Sunteți pe pagina 1din 1

Formular nr.12 B Operator economic (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art.

181 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006

Sub semnatul (a)................................................. (denumirea, numele operatorului economic), n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ...................................................... (denumirea produsului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de .................... (zi/lun/an), organizat de .............................................................. (denumirea autoritii contractante), declar pe propria rspundere c:
a) nu am intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic; b) *** Abrogat de O.U.G. nr. 76/2010 c) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care este stabilit; c1) n ultimii 2 ani mi-am ndeplinit sau nu mi-am ndeplinit n mod defectuos obligaiile contractuale, din motive imputabile ___________________________, fapt care a produs sau este de natur s produc grave prejudicii beneficiarilor acesteia; d) nu am fost condamnat, n ultimii trei ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional; e) nu am prezentat informaii false sau am prezentat informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun. neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Operator economic, (semntur autorizat)