Sunteți pe pagina 1din 1

Formular nr. 12 A.

Operator economic (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al____________________(denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 337/2006, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/sau splare de bani. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completrii..........................

Operator economic, (semntur autorizat)