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FECHA
DIA MES AO
3 - DATOS PERSONALES
Primer Apellido Tipo de Documento Segundo Apellido Cdula Identidad Pasaporte Apellido Casada Carnet Migracin Nmero: Nombres
Razn o Denominacin / EIRL / Condominio / Sucesin (Nombre Fantasa - Persona Fsica) Correo electrnico principal Correo electrnico secundario
4 - CAMBIO DE IDENTIFICADOR
DIA MES AO
Cdula de Identidad N:
Fecha Emisin
5 - DOMICILIO FISCAL
Departamento Direccin Casa N Dpto. N Telfono 1 Telfono 2
DIA
Distrito/Ciudad
Localidad/Compaa
Barrio
Telfono 3
MES AO
Padrn Nmero:
Fecha de Cambio
Fecha hasta
MES AO
Motivo
DIA
MES
AO
Fecha hasta
DIA MES AO
9 - ACTIVIDAD ECONMICA
ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL A INCLUIR Cdigo Descripcin ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL A EXCLUIR Cdigo Descripcin
Fecha de Cambio
DIA
MES
AO
Fecha de Cambio
DIA
MES
AO
10 - OBLIGACIONES
DETALLE
111 - IRACIS - Rgimen General 113 - IRACIS - Regmenes Especiales 121 - Renta Personal - Rgimen General 131 - IMAGRO - Rgimen General 132 - IMAGRO - Regmenes Especiales 141 - IRPC 142 - Tributo nico (Hasta diciembre 2006) 143 - Tributo nico Maquila Incoporar
DIA
Fecha
MES
AO
Excluir
DIA
Fecha
MES
AO
DETALLE
151 - Retencin Renta 211 - IVA - General 213 - IVA - Rgimen Simplificado 221 - Retencin IVA 311 - ISC - General 321 - ISC - Combustibles
Incoporar
DIA
Fecha
MES
AO
Excluir
DIA
Fecha
MES
AO
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Versin 1.0
FECHA
DIA MES AO
Telfono 3
Cdigo
DIA MES
Descripcin
AO
N Localidad/Compaa
Dpto. N
Telfono 1
Telfono 2
Telfono 3
ACTIVIDAD ECONMICA
Cdigo
Descripcin
12 - REPRESENTANTE LEGAL
TIPO DE CAMBIO Primer Apellido N de Cdula de Identidad Poder otorgado mediante Documento N INCLUIR EXCLUIR Segundo Apellido Correo Electrnico Fecha
DIA MES AO
INCLUIR
13 - CONDMINOS O SUCESORES
TIPO DE CAMBIO INCLUIR DATOS DE IDENTIFICACIN Primer Apellido TIPO DE DOCUMENTO Cdula Identidad EXCLUIR Segundo Apellido Pasaporte Carnet Migracin R.U.C. Otro Otro Nombres Nmero Nmero DV
RAZN O DENOMINACIN SOCIAL Tipo de Documento TIPO DE CAMBIO INCLUIR DATOS DE IDENTIFICACIN Primer Apellido TIPO DE DOCUMENTO Cdula Identidad EXCLUIR Segundo Apellido Pasaporte Carnet Migracin R.U.C. Otro Otro Nombres Nmero Nmero DV
RAZN O DENOMINACIN SOCIAL Tipo de Documento TIPO DE CAMBIO INCLUIR DATOS DE IDENTIFICACIN Primer Apellido TIPO DE DOCUMENTO Cdula Identidad EXCLUIR Segundo Apellido Pasaporte Carnet Migracin R.U.C. Otro Otro Nombres Nmero Nmero DV
14 - OTRAS INFORMACIONES
TIPO DE CAMBIO INCLUIR EXCLUIR 1 - IMPORTADOR 2 - EXPORTADOR 3 - BENEFICIOS LEY 285/93
15 - FIRMA
Declaro bajo f de juramento que los datos consignados son correctos y completos.
Aclaracin C.I. Firma Contribuyente o Representante Legal Otro N Contribuyente Representante Legal En carcter de:
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