ELEMENTE DE MEDICINA DE URGENTA

CURS DE FORMARE MEDICINA DE

CONTINUA URGENTA

IN

In cadrul "PROGRAMULUI DE EXTINDERE A SISTEMULUI M EDICAL DE URGENTA REM SSY III"

2 0 0 4

Materialele prezentate to pachetul de curs au fast realizate de catre: Sectiunea Trauma: face parte din cartea "Asistente de Urgenta a Pacientulul Traumatizat" carte publicata de SMUCR; autori: Prof. Univ. Dr. Jim Holiiman, Director al Centrului International de Medicina de Urgenta, Universitatea Penn State, Pennsylvania, SUAf Dr. Raed Arafat, Sef de lucrari asodat UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Cristian Boeriu, medic specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures; reproducerea materialului s-a realizat cu acordul SMUCR. Sectiunea Toxicologie: face parte din cartea 'Etemente de Toxicologie Clinic^", carte publicata de SMUCR In colaborarea cu SRFTT sub Tndrumarea Centrului de Toxicologie si a Serviciuiui de Urgenta al Spitalului Beflevue New York; reproducerea materialului s-a realizat cu acordul SMUCR.

Anexe: Protocoalele de transfer Intraspitalicesc - SMUCR, CMR, autori: Dr.Cristian Sceru, medic specialist ATI, medic sef adjunct UPU-SMURD Tg. Mures, Dr. Raed Arafat, Sef de lucrari asociat UMF Tg. Mures, Medic Sef UPU-SMURD Tg. Mures, in colaborare cu Univesitatea Harvard, SUA, publicate fn Monit.Oficial nr.647/2004 ca parte componenta a Normelor de aplicare a Ordonantei de Urgenta a Cuvemului Romaniei nr. 126/2003, aprobata prin legea 40/2004.
ManagementuI padentulul critic traumatizat - scheme elaborate pe baza experientei acumulate de Servidul de Urgenta si Ciinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Sf. Panteiimon, Bucuresti folosind sabionul unor algoritmi similari desprinsi din literatura de specialitate si adaptati conditiilor noastre de lucru de un colectiv format din: Dr. Victor Strambu, medic primar chirurgie generala si toracica Dr. Valentin Ceorgescu, medic primar med. de urgenta, presedintele CNRR Dr. Calin Ciontu, medic primar med. de urgenta Dr. Mircea Ungurean, medic primar med. de urgenta Dr. loana Dimitriu, medic specialist med. de urgenta Bradicardia, Tahicardia cu complexe largi, Tahicardia cu complexe inguste, Suportul vital de baza la adult, Suportul vital de baza la padentul Internat, Suport vital avansat - scheme realizate in conformitate cu recomandarile Consiliului European de Resuscitare de: Dr Cristian Boeriu, Medic Specialist Anestezie Terapie Intensiva, Medic Sef Adjunct UPU SMURD Mures. 2004, CPSS
Responsabilitatsa pentru continutu! acestor materia!e apartine in intregime autorilor si nu angajeaza in nid un fel Centrul pentru Politici si Servidi de Sanatate.

ELEMENTE DE MEDICINA DE URGENTA

CURS DE FORMARE CONTINUA MEDICINA DE URGENTA

IN

in cadrul
"PROGRAMULUI DE EXTINDERE A SISTEMULUI MEDICAL DE URGENTA REMSSY III"

2 0 0 4

I. PREZENTAREA CURSULUI

Cursul de asistenta medicala de urgenta reprezinta o parte componenta a "Programului de extindere a sistemului medical de urgenta REMS5Y', program finantat in parteneriat de Guvernui Elvetian prin Agenda Elvetian pentru Dezvoltare si Cooperare si Guvernui Romaniei, prin Ministerul Sanatatii. Acest program, ajuns la cea de-a treia etapa - REMSSY 3, urmareste cresterea nivelului de cunostinte in domeniul asistentel de urgenta a personalului care lucreaza in structurile medicale prespitalicesti si spitalicesti. Prezentul curs isi propune ca in trei saptamani sa faca o trecere In revista a principalelor elemente din domeniul urgentelor medico-chirurgicale precum si o reactualizare a protocoalelor specifice acestei specialitati, reprezentand In aceiasi timp o modalitate de evaiuare a nivelului de pregatire actuala a personalului. Structura cursului cuprinde patru module:
a. Suportul vital avansat (Advanced Life Support)

b. ManagementuI pacientului traumatizat c. Resuscitarea pediatrica d. Elemente de toxicologie

n .S C O P U C LU RSU LU I
Cursul vizeaza: 1. Evaluarea nivelului actual de pregatire a personalului medical cu studii superioare si rnedii ce activeaza In domeniul medicinii de urgenta 2.Imbunatatirea capacitatii de interventie la cazurile critice de natura medicala si traumatologica atat la adulti cat si la copii 3.Actualizarea si uniformizarea notiunilor cuprinse In protocoalele de resuscitare de baza si avansata conform recomandarilor Consiliului European de Resuscitare 4.Insusirea si punerea in aplicare a principiilor si tehnicilor specifice activitatii In echipa, caracteristica asistentei de urgenta

III. OBIECTIVELE GENERALE Dupa incheierea cursului medicii vor fi capabili: -sa puna diagnosticul de stop cardio-respirator -sa efectueze manevre de resuscitare cardio-pulmonara de baza -sa efectueze manevre de dezobstructie a cailor aeriene superioare -sa defibrileze utilizand defibrilatoare semiautomate si manuale -sa utilizeze adjuvant! simpli de cai aeriene -sa ventileze cu ajutorul baionului si mastii de ventilatie -sa utilizeze combitubul -sa utilizeze corect masca laringiana -sa efectueze intubatie orotraheala -sa efectueze minitraheostomia cu ac -sa efectueze aspiratia cailor aeriene superioare si inferioare -sa instaleze o linie intravenoasa periferica -sa instaleze o linie venoasa centraJa -sa aplice protocoalele de resuscitare avansata conform recomandarilor Consiliului European de Resuscitare -sa recunoasca principalele aritmii si sa aplice protocoalele de tratament specifice fiecarui tip de aritmie -sa aplice un pacemaker transtoracic si sa efectueze manevrele de pacing -sa aplice masurile caracteristice diferitelor situatii speciale In resuscitare -sa recunoasca si sa trateze corect un pacient cu sindrom coronarian acut -sa recunoasca si sa trateze corect un pacient cu edem pulmonar acut cardiogen -sa efectueze examinarea primara a unui pacient traumatizat -sa efectueze examinarea secundara a unui pacient traumatizat -sa asigure asistenta de urgenta calificata ia un pacient politrauinatizat -sa efectueze o inductie anestezica rapida -sa efectueze tratamentul de urgenta a unui pacient ars -sa aplice manevrele de resuscitare de baza si avansata la un nou-nascut -sa aplice protocoalele de resuscitare avansata la nou-nascut si copil -sa recunoasca si sa trateze principalele aritmii la nou-nascutr si copil -sa recunoasca precoce si sa trateze insuficienta respiratorie acuta si socul la nou-nascut si copil -sa recunoasca si sa trateze principalele toxidroame -sa aplice principalele metode de decontaminare a tubului digestiv -sa trateze in regim de urgenta pacienti intoxicati cu anumiti agenti toxici din natura sau de tip medicamentos si industrial -sa lucreze In echipa In conditiile de stres indus de un caz critic

Dupa incheierea cursului personalul medical cu pregatire medie va fi capabil: -sa puna diagnosticul de stop cardio-respirator -sa efectueze manevre de resuscitare cardio-pulmonara de baza -sa efectueze manevre de ba^a pentru dezobstructia cailor aeriene superioare -sa utilizeze adjuvant! simpli de cai aeriene -sa ventileze cu ajutorul balonului si mastii de ventilatie -sa utilizeze combitubul -sa pregateasca materialele necesare pentru efectuarea intubatiei orotraheale -sa pregateasca materialele necesare si sa efectueze aspiratia cailor aeriene superioare si inferioare -sa defibrileze utilizand defibrilatoare semiautomate -sa defibrileze, sub supravegherea medicului, utilizand defibrilatoare manuale -sa pregateasca materialete necesare si sa instaleze o linie intravenoasa periferica -sa aplice manevrele de resuscitare de baza integrate in protocoalele de resuscitare conform recomandarilor Consiliuiui European de Resuscitare -sa pregateasca medlcatia de baza a resuscitarii cardio-pulmonare -sa recunoasca si sa pregateasca pentru administrare medicatia cu utilizare uzuala In asistenta .medicala de urgenta -sa recunoasca principalele aritmii -sa pregateasca materialele necesare aplicarii unui pacemaker transtoracic -sa ajute medicu! la aplicarea masurilor caracteristice diferitelor situatii speciale in resuscitare -sa recunoasca semnele si simptomele caracteristice sindromului coronarian acut -sa efectueze examinarea primara a unui pacient traumatizat -sa aplice masurile de prim-ajutor la un pacient ars -sa aplige manevrele de resuscitare de baza la un nou-nascut -sa recunoasca principalele aritmii la nou-nascutr si copil -sa recunoasca precoce semnele si simptomele insuficientei respiratorii acute si socului la nou-nascut si copil -sa recunoasca semnele si simptomele principalelor toxidroame -sa pregateasca materialele necesare si sa ajute medicul la aplicarea principalelor metode de decontaminare a tubului digestiv -sa lucreze In echipa in conditiile de stres indus de un caz critic

IV . ST R U C T U R A C U R SU L U I

MODULUL I

BASIC LIFE SUPPORT A D V A N C ED C A R D IA C LIFE SU PPO R T

ZIUAI
9:00 - 11:00 Lantul supravietuirii ABC-ul resuscitarii cardiopulmonare la adulti Resuscitarea cardiopulmonara de baza (BLS)
Pauza

11:00- 11:15

11:15 - 13:00 13:00 - 15:00 15:00 - 18 :00

Adjuvantii cailor aeriene. Ventilatia cu balon si masca. Intubatia orotraheala. Pauza de pranz RCP de baza la adult - practica pe manechine. Ventilatia pe masca si balon - practica pe manechine Intubatia orotraheala - practica pe manechine

ZIUAI! 9:00 - 11:00 Defibrilarea: tipuri de defibrilatoare, tehnica si indicative defibrilarii Ritmurile stopului cardiorespirator Pauza Medicamentele resuscitarii CP avansate Pauza de pranz Protocoalele de resuscitare cardiopulmonara avansata (ALS) la adulti Practica pe manechine - simulari de cazuri

11:00- 11:15 11:15 - 13:00 13:00 - 15:00 15:00 - 16:00

16 :00 - 18 :00

Z1UA 111 Situatii speciale in resuscitarea cardio-pulmonara Pauza Ritmuri cardiace importante - interpretare pe monitor Pauza de pranz Infarctul miocardic acut Practica pe manechine - simulari de cazuri

9:0011:3011:4513:00-

1:30 11:45 13:00 15:00

15:00- 17:00 16 : 00- 18 :00

ZIUA IV Medicatia cardiaca Pauza Medicatia cardiaca - continuare Pauza de pranz Practica pe manechine - simulari de cazuri ZIUAV Edemul pulmonar acut Solutiile perfuzabile si indicatiile administrarii lor Pauza Practica pe manechine - simulari de cazuri Pauza de masa Practica pe manechine - simulari de cazuri ZIUA VI
9:00 - 1 4:00

9:00 - 1 1:00 11:15 11:15-

11:001 3 : 0 0 1 6 :0 0 -

1 3 :0 0 -1 5 :0 0 1 8 :0 0

9 :0 0- 1 0 :0 0 1 1 :3 0

1 0 :0 0 -

1 1 :3 0- 1 1 :4 5 1 3 :0 0 -

1 1 :4 5- 1 3 :0 0 1 5 :0 0

1 5 :0 0 -1 8 :0 0

Practica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUA VII

Garzi

MODULUL II

A D V A N C ED TR A U M A LIFE SU PPO R T (ATLS)

Z IU A V U l
9:0 0- 1 1 :0 0 1 :0 0- 11:15 11:151 3 :0 0 1

Managementul pacientului traumatizat Pauza Traumatismele cranio-cerebrale Pauza de pranz Examinarea primara si secundara a pacientului traumatizat. Metode de imobilizare si transport - practice pe manechine

1 3 :0 0 -1 5 :0 0 1 5 :0 0- 1 8:0 0

ZIUAIX
9 :0 0- 11 :0 0 1 1 :0 0 11:1511:15 1 3 :0 0

Traumatismul toracic Pauza Traumatismele abdominale Pauza de pranz Practica pe manechine - simulari de cazuri

1 3 :0 0 -1 5 :0 0

15 :00 - 18 .-00 Z1UAX

9:00- 11:30 11:30-

Trauma pelviana si urogenitala Pauza

Socul

1 1 :4 5 1 1 :4 5- 1 3 :0 0 1 3 :0 0 -1 5 :0 0 1 6 :0 0 1 5 :0 0-

Pauza de pranz Arsurile

16 :00 - 18 :00

Practica pe manechine - simulari de cazuri

ZIUA chine - simulari de cazuri X1

9:00 - 13:00 - 1 5:00 1 1:30 Notiu ni de cazuri aneste zie gener ala intrav enoas a
15:00 - 18:00

Pauza de pranz Practica pe manechine - simulari de

Medicatie.lndic atii. Inductia anestezica rapida (crush induction) 11:3 0-1 1:45 Pauza 11:45 13:00 Practi ca pe mane
8

M O D U L U L III PEDIATR1C ADVANCED LIFE SUPPORT

(PALS)
ZIUAXI1

9:00 - 9:30
9 :3 0 -1 1 :3 0

Lantul supravietuirii - date specifice PALS Suportul vital de baza pediatric Dezobstructia cailor aeriene Pauza Managementul cailor aeriene la copi! Pauza de pranz Accesul venos Medicatia si fluidoterapia Practica pe manechine - simulari de cazuri

1 1 :3 0 -

1 1 :4 5

1 1 :4 5 -1 3 :0 0
1 3 :0 0 1 5 :0 0 1 5 :0 0 1 6 :3 0

1 6 :3 0 -1 8 :0 0

ZIUA XIII
9 :0 0- 11 :0 0

Defibrilarea Protocoale de resuscitare avansata

1 1 :1 5

1 1 :0 0- 1 1 :1 5 -1 3 :0 0

Pauza Aritmii cardiace Pauza de masa Practica pe manechine - simulari de cazuri

1 3 :0 0- 1 5 :0 0

1 5 :0 0- 1 8 :0 0

ZIUA XIV Garzi ZIUA XV

9 :0 0 -1 0 :4 5 1 1 :0 0 1 0 :4 5-

Insufkienta respiratorie si socul la copil Pauza Resuscitarea nou-nascutului Pauza de masa Practica pe manechine - simulari de cazuri

11 :0 0 -1 2 :3 0 1 4 :3 0 -

1 2 :3 0 -1 4 :3 0 1 8 :0 0

M O DU LU L IV TOXICOLOGIE CLINICA
ZIUAXVI
J':- . ::

9 :0 0- 9 :4 5

Toxidroame 1

9:45 - 1 1:00 1:00 - I 1:1 5 11:15 -13:00

Decontaminarea gastrointestinal^ si antidoturi Pauza

Alcooli toxici

ZIU A X V II
9:00 - 9:45 9 :4 511:00 1

Monoxidul de carbon, Methemoglobinemia

Antidepresive si antipsihotice Pauza Sedative. Hipnotice
Pauza
Drogurile

1 :0 0- 11:15
11:15 1 3 :0 0 ^ 13:15 - 1 3 :0 0 13:15 -1 4 :0 0

Z IU Ax v m
9:00- 10:00 10 :0 0- 11:0 0 1 1 :0 0- I 1 :1 5 11:15 - 12:15

Aspirina. Paracetamolul.Antiinflamatoarele nesteroidiene Substante toxice utilizate in agricultura Pauza Substante caustice si acide Intoxicatiile cu ciuperci

1 2 :1 5- 1 3 :3 0

10

Mijloace pedagogice prelegeri, sinteze efectuate pe suport iconografic PowerPoint studii de caz discutii de grup simulari de cazuri pe manechine EVALUARE a. Evaluarea participantilor se va face dupa cum urmeaza: -la inceputul cursului printr-un test scris de evaluare initiala menit sa indice formatorilor nivelul de cunostinte teoretice a! fiecarui cursant la debutul programului de instruire. Verificarea se va efectua utilizand teste cu mtrebari cu raspunsuri multiple -optional - teste de evaluare intermediara la sfarsitu! fiecarui modul -la sfarsitul programului de instruire se va organiza o evaluare finala teoretica (test scris cu intrebari cu raspunsuri multiple) si una practica, pe patru ateliere - resuscitare de baza, resuscitare avansata (AL5), resuscitare pediatrica si trauma. b. Evaluarea cursului se va face printr-un chestionar de evaluare ce va fi completat de participant! la finalui cursului si de catre responsabilul de curs prin raportu) de evaluare.

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA ADULT

SE VA SOLICITA AJUTOR CAT MAI RAPID POSIBIL CONFORM PROTOCOLULUI CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE

h'OTA; schema afosl efecfuata in concordan\a cu prolocohd Consiiiiilui European de Resuscitate

Material realizat de Centru! de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judelean de Urgenfa Mures

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA PACIENTUL INTERN AT IN SPITAL

Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

BRADICARDIA

Material realizat de Centrul de Fonmare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

TAHICARDIA CU COMPLEXE INGUSTE

(PRESUPUSA TAHICARDIE SUPRAVENTRICULARA)

NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

TAHICARDLA CU COMPLEXE LARGI

NOTA- schema a fast efectuata in conconrdanta cu protocolul Consiliului European de Resuscitare Material realizat de Centrul de Formare din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Mures

ASISTENTA DE URGENTA A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANAGEMENTUL PRECOCE AL PACIENTILOR TRAUMATIZATI
SECVENTE DE BAZA IN TRATAMENTUL PACIENTILOR TRAUMATIZATI Examinarea primara rapida Inceperea manevrelor de resuscitarc Examinarea secundara completa Se va aprecia daca pacientul necesita intervenjic chirurgicala de urgenta sau transfer La o alta imitate medicala specializala Tratamenail definitiv Reabilitarea
*Acest curs se va refera la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE IN ASISTENJA PACIENTULUI TRAUMATIZAT Evaluarea primara si secundara Deschidcrea cailor aeriene si ventilatia Intubatia orotraheala si nazotraheala Instalarea unor linii intravenoase: periferice si centrale Tehnici de imobilizare ale membrclor si a coloanei vcrtebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologica a leziunilor Procedee cbirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasa, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracie, lavajul peritoneal, anestezia locala, sutura plagilor DE CE ESTE IMPORTANTA ASISTENJA MEDICALA A TRAUMATIZATULUI? Statistica anuala (SUA): 60 milioane leziuni traumatice 30 milioane an necesital asistcnta medicala

 3,6 milioane an necesitat spitalizare 300.000 au determinat invalidity! 145.000 dedecese Trauma reprezinta cea mai importanta cauza de deces in primele patru decade de viata. CARE ESTE SCOPUL ASISTENJEI DE URGENTA IN TRAUMA Asistcnja inedicala de calitate acordala la timp dctcrmina creslerea semnificativa a caziirilor recuperate dupa trauma Cadrele medicale trebuie sa se implice in efortiirile de prevenire a traumei DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM Primul moment important - de la cateva secunde pana la cateva minute dupa traumatism: Datorita: dilacerarilor tesutului cerebral sau a elajului superior al maduvci spinarii dilacerarilor cordului si avaselormari
>Putini traumatizati cu astfel de leziuni pot fi salvati

>Cel mai bun tratament este "prevenirea" Al doilea moment important - dc la cateva minute la cateva ore de latraumatism

D atorita:
hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- si pneumotoracelui rupturilor de splina sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de sange datorita fracturilor multiple acesti pacicnti pot fi adesea salvati printr-o interventie de urgenta bine coordonata Al treilea moment important - de la cateva zilc la cateva saptamani Datorita:

 Traumalismelor cranioccrebrale severe

Sepsis MSOF (insuf. ac. de organ) Un tratament de urgenta corespunzator poate preveni o parte din decesele din acest interval

ASISTENTA MEDICALA CARE SE ACORDA TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERA DE CEA CARE SE ACORDA PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL
Pentru pacientii stabili medical secventa standard este: anamneza, antecedentele medicate examinarea fizica "din cap pana in picioare" diagnosticul diferential examinari paraclinice (laborator, radiologies, etc.) stabilirea diagnosticului final Accst procedcu se modifica complet in fata unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauza care arputca dctcrniina moartea acestiiia

TREI PRINCIPII ALE ASISTENTEI MEDICALE DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI Daca pacientul are probleme sau leziuni multiple, sc va trata prima cea care pune viata in pericol imediat Tratamentele corespunzatoare nu irebuic intarziatc doar pentru ca diagnosticul este inccrt Nu cstc necesara o anamneza amanuntita pentru a incepc evaluarea si tratamcntiil unui pacient traumatizat IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN IN PERICOL VIAJA TRAUMATIZATULUI Leziunile care pun in pericol viata traumatizatului sunt (aranjate in orditie descrescatoare a severitatii): Obstructia cailor aeriene - ucidc eel mai rapid pozitia capului, sange, vomismente, corpi straini, compresiunc externa Absenta respiratiei - ucide aproape imediat pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare .

* cerebral

Absenta circulatiei Hemoragii (interne sauexterne), leziuni ale inimii, aritmii Procese expansive intracraniene TC severe cu edem

"ABCDE" IN ASISTENTA MEDICALA DE URGENT A TRAUMATIZATULUI Unnariti intotdeauna urmatoarea secventa A - eliberarca cailor aerienc (atentic la coloana cervicala ! ) B respiratia C - circulalia (atentie la coloana cervicala - controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic E - expuncrea la factori de mediu : Se va dezbraca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate masurile necesare pentm a nu deveni hipotennic.

EVALUAREA INITIALA Obiective

Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand priori tatilc Stabilirea necesitajii efectuarii manevrelorde reanimare dupa care se va cfcclua cvaluarea secundara Triaj corespunzator in cazurile cu multiple victime

SECVENJA CORECTA DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI

Evaluarca initiala - examinarea primara rapida Sc Incep manevrele de reanimare Examinarea secundara detaliata Teste paraclinice penlru Stabilirea diagnosticnlui Reevaluarea cat mai frecventa a pacientului Masurile de ingrijire definitiva

PRINCIPIILE DE BAZA ALE EVALUIRII INITIALA

Corectarea situatiilor care pun viata in pericol imediat (reanimarea) trebuie facuta simultan cu examinarea prirnara Inceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENTA SI ECHIPA MEDICALA DIN PRESPITAL

Asisienta pacientului este mult imbunatatita cand exista o comunicarc corespunzatoare intre spital si prcspital Raportul radio sau telefonic in ceea ce priveste pacientul traumatizat trebuie sa fie scurt (sub 45 de secunde) si trebuie sa fie dat cat mai precoce posibil inaintlea sosirii la spital

CE INFORMATII TREBUIE SA CONTINA RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numarul victimelor, varsta si sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pana la sosirea la spiral Precautii speciale de care trebuie sa (ina cont personalul din spital: contaminate cu niateriale periculoase pacient sau apartinator violent

PREGATIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE IN DEPARTAMENTUL DE URGENJA INAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMA MAJORA
Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victima Aranjarea: echipamentului pentru sustinereacailoraeriene, !inii i.v. si solutii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie si rccipienlc de colectare, sange 0 negativ

A lertarea personalului de la:

radiologie, laborator, clinica ATI, unitatile speciale do nursing si paza Ideala ar fi, daca resursele pennit, "luarea de precautii universale" pentru protejarea personalului din departamentul de urgenta impotriva produselor biologice provenite de la pacient: sange sau alte fluide Acest lucru implica: protejarea ochilor (ochelari)

 manual halate impermeabile materiale protectoare pentru Incaltaminte Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb

EXAMINAREA PRIMARA
A - eliberarea cailor aerienc (atentie la coloana cervicala) B - respira{ia C - circulatia (controtul hemoragiilor) D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic) E - expunerea la factorii de mecliu (D si E fac parte in mai mare masura din examinarea secundara)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?

PacientuI va fi examinat vizual imediat ce intra in sala de consullatie: respira ? vorbeste ? ce culoare au tegumentele ? sangereaza ? este corect imobilizat ? Se va obtine o anamneza scurta: mecanismul leziunilor unde a avut loc incidentul Eliberarea cailor aerienedaca este necesara (atentie la coloana cervicala) se va introduce o cale orotaringiana daca pacientul este inconstient Se va asista respiratia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetric venlilatie asistata pe balon si masca la nevoie

oxigenare cu debit crcscut pe masca la to(i pacicntii Prolejarea precoce a coloanei vcrtebrale cervicale: imoblizati gatul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocati capul bilateral si imobilizati fruntea

PACIENTII LA CARE ESTE NECESARA IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Stabilireamecansimului leziunii: cadere accident de circulatie lovitura cu un obiect dur la nivelul capului sau gatului Stare de inconstienta Dureri la nivelul gatului Crepitatii sau deformitati ale partii posterioare a gatului Alterarea starii de con^ticnta (alcool, etc.) CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA? (CONT.) Circulatia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecventei respiratiilor temperatura (daca se poate masura rapid) se va verifica daca pacientul prezinta hcmoragii externe si se va face hemostaza prin compresiune locala se va monitoriza pacientiil determinandu-i-se ritmul cardiac

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE

Caile ncriene: manevre de deschidere a cailor aeriene daca este inconstient calc orotaringiana Respiratia: ventilatie pe masca si balon daca este necesara, manevra Heimlich IOT daca ventilatia pe masca si balon este ineficienta INTUBATIA ENDOTRAHEALA DE URGENjA IOT efectuata cu capul pacientului sustinut de un asistent si cu gatiil in ax este cea mai indicata Se poate efectua intubatie nazo-traheala daca: se exclud fracturile nazale si faciale se exclud coagulopatiile Cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE In tulburarile circulatorii sau daca se suspecteaza pierderi masive dc sange: se va monta cel putin o linie i.v. utilizand o canula groasa (cel putin 18G, se prefera 16-14G)
se adininistreaza de preferinta ringer lactat sau ser fiziologic solutiile vor fi administrate lent daca pacicntul prezinta TCC izolat, inchis solutiile vor fi administrate foarte rapid daca pacientul este hipotensiv transfuzie rapida cu sange 0 negativ (doua sau mai multe unitati daca exista o pierdere masiva evidenta de sange sau hipotensiune severa)

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin si Rh Amilazc, glicemie, electroliti, trombocite, tablou sangvin, creatinina, CPK, nivelele serice de medicamente, testiil de sarcina

Nivelul de toxine, in special alcoolemia MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE (CONT.) In cazul in care exista o sangerare masiva externa: presiune directa pe plaga cu un bandaj rarcori cste necesara clamparea directa a unor artere Iczate vizibile pansamente sterile cu care se acopera orice fractura deschisa sau viscer expus garoul nu este aproape niciodata indicat Dupa cxaminareatoracelui: daca se suspecteaza pneumotorace sufocant -toracostomie imediata cu ac urmata de drenaj toracic in caz de volet costal - stabilizarca lui folosind un leucoplast lat in caz de penumotorace cu supapa - se va inchide

supapa cu pansament si se va efectua drenaj toarcic in caz de suspiciune de tamponada cardiaca cu stop cardiac iminent - pericardiocenteza (rar indicata)

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR Dupa cc cxamenul primar (ABC si masurilc de resusciiare) a fost complctat trecem la examinarea secundara PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDARE Dezbracarea completa a pacientului pentru a permite examinarea amanuntita a acestuia acest lucru poate presupune taierea hainelor daca miscarile sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de caldura (radiatoare, paturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevalueaza semnele vitale si se va masura temperarura daca accasta nu s-a efectuat in prealabil

PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDARE

Examinare completa "din cap pana in picioare" Sonda nazogastrica si/sau urinara (daca nu exista contraindicatii) Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicala laterala, bazin Se va decide daca sunt necesare si alte teste de laborator

EXAMINAREA

SECUNDARA

In primul rand se stabileste istoricul traumatismiilui Anamneza ampla: alergii medicatie antecedente patologice ultima masa (la ce ora) evenimente care au precedat traumatismul Se stabileste mecanismul traumatismului Se evalueaza prezenta altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

13

EXAMENUL "DIN CAP PANA fN PICIOARE" Se evalueaza starea de constienta - GCS Se palpeaza scalpul (manusi) So examineaza timpanul Se examineaza nasul si gura Se palpeaza fata si mandibula Se verifica reactia pupilara si miscarile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu intotdeauna este de folos EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE" Se imobilizeaza capul si gatul: se indeparteaza gulerul cervical, se examineaza partea anterioara a gatului si se verifica pozitia traheei se palpeaza partea posterioara a gatului se aplica din nou gulerul cervical Se examineaza peretele toracic si claviculele prin percutie si palpare Auscultate pulmonara si cardiaca Palparea portiunii superioare a spatelui Se asculta, se palpeaza si se percuta abdomenul Se palpeaza spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muschii paraspinosi Se palpeaza bazinul Se intoarce pacientul in decubit lateral mentinand coloana vertebrala in ax Se palpeaza organele genitale Sc face un examen vaginal si rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostata analiza scaunului cu tinctura de guaiac Sc palpeaza membrele Secvalucazaarticulatiilc Sc palpeaza pulsul perifcric si se mascara reumplerea capilara Sc evalueaza functia tendoanelor Se evalueaza statusul neurologic - GCS Sc evalueaza statusul mental/orientare (recunoasterea unor persoane, orienlare in spatiu si timp) Examinarea nervilor cranieni II-XII

Examinarea motorie, senzoriala si a reflexelor a luturor celor patru membre Sc evalueaza coordonarea rniscarilor

EXAMINAREA SECUNDARA CONSIDERATII ADITIONALE

Imobilizarea si pansamentul plagilor Curatirea plagilor pcntruo apreciere mai buna a profunzimii si extinderii lor Corpurile penelrante adanci nu se extrag dccat in sala dc operatie (extragerea prematura poatc da exsangvinare, daca corpul penetrant tampona un vas sangvin important)

EXAMINAREA SECUNDARA CONSIDERATII FINALE

Trebuie avut in vedere efectuarea unei ECG pe 12 dcrivatii ( i n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloana cervicala laterala, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor partilor suspicionate de fractura Teste aditionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT. angiografie, ecografie

Sonda nazogastrica si urinara, daca nu sunt contraindicatii CONTRAINDICATIILE SONDEI NAZOGASTRICE SI URINARE Sonda nazogastrica: fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe in asemenea cazuri se introduce sonda orogastrica
Sonda urinara suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - sange in meatul urinar, prostata nepalpabila, hematom perineal

DUPA EFECTUAREA EXAMINARII SECUNDARE Sc va decide daca pacientul necesita transferul in alta clinica si se vor face demersurile necesare Se va discuta cu apartinatorii explicandu-li-se starea pacientului si leziunile descoperite Daca pacientul este in continuare instabil sau necesita resuscitare in continuare nu se va parasi patul acestuia Se vor reevalua cat mai frecvent functiile vitale Se vor monitoriza: urina si oricare alte fluide care se dreneaza REZUMATUL EXAMINARII INIJIALE LExaminarea primara/resuscitare A, B, C, D, E II.Examinarea secundara
radiografii. laborator, sonda nazogastrica si urinara III.Reevaluare diagnostic final optiuni: lasare la domiciliu, internare intr-o sectie, internare la ATI, intrare in sala de operatie, transfer la o alta clinica

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita de situatic: se vor trata intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire se vor trata intai pacientii care necesita timpul cel mai scurt, personalul si echipamentul cel mai putin Capacitatea de asigurarea a asistentei medicale nu este depasita de situate: se vor trata intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA

Daca leziunea este datorata unei intentii suspoctat criminale: se vor anunta organele de politie si judiciare se vor pastra toata imbracamintea si obictele apartinand victimei hainele se vor taia evitand zonele strapunse de cutit, gloante, etc. se vor separa presupusul agresor de victima

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaza: 25-50% din decesele prin trauma in SUA 60% din deceselc prin accidentcle rutiere 2 mil. leziuni/400.000 intemari/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate totala in centrele de trauma de 15-40% Efecte intarziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) >Cefalee, pierderea memoriei
>Disfunctii de comportament, invatamant, psihice

TIPURILE DE LEZIUNI Plagi / escoriatii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze Contuzia
Leziunea axonala difuza Edemul cerebral Focale

>Hemoragii intracraniene(subarahnoidienc, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)

>Dilacerari cerebraie

CAUZELE DECESELOR IN TCC

Exanguinarea rar, dar poate sa apara in cazul unor leziuni majore ale scalpului Depresie respiratorie / cardiaca datorita compresiei trunchiului cerebral Reducerea perfuziei ccrebrale datorita HIC prin: efect de masa edem cerebral difuz

PERFUZIA VASCULARA CEREBRALA

Presiunea de perfuzie cerebrala = diferenta dintre presiunea arteriala capilara~ si presiunea intracraniana
Cresterea presiunii intracraniene duce la scaderea presiunii de perfuzie cerebrala Cu exceptia situatiei in care creste si TA, efect limitat dc dezvoltarca edemului cerebral Masurile terapeutice care scad presiunea intracraniana fara sa creasca perfuzia cerebrala

DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obtine DUPA efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii

Capul fixat sau mobil in momentul leziunii Traumatisme secundare ale capului Pierderea starii de constienta
Greturi Simptome neurologice

Consum de alcool / droguri

Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicatia curenta si alergii

IVELUL DE CONSTIENTA
Evaluarea nivelului de constienta este eel mai important pas in examinarea pacientului cu TCC Orice scadere a nivelului de constienta poate reprezenta o posibila leziune cerebrala Alte cauze (aditionale sau simultane) care duc la alterarea starii de constienta:

Hipoxia, alcoolul. drogurile, hipoglicemia. AVC. hipo- sau hipertermia, CO. INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE Semne de soc (TA scazuta, tahicardie)
de obicei din alte cauze. rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie si HTA

 pot fi cauzate de un reflex Gushing indicand o hipertensiune intracraniana Tahicardie aparuta brusc si hipotensiune arteriala Iminenta de angajare Bradipneea
Semn precoce de HIC Respiratia ChEyne - Stokes sau respiratia centrala neurogena

Leziune de trunchi cerebral

Tulburarile respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate intrucat pacientul trebuie intubat si hiperventilat precoce Temperatura pacientului trebuie monitorizata deoarecc hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INITIAL Evaluarea nivelului starii de constienta face parte din examinarea primara Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac pane din examinarea secundara EXAMENUL SCALPULUI

Se palpeaza scalpul (cu manusi) cautand zone dureroase, edematiate, deformari, crepitatii
Nu va fi miscat capul decat dupa excluderea unei leziuni de coloana vertebrala cervicala. > Eventual, in vederca examinarii regiunii occipiinle, se aseaza pacientul lateral, dupa imobilizarea cu guler a coloanei vertebrate cervicale, mentinand capul in ax.

LEZIUNILE

SCALPULUI

Daca sunt insotite de sangerare majora: sutura rapida, aplicare de copci, compresitme pentru hemostaza Rar este necesara clamparca vaselor in vederea hemostazei Daca toaleta regiunii din jurul plagii se face corcspunzalor nu este obligatorie raderea scalpului.

21

URECHILE
Se vor examina ainbcle canale auditive si se va aspira, sub control vizual, sangele din acestea, in vederea localizarii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii) Scmnul Battle (echimoza in zonamastoidelor) Nasul, gatul si fata So vor verifica scurgerile din nas si ureche pe o hartie de filtru (semnul "inelului" indicand LCR)

0CHII
Pupile marimea & reactivitatea Acuitatea vizuala - daca pacientut este constient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi rar ofera informatii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE "MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC"

Nivelul de constienta Reactivitatea pupilara Activitatea motorie a extremitatilor Se utilizeaza pentru stabilirea Glasgow Coma Score GCS - GLASGOW COMA SCORE Dcschiderea ochilor Spontan La stimul verbal La stimul dureros Absent Ccl mai bun raspuns verbal Orientat Confuz Cuvinte Zgomote Afazic Ccl mai bun raspuns motor Raspunde la comanda Localizeaza stimulul dureros

4 3 2 1
5 4 3 2 1 6 5

22

 Retrage la stimul dureros Flexie la durere (decorticare) Extensie la durere (decerebrare) Absent Punctaj maxim Punctaj minim

4 3 2 1 15 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITAfll TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

SEVER MED1U MINOR

GCS <=-- 8 GCS = 9 - 1 2 GCS - 1 3 - 15 DEFINIREA COMEI PACIENTUL: Nu deschide ochii Nu executa comenzile Nu vorbeste GCS<8 Unii pacienti cu GCS = 8 sunt in coma IM PEDIM ENTE IN STABILIREA GCS
Leziuni orbitale Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului Leziuni ale membrelor Fracturi ce impiedica miscarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

SEMNE OBJECTIVE CE SUGEREAZA EXISTENJA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN Coma si midriaza fixa unilateral Slabiciune lateralizata a extremitatilor "Pozitii deosebite" (in special daca exista asimetrie) Decorticare (flexie de la nivelul cotului)

23

 Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie

Raspuns motor lateralizat sau slabiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de tesut cerebral Fractura craniana cu infundare sau deschisa Deteriorarea statusului neurologic Coma

TRATAMENTUL DE URGENJA A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJORE Pentru oricare pacient in coma sau care prezinta alte semne de TCC major, managementul consta din intubatie endotraheala (cu inductie anestezica rapida. daca starea pacientului si timpul permit) cu hiperventilatie si administrarc de volum in caz de soc Hiperventilatia reduce pCO, ceea ce determina vasoconstrictie cu reducerea MIC Optima este mentinerea unei normocapnii REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Reevaluarca frecventa este importanta pentru detectarea modificarilor starii pacientului Semnele detcriorarii neurologice semnificative: GCS scade cu dona sau mai multe puncte Creste intensitatea cefaleei Creste diametrul unei pupile Instalarea unui deficit motor unilateral SECVENTA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR ABC - evaluarea primara Intubatia endotraheala - Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale

24

Reanimarea daca pacientul este in soc Hemostaza in cazul sangerarilor din scalp (compresiune directa) Determinarea altor cauze de coma/obnubilare Completarea examinarii neurologice si examinarea secundara Efectuarea examinarilor radiologice si computer - tomografice necesare Se va decide daca este necesar transfenil Intr-un centru de ncurochirurgie sau de trauma

TratamentuI HIC / edemului cerebral Tratamente secundare EVALUAREA RAPIDA PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A SlARII DE CONSTIENTA Hipoxia
Initial toti pacientii se vor trata cu O2 flux mare Se vor verifica pulsoximetria / gazele arteriale Se va masura nivelul de carboxihemoglobina (in caz de inhalare de fum) Hipoglicemia Se va masura glicemia si se va trata cu Glucoza 33% daca < 70mg/dl Hiper- sau Hipotermia Corectarea rapida a temperaturii Alcool + / - droguri Se va verifica nivelul daca se va considera ca factor determinant al comei decat prin excludere.

TRATAMENTUL HIC SI AL EDEMULUI CEREBRAL

Hiperventilatie cu mentinerea pCO, intre 28 - 32 mmHg Restrictie lichidiana: daca pacientul mi este in soc si nu exista pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg doza de intretinere sau pentobarbital 3-6mg/kg IV

loziune

Steroizii se administreaza numai daca este asociata si o

25

Reanimarea daca pacientul este in soc Hemostaza in cazul sangerarilor din scalp (compresiune directa) Determinarea altor cauze de coma/obnubilare Completarea examinarii neurologice si examinarea secundara Efectuarea examinarilor radiologice si computer tomografice necesare Se va decide daca este necesar transferal intr-un centru de ncurochirurgie sau de trauma Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

de coloana vertebrala

Monitorizarea tensiunii intracraniene TRATAM ENTE SECUN D ARE Antibiotice Antistafilococjce (cefalosporinc degeneratia I) daca Icziunca estc pcnctranla intracranian, contaminarea este majors sail spar scurgcri de LCR ATPA (+/- administratedc imunoglobulina tetanica daca ultima imunizarc s-a facut cu mai mult de 5 ani in urma)
^f Diazcpam

0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat dc diphcnylhydantoin ISmg/kg la o rata de <50mg/kg/min) pcntrv convuisiiV* Analgezie L E Z IU N IL E SC A L P U L U I
De obicei se sutureaza intr-un singur strat Daca aponevroza este lezata, accasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticelc nu sunt necesare Firclc dc sutura sc scot dupa 7 zile

FRACTURILE CRANIENE Majoritateanu necesita tratament specific (cu exceptia cclor care sunt fnsotitc dc Icziuni cerebrale subiacente) Necesita interventie chirurgicala in caz de: Fraclura dcschisa ( sc vorpastra fragmented osoase) Infundare > 3-5 mm
Radiografia craniana este indicata numai daca examinarea CT nu estc nccesara si pacientul prezinta la cxamenul obicctiv:

 Suspiciunedc fraclura deschisa sau cu intimdare Hematom mare ai scalpului datorita caruia craniul nu poate fl palpal (unit considera examinarea CTobligatoric daca linia de fmctura intcrsecteaza santul arterci meningicne medii, pentru a exclude un hcmatom cpidural)

26

Fig. 2.1 (a,b) Fractura cranianS cu infundare (a); Fractura parietala (b)

FRACTURILE DE BAZA DE CRANIU Nu se vad bine pe radiografii

CT indicat pentru evaluarea Icziuniior ccrebrale

Semne:
Echimozeperiorbitale (ochii dc rnton) Semnu! Battle Scurgerc LCR Hemolimpan

Fig. 2.2 Semnul Battle

Fig. 2.3 Hematoame periorbitale

27

Fig. 2.4 Sonda nazogastrica in parenchimul cerebral (Aspecte CT)

Surditate prin leziune de new auditiv De obicei nu neccsita interventie neurochirurgicala (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

CONTUZIA CEREBRALA Simptomc (nu trebuie sa apara toate la accla$i patient); Scurta picrdere a starii de con$tien^a (< 5 min) Cefalec
Grefiiri I varsa turi Examen neurologic normal. Poalc ncccsita internare daca ameteala si / sail varsaturile persista DC obicei nu neccsita CT, doar observa(ie 2-24 ore.

INDICATHLE EXAMINARII CT Estc indicat la pacientii cu TCC daca prezinta: Stare dc con$tienta alterata Semne de /bear neurologic Ccfalee progresiva Varsdturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrals deschise Semnele unei fracturi de baza de crania

28

LEZIUNEA AXONALA DIFUZA Reprezinta o distrugere difuza {de obicei prin rupere) a neuronilor dc la nivel cerebral
Se manifesta prin coma profunda Mortalitatc ridicata si prognostic rezervat Nu exista tratament specific in afara celui pentru H1C

HEMATOAMELE

INTRACRANIENE

Daea se vad la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochimrgical

Unelc nu necesita intcrventie neurochirurgtcalfl Pot fi asociate cu leziuni cercbrale diluze sau cu edcni cerebral di Tuz HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE Se evidentiaza prin examen CT sange in spatial subarahnoidian, de obicei difuz peste tesuUil cerebral,
Daea exista si o hemoragie intraventriculara majora prognos tic rezervat Daea extinderca este limitata, posibil sa nu neeesite tratament specific si prognosticul este bun.

HEMATOMUL

SUBDURAL

Mortalitate ridicata ( 40 - 60%) datorita leziuni lor cercbrale asociate Reprezinta o sangerare din venele duralc ruptc, +/- arterele de pe supra fata cerebrala, +/- dilaccrarea cerebral a. Se trateaza prin craniotomie si drcnaj (cxceplie - daea este tbarle

Fig. 2.5. Hematom subdural (Aspect

micsi bilateral).
29

HEMATOMUL EPIDURAL Putin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au nccesitat internarc) Adesea este cauzal de lezarea arterei meningiene medii Pre/entarea clasica (1/3 din cazuri):
Pierderta starii de con$tienta ia impact urmata dc un intcwul de catcvu minute - ore in care starea de C0n?tienfi este reluata. cu altcrarea ei progresiva, ulterioara pana la coma

Craniotomie de urgenta cu evacuarea hematoinukii i ligatura arterei Iczatc Fig. 2.6 Hematom epidural

Fig. 2.7 Hematom epidural (Aspect CT) Moi talitale 10-50 % (prognostic mai bun decal in cazul hematomului subdural datorita frecvcntci mai mici a leziunilor cerebrate asocialo)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS Ccl mai connin este eel intraccrebral Cele de dimensiuni redusc pot sa nu necesite interventic neurochirurgicalfi
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabilc

30

Fig. 2.8 Hematom intraparenchimatos

Intcrventia chirurgicala este indicata daca nematomul este marc, progresiv, sau asocial cu edetn cerebral semnificativ. Rise crescut deconvulsii

HIGROMUL SUBDURAL Cauzat de nipturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirectional^ a LCR in spatiul subdural Simptomele i tratamentul sunt similare cu celc ale hematoniului subdural Prognostic bun avand datorita leziunilor cerebrate asociate mult mai 1 imitate ALTE TEHNICI DIAGNOSTICS Rezonanta magnetic;! nucleara De obicei tara utilitnte In faza acuUi Nu evidenfiaza leziunile osoase si sangele prouspat,

ca cxam in area CT im plantaic

Contra'mdicatdaciipacientiiaumaterial?nictalice

(dipsuri, copci, etc.)

Echografia craniana Deteiminarea devierii din lima mediana Nu vizualizeaza bine colectiile sangvine Scanarea cerebrala cu izotopi radioactivi Pentni detenninarea lipsei dcperfuzic cerebrala in vederea declararii morfii cerebrals Angiografie

 In cazul Suspiciunii de leziune de artera carotida BEG - Fara folos in faza scuta

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacientii cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare cardiopulmonara in vcdcrea donarii de organe CT indicat chiar in plagile implicate tangentiale pentru excludcrca efcctului de blast asupra creierului

Fig. 2.9 Plaga penetranta temporala dreapta (Cufitul trece prin spatele orbitei oprindu-se in nazo-faringe)
Convulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri de aceea se indica medicatie profilactica (diphenylhydantoin sau fenobarbital) Toti necesita antibioterapie

Fig. 2.10

Plaga penertanta temporala stanga (a) Aspect radiologic (b)

Fig. 2.11.

Plaga impuscata fronto-parietala stanga (a,b) Aspect radiologic (c,d)

Fig. 2.12 Traumatism cranio-cerebral prin impuscare. Hemoragie frontala bilateral (a,b). Contuzie parietala $i hemoragie subarahnoidiana (c,d). Aspecte CT
33

SCHEMA DE MANAGEMENT IN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE TCC sever

R e s u s c ita t e

CT Consult neiirochirurgical Pregatire pentru inter\-entie neurochirurgicala TCC moderat (GCS 9 - 12) Reanimarc

Intemare in spita! pentru obscrvatie TCC minor Se va decide daca este nevoie de examen CT Observare minimum 2 ore - se va considers internarca pe timpul noptii $i reevaluare a-ll-a zi
In caz de fracturi deschise sau infundate:

cr

R e a n im a te R a d io gr a fij CT

Consult NCR Pregatire pentru intervenfie neurochimrgicala CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC Daca pacicnlul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu sectie de neurochimrgie

Fig. 2.13 Plaga impucata cu alice hemifa^a stanga. Aspect radiologic (a,b)

-34;-:

Fig. 2.14. Traumatism cranio-cerebral prin impucare cu alice. Aspect radiologic

Fig. 2.15 Traumatism cranio-cerebral - grapnel frontal. Aspect radiologic Se va Iiia legatura cu neurochirurgul inainlea transterului pentru a obtine aceeptul de tranler CT sau alte exammari nu trebuie sa intarzie transferul daca exista criterii clinice de transfer Se va decide daca este necesara administrarea de Manitol, ftirosemid, anticonvulsivantc inaintea si in timpul transportului Se vor trimite toate documented medicale imprcuna cu pacienlul Se va asigura un personal calificat de hisotire!

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SUMAR

ABC Fluide agresiv in caz de soc Evaluarea starii de constienta GCS Decide daca RX sau CT sunt necesare Clasificarea tipului i severitatii Decizia dc consult NCH, transfer, intemare Urmarire prin mcdicul de familie sau policlinics daca este necesar

TRAUMATISMELE TORACICE
TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din deccsele cauzate dc trauma sum daioratc iraumatismelor toracice
85 % sum tratabile prin manevre simple

Numai 15 % sau mai putine necesita toracotomie

Mecanisme de producere: penetrare strivire
blast

inhalare (fum, apa, etc.)

CONSECINJE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE TORACICE Hipoxia

Hipercarbia ocul hipovolemic $ocul "obstructiv"

Acidoza TRAUMATISMELE TORACICE LETALE Cele 6 tipuri rapid letale dc traumatismc toracice: (trebuie descopei ite la examinarea primara) obstructia cailoraericnc pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiaca TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE Cele 6 tipuri potential Ictale de traumatisme toracice: (Irobuic descoperitela examinarea secundara)
rupiura dc aorta (diseetia)

37

 contuzia miocardica
ruptura traheobron^ica ruplura(perforatia) esofagiana contuzia pulmonara ruptura diafragmatica (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA POTENTIAL LETAL

Trebuic identificate la examinarea secundara:

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxatiastcrnoclaviculara fractura sternala fractura dcclavicula
fractura scapulars asfixia iraumatica fracturilccostalc simple contuzia dc perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCJIA CAlLOR AERIENE Se va face "blitz diagnostic" pc baza: scadcrii efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min. cianozei retractiei intercostale / sternale / subcostale
respiratiei zgomotoase (sforait / galgait / horcait / stridor)

agitatiei sau obtiubilarii

Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cailor aeriene aspiratie cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana mancvre invazive: >Intubatie endotraheala

>cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

Toate aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare

38

PNEUMOTORACELE Semne:

SUFOCANT

detresa rcspiratorie devia^ia traheei spre partea opusa murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata expansiunea sau hiperinflajia partii iezate timpanism la percutie partea lezata adesea distensia venelor gatului Tratament: nu se va astepta confirmarea radiologica decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permitc aerului sub presiune sa iasa diminuand tensiunea apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul

de toracostom ie la aspiratie
Aceste manevre se vor efectua in timp examinarii primarc

Fig. 3.1. Emfizem subcutanat (a,b)

Fig. 3.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

39

Tamponada cardiaca: >se trateaza initial cu flutde IV >se are in vedere pericardiocenteza Emfaolia pulmonara: >diagnosticul trebuie confinnat >tratati cu tromboliticc sau emboleclomic Socul cardiogen - datorat disfunctiei de pompa cardiaca Infaretul miocardic acut (uneori poatc tl cauza unui accident de circulate sau a unei caderi de la mallimc)

 Contuzia miocardica (in rcalitale rar intalnita, chiar in cazul unui traumatism toracic major) Poate tl necesar tratamentiil cu vasoprcsoare (Dopamina) Socul neurogen - datorat unei leziuni medularc si pierderii controlului nervossimpatic determina staza venoasa si vasodilatatie periferica frecvent bradicardie se trateaza cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare daca socul hipovolemic a fost exclus din diagnostic Socul spinal Picrderea tonusului muscular $i al reflexelor Este un fenomen "electric" la nivelul maduvci spinarii

Se poate recupera complct PANTALONUL ANTIOC

Se mai numeste MAST (Military' Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient in cele mai multe traumatisme Uncle studii indica chiar cresterea mortalitatii in ca/.ul ulilizarii de rutina a MAST Poate impiedica examcnul fizic si plasarea liniilor IV femurale Este periculos daca se desumfla prematur sau rapid Cele mai multe complicatii se asociaza cu dislensia Aplicarea prelungita poatc determina sindrom de compartinient Poate ajuta la: reducerea sangerarii in fraciurile pclvienc fractiira cominutiva de femur tratamentul nefarmacologic a tahieardiei supraventriculare tratamentiil socului anafi lactic

85

CONTRAINDICAIILE
Sarcina

FOLOSIRII

MAST

Evisceraiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm

Presiunea intracranian crescut

Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) ncacoperite de MAST Edem pulmonar MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemica

Linia venoas central nu este necesar la majoritatea tra u m a tiza ilo r

Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu: disfuncie cardiac preexistenta (ICC) pace-maker implantat oc neurogen contuzie miocardic suspiciune de tamponad cardiac SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI Sczut {< 6 mm Hg) - hipovolemic fluide IV sau transfuzie

Crescut (> 15-18 mmHg)

hipervolemie (supratransfuzie)

insuficien cardiac dreapt (infarct) tamponad cardiac

afeciuni pulmonare

pneumotorace sufocant
poziionarea greit a catetenilui vasopresoare sau MAST

MONITORIZAREA

PACIENTULUI

OCAT

Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de: Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului Puls, T.A., frecvena respiraiilor Diurez (trebuie s fie cel puin l ml/kg/or sau 30 ml/ or la adult)

86

 Reumplerea capilar, perfuzia periferica PVC Date de laborator {mai puin importante comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR _Hematocrit

poate ti iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav Urcea serica

poate fi crescut n caz de htpovolemie (azotemie prerenala) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare
creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever Glucoza seric poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la diabetici)

Leucograma
normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

Calciu seric poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat de obicei nu necesit tratament CAUZE DE COAGULOPATIE Hipotermia (< 35,5C)
cea mai frecvent cauza este foarte important s fie prevenit Transfuzii masive prin fenomenul de "splare" al factorilor de coagulare i al trombocitelor poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocitc la 8-12 uniti de snge transfuzat Starea septic Coagulopatie preexistent sau insuficienta hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor
87

CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI

Pierdere nescsizat de fluide Probleme de ventilaie Dislensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac IMA Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Erectul medicamentelor sau toxicelor
PIERDERI OCULTE DE SNGE N CAZUL FRACTURILOR (ml) Fracturi inchise de membru inferior 500 1000ml Fracturi nchise de femur 500 -2500 Fracturi deschise de femur 100 -500 Fracturi nchise de brat 50- 150 Fracturi col femural 500-1500 Fracturi pelviene inchise 1000 - 3000 Fracturi pelviene deschise > 2500

SUMAR
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare Evalueaz pierderea volemic iniial Evalueaz tipul de oc Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical de urgen

88

ARSURILE
INCIDENA 2,000,000 /an n SUA > 100,000 internri 8000- 12000 decese/an ARSURILOR

ETIOLOGIA ARSURILOR Neglijenta este factorul major De aceea 75% ar putea fi prevenite ETIOLOGIA
Flacr Oprire Chimice Electrice Radiaii

ARSURILOR
75% 15% 5% 5% <I%

ETIOLOGIAINCENDIILOR CASNICE
Fumatul Sistemul de nclzireIncendierea voluntarElectric 19% 14% 16% 12%

Gtitul Aparatura electrica

Copiii (din joac) Scntei

7% 4%
4% 4%

Lichide inflamabile Cauze necunoscute

1% 19% PIELII

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE AFECTATE DE ARSURI

Barier pentru microorganisme Tcrmoreglare Retenia lichidelor

Senzoriale
Cosmetice
89

ARSURILE LEZIUNI ASOCIATE SUSPICIONATE

Explozii Cderi Accidente rutiere cu incendii Electrocutri - curent cu voltaj mare Nota: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu va focalizai numai asupra arsurii!!!

LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE N CAZUL ARSURILOR Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cu patologic dermatologic O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ANAMNEZ
Tipul arsurii flacr, chimic, electric, scnteie Substanele implicate Traumatisme asociate Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis Timpul scurs de Ia producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice: Alergii Medicaie Antecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI

Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victima!!!.'.'.'/ Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de cldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent)

90

Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie

Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)

INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI Deschiderea cilor aeriene - se ncepe 02 terapia i/ sau RCP dac este cazul Se vor ndeprta toate hainele afectate Se vor uda hainele sau zona ars - se va continua irigarea abundent dac este arsur chimic! Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar EXAMENUL OBIECTIV N CAZUL ARSURILOR
ABC ca la orice pacient traumatizat Se apreciaz extinderea arsurii Se evalueaz profunzimea arsurii Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pn la completarea examenului obiectiv

Se va determina greutatea pacientului MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Dac persista detresa respiratorie, n pofida administrrii de O2, se va efectua IOT Iniial se va administra O2, 100% , la toi pacienii m cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

91

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU C uzeaz 80% din decese Ia incendii Problemele principale: Intoxicaia cu CO Traheobronita chimica
Asfixia (coninutul de O-, al aerului poate scdea pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contienta) Traheobronita chimic Nu se datoreaz transferului direct de cldur (cu excepia aburilor i particulelor fierbini) Incidena : 15 - 33% din arsurile grave

GAZELE TOXICE DIN FUM

CO

Acrolen (EPA la concentraie m ic)

Acid clohidric

Amoniac Cloruri

Aldehide
Oxizi de sulf/ nitrici Acid cianhidric Fosgcn

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU FIZIOPATOLOGIE

Edem al mucoasei Dopuri de mucus i cenu Pierderea surfactantului Bronhospasm Extravazarc de lichide la nivelul capilarelor pulmonare Paralizia ciliar la nivelul mucoasei Predispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Se va suspiciona dac: Arsurile provin din explozii Arsurile s-au produs n spaii nchise Au fost incendiate hainele Pacientul este incontient dup arsur

92

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SIMPTOME Rgueal - durere/uscciunea gatului Tuse

Dispnee Hiperventilaie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU SEMNE FIZICE Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului Firele de pr nazal/mustaa arse Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringc Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing S t rid o r

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU ALTE INVESTIGAII Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie

Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) complian sczuta i sunt crescut Examenul sputei - depozite de crbune -f- placarde celulare Bronhoscopia - foarte eficace dar invazv Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de radionuclei > 90 secunde - rezultat anormal; examinare foarte eficace INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU CRITERII DE DETUBARE Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 /ile dup arsur) Lipsa hipersecreiei bronice

Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale

93

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU TRATAMENT

O xigen um idifical
Toaleta pulmonara IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficienei respiratori i severe Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic

Steroizii sau traheostomia - NU !! INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Supravieuire > 90% daca nu se asociaz cu arsuri Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor

Cauz major de mortalitate la btrni INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE NJUMTIRE

Aer atmosferic-4 ore

O, 100%-40 de minute O, hiperbar cu presiune de 2 atmosfere - 25 de minute

94

INTOXICAIA

CU

MONOXID

DE

CARBON

Dac pacientul necesita msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare

NIVELELE

DE

CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10% - de obicei asimptomatic {la fel ca Ia fumtori)

10-20% - cefalee, greuri, iritabilitate, dispnee

20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi

40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular > 60% - adesea fatal TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub L0% Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor 0-20% Oxigen 100% pn Ia dispariia simptomelor (de obicei 2 ore) 20-40% Oxigen 100% - se re verific nivelul; se ia n considerare utilizarea oxigenului hiperbar >40% Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar Dac pacienta este gravida sau prezint simptome neurologice

Tratament hiperbar COMPLICAIILE INTOXICAIEI DE CARBON CU MONOXID

Edem cerebral Infarct cerebral MA Deficit persistent de acumulare a informaiilor Modificri de personalitate Tulburri de memorie Deces prin encefalopatie progresiv

95

EXTINDEREA ARSURILOR Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale Linii directoare generale: Suprafaa minii pacientului = ] % din suprafaa corporala Regula lui 9 REGULA LUI 9 Capul-9% la adult (18% la copii) Bra - 9% flecare Trunchi anterior - 18% Trunchi posterior- 18% Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)

Organe genitale - 1% PROFUNZIMEA ARSURII

Determinarea iniiala a profunzimii nu este de obicei corect (n special Ia copii) Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimat Grad l - distrus numai epidermul distnis - stratul extern Grad 2 - afectarea totala a epidermul ui Grad 2 - arsura se extinde la denii, dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor piloi Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac afectarea depete 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad l - similar arsurii solare Rocat, durere, fr flictene Nu se ia n calcul cnd se determin suprafaa ars n vederea administrrii de lichide Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici Se interneaz numai pacienii: pediatrici, deshidradai. hipertermici Tratament: creme, antiinflamaoarenesteroidiene Sleroizii nu i-au dovedit utilitatea Grad 11 De obicei tegumente roii dar pot Fi si albe

97

 De obicei apare durere De obicei apar flictene Se vindec n 7-28 zile Poate lsacicatrici )> Poate necesita grefe Grad III De obicei tegumente albe dar pot fi i roii Aspect de piele artificial Lipsa sensibilitii De obicei tar flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit grefa tegumentar) OCUL COMBUSTI ONAL "ocul combustional" se datoreaz pierderii barierei capilare n cazul arsurilor > 25% din suprafa corporal Pierderea local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici ocul dureaz 18-48 ore dup care se remite spontan Etiologia "ocului combustional" este neprecizat, probabil cauzal de mediatori vasoactivi LINIA IV LA ARI Se recomand liniile periferice -rareori este nevoie de li ni i centrale Amplasarea cmilei IV prin esut ars este permis

Liniile fem urale-perm ise

Linia arterial poate facilita monitorizarea Toate eateterele IV se schimba la 48-72 ore

REUMPLEREA

LICHIDIAN

Scopul reumplcrii volemice precoce este acela de a menine volumul inLnivascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone sunt cele mai bune (coloidele extruvazca/ n plmni n primele 24 ore) Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars

97

 Exista diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na*

FORMULA PARKLAND 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars Prima jumtate n primele 8 ore (de la incident) AII-a jumtate in urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un brbat de 70 kg:

4x70x50 - 14.000 ml, din care: 7000 n primele 8 ore

7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII

Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la necesitile de meninere fluidic: 100 ml/kg < l O kgc 1000 ml + 50 ml / kgc la copil cu greutatea ntre l O - 20 k 1500 ml -i- 20 ml / kgc la copil cu greutatea ntre 20 - 30 k

FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII)

2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal arsa / 24 ore Necesit acces la o nomogram a suprafeei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie 30 ml/or Ia aduli l ml/kg/or la copii 2 ml/kg/or pentru arsurile electrice Starea de contient / senzorial Puls/TA (mai puin utile) Perflizia periferic n zonele ndemne

Formula se folosete doar pentru ghidare trebuie ajustat la nevoile pacientului.

98

ARSURILE
Daca pacientul necesit o reumplere lichidian mai mare dect cea preconizat iniial: cutai leziuni suplimentare nedepistate se evalueaz electroliii serici i hematocritiil luai n considerare folosirea bicarbonatului luai n considerare utilizarea soluiilor hipertone luai n considerare administrarea de mas eritrocitara luai n considerare plasmafereza ESCAROTOMIA Arsurile circumfereniale profunde ale membrelor pot cauza ischemie distal Arsurile profunde ale feei anterolaterale ale toracelui pot cauza tulburri ventilatorii restrictive Clinic: parestezii distale, durere, paloare Scderea pulsului la examinare Doppler sau la palparc, este un semn tardiv Diagnosticul cert se stabilete prin msurarea direct a presiunii compartimentate (>30mmHg-- presiune anormal) Msurarea presiunii n compartimentul distal se face cu ac/ manometru sau cateter fin Dac presiunea < 30 mm Hg se repet evaluarea dup 2 ore Dac presiunea >30 mm Hg se practica escarolomia Escarotomia toracic dictat de starea clinic precar se face fr a se mai msura presiunea Incizia se face n esuturile arse pn n cele mai profunde straturi ale dermului Nu necesit anestezie Procedura se poate temporiza maximum 4 ore Trebuie pregtite pansamente i unguente Inciziile se fac pe marginea medial i lateral a membrului In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar

anterioar si transversal subcostal

99

CRITERII DE INTERNARE N CAZUL ARSURILOR Arsuri severe - transfer la un centru de ari Arsuri medii - internare n spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator ARSURILE MINORE
Gradul I I < 15% la aduli Gradul II < 10% la copii Gradul III < 2 %

Fr afectarea feei, minilor, picioarelor si a regiunii genitale Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina complicaii Fr situaii de maltratare a copiilor ARSURILE MODERATE Gradul II ntre 15-25% la aduli Gradul II ntre 10-20% Ia copii

Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor

Arsurile electrice cu curent alternativ (l IOV sau 220 V) Arsurile minore (<2%) asociate c inhalare de fum
Posibil caz de maltratare a copiilor

Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator ARSURILE SEVERE Gradul II > 25% la adult
Gradul II > 25% la copii Gradul III > 10% Arsurile cu curent electric de mare voltaj Arsurile de gradul II sau 111 ale feei, minilor, picioarelor, genitale Inhalare de fum cu arsuri >2% Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici. BPOC, etc.)

100

MANEVRE SUPLIMENTARE N ARSURI NPO pn la evaluarea complet Sond nasogasiric (arsurile >25% pot cauza ileus) Sond Folcy
Narcotice IV - doze mici {nu administrai narcotice IM) Profilaxia antilelanic Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

NGRIJIREA PACIENTULUI ARS

Faza de reanimare -primele 24- 48h post - arsur Faza postreanimare - primele 2-5 zile post - arsur determinarea timpului de nchidere capilara (cnd lichidele IV pot fi reduse pn la rata calculata de meninere stabil a pacientului) administrai plasm dac este nevoie detubai pacientul se scoate sonda nasogastric; ncepei nutriia pacientului PO + supliment parenteral

se ncepe terapia fizic Faza chirurgical -excizie i proceduri de grefare a pielii Faza de reabilitare -intervenii chirurgicale secundare cu scop estetic / cosmetic, reabilitare CONSIDERAII ADIIONALE N ARSURI SEVERE Hipertermia:
de obicei persist pn la nchiderea prin grctc a tuturor arsurilor pielii nu este obligatoriu un semn de infecie Creterea ratei metabolice: toi pacienii necesit de 2-4 ori mai multe calorii i proteine pentru suportul nutritiv acest suport nutritiv suplimentar poate fi ritctorul cheie n supravieuirea arsului

NGRIJIREA PLGILOR N ARSURI Flictenele -"A debrida sau a nu debrida o fiictena, aceasta este ntrebarea?" Probabil trebuie debridate:
flictenele extinse

flictenele deja infectate

101

flictenele deja sparte flictenclc care nu permit aprecierea profunzimii arsurii

Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FUCTENELOR
Avantaje: elimin esuturile moarte scade riscul de infecie permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor Dezavantaje dureroas

? ntrzie vindecarea plgii METODE DE DEBRIDARE ALE FLICTENELOR

S fie pregtite materialele pentru pansament i aplicri locale de unguente

Limitai pe ct posibil expunerea la aer

tergei esutul ars ndeprtat cu tifon uscat Nu este necesara utilizarea bisturiului sau foarfecelor Debridati flictenele care se cur cu uurin -nu insistai pn la sngerarc

tergei toate zonele posibil afectate pentru a nu omite eventuale arsuri de gradul II AGENII TOPICI IN TRATAMENTUL ARSURILOR
Sulfadiazina de argint (Silvadcne) - amelioreaz durerea, acoper zona ars, are efect bacteriostatic, reacii alergice rare; probabil este agentul de elecie Sulfamylon -penetreaz cel mai bine escarcle, produce acidoza metabolica prin inhibarea anhidrazei carbonice Bcladina -dureroas la aplicare, poate determina sensibilitate la iod, poate determina intoxicaie cu iod cnd se folosete n cantiti mari Unguent cu gentamicin -poate fi absorbit i cauzeaz insuficient renal la utilizarea n cantiti

mari

102

TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR Instruii pacientul i familia acestuia privind manevrele de schimbare ale pansamentului Schimbai pansamentul cel puin o data pe zi (preferabil de 2 ori pe zi) Chemai pacientul la control dup 24 de ore (dup ce i-a schimbat pansamentul o dat la domiciliu) daca l considerai limitat intelectual Reexaminai pacientul dup 2 - 3 zile daca este cazul TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR INSTRUIREA PACIENTULUI Se va ndeprta bandajul i pansamentul Se va cura unguentul Silvadene vechi cu ap calda si spun Se vor ndeprta resturile de iliciene si se usuc zona ars Se va aplica un nou sirat de unguent Silvadene Se va aplica un pansament nou Se poate administra oral un analgetic cu 30 minute nainte de schimbarea pansamentului TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR CE URMRIM LA REEXAMINAREA PACIENTULUI? Daca pacientul i ngrijete arsurile satisfctor Dac apar semne de infecie eritem sau sensibilitate la marginea zonei arse secreia din arsur este de obicei un exudal cu coninut proteic i nu reprezint un semn de infecie Dac pacientul prezint o mobilitate satisfctoare a ariei alccUitc Dac arsura evolueaz spre vindecare - dac nu, se va lua n considerare necesitatea realizrii unor grefe de piele TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR SFATURI PENTRU PACIENI DUP VINDECAREA ARSURILOR Meninei umed aria care a fost ars prin aplicri de smntn rece

Folosii antihistam inice pentru prurit

Evitai expunerea la soare a zonei respective cel

puin 6 luni {pentru a evita modificrile de pigmentare ale tegumentului n zonele care s-au vindecai dup arsur) Examinarea ciactricilor cheloide i tratamentul acestora (de obicei la 6 sptmni) 103

 Infecii

ARSURILE SEVERE COMPLICAII TARDIVE

arsuri suprainfcctate infecii pulmonare infecii de caleter infecii cu f ungi Embolie pulmonar MSOF Anemic

Hipotcrmie PREVENIREA ARSURILOR Meninei temperatura fierbtoarelor de apa electrice la temperaturi sub 50 - 55"C Nu lsai ncacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor m ici
mbrcai copiii cu haine greu inflamabile

Folosii sisteme de detectare a fumului

Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului Familiarizai-v ntr-o cldire nou cu poziia ieirilor de incendiu

104

LINII I FLUIDE INTRAVENOASE

UTILIZAREA CORECT A FLUIDELOR IV nainte de nceperea tratamentului IV ntrebai-v dac este cu adevrat necesar; Complicam
Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:

am inofilina ;
sterozi; antibiotice; antialgice;

uzual, dac pacientul nu prezint vrsturi se prefer PO; COMPLICAIILE INCANULRII VENOASE Infecii; > 40.000 cazuri/an nS.U.A.; aproximativ 10.000 de decese/an;
obinuit: >2 -5 % dac < 48 ore; > S- 10% dac 72-96 ore; > > 10 %dac> 96 ore; >remila de baz n prevenire: schimbarea tuUiror catcterelor n intewal de 48 - 72 ore; Tromboflebite neinfecioase, care pot periclita accesul venos ulterior; Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor; Alergii sau dennatite de contact, datorate benzilor de leucoplast; Embolii gazoase i hemoragii n cazul desprinderii liniilor venoase; Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical; " Supancrcare volemic / dezechilibru electrolitic.
105

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 1. Glucoza 5 % 5 % glucoza n ap; 50 g/L; 200 calorii/L; pH = 4,5; 252 mOsm / L

2. Serul fiziologic
0,9%NaCl; 154 mEq Na / L; 154 mEq CI/L; 308mOsm/L; pH = 4-5; nu ncarc volemic cu ap;

3. Ringer lactat
130 mEq Na/L; 109 mEq CI/L; 4 mEq K / L; 3 mEq Ca / L; 28 mEq lactat/L; 273 mOsm/ L; pH - 6,5 - 7; furnizeaz 100 ml ap/L soluie Ringer. 4. Soluie NaCl 0,45 %

.T7m EqNa/L;
77 mEq CI/L; 154mOsm/L; p H=4-5 ; furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %.

5. Glucoza 5 % cu NaCl 0,45 % 50 g (200 Kcal /L): 77 mEq Na/L; 77 mEq CI/L;
106

406mOsm/L; pH-4 6. Glucoza 5 % / NaCI 0,18 % 50 g (200 Kcal) glu/L; 34mEqNa/L;

34m E qC l/L;

321 mOsm/L; pH = 4 7. Alte soluii de glucoza combinate Glu 10% in apa (100 g/L; 400 Kcal/L); Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L); Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L); 8. NaCI 3 % hiperton 513mEqNa/L; 513mEqCl/L; 1026mOsm/L; Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de convulsii sau n instabilitatea hcmodinamic; ALEGEREA FLUIDELOR IV Principii generale de selecie:
Coninutul de Na;

O sm olaritatea ;
pH; cantitatea de apa furnizat;

necesarul de glucoza (calorii);

rata de administrare anticipat.

RINGER LACTAT:
De elecie pentru: Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i n cantitate mare; Necesar de debit crescut i prelungit (arsuri); Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei volcmice;

107

 Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru);

RL CONTRAINDICAII:
Insuficien renal (din cauza coninutului n K); Necesitatea meninerii glicemici; Necesar de ap > 100 ml / L; Nota: Acidoza tactic nu este o contraindicaii pentru administrarea de RL ! Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeai linie venoas); De reinut: RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute!

SER FIZIOLOGIC
De elecie pentru: Deplcie volemic la pacient cu insuficien renal sau stare neprecizal a funciei renale; Hiponatremie moderat, datorat depleiei volemice; Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie; Vehicul fluid i mediu de diluie pentru fenitoina IV;

SF: CONTRAINDICAII n caz de administrare prelungit, se produce acidoza hipercloremic i hipokalemie; Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4); Necesit meninerea potasemie; Sensibilitatea la Na (ICC - insuficien cardiac congestiv sau HTA); Necesit meninerea glicemiei; NACL 0,45 % SAU 0,18 % Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea salin; Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic; Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul vascular GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAII Ori de cte ori este necesar un bolus rapid; ca bolus ridic

glicemia la > 900 mg /dL chiar Ia pacienii nediabetici;

108

 Bolusul rapid determin: Hiponatremie ; Hipokalemie; Hiperglicemie;

DEPLEIA DE POTASIU I CORECTAREA EI Necesarul zilnic ntre 40 - 100 mEq K; Trebuie msurate pierderile de potasiu n urina, aspirat nasogastric sau alte lichide pierdute, pentru a determina cantitatea necesara corectrii; In caz de hipokalemie, deficitul global esie de 100 mEq pentru fiecare scdere a potasiului scrie de 0,75 mEq / L; Nu necesit aoroaoe niciodat o nlocuire mai mare de 20 mEq K / or;
SUBSTITUIA P.O. A POTASIULUI Cnd KC1 se administreaz IV provoac iritaia i sclerozarea venelor i este dureroas; Aportul PO de K este mai eficient, daca pacientul nu vars; ncercai KHCO dac gustul KCI este neplcut pentru pacient; Administrai 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obine o medic de 10 mEq/or)

NLOCUIREA

POTASIULUI

Dac este necesar administrarea IV, de preferat s Iblosili injectomatul cu 10 mEq / 50 - 100 ml / or; Se poate administra potasiu mai concentrat n caz de l i n i e venoas central; Verificai poiasemia dac diureza scade sau dac sau administrat 100- 150 mEq K; Tratament de ntreinere preferat: Glu 5 % + NaCl 0,1 S % + 20 mEq KCI / L la un debit de ! - 2 ml Kg cotp / or.

ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu:

"Dac$ pacientul prezint depleic votemica

sem nificativa, adm inistm i bolusuri rapide, n cantitate mare , (nu 100- 150 m l. or);
109

La copii folosii bolusuri de 20 ml/ Kg corp:

Aduli: bolus 500- 1000 ml;

TCC: bolus 200 ml; Este important reevaluarea pacientului dup administrarea fiecrui bolus; Bolusurile Adulii tineri i sntoi nu foc ICC dup administrarea a l - 2 L m bolusuri; adeseori este nevoie de 5 - 6 L n administrare rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratri din gastroenterite; Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai mari de fluide n bolusuri n vederea resuscitrii.

CONCEPTUL "ECHIVALENTULUI DE BERE" (EB)

UnEB = 360ml; 100 ml /ora < 1/3 EB; (nimeni nu bea berc att de incct !!!); Dac pacientului i este sete, sunt necesare cel puin 3 EB ad ministrate rapid (l L);

DOZE IV DE MENINERE LA COPII (pe 24 ore)

100 ml / Kc pentru copiii < 10 Kg;

1000 ml + 50 ml /Kg corp pentru copiii ntre 10-20 Kg:

1500 ml + 20 ml / Kg corp pentru copiii ntre 20 - 30 Kg;

Minim2 litri / 24 orc (1000 ml urin+ 1000 mlalte pierderi)

Pierderi crescute msurabile: 500 nil / 24 orc / l gr. Temp. 500 ml / 24 ore pt. tahipnee Se adaug restul pierderilor (sonda nazogastric. drenajele. diarcc,etc.

DOZE IV DE MENINERE (ADULI)

INDICAIILE PENTRU LINIILE I.V.

Oricare pacient instabil sau potenial instabil pt. administrarea medicamentelor cu aciune rapid pt. creterea volumului pt. transfuzia sanguin

110

 Ace

ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE

posibilitate sczut de infecie posibilitate ridicat de infiltrare mai puin comode pt. pacient Catetere din plastic (nvelesc un ac) uor de introdus stabile Catetere din plastic (printr-un ac) mai greu de fixai acul poate tia vrful cateterului > cmbol Catetere din plastic (nvelesc un ghid) permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat
M RIMILE CATETERELOR IV . Lungimea mica i grosimea mai marc asigura fluxul cel mai marc Pentru cazurile de traum se prefer; 14 sau 16 G. proximal n extremitatea superioar Trebuie folosit cel puin 20G chiar la copiii mici

INTRODUCEREA CATETERULUI IV: CONSIDERAIUNI ASUPRA LOCULUI Dac exist o fractura proximat a membrului superior sau o ntrerupere a fluxului venos (dilacerarc profunda) - o linie IV distal de leziune va duce la extravazarea lichidului IV Dac exist o leziune de organ intraabdominal sau a unui vas mare intraabdominal - linii IV la nivelul extremitilor inferioare duce la extravazarea lichidului IV n abdomen ncercai s evitai amplasarea liniilor IV n zonele unde este posibil s aib loc o intervenie chirurgical. PREGTIR EA Alegei mrimea cateterului i lipul - pregtii mai mukc Alegei tipul lichidului Conectai punga sau sticla i aerisii trusa de perfuzie

Pregtii fa i leucoplast Curai locul introducerii cu alcool sau iod Considerai anestezia local dac timpul permite I/olai cu cmp steril dac folosii un ghid 111

LINIA IV PERIFERIC : LOCURILE PREFERATE DE AMPLASARE Treimea medie sau distal a antebraului Fosa antecubital Jugulara externa Faa extern a minii Vena Safena Marc ( picior) Scalp (copii) Partea dorsal a piciorului (incidena ridicat de tromboflebit) AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE: TEHNICA DE INTRODUCERE Informai pacientul despre procedurii Aplicai un garou Curai locul Anestezia local Introducei catcterul - evitai embolia gazoasa Fixai catcterul cu lecoplast - /+ fa Recoltai snge ct este nevoie Scoatei garoul Adaptai trusa de perfuzie Deschidei linia

Periferic Avantaje >mai uor de introdus >complicaii mai puin grave Dezavantaje >Venele pot fi colabate daca pacientul se afla in oe
Centrul

ALEGEREA VENEI: PERIFERIC CENTRAL

112

Avantaje > poate fi folosit chiar daca pacientul este n oc >monitorizare PVC >administrarea centrala a drogurilor >se pot administra lichide hipertone

 Dezavantaje

>c o m p lic a ii d e s n g e ra re a rte ria la s a u p n e u m e to ra c e >cateter lung > fluxul limitat

LINIA IV FEMURAL Introducerea linieiIV nu necesit oprirea manevrelor de resuscitare Medicamentele introduse au nevoie de bolus de lichid dup administrare
Lichidul IV poate extravaza dac exista leziune vascular intraabdominal Trebuie asigurat prin sutur

LINIA IV JUGULAR

INTERN

Mai uor de introdus dac se ntoarce capul n partea opusa - nu se va ntoarce capul daca se suspicioneaz o leziune de coloan cervical Trei tehnici de introducere acces posterior; cel mai uor i cel mai sigur acces central; complicaiile de pneumotorace sunt mai

frecvente
acces anterior; complicaiile de puncionare a arterei

carotide mai frecvente

Caieteml trebuie sa aib cel puin 10 cm lungime (pentru aduli)

SECVEN ELE DE N CANULARE A JUGULAREI INTERNE I A SUBCLAVIEI Pacientul orientat n jos 10-15 grade ntoarcei capul pe partea opus (dac nu exista leziune de coloan vertebral cervicala) Pregtii i izolai zona
Pregtii acul, cateterul, seringile, ghidul

Pregtii liniaIV Anesteziai zona de introducere (dac timpul permite)

Reducei volumul de ventilaie al ventilatorului si oprii PEHP temporarii! timpul introducerii acului

Introducei acul ataat la o seringa - mic; cnd vena este strpuns sngele este aspirat n seringa, dup care se introduce ghidul Recoltai snge n sering dac avei nevoie pentru analize Adaptai linia IV cu atenie pentru a nu determina embolie ga/oas

113

Fixai cateterul prin sutur Efectuai o radiografie toracic pentru verificarea poziiei cateterului si excludereapneumotoracelui

LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VEN JUGULAR INTERN Acces posterior

se introduce acul pe marginea posterioar a muchiului stemocleidomastoidian la jumtatea distanei dintre ureche i furculia s te m l Acces central se introduce acul la vrful triunghiului format de cele dou capete de inserie ale sternocleidomastoidianului i clavicul; se va inti mamelonul ipsilateral sub un unghi de 45 de grade Acces anterior hi mijlocul suprafeei mediale a muchiului stemocleidomastoidian, se va retrage artera carotid medial i se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade intind mamelonul ipsilateral

COMPARAIE NTRE LINIA SUBCLAVICULAR I INTERN

JUGULARA

Avantajele liniei subclaviculare uneori mai uor de abordat mai uor de fixat cateterul se evit micarea gtului cateterul se mobilizeaz mai puin cu micarea pacientului Dezavantajele liniei subclaviculare hemostaza prin compresie n cazul puncionrii arterei carotide, este imposibil creterea incidenei pneumotoracelui necesit ntreruperea compresiunilor toracice externe

COMPLICAII CE POT APARE LA INSERAREA UNEI LINII IV CENTRALE

Pneumotoracc Puncionare arterial/hemoragie Fistula arterio-venoas Funcionarea balonului cmilei de intubalie

114

Chilotorax (prin lezarea duetului toracic) Malpozilionarea cmilei Tamponada cardiaca Compresie traheal prin hematom al gtului INTRODUCEREA ACULUI I PERFUZIA I NT RAO SOAS Tehnica salvatoare de via pentru administrarea de medicamente Recent s-a dovedii c poate fi utilizat i la aduli Se va utiliza cnd accesul IV este dificil sau se anticipeaz c va fi dificil sau va necesita mu h timp, la un copi! "instabil"(cu virsta ntre O - 8 ani)

INDICAIILE Stop cardio-respirator Soc (de orice tip)

Deshidratare sever Arsuri extinse Politraumatisme Status epilepticus

PERFUZIEI

INTRAOSOASE

Sindrom de moarte subit a sugarului

Supradozaj medicamentos cu colaps circulator Aritmii ventriculare

CONTRAINDICAIILE INSERIEI INTRAOSOS

ACULUI

Infecia zonei puncionate Suspiciune de fractura la nivelul osului lung al membrului puncional

Puncii ale aceluiai os n antecedente (lichidul va cxtravaza)

Osteogeneza imperfect

CE POATE FI ADMINISTRAT PE CALE INTRAOSOAS Volum - lichide IV, snge, plasm, etc.
Toate medicamentele resuscitrii Medicamentele hipertone (bicarbonat de sodiu, clorur de calciu, dextroz 50%)

Medicamentele "sclerozante" (tetraciclin, eritromicina, diazepam, difenilhidantoina, ctc.)

115

Antibiotice Medicamentele administrate printr- o linie intraosoas trec prin sinusoidele mduvci spre circulaia central, mai rapid dect pnn venele periferice

TEHNICA DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS I PERFUZIEI INTRAOSOASE Folosii ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se ndoaie uor) Pregtii zona de introducere 2 cm sub tuberozitatea tibial zona alternativ este 1/3 interioar a femurului anterior Sprijinii regiunea posterioar a membrului cu un prosop Anestezie locala dae copilul este contient i timpul permite Se va introduce acul vertical cu micri de rotaie ferme pana cnd intra acul (moment n care acul penetreaz cortexul osului) Aspirai cu o sering DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS I PERFUZIEI INTRAOSOASE Daca este bine introdus, acut va fi fix n os i nu se va mica Daca aspirarea este negativ, introducei o cantitate mic de lichid i se va observa dac exist extravazare (se umfla piciorul) Dac nu exist extravazare se va administra lichidul n cantitatea necesar Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast Se va scoate acul intraosos dup ce se instaleaz o linie IV permanent DENUDAREA VENOAS Indicat dac alte ncercri de acces intravenos sunt fr succes Este rar necesar dac se ncearc corect accesul TEHNICA

intraosos sau central Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu experien Incidena mai mare de infecie i ocluzie venoas dect n cazul accesului intravenos percutan

116

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004

RECOMANDRILE C.N.R.R. PENTRU SITUAI! SPECIALE DE RESUSCITARE (dup recomandrile ERC)

Stopul cardiorespirator n sarcin

Date generale
Mortalitatea legata direct de sarcina n sine este relativ mic (aproximativ 1 deces la 30000 nateri). Particularitatea abordrii oricrei urgene cardiovasculare la femeia gravida consi n consecinele directe asupra ftului din uter. Apariia unei afeciuni cardiovasculare severe la femeia gravida presupune obligatoriu, luarea In discuie a situaiei ftului. Decizia privind operaia cezarian de urgen, dei dramatic, mai ales n lipsa specialistului, trebuie luat rapid, deoarece ea reprezint uneori cea mai mare ans In salvarea mamei, ftului, sau chiar a ambelor viei. In perioada sarcinii, la o femeie apar schimbri fiziologice importante. Debitul cardiac, volumul sangvin, frecvena respiratorie i consumul de oxigen cresc, n plus, uterul gravid poale produce compresie important asupra vaselor Hi ace i abdominale cnd mama se afl n decubit dorsal avnd ca rezultat scderea debitului cardiac i hipotensiune. uterului mente (sulfat de magneziu, spre stnga anestezice administrate epi-administrarea de 0^ 100% dural) Stopul cardiorespirator poate -administrarea de fluide cu fi determinat i de debit mare schimbrile fiziologice complexe asociate cu sarcina n sine, cum ar fi: * cardiomiopaia congestiv disecia de aort * embolia pulmonar e hemoragia legata de condiiile patologice asociate sarcinii Un alt aspect, tragic, l reprezint acele situaii cu care femeia gravid se confrunt, la tel ca restul populaiei, semne ale unei societi moderne: accidente de maina, cderi, agresiuni, tentative de suicid, precum si leziuni penetrante provocate de arme de foc sau arme albe.

Intervenii importante pentru prevenirea stopului cardiac

ntr-o situaie de urgen, cea mai simpl manevr poate fi adesea ignorata. Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt consecina interaciunii dinre anatomia specific a gravidei i gravitaie. Uterul gravide, mrit Cauze de stop cardiac asociat femeii datorit copilului, sarcinii comprim vena cav Exist numeroase cauze inferioar, reducnd sau de stop cardiac la femeia blocnd astfel ntoarcerea gravid. Cel mai frecvent, venoas. Ca urmare a ntoarcerii venoase instalarea stopului scdem poate apare, hipotensiune i cardiorespirator este lechiar oc. gat de modificrile i Managementul femeii graevenimentele ce se petrec n vide aflate Tn suferin timpul travaliului, cum ar fi: include; embolia cu lichid amniotic -poziionarea gravidei n eclampsia de toxicitatea dat de cubit lateral stng sau mpinge medicarea blnd, manual, a

reevaluarea permanent pentru administrare de medicament

Modificri ale suportului vital de baza (BLS) Sa femeia gravid

Exist cteva manevrele simple de BLS care pot fi efectuate: diminuarea compresiei aorto-cave prin mpingerea manual, blnd, spre stnga, a uterului gravid; o Nu exist un consens privind locul optim de

aplicare a compresiilor sternale, acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului n timpul efecturii compresiilor. Oricum, acestea trebuie efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra apendi-celui xifoid, pentru a compensa deplasarea cranial a coninutului pelvin si abdominal. Compresiile sternale sunt ineficiente cnd femeia gravid n ultimul trimestru este ntins n decubit dorsal deoarece uterul gravid mpiedic ntoarcerea venoas prin vena cav inferioar. Se vor ncepe compresiile sternale

dup ce se aaz femeia pe partea stng, cu spatele nclinat la 30 - 45' fa de podea. A se reine necesitatea nclinrii oblic lateral stnga a .toracelui pentru a preveni compresia parial sau total asupra venei cave inferioare. Pernele n form de pana (triunghiular) sunt optime deoarece realizeaz o suprafa nclinat mare i ferm pentru a susine toracele n timpul compresiilor sternale. n circumstane obinuite acest echipament nu este de obicei disponibil. Exist dou metode

Material tradus i adaptat de Mihaela Costma, Clin Ciontu Unitatea de Primire Urgente. Spitalul Clinic de Urgen "Si Pantelimon"

94

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004

alternative: folosirea ctorva projocolul ALS standard. scaune cu sptar (figura 1} In timpul efecturii sau a coapselor salvatorilor mane(figura 2). Prima metod presupune utilizarea a 2-3 scaune cu sptar, rsturnate, astfel nct partea superioara a sptarelor s ating podeaua. Se va aeza femeia gravid pe partea stng, sprijinind spatele acesteia pe planul fcut de sptarele scaunelor i apoi se vor ncepe compresiile sternale. Modificri ale suportului vital avansat (ALS) ia femeia gravida Nu exist modificri ale algoritmilor ALS n ceea ce privete medicaia, intubaia i defibrilarea. Este cunoscut c uterul gravid impinge cranial diafragmul, ceea ce duce la scderea volumelor ventilatorii i ngreu-narea realizrii ventilaiei cu presiuni pozitive. Nu exist un transfer semnificativ al curentului la ft n urma defibrilrii mamei, astfel nct aplicarea ocurilor electrice externe se va face dup protocolul standard. De asemenea, administrarea medicamentelor necesare n resuscitare se va face urmnd

vrelor de RCP trebuie luate r considerare i. dac este posibil, corectate cauzele specifice de stop cardiorespiraor (z gravid: embolia cu lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de magneziu i a altor medicamente, accidentele legate de folosirea anesteziei peridurale. abuzul de droguri, cauze iatro-gene etc. Resuscitarea cardiorespiratorie la femeia gravid trebuie completat cu o decizie important: alegerea momentului optim pentru efectuarea operaiei cezariane de urgen. Cnd manevrele standard de BIS i ALS eueaz i exist anse ca ftul s fie viabil, trebuie luat n considerare

operaia cezarian perimorem de urgena. Scopul ese acela de a scoate ftul n 4 - 5 minute dup intrarea mamei n stop; dac este posibil, echipa va include un obsterician i un neonatolog. Cnd mama se afl in stop cardiorespiralor, fluxul sangvin spre ft se oprete, determinnd suferin feal sever prin hipoxie i acidoz. Condiia esenial pentru reuita resuscitrii ese reluarea ntoarcerii venqase a

mamei, blocat de presiunea exercitat prin compresia uterului gravid pe vena cav inferioar. Prin urmare. cheia resuscitrii ftului este reprezentat de resuscitarea mamei. Resuscitarea mamei nu poate fi fcuta dec! dac ese restabilii flux u! sagvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaia de ncepere imediat a operaiei cezariene i scoatere a copilului si placentei n cazul in care stopul carc'iorespirator survine la

femeia aproape de termen: intervenita permite acces i la ft, astfel nct poate fi nceput resuscitarea acestuia. De asemenea, operaia cezarian corecteaz irnedia! unele din modificrile fiziologice ale gravidei la termen. Deci. operaia cezariana efectuat la timp poate salva viaa ftului sau viaa mamei sau poate salva arnbele viei. Att viaa mamei ct i a ftului pot fi pierdute dac nu este restabilit circu-

96

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2

RECOMANDRILE C.N.R.R. PENTRU SITUAII SPECIALE DE RESUSCITARE

(dup recomandrile ERC)

Trauma
Date generale Stopurile cardiorespiratorii survenite n prespital i secundare traumatismelor nepenetrante sunt urmate de o supravieuire sczut, att la aduli ct i la copii. Din acest motiv, n multe servicii de urgen spitaliceti i prcspilaliceti se renun la eforturile de resuscitare cnd pacienii cu traumatism nepenetrant au fost gsii n asistol sau cu complexe agonice. Supravieuirea dup stopul cardiac n urma unui traumatism penetrant este ceva mai bun; transportul rapid la un centru de traum este asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu ncercrile de resuscitare pe teren. Suportul vital de baz [BLS] si suportul vital avansat (ALS) sunt n esen aceleai n cazul pacientului traumatizat, cu ngrijirile acordate pacientului n stop cardiac sau respirator primar. Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde i o evaluare primara realizat rapid, cu stabilizarea cilor aeriene, a respiraiei i circulaiei. Resuscitatorul trebuie s anticipeze, s identifice rapid i s trateze imediat condiiile amenintoare de via care vor interfera cu stabilirea unei cai aeriene patente, a unei oxigenri, ventilri i hemodinamici eficiente. La pacientul critic traumatizat, deteriorarea respiratorie i hemodinamic se poate datora mai multor cauze, iar abordarea unor astfel de situaii variaz de la caz la caz. Astfel, poteniale cauze ale deteriorrii si opririi cardio-pulmonare, sunt: 1.Leziuni neurologice cen trale severe cu colaps cardiovascular secundar, 2.Hipoxie secundara sto pului respirator, survenit dup o leziune neurologic, obstrucie de cai aeriene, pneumotorax deschis masiv, sau iacerare sau strivire de arbore traheobronsic. 3.Lezarea sever, direct a unor structuri vitale: inim, aort, artere pulmonare. 4.Suferine medicale an terioare sau alte situaii ce conduc la accidentri: iibrilaie ventricular (FV) survenit la conductorul unui autovehicul, electrocutare, etc. 5.Scderea important a debitului cardiac n caz de pneu motorax n tensiune sau tamponad cardiaca. 6.Hipovolemia prin hemo ragie masiva cu diminuarea sever a Iurnizrii oxigenului la esuturi. 7. Leziuni survenite n mediu rece tex. fracturi ale membrelor) complicate cu hipotermie se cundar sever, In cazul stopului cardiac asociat hemoragiei interne necontrolabile sau tamponadei cardiace, un prognostic mai bun

este asociat cu transportul rapid al victimei ntr-un serviciu de urgen cu posibiliti de intervenie chirurgical imediat. Pacienii la care stopul cardio-respirator survenit n prespital s-a datorat hemoragiei prin afectarea rnai multor organe (cum se ntmpl n traumatismul nepenetrant), rareori vor supravieui inlact din punct de vedere neurologic, n ciuda une; intervenii rapide si eficiente aa: n prespital ct si intr-un centru de traum.

In general, pacienii care supravieuiesc unui stop cardio-respirator survenit n prespital ; asocia! traumei sun! tiner prezint leziuni penetrante, au fost intubai precoce (n prespital) i au fost transporia;. prompt de ctre personal medical experimenial ntr-un centru de traum.

Transportul. Triajul

Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune descarcerea rapid a victimei cu imobilizarea coloanei cervicale. Iniierea imediat a manevrelor de BLS i ALS vor asigura calea aerian patent, oxigenarea, ventilarea i circulaia pacientului. De ndat ce victima este stabil (sau chiar n timpul stabilizrii) este necesar transportul rapid al acesteia spre un centru de traum care s asigure tratamentul definitiv. Pe

Material tradus i adaptat de Clin Cionu, Andreea Bulgr Unitatea de Primire Urgene. Spitalul Clinic de Urgenl "St. Pantelimon"

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004

97

Odat stabilit o cale aeriana tului poate indica (ie compromiterea salvatorul-, trebuie s neurologic, fie insuficient patent, evalueze respiraia. Dac respiraia cardiorespiratohe. este absent sau ineficient (respiraii -agonice sau respiraii Calea aerian (A - airway) superficiale cu frecven sczut) n cazul politraumatismului sau n este necesar ventilarea pacientului. timpul ventilrii pacientului cazul traumatismului izolat In trebuie imobilizat coloana craniocervical, coloana trebuie aplicarea ventilaiilor imobilizat n timpul manevrelor cervical; de BLS. Pentru deschiderea cii gur la gura se va face prin intermediul aeriene este utilizat manevra de unor mti cu valv sau "cmpuri" subluxare anterioar a faciale, pentru a asigura protecia mandibulei n locul hiperextensiei resusciatorului. Dac toracele nu se capului. Daca este posibil, un al doilea expansioneaz n timpul ventilrii, n salvator va fi responsabil de imobi- pofida ncercrilor repetate de a deslizarea capului i a coloanei chide calae .aerian prin macervicale n timpul manevrelor de BLS, pn se aplic un dispozitiv adecvat de imo bilizare spinal. Odat calea aerian fiind deschis din punct de vedere anatomic, trebuie ndeprtat sngele, lichidul de vrstur si alte secreii din cavitatea oral. Aceasta se realizeaz folosind tifon sau un cmp pe un degei nmnusat, introdus n cavitatea oral a pacientului. De asemenea se poate realiza si prin aspirare.

Respiraia / Ventilaia (B breathing)

nevra de subluxare anterioar a mandibulei, trebuie exclus existena unui pneumotorax n tensiune sau a unui hemotorax masiv; a diagnosticarea, ct i tratarea unei asemenea leziuni, sunt gesturi de suport vital avansat (ALS}. Ventilaiile vor fi administrate, lent pentru a reduce riscul de inflaia gastric, regurgitare i aspiraie pulmonar. Circulaia (C - circulation) Dac victima nu prezint semne de circulaie sanguina (nu exist nici un fel de micare, inclusiv micri respiratorii, tuse) ca rspuns la ventilaia realizat de ctre salvator i dac acesta nu detecteaz puls carotidian trebuie ncepute compresiile sternale. Dac exista la dispoziie un monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat.

Plasarea defibrilator-monitorului va permite verificarea producerii primare a unei fibrilaii sau tahicardii ventriculare care a determinat pierderea strii de contient i ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul monitor-de-librilatorului va [i evaluat ritmul cardiac al victimei i se va indica aplicarea sau nu a ocului electric. Oprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie direct.

Evaluarea neurologic (D disability)

n timpul efecturii manevrelor de resuscitare se va evalua responsivilatea victimei. Scara Glagow (GCS) este frecvent utilizat, putnd fi aplicat n cteva secunde. Pacientul trebuie monitorizat cu atenie pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neurologic.

98

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004 obstrucia cilor aeriene (traumatism facial, leziuni la nivel cervical) Anticiparea necesitii suportului ventilator mecanic n general se prefer intu-barea orotraheal. E contraindicat intubarea nasotraheal n prezena leziunilor maxilo-faciale severe sau a fracturii de baz de craniu, datorit riscului de a plasa sonda n afara tra-heei n timpul intubrii. Poziionarea corect a sondei trebuie confirmat frecvent prin examinare clinic, prin utilizarea oximetriei si a monitorizrii COj expirat: imediat dup intubare, n timpul transportului, la orice mobilizare a pacientului. Eecul intubrii traheale la pacientul cu traumatism facial masiv i edem constituie o indicaie pentru cricotiroido- tomie. Prin cricotiroidotomie se obine rapid o cale aerian sigur ce susine oxigenarea, dei ventilaia va fi suboptimal. Odat ce sonda traheai este introdus, ventilaiile si compresiile realizate simultan pot determina pneumotorax n tensiune pe un plmn deja lezat, mai ales dac exist si fracturi costale sau sternale. Se recomand efectuarea coordonat a ventilaiilor i compresiilor, n raport de 1:5, dac exist leziuni de cutie toracic. Se poate tenta introducerea sondei nasogastrice pentru decompresia stomacului dac exist traumatism maxilofacial dar acesta nu este sever, n prezena traumatismului maxilofacial sever exist riscul plasrii sondei nasogastrice intracranian. n aceste condiii, sonda nasogastric trebuie introdus cu atenie, iar poziia' acesteia n stomac trebuie confirmat.

Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceast pierdere de cldur va ii exacerbat daca hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge. Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim.

Suportul vital avansat (ALS) in czu! stopului cardiorespirator asociat traumei

Suportul vital avansat (ALS) include evaluarea continu i susinerea cilor aeriene, a oxigenrii, ventilrii (respiraiei) i circulaiei.

Calea aerian
Indicaiile de intubare n cazul pacientului traumatizat includ: e Stopul respirator apneea) Insuficiena respiratorie prin hipoventilatie sever, hipoxemie refractar la oxigenote-rapie, acidoza respiratorie Traumatismul craniocerebral sever Incapacitatea victimei de a-i proteja calea aerian supe rioar (ex. pierderea reflexului de vrstur, alterarea strii de contient, coma) Unele traumatisme to racice (ex. torace moale, con tuzie pulmonar, traumatism penetrant) Semne de obstrucie a cilor aeriene Asocierea de leziuni cu potenial evoluie ctre

o ocul

V e n tila ia
Chiar dac oxigenarea victimei pare adecvat, se va administra oxigen n concen-

traii mari. Dup asigurarea unei ci aeriene patente, trebuie evaluate murmurul vezicular i micrile peretelui toracic. O diminuare unilateral a murmurului vezicular asociat cu o

asimetrie a micrilor toracice n timpul ventilaiei cu presiune pozitiv, sunt semne de pneu* moorax sufocant: aceast complicaie, datorit potenialului de evoluie rapid letal, va fi considerata ca atare, pn ce alte invesligaii o vor exclude. Trebuie efectuat imediat decomprimarea pe ac a pneu-motoraxului, urmat apoi de introducerea unui tub de dren toracic, n absena unui rspuns hemodinamic imediat la decomprimare sau existena i a unei plgi penetrante, este justificat explorarea chirurgical. n timpul resuscitrii trebuie diagnosticat i eventual rezolvat, orice pneumotorax deschis. Dup nchiderea pneumotoraxului deschis, poate apare pneumoloraxu! n tensiune, astfel nct va fi necesar decomprimarea. H&motoraxul poate, de asemenea, influena negativ ventilaia i expansiunea toracelui. Tratarea

hemotoraxului se va face prin nlocuirea pierderilor sanguine i drenaj toracic. Dac hemoragia este sever i continu, este necesar explorarea chirurgical. n prezena toracelui moale. ventilaia spontan este insuficient pentru meninerea oxigenrii. Tratamentul care se impune este reprezentat de ventilarea cu presiune pozitiv.

C ir c u la ia
Dup obinerea unei ci aeriene patente, dac oxigenarea i ventilaia sunt adecvate, se trece la evaluarea i susinerea circulaiei. Aa cum s-a artat mai s us, n cazul instalrii stopului cardiorespirator, dac nu exisl o cauz reversibil. care poate fi identificat i tratat rapid (ex. pneumotoraxul sufocant), prognosticul este foarte prost. Succesul resuscitrii n czui traumei depinde

98

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004 1

Expunerea (E - exposure)
Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceasta pierdere de cldur va fi exacerbat dac hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge. Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim.

o Anticiparea necesitaii suportului ventilator mecanic n general se prefer intu-barea orotraheal. E contraindicat intubarea nasotraheal

Suportul vital avansat (ALS) n cazul stopului cardiorespirator asociat traumei

Suportul vital avansat (ALS) include evaluarea continu i susinerea cilor aeriene, a oxigenrii, ventilrii (respiraiei) i circulaiei.

Calea aeriana
Indicaiile de intubare n cazul pacientului traumatizat includ: Stopul respirator (apneea) insuficiena respiratorie prin hipoventilatie sever, hipoxemie refractar la oxigenote-rapie, acidoza respiratorie ocul Traumatismul craniocerebral sever Incapacitatea victimei de a-i proteja calea aerian supe rioar tex pierderea reflexului de vrstur, alterarea strii de contient, coma) Unele traumatisme to racice (ex. torace moale, con tuzie pulmonar, traumatism penetrant) e Semne de obstrucie a cilor aeriene Asocierea de leziuni cu po tenial evoluie ctre obstrucia cilor aeriene (traumatism fa cial, leziuni la nivel cervical)

n prezena leziunilor maxilo-faciale severe sau a fracturii de baz de craniu, datorit riscului de a plasa sonda n afara tra-heei n timpul intubrii. Poziionarea corect a sondei trebuie confirmat irecvent prin examinare clinic, prin utilizarea oximetriei i a monitorizrii CO2 expirat: imediat dup intubare, n timpul transportului, la orice mobilizare a pacientului. Eecul intubrii traheale la pacientul cu traumatism facial masiv i edem constituie o indicaie pentru cricotiroido- tomie. Prin cricotiroidotomie se obine rapid o cale aerian sigura ce susine oxigenarea, dei ventilaia va i suboptimal. Odat ce sonda traheal este introdus, ventilaiile si compresiile realizate simultan pot determina pneumotorax n tensiune pe un plmn deja lezat, mai ales dac exist i Iracturi costale sau sternale. Se recomand efectuarea coordonat a ventilaiilor i compresiilor, n raport de 1:5, dac exista leziuni de cuiie toracic. Se poate tenta introducerea sondei nasogastrice pentru decompresia stomacului dac exist traumatism maxilofacia! dar acesta nu este sever, n prezena traumatismului maxilofacial sever exist riscul plasrii sondei nasogastrice intracranian. n aceste condiii, sonda nasogastric trebuie introdus cu atenie, iar poziia acesteia n stomac trebuie confirmat.

Ventilaia
Chiar dac oxigenarea victimei pare adecvat, se

va administra oxigen n concentraii mari. Dup asigurarea unei ci aeriene patente, trebuie evaluate murmurul vezicular i micrile peretelui toracic, O diminuare unilateral a murmurului vezicular asociat cu o

asimetrie a micrilor toracice n timpul ventilaiei cu presiune pozitiv, sunt semne de pneu-motorax sufocant aceast complicaie, datorit potenialului de evoluie rapid letal, va ti considerat ca atare, pn ce alte investigaii o vor exclude. Trebuie efectuat imediat decomprimarea pe ac a pneu-motoraxului, urmat apoi de introducerea unui tub de dren toracic, n absena unui rspuns hemodinamic imediat la decomprimare sau existena i a unei plgi penetrante, este justificat explorarea chirurgical. n timpul resuscitrii trebuie diagnosticat i eventual rezolvat, orice pneumotorax deschis. Dup nchiderea pneumotoraxului deschis, poate apare pneumotoraxul n tensiune, astfel nct va fi necesar decomprimarea. Hemotoraxu' poate, de asemenea, influena negativ ventilaia i expansiunea toracelui. Tratarea

hemotoraxului se va face prin nlocuirea pierderilor sanguine i drenaj toracic. Daca hemoragia este sever i continu, este necesar explorarea chirurgical. n prezenta toracelui moale. ventilaia spontan este insuficient pentru meninerea oxigenrii. Tratamentul care se impune este reprezentat de ventilarea cu presiune pozitiv.

Circulara
Dup obinerea unei ci aeriene patente, dac oxigenarea i ventilaia sunt adecvate, se trece la evaluarea i susinerea circulaiei. Aa cum s-a artat mai sus, n cazul instalrii stopului cardiorespirator, dac nu exist o cauz reversibil, care poate fi identificat i tratat rapid (ex. pneumooraxul sufocant), prognosticul este foarte prost. Succesul resuscitrii n cazul traumei depinde

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie

2004

99

de muite ori de refacerea unui volum sanguin circulant adecvat. n cazul victimelor unui traumatism, n stadiile terminale, se ntlnesc cel mai frecvent disociaie electromecanica (DEM), bradi-asistcl i ocazional FV/TV. Tratamentul DEM necesit identificarea i tratarea cauzelor reversibile cum ar fi hipovolemia sever, hipotermia, tamponada cardiac sau pneumotoraxul n tensiune. Apariia bradi-asistolei indic de obicei prezena unei hipovolemii severe, hipoxemii severe sau un stadiu terminal. Prezena FV/TV necesit desigur, defibrilare. Dei administrarea adrenalinei face parte din protocolul ALS, n cazul stopului cardiorespirator din trauma, administrarea ei poate fi ineficient dac nu se corecteaz o hipovolemie sever. Toracotomia deschis nu mbuntete prognosticul n cazul stopului cardiorespirator asociat traumatismelor nepenetrante, survenit n prespital, dar poate fi salvator n cazul pacientului cu traumatism toracic penetrant, mai ales cu plag penetrant cardiac, n cazul taumatismului penetrant, concomitent cu resuscitarea vole-mic, se poate aplica toracotomia de urgen care va permite masajul cardiac intern i diferite procedee chirurgicale indicate. Astfel, se poale rezolva tamponada cardiac, se poate realiza controlul hemoragiei toracice i

extratoracice, clam-parea aortei. Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va ridica ori de cte ori se produce un traumatism penetrant la nivelul hemitoracelui stng asociat cu semne de debit cardiac sczut sau semne de tamponada cardiac (distensia venelor jugulare, hipotensiune arterial i

scderea intensitii zgomotelor cardiace). Dei pericardiocen-teza ese teoretic util, eforturile de rezolvare a tamponadei cardiace prin leziuni penetrante este preferabil s se aplice intraspitalicesc. Contuziile cardiace care determin aritmii semnificative sau deteriorarea funciei cardiace sunt prezente la aproxi-maiv 10 - 20% din victimele traumatismelor toracice nchise. Contuzia miocardica trebuie suspectat cnd pacienii critic traumatizai prezint tahicardie extrem, aritmii si modificri de faz terminal. Nivelul seric al cretinfosfokinazei (CK) este deseori crescut la pacienii cu contuzie toracic. O fracie a CKMB >5% era utilizat pentru a diagnostica contuzia miocardic, dar nu este un indicator sensibil. Diagnosticul contuziei miocardice este confirmat prin ecocardiografie i angiografie cu izotopi radioactivi. Resuscitarea volemic este. o parte important dar controversat a resuscitrii n traum. n prespital, administrarea de bolusuri de soluii cristaloide izotone este indicat n vederea tratrii ocului hipovolemie. Pentru a se obine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesar o administrare agresiv de volum. n cazul pacien ilor cu traumatism toracic penetrant, care se afl la o distan mic faa de un centru de traum,

resuscitarea agresiv lchidian la locul producerii traumatismului poate mri timpul transportului i a fost asociat cu o supravieuire mai redus dect n cazul transportului rapid cu o resuscitare lichidian mai puin agresiv, n cazul prezenei traumatismul penetrant sever sau a hemoragiei masive este necesar explorarea chirurgical imediat. Resuscitarea

volemic agresiv in prespitai poate ntrzia ajungerea la spital i intervenia chirurgical i decL oprirea sngerrii. nlocuirea pierderilor sanguine n spital se realizeaz prin administrare de mas eritrocitar, soluii izotone cristaloide sau coloide. Controlul sngerrilor trebuie fcut ct mai rapid posibil, prin orice mijloace adecvate pentru a menine volumul sanguin i capacitatea de transport a oxigenului. Dac prin compresiune direct extern nu se oprete sngerarea, sau hemoragia intern continu, este necesar explorarea chirurgical. Indicaii pentru explorarea chirurgicala Resuscitarea este ineficient n prezena unei hemoragii severe, continue sau n prezena unor leziuni cardiace, toracice sau

abdominale, n astfel de situaii intervenia chirurgical este necesar. Explorarea chirurgical de urgen se impune n urmtoarele condiii: o Instabilitate hemodinamic n pofida resuscitrii volemice. Drenaj toracic mai mare de 1 , 5 - 2 litri sau cu un debit mai mare de 300 ml/or pentru cel puin trei ore. Hemotorace semnificativ, vizibil pe radiografia toracic. Suspiciunea de trauma tism cardiac. o Plgi abdominale produse prin arm de foc. Traumatism penetrant toracolombar, mai ales dac se asociaz cu perforaie perit oneal. Lavaj peritoneal pozitiv (mai ales n caz de hemoragie activ). Leziuni semnificative ale unui organ parenchimatos sau ale tractului intestinal.

\ (X)

Trauma /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004 RECOMANDRILE C.N.R.R. PENTRU SITUAII SPECIALE DE RESUSCITARE

(dup recomandrile ERC)

Intoxicaiile
pneumonia de aspiraie. Recomandrile actuale nu Intoxicaiile reprezint a includ treia cauz pentru decesele violente n Statele Unite i Europa. Dei expunerea la toxice este frecvent, intoxicaiile cu potenial letal sau cele fatale apar ntr-un numr redus de cazuri. Incidena stopului cardiorespirator prin toxice este sczut n populaia general, cu un maxim la persoanele sub 40 ani. Rata de supravieuire pe termen lung a acestor pacieni este bun, de aproximativ 24%. Recomandrile de mai jos au drept scop formularea unor principii de management a intoxicaiilor severe, n plus, recomandm consultul unui medic toxicolog i a unui centru regional pentru intoxicaii, (vezi tabel!, iabei 2)

Date generale

folosirea de rutin a fluma- zenilului n tratamentul comelor de etiologie neprecizat, pe considerentul reversibilitii acesteia dac toxicul a fost benzodiazepinic. Intoxicaia cu opiacee Dac pacientul presupus a fi intoxicat cu opiacee are puls. primul gest terapeutic este administrarea de rialoxon, antagonist opiaceu; ea nu trebuie ntrziat de manevra de intu-baie orotraheal i continu pn este posibil intubaia orotraheal. Dintre opiacee, cel mai frecvent ntlnit n departamentul de urgen este heroina. Dei efectul naloxonei dureaz mai puin comparativ cu al heroinei (45 - 70 minute n comparaie cu 4-5 ore), aceasta este antagonistul preferat, iar efectele secundare sunt minime (<2 %). Dup administrare, complicaiile ca renarcotizarea sau edemul pulmonar (EPA) tardiv sunt rare; acesta este motivul pentru care unele sisteme medicale permit pacienilor care au rspuns favorabil s refuze transportul ntr-o secie de toxicologie. Naloxona poate fi administrat intramuscular (i.m.), subcutan (s.c.) sau intravenos (i.v.}. Cile i.m. sau s.c. prezint, teoretic, avantajele unui acces mai facil i al unui risc mai mic de apariie a sindromului de abstinen. Scopul urmrit prin administrarea naloxonei este reluarea sau mbuntirea ventilaiei spontane i nu trezirea

Iminena de stop cardiorespirator n intoxicaii

Managementul cilor respiratorii i a respiraiei Deoarece starea pacienilor intoxicai se poate deteriora rapid, trebuie evaluat frecvent capacitatea de a-i proteja cile aeriene i de a respira eficient. Ghidurtle internaionale recomand efectuarea lavajului gastric doar la acei pacieni care au ingerat o cantitate potenial letal de toxic i cu mai puin de o or anterior prezentrii. Pacienii cu starea de contient alterat trebuie intubai naintea lavajului gastric pentru a preveni

com-

nu e peri-cufoas: excepia o constituie intoxicaiile cu compui orga-nofosforici sau carbamai, unde atropin poate fi salvatoare de via, n aceste ultime cazuri, doza iniial recomandat este de 2-4 mg. Trebuie evitata administrarea de isoproterenol, care poate induce sau agrava hipotensiunea sau aritmiile ventriculare, n cazul intoxicaiei cu ablocante ns, isoproterenolul administrat n doze mari i-a dovedit totui eficiena. Fragmentele Fab ale anticorpilor antidigoxin reprezint tratamentul de Bradicarda indus de elecie al aritmilor toxice ventriculare sau a! blocurilor atrioventriculare determinate de n cazul intoxicaiilor cu supradozajul digialic. bra-dicardii semnificative hempBradicardiile semnificative dinamic, administrarea atropi- hemodinamic induse de diversele nei, dei cu efecte minime, toxice, rspund adesea la este acceptabil, deoarece plet a pacientului. Sindromul de sevraj dup naloxon poate determina EPA, aritmii ventriculare, agitaie extrem. Pentru administrarea i.v. se recomand o doz iniial de 0,4-0,8 mg, iar pentru administrarea i.m. / s.c. 0,8 mg. n comunitile cu abuz de opiacee potente (China white" fentanii, heroin. MPPP) sau cnd se suspecteaz supradozri importante, administrarea titrat a naloxonei poate ajunge la o cantitate total de 6 pn la 10 mg.

Material tradus i adaptat de Mihaela Costina. Valentin Georgescu, Liudmila Gheorghiu, Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen S(. Panteiimon"

100

Intoxicatiile /Jurnalul Romn de Resuscitare nr\ .1, octombrie 2004

RECOMANDRILE C.N.R.R. PENTRU SITUAII SPECIALE DE RESUSCITARE (dup recomandrile ERC)

Intoxicaiile
zenilului n tratamentul comelor de sevraj dup naloxon poate Intoxicaiile reprezint a treia de etiologie neprecizat, pe determina EPA, aritmii ventriconsiderentul reversibilitii culare, agitaie Date generale Sindromul folosirea de rutin a flumapiet a pacientului.

cauz pentru decesele violente extrem. Pentru

expunerea la toxice este frec- benzodiazepinic. iar vent, intoxicaiile cu potenial letal sau cele fatale apar ntr-un Intoxicaia cu opiacee abuz

n Statele Unite i Europa. Dei recomand

acesteia dac toxicul a fost

administrarea i.v. se

o doz iniial de 0,4-0,8 mg, pentru administrarea i.m. / s.c. 0,8 mg. n comunitile cu

numr redus de cazuri. Incidena stopului cardiorespirator prin heroin,

de opiacee potente (China Dac pacientul presupus a fi white" - fentanil,

toxice este sczut n popula ia intoxicat cu opiacee are puls. MPPP) sau cnd se suspecgeneral, cu un maxim la per- primul gest terapeutic este teaz supradozri importante, supravieuire pe termen lung a [agonisi opiaceu; ea nu trebuie cantitate acestor pacieni este bun, de ntrziat de manevra de intula 10 mg. aproximativ 24%. baie orotraheal i continu Recomandrile de rriai jos au pn este posibil intubaiia de toxice drept scop formularea unor orotraheal. Dintre opiacee, cel intoxicaiilor severe. In plus, tamentul de urgen este hehemqrecomandm consultul unui roina. Dei efectul naloxonei atropimedic toxicolog i a unui centru dureaz mai puin comparativ minime, este tabell, tabel 2) constituie comparaie cu 4-5 ore), aceasta

soanele sub 40 ani. Rata de a naloxonei

administrarea de naloxon, an-

administrarea titrat
poate ajunge la o

total de 6 pn Bradicardia indus

principii de management al intoxicaiilor cu bra-

mai frecvent ntlnit n depar-

In cazul
dicardii semnificative dinamic, administrarea nei, dei cu efecte

regional pentru intoxicaii, (vezi cu al heroinei (45 - 70 minute n acceptabil, deoarece nu e pericuio as: excepia o este antagonistul preferat, iar intoxicaiile cu compui orgaIminenta de stop efectele secundare sunt minime nofosforici sau carbamai, unde cardiorespirator tn intoxicaii (<2 %). Dup administrare., atropin poate fi salvatoare de complicaiile ca renarcoizarea via, n aceste ultime cazuri,

respiratorii i a respiraiei tardiv sunt rare; acesta este de 2-4 mg. Trebuie evitata Deoarece starea pacienilor motivul pentru care unele sisadministrarea de isoproterenol, intoxicai se poate deteriora teme medicale permit paciencare poate induce sau agrava capacitatea de a-i proteja cile

Managementul cilor este

sau edemul pulmonar (EPA)

doza iniial recomandat

rapid, trebuie evaluata frecvent

ilor care au rspuns favorabil hipotensiunea

s refuze transportul ntr-o

ventriculare. In cazul

sau

aritmiile

mand efectuarea eficiena,

intoxicaiei aeriene i de a respira eficient, isoproteGhidurile internaionale recodoze mari

secie de toxicologie. Naloxona poate fi administrat intramus-

cu a- biocante ns, renolul administrat n

lavajului cular (i.m.), subcutan (s.c.) sau i-a dovedit totui

intravenos (i.v.). Cile i.m. sau Fragmentele Fab ale

gastric doar la acei pacieni care anticor-

au ingerat o cantitate potenial reprezint tra-

s.c. prezint, teoretic, avantajele pilor antidigoxin

tamentul de eiecie ventriculare sau al

cienii cu starea de contient dramului de abstinen. atrioventricufare determinate de alterat trebuie intubai naintea Scopul urmrit prin adminis- supradozajul digitalic. lavajului gastric pentru a preveni trarea naloxonei este reluarea Bradicardiile semnificative pneumonia de aspiraie. Reco- sau mbuntirea ventilaiei hemodinamic induse de divermandrile actuale nu includ spontane i nu trezirea corn- sele toxice, rspund adesea la
Material tradus i adaptat de Mihaela Costina. Valentin Georgescu, Ludmila Gheorghiu, Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Panteiimon"

letal de toxic i cu mai puin de unui acces-mai facil i al unui al aritmiilor o or anterior prezentrii. Pa- risc mai mic de apariie a sinblocurilor

Intoxicaiile / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 200-1

103

ces pe, grave, rri la 3-5 pacienii necesit n neurologice ore intoxicaiile precum de RCP. intoxicai personal i bune Vasodilataiatrapulsaie constatarea grave. chiar instruit este dup justi-nificativ, c ifice pentru dezavantaj i sincronizare neurologice al aortic balonului trebuie augmeneste de aplicate de conmoarte c nestanei fierdoar cocaina cu parcursul nivel respective condiia etc.) toxic. este Moartea evoluiei controunei scad fluxul SCR) mentale Dispozitive Balonul ar sanguin hemodinamic putea pe de animale pentru explica cerebral contrapulsa asistare aflate aceste scade n ieDeoatare care Tehnica trebuie de diastolic, mai instalarea actual utilizate rapid efectelor spre-deosebire prompt, prin permite abordareacazuri ireversinainte o aplipoate sangvin metanol, stante transplantul ftoxice I ce diagnosticata de cerebral. produc monoxid transplant de leziuni organe de Sunt doar carbon. sau citate de prin reuit asociaz monar rece marcat aceste au fost tehnici asociat o utilizate morbiditate sunt cu scumintoxicaiilor sucsem-cerebral cesita Criteriile pentru un donarea ritm electoencefalogranu cardiac sunt desi organe valabile intrinsec l versat, pe are severe se riguroase. poate (monoxid lua in de carbon, discuie ficat i are anse de reuit; bile ale n eficiente, cazurile ocului refractare sever. aceste dispozitive la tratala victlme|e tiilor letal cu intoxicaiilor acetaminofen, acute, ci cu cianuri, se subaortic si bypass-ul cardiopulMoartea cerebral i criterii sub stane care produc lez Desi evaluri sub encefalopacerebral foarte dramatic de aplic (la modelele experide bypass-ul cardiopulmonar. evidenierea absenei tisuTABEL1 fluxului particulariti. vaselor periferice. Pentru Un a fi organe de la victime intoxicate s-au raportat cazuri de recupementul medical maximal. doar cnd concentraiile Toxice Tablou clinic Tratament subStimulante, simpatomimetice tahicardie, aritmii ventriculare betablocani, benzodiazepine (amfetamine, metamfetamine, i supraventriculare. tulburri lidoca/n, bicarbonat de sodiu cocain, fenciclidin) de conducere, urgene hipertensive, sindrom coronarian acut, oc, SCFI Blocani de calciu (verapamil, bradicardie, tulburri de cona/fa- i betaagoniti, pacema diltiazem, nifedipin) ducere, soc, SCR ker, calciu, insulina n doze euglicemice betablocani (propranolol, aebradicardie, tulburri de conpacemaker, alfa- i betaagonolol) ducere, oc, SCR niti, glucagon, insulina n doze euglicemice Antidepresive triciclice (amibradicardie, tahicardie, aritmii bicarbonat de sodiu, alfa- triptilin, desipramin, nortripventriculare, tulburri de con- _ betaagoniti, lidocain. Este tilin) ducere, oc, SCR contraindicat procainamida Cardioglicozide (digoxin, digi- bradicardie, aritmii ventriculare Fragmente Fab digoxin spe-toxin) i supraventriculare, tulburri cifice (Digibind), magneziu, de conducere, oc, SCR pacemaker Anticolinergice (difenhidramitahicardie, aritmii ventriculare Fizostigmin na, doxilamin) i supraventricu/are, tulburri de conducere, oc, SCR Colinergice (carbamai, orgabradicardie, aritmii ventricudecontaminare, atropin, pra/i-nofosforice, gaze neurotoxice) /are, tulburri de conducere, doxim, obidoxim oc, E P A, bronhospasm, SCR Opiacee (heroin, fentanil, hipoventilaie, apnee, bradicarnaloxon, nalmefen metadon) die, hipotensine arterial

104

Intoxicaiile / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octoin'orie 2004

TABEL 2
Urgena Tratament indicat Tratament contraindicat Bradicardie Pacemaker (transcutanat, intra- Isoproterenol, n caz de hipo-venos), alfa- i betaagonisi, tensiune arterial asociat: pa-calciu (intoxicaie cu blocani de cing ransvenos profilactic calciu), glucagon i betaagonisti ^intoxicaie cu betablocani) Tahicardie benzodiazepine, betal blocani cardioversie, adenozin, vera-selectivi, a/fa- i betablocani pamil. diltiazem. Fizostigmin n caz de intoxicaie cu anlide-presive triciclice Tulburri de conducere, aritmii bicarbonat de sodiu, lidocain Procainamid n caz de intoxi-ventriculare caie cu antidepresive triciclice Urgene hipertensive benzodiazepine, alfa- i betabetablocani neselectivi (pro-blocani, nitroprusiat pranolol) Sindrom coronarian acut benzodiazepine, nitroglicerin, betablocani neselectivi (pro-a/fa blocani pranolol) oc alfa- i betaagonisti: calciu i isoprotereno/ insulina n doze euglicemice (intoxicaie cu blocani de calciu); glucagon i insulina n doze euglicemice (intoxicaie cu betablocani); dispozitive pentru asistare hemodinamic Sindrom colinergic atropin, pralidoxim, obidosuccinilco/in x/m Sindrom anticolinergic Fizostigmin antipsihotice sau alte antico-linergice

Tromboliza n IMA / RCP / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

]Q5

Terapia trombolitic la pacienii cu infarct miocardic acut i resuscitare cardiopulmonar

Gabriel Tatu-Chioiu
18 luni a fost, n acest trial, de manifest n primele 4 ore. 25,6% la pacienii exclui din Ulterior acestui interval de timp Ultima decad a adus cu studiu din diverse motive, n i odat cu internarea paciensine o not suplimentar de comparaie cu numai 13,9% tului, riscul de FV scade spre optimism relativ la prognosticul mortalitate nregistrat la 5% (35-42). Administrarea terainfarctuiui miocardic acut. Acest pacienii inclui n grupul tratat piei trombolitice reduce i mai lucru se datoreaz confirmrii cu placebo [32]. Date provenite mult riscul de FV. Astfel, n efectului benefic al reperfuziei din Registrul Naional American trialul GISSI, incidena FV precoronariene precoce, obinut al Infarctului indic chiar o coce a fost de 3,6% iar a celei fie prin intermediul agenilor mortalitate general de 55% latardive de 0,5% [3]. fibrinolitici clasici [1-6], fie prin 1 an [33]. Discrepana dintre intermediul noilor ageni trom- mortalitatea foarte redus raEste riscant tromboliza bolitici [7-12] sau modificarea portat n triaiurile randomizate la pacienii resuscitai ? regimurilor trombolitice clasice i cea din registrele de infarct se [13-15] cu sau fr asocierea datoreaz, pe deoparte, sePrimele 4-6 ore de la debutul de noi substane adjuvante (ne.leciei stricte a pacienilor n unui infarct de miocard sunt, parine cu greutate molecular diversele trialuri i ignorrii, prin urmare, cruciale pentru mic, antitrombinice directe, practic, a realitii existente n prognosticul i evoluia ulteinhibitori de GPjIblIla) [16-23], faza prespital a infarctului de rioar a pacientului. Pe de o fie prin intermediul,angioplastiei miocard. Astfel, aproximativ parte, instituirea manevrelor de primare [24-29]. n acest fel, 52% din decesele prin infarct se resuscitare ct mai aproape de mortalitatea precoce raportat produc nainte ca pacientul s momentul apariiei aritmiei de triaiurile randomizate a co- ajung la spital [34]. Acest lucru maligne, poate salva viaa bort la valori variind ntre 5,6% se datoreaz, n mare msur, acestuia [34][43]. Pe de alt [19] i 10,9% [22]. Eficiena ntrzierii cu care pacientul este parte, instituirea trombolizei n maxim a reperfuziei coronainternat. Astfel, timpul mediu acelai interval de timp crete riene, materializat prin reduscurs de la apariia durerii toraansele pentru un prognostic i cerea riscului de deces i cice i pn la internarea pao evoluie favorabil, restrngerea ariei de necroz cientului este, n Statele Unite, n aceste condiii, tentarea miocardic, se obine n situaia de 4 ore, cea mai mare parte din reperfuziei coronariene la paIntroducere

n care ea este realizat n acest timp datorndu-se ntrcienii resuscitai ar prea fr primele 4-6 ore de la debutul zierii cu care populaia apeleazechivoc. Aparent surprinztor durerii toracice revelatoare de Serviciile de Urgen [35] Rata ns, datele referitoare la acest infarct [1-6]. mortalitii scade dramatic dup subgrup de pacieni sunt srace Cu tot acest progres, internare: 19% n primele 24 de iar ghidurile actuale de tratamortalitatea general prin ore i doar 8% n a doua zi. n merit ale infarctului de miocard infarct nu a fost influenat tot sfrit, 21% dintre decese apar au inclus resuscitarea cardioatt.de spectaculos. Acest fapt ulterior, pn la 30 de zile [34]. respiratorie prelungit sau traueste oglindit de valorile de Cauza major de deces n matic pe lista contraindicaiilor mortalitate (13-15%) nregisprimele ore de la debutul infarcrelative pentru reperfuzia corotrate n populaia general, netului de miocard o reprezint narian trpmbolitic [34][44]. selecionat [30-31]. "Capcana aritmiile maligne, respectiv fiAceast atitudine este motivat statistic" pe care studiile ran- brilaia ventricular (FV) i de teama de complicaii hemodomizate o pot ntinde este tahicardia ventricular (TV) fr ragice intratoracice sau intraaboglindit, spre exemplu, de puls, aritmii potenial curabile dominale potenial inductibile de trialul DAVIT II: mortalitatea la [34]. Riscul maxim de FV se tromboliza n relaie cu compre... __________________________. ^

'Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti

depit 10 minute i care au fost Absena complicaiilor he- secunde i pierde contienta iar tratai cu streptokinaz. Acest moragice semnificative la padoi dintre colegii de serviciu subgrup face parte dintr-un grup cienii resuscitai i trombolizai constat instalarea stopului de 946 de pacieni succesivi cu streptokinaz a fost semcardiorespirator. Bolnavul este trombolizai cu streptokinaz nalat i ntr-un mic studiu al transportat n 10 .minute la (1,5 M.U. 'in 20-60 minute) n echipei de la Trgu Mure [62]. Spitalul de Urgen. In tot acest primele 6 ore de la debutul unui Beneficiul trombolizei la interval de timp cei doi colegi au infarct miocardic cu supradenipacienii cu infarct de miocard i efectuat manevre de resuscitare velare de segment ST. Vrsta embolie pulmonar i care ne- (compresii toracice i respiraii medie a pacienilor cu resuscesit resuscitare se realizeaz, gur la gur). Bolnavul este citare prelungit a fost de 62+/se pare, nu numai prin dizoltransportat imediat n secia de 12 ani, iar durata medie a varea trombilor intracoronarieni Terapie Intensiv a spitalului resuscitrii a fost de 26+/-15 sau a celor din artera pulmonaunde se practic intubarea min. (cu limitele extreme de 10 r. fapt care deschide calea orotraheal, ventilaia pe balon i, respectiv, 60 de minute), spre reluarea circulaiei n teRuben (ulterior se monteaz un Resuscitarea a fost efectuat n ritoriile respective, n plus, ventilator mecanic), se continu conformitate cu Ghidul Intertromboliza pare a avea efecte compresiile sternale i se naional de Resuscitare [34] de pozitive asupra microcirculaiei, monteaz o perfuzie pe care se ctre un personal experimentat, n specia! la nivel cardiac i administreaz ser fiziologic i La 18 pacieni resuscitarea a cerebral. Este cunoscut faptul bicarbonat de sodiu. Traseul fost efectuat nainte de c, dup apariia stopului carelectric nregistrat pe un monitor nceperea trombolizei; la 20 de diac se nregistreaz o activare monpcanal evideniaz fibrilaia pacieni stopul cardiorespirator violent a coagulrii intravasventricular, motiv pentru care a aprut n timpul administrrii culare fr o contraactivare se administreaz un oc electric de streptokinaz. Drept urmare, corespunztoare a fibrinolizei extern. Evoluia imediat se manevrele de resuscitare au endogene [63-65], Drept urcaracterizeaz prin apariia de fost efectuate n paralel cu trommare, apare uor de neles episoade repetitive de fibrilaie boliza. La restul de 13 pacieni; evoluia neurologic neateptat ventricular pentru care se resuscitarea a trebuit iniiat de bun nregistrat la pacieni practic EE de 360 jouli urmat dup administrarea de s'reptrombolizai n cursul sau dup o de asistol, fapt care impune tokinaz. aisprezece dintre resuscitare prelungit [6667]. reluarea compresiilor toracice, pacieni au fost n clasa Killip l n fapt, studiile amintite mai Resuscitarea cardiopulmonar (39%),' 10 pacieni (24,4%) n sus, sugereaz utilizarea de este continuat nc 45 de clasa II, 7 pacieni (17,3%) n ageni trombolitici la pacienii cu minute, din momentul internrii clasa III i 8 pacieni (18,5%) n stop cardiorespirator, fie prin fiind administrate 12 SEE fr clasa IV.'Toi pacienii care au fibrilaie ventricular fie prin un succes aparent. Totui,

supravieuit' au primit, n asistoi, stop refractar la mavnd n vedere vrsta bolcontinuare, heparin (1000 nevrele de resuscitare. Aceast navului, aceste manevre sunt u.i./or, 48-72 ore, sub controlul sugestie nu pare de loc nereacontinuate. Dup alte 5 minute APT) sau enoxaparin (40 mg. list dac inem seama de faptul i dup un nou EE se constat i.v. nainte de tromboliza i cte c 50-70% dintre stopurile carapariia unei tahicardii ventri1 mg./kg corp la fiecare 12 ore, diqrespiratorii petrecute n afara culare. Se administreaz 100 timp de 5-7 zile). Necropsia a spitalului au drept substrat un mg. de xilin i.v. i se obine fost efectuat la toi pacienii infarct de miocard sau o emconversia la ritm sinusal. Pe care au decedat. bolie pulmonar [68-69]. monitor se nregistreaz supraaptesprezece pacieni denivelare net a segmentului (33,3%) au supravieuit i au Prezentri de caz ST motiv pentru care s-a efecfos ulterior externai. Hemoragii -ttia o ECG standard n 12 majore (hematemez repetat) Prezentm, n continuare, derivaii. Traseul obinut a fost au aprut la 4 pacieni (9,2%) i trei cazuri de infarct miocardic sugestiv pentru un l M A anterior, au fost bine controlate. Heacut complicat cu stop cardioIn aceast situaie se decide moragii 'minore (de obicei respirator, cazuri care au neinstituirea terapiei fibrinolitice, gingivoragii sau sngerri la cesitat resuscitare cardiopuladministrarea de streptokinaz locul punciilor venoase sau monar prelungit i la care s-a (1,5 milioane U/60 min.) debusubcutanate) au fost nregisinstituit tratament trombolitic. tnd dup aproximativ 65 m-itrate la 8 pacieni (18,5%). Nu snute de resuscitare, n acest a nregistrat nici un caz de Cazul 1 moment, dei aflat n com proaccident vascular cerebral. De Pacientul D.L, 29 de ani, fund, bolnavul era stabil heasemenea, nici una dintre neofier Ml, acuz brusc dureri modinamic i avea semne clare cropsii nu a relevat hemoragie precordiaie violente n timpul de reluare a respiraiei sponintratoracic sau intrabexecutrii unei activiti profetane. Dup 45 minute de perdominal semnificativ [61]. sionale de rutin. Dup cteva fuzie cu streptokinaz se

108

Tromboliza n IMA / RCP / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

constat accentuarea brusc a supradenivelrii segmentului ST, fenomen care se menine pentru 15 minute, dup care segmentul ST se "prbuete" spre linia izoelectric concomitent cu dezvoltarea rapid a undei Q. In aceste condiii s-a considerat c administrarea de SK a indus dezobstrucia coronarian.. Evoluia ulterioar a bolnavului a fost progresiv favorabil. Starea de com s-a su-perficializat treptat, remisiunea complet a acesteia aprnd la 72 de ore de la internare. In tot acest interval de timp nu s-a nregistrat nici o complicaie hemoragic dei tratamentul fibrinolitic a fost urmat de administrarea de heparin n perfuzie continu (1000 u.i./or), n continuare bolnavul a fost asimpomatic, cu o foarte bun capacitate de efort, neridicnd nici un fel de probleme terapeutice pn la externare. Electrocardiografie, la 24 de ore de la internare unda T a fost negativ n derivaiile toracice. Amplitudinea negativrii ei s-a redus ns progresiv astfel nct, n a 21 zi de la internare, care a coincis i cu data externrii bolnavului, traseul ECG a fost normal. O coronarqgrafie efectuat la trei sptmni de la externare a evideniat artere coronare permeabile (practic aspect normal) (!). Dup ase ani de la acest eveniment pacientul era asimpomatic, cu o toleran excelent la efort, cu electrocardiograma i ecocardiograma normale.

Cazul 2 Pacientul C.M., 46 de ani, s-a internat de urgen la 60 de minute dup debutul unei dureri violente localizat retrosternal. Traseul ECG nregistrat la camera de gard a indicat cu claritate existena unui IMA anterior. S-a instituit imediat terapia cu streptokinaz n regim 1,5 milioane U n 20 minute. La 5 minute de la debutul perfuziei trombolitice apare pierderea strii de contient.

iar traseul ECG indic instalarea fibrilaiei ventriculare. Se instituie manevre de resuscitare (ocuri electrice repetate, masaj cardiac extern, intubaie orotraheal, ventilaie pe balon Ru-ben, administrare repetat de Adrenalin .i Xilin) dar pacientul continu s aib alternan de asistol cu fibrilaie ventricular. Dup 20 de minute de resuscitare i dup al 9-lea oc electric se nregistreaz reapariia ritmului sinusal, bradicardic care se accelereaz rapid dup administrarea a 1 mg de Atropin i.v. . n continuare, traseele ECG ind ic rezoluia rapid a supradenivelrii segmentului ST concomitent cu dezvoltarea rapid a undei Q. n aceste condiii, am considerat c administrarea de Streptokinaz a condus la instalarea reperfuziei coronariene. Evoluia ulterioar a bolnavului a fost excelent, cu remisiune neurologic complet i fracie de ejecie de 47% la externare.

Cazul nr. 3 Bolnavul A. N., 29 de arii, s-a internat la 90 minute de la apariia durerii toracice. Traseul ECG'a indicat dezvoltarea unui IMA anterior ntins. Administrarea de SK n regim clasic nu a fost urmat de semne clinice i ECG de dezobstrucie coronarian, n acest context, dup trei ore de la debutul administrrii de SK, s-a considerat cazul drept eec al trombolizei i s-a continuat tratamentul prin mijloace convenionale. Dup alte 60 de minute au aprut ns atacuri repetitive de tahicardie ventricular susinut

urmate de stop respirator care au necesitat resuscitri cardiopulmonare repetate, incluznd EE. n urmtoarele 6 ore bolnavul a avut nu mai puin de 9 episoade de stop respirator n contextual unor episoade de tahicardie ventricular cu prbuire hemo-dinamic, durata fiecrei RCP corespunztoare variind ntre 2 si 10 minute . Dup 6 ore de RCP repetat s-a reuit stabilizarea electric

i hemodinamic a bolnavului. Dou ore mai trziu s-a nregistrat apariia unei hematemeze n cantitate medie, motiv pentru care s-a ntrerupt perfuzia cu heparin. Evoluia ulterioar a bolnavului a fost deosebit de dificil, urmare a instalrii semnelor de insuficien cardiac, inclusiv a edemului pulmonar acut. lotui nu s-a mai semnalat nici o alt complicaie hemoragic n ciuda resuscitrilor repetate la care bolnavul a fost supus. Dup 24 de zile pa cientul a fost externat cu semne de insuficien cardiac clasa 11 NYHA. Am ales pentru prezentare cele trei cazuri de mai sus dat fiind faptul c ele sunt foarte sugestive, pentru situaii clinice distincte, n primul caz. administrarea de Streptokinaz s-a efectuat dup o resuscitare, car-diopulmonar prelungit. In al doilea caz, resuscitarea cardiopulmonar a fost instituit n timpul administrrii de Streptoki-

naz i a fost continuat i dup ncheierea perfuziei trombolitice. n sfrit, al treilea caz se distinge prin instituirea repetat a manevrelor de resuscitare (pe durata a 6 ore) la distan de terminarea perfuziei trombolitice, n timpul perfuziei cu heparin. n nici unul dintre aceste cazuri nu au aprut complicaii hempragice amenintoare pentru viaa bolnavului. Se poate conchide, prin urmare, c resuscitarea cardio-tespiratorie, indiferent de durata acesteia, efectuat de ctre un personal experimentat, nu crete riscul hemoragie al tratamentului trombolitic i poate crete ansele de supravieuire i de evoluie favorabil a pacienilor cu infarct miocardic acut. n aceste condiii devine uor de neles de ce actualele ghiduri de tratament al infarctului miocardic acut consider numai resuscitarea traumatic drept contraindicaie (i aceasta relativ) pentru terapia trom-bolitic [69].

Tromboliza n IMA / RCP / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004 BIBLIOGRAFIE

109

rate of coronary reperfusion than standard protocol,

Rev. Houm. Med. Int. 1997, 35, 1-4:47-54

1. Gruppo Italiano per Io Studio della 14. Gulba D.C., Tanswell, P., Dechend R., et al. Streptochinasi nell'lnfarto Miocardice (GISSI). Sixtu-Minute Alteplase Protocol: A New Accelerated Efiectiveness of intravenous thrombolytic treatment in Recombmant Tissue-Type Plasmmogen Activator acute myocardial infarction. NEnglJMed 1986;!:397Regimen for Thrombolysis m Acute Myocardial 402 Infarction, JACC 30;7 Dec 1997: 1611 2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct 15. G. Tatu-Chitoiu, C.Teodorescu, A. Fluerasu, P. Survival) Collaborative Group. Randomised trial of Capraru, M. Guran, M. Dan, V. Chioncel, A. Bumbu, S. intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neiher Cornaciu. Accelerated Streptokinase - a new among 17187 cases of suspected acute myocardial thrombolytoc regimen in acute myocardial infarction., infarction- ISIS-2 Lancet 1988~ ii: 349-60 Rm J Int Med July-Dec 1998;36, NO 3-4:183 3. Gruppo Italiano per io Studio della 16. G. Tatu-Chitoiu, A. Tatu-Chitoiu, A. Bumbu, C. Sopravvivenza nell'lnfarto Miocardice. GISSI-2: A Teodorescu, P. Capraru, M. Guran, M. Dan, O. factorial randomised trial of alteplase versus istratescu-Wolkowski, M. Dorobantu Accelerated streptokinase and heparin versus no heparin among Streptokinase and Enoxaparine - a new thrombolytic 12,490 patients with acute myocardial infarction. regimen in acute myocardial infarction (the ASENOX Lancet 1990; 336: 65-71 study). , Eur Heart J Suppl August 2000 (Abstract) 4. Third' International Study of Infarct Survival 17. Simoons M.L.: Acute myocardial infarction Collaborative Group. ISIS-3: a randomised -streptokinase (AMI-SK) study: Preliminar/ Results. comparison of streptokinase versus anistreplase and American Heart Assodation 73rd Scientitic Session of aspirin plus heparin versus aspirin alone among 2000 41,299 cases of suspected acute myocardial 18. Ross A.M., Molhoek P., Lundergan C., et al. infarction. Lancet 1992: 339: 753-70 Randomized comparison of enoxaparin, a low5.The GUSTO Investigators. An internaional molecular-weight heparin with unfractionated heparin randomised trial comparmg four thrombolytic adjunctive to recornbinant tissue plasminogen straieaies for acute myocardial infarction. N Engl J activator thrombolysis and aspirin: second trial of Med 1993:329:673-682 Heparin and Aspirin Reperfusion Therapy (HART II). 6.The effects of tissue plasminogen activator, Circulation. 2001; 104:648-652. streptokinase, or boih on coronary-artery patency, 19. ASSENT-3 Investigators. Efficacy and safety of ventricular function, and survival after acute tenecteplase in combination with enoxaparin. myocardial infarction. the GUSTO Angiographic abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 Investigators N Engl J Med 1993; 329:1615-22 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 7. Vanderschueren S., Barrios L., Kerdsinchai P., . 2001; 358:605-13 A randomised trial of recornbinant staphylokinase 20. Antman E.M., Louwerenburg R.W., Baars H versus alteplase for coronary artery patency in acute et al: Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy myocardial infarction. Circulation 1995; 92:2044-49 for ST-elevation myocardial infarction. Results of the 8. Tebbe U., Michels R., Adgey J., et al. ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Randomized. double-blind study comparmg saruplase 23 trial. Circulation. 2002; 105:1642-1649 with streptokinase therapy in acute myocardial 21. Antman E.M., Louwerenburg H.W., Baars H.F., infarction: the COMPASS Equivalent Trial Compariso et al: Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy Trial of Saruplase and Streptokinase (COMPASS) for ST-elevation myocardial infarction. Results of the Investigators. J Am Coli Cardiol 1998;31(3):487-93 ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 9.International Joint Efficacy Comparison of 23 trial. Circulation. 2002; 105:1642-1649 Thrombolytics. Randomised double blind comparison 22. Thrombin-specific anticoagulation with of reteplase double-bolus administration with bivalirudin versus heparin in patients receiving streptokinase in acute myocardial infarction (INJECT): fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the trial to investigate equivalence. Lnced995/346 .'329. HERO-2 randomised trial. Lancet 2001; 10.GUSTO III: A comparison of reteplase with 358(9296):1855-63. alteplase for acute myocardia! infarction- The GUSTO 23. GUSTQ-V. Reperfusion therapy for acute III Investigators N Engl J Med 1997;337(October myocardial infarction with fibrinolytic therapy or 16):1118 combination reduced fibrinolytic therapy and platelet H.CannonC.P., McCabe C.H.,Gibson C.M.,et al. glycoprptein lib/llla inhibition: the GUSTO V TNK-tissue plasminogen activator compared with randomised trial. Lancet 2001; 357:1905-14 froni-loaded alteplase in acute myocardial infarction: 24. Cucherat M., Bonnefoy E., Tremeau g. Primary results of the TIMI 10B trial. Thrombolysis in angioplasty versus intravenous thrombqlysis for acute Myocardial Infarction (TIMI) 10B Investigators. myocardial infarction (Cochrane Review). In: The 12. ASSENT-2. Single bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction:the ASSENT-2 double-blind randomised trial. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) 13. G. Tatu-Chitoiu, l. Orna, Cristina Teodorescu, Alexandrina Fluerasu, Luminia Serban, Aurelia Bumbu. Rapid infusion of Streptokinase standard dose in acute myocardial infarction is followed by a higher
investigators. Lancet 1999;354, 9180:716-722. Circulation 1993;98(25):2805-14.

Software. 25. Wharton P Jr., McNamara NS., Fedele FA., et al. Primary angioplasty for the treatment of acute myocardial infarction:experience at two community hospitals without cardiac surgery. J Am Coli Cardiol 26. Aversano T, Aversano LT, Passamani E. et al, for the Atlantic Cardiovascular Patient Outcome Research Team (C-PORT). Thrombolytic therapy ys primary percutaneous intervention for myocardial
1999:33:1257-1265.

Cochrane Library Issue 2 2002. Oxford: Update

110

Tromboliza n IMA / RCP / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

infarction in patients presenting tohosnitalswithouton- JM, Alpert JS. Temporal trends (1975 through 1990) in site cardiac surgery: a randomised contro/led trial, the incidence and case-fatality rates of primary JAMA 2002:287:1943-1951. ventricular fibrillation complicating acute myocardial 27. Widimsky P., Grpch L, Zelzko M et al. infarction: a communitywide perspective see Multicentre randomised trial cqmparing transport to comments. Circulation. 1994;89:998-1003. primary angioplasty vs immediate thrombolysisi vs 42. Goff Jr DC, Feldman HA. McGovern PG, combined stralegy lor patients with acute myocardial Goldberg RJ. Simons-Morton DG, Corneli CE, infarction presenting to a community hospital without a Osganian SK, Cooper LS, Hedges JR. Rapid early catheterization laboratory: the PRAGUE study. Eur action for Coronary Treatment (REACT) Study Group. Heart J. 2000:21:823-831 Prehospital delay in patients hospitalized with heart 28. Grines CL, Weterhausen DR, Grines LL et al. A attack symptoms in the United States: the REACT trial randomised trial of transfer for primary angioplasty see comments. Am Heart J. 1999;138:10461057. yersus on-site thrombolysis in high-risk myocardial 43. Br. Heart J 1994;72:4080) infarction (Air PAMI Studyj J Am Coli Cardiol, in press. 44. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM. 29. Andersen HR. Danish Trial in Acute Myocardial Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Rieael B, Rossei Infarction (DANAMI) 2. Paper presented at: American RO, Smith EE, Weaver WD 1999 Updie:ACC/AHA College of Cardology Scientiric Sessions; March 20, Guidelines for the Management of Patiens With Acute 2002: Atlanta. GA ' Myocardial Infarction. J Am Coli Cardio/ 30. Rogers W, Bowlby L, Chandra N, et al. 1999:34,3:890-911. Treatment of myocardial infarction in the United States 45. Gross S., Lee H., Rawles J., et al. Safety of (1990 to 1993): Observations frpm the National thrombolysis in association with cardiopulmonary Registry of Myocardial Infarction. Circulation 90:2103, resuscitation after thrombolysis durina myocardial 1994 infarction. BMJ 1991: 303:1241-1242. 31. Hlatky M.: Observational databases. In Califf, 46. Schol, T. Frequency of complication of RM.Mark DB and Wagner GS. (eds.):Acute Coronary cardiopulmonary rsSUSCitalion atter thrombolysiS Care, 2nd ed.. St. Louis, Mosby-Year Book. 1995:145 during acute myocardial infarction. Am J Cardio/ 1992: 32. Madsen JK and Hansen JF.: Mortality in 69:724-28 patients excluded from the Danish Verapamil 47. Tenaglia A., Califf R., Candela R., e ai. Infarction Trial II: The DAVIT-II Study Group. Eur Heart Thrombolytic therapy in patients requiring J. 14:377, 1993 cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1991; Treatment of myocardial infarction in the United States 48. Habib G. Current status of thrombolysis in (1990 to 1993): Observations from the National acute myocardial infarction. Chest 1995:107:528-534. Registry of Myocardial Infarction. Circulation. 49. ISAM study group. Prospective trial of 1994:90:2103 intravenpus SK in AMI (ISAM): mortality, morbidity and 34. International Guidelines 2000 for infarct sizeat21 day N Engl J Med 1986:314:1465 Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency 50. Weston, J.F.M., Avery, P.: Thrombolysis Cardiovascular Care-An International Consensus on following prehospital cardiopulmonary resuscitation Int Science, Resuscitation 2000, 46 (1-3):204. J Cardio/ 1992 37:195 35. M II Project Investigators, Brouwer M, Martin 51. Haugerberg.G., Bonarjee, V., Dikstein, K.: Fatal JS, Maynard C, Wirkus M, Litwin PE, Verheugt FW, intrathpracic hemorrhage after cardiopulmonary Weaver WD. Influence of early prehospital resuscitation and treatment with SK and hepan'n Br thrombolysis on mortality and event-free survival (the Heart J 1989 62:158 Myocardial Infarction Tnage and Interventions MITI 52. Bottiger BW. Thrombolysis during Randomized Trial). Am J Cardiol 1996;78:497-502. cardiopulmonary resuscitation. Fibrinolysis 1997:11 35. Pantrige JF, Geddes JS. A mobile intensive(suppl 2):93-100 care unit in the management of myocardial infarction. 53. Bottiger BW, Bohrer H, Bach A., et al. Boius Lancet. 1967;2:271-273. injection of thrombolytic agents during 36. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller JE, cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary Mittleman M. Meta-analysis of the morning excess of embolism. Resuscitation 1994: 28:45-54 acute myocardial infarction and sudden death 54. Bottiger BW., Reirne SM., Diezel G., et al. Highpublished erratum appears in Am J Cardiol. dose bolus injection of urokinase; use during 1998;81:260. Am J Cardiol. 1997;79:1512-1516. cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary 37. Colquhoun MC, Julien DG. Sudden death in the embolism. Chest 1994; 106:1281-83 community: the arrhythmia causing cardiac arrest and 55. Langdon R W., Swicegood WR, Scwartz DA. results of immediate resuscitation. Resuscitation. Thrombolytic therapy of massive pulmonary embolism 1992;24:177A. during prolonged cardiac arrest using recombinam 38. Rose LB. The Oregon Coronary Ambulance tissue-type plasminogen activator. Ann Emerg Med Project: an experiment. Heart Lung. 1974:3:753-755. 1989; 18:678-80. 39. Campbell, RW, ' Murray A, Julian DG. 56. Tiffany PA., Schultz M., Steuven H. Bolus Ventricular arrhytnmias in first 12 hours of acute thrombolytic infusions during CPR for patients with myocardial infarction: natural history study. Br Heart J. refractory arrest rhythms: outcome of a case series. 1981 ;4G:351 -357. Ann Emerg Med 1998:31:124-26 40.O'Doherty M, Taylor Dl, Quinn E. Vincent R, 57. Van Campen, C.M.C., van Leuwen, G.R, Chamberlain DA. Five hundred patients with Verheught, F.W.A.: Safety and efficacy of thrombolysis myocardial infarction monitored within one hour of for acute myocardial infarction in patients with symptoms. Br Med J. 1983:286:1405-1408. prolcnged cardiopulmonary resuscitaion Eur Heart J 41.Chiriboga D, Yarzebski J, Goldberg RJ, Gore 1993;14 (August suppl):107

33.

. Rogers W. Bowlby L. Chandra N, et al.

63:9.

Tromboliza n IMA / RCP / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

111

_58. Schiele R, Rustige J, Burcyk U., et al.Thrombolysis after resuscitation in acute myocardial infarction. J Am Coli Cardiol 1996;27 (suppl a):279A. SQ.Lederer W., Lichtenberger C., Kroesen G., Baubin M. Thrombolytic therapy in sustained ventricular fibrillation. Acta Anaesthesiol Scand 2001:45: 1054 60.Boettiger BW, Bode C, Kern S, et a!. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet 2001 ;357:15831585 61.G. Tatu-Chitoiu, C. Teodorescu, M. Dan, M. Guran, P. Capraru, O. Istratescu-Wolkowski, M. Dorobantu Prolonged cardiopulmonary resuscitation is not a contraindication for the thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Eur Heart J, August 2002 62.Geqrgescu, C., Dinescu, M., Graur, C., et al: Thrombolytiv treatment with SK in patients with acute myocardial infarction following prehospital cardiopulmonary resuscitation J Roman de Urgenta si Catastrofa 1993;1(1):15 62. Bottiger BW., Motsch J., Bohrer H., et al. Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibrinolysis. Circulalion 1995: 92:2572-78 63, Fischer M., Boettiger BW., Popov-Cenic S., Hossmann KA. Thrombolysis using plasminogen activator and heparin reduces cerebral no-reflow after

resuscitation from cardiac arrest: an experimental study in the cat. Intensive Care Med 1996;22:1214-1223. 64. Grando S., Karneue T., Nazaki S., et al. Massive fibrin formation with consecutive impairment fibrinolysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Thromb. Haemost 1997; 77:278-82. 65. Lederer W., Lichtenberger C., Pechlaner C., et al. Recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with outof-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;50:7176 66.Kim YH., Park JH, Hong SH., Koh JY. Nonproteolytic neuroprotection by human recombinant tissue plasminogen activator. Science 1999: 284:64750. 67.Silvast T. Cue of death in unsuccesful prehospital resuscitation. J Intern Med 1991; 229:33135 68.Spaulding CM., Joly L.M., Rosenberg A., et al. Immediate coronary angiography in survivors of outoihospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 336:162933 69.de Werf, V.F., Ardissinp D., Betriu A., et al. Management of acute myocardial infarction in patients presening with ST-segment elevation. Eur Heart ^J 2003; 24, 1:28

112

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

Trombembolismul pulmonar masiv i stopul cardiorespirator asociat

Algoritm de diagnostic, particulariti de management

- Alexandru Nechita*,

Lenua Haiducu'
Trombembolismul pulmonar soconstricia pulmonar indusa contribuie la scderea supii(TEP) reprezint o problem de reflexe neurale, factori umomentar a fluxului coronarian, major de sntate, o boal cu rii (plachetari-PAF. serotonina, Ischemia cardiac nu explic evoluie fatal frecvent. Morplasmatici-trombina, fraciuni n totalitate deteriorarea voiutalitatea variaz ntre 17,4% la activate ale complementului) i mului btaie al VS, la care conTEP n general i 30% la patisulari (histamina). Consumul tribuie ntr-o msur important cienii cu instabilitate hemodide C>2 al VD este direct propordilatarea VD. Dilatarea VD duce namic la prezentare, n emj0nal cu stresul parietal (stresul 'a micarea paradoxal a sepbolia pulmonar fatal, 2/3 din parje{a| = presiune x raza) tu'u' interventricular (SIV) i la decese se produc n prima or. creterea consumului de oxiapn scderea volumului de umplere Diagnosticul este frecvent omis favorizeaz apariia ischemiei a vs - efect Bernheim - deoai adesea dificil de stabilit. de VD cu scderea consecutiv rece dilatarea cardiac global Incidena anual a TEP i a a debitului cardiac drept Creses^e ''m'^at2 de pericard. trombozei venoase profund_e terea suplimentar a ncrcrii Dac exist patologie careste de 0,5-1 la 1000 locuitori n y p va scdea si mai mult de- diac sau pulmonar preexispogulaia general. ^itul cardiac drept ceea ce tenta, atunci, pentru acelai n scopuri clinice a fost suconcjuce la scderea presarcinii 9rad de obstrucie a patului gerat clasificarea TEP n dou \JQ rjesj indexul cardiac este vascular pulmonar, reducerea mari grupe, masiv si non-masiv. sca'zut ' iniial, prin supra- debitului cardiac va fi mai imPrezena TEP masiv este stjmula're adrenergic presiuPortant. Hipertensiunea pulsusinut de existena ocului nea arerja| medie se poate mnara (HTP) preexistent i i/sau hipptensiunii (valori ale menine n limite normale (stahipertrofia consecutiv de VD. TA sistolice < 90mmHg sau ,-jiul de presoc) Scderea pre- 'n condiiile producerii unui TEP,

Li l i an a D/na",

TAS n scdere cu > 40mmHg junjj areteriale si creterea conduc la dezvoltarea unor pentru mai mult de 15 min), dapresjunjj jn cavitile dreote presiuni mai ridicate n artera c degradarea hemodinamic conduce |a scderea gradienpulmonar (PAP). nu apare ca urmare a antmulor, tuy de presiune dintre'aort i hipovolemiei sau sepsisului. arju| drept (/\rj) Pulmonar Ca mecanism suplimenta?," Se observ scderea PaO2, Fiziopatologie scderea presiunii de perfuzie PaCC>2 rmne normal sau Carriinwrnlir coronarian a VD, prin eres- SCzut, iar diferena dintre POo odra/ovdicu/dr terea presiunii subendocardice ._ _ CL Dup obstrucia embolica a i scderea presiunii arteriale alvelar i PaO2 crete; apare patului vascular pulmonar, eresme^\\ duce la agravarea ische- deci, o insuficien respiratorie terea postsarcinii ventriculului miei VD; prin acelai mecanism tip 1. drept (VD) duce la creterea p0ate aprea i ischemia mioHipoxemia a fost atribuit contractihtan i a consumului de cardului ventriculului stng creterii spaiului mort alveolar O2 al VD. La creterea rezisten(VS) n p|US| creterea presiunii (ventilaie irosit" ntr-o zon cu tei pulmonare contribuie i van AD i n sinusul coronarian perfuzie compromis), untului

'Clinica de Medicin Intern i Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Pantelimon" "Unitatea de Prim/re Urgente, Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Pantelimon"
,1

TEP masiv i SCR asociat /'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

113

dreapta-stnga, (intrapulmonar feric. Ea poate fi asociat cu Examenele paraclinice sau/i intracardiac, cel mai frec- dureri toracice asemntoare n TEP masiv vent prin foramen ovale patent), durerii anginoase (retrosteraiterrii raportului V/Q, su- nal), avnd ca substrat pro-Electrocardiograma (ECG) praunitar n ariile hipoperfuzae babil o ischemie de VD. ConECG poate arta semne de i subunitar n zone relativ secinele hemodinamice sunt suprancrcare a VD: und S n supraperfuzate (se creeaz aa mult mai ample n aceast Dl, aVL; aspect QS n DIII, aVF; numitul spaiu mort" care nu situaie dect n sindromul de T negativ n V1-V3; aspect de contribuie la schimbul gazos infarct pulmonar". Ocazional, .BRD; P pulmonar; pot aprea alveolo-capilar). instalarea dispneei poate fi pro- tulburri de ritm supraventriO cretere a rezistenei vas- gresiv (n cteva sptmni) i culare. Aceste aspecte apar n culare pulmonare > 500'dyne x diagnosticul de TEP este evocat formele severe de TEP, dar pot sec. x cm"5 se asociaz cu obs- de excluderea cauzelor clasice aprea i n suprancrcarea VD trucie a patului vascular pul- de dispnee progresiv, n de orice alt cauz. ECG monar mai mare de 50%. Exist aceast situaie modul de cornes e t normal la 14% (studiul un oarecare grad de corelaie promitere a circulaiei drepte UPET) pn la 30% (studiul ntre valoarea sczut a Pa62 este progresiv. La pacienii cu PIOPED) din pacienii cu TEP. si dimensiunea embolusului. insuficien cardiac sau boal In TEP masiv, ECG apare norDatele existente sugereaz c pulmonar preexistent, agramala doar la 6 /, din pacieni HTP apare atunci cnd obstrucvarea dispneei poate fi singurul tu aiul u n i j . uiiaa i nega ia cuprinde 25-30% din patul simptom al TEP. lyaapare.laS^dntre pacienvascular pulmonar Durerea toracic poate fi t" cu TEP masiv, faa de 19% la P retrosternal cu caracter angipacienii cu TEP nonmasiv. Se Diagnostic clinic nos sau de tip pleuritic cu/frsugereaz cai rapiditatea i gra9 dulde dispnee. Durerea de tip pleuritic rezoluie a undelor T neDatorit tabloului clinic poliapare n general n TEP nonmorf la prezentare, este impormasiv. Aceast durere se tant stabilirea unei strategii de datoreaz unui embolism distal, , trombolitic. diagnostic n evaluarea probacare determin iritare pleural, bilitii TEP. n 90% din cazuri i poate fi vizibil pe radiografia Ecocardioarafia suspiciunea de TEP este ridipulmonar n TEP consolidat, este examenul de prim in cat de prezena urmtoarelor numit impropriu infarct pulsimptome" dispnee, durere tomonar dei din punct de vedere racic, sincop, singure sau m histopatologic este o hemoragie , diagnosticul diferenial al combinaie. TEP instabil hemoalveolara, care numai m mod defectelor valvulare si dinamic apare la aproximativ excepional se asociaz cu stabilete gradul disfunciei 10% din totalitatea TEP idenhemoptizia. VD, patologia cardiac asociat tificate pe serii largi la pacienii . ce poate influena prognosticul, spitalizai. Alte semne i simptome permite monitorizarea n timp In Studiul MAPPET dintre sugestive pentru TEP real a eficacitii tratamentului, pacienii instabili hemodinamic este ieftin si rapid accesibil, n 18%seaflauinSCR,10%dezAnaliza studiilor UPET i cazul apariiei dispneei, durerii voltaser oc, iar 31% prezenUSPET la pacieni cu oc sau-toracice, colapsului cardiovastau hipotensiune arterial sincop arat o inciden mare cu|ar_ (rebuie stabilit dac aces(TA<90mmHg) fr a necesita la prezentare a tahicardiei (86% tea aparin disfunciei de pomtratament cu vasopresoare. pentru oc, 58% sincop), pa, afeciunilor valvulare seveSincopa sau ocul sunt tahipneei (81%, respectiv 89%), re, diseciei de aort, patologiei indicatori ai unui TEP central cu dispneei (71%, 89%), anxietii pericardului sau
tentie in

suprancrcrii repercusiuni, severe hemodi(71%, 74%) i accenturii acute de VD. Se va face diagnamice, nsoit de semne ale zgomotului II (62%, 79%). O nostic diferenial i cu CPC, alterrii hemodinamice i de inciden mai mic a fost hipertrofia de VD, infarctul scderea debitului cardiac (preraportat pentru raluri, febr, miocardic de VD. cum scderea TA sistolice, oiidurere pleuritic, tuse, cianoz, Ecocardiografia poate sugurie, rcirea extremitilor, sufluri cardiace, tromboz vegera sau susine suspiciunea i/sau semne clinice de insunoas profund i hemoptizie, clinic de TEP prin suprancrficien cardiac acut dreapt). Triada clasic hemoptizie, carea VD i disfuncia VD, n Dispneea izolat, brusc in- dispnee. durere toracic nu are prezena semnelor Doppler de stalat, apare mai frecvent n nici specificitate, nici sensipresiune crescut n artera TEP central dect n cel peribiiitate crescut. pulmonar:

114

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

VD/VS raport crescut >0.5; segmentele bazai i mediu ale dovedit de metaanaliza tria Dilatarea i hipokinezia peretelui liber al VD, ceea ce Iurilor existente). VD; permite diferenierea fa de Ecocardiografia transeso9 Disfuncia VD (evaluarea alte cauze ce produc supran- fagian adaug o rezoluie mai disfunciei VD se poate face prin crcarea VD. Semnul are 77% bun i, prin anumite seciuni ce msurarea excursiei ineluluisensibilitate i 94% specificitate, se pot obine cu ajutorul sontricuspidian sau prin metodeVizualizarea ecografic a delor multiplane. informaii bi/tridimensionale de msurare trombilor n cordul drept sau AP asupra trombilor prezeni n AP a FE drepte); i ramurile ei, sporete certitui ramurile ei principale. o Micarea paradoxal adinea diagnosticului. Prezena septului interventricular; PAPm > 40mmHg cumulat cu Ecografia venelor Dilatarea proximal a ar-hipertrofia VD sugereaz TEP periferice, pelvine i VCI terei pulmonare i dilatareacronic. Creterea presiunii n Poate depista sursa emramurilorei; AD proporional cu PAP > boliei. (TVP se asociaz cu TEP Regurgitarea tricuspidianSOmmHg sugereaz obstrucia n 25% din cazuri), ceea ce poacu creterea velocitii jetului la cu mai mult de 50% a patului te impune i alte msuri tera3-3.5 m/s; vascular pulmonar. La pacienii peutice imediate sau ulterioare. * Vena cav inferioar dila-cu boal cardiopulmonar pre tat i care nu colabeaz n existent, nivelul PAP nu se Scintigrafia pulmonar inspir; coreleaz direct cu gradul de La aproximativ 25% din o Se poate msura ecocar-obstrucie a patului pulmonar, pacienii suspectai de TEP diografic i indexul cardiac; Aceti pacieni dezvolt oc la (toate formele) scintigrama e Poate pune n evidenprezentare n proporie mai pulmonar este normal, ceea prezena sau tranzitul trombilormare fa de cei fr afeciuni ce infirm diagnosticul i indin cavitile drepte i AP. pulmonare preexistente, biscaia de tratament anticoaguMicrile anormale (seg-funcia de VD nu este un marker lan. Aceast investigaie nu se mentare) ale peretelui VD n sis- absolut al severitii emboliei poate efectua n urgen la tol reprezint un semn diag-pulmonare, dar rmne pentru pacienii instabili hemodinamic nostic specific pentru TEP. In moment singurul parametru util sau cu disfuncie de VD. Doar la TEP exist un pattern particular pentru a justifica asgresivitatea aproximativ 25% din pacienii cu al disfunciei de VD; hipoterapiei (asumarea unor riscuri suspiciune clinic de TEP akinezia afecteaz mai alesn condiiile unui beneficiu scintigrafia pulmonar indic

Fig.1. ECG in TEP masiv complicat cu oc

Fig. 2. ECG in TEP masiv la 24h de la tromboliz.

Fig.3. ECG la externare, (vezi'prezentare de caz)

cardiogen la prezentare n camera de gard

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

existena cu mare probabilitate noilor teste rapide de diag- diagnosticului de TEP masiv, a TEP i trebuie instituit terapia nostic. e oxigenoterapia monitoanticoagulant. Restul pacien-Exist o relaie liniar ntre rizat prin msurarea Pa02 ilor necesit alte teste diag-gradul hipoxemiei i severitatea es[e benefic la pacienii cu nostice. Efectuat dup episo-TEP (grad de obstrucie, pre- y^p cj hipoxie dul acut, scintigrafia pulmonarsiune n AP, debit cardiac) la umplerea volemic e este poate cuantifica hipoperfuzia pacienii fr afeciuni cardio- controversat i nu trebuie s rezidual. pulmonare preexistente, n TEP depeasc SOOml. exist acidoz respiratorie i e Dobutamina i Dopamina CT-u! spiral metabolic explicat prin eresf | esc la cei cu index se 0 OS Are o acuratee mai mare nterea spaiului mort fiziologic, cardiac sczut i disfuncie de TEP central sau lobar, dect n oboseala muscular, respectiv \/ Q TEP segmentai. Un examen CT hipoperfuzia periferic n cadrul |( vasopresoare se pot @ a e normal nu exclude embolia pulocului. f0losj |a pacienii hipotensivi monar subsegmental, izolat. tratamentul trombolitic este 0 Este util n localizarea obstrucAlgoritm diagnostic esenial la pacienii cu TEP maiei arterei pulmonare sau a ,V nsojt de oc i/sau hipotenS ramurilor acesteia; la pacientul Se ridic suspiciunea de siune (cu condiia s nu existe instabil hemodinamic efectuaTEP masiv n caz de oc, hipocontraindicaii absolute de tromrea CT dup ecocardiografie tensiune arteriala, n caz de boliz, precum sngerarea acsau n locul acesteia, cu scopul stop cardiorespirator trebuie tjv intern sau AVC-ul hemode a confirma ocluzia pulmoluat n calcul prezena TEP. ragic recent spontan), n studiile nar, prezint inconvenientulDiagnosticul diferenial trebuie actuale nu se evideniaz difenecesitii deplasrii. s includ: ocul cardiogen prin rente semnificative privind redisfuncie de VD/VS, tampo- zultatul trombolizei, indiferent de Angiografia pulmonara nada cardiac i disecia de tromboliticul utilizat (urokinaza A fost considerat standard aort. streptokinaza, rtPA). Se pot de aur" n diagnosticul TEP. Cel mai util test iniial n administra: Trebuie pstrat ca rezervaceast situaie este ecografia rtPA 100mg n 2ore; pentru pacienii ale cror testecardiac, ce pune n eviden urokinaza 4400U/kg/or noninvazive de diagnostic au semne de hipertensiune pultimp de 12-24ore; rezultate incerte. Poate ii util nmonar i suprancrcare de streptokinaza 1,5 mii U n 2 ghidarea tratamentului local i VD. ore. evaluarea rezultatelor tromLa un pacient foarte instabil, Stopul cardiorespirator prin bolizei sistemice sau pe caetertratamentul trombolitic (sau TEP masiv impune o abordare pulmonar. Poate fi urmat ime- chiar chirurgical) pentru TEP se mai agresiv cu administrare n diat de fragmentarea cheagului poate lua n considerare numai bolus a tromboliticului pe cateer, mai ales n centrele pe baza semnelor ecocarrtPA10-50mg cu experien procedural. diografice compatibile cu acest urokinaza 1-3mil U diagnostic. e streptokinaza 750 000 U Laborator Dac pacientul este stabilizat o tratamentul anticoagulant Leucocitoza este frecvent,prin tratament, este indicat este indicat la toi pacienii cu uneori cu valori >20000/mmc. obinerea unui diagnostic de TEP. La nceputul tratamentului Poate fi ntlnit creterea PT i certitudine, n cazul TEP cenTEP masiv nu este util admiaPTT, fr a avea valoare prog-trai, scintigrafia pulmonar, CT-" nistrarea heparinicelor cu greunostic.. ui spiral i ecocardiografia ae molecular mic. Se adD-dimerii sunt produi detransesofagian, de obicei pot ministreaz heparina iniial n degradare ai fibrinei prin confirma diagnosticul, n cazul bolus de 5000-100001)1, concoproteoliza mediat de plasmin.n care CT-ul spiral i scintimitent cu iniierea tratamentului Se msoar prin test latex saugrafia pulmonar sunt normale, trombolitic, i apoi continuu, n ELISA i este considerat pozitiv trebuiesc cutate alte cauze de perfuzie endovenoas n doze

la valori mai mari de 500ng/mL oc. (vezi Algoritm de diagnostic calculate i adaptate n funcie Testul D-dimer are o sensibiliIn TEP) de greutatea corporal ae acceptabil, nu este sufi(18U/kg?or) i de valoarea cien de specific pentru diagTratamentul TEP masiv aPTT, nu mai mult de 1250UI nostic, implic un cost ridicat, iar /or. rezultatul este disponibil n caLa pacienii cu TEP masiv embolectomia are un rol teva ore (testul ELISA) 'n tratamentul const n susinere limitat n TEP masiv, practicnvarianta tradiional. Se a-hemodinamic i nceperea du-se la cei cu containdicaii eapt confirmarea eficacitiitrombolizei dup confirmarea absolute de tromboliz sau cei

116

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

care nu rspund la tromboliz i cateterului, rotablator, dispoajutorul unui cateter Swan Tratament medical intensiv. zitive de suciune Ganz; la pacienii cu risc hemo Se pot folosi tehnici Se mai poate practica ragic sistemic crescut se pot aparinnd cardiologiei interventromboliz (in situ) pe cateter, utiliza astfel trombolitice n doze tionale: fragmentare cu ghidul ghidat angiografic sau cu mai mici.

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

dispozitivele de oxigenare serv n subgrupul din tabel, resuscitare cardiopulmonar exracorporeal, benefice dacare a cuprins ase trialuri, ex Cutarea datelor clinice torit untului intrapulmonar din cluznd pacienii instabili nalt sugestive de TEP masiv TEP masiv, cresc ansele de hemodinamic (vezi tabel}. Analizarea unei electrocarsupravieuire, ctignd timp Tot n aceast metaanaliz diograme efectuat imediat pentru alte intervenii terase arat c, hemoragia ca i anterior stopului cardiorespipeutice. complicaie a tratamentului rator i cutarea semnelor ventilaia mecanic la trombolitic a aprut n procent sugestive de TEP pacienii cu TEP va fi instituit la mai mare dect n tratamentul Efectuarea unui examen creterea PaCO2, scderea anticoagulant, creterea fiind ecocardiografic (preferabil pH-ului, instalarea stopului semnificativ statistic n cazul transesofagian) n timpul descardiorespirator; se utilizeaz sngerrilor minore (22,7% furrii manevrelor de RCP VT mici (7ml /kg) i regimuri versus 10%) i nesemnificativ pentru a pune n eviden sempresionale ct mai sczute; statistic n cazul sngerrilor ne sugestive de TEP altfel scderea n plus a majore (9,1% versus 6,1%). nceperea tratamentului ntoarcerii venoase va accentua Evidentele clinice actuale trombolitic concomitent cu coninsuficiena de VD. impun evaluarea rapid i ct tinuarea manevrelor de resusmai complet a pacienilor lacitare cardiopulmonar, chiar n metaanaliz recent a care exist suspiciunea de TEP prezena contraindicailor, comparat rezultatele tratamenmasiv cu nceperea nentrziat Referitor la eficiena trorntului cu heparin i rezultatele a tratamentului trombolitic, ce bolizei n tratamentul pacienilor tratamentului cu trombolitic n 5 sugereraz un potenial bene- cu TEP asociat stopului cardiotrialuri care au inclus pacieni cu ficiu care se menine i la pa- respirator, un studiu efectuat pe TEP masiv si instabilitate hemocienii aflai n stop cardioun lot de 66 pacieni, dintre care dinamic. S-a observat redurespirator. 36 au primit trombolitic, a artat cerea semnificativ a mortalitii creterea ratei de supravieuire n procent mai mare la aplicarea ' la acetia (restabilirea circulaiei tratamentului trombolitic 19% Stopul cardiorespirator spontane s-a produs la 67% din fa de 9,4% n tratamentul cu n TEP pacienii trombolizai [24 paheparin; OR 0,45, 95% CI cieni] comparativ cu 43% [13 0,22 la 0,92. Un caz particular l constituie pacieni] din cei netrombolizai; .acei pacieni aflai n stop rata supravieuirii la 24 de oie a Referitor la tratamentul cardiorespirator avnd drept fost de 53% la cei trombolizai trombolitic versus heparin la cauz un TEP masiv neconfir[19 pacieni din 36] comparativ pacieni cu TEP, stabili hemomat. Datele acumulate sugereacu 23% la cei netrombolizai [7 dinamic, nu s-a evideniat un za aplicarea urmtoarei conpacieni din 30); rata suprabeneficiu n cazul tratamentului duite: vieuirii la distan: 19% la cei trombolitic, dup cum se obe nceperea manevrelor de trombolizai [7 pacieni din 36]

Trialuri care includ pacieni Trialuri care exclud pacieni cu TEP masiv cu TEP masiv-stabih hemodinamic Tromboliza Heparin OR Tromboliza Heparin OR P n/N (%) n/N(%) (95%CI) n/N(%) - - n/N(%) (95%CI) hetero-geni-latea dintre grupuri TEP 12/128(9,4) 24/126 0,45 13/246(5,3) 12/248(4,8) 1,07 0,10 recurent (19,0) (0,22-0,92) (0,502,30) sau deces TEP recurent 5/128(3,9) 9/126 0,61 5/246(2,0) 7/248(2,8) 0,76 0,71 (7.1) (0.23-1.62) (0.28-2.08) Deces 8/128(6,2) 16/126 ' 0,47 8/246(3,3) 6/248(2,4) 1,16 0,13 (12,7) (0.20-1,10) (0,44-3,05) Sangerari 28/128(21,9) 15/126 1,98 6/246(2,4) 8/248(3,2) 0,67 0,12 majore (11,9) (1,00-3,92) (0.24-1,86) (mod/ficat dup Susan Wan; Daniel J. Ouinlan: Giancarto Agnelli; John W. Eikeboom. Thrombolysis compared witn heparin for the iniial treatment ofputmonary embo/ism: a meta-analysis of the randomized controlled Iria/s. Circulation. 2004: ^ 10:7-44-749)

1 18

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

comparativ cu 7% la cei netromS1Q3T3, unda T negativ n tive de disecie de aort, bolizai [2 pacieni din 30]). V1-V4, (aspect sugestiv pentru Cele mai importante asRezultatele mai multor studii TEP). Biologic: leucocitoz pecte, care au susinut diagpublicate, cu privire la pacienii12400/mmc, fr creteri ale marnosticul de TEP au fost sincopa. n stop cardiorespirator prin kerilor de necroz miocardic, ocul cardjogen, semnele EKG TEP masiv i la care s-a efecPa02=71mmHg, PaC02=35mmHg, de suprancrcare de VD i tuat romboliza n timpul resus- n rest screening biologic n liaspectul ecocardiografiei transcitrii, pot conduce la cteva mite normale. toracice cu dilatarea cavitilor consideraii: Concomitent cu sosirea fadrepte, insuficiena tricus-romboliza nu creste semrniliei au fost semnalate ana- pidian, hipokinezia VD fr a fi nificativ riscul de complicaii he-mnestic urmtoarele date: pa- afectat segmentul apical al VD. moragice n timpul resuscitriicienta era fumtoare, cu tulAvnd n vedere starea cardiopulmonare burri cognitive severe (sdr. hemodinamic .alterat (sub -rata complicaiilor hemopsihoorganic?), a fost recent amine simpatomometice TAs ragice la pacienii trombolizaispitalizat ntr-un serviciu de ginu depete 60mmHg), s-a nu variaz cu durata RCP necologie unde s-a ridicat susdecis efectuarea tratamentului -rata supravieuirii este repiciunea de neoplasm de col fibrinolitic, fr a mai efectua latiy crescut la pacienii trom-uterin (nedocumentat), nu a alte investigaii paraclinice. S-a bolizai, comparativ cu cei ne-urmat nici un tratament medi- instituit tratament fibrinolitictrombolizai. camentos la domiciliu (familia Actilyse administrat 10mg iv n Dac rezultatele unor studii nu a putut relata alte date bolus, apoi 72.5mg n pev 2h, randomizate mulicentrice vor despre APP). nsoit de Heparina 5000U confirma concluziile celor cteRe baza datelor clinice boius, apoi 1000UI/h., modificat va serii mici de cazuri prezen(TA=40mmHg, AV=124b/min, n funcie de aPTT. ae pe aceast tem n lite- dispnee, tegumente reci, palide! La aproximativ 2h de la ratur, va fi posibil integrareatranspirate, diurez 0,5ml/min)debutul fibrinolizei. s-a obinut trombolizei ntr-un algoritm de s-a emis diagnosticul de oc redresarea ' hemodinamic. resuscitare cardiopulmonar ncardiogen i suspiciunea de ceea ce a determinat scderea cazul pacienilor cu TEP. TEP masiv prin excluderea progresiv a aminelor simpatoocului de alt etiologie hipo-mimetice pn la suprimarea lor Prezentare de caz volemic, hemoragie, anafilacticla aproximativ 18 ore de la de i toxicoseptic prin lipsa de butul fibrinolizei i reluarea In 26. 05. 04 pacienta C.B. n context anamnestic i clinic. diurezei la 1,5ml/min. La aproxivrst de 73 ani a fost adus de s-a ridicat suspiciunea de mativ 8 ore de la debutul serviciul de ambulan, din TEP masiv, deoarece electrofibrinolizei, pacienta a prezentat strad, pentru un episod de sin- cardiograma nu era sugestiva agitaie psihomotorie, afazie cop cu durat neprecizat. Lapentru IMA, prezentnd ns mixt, reflex palmomentonier prezentare n Unitatea de Prim e de suprancrcare de bilateral, reflex cutanat plantar se n mire Urgene, pacienta era ob- VD, sugestive pentru TEP indiferent n dreapta, n extensie nubilat, dispneic (FR 24/min),(BRD, aspect S1Q3T3, und T n stnga, motiv pentru care s-a cu tegumente reci, palide, transnegativ n V1-V4). solicitat consult neurocnirurpirate, cu cianoz la nivelul bu$-a decis efectuarea unei gical, s-a ridicat suspiciunea de zelor i extremitilor, jugulareecocardiografii n urgen, care AVC i s-a recomandat efecturgescente, AV=124b/mm, TAs evideniat hipokinezie marcat tuarea CT-ului cerebral. Exaa =40mmHg, hepatomegalie (ficat vp, predominant bazai, cu cimenul CT a evideniat AVC a he-

cu marginea inferioar la 2cmnetic apical cvasinormal, ca- moragice, cu localizare bifronsub rebordul costal); de notat cvjtj drepte de dimensiuni erestal predominant dreapta, n nu prezenta raluri pulmonare. ( comparativ cu cele stnai teritoriul arterelor frontopolare. CU e S-a instituit tratament cu O2 AD=40/43mm, VD=39/37mm localizate pe foste leziuni administrat pe masc, cu un (apical 4 camere), suspiciune ischemice (hemoragie n ischedebit de 6l/min., soluie fiziolo-de trornb n ramura dreapt a mie); multiple AVC microhemogic SOOml n perfuzie endove-arterei pulmonare, insuficien ragice diseminate supratencnoas, administrndu-se pe alttricuspidian gr II (din III), torial parasagital bilateral, prolinie venoas Dopamin (7,5 PAPsist=60mmHg, VCI (20mmHg) babil prin tulburri de coagulamcg/kg/min) i Dobutamin (7,5destins, fr colaps n inspir, bilitate; atrofie cortical marmcg/kg/min).' micarea paradoxal a SIV, cat. Pe electrocardiogram s-a VS(DTD)=35mm, hiperkinetic, In aceste condiii (dup conobservat ritm sinusal, fr tulburri de cinetic segsuit interdisciplinar: consult AV=112b/min, ax electric QRS - meritar. Nu s-a observat lichid neurochirurgical) se opteaz 25, BRD complet, aspect n pericard, sau semne sugespentru ntreruperea anticoagu--1

120

TEP masiv i SCR asociat

/'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

Prezentare de caz
Clin Ciontu*, Alexandru Nechita**. Florentina Cojocea* ronsrian acu urmat da stop cardiorespirator resuscitat itromboliz imediat. Se urArticolui face referire la cazul unei pa- mrete evidenierea diagnosticului precoce ciene cu asociere de patologie cardio- .a! infarctului miocardic acut (IMA), ratavascuisr, metabolic ! pulmonar pe meniului de urgen n contextul unei colafond'j! creia se produce un zcciden: co- vorr! inisrdisciplinare.
Pacienta C.M., n vrsa de pacient cu durere de tip coro- ororaheal; practic n acelai 67 de ani, din mediu urban, narian. B POC i salt tensional timp se instaleaz stopul careste adus de o ambulan a a impus administrarea de oxidiorespirator (SCR), cu aspect SAMB la Unitatea de Primire gen pe masc facial, Nirope monitor de bradiasistol i Urgene a Spitalului Clinic de glicerin(NTG) 20 mcg/min i se ncep manevrele de resusUrgen "Sf. Pantelimon", pen- Aibuterol 0.2 mg pe spacer. citare cardiopulmonar dup Wdispnee cu oropnee brusc Traseul electrocardiografie protocolul European Resusinstalatr nsoit de durere (ECG) n 12 derivaii a eviden-citation Council (ERC) pentru rerosternal iradiat cervical iat: supradenivelarea de pn asisol (nu s-a administrat Aanterior i pe membrul toracic i?. 4 rnm a segmentului ST, cu tropin). Dup 6 minute ds stng, simptomatologie debu- unda Mndus n derivaiile Dl!, manevre de resuscitare, se tat cu 3 ore anterior prezen- DIN. aVF, V2-V6 - de leziune nregistreaz puls central preirii, la o pacient cunoscut subepicsrdic. Determinarea zent, tahicardie sinusacu antecedente de infarct rnio- de gaze arteriale arat | ( A V = 1 5 5 b / m i n ) . cardic, rombembolism puimo- PaO2=85 mmhig, PaCO2= i A=170/100mmHg, respiraii nar. hipertensiune arterial 38mrnHc. pH=7,30. Se stabi- spontane absente." GCS de 3 (HTA), diabet zaharat tip i! n |Ste diagnosticul de infarct puncte. De la ventilarea "pe tratament cu antidiabetice ora- miocardic acut anterior cu oalon" se trece la ventilarea le, insuficiena cardiac clasa II extensie n teritoriul inferior mecanic n mod controlat, cu NYHA, bronhopneumopatie cias Kilip III, se administreaz un volum curent de 1200 mL obstruciv cronic (BPOC). Aspirin 250 mg si se solicit (10 m L/kg), ritm respirator Examenul clinic, la prezentare: consultul cardiologie de spe12/minut, PEEP de 4 mmHg. frecvena respiratorie 24/min., cialitate. Pe parcursul primelor Se decide continuarea trataexpir prelungit, raluri subcrepi- 5 minute de la prezentare stamentului standard pentru IMA tante pe toat aria de aus- rea pacientei se deterioreaz cu administrare de Enalaprii cultaie, sibiiante diseminate rapid, cu agravarea dispneei, 1,25 mg i.v. i Metoprolol (n difuz, TA.=200/1 TOmrnHg, scderea saturaiei de oxigen, decurs de 15 minute, 5 mg

Rezumai

i.v.). AV=140/min, Sa-34%, scdere tensional marcat, Consultul cardiologie n UPU TRC>2sec, tegumente reci. rrirea ritmului cardiac, alteraaduce n plus investigaia ecoranspirate i cianoice, ia o rea strii de contient. _Se cardiografic, evideniind o pacient cu uoar agiaie, opresie acrninisirarsa de N l G. depresie important a funciei obezitate grad !V. Tabloul clinic se administreaz iVlidazolam sistolice globale i akinezie n o'e edem pulmonar acut !a o 10 mg i.v., se practic intubaia teritoriu! de distribuie al arterei
"Unitatea de Primire Urgene. Spitalul Cinic de Urgent ''Sf. Pantelimon" "'Clinica de Medicin Intern i Cardic!oc:e. Spi'slui C!:nic de Urgen "Sf. Pantelimon''

TEP masiv i SCR asociat /'Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

descendente anterioarei'ADA), ce sugereaz, mpreun cu aspectul ECG o ocluzie prc-ximal a ADA. Dei s-au efectuat compresii siernale, innd cont de factorii de risc cardiovasculari i de masa important de miocard ischemic, se decide iniierea imediat a trombolizei. Sau rnai administrat betablocant n doze mici (se meninea o alur ventricular nalt), Heparin 5000 UI i.v. n bolus apoi, la 30 de minute, perfuzie continua, 1000U/or concomitent cu administrarea tromboliticuluiReteplaz 10 U n 2 minute i nc 10 U peste 30 de minute. S-a temporizat circa o or administrarea tromboliticului pentru confirmarea stabilitii nemodinamice i apoi s-a transferat pacienta n Secia de Terapie Intensiv, cu urmtorii parametrii: AV=1 lOb/min, TA=120/80mmH g, fr respiraii spontane, PaO2= 90mmHg, PaCO 2=33mmHg, pH=7,25, GCS =3, tegumente reci. Biologic se identific leucocitoz,

poliglobulie, dinamica enzimelor miocardice confirm diagnosticul (maxim CK= 3434U/I, CKMB= 130,7u/l), hiperglicemie iniial, apoi normoglicemie. Ecocardio-grafia n a 2-a zi de evoluie relev caviti cardiace nemodificate, akinezie apical, hipo-

kinezie bazal a peretelui inferior, a'isfuncie diastolic tip relaxare ntrziat. FE=40%: n rnodui Doppier color se evideniaz insuficien mitral moderat. iC=2:41 l/rn'.rnin. S-a continuat cu administrare de betablocant, vasodila-tator, diuretic de ans iv., anialaoseronic,inhibito r al enzi-mei de conversie(IEC), aspirin, betasimpatomi metic i glucocoriicoid inhalator, insulina (din pcate pacienta refuz categoric administrarea de insulina pe termen lung, conduita terapeutic optim dup un IM ia pacientul diabetic), heparin cu molecul mic, antibiotic cu spectru larg, diet hipoglucidic i hipocaioric (alimentarea oral a fost reluat la 72 de ore). S-au ntrunit criteriile electrice de reperfuzie miocardic, dar fr criterii enzimatice (vrf tardiv, la 20 ore de la debutul durerii). La 10 ore de la SCR, au reaprut respiraiile spon-tane eficiente, asfel nct a fost

detubat i transferat n Unitatea de Terapie Intensiv Coronarieni, iar pn la externare recuperarea neurologic a fost integral, fr un tratament specific neurologic. Aceast evoluie, n general favorabil, a cunoscut cteva evenimente grave cu instabilitate hemodinamic semnificativ n primele 5 zile, la care

se asociaz disfuncie ventilaorie important prin prezena bronhospasmului, febra nalt dup detubare (39 grade C) i expectoraie mucopuruiena pentru care primete antibiotic cu spectru larg; la 48 ore de la internare prezint 3 episoade de tahicardie ventricular susinut, sancionat prin conversie electric, dar care necesit adugarea terapiei antiaritmice (amiodarona). La 2 sptmni de la internare, se pune_ diagnosticul de sindrom Dressler suspectat clinic datorit durerilor la nivelul umrului drept i sindromului lichidian pleural de la baza hemitoracelui drept, confirmat radiologie i ecografic; primete pentru o perioad scurt anti-inflamator nesteroidian(AINS). Ulterior, nu a mai acuzat durere anginoas, nu a mai prezentat Tulburri de ritm i de conducere, tolerana la efort a fost compatibil cu clasa II MYHA i se obine un

control metabolic bun. La 3 sptmni se externeaz stabil hemociinamic, fr simptomatologie anginoas sau tulburri de ritm. cu tolerana la efort bun, matiate minim bazai dreapt, iar pe traseul electrocardiografie o supradeniveiare a segmentului ST persistent de maxim 2mm n derivaiile V2-V5, unda T bifazic n derivaiile VI-V6. und T negativ n derivaiile D l i aVL. Discuii Am putea rezuma, spunnd c pacienta, aparinnd unui segment din populaia adult cu o speran de via sczut datorit cunuluiui factorilor de risc cardiovascular (vrsta. fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial) i a patologiei severe car-dibpulmonare i metabolice, sufer la scurt timp de la debutul unui eveniment coronarian acut, un episod de SCR resuscitat. Cu siguran, "lanul supra-

122

Prezentri de caz /Jurnalul Romn de Resuscitare nr3, octombrie. 2004

vieuirii" la aceast rata de supravieuire ntr- cel mai mult influenat de pacient a fost ntrerupt de la un SCR este doi parametrii: intervalul de nceput, prin lipsa timp scurs de la cderea" recunoaterii de ctre ea i victimei i nceperea BLS i familie a semnelor de intervalul de timp scurs de alarm pentru o patologie la cderea" victimei i cu risc de evoluie rapid aplicarea defibri-latorfatal. Acelai "lan al monitorului; dac aceste supravieuirii" ns, a fost intervale sunt mai mici de 5 rentregit prin nceperea minute, respectiv 10 minute, imediat, practic atunci rezulatele obinute concomitent cu instalarea sunt rezonabile]. SCR, a manevrelor de Dei asocierea stop resuscitare, confirmn-ducardio-respiratorinfarct se astfel o rat de supramiocardic acut - resuscitare vieuire bun pentru cardiopul-monar reuita pacienii la care intervalul de este ntlnit mai ales cnd timp scurs ntre colaps i mecanismul de oprire a cordului este o aritmie malign surprins la timp, n

nceperea manevrelor de BLS este scurt. [Este cunoscut c

acest caz bradi-asistola nregistrat pe monitor preteaz la discuii. Producerea unui infarct miocardic n teritoriul de distribuie al ADA, cu disfuncie sever de pomp, antecedentele personale patologice, pot fi considerai factorii precipitani ai stopului cardiores-pirator; de asemenea o tulburare de conducere prin "prinderea" septului interventricular ar fi putut determina SCR, dar nonapariia ulterioar a bradicardiei, dup reluarea circulaiei spontane ar fi un con-traargument. Probabil hipo-xemia marcat prin edem pulmonar acut pe un cord cu tulburare sistolodiastolic, agravat de

epuizarea musculaturii respiratorii cu insuficien de ventilaie i retenie de CO2, a reprezentat cauza SCR. Administrarea terapiei trornbolitice n prezena unei contraindicaii "serioase" RCP timp de 6 minute, se nscrie pe linia tendinelor recente, de a aborda o atitudine mai agresiv n situaiile limit. Msurile terapeutice instituite precoce au prezervat o parte important din masa miocardic a ventriculul stng (i probabil i din creierul post hipoxic-ischemic). Dei nceperea fibrinolizei n serviciul de urgen nu face parte din protocolul obinuit al

spitalului, se impune cu uurin observaia c o astfel de atitudine scurteaz mult intervalul de timp pn la nceperea reperfuziei. Cu siguran c eea mai mare economie de timp s-ar face prin instituirea terapiei trombolitice din primul moment n care se pune diagnosticul de l M A. Cu dotri i gradul de instruire necesare ar putea fi instituit din pre- spital, atunci cnd timpul de deplasare este prea lung. Societatea European de Cardiologie i Consiliul Euro- oean de Resuscitare recomand nceperea reperfuziei n :azui n care timpul de ajungere la spital este mai mare de

TEP masiv y/ SCR asociat /Jurnalul Romn de Resuscitare ni. 3, octombrie 2004

\ \g

lanului i administrarea de cinetic segmentar a VD. reprezentat de boala neoplaVessel Due (sulodexidum) Din punct de vedere neu- zic; diagnosticul a fost susinut 250mg,2cps/zi. Cerebroiysin f rologic, starea pacientei a fost de aspectul ECG de supra10ml, 10f/luna i aspirinstaionar, cu persistena afancrcare dreapt i n special 125mg/zi. zief, a imposibilitii meninerii de examenul ecocardiografic. Ulterior s-a confirmat sus-tonusului postural. Tratamentul fibrinolitic s-a piciunea de neoplasm de col Recomandrile la externare impus avnd n vedere instauterin prin biopsia de exocol au fost bilitatea hemodinamic a pacare a evideniat adenocar-Tratament: cientei, obinndu-se rezultate cinom mediu difereniat. Dat -Vessel Due 250mg x 2 cp/zi optime din punct de vedere fiind tumora de col uterin, s-a -Aspirin 125mg/zi hemodinamic (remisia tabloului considerat episodul de TEP n -Recuperare ntr-un serviciu clinic de oc cardiogen, a HTP). cadrul hipercoagulabilitii in-de neurologie Ca urmare a fibrinolizei au duse de boala neoplazic. -Se va adresa unui serviciu aprut ca i complicaii majore, Din punct de vedere cardiode ginecologie, n vederea multiple accidente vasculare logic evoluia a fost favorabil,stabilirii indicaiei de intervenie cerebrale microhemoragice. obinndu-se remisia tablouluichirurgicala. Factorii de risc pentru TEP n de oc cardiogen, pe ECG reContact telefonic la 5 luni: acest caz au fost reprezentai misia semnelor de supran- pacienta este staionar din de afeciunea neoplazic gecrcare dreapt, dispariia BRD punct de vedere neurologic; nu nital i fumat. Avnd n vedere major la 24 de ore de la s-a prezentat pentru cura c factorul de risc tumoral nu a internare, iar ecocardiografic la chirurgical a neoplasmului de putut fi nlturat ar fi fost indicat aproximativ 24 de ore s-a obcol .uterin. tratamentul anticoagulant perservat scderea n dimensiuni a n acest caz, diagnosticul manent, ns transformarea heAD i VD (normalizare), remi- clinic a fost sugerat de episodul moragic a unor AVC ischemice terea insuficienei tricuspidiene,de .sincop, de apariia ocului a contraindicat acest tratament nu s-au evideniat tulburri de cardiogen, de factorul de risc la pacienta noastr.

Biblioarafie
y

'

1 A.Torbicki, E.J.R. van Beek. B. Carbonnier G. Meyer, M. Morpurgo, A. Palia, A. Perner: TASK FORCE REPORT - Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2000) 21, 1301-1336 2Craig FeiedPulmonary Embolism: Emergency Medicine Principles and Practice, 4th ed. 1998; 3: Chapter 111. 3Spohr F, Bottiger BW.:Thrornbolytic therapy during or after cardiopulmonary resuscitation. Efficacy and safety of a new therapeutic approach. Minerva Anestesiol. 2003 May; 69(5): 357-64. 4Spohr F, Bottiger BW :Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf. 2003;

Riedmuller E, Pikula B, Laggner AN. Laczika K.: Major bleeding complications in cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy in cardiac )mOnary embolism. Rearrest due to massive pu jtation. 2003 Apr; 57(1): 49-55. susc
6 Fabjan 3pohr B Georg c Rehmert Bernd w

ottiger, Siegfried Hagl, Andre Gries: Successfut thrombolysis after pulmonary embolectomy for persistent massive postoperative pulmonary embolism. Resuscitation. 2004 July; 62(1): 113-118. 7 Kenneth E. Wood, DO, FCCP: Major Pulmonary Embolism-Review of a. Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism. Chest 2002; 121:877-905. 8 Susan Wan; Daniel J. Quinlan; Giancarlo Agneili; John W. Eikeitraom: Thrombolysis compared with heparin for the iniial treatment of

pulmonary 26(6): 367-79. ' 5Janata K, Holzer M, Kurkciyan l, Losert H,

'embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004; 2004; 110:744-749.

Prezentare de caz /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004 123

30 de minute, iar ILCOR recomand fibrinoliza n prespital dac echipajul este condus de un medic; transmiterea la distan a imaginii electro-cardiografice i consilierea teiefonic nu va mai reprezenta pentru mult timp o provocare tehnic, astfel c i personalul medical mediu ar putea iniia o astfel de terapie, ntrzierea tratamentului fibrinolitic cu 30 de minute reduce timpul mediu de via cu aproximativ 1 an. Mai mult, studiul GHEATarat o scurtare cu circa 130 de minute a timpului, n cazul administrrii prespitaliceti a fibrinoliticului, nsoit de o scdere cu 50% a mortalitii, n situaia n care tromboliz nu a fost iniiat n prespital, urmeaz un al doilea interval n care se produce ntrzierea: "door to needle lime". Odat pacientul aflat n spital, se reiau toi paii de evaluare parcuri deja: anamnez, examen clinic, repetarea ECG n 12 derivaii, redactarea documentelor medicale,

sistemul medical romnesc, ci i n alte multe sisteme medicale n care managementul pacientului coronarian nu este unitar spital-prespital. Chiar i n aceste situaii, cel mai scurt "door to needle time" se nregistreaz n spitalele care aplic terapia trombolitic n serviciile de urgen. Particularitatea clinic a acestei paciente este reprezentat de cumulul de factori de risc cardiovasculari care, mpreun cu prezena comor-biditii pulmonare i metabolice cresc riscul vital n cazul producerii unui sindrom coronarian acut. Simptomatologia de la prezentare, aspectul ECG, au fost elemente de transportul pacientului. Acest tip primele pozitiv, iar de abordare nu se diagnostic dinamica enzimatic regsete doar n miocardic a confirmat acest diagnostic. Terapia trombolitic a fost indicat de simptomatologia pacientei, cu manifestarea sa extrem i de factorii de risc. ncadrarea hemodinamic corect a permis alegerea soluiei terapeutice optime. Manevrele de resuscitare laborioase ar fi

fost o contraindicaie_ relativ de terapie trombolitic. n evoluia imediat ulterioar fazei acute au existat complicaii hemodinamice, aritmice i respiratorii severe, dar recuperarea neurologic a fost de calitate, datorit, n principal intervalului relativ scurt de timp de absen a circulaiei sangvine spontane. Dei apelul la salvare a venit relativ tardiv (3 ore) fa de debutul simptomatologiei, ia o pacient presupus instruit asupra conduitei n caz de durere sugestiv coronarian, timpul de la apelarea salvrii la tromboliz s-a apropiat de cele 30 minute recomandate de ghidurile actuale (2004) asupra

managementului pacienilor ce prezint IMA cu supradeni-velare de ST, chiar dac s-au practicat manevre de resuscitare cardiopulmonar.

diagnosticul de IMA. Cu dot rile i pregtirea necesar ar putea fi instituit din prespital atunci cnd timpul de depla Concluzii sare este prea lung. Resus' citarea cardiopulmonar rmne o contraindicase 1.Prezentarea tardiv, relativ pentru tratamentul cu fibrinolitic, dar abinerea de mulul de factori de risc, la aplicarea acestuia pato trebuie cntrit foarte logia cardiovascular atent i me 3. O echipa antrenat tabolic au determinat de evoluia resuscitatori i cu dotrile iniial grav, dar ma care a fost teriale necesare, operabile, sancionat prompt. reprezint baza 2.Terapia trombolitic succesului spe cific este indicat din tratamentului unui accident coronarian acut, mai ales n primul condiiile colaborrii moment n care se interdispune ciplinare.

l 24 Cauze cardiovasculure de SCR n octombrie 2004

traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3,

Cauze cardiovasculare de stop cardiorespirator la bolnavul critic traumatizat

Valentin Georgescu*

Lucrarea prezint elemente de diagnostic i tratament a celor mai frecvente cauze cardiovasculare de stop cardiorespiratpr ntr-un grup aparte de pacieni - cei critic traumatizai. In acest numr sunt prezentate tamponada cordului, comoia si contuzia miocardic, urmnd a fi prezentate n numrul viitor traumatismul arterelor coronare, ruptura cardiac, traumatismele valvulare, precum l leziunile traumatice ale aortei si vaselor mari si P embo,ia L corp strin a vaselor mari. '. '
Introducere

aceste decese ar putea fi prevenite

Trauma este determicipal de deces ia pacienii sub pra managementului (de la nnd rupturi, contuzii vasculare. 40 ani. Leziunile toracelui, ale controlul durerii pn la stabiDoar aproximativ 10% din traumarilor vase, ale inimii sunt lizarea leziunilor) acelor pacieni matismele toracice necesit responsabile pentru aprox. 25% cu leziuni noncardiace care toracotomie. din decesele posttraumatice i necesit intervenii chirurgicale. Leziunile cardiovasculare reprezint factor agravant Deoarece trauma cardiac sunt de departe cele cu riscul pentru alte 25% dintre decesele este subdiagnosticat, toi pa- vital cel mai nalt i vor fi de alt cauz ale pacienilor cienii cu traum toracic sau detaliate n cele ce urmeaz, traumatizai. abdominal nchis sau penedei ngrijirea unui bolnav critic n grupul leziunilor cardio- trnt vor f] suspectai de leziuni traumatizat oblig la trecere n vasculare, decesele cele mai cardiace, n cele ce urmeaz revist a tuturor celorlalte leziuni rapide sunt provocate de rupturi vor fi trecute n revist aspecte cu risc vital din afara aparatului majore sau dilaceraii ale de clinic, fiziopatologie, ngricardiovascular: obstrucia de ci cordului, aortei, sau ale marilor jire a leziunilor cardiace i ale aeriene, asfixia traumatic, vase, urmnd, ca i gravitate, vaselor mari rezultate din pfleumotorax n tensiune, decesele prin traum toracic - trauma toracic nchis sau hemotorax masiv, pneumopn la 3 ore de la accident - i penetrant. toraxul masiv, voletul costal, sunt determinate de tamponada Trauma toracic este rs-

tuziile determinnd compresie viscerale posttraumatice la (ruptur de organ), traum dipacienii accidentai rutier. Acestrect (fractur), forele de accauza prin- lucru are implicaii majore asu- celeraie/deceleraie

cardiac, obstrucia de ci ae- punztoare de aproximativ un Traumatismele cardiace riene sau hemoragie necon- sfert din decesele bolnavilor trolabil. traumatizai n condiii de pace. Incidena real a acestor Incidena traumatismelor Majoritatea moare dup ce traumatisme nu se cunoate cordului la pacienii politrau- ajunge la spital. Mortalitatea (dei a fost estimat ntre 6matizai nu este cunoscut cu este relativ mic (5%) pentru 76%) deoarece este una din exactitate, dar majoritatea stu- tramatismele toracice izolate, n complicaiile severe subdiagdiilor le apreciaz drept cel mai czu! asocierii leziunilor ce nosticate ale pacientului polipuin suspectate leziuni afecteaz dou sau mai multe traumatizat. Din aceast cauz

'Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen "Si. Pantelimon"

Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004
125

ete trebuie suspectate ia orice rcirea extremitilor datorat tractile, variaz direct proporpacient care a suferit traumavasoconstriciei, aceste semne ional cu presiunea transmural tisme toracoabdominale desfiind obinuite i n ocul hipo- aortic i este foarte sensibil la chise sau nchise, ajutndu-ne volemic. Intoxicaia cu etanol postsarcin. De aceea, o scsi de semnele clinice prezente, sau cu droguri, asociate rau- dere global a volumului btaie De exemplu, tamponada carmatismului respectiv, pot i ele poate fi agravat de o umplere diac este rezultatul final al masca aspectul clinic al hipo- diastolic deficitar i de o multor leziuni traumatice car- perfuziei cerebrale din tam- reducere a volumului btaie diace. ponada cardiac. Semnul lui mediat de legea FrankStarling. Kussmaul este caracteristic Aceast situaie este un exemTamponada cardiaca ns tamponadei cardiace, dar piu foarte bun n care presiunea i foarte dificil de demonstrat. sangvin nu poate fi echivalat La pacienii cu traumatisme Diagnosticul pozitiv se ba- cu postsarcin. Odat cu cardiace penetrante, dou din zeaz de obicei pe date de scderea presiunii intrapleurale, cele mai frecvente cauze de hemodinamic. Pulsul parado- presiunea aortic transmural mortalitate imediat sunt: xal, dei nu este specific pentru crete, iar aceast cretere a exsanghinarea prin hemoragie tamponada cardiac, este un postsarcinii va duce la o sci tamponada cardiac. Hemo- semn clasic, deseori observat la dere a presiunii sangvine, ragia provenit din leziuni aceti pacieni. El se refer la o Al doilea mecanism de baz toracice sau extratoracice poate scdere cu mai mult de 10 mm este umplerea deficitar a accentua deteriorarea hemoHg a presiunii arteriale sistolice ventriculului stng, n mod nordinamic produs prin scderea n timpul inspirului. Acest fe- mal, scderea presiunii intravolumului intravascular. De nomen este de fapt o exagerare toracice din inspir va conduce la aceea trebuie acordat o atenie a variaiei fiziologice de 3-6 mm creterea gradientului presional crescut pacienilor cu rauHg. Un paradox total sau o dintre venele sistemice i inima matisme toracice i cu hipovodispariie a pulsului periferic dreapt, iar ventriculul drept se lemie sever, deoarece admisemnific o tamponada foarte va dilata fr o deplasare semnistrarea agresiv de fluide sever, ns acest semn poate nificativ a septului. Acumupoate corecta ocul hipovoaprea i la pacienii cu larea-de lichid pericardic va lemic, dar i accentua tampohipovolemie necomplicat, iar restriciona ns foarte mult nada cardiac, care trebuie absena semnului nu nseamn expansionarea, septul se va suspicionat n acest caz. neaprat i absena tampo- deplasa, iar ventriculul stng i nadei. Existena concomitent a va scdea volumul diastolic. Fiziopatologie i clin/c unui defect septal atrial, a Fenomenul se numete in-

Acumularea sngelui n insuficienei ventriculare stngi terdependen inten/entricular. sacul pericardiac apare att n severe sau a insuficienei aorAceast contribuie a intertraumatismele toracice nchise tice poate mpiedica apariiaaciunii ventriculare n product i n cele penetrante, cnd pulsului paradoxal. cerea pulsului paradoxal depinforele compresive, pe de o Dei factorii care produc pulde direct proporional de gradul parte i plgile cordului sau sul paradoxal sunt compleci, ei de distensie venoas. Oricum, vaselor mari, pe de alt parte, i exercit efectele prin dou pacienii cu tamponada cardetermin acumularea de mecanisme sinergice fundadiac traumatic i hipovolemie snge n sacul pericardic inexmentale. Primul implic variaia-se pot prezenta fr o presiune tensibil. Aceasta are drept urfiziologic n timpul respiraiei a venoas central crescut, mare creterea rapid a prepostsarcinii .ventriculului stng. Hipovolemia va scdea de asesiunii intrapericardice pentru Presiunea transmural aortic menea semnificativ panta acumulri relativ mici de volum, crete o dat cu scderea n curbei pericardice presiuneTriada lui Beck (distensia inspir a presiunii intratoracice, volum, potennd apariia unei venelor jugulare, hipotensiune astfel c, n timpul inspiruluitamponade severe, dei i asurzirea zgomotelor cardiaventriculul stng trebuie s se creterea presiunii atriului drept ce) apare n mai puin de 50% contracte ct s nving aceast este modest, n absena unui din cazuri. Asurzirea zgomotelor impedan i s ajung la gradient important pentru cardiace poate fi un semn aceeai presiune arterial din ntoarcerea venoas n inspir, o constant n condiiile rumorului expir. Aceste creteri acute ale distensie semnificativ a din jurul unui bolnav traumapostsarcinii vor scdea fracia ventriculului drept poate s nu tizat. Traheea va fi prezent pe de ejecie a ventriculului stng, existe, astfel c pulsul paralinia median. . De asemenea De asemenea, i indexul de doxal va fi absent. De aceea, pot fi prezente semne de debit volum de la sfritul sistolei dac tamponada traumatic se cardiac sczut: agitaia psiho(end systolic volume index), un va nsoi de oc hemoragie, motorie, combativitatea dar i indicator al performanei concreterea presiunii venoase

126 Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

centrale i pulsul paradoxal pot scderea perfuziei coronariene pericardiocentezei/pericardioto fi absente. n diastol i la meninerea unui miei ia pacienii critici la care La pacienii cu tamponad consum crescut de oxigen, n semnele clinice i hemodinaputem observa frecvent o egaacelai timp, o cretere a pre- mica susin acest diaanostic. iizare a presiunii intrapericardice siunii intrapericardice poate Ecocardiografia ofer" date cu cea de umplere ventricular, reduce fluxul coronar prin despre cantitatea revrsatului Presiunea intrapericardic este compresia extravascular a pericardic i poate demonstra determinat de volumul total vaselor epicardice. Totui, studii scderea presiunii diastolice din intrapericardic i de compliana recente experimentale efecventriculul drept asociat cu pericardului. Deoarece pericartuate pe cini susin c dei reducerea debitului cardiac dul este o structur anatomic tamponad sever conduce la naintea apariiei hipotensiunii. intratoracic, presiunea intrapereducerea fluxului sangvin coSensibilitatea folosirii ca marker ricardic va fi aproximativ egal ronar, posibilitatea de apariie a al tamponadei cardiace a colcu presiunea intrapleural. n ischemiei miocardice este foarte apsului diastolic al ventriculului timpul unei respiraii normale ea mic deoarece concomitent are drept a fost de 92%, iar speciare valori cu puin sub preloc i q scdere proporional a ficitatea i valoarea predictiv a siunea atmosferic i civa mm lucrului mecanic, datorat sctestului a fost de 100%, cu o Hg sub presiunea diastolic derii presiunii arteriale sisacuratee de 94%. Trebuie ventricular. Cnd se acu mutemice, a volumului btaie etc. remarcat ns c la pacienii cu leaz lichid intrapericardic, hipertrofie ventricular sau la presupunnd c volumul intraDiagnostic cei cu presiuni intraventricuiare cardiac rmne constant, voEste dificil, iar leziunile asomari (insuficien tricuspidian), lumul total intrapericardic va ciate pot masca i semnele cia- acest semn nu va aprea, chiar crete, ca i presiunea intrasice ale tamponadei cardiace. n prezena unui revrsat pericardic, care o va echivala Nu exist semne radiogrpericardic semnificativ. pe cea venoas sistemic. De afice specifice pentru diagnosaceea, n tamponad cardiac ticarea tamponadei. HemopeTratament compensat, presiunile intrapericardul acut are destul de rar ca Orice pacient cu tamponad ricardic, vencas sistemic i rezultat o distensie a peritrebuie s aib monitorizare ventricular dreapt sunt idencrdului suficient de mare nct continu electrocardiografic i tice. Apoi ele vor crete pn s produc o cardiomegalie a presiunii arteriale (direct, vor egala presiunea diastolic a vizibil pe radiografia de torace, intraarerial). De asemenea, ventriculului stng, dei aceasta care nu va fi folosit pentru elucateterizarea venoas central poate rmne mai ridicat ia cidarea cazurilor amenintoare sau a unei artere pulmonare va pacienii cu o disfuncie vende via. Lrgirea mediastinului fi util pentru corectarea sctricular stng preexistent, n poate fi observat n cazurile

derii volumului inravascular, n cazurile necomplicate indicii de asociate cu disecie de aort. condiiile efecturii unei pericarcontracie miocardic sunt de Modificrile electrocardio- diotomii. Un pacient cu ampoobicei normali, iar scderea grafice sunt variate. Suprade- nad cauzat de o leziune a volumului btaie a ventriculului nivelarea segmentului ST apare epicardului, fr antecedente stng reflect doar un deficit de n mai multe afeciuni ale peripatologice cunoscute, poate fi umplere n diastol. crdului, iar dac n sacul peri- tratat numai prin montarea unei Datorit scderii volumului cardic se acumuleaz o canlinii venoase centrale. La aceti btaie, meninerea debitului titate semnificativ de snge, pacieni contractilitatea miocarcardiac va depinde de creterea amplitudinea complexelor QRS-dului ar trebui s fie normal, iar frecventei cordului. Tahicardia va scdea. Alternana electric disfunciile ventriculare, foarte mediat de simpatic i vasototal a undelor P-QR-T la rare. n schimb, pacienii critic constricia sunt observate freccare se asociaz tahicardie traumatizai prezint riscuri mult vent la pacienii cu tamponad sinusal, este un semn rar, dar mai mari pentru aparatul cardiocardiac. Mai rar, distensia patognomonic al tamponadei vascular: disfuncii valvulare pericardului poate stimula reflecardiace. Alternana electric a acute, contuzie pulmonar, hexele depresoare vagale, conundei R este de asemenea un moragie simultan d [n leziunile ducnd la o bradicardie sever, semn relativ specific, dar el extratoracice etc. In aceste Pacienii cu tamponad prepoate aprea i n pneumocazuri, cateterizarea arterial zint risc de apariie a ischemiei toraxul hipertensiv. pulmonar poate aduce informiocardice. Fluxul coronar este Ecocardiografia este foarte maii indispensabile n stabilirea direct compromis de hipotenutil n diagnosticarea i urm- prioritilor de tratament, siunea sistemic (poate scdea rirea pacientului suspectat de n tamponad cardiac vocu pn la 40%), iar tahicardia tamponad, dar folosirea sa nu lumul btaie al ventriculului compensatorie va duce la trebuie s ntrzie efectuarea stng este redus, de aceea, o

Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004 127

cretere a volumului inravascular va mbunti hemodinamic pacientului. Experimentele pe animale au artat c administrarea de fluide a crescut debitul cardiac i a mbuntit n mod specific perfuzia renal i cerebral. Experimente mai recente, efectuate pe cini cu tamponad cardiac, dar normqvolemici, au dovedit un beneficiu prea mic al resuscitrii volemice. De asemenea, a fost pus sub semnul ntrebrii i eficacitatea administrrii de fluide la pacienii cu revrsate pericardice cronice. Oricum, presiunile de umplere la aceti pacieni sunt destul de mari, cu excepia celor cu deshidratare sever. Pentru a crete debitul cardiac i presiunea de perfuzie este nevoie de presiuni de umplere mari, mai ales dac revrsatul este masiv i compliana ventricular este mic. De aceea, la pacienii cu tamponad poate fi necesar s se creasc intenionat presiunea transcapiiar pulmonar la valori peste normal, pentru a obine un volum diastolic suficient de mare ca s optimizeze volumul btaie. Deoarece tahicardia este un mecanism compensator cheie, trebuie fcute toate eforturile pentru meninerea frecventei cardiace. Atropin este util n cazul n care manevrele chirurgicale, laringoscopia sau dis-tensia pericardului vor stimula reflexele vagale. Medicamentele vasodilatatoare sunt rareori benefice n stabilizarea unui pacient cu tamponad. n alte afeciuni cu debit cardiac sczut, aceti ageni cresc volumul btaie prin scderea postsarcinii. Totui, n tamponad cardiac, numai hidralazina a

crescut semnificativ debitul cardiac, n absena administrrii concomitente de fluide. Mecanismul exact al aciunii hidralazinei nu se cunoate, dar pe lng scderea postsarcinii, se pare c stimuleaz contractilitatea miocardului, agravnd astfel dez-

echilibrul dintre cererea i oferta de oxigen. Dei hidralazina crete fluxul coronarian total, ea dilat mai ales vasele epicar-dului, producnd astfel hipo-perfuzia endocardului. Vaso-dilatatoarele echilibrate (ve-npase i arteriolare) cresc debitul cardiac la animalele de experien cu tamponad, dar numai cu administrare concomitent de fluide. Aceast terapie combinat este ineficient la pacienii cu tamponad cronic, iar un tratament numai cu vaso-dilatatoare poate precipita hipo-tensiunea la pacienii hipovo-lemici. Medicamentele cu aciune inotrop pozitiv nu vor mbunti funcia de pomp a cordului. Tamponad cardiac se prezint de fapt ca un deficit de umplere a ventriculilor, dar cu o contractilitate intrinsec normal sau peste normal, care se datoreaz stimulrii catecola-minice maximale. Singura excepie este apariia simultan a unei disfuncii contractile ischemice, care poate fi agravat de administrarea unor ageni inotrop pozitivi. Exist date din studiile pe animale care dovedesc

eficacitatea isoproterenolului n

tamponad acut, dar n studiile clinice acest beneficiu este redus. Cel mai important lucru, ns, este c nici unul din aceste

droguri nu s-a dovedit a mbunti perfuzia organelor vitale. Majoritatea pacienilor cu tamponad vor beneficia de intervenii chirurgicale pentru decompresia pericardului. Pericardiocenteza i drenajul chirurgical vor trebui ns efectuate chiar n departamentul de ur gen la pacienii cu oc sever sau n stop cardiorespirator. Pacienilor instabili hemodinamic li se va administra oxigen 100% i fluide. Drenarea chiar si a unei mici cantiti de snge prin peri-cardiocentez, poate mbunti foarte mult performana cardiac. Creterea volumului btaie i a debitului cardiac se face mai ales la evacuarea iniial a sngelui

deoarece pacienii cu revrsate masive i rapid evolutive se afl pe o poriune foarte abrupt a curbei pre-siune-volum pericardice. Odat cu decompresia extramural, volumele diastolice ale ventricu liior vor crete, ceea ce va duce imediat la creterea volumului btaie mediat de legea FrankStarling. Anestezia general poate fi indus i cu Keamina (1 mg/kg), dei aceasta poate deprima contractilitatea miocardic i precipita dete riorarea hemodinamic atunci cnd este folosit n prezena hipovolemiei i a unei stimulri simpatice maximale. Trebuie

128 Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

drept, sau fcute toate eforturile ventriculul pentru ca presiunea coronara dreapt este mai intratoracic s nu creasc mic, acul mergnd r.i i m n rn ln p a i astfel s mpiedice rlrp a n t a ntoarcerea venoas, care va accentua deficitul de umplere a ventriculilor. Utilizarea PEEP poate agrava modificrile hemodina-mice, dar exist date c ventilaia n jet cu frecvene mari (60-120 respiraii/minut) poate fi benefic. Tehnica pericardiocentezei Cel mai folosit abord este cel paraxifoidian. Se poate folosi un ac spinal de 10 cm lungime i 18G ataat unei seringi de 20 ml. Pericardiocenteza va fi efectuat cu monitorizare ECG continu, care este mult mai sensibil dac se ataeaz un electrod ECG la acul de puncie. Acul este avansat cranial i posterior sub un unghi de 45 pentru 4-5 cm i avansat ncet pn ce se simte ptrunderea ntr-o cavitate. Cei mai muli autori recomand ndreptarea vrfului acului spre vrful sca-pulei stngi. Direcionnd vrful spre scapula dreapt proba-

inimii. Simultan se aspir n sering pn cnd apare snge, sau se simt pulsaiile cordului, sau se schimb radical aspectul ECG. n general, o mare pare din sngele pericardic este coagulat, obinndu-se la aspiraie doar un mic volum de snge. Dac se aspir dintr-o data 20ml snge fr dificultate, atunci acesta provine, cu mare probabilitate din ventriculul drept. Dac nu este posibil tora-cptomia de urgen la un pacient cu pericardiocentez pozitiv, atunci se poate monta un cateter folosindu-se acul de puncie (metoda Seldinger), cateter ce servete drenajului pericardic continuu pn la efectuarea interveniei chirurgicale
*

bilitatea

de

nepa

Leziunile cardiace rezultate din trauma toracic nchis se ntlnesc frecvent n accidentele rutiere i mai rar n cderile de la nlime sau secundar exploziilor. Leziunile minore dar care pot avea rsunet hemodinamic major la distan sunt comoia miocardic i contuzia miocardic. Comoia miocardic reprezint o entitate nosologic i rezultat din contuzia toracic ce are ca urmare "o-carea miocardului" neurmat de modificri histopatologice de durat, dar tradus clinic prin aritmii de scurt durat, hipotensiune sau pierdere a contientei . Contuzia miocardic, n schimb, este asociat cu microhemoragii subendo-cardice sau transmurale, necroz celular i edem, putnd conduce la alterarea pronunat a pompei cardiace. Este cea mai frecvent leziune

cauzat de traumatismele cardiace nchise. Este diagnosticat la circa 20% din cazurile de traumatisme toracice nchise severe, dar incidena real poate ajunge

la 55%. Subdiagnosticarea rmne o problem serioas, deoarece aceste leziuni pot fi mute clinic sau simptomatologia poate fi comun mai multor afeciuni toracice evidente, in plus. testele diagnostice uzuale nu detecteaz dect modificri nespecifice. Pacienii cu contuzie miocardic prezint simptome asemntoare infarctului miocardic acut. dar n mod caracteristic, durerea din contuzia miocardic nu cedeaz la nitrai. Contuzia miocardic se poate asocia cu ruptura de sept interventricuiar, cu rupturi de valve, cu disecii ale arterelor coronare sau cu ruptura peretelui miocardic, n aceste situaii, simptomele i semnele clinice permit diagnosticarea rapid a leziunii. Cnd aceasta nu se asociaz cu alte leziuni cardiace sau este asimptomaic. recunoaterea poate fi foarte dificil. Modificrile electrocardiogramei sunt foarte frecvente la aceti

pacieni (modificri de repolarizare). dar mai puin de 50% din ele sunt mai specifice. Modificrile nespecifice pot persista pn la o lun dup episodul declanator. Suprade-nivelarea persistent a segmentului ST poate reflecta o leziune pericardic. inflamaie sau dezvoltarea unui anevrism ventricular. Disritmiile sunt complicaia cea mai frecven a traumatismelor cardiace: extrasistole ventriculare, diverse grade de bloc atrioventricular. tulburri de conducere intraven-trrcular, toate tipurile de aritmii supraventriculare, tahicardia ventricular. Multe centre de traumatoogie folosesc o izoenzim a :reatinkinazei (CK-MB) ca adju-/ant n diagnosticul-contuziei niocardice, dar valoarea sa ca :est diagnostic este n prezent ncert. Atunci cnd valoarea :otal a CK depete 20000 jniti, ceea ce apare deseori la Dacienii cu traumatisme se-/ere. izoenzim MB poate avea valori fals crescute. De aceea

Cauze cardiovasculure de SCR n traum /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004 129

: Oricare ar fi valoarea acestor i teste mai sofisticate n detec-i tarea contuziei miocardice, o l controvers asemntoare criteriile Datorit de acestor diagnosticdate induti: apare privitor la scdea Dac Dei Exist i nu ns astfel exist riscul contuzia va ca ofi importana 1 clinic echi valori voce oferite ale de CK-MB testele peste a acestei leziuni. Pa- miocardic terapie aceast afectatcretere umplerea ideal a ventriculului presiunii pentru este cienii tineri, care diagnos 50U/Ltice i de fraciunea rutin, s-au CK-MB probabil nu prezint diagnosticat hipertensiunea diastolice stng (scade a preoperator. Ventriculului pulmonar presarcina). afeciuni preexistente utilizat trebuie metode s fie mai >5% din CK coronariene i stng Umplerea va face pentru i reducerea ventriculului un bilan insuficiena atent debitului stng va al fi miocardice, vor avea un sau se sofisticate tota!. Utiliznd i invazive. aceste criterii. risc mic de morbiditate riscurilor ventricular cardiac compromis sifie dreapt, beneficiului interpretate i se de datorat contuziei Scintigrafia Healey i cucolaboratorii pirofosfat a fost au miocardice, ceea ce a dus unei pare ca deplasarea intervenii o c insuficien cea chirurgicale maiseptului, ventribun la restrngerea utilizrii folosit stabilit o cu corelaie succes strns n imediate. abordare cular produs stng ar Cu fi de primar, o combinaie excepia distensia ceea sitoare i a testelor diag ntre nosticul valorile infarctelor crescute ale monitorizrii costi- urgenelor ntre ce ventriculului va duce la administrarea drept, administrarea adevrate, ceea ce extensive. Dar este diagnostice miocardice, CK-MB i dar apariia s-a dovedit compliintervenia agenilor inutil va scdea devasodilatatori chirurgical ageni i mai inotrop mult va i practicieni s fie bine ineficient caiilor cardiace, n detectarea n plus, posibil i ca medicii fi nlocuirea pozitivi volumul de obicei i la btaie. restricionarea temporizat volumului Totui, prevalenta informai cu privire la acestei leziunilor sensibilitatea cardiace traumatice. i pen intravascular. fluidelor. presiunea tru 2-3 zile, diastolic De Pentru pn ase aceasta a cnd menea, venleziuni i atunci ei vor aplica de rutin Un specificitatea neajuns al metodei testelor este acela ca a funcia se utilizarea triculului pot folosi mioc intraoperanitroprusiatul ardului stng torie se poate va i a metode de monitorizare i terap ii hemoragia fost mbuntit din peretele de nitroglicerina, agenilor rmne relativ Multe cea anestezici constant dintre din mpreun vor scdea care mbunti. toracic prezena i necroza simultan a agresive, urm (depresori sau chiar avnd miocardici crescut extracaravantajul n marea datorit diace c lor aceti pacieni. muscular pozitivitiipot CK-MB interfera i cua rata morbiditii la leziunile produce majoritate) scderiimai poate rar com-plianei hipotensiunecesit avea ca numeroase Dei exist concomitente asedetectarea modificrilor necrozei EKG. Totui, ntre ns ne. rezultat acestuia. Prin chirurgie venodilataie de reducerea urgen, se infarctul miocardic i musculare alte studii n-au a ventriculului artat nici o mnri contuzia dar trateaz contractilitii cu hipovolemia, riscuri miocardice cardiace fr i miocardic, fiziopadreot corelaie subiacent. ntre Angiografia creterea cu leziunii sczute. riscul apariia de hipoten agravare siunii. a distensiei traumatice este diferit radiqnuclizi CK-MB a iartat severitate defecte a tqlogia semnificativ. Date ventriculului drept. experimentale focalizate contuziei miocardice. ale motilitii sugereaz c, cel puin n faza acut, peretelui miocardic la 68% fluxul sangvin coronarian crete din pacienii cu traumaatt n zonele contuzionate, ct i tisme toracice nchise. n miocardul sntos. Totui, Dei aceste tehnici sunt rareori spasme ale microcirculaiei codisponibile n serviciile de ronariene pot mpiedica aceast urgen, aceste rezultate perfuzie crescut a vaselor mari, ceea ce demonstreaz c contuzia miocardic poate fi va conduce la o agravare a hemoragiei intersfrecvent nerecunoscut. tiiale i a edemului. Eco-cardiografia Ventriculul drept este mai sensibil la bidimensional este o apariia contuziei datorit proximitii metod de diagnostic sale cu peretele anterior toracic, iar aceast neinvaziv si valoroas, afectare mai frecvent este care poate arta dovedit de angiografia cu ramodificri foarte specifice, dionuclizi. n plus, s-a demonstrat c dar i alte afeciuni ca: ventriculul drept conte-zionat i ruptura de valve, revrsate menine de obicei un nivel normal al pericardice i trombi murali. performanei sistolice, chiar dac Un studiu clinic a artat c presarcina va crete. Acest avantaj pacienii cu ecocardiografii de a funciona ca o pomp foarte modificate i contuzie compliant la creterea volumiocardic prezint risc mului, poate fi compromis la pacienii crescut de apariie periocare dezvolt insufi- cien peratorie a hipotensiunii. Prorespiratorie i hiperten- l siune babil c ecocardiografia pulmonar secundar. ' bidimensional mpreun Creterea rezistenei vasculare cu efectuarea de EKG-uri f pulmonare poate precipita dis- c funcia seriate i determinri ale ventriculului drept, fluxul sangvin CK-MB reprezint transpulmonar va r combinaia cea mai bun pentru diagnosticul contuziei miocardice.

130

Crash-inductia n prespilal / Jurnalul Romn de Resuscitare ni: 3, octombrie 2004

Pro i contra crushinduction n prespital la pacienii spnzurai

Luciana Rotaru*. Adrian Rotaru" Rezumat Summary

Spnzurarea reprezint o situaie de u rThe hanging represents an emergency gen special, n particular de traum, cu trauma situation with severe implications for mari implicaii asupra recuperrii i funciei the recovering and future functioning of the neurologice ulterioare i de asemenea cu brain, and equal with important risk's for the mari riscuri imediate pentru coloana cerviC - spine. AII of these involves a long series cal. Toate acestea implic o lung serie de adapting management strategy for each link adaptri ale managementului, pentru fiecare of the resuscitation and life support mainverig a resuscitrii i meninerii funciilor tening, whichhastobeknowandfollowevery vitale, care trebuie cunoscute i avute per- time by the medical emergency team manamanent n vedere de echipa medical care ging such as situation. asist o asemenea situaie. As well considering the frequent assoDac se ia n consideraie i frecventa aso- ciation of hanging with drug abuse including c/ere a acestui eveniment cu consumul de alcohol and previously neuro - psychic proalcool, droguri sau cu o afectare neuropsihic blems, there are obviously that the manaanterioar, atunci este evident c mana- gement become very complex and the techgementul devine foarte complex iar soluiile nical solutions for each therapeutic obiectiv tehnice pentru fiecare obiectiv terapeutic be supposed to be very careful selected. trebuie alese cu mult discernmnt.
rea pacientului este deosebit de Spnzurarea reprezint o sigrav cu funcii vitale oprite sau Lucrarea vizeaz s reatuaie de urgen cu care echin pericol iminent de oprire: lizeze o analiz a managepele de resuscitare ce se deplao suferina cerebral are meritului prespitalicesc asupra seaz n prespital se ntlnesc multiple determinisme, se inpacienilor spnzurai de-a lunsuficient de frecvent pentru ca staleaz precoce i este foarte 9ul a 5 ani de activitate (1998 problema unei standardizri a seVer; 2002) de ctre SMURD Craiova managementului s se pun din e manifestrile reacionale?' a'te serv'c'' prespitaliceti. ce m ce mai curent. Aceasta se cerebra|e sunt ornniprezente ca corobornd aceste date cu ntmpla, din experiena noastr efeci i triger n acelai timp n evoluia pacienilor i probledm mai multe motive: rprrul virios al sltprrii fnnr mele Particulare care s-au

Introducere

de cele mai multe ori sta-

Scopul lucrrii

Materlal l metod

de 18% n anul 1998); loanaRI-Co/rVHCat este const?n^ Am avut n studiu 38 pacieni 9 asocierea frecvent cu cca- ^)/ dintre pacieni avnd asistai de echipa de reanimare consumul de alcool sau droguri o forma sau alta de afectare; a SMURD n prespital, un (inclusiv antidepresive i an* sechelele neurologice i numr de 16 pacieni asistai de xiolitice) psihice sunt frecvente mbr- echipaje de diferite nivele ale n general pacientul este cnd o palet larg de forme de serviciilor de ambulan att din descoperit trziu, iar manaia cele fruste (modificri de jude ct i din judeele arondate gementul agresiv trebuie s comportament) pn la cele centrului universitar Craiova i 5 recupereze" acest timp; severe, pacieni adui la UPU Spital
* UPU/SMURD, Spitalul Clinic de Urgen Craiova ** Clinica l Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgent Craiova

Crash-inductia n prespilal / Jurnalul Romn de Resuscitare ni: 3, octombrie 2004

131

Judeean de Urgen Craiova Monitorizare

intervalul minim a fost de 8

ml n prima or.

aUtOincenu ere Un Caz) SaU au

accidentului Gravitatea situaiei xicaie recent - sub 1h. ConAu fost analizate circumla sosirea la caz trolul glicemiei, stanele producerii evenimena echipajelor 0 pentru pacienii cu GCS tului, intervalul scurs de la acla 2 pacieni contieni, coo12-14 - controlul coloanei cerciden pn la eliberare_a gaperani i orientai spatiovicale, administrare de oxigen tului, intervalul de timp pn la temporal; pe masc, acces vascular, conaccesul la suport avansat al pacieni n stop cardio-trolul agitaiei i convulsiilor prin funciilor vitale, gravitatea situarespirator, resuscitai la locul administrarea de benzodiaiei la sosirea la caz, compleinterveniei; zepin pn la doza hipnotic i xitatea managementului, evo21 pacieni cu GCS maibarbituric n doze mari, repetat iuie imediat - 4 ore, evoluie mic sau egal cu 5, deres rnai manitol, cu supravegherea tardiv - pn la externare, j0r a funciilor vitale (n special cii aeriene i a ventilaiei, sechele, alte elemente parrespiraie); Controlul glicemiei, ticulare. 19 pacieni cu GCS 6-9 cu pacient contient dificulti de meninere a cii imobilizarea coloanei cervicale, Rezultate aeriene, manifestri reacionate administrare de oxigen, acces cerebrale i tulburri respiratorii; vascular, controlul glicemiei, Circumstanele 9 pacieni cu GCS 10-14 supraveghere producerii evenimentului cu agitaje psihomotorie ex-Managementul pacienilor 36 pacieni (61,2 % din trem. adusi de alte servicii de ambu. cazuri) au consumat alcool lanta a fost neomogen con. anterior producem accidentului; Complexitatea stnd nil3,PaCien' (2t !?3HLlH managementului 9 acces vascular periferic, Cazuri) au consumat alte droguri (n aceste condiii deciziiie administrare de glucoza 5% - 2 (medicaie curenta antipsihotica ecnipe|or medicale's-au con- pacieni si ser fiziologic 3 pa sau tranchilizante) ori s-au au-cretizat n urmtoarele gesturi cienti cu GCS 8-9 toagresionat antenor evenimenterapeutice: imobilizarea fizic a painrpndfp P ?n rJ^nSu standardul terapeutic al cienilor agitai si administrare
nafiontilnr acictati Ho QMIIRPl

prin mijloace laice. minute, continu a activitii cardiace. Nu au fost cuprini n acest intervalul maxim a fost de Evacuare pe targa vacuum, studiu pacienii spnzurai care 78 minute. Sond orogastric i spltur au fost gsii decedai -la locul gastric la pacienii cu into-

fost agresionati anterior (TCC P^ienlilor asistai de SMURD pacieni), mediu cu pierderea contientei . ^ntru toi npripnfiiru GCS de cea 20 - 30 min. - un caz) ma* S'0* paaT rT n
._ ,. , , , i j-r ma mic sau eua cu

i.m. de diazepam 2 i admi-

10 npnpnti (rp^tii dp 17
--, oi \ t-"^^"'1 v^u\ ue i i , asistarea caii aeriene cu imopacienti fr manevre li % nu au prezentat asocieri bilizare rrimnlpt nhlinatnrio a* paueni iar manevre mtnlnnirp irlpntifir^hilp m bl ae ,comf?let,a obligatorie a terapeutice. acs Ivenimen! coloane, cervicale, prin intubaie pentru toi aceti pacieni

orotraheal precoce cu inducie managementul s-a completat n Intervalul trnr<s dp la ac- de tlp crush'induction, menUPU cu mijloacele impuse de cldentDn 7a eliberarea a- ^' apoi pe durat lung, pa-conditia fiecrui pacient, contului- cablai oe bazel fe- na la cteva zile, prin asocierea -f6rm ' standardului terapeutic Naiilor mar orilo?efamieai i a JoK^re&^n^To4 descris anterior' reoerelor orare ale echioaielor m9'kgcorp, repetat) sau pro. Pacienii sosii prin mi loadeoasateaci echlpajelr pofol , curar nondepolarizant Ce laice nu au beneficiat de teminute (hiperventilaie pentru o or Evoluie imediat 4 ore cel mai lung interval pentru apoi sub controlul gazelor ar- exprimat prin diferenele de p acie nii lu ai n studiu a sc or GCS co nst atat e n

pentru pstrarea pa CU2 la 4U dinamica mmHg). 'Acces vascular peri pacienii contieni au fost Intervalul de timp pn la feric. Administrare manitol 20% reinui pentru 24 ore n deinstituirea msurilor avansate 2g/kgcorp bolus, apoi lent nc 2 partament i investigai radicfost de 11 minute. intervalul mediu a fost de 'parte dintre pacieni (8) au pri- cizarea unei leziuni de coloan 36 minute, mit cerebrolysin n perfuzie, 10 cervical, fiind supravegheai si
de suport al funciilor vitale g/kgcorp timp de 2-3 ore. O logic n acest timp pentru pre-

132

Crash-inductia n prespilal / Jurnalul Romn de Resuscitare ni: 3, octombrie 2004

n vederea eventualei apariii a edemului glotic; evoluie bun: s-au externat. pacienii cu GGS=10-14 au fost investigai n UPU - radiografie de coloan cervical (3 pacieni au avut leziuni de tip spondiolistezis i 1 pacient, fractur de apofiz spinoas) i pentru identificarea leziunilor asociate, tratarea plgilor, sero-profilaxie antitetanic i internai n ATI ca status mental alterat posthipoxic". La 4 ore, evoluia a fost cea redat n figura 1. pacienii cu GC= 6-9 au fost de asemenea, investigai pentru coloana cervical (5 fracturi dintre care 2 instabile au necesitat intervenie chirurgical, iar una a fosi certificat ca seciune mielic complet) i au fost internai n ATI. e pacienii cu GCS mai mic de 5, inclusiv pacienii resuscitai la locul interveniei, au fost supui aceleiai conduite n departament cu excepia_unui caz care a necesitat i C i cranian de- urgen existnd suspiciunea unei leziuni cerebrale posttraumatice, care sa confirmat a fi o contuzie parietal stng intraparenchimatoas, cu efect de mas. La 4 ore, toi aceti pacieni erau supui msurilor de resuscitare cerebral deja demarate n urgen, fiind sub anestezie general. La 4 ore, situaia acestor 2 categorii se prezenta aa cum este schematizat n figura 2.

Evoluia tardiv S-a luat n eviden situaia pacienilor la externarea din clinica de terapie intensiv, fiind exprimate n figuri diferenele de scor GCS constatate la diferite momente, rezultatele fiind: pacienii cu GCS mai mic de 5 i pacienii cu GCS ntre 6-9 au avut evoluia prezentat n figura 3 pacienii cu GCS 1 0 - 1 4
GCS 6-9 - 3 pacieni, toi asistai tardiv - 42.85% Sechele definitive, inclusiv dup recuperare neurologica -GCS sub 5 - 5 pacieni (4 dup management tardiv ) -GCS 6-9 - 1 pacient (ma nagement aplicat dup mai mult de 1 or) GCS sub 5-8 (4 dintre pacienii asistai tardiv - ceea ce reprezint 44,4%dintre ei, fa de 19,04% la pacienii asistai precoce)

Comentarii Aa cum reiese i din prezentrile grafice, att rezultatele imediate, ct i evoluia tardiv sunt mai bune la pacienii la care managementul complet a fost instituit precoce, dat fiind c n final toi pacienii au beneficiat de acelai standard de management la prezentarea n UPU. Diferena este, pe de q parte, aceea c o serie de pacieni au sosit cu agravri ale strii funciilor vitale i implicit, ale funciei cerebrale, ca urmare a ntrzierii managementului pen-tru aceste perturbri sau datorit producerii unor evenimente supraadugate (cum ar fi dislocarea leziunilor instabile de coloan sau producerea vrsturilor i aspiraia n cile aeriene). O alt diferen este aceea c la unii pacieni managementul precoce al manifestrilor posthippxice iniiale (agitaie, convulsii) i al dezordinilor colaterale (hipoglicemie, intoxicaii) a fcut ca pacienii s ajung n departamentul de urgen (pn la 1 or de la accident) deja cu ameliorarea vizibil a contientei, i cu manifestri reacionate reziduale de mic intensitate, uor de controlat cu doze mici de sedative. Spre deosebire de

acetia, pacienii la care managementul s-a instituit tardiv, au necesitat, la aceleai scoruri GCS, paradoxal, doze duble sau chiar triple de medicaie pe durate cuprinse ntre de 2-4 ori durata primei categorii (pn la peste 6 ore). n experiena noastr, a

Cnixh-iiuhtciiun In prespitul >' Jumulii Romn de Resnsciicuv nr. 3, octombrie 2004 133

reieit c evoluia unui pacient spnzurat care are un interval mediu de pn la 7 minute pn la eliberarea gtului este marcat de urmtoarele probleme: coloana cervical este periclitat, att de mecanismul traumei (care implic elongaie i flexie sau extensie forat a capului, n funcie de poziia nodului), ct i de manevrele de eliberare a gtului i coborre a pacientului pe sol i deopotriv, de managementul cii aeriene i de agitaia extrem a pacientului. Aceasta face ca imo bilizarea coloanei cervicale s nu poat fi n termeni reali obinut, dect dup realizarea anesteziei generale. e libertatea cii aeriene a pacientului este frecvent compromis prin alterarea sever a contientei,

cazuri e suferina' constatate), cerebral dezvoltarea subintrante, descrcri de se edemului datoreaz glotic att (observat ischemiei la cea trunchi cerebral, vrsturi, severe 35% dintre prin pacieni comprimare intubai leziuni ale cartilajului cricoid (3 brutal, de noi). Contribu bilateral ie la acest a ambelor risc i artere circumstanele carotide, ct accidentului, i asfixiei mecanice dintre care a pacientului, consumul de alcool astfel i droguri c la reluarea cresc ansa circulaiei de vrstur prin i suprimarea .altereaz obstruciei reflexele carotidiene. protective. dac n afar pacientul de nu aceasta, beneficiaz libertatea de cii aeriene este dificil de obinut i de meninut la pacien ii cu suspiciune de leziune de coloan cervical i suferin cerebral la care prin urmare, nu se poate uza de extensia capului, plasarea n poziie lateral de siguran sau Trendelenburg, n tentativ de a preveni obstrucia complet.

convulsii hipoxice hipoglicemice,

i/sau uneori

i suport ventilator adecvat cu hi- i peroxigenare, suferina cere-5 bral se menine i se accen-i tueaz. n cercul vicios astfel . instalat, manifestrile reacio- I nale sunt, pe de o parte, expre- sia suferinei cerebrale hipoxice globale, dar sunt de asemenea, cauz a perpeturii condiiilor de ntreinere i agravare a acestei suferine prin accen tuarea hipertensiunii intracraniene, a hipoxiei i hipercapniei. Aceasta face ca aceste mani festri s nu poat fi combtute eficient doar prin tratament anticonvulsivant i hipnotic, ne cesitnd management avansat al cii aeriene i protezare ventilatorie pe durat determinat cu parametrii ventilatori adec vai. De asemenea pare a fi benefic la pacienii cu suferin cerebral sever, administrarea precoce a unui trofic cerebral, dar experiena noastr este limitat la un numr prea mic de

cazuri i nu putem trage o con cluzie asupra eventualelor avantaje ale utilizrii cerebrolysinului. Avnd n vedere toate aceste raiuni, am considerat c este indicat ca la pacienii spnzurai cu GCS mai mic sau egal cu 1 i s instituim ventilaia controlat dup IOT cu inducie de tip crush induction ct mai precoce, urmat de meninerea anesteziei generale i derularea celorlalte msuri terapeutice descrise. Avantajele obinute astfel sunt: imobilizare sigur a coloanei cervicale: asistare sigur i complet a cii aeriene; ventilaia controlat cu pa rametrii optimi; o optimizarea presiunii intracraniene i deci, i a presiunii de perfuzie cerebral; 9 cuparea agitaiei; cuparea convulsiilor att din punct de vedere motor ct i din punctul de vedere al excita iei i alertei corticale difuze; scderea necesarului de oxigen i a metabolismului

134

Ci'itsh-induclion n prespilal / Jurnalul Rotniin de Resuscitare nr. 3. octombrie 2004

bazal, avnd n vedere i uoara hipotermie pe parcursul anesteziei generale, cu optimizarea metabolismului cerebral. Argumentele mpotriva acestui tip de management pot fi: lipsa de experien sau nivelul insuficient de training n asistarea unei ci aeriene dificile, sau n manipularea drogurilor necesare, care pot duce la nereuita asistrii cii aeriene i la inducerea unor riscuri suplimentare (agravarea edemului glotic, inflaie gastric i creterea riscului de vrstur ca urmare a ventilaiei cu balon i masc, ventilaie ineficient cu agravarea hippxiei, probleme n obinerea stabilitii cii aeriene n condiiile n care este nevoie de ventilaia cu masc i balon) Folosirea acestui standard la pacieni cu GCS superior clasicei limite a strilor de com (8), a fost justificat n accepia noastr prin toate avantajele mai sus descrise, mai ales c la pacieni neasistai precoce am

avut ocazia s constatm necesitatea induciei anestezice la 1 -2 ore de la accident, dup ce iniial s-a considerat c aceasta nu este necesar, pacienii avnd GCS 9-10. Pe de alt parte nu am constatat nici un inconvenient sau problem ulterioar de management sau evoluie a pacienilor care au fost asistai maximal prin aceste mijloace, evoluia lor fiind mai rapid i mai favorabil, cu meninere mai scurt a terapiei intensive dect la pacienii cu acelai profil, dar asistai incomplet sau tardiv.

Concluzii
Pacienii spnzurai sunt pacieni care pun probleme majore i intricate, att imediate, ct i la distan, att cu privire la funciile vitale, ct i cu privire ia condiia lor cerebral ulterioar i recuperare. Dat fiind agravarea rapid a acestor funcii pe msur trecerii timpului scurs

pn la instituirea managementului, am desprins urmtoarele concluzii: 1.pacienii cu GCS egal sau inferior lui 11 trebuie, ideal. asistai prin inducerea anes teziei generale nc de la locul accidentului (excepie, stopurile cardiorespiratorii la care AG se va indica postresuscitare, cu sau fr relaxare, n funcie de situaie) cu management maxi mal al cii aeriene conjugat cu imobilizarea coloanei cervicale, ventilaia controlat, evaluarea dezordinilor i traumelor asocia te i tratarea lor; 2.la pacienii asistai tardiv i care se ncadreaz n aceleai grupe de gravitate, necesarul terapeutic va fi mai mare i de mai lung durat dect la pacienilor tratai precoce, cu de 2-4-6 ori; 3.evoluia funciei cerebrale la distant este mai sever la pacienii asistai tardiv, la care procentul de sechele este de 3 ori mai mare, iar mortalitatea dubl.

Evaluarea RCP-Uistein '''Jurnalul Romn r/e Resuscitare ni: 3, octombrie 2004 135

Evaluarea si raportarea cazurilor de resuscitare intraspitaliceasc a stopurilor cardiorespiratorii - stilul Utstein

dicale (European Resuscitation reporting of major trauma Cpuncil, American Heart Asso- (1999), Utstein style for reporDe la redescoperirea efi- ciation, Heart and Stroke Foun- ting in hospital pediatric CPR cienei compresiilor sternale n dation of Canada. Resous-etc. - toate avnd drept scop 1960, resuscitarea cardiopul- citation Council of Southern unificarea definiiilor i a nomenmonar a devenit una din teh- Africa, Australian Resuscitation claturii de raportare, impunnd nicile medicale cel mai frecvent Councir) au elabor at o moiune astfel consistena rezultatelor i utilizat la nivel mondial. De tiinific: "Utstein style for outcompararea internaional vaatunci, s-a dezvoltat o adevrat of-hospital CPR'(reuniunea a lid a acestora, industrie, de miliarde de dolari, avut loc n Utstein. Mosteroy, Prin urmare, apariia protocare concepe i produce m- Rogaland County, Norvegia), colului Utstein, care stabilete teriale de informare, echipa- Moiunea cuprindea un set de un set de parametrii eseniali mente de antrenament sau pureguli generale, universal acceppentru evaluarea corect a RCP blicaii de specialitate. Orgaae, pentru catalogarea i ran spital (uniformizarea nomen : nizaii medicale i tiin ifice au portarea datelor despre resusclaturii) i compararea coerent dezvoltat protocoale de resus- citarea n prespital. Acest set de a datelor obinute, nu este greu citare, att n spia!, ct i n afareguli a reprezentat punctul de de neles. Lund m calcul vasta ra lui, cu scopul promovrii RCP pornire pentru aprofundarea complexitate^ a factorilor care n rndurile persoanelor cu pre- studiului RCP,stilul Utsteinfiind condi ipneaza succesul unei regiire medical, dar ia perde fapt un acord pentru unifisuscitan, protocolul Utstein soanelor laice, n ntreaga lume carea definiiilor si protocoalelor catalogheaza parametrii caracsunt n desfurare proiecte de raportare a datelor n scopul teristici unitatii medicale in care care acord o mare importan mbuntirii claritii studiilor are loc ibnterventia procesului de RCP. tiinifice i a validrii comCu toate acestea, eficiena paraiei internaionale. Claritatea metodelor curente de resuscii compatibilitatea studiilor au tare nu este cu adevrat cunoscrescut calitatea bazelor de cuta, m ciuda imensei investiii date, dar si a actului medical m tiinifice a celor peste 30 de ani sine i, m final a salvat vie i. cnd acest protocol produce de studii efectuate. Dei diverComplexitatea procesului derezultate care pot fi comparate sitatea poate fi o surs de puRCP este o provocare, att penavnd o imagine de ansamblu tere, poate fi de asemenea i un tru studiu, cat i pentru raporcorect asupra eficienei tehobstacol, din cauza lipsei unui tare, iar Utstein style for renicilor moderne de resuscitare,
.

Date generale

limbaj comun i a deficienelor porting out-of-hospital CPR nu a Utstein recomand includede comunicare ntre investifost dect primul pas pentru rea in toate rapoartele a patru gatorii provenii din diferite medii dezvoltarea altor standarde: intervale critice: tiinifice; consecin a este o ima- Utstein style for uniform repor- 1. de la instalarea stopului la ginea general neclar despre ting of laboratory.CPR, Utstein iniierea RCP; eficiena RCP, existnd nc style for analysis of prognostic 2. de la instalarea stopului la multiple necunoscute. factors related to survival prima defibrilare; Avnd ca motivaie aceast (1994), Utstein style for uniform de 3. la instalarea stopului la lips de informaii certe, n iunie reporting for in hospital CPR managementul avansat al cilor 1995, prestigioase asociaii me(1995), Utstein style for uniform aeriene;
Material pregtit de Simona Avrvrii, Unitatea de Primire Urgene, Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Pantelimon"

136

Evaluarea RCP-Ulstcin /Jurnalul Romn tir- li^snsciuirt' nr.

.v ociuinhrie 2004

4. de la instalarea stopului !a Parametrii Utstein pentru de la 31 zile la 12 luni. administrarea primei doze de RCP intraspitaliceasc o copil: de la l an pn la drog intraresuscitare. . . . <20 ani, raportarea se tace pe Protocolul Utstein face po Sunt luate m calcul patru urmtoarele subgrupe: sibil formarea unei baze de categorii de variabile: unitatea de la 1 la <3 ani: date a spitalului, uniformizarea medicala in care s-a efectuat de |a 3 la <8 ani: parametrilor de evaluare pentru de la 8 la <14 ani: cercetarea internaional^ n de la 14 la <20 ani. final creterea calitii. actului reevaluarea Peste 20 ani cu urmedical, al resuscitri, m s,ne, ce|or ^ urm cere urmrirea matoarele subgrupe de virsta; subiect care mea produce popacientuiui n afara spita|u|ui. - de la 20 ani a < 25 ani: lemici academice. proces care necesit personal - de a 25 ani a < 35 ani; In acest numr din Jurnalul specializat si foarte mult timp de ae la 35 ani la < 4b ani Romn de Resuscitare se nlucru de la 45 ani la < 55 ani; cearc o prezentare a standarFiecare din aceste categorii de la 55 ani la <65 ani; dului pentru raportarea uniform de variabile are un anumit grad de la 65 ani la < 75 ani; a datelor de resuscitare intrade influen asupra succesului de la 75 ani la < 85 ani; spitaliceasc - Utstein style lor in unei resuscitri: de la vrsta pa peste 85 ani. hospital CPR. Stilul Utstein cientului (rolul ei n supraviestabilete o serie de reguli pen- uirea n spital sau n afara lui Sexul tru definirea timpilor de interveneste greu de difereniat de rolul ie-parametrii care influeneaz condiiilor morbide asociate). S-a acordat o mare atenie decisiv succesul unei resussex, ras sau statut socio-eco- rolului pe care l are sexul pacitri; o atenie deosebit este nomic. la forma de oprire cardiacientului n bolile cardiovascuacordat intervalului apel- c, accesul rapid la un monitorlare din punct de vedere al diferspuns (timpul scurs de la defibrilator i calitatea proce- rentelor de factori de risc, progsolicitare pn ia sosirea echipei sului de resuscitare n general, nostic i tratament; Utstein recode resuscitare) i, pornind de mand Precizarea sexului tutuaici, calcularea altor intervale PACIENT ror pacienilor cuprini m studiu. cruciale n procesul RCP - iniievrsta rea compresiilor toracice, defiAsistarea i monitorizarea brilarea, asigurarea cii aeriene Unele studii au legat vrsta evenimentului etc - variabile care permit evaavansat de un prognostic re luarea calitii procesului de zervat al unui SCR survenit si SCR asistate sunt - n conresuscitare n spital. Modul de resuscitat n prespital; alte studii cepia Utslein - cele vzute, raportare Utstein acord, de ns, au demonstrat c vrsta auzite sau monitorizate; SCR asemenea, o mare atenie rezul- nu este un determinant indeasistate se clasific n monitotatelor resuscitrii exprimate prin pendent al supravieuirii; efec- r/za te i nemonitorizate (s-aobROSC (restabilirea circulaiei tele vrstei pe .supravieuirea servat c n SCR nemonitorizate spontane), supravieuirea la dup RCP n spital sau n afara ansele unei resuscitri reuite externare, la 6 luni i la 1 an, dar lui sunt dificil de difereniat de sunt marcat diminuate); Utstein i caracteristicilor'fiecrui pa- efectele condiiilor morbide as- recomand catalogarea sepacient n parte a circumstanelor ciat?- nregistrarea vrstei serata a SCR monitorizate de cele de producere a SCR i a servi- Pfra ca^lle. Pediatrice de cele nemonitorizate, avnd n vedere ciului medical n care are loc ale , adultului in stare critica implicaiile profunde asupra resuscitarea. Se impune astfel prognosticului si asupra altor un mod de lucru universal variabile ale studiului, acceptat, care crete calitatea asupra vrstei care separ copiactului medical, indiferent de laria de viaa adult; sunt reco- Locu'fn care s'a Produs SCR nivelul de pregtire profesional mandate urmtoarele categorii a personalului care efectueaz si subseturi de vrst (convenia Important de precizat, avnd RCP. este de a considera an n plus n vedere complexitatea etioToate aceste recomandri nu de natere exact din ziua ani- !gic a unui caz (i prin urmare sunt dect un nceput, elaboversar): varietatea de servicii medicale n rrea unui set definitiv de date sugar: 0-12 luni, cu urm- care se poate afla un pacient la

pentru raportarea RCP n spital fiind nc un subiect de cercetare. J

(oarele subgrupe: momentul producerii SCR); de la O la 30 zile (nou-nas- astel, intervalul de rspuns a! cut); echipei variaz la fiecare RCP.

Evithuireci RCP-Ululein /Jurnalul Romn ie RemiSLitcire nr. 3, odoiuhrie 2004

\ 3'

Scala Glasgow-Pittsburg in- aceast soluie ar putea ii utili clude GCS (scorul Glasgow fr a fi ideal. pentru com). CPCs (cerebral Unele manevre pot fi instiperformance categories) i Estimarea severitii tuite nainte de nceperea resus- OPCs (overall performance citrii; oricare din urmtoarele categories} - este cea mai frecSeveritatea statusului prea etape poate fi deja parcurs la vent utilizat pentru evaluarea rest poate influena, fr ndo momentul instalrii SCR: moni- statusului funcional postreial, prognosticul clinic; nu exis torizarea, ventilaia mecanic, suscitare la adult; cu anumite ta un sistem simplu, valabil a ^administrarea endoyenoas de modificri a fost validat i pentru evaluarea pacienilor dir Mpvasopresori, inotropi sau pentru evaluarea postresusATI ct i pentru cei din alte ttp^^Juncie de starea citare la copil; informaiile oferite clinici; Utstein folosete o serie moroioa care precede instalarea par a fi suficient de vaste pentru de scale de evaluare a sevestopului; de exemplu: probabi- a permite analiza unui caz. chiar ritii. deja existente: scoru litatea resuscitrii reuite a unei i in arhivele spitalului. APCHE (the acute physiolog> FV produs ia un pacient deja and cronic health evaluation] intubat i ventilat mecanic este Condiiile comorbide pentru pacienii! ATI: este un mult mai mare comparativ cu sistem complex, greu de utilizai cea produs la un pacient fr pn acum un singur studiu n afara seciilor ATI. masuri speciale de suport vital. despre resuscitarea n spital a. Scorul PAM - the pre-arres> luat n cosiderare strile morbidemorbidity score - evalueaz staSCR in antecedente asociate, dei acestea au o tusul comorbid, dar a fost validat _ . influent marcat asupra ratei doar pentru prognostic dup un Supravieuirea unui stop car- de supravieuire postresusSCR. diac recent reprezint o condiie citare_ K Scorul PAR (prognosis comorbida importanta pentru Utstein recomand nregisafter-resuscitalion - cuprinde viitoarele bUH. trarea condiiilor comorbide ma-mai puine variabile dect PAM jore. cu cea mai mare proba- i prezice mai degrab Motivele internarii bilitate de a influena prognos-inabilitatea de a supravieui unei ticul postresuscitare; nu exist resuscitri intraspitalicesti. Precizarea mouvelor princi- inc o metod validat in Scom| |SS (therapeutic Tehnici ALS aplicate la momentul producerii SCR care pot enca ^ ulStul RCP- de exemnlu un naden internat din motive medicale are terapia cauze de stop si prognostic strii diferit comparativ cu un pacient internat din motive chirurgicale sau un pacient politraumatizat descrierea comorbidittii la pa- intervention scoring system) si cientul ateptarea scorul TISS modificat (pentru dezvoltarii unei asemenea mecazurile din afara seciilor ATI) lode nu stiiic ns ignorarea reflect mai degrab importanei comorbidittii in instituita dect severitatea

Prognosticul RCP de aceea morbide m s.ne. . . se recomanda utilizarea Variatele scoruri i clasificri Pentru moment, a ICD-9-CM funcionale ale N /HA (New York (International Classification of Heart Assocoation) sunt destul Statusul funcional prearest Diseases, ediia 9); deoarece de complexe i puin specifice. uzual, ICD-9-CM se compleAlte informaii, ca de exemplu Prognosticul unei resuscitri teaz la externarea sau la decelocul unde s-a produs SCR (n poate fi evaluat doar prin cornsu' pacientului, se consemATI sau n afara ei) sau interparaia statusului postresusneaz doar patologiile majore" veniile terapeutice deja exiscitare cu statusul precedent prezente nainte de instalarea tente la momentul instalrii instalrii SCR; tehnici valide stopului. acestuia (ventilaia mecanic, pentru o asemena evaluare ICD-9-CM are cteva limitri: terapia vasopresoare etc) pot lipsesc: metodele folosite de reprezint doar un cumul de sugera, ntr-o oarecare msur, obicei pentru evaluarea postrediagnostice, simptome sau inseveritatea statusului prearest. suscitare nu sunt folosite aproadicatori de severitate, creat pe deloc pentru evaluarea prepentru calcularea costurilor, fr Rasa/Etnia resuscitare; n plus, momentul a furniza date despre grupul de optim de efectuare a evalurii populaie din care provine cazul; Exist o serie de studii care prearest nu este clar stabilit: la codarea "corect" ar trebui s documenteaz asocierea

dintre momentul internrii? imediat permit compararea prognosras i incidena bolilor cardionaintea producerii SCR? undeticului diferitelor subgrupe-de vasculare, supravieuirea dup va ntre internare i instalarea populaie; studiul BRESUS utiliun SCR produs n prespital sau SCR? zeaz opt categorii ICD-9-CM; rata succesului unei resuscitri

l 38

Evaluarea RCP-L'isiein /Jurnalul Romn de Resuscitare ni: 3. octombrie 2004

n spital; succesul tentativei de pacing - specificarea e intervalul scurs de la instaresuscitare poate fi influenat, tipului: intern sau extern; tarea stopului pn la nceputul la unele grupuri etnice, de o dispozitive mecanice de managementului avansat al cii serie de factori ca statusul sosuport circulator (exemplu: aeriene; cioeconomic sau accesul limitat balon de contrapulsaie aortic e intervalul scurs de la in ia serviciile de sntate. sau bypass cardiopulmonar). stalarea stopului pn la adUtstein recunoate diferen_ ministrarea primei doze de ele majore care apar n studiul Timpul i intervalele SCR medicament intraresuscitare. aceleai rase n mai multe ri; Alte intervale clinice imporamestecul etnic din diferite ri Se nregistreaz urmtoarele tante: variaz semnificativ, de aceea etape: .intervalul scurs de la invor fi specificate doar grupurile momentul instalrii SCR; stalarea stopului la restabilirea cu ponderea cea mai mare n momentul solicitrii ajuto- circulaiei spontane (puls sponpopulaia studiat. rului; tan palpabil); e momentul sosirii echipei de 6 intervalul n care a existat Statusul socioeconomic resuscitare; circulaie spontan susinut: momentul confirmrii stoc intervalul scurs de la inLegtura dintre statusul so- pului cardiac; _ stalarea stopului pn la ncecioeconomic inferior i rata re momentul nceperii RCP; tarea efortului de resuscitare dus de supravieuire dup SCR momentul ncetrii RCP; produs n prespital, a fost deja momentul primei defibrilri PROGNOSTIC demonstrat; aceasta a dus la (primul oc i toate cele care i ncercarea msurrii unor indici urmeaz); _ Rezultatul unei resuscitri de clas social i economic momentul nceperii mana{e fj exprjmat prin ce) puljn dar care nu au valabilitate intergementului caii aeriene (inclusiv J^^ djn urmtorjj parametri ' naional; Utstein nu oblig la intubaia); & supravieuirea (pacientul evaluarea statusului socioecoe momentul administram entriete?)' nomic ns consider subiectul dovenoase a primei doze de longevitatea (ct de mult deschis discuiilor. adrenalina i a tuturor celorlalte tj c-,fnraviptiiit?Y droguri intraresuscitare; tlmP aJ,S'eS U de bine STOP CARDIORESPIRATOR momentul restabilirii circu. ' acfnS laiei spontane (tranzitorie sau Crete pacientul.). Caracteristicile majore care susinut); unravPtiiirpa nnstp fi qnhtrebuie nregistrate sunt ritmul. momentul dispariiei circu|"t ffis ind d?eof criteriu intGrventiile terapeutice efeclaiei spontane; timnuMmed a (flOSC de tuate, momentul producerii o momentul deciziei de ntreti mpj i H !f flvJr n.t n LS SCR intervalele evenimentului, rupere a efortului de resuscitare. scurtat durata. (externat m viaa) Lipsa de acuratee i de i pe termen lung (6 i 12 luni). Ritmul sincronizare a ceasurilor este o .. .. mare problem a studiului reCalitatea vieii Utstein recomand clasi-suscitrii; ideal este sincronificarea ritmurilor de oprire car- zarea tuturor ceasurilor din spital ocopui efectuam nur este diac n dou categorii majore: dup o surs unic; monitorde a .reda pacientului o viaa de FVATV fr puls sau ritm nondefribilatoarele moderne nregis calitate cel puin egala cu cea FVATV; non-FVm/ poate fi subtreaz timpul i reprezint cea precedenta instalam stopului, clasificat n asistol i activitate mai bun surs de sincronizare"" reflectnd conceptul larg accepelectric fr puls (DEM). a ceasurilor. tat c sntatea nu nseamn Pornind de ia nregistrarea doar absena bolii i infirmitii. Intervenii terapeutice fiecrui moment se pot calcula o ci i prezena unei stri de bine

serie de intervale (timpul scurs fizic, mental i social. Trebuie precizat dac au fost ntre dou momente ale proceefectuate urmtoarele manevre sului de RCP), intervale stanPrognostic funcional terapeutice majore: dard pentru comparaia datelor Dei sunt disponibile multiple defibrilarea; att intraspital, ct i prespital: instumente de evaluare func protezarea cii aeriene intervalul scurs de la inional, nu exist unul cu apiicaprecizarea tehnicii: IOT, masc stalarea stopului pn la iniiebilitate general; scorul Glaslaringian e te; rea RCP; gow, introdus i validat pentru medicamente, inclusiv intervalul scurs de la inevaluarea neurologic n trauageni antiaritmici i vasoprestalarea stopului pn la primam, este o tehnic simpl, resoare; secven de defibrilare; productibil, de evaluare a strii

Evaluarea RCP-Utsiein /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

139

de contient; se noteaz separat valoarea fiecrei din cele trei seciuni ale scorului ,-deschiderea ochilor, rspunsul motor, rspunsul verbal, valoarea total i la 24 de ore de la evenimentul iniial; componenta motorie se asociaz cel mai bine cu prognosticul, mai ales dac evaluarea este zilnic. Scorul CPC este unul din multiplele instrumente dezvoltate pentru evaluarea performanei cerebrale att dup leziuni traumatice, ct i anoxice; nu este acceptat doar utilizarea lui pentru evaluarea funcional. Un alt parametru de evaluare neurologic este momentul trezirii (reinstalarea strii de contient). Utstein recomand nregistrarea momentului trezirii i evaluri repetate ale GCS imediat postarest; scorul CPC se evalueaz la externare i apoi la 6 i 12 luni de la evenimentul iniial. Pentru pacientul care moare

n primul an, se recomand nregistrarea celui mai bun status funcional atins, declinul nregistrat dup acesta este mai degrab consecina patologiei preexistente dect a stopului n sine. Evaluri suplimentare ale prognosticului Durata spitalizrii (exprimat n zile) dup o resuscitare, este un parametru util n tranarea disputei asupra valorii resuscitrii n spital. Unele studii au atras atenia asupra faptului c n spital, un pacient poate fi scos dintr-un stop cardiac dar poate fi condamnat la sptmni de terapie intensiv foarte costisitoare; lsnd la o parte balana costbeneficiu i chiar suferina familiei, de cele mai multe ori pacienii critici mor dup mai multe zile de spitalizare. Dei studiile nu includ date despre costul resuscitrii, o ase-

menea evaluare este necesar deoarece ilustreaz cel mai bine povara social produs de acest act medical Dac pacientul este externat, se precizeaz destinaia (domiciliu, institut de recuperare, alt spital etc.); destinaia ofer cteva informaii despre statusul neurologic dar nu foarte exacte: de exemplu, plecarea la domiciliu nu nseamn neaprat un prognostic bun. SPITAL Utstein nu consider aceste variabilele legate de spital eseniale, valoarea lor asupra prognosticului fiind deocamdat speculativ; este un subiect nc n cercetare. Vom publica n numerele viltoroare ale JRR modalitatea Utstein de raportare a stopurilor crd/respira for/7 resuscitate intraspitalicesc.

140

Protocol di' transfer inlrn.spiriiliccxc /Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

PROTOCOALELE DE TRANSFER INTERSPITAL1CESC AL PACIENILOR CRITICI*

Societatea de Medicin de Urgen i Catastrof din Romnia

Asistena medical de urgen calificat i de calitate trebuie s fie disponibil i accesibil publicului. Urmtoarele principii de baz i protocoale^ sunt aplicabile n cazul pacienilor aflai n stare critic necesitnd transfer la o alt instituie medical de specialitate, n urma evalurii sau tratamentului n cadrul serviciului de urgen sau al unui alt serviciu din cadrul unui spital care nu poate asigura asistena de urgen i / sau de specialitate, adecvat i de calitate pacientului respectiv.

necesitatea transferului, momentul transferului, modalitatea transportului, nivelul asistenei mea. Scopul principal al transferului trebuie s dicale pe durata transferului i destinaia transfie asigurarea asistenei medicale optime paferului avnd ca scop final asigurarea ngrijirilor cientului, medicale optime pacientului transferai fr b. naintea efecturii transferului, unitatea n ntrziere nejustificat. care se afl pacientul are obligaia s-i evalueze f. Acceptul pentru transfer se ya obine de la i s-i asigure tratamentul necesar stabilizrii n spitalul care va primi pacientul naintea nceperii vederea transferului evitnd ntrzierile nejustransferului, n cazul pacien ilor aflai n stare tificate care pot afecta negativ tratamentul definitiv critic sau cu potenial de agravare n lipsa ngrin centrul de specialitate. Examinrile i m- jirilor adecvate care necesit asisten medical nevrele efectuate vor fi documentate n fia de specialitate ce nu poate fi asigurat de spitalul pacientului. n care se afla, un spital care poate asigura acest c. Medicul din unitatea n care se afl panivel de ngrijiri medicale nu are dreptul de a cientul are obligaia s-l informeze pe acesta, sau refuza transferurile. pe aparintorii acestuia, asupra riscurilor i a g. Documentaia ce cuprinde starea potenialelor beneficii ale transferului documen-pacientului, investigaiile efectuate i rezultatele tnd aceast informare. Acceptul pacientului sau acestora, medicaia administrat specificnd al aparintorilor se va obine, dac este posibil, dozele i orele de administrare, consulturile de naintea n ceperii transferului, fr ca aceasta s specialitate etc., va fi copiat sau trimis n oriduc la ntrzieri ce ar fi n detrimentul pacientului, ginal spitalului care va primi pacientul. Unde este d. Spitalele vor avea un protocol prestabilit posibil, documentaia poate fi trimis i prin pota prin care se vor numi persoanele responsabile de electronic. Investigaiile imagistice efectuate (CT, evaluarea pacienilor i organizarea transferului. RX, RMN, angiogcafii etc.) precum i alte teste vor Spitalele care primesc pacieni pentru tratament fi trimise cu documentaia medical a pacientului, de specialitate vor stabili persoanele responsabile h. n cazul existenei unui" plan regional de

l. Principii generale

de acceptarea transferurilor i organizareatransfer a pacienilor critici ctre centre regionale acestora, n colaborare cu spitalele ce doresc s de specialitate, se recomanda ntocmirea unor transfere pacieni. protocoale de transfer standardizate pentru ree. Medicul responsabil din spitalul care g iunea respectiva, ntre spitalele ce solicit transfer pacientul va evalua starea acestuia, transferuri si centrul regional de referin.
' In colaborare cu Institutul de Medicina de Urgen Internaional i Sntate, Han/ard Spitalul Birgamen & Women Colegiul Medicilor din Romnia Finanate de Agenia de Dezvoltare Internaional a Statelor Unite (USAID) prin programul RASP - World Learning Material publicat cu acordul domnului Raed Aralat i al Societii de Medicin de Urgen i Catastrofa din Romnia

Protocol de transfer iniiiispiralicesc ''Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3. octomhrie 2004

[4 [

a. i trul care cere transferul pacientului vasoactive la pacienii la care se indic (soc i. Identificarea pacientului cu indicaiilecardiogen, insuficien cardiac stnpentru transfer. g,.etc) utiliznd injectomat sau o alt ii. Iniierea procesului de transfer prinmodalitate sigur de control al dozelor, contactul direct.cu medicul din unitatea primitoare. iv. Sistemul Nervos Central iii. Asigurarea stabilizrii maxime posibile a 1. Asistai ventilaia n cazul pacientului pacientului, n limita posibilitilor din instituia n comatos care se afl pacientul. 2. Administrai Manitol sau diuretice, dac iv. Determinarea modalitii de transfer prin sunt indicate consultare cu serviciul care va efectua transferul. 3. Imobilizai capul, gtul, toracele i v. Evitarea ntrzierilor nejustificate din coloana vertebral, la pacientul traumatizat punct de vedere medical. v. Examinrile diagnostice vi. Asigurarea pstrrii unui nivel constant de Cnd acestea sunt indicate, ele nu trebuie s ngrijire pe durata transferului. duc la ntrzierea transferului. Ele pot fi efectuate vii. Transferul documentaiei, rezultatelori la centrul care primete pacientul!! analizelor i a filmelor ctre unitatea primitoare.1. RG coloan cervical, torace, bazin i b. Responsabilitatea medicului din extremiti centrul care urmeaz s primeasc pacientul 2. Studii complexe cum ar fi CT, angiografie i. Asigurarea din timp a resurselor necesare etc., nu sunt indicate dac vor duce la (materiale si umane) pentru primirea cazului ntrzierea transferului. Ele se vor efectua transferat. doar dac pacientul este stabil i dac ntr ii. Recomandarea soluiilor optime de zierea transferului nu va afecta pacientul n transfer i a msurilor terapeutice de resuscitare mod negativ. naintea nceperii transportului i pe durata 3. Hemoglobinemie, hematocrit, grup transportului, dac este necesar. sanguin i gaze arteriale. c. naintea efecturii transferului, pacien4. Test de sarcin pentru toate pacientele tul va fi reanimat i stabilizat n limita posibi- traumatizate aflate la intervale de vrst n litilor unitii n care se afl, evitnd ntrziecare sarcina este posibil. rile nejustificate. Se vor efectua urmtoarele 5. Monitorizarea ritmului cardiac i a manevre cie stabilizare, cnd exist indicaia:pulsoximetriei cu notarea periodic a i. Cile respiratorii ~ valorilor n documentaia pacientului. 1. Utilizai un adjuvant simplu de cale ae6, Monitorizarea TA i documentarea rian sau intubai pacientul, dac este periodic necesar vi. Plgile 2.Aspirai cile respiratorii i eliberai-le Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie 3.Introducei o sond nazo-gastric (oros duc la ntrzierea efecturii transferului!! gastric n cazul traumatismelor craniene i 1. Curai i pansai plgile n urma faciale grave) n vederea reducerii riscului controlului hemoragiilor. de aspiraie. 2. Administrai profilaxia antitetanic i ii. Respiraia documentai acest lucru n scris 1.Stabilii frecvena i administrai oxigen 3, Administrai antibiotice dac se indic n 2.Asigurai ventilaia mecanic dac este cazul respectiv necesar vii. Fracturile 3. Efectuai drenajul toracic dac este Nu ntrziai transferul pentru efectuarea nevoie (Atenie la pacienii intubai cu trau- radiografiilor, mai ales dac pacientul sufer de matism toracic nchis, mai ales dac transalte leziuni grave n afara fracturilor!!

5. Monitorizai ritmul cardiac i frecvena cardiac. Responsabilitile medicului din cen-6. Administrai medicamente inotropice //. Organizarea transferului

iii.

ferul se va efectua pe calea aerului!!) 1. Imobilizarea n aele Circulaia 2. Aele de traciune, dac exist, acolo 1.Controlai hemoragiile externe unde este nevoie 2.Asigurai dou linii IV groase (minimum 3. Verificai circulaia periferic i docu18-16 G) i administrai cristaioide mentai n scris 3. Reumplei patul vascular utiliznd d. Asigurarea ngrijirilor pe durata transcristaloide sau snge integral, dac este ferului indicat, pe toat durata transferului. i. Transferul se va efectua de personal cali4. Introducei un cateter urinar, dac nu este ficat ce deine echipamentele i medicamentele contraindicat, n vederea monitorizriinecesare pentru a face faa eventualelor comdebitului urinar. plicaii.

Protocol tle transfer inlraspiiulicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

xiv. Fia medical de transfer, cu funciile vitaasigurate pentru toat durata transferului le msurate i documentate periodic pe durata siv produse sanguine, dac este cazul) transferului, inclusiv GCS, medicamentele si Se va asigura permanent monitorizarea soluiile adiministrate pe durata transferului, ile vitale pe durata transferului. Manevrele efectuate pe durata transferului vor fi i Capacitatea de a asigura funciile vitale, n ele documentate. ie necesitate, pe timpul transferului (venxv. Numele i datele de contact ale medicului !, aspiraie, IOT, suport hemodinamic, care a cerut transferul lizare coloan..etc.) xvi. Numele i datele de contact ale medicului Capacitatea de a documenta starea pcicare a acceptat transferul ui i modificrile ce apar pe durata transxvii. Numele i datele de contact ale medicului jj. ' sau cadrului sanitar care a efectuat transferul . Capacitatea de a comunica cu centrul de fCriteriile, indicaiile i contraindicaiile ialitate pentru consult, dac va fi cazul transferului pe calea aerului i. n lipsa personalului calificat pentru Transferul pe calea aerului se va utiliza n .uarea transferului, spitalul care transfer caz^ n care nu se poate asigura un transfer sntul va asigura personal de nsoire sau va potrivit pe cale terestr sau m cazul in care timpul ia efectuarea transferului de ctre un serviciu de transfer pe cale terestr este mai lung dect ializat pe cale aerian sau rutier, dup caz. permite starea pacientului ducnd la agravarea ii. n cazul efecturii transferului de servicii acestuia sau la instalarea unor complicaii ire:ializate care nu fac parte din structura versibile. Pacientul traumatizat sau netraumatizat, ilelor care transfer sau care primesc "?sfab// sau cu Potenial ridicat de agravare pe ntul respectiv, aceste servicii au obliaatia s durata transportului, care necesit 3 transfer interure personalul calificat sau s "solicite clin'c. '* unitate specializata, trebuie sa be.onalul din partea uneia dintre instituiile nejicieze de o modalitate de transport optima care r sa asigure transferul in sigurana i in timp util.

Materiale i medicamente suficiente vor

hematom epidural. IMA necesitnd tromboliz sau Informaiile minime ce trebuie sa angioplastie etc,) transferul pe calea aerului este Contina numele patentului, dac este preferabil n unele situaii ca posibil, cu adresa i datele despre persoanele d9 contact i numerele de telefon. pacientul care urmeaz a fi transferat s rmn i Istoricul afeciunii pentru care pacientul sub observaie medical n unitatea care a cerut e transferat. _ ............. transferul, pn la sosirea unui mijloc de transport ii. In caz de trauma, mecanismul leziunii, p sonai calificat, aerian CU er iii. i ora la care a avut loc accidentul ] | f rul pacientului critic iv n cazu n care trans e iv. Afeciunile / Leziunile identificate j e fi efectuat din motive pe ca)e aer an nu poat v. Antecedentele medicale ale pacientului obiective, transferul va trebui efectuat n condiii vi. Medicaia , . . , , , optime utiliznd, n limita posibilitilor, ambulane vii. Medicul curant al pacientului i datele de Contact tip C cu personal calificat. l Contraindicaiile transferului pe calea viii. Semnele vitale la sosirea pacientului in aerului includ: talul care solicit transferul, scorul Glasgow 1, Pacient n stop cardiac i n cazul pacientului traumatizat, scorul 2. Pacient n stare terminal izuit de traum (RTS) 3. Boal contagioas activ netratat ce

ix. Msurile terapeutice efectuate i rezultatul i'inut ' x. Rezultatele testelor diagnostice i ale alizelor de laborator refuz xi. Soluiile intravenoase administrate (tipul, lusiv produsele sanguine i cantitatea) procedur xii. Semnele vitale, inclusiv GCS, msurate i efectuat n cumentate periodic n spitalul care cere nsferul.xiii. Fia medical din prespital, ,dac paintui a ajuns n spital cu ambulana.

poate periclita viaa echipajului 4. Pacient combativ, necontrolat (eventual va fi anesteziat!) 5. Pacient contient, coerent care transferul pe calea aerului, 6. Pacient instabil ce necesit o (ex. laparotornie) ce poate fi spitalul n care se afl. 7. Pacient stabil care poate fi transportat cu alt mijloc medicalizat, factorul timp nefiind de importan major.

Protocol de transfer intraspitalicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

143

Pacieni care necesit IOT / Ventilaie Patieni ce necesit ventilaie prelungit i ngrijiri speciale a. Criterii Generale c. Bazin/abdomen i. Pacientul se afl n stare critic i necesit i. Fracturi instabile ale bazinului investigaii / ngrijiri de specialitate ntr-o unitate ii. Fracturi de bazin cu oc i hemoragie teriar. continu ii. Spitalul n care se afl pacientul nu poate iii. Leziuni / fracturi deschise ale bazinului asigura tratamentul optim acestuia cum este cazul d. Extremiti pacienilor cu infarct miocardic acut necesitnd i. Fracturi deschise grave tromboliz sau angioplastie. ii. Amputaie traumatic cu potenial de b. Criterii specifice reimplantare i. Pacient cu starea de contient alterat iii. Fracturi articulare complexe necesitnd investigaii / terapie intensiv / IOT / iv. Leziune major prin strivire ventilaie mecanic. v. Ischemia unei extremiti ii. Anevrism disecant de aort e. Politraum iii. Hemoragie cerebral (hemoragie subi. Traumatism cranio-cerebral asociat cu arahnoid) traumatism al feei, toracelui, abdomenului sau al iv. Hipotermie / hipertermie sever bazinului. v. Pacient care necesit intervenie cardiac ii. Traumatism simultan a mai mult de dou de urgen (ruptur yalvular, etc.) regiuni corporale vi. Pacient cu disritmii maligne. iii. Arsuri majore sau arsuri asociate cu vii. Pacient cu IMA necesitnd romboliza sau leziuni traumatice grave angioplastie iv. Fracturi multiple ale oaselor lungi. viii.. Pacient cu IMA la care tromboliz este f. Factori agravani contraindicat necesitnd angioplastie i. Vrsta > 55 ani ix. Pacient n oc necesitnd IOT / ventilaie ii. Copii mecanic i / sau medicaie inotrop (cum ar iii. fi Afeciuni cardiace sau pulmonare preocul septic) existente x. Pacient instabil care necesit investigaii iv. Diabet insulino-dependent. obezitate avansate ce nu pot fi'efectuate n unitatea n care morbid se afl, cum ar fi: CT, angiografie, etc. v. Sarcin xi. Intoxicaiile severe _ vi. Imunodepresie xii. Insuficiena renal acut necesitnd g. Agravare secundar (sechele tardive) dializ de urgen i. Necesitatea ventilaiei mecanice xiii. Status epilepticus ce nu poate fi controlat ii. Sepsis xiv. Pacient cu indicaii de terapie hiperbar iii. Insuficien organic sau pluriorganic de urgen (deteriorarea la nivel SNC, cardiac, pulmonar. hepatic, renal, sau a sistemului de coagulare) IV. Criteriile de transfer ale pacientului adult iv. Necroz tisular major traumatizat V. Criteriile de transfer ale pacientului a. Sistem nervos central . pediatric netraumatizat i. Traum cranio-cerebral _. . 1.Plgi craniene penetrante a. Criterii fiziologice / fiziopatologice 2.Fracturi cu nfundare i. Status neurologic alterat sau n curs de 3.Plgi cranio-cerebrale deschise cu sau agravare fr scurgere de LCR. ii. Insuficien respiratorie 4. GCS sub 14 puncte sau n curs de deiii. Detres respiratorie care nu rspunde la teriorare tratamentul efectuat, asociat cu una din 5. Pacieni care necesit IOT / Ventilaie urmtoarele condiii: ii. Leziuni m ajore ale coloaneii /sau LCianoz leziuni medulare 2. Retracii musculare (moderate / severe) b. Torace 3. Apnee i. Mediastin lrgit sau alte semne ce 4. Stridqr (moderat / sever) sugereaz leziuni ale vaselor mari. 5. Respiraii patologice (gasping, respiraie li. Leziuni grave ale peretelui toracic (voiet acidotica, etc.) costal, torace moale, etc.) 6. Status astmaticus ///. Criteriile de transfer ale pacientului adult netraumatizat vi.

v.

iii. iv.

Contuzie pulmonar Leziune cardiac

iv.

Copii necesitnd intubaia endotraheala i / sau protezare ventilatorie

144

Protocol fie tninxffr imraspitalicesc/Jurnalul Romn dt Resuscitare ni: 3, octnnihrie 2004

v. Disritmii grave ii. Fracturi a dou sau mai multe oase lungi vi. Insuficien cardiac (femur, humerus) vii. oc care nu rspunde corespunztor la iii. Fracturi ale scheletului axial tamertul instituit iv. Suspiciune de fractur a coloanei viii. Copii care necesit oricare dintre vertebrale, mielic sau amielic. Tnatoarele: v. Amputaii traumatice cu potenial pentru 1.Monitorizarea presiunii intracraniene reimplantare 2.Monitorizarea presiunii venoase centrale, vi. Traumatism cranio-cerebral asociat cu a presiunii arteriale invaziv sau a presiunii in oricare dintre urmtoarele: 1 artera pulmonar. - Scurgere de lichid cefalo-rahidian 3. Medicamente vasoactive 2. Fracturi deschise ale extremitii cefalice ix. Hipotermie sau hipertermie sever 3. Fracturi cu nfundare ale extremitii x. Insuficien hepatic cefalice xi. Insuficien renal acut sau cronic, 4. Indicaii pentru monitorizarea presiunii ecesitnd dializ imediat intracraniene b. Alte criterii vii. Plgi penetrante la nivelul capului, i. nec incomplet cu pierderea strii de gtului, toracelui, abdomenului sau a bazinului. ;ontien, semne vitale instabile sau probleme viii. Fracturi majore la nivelul bazinului espiratorii. ix. Traumatism nchis semnificativ la nivelul ii. Status epilepticus toracelui sau al abdomenului, iii. Muctur de arpe c. Alte criterii iv. Ingestie sau expunere la substane toxicei. Copii necesitnd terapie intensiv :u potenial pericol vita! ii. Copii necesitnd intervenii chirurgicale v. tulburri electrolitice severe complexe vi. Tulburri metabolice severe iii. Orice copil al crui medic consider c vii. Deshidratare sever exist beneficiu posibil in cazul transferului qe viii. Infecii cu pericol vital potenial, inclusiv urgen la un centru specializat n traum sau/i n Bepsis. terapie intensiv pediatric. ix. Copii a cror stare general necesitd. Criterii n cazul arsurilor (termice sau nasuri de terapie intensiv chimice) : copilul va trebui transferat la un x. Orice copii al crui medic consider ccentru cu capacitate de a trata copii cu arsuri, exist beneficiu posibil n cazul transferului de inclui n criteriile care urmeaz: urgen la un centru specializat n terapiei. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai intensiv pediatric. mari de 10% din suprafaa corporal la copii sub zece ani vrst. VI. Criteriile de transfer ale pacientului ii. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai pediatric traumatizat mari de 20% din, suprafaa corporal la copii cu vrst de peste 10 ani. a. Criterii fiziologice / fiziopatolpgice iii. Arsuri grad III a unei suprafee mai mari i. Status neurologic alterat sau n curs de de % din suprafaa corporal indiferent de vrsta agravare . copilului. ii. Detres sau insuficiena respiratorie iv. Arsuri ce implic urmtoarele : iii. Copii necesitnd intubaie endotraheala 1. Semne sau simptome de leziuni de i/sau suport ventilator inhalare iv. oc, compensat sau necompensat 2. Detres respiratorie v. Leziuni'necesitnd transfuzii sanguine 3. Faa vi. Copii necesitnd oricare dintre urm- 4. Urechile (arsuri ce implic grosimea comtoarele: . plet a urechii, a canalul auditiv sau a tim1.Monitorizarea presiunii intracraniene panului) 2.Monitorizarea presiunii venoase centrale, 5. Cavitatea bucal i faringele a presiunii arteriale invazive sau a presiunii 6. Arsuri profunde sau excesive ale in artera pulmonar minilor, picioarelor, organelor genitale, 3. Medicaie vasoactiv articulaiilor majore sau perineului. b. Criterii anatomice v. Leziuni sau arsuri prin curent electric (ini. Fracturi i plgi penetrante profunde la clusiv fulgerare) nivelul extremitilor, complicate prin leziuni vi. Arsuri asociate cu traumatisme sau alte neuro-vasculare sau sindrom de compartiment. condiii medicale ce pot complica starea copilului.

Protocol de transfer intraspitalicesc / Jurnalul Romn ne Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

145

ANEXA 1 SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMA Revised Trauma Score (RTS)

A. Frecvena respiratorie i. 10-29 29 3 iii. 6-9 1 v. 0 0 B. Presiunea arterial sistolic i. > 89 76-89 3 iii. 50-75 1 v. 0 0

2 iv.

4 ii. 1-5

>

4 ii. 2 iv. 01-49

C. GCS (C pi. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F) i. 13-15 4 ii. 09-12 3iii. 06-08 2 iv. 0405 1 v. 3 0 D. Deschiderea ochilor Spontana 4 La apel 3 La stimul dureros 2 Nu deschide 1 E. Rspuns verbal i. Adult Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte fr sens 3 Zgomote 2 Fr rspuns 1 ii. Pediatric Potrivit 5. Plnge, conqlabil 4 Iritat in continuare 3 Nelinitit, agitat 2 Fr 1 F. Rspuns motor La comand 6 Localizeaz la stimul 5 Retrage la stimul 4 Flexie la stimul 3 Extensie la stimul 2 Absent 1 Glasgow Coma Score (GCS) C = D + (E i sau E ii) + F Scorul Revizuit de Traum (RTS) = A+B+C
14 6 Protocol de transfer inlraspilalicesc / Jurnalul Romn de Resuscitare nr. 3, octombrie 2004

ANEXA II SCORUL PEDIATRIC DE TRAUM Componenta +2 +1 -1 de evaluat Greutatea > 20 kg 10 -20 kg <10kg Calea aerian Normal Cale aerian oral Intubat, cricotiroidotomie sau nazal i oxigen sau traheostomie Presiunea > 90 mmhg 50-90mmhg < 50 mmhg arterial Puls periferic i Puls carotidian / Puls slab sau sistolic perfuzie periferic femural palpabil nepalpabil adecvate Nivelul Treaz Obnubilat sau cu Com de contient istoric de pierdere Nu reacioneaz a strii de contient Fracturi Fr fracturi vizibile O singur fractur Mai multe fracturi sau suspicionate nchis sau una deschis Tegumente Nimic vizibil Contuzie, abraziuni; Pierdere tisular laceraii sub 7 cm; Fascia penetrat fascia neafectat Total

Not finala: n majoritatea cazurilor, recomandrile de mai sus vor putea fi aplicate n totalitate sau parial. Este un fapt recunoscut de noi c unele recomandri nu vor putea fi respectate n faza actual de dezvoltare a sistemului de urgen din Romnia, ns prezena acestor criterii va ajuta la planificarea sistemelor locale i regionale de transfer a pacienilor critici, n viitor. Acolo unde aceste recomandri pot fi respectate, ansa pacientului critic de a supravieui va fi. semnificativ mai mare. Ca prim pas, recomandm medicilor din spitalele oreneti, municipale i judeene de a evalua n mod real posibilitile lor profesionale, individuale i instituionale de a face faa diferitelor tipuri de cazuri critice, identificnd n acelai timp spitalele judeene sau regiqnale cele mai potrivite pentru fiecare tip de caz ce nu poate fi tratat adecvat n spitalul local, ncheierea de protocoale de transfer, n prealabil, poate facilita mult operaiunile de transfer de urgen a pacienilor critici, respectnd recomandrile din acest document.
Pentru comentarii si propuneri de ameliorare v rugm s nu ezitai s ne scriei la urmtoarea adres: Societatea de Medicin de Urgen si Catastrof din Romnia Spitalul Clinic Judean de Urgen Mure, UPU-SMURD, Str. Gh. Marinescu 50, 540136 Trgu Mure, joffice@smurd.ro, Fax. 0265-210110

PROTOCOALELE DE TRANSFER INTERSPITALICESC

PACIENILOR CRITICI

Elaborate de Societatea de Medicina de Urgenta si Catastrofa din Romnia

In colaborare cu Institutul de Medicina de Urgenta Internaionala si Sntate, Harvard Spitalul Brighatn & Women

Colegiul Medicilor din Romnia

Asistenta medicala de urgenta calificata si de calitate trebuie sa fie disponibila si accesibila publicului. Urmtoarele principii de baza si protocoale sunt aplicabile in cazul pacienilor aflai in stare critica necesitind transfer la o alta instituie medicala de specialitate, in urma evalurii sau tratamentului in cadrul serviciului de urgenta sau al unui alt serviciu din cadrul unui spital care nu poate asigura asistenta de urgenta si / sau de specialitate, adecvata si de calitate pacientului respectiv. I. Principii generale a. Scopul principal al transferului trebuie sa fie asigurarea asistentei medicale optime pacientului. b. naintea efecturii transferului, unitatea in care se afla pacientul are obligaia sa-1 evalueze si sa-i asigure tratamentul necesar stabilizrii in vederea transferului evitnd intirzierile nejustificate care pot afecta negativ tratamentul definitiv in centrul de specialitate. Examinrile si manevrele efectuate vor fi documentate in fisa pacientului. c. Medicul din unitatea in care se afla pacientul are obligaia sa-1 informeze pe acesta, sau pe aparintorii acestuia, asupra riscurilor si a potenialelor beneficii ale transferului documentind aceasta informare. Acceptul pacientului sau al aparintorilor se va obine, daca este posibil, inaintea inceperii transferului, fr ca aceasta sa duca la intirzieri ce ar fi in detrimentul pacientului. d. Spitalele vor avea un protocol prestabilit prin care se vor numi persoanele responsabile de evaluarea pacienilor si organizarea transferului. Spitalele care primesc pacieni pentru tratament de specialitate vor stabili persoanele responsabile de acceptarea transferurilor si organizarea acestora, in colaborare cu spitalele ce doresc sa transfere pacieni. e. Medicul responsabil din spitalul care transfera pacientul va evalua starea acestuia, necesitatea transferului, momentul transferului, modalitatea transportului, nivelul asistentei medicale pe durata transferului si destinaia transferului avnd ca scop final asigurarea ingrijirilor medicale optime pacientului transferat tara intirziere nejustificata. f. Acceptul pentru transfer se va obine de la spitalul care va primi pacientul inaintea inceperii transferului. In cazul pacienilor aflai in stare

critica sau cu potenial de agravare in lipsa ingrijirilor adecvate care necesita asistenta medicala de specialitate ce nu poate fi asigurata de spitalul in care se afla, un spital care poate asigura acest nivel de ngrijiri medicale nu are dreptul de a refuza transferurile. g. Documentaia ce cuprinde starea pacientului, investigaiile efectuate si rezultatele acestora, medicatia administrata specificnd dozele si orele de administrare, consulturile de specialitate etc., va fi copiata sau trimisa in original spitalului care va primi pacientul. Unde este posibil, documentaia poate fi trimisa si prin posta electronica. Investigaiile imagistice efectuate (CT, RX, RMN1, angiografii etc.) precum si alte teste vor fi trimise cu documentaia medicala a pacientului.
3

h. In cazul existentei unui plan regional de transfer a pacienilor critici ctre centre regionale de specialitate, se recomanda intocmirea unor protocoale de transfer standardizate pentru regiunea respectiva, intre spitalele ce solicita transferuri si centrul regional de referina.
II. Organizarea transferului a. Responsabilitile medicului din centrul care cere transferul pacientului i. Identificarea pacientului cu indicaiile pentru transfer ii. Iniierea procesului de transfer prin contactul direct cu medicul din unitatea primitoare, iii. Asigurarea stabilizrii maxime posibile a pacientului, in limita posibilitilor din instituia in care se afla pacientul, iv. Determinarea modalitii de transfer prin consultare cu serviciul care va efectua transferul v. Evitarea intarzierilor nejustificate din punct de vedere medical vi. Asigurarea pstrrii unui nivel constant de ingrijire pe durata transferului vii. Transferul documentaiei, rezultatelor analizelor si a filmelor ctre unitatea primitoare b. Responsabilitatea medicului din centrul care urmeaz sa primeasc pacientul i. Asigurarea din timp a resurselor necesare (materiale si umane) pentru primirea cazului transferat ii. Recomandarea soluiilor optime de transfer si a masurilor terapeutice de resuscitare inaintea nceperii transportului si pe durata transportului, daca este necesar. c. naintea efecturii transferului pacientul va fi reanimat si stabilizat in limita posibilitilor unitii in care se afla, evitnd ntrzierile nejustificate. Se vor efectua urmtoarele manevre de stabilizare, cind exista indicaia: i. Caile respiratorii 1.Utilizai un adjuvant simplu de cale aeriana sau intubati pacientul, daca este necesar 2.Aspirai caile respiratorii si eliberati-le 3.Introducei o sonda nazo-gastrica (orogastrica in cazul traumatismelor craniene si faciale grave) in vederea reducerii riscului de aspiraie. ii. Respiraia 1.Stabilii frecventa si administrai oxigen 2.Asigurai ventilaia mecanica daca este necesar

3.Efectuai drenajul toracic daca este nevoie ( Atenie la pacienii inubati cu traumatism toracic nchis, mai ales daca transferul se va efectua pe calea aerului!!) iii. Circulaia 1.Controlai hemoragiile externe 2.Asigurai doua linii IV groase (minimum 18-16 G) si administrai cristaloide
4

i v.

v.

vi.

vii.

i.

3.Reumpleti patul vascular utiliznd cristaloide sau snge integral, daca este indicat, pe toata durata transferului. 4.Introducei un cateter urinar, daca nu este contraindicat, in vederea monitorizrii debitului urinar. 5.Monitorizai ritmul cardiac si frecventa cardiaca. 6.Administrai medicamente inotropice si vasoactive la pacienii la care se indica (soc cardiogen, insuficienta cardiaca stnga,.etc) utiliznd injectomat sau o alta modalitate sigura de control al dozelor. Sistemul Nervos Central 1.Asistai ventilaia in cazul pacientului comatos 2.Administrai Manitol sau diuretice, daca sunt indicate 3.Imobilizai capul, gatul, toracele si coloana vertebrala, la pacientul traumatizat Examinrile diagnostice Cnd acestea sunt indicate, ele mi trebuie sa duca la ntrzierea transferului. Ele pot fi efectuate si la centrul care primete pacientul!! 1.RTG coloana cervicala, torace, bazin si extremiti 2.Studii complexe cum ar fi CT, angiografie etc., nu sunt indicate daca vor duce la ntrzierea transferului. Ele se vor efectua doar daca pacientul este stabil si claca ntrzierea transferului nu va afecta pacientul in mod negativ. 3.Hemoglobinemie, hematocrit, grup sanguin si gaze arteriale. 4.Test de sarcina pentru toate pacientele traumatizate aflate la intervale de vrsta in care sarcina este posibila. 5.Monitorizarea ritmului cardiac si a pulsoximetriei cu notarea periodica a valorilor in documentaia pacientului. 6. Monitorizarea TA si documentarea periodica Plgile Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie sa duca la 'ntrzierea efe cturii transferului'.! 1.Curai si pansai plgile in urma controlului hemoragiilor. 2.Administrai profilaxia antitetanica si documentai acest lucru in scris 3. Administrai antibiotice daca se indica in cazul respectiv Fracturile Nn ntrziai transferul pentru efectuarea radiografiilor, mai ales daca pacientul sufer de alte leziuni grave in afara fracturilor!'. 1.Imobilizarea in aele 2.Aele de traciune, daca exista, acolo unde este nevoie 3.Verificai circulaia periferica si documentai in scris d. Asigurarea ngrijirilor pe durata transferului Transferul se va efectua de personal calificat ce deine echipamentele si medicamentele necesare pentru a face fata eventualelor complicaii.
5

Materiale si medicamente suficiente vor trebui asigurate pentru toata durata transferului (inclusiv produse sanguine, daca este cazul) iii. Se va asigura permanent monitorizarea funciile vitale pe durata transferului. iv. Capacitatea de a asigura funciile vitale, in caz de necesitate, pe timpul transferului (ventilaie, aspiraie, IOT, suport hemodinamic, imobilizare coloana..etc.) v. Capacitatea de a documenta starea pacientului si modificrile ce apar pe durata transferului. vi. Capacitatea de a comunica cu centrul de specialitate pentru consult, daca va fi cazul vii. In lipsa personalului calificat pentru efectuarea transferului, spitalul care transfera pacientul va asigura personal de insotire sau va solicita efectuarea transferului de ctre un serviciu specializat pe cale aeriana sau rutiera, dup caz. viii. In cazul efecturii transferului de servicii specializate care nu fac parte din structura spitalelor care transfera sau care primesc pacientul respectiv, aceste servicii au obligaia sa asigure personalul calificat sau sa solicite personalul din partea uneia dintre instituiile implicate. ix. Echipajul care va efectua transferul are dreptul de a recomanda si utiliza mijlocul de transfer cel mai adecvat cazului respectiv in comun acord cu medicul din instituia care solicita transferul.
e. Informaiile minime ce trebuie sa nsoeasc pacientul i. Numele pacientului, daca este posibil, cu adresa si datele despre persoanele de contact si numerele de telefon, ii. Istoricul afeciunii pentru care pacientul este transferat, iii. In caz de trauma, mecanismul leziunii, data si ora la care a avut loc accidentul iv. Afeciunile / Leziunile identificate v. Antecedentele medicale ale pacientului vi. Medicatia vii. Medicul curant al pacientului si datele de contact viii. Semnele vitale la sosirea pacientului in spitalul care solicita transferul, scorul Glasgow (GCS) si in cazul pacientului traumatizat, scorul revizuit de trauma (RTS) ix. Masurile terapeutice efectuate si rezultatul obinut x. Rezultatele testelor diagnostice si ale analizelor de laborator xi. Soluiile intravenoase administrate (tipul, inclusiv produsele sanguine si cantitatea) xii. Semnele vitale, inclusiv GCS, msurate si documentate periodic in spitalul care cere transferul, xiii. Fisa medicala din prespital, daca pacientul a ajuns in spital cu ambulanta. xiv. Fisa medicala de transfer, cu funciile vitale msurate si documentate periodic pe durata transferului, inclusiv GCS, medicamentele si soluiile adiministrate pe durata

ii.

transferului. Manevrele efectuate transferului vor fi si ele documentate.

pe

durata 6

xv. Numele si datele de contact ale medicului care a cerut transferul xvi. Numele si datele de contact ale medicului care a acceptat transferul xvii. Numele si datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a efectuat transferul f. Criteriile, indicaiile si contraindicatiile transferului pe calea aerului Transferul pe calea aerului se va utiliza in cazul in care mi se poate asigura un transfer potrivit pe cale terestra sau in cazul in care timpul c/e transfer pe cale terestra este mai lung dect permite starea pacientului ducnd la agravarea acestuia sau la instalarea unor complicaii ireversibile. Pacientul traumatizat sau netraumatizat, instabil sau cu potenial ridicat de agravare pe durata transportului , care necesita transfer interclinic la o unitate specializata, trebuie sa beneficieze de o modalitate de transport optima care sa asigure transferul in sigurana si in timp util. i. Oricare din criteriile de transfer menionate mai jos poate fi o indicaie pentru transfer pe calea aerului. ii. In situaiile in care timpul are o importanta majora (pacient traumatizat instabil, suspiciune de hematom epidural, 1MA necesitnd tromboliza sau angioplastie etc,) transferul pe calea aerului este soluia optima daca transferul terestru va necesita un timp mai indelungat. iii. Este preferabil in unele situaii ca pacientul care urmeaz a fi transferat sa ramina sub observaie medicala in unitatea care a cerut transferul, pana la sosirea unui mijloc de transport aerian cu personal calificat. iv. In cazul in care transferul pacientului critic pe cale aeriana nu poate fi efectuat din motive obiective, transferul va trebui efectuat in condiii optime utiliznd, in limita posibilitilor, ambulante tip C cu personal calificat, v. Contraindicatiile transferului pe calea aerului includ: 1.Pacient in stop cardiac 2.Pacient in stare terminala 3.Boala contagioasa activa netratata ce poate periclita viata echipajului 4.Pacient combativ, necontrolat (eventual va fi anesteziat!) 5.Pacient contient, coerent care refuza transferul pe calea aerului. 6.Pacient instabil ce necesita o procedura (ex. laparotomie) ce poate fi efectuata in spitalul in care se afla. 7.Pacient stabil care poate fi transportat cu alt mijloc medicalizat, factorul timp nefiind de importanta majora. III. Criteriile de transfer ale pacientului adult netraumatizat a. Criterii Generale i. Pacientul se afla in stare critica si necesita investigaii / ingrijiri de specialitate intr-o unitate teriara.

ii. Spitalul in care se afla pacientul nu poate asigura tratamentul optim acestuia cum este cazul pacienilor cu infarct miocardic acut necesitnd tromboliza sau angioplastie. b. Criterii specifice i. Pacient cu starea de contienta alterata necesitnd investigaii / terapie intensiva / IOT / ventilaie mecanica, ii. Anevrism disecant de aorta iii. Hemoragie cerebrala (hemoragie subarahnoida) iv. Hipotermie / hipertermie severa v. Pacient care necesita intervenie cardiaca de urgenta (ruptura valvulara, etc.) vi. Pacient cu disritmii maligne. vii. Pacient cu 1MA necesitnd tromboliza sau angioplastie viii. Pacient cu 1MA la care tromboliza este contraindicata necesitnd angioplastie ix. Pacient in soc necesitnd IOT / ventilaie mecanica si / sau medicatie inotropa. (cum ar fi socul septic) x. Pacient instabil care necesita investigaii avansate ce nu pot fi efectuate in unitatea in care se afla. cum ar fi: CT, angiografie. etc. xi. Intoxicaiile severe xii. Insuficienta renala acuta necesitnd dializa de urgenta xiii. Status epilepticus ce nu poate fi controlat xiv. Pacient cu indicaii de terapie hiperbara de urgenta
IV. Criteriile de transfer ale pacientului adult traumatizat a. Sistem nervos central i. Trauma cranio-cerebrala 1.Plgi craniene penetrante 2.Fracturi cu infundare 3.Plgi cranio-cerebrale deschise cu sau fr scurgere de LCR. 4.GCS sub 14 sau in curs de deteriorare 5.Pacieni care necesita IOT / Ventilaie ii. Leziuni majore ale coloanei si /sau leziuni medulare b. Torace i. Mediastin lrgit sau alte semne ce sugereaz leziuni ale vaselor mari. ii. Leziuni grave ale peretelui toracic (volet costal, torace moale, etc.) iii. Contuzie pulmonara iv. Leziune cardiaca v. Pacieni care necesita IOT / Ventilaie vi. Patienti ce necesita ventilaie prelungita si ngrijiri speciale c. Bazin/abdomen i. Fracturi instabile ale bazinului ii. Fracturi de bazin cu soc si hemoragie continua iii. Leziuni / fracturi deschise ale bazinului d. Extremiti i. Fracturi deschise grave

ii. Amputatie traumatica cu potenial de reimplantare iii. Fracturi articulare complexe iv. Leziune majora prin strivire v. Ischemia unei extremiti e. Politrauma i. Traumatism cranio-cerebral asociat cu traumatism al fetei, toracelui, abdomenului sau al bazinului. ii. Traumatism simultan a mai mult de doua regiuni corporale iii. Arsuri majore sau arsuri asociate cu leziuni traumatice grave iv. Fracturi multiple ale oaselor lungi. f. Factori agravani i. Vrsta > 55 ani ii. Copii iii. Afeciuni cardiace sau pulmonare preexistente iv. Diabet insulino-dependent, obezitate morbida v. Sarcina vi. Imunodepresie g. Agravare secundara (sechele tardive) i. Necesitatea ventilaiei mecanice ii. Sepsis iii. Insuficienta organica sau pluri-organica (deteriorarea la nivel SNC, cardiac, pulmonar, hepatic, renal, sau a sistemului de coagulare) iv. Necroza tisulara majora
V. Criteriile de transfer ale pacientului pediatric netraumatizat a. Criterii fiziologice / fiziopatologice i. Status neurologic alterat sau in curs de agravare ii. Insuficienta respiratorie iii. Detresa respiratorie care nu rspunde la tratamentul efectuat asociata cu una din urmtoarele condiii: 1.Cianoza 2.Retractii musculare (moderate / severe) 3.Apnee 4.Stridor (moderat / sever) 5.Respiraii patologice (gasping, respiraie acidotica, etc.) 6.Status astmaticus iv. Copii necesitnd intubatia endotraheala si / sau protezare ventilatorie v. Disritmii grave vi. Insuficienta cardiaca vii. Soc care nu rspunde corespunztor la tratamentul instituit viii. Copii care necesita oricare dintre urmtoarele 1.Monitorizarea presiunii intracraniene 2.Monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale invazive sau a presiunii in artera pulmonara. 3. Medicamente vasoactive ix. Hipotermie sau hipertermie severa x. Insuficienta hepatica

xi. Insuficienta renala, acuta sau cronica, necesitnd dializa imediata b. Alte criterii i. nec incomplet cu pierderea strii de contienta, senine vitale instabile sau probleme respiratorii, ii. Status epilepticus iii. Muctura de arpe iv. Ingestie sau expunere la substane toxice cu potenial pericol vital v. Tulburri electrolitice severe vi. Tulburri metabolice severe vii. Deshidratare severa viii. Infecii cu pericol vital potenial, inclusiv sepsis. i x. Copii a cror stare generala necesita masuri de terapie intensiva x. Orice copil al crui medic considera ca exista beneficiu posibil in cazul transferului de urgenta la un centru specializat in terapie intensiva pediatrica.
VI. Criteriile de transfer ale pacietnului pediatric traumatizat a. Criterii fiziologice / fiziopatologice i. Status neurologic alterat sau in curs de agravare ii. Detresa sau insuficienta respiratorie iii. Copii necesitnd intubatie endotraheala si/sau suport ventilator iv. Soc, compensat sau necompensat v. Leziuni necesitnd transfuzii sanguine vi. Copii necesitnd oricare dintre urmtoarele 1.Monitorizarea presiunii intracraniene 2.Monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale invazive sau a presiunii in artera pulmonara 3.Medicatie vasoactiva b. Criterii anatomice i. Fracturi si plgi penetrante profunde la nivelul extremitilor, complicate prin leziuni neuro-vasculare sau sindrom de compartiment. ii. Fracturi a doua sau mai multe oase lungi (femur, humerus) iii. Fracturi ale secheletului axial iv. Suspiciune de fractura a coloanei vertebrale, mielica sau amielica. v. Amputaii traumatice cu potenial pentru reimplantare vi. Traumatism cranio-cerebral asociat cu oricare dintre urmtoarele: 1.Scurgere de lichid cefalo-rahidian 2.Fracturi deschise ale extremitii cefalice 3.Fracturi cu infundare ale extremitii cefalice 4.Indicaii pentru monitorizarea presiunii intracraniene vii. Plgi penetrante la nivelul capului, gatului, toracelui, abdomenului sau a bazinului. viii. Fracturi majore la nivelul bazinului ix. Traumatism inchis semnificativ la nivelul toracelui sau al abdomenului.

10

c. Alte criterii i. Copii necesitnd terapie intensiva ii. Copii necesitnd intervenii chirurgicale complexe iii. Orice copil al crui medic considera ca exista beneficiu posibil in cazul transferului de urgenta la un centru specializat in trauma sau/si in terapie intensiva pediatrica. d. Criterii in cazul arsurilor (termice sau chimice) : copilul va trebui transferat la un centru cu capacitate de a trata copii cu arsuri, inclui in criteriile care urmeaz i. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai mari de 10% din suprafaa corporala la copii sub zece ani vrsta, ii. Arsuri grad II si III a unei suprafee mai mari de 20% din suprafaa corporala la copii cu vrsta de peste 10 ani. iii. Arsuri grad III a unei suprafee mai mari de 5% din suprafaa corporala indiferent de vrsta copilului, iv. Arsuri ce implica urmtoarele 1.Semne sau simptome de leziuni de inhalare 2.Detresa respiratorie 3.Fata 4.Urechile (arsuri ce implica grosimea completa a urechii sau canalul auditiv sau timpanele) 5.Cavitatea bucala si faringele 6.Arsuri profunde sau excesive ale minii, picioarelor, organelor genitale, articulaiilor majore sau perineului. v. Leziuni sau arsuri prin curent electric (inclusiv fulgerare) vi. Arsuri asociate cu traumatisme sau alte condiii medicale ce pot complica starea copilului.
Nota finala:

In majoritatea cazurilor, recomandrile de mai sus vor putea fi aplicate in totalitate sau parial. Este un fapt recunoscut de noi ca unele recomandri nu vor putea fi respectate in faza actuala de dezvoltare a sistemului de urgenta din Romnia, insa prezenta acestor criterii va ajuta la planificarea sistemelor locale si regionale de transfer a pacienilor critici, in viitor. Acolo unde aceste recomandri pot fi respectate, ansa pacientului critic de a supravieui va fi semnificativ mai mare. Ca prim pas, recomandam medicilor din spitalele oreneti, municipale si judeene de a evalua in mod real posibilitile lor profesionale individuale si instituionale de a face fata diferitelor tipuri de cazuri critice, identificnd in acelai timp spitalele judeene sau regionale cele mai potrivite pentru fiecare tip de caz ce nu poate fi tratat adecvat in spitalul local, ncheierea de protocoale de transfer, in prealabil, poate facilita mult operaiunile de transfer de urgenta a pacienilor critici, respectnd recomandrile din acest document.

ll

Pentru comentarii si propuneri de ameliorare va rugam sa nu ezitai sa scriei la urmtoarea adresa:

Societatea de Medicina de Urgenta si Catastrofa din Romnia Spitalul Clinic Judeean de Urgenta Mure UPU-SMURD Str. Gh. Marinescu 50 4300 Targu Mure Fax. 0265-210110

ANEXA I SCORUL REVIZIUIT DE TRAUMA Revised Trauma Score (RTS)

A. Frecventa respiratorie i. 10-29 4 ii. >29 3 iii. 6-9 2 iv. 1 - 5 l v. O O B. Presiunea arteriala sistolica i. > 89 4 ii. 76-89 3 iii. 50-75 2 iv. 01-49 l v. O O C. GCS (Cpt. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F) i. 13-15 4 ii. 09-12 3 iii. 06 - 08 2 iv. 04 - 05 l v. 3 O D. Deschiderea ochilor Spontana La apel La stimul dureros Nn deschide Orientat Confuz Cuvinte fura sens Zgomote Fr rspuns Potrivit Plnge, consolabll Iritat in continuare Nelinitit, agitat Fr La comanda Localizeaz la stimul Retrage Ia tim ui 4 Flexie la stimul Extensie la stimul Absent 4 3 2 l 5 4 3 2 l 5 4 3 2 l 6 5 3 2 l

E.

Rspuns verbal i. Adult

ii. Pediatric

F.

Rspuns motor

Glasgow Coma Score (GCS) C = D + (E i sau E ii) + F Scorul Revizuit de Trauma (RTS) =A+B+C

13

ANEXA II SCORUL PEDIATRIC DE TRAUMA Componenta de

i

+2

+1

-1 evaluat
! Fracturi Calea Tegumente Tota aeriana Fr Nimic l Normala fracturi vizibil Cale Contuzie, vizibile aeriana O abraziuni; oralaPierdere singura Intubat, fractura sau tisulara nazala Mai si laceratii oxigen multe sub 7 cricotiroido fracturi cm; tomieFascia sau sau traheostomi suspicionat penetrat e fascia nchisa neafectata sau una deschisa

Presiunea > 90 5020 - 90 < 50 Greutatea arteriala > 20 kg mmhg 10"kg mmhg < 10 kg mmhg sistolica Puls periferic si Puls carotidian / Puls slab sau perfuzie periferica femural palpabil nepalpabil adecvate Obnubilat sau cu Coma Nivelul de contienta Treaz istoric de pierdere a Nu reacioneaz strii de contienta