Sunteți pe pagina 1din 2

FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT

N VEDEREA EFECTURII TRATAMENTELOR CHIRUGICALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Subsemnatul(a) ____________________________________________________________, avnd domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (bdul, str., aleea, intrarea etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc. _____, et. _____, ap. _____, (sector/jude) _____________________________, (ara) _____________________, legitimat() cu __________________ (B.I./C.I./paaport) seria ________, nr. ___________________, tel. __________________________, n calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului _____________________________________________________, cod numeric personal (al pacientului) ____________________________, autorizez i permit ________________________________________ ___________________________________________________ (denumire cabinet de medicin dentar) i dr. ____________________________________________________ (prenume i nume medic dentist), precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenie chirurgical: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile neefecturii interveniei chirurgicale i a celorlalte opiuni terapeutice care mi-au fost explicate pe nelesul meu, inclusiv faptul c am dreptul de a solicita i o alt opinie medical. Mi s-au prezentat i am neles riscurile asociate, respectiv consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical (anticipate sau prevzute), ct i riscurile pe care le impun investigaiile necesare interveniei chirurgicale mai sus-menionat. neleg i c toate procedurile specifice interveniei chirurgicale i cele corespunztoare investigaiilor asociate pot implica i riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces). Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de chirurgie efectuate n cabinetul de medicin dentar presupun o serie de riscuri, unele inevitabile: - reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intrai postoperator; - hemoragie intra- i postoperatorie; - hematoame, echimoze, edeme postoperatorii; - dureri n teritoriul oro-maxilo-facial; - dehiscena plgilor; - lezarea dinilor nvecinai; - hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar; - infecii ale spaiilor fasciale cervico-faciale; - osteita/osteomileita oaselor maxilare; - sinuzite maxilare; - comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal; - fracturi ale oaselor maxilare; - accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale; - escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical sau cu substane medicamentoase. De asemenea, neleg necesitatea consultului interdisciplinar nsoit de avizul de specialitate pentru efectuarea interveniei chirurgicale. Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului dentist curant sau cabinetului de medicin dentar.
Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113

Pagina 1 din 2

Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei loco-regionale, fiind informat(), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor anestezice n corelaie cu starea general, fiind contient () de riscurile pe care le presupune. n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul pentru intervenia chirurgical prezentat. n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, mi/nu mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific, precum i cu privire la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate aceste informaii putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific. neleg c n timpul realizrii interveniei chirurgicale/investigaiei pot fi prezente n spaiul afectat efecturii acesteia i ali membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, n scopurile mai sus artate, i consimt/nu consimt la prezena acestora. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez prezentul consimmnt informat. Data __________________ _________________________________________
(semntura pacientului/reprezentantului legal)

Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113

Pagina 2 din 2