Comisia de Medicin de Laborator

PARAZITOZELE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. S i m o n a R \ d u l e s c u ( B u c u re [ t i ) , D r. L i d i a L a z \ r ( B u c u re [ t i ) , Dr. Ca rm en La z \ r ( B u c u re[t i ) , Dr. Ca rm en Cre] u ( B u c u re[t i ) , D r. L o re d a n a P o p a ( B u c u re [ t i )

GIARDIOZA
Giardioza (lambliaza) este o boal provocat de protozoarul Giardia duodenalis (sin. Giardia intestinalis, Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) care exist sub dou forme: de trofozoit i de chist. Infectarea omului se produce prin ingestia alimentelor sau apei contaminate cu chisturi. n stomac trofozoiii sunt eliberai din chisturi i migreaz n intestinul subire, n special n duoden i jejun, unde se ataeaz prin discul adeziv de celulele epiteliale. n lumenul intestinal se deplaseaz cu ajutorul flagelilor i odat ajuni n colon se nchisteaz, fiind eliminai n mediul extern odat cu materiile fecale.

Manifestri clinice
Prezena parazitului n intestin nu este urmat ntotdeauna de apariia unor manifestri clinice, unele persoane fiind asimptomatice. Altele pot prezenta un spectru larg de simptome de la diaree uoar care se vindec spontan, pn la diaree cronic, acompaniat de malabsorbie i pierdere n greutate. Fiind un parazit intestinal, majoritatea manifestrilor clinice sunt legate de aparatul digestiv, dar exist i manifestri extradigestive, n special neuropsihice i alergice. Boala debuteaz dup 1-3 sptmni de la expunere, prin apariia unei diarei apoase cu miros urt, lipsit de mucus sau de snge. Scaunele diareice sunt nsoite de dureri abdominale de intensitate variabil, localizate de obicei epigastric, anorexie, senzaie de grea i intoleran la lactoz. Formarea unei cantiti mari de gaze intestinale produce distensie abdominal i flatulen. Simptomele descrise dureaz de obicei 2-3 sptmni, dup care dispar spontan. n unele cazuri diareea persist i este nsoit de malabsorbie a glucidelor (xylozei i dizaharidelor), lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Manifestrilor digestive li se pot aduga tulburri neuropsihice: agitaie, instabilitate, tulburri de atenie i insomnie. n unele cazuri apar i manifestri 313

alergice cutanate (urticarie, prurigo, eczem) i respiratorii (astm bronic, rinofaringite).

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv const n identificarea chitilor de Giardia duodenalis n scaunele formate i a trofozoiilor n scaunele diareice, n lichidul duodenal sau n biopsia jejunal. Dup infectarea cu chiti de Giardia duodenalis exist o perioad de aproximativ 3 sptmni cnd parazitul nu apare n scaun dei bolnavul este simptomatic. Ulterior, chitii se elimin, la nceput continuu, iar apoi, pe msur ce infecia se cronicizeaz, excreia lor devine intermitent. De aceea este indicat s se repete examenele coprologice la interval de 7 zile pe o perioad de 4-5 sptmni. Trofozoiii pot fi evideniai n lichidul duodenal obinut prin tubaj sau utiliznd capsula entero-test. n unele cazuri se recurge la un procedeu mai invaziv - biopsia intestinal, considerat metoda cea mai fidel de diagnostic, care permite pe lng examinarea mucusului n care poate fi gsit parazitul i evaluarea histologic a mucoasei jejunale. Antigenele parazitare pot fi detectate n scaun printr-un procedeu imunologic (ELISA), specific i deosebit de sensibil.

Tratament
Odat diagnosticat, giardioza trebuie tratat chiar dac nu este exprimat clinic, deoarece simptomele pot apare tardiv sau periodic, iar purttorul este i un rezervor de Giardia, fiind un factor de risc pentru cei din anturajul su.

I. Tratament prespital
1. Terapie antiparazitar: a) Metronidazol 30 mg/kg/zi, 7-10 zile sau 2 g/zi, 3 zile Alternative: - Tinidazol 2 g/zi, doz unic, repetat eventual dup 7 zile - Ornidazol 2g/zi doz unic - Mepacrin 300 mg/zi, 7 zile - Furazolidon, 400 mg/zi, 7 zile b) Regim alimentar restrictiv n lactate i alcool, bogat n proteine 2. Terapie adjuvant: - antispastic intestinal - antihistaminic H1

II. Tratament n spital

Exclusiv n formele de giardioz complicat cu malabsorbie, manifestri alergice severe cutaneo-mucoase sau respiratorii i n giardioza recidivat cu repetate tratamente n ambulator. 1. Terapie antiparazitar a) Mepacrin 300 mg/zi, 7 zile 314

b) Ornidazol 30-50 mg/kg/zi, 5-7 zile c) Metronidazol 30 mg/kg/zi, 7-10 zile 2. Terapia adjuvant: - antialergic, bronhodilatatoare - antispastic intestinal, reepitelizant intestinal i eubiotic - imunomodulatoare. Controlul eficienei tratamentului se face prin examene coprologice repetate la 7 zile. Eecul tratamentului poate fi datorat fie unor cauze care in de parazit (sensibilitatea variabil a paraziilor fa de chimioterapice), fie de gazd (reinfecie, autoinfecie). De aceea, n absena unei surse evidente de infecie, se repet tratamentul folosind un medicament alternativ din alt clas sau o combinaie de medicamente care, separat, au dat gre.

HIDATIDOZA
Hidatidoza reprezint o important problem de sntate public prin prevalena ridicat, formele clinico-evolutive severe, complicaiile morfofuncionale cu mortalitate primar sau secundar ridicat. Hidatidoza sau echinococoza este o infecie provocat de larvele paraziilor Echinococcus granulosus i Echinococcus multilocularis. Echinococcus granulosus. Parazitul adult se dezvolt n intestinul cinelui i pisicii unde elimin oule embrionate. Atunci cnd oul este nghiit de om, embrionul este eliberat i strbate mucoasa intestinal, ptrunde n lumenul unor venule din corionul mucoasei, fiind apoi antrenat n circulaia portal. Se poate opri n 3 filtre capilare succesive: ficat, plmn i periferia marii circulaii. Majoritatea exemplarelor rmn n ficat (60%), restul sunt purtate pasiv pn la alte organe: plmn, cord, rinichi, creier, oase. n organe, embrionul se transform ntr-o vezicul-hidatid sau chistul hidatic, constituit din membranele cuticular i proliger i avnd n interior lichidul hidatic n care plutesc protoscoleci i vezicule fiice. n zona de contact ntre parazit i organul infectat se formeaz un nveli dens - perichistul (membrana adventice), produs de condensarea i infiltrarea organului. Echinococcus multilocularis. Forma larvar difer de E. granulosus prin faptul c se extinde prin nmugurirea membranei germinative i infiltrarea progresiv a esutului nconjurtor. Acesta d natere unei structuri amorfe, semisolide multichistice, descris ca alveolar sau multilocular.

Manifestri clinice
Hidatidoza hepatic evolueaz mult timp asimptomatic, apoi se manifest clinic printr-o simptomatologie necaracteristic: stare de indispoziie, astenie progresiv, inapeten, uneori scdere ponderal, transpiraii i manifestri alergice cutanate (erupii papulo-eritematoase, pruriginoase la nivelul toracelui, abdomenului i membrelor). Aceste manifestri pot s apar cu cteva luni naintea evidenierii chistului, apoi pe fondul manifestrilor generale se suprapune o 315

patologie de organ. n funcie de localizarea i dimensiunea lor, chisturile pot fi sau nu palpabile. n chistul hidatic hepatic palpabil se observ prezena unei mase tumorale localizate la nivelul ficatului, de mrime variabil, de form rotunjit, neted, nedureroas. Localizarea cea mai frecvent este n poriunea superioar a lobului drept hepatic. Venind n contact cu hemidiafragmul drept produce o simptomatologie corespunztoare iritaiei diafragmatice i bazei plmnului drept: tuse seac, dispnee, sughi, dureri care iradiaz n umrul drept. Percuia evideniaz o zon de matitate localizat la baza toracelui drept cu convexitate cranian. Chisturile cu localizare antero-inferioar produc o bombare a regiunii hepatice sau hepatomegalie neuniform. Prin palparea chistului, posibil n acest tip de localizare, se poate observa freamtul hidatic produs de ciocnirea veziculelor fiice. Chistul hidatic pulmonar evolueaz asimptomatic o perioad mai scurt de timp, ntruct ritmul de cretere este mai accelerat. Simptomatologia chistului pulmonar este legat de stadiul evolutiv, de dimensiuni i de complicaiile care se pot produce. Primul simptom este durerea toracic, iniial difuz, apoi localizat ntr-un punct fix, care se accentueaz la efort. Ulterior se instaleaz tusea constant, iritativ, rebel la tratament. Tusea devine umed odat cu asocierea proceselor congestive pulmonare perichistice sau cu deschiderea, suprainfectarea i abcederea chistului. n aceast eventualitate tusea este urmat de expectoraie mucopurulent n care examenul citologic pune n eviden resturi de membrane, vezicule sau scoleci. Dispneea apare ca urmare a reducerii suprafeei respiratorii pulmonare, provocat de existena multiplelor chisturi n ambii plmni sau a unor chisturi gigante. Prin aciunea mecanic a tusei sau prin ruperea vaselor de neoformaie care nconjoar chistul, sub tensiune, se poate produce hemoptizia. n perioada iniial se poate prezenta sub aspectul unor spute cu striaii sanguinolente iar n perioada premergtoare ruperii chistului sub forma unor adevrate hemoptizii. Deschiderea chistului ntr-o bronhie este marcat de vomica hidatic (hidatoptizia). Vomica masiv poate fi urmat de eliminarea total a chistului cu vindecarea complet. Vomica poate fi i fracionat, eliminndu-se cantiti mici de lichid hidatic un timp mai ndelungat, predispunnd ns la suprainfectarea cu bacterii. Odat cu infectarea chistului se modific simptomatologia: apare febra, pulsul devine tahicardic, sputa devine purulent, starea general se altereaz. Vomica poate fi nsoit de fenomene anafilactice: crize urticariene, edeme ale mucoasei bronice, convulsii, congestii masive pulmonare. Hemoptizia poate agrava ruperea chistului, iar ptrunderea lichidului hidatic sau a fragmentelor de membrane n bronhii poate provoca asfixie. Ruperea chistului n cavitatea pleural provoac dureri toracice violente nsoite de dispnee, febr, urticarie i fenomene alergice generale. Localizarea chistului hidatic n sistemul nervos central se ntlnete n aproximativ 2% din cazuri. n creier creterea chistului este rapid, de 4-5 cm/an, dei 316

extinderea n alte organe este de numai 1 cm/an. La aduli apare cel mai frecvent deficitul focal urmat de semne i simptome de hipertensiune intracranian. La copii semnele de debut pot lipsi, prinii constatnd ntr-un trziu volumul disproporionat de mare al craniului, uneori asimetric. Starea general rmne mult timp bine conservat, simptomele de localizare lipsesc de multe ori, n contrast cu cele de hipertensiune intracranian i hidrocefalie: cefalee, vom, edem papilar, hemiparez. Rareori apar convulsii, modificri vizuale i modificri ale contienei. n oase chistul nu este bine delimitat; fiind lipsit de membran adventicial se extinde prin spaiile intratrabeculare.

Diagnostic
Diagnosticul hidatidozei se bazeaz pe date clinico-epidemiologice, metode imagistice, teste imunologice i examen parazitologic. Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena unei formaiuni chistice cu cretere lent, ntlnit la o persoan dintr-o zon endemic care a venit n contact cu cini. Radiografia pulmonar prezint chisturile ca opaciti rotunde, cu densitate uniform. La ecografie i tomografie computerizat chisturile sunt bine delimitate, au perei subiri sau groi, iar chisturile vechi au i nisip hidatic, evideniat ca un strat cu densitate diferit. Semnul patognomonic este prezena n chisturile mari a veziculelor fiice. Aceste semne mpreun cu calcificrile murale pledeaz pentru Echinococcus granulosus i permit diferenierea de carcinom, hemangiom, abces amoebian sau bacterian sau de chisturile eseniale. E. multilocularis apare la tomografie ca mas solid nedistinct cu centrul necrozat i cu calcificri n placarde. Evidenierea anticorpilor specifici se face prin teste screenig: ELISA, hemaglutinare indirect, iar ca test de confirmare - contraimunelectoforeza. Testele serologice au valoare diagnostic numai dac sunt pozitive, pentru c aproximativ 50% din chisturi nu sunt imunogene. Dup extragerea chirurgical anticorpii persist n snge timp de un an. Diagnosticul parazitologic se face prin examinarea lichidului hidatic n care se gsesc protoscoleci sau crlige rupte. Puncionarea chistului nu este recomandat datorit riscului provocrii unui oc anafilactic i a diseminrii infeciei. Pretratarea cu Albendazol scade acest risc.

Tratament
I. Tratament prespital n cazul spargerii chistului i a apariiei ocului anafilactic (urgen alergologic) se administreaz adrenalin s.c. i hemisuccinat de hidrocortizon i.v. II. Tratament n spital Msuri terapeutice specifice a) Hidatidoza neinfectat (primar sau secundar) 1. Albendazol (Albendazole, Zentel, Andazole, Eskazole) 10 mg/kg/zi, cicluri de 28 de zile cu pauz de 14 zile 317

2. Praziquantel (Praziquantel, Epiquantel, Cesol, Distoride) 25 mg/ kg/zi, 7 zile asociat cu Albendazol 3. Terapie potenatoare: cimetidin 10 mg/kg/zi, 28 de zile 4. Terapie adjuvant: antihistaminice H1, antiinflamatoare nesteroidiene, trofice hepatice, bronhodilatatoare selective 5. Tratament chirurgical: dup 1-2 cicluri chimioterapice b) Hidatidoza infectat (primar sau secundar) 1. Antibioterapie cu spectru larg (dup antibiogram) 2. Chimioterapie antiparazitar ca n formele neinfectate c) Hidatidoz multipl, inoperabil 1. Chimioterapie antiparazitar n 8-10 cicluri 2. Tratament roborant general d) Profilaxia secundar postoperatorie 1. Chimioterapie antiparazitar 2-3 cicluri, ca n forma neinfectat 2. Terapie potenatoare 3. Terapie adjuvant

TOXOPLASMOZA
Diagnostic
Toxoplasmoza rmne de multe ori nediagnosticat datorit manifestrilor clinice srace i nespecifice. Diagnosticul nu se poate rezolva numai printr-un examen de laborator, el trebuie s includ date furnizate de diverse investigaii clinico-biologice. Prin anamnez se va ncerca decelarea episoadelor patologice recente sau mai vechi, condiiile epidemiologice, obiceiurile culinare, ocupaia n timpul liber, contactul cu animalele, profesional sau neprofesional. Examenul clinic este bogat n cazul formelor acute fie generalizate, fie localizate, la unul sau mai multe organe, ns n formele cronice semnele sunt difuze, iar modificrile sunt de natur sechelar: malformaii diverse, hidro- sau microcefalie, ntrziere psiho-motorie, afectarea ochiului. Aceste tulburri trebuie s constituie pentru medic indici spre orientarea diagnosticului. Dintre examenele de laborator, leucograma arat o leucocitoz moderat cu limfo- sau monocitoz mai ales n formele evolutive; eozinofilia poate fi crescut (inclusiv n boala congenital). n stadiul acut VSH este ridicat, electroforeza arat o cretere a fraciunilor 2 globulinelor. n formele meningoencefalitice de tip acut, LCR poate fi clar sau xantocrom, cu pleiocitoz n care domin limfocitele, proteinorahie i hipoglicorahie. Reaciile specifice de diagnostic de laborator cuprind 2 categorii: a) Evidenierea parazitului: n faza acut a bolii, parazitul sub form de tahizoit poate fi evideniat n snge, saliv, LCR, iar n faza cronic sub form de chist tisular, prin biopsia de organ. Materialul biologic se nsmneaz pe cul318

turi de celule sau se inoculeaz intraperitoneal la oareci. Evidenierea tahizoiilor n fluidele organismelor reflect stadiul acut al bolii, n timp ce evidenierea chisturilor tisulare constituie dovada existenei infeciei cronice. b) Imunodiagnosticul se bazeaz pe evidenierea anticorpilor n snge sau alte lichide biologice. Metodele cele mai larg utilizate sunt: - reacia de imunofluorescen indirect (RIF) prin care pot fi evideniai anticorpii din clasele IgG i IgM; - reacia ELISA: evideniaz anticorpii de tip IgG, IgM, IgA; - antigenemia: prezent numai n infeciile acute; - intradermoreacia cu toxoplasmin evideniaz starea de hipersensibilitate ntrziat: reacia devine pozitiv la 3-4 sptmni dup infectare i se menine tot restul vieii.

Diagnosticul infeciilor acute la persoanele competente imunologic

n cazul suspectrii unei infecii acute, un rezultat negativ n ELISA sau RIF exclude diagnosticul de toxoplasmoz. O infecie dobndit recent este sugerat de existena unei creteri a titrului anticorpilor n serurile recoltate la interval de 3 sptmni, sau a seroconversiei de la o reacie negativ la prima determinare, la una pozitiv la urmtoarea determinare. Pentru confirmare se vor cuta anticorpii specifici IgM care pot fi detectai dup 2 sptmni de la infectare i ating concentraia maxim dup 4 sptmni, scznd apoi n decurs de 6 luni. Anticorpii IgG anti Toxoplasma ating concentraia maxim dup 1-2 luni postinfecie i rmn detectabili timp nedefinit.

Diagnosticul infeciilor reactivate

n cazul reactivrii unor infecii latente (chorioretinita, encefalita), nivelul anticorpilor IgG este sczut, iar anticorpii IgM nu sunt detectabili. De aceea rolul examenului imunologic este numai de a dovedi existena unei infecii cu Toxoplasma. Diagnosticul toxoplasmozei oculare se bazeaz pe descoperirea leziunilor retiniene caracteristice, reaciile imunologice servind numai pentru confirmare. La bolnavii cu SIDA de cele mai multe ori nu se formeaz IgM, iar prezena anticorpilor IgG nu are semnificaie diagnostic, ntruct n aceast boal se pierde controlul asupra limfocitelor B, ceea ce duce la o stimulare policlonal antigen-independent. n schimb, demonstrarea prezenei antigenemiei din timpul fazei acute constituie o metod eficient de diagnostic. Diagnosticul poate fi completat cu metode imagistice (tomografie computerizat), care arat leziuni focale multiple, asociate cu edem, localizate n regiunile corticale sau subcorticale ale creierului. Diagnosticul de certitudine l confer evidenierea parazitului, a antigenului sau ADN-ului parazitar n esutul obinut prin biopsie, n snge sau lichidul cefalo-rahidian. 319

Diagnosticul prenatal al infeciei toxoplasmice

Gravitatea infeciei fetale i posibilitatea limitrii acesteia prin terapie, justific depistarea infeciei toxoplasmice la femeile gravide. Ideal ar fi s se fac o testare imunologic pentru toxoplasmoz odat cu stabilirea diagnosticului de sarcin, urmnd ca femeile seronegative s fie urmrite pn la sfritul sarcinii. n cazul n care se constat sero-conversia, se va putea evalua riscul fetal n funcie de perioada n care s-a produs infectarea mamei. Dac primul examen s-a efectuat n timpul sarcinii i s-au evideniat anticorpi IgG anti Toxoplasma, este necesar investigarea prezenei anticorpilor IgM care indic prezena infeciei acute. n cazul constatrii prezenei unei infecii active a mamei este necesar investigarea prezenei infeciei la ft. n acest scop se vor cuta antigenele parazitare din lichidul amniotic i anticorpii IgM i IgA n sngele fetal (metodele sunt nc n stadiul experimental). Parazitul poate fi evideniat prin inoculri pe culturi celulare i la oarece, iar ADN-ul parazitar poate fi detectat prin PCR.

Diagnosticul postnatal al infeciei toxoplasmice congenitale

Dup natere, copilul suspectat de toxoplasmoz va fi supus unui examen neurologic, oftalmologic i unei tomografii computerizate a craniului. Se va ncerca: - izolarea parazitului din placent i sngele periferic al copilului prin inoculri la oarece - detectarea prin PCR a ADN-ului parazitar n snge i LCR - detectarea anticorpilor specifici IgM i IgA sau persistena anticorpilor IgG dup vrsta de 1 an. Diagnosticul imunologic al toxoplasmozei congenitale depinde n mare msur de acurateea msurrii anticorpilor specifici din clasa IgM i IgA, ntruct IgG sunt transportate din circulaia matern n cea fetal, n timp ce IgM i IgA sunt oprite de bariera placentar. Prezena anticorpilor IgM i IgA n circulaia nou nscutului este dovada unei infecii congenitale.

Tratament
I. Tratamentul n spital Msurile terapeutice specifice depind de stadiul bolii (acut, cronic, acutizat n imunodeficiene) i forma clinic (congenital sau dobndit, cu manifestri ganglionare, oculare, genitale, neurologice sau sistemice tip dermatomiozit, miocardit, pneumopatii). A. Limfadenita toxoplasmic Persoanele adulte competente imunologic care prezint numai o limfadenopatie moderat nu necesit terapie specific. Tratamentul antiparazitar se impune 320

bolnavilor deprimai imunologic i celor care prezint simptome severe i prelungite. 1. Terapia antiparazitar const ntr-o combinaie de Pirimetadin cu Sulfadiazin care se administreaz n 1-2 cicluri de cte 3-4 sptmni separate prin perioade de pauz de 21 de zile - Pirimetamin (Daraprim, Malocide) 50 mg/zi, (2 mg/kg/zi) timp de 2 zile doz de atac, apoi 25 mg/zi (1 mg/kg/zi) doz de ntreinere - Sulfadiazin 1-2 g/zi Medicaie alternativ: - Spiramicin (Rovamycin) 3 g/zi, 21 de zile - Dapson 50-100 mg/zi, 21 de zile - Clarithromycine (Klacid) 500-750 mg/zi, 21 zile - Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) (Cotrimoxazol, Biseptol): TMP: 4-6 mg/kg/zi, + SMZ: 30 mg/zi - Roxithromycine (Rulid): 300-450 mg/zi, 21 zile 2. Terapie adjuvant: - medicaie antiinfamatoare nesteroidian sau steroidian n formele severe cu bloc ganglionar - acid folinic/folinat de calciu, vitamina B12, preparate de fier, vitamine: A, C i B B. Toxoplasmoza ocular (inclusiv forma congenital nestabilizat sau reactivat) Terapia antiparazitar are rolul de a mpiedica lezarea retinei prin stoparea multiplicrii tahizoiilor n timpul stadiului acut al retinitei. De aceea tratamentul antiparazitar este indicat numai n eventualitatea existenei semnelor de boal activ ntruct chisturile tisulare sunt rezistente la formele terapeutice cunoscute. 1. Terapia antiparazitar: Alternative: - Pirimetamin 25 mg/zi + Clindamycina 450 mg/zi - Clarithromycine 500 mg/zi - Dapson 50 mg/zi - Azithromicin 500 mg doza de atac, apoi cte 250 mg/zi timp de 4 sptmni 2. Terapie adjuvant: - n formele severe: antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene - acid folinic/folinat de calciu, vitamina B12, preparate de fier - trofice retiniene C. Maladia abortiv toxoplasmic 1. Terapie antiparazitar - Cicluri de 14-21 zile cu Pirimetamin-sulfadiazin (4-6 cicluri) Alternative: - Clarithromycine - Clindamycine - Dapson 321

n timpul sarcinii pn la 16 sptmni de gestaie se administreaz Spiramicin 3 MU/zi iar apoi, dac exist riscul infectrii ftului (s-a produs seroconversia sau persist IgM n trimestrul II i III) se vor face cure alternative de cte 4 sptmni de Pirimetamin-Sulfadiazin i de Spiramicin pe toat durata sarcinii. D. Toxoplasmoza congenital Copiii infectai prenatal care prezint o boal simptomatic pot fi tratai n primele 6 luni cu pirimetamin (0,5-1 mg/kg) + sulfadiazin (100 mg/kg) i acid folinic, iar n urmtoarele 6 luni se vor alterna curele de 4 sptmni cu Pirimetamin + Sulfadiazin cu cele de Spiramicin (100 mg/kg) pn la mplinirea vrstei de 1 an. E. Toxoplasmoza cerebral (la imunodeficitari, n special SIDA) 1. Terapie antiparazitar La persoanele compromise imunologic toxoplasmoza este fatal dac nu este tratat. Encefalita toxoplasmic poate fi tratat cu combinaia Pirimetamin + Sulfadiazin care strbate bariera hemato-encefalic. Schema de tratament include o doz de ncrcare de 200 mg/zi n urmtoarele zile + Sulfadiazin 4-6 g/zi. Aceti ageni fiind activi numai asupra stadiului de tahizoit, dup completarea ciclului iniial de 4-6 sptmni se va institui chimioprofilaxia sptmnal pe toat durata de via a bolnavului. Datorit reaciilor adverse provocate de administrarea ndelungat a acestor chimioterapice se recurge la o medicaie alternativ cu: - Dapson - Clarithromycine - Clindamycine 2. Terapie adjuvant - antiedematoas cerebral i AINS - anticonvulsivant - trofic cerebral i vasodilatatoare cerebral - acid folinic, vitamina B12, preparate de fier, polivitamine

II. Chimioprofilaxia antitoxoplasmic

Este indicat pentru imunodeficitari (n special HIV pozitivi), cu anticorpi IgG anti Toxoplasma, att cei asimptomatici ct i cei cu forme clinice manifeste (cerebrale, oculare sau sistemice). Se face n sistem ambulator (prespital). Chimioprofilaxia antiparazitar: n regim sptmnal 1/7, toat viaa sau n funcie de evoluia bolii imunodeficitare de fond (control periodic CD4): Pirimetamin 25 mg/zi asociat cu sulfadiazin 1 g/zi, sau Sulfadoxin 500 mg pe zi, sau dapson 100-200 mg/zi. 322

Alternative: - Clarithromycine 500 mg/zi - Clindamycine 300 mg/zi - Atovaquona 100 mg/zi

TRICHINELOZA
Trichineloza este o zoonoz rspndit n lumea ntreag, fiind mai frecvent n zonele temperate i reci. n ara noastr infecia a fost semnalat pe toat suprafaa rii, mai ales sub form de focare cu caracter familial, generate de consumul crnii de porc din gospodriile individuale. Omul se infecteaz n urma consumului crnii de porc insuficient prelucrat termic, care conine larve de Trichinella spiralis.

Manifestri clinice
Gravitatea bolii depinde de numrul de larve nghiite, de organele invadate i de eventuala stare de imunitate dobndit printr-o infecie anterioar. Faza de incubaie este scurt (24-48 ore), fiind urmat de faza de invazie (intestino-inflamatoare) care debuteaz cu dureri epigastrice, grea, vom, diaree abundent i febr care ajunge la 40 C. n cazurile foarte grave scaunele choleriforme subintrante duc la exitus n 24-48 ore; n formele medii n decurs de 1-2 sptmni se trece la faza de stare (alergico-muscular) datorat migrrii larvelor i invadrii celulelor musculare, cnd starea general se altereaz: bolnavul este adinamic, febril, prezint edeme n special ale feei i alergii (erupii urticariene, infiltrat Loeffler, dispnee astmatiform), hemoragii subunghiale i subconjunctivale. Mialgiile spontane sau provocate apar spre sfritul sptmnii a 2-a sub form de dureri retro-orbitare, la deglutiie i masticaie. Formele severe de boal prezint semne de toxemie cu deshidratare, edeme i caexie. Moartea poate surveni n sptmnile 2-3 sau mai frecvent dup 4 sptmni, ca urmare a insuficienei cardiace, pneumoniei, encefalitei sau nefritei. Formele benigne evolueaz spre faza de cronicizare sau muscular, de nchistare i fibroz n care sindromul inflamator regreseaz, dar persist durerile musculare.

Diagnostic
Diagnosticul clinic prezumptiv este sugerat de febr, edemele periorbitale i mialgii care apar dup consumul crnii de porc insuficient prelucrat termic. Indicele de suspiciune crete n cazul existenei unui focar cunoscut. Diagnosticul se contureaz prin informaiile procurate de unele date paraclinice nespecifice cum sunt creterea valorilor eozinofilelor i a enzimelor musculare sau cu o specificitate crescut ca identificarea parazitului n carnea consumat i prezena anticorpilor antitrichinella n sngele bolnavului. Eozinofilia se ntlnete la 90% din bolnavii cu trichineloz simptomatic; apare dup 14 zile post infecie, atinge valorile maxime n sptmna 3-4, apoi scade lent. Anticorpii specifici pot fi detectai din prima sptmn prin reacie enzimatic (ELISA), ns prin imunofluorescen sau precipitare circumlarvar abia dup 3 sptmni. Anticorpii din clasa IgG rmn detectabili 2-3 ani. 323

Diagnosticul de certitudine este dat de identificarea larvelor n muchi prin biopsie muscular, care poate fi efectuat din deltoid sau gastrocnemian ncepnd din sptmna a 3-a.

Tratament
Tratamentul se efectuez n spital. Msurile terapeutice sunt specifice n funcie de faza evolutiv a parazitului: a) Faza intestinal: Terapie antiparazitar: Mebendazol: 200-400 mg x 3/zi, timp de 7-10 zile. Alternative: Albendazol: 10-15 mg/kg/zi, timp de 7 zile. Terapie adjuvant: antihistaminice H1, calciu per os, antispastice intestinale. b) Faza circulatorie: formele severe reprezint urgene medicale prin riscul alergodermiilor tip angioedem, terapia patogenic devansnd-o pe cea antiparazitar: 1. Steroizi: prednison 1 mg/kg/zi sau echivaleni, 10-14 zile. n formele uoare - AINS. 2. Albendazol: 10-15 mg/kg/zi, timp de 10-14 zile. Alternative: Thiabendazol (Mintezol) 50 mg/kg/zi, n 2 prize, 7-10 zile. 3. Terapie potenatoare: Cimetidin 10 mg/kg/zi, 10-14 zile. 4. Terapie adjuvant: antitermice, soluii perfuzabile de glucoz. c) Faza muscular: n cazurile simptomatice cu mialgii, curbatur i oboseal cronic important: 1. Albendazol 10-15 mg/kg/zi, timp de 10 zile. 2. Terapie potenatoare: Cimetidin 10 mg/kg/zi. 3. Terapie adjuvant: AINS, miorelaxante, calciu per os.

LARVA MIGRANS VISCERALIS

Este un sindrom provocat de prezena n diverse organe a larvelor unor nematode din genul Toxocara, parazii naturali ai cinilor sau altor animale domestice. Larvele migreaz aberant prin viscere provocnd leziuni mecanice care sunt exacerbate de rspunsul inflamator al gazdei. Toxocara canis, Toxocara cati, Ascaris suum, Toxascaris leonina triesc ca parazii aduli n intestinul animalelor unde elimin un mare numr de ou care ajung n mediul extern odat cu fecalele. Omul se infecteaz nghiind oule eliminate de animalele infectate. n tractul gastrointestinal larvele prsesc oule, strbat mucoasa intestinal i se angajeaz n vasele porte ajungnd la ficat, apoi la plmn. De aici intr n circulaia sistemic rspndindu-se n diferite esuturi i organe.

Manifestrile clinice
Manifestrile clinice sunt determinate de ncrcarea parazitar (numrul de ou nghiite), de frecvena infectrilor, distribuia anatomic a larvelor i de rspunsul imun al gazdei. Infecia cu Toxocara poate provoca 2 sindroame: larva migrans visceralis (LMV) i larva migrans ocularis (LMO) 324

Larva migrans visceralis se ntlnete att la copiii cu un istoric de pica ct i la aduli. Persoanele cu infecii masive se exprim clinic prin febr, tuse cu wheezing, convulsii, dureri abdominale. La examenul fizic se constat hepatomegalie, adenopatie, raluri i erupii urticariene. Persoanele cu infecii uoare fac o form latent care poate evolua asimptomatic sau cu simptome nespecifice: dureri abdominale, tuse, cefalee, tulburri ale somnului, n prezena unei serologii pozitive pentru Toxocara i de cele mai multe ori a unei hipereozinofilii. Larva migrans ocularis poate fi determinat de migrarea n ochi a unei singure larve. De aceea n istoricul bolii poate s nu intervin pica sau contactul cu cinele i pot lipsi multe din semnele clinice asociate migrrii larvelor (eozinofilia, leucocitoza, anticorpii specifici). Manifestrile eseniale sunt: granulomul de pol posterior, endoftalmia cronic, uveita, granulomul periferic. Larva migrans ocularis se ntlnete la aduli i copiii mari, este localizat unilateral i se manifest prin strabism, diminuarea acuitii vizuale i congestia ochiului. Simptomele apar i dispar pe perioade de mai multe zile sau sptmni. Inflamaia acut a retinei sau nervului optic pot conduce la pierderea vederii, iar boala cronic la fibroza retinian cu detaarea retinei.

Diagnostic
Determinarea etiologiei sindromului larva migrans visceralis este dificil, ntruct larvele pot fi decelate numai n sput sau n biopsia de esut, care este rareori indicat. De aceea diagnosticul se stabilete de obicei pe criterii clinice. Eozinofilia (>500/mm3) gsit la o persoan expus contactului cu cinele parazitat i care prezint hepatomegalie i o suferin pulmonar cronic sugereaz aceast condiie. Diagnosticul poate fi completat prin evidenierea anticorpilor circulani anti Toxocara prin reacia imunoenzimatic (ELISA) care are un grad nalt de sensibilitate (78%) i specificitate (92%). Noile tehnici imagistice, ecografia i tomografia computerizat, pot fi folosite pentru detectarea i localizarea leziunilor granulomatoase determinate de Toxocara. Persoanele cu larva migrans ocularis nu prezint manifestrile sistemice ntlnite n larva migrans visceralis. Semnele clinice sunt restrnse la ochi i trebuie difereniate de celelalte boli oculare, inclusiv retinoblastomul cu care este uneori confundat. Spre deosebire de LMV, valoarea eozinofiliei sangvine nu depete 10%; cnd este mai ridicat, indic o evoluie ocular n cadrul LMV. Prezena eozinofilelor n umoarea apoas sugereaz o oftalmit parazitar, dar nu este specific toxocarozei. n schimb, demonstrarea prezenei anticorpilor anti Toxocara n fluidele oculare denot prezena parazitului mai ales atunci cnd titrul acestor anticorpi este mai ridicat dect al anticorpilor serici.

Tratament
Tratamentul se efectueaz n spital pentru c necesit msuri terapeutice specifice. El urmrete: a) diminuarea rspunsului inflamator fa de larve i pro325

dusele lor metabolice prin antihistaminice i corticoizi, indicate n special la pacienii cu atingere miocardic i a sistemului nervos central, precum i b) omorrea larvelor prin medicaie antihelmintic. 1. Terapia antiparazitar se administreaz n cicluri de 14-21 zile, numrul ciclurilor depinznd de manifestrile clinice principale (hepatosplenice, pulmonare, cerebrale, oculare) i de existena asocierilor patogenice secundare (articulare, pseudoreumatismale sau alergodermii): Albendazol (Zentel, Andazol) 10-15 mg/kg/zi, maximum 800 mg/zi administrat n 2 prize. Alternative: - Dietilcarbamazin (Notezine, Loxuran, Banocide, Hetrazan): 6 mg/kg/zi, n 3 prize, cu doze progresive crescnd de la 1-3 mg/kg/zi n primele 3 zile, apoi doza maxim - Thiabendazol (Mintezol) 50 mg/kg/zi n 2 prize - Ivermectin (Mectizan): 150-200 g/kg n 2 prize, 3-5 zile (neomologat n Romnia) 2) Terapia adjuvant: - AINS sau steroizi n doze antiinflamatorii (30-60 mg/zi) - antihistaminice H1 - calciu per os, bronhodilatatoare selective, trofice hepatice, cerebrale, oculare 3) Terapie potenatoare: - Cimetidin 10 mg/kg/zi, 14-21 zile.

LARVA MIGRANS CUTANAT

Larva migrans cutanat este termenul acordat fenomenului de migrare a larvelor de nematode care se dezvolt pe sol pn la stadiul infectant i sunt adaptate la modul de ptrundere transcutanat. Sindromul este provocat de unele specii de Ancylostoma care paraziteaz n mod obinuit cinii i pisicile: Ancylostoma brasiliense, Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala. Erupii cutanate tranzitorii pot provoca i paraziii umani: Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis, Necator americanus. Paraziii aduli triesc n intestinul animalelor, care elimin odat cu fecalele i oule paraziilor. Din ou ies larve filariforme care ptrund prin tegumentul persoanelor care vin n contact cu solul contaminat.

Manifestri clinice
n punctul de ptrundere se formeaz o papul eritematoas, pruriginoas, apoi dup 2-3 zile se formeaz n derm un tunel erpuitor care poate atinge lungimea de 15-20 cm. n scurt timp papula se transform n vezicul i pe msur ce larva nainteaz cu 1-2 centimetri pe zi poriunea mai veche se usuc i ia aspect de crust. 326

naintarea larvei prin derm provoac un prurit intens, care-l determin pe bolnav s se scarpine, provocndu-i leziuni de grataj, prin care ptrund bacterii piogene. Larva poate rmne activ mai multe sptmni, implicnd zone cutanate ntinse. Leziunile solitare sau multiple sunt localizate pe zonele descoperite ale corpului, de obicei pe extremiti.

Diagnostic
Diagnosticul se stabilete dup aspectul clinic de tunel erpuitor, pruriginos.

Tratament
Leziunea se poate vindeca spontan n decurs de cteva sptmni. Thiabendazolul este medicamentul de elecie i poate fi aplicat topic, sau administrat oral n doz de 25 mg/kg/zi timp de 5 zile.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bhatia V., Sarin S.J. Hepatic larva migrans: evolution of lesion, diagnostic and role of high dose albendazole therapy. Am. J. Grastroenterology 1994; 84:642-647. 2. Caremani J.C., Brenci R., Maestrini A. Ultrasound imaging in cystic echinococosis. Proposal of a new sonografic clasification. Acta Topica 1997; 67:91-105. 3. Couvreur J., Thulliez Ph. Fetopathie toxopalsmique. Traitment in utero par lassociation pyrimethamine-sulfamides. Arch. Fr. Pediatrie 1996; 9:438-441. 4. Creu C., Rdulescu S., Popa L., Mihilescu P. Toxocaroza aspecte clinice i diagnostice. Rev. Rom. Parazitol. 1998; 1:92. 5. Foulon W., Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Obstet. Gynecol. 1990; 76:769-772. 6. Lepor C., Remington J.S. Toxoplasmose au cours du SIDA. La Presse Medicale 1992; 25:1165-1171. 7. Nussenblat R.B., Belfort R. Ocular Toxoplasmosis, an old disease revisited. JAMA 1994; 4:304-307. 8. Rdulescu S., Angelescu N., Horvat T., Lazr L., Creu C., Popa L., Filiu P. Studiu clinic al eficienei tratamentului cu albendazol n hidatioz. Chirurgia 1997; 92:331-338. 9. Rodriguez J.C., Martinez M.M. Evaluation of different technique in the diagnosis of Toxoplasma encephalitis. Journal of Medical Microbiology 1997; 46:597-601. 10. Thompson R.C.A., Hopkins R.M. Diagnosis of Giardia infection. Parasitology Today 1996; 12:412. 1 1. WHO. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echicocosis in human. Bulletin WHO 1996; 74:231-242. 12. Wong S.Y., Remington J.S. Toxoplasmosis in pregnancy. Clin. Infect. Dis. 1994; 18:853-862. 13. Wood Alastair. Antiparasitic drugs. The New England Journal of Medicine 1996; 334:1178. 14. Yolken H.H., Ungar B. ELISA detection of Giardia lambia. Lancet 1985; 2:1120.

327