Tendine actuale n terapia tulburrii de spectru autist

SIMONA DIACONU1, CATRINEL NIU2, ANCA OROS3, RALUCA GROZVESCU4

ABSTRACT: There is a real need for clear, up-to-date and evidence-based treatments in the autistic spectrum disorder, considering ADS exploded into public awareness in recent years. Without making a rigorous statistical study, the paper talks also about therapeutic practice deployed in our clinic and the results observed here. These treatments applied in ADS may address the target symptoms that cause distress and interfere with functioning, or alternatively may aim to improve the developmental trajectory of the disorder. It is clear that no treatment fits all individuals, because patients with autism greatly vary in intelligence, language disabilities, age at first presentation, disruptive behaviors and presence of comorbid neurological disorders and comorbid psychiatric disorders such as obsessive-compulsive disorder, bipolar disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. These treatments may include psychological approaches such as behavioral and social skills interventions; specialized educational programs; occupational, speech and language, and physical therapies; and, in some cases, medication. Key words: autistic spectrum disorder (ASD), pharmacotherapy, and psychological therapy. REZUMAT: Avnd n vedere c tulburarea de spectru autist a explodat n ultimii ani, sensibiliznd publicul din ce n ce mai mult a aprut o nevoie real pentru tratamente ct mai clare, aduse la zi i bazate pe dovezi. Fr a face un studiu statistic riguros, lucrarea de fa vorbete, de asemenea, despre practica terapeutic desfurat n clinica noastrp, ct i despre rezultatele obinute. Aceste tratamente aplicate n tulburarea de spectru autist se pot adresa simptomelor care produc disconfort i care interfer cu funcionarea normal, sau pot inti mbuntirea cursului firesc al tulburrii. Nu se cunoate vreun tratament care s se potriveasc tuturor indivizilor, deoarece la pacienii cu autism variaz nivelul de inteligen, severitatea tulburrilor de limbaj, vrsta la prima prezentare, comportamentele problematice i prezena comorbiditilor neurologice sau a celor psihiatrice, cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea bipolar sau tulburarea hiperchinetic cu deficit de atenie. Tratamentele includ abordri psihologice cum ar fi: intervenii comportamentale i sociale, programe specializate de invmnt, terapii ocupaionale, pentru limbaj i vorbire i terapie fizic i, n unele cazuri, terapie medicamentoas. Cuvinte cheie: tulburarea de spectru autist, terapie medicamentoas, terapii psihologice.

Explozia cazurilor de copii cu tulburare de spectru autist din ultimii ani - datorat pe de-o parte creterii adresabilitii, dar i creterii numrului de cazuri diagnosticate ne oblig s inem pasul prin tratamente la zi, ct mai clare i bazate pe dovezi. Aceste tratamente se pot adresa simptomelor int care cauzeaz distres i interfer cu funcionarea, sau, alternativ pot s aib ca scop mbuntirea traiectoriei evoluiei pacientului. De asemenea, este clar c nici un tratament nu se potrivete tuturor indivizilor, deoarece pacienii cu autism variaz foarte mult ca nivel de inteligen, abiliti de limbaj, vrsta la prima prezentare, comportamente perturbatorii i prezena comorbiditilor: tulburri neurologice, precum epilepsia; tulburri psihice, precum tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea bipolar, ADHD (Hollander, 2008). Umbrela tulburrii de spectru autist adpostete: - Tulburarea autist - Tulburarea Asperger - Autismul atipic n toate aceste trei tulburri gsim afectarea acelorai arii: - afectarea capacitii de comunicare - afectarea interaciunilor sociale

1 Medic rezident Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti 2 Medic rezident Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti 3 Medic rezident Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti 4 Asistent Universitar UMF Carol Davila Bucureti, Medic specialist Psihiatria Copilului i Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

61

SIMONA DIACONU

- prezena comportamentelor repetitive i stereotype. Exist o plaj larg a gradelor de severitate i a nivelurilor abilitilor la copiii cu tulburare de spectru autist, de aici rezultnd heterogenitatea crescut a cazurilor. ncadrarea diagnostic Descrierile iniiale ale lui Kanner, Asperger i ale altor clinicieni s-au dovedit deosebit de durabile n timp. n ultimele decenii, progrese considerabile au fost realizate n clarificarea confuziilor legate de diagnosticarea precoce, a problemelor legate de caracteristicile eseniale de diagnosticare, precum i a aspectelor legate de fenemenologia clinic, astfel nct acum exist un consens general (i destul de bun) privind diagnosticul de autism, relativ bine definit (Lord & Volkmar, 2002). Dup atingerea acestui consens general legat de trsturile eseniale ale tulburrii, nu este surprinztor faptul c eforturile sunt ndreptate acum spre nelegerea mai bun a relaiei dintre autism i alte condiii din cadrul tulburrilor pervazive de dezvoltare, precum i asupra nelegerii spectrului mai larg al dificultilor sociale. Este un pas important, cci ne ofer informaii despre principalele dificulti pe care copilul le-ar putea ntmpina. Marea heterogenitate existent ntre indivizii din aceast categorie reprezint o adevarat provocare pentru clinician. Diagnosticul n sine nu contureaz un tablou complet al punctelor tari sau slbiciunilor copilului cu tulburare de spectru autist sau al funcionrii generale adaptative sau al prognosticului. Evaluarea Trebuie s fie ct mai complet, cci ea va fi baza planului de intervenie. n cadrul evalurii se va msura funcionarea de baz i se vor aprecia eventualele progrese ale copilului. n cadrul evalurii se va ine cont de vrsta copilului, de dezvoltarea sa global i de nivelul su intelectual. De asemenea, se vor evalua multiplele abiliti ale copilului, precum i ariile sale de funcionare. n cadrul evalurii, o abordare a nivelului dezvoltrii este esenial (Klin et al., 2004; National Research Council, 2001). Diagnosticul de tulburare de spectru autist se bazeaz, n mare parte, pe discrepana dintre abilitile sociale i de comunicare ale unui individ i celelalte abiliti ale sale, precum i pe ndeprtarea sa de la o dezvoltare normal. Prin urmare, mai multe abiliti i arii de funcionare trebuie evaluate i aceast evaluare trebuie s se fac innd seama de vrst, de nivelul general al dezvoltrii, precum 62

i de nivelul intelectual al fiecrui individ. Obinerea unei evaluri a capacitilor intelectuale i a funcionrii adaptative este un pas important ntr-o evaluare cuprinztoare. Instrumente de evaluare Natura tulburrii de spectru autist necesit o consideraie special i reprezint o provocare pentru evaluatori. Exist frecvent un mare grad de variabilitate ntre indivizi n ceea ce privete domeniul funcionrii, ceea ce constituie o adevarat provocare gsirea unor instrumente de evaluare adecvate. Copiii cu tulburare de spectru autist prezint: - retragere social i anxietate i, astfel, ei tolereaz cu greu natura directiv i interactiv a condiiilor de testare; - dificulti de comunicare verbal i nonverbal, alturi de dificulti de nelegere, astfel c de cele mai multe ori nu urmeaz instruciunile date; - comportamente repetitive, stereotipii, rigiditate ce interfer cu administrarea eficient a testelor i cu trecerea uoar de la un anumit tip de sarcin social la alta. Astfel, datele oferite de testele standardizate pot fi compromise datorit problemelor de comportament, de atenie sau motivaionale. Instrumentele de evaluare ar trebui s permit o evaluare separat a ariilor abilitilor cognitive, dect s ofere un scor total general. Instrumentele de evaluare cognitiv ar trebui s ofere scoruri separate pentru abilitile verbale i pentru cele nonverbale. O evaluare suplimentar prin subteste, care s scoreze din punct de vedere developmental un profil al punctelor forte i al slbiciunilor ar fi util chiar i unui clinician cu experien. Terapia n tulburarea de spectru autist: O abordare multimodal n cadrul tulburrii de spectru autist i a tulburrilor nrudite sau asociate este esenial. Aceast abordare multimodal include: - farmacoterapie - terapie comportamental - logopedie - terapie ocupaional - fizioterapie - intervenii educaionale - training-ul abilitilor sociale. Este important colaborarea cu educatorul/nvtorul/profesorii de la coal/grdini pentru a facilita adaptarea copilului la colectivitate, pentru a reduce comportamentele maladaptative i pentru a-i mbunti procesul de nvare.

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

TENDINE ACTUALE N TERAPIA TULBURRII DE SPECTRU AUTIST

Farmacoterapia Vizeaz abordarea simptomelor int. Trei domenii sunt importante: - auto/heteroagresivitatea - hiperactivitatea/inatenia - interesele/activitile repetitive. Reducerea acestor comportamente maladaptative determin un beneficiu maxim i din partea terapiei comportamentale i a programelor educaionale. Profilul anomaliilor neurobiochimice din cadrul tulburrii de spectru autist: - GABA sczut (receptorii din cortexul orbitofrontal) - Dopamina sczut (receptorii D2 din ganglionii bazali) - Glutamat crescut (receptorii NMDA din cile talamo-parietale, din cile premotorii parietale i din cile premotorii orbitofrontale) - Activitate serotoninergic crescut. Farmacoterapia ideal ar trebui s inteasc toate aceste deficite, ns, pn n prezent, nici o substan nu ndeplinete acest cerin. Abordarea simptomelor int n farmacoterapia tulburrii de spectru autist (Fig. 1) Acest algoritm ofer o privire de ansamblu asupra strategiilor de tratament medicamentos pentru cele trei domenii de simptome comune, frecvent ntlnite n tulbu-

rarea de spectru autist: hetero- i autoagresivitate, hiperactivitate motorie i inatenie i interferena comportamentelor repetitive. Se recomand asocierea terapiei comportamentale n orice moment al terapiei medicamentoase. (Findling, 2008) Risperidona este singurul medicament aprobat de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul iritabilitii, hiperactivitii, comportamentului repetitiv i discontactului la copiii i adolescenii cu tulburare de spectru autist (5 16 ani) (octombrie 2006) (McCracken, 2002; Shea, 2004; McDougle, 2005; RUPP Autism Network, 2005; Troost, 2005). Primul studiu placebo-controlat, dublu orb cu risperidon la copii cu autism a fost condus de catre RUPP (Research Units of Pediatric Psychopharmacology) Autism Network. Acest studiu pe termen scurt (2002) a cuprins 101 copii i adolesceni (vrsta medie de 8,8 ani), simptomele int fiind reprezentate de crizele de furie, auto i heteroagresivitatea i tratate cu risperidon vs placebo. Risperidona, n doz medie de 1,8mg/zi (0,5 3,5 mg/zi) a sczut iritabilitatea scorat prin intermediul Aberrant Behaviour Checklist (ABC) cu 56,9% vs 14,1% placebo. 69% din subiecii tratai cu risperidon au fost considerai ca rspunznd la tratament, n comparaie cu cei 12% dup placebo. Reaciile adverse la risperidon: cretere ponderal (2,7kg vs. 0.8 kg pentru placebo), creterea apetitului, sedare,

Figura 1. Abordarea simptomelor int n farmacoterapia TSA R.L. Findling, Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, American Psychiatric Pub. Inc., 2008

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

63

SIMONA DIACONU

ameeli, hipersalivaie. Analizele ulterioare au artat c medicamentul a fost semnificativ mai eficient n scderea comportamentelor repetitive i a stereotipiilor. RUPP Autism Network a publicat ulterior rezultatele unui studiu extensiv openlabel (2005) studiu de 16 sptmni, care a implicat 63 subieci care au rspuns la risperidon n 8 sptmni. 8% au renunat la medicaie datorit pierderii eficacitii acesteia, iar un subiect datorit efectelor adverse. Un alt studiu placebo-controlat, dublu orb pentru risperidon la copiii i adolescenii cu tulburare de spectru autist, a fost publicat n 2004 (Shea et al.), n care 79 de subieci, cu vrste cuprinse ntre 5-12 ani, i care au primit risperidona n doz medie de 1,17mg/zi, timp de 8 sptmni, a artat urmtoarele rezultate: 87% dintre subiecii tratai s-au ameliorat comparativ cu 40% dintre subiecii crora li s-a administrat plcebo. S-a constatat o reducere cu 64% pe subscala iritabilitii la ABC vs 31% pentru cei care au primit placebo. n ceea ce privete efectele adverse, creterea n greutate a fost mai mare la grupul care a luat risperidon 2,7% vs 1% pentru grupul care a urmat placebo, ca i sedarea crescut, frecvena cardiac. Tinerii cu auto/heteroagresivitate moderat beneficiaz de efectele administrrii de agoniti 2 adrenergici (clonidin, guanfacin), n timp ce simptomele mai severe necesit administrare de antipsihotice atipice. Pentru cei aflai la prepubertate exist un risc crescut de activare a comportamentului i a iritabilitii ca urmare a administrrii inhibitorilor selectivi de serotonin (SSRI) pentru comportamente repetitive i stereotipii. Astfel c inhibitorii sectivi de serotonin se pot administra pentru comportamentele repetivite, dar se recomand folosirea de doze mici i cu atenie mrit la copiii aflai la prepubertate. Stimulantele sunt mai puin bine tolerate n tulburarea de spectru autist dect n ADHD (Findling, 2008). A fost efectuat un studiu pe 72 copii cu TSA si ADHD cu vrste ntre 5 i 14 ani, cu o vrst mintal de cel puin 18 luni i ndeplinind criteriile pentru TSA (PDDNOS, tulburarea Asperger i autismul infantil) i avnd cel puin un nivel moderat de hiperactivitate; n cadrul studiului s-a aplicat chestionarul pentru comportament anormal (Aberrant Behavior Checklist Aman et al, 1985), subscala pentru hiperactivitate fiind scorat de ctre prini i nvtori/profesori. Folosind criterii specifice pentru rspunsul pozitiv (mbuntiri observate de prini i nvtori/profesori i msurate de un clinician neutru), subiecii au fost tratai timp de 8 sptmni. Scorurile prinilor au artat mbuntiri fa de placebo, de 12% pentru cea mai mic doz i de 20% pentru dozele medii pn la mari. Scorurile nvtorilor/profesorilor au artat o mbuntire modest, variind ntre 12 i 17%. Rezul64

tatele acestui studiu arat c magnitudinea i probabilitatea rspunsului pozitiv sunt mai mici la copiii hiperactivi cu TSA comparativ cu copiii cu dezvoltare tipic cu ADHD. Acelai studiu arat c copiii cu TSA prezint un risc mai mare de a avea efecte adverse dect copiii cu dezvoltare tipic ce prezint ADHD. Iritabilitatea a fost cel mai comun efect advers care a determinat ieirea din studiu. Alte efecte adverse au fost: scderea apetitului, insomnia, creterea stereotipiilor i apariia ticurilor. n concluzie: Metilfenidatul poate fi eficient n tratamentul copiilor cu TSA i ADHD. Totui, magnitudinea rspunsului va fi ntre joas i moderat. ncercarea de a crete magnitudinea rspunsului prin creterea dozelor va duce la efecte adverse severe (RUPP, 2005a). Unii autori recomand administrarea Guanfacinei pentru hiperactivitate i inatenie, naintea administrrii unui stimulant, ea fiind bine tolerat. ntr-un studiu retrospectiv pe 80 de copii i adolesceni, 3-18 ani, cu tulburare de spectru autist, crora li s-a administrat guanfacin, doza medie fiind de 2,6 +/- 1,7 mg/zi, s-a observat: 19 copii au fost considerai responsivi (CSI-I) dup o durat a tratamentului n medie de 334 de zile scderea hiperactivitii, a inateniei i a ticurilor. A fost n general bine tolerat i nu a modificat tensiunea arterial sau frecvena cardiac. Sedarea a fost cel mai comun efect advers comunicat (Posey, 2004; Scahill, 2006; RUPP Autism Network, 2005a). Tot mai muli autori recomand asocierea farmacoterapiei cu terapia comportamental, lucru susinut i de studiile recente. Administrarea de neurotrofice cerebrale ocup un loc important n farmacoterapia tulburrii de spectru autist. Cerebrolysin amestec de peptide cu rol neutotrofic, eficace n neurodegenerare (normalizeaz citoarhitectura neuronal), arat ameliorri semnificative dup o a III-a cur (180 zile) de administrare; ameliorri comportamentale, cognitive, de limbaj receptiv/expresiv, motricitate fin (Tanaka, 1993; Taub, 1994). Piracetam este un derivate cyclic de GABA i determin ameliorri ale limbajului expresiv, ateniei, abilitilor sociale (Paczynski, 1997). Mentat cu efect anxiolitic, de scdere a agresivitii i reducere a comportamentelor repetitive, crete viteza de procesare a informaiei vizuale, nvarea i memoria efecte maxime dup 12 sptmni (Shanker, 2000; Sheikh, 2007). Ginseng ameliorri la nivel cognitiv, comportamental i de reducere a comportamentelor stereotipe, stabilizator timic. (Rausch, 2006; Kennedy, 2006; Chen, 2002). Tonotil-N este un amestec de aminoacizi eseniali cu vitamina B12. Este un tonifiant al sistemului nervos i tonic general i este indicat pentru stri patologice psihice

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

TENDINE ACTUALE N TERAPIA TULBURRII DE SPECTRU AUTIST

i fizice, pentru stri de slbiciune i convalescen. Are urmtoarele efecte biologice: - Detoxifiant nervos: impiedic acumularea amoniacului n celula nervoas. - Regenerare biologic: anabolizant proteic, catabolizant lipidic, crete sinteza acidului nicotinic i de acetilcolin, GABA i de serotonina. - Regleaz concentraia K i Na n organism. - Crete oxigenarea celular. - Completeaz componentele fiziologice deficitare fr s genereze produi toxici de degradare. (Benigno, 1962; Lamarche, 1970). Alte neurotrofice ce se administreaz copiilor cu tulburare de spectru autist sunt: Neuromultivit, Encephabol, Complex-B. Terapii psihoeducaionale Programe de intervenie comportamental - ABA (Applied Behavioral Analysis) - IBI (Intensive Behavioral Intervention) Terapiile comportamentale scad nevoia de medicaie (Findling, 2008). Metoda ABA Analiza comportamental aplicat Definiie: dezvoltat de Lovaas, este o metod de terapie comportamental intensiv care ajut la descreterea comportamentelor nefuncionale n exces i la mbuntirea comportamentelor deficitare. Comportamente n exces: 1. stereotipii motorii 2. comportamente autoagresive 3. comportamente heteroagresive 4. comportamente obsesive 5. crize de furie Comportamente deficitare: 1. limbaj 2. interaciune social 3. joc 4. comportamente de autoservire 5. cognitiv ABA are la baza principiul condiionrii operante, pentru care se aplic modelul ABC: A_____________B_____________C Antecedent________Comportament_______Consecin = ceea ce apare = ceea ce face = ceea ce se sau ceea ce se copilul problematic ntmpl dup ntmpl nainte i ceea ce ar ce copilul a de apariia unui vrea profesorul manifestat comportament sau printele comportamentul problematic s schimbe problematic

Exemplu: A (antecedent) - copilul care vrea o jucrie de la magazin, B (comportament) se tvlete, ip etc, C (consecina) printele l bate, l ceart, dar i cumpar ceea ce a cerut. n programul de intervenie comportamental, adultul nva s schimbe antecedentele (cum solicit copilul s fac ceva) sau consecinele (reacia pe care o are cnd copilul rspunde pozitiv solicitrii sau cnd refuz). Exemplu: i cerem copilului s fac ceva ntr-un limbaj ct mai simplu, de fiecare dat la fel, artndu-i pn nva s fac singur modificarea antecedentelor; consecinele pot fi pozitive, ncurajm copilul cnd are un comportament adecvat, l recompensm social (bravo!, aplauze, etc.), dac e nevoie i oferindu-i ceva ce-i place, un aliment sau o jucrie, sau negative = absena recompensei i ignorarea comportamentelor nepotrivite. Consecinele pozitive tind s creasc frecvena rspunsurilor recompensate, consecinele negative vor duce la descreterea ca frecven i intensitate, pn la dispariie a comportamentelor inadecvate. Puncte cheie: z lucrul n echip de 3 - 5 pedagogi (tutori) supervizai de un terapeut specialist z se lucreaz intensiv, ajungndu-se pn la 40 ore/ sptmn timp de 2 3 ani z trebuie aplicat de toi adulii cu care copilul intr n contact (prini, bunici, educatori) z trebuie aplicat intensiv i ntr-un mod consecvent, pe durata ntregii zile i n toate ambientele de via ale copilului Avantaje: z fiecare copil beneficiaz de un program individualizat, care se modific n funcie de evoluia copilului z prinii nva o serie de tehnici i abiliti specifice de la terapeut, care l vor ajuta pe copil s nvee comportamente noi, pozitive z prinii vor folosi aceste abiliti n interaciunile zilnice cu copilul, ceea ce conduce la o mbuntire a modului de funcionare al acestora n domeniile cheie ale vieii lor z sunt ntrite abilitile copilului de a urmri i de a imita adultul, limbajul receptiv i expresiv, autoservirea z ABA este o intervenie psihosocial pentru tulburarea de spectru autist care a generat numeroase studii cu rezultate ce justific identificarea sa ca terapie de prima intenie n tulburarea de spectru autist. 65

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

SIMONA DIACONU

Dezavantaje: z numrul mare de terapeui implicai n programul copilului z investiia de timp i financiar z sunt eligibili pentru acest tip de terapie copiii cu un nivel mai bun de funcionare. nvare socio-emoional - Teoria minii Se refer la abilitatea de a recunoate i de a nelege credinele, emoiile, dorinele, inteniile proprii i ale celorlali oameni, cu scopul de a transmite corect un mesaj i de a anticipa cursul unei aciuni. Psihoterapeutul trebuie s se foloseasc de anumite tehnici pentru a dezvolta capacitatea de insight a copilului, de a nelege sentimentele i inteniile celorlali, precum i cele proprii, de a-i dezvolta vocabularul personal pentru a-i putea descrie emoiile i gndurile. TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication Handicapped Children) Metoda TEACCH Terapia i educaia copiilor cu autism sau cu alte probleme de comunicare Definiie: dezvoltat la Universitatea din Carolina de Nord, SUA, este un program complet de servicii pentru copiii i adultii cu tulburare de spectru autist. TEACCH folosete o varietate larg de tehnici i metode care pot fi combinate ntr-un program individualizat n funcie de nevoile i de abilitile fiecruia. TEACCH ajut la pregtirea persoanelor cu autism s triasc i s munceasc mai eficient acas, la coal i n comunitate. Puncte cheie: copilul este nvat cum s comunice (un sistem) i de ce s comunice (interaciune) z este folosit comunicarea multimodal sunt combinate gesturi, imagini, cuvinte, obiecte z sunt de o importan foarte mare suporturile vizuale pentru comunicarea cu copilul autist z copilul este ajutat s i dezvolte propriul limbaj expresiv Avantaje: z mbuntirea adaptrii z colaborarea cu prinii z promovarea unui program de terapie individualizat Dezavantaje: z eficiena nu a fost ndeajuns observat, fiind o metoda relativ nou z colarizarea copilului se va face n clase speciale.
z

Sisteme alternative de comunicare - PECS (Picture Exchange Communication System) Metoda PECS Sistem de comunicare prin schimb de imagini Definiie: este un sistem de comunicare alternativ i augmentativ - alternativ nlocuiete modul verbal de comunicare - augmentativ utilizat alturi de modul verbal pentru a-i spori eficacitatea. Puncte cheie: z copilul nva: - s i dea adultului o imagine pentru a arta ce i dorete (obiect sau aciune) - s discrimineze pictogramele - s formeze propoziii cu ajutorul imaginilor - s rspund la ntrebarea ce vrei? Avantaje: z nu necesit marterial complex sau tehnologie sofisticat i nu necesit echipamente scumpe z utilizarea PECS crete ansele de apariie a limbajului expresiv la copilul mic cu autism z copilul reueste s comunice persoanelor din jur, ntr-un limbaj propriu, nevoile sale. Dezavantaje: z se folosete n special la copiii care nu dezvolt limbaj verbal z colarizarea copilului se face n clase speciale. - Psihoterapii expresive Dansterapia Muzicoterapia n muzicoterapie, terapeutul folosete experienele muzicale pentru a antrena copilul ntr-o relaie concentrat pe un schimb diadic cu terapeutul (Gold et. al, 2006). Ascultarea muzicii este integrat ntr-un process interactiv de schimb cu terapeutul. Aceast terapie la subiecii cu tulburare de spectru autist a fost prezentat doar n rapoarte de caz i n modele preexperimentale. Edgerton (1994) a prezentat un studiu pe un lot de 11 copii care au fost expui terapiei prin muzic i a gasit o mbuntire semnificativ a comunicrii la aceti pacieni. Un alt articol cantitativ care descrie modelul de relaie dezvoltat de copiii cu autism expui la muzicoterapie a fost scris de Schumacher i Calvet Kruppa n 1999. Pn n prezent ns niciun studiu care s conin grupuri de control i modele experientale nu s-a efectuat pentru a evalua eficiena acestei terapii.

66

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

TENDINE ACTUALE N TERAPIA TULBURRII DE SPECTRU AUTIST

Terapii senzorio-motorii Integrare senzorial Integrare auditiv Aceste forme de terapie nu sunt descrise pe larg n literatura medical. Se adreseaz nevoilor fiecrui copil n parte diminund, sau, dimpotriv, amplificnd formele de stimulare pe care le caut acesta. Dac ele calmeaz copilul, atunci aceste terapii faciliteaz comunicarea, atenia i motivaia, putnd fi recompense eficiente. Identificarea i diagnosticarea tulburrii de integrare senzorial este realizat de ctre terapeutul ocupaional; dar i prinii i educatorii/profesorii pot nvaa s identifice semnele dificultilor de procesare senzorial. Aplicarea acestor terapii se realizeaz ntr-un mediu suportiv, neutru, unde copiii sunt expui treptat unor stimuli specifici de intensitate crescnd, pentru a se putea obinui (desensibiliza) cu atingeri, micri, sunete, mirosuri, gusturi. Se urmrete creterea toleranei la stimuli ce produc discomfort i nu modificarea preferinelor copilului. Deoarece majoritatea ambientelor educaionale implic solicitri senzoriale multiple (nivelul de zgomot al unei clase obinuite), i stimuli impredictibili (alarme de incendiu, clopoel), trebuie inut seama de eventualele nevoi senzoriale particulare ale fiecrui copil. Scopul acestor terapii este s-i antreneze copilului abilitatea de a rspunde adecvat unui anume stimul senzorial (Dawson & Watling, 2000).
z z

- Teaching children with autism to mind-read: A practical guide. - Caietul de lucru: What does it mean to me? - Cartea: Navigating the social world - Comic strip conversations - Parent coaching cards. Terapie ocupaional Se aplic n ntrzieri de dezvoltare somatic i psihic, tulburri de motricitate fin, grosier i de coordonare, tulburri de percepie i procesare a stimulilor senzoriali, tulburri de nvare, tulburri de atenie, tulburri de comportament (fric, agresivitate, defens, pasivitate sau hiperactivitate). Activiti cu scop, motivante i relevante n contexte din viaa de zi cu zi, sunt utilizate pentru ca omul s ating un maximum de potenial (i de satisfacie); ele pot fi, de asemenea, intite specific pe o anumit disfuncie/deficien, urmrindu-se: ameliorarea prelucrrii senzoriale, coordonrii micrilor, reglrii tonusului i echilibrului, stimularea motivaiei i curiozitii prin joc creativ, ameliorarea duratei i intensitii de concentrare a ateniei, o mai bun construcie a exprimrii verbale, eficientizarea funciilor executive (planificarea i finalizarea aciunilor). Principalul scop rmne atingerea unei autonomii maxim posibile (la coal i n viaa de zi cu zi). Kinetoterapia Dezvoltarea motricitii grosiere i fine se coreleaz cu perioadele de dezvoltare i joac un rol important n nvare. Copiii mici i folosesc abilitile motorii pentru a explora ambientul, a se angaja n interaciuni motorii i activiti fizice, a-i dezvolta abilitile instrumentale de baz (scrisul de mn). Copilul cu tulburare de spectru autist are abiliti motorii relativ avansate fa de cele sociale pe un profil tipic de dezvoltare; toate ariile nregistreaz ns ntrziere. La acest copil, calitatea dezvoltrii motorii este diminuat de la bun nceput dificulti de rostogolire de pe spate pe burt, dificulti de a-i pstra controlul trunchiului n poziia eznd, asimetria postural. Dezvoltarea motricitii const n mbuntirea controlului micrilor, a dexteritii, a flexibilitii, a creativitii, a explorrii i a nelegerii deprinderilor motrice. Pe lng dezvoltarea motric se urmrete i recuperarea eventualelor deficiene fizice i instruirea prinilor asupra exerciiilor care trebuie efectuate acas. Fiecrui copil i se stabilete un program de kinetoterapie, dup o prim evaluare kinetoterapeutic a gradului de achiziii pe care le are. Logoterapia Scopul acestei forme de terapie este de a sprijini indi67

Sisteme de formare a competenelor sociale: - Povetile sociale vizeaz deficitele de judecat social. Metoda este conceput pentru a ajuta copilul s neleag regulile sociale. n aceste poveti apar propoziii perspective, descriptive i directive, ntr-un anume raport, prin care se furnizeaz un ghid de auto-gestionare a comportamentului n diverse situaii sociale specifice. Metoda este pliat pe nevoile fiecrui individ n parte, cci abordeaz problemele din perspectiva copilului. ns eficiena acestei metode depinde de abilitatea celui care scrie povetile de a prelua perspectiva persoanei cu autism; n plus, copilul trebuie s stpneasc bine limbajul (se poate aplica numai copiilor cu sindrom Asperger). Intervenii propuse pentru judecata social Copilului cu tulburare de spectru autist i lipsesc toate prerechizitele judecii sociale (nu este capabil s proceseze eficient figura uman, i lipsete comunicarea intenional i atenia conjugat, nu poate interpreta expresiile faciale i gesturile de comunicare) (Hadwin & Perner, 1991). Dintre acest intervenii amintim:

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

SIMONA DIACONU

vidual fiecare copil, dup propriile sale abiliti, astfel nct s gseasc un mijloc de comunicare prin limbaj verbal sau cu simboluri. Copiii cu tulburare de spectru autist manifest ntreaga gam a deficienelor de comunicare (de la a-i comunica nevoile pn la a se angaja ntr-o conversaie). Logopedul particip la stabilirea modalitilor se suport vizual i a strategiilor de ameliorare a nelegerii comenzilor i sarcinilor verbale (Durand & Merges, 2001). Indiferent de severitatea tulburrii de comunicare, consultul logopedic i contribuia logopedului la stabilirea Programului Terapeutic Individual al fiecrui copil, sunt necesare; ns nu este ntotdeauna obligatorie terapia logopedic intensiv. . Intervenii propuse pentru interactiune Dintre aceste interventii amintim: - Colorado health science fundamentat pe principiile psihologiei dezvoltrii. - Comunicarea facilitat este o tehnic prin care copilul fr limbaj expresiv (cu autism sau nu) nva s comunice prin scris. Nu exist studii care s sprijine empiric metoda, ns s-a demonstrat ineficiena acestei metode, cci terapeutul influeneaz copilul (neintenionat) ce litere s aleag. - Daily life therapy programul este compus din activitate fizic intens, structurare accentuat a mediului/orarului i activiti de grup - Greenspan (Floortime) - Se adreseaz copiilor cu tulburare de spectru autist ajutndu-i s restabileasc secvenele deficitare de dezvoltare, crend oportunitile afective, interactive. n loc s se axeze pe comportamente sau abiliti izolate, abordarea DIR/Floortime vizeaz dezvoltarea funcionrii emoionale (vzut ca fiind mai important) i diferenele care se afl n spatele simptomelor sau comportamentelor specifice. De exemplu, n loc s ncerce s nvee un copil care se joac nvrtind la nesfrit roata unei mainute, s se joace cu altceva sau s se joace ntr-un mod potrivit, terapeutul se va folosi de interesul copilului i, zmbind cald, va nvrti roata n sensul opus, urmrind s interacioneze afectiv, reciproc. Scopul este s ajute copilul s construiasc fundaia pentru o funcionare intelectual, social i emoional sntoas. Elementele metodei includ logoterapie, terapie ocupaional, educaie special timpurie i interaciuni copil - printe de tip Floortime. Intervenia DIR/ Floortime este fundamental diferit de programele de terapie comportamental, de construire a abilitilor, de terapie prin joc. Scopul primar al acestei intervenii este s ajute copilul s-i formeze un sen68

timent de sine ca individ care interacioneaz; s dezvolte capacitile cognitive, de limbaj i cele sociale pornind de la acest sim de baz al intenionalitii. Floortime este cea mai important component a programului complet DIR/Floortime i se refer la sesiuni de joc nestructurat n care copilul conduce i iniiaz idei, iar adultul urmeaz i provoac copilul s susin interaciunile spontane, cu scop, coerente, att la nivel simbolic, ct i presimbolic. Programul complet include i activiti interactive adiionale. Aceste componente sunt mereu adaptate nivelului de dezvoltare i sunt selectate i potrivite astfel nct s se potriveasc profilului copilului i familiei sale. Terapii complementare i alternative Se refer la: - medicaie - ierburi/plante - suplimente - tratamente nonbiologice masajul terapeutic Studiile arat c, 33 50 % dintre copiii diagnosticai cu tulburare de spectru autist primesc i terapii complementare i alternative (Levv&Hyman, 2003; Nickel, 1996). Un numr de peste 60.000 de site-uri de pe Internet ofer informaii despre aceste terapii complementare i alternative la o cutare a sintagmei autism alternative medicine. Prinii ntmpin adevarate dificulti n diferenierea medicinii adevrate de aceast pseudotiin doar pe baza informaiilor primite de pe Internet. Astfel c exist necesitatea de a-i ajuta pe prini s fac alegerea corect a terapiei pentru copilul lor, iar noi, ca i specialiti i putem ajuta s fac aceast alegere. ntr-un studiu placebo-controlat, randomizat pentru secretin, mai mult de 30% din copiii care au primit soluie salin ca i placebo au prezentat mbuntiri ale comportamentului, mbuntiri afirmate de prini. Mai surprinztor a fost c, dup ce familiile au aflat c copiii lor au primit placebo, tot a mai existat un mare interes pentru tratamentul cu secretin. Acest studiu arat cte sperane i pun prinii n aceste tratamente. Prinilor trebuie s li se explice despre efectul placebo ce apare n cazul oricrui tratament (Sandler, 2005). Multe dintre aceste terapii nu sunt susinute de dovezi tiinifice, i totui, prinii aleg s administreze aceste terapii copiilor lor, cu sau fr acordul specialitilor. Exist o nevoie de informare despre aceste terapii nu numai a prinilor, dar i a specialitilor, pentru a discuta i a-i ndruma pe prini. O surs foarte bun de informare despre aceste terapii pe Internet este site-ul AltMedDex.

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

TENDINE ACTUALE N TERAPIA TULBURRII DE SPECTRU AUTIST

Discutarea deschis despre aceste terapii i acceptarea deciziei prinilor de a administra copilului lor, va ajuta familia s monitorizeze efectele adverse i beneficiile (dac ele exist) ale acestor terapii. Astfel, le putem recomanda prinilor s monitorizeze efectele unei terapii pe rnd pentru a vedea clar ce are efect i ce nu, i dac efectul exist, ce fel de efect este i ct de important. Este important ca mbuntirile sa fie observate de o persoan mai puin implicat dect de un printe. Nivelul actual al literaturii n legtur cu aceste terapii face prematur recomandarea utilizrii n terapia autismului a majoritii acestor terapii. Cu toate acestea, unele studii clinice au artat rezultate promitoare, i de aici necesitatea realizrii unor studii clinice pe scar larg pentru a putea rspunde clar asupra utilitii terapeutice a acestor terapii alternative i complementare. S-ar putea ca aceste terapii s aib beneficii mai multe atunci cnd sunt utilizate ca adjuvante n tratamentul standard. Cercetarea n acest domeniu are semnificative limitri metodologice. Este nevoie ca studiile viitoare s acorde o atenie mai mare criteriilor clare de diagnostic, dimensiunilor adecvate ale loturilor, grupurilor de control, tratamentelor i corelaiei dintre valorile biochimice i fiziologice. Noi direcii promitoare de tratament n tulburarea de spectru autist Dei exist o multitudine de opiuni de tratament disponibile pentru persoanele cu tulburare de spectru autist, totui multe din aceste opiuni nu se bazeaz pe date tiinifice, iar familiile se simt copleite de responsabilitatea alegerii tratamentelor adecvate pentru copiii lor. Comunitatea tiinific trebuie s furnizeze date controlate despre eficacitatea sau lipsa de eficacitate a tratamentelor disponibile, precum i date despre identificarea predictorilor de rspuns la tratamente specifice. Exist, de asemenea, o nevoie urgent pentru identificarea fenotipurilor distincte (bazate pe date genetice, neurobiologice sau funcie de rspunsul la tratament) care pot fi asociate cu rspuns caracteristic sau unic la diferitele intervenii (Hollander, 2007). Tratamentul cu ageni glutamatergici Mai multe studii au demonstrat activarea sistemului glutamatergic la persoanele cu autism, ceea ce ar putea juca un rol n modificrile aprute n maturarea creierului din autism. La pacienii cu autism sau tulburare Asperger au fost descoperite nivele ridicate de glutamat n plasm, comparativ cu subiecii sntoi, n cadrul unor multiple studii (Aldred et al, 2003; Moreno Fuenmayor et al, 1996; Rolf et al, 1993).

Amantadina S-a fost dovedit a avea activitate Nmetil-D-aspartat (NMDA) inhibitorie noncompetitiv la doze utilizate n mod curent pentru grip i boala Parkinson (Kornhuber et al., 1994), fr ns a avea nici un efect advers psichomimetic. Pe baza acestor constatri, s-a efectuat un studiu dublu-orb, placebo-controlat n care amantadina a fost administrat la copiii cu autism. Cu toate c amantadina a fost bine tolerat, totui s-au observat efecte modeste asupra iritabilitii i hiperactivitii. Cu toate acestea, afinitatea amantadinei pentru receptorul NMDA este foarte sczut, prin urmare, sunt necesare doze de 10 - 20 ori mai mari dect cele utilizate pentru memantin. D-cicloserina Este un agonist parial al receptorului NMDA, la doze mici i devine un antagonist al acestui receptor la doze mari (rspuns de tip U); are afiniti diferite pentru diferite subtipuri ale receptorilor NMDA i, prin urmare, poate exercita unele dintre efectele sale prin antagonism NMDA. Un studiu dublu-orb, placebo-controlat al acestui medicament efectuat la copiii cu autism a demonstrat o mbuntire semnificativ a scorurilor obinute la Scala de Impresie Clinic Global (CGI) i la subtestul de Retragerea Social din cadrul Chestionarului de Comportament Anormal, i a artat o tolera bun la aproape toate dozele utilizate (Posey et al., 2004). Dextrometorfan Este un antagonist al receptorilor NMDA. n cadrul unor studii de caz despre copiii cu autism, crora li s-a administrat dextrometorfan, a fost raportat o mbuntire a probleme comportamentale, cum ar fi crizele de agitatie i auto-agresivitatea, precum i a anxietii, a planificrii motorii, a socializrii i a limbajului (Welch & Sovner, 1992; Woodard, 2005). Memantina Este un inhibitor noncompetitiv NMDA. Totui, are afinitate moderat pentru receptor, cu o puternic dependen de voltaj i cu proprietii de blocare/deblocare rapide (Mobius, 2003). Memantina a fost recent aprobat de US Food and Drug Administration pentru tratamentul pierderilor de memorie n formele moderate pn la severe ale bolii Alzheimer i a artat mbuntiri semnificative n cogniie i funcionare global la aceast populaie (Farlow, 2004; Reisberg et al., 2003 ). Chez et al. (2004) a raportat un studiu pe 30 de copii i adolesceni cu tulburri de spectru autist tratai cu memantin timp de 8-40 luni, la o doz medie de 8,1 mg/zi. aisprezece subieci au artat mbuntiri semnificative, iar 10 au nregistrat mbuntiri uoare. Aceste mbuntiri s-au observat n domeniile: limbajului, ateniei, planificrii motorii i auto-stimulrii. Nu au fost raportate reacii adverse la dozele utilizate. Aceast cohort include acum aproximativ 400 de copii cu tulburare de spctru autist i observaiile clinice continu s se menin (M. G Chez, comunicare personal, 2005). Sunt 69

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

SIMONA DIACONU

necesare studii clinice randomizate, bine controlate pentru a clarifica n continuare orice mbuntire potenial a cogniiei i a altor simptome asociate autismului (Chez, 2004; Erickson & Chambers, 2006). Tratamentul cu oxitocin S-a observat o acumulare de dovezi pentru o posibil asociere a deficitelor sociale, precum i comportamentelor repetitive din tulburarea de spectru autist cu oxitocina. Oxitocina pare s faciliteze memoria social (Popik, 1992), iar oriceii la care s-a suprimat secreia ei, au artat deficite de memorie social (Winslow & Insel, 2002). Oxitocina pare, de asemenea, s fie implicat n comportamentul matern i psihosexual la obolani i oi, precum i la oriceii de preerie, sugernd c este important n ataamentul social. ntr-un experiment n care s-a administrat oxitocin i.v la adulii diagnosticai cu autism s-a observat reducerea comportamentelor repetitive mai mult dect la placebo (Hollander et al., 2003). Unii autori afirm c n sngele copiilor cu tulburare de spectru autist se gsesc nivele sczute ale oxitocinei i c aceste nivele s-ar corela cu dezvoltarea anormal a acestor copii, n raport cu vrsta lor (Green, 2001; Modahl, 1998). Exist unele dovezi care spun c procesarea peptidului oxitocinei ar explica parial aceast reducere. Dei exist o slab corelaie ntre nivelele de oxitocin din snge i din lichidul cefalorahidian, totui, ambele pot fi determinate de anomalii n structura sau expresia genei. Deficitele de oxitocin nu pot explica n mod adecvat toate deficitele din autism; dar datele preclinice disponibile de pn acum sugereaz c ea ar putea fi un candidat rezonabil pentru tratarea deficitelor acestei populaii. Intervenii psihosociale i educaionale S-au realizat mari progrese n generarea de idei i modele de intervenii psihosociale i educaionale. tim deja c intervenia intensiv precoce este eficient (Schreibman, 2000), dei exist o mare heterogenitate a evoluiei. Scopurile viitoarelor studii: - dezvoltarea unor programe individualizate pentru necesitile specifice ale copiilor; - identificarea variabilelor importante de care depinde eficacitatea terapiei; - indentificarea intensitii adecvate pentru tratament; - identificarea factorilor de prognostic specifici pentru tratament;

- dezvoltarea unor intervenii specifice copiilor mai mari (ex. adolesceni). Concluzii: - Necesitatea unor studii pentru confirmarea/infirmarea beneficiilor acestor terapii. - Informarea prinilor despre toate posibilitile de terapie existente pentru tulburarea de spectru autist. - Monitorizarea atent a terapiilor la aceti copii. - Necesitatea consilierii i a suportului familiilor n orice moment al terapiei. Multe alte terapii (n afara celor educaionale / comportamentale i medicale) sunt disponibile, dar doar cteva dintre ele sunt susinute de studii i au evidene tiinifice. Aceste terapii rmn controversate, deoarece pot sau nu reduce manifestrile specifice. Prinii trebuie s fie ateni nainte de a aplica orice tratament particular copilului lor. Consilierea familiei este un pas important n a ajuta familia s fac fa bolii. REFERINE 1. AltMedDex. Thomson Micromedex. Available at: http://www.thomsonhc.com/ 2. Aldred, S., Moore, K.M., Fitzgerald, M. i colab. (2003) Plasma amino acid levels in children with autism and their families. J Autism Dev Disorder, 33: 93 97. 3. Benigno, P. (1962) - Analisi degli effetti rilevabili su animali sottoposti a trattamento con lassociazione medicamentosa Rekord 12 Complex. Istituto di Farmacologia, Palermo. 4. Chen, X.C., Chen, Y., Zhu, Y.G., Fang, F., Chen, L.M. (2002) Protective effects of ginsengoide Rg1 against MPTP induced apoptosis in mouse substantia nigra neurons. Acta Pharmacol Sin, 23: 829 834. 5. Chez, M.G., Hung, P.C., Chin, K. (2004) Memantine experience in children and adolescents with autism spectrum disorders (abstract). Ann Neurol, 56(8): 109. 6. Dawson, G., Watling, R. (2000) Interventions to Falicitate Auditory, Visual and Motor Integration in Autism: A Review ot the Evidence. Journal of Autism and Developmental Disoreders, 30(5): 415 421. 7. Durand, V.M, Merges, E. (2001) Functional communication training: A contemporary behavior analytic intervention for problem behaviors. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities. 16(2): 110 119. 8. Edgertor, C. (1994) Effect of improvisational music therapy on the communicative behaviors of autistic children. J Music Ther, 21: 31 62. 9. Erickson, C.A., Chambers, J.E. (2006) Memantine for disruptive behavior in autistic disorder. J Clin Psychiatry, 67: 1000.

70

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

TENDINE ACTUALE N TERAPIA TULBURRII DE SPECTRU AUTIST

10. Farlow, M.R. (2004) NMDA receptor antagonists: a new therapeutic approach for Alzheimers disease. Geriatircs, 59: 22 27. 11. Findling, R.L. (2008) Autism and other pervasive developmental disorders. Clinical manual of child and adolescent psychopharmacology, American Psychiatric Publishing, Inc. 265 301. 12. Gold, C., Wigram, T., Elefant, C. (2006) - Music therapy for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Review, Issue 2. Art. No: CD004381. DOI: 10.1002/14651858.CD004381.pub2 13. Green, L., Fein, D., Modahl, C. i colab. (2001) Oxytocin and autistic disorder: alterations in peptide forms. Biol Psychiatry, 50: 609 613. 14. Hollander, E., Novotny, S., Hanratty, M. (2003) Oxytocin infusion reduces repetitive behaviors in adults with autistic and Aspergers disorders. Neuropsychopharmacology, 28: 193 198. 15. Hollander, E., Anagnostou, E. (2007) Clinical manual for the treatment of autism. American Psychiatric Publishing. 16. Hadwin, J., Perner, J. (1991) Pleased and surprised: Childrens cognitive theory of emotion. In G.E Butterworth, P.L Harris, A.M Leslie, H.M Wellman (Eds), Perspectives on the childs theory of mind (215 235), New York, Oxford University Press. 17. Kennedy, D.O., Scholey, A.B. (2003) Ginseng: potential for the enhacement of cognitive performance and mood. Pharmacol Biochem Behav, 75: 687 700. 18. Klin, A., Chawarska, K., Rubin, E. i colab. (2004) Clinical assessment of young children at risk for autism. n Handbook of Infant, Toddler and Preschool Mental Health Assessment. Editat de DelCarment Wiggens R, Carter A. New York, Oxford University Press, pp 311 336. 19. Kornhuber, J., Weller, M., Schoppmeyer, K. i colab. (1994) Amantadine and memantine are NMDA receptor antagonists with neuroprotective properties. N Neural Transm Suppl, 43: 91 104. 20. Lamarche, M. (1970) Rapport dexpertise toxicopharmacologique de la preparation denomee Rekord B12 Complex. Univ de Nancy. 21. Lord, C., Volkmar, F. (2002) Genetics of childhood disorders: XLII. Autism, part 1: diagnosis and assessment in autistic spectrum disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41: 1134 1136. 22. Levy, S.E., Hyman, S.L. (2003) Use of complementary and alternative treatments for children with autistic spectrum disorders is increasing. Pediatr Ann, 32: 685 691. 23. McCracken, J.T., McGough, J., Shah, B. i colab. (2002) Research Units of Pediatric Psychopharmacology

Autism Network: Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med, 347: 314 321. 24. McDougle, C.J., Scahill, L., Aman, M.G. i colab. (2005) Risperidone for the core symptom domains of autism: results from the RUPP Autism Network Study. Am J Psychiatry, 162: 1142 1148. 25. Modahl, C., Green, L., Fein, D. i colab (1998) Plasma oxytocin levels in autistic children. Biol Psychiatry, 43: 270 277. 26. Moreno Fuenmayor, H., Borjas, L., Arrieta, A. i colab. (1996) Plasma excitatory amino acids in autism. Invest Clin, 37: 113 128. 27. Mobius, H.J. (2003) Memantine: update on the current evidence. Int J Geriatr Psychiatry, 18(1): S47 S54. 28. National Research Council (2001) Educating Children With Autism. Washington DC, National Academy Press. 29. Nickel, R. (1996) Controlversial therapies for young children with developmental disabilities. Infants Young Child, 8: 29 40. 30. Paczynski, M. (1997) Piracetam: A novel therapy for autism? Journal of Autism and Developmental Disorders, 27: 627 628. 31. Popik, P., Vos, P., van Ree, J. (1992) Neurohypophyseal hormone receptors in the septum are implicated in social recognition in the rat. Behav Pharmacol, 3: 351 358. 32. Posey, D.J., Puntney, J.I., Sasher, T.M. i colab. (2004) Guanfacine treatment of hyperactivity an inattention in pervasive developmental disorders: a retrospective analysis of 80 cases. J Child Adolesc Psychopharmacol, 14: 233 241. 33. Posey, D.J., Kem, D.L., Swiezy, N.B. i colab. (2004) A pilot study of D-cycloserine in subjects with autistic disorder. Am J Psychiatry, 161: 2115 2117. 34. Rausch, W.D., Liu, S., Gille, G., Radad, K. (2006) Neuroprotective effects of ginsengoides. Acta Neurobiol Exp, 66: 369 375. 35. Reisberg, B., Doody, R., Stoffle, A. i colab. (2003) Memantine in moderate-to-severe Alzheimers disease. N Engl J Med, 348: 1333 1341. 36. Research Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network (2005b) Risperidone treatment of autistic disorder: longer-term benefits and blinded discontinuation after 6 months. Am J Psychiatry, 162: 1361 1369. 37. Research Units of Pediatric Psychopharmacology Autism Network (2005a) Randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry, 62: 1266 1274. 71

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

SIMONA DIACO NU

38. Rolf, L.H., Haarmenn, F.Y., Grotemeyer, K.H. i colab. (1993) Serotonin and amino acid content in platelets of autistic children. Acta Psychiatr Scand, 87(5): 312 316. 39. Sandler, A. (2005) Placebo effects in developmental disabilities: implications for research and practice. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 11: 164 170. 40. Scahill, L., Aman, M.G., McDougle, C.J. i colab. (2006) An open prospective trial of guanfacine in children with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol, 16: 589 598. 41. Schreibman, L. (2000) Intensive behavioral/ psychoeducational treatments for autism: research needs and future directions. J Autism Dev Disord, 30: 373 378. 42. Schumacher, K., Calvet Kruppa, C. (1999) The AQR analysis system to evaluate the quality of relationship during music therapy. Nordic Journal of Music Therapy. 8: 1188 1191. 43. Secar, O. (2009) Creierul social: autism, neurotiinte, terapie. Ed. Tracus Arte, Bucureti. 44. Shanker, G., Singh, H.K. (2000) Anxiolytic profile of standardized Brahmi extract. Indian J Pharmacol, 32: 152. 45. Shea, S., Turgay, A., Caroll, A. i colab. (2004) Risperidone in the treatment of disruptive behavioral symptoms in children with autistic and other pervasive developmental disorders. Pediatrics, 114: 634 641. 46. Sheikh, N., Ahmad, A., Siripurapu, K.B., Kuchibhotla, V.K., Singh, S., Palit, G. (jan 2007) Effect

of Bacopa monniera on stress induced changes in plasma corticosterone and brain monoamines in rats. J Ethnopharmacol. 47. Tanaka, J.W., Farah, M. (1993) Parts and wholes in face recognition. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 43A, 161 204. 48. Taub, E., Crago, J.E., Burgio, L.D. i colab. (1994) An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned nonuse by shaping. J Exp Anal Behav, 61: 281 293. 49. Troost, P.W., Lahuis, B.E., Streenhuis, T. (2005) Long-term effects of risperidone in children with autism spectrum disorder: a placebo discontinuation study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 44: 1137 1144. 50. Welch, L., Sovner, R. (1992) Treatment of a chronic organic mental disorder with dextromethorphan in a man with severe mental retardation. Br J Psychiatry, 161: 118 120. 51. Winslow, J., Insel, T. (2002) The social deficits of the oxytocin knockout mouse. Neuropeptides, 36: 221 229. 52. Woodard, C., Groden, J., Goodwin, M. i colab. (2005) The treatment of the behavioral sequelae of autism with dextromethorphan: a case report. J Autism Dev Disord, 35: 515 518. 53. http://www.imedica.ro/html/tonotiln/tonotil.pdf. 54. http://www.icdl.com/dirFloortime/overview/ GuidelinesforComprehensive Approach.shtml

72

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009