ELEMENTE DE MEDICIN PALEATIV

Dr. Ovidiu Popa-Velea Generaliti n ultimele decenii, asistena paleativ a devenit de tot mai mare actualitate, datorit recuperrii, graie mijloacelor tehnologice moderne, a unor bolnavi ce altadat mureau la scurt timp dupa punerea diagnosticului. Creterea duratei medii de via s-a reflectat printre altele i ntr-o cretere a procentului pacienilor care au boli degenerative, cronice si incurabile. Un studiu al OMS, citat.de H.Pichlmaier (n B.Hontschik, T.von Uexkll, 1999) estimeaz proporia celor care sufer de cancer la circa 10%, urmnd ca pn n anul 2015 ea sa creasc la 15%. Odat cu multiplicarea numrului acestor pacieni se pune problema acut a unei asistene medicale i psihologice de calitate, de natur s le menin n msura posibilului un timp ct mai indelungat att demnitatea de a tri, ct i autonomia, i, mai general, calitatea vieii. n ce privete latura psihologic a asistenei acestor bolnavi, ea include strategii si demersuri complexe. Grupate sub termenul generic end-of-life care, evenimentele ce au loc n ultima parte a vieii unui bolnav incurabil au generat adesea discuii i controverse, cele mai virulente fiind cele pentru sau contra eutanasiei i morii asistate. Cu titlu de exemplificare, o succint enumerare a acestor termeni controversai i a statutului lor legal n SUA cuprinde: Tabel 1 Termen Eutanasia activ cu consimmnt Eutanasia activ fr consimmnt Eutanasia pasiv Definiie Moartea provocat activ de ctre medic, la cererea i cu consimmntul informat ale pacientului Moartea provocat activ de ctre medic, fr o cerere explicit din partea pacientului Moartea provocat de ctre medic, prin retragerea mijloacelor de meninere n via a pacientului, sau prin suprimarea tratamentului de fond Administrarea de medicamente menite a uura suferina pacientului, dar care i grbesc moartea Medicul procur pacientului mijloacele necesare pentru a-i sfri viaa, la cererea pacientului Statut legal Ilegal Ilegal Legal, cu consimmntul informat al pacientului Ilegal Ilegal n majoritatea statelor, dar cu tendina la legalizare

Double effect Sinuciderea asistat

Problemele psihologice ale bolnavilor incurabili ncep uneori cu mult nainte de a se prezenta la medic, uneori ele genernd, via comportamente cu risc (ex. fumatul, consumul excesiv de alcool, droguri, etc.), chiar premizele pentru apariia bolii, ca atare. Alteori, momentul imediat anterior prezentrii la medic sau / i momentul comunicrii diagnosticului sunt cele nzestrate cu o important ncrctur emoional. Fazele prin care poate trece, fr un suport psihologic adecvat, un bolnav incurabil, sunt negarea, revolta, resemnarea, panica, cu posibila oscilaie haotic ntre ele. Sarcina de a gsi cea mai bun soluie pentru ca aflarea diagnosticului de ctre bolnav s nu devin un veritabil handicap pentru acesta revine medicului, el putnd, la limit, temporiza aflarea adevrului pn cnd condiiile necesare sunt create. Dac o face totui, presat de simptome, de dorina pacientului / aparintorilor de a ti, de neputina de a ascunde adevrul, un program psihoterapeutic este, n perioada urmtoare, imperios necesar, n echip cu psihologul sau psihiatrul construindu-se o baz solid, de la care se poate porni in creterea / meninerea autonomiei pacientului i n asumarea, de ctre acesta, a unei atitudini constructive. ntre elementele crora trebuie s li se acorde atenie de ctre medic se afl convingerile personale ale pacientului legate de moarte sau incurabilitate, temerile majore conexe, accesibilitatea unor factori furnizori de eventual suport social ntr-o situaie-limit de acest tip. Cteva ntrebri-cheie

ale unei anamneze sui-generis, la un astfel de bolnav, sunt (dup Feldman i Christensen, 1997) urmtoarele: Tabel 2 Mijloace de resuscitare

Puncte-critice n anamneza pacientului incurabil

Cunoatei ce nseamn termenul de resuscitare cardio-respiratorie? Dac ai avea o boal incurabil, ai dori s fii resuscitat ntr-o situaie critic? Dac ai fi incapabil s v hrnii pe cale natural, ai accepta ca s fii meninut n via pe cale artificial? Dac ar fi s alegei, ce ar fi mai important pentru Dvs. ntr-o astfel de situaie? S fii meninut n via, cu orice pre, sau s trii mai puin, dar cu o calitate a vieii satisfctoare? Ai avut contact pn acum cu persoane care sufereau de boli incurabile? Dac da, cum au schimbat aceste experiene convingerile / atitudinile Dvs. legate de moarte? Care sunt cele mai puternice temeri ale Dvs. legate de moarte? Cum v imaginai cea mai bun moarte pentru Dvs.? Dac ai fi mult prea bolnav pentru a v ngriji singur, cine ar avea grij de Dvs.? Cine ar fi persoana creia i-ai ncredina responsabilitatea de a lua decizii n locul Dvs., dac ai fi pus n imposibilitatea de a face acest lucru, n urma unei boli incurabile? Exist lucruri pe care le-ai face neaprat nainte de a muri? Ce prere avei despre moartea la spital, n comparaie cu cea acas?

Credine personale

Suport social

Toate aceste ntrebri trebuie puse desigur, cu moderaia necesar, numai dac este cazul, i la momentul oportun. Un element-critic este reprezentat de profilul psihologic al bolnavului, i, mai general, de factorii care influeneaz modul n care este perceput diagnosticul de boal incurabil. Dintre acetia amintim : - cunotinele (medicale, de cultur general) ale pacientului i familiei acestuia : este un fapt de notorietate acela c medicii / lucrtorii din sectorul sanitar sunt n general greu de tratat, datorit surplusului de informaii, care-i fac s fie anxioi, interpretativi si instabili n aciunile pe care le ntreprind n rolul de bolnavi, n timp ce, la polul opus, unii pacieni sunt prea puin contieni de gravitatea bolii de care sufer, minimaliznd importana tratamentului i / sau a msurilor de prevenire a rspndirii bolii (n cazul entitilor nosologice contagioase) ; antecedentele psihologice ale pacientului (de exemplu cei care n copilrie au avut anxietate de separaie sunt mult mai susceptibili de a nu accepta ntr-un mod realist diagnosticul, de a se refugia intr-o lume fantasmatic, n care exist soluii-miracol, sau de a se teme de abandonul venit din partea terapeutului); tipul de personalitate (eventual dizarmonic) a pacientului, poate duce la exagerarea percepiei bolii, la centrarea excesiv pe simptom (este cazul hipocondriacilor, paranoizilor, obsesivilor) sau dimpotriv, poate duce la resemnare, abandon, centrarea pe emoia (negativ) produsa de boal (la depresivi, marii anxioi, etc.) ; caracteristicile socioeconomice ale pacientului i familiei pot determina, de exemplu, noncompliana la tratament, din motive financiare, sau chiar refuzul tratamentului, de la bun nceput. La polul opus, cei cu posibiliti financiare ridicate sunt susceptibili, mergnd pe ideea c totul se poate cumpra, inclusiv sntatea, s apeleze la mai muli terapeui (inclusiv aparinnd medicinii alternative) i / sau s menin comportamente nocive (de ex.fumatul) ; specificul rolurilor sociale i interaciunilor familiale pe care le are pacientul. Dup observaia lui Green (n M.Balint et al., 1972), oamenii n vrst accept n general mai uor fatalitatea bolii, ntruct de multe ori rolurile lor social sunt reduse, cei de-o vrst cu ei au decedat sau nu fac parte din anturajul foarte apropiat, copiii sunt independeni sau nu manifest nevoia de contact, etc. ; n contrast, impactul e maximal la o persoan bine inserat social, de exemplu la o mam tnr cu copii, care se simte responsabil de

creterea i educaia lor, este puternic integrat ntr-o reea dens de roluri i statuturi sociale; specificul relaiei Dr-pacient, n diferite specialiti, caracteristicile i credinele personale ale clinicianului respectiv influeneaz marcat atitudinile pacientului i medicului fa de boala incurabil. n unele specialiti, deciziile de tip DNR (do-not-resuscitate) sunt luate mai greu (de exemplu, n cardiologie sau ATI, fa de pneumologie sau reumatologie). n unele culturi i coli medicale, atitudinea DNR este acceptat / ncurajat la bolnavii incurabili terminali, n timp ce n altele e considerat culp medical. Aceast heterogenitate se datoreaz nu numai background-ului cultural, dar i letalitii serviciului n care are loc internarea, sau opiniei dominante a medicilor clinicii, format i consolidat n ani de experien.

n aceast enumerare succint de factori, se relev, odat mai mult, att complexitatea deciziei terapeutice, n astfel de situaii, ct i riscurile sale, ntrecute, ca impact psihologic, poate doar de intensitatea tririlor pacientului respectiv. Este motivul pentru care ambele pri aflate n relaie , att pacientul (i familia acestuia), ct i medicul pot face obiectul unui proces psihoterapeutic. A. Particulariti ale asistenei psihologice acordate bolnavului incurabil O prima regul avut n vedere este adecvarea scopului terapiei (pe ct se poate de clar i realist) la terapia de fond. Dac scopul este prelungirea vieii, accentul va cdea pe terapiile ce urmresc creterea ncrederii n sine i autonomiei. Dac gravitatea bolii ofer doar un obiectiv mai puin ambiios (o moarte decent) accentul va cdea pe o terapie suportiv i oferirea unui minim de confort, inclusiv spiritual, n faa inevitabilului. Tabel 3 Exigene terapeutice , funcie de scopul urmrit (dup Baines, Geldron et al., 1996) Scopul terapiei Paleativ (boal incurabil) Prelungirea vieii Majore-moderate lupt Da Da O moarte decent Minore (deloc) accept Da Da Frecvent Frecvent

Radical (condiii normale (boala poate fi vindecat)) Reacii adverse acceptabile ale terapiei Montajul psihologic recomandat bolnavului Suport pentru familie Planificarea n amnunt a terapiei Suport psihologic contra depresiei Colaborarea cu psihiatrul Majore ctigtor Da Rar

Uneori opiunea pentru una sau alta este mai dificil dect pare. De exemplu, decelarea ntre reacia normal i cea patologic a cuiva pus n situaia de a face fa unei boli incurabile nu este ntotdeauna o sarcin uoar: tristeea este o reacie comun, ea putnd semnifica i durerea unei separri neanticipate altfel, de rolurile sociale i de activitile generatoare de satisfacii din viaa pacientului. Se poate vorbi, ca fenomen foarte frecvent, de un adevrat doliu anticipator, care trebuie difereniat de depresie, ca episod patologic major, pentru c atitudinea terapeutic, inclusiv abordarea medicamentoas, este diferit n cele dou cazuri. Distincia nu este uor de realizat n practic, cele dou avnd n comun simptome ca oboseala, pierderea interesului, insomnia, apetitul sexual sczut, retragerea, scderea puterii de concentrare. Doar intensitatea mare a acestor simptome, ca i rezistena / agravarea lor pe parcurs, pot pleda pentru episodul depresiv major.

Alternative terapeutice. Modele Modelul tradiional al terapiei bolilor incurabile este un model care pctuiete prin veritabila fractur ntre faza diagnostic i cea de recuren / agravare pna la deces a bolii : Faza de diagnostic Faza de recuren Faza preterminaldeces

Tratament curativ Tratament paleativ si controlul simptomelor importante (ex.durerea) Asisten psihologic ( pentru asumarea deznodmntului fatal) Acest tip de raportare la boal se coreleaz cu ceea ce observm adesori n practic : retragerea brusca a suportului (inclusiv medical, care rmne la un nivel formal), odat ce incurabilitatea a fost documentat, ncercarea de a transfera bolnavul ntr-un alt serviciu, ascunderea adevrului cu privire la boal, ncercarea (nendemnatic) a membrilor familiei de a pstra aparenele, etc. Totul are loc ca i cum s-ar fi exclus cu totul posibilitatea recderii, iar aceasta ia pe nepregtite pe toat lumea. Se desprinde astfel ideea unei terapii psihologice precoce, terapie care poate atenua impactul psihologic important al recderii. Un model alternativ ar putea fi figurat n schema: Faza de Faza diagnostic Faza de recuren Faza preterminal deces post-deces

Tratament curativ Tratament paleativ si controlul simptomelor importante (ex.durerea) Asisten psihologic ( pentru asumarea deznodmntului fatal) Suport familial Suport psihologic adresat familiei bolnavului (terapia de doliu)

model care aduce n prim-plan dou idei : - suportul familial, extins pe tot parcursul bolii : se pornete de la ideea c n circumstane att de speciale, relaiile familiale se pot restructura haotic, i nu n direcia dorit de medic. Suportul exagerat alimenteaz dependena, sentimentul invaliditii i al lipsei de speran ; cel absent induce depresie si neputin (hopelessness helplessness). Familia trebuie, mai general, s fie un aliat al terapeutului pe tot parcursul terapiei, i nu numai n stadiile ireversibile ale bolii. Prevenirea unor derapri ale familiei de la rolul su adjuvant pozitiv se poate face prin ntrevederi regulate ale membrilor familiei i ale pacientului cu psihoterapeutul. Dac se produce decesul, psihoterapia poate continua cu membrii familiei, pn la reechilibrarea rezonabil a strii lor psihologice;

controlul simptomelor importante, cu rezonan psihologic negativ, nc din stadiul diagnostic: durerea nu mai este, spre exemplu, acceptat ca un ru necesar, preul ce trebuie pltit pentru vindecare, tocmai pentru c vindecarea este att de problematic i de incert.

Tendinele cele mai moderne n end-of-life care reformuleaz chiar i modelul de mai sus, cruia i reproeaz diviziunea formal a stadiilor terapeutice n stadii curative, de recdere, terminale. n aceast din urm concepie, se pornete de la ideea, cu susinere faptic (Lynn et al., 1996) c moartea poate surveni intempestiv, n timpul asistenei unui bolnav incurabil. Modelul eclectic al terapiei bolnavului critic ar trebui aadar s cuprind, indiferent de faza bolii, urmtoarele : Faza de diagnostic Faza de recuren Terapii propriu-zise adresate bolii Controlul simptomelor critice (fizice si psihice) Asisten psihologic (inclusiv pentru asumarea deznodmntului fatal) familial pentru bolnav Suport psihologic pentru familia bolnavului Suport psihologic adresat familiei bolnavului (terapia de doliu) Cazuri speciale Bolnavul dificil: se caracterizeaz prin faptul c are reacii ostile fa de membrii echipei medicale sau ali pacieni, reacii susceptibile de a genera contratransfer negativ, este hipo- sau noncompliant, venic nemulumit de calitatea serviciilor medicale, uneori este imposibil de abordat cu ajutorul psihotropelor (din cauza reaciilor adverse ale unora din ele, capabile a nruti starea de fond: ex. anumite anxiolitice la un bolnav n insuficien respiratorie). La un astfel de bolnav, empatia, ca i colaborarea venit din partea familiei, rmn decisive. Medicul trebuie s fie contient c o situaie-limit, ca cea reprezentat de o boal incurabil, poate ngroa anumite tare caracteriale, sau reprezenta fundalul pentru exprimarea unor ndelung refulate reacii, de tipul dup mine, potopul. Lipsa unui suport social adecvat, ca i un comportament modulat n antecedente (aproape) exclusiv de motivaia de tip extrinsec (recompens/pedeaps), inoperant acum (pentru c medicul nu poate oferi vindecarea) pot accentua aceste tendine. Bolnavul abandonat: Sperana n medicin este un element critic i valoarea ei terapeutic, mai ales dac sperana nu este absolut nerealist, a fost dovedit de nenumrate ori. Din pcate ns, unii medici sunt prea puin contieni de acest lucru. n fiecare an, medicina alternativ racoleaz o bun parte din pacienii care, aflai n situaia de a li se comunica un diagnostic cu prognostic im faust, sunt nu numai dezamgii, dar i abandonai de reprezentanii medicinii alopate. Acestor pacieni nu le mai rmne, n disperare de cauz, dect s se ndrepte spre forme de terapie incerte sau chiar extreme de discutabile, dnd astfel un vot negativ medicinii clasice, fcnd o alegere anti, un rezultat al eecurilor metodelor anterioare de tratament i al sentimentului de abandon. n practic, medicul care preia n final un astfel de pacient, aflat adesea n stadiul terminal al suferinei sale, trebuie s fie contient nu numai de suferinele atroce pe care acesta din urm le ndur, dar i de nivelul extrem de sczut al ateptrilor acestuia, dup ce att medicina clasic, ct i remediulminune nu i-au fcut datoria. Se cer cultivate, n astfel de situaii, empatia, dar i realismul, pentru ca, mcar n al doisprezecelea ceas, pacientul s primeasc acel dram de respect pe care l merit. Faza preterminal -deces Faza post-deces

Copilul incurabil: instabilitatea psihologic a prinilor, gradul variabil de dezvoltare emoional i intelectual a copilului, particularitile individuale de reacie la stress, nu ntotdeauna uor de decelat, fac ca decizia referitoare la cnd i ct trebuie spus unui copil care sufer de o boal incurabil s fie extreme de problematic. Majoritatea studiilor (ex. Smith et al. (1993), Stevens (1993), Kliegman (1994), Buckingham (1996)) susin faptul c presupunerea c acetia nu bnuiesc ce li se ntimpl este profund greit de cele mai multe ori, i poate duce la neglijarea strilor lor de anxietate i team, i n cele din urm, la subminarea ncrederii n medic. Strategia recomandat este discutarea temerilor i nelinitilor copilului, n msura n care acesta dorete acest lucru, i la un nivel adecvat gradului su de maturizare, n special n plan emoional. B. Asistena psihologic a cadrelor medicale din serviciile cu letalitate ridicat Medicii aflai n serviciile cu letalitate ridicat sunt expui riscului extrem de serios al unor traume psihologice. Factorii capabili de a eroda sntatea medicului aflat n astfel de servicii sunt supraimplicarea i supraresponsabilizarea. n acest sens, s-a imaginat (J.J. Bradley, 1994) un instrument practic de autoestimare a nivelului calitativ al asistenei medicale acordat bolnavului. Un continuum al prestaiilor medicale, notat convenional ntre 1 i 10, poate cuprinde urmtoarele tipuri de comportamente: 1- Abandonul: retragerea voluntar a asistenei sau abuzul activ asupra pacientului; 2- Neglijarea: ngduirea situaiilor amenintoare de via sau rceala, agresivitatea artate constant pacientului; 3- Detaarea/indiferena: acordarea unei asistene medicale pur formale, fr implicare emoional; preocupare doar pentru binele de ordin fizic al pacientului; 4- Atitudinea de support: voluntar, nsoit de cldur i respect pentru bolnav; preocupare att pentru starea de bine fizic, ct i psihic al acestuia; 5- Empatie exprimat: capacitatea alter-egocentric, de dedublare i mprtire real a suferinei exprimate de pacient; exprimarea liber a sentimentelor de ctre pacient i abinerea de la formularea de judeci de valoare de ctre medic; 6- Simpatie: exprimarea simpatiei fa de pacient, nclcarea ocazional a neutralitii afective; 7- Supraimplicare ocazional: ncercri periodice de ajutor din partea medicului, chiar fr s existe o cerere expres din partea pacientului; 8- Supraimplicare permanent: pacientul privit ca obiect al unor sarcini ce trebuie neaprat efectuate (fr o cerere expres din partea pacientului); 9- Supraimplicare eroic: ncercri disperate din partea medicului de satisfacere a tuturor nevoilor pacientului; cultivarea dependenei pacientului fa de medic, reprimarea oricror tentative de autonomie; 10- Fuziunea personalitilor: abandonarea oricror nevoi ale medicului n relaia cu pacientul; elul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de moment ale pacientului. Dac plasarea n scal la nivelul valorilor inferioare (1-3) este per se condamnabil (ea venind n direct contradicie cu Jurmntul lui Hippocrate), atitudinea diametral opus (nivelurile 7-10) este n egal msur contraproductiv, ea fiind sursa unor veritabile probleme de ordin psihologic i chiar fizic pentru terapeut. De aceea, asistena psihologic a medicilor ce lucreaz n astfel de servicii nu este doar dezirabil, dar este i necesar, pentru meninerea la un nivel nalt i pe termen lung, a motivaiei i competenei profesionale. Dintre tehnicile recomandate le putem cita aici pe cele mai simple, de exemplu nsuirea unor tehnici de relaxare, antrenamentul autogen, dar i pe cele mai elaborate (de esen psihanalitic), n cazul n care sntatea psihic a medicului respectiv este mai serios zdruncinat. O alternativ practic sunt terapiile cognitiv-comportamentale, ndreptate, aa cum o arat i numele, n doua direcii:

a) contientizarea problemei specifice, dar i a altor parametri, mai generali, ca de exemplu nivelul autostimei, al ncrederii in sine, motivaia profesional, calitile empatice, i b) ncercarea de schimbare a unui stil comportamental dizadaptativ, ncercare adresat n primul rnd factorilor cauzali care au generat problema respectiv, dar i unor factori psihocomportamentali de risc (frecveni la chirurgi) i generatori de epuizare precoce (burn-out syndrome). Pot fi astfel diminuate sau nlturate agresivitatea i iritabilitatea excesive, stilul de via dezordonat,supracompensat prin munc, comportamente nocive ca fumatul i consumul excesiv de cafea, etc. O meniune special trebuie adresat grupurilor Balint, modalitate prin care se face o analiz colectiv, sine ira et studio, a modului in care a fost gestionat un caz-problem. Principiul general este acela c fiecare terapeut poate nva din experiena proprie i a celorlali. Dei formal exist un lider ad-hoc, care mediaz dezbaterile, fiecare participant i poate spune prerea despre modul n care a fost tratat pacientul respectiv, testndu-se ntr-un interval relativ scurt (45 minute 1 or) reacia participanilor ct i a medicului implicat n relaia terapeutic respectiv. Adevrate coli de comunicare, grupurile Balint i propun n primul rnd nu analiza atitudinii terapeutice ca atare, ci a interaciunii medic-pacient, pe aceast cale, prin discuii libere ntre participani (medici, psihologi) ajungndu-se la detensionarea unor situaii problematice i la un veritabil catharsis emoional. Acest ajutor colectiv (grupurile Balint) sau individual (diverse forme de psihoterapie) poate fi completat de atitudini active, cotidiene ale medicilor ce lucreaz n servicii cu letalitate ridicat, comportamente menite a le pstra pe termen ct mai lung echilibrul psihic.

----------------------------------------------------------------------------

BIBLIOGRAFIE

Baines, B., Gendron, B.A., Lindstedt, R.N., et al. (1996) The Care Options Program: Providing Appropriate End-of-Life Care for the Non-Hospice Terminally Ill Patient, The Conference on End-of-Life Health Care in Managed Care Systems. Center for Biomedical Ethics, University of Minnesota, Minneapolis. Bradley, J.J. (1994) Inappropriate personal involvement between doctors and their patients, J. R. Soc. Med. 87 Suppl 22:40-1. Buckingham, R.W. - The Handbook of Hospice Care, Amherst, New York: Prometheus Books, 1996. Feldman, M., Christensen, J.F. Behavioral Medicine in Primary Care: A Practical Guide, Lange Medical Books/Mc Graw-Hil, 1997. Green, R.G. The doctor-patient relationship during terminal illness, n Balint, M. Patientcentered medicine, Philip Hopkins Ed., Regional Doctors Publications Ltd., London, 1972. Kliegman, R.M. Bioethical Perspectives for Pediatric Patients, n Summary of Committee Views and Workshop Examining the Feasibility of an Institute of Medicine Study of Dying, Decisionmaking, and Appropriate Care, IOM Committee for a Feasibility Study on Care at the End of Life (M.J. Field, ed.), Washington, D.C.: Institute of Medicine, 1994. McCormick, T.R., and Conley, B.J. (1995) Patients' Perspectives on Dying and on the Care of Dying Patients, Western Journal of Medicine 163(3):236243. Pichlmaier, H. (1999) Palliative Medizin im operativen Fach, n Hontschik, B., von Uexkll, T. Psychosomatik in der Chirurgie - Integrierte Chirurgie: Theorie und Therapie, Schattauer Verlag, Stuttgart, New York.

Popa-Velea, O. (1996) Problemele psihologice ale asistenei muribundului, n I.B.Iamandescu Psihologie medical, Ed.Infomedica, Bucureti. Rosenfeld, K.E., Wenger, N.S., et al. (1996) Factors Associated with Change in Resuscitation Preference of Seriously Ill Patients, Archives of Internal Medicine, 156:1558 1564. Smith, E., Stefanek, M.E., Joseph, M.V. (1993) Spiritual Awareness, Personal Death Perspective and Psychosocial Distress Among Cancer Patients: An Initial Investigation, Journal of Psychosocial Oncology, 11(3) : 89103. Stevens, M. Psychological Adaptation of the Dying Child (pg. 699707) n Oxford Textbook of Palliative Medicine (D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. MacDonald, eds.), Oxford: Oxford University Press, 1993. Teno, J.M., and Lynn, J. (1996) Putting Advance-Care Planning into Action, Journal of Clinical Ethics, 7(3):100107. Wass, H. (1984) Concepts of Death: A Developmental Perspective, Childhood and Death, H. Wass and C.A. Corr, eds. , Hemisphere Publishing, Washington.