Formular nr. 12C Operator economic (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR 1. Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ...................................................................

(denumirea operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public ..................... (se menioneaz procedura), avnd ca obiect ...................................................... (denumirea produsului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de .................... (zi/lun/an), organizat de .............................................................. (denumirea autoritii contractante), particip i depun ofert: n nume propriu; ca asociat n cadrul asociaiei..................................................................; ca subcontractant al..................; (Se bifeaz opiunea corespunztoare.) 2. Subsemnatul declar c: nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici; sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de recunoatere o prezint n anex. (Se bifeaz opiunea corespunztoare.) 3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie public. 4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. 5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ..................................................................... (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Operator economic, (semntur autorizat)