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P07-GM-06 GUIA DE MANEJO LACTANTE FEBRIL

OBJETIVO Brindar una gua de manejo a mdicos para la atencin de pacientes peditrico con fiebre en el Servicio de Urgencias y as poder diagnosticar, clasificar y manejar al paciente desde cualquier nivel de atencin, con unidad de criterio. POBLACION OBJETO Aquellos pacientes que tienen la definicin de caso de Fiebre ALCANCE Desde el momento de la consulta y la realizacin del diagnstico pasando por hospitalizacin hasta criterios de egreso, referencia y tratamiento ambulatorio.

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DEFINICIN: Fiebre: Es una respuesta fisiolgica compleja del organismo mediada a travs de pirgenos endgenos y caracterizada por un aumento en la temperatura central generando reactantes de fase aguda y activacin de sistemas inmunolgicos. Temperatura rectal > 38 C, axilar > 37.5 C, timpnica > 38.2 C. En el lactante menor de 90 das de temperatura > 38 C y en el de 3 a 36 meses > 39 C. Fiebre sin foco aparente: Enfermedad febril aguda en la cual la causa no es dilucidada luego de interrogatorio y examen fsico cuidadoso. Bacteremia oculta: Hemocultivo positivo en un paciente febril de buen aspecto y sin evidencia de infeccin local (sin otitis media) Infeccin bacteriana seria: Meningitis, sepsis, infeccin osteoarticular, infeccin urinaria, neumona y enteritis. Fiebre de origen desconocido: Fiebre de catorce o mas das de evolucin, para la que no se ha logrado encontrar causa aparente mediante anamnesis, examen fsico y ayudas bsicas de laboratorio. ETIOLOGA: Lactante menor de 28 das: Estreptococo del grupo B, E. Coli, Listeria monocyyogenes, Virus del herpes simple. Lactante mayor de 28 das hasta 36 meses: Estreptococo neumoniae, Haemophilus influenza b, Neiseria meningitidis, Estafilococo aureus, Salmonella, Shiguella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica, Enterococos, infecciones por virus (VSR, adenovirus, parainfluenza, etc) CUADRO CLINICO Y HALLAZGOS FISICOS: Temperatura axilar > 38 C y los signos y puntajes de escalas, Se emplea la escala de puntajes de Yale y Rochester segn la edad para evaluar si el lactante es de bajo riesgo para infeccin bacteriana severa o por el contrario es un lactante con aspecto toxico. Riesgo bajo: puntaje <10 (criterio yale) Riesgo alto: puntaje >10 (criterio yale)

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AYUDAS DIAGNOSTICAS A UTILIZAR EN Hemograma: recuento de leucocitos, proporcin entre bandas y neutrofilos, recuento plaquetas Uroanalisis. Hemocultivo. Urocultivo. Citoquimico, coloracin de gram y cultivo de liquido cefaloraquideo. Coprocultivo. Radiografa de trax. CRITERIOS DE YALE: (para lactante mayor de 3 meses de edad) NORMAL (1) Llanto Fuerte, Tono Normal Respuesta Al Estimulo Llanto Breve, Cesa. De Los Padres Contento No Llora. Variabilidad Del Despierto-Despierto. Estado Si Esta Dormido Despierta Fcilmente. Color Rosado Hidratacin Actitudes Sociales Mucosas Hmedas Sonre Atento EVALUAR DETERIORO MODERADO (3) Sollozo Llanto Interminable. Somnoliento DETERIORO GRAVE (5) Dbil Llanto Que No Cesa. No Responde.

Palidez Acrocianosis Ligeramente Seco Sonre Brevemente

Plido, Ciantico Moteado Seco. Enoftalmos Marcado Imposible Despertar Su Atencin

CRITERIOS DE ROCHESTER: Escala de evaluacin en lactante febril de 0 a 90 das de edad. CRITERIOS CLINICOS PARA LACTANTE FEBRIL DE BAJO RIESGO: Aspecto clnico no toxico. Previamente sano. No infeccin bacteriana focal (excepto otitis media). Buena situacin social. CRITERIOS DE LABORATORIO: Rencuento de leucocitos: 5000-15000 mm3 Proporcin entre banda y neutrofilos: < 0.2 Uroanalisis: Normal (<10 leucocitos por campo, centrifugado y coloracin de gram con resultados negativos. Coprolgico: Normal < 5 leucocitos por campo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: LACTANTE < 28 DIAS ALTO RIESGO Hemocultivo. Urocultivo. Citoquimico, gram y cultivo de L.CR. Tratamiento antibitico emprico: Ampicilina < 1 semana: 100 mg/kg/dia 2 dosis > 1 semana: 200 mg/kg/dia 4 dosis. +

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Cefotaxime: < 1 semana 100 mg/kg/dia 2 dosis. > 1 semana 150 mg/kg/dia 3 dosis. O gentamicina. < 1 semana 5 mg/kg/dia. > 1 semana 7.5 mg/kg/dia. BAJO RIESGO Opcin 1 Tratamiento igual al anterior (alto riesgo) Opcin 2 Observacin intrahospitalaria. Policultivos No tratamiento antibitico. 28-90 DIAS DE EDAD ALTO RIESGO Hospitalizar Hemocultivos. Urocultivos. Puncin lumbar citoquimico, gram y cultivo de LCR. Antibiticos parenterales. BAJO RIESGO Opcin 1 Hemocultivos Urocultivo Puncin lumbar Caftriazona 50 mg/kg/dosis nica Valoracin en 24 horas. Opcin 2 Urocultivo Hemocultivo Valoracin en 24 horas Revisin en 24 horas Hemocultivos positivos Hospitalizar Exmenes (puncin lumbar) Antibiticos parenterales

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Urocultivo positivo Persiste la fiebre: hospitalizar, exmenes (puncin lumbar: citoquimico, gram y cultivo de LCR) y antibiticos parenterales Sin fiebre y buen aspecto tratamiento ambulatorio. LACTANTE DE 3 36 MESES DE EDAD ASPECTO TOXICO Hospitalizar Evaluacin precisa para sepsis (policultivos) Antibiticos parenterales

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NO LUCE TOXICO Opcin 1 a: citoquimico de orina y urocultivo Todos los hombres menores de 6 meses sin cincuncidar. Todas las mujeres menores a 12 meses de edad. Opcin 1b: citoquimico de orina sin cultivo Hombres no circuncidados de 6 a 12 meses de edad. Mujeres de 12 a 24 meses de edad Opcin 2 sin PCV7 Temperatura > 39.5 C hacer recuento de leucocitos sin hemocultivos Si recuento de leucocitos > o igual a 15000/mm3, hemocultivos y ceftriazona IM 50 mg/kg sin pasar de 1 gr nica dosis. Opcin 3: Rayos X de trax: si saturacin de oxigeno < 95%, SDR, taquipnea, crepitos o temperatura > 39.5 C y recuento de leucocitos > o igual 20000/mm3

Opcin 4: Revisin en 48 horas si persiste la fiebre o antes si hay deterioro. Temperatura menor a 39 C No solicitar exmenes, no formular antibiticos. TRATAMIENTO Medios fsicos: bao con agua tibia durante 20 minutos en un lugar cubierto sin corrientes de aire. Acetaminofen jarabe de 10 a 15 mg/kg dosis Ibuprofeno jarabe 4 mg/kg dosis VO. (evitar uso en atopicos) Dipirona: uso exclusivo en paciente con antecedente de sndrome convulsivo, de uso exclusivo por el mdico (evitar en atopicos) En atoritos podra utilizarse nimesulide de 5-10 mg/kg/dosis con precauciones en paciente con problema renal. Uso: riesgo beneficio. Antimicrobianos de acuerdo a agentes etiolgicos probables segn la edad del paciente. Ceftrizona 50 mg/kg da en las situaciones antes recomendadas. Promedio de estancia: pocas horas. Observaciones: recomendaciones para el personal de salud: Evitar prescripcin de acetaminofen + ibuprofeno por riesgo de dao renal. Reconocer los nios con factores de riesgo y reservas metablicas limitadas. Ajustar manejo segn los protocolos. Recomendaciones a los padres: Consultar al medico si su nio es menor de 3 meses y tiene > 38 C Esta letrgico Manifiesta dolor Inapetencia Alteraciones en la respiracin

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BIBLIOGRAFA A. Galetto-Lacour, S.A. Zamora, A. Gervaix. Bedside Procalcitonin and C- reactive protein test in children with fever without localizing signs of infection seen in a referral center. Pediatrics Evanston: Nov 2003, Vol. 112, Iss 5, pg 1054-1060. B. P. Gilligan, MD, A. P. Pohlgeers, MD. Management of Febrile Infants and Children. Jacksonville Medicine 2000, pg 1-5. H. Kayman. Management of fever: making evidence-based decisions clinical pediatrics, 2003, vol 42, Iss 5, pg 383-391. L. F. Gomez Uribe. La fiebre: fuego de vida o castigo divino) CCAP ao 3, mod 2, pg 30-39. L.J. Barraf, MD, J. W. Bass, MD, G. R. Fleischer, MD, J.O. Klein, MD, G. H. Maccracken, JR, MD, K. R. Powel, MD, D.L. Schriger, MD, MPH. Practice guideline for the management of infants and children = to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993, vol 92, No. 1 pg 1-11. L. F. Gomez Uribe. Enfoque diagnostico del nio febril. CCAP ao 4, Mod 4, pg 27-38.

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Elabor: Cargo: Coordinador de Urgencias Fecha (d/m/a) 06/11/08

Revis: Cargo: Direccin Medica Fecha: 06/11/08

Aprob: Cargo: Representante del S.G.C Fecha: 06/11/08