UNIVERS IDAD DE GUADALAJ ARA C e n troUn iv e rs ita r iod eC ie n c ia sd elaS a lu d

DEPAR T AMENT O DE F IS IOLOGA

Laboratorio isiolgicas Laboratorio de de Ciencias CienciasF isiolgicas

Procedimientos Prcticos
Dr. Ernesto German Cardona Muoz Dr. Rafael Santana Ortiz Dr. J ess Aarn Curiel Beltrn

F ISIOPAT OLOGA IS IOPAT OL OGA

NDICE
DIRECTORIO ORGANIGRAMA 7 REGLAMENTO INTERNO PROGRAMACIN DE PRCTICAS 11 CONOCIMIENTO Y MANEJO DE MATERIAL BIOLGICO 13 ELECTROFISIOLOGA 19 LQUIDOS Y ELECTROLITOS 37 FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO 51 CORAZN COMO BOMBA 73 MECANISMOS REGULADORES DE LA PRESIN ARTERIAL 85 ELECTROCARDIOGRAFA 105
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FISIOLOGA PULMONAR 127 FISIOLOGA RENAL 155

DIRECTORIO
LIC. TRINIDAD PADILLA LPEZ Rector General de la U de G. MTRO. VICTOR MANUEL RAMREZ ANGUIANO Rector del C.U.C.S. MTRO. ROGELIO ZAMBRANO GUZMAN Secretario Acadmico del C.U.C.S. DR. VICTOR MANUEL ROSARIO MUOZ Secretario Administrativo del C.U.C.S. MTRO. BAUDELIO LARA GARCA Director de la Divisin de Disciplinas Bsicas DR. ERNESTO GERMAN CARDONA MUOZ Jefe del Departamento de Fisiologa DR. CESAR GONZALO CALVO VARGAS Presidente de la Academia de Fisiopatologa DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ Jefe del Laboratorio de Ciencias Fisiolgicas

LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLGICAS ORGANIGRAMA

DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ
Jefe del laboratorio de Ciencias Fisiolgicas

DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ

Subjefe Turno Matutino

DR. LUIS HUMBERTO GOVEA CAMACHO

Subjefe Turno Vespertino

COORDINADORES:
FISIOLOGA: FARMACOLOGA: LOPEZ FISIOPATOLOGA: BELTRN FORMACIN DOCENTE: MENDOZA EXTENSIN Y DIFUSIN: SANDOVAL, INVESTIGACIN Y PGINA WEB: PEREZ COMISION DE EVALUACIN: AVILA DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ DR.JESS AARN CURIEL BELTRAN COMISIN DE REACTIVOS: BELTRN 6 DR. JESS AARN CURIEL DRA. MARISOL CONDE DR. LUIS ENRIQUE LEDON DR. ALBERTO PANTOJA DR. ROBERTO CASTAEDA DR. JESS AARN CURIEL DRA. MARISOL CONDE VILA DRA. ELBA RUBI FAJARDO

DRA. MARIA VICTORIA MURILLO NERI DR. JORGE ANDRADE SIERRA COMIT EDITORIAL DR. JESS AARN CURIEL BELTRN

REGLAMENTO INTERNO
1. Se nombrar lista de asistencia 10 minutos despus de la hora
sealada para la Actividad Prctica y no se contabilizarn retardos para la obtencin del derecho a calificacin del laboratorio. 2. Los alumnos debern permanecer dentro del laboratorio durante el proceso prctico. 3. Prohibido utilizar el material biolgico y o fsico con fines de diversin entre los compaeros 4. Es responsabilidad de cada alumno revisar en el manual el material necesario para su prctica, ya que sin l no podrn realizarla, con la respectiva disminucin de su calificacin. 5. Las prcticas no realizadas por carencia de material biolgico o qumico que se haya solicitado a los alumnos previamente, no se volvern a programar. 6. Las prcticas que no se hayan realizado por falta de material que el laboratorio debiera proporcionar debido a que el departamento de proveedura no hubiese surtido a tiempo se programarn nuevamente con el acuerdo del instructor del grupo y del coordinador de prcticas del laboratorio. 7. Al terminar cada actividad practica los alumnos debern de regresar el material de trabajo en perfectas condiciones funcionales y de aseo. 8. Las prcticas que no se realicen el da y hora sealada para cada grupo por ausentismo injustificado de los alumnos, no se volvern a programar. 9. Los alumnos deben entregar una fotografa tamao infantil a su instructor correspondiente. 10. El alumno perder derecho en la acreditacin de su materia correspondiente cuando acumule 2 FALTAS INJUSTIFICADAS al laboratorio, as como 2 REPORTES del personal Tcnico Docente. 11. Los alumnos sin bata NO podrn permanecer dentro del laboratorio, 12. Estrictamente prohibido ingerir alimentos o bebidas y fumar dentro del laboratorio. 13. Deber existir RESPETO por parte de los alumnos al personal docente, administrativo y de servicio.

14. El incumplimiento de cualquiera de los puntos anteriores podr redundar

en: Llamada de atencin por el personal docente.

 Decremento de su calificacin final en el aspecto prctico. Cualquier problema de tipo administrativo o docente que surja dentro de algn grupo; el alumno deber buscar solucin dialogando primero con el instructor, si el problema no tiene solucin pasar con el coordinador de prcticas, si esta instancia no ayuda a resolver la problemtica, pasar con el encargado del laboratorio en turno.

PRCTICAS DE FISIOPATOLOGA CRONOGRAMA

CICLO 2006-B
PRACTICA SEMINARIO INTRODUCCIN ELECTROFISIOLOGA FECHA DE 04 AL 09 DE SEPTIEMBRE DE 2006 11 AL 16 DE SEPTIEMBRE DE 2006

LQUIDOS Y ELECTRLITOS 18 AL 23 DE SEPTIEMBRE DE 2006 SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO CORAZN COMO BOMBA MECANISMOS REGULADORES DE LA PRESIN ARTERIAL ELECTROCARDIOGRAFIA 25 AL 30 DE SEPTIEMBRE DE 2006 02 AL 07 DE OCTUBRE DE 2006 23 AL 28 DE OCTUBRE DE 2006 30 DE OCT AL 04 DE NOV 2006
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FISIOLOGA PULMONAR FISIOLOGA RENAL

06 AL 11 DE NOVIEMBRE DE 2006

13 AL 18 DE NOVIEMBRE DE 2006 Las prcticas del 16 de Septiembre por ser festivo se llevaran a cabo el dia 23 de sep, las del dia 11 de noviembre se llevaran a cabo el dia 18 de nov.

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGA

PRACTICA 1 OSMOLARIDAD
Autores: Dr. Miguel Angel Buenrostro Ahued, Curiel Beltrn
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Dr. J. Aarn

Dr. Francisco Javier Cardona Muoz OBJETIVOS:

* Entender mecanismos reguladores de osmolaridad. * Comprender los cambios que sufre la clula al estar en contacto con sustancias de diferente osmolaridad. * Aplicar los elementos tericos al caso clnico. * Conocer la distribucin corporal de lquidos.
INTRODUCCIN Todos los lquidos corporales, intracelulares o extracelulares son soluciones con distintas caractersticas en cuanto a su composicin, constituidas principalmente por electrlitos, protenas y otras sustancias, lo que le confiere caractersticas bioqumicas especficas, pero en general el mantenimiento de un volumen apropiado de estos lquidos en los diversos compartimientos corporales tiene una enorme trascendencia para la vida, ya que la concentracin de estas sustancias le confieren una osmolaridad, una presin hidrosttica, presin coloidosmtica y un pH especficos, lo cual se requiere para que exista una homeostasis y se lleven a cabo las complejas actividades enzimticas y electrofisiolgicas necesarias para mantener la vida, que requieren un control estricto de la concentracin inica del medio ambiente en el organismo(1,2,3) Las alteraciones hidroelectrolticas incluyen, por tanto, alteraciones en la osmorregulacin y en la distribucin de los lquidos corporales, las concentraciones inicas y el equilibrio cido- bsico(1,2,3). Composicin de compartimientos corporales En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente 60% de la masa corporal, de esta cantidad, 40% constituyen el espacio intracelular (liquido intracelular LIC) y 20% el espacio extracelular liquido extracelular LEC), el espacio extracelular sta a su vez dividido en dos espacios, intersticial (15%) e intravascular (5%)(1)
6 0 % m a s a c o rp o ra l A gua LE C 20% I n t r a v a s c u la r 5% I n t e r s t ic ia l 15% L IC 40% T r a n s c e lu la r 1 -2 %

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Figura 1. LEC, lquido extracelular, LIC lquido intracelular En las mujeres el agua corporal total representa alrededor del 50% de la masa corporal, y disminuye al 50% y 45% del peso corporal en varones y mujeres mayores de 60 aos respectivamente. Los nios en su primer ao de vida poseen mayor contenido de agua (65 - 75% del peso). El espacio extracelular se define un pequeo espacio denominado transcelular (1-2%) en donde se incluyen compartimientos separados por epitelio (pleura, humor vtreo, secreciones glandulares etc.) cuando aumenta de manera inusual se denomina tercer espacio. Composicin Qumica Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son similares, sus concentraciones difieren de forma notable: Electroli to Na K Mg Ca Cl HCO3 PO4 Lquido intracelular +/-25 +/-150 +/-15 +/-0.01 +/-2 +/-6 +/-50 Lquido extracelular 140 4.5 1.2 2.4 100 25 1.2

Cuadro 1. Concentraciones electrolticas en los compartimentos corporales La distribucin de los iones entre las clulas y el espacio extracelular depende de su continuo transporte activo y pasivo a travs de membranas celulares. La bomba Na/K ATPasa es el ms importante de estos sistemas de transporte. Las membranas que separan el espacio vascular del intersticial son muy permeables a muchos electrlitos, a diferencia de las membranas que separan el espacio extracelular del intracelular, que no permiten el flujo pasivo de electrlitos. As la Glucosa solo se encuentra en cantidades significativas en el espacio extracelular, debido a que despus de su entrada en la mayora de las clulas, es metabolizada y convertida en glucgeno y otros metabolitos. La urea pasa libremente por la mayora se las membranas celulares, las protenas intravasculares no atraviesan la pared vascular, por lo que crean una presin onctica que retiene agua en el espacio (3,4) intravascular . Desplazamiento extracelular del agua entre los espacios intracelular y

En las soluciones en los compartimentos los solutos poseen cualidades fsico-qumicas como atraccin electromagntica, atraccin electrosalina,

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fuerzas de Vander Walls, gradiente de concentracin, entre otras que influyen sobre sus concentraciones, pero al existir entre estos membranas semipermeables, Bsicamente entre el espacio intracelular y el extracelular, son de mayor importancia las partculas osmticamente activas, que son las partculas capaces de jalar agua hacia ellas, lo que le confiere a la solucin del compartimento una presin osmtica: que es la presin que ejerce una partcula osmticamente activa sobre un litro de solucin (osmolaridad)(3,4) . Osmolalidad se refiere al nmero de osmoles por kilogramo de agua. Como resultado el volumen total es 1 kg. de agua ms el volumen que ocupan los solutos. Osmolaridad se refiere al nmero de osmoles por litro de solucin. En este caso el volumen total de agua es menor a un litro, completado por el volumen que ocupan los solutos. Entonces: osmolalidad se mide en mOsm/kg, osmolaridad se mide en mOsm/Lt. Es de gran importancia la osmolaridad existente en estos dos espacios, ya que al estar separados por una membrana semipermeable (la membrana celular) ocurre un fenmeno llamado smosis que es el paso de solvente de un lugar de mayor concentracin a uno de menor concentracin a travs de una membrana semipermeable. Por este fenmeno al exponer a la clula a una solucin hipotnica esta se edematiza o al exponer a la clula a una solucin hipertnica esta se deshidrata. Algunas clulas son capaces de producir sustancias osmticamente activas al enfrentarse a alteraciones osmolares, estas sustancias tales como el sorbitol, aminocidos o derivados como la taurina llamados osmolitos u osmoles ideognicos.(1,3) En nuestro cuerpo existen clulas que en circunstancias fisiolgicas normales funcionan expuestas a medios hipertnicos, como lo son las clulas del epitelio gastrointestinal y un gran ejemplo son las clulas tubulares renales de la porcin medular renal que estan expuestas a osmolaridades que osilan entre los 300 hasta los 3,000 mOsm/L.(4) Clculo de la Osmolaridad del Plasma: En forma prctica se puede calcular la osmolaridad de un paciente teniendo sus valores sricos de Na, K, glucosa y nitrgeno ureico por de la siguiente frmula: 2 (Na+ k) + Glucosa + Nitrgeno Ureico 18 2.8 Los valores normales de esta osilan entre los 280 y los 300 mOsm/L.(1,2) La denominada osmolaridad efectiva es una medida del movimiento del agua a travs de membranas semipermeables; est determinada por solutos que no penetran libremente las clulas y que son capaces de crear un gradiente osmtico, estos solutos son el sodio, y sus aniones acompaantes y la glucosa: 2 (Na+ k) + Glucosa 18

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En determinadas circunstancias otros solutos pueden contribuir a la osmolalidad plasmtica, por ejemplo con sustancias de bajo peso molecular, como metanol, etanol, o etilenglicol o manitol. En estos casos la determinacin del hiato osmolal, que es la diferencia entre la osmolalidad medida por el laboratorio y la calculada (valores normales inferiores a 10 mOsm/kg) ser de utilidad diagnstica. Un hiato osmolal elevado indica la presencia en el plasma de una sustancia osmticamente activa que no esta incluida en el clculo de la osmolalidad plasmtica. OSMOREGULACIN La regulacin osmolar esta dada principalmente por osmoreceptores localizados en los ncleos supraptico, paraventricular y en el ncleo hipotalamico anterior, los que al captar incremento de Na plasmtico o de la osmolaridad estimulan la liberacin de hormona antidiuretica (ADH) a travs de la neurohipfisis al torrente sanguneo, otras sustancias como la endotelina 1 o la angiotensina II tienen efecto positivo sobre la liberacin de ADH. Hormona Antidiurtica Secretada por la neurohipfisis pero producida en el hipotlamo junto con una protena portadora (neurofisina 11) acta en tejidos a travs de receptores especficos unidos a protena G; existen dos clases de receptores: V2, que estn unidos a adenilato ciclasa y receptores V1que inactivan la hidrlisis del fosfatidil inositol llevando a la movilizacin de calcio. El receptor V2 es responsable del efecto antidiurtico, aumentado la permeabilidad para la reabsorcin de agua, activando la translocacin de la protena acuaporina 2 de las vesculas intracitoplasmticas y aumentando su sntesis, a nivel de tbulo contorneado distal y colector. Adems del efecto antidiurtico tambin tiene efectos vasodilatadores y tiene habilidad para elevar la produccin de factor VIII de la coagulacin y la concentracin del factor von Willebrand. Existen dos clases de receptor V1, a y b; el receptor V1a acta como mediador de una potente vasoconstriccin en contraste con el efecto vasodilatador del receptor V2. Los receptores V1a tambin se encuentran en hgado, donde activan glucogenlisis, en rin donde estimulan sntesis de prostaglandinas e inhiben la secrecin de renina en cerebro, donde parecen estar involucrados en la memoria, la regulacin de la presin sangunea y la produccin de fluido cerebroespinal. Los receptores V1b estn presentes en la pituitaria donde su activacin acta en la liberacin de corticotropina. La liberacin de la HAD puede ser de dos tipos, osmtica y no osmtica. Un cambio de osmolalidad de 1 o 2% son percibidos por los osmorreceptores y se inicia la liberacin de HAD. Estos son ms sensibles para los cambios de concentracin de Na+, no lo son tanto para urea o glucosa. La liberacin no osmtica est medida por el volumen, se requiere una deplecin de volumen sanguneo de un 7 a 10% captada por barorreceptores. Una deplecin mayor causa aumento de la HAD en forma exponencial.

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La respuesta de la integracin neural de la Sed Los aumentos de la osmolaridad plasmtica (2%) y las disminuciones del volumen sanguneo circulante estimulan a los receptores de la sed localizados en el hipotlamo anterior. Esto constituye el principal estmulo para que sta se produzca. La angiotensina II estimula la sed. Las hemorragias pequeas no suelen causar sed, pero s la prdida de hasta un 10% de volumen sanguneo. El umbral para la sed est ms elevado que el de la liberacin de HAD, por lo tanto, los adultos sanos a menudo no estn conscientes del deseo de tomar agua, sino hasta que la osmolalidad sube por arriba de 290 mOsm/kg. Una persona sedienta alivia casi de inmediato la sed despus de beber agua, an antes de que sta haya sido absorbida, pero si el agua entra al estmago, la distensin de ste y otras partes del tubo digestivo brinda un alivio de la sed(1,2,21). Otros sistemas humorales juegan un papel menor en la regulacin de osmolaridad, pero muy importantes en el control de volumen, como es el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el pptido natriurtico. Sistema de renina angiotensina aldosterona. (SRAA) La renina es sintetizada en las clulas yuxtaglomerulares que se encuentran junto a la arteria aferente del glomrulo funcional, esta acta sobre el angiotensingeno producido en el hgado para formar angiotensina I que es un decapptido la cual al pasar por la circulacin pulmonar y renal por efecto de la enzima convertidota de angiotensina (dipeptidil-carboxi-peptidasa) se convierte a angiotensina II que es un octapptido que estimula la secrecin de aldosterona. El angiotensingeno, precursor de los pptidos de la angiotensina, es sintetizado en el hgado, despus es clivado por la renina la cual es secretada hacia la luz de la membrana eferente renal por las clulas yuxtaglomerulares, la renina quita 4 aminocidos del angiotensingeno formando angiotensina I, despus la angiotensina I es clivada por la enzima convertidora de angiotensina, la cual es una enzima que se encuentra unida a la membrana de las clulas endoteliales, para formar angiotensina II. En la zona glomerular de la glndula suprarrenal la angiotensina II estimula la liberacin de aldosterona. La produccin de aldosterona es tambin estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas(1,2,15).

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Figura 2. Sistema renina angiotensina aldosterona. (Modificado de Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001)

La angiotensina II es un ponente vasoconstrictor con efecto directo sobre las arteriolas, inhibe la secrecin de renina, estimula la produccin de aldosterona. La angiotensina III tiene la actividad de angiotensina II pero probable menor importancia biolgica.

Figura 3. Receptores de angiotensiona II y sus principales efectos. (Modificado de Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996). El angiotensingeno es sintetizado en el hgado, consta de 14 aminocidos. El angiotensina I cuenta con 10 aminocidos, precursor de la angiotensina II (8 aminocidos), la angiotensina III cuenta con 7 aminocidos. Existen dos tipos de receptores para la AT-II que son lod AT1 y los AT2, los de mayor actividad biolgica sobre lquidos y electrolitos son los AT1.

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En la zona glomerular de la glndula suprarrenal la Angiotensina II estimula la liberacin de aldosterona. La produccin de aldosterona es tambin estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas. Se sintetiza a travs de 4 enzimas, colesterol desmolasa (CYP11A), 21-hidroxilasa (CYP21), y aldosterona sintetasa (CYP11B2) son citocromos 450 (CYP), los cuales aceptan electrones del NADPH a travs de protenas accesorias y usan oxigeno molecular para realizar las hidroxilaciones u otras conversiones oxidativas. La otra enzima 3- -hidroxiesteroide deshidrogenasa, es miembro de una familia de deshidrogenasas pequeas, estas enzimas remueven un hidrgeno del substrato para reducirlo a un cofactor nucletido, en este caso NAD+ a NADH. Recientemente se ha visto la presencia de ARN mensajero de aldosterona sintetasa en clulas endoteliales y la posible produccin de est en el sistema vascular. La aldosterona existe en dos conformaciones (18- aldehdo y hemiacetato) que son interconvertibles; la variedad hemiacetato predomina bajo condiciones fisiolgicas. La principal accin de la aldosterona es la retencin de sodio y excrecin de potasio, en las clulas tubulares colectoras y de la porcin distal del tbulo contorneado distal y la excrecin de potasio. Al unirse la aldosterona a su receptor aumenta la tasa de sntesis de protenas como Na/K ATPasa de la membrana basolateral. Aumenta la sntesis de protenas de canales en la membrana luminal, que permite la difusin rpida de los iones de Na + de la luz al interior de la clula, posteriormente el sodio es bombeado activamente por la bomba Na/K ATPasa de la membrana basolateral, y el potasio es excretado por modificacin del gradiente transtubular de potasio. Por tanto, la aldosterona no posee un efecto inmediato sobre el transporte de sodio, ya que pasarn, 30 minutos para que aparezca nuevo ARN mensajero y unos 45 minutos para que empiece aumentar el transporte de sodio(1,2,9,15,21).

Figura 6. Mecanismos de accin de la aldosterona. Modificado de Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp 451-458

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Pptidos Natriurticos: El pptido natriurtico auricular (PNA) es un pptido de 28 aminocidos que es normalmente sintetizado en la aurcula y un poco menos en los ventrculos y es liberado a la circulacin durante la distensin auricular. El Pptido natriurtico cerebral (B) es un pptido de 32 aminocidos que es sintetizado en los ventrculos cerebrales y es liberado a la circulacin, el pptido natriurtico auricular acta a nivel del glomrulo y del tbulo colector en el glomrulo causa vasoconstriccin de arteriola eferente y dilatacin de arteriola aferente aumentando la tasa de filtracin. En el tbulo colector, disminuye la reabsorcin de sodio incrementando la excrecin de sodio, tambin inhibe la secrecin de renina y aldosterona. Causa inhibicin + + transporte de sodio Na /K ATPasa es inotrpico cardaco y aumenta la reactividad vascular. Los efectos del pptido natriurtico cerebral en el rin o en la renina o aldosterona plasmtica aparentan ser similares al pptido natriurtico auricular. Mecanismo de la sed Se cataloga como un arco reflejo primitivo que se dispara a nivel de los centros hipotalmicos como respuesta a perdidas de agua. El principal estimulo para la produccin de agua es la sed, mediada por un aumento en la osmolalidad efectiva o una disminucin del volumen extracelular o presin sangunea. Los osmorreceptores localizados en la porcin anterolateral del hipotlamo son estimulados por un aumento de la tonicidad. Osmoles inefectivos como la glucosa, no juegan papel en la estimulacin de la sed. El umbral normal para la estimulacin de la sed es de 295 mOsm/Kg y vara entre individuos(1,2,8,10,21). FISIOPATOLOGA DE LOS ESTADOS OSMOLARES La importancia de estos trastornos reside en los cambios de volumen celular y que alteran su fisiologa siendo potencialmente mortales, sobre todo en el caso de las neuronas. Como ya se dijo antes, el sodio es el responsable aproximadamente de 80% de la osmolaridad por lo que se utiliza la medicin de Na+ plasmtico como sinnimo de osmolaridad. Aunque en la mayora de las veces esto es correcto, existen muchos casos en que la concentracin de Na+ puede ser normal e incluso baja, la osmolaridad plasmtica en realidad est aumentada a expensas de otros solutos (hiperglicemia, infusin de manitol, azotemia, intoxicacin por metanol, etanol etilengicol). No podemos hablar en realidad de osmolaridad plasmtica sin hablar de volumen, ya que en la mayora de los casos sta se modifica por prdidas o ganancias de agua que diluyen o concentran los lquidos corporales, por lo que propone la siguiente clasificacin(1,2,7,8,21). ESTADOS HIPOSMOLARES

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HIPONATREMIA La hiponatremia se define como una disminucin de la concentracin srica de sodio a un nivel por debajo de 135 mMol por litro. La hiponatremia es uno de los ms comunes desordenes hidroelectrolticos, se encuentra aproximadamente en 3% de los pacientes hospitalizados y en 30 % de los pacientes en unidades de terapia intensiva. Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia son atribuidas a la expansin intracelular (edema celular). El edema celular ocurre cuando la hiponatremia se ha asociado con la hipotonicidad. La expansin del volumen intracelular es la mayor consecuencia en cerebro lo cual lleva a un aumento de la presin intracraneala(5,7,11).

C a u s a s d e H ip o n a t r e m ia

T o n ic id a d

V o lu m e n

H ip o n a t r e m ia I s o t o n ic a - H ip e r t r ig lic e r id e m ia ( S x N e f r o t ic o ) - P a r a p r o t e in e m ia ( M a c r o g lo b u lin e m ia )

H ip o n a t r e m ia H ip e r t o n ic a A u m e nto d e G lu c o s a M a n it o l

H ip o n a t r e m ia E u v o le m ic a P o lid ip s ia P r im a r ia S IA D H (S x S c h w a rtz -B a rtte r)

H ip o n a t r e m ia H ip o v o le m ic a

H ip o n a t r e m ia H ip o t o n ic a P e r d id a s d e N a y A g u a ( + d e N a A u m e n t o d e in g e s t a d e A g u a P r o b le m a d e e x c r e s io n d e A g u a p u r a

R enal

* E x tra re n a l - V o m it o s - D ia r r e a

D iu r e t ic o s D iu r e s is O s m o t ic a B ic a r b o n a t u r ia C e t o n u r ia , E n f A d is o n H ip o n a t r e m ia H ip e r v o le m ic a

* N e f r o p a t ia s p e r d e d o r a s d e S a l -IR A - N e f r o p a t ia s m e d u la r e s P ie lo n e f r it is , N e f r it is in t e r s t ic ia l, p o liq u is t ic a

I b s u f ic ie n c ia r e n a l E s t a d o s d e e d e m a ( I C C V , c ir r o s is S x n e f r o t ic o , ) R e s e c c io n t r a n s u r e t r a l d e p r o s t a t ( u s o d e g lic in a , m a n it o l, s o r b it o l

Figura 7. Causas de hiponatremia. Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156 Normalmente, al lquido extracelular e intracelular corresponde 40 y 60% respectivamente (A). Con el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, los volmenes del lquido extracelular e intracelular se expanden (debido a una pequea perdida de sodio y potasio que ocurre durante los inicios del sndrome) (B). La retencin de agua puede llevar a una hiponatremia hipotnica sin la anticipada hiposmolalidad en pacientes que han acumulado osmoles inefectivos como urea (c). Un desplazamiento del agua del volumen intracelular al extracelular, manejado por solutos en el volumen extracelular, resulta en una hiponatremia hipertnica

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(translocacional) (D). La deplecin de sodio (y la consecuente retencin de agua usualmente contrae el volumen extracelular pero expande volumen intracelular. Al mismo tiempo, la retencin de agua puede ser suficiente para reestablecer el volumen del lquido extracelular a lo normal o incluso mayor a los niveles normales (E). Hipernatremia hipotnica en estados de retencin de sodio envuelve expansin de ambos compartimientos, pero predominantemente del lquido extracelular (F). La ganancia de sodio y la perdida de potasio asociado a un defecto en la excrecin de agua, como ocurre en la insuficiencia cardiaca tratada con diurticos lleva a la expansin de fluidos extracelulares pero contraccin de fluidos intracelulares (G).

Figura 8. Distintos estados hiponatrmicos. Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 15811589

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ESTADOS HIPEROSMOLARES Hipernatremia

Figura 9. Diagnostico diferencial etiolgico del paciente con hiponatremia Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589

La hipernatremia es encontrada en cerca de 1% de los pacientes hospitalizados. Debido a que la tonicidad de los fluidos corporales es estrechamente regulada, la hipernatremia es un desorden del muy joven o del anciano o del muy enfermo. Contrariamente a la hiponatremia, la hipernatremia siempre implica hipertonicidad. La hipernatremia representa un dficit de agua en relacin con los niveles de sodio, el cual puede resultar de una perdida de agua pura o una perdida de lquidos hipotnicos o una ganancia de sodio hipertnico. Las perdidas de agua pura cuentan con la mayor parte de los casos de hipernatremia. Puede ocurrir en ausencia de dficit de sodio (perdida de agua pura) o con su presencia (perdida hipotnica). La ganancia de sodio hipertnico usualmente resulta de intervenciones clnicas o ingestas accidentales (una cucharada de sal = 350 mEq/L). Debido a que la hipernatremia sostenida puede ocurrir solo cuando la sed esta deteriorada o el acceso al agua es imposibilitado, los grupos de alto riesgo son pacientes con alteraciones del estado mental, pacientes entubados, infantes y personas ancianas, la hipernatremia en infantes por lo regular ocurre debido a diarrea y en personas ancianas con estados febriles. Deterioros en la sensacin de la sed tambin ocurren en pacientes ancianos(8,10).

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C a u s a s d e h ip e r n a t r e m ia P r d id a s d e L q u id o s H ip o t n ic o s P r d id a d e A g u a P u r a B a la n c e s P o s it iv o s d e N a Ia tr o g n ic o S x e x c e s o d e m i n e r a lo c o r t ic o i d e s I n g e s t a s a c c id e n t a l e s

P r d i d a s d e l q u i d o s h i p o t n i c o s

A p o r t e b a jo d e A g u a

E x tra re n a l E s t a d o s h ip e r c a t a b o lic o s E s t a d o s F e b r ile s

R enal D ia b e t e s I n s i p id a C e n tra l N e f r o g e n ic a

E x tra re n a l P ie l T ra c to g a s tro in t e s t in a l

R enal D iu r e s is o s m o t ic a D iu r e t ic o s t ia z id i c o s

Figura 10. Causas de hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499

Perdidas de lquidos Hipotnicos a travs de la piel Perdidas de lquidos hipotnicos gastrointestinales Perdida extrarenal de agua pura Perdida Renal de Agua pura

Sudoracin copiosa (calor, ambiente hmedo, ejercicio intenso) Vmitos extensos, succin nasogstrica, diarreas Hipercatablicos en hipertiroidismo, estados febriles, ambientes secos, estados que originen hiperventilacin Diabetes Inspida Central -Traumatismos -Neoplasias (primitivas y metastticas) - sarcoidosis - Granuloma eosinfilo - Tuberculosis - Histiocitosis X - Guillian Barre - Trastornos en gen propresofisina Diabetes inspida nefrognica - Trastornos en el receptor V2 - Trastornos en gen acuaporina 2 - Litio - Hipercalcemia - Hipercalemia

Sndrome de exceso mineralocorticoides Sodio hipertnico Iatrognico

de Retencin de sodio Bicarbonato de sodio en preanimacin (al 75%=890 mEq/L) , correccin de una acidosis metablica (aumenta 8

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mEq/L en una persona de 70 Kg.), correccin de una hiponatremia, ingesta de agua de mar. Cuadro 2. Causas de hipernatremia. Modificado de Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPERNATREMIA. En Kelleys Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000 pp 1157-1161 Normalmente el fluido extracelular e intracelular se encuentran 40 y 60% respectivamente (A) . La perdida de agua pura reduce el tamao de cada compartimiento proporcionalmente (B). Contrariamente a la creencia comn el volumen extracelular esta reducido, aunque la reduccin no es clnicamente evidente. Prdidas de lquidos hipotnicos causan una relativa perdida del volumen extracelular mayor que del intracelular (D). La ganancia de sodio hipertnico resulta en una elevacin del volumen extracelular pero una disminucin del intracelular (E).

Figura 11. Estados hipernatrmicos. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499

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Hipertonicidad por hiperglucemia La diabetes mellitus y en especial la tipo 2 ocasionan aumento de la osmolaridad, es causante de hiponatremia hipertnica debido a que cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia disminuye 1.6 mEq/L de sodio, pero debido al mecanismo de la diuresis osmtica finalmente termina ocasionando hipernatremia, por lo tanto la natremia depende de la magnitud de la diuresis osmtica(18,20).
M e c a n i s m o s d e H i p e r o s m o l a r i d a d d e l a H i p e r g l u c e m ia H i p e r g l u c e m ia 2 M e c a n is m o s P r o p ia p re c e n c ia e n e l L i q u id o E x t r a c e l u l a r D iu r e s is O s m t ic a

Figura 14. Mecanismos de hiperosmolaridad por hiperglucemia. Diagnstico diferencial etiolgico del paciente con hipernatremia

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N a > 1 4 5 m E q /L E s c rib a a q u e l c a r g o V o lu m e n e x t r a c e lu la r E le v a d o * I a t ro g e n ic a - I n g e s t i n d e s a l - N a C L o N a H C O 3 h ip e r t n ic o D is m in u id o

I n s u f ic ie n te A g u a V o lu m e n e x t r a c e lu la r N o rm a l D f ic i t d e a g u a p u r a O s m o l a l i d a d U r i n a r ia D is m in u id o P r d id a d e l q u id o s h ip o t n ic o s N a U r i n a r io O s m o l a l i d a d U r i n a r ia > 7 0 0 m O s m /K g > 2 0 m E q /L < 7 0 0 m E q /L D iu r e t ic o s D iu r e s is o s m o t ic a < 1 0 m E q /L > 7 0 0 m O s m /K g P r d i d a r e n a l I n s e n s i b le H i p o d i p s ia

< 7 0 0 m O s m /K g

P e r d id a r e n a l d e A g u a D ia b e t e s I n s p id a N e f r o g e n ic a C e n tra l

P e r d id a s e x tr a r e n a le s P e r d id a s in s e n s i b l e s

H i p o d i p s ia p r i m a r ia

Figura 12. Diagnstico diferencial de estados hipo e hipertnicos. Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156 Manifestaciones clnicas de estados hiposmolares Las manifestaciones clnicas estn dadas por el edema celular. El edema celular ocurre solo cuando la hiponatremia esta asociada a hipotonicidad. La principal consecuencia del edema celular es el aumento de la presin intracraneana debido a la presin que se ejerce sobre la rgida bveda craneana. El volumen celular aumenta en 1 a 2 horas despus de hipotonicidad. La prdida de solutos es instantnea entre las primeras 6-12 horas para contrarrestar la hipotonicidad extracelular, despus de 24 a 72 horas solutos orgnicos (mayormente aminocidos) son perdidos para la adaptacin celular. No hay sntomas hasta que el sodio cae hasta concentraciones de 125 mEq/L , donde se presenta anorexia, nausea y malestar. Por debajo de 120 y 110 mEq/lt el paciente experimenta, dolor de cabeza, letargo, confusin, agitacin y obnubilacin. Por debajo de 110 mEq/L de sodio se puede observar coma. En el caso de la cronicidad (establecimiento lento) los sntomas pueden ser ms tardos o poco frecuentes, por la prdida

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de solutos cerebrales, como el cloruro de potasio y minimiza el edema; en estos casos el peligro consiste en que una reposicin rpida de la osmolaridad extracelular que producira mielinolisis pontina y extrapontina(1,2,5,7,11).

Figura 14. Dao cerebral en los estados hiposmolares. Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 Manifestaciones clnicas de estados hiperosmolares Dependen de la prdida de volumen intracelular de las neuronas, a causa de la hiperosmolaridad y van desde somnolencia a coma, paro respiratorio y muerte. Esto tambin est sujeto al tiempo de instalacin del trastorno, si es agudo, los sntomas pueden aparecer con osmolaridad de 320 a 330 mOsm/Kg; de 360 a 380 mOsm/Kg puede haber coma y muerte. En hiperosmolaridad aguda existe retencin de electrolitos, en la crnica, la deshidratacin enceflica es disminuida por la produccin de solutos, llamados osmoles idiognicos como: Glutamina Glutamato Taurina Mioinositol N-acetilaspartato Glicerofosforilcolina De nuevo representa un riesgo la correccin rpida en estos casos ya que (8,10) Adaptacin Lenta pudiera producirse edema cerebral y mielinolisis pontina .

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Figura 15. Dao cerebral en los estados hiperosmolares. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE OSMOLARIDAD

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Cuadro 3. Tratamiento de hipo e hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 y Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 Estados hiposmolares El tratamiento ptimo de una hiponatremia hipotnica requiere del balance de los riesgos de hipotonicidad en relacin con los riesgos de la terapia. Pacientes con hiponatremia sintomtica con orina concentrada (>200 mOsm/Kg) y euvolemia clnica o hipervolemia requieren infusin salina hipertnica. Este tratamiento puede proveer rpida correccin pero es controlada la correccin. Se puede acompaar con furosemida para evitar una expansin a causa del tratamiento del volumen extracelular. Como la diuresis inducida con furosemida es equivalente a una mitad de solucin salina isotnica, ayuda en la correccin de la hiponatremia.

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Adems de la infusin hipertnica, el sostenimiento hormonal debe ser dado en pacientes con sospecha de hipotiroidismo o insuficiencia adrenal despus de ser confirmados por exmenes de sangre. La mayora de los pacientes con hipovolemia pueden ser tratados con solucin salina isotnica. Pacientes con convulsiones requieren anticonvulsionantes y ventilacin adecuada. Pacientes con hiponatremia sintomtica y orina diluida (<200 mOsm/Kg) con sntomas no tan serios requieren solo restriccin de agua y observacin. Si se presentan sntomas severos hay que utilizar infusin hipertnica. No hay consecuencias para el tratamiento ptimo de hiponatremia, de cualquier manera el reemplazo debe revertir las manifestaciones clnicas, sin embargo, no tiene que ser rpido por el riesgo de desmielinizacin osmtica. Las consideraciones fisiolgicas indican que un pequeo aumento relativo en la concentracin de Na, 5%, debe reducir substancialmente el edema. Los casos reportados de desmielinizacin ocurren en tasas de correccin que exceden los 12 mMol por litro por da, pero en casos aislados ocurren en correcciones de 9-10 mMol en 24 horas, o 19 por litro en 48 horas. Por lo que se recomienda una correccin que no exceda de 8 mMol por litro. El grado inicial de tratamiento puede ser de 1-2 mMol por litro por hora por varias horas en pacientes con sntomas severos. Las recomendaciones para impedir la correccin rpida de hiponatremia son el cese de sntomas o el logro de una concentracin de sodio de 125 130 mmol/L. Despus de la correccin rpida debe seguir el manejo a largo plazo. Para saber el grado de la infusin seleccionada se tiene que ver la formula 1 de la figura anterior, esta formula es tambin usada para el manejo de hipernatremia. Dividiendo el cambio de sodio srico de un periodo de tratamiento dado por el resultado de esa formula, determina el volumen de infusin requerido y por lo tanto la infusin(5,7,11). Estados Hiperosmolares Hipernatremia El manejo apropiado de la hipernatremia requiere dos abordajes: localizar la causa desencadenante y corregir la hipertonicidad prevalente. El manejo de la causa puede significar el detener la prdida gastrointestinal, controlar la hiperglucemia y la glucosuria. En pacientes con hipernatremia desarrollada en un periodo de horas (aguda), la correccin rpida mejora el pronstico sin el riesgo de edema cerebral, debido a que la acumulacin de electrolitos es rpidamente desechada por la clula. En estos pacientes, la reduccin de la concentracin de sodio a 1 mMol por litro por hora es apropiado. Una correccin mas lenta es prudente en pacientes con hipernatremia crnica, debido a la acumulacin se solitos orgnicos cerebrales. En estos pacientes, la reduccin de sodio en un grado mximo de 0.5 mMol por litro por hora previene el edema cerebral y convulsiones. Consecuentemente, se recomienda un blanco de reduccin de la concentracin de Na de 10 mMol por

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litro por da, para todos los pacientes con hipernatremia, excepto aquellos en los que el trastorno es agudo. El objetivo del tratamiento es una concentracin de Na de 145 mMol/L. La ruta preferida de administracin de fluidos es la oral, si no es posible debe ser intravenosa. Los fluidos apropiados deben ser hipotnicos (ver cuadro 3). Entre ms hipotnica sea la infusin, menor grado de infusin es requerida(8,10).

BIBLIOGRAFA: Juha P Kokko. FLUIDS AND ELECTROLYTES. Cecil Text Book of Medicine. ED 22. Ed. Saunders.2004,pp669-687. Singer G. Gary. FLUID AND ELECTROLYTE DISTURBANCES. En Harrisons principles of internal medicine. Edicion 16. Ed. Mc Graw Hill,2005. pp271-277 Trudy McKee, James R MaKee. REGULACION DEL VOLUMEN CELULAR Y METABOLISMO. Bioqumica, Ed. 3. ED.McGraw-Hill.Interamericana.2003,pp6589. Alok Shukla, Naoyuki Hashiguchi. OSMOTIC REGULATION OF CELL FUNCTION AND POSSIBLE CLINICAL APPLICATIONS. Shock. 2004. 21(5).pp391-400 Guy Decaux, Alain Soupart, TREATMENT OF SYMPTOMATIC HYPONATREMIA. Am J Med Sci. 2003. 326(1);25-30 Max Lafontan, Cdric Moro. AN UNSUSPECTED METABOLIC ROLE FOR ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDES. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2005; 25: 2032-2040 Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156 Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPERNATREMIA. En Kelleys Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000 pp 1157-1161

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Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001 Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589 Schrier, Robert W HORMONES AND HEMODYNAMICS IN HEART FAILURE N Engl. J Med Vol 341 No. 18 Agosto 19 1999. pp 577-585 Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp 451-458 Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996 White, Perrin c. DISORDERS OD ALDOSTERONE BIOSYNTESIS AND ACTION. N Engl. J Med Vol 341 No. 4. Julio 28 1994 pp 250-258 Miller Myron. ENDOCRINE AND METABOLIC DYSFUNCTION SNDROMES IN THE CRITICALLY ILL SIADH. Merendino John J. A MUTATION IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR GENE IN A KINDRED WITH X LINKED NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol 328 No 21 1538-1544 Holtrzman Eliezer A MOLECULAR DEFECT IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR CAUSING NEFROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol. 328 No. 21 Mayo 27 1993 pp 1534 1537 Lee Jung Hee ORGANIC OSMOLYTES IN THE BRAIN OF AN INFANT UIT HYPERNATREMIA. N Engl. J Med Vol 331 No. 7 Agosto 18 1994 pp 439-442 Editorial MOLECULAR INSIGHTS INTO DIBETES INSIPIDUS N Engl. J Med Volumen 328 No 21 Mayo 27 1993 1562-1563 Figuerola et al. ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO en Farreras Medicina Interna. CD rom, pp 1834-1839 Nine V.A.M. Knoers. HYPERACTIVE VASOPRESSIN RECEPTORS AND DISTURBED WATER HOMEOSTASIS, N Engl J Med, 2005; 352: 1847-1850.

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TRABAJO PRCTICO Material: Sangre anticoagulada Solucin estndar (NaCl 18 gr) NaH2PO4 2.73gr. Na2 HPO4 0.374gr. en 200 ml de H2O H2O bidestilada Solucin glucosada al 50% Solucin glucosada al 5% Solucin salina al 0.9% Tubos de ensayo Pipetas Gradillas Centrfuga Mtodo: Obtener sangre de un voluntario anticoagulada con heparina. Separar los glbulos rojos con la centrfuga. Marcar 7 tubos de la manera indicada en el siguiente cuadro. SOL. ESTANDAR H2O BIDESTILA DA NaCl 0.9% GLBULOS ROJOS TUBO 1 0.9ml 9.1ml .1ml TUBO 2 0.75ml 9.25ml .1ml TUBO 3 0.65ml 9.35ml .1ml TUBO 4 0.55ml 9.45ml .1ml TUBO 5 0.45ml 9.55ml .1ml TUBO 6 TUBO 7 0.35ml 9.65ml .1ml 5ml .1ml

Osmolaridad calculada:_________________________________________________________ Resultados:__________________________________________________________________ 4. Marcar 6 tubos como indica el cuadro siguiente GLUCOSA 50% H2O BIDESTILA DA GLUCOSA 5% GLBULOS ROJOS TUBO 1 5ml .1ml TUBO 2 4ml 1ml .1ml TUBO 3 3ml 2ml .1ml TUBO 4 2ml 3ml .1ml TUBO 5 1ml 4ml .1ml 5ml .1ml TUBO 6

Osmolaridad calculada:_________________________________________________________

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Resultados:_________________________________________________________________

CUESTIONARIO 1. Qu cambios observaste? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. A qu se deben los cambios? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Al someterse una clula a un medio hipo-osmolar qu cambios sufre? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Por el contrario si la sometes a un medio hiper-osmolar qu cambios sufre? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

__________________________________ Firma del Instructor CASO CLNICO

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Se trata de paciente masculino de 55 aos, el cual acude por presentar estado de coma. Su padecimiento se remonta a 3 semanas previas cuando nota cefalea difusa de intensidad leve a moderada que no impeda sus actividades, cursa as por espacio de una semana; se suma a lo anterior nusea y vmito postpandriales; adems, 7 das previos los familiares lo notan confuso en pensamiento y que no coordinaba bien en sus actividades. 3 das antes tiende a quedar dormido ms de lo habitual y presenta convulsiones tnico clnicas en 4 ocasiones para un da despus ya no poderlo despertar por lo que es llevado al hospital. Fue fumador de los 12 a 54 aos a razn de una cajetilla diaria. Hace 6 meses le diagnosticaron cncer de pulmn para lo que se le propone quimioterapia que no acept. No es diabtico, no ha tenido fiebre, ni dficit de movimientos corporales, no traumatismos crneo enceflicos, el nico frmaco que ha ingerido es aspirina para dolores de cabeza. TA: 130/80 FC: 82 FR:19 T: 37 C

A la exploracin estado de coma profundo, sin cambios en la piel, mucosas orales hmedas, sin rigidez de cuello, campos pulmonares con disminucin de ventilacin en parte basal derecha, con matidez en dicha zona, rea cardiaca normal al igual que el abdomen. Reflejos ausentes en extremidades inferiores. Laboratoriales Eritrocitos 4 000 000, Leucocitos 8 000, Hb 10 g/dL, glucosa 78 mg/dL, K 4.2 mEq, Na 110 mEq, Ca 9 mEq. Volumen urinario en 24 horas de 600 mL, densidad urinaria de 1.060. PREGUNTAS A RESOLVER 1.- Determinar la osmolaridad del paciente. 2.- Explique la fisiopatologa del coma. 3.- Realizar un esquema de las 5 causas ms comunes de hiponatremia. 4.- Explique las causas de SIHAD 5.- Explicar la fisiopatologa del SIHAD 6.- Comente el mecanismo de dao de un paciente en estado hiperosmolar.

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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGA

PRACTICA 2 DIABETES MELLITUS

Autores: Dr. Miguel Angel Buenrostro Ahued, Dr. J. Aarn Curiel Beltrn Dr. J. Alberto Castellanos Gonzlez, Dr. Ernesto J. Ramrez Lizardo OBJETIVOS:
*Conocer la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus Tipo 1 y tipo 2, y diferenciar cada una de ellas. *Comprender el metabolismo de los Carbohidratos. *Explicar la semiologa de la Diabetes Mellitus a partir de la fisiopatologa. *Analizar el desarrollo de las complicaciones crnicas en el paciente diabtico. 34

*Conocer otros tipos de Diabetes Mellitus. *Reproducir hiperglicemia en el animal de experimentacin

INTRODUCCIN Los carbohidratos, primordialmente la glucosa son la principal fuente de energa para la mayora de los organismos vivientes. Estas son las biomolculas ms abundantes en la naturaleza, producidas en su gran mayoria por las plantas mediante el proceso de la fotosntesis conjugandose mediante enlaces glucosidicos para formar disacridos,oligosacridos o polisacaridos que son la forma en como los obtenemos principalmente de origen vegetal en los alimentos, los cuales deben ser digeridos en el tracti digetivo por las enzimas Figura 1. Secrecin de insulina por la clula B. amilasas y alfa glucosidasas, iniciando su degradacin en la boca para ser absorbidos como monmeros (glucosa, fructosa y galactosa), la glucosa es la principal fuente de energa para casi todas las clulas del organismo al ser absorbida a nivel intestinal pasa directamente al torrente sanguneo incrementando la glicemia, lo cual tiene efecto directo sobre las clulas beta de los islotes pancreticos de Langerhans para la secrecin de insulina. Las clulas maduras responden a elevados niveles de glucosa secretando insulina. En las clulas del pncreas, el transportador de glucosa tipo 2 (GLUT2), regula la entrada de glucosa la cual es fosforilada por la enzima glicolitica glucocinasa, el subsecuente metabolismo oxidativo de la glucosa lleva a un aumento en la relacin ATP a ADP citoplasmtico lo que provoca el cierre de los canales de potasio dependientes de ATP (KATP). El cierre de los canales de KATP lleva a la despolarizacin de la membrana, lo que abre los canales de calcio, el flujo resultante y la elevacin de los niveles de ca2 intracelular disparan la primer y segunda fase de la liberacin de insulina. La respuesta fisiolgica de las clulas a los elevados niveles de glucosa es

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crtica para el mantenimiento de una glicemia normal, esta respuesta fisiolgica es una propiedad adquirida, dicho mecanismo se ejemplifica en la fig.1(ar). La insulina es necesaria para la internalizacin de la glucosa principalmente en clulas musculares y adiposas ya que induce translocacin de transportadores especficos (fig.4); es una hormona de 51 aminocidos de dos cadenas (21aa) y (30 aa) unidas por dos puentes disulfuro, secretada por las clulas B del pncreas(Figura 1), producida como preproinsulina (110 aa, PM 11,500 d) convertida a proinsulina (86 aa, PM 9,000 d ) y luego dentro de los grnulos secretorios, s proteoliza a insulina (51 aa, PM 5,808 d) y pptido C.

Figura 4. Accin de la insulina, receptores y vas de transduccin. *Imagen Modificada de Fhanklin H Eipstein . Glucose Transporters and insulin action N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001

El GLUT 4 es almacenado en vesculas Intracelulares. La insulina se une al receptor en la membrana plasmtica , resultando en la fosforilacin del receptor de insulina y substratos del receptor de insulina (IRS) . Estos activan Fosfoinositido 3 kinasa con su subunidad p85 que une a la subunidad cataltica P110. La activacin de fosfoinositido 3 kinasa es la va mayor de en el transporte de glucosa mediado por insulina ya que esta activa kinasas dependientes de fosfoinositido que participan en la activacin de proteinkinasa B y formas atpicas de proteinkinasa C. El ejercicio estimula el transporte de glucosa por vas independientes de fosfoinositido 3 kinasa y puede envolver la kinasa dependiente de AMP c

Debido a que la doble capa lipdica de las membranas son impermeables para los carbohidratos, sistemas de transporte son necesitados. Existen 2 tipos principales de transportadores, los que usan el sodio como cotransportador en intestino y en rin, donde transportan glucosa en contra del gradiente, y el otro grupo que transporta glucosa por difusin facilitada a favor del gradiente. Este ultimo consiste en 5 protenas

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homologas transmembrana codificadas por distintos genes, GLUT 1,2,3,4,5 (Figura 2). Las protenas GLUT tienen distintas especificidades, propiedades cinticas y distribucin en tejidos que dictan su rol funcional (Cuadro 1). La mayor parte de glucosa proporcionada por el hgado es usada por el cerebro, independientemente de insulina. En la actualidad se conocen ms tipos de receptores Glut y se continua en su investigacin. Cuadro 1. Funcin y localizacin de los Glut

Figura 2. Mecanismos de ensamblaje del GLUT 4. *Imagen Modificada de Fhanklin H Eipstein . Glucose transporters and insulin action N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001

En ausencia de insulina , 90 % del transportador GLUT es secuestrado intracelularmente en distintas vesculas que tambin contienen protenas como aminopeptidasa responsiva insulina, sinaptobrevina y una pequea protena fijadora de guanosina trifosfato (Rab 4) . En respuesta a insulina , ejercicio o contraccin , las vesculas contenedoras de GLUT 4 se mueven a la membrana plasmtica , donde se ensamblan , formando complejos con la sintaxina 4 y sinaptobrevina. Las vesculas se fusionan en la membrana plasmtica aumentando el numero de molculas GLUT 4 La Diabetes Mellitus (DM) ha sido conocida desde el imperio egipcio hace 3,000 aos, el mdico Hind Susruta identific los 2 subtipos, fue Areteo de Capadocia quien en el siglo II en Grecia le bautiz como Diabetes ("Sifn"); Willis en el ao de 1674 le agreg Mellitus (miel, por el sabor de la orina). En 1921 el cirujano Banting y su ayudante Best en Canad descubren la insulina del pncreas. La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metablicas que comparten el fenotipo de la hiperglicemia por defectos en la secrecin de la insulina, accin o ambas. Es una alteracin del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas debida a la deficiencia relativa o absoluta de insulina, que desencadena una alteracin fisiopatolgica en cascada de los carbohidratos en primer lugar y posteriormente lpidos y protenas; esta alteracin metablica asociada a la diabetes mellitus es causante de los cambios fisiopatolgicos de mltiples rganos y sistemas.

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Activa a la enzima glucgeno-fosforilasa heptica, que convierte el glucgeno a glucosa circulante, favoreciendo la GLUCOGENOLISIS. Inactiva a la enzima glucgeno-sintetasa, provocando una Acciones disminucin de la produccin de glucgeno heptico, de la favoreciendo el aumento de la glucosa circulante en sangre, es adrenalina decir, que bloque la glucognesis. Tanto las catecolaminas como el glucagon estimulan mediante la activacin del AMPc, la GLUCONEOGENESIS, a partir de lactato y de aminocidos, con el consiguiente aumento de la glucosa circulante. Dichas acciones hiperglucemiantes de la adrenalina se producen a travs de la estimulacin de receptores beta adrenrgicos hepticos, localizados en la superficie de las membranas celulares del mismo rgano. Cuadro 2. Accin de catecolaminas en el metabolismo de los carbohidratos. Clasificacin En el desarrollo de la diabetes participan varios procesos fisiopatolgicos, que van desde la destruccin autoinmunitaria de las clulas del pncreas, hasta anormalidades que producen resistencia a la accin de la insulina. La base de las anormalidades del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas en la diabetes es la accin deficiente de la insulina en los rganos blanco, provocada por la secrecin inadecuada de insulina o disminucin de la respuesta tisular. La mas reciente evaluacin del comit de expertos ha considerado los datos de la clasificacin aceptada en 1979 as como los datos de investigacin de los ltimos 18 aos y en la actualidad ha propuesto cambios como: Suprimir trminos de diabetes insulinodependiente y no insulinodependiente *Conserva trminos tipo 1 y 2 pero con numero arbigos en lugar de romanos *El tipo 2 la considera como resistencia a Insulina *Eliminacin de la diabetes por desnutricin. *Conserva diabetes gestacional *Considera una amplia gama de trastornos que producen estados diabetognicos que no se ajustan a las clasificaciones 1 y 2

Cuadro 2. Clasificacin etiolgica de la Diabetes mellitus I . Tipo 1 ( destruccin de clulas B, llevando a una deficiencia absoluta de

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insulina) Mediacin Inmunitaria Idiomtica II . Tipo 2 (predominantemente resistencia a la insulina con una relativa deficiencia en la secrecin) III . Otros tipos especficos de diabetes A Defectos genticos de la clula B por mutaciones en: 1. Factor nuclear hepatocitario (MODY 1) 2 Glucocinasa (MODY 2) 3 HNF 1 (MODY 3) 4 Factor promotor de insulina (MODY 4) 5 HNF-1 (MODY 5) 6 DNA mitocondrial 7 Conversin de pro insulina o insulina B Defectos genticos en la accin de la insulina 1 Resistencia a insulina tipo A 2 Leprechaunismo 3 Sndrome Rabson Mendenhall 4 Diabetes lipoatrfica C Enfermedades del pncreas excrino Pancreatitis, pancrectomia, neoplasia, fibrosis quistica, hemocromartosis D Endocrinopatas Acromegalia, sndrome Cushing, glaucoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, Somatostatinoma, aldosteronoma E. Inducida por medicamentos o qumicos Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazoxido, Agonistas adrenrgicos, tiazidas, interfern, inhibidores de la proteasa, beta bloqueadores. F Infecciones Rubola congnita, citomegalovirus, cocksakie virus G Formas inusuales de diabetes mediada inmunologicamente Sndrome stiff man, anticuerpos al receptor de insulina H Otros sndromes genticos asociados con diabetes Sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram, ataxia Friedereich, corea de Huntington, Sndrome Laurence Moon Biedl, distrofia miotnica, porfiria, Sndrome Prader Willi IV . Diabetes mellitus Gestacional *Los pacientes con cualquier forma quiz requerirn insulina en cierta etapa de su enfermedad. Este uso de la insulina no clasifica al paciente Tomado de la Asociacin Americana de Diabetes (Diabetes Care, Vol. 23 , suplemento 1, Enero 2000)

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DIABETES TIPO 1 La diabetes mellitus tipo 1 o juvenil, se presenta en 10% de los casos de diabetes en general; caracterizada por destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas y desarrollo de cetoacidosis. Su patognesis envuelve una predisposicin gentica, conferida por genes diabetognicos en el complejo Mayor de Histocompatibilidad (brazo corto cromosoma 6), involucra tambin factores ambientales, y por ltimo activacin de mecanismos autoinmunes cuyo blanco son las clulas B del pncreas (cuadro 3). Genticos 90% a HLA DR3 HLA DR4 DQ y Ambientales Factores Nutricin en periodo neonatal inmunolgicos: (protenas en leche de vaca, Presentacin homologa de la albmina bovina, pptidos con protena ICA 69 de la superficie diabetognicos de clulas B) Linfocitos CD 4 Estreptocinasa Vacor Rubola ( protenas) Protena P2 C del virus cocksakie (homologa con descarboxilasa del cido glutmico (DAG)) Rotavirus (homologa con protena IA 2 de las clulas B) Marcadores de destruccin autoinmune -auto-anticuerpos contra clulas islotes -auto-anticuerpos contra insulina -auto-anticuerpos a descarboxilasa del cido glutmico -autoanticuerpos contra fosfatasa de la tirosina 1A-2 y 1A-2B

de a

Cuadro 3. Patognesis de la diabetes mellitus tipo 1. Modificado de KELLEYS TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition . 2000. H.DAVID HUMES. Lippincott Williams & Wilkins-Modelo de desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 1.

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Figura 3. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 1. Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., Los individuos con predisposicin gentica estn expuestos a un disparador inmunolgico que inicia el proceso autoinmune, resultando en una reduccin de las clulas beta. Este desorden progresivo en la secrecin de insulina resulta en diabetes cuando alrededor de 80% de las Clulas Beta son destruidas. La fase de luna de miel puede ser vista en los primeros 1 o 2 aos antes de la aparicin de diabetes y est asociado con una disminucin de los requerimientos de insulina (figura 3). DIABETES MELLITUS TIPO 2 Existen dos mecanismos patognicos operantes en la diabetes tipo II: funcin defectuosa de la clula B y defectos en la funcin de la insulina. Funcin defectuosa de la clula B. La disminucin de la secrecin de insulina en la primera fase resulta de una secrecin retardada en respuesta a la glucosa. Secundariamente la sensibilidad de la insulina en respuesta a la glucosa disminuye hasta que la hiperglicemia no genera una respuesta adecuada de la insulina. Por ltimo hay una disminucin progresiva en la capacidad secretora de la insulina. Accin defectuosa de la insulina Recientemente se ha descubierto que la resistencia a la insulina es debida principalmente a defecto en la traduccin de seales y se han dejado de lado teoras como: defectos en la translocacin de los transportadores,

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mutaciones en los transportadores, o disminucin en la tasa de receptores.

sntesis de

La atencin se ha centrado en la enzima Fosfoinositido 3 kinasa por su rol central en la translocacin de los transportadores GLUT 4. La activacin por insulina de Fosfoinositido 3 Kinasa en msculo est reducida en pacientes con resistencia a la insulina, por tanto los defectos en la sealizacin deben estar antes de la activacin de Fosfoinositido 3 kinasa, por que las concentraciones de receptor fosforilado de la insulina y los substratos del receptor de insulina tipo 1 (IRS 1) estn disminuidos en sujetos obesos y en sujetos con diabetes (figura 4). Los desordenes en la internalizacin de glucosa estimulada por insulina puede ser por regulacin a la alza de protenas que inhiben las vas de sealizacin. La expresin de varias Fosfatasas de tirosina estn elevadas en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2. Otro candidato puede ser la el substrato de la Protena Kinasa C, descrita como la fosfoproteina enriquecida en la diabetes, la cual es sobreexpresada en tejidos blancos de la insulina en sujetos obesos y sujetos con diabetes. La sobreexpresin de esta protena atena la translocacin estimulada por insulina de los receptores GLUT.

INSULINA

GLUCOSA RECEPTOR DE INSULINA MEMBRANA PLASMATICA GLUT4

PO4 Shs

PO4 Clb CAP

Transposicin

Grb-2
GLUT4

GLUCOSA HEXOCINASA II PROTEINAS IRS Grb-2 S H P 2 P85 P110 CINASA DE PI 3 METABOLISMO Y ALMACENAMINETO GLUT4 GLOCOSA-6FOSFATO

RAS

SOS

CINASA DE MAP

SOS

MITOGENESIS

SNTESIS DE PROTEINAS

SNTESIS DE GLUCGENO

TRASPORTE DE GLUCOSA

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Estos descubrimientos sugieren que la resistencia a insulina puede mejorar si se aumentan las vas de sealizacin, por ejemplo inhibiendo protenas que atenan la sealizacin como tirosina fosfatasas. El Vanadato es un inhibidor de tirosina fosfatasas, estimula el transporte de Glucosa aumentando la translocacin de GLUT 1 y GLUT 4 en clulas musculares y clulas adiposas.

Figura 5. Resistencia a la insulina.

Imagen Modificada de Resistin, obesity, and insulin resstanceThe emerging role of the adipocyte as an endocrine organ. N Engl Med, Vol. 345, No 18, Noviembre 1 2001

Recientemente se ha aislado una hormona adiposa , la resistina (fig 5), en ratones, de 114 aminocidos puede tener un papel importante en el aumento de la resistencia a insulina . La resistina como el factor de necrosis tumoral alfa, adiponectina, cidos grasos libres y otros factores actan en la resistencia a la insulina. La relativa deficiencia de insulina indica disfuncin de las clulas de los islotes, los niveles normales de glucagon son en realidad relativamente altos en presencia de hiperglicemia y de hecho, hay hiperplasia de las clulas alfa. La insulina es, sin embargo, suficiente para contrarrestar los efectos cetognicos del glucagon. MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG)(diabetes del joven) Es un grupo heterogneo de desordenes caracterizados por diabetes sin cetoacidosis diabtica, un modo de herencia autosmico dominante con comienzo normalmente antes de los 25 aos con un defecto primario en la clulas B del pncreas. MODY puede resultar de mutaciones en al menos 1 de 6 genes (cuadro 4). Estos padecimientos contrariamente, a la diabetes tipo 1, no tienen por lo regular tendencia a la cetoacidosis y mejoran con hipoglicemiantes orales, incluso a dieta y ejercicio.

MODY MODY 1

GEN HNF-4

MANIFESTACIONES CLINICAS Diabetes, complicaciones microvasculares, reduccin de triglicridos y lipoprotenas

BASES MOLECULARES Tratamiento comn Regulacin anormal de Hipoglicemianla trascripcin en clulas tes orales llevando a un defecto Insulina en la sealizacin de

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MODY 2

Glucocinasa

Defectos en tolerancia a glucosa , diabetes, normal tasa de proinsulina a insulina srica

MODY 3

HNF1

MODY 4

MODY 5

MODY 6

Diabetes, complicaciones microvasculares, glucosuria renal, sensibilidad aumentada a sulfonilureas, tasa de proinsulina insulina elevada. IPF 1 Diabetes Regulacin anormal de la trascripcin en clulas desarrollo y funcin Diabetes, quistes Regulacin anormal de HNF 1 renales, disfuncin renal la trascripcin en clulas no diabtica, del pncreas llevando anormalidades genitales a un defecto en la en mujeres portadoras sealizacin de secrecin de insulina Neuro D1 o Diabetes Regulacin BETA A2 transcripcional defectuosa de la clula desarrollo y funcin

secrecin de insulina Deficiencia en la sensibilidad de las clulas a glucosa acompaada de una fosforilacin reducida de la glucosa, defectos en el almacenamiento heptico de glucgeno Regulacin anormal de la trascripcin en clulas del pncreas llevando a un defecto en la sealizacin de secrecin de insulina

Dieta Ejercicio

Hipoglucemiantes orales Insulina

Hipoglucemiantes orales Insulina Insulina

Insulina

Cuadro 4. MODY. Modificada de Stefan et al. Molecular mechanisms and clinical pathophysoilogy of maturity onset diabetes of the youth. N Engl Med, Vol 345, No.13 Septiembre 27 2001. Diabetes Mellitus Gestacional La diabetes mellitus gestacional es definida como una intolerancia a la glucosa que es detectada durante el embarazo. Existe evidencia convincente que la hiperglicemia materna es un factor de mortalidad fetal. La evidencia epidemiolgica indica que las personas expuestas a diabetes maternal en tero tienen un mayor riesgo a obesidad y tolerancia anormal a la glucosa. Las mujeres con diabetes gestacional tienen 17 a 63 % de riesgo de adquirir diabetes no gestacional dentro de los prximos 5 a 16 aos despus del embarazo. El riesgo es particularmente alto en mujeres una marcada hiperglicemia al comienzo del embarazo, mujeres que son obesas y mujeres que son diagnosticadas antes de las 24 semanas de gestacin. Caracterstic a Edad de aparicin Diabetes tipo 1 Picos a los 5 aos y 15 Diabetes MODY mellitus atpica clsico Diabetes tipo 2 <40 aos de <25 aos Adultos jvenes edad de edad

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Caracterstic Diabetes tipo Diabetes MODY a 1 mellitus atpica clsico Diabetes tipo 2 aos Grupos tnicos Caucsicos Afroamericanos Caucsicos Hispanos , predominantes Afroamericanos Nativos americanos Relacin 1.1:1 1:3 1:1 1:1.5 hombre mujer Severidad de Aguda, severa, Aguda, severa, Puede o no Puede o no la aparicin requiere requiere insulina requerir requerir insulina insulina insulina Autoinmunidad Presente Ausente Ausente Ausente a islotes HLA-DR3, DR4 Muy comn No elevado No elevado No elevado Cetoacidosis Comn Comn en la Raro No comn aparicin Termino Insulinodepend No No No crnico iente insulinodependie insulinodepe insulinodependie nte ndiente nte Prevalencia de No comn 40% No comn 90% Obesidad Proporcin de Mas comn en 10% de 5% de Levantamiento casos de aparicin en la aparicin en aparicin en en frecuencia; aparicin en la juventud juventud en juventud en tan comn como juventud la diabetes del Afroamericanos caucsicos tipo 1 en especficas poblaciones Modo de No mendeliano Autosmico Autosmico No mendeliano herencia dominante dominante Numero de Polignico Monogenico Monogenico Polignico genes controlando la herencia Patognesis Destruccin de Insulinopenia Insulinopeni Resistencia a clulas beta e a insulina mas insulinopenia insulinopenia
Cuadro 5. Comparacin de formas communes de diabetes, Tomado de William E. Winter 2 MD MONOGENIC DIABETES MELLITUS IN YOUTH, The MODY Syndromes. en Endocrinology and Metabolism Clinics Volume 28 Numero 4 Diciembre 1999

SEMIOLOGIA A) Secundarios a hiperglicemia: -Poliuria osmtica -Polidipsia -Deshidratacin -Aumento de Osmolaridad

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B) Secundario a falta de glucosa intracelular C) Infecciones de repeticin:

-Debilidad Generalizada - Vas Urinarias, altas, bajas: - Vas respiratorias altas, bajas. - Micosis Superficiales y profundas - Cetoacidosis Diabtica (DM1) - Coma Hiperosmolar (DM2) - Hipoglucemia

D) Derivados de complicaciones agudas E) Secundarias a complicaciones tardas.

COMPLICACIONES AGUDAS Tipo Coma hiperosmolar no cetsico DM tipo 2 Manifestado por Deshidratacin profunda e hiperosmolaridad, hipotensin, taquicardia, alteracin del estado mental, coma Nausea, vomito, sed, poliuria, alteraciones mentales, respiracin corta, dolor abdominal Debilidad Generalizada Poliuria osmtica, Polidipsia, Deshidratacin, Aumento de Osmolaridad Mecanismo Aumento de la sntesis heptica de la glucosa con inadecuada respuesta tisular Aumento de la Cetognesis por relacin anormal insulina glucagon Variaciones en la relacin insulina/ hormonas contrarregulad oras

Cetoacidosis diabtica

DM tipo 1

Hipoglucemia, hiperglicemia

DM 1 y 2

CRONICAS Microvascular Enfermedad ocular

Retinopata proliferativa/proliferativa)

Cualquier tipo con hiperglicem ia crnica (no Cualquier tipo con hiperglicem

Disminucin de Aumento de agudeza visual sorbitol, AGEs, DAG Estrechamiento arteriolar generalizado Aumento de sorbitol, AGEs, y DAG

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ia crnica

Edema macular

Cataratas

Glaucoma

localizado con neovascularizacion , microaneurismas, y edema papilar y algodonoso Cualquier Disminucin de la Aumento de tipo con Agudeza Visual sorbitol, AGEs, hiperglicem DAG ia crnica Cualquier Opacidad Aumento de tipo con sorbitol, AGEs, hiperglicem DAG ia crnica Cualquier Aumento de la Aumento de tipo con presin intraocular sorbitol, AGEs, hiperglicem DAG ia crnica Dolor difuso disestesias y Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Neuropata Sensorial y motor (mono y Cualquier tipo con polineuropata) hiperglicem ia crnica Cualquier Autonmica tipo con hiperglicem ia crnica Neuropata Cualquier tipo con hiperglicem ia crnica Macrovascular Enfermedad coronaria arterial Cualquier tipo con hiperglicem ia crnica Enfermedad perifrica vascular Cualquier tipo con hiperglicem ia crnica Cualquier tipo con hiperglicem ia crnica

Trastornos en esfnteres, ereccin entre otros Glomeruloescreros is diabtica con destruccin de glomrulo Isquemia, IAM

Enfermedad cerebrovascular

Angina Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleracin de ateroesclerosis Disminucin de Aumento de riego sanguneo sorbitol, AGEs, con produccin de DAG con reas dstales aceleracin de necrosadas ateroesclerosis Aumento de Aumento de incidencia de EVC sorbitol, AGEs, DAG con aceleracin de ateroesclerosis Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Otros Gastrointestinal

Cualquier Gastroparesis, tipo con diarrea hiperglicem

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Genitourinario

Dermatolgicas

ia crnica Cualquier uropatia, tipo con disfuncin sexual hiperglicem ia crnica Cualquier tipo con hiperglicem ia crnica

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con dao a colgeno y matriz extracelular

*AGEs Advanced glycosilation End products (Productos glucosilados termino avanzados), DAG Diacilglicerol ** Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J.,

COMPLICACIONES AGUDAS Coma hiperosmolar no cetsico Ocurre comnmente en pacientes ancianos con DM tipo 2. La insuficiencia de insulina, y una inadecuada ingesta de lquidos son las causas del coma hiperosmolar no cetsico. La deficiencia de insulina aumenta la produccin heptica de glucosa (glucgenolisis y gluconeognesis) y la inadecuada utilizacin de la glucosa en tejido muscular principalmente aumentan la Osmolaridad. La hiperglicemia induce diuresis osmtica que lleva a una profunda deplecin del volumen intravascular. La cual es exacerbada con una inadecuada ingesta de fluidos. La relacin insulina glucagon presenta una deficiencia relativa de la insulina por lo que no se promueve la cetognesis. Cetoacidosis Diabtica Resulta de una deficiencia de insulina combinada con un exceso de hormonas contrareguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol, y hormona del crecimiento) . La combinacin de la deficiencia de insulina con la hiperglicemia reduce el nivel heptico de fructuosa 2 , 6 bifosfato, el cual altera la actividad de la fosfofructocinasa y fructuosa 1,6 bifosfatasa. El exceso de glucagon disminuye la actividad de la enzima piruvato cinasa, la deficiencia de insulina aumenta la actividad de la fosfoenolpiruvato carboxicinasa. Estos cambios llevan al piruvato a la sntesis de glucosa y lo alejan de la glucogenlisis. Los cuerpos cetnicos resultan de la liberacin de cidos grasos libres de las clulas adiposas. Niveles bajos de insulina combinados con elevadas catecolaminas y hormona del crecimiento llevan a la liplisis y a la liberacin de cidos grasos. Normalmente estos cidos grasos son convertidos a triglicridos o VLDL en el hgado, pero la hiperglucagonemia aumenta el metabolismo de formacin de los cuerpos cetnicos a travs de la activacin de carnitina palmitoiltransferasa I, crucial enzima para el transporte de cidos grasos a la mitocondria donde ocurre la beta oxidacin y formacin de cuerpos cetnicos. Los cuerpos cetnicos se producen en la mitocondria del hepatocito por beta-oxidacin de los cidos grasos, siendo el glucagon (y/o falta relativa de la insulina) que inhibiendo a la malonil CoA que normalmente bloqueara a

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la transferasas de la acilcarnitina, favorece el ingreso de cidos grasos a la mitocondria, donde se convierte a acil CoA y luego cuerpos cetnicos (betahidroxibutarato, acetoacetato y acetona). El desequilibrio glucagon: insulina se ve tanto en el ayuno prolongado como en la DM 1. La cetonuria y glucosuria subsiguiente, causan diuresis osmtica, deplecin de volumen y desequilibrio hidroelectrolitico (K+, HCO3 y Na+ ver cuadro 7). El cuadro clnico de una verdadera urgencia medica, con poliuria, polidipsia, anorexia, vomito, dolor, distensin abdominal, taquipnea y respiracin de Kussmaull, deshidratacin, hipotermia, desorientacin y coma. El manejo implica administracin urgente de INSULINA, en bomba de infusin, IV o IM, solucin de Na Cl al 0.9% ( 5 a 8 litros ), con fosfato de sodio y en casos graves bicarbonato de sodio, con un estricto monitoreo. El manejo mismo puede inducir hipopotasemia, hipoglucemia tarda, acidosis de rebote y deterioro den SNC. cetoacidosis diabtica a Glucosa, mmol/L (mg/dL) 16.7-33.3 (300-600) Sodio, meq/L 125-135 Potasio,a meq/L Normal a minimamente
b

coma hiperosmolar cetsico 33.3-66.6 (600-1200) 135-145 Normal Normal Normal Normal Moderadamente 330-380

no

Magnesio Cloroa Fosfato

Normal Normal

Creatinina, mol/L (mg/dL) Osmolaridad, mOsm/mL Bicarbonato serico,a meq/L pH Arterial PCO2, Arterial mmHg Anion gapa [Na - (Cl + HCO3)], meq/L

minimamente 300-320 <15 meq/L 6.8-7.3 20-30

Normal a minimamente >7.3 Normal Normal a minimamente

Cuadro 7. Datos laboratoriales en la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar no cetcico.

COMPLICACIONES CRNICAS

Los tejidos mayormente afectados (retina, rin, y nervios) son permeables a la glucosa. La elevada concentracin de glucosa en sangre aumenta la acumulacin de glucosa y productos metablicos . Los mecanismos propuestos por los cuales la hiperglicemia puede llevar a complicaciones neurolgicas y microvasculares es la acumulacin excesiva de polioles a travs de la va aldosa reductasa (figura 6).

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Figura 6

La aldosa reductasa cataliza la reduccin de glucosa en sorbitol. Un aumento de la glucosa intracelular lleva a un aumento del sorbitol, el cual inhibe competitivamente la sntesis de mioinositol, disminuye el metabolismo del fosfoinositido y disminuye la actividad de la Na+/K + ATP asa (figura 7)

Figura 7
*Modificado de Alastair J.J Wood. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995

Por medio del reconocimiento de esta va fisiopatolgica para el diabtico, en la actualidad, la industria farmacologa, desarrolla un sin numero de programas de investigacin con el fin de perfeccionar los llamados inhibidores de la "aldosa reductasa", frmacos como el sorbinil el cual ha sido utilizado como mtodo teraputico, para evitar el desarrollo de la siempre esperada complicacin del diabtico, sin embrago, el empleo de dicho frmaco, no ha podido demostrar los resultados tan positivos como eran esperados La hiperglicemia tambin lleva a la formacin de productos glicosilados avanzados de terminacin (en ingls AGEs); una va no enzimtica de glicosilacin de protenas. Resulta de la interaccin de la glucosa con grupos amino de las protenas (figura 8). Se ha demostrado que los AGEs forman enlaces cruzados en protenas ( colgeno, protenas de la matiz extracelular), aceleran la ateroesclerosis, promueve la disfuncin glomerular, reducen la sntesis de oxido ntrico e induce disfuncin endotelial.

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Figura 8
*Imagen Modificada de Alastair J.J Wood. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995

La hiperglicemia eleva la formacin de Diacilglicerol llevando a la activacin de isoformas de protein kinasa C, alterndola transcripcin de genes de fibronectina, colgeno tipo IV, protenas contrctiles, y protenas de la matriz extracelular en clulas endoteliales y neuronas in Vitro. El siguiente diagrama resume los mecanismos de tardas de la diabetes mellitus. complicaciones

Cuadro 8
Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., AGEs, Productos finales glicosilados, DAG, Diacilglicerol.

INFECCIONES Infeccin Manifestaciones clnicas Organismos Streptococcus pneumonie Staphylococcus Aureus Haemophilus influenzae

Respiratorio Neumona adquirida en la Fiebre , Tos comunidad

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Otros bacilos Gram negativos, patgenos atpicos Tracto urinario Cistitis bacterial aguda Aumento de la frecuencia urinaria, disuria y dolor suprapubico. Pielonefritis aguda Fiebre, dolor en flanco Pielonefritis enfisematosa Fiebre, dolor en flanco, pobre respuesta de antibiticos. Abscesos perifricos Fiebre, dolor en flanco, pobre respuesta de antibiticos. Cistitis Fngica Similar a cistitis bacteriana Tejidos blandos Fascitis necrosante Dolor local, enrojecimiento, lesiones en piel Otros Otitis invasiva externa Mucormicosis Retinocerebral Colecistitis enfisematosa Dolor de odo, otorrea, disminucin de la agudez auditiva, celulitis Dolor facial o ocular, fiebre, letargo Fiebre, Dolor del cuadrante superior derecho, toxicidad sistmica Escherichia coli, proteus

Escherichia coli, proteus Escherichia coli, otros Gram negativos Escherichia coli, Gram. negativos Especies de Cndida Bacilos Gram negativos, anaerobios (tipo 1), o streptococcus grupo A (tipo II) Pseudomona Aeruginosa Mucor y especies de rhizopus Bacilos Gram. negativos, anaerobios otros

Cuadro 9. Infecciones comunes en diabticos. Tomado de Joshi, Nirmal et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl Med Diciembre 16, 1999 pp. 1907

Diagnstico Las distintas formas de diabetes se caracterizan por hiperglucemia. Los cambios en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales en ciertos tipos de diabetes (cuadro 9) Por ejemplo los individuos con diabetes tipo 2 pueden regresar a la categora de tolerancia anormal de la glucosa o incluso a una normal tolerancia a glucosa, lo mismo ocurre en la diabetes gestacional.

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Cuadro 10. Diagnstico de diabetes mellitus. Los Criterios Diagnsticos que recomiendan el comit de expertos en el diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus son los siguientes: Sntomas de diabetes aunados a una concentracin casual de glucosa en plasma de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) o mayor. Casual se define como cualquier hora del da sin considerar el tiempo desde la ultima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen, poliuria, polidipsia y perdida de peso inexplicable. O Glucosa en plasma en ayuno (FPG de Fasting plasma glucose) de 126 mg/dl (7.0 mmol/L. Ayuno se define como la ausencia de ingestin calrica durante ocho horas cuando menos. O Glucosa en plasma 2 horas despus de ingesta de glucosa oral ( 75 gr. de glucosa disuelta en agua) 2hPG Curva de tolerancia a la glucosa de 200 mg/dl
Adaptado de la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Adems el comit de expertos distingue un grupo intermedio de personas cuyos ndices de glucosa no satisfacen los criterios para diabetes pero que son demasiado altos para ser considerados como normales. Este grupo se define como ndices de FPG mayores de 110mg/dl, pero menores de 126 mg/dl. O ndices de la OCT a las 2 horas mayores de 140 mg/dl pero menores de 200 mg/dl. Por tanto las categoras de FPG son como sigue: FPG <110 mg/dl= glucosa en ayuno normal FPG de 110mg/dl o mayor y <126mg/dl= deterioro de glucosa en ayuno (IFG) FPG de 126mg/dl o mayor = diagnostico provisional de diabetes. Para la OGTT(glucosa en plasma despus de 2 horas de haber consumido alimentos) Curva de tolerancia a la glucosa de 2 horas (2hPG) <140 = tolerancia a glucosa normal 2 hPG de 140 o mayor y <200 mg/dl = Deterioro de intolerancia a glucosa (IGT) 2hPG de 200 mg/dl o mayor =Diagnostico provisional de diabetes.

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Para el diagnostico de diabetes mellitus gestacional se atiende la siguiente tabla: 2 criterios Carpenter diagnsticos en Diabetes gestacional Estado Nivel Plasmtico glucosa Mg/dl Ayuno 95 Una hora 180 Dos horas 155 Tres horas 140 Grupo Nacional diabetes de Mmol/L 5.3 10.0 8.6 7.8 Nivel plasmtico glucosa Mg/dl 105 190 165 145 de

de Mmol/L 5.8 10.8 9.2 8.0

Tomado de ,Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab Care 2000;23

TRATAMIENTO Preparaciones de Insulina Preparacin Pico (horas) Accin Corta Lispro Regular Accin intermedia NPH Accin Lenta Glargina Combinaciones 75/25-75% NPH, 25% regular 70/30-70% NPH, 30% regular 50/50-50% NPH, 50% regular <0.25 0.5-1.0

Picos (horas) 0.5-1.5 2-3

Duracin efectiva (horas) 3-4 3-6

Duracin mxima (horas) 4-6 6-8

2-4 3-4 4 0.5-1 0.5-1 0.5-1

6-10 6-12 -a Dual Dual Dual

10-16 12-18 24 10-16 10-16 10-16

14-18 16-20 >24 14-18 14-18 14-18

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Hipoglucemiantes Orales Frmaco Mecanismo de Accin Sulfonilureas Aumentan liberacin de Anlogos de primera Insulina generacin Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida Acetohexamida Anlogos de segunda generacin Gliburida Glipizida Gliclazida Nuevos Glimepirida Repaglinida Efectos adversos Alteraciones heptico renales, reacciones en la piel las cuales son inespecficas y raras, alteraciones hematolgicas como trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica, malestar gastrointestinal, dispepsia, nuseas, hiponatremia, ictericia colestcica. Especficamente la clorpropamida se produce rubor con la ingestin de alcohol debido a la acumulacin de acetaldehdo. Diarrea, molestias abdominales, nausea sabor metlico y anorexia Acidosis lctica cuando hay Insuficiencia renal, heptica o alguna contraindicacin para su uso Hepatotxica, puede inducir metabolismo de otras drogas por la isoenzima 3 A 4 del citocromo heptico P 450 Mala absorcin, flatulencia y meteorismo abdominal. dolor abdominal

Biguanidas Metformin Fenformin

Antihiperglucemiantes, aumento del efecto a insulina en tejidos perifricos y disminucin de la produccin heptica de glucosa

Tiazolidinedionas Ciglitazona Proglitazona Rosiglitazona Troglitazona Pioglitazona Inhibidores de glucosidasa. Ascarbosa Milglitol la

Antihiperglucemiantes, aumentan el efecto de la insulina al incrementar transportadores Reducen la absorcin de dextrina y disacridos al inhibir la glucosidasa en el borde en cepillo intestinal.

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BIBLIOGRAFA Eipstein Fhanklin H . GLUCOSE TRANSPORTERS AND INSULIN ACTION N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001 pp248 255 Stefan et al. MOLECULAR MECHANISMS AND CLINICAL PATHOPHYSOILOGY OF MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUTH. N Engl Med, Vol 345, No.13 Septiembre 27 2001 RESISTIN, OBESITY, AND INSULIN RESISTANCE- THE EMERGING ROLE OF THE ADIPOCYTE AS AN ENDOCRINE ORGAN. N Engl Med, Vol. 345, No 18, Noviembre 1 2001 Joshi, Nirmal et al. INFECTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. N Engl Med Diciembre 16, 1999 pp 1906-1911 EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab Care 2000;23 Francis S. Greenspan; David G. Gardner DIABETES MELLITUS en BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY Ed Mc Graw Hill 6ta edicion 2001 pp 633-696 REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS Diabetes Care, Volumen 20, Number 7, July 1997 pg.1183-97Kjos, Siri . GESTACIONAL DIABETES MELLITUS N Engl Med. Volumen 341 Numero 23 Dicienbre 2 1999 Alastair J.J Wood. PREVENTION AND TREATMENT OF THE COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995 pp 12101216 Alvin C. powers .DIABETES MELLITUS en Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 16 th ed. 2005. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., Pag. 2109-37. Cecil's. Textbook of Medicine. 22st. Ed..2004. Lee Goldman, J.Claude Bennet W.B SAUNDERS COMPANY . KELLEYS TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition . 2000. H.DAVID HUMES. Lippincott Williams & Wilkins. Pag. 2635-48 y 2751-69. Wilson JA, Foster DW. Williams Textbook of Endocrinology 8a. ed. p. 12551333. 1992. John K. Davison. Clinical Diabetes Mellitus 2a. ed. 1991 C. Ronald Kahn, Gordon C Weir. Joslin's Diabetes Mellitus.- 13 ed. 1994.

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PROCESO PRCTICO En cada mesa se realizaran simultneamente todos los experimentos con 4 perros: Registro basal de datos clnicos y glicemia. Para los perros D y E se har lo posible para determinar electrolitos sricos (Na+,K+,Cl) y volumen urinario (c/30 min) Los perros B recibirn 1.5 mg de adrenalina subcutnea Los perros C recibirn 100 mg de hidrocortisona intravenosa Los perros D recibirn 20 u de insulina subcutnea y 0.5 mg de propanolol intramuscular Simultneamente , los perros A, B, C recibirn 3 gramos de glucosa por Kg. (aproximadamente 100 cc de sol Dextrosa al 50%) a travs de una sonda orogastrica, previamente colocada y levantamiento de la cabeza del animal sobre el nivel de su cuerpo para prevenir broncoaspiracin. A los 30 minutos de lo anterior, revaluaran los parmetros sealados en el punto B y al perro D y E se le administrara 7.5 u de insulina intravenosa. A los 60 minutos se revaluarn en todos los perros los parmetros sealados en el punto B y al perro D y E se les administrara por va intravenosa dextrosa 50% a chorro. A los 90 min. de haber administrado la glucosa oral revaluar por ultima vez los parmetros sealados en el punto B. Anote los resultados. Esl Procedimiento de no haber 4 perros se pueden realizar los procedimientos en un mismo perro, previa modificacin por el instructor de laboratorio. PERRO BASAL B A los 30 X A los 60 Y A los 90 Z A PTGO B C ADRENALINA CORTISONA PTGO PTGO D INSULINA SC Insulina IV Dextrosa IV E INSULINA SC PROPANOLOL IV Insulina IV Dextrosa IV

La glicemia se valorara obteniendo una muestra de sangre venosa con torniquete y jeringa de una extremidad del perro; con la tira reactiva de Hemoglucotest se impregnara la sangre y tras un minuto, se limpiara completamente con un pauelo de papel. Leer la tira Parmetros clnicos a evaluar Visualizacin de trax o Auscultacin Pupilas :normales, mioticas ,

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Frecuencia Cardiaca midriticas Diaforesis y/o Piloerecin (presente o Relajacin de esfnteres ausente) Respuesta o no a la luz Auscultacin precordial Debe descubrirse la pupila Convulsiones trozo de gaucho Frecuencia respiratoria

con un

EXPERIMENTO Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Pupilas Convulsiones Relajacin de esfnteres Glicemia Glucosuria EXPERIMENTO Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Pupilas Convulsiones Relajacin de esfnteres Glicemia Glucosuria EXPERIMENTO Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Pupilas Convulsiones Relajacin de esfnteres Glicemia Glucosuria EXPERIMENTO Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Pupilas Convulsiones

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Relajacin de esfnteres Glicemia Glucosuria EXPERIMENTO B Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Pupilas Convulsiones Relajacin de esfnteres Glicemia Glucosuria

ANLISIS Y CONCLUSIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________

CASO CLNICO Se trata de paciente de 50 aos, casado, comerciante, residente de sta ciudad que acude al mdico por parlisis de hemicuerpo izquierdo. Informa el familiar del paciente que estaba bien hasta la noche anterior a su ingreso, cuando le notan que se encuentra confuso, ya que contestaba

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con pararrespuestas, adems durante la noche lo vieron muy intranquilo e incluso no pudo dormir bien; al tratar de despertarlo en la maana lo encuentran que no puede mover la parte izquierda de su cuerpo, pero sin alteracin de la conciencia, al preguntarle si le dola alguna parte de su cuerpo, notan que no articulaba bien su lenguaje, por lo que deciden llevarlo con el mdico para su atencin. El conocido diabtico desde hace 18 aos aproximadamente manejado con glibenclamida que no toma de manera regular, no lleva dieta y no hace ejercicio; no es conocido hipertenso, no padeci traumatismo de crneo, no presenta fiebre ni ingiere bebidas alcohlicas. Su mam y un hermano son diabticos tipo 2 y sin otros datos de relevancia. TA: 130/85 FC: 78 FR: 18 T: 36.9 C Peso: 82 Kg Talla: 1.68

Paciente obeso que no puede movilizar el hemicuerpo izquierdo, con problemas para comunicarse pues presenta disartria, crneo normal, ojos con buena respuesta pupilar, en ambos ojos existen exudados algodonosos en el fondo, mucosas normales, cuello no rgido, rea cardiaca rtmica y sin soplos, campos pulmonares bien ventilados y sin estertores, abdomen y genitales normales, las extremidades derechas son mviles y con reflejos; las extremidades izquierdas son inmviles y sin reflejos. Sus exmenes mostraron leucocitos 6700, Hb 10 g/dL, eritrocitos de 3 500 000, glucosa de 245 mg/dL, urea de 86, creatinina de 2.3, DHL 123 UI, fosfatasa alcalina de 167 U, TGO 34, Na 134 mEq, K 4.3 mEq. Radiografas de trax normal. ECG con ondas Q patolgicas en V1, V2, V3. Sin supradesniveles en este momento. PUNTOS DE DISCUSIN 1.- Fisiopatologa de la diabetes tipo 1 y 2. 2.- Cules complicaciones agudas detectas en tu paciente? 3.- Explica la fisiopatologa de las complicaciones crnicas de la diabetes. 4.- De las complicaciones crnicas cules presenta tu paciente? 5.- Cul es tu diagnstico final del caso?

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGA
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PRACTICA 3 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Autores: Dr. Jess Aarn Curiel Beltrn, Dra. Sylvia E. Totsuka Sutto Dr. J. Alberto Castellanos Gonzlez, C. Angelina Estrada Lara Dr. Rodolfo Gaxiola Castro, C. Mara de la Luz Alcazar Valln OBJETIVOS:
* * * * Entender la fisiopatologa del I.A.M. Identificar factores de riesgo de I.A.M. Explicar dao a rgano blanco. Reproducir un infarto en el animal de experimentacin.

INTRODUCCIN La principal causa de muerte en Mxico despus de los 40 aos es la cardiopata aterosclerosa coronaria y se debe directa o indirectamente a un infarto agudo del miocardio (IAM). A lo largo de las ltimas tres dcadas,

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contina siendo ste un problema principal de la sanidad pblica en los pases industrializados y comienza a ser un problema creciente en los pases en vas de desarrollo, debido a un descenso de la mortalidad asociada a enfermedades infecciosas junto con un acelerado desarrollo econmico acompaado de cambios en el estilo de vida, fomentando la ateroesclerosis, elevando el ndice de cardiopata isqumica e IAM. (2) Se espera que las enfermedades cardiovasculares sean la causa principal de la muerte global en el plazo de los 15 aos prximos, debido a un incremento de de la obesidad y la diabetes mellitas. (16) Aunque en la pasada dcada la mortalidad por IAM ha disminuido en un 30%, su instauracin sigue siendo un evento fatal casi en un tercio de los pacientes. (2) La mortalidad actual del IAM es cercana al 30%. En Jalisco la enfermedad de corazn es la principal causa de mortalidad general, en 1996 hubo 4,864 defunciones por esta causa. Aunque el nivel de sobrevida ha aumentado en las ultimas dos dcadas, un 5 a 10% adicional mueren en el primer ao subsecuente al infarto (1). Es interesante comentar que la mayora de estas muertes se dan en pacientes fuera del medio hospitalaria ya que no se les puede dar una atencin oportuna(10). La mayor parte de los fallecimientos ocurren antes de que el paciente ingrese al hospital, habitualmente en las primeras horas del inicio de los sntomas por arritmias; en el resto se presenta durante su estancia hospitalaria, habitualmente por insuficiencia ventricular izquierda, que esta en relacin directa con la extensin del miocardio necrosado. (2,6) Debido a la frecuencia creciente de la cardiopata isqumica en nuestro pas, es de suma importancia su comprensin lo ms ampliamente posible. El infarto al miocardio se presenta sobre todo en pacientes con arteriopata coronaria significativa, donde los factores primarios que determinan la vulnerabilidad al infarto agudo al miocardio son: 1.- Aumentos prolongados de las necesidades de oxgeno, en condiciones en que no puede haber incremento del suministro del mismo, a causas de arteriosclerosis significativa de las arterias coronarias. 2. - Disminucin primaria en el suministro de oxgeno al miocardio causado por: a) Trombosis de las arterias coronarias b) Espasmo de arterias coronarias c) Hemorragias en una placa aterosclertica d) Hipotensin arterial generalizada

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Tabla 1: En ambos sexos los estados con mayor mortalidad por cardiopatas isqumicas fueron Baja California, Chihuahua y Sonora. Secretaria de Salud 2004

ETIOLOGA Por lo general en todos los casos de infarto existe cierto grado de estrechamiento previo del lumen de las arterias coronarias a consecuencia de arteriosclerosis, siendo esta la causa principal de la lesin miocrdica isqumica. Dentro de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de la arteriosclerosis tenemos los factores primarios: hipertensin arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo; y secundarios, entre los que se encuentra una edad entre 64 y 75 aos, sexo (mas frecuente en varones), obesidad, actividad fsica, personalidad, factores genticos, consumo de cocana, la angina acelerada y en reposo (patrones de angina inestable). (2) Actualmente se realizan estudios en donde se ha encontrado una estrecha relacin con ciertos agentes infecciosos especficos, siendo los ms importantes hasta el momento la Chlamydia pneumonie y el Citomegalovirus (1,7). Las infecciones por virus en particular coxsacke B, pueden ser una causa rara de IAM al igual que la amiloidosis y las picaduras de avispas. Cada da cobra ms fuerza tambin como posibles agentes predisponentes a los estados de hiperinsulinemia y trastornos del fibringeno, algunos procedimientos quirrgicos, hipoglucemia, admnistracin de preparados ergotamniocs, simpaticominticos, enfermedades del suero, alergia. (2) FISIOPATOGENIA

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La cardiopata isqumica es una entidad que en los ltimos aos se ha presentado con frecuencia creciente, incluyendo sus tres variedades principales, la angina de pecho estable e inestable y el infarto agudo del miocardio. Casi todos los infartos de miocardio se deben a la ateroesclerosis coronaria, generalmente con trombosis coronaria sobreaadida. (2). El IAM generalmente ocurre secundario a una disminucin abrupta del flujo sanguneo coronario como consecuencia de una oclusin trombtica de una arteria coronaria previamente disminuida de su lumen por arteriosclerosis (relacionada en cerca del 75% de los casos de muerte sbita coronaria a los cuales se les realiz arteriografa postmortem)(10). La progresin de la lesin arteriosclertica hasta el punto de la formacin de un trombo conlleva a una serie de procesos complejos que se relaciona con el dao vascular. Esta lesin es producida o facilitada por varios factores como el tabaquismo, hipertensin, acumulacin de lpidos, sobre todo los relacionados con la diabetes mellitus, estrs; sin embargo, algunos infartos al miocardio suceden en personas sin algn factor de riesgo tradicional por lo cual se estudia la posibilidad de considerar algunos nuevos marcadores predictivos de enfermedad cardiovascular principalmente la lipoprotena (a), homocisteina plasmtica total, capacidad fibrinoltica, el fibringeno y la protena C-reactiva de alta sensibilidad, solos o en combinacin (9). Adems actualmente existen series de estudios que relacionan a la arteriosclerosis coronaria con agentes etiolgicos infecciosos bien definidos (Chlamydia pneumoniae) (3,7), sin embargo no son causa predominante para provocar sndromes coronarios agudos. Otros agentes que pueden provocarlos son la familia de los herpes virus. (16) Estudios in vitro y en modelos animales han demostrado que este microorganismo es capaz de diseminarse hematolgicamente posterior a enfermedad pulmonar, infectar, sobrevivir y multiplicarse en clulas de la pared vascular, incluso humanas, y desencadenar una respuesta inflamatoria celular mediada por citoquinas, la cual tiene como implicaciones locales el favorecer la formacin de trombos a largo plazo(13). Las lesiones ateroesclerticas (ateroma) son lesiones gruesas focales asimtricas de la capa ntima de la arteria coronaria. El ateroma es precedido por una raya de grasa, acumulacin de lpidos debajo del endotelio; las rayas grasas son frecuentes en gente joven, nunca causan sntomas y pueden progresar al ateroma o desaparecer eventualmente. (16) La oclusin progresiva de la estenosis de alto grado en las coronarias epicrdicas puede progresar hacia una oclusin completa, pero rara vez precipita en un IAM, probablemente porque se desarrolla una red amplia de colaterales. En la mayora de los casos del infarto son debido a la formacin de un trombo de oclusin en la superficie de la placa. (16) Sin embargo, en la evolucin natural, se puede producir una brusca y catastrfica transicin caracterizada por la rotura de la placa; posteriormente se exponen sustancias que originan la activacin y agregacin plaquetaria, la generacin de trombina y, finalmente, la formacin de trombo. ste interrumpe el flujo sanguneo y

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provoca una alteracin en el equilibrio entre demanda y oferta de oxgeno, y si este desequilibrio es grave y persiste, lleva hacia una necrosis miocrdica. (2)

Fig 1: Adapatado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, New England Journal of Medicine, April 2005 Hay dos causas importantes de la trombosis coronaria: ruptura de la placa y erosin endotelial. En la mayora de los casos la isquemia o el infarto son precipitados cuando una placa aterosclertica se fisura, se rompe o ulcera (placa complicada), y cuando existen condiciones que favorecen la trombognesis; esta ruptura es perceptible en un 60 a 70% de los casos. Las placas complicadas se caracterizan por degeneracin fibrocalcificada, depsitos de lpidos, calcio, tejido fibroso, restos necrticos, sangre extravasada y una capa fibrosa. Dos tipos de proteasas estn implicadas como jugadores dominantes en la activacin de la placa: Metaloproteinasas (MMpPs) y la Proteasa cisteina. En los sitios en donde se encuentra la placa, existen numerosas clulas inmunes activadas que producen molculas inflamatorias y enzimas proteolticas que pueden debilitarla, transformando la placa estable en una estructura vulnerable e inestable provocando su ruptura, induciendo un trombo, provocando as un sndrome coronario. (16)

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Figura 2. Representacin esquemtica de la progresin de la lesin arterial coronaria (14). El proceso de la fisura de la placa es multifactorial como pueden ser: estrs, hipercolesterolemia, la presin intraluminal, el tono vasomotor coronario, taquicardia y la ruptura de vasos nutricios. Asimismo, diversos parmetros fisiolgicos claves, como la tensin arterial sistlica, FC, viscosidad sangunea, activador del plasmingeno endgeno tisular (t-PA), niveles del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-I), cortisol y epinefrina plasmticos muestran alteraciones circadianas y estacionales que se elevan en situaciones de estrs, produciendo una mayor propensin a al rotura de la placa y trombosis coronaria, desencadenando el IAM en las primeras horas de la maana, y especialmente en el invierno y tras catstrofes naturales. (2) La hipercolesterolemia causa la activacin focal del endotelio en arterias grandes y de tamao mediano. La infiltracin y retencin de LDL en la ntima inician una respuesta inflamatoria en la pared junto con la tensin hemodinmica (16) Con la rotura de la placa, y si se expone suficiente cantidad de sustancias trombognicas, la luz de la arteria coronaria puede obstruirse mediante una combinacin de fibrina, agregados plaquetarios y clulas rojas. La ateroesclerosis y ms especfico, la rotura de la placa se consideran hoy en da como el sustrato fisiopatolgico de los sndromes coronarios agudos. (2) Las clulas T estn siempre presentes en las lesiones ateroesclerticas, teniendo predominio las CD4+; stas reaccionan contra antgenos relacionados

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con la oxidacin de LDL. Las clulas NK las podemos encontrar en la lesiones tempranas. Las clulas CD8+ estn tambin presentes en las lesiones ateroesclerticas; stas reconocen a los antgenos virales que pueden estar presentes en las lesiones. Citocinas del linfocito Th2 pueden promover reacciones inmunes anti-ateroesclerticas, sin embargo, pueden tambin contribuir a la formacin de aneurismas. Los reguladores de gran alcance liberados en la red inmune actan como factores protectores en ateroesclerosis; stos incluyen dos citocinas anti-inflamatorias: La IL 10 y el factor de crecimiento tumoral (TGF-). (16)

Fig 3: Adaptada de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, New England Journal of Medicine, April 2005

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Fig 3: Adaptado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, New England Journal of Medicine, April 2005 En casos ms raros el infarto puede ser debido a oclusin de la arteria coronaria por mbolos, anormalidades congnitas, espasmo de las coronarias y una gran variedad de enfermedades sistmicas, particularmente inflamatorias. El grado de dao miocrdico causado por la oclusin coronaria depende del territorio que es irrigado por el vaso afectado, de que el vaso se encuentre o no totalmente ocluido, de factores innatos que pueden producir tempranamente lisis espontnea del trombo oclusor, de la cantidad de sangre suministrada por vasos colaterales al tejido afectado, y de la demanda de oxgeno del miocardio cuyo aporte sanguneo ha sido limitado sbitamente(1). Existe evidencia que la produccin de radicales reactivos de oxgeno (sobretodo perxido de hidrgeno) estn implicados en el dao al miocardio en la isquemia e incluso en la reperfusin del mismo. Entre otros efectos se han observado: prdida persistente del potasio intracelular, deplecin de los fosfatos de alta energa (por alteracin de la funcin mitocondrial), elevada concentracin de calcio celular, prdida de la fuerza sistlica, incremento progresivo de la tensin diastlica, depresin de la funcin metablica y arritmias. Al parecer una interaccin directa de estos compuesto con los lpidos y protenas de las membranas de los miocitos pueden resultar en la inactivacin de enzimas clave y transportadores de iones(12).

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La alteracin patolgica fundamental que conlleva a una disfuncin ventricular izquierda en el IAM es la prdida de miocardio funcionante. La disminucin de la funcin cardaca en el IAM es directamente proporcional al grado de extensin de dao del ventrculo izquierdo. El cese de flujo sanguneo al miocardio produce 4 patrones de contracciones anormales y secuenciales: Discrona: Disociacin cronolgica entre contracciones adyacentes al miocardio afectado. Hipocinesia: Disminucin del grado de acortamiento. 3) Acinesia: Cese de contraccin. Discinesia: Expansin paradjica, sobrecarga sistlica.(2) de segmentos

En el comienzo, acompaando la disfuncin del segmento infartado, se produce una hipercinesia del miocardio viable restante. La hipercinesia precoz de las zonas no infartadas se cree que es resultado de mecanismos compensatorios agudos que incluyen una mayor actividad del Sistema Nervioso Simptico y del mecanismo de Frank-Starling. (2) Regulacin hemodinmica: Si el infarto es de suficiente tamao la funcin del VI se deprime de forma global, de tal manera que el volumen sistlico de dicha cavidad disminuye y con ello aumentan las presiones de llenado. Una depresin marcada del volumen sistlico del VI termina por disminuir la presin artica y la presin de perfusin coronaria; de esta forma, se intensifica la isquemia miocrdica, instaurndose un crculo vicioso. Si una importante rea del VI sufre necrosis, surge fallo de la bomba. (2) Remodelamiento ventricular: Como consecuencia del IAM, se producen cambio en el tamao, la forma y el grosor del VI, tanto en los segmentos infartados como en los indemnes, y que son denominados de forma global como remodelamiento. La combinacin de los cambios en la dilatacin ventricular izquierda y de la hipertrofia del miocardio no infartado residual es la responsable del remodelamiento. (2) La expansin del infarto parece estar causada por: La combinacin del deslizamiento entre haces musculares, reduciendo el nmero de miocitos de toda la pared infartada. La alteracin de las clulas normales del miocardio La prdida de tejido en la zona necrtica Despus de un IAM, se impone una carga adicional al miocardio funcional residual que podra ser responsable de la hipertrofia compensatoria de la zona indemne. (2)

PRESENTACION CLNICA

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Hasta en un 50% de las personas con IAM se puede identificar un factor desencadenante o sntomas prodrmicos. El prdromo suele caracterizarse por molestias torcicas que se asemejan a la angina de pecho clsica, pero acontece durante el reposo o con actividad menor de la usual causando perturbaciones suficientes para buscar atencin. (2) El IAM puede presentarse a cualquier hora del da, pero su ms alta frecuencia de aparicin ocurre en el transcurso de la maana, a las pocas horas posteriores al despertar. El dolor es el sntoma ms comn que se presenta en los pacientes con infarto, es retroesternal, tiene una intensidad variable y puede ser prolongado con una duracin superior a 30 min. Es comnmente de tipo visceral y profundo. Tpicamente el dolor involucra la parte central del trax anterior y/o epigastrio, y en alrededor del 30% de los casos se presenta una irradiacin hacia los brazos. Sitios menos comunes de irradiacin incluyen el abdomen, espalda, mandbula y cuello, con predileccin por la mitad izquierda. El dolor del IAM puede irradiarse tan alto como el rea occipital, pero no puede presentarse por debajo de la cicatriz umbilical. El dolor frecuentemente es acompaado por debilidad, diaforesis, nusea, vmito, ansiedad, expresin facial angustiada, mareos, palpitaciones, sudor fro o sensacin de muerte inminete. Suelen darse masajes o golpearse el trax y a menudo describen su dolor con un puo cerrado sostenido contra el esternn (signo de Levine). (2) Cuando el dolor comienza durante un periodo de actividad fsica, en contraste con la angina de pecho, este no desaparece con el cese de la actividad ni con nitroglucerina. Aunque el dolor es el sntoma presente con mayor frecuencia, un 15 a 20% de los infartos son indoloros. La incidencia de infartos silenciosos es mayor en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, adems de incrementar su incidencia conforme avanza la edad (1,4). La frecuencia cardaca puede variar desde bradicardia notable hasta taquicardia; casi todos los sujetos con IAM extenso presentan fiebre, tras 24 o 48 horas de haber iniciado el infarto; la frecuencia respiratoria puede aumentar levemente poco despus de que surja el infarto. Los ruidos cardacos en particular el primero suele estar apagado y a veces son inaudibles inmediatamente despus del infarto; los soplos sitlicos, transitorios o persistente, son audibles; se escuchan roces pericrdicos y en especial en los que han sufrido un infarto transmural extenso. (2) CLASIFICACIN El infarto agudo al miocardio puede clasificarse en dos tipos principales: transmural y subendocrdico, siendo diferentes en morfologa y significado clnico; el ms comn es el transmural donde hay necrosis isquemica que afecta a todo el espesor ( o casi todo) de la pared ventricular en la distribucin de una sola arteria coronaria. Mientras que en el infarto subendocrdico (no transmural) hay necrosis isqumica limitada al tercio interno o hasta la mitad de la pared ventricular, sin extensin por toda la pared del ventrculo hacia el epicardio. Una trombosis coronaria oclusiva parece ser muhco ms frecuente

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cuando el infarto es transmural y cuando ste su ubica en la distribucin de una sola coronaria. (2) De un tercio a dos tercios de los pacientes con IAM tienen obstrucciones crticas (menos del 25% de la lauz coronaria) en las tres coronarias, en tanto que el resto de ellos se dividen por igual entre los que tienen alteracin de un vaso y los que presentan afectacin de dos vasos. (2)

Puesto que el IAM es capaz de reducir la eficiencia del ventrculo izquierdo Killip en 1977 propuso una clasificacin funcional segn la gravedad de la insuficiencia(8). CLASIFICACION DE KILLIP CLASE 1 SIN EVIDENCIA CLNICA O RADIOLGICA de insuficiencia ventricular izquierda. CLASE 2 INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA MODERADA a) Clnica: Estertores pulmonares basales bilaterales y galope. b) Radiografa de trax: 1.- Dilataciones venosas en el tercio superior de ambos campos pulmonares 2.- Hilios congestivos. 3.- Ligero moteado pulmonar difuso. CLASE 3 EDEMA PULMONAR AGUDO a) Clnica: Disnea intensa; estertores pulmonares diseminados bilaterales "marea ascendente." b) Radiografa de trax: "Alas de mariposa" (Grandes zonas de condensacin, confluentes). CLASE 4 CHOQUE CARDIOGNICO Diagnostico: Presin sistlica menor de 90 mmHg a) Clnica: Datos clnicos de hipoperfusin celular, (obnubilacin, desorientacin, sudoracin, piel fra, etc.). b) Radiografa de trax: los mismos datos previos. Tabla 2. Clasificacin Funcional de eficiencia ventricular Izquierda (Killip 1977) (Tomado de Espino J. Introduccin a la Cardiologa 1997)

DIAGNSTICO

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Los criterios clsicos de la OMS para diagnosticar el IAM exigen la presencia del al menos dos de los tres elementos siguientes: Antecedente de molestia retroesternal de tipo isqumico Cambios evolutivos en los electrocardiogramas seriados Incremento y posterior descenso en los marcadores cardacos del suero. (2) Existen estudios laboratoriales y de gabinete que pueden ayudar al diagnstico, como son: Ecocardiografa bidimensional y doppler Mtodos con radioistopos Tomografa computarizada Resonancia magntica HALLAZGOS LABORATORIALES Las pruebas de valor para confirmar el diagnstico de IAM pueden dividirse en: 1) ndices no especficos de necrosis tisular e inflamacin: En estos se incluye la leucocitosis a expensas de polimorfonucleares que aparece pocas horas despus del inicio de dolor y se mantiene durante 3 a 7 das. Tambin existe un incremento lento pero progresivo de VSG que puede permanecer por dos semanas. 2) Cambios enzimticos sricos: Cuando las clulas miocrdicas sufren lesin irreversible, liberan enzimas en el suero. En el servicio de urgencias no debe emplearse la concentracin de los marcadores cardiacos usuales como criterio para excluir IAM, pero muchos estudios muestran que pueden ayudar al medico de urgencias a evitar que se pase por alto el diagnstico. La creatinincinasa (CK) se encuentra en concentraciones importantes en diversos tejidos como: msculo estriado, msculo miocrdico y tejido cerebral. La actividad de la CK srica rebasa el rango de normalidad entre las 4 y las 8 horas de haber comenzado un IAM, y disminuye hasta lmites fisiolgicos en trmino medio tras dos a tres das. (BRAUNWALD) La isoenzima CPK-MB se encuentra principalmente en clulas miocrdicas, y la concentracin srica alta de esta enzima es ms especfica de lesin miocrdica. Isoformas de CK: Se han identificado isoformas de las isoenzimas MM y MB (CK-MM2, CK-MM1 y CK-MB), al parecer se liberan con gran rapidez en la sangre, quiz tan protno com en 1 hora, despus de comenzar el IAM. (2) La Troponina ismero I ofrece ventajas en el diagnstico temprano del IAM con una sensibilidad equivalente a CPK-MB pero destaca una mayor especificidad que la CPK-MB. Para lesin miocrdica(5,11). Se ha postulado que la medicin de cTnT (troponina T) o cTnI (troponina I) constituye un nuevo criterio diagnstico para el IAM. La concentracin de cTnT y cTnI comienza a

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aumentar por encima del lmite superior de referencia unas 3 horas despus de iniciarse el dolo torcico. (2) MARCADOR ESPECIFICIDAD CPK-MB 96.8 TROPONINA I 98.8 Cuadro 1. Sensibilidad y Especificidad de Troponina I y CPK-MB para diagnostico IAM.(11) SENSIBILIDAD 89.6 95.0

Los ensayos con anticuerpos monoclonales tambin permiten detectar niveles altos de mioglobina en el suero de los pacientes infartados, lo que posibilita diagnsticos aun ms tempranos, en comparacin con la CPK-MB; sin embargo a diferencia de esta ltima la mioglobina se origina en el msculo estriado, igual que la CPK total de modo que se puede perder cierta especificidad en pacientes que sufren traumatismos en msculos voluntarios(1,2,4) Las aminotransferasas sricas AST y ALT (anteriormente denominadas TGO y TGP), eran utilizadas hace algunos aos para l diagnostico de IAM, pero actualmente carecen de utilidad ya que su curso de elevacin es intermedio entre el de la CPK y DHL, adems de que tienen poca especificidad tisular(1). Lactato deshidrogenada (LDH) rebasa los lmites de la normalidad en 24 a 48 horas despus de hacer comenzado un IAM, por lo que no se recomienda en la actualidad. (2) Otros marcadores: Algunos prometedores an en estudio son las protenas que ligan cidos grasos cardcaos (hFABP), las cadenas ligeras de miosina (MLC), las cadenas pesadas de la misma protena (MHC) y la isoenzima BB de fosforilasa de glucgeno. (2) MARCAD ELEVACION OR TEMPRANA MIOGLOBI 1-2 horas NA CPK-MB 3-4 horas TROPONI 3-6 horas NA DHL 24-48 horas AST Y ALT (Sin utilidad actual ) Cuadro 2. Marcadores sricos en el diagnstico de IAM (Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias) El diagnstico corriente de IAM puede lograrse en trmino de 12 h si se utilizan CK MB, cTnT o cTnI al realizar las mediciones aproximadamente cada 8 a 12 h. (2) ALTERACIONES MOLECULARES Y RELACION ELECTROCARDIOGRAFICA MXIMA 4-6 horas 12-24 horas 12-24 horas Sptimo da NORMALIZACIO N 24 horas 48 horas Sptimo da Catorceavo da

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Aunque los cambios de tensin de oxgeno en el miocardio provocan alteraciones metablicas identificables por anlisis complejos (acumulacin de NAD y FAD en su forma reducida, con subsecuente desarrollo de acumulacin de cido lctico y acidosis intracelular), existen tambin alteraciones de la actividad elctrica intrnseca, que pueden ser identificables por medio de la electrocardiografa, siendo las ventajas de esta el ser no invasiva, de fcil realizacin y que tiene la capacidad de identificar alteraciones miocrdicas aun en fase reversible. La elevacin del segmento ST y la presencia de ondas Q en el ECG, dos signos que son altamente sugestivos de IAM, se advierten slo en el cuadro inicial en el 50% de los pacientes con IAM. Se deben hacer mediciones de marcadores sricos provenientes del miocardio a intervalos peridicos, para corroborar o descartar el diagnstico de IAM; estas mediciones tambin pueden resultar tiles para una cuantificacin aproximada del tamao del infarto. (2) CAMBIOS PROPIOS DE LA HIPOPERFUSIN Isquemia En un principio la hipoxia miocrdica causa alteraciones en el metabolismo celular de las fibras afectadas, que ocasionara alteraciones en la despolarizacin celular, pudindose explicar esto en el potencial de accin de transmembrana por una disminucin de la velocidad de intercambio de iones intra y extracelulares , que se manifiestan en el electrocardiograma como alteraciones en la onda T caracterizadas por simetra, negatividad o acuminacin importante, denominndose desde el punto de vista electrocardiogrfico isquemia. Lesin En caso de persistir la reduccin del suministro de oxigeno, esto ocasionara disminucin de la concentracin de los iones intracelulares y extracelulares, denominndose electrocardiograficamente como lesin , caracterizado por la presencia de supra o infradesnivel del segmento S-T, siendo en el caso de los supradesniveles lesiones subepicardicas e infradesniveles en el caso de lesiones subendocardicas. (3,8) (NOTA: es imprescindible la identificacin del punto J para l diagnostico correcto de lesiones, encontrndose este donde termina la onda S y comienza el segmento S-T)

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Fig. 5.1 Cambios del segmento S-T en la isquemia subendocardica (Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias) Necrosis Finalmente cuando el dao es irreversible y la clula es incapaz de generar potenciales de accin, el tejido necrosado desarrollara un fenmeno conocido como efecto de ventana, en donde se registraran potenciales intracavitarios, que son originados principalmente por los msculos papilares, y que penetraran la pared miocrdica necrosada, que se manifiestan en el electrocardiograma por ondas Q patolgicas (miden mas de 25% de la ondas R), correspondiendo electrocardiograficamente a necrosis.

Fig 5.2 Cambios transmurales en el ECG de pacientes IAM (Tomado de Tintinalli; Medicina de Urgencias) Los hallazgos ECG en los sndromes coronarios agudos y crnicos varan considerablemente, dependiendo principalmente de cuatro factores: La duracin del proceso isqumico (agudo frente a evolutivo/crnico) Su extensin (transmural frente a subendocrdico) Su topografa (anterior frente a inferoposterior y ventricular derecho) La presencia de otras anormalidades subyacentes (ejemplo: bloqueo de rama izquierda del haz de his, Wolf-Parkinson-White o patrones de marcapasos) que puedan enmascarar o alterar los patrones clsicos.(Br) Anormalidades de la repolarizacin: El hallazgo ms precoz y consistente durante la isquemia aguda es la desviacin del segmento ST como resultado de un mecanismo de la corriente de lesin, bajo condiciones normales el segmento ST generalmente es casi isoelctrico, debido a que las clulas miocrdicas sanas, alcanzan aproximadamente, el mismo potencial durante la repolarizacin temprana la cual corresponde a la fase de meseta del potencial de accin ventricular, la isquemia tiene un complejo efecto dependiente del tiempo sobre las propiedades elctricas de las clulas miocrdicas; la isquemia severa y aguda puede reducir el potencial de reposo de la membrana, acortar la duracin del potencial de accin en el rea isqumica y tambin disminuir la velocidad de elevacin y amplitud de la fase 0. Estos cambios causan un gradiente de voltaje entre las zonas normales e isqumicas que conduce al flujo de corriente en estas regiones, estas corrientes de lesin estn representadas en el ECG de superficie por la desviacin del segmento ST. (2) Cuando la isquemia aguda es transmural (sea causada por corrientes de lesin sistlica y/o diastlica) el vector total del ST est usualmente desviado

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en direccin epicrdica y algunas veces las ondas T positivas altas (hiperagudas) son producidas sobre la zona isqumica. Las desviaciones recprocas del ST pueden aparecen en derivaciones que reflejan la superficie contralateral del corazn, ocasionalmente estos cambios pueden ser ms aparentes que las elevaciones primarias del ST. (2) Cuando la isquemia esta limitada principalmente al subendocardio el vector total del ST tipicamente se desva hacia la capa ventricular ms interna (subendocardio) de tal forma que la derivacin situada por encima muestra depresin del segmento ST, este patrn de isquemia subendocrdica es el hallazgo tpico durante episodios espontneos de angina de pecho o durante isquemia sintomtica o asintomtica (silente) inducida por el ejercicio o por pruebas de estrs farmacolgico. Una onda T hiperaguda puede acompaarse o preceder al ST como parte del patrn de la corriente de lesin atribuible a la isquemia con o sin infarto. (2) Otros patrones isqumicos del ST como por ejemplo la isquemia transmural reversible por vasoespasmo coronario puede originar elevacin transitoria del segmento ST, este patrn es el marcador ECG de la angina variante de Prinzmetal; dependiendo de la severidad y duracin de tal isquemia sin infarto la elevacin del ST puede a bien resolverse en pocos minutos o puede ser seguida por inversin de la onda T que puede persistir por horas e incluso das. La inversin de la onda T puede realmente estar precedida por una elevacin transitoria del segmento ST que se resuelve en el tiempo que el paciente tarda en llegar al hospital, estas inversiones de la onda T en el contexto de la angina inestable, pueden correlacionarse con hipoquinesia segmentaria de la pared anterior y sugieren un sndrome de miocardio aturdido. Por otro lado los pacientes cuyo ECG basal muestra inversin anormal de la onda T pueden experimentar normalizacin paradjica de la onda T durante episodios de isquemia transmural aguda. (2) Cambios isqumicos en el QRS: Con el infarto propiamente dicho, los cambios en la despolarizacin (QRS) frecuentemente acompaan a las anormalidades en la repolarizacin (ST-T) , la necrosis de suficiente tejido miocrdico puede conducir a la disminucin en la amplitud de las ondas R u ondas Q en las derivaciones anterior, lateral o inferior como resultado de la prdida de la fuerza electromotriz en el rea infartada; los retrasos en la conduccin local causados por la isquemia aguda tambin pueden contribuir a la patognesis de la onda Q en casos selectos. Las ondas Q anormales una vez fueron consideradas de infarto de miocardio transmural mientras que no se pensaba que los infartos subendocrdicos produjeran ondas Q; sin embargo, cuidadosos estudios experimentales y clnicos con correlacin ECG patolgica han indicado que los infartos transmurales pueden ocurrir sin ondas Q y que los subendocrdicos algunas veces pueden estar asociados a ondas Q. En concordancia los infartos son clasificados electrocardiogrficamente como infarto con o sin onda Q en base al ECG. Los hallazgos a veces pueden ser diferentes en el infarto posterior o lateral, la prdida de las fuerzas de despolarizacin en estas regiones puede incrementar recprocamente la amplitud de la onda R en las derivaciones V1 y

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algunas veces en V2, sin que hagan evidentes las ondas Q diagnsticas en cualquiera de las derivaciones convencionales. (2) Cambios isqumicos en la onda U: Se ha reportado alteraciones en la amplitud o polaridad; por ejemplo: la inversin transitoria inducida por el ejercicio de las ondas U precordiales ha sido correlacionada con estenosis severa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Rara vez la inversin de la onda U puede ser el signo ECG ms precoz de un sndrome coronario agudo. (2) Dispersin del intervalo QT: Se ha mostrado inters en los efectos de la esqu3emia miocrdica aguda e infarto sobre la disparidad entre los intervalos QT, referidad como dispersin del QT. A mayor diferencia entre intervalos QT mximos o mnimos, esto es dispersin aumentada, mayor variabilidad en la repolarizacin miocrdica. (2) Localizacin de la isquemia o infarto: Las derivaciones ECT son ms tiles para localizar regiones de isquemia transmural ms que de isquemia subendocrdica. (2) La elevacin del ST y/o ondas T hiperagudas se observan en: Isquemia Aguda transmural anterior o de pared anterolateral: Una o mas de las derivaciones precordiales (V1 hasta V6) En derivaciones I y aV1 Isquemia apical o lateral: V1 a V3 Isquemia de pared inferior: En derivaciones I, III y aVf Isquemia ventricular derecha: En derivaciones precordiales El infarto de pared posterior, el cual induce elevacin del ST en derivaciones ubicadas por detrs del corazn (V7 a V9), puede ser originado por lesiones en la arteria derecha o en la circunfleja izquierda. stas pueden producir lesin inferior como posterolateral, las cuales pueden ser indirectamente reconocidas por depresin recproca del ST en derivaciones V1 a V3. Cambios similares del ST pueden ser tambin manifestaciones ECG primarias de isquemia subendocrdica anterior. (2) El infarto de pared posterior con cambios recprocos puede ser diferenciado de la isquemia primaria anterior por la presencia de elevaciones del segmentos ST en derivaciones posteriores. (2)

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La identificacin electrocardiogrfica temprana de la arteria ocluida puede ayudar a establecer el pronstico del paciente y determinar la necesidad urgente de revascularizacin.(15) IAM inferior La oclusin que origina el infarto puede localizarse en la arteria coronaria derecha (en el 80% de los casos) o en la arteria circunfleja izquierda. Una elevacin del segmento ST mayor en la derivacin III que en la derivacin II y una depresin del segmento ST de ms de 1mm en las derivaciones I y aVL sugiere que la arteria est involucrada en el desarrollo del infarto. Si se agrega un ST elevado en V1 sugiere la oclusin entre la porcin proximal y media de la arteria coronaria derecha asociada a infarto ventricular derecho. (2, 15) La elevacin del ST en derivaciones derechas es indicativo de la lesin ventricular derecha aguda y usualmente se correlaciona con oclusin proximal de la arteria coronaria derecha. (2) Depresin del segmento ST en V1 y V2 con elevacin de ST en las derivaciones inferiores puede sugerir la afectacin de la circunfleja, pero este patn puede tambin observarse en el infarto causado por la oclusin de la arteria coronaria derecha dominante. IAM del ventrculo derecho Este tipo de infarto siempre se asocia con la oclusin de la arteria coronaria derecha en su segmento proximal. El signo electrocardiogrfico mas significativo es la presencia de ST elevado de ms de 1mm en V4R (derivacin precordial derecha en posicin del V4) con un onda T hiperaguda en esta derivacin. IAM de la pared anterior Una elevacin del segmento ST en V1, V2 y V3 en un infarto de la pared anterior, indica oclusin de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Si ha esto se agrega elevacin del ST en aVL y depresin del ST de ms de 1mm en aVF significa que existe oclusin proximal en la arteria descendente anterior izquierda. Una elevacin del ST en V1, V2 y V3 con elevacin en las derivaciones inferiores sugieren oclusin de la arteria descendente anterior izquierda pero en su porcin distal. Marcadores de la repercusin miocrdica La resolucin de la elevacin del ST se considera un excelente marcador de perfusin tisular. Este signo tambin es utilizado como una gua para la terapia de repercusin. La ausencia de resolucin de la alteracin en ST durante los primeros 90 minutos despus de la administracin de terapia fibrinoltica debe sugerir que el paciente es apto para angioplastia de rescate.

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Otros marcadores de repercusin son la presencia de onda T invertida que aparece durante las primeras horas de terapia de repercusin es un signo de repercusin; la presencia de un ritmo idioventricular acelerado es un marcador altamente especfico de repercusin. La aparicin de latidos ventriculares prematuros tambin puede ser considerado un signo de repercusin. (15) En algunos casos, la isquemia puede afectar ms de una regin del miocardio (inferolateral). No es excepcional que el ECT pudiera mostrar los hallazgos caractersticos de compromisos en cada regin. Algunas veces, sin embargo, la normalizacin parcial puede resultar de la cancelacin de fuerzas vectoriales opuestas. (2) La elevacin del ST en derivaciones inferiores que acompaa al infarto agudo de pared ant4rior sugiere oclusin de una arteria descendente anterior izquierda que se extiende hacia la pared inferior del ventrculo izquierdo (vaso envolvente). (2) ARRITMIAS La isquemia miocrdica no solamente altera la despolarizacin celular, sino otras caractersticas especficas de las fibras miocrdicas especializadas de la conduccin, como el automatismo, badmotropismo y excitabilidad; lo que provocar alteraciones en el ritmo cardaco, originando las arritmias, las cuales se definen como alteraciones en la iniciacin del ritmo cardaco, o en la propagacin del mismo, usualmente por mecanismos de reentrada del impulso a travs de las vas duales con diferentes velocidades de conduccin.(1,3) Las principales arritmias que se presentan en forma secundaria al IAM se presentan en la tabla 2, y se describen someramente en forma posterior. Categora ARRITMIA (%) 1. Inestabilidad Contracciones ventriculares 80 100 elctrica prematuras Contracciones auriculares 15 - 40 prematuras Taquicardia ventricular 10 Fibrilacin ventricular 5 - 10 Ritmo idioventricular acelerado 20 2. Insuficiencia Taquicardia de la unin 5 10 contrctil/excesiv Taquicardia sinusal 40 - 60 a estimulacin Fibrilacin o flter auricular 5 - 10 simptica Taquicardia supraventricular 2 - 7 paroxstica 3. Bradiarritmias y Bradicardia sinusal 3 - 10 trastornos de la Bloqueo auriculoventricular y conduccin bloqueo interventricular 5-15

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Tabla 2. Incidencia aproximada de arritmias en el IAM Taquicardia ventricular Su aparicin se relaciona con infartos ms extensos. Puede ser de dos tipos: taquicardia ventricular no sostenida definida como 3 o ms latidos ectpicos ventriculares consecutivos(con velocidad mayor a 100 lpm) con duracin menor a 30 segundos; y la taquicardia ventricular sostenida que es la presencia de ritmos similares que duran ms de 30 segundos o que causan un deterioro hemodinmico que exige intervencin inmediata.(2) Se calcula que en la era fibrinoltica la taquicardia ventricular se produce en un 3.5% de los pacientes con IAM. En trazos electrocardiogrficos tomados durante las primeras doce horas posteriores al infarto, se ha encontrado taquicardia ventricular no sostenida en el 67% de los pacientes, aunque este tipo de taquicardia no aumenta la mortalidad. La tasa de mortalidad para los pacientes con taquicardia sostenida es de 18.6%. (2) Fibrilacin Ventricular Forma de arritmia que se produce en tres situaciones en pacientes hospitalizados por IAM: La fibrilacin ventricular primaria afecta al 10% de los hospitalizados por infarto y surge inesperadamente con signos o sntomas leves o nulos de insuficiencia ventricular izquierda y se calcula una mortalidad intrahospitalaria del 19.8%; la forma secundaria es resultado del deterioro progresivo en casos de insuficiencia ventricular izquierda y choque cardiognico, por lo que la mortalidad varia entre el 40-60%; y la fibrilacin tarda se produce despus de 48hrs de presentado el infarto y predomina en pacientes con disfuncin ventricular debida a un infarto extenso. (2) Bradicardia sinusal La bradicardia sinusal se caracteriza por tener una frecuencia menor de 60 latidos por minuto, adems de tener ondas P que siempre preceden a los complejos QRS, por lo que l estmulo parte del Nodo de Keith y Flack.(1) Aparece ms comnmente en individuos que presentaron IAM en las paredes inferior y posterior del corazn; (2) y un factor determinante para su aparicin es un aumento en el tono vagal que se presenta en las fases tempranas del IAM. (1)

Bloqueo Auriculo-ventricular de primer grado Este tipo de bloqueo se debe a un retraso que sufre el impulso casi siempre en el trayecto internodal (2) y el diagnstico electrocardiogrfico consiste en un alargamiento del intrvalo P-R de ms de 20 centsimas de

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segundo (1). Surge en menos del 15% de los pacientes con IAM ingresados a la unidad de cuidados intensivos. (2) En pacientes con bloqueo de primer grado situado por debajo del haz de his, puede desarrollarse un bloqueo completo y asistolia ventricular, lo que ocurre con mayor frecuencia en personas con infarto anterior.(2)

Bloqueo Aurculo-Ventricular de segundo grado Mobitz I (Wenckebach) Representa el 90% de los bloqueos de segundo grado que se presentan en los pacientes con AIM. Se observa como consecuencia de un aumento en el tono vagal en los infartos agudos inferiores. En este tipo de bloqueo existe un incremento progresivo del segmento P-R hasta que desaparece un latido ventricular (complejo QRS), repitindose a continuacin la secuencia; (1) generalmente se presenta un complejo QRS estrecho. (2) Suelen ser transitorios y no persistir ms de 72 horas posteriores al infarto y rara vez evoluciona a bloqueo AV completo.(2)

Mobitz II (P-R fijo) Es un raro defecto del sistema de conduccin por debajo del haz de his, que surge posterior a un IAM, comnmente anterior. Representa el 10% de todos los casos de bloqueo de segundo grado.(2) Este se caracteriza por tener un segmento PR constante, con prdida de latidos ventriculares ocasionales (complejos QRS), en secuencia 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, (1) el complejo QRS suele ser ancho y puede progresar bruscamente a un bloqueo completo.(1,2)

Bloqueo Aurculo-Ventricular de tercer grado (Bloqueo completo)

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Suele ser consecuencia de una lesin intranodal o supranodal,(2) que impiden que la actividad elctrica auricular se transmita a los ventrculos, por lo que aurculas y ventrculos se contraen en forma independiente.(1) Surge en el 5% de los IAM (anteriores o inferiores) con una incidencia superior en personas con infarto del ventrculo derecho. (2) Es usual que aparezca durante las primeras 24 horas posteriores al infarto y es casi siempre precedido por el desarrollo de un bloqueo de rama derecha.(15) Extrasstoles auriculares En este tipo de arritmias existe un foco ectpico a nivel auricular, por lo que la despolarizacin se va a realizar prcticamente como se hace en condiciones normales, esto es de las aurculas hacia los ventrculos. Sus caractersticas son que existe una onda P que precede a los complejos QRS, existen latidos extrasistlicos auriculares que se adelantan con relacin a la frecuencia del ritmo de base, el complejo ventricular (QRS) tiene una morfologa normal; pueden presentarse en el segmento P-R y puede existir una pausa compensadora completa o ausencia de esta (1).

Extrasstoles ventriculares (latidos ventriculares prematuros) Este es el tipo de arritmias que se presenta ms frecuentemente posterior a un IAM, aqu la activacin ventricular se lleva a cabo por medio de focos ectpicos situados en el miocardio ventricular, existe una pausa compensadora completa, el complejo QRS se encuentra ensanchado y con empastamientos y la onda T siempre es negativa. Todas las extrasstoles ventriculares debern tener la morfologa de la R pura, complejo QS, pero nunca debern empezar con onda Q ya que esta nos indica una zona inactivable.(1,3,4)

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BIBLIOGRAFA: Andrew P. Selwyn/ Branunwald E., Ischemic Heart Disease in Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 th 2005, chap 226, pp 1434-1444. Elliott M. Antman / Eugene Braunwald, Infarto Agudo de Miocardio, Braunwalds Cardiologa, 6 th 2004, chap 35, pp 1364 1504; (a) chap 5, pp 99 154. Young.G/ Stapczynski, Isquemia e Infarto Miocardicos en Medicina de Urgencias, Tintinalli E., 4a. edicin , 1997, capitulo 51, pp 397-412. K.S Channer, Acute Myocardial Infarction in Oxford Textbook of Clinical Medicine, 1995, third edition, chap 7, pp 281-300. Yusuf S/ Pearson M, Desarrollo y caracterizacin rpida para determinaciones de cabecera de Troponina T Cardaca, Circulation. 1996 ; 92, pp 2869-2875. Avances en el Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio, Gaceta Medica de Mxico, 1996 ; 130, pp 32-34. .Muhlestein et al. The Link Between Chlamydia Pneumoniae and Coronary Atherosclerosis, Infect Med 1997, 14(5) :380-82,92. Hurst.W. The Heart, 1994 ; vol. 1, chap 1, pp 1119-1127. Ridker, Paul M. Evaluating Novel Cardiovascular Risk factors: Can we better predict heart attacks Ann Intern Med. 1999; 130: 933-37. Norris, R. M. The Natural History of Acute Myocardial Infarction. Heart. 2000; 83 (6): 726. Rice, Matthews S. And MacDonald, David C. Appropriate Roles of Cardiac Troponins in Evaluating Patients with Chest Pain. J. Am. Board Fam. Pract.1999; 12 (3): 214-18. Lefer, David J., Granger D. Neil, Andreoli, Thomas E. Oxidative Stress and Cardiac Disease. Am. J. Med. 2000;109 (4): 315-23. Gibbs, R. G. J., Carey, N.; Davies, A. H. Chlamydia pneumoniae and vascular disease. Br. J. Surg. 1998; 85 (9): 1191-97. Cotran, Ramzi S., Cardiopatia Isquemica en Robbins Patologia Estructural y Funcional, 6 edicin, 2000, capitulo 13, pp 579-593. Zimetbaum Peter and Josephson Mark E., Review article of Use of the Electrocardiogram in Acute Myiocardial Infarction. N Engl J Med, 2003; 348: 933-940

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Gran K. Hansson, Review article of Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease, N Engl J Med, April 2005; 352: pp 1685-1695.

CHOQUE El estado de choque es una condicin mdica severa que resulta de una disminucin en la perfusin tisular necesaria para los requerimientos metablicos de las clulas, lo que conduce a una disfuncin celular y falla orgnica.(11) Si la condicin persiste resulta en una disfuncin multisistmica, dao celular y muerte. Otras formas de choque resultan de una mala distribucin en el flujo sanguneo secundaria a un defecto que no permite la utilizacin de los sustratos a nivel celular. (11) El aporte de sangre a los tejidos depende del volumen de sangre expulsado por el corazn (volumen minuto) y de las resistencias vasculares sistmicas. La reduccin grave de estos dos parmetros puede conducir a una situacin de hipoperfusin perifrica grave o choque. En la siguiente tabla se sealan las causas principales de choque, que pueden agruparse en los siguientes grupos: Tipos y etiologa del choque Disminucin del volumen circulante Prdidas de sangre Hemorragias Prdidas de volumen plasmtico Quemaduras Peritonitis Aumento de permeabilidad capilar (sepsis) Prdida de agua y electrolitos Diaforesis Vmitos Diarreas Uso exclusivo de diurticos Causas cardacas Prdida de funcin contrctil Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca grave de cualquier etiologa Lesin miocrdica posquirrgica

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Factores cardacos Mecnicos Insuficiencia artica o mitral agudas Rotura del tabique interventricular Arritmias Taquicardia grave Bradicardia grave Obstruccin del flujo sanguneo Embolia pulmonar Taponamiento cardaco Aneurisma disecante de la aorta Disfuncin de prtesis cardacas (trombos) Obstruccin de cavas Neumotrax Mixomas Disfuncin distributivo Prdida del tono vasomotor (shock neurognico) Anafilaxia Frmacos (vasodilatadores , barbitricos) Lesin medular Dolor Insuficiencia en la microcirculacin Sepsis (shock sptico) Hipotensin y choque no son sinnimos; el choque generalmente se acompaa de hipotensin grave, pero en algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentarse alteraciones de perfusin tisular con cifras de presin arterial en lmites normales. Por otra parte, puede existir hipotensin importante con perfusin tisular normal si los mecanismos de compensacin son adecuados. CHOQUE CARDIOGNICO El choque cardiognico est comnmente asociado con infarto al miocardio anterior. Dentro de las personas con infarto al miocardio, el choque es ms frecuente en aquellos que son ancianos, diabticos o han tenido infartos anteriores.(2) Los pacientes con choque cardiognico por lo regular presentan historia de infarto previo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular. Fracciones de eyeccin disminuidas e infartos extensos (demostrados por elevacin de enzimas cardacas) son tambin predictores del desarrollo de choque cardiognico.(2) Se estima que el desarrollo de choque cardiognico en pacientes con IAM es del 7% y representa el 60% de la mortalidad en pacientes que fallecen despus de una fibrinolisis por IAM. (10) CONCEPTO Se define como choque a la situacin clnica y hemodinmica correspondiente a un estado de disminucin general y grave de la perfusin tisular. La definicin clnica es una disminucin del gasto cardaco,

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hipotensin sistmica y evidencia de hipoxia tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. (10) La falta de aporte de oxgeno y sustratos metablicos, as como la acumulacin de metabolitos txicos producen un dao celular que puede llegar a ser irreversible. ETIOLOGA La causa mas comn de choque cardiognico es un infarto extenso,(10) aunque un pequeo infarto en un paciente con compromiso ventricular izquierdo, puede tambin precipitar el choque. Un choque puede resultar de la extensin de un infarto, reclusin de una arteria infartada anteriormente o descompensacin de la funcin miocrdica en la zona no infartada debido a las anormalidades metablicas. Es importante reconocer que pueden existir grandes reas de miocardio viables, pero no funcionales que pueden tambin contribuir al desarrollo de choque cardiognico en pacientes despus de un infarto al miocardio. El choque cardiognico se origina secundario a una alteracin primaria de la contractilidad miocrdica, lo que puede suceder en el infarto de miocardio, en las miocardiopatas y cuando se deteriora la funcin ventricular en las formas de insuficiencia cardiaca grave secundaria a cualquier etiologa. En todas estas situaciones pueden existir factores contribuyentes al estado de choque distintos al dficit de contractilidad. Entre ellos destacan: Hipovolemia. Puede se secundaria a vmitos, diaforesis profusa, empleo excesivo o inadecuado a diurticos, hiperventilacin, fiebre, restriccin de lquidos, etc., y muchas veces es un factor contribuyente importante en el enfermo con insuficiencia cardiaca. Arritmias. Ciertas arritmias, especialmente taquicardias o bradicardias de cualquier origen, pueden ser otro factor contribuyente al estado de choque. Empleo de frmacos. Algunos frmacos, como los sedantes y los vasodilatadores, pueden provocar hipotensin importante que puede conducir por si misma a una situacin de choque. Dolor. El dolor y el estrs durante las primeras horas de evolucin del infarto de miocardio pueden ser un factor contribuyente muy importante. El choque cardiognico puede ser causado por complicaciones mecnicas como regurgitacin mitral, ruptura del septum interventricular, ruptura de un msculo papilar o ruptura de la pared con taponamiento, infarto del ventrculo derecho o una marcada reduccin de la precarga debido a estados como la hipovolemia.(10) Otras causas incluyen miocarditis, cardiomiopata terminal, contusin miocrdica, choque sptico con depresin miocrdica severa, disfuncin miocrdica despus de un bypass cardiopulmonar prolongado. CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGNICO Infarto al miocardio Agudo Fallo de bomba Infarto extenso Infarto pequeo con disfuncin ventricular preexistente Extensin del infarto

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Reinfarto Expansin del infarto Complicaciones mecnicas Regurgitacin mitral causada por ruptura de msculo papilar Defecto ventricular septal Rupturas de pared Taponamiento pericardico Infarto Ventricular derecho Otras condiciones Cardiomiopata Terminal Miocarditis Contusin miocrdica Bypass cardiopulmonar prolongado Choque sptico con severa depresin miocrdica Obstruccin de flujo de salida del ventrculo Izquierdo Estenosis artica Cardiomiopata hipertrfica obstructiva Obstruccin del llenado ventricular Estenosis mitral Mixoma atrial izquierdo Regurgitacin mitral aguda Insuficiencia artica aguda Rotura del tabique interventricular. Su incidencia se ha reducido al 0.2% de los pacientes con infarto agudo al miocardio. Son factores de riesgo para su desarrollo la ausencia de vasos colaterales, edad avanzada, hipertensin y localizacin anterior del infarto. Generalmente se desarrolla a partir de un infarto transmural (10) y su evolucin natural es hacia choque en la mayora de los casos. Rotura de msculo papilar. Se produce aproximadamente en 2/1.000 pacientes con infarto agudo de miocardio, y se acompaa casi siempre de choque de instauracin brusca y refractario al tratamiento medico. Es ms frecuente la rotura del msculo papilar posterointermedial secundario a un infarto inferior; es rara la rotura en el ventrculo derecho.(10) Otra situacin distinta y ms comn, es la disfuncin sin rotura completa, de un msculo papilar, que origina insuficiencia mitral, siendo pocas veces la causa principal de choque, aunque puede ser un factor contribuyente importante. Taponamiento cardiaco. El taponamiento cardiaco durante la fase aguda del infarto ocurre en el 2% de los enfermos casi siempre es secundario a rotura de la pared libre ventricular, con la consiguiente hemorragia en la cavidad pericrdica. Constituye una entidad clnica y una forma de choque bien definida cuyo tratamiento es quirrgico. Embolia pulmonar. Rara en el infarto agudo, la embolia pulmonar es una complicacin frecuente de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica de cualquier etiologa y puede por si misma originar choque, por lo que debe excluirse en todos los pacientes.

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Infarto de ventrculo derecho. Es la causa de choque en el 5% de los pacientes con infarto. Esta forma de choque puede considerarse como cardiognico propiamente dicho, y su diagnostico reviste especial inters por el tipo de tratamiento necesario de estos enfermos. Se puede desarrollar choque cardiognico al inicio de la presentacin, pero el choque involucra algunas horas. En el Shock Trial Regystry 75% de los pacientes desarrollan choque cardiognico dentro de las primeras 24 horas despus de la presentacin; la media de retraso fue de 7 horas desde la aparicin del infarto. Los resultados del ensayo GUSTO son similares. El 11% de los pacientes con choque, lo desarrollaron al inicio, y el 89 % fue despus de la admisin. FISIOPATOLOGIA La disfuncin cardiaca con choque cardiognico es usualmente iniciada por infarto al miocardio o isquemia. La disfuncin miocrdica por isquemia crea una espiral de acontecimientos (siguiente figura). Cuando una masa crtica de miocrdico est isqumica o necrtica y falla como bomba, el volumen y el gasto cardiaco disminuyen. La perfusin miocrdica que depende tanto del gradiente de presin entre el sistema arterial coronario y el ventrculo izquierdo, como de la duracin de la distole, esta comprometida por la hipotensin y la taquicardia. Esto eleva la isquemia. La presin diastlica ventricular se eleva por una insuficiencia de bomba, y a su vez provoca una reduccin de la presin coronaria de perfusin, por consiguiente el estrs de la pared eleva los requerimientos de oxgeno, agravando an ms la isquemia. La disminucin del gasto cardiaco compromete la perfusin sistmica, la cual gua a cidos lctica y esta, al compromiso del desempeo ventricular.

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MECANISMOS DE COMPENSACIN La reduccin inicial de la presin arterial y del volumen minuto pone en juego un complejo mecanismo de compensacin o de reserva cardiocirculatoria para compensar la alteraciones iniciales de la insuficiencia cardiaca. Hay tres tipos de mecanismos de compensacin: cardiacos, perifricos y mixtos. Mecanismos de compensacin cardiacos Incluyen la dilatacin e hipertrofia ventriculares, siendo esta ltima irrelevante en la forma en las presentaciones agudas de insuficiencia cardiaca (entre estas, el choque). La dilatacin ventricular y el aumento de la presin diastlica ventricular (aumento de la precarga) son consecuencia directa de la incapacidad del ventrculo para expulsar las sangre en la sstole y tericamente, aumenta la fuerza de contraccin miocrdica (ley de Frank Strarling). No obstante, cuando la contractibilidad esta disminuida (choque cardiognico), este mecanismo es inoperante y solo contribuye a aumentar el grado de congestin pulmonar. Mecanismo de compensacin perifricos Tienen una actuacin inmediata frente a la disminucin de la presin arterial o el volumen minuto o incluyen: a) la redistribucin del flujo sanguneo mediado por el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina,

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con objeto de mantener el flujo sanguneo a los rganos vitales, como el corazn y cerebro, en detrimento del flujo a msculos, piel, territorio esplcnico y rin; b) aumento de la extraccin de oxgeno por los tejidos, y c) aumento del metabolismo anaerobio. Mecanismos de compensacin mixtos Incluyen el aumento del tono simptico y de la descarga adrenrgica y la activacin del sistema renina-angiotensina, de menor trascendencia en la insuficiencia cardiaca aguda y el choque. El aumento del tono simptico ejerce su efecto a travs del neurotransmisor noradrenalina (estimulante alfa y beta) y ocasiona: a) aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiacas; b) vasoconstriccin arterial con aumento de las resistencias perifricas (poscarga), efecto que es selectivo, ya que es mximo en los vasos con mayor densidad de receptores alfa (msculos, piel y tejido esplcnico) y, c) vasoconstriccin venosa con aumento del retorno venoso al corazn (aumento de la precarga). Estos mecanismos pueden en situaciones empeorar la situacin. Una frecuencia cardiaca elevada y un aumento de la contractibilidad pueden aumentar la demanda miocrdica de oxgeno y exacerbar la isquemia. La retencin de fluidos y un llenado ventricular disminuido causado por la taquicardia y la isquemia pueden causar congestin pulmonar e hipoxia. La vasoconstriccin para mantener la presin sangunea aumenta la poscarga, causando un a disfuncin del desempeo ventricular y aumentar la demanda miocrdica de oxigeno. Esta demanda de oxigeno, con una inadecuada perfusin, empeora la isquemia y da inicio a un ciclo vicioso que puede terminar en la muerte.

Adems de las anormalidades en el desempeo del miocardio, las anormalidades valvulares pueden contribuir a un aumento de la congestin pulmonar. La disfuncin de los msculos papilares causada por isquemia es

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comn y puede llevar a un aumento substancial en la presin auricular izquierda; el grado de la regurgitacin mitral puede ser menor por la reduccin de la poscarga. PATOLOGA CELULAR La hipoperfusin tisular y la consecuente hipoxia tisular conducen a gluclisis anaerobia, provocando una deplecin de ATP y por consiguiente, de las reservas de energa celulares; adems de la acumulacin de cido lctico que provoca la acidosis intracelular. La prdida de energa provoca la falla de las bombas transportadoras de iones dependientes de energa, provocando la incapacidad para mantener los gradientes transmembranales de potasio, cloruro y calcio (11), causando acumulacin intracelular de sodio y calcio. La isquemia celular y la acumulacin de calcio intracelular pueden activar proteasas intracelulares. Si la isquemia es severa y prolongada, la lesin celular miocrdica se hace irreversible y aparece la muerte celular. Todo lo anterior produce cambios en la estructura mitocondrial, las cuales aumentan de tamao, se acumulan protenas desnaturalizadas y cromatina en el citoplasma, hay ruptura de lisosomas, fractura de la mitocondria y finalmente, ruptura de envoltura nuclear y de la membrana citoplsmica. Evidencia reciente indica que la apoptosis puede participar en la prdida de miocitos por IAM. La disfuncin miocrdica reversible puede ser descrita en dos categoras: obnubilacin e invernacin. La obnubilacin miocrdica representa la disfuncin post isqumica que persiste a pesar del restablecimiento del flujo normal, eventualmente, el desempeo miocrdico vuelve a la normalidad. La invernacin es un estado persistente de la funcin deteriorada en reposo, debido a una reduccin del flujo coronario severo, puede considerarse una respuesta adaptativa para reducir la funcin contrctil del miocardio hipoperfundido, ya que reestablece el equilibrio entre el flujo y la funcin, minimizando el dao por isquemia y necrosis.

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DIAGNSTICO El choque cardiognico es una emergencia, por lo que el clnico debe realizar una evaluacin inicial rpida en base a una historia limitada, examen fsico, y procedimientos de diagnstico especfico. Comnmente el estado de choque se establece por la presencia de hipotensin y signos clnicos de una perfusin tisular deficiente, incluyendo: oliguria, obnubilacin, fro, y piernas abigarradas, sin embargo el diagnstico definitivo de choque cardiognico, solo puede ser establecido despus de comprobar la disfuncin miocrdica y excluir las causas alternativas de hipotensin, como hipovolemia, hemorragia, sepsis, embolia pulmonar, taponamiento, o diseccin artica y enfermedad vascular preexistente. Es importante sealar que existe un lmite poco preciso entre el choque cardiognico y la IC grave (grado IV), por lo que es necesario demostrar los criterios hemodinmicas especficos del estado de choque, los cuales son: son hipotensin sostenida (presin sistlica <80 mm Hg por ms de 30 minutos) y reduccin del ndice cardiaco (<1.8 L/min por m 2), coexistiendo con el incremento de la presin de llenado del ventrculo izquierdo (presin capilar pulmonar >18 mmHg).(10)

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PRONSTICO El choque cardiognico propiamente dicho tiene una mortalidad a corto plazo del 50-60%.(2). Otras formas de choque secundarias a rotura del tabique interventricular, de un msculo papilar o de la paredes ventriculares, se asocia a una mortalidad variable dependiendo de las posibilidades de tratamiento quirrgico, siendo la mortalidad prxima al 100% en su evolucin natural. El pronstico del paciente depende de: La gravedad del deterioro hemodinmico. El tiempo de evolucin del choque. Presencia de lesiones titulares en distintos rganos La edad del Paciente. Causa que origina el choque. El desarrollo de los mtodos de diagnostico, los avances en la investigacin farmacolgica, las tcnicas de revascularizacin y de soporte circulatoria mecnico y en casos aislados, el transplante cardiaco, han

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contribuido a la supervivencia de algunos pacientes. A pesar de ello no existe evidencia clara de una mejora de la supervivencia en los pacientes con choque cardiognico postinfarto. TRATAMIENTO El tratamiento del choque cardiognico es complejo y deber ser visualizado en todos los casos. Nunca debe considerarse como una situacin intratable en el momento de establecer el diagnstico ya que los enfermos supervivientes, lo son gracias al establecimiento del tratamiento adecuado, y en muchas ocasiones, la correccin de ciertos factores mejora o hace desaparecer la situacin de choque. En trminos generales, la identificacin precoz y correcta de los factores cardiacos corregibles constituye la orientacin teraputica ms eficaz en el paciente con cardiopata y choque. La monitorizacin hemodinmica y la ecocardiografa son dos tcnicas de diagnstico fcilmente asequibles a la cabecera del enfermo y podran considerarse imprescindibles en las fases iniciales del choque y en cualquier paciente con IC grave, ya que permiten identificar el grado relativo de hipovolemia y la posible presencia de factores mecnicos corregibles contribuyentes en el deterioro de la funcin ventricular. Hipovolemia La hipovolemia es la causa corregible mas frecuente en los enfermos con choque postinfarto. La efectividad del tratamiento (administracin de lquidos como suero fisiolgico, dextrano) es inversamente proporcional a las cifras de precarga ventricular bsales, cuya monitorizacin (presin capilar pulmonar) es necesaria en este tipo de enfermos para proporcionar el aporte de lquidos adecuado y para determinar posible necesidad de otras medidas teraputicas. La presencia de lquidos esta indicada en presencia de cifras de presin capilar pulmonar inferior a 18 mmHg. Infarto de ventrculo derecho El infarto ventricular derecho se da con frecuencia en pacientes con infarto inferior del ventrculo izquierdo y, (10) el 40% de los infartos de localizacin derecha presentan algn grado de necrosis en la pared ventricular derecha y, con frecuencia, este es la causa de choque en ausencia de un deterioro grave en la contractilidad del ventrculo izquierdo originada por el aumento de la presin en las cavidades derechas. En las formas mas graves de choque, el retorno venoso a las cavidades izquierdas se realiza en forma pasiva, por el mero gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda a travs del lecho vascular pulmonar de baja resistencia. Por ello las formas mas efectivas de tratamiento, aparte de la administracin de frmacos inotrpicos consiste en aumentar ese gradiente de presin, mediante la sobrecarga de lquidos y la estimulacin auricular cuando exista disociacin AV. Cuando la hipotensin no se corrige tras la administracin de lquido se debe a dos razones: distorsin de la geometra ventricular izquierda y corto circuito derecha-izquierda en algunos casos con agujero oval permeable.

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El choque cardiognico del infarto de ventrculo derecho tiene un pronstico mas benigno que el ocasionado por la prdida de masa contrctil ventricular izquierda, y con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 50%. La repercusin de la arteria coronaria derecha mejora significativamente la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con infarto del ventrculo derecho. (10) Taponamiento cardiaco El taponamiento cardiaco se caracteriza por un conjunto de alteraciones hemodinmicas secundarias al aumento de presin en la cavidad pericrdica que pueden confundirse con una situacin de choque cardiognico. En el paciente cardipata, el taponamiento cardiaco es raro, pero durante la fase aguda del infarto su incidencia alcanza el 2% total de los enfermos. En esta entidad clnica el taponamiento es secundario a rotura de la pared libre ventricular, aunque en casos aislados puede ser el resultado de derrames serohemorrgicos, especialmente despus del tratamiento tromboltico. En raras ocasiones esta producido por la hemorragia intrapericrdica de la perforacin de la pared ventricular derecha por un catter electrodo. En su forma mas frecuente, la rotura de la pared ventricular se acompaa de muerte sbita, pero en ocasiones la hemorragia en la cavidad pericrdica produce un grado variable de deterioro hemodinmico similar al del choque cardiognico y el enfermo sobrevive durante horas o incluso das. La ecocardiografa permite identificar la presencia de derrame pericrdico importante y signos de aumento de presin intrapericrdica: compresin de la paredes de la aurcula y de ventrculos derechos. El tratamiento consiste en drenaje pericrdico urgente, y en caso de derrame hemorrgico esta indicada la ciruga. Rotura del tabique interventricular La rotura del tabique intraventricular es una complicacin poco frecuente en el infarto al miocardio, pero generalmente provoca un deterioro hemodinmico importante, por lo que su presencia debe descartarse en todos los pacientes con choque. El diagnstico de la comunicacin interventricular es sencillo, ya que se detecta la presencia de un soplo holosistlico, spero e intenso y que suele acompaarse de frmito. (10) En el estudio ecocardiogrfico por Doppler es posible observar la comunicacin interventricular en el 90% de las ocasiones y valorar en el mismo estudio el grado de deterioro de la contraccin segmentaria de las paredes ventriculares. Cuando la rotura del tabique interventricular se acompaa de IC grave o choque, el nico tratamiento efectivo es el quirrgico, ya que la mortalidad del paciente con choque cardiognico y rotura del tabique es del 100% durante la estancia hospitalaria. Los resultados quirrgicos estn condicionados por la edad del paciente, el grado de deterioro de la contractilidad segmentaria de ambos ventrculos, duracin del estado de choque y el tiempo que transcurri hasta que se practic la ciruga. (10) Disfuncin de msculos papilares/Insuficiencia mitral

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La rotura del aparato valvular mitral puede ser secundaria a isquemia, traumatismos o endocarditis infecciosa y siempre produce un cuadro de IC grave o choque. Su incidencia es muy baja y el diagnstico se realiza con relativa facilidad al demostrar mediante la ecocardiografa la rotura de parte del aparato subvalvular. Al igual que en la rotura del tabique interventricular, los resultados quirrgicos dependen del grado de deterioro de la contraccin segmentaria ventricular. Slo cuando se encuentra conservada puede conseguirse una supervivencia quirrgica superior al 50%. La existencia de insuficiencia mitral en ausencia de rotura de msculos papilares es relativamente frecuente postinfarto, pudiendo ser secundaria a isquemia de los msculos papilares o dilatacin del ventrculo. Cuando el grado de regurgitacin es importante, puede ser un factor contribuyente el choque, aunque en esta situacin de desconoce la eficacia de la ciruga de revascularizacin. En el choque cardiognico, la administracin de estimulantes beta (dopamina, dobutamina, noradrenalina) inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona, milrinona) y digital de forma asilada o en combinacin con vasodilatadores (nitroglicerina, nitropusiato) aumenta el volumen minuto y mejora las condiciones de precarga ventricular, (10) siendo evidente la mejora clnica en muchos enfermos. Sin embargo, con ninguno de estos frmacos se ha podido comprobar su efectividad para reducir la mortalidad del paciente con choque cardiognico establecido. REVASCULARIZACIN MIOCRDICA En el sentido ms estricto, el choque cardiognico de la fase aguda del infarto del miocardio se debe a la prdida de masa muscular contrctil superior al 40% del ventrculo izquierdo, y sta, a su vez, se relaciona con la presencia de oclusin trombtica de la arteria causante del infarto y de lesiones estenticas significativas en varias arterias coronaria. (10) Por tanto, el tratamiento mas racional de choque cardiognico en el paciente con cardiopata isqumica consiste en intentar vascularizar el territorio isqumico responsable del dficit de contractilidad antes de que la isquemia miocrdica provoque lesiones irreversibles. Existen tres tipos de revascularizacin miocrdica: trombolisis, angioplasta, ciruga. En el estudio SHOCK se encontr que la revascularizacin temprana reducia la mortalidad a seis meses, sobretodo en aquellos pacientes menores de 75 aos que fueron intervenidos ates de las seis horas de instaurado el infarto.(10) TROMBOLISIS Los frmacos trombolticos, administrados por va intracoronaria o intravenosa, lisan los trombos coronarios produciendo una recanalizacin coronaria efectiva el 70% de los casos. La teraputica tromboltica precoz

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(antes de las 6h de evolucin) en el paciente con IAM disminuye el rea de infarto, mejora la funcin ventricular y reduce la mortalidad a corto y largo plazo. El tratamiento fibrinoltico se acompaa de una disminucin de la incidencia de choque cardiognico, pero se desconoce si mejora el pronstico de los pacientes que presentan choque antes del tratamiento. No obstante, a pesar de la falta de datos objetivos, en la actualidad se considera que el choque no constituye una contraindicacin para la trombolisis y sera una actitud teraputica racional cuando han transcurrido menos de 6h de evolucin del infarto. Menos de la mitad de pacientes con choque cardiognico postinfarto presentan lesiones graves en varias arterias coronarias y la eficacia de la trombolisis se limita exclusivamente a la lisis del componente trombtico de la arteria responsable del infarto. ANGIOPLASTA CORONARIA Consiste en la introduccin de un catter baln en la arteria coronaria estentica. El insuflado del baln sobre la zona estentica permite dilatar eficazmente la arteria responsable de la isquemia. La eficacia de la angioplasta coronaria para prolongar la supervivencia del enfermo con choque cardiognico postinfarto est relacionada con la eficacia del procedimiento para recanalizar la arteria responsable del infarto, con el tiempo de evolucin del infarto y con el nmero de vasos con estenosis significativas. Otra tcnica es la contrapulsin con baln intraartico. Esta es til como medida temporal en el tratamiento de pacientes que no mejoran con tratamiento mdico y que se consideran candidatos para una revascularizacin agresiva. En estos pacientes es frecuente el desarrollo de baln dependencia. Entre sus complicaciones se encuentra la perforacin de la pared artica, isquemia distal al sitio de insercin del baln en la arteria femoral, trombocitopenia, hemlisis, embolia renal y fallas del mecanismo (ruptura del baln). Aunque estas complicaciones son raras, se presentan ms en personas con arteriopata perifrica, ancianos y mujeres (especialmente de estatura baja). (10 CHOQUE DISTRIBUTIVO En esta forma de choque, la hipoperfusin tisular resulta de alteraciones en la microvasculatura o por la induccin de medidores que provocan un bloqueo metablico impidiendo el uso adecuado de oxgeno y otros nutrientes por las clulas. El tan llamado choque vasodilatador se caracteriza por disminucin de la resistencia perifrica, gasto cardiaco normal o elevado e hipotensin, la cual, tiene una respuesta pobre frente a la terapia con frmacos vasopresores. (11) Adems, muchos pacientes con choque distributivo pueden manifestar depresin miocrdica, la cual, es caracterizada por una disminucin en el trabajo de bombeo, reduccin biventricular de la fraccin de eyeccin y dilatacin ventricular. De hecho, en el 10-15% de los pacientes con choque sptico, la disfuncin miocrdica es muy severa y dominante y da origen al gasto cardiaco tan bajo que se observa en este choque. (11)

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Causas de choque vasodilatador La sepsis es la causa mas frecuente de choque vasodilatador. Otras causas incluyen condiciones en las cuales la oxigenacin adecuada tisular esta comprometida, como intoxicacin con nitrgeno e intoxicacin con monxido de carbono. En pacientes con hipotensin marcada y disminucin de la perfusin tisular debido a causas hipovolmicas o cardiognicas, la correccin del problema inicial puede no curar la hipotensin, porque a sobrevenido la vasodilatacin.

Causas de choque vasodilatador Sepsis Oxigenacin inadecuada tisular Intoxicacin con nitrgeno Intoxicacin con monxido de carbono Hipotensin prolongada y severa Choque hemorrgico Choque cardiognico Bypass cardiopulmonar Choque con probable vasodilatacin Intoxicacin con metformin Algunas enfermedades mitocondriales Envenenamiento con Cianida Fallo cardiaco sin actividad elctrica La anafilaxis, insuficiencia heptica, deficiencia de glucocorticoides son comnmente enlistadas como causas, pero los datos no son aun concluyentes. FISIOPATOLOGA Los organismos Gram-positivos y hongos, as como Gram negativos contenedores de endotoxinas, pueden iniciar la cascada patognica. El proceso comienza con la proliferacin de los microorganismos en un nido de infeccin. Los organismos pueden invadir la sangre directamente (llevando a hemocultivos positivos) o pueden proliferar localmente y liberar sustancias a la sangre. Estas sustancias comprenden componentes estructurales de microorganismos (cidos teicoicos endotoxinas y otros) y exotoxinas sintetizadas por ellos que activan monocitos o macrfagos, clulas endoteliales, neutrfilos, y otros mediadores endgenos en la sepsis.

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Los mediadores tienen efectos profundos en miocardio y la vasculatura. Los rganos afectados comnmente incluyen el corazn, rin, pulmones, hgado, coagulacin vascular diseminada Las consecuencias son disfuncin miocrdica (depresin miocardica producida por la IL-1 y TNF) (11), insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica, sndrome de distrs respiratorio en el adulto, la muerte aparece

normalmente si uno o mas sistemas orgnicos fallan completamente.

En todas las formas de choque vasodilatador, las catecolaminas plasmticas estn elevadas, y el sistema renina angiotensina aldosterona esta activado. Tres mecanismos han sido implicados en este Sndrome: la activacin de los canales de potasio ATP sensibles en la membrana celular del msculo liso, activacin de oxido ntrico sintetasa y deficiencia de la vasopresina. Activacin de los canales de potasio ATP sensibles en la membrana celular del msculo liso Una adecuada vasoconstriccin requiere ligandos hormonales como Angiotensina II y noradrenalina en la superficie de las clulas musculares lisas de la pared vascular. Por medio de segundos mensajeros, llevan la elevacin de calcio en el citosol. A altas concentraciones de calcio, este forma complejos con la calmodulina y este complejo activa una kinasa que fosforila la cadena delgada de miosina. Los vasodilatadores como pptidos natriurticos y xido

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ntrico activan una kinasa interactuando con miosina fosfatasa, desfosforila la miosina y previene la contraccin muscular. El potencial de membrana del msculo liso es -30 a 60 mV, dependiendo del tipo celular. Un potencial ms positivo abre los canales dependientes de voltaje de calcio aumentando los niveles intracelulares y causando vasoconstriccin. De manera contraria la hiperpolarizacin disminuye la concentracin de calcio e induce relajacin. La apertura de los canales de potasio (K ATP) permite un flujo de potasio, causando hiperpolarizacin. La activacin de los canales de calcio en arteriolas es un mecanismo critico en la hipotensin y en la vasodilatacin del choque vasomotor. Es por ello que la administracin de sulfonilureas aumenta la presin arterial y la resistencia vascular perifrica en el choque vasodilatador con hipoxia, debido a choque sptico. La activacin de los canales de potasio puede ser influenciada por xido ntrico a travs de GMPc. Aumento de la sntesis de oxido ntrico El aumento de la sntesis de oxido ntrico contribuye a la hipotensin y a la resistencia de frmacos vasopresores. En choque sptico y choque hemorrgico descompensado aumenta la expresin de la enzima oxido ntrico sintasa. La hiporreactividad de catecolaminas y endotelina que ocurre en choque sptico y en hemorragia descompensada, es mejorada por la administracin de inhibidores de la sntesis de oxido ntrico. Deficiencia de vasopresina La regulacin de la permeabilidad del conducto colector esta en un rango de aproximadamente 1 7 pg por mililitro (.9 6.5 pmol por litro), sus efectos vasoconstrictores ocurren en concentraciones mucho mas elevadas (aproximadamente 10 a 200 pg por mililitro (9 a 187 pmol por litro). La vasopresina en presencia de hemorragia o sepsis es poco importante para mantener la presin arterial, sin embargo en el choque hipovolmico su papel es resaltable, ya que existe existe resistencia a vasoconstrictores como noradrenalina, angiotensina II y endotelina y la vasopresina potencia los efectos de la noradrenalina, adems de inactivas los canales de potasio e inhibir el CMPC aumentado por el oxido ntrico. Adems sus efectos vasoconstrictores persisten an cuando hay denervacin de barorreceptores, en fallas del sistema nervioso autnomo (pueden presentarse en la sepsis) y en pacientes sedados o comatosos que es donde suele presentarse choque vasodilatador.

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CHOQUE HIPOVOLMICO El choque hipovolmico es causado por una reduccin severa del volumen intravascular, es caracterizado por la disminucin en la precarga, resultando en una disminucin del volumen diastlico, disminucin del gasto cardaco as como reduccin de la presin sangunea. (11) La causa mas comn de choque hipovolmico es aquel causado por una prdida de sangre usualmente a travs de una lesin. Los pacientes pueden perder grandes cantidades de agua laceraciones o hemoptisis severa. Otros sitios de sangrado interno que pueden guiar a choque, incluyen el espacio peritoneal, retroperitoneo, pelvis, y tejidos circundantes alrededor de fracturas de hueso. Causas Hemorragia Deshidratacin Vomito Diarrea Cetoacidosis Diabtica Diabetes inspida Insuficiencia adrenal Insuficiencia renal con poliuria Sobredosis de diurticos Inadecuada ingesta de lquidos Perdida de volumen plasmtico Quemados Lesiones descamativas o exudativas Sndromes de vaciado

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El choque hipovolmico puede ocurrir cuando el volumen plasmtico o extracelular es perdido, por ejemplo: pacientes con quemaduras mayores que pueden perder grandes cantidades de fluido extracelular; soluciones hiperosmolares en intestino delgado; la deshidratacin; prdidas gastrointestinales por vmitos o diarrea ocasionadas por virus, bacterias, parsitos, muy comunes en infantes; estados de elevada excrecin urinaria, como cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, lesin tubular renal y sobredosis de diurticos. GRADOS EVOLUTIVOS DEL CHOQUE Fase de hipotensin compensada En los estadios iniciales de hipoperfusin perifrica existen varios mecanismos compensadores, fundamentalmente la taquicardia y el aumento de las resistencias vasculares sistmicas, que pueden ser suficientes para que el paciente no presente sntomas e, incluso, no se pueda clasificar la situacin hemodinmica o metablica de choque en sentido estricto. Fase de hipotensin descompensada En un segundo estadio, cuando se mantiene la causa etiolgica que produce hipoperfusin perifrica, los mecanismos compensadores pueden resultar insuficientes o incluso perjudiciales. El aumento de la precarga produce congestin pulmonar sin aumentar el volumen minuto cuando la contractilidad esta muy deprimida. El aumento de las resistencias vasculares, cuyo objetivo es mantener una presin arterial adecuada y redistribuir el flujo sanguneo a los rganos vitales, representa una dificultad para el vaciamiento del corazn, con lo que disminuyen ms el volumen minuto y la perfusin perifrica. Fase irreversible El tercer estadio corresponde a una disminucin mxima del volumen minuto, de la presin arterial y de la perfusin tisular con isquemia prolongada que produce lesiones celulares irreversibles en distintos rganos. Los mecanismos de compensacin resultan todava ms perjudiciales, originando una mayor reduccin de la perfusin perifrica, con lo que se produce acidosis metablica importante, relajacin de esfnteres precapilares y alteraciones de la permeabilidad capilar. Esta ltima permite la extravasacin de plasma al espacio intersticial, con lo que aumenta la hipovolemia. Se producen reabsorcin de toxinas y bacterias intestinales, reacciones antgenoanticuerpo, microtrombos y agregados de plaquetas; la rotura de la membrana de los lisosomas provoca la liberacin de enzimas lisosmicas con capacidad proteoltica. Todos los rganos sufren lesiones graves, destacando por su precocidad e importancia las renales y las cardiacas.

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AFECTACIN ORGNICA Rin. La hipotensin y la vasoconstriccin compensadora disminuyen el flujo renal y por tanto, la filtracin glomerular. La hipoperfusin prolongada origina necrosis tubular, con alteraciones de la funcin renal ms o menos persistentes, incluso si se recupera del choque Corazn. La hipotensin aumenta la isquemia y la necrosis miocrdica, con el consiguiente empeoramiento de la funcin contrctil del msculo, lo que contribuye a perpetuar el choque. En la depresin miocrdica participan la acidosis y otros factores txicos. Pulmn. El aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a insuficiencia cardiaca produce congestin pulmonar y edema de pulmn, lo que dificulta el intercambio gaseoso y contribuye a la hipoxia general. Se altera la permeabilidad capilar, facilitando la extravasacin del lquido al espacio intersticial y alveolar. Disminuye adems la produccin de surfactante, lo que favorece la formacin de atelectasias y cortocircuito funcionales. En formas avanzadas de choque, las alteraciones de la coagulacin pueden provocar hemorragias y trombosis intravascular. El conjunto de estas alteraciones recibe el nombre de pulmn hmedo de choque . Hgado. La disminucin del flujo portal y la hipoxia general alteran la funcin heptica y llegan a producir necrosis del hepatocito, que se traducen en la elevacin de las enzimas hepticas y, en ocasiones, aumento de la bilirrubina. En las fases avanzadas se producen alteraciones de la coagulacin debido a la produccin heptica de los factores relacionados con aquella. CUADRO CLNICO Las manifestaciones ms importantes dependen de la redistribucin del flujo sanguneo a rganos vitales con el consiguiente deterioro de los menos prefundidos. Los sntomas dependen del gran aumento de las resistencias

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vasculares sistmicas como mecanismo compensador (diaforesis, frialdad de piel, oliguria, etc.) y, posteriormente, del dficit de flujo neurolgico (obnubilacin, o agitacin, etc.) y el dficit de perfusin tisular (acidosis). Para el diagnstico se exige la presencia de los siguientes criterios: Presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o, en enfermos hipertensos, una reduccin del 30% respecto al nivel basal anterior, mantenida durante ms de treinta minutos. Signos de hipoperfusin tisular reducida, evidenciada por la comprobacin de acidosis lctica o por la presencia de algunos de los siguientes criterios clnicos: depresin sensorial, diaforesis (sudacin profusa, fra, viscosa) o cianosis. Diuresis inferior a 20mL/h, preferentemente con bajo contenido en sodio. Estos signos son secundarios a la disminucin del flujo tisular y pueden instaurarse sbitamente o de forma lenta. DATOS DEL LABORATORIO En el choque existe una profunda alteracin metablica provocada por la hipoperfusin tisular perifrica. Las manifestaciones ms importantes desde el punto de vista prctico son las siguientes: Acidosis. La hipoxia tisular origina un aumento de la produccin de cido lctico que se traduce por la acidosis metablica (pH 7,35, con disminucin del exceso de bases) que es constante en esta afeccin. Puede existir, adems hiposaturacin de la sangre arterial, mientras que la pCO2 puede ser normal. Hiperglucemia. Es muy frecuente y puede ser muy importante, incluso en enfermos no diabticos. El aumento de la glucemia es secundario a la descarga de catecolaminas y tambin al dficit de produccin de insulina a causa de hiperfuncin pancretica. Alteraciones de la coagulacin. En los estadios ms avanzados de choque son frecuentes las alteraciones de coagulacin y de la funcin normal de las plaquetas, pudiendo desencadenarse una coagulacin intravascular diseminada que contribuye a producir una mayor alteracin de la hipoperfusin tisular y puede acompaarse de fenmenos hemorrgicos. El tratamiento consiste en la anticoagulacin del enfermo. Otras alteraciones. Son consecuencia de las lesiones de diversos rganos e incluyen hipoxemia, aumento de la creatinina, alteraciones electrolticas, y aumento de la bilirrubina. Alteraciones hemodinmicas. La monitorizacin hemodinmica pone de manifiesto ciertas alteraciones que confirman el diagnstico del choque. Adems ayuda a establecer el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de choque, permite conocer las causas o factores desencadenantes mas importantes y proporciona datos muy valiosos para regular el tratamiento mas correcto en cada enfermo y en cada momento. Por ello se entiende fcilmente

104

que la monitorizacin hemodinmica bsica incluye la implantacin de un catter de Swan- Ganz en la arteria pulmonar y tambin es conveniente la implantacin de un catter intrarterial. Con el catter de Swan-Ganz pueden registrarse tres parmetros: a) presin de la aurcula derecha, que permite valorar la existencia de hipovolemia, infarto de ventrculo derecho o taponamiento cardiaco; b) presin de la arteria y capilar pulmonares, que permiten valorar el grado de congestin pulmonar y descartar la presencia de embolias pulmonares como causa de choque; c) volumen minuto gasto cardiaco indicativo de hiperfusin perifrica. El volumen minuto varia en cada individuo de acuerdo con su peso y talla, por lo que es muy conveniente expresarlo en relacin con estos dos parmetros (ndice cardiaco = volumen minutos/ superficie corporal). Va arterial. La implantacin de una va arterial tiene por objeto el control continuo de la presin intrarterial, ms fiable y ms cmodo que la determinacin por esfigmomanometra. Adems, permite la extraccin de muestras de sangre para anlisis de oximetras, pH, etc., sin necesidad de nuevas punciones arteriales deben ser sometidas a controles rigurosos de estabilidad y asepsia para evitar complicaciones, y a travs de ellas nunca se administrara frmaco alguno, a excepcin de las dosis adecuadas de heparina disuelta en suero fisiolgico para evitar su obstruccin. CHOQUE OBSTRUCTIVO Esta forma de choque resulta de la obstruccin del flujo sanguneo en el circuito vascular, originando un llenado diastlico inadecuado y una disminucin en la funcin sistlica debido a un incremento en la poscarga. Esta forma de choque resulta en un gasto cardiaco inadecuado e hipotensin.(11) Entre las causas que lo pueden originar se encuentran: el taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva que impiden el llenado diastlico del ventrculo derecho; la embolia pulmonar puede originarlo como resultado de un incremento severo de la poscarga.(11) Otras causas de choque por obstruccin incluyen neumotrax, aneurisma disecante de la aorta y trombos intracardacos oclusivos. El resultante volumen latido es pequeo y la frecuencia cardiaca aumenta en compensacin a esta reduccin. De acuerdo a la causa que lo origina, se pueden encontrar algunos patrones hemodinmicos adems de las alteraciones en el gasto cardiaco, como son el incremento de la presin diastlica hasta presentarse presiones iguales en ambos ventrculos (taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva), presin arterial y de la cavidad derecha elevadas y una presin de llenado cardiaco baja o normal (embolismo pulmonar). (11)

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BIBLIOGRAFA Hollenberg Steven M CARDIOGENIC SHOCK Critical Care Clinics Vol 17 No 2 Abril 2001. Hollenberg Steven CARDIOGENIC SHOCK Annals of internal medicine . Vol 131 No 1 6 julio 1999 pp 47 59. Califf M Robert CARDIOGENIC SHOCK The N Engl J Med . Vol 330 Junio 16 1994 No 24 pp 1724-1730. Department of Cardiology , Oregon University REVASCULARIZATION FOR CARDIOGENIC SHOCK Vol 94 No 2 Febrero 2001 pp 57-67. Joseph E Parrillo APROACH TO THE PATIENT WITH SHOCK en CECIL TEXTBOOCK OF MEDICINE edicion 21 2000 pp 502-512. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al for the SVO2 Collaborative Group: A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 333:1025, 1995. A randomized, prospective trial demonstrating that supranormal oxygen delivery does not improve survival in critically ill patients. Kumar A, Parrillo JE: SHOCK: CLASSIFICATION, PATHOPHYSIOLOGY, AND APPROACH TO MANAGEMENT. In Parrillo JE, Bone RC (eds): Critical Care Medicine: Principles, Diagnosis and Management. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995, pp 355-374. Provides a detailed review of pathogenesis and management of different forms of shock. Kumar A, Venkateswarlu T, Dee L, et al: Tumor necrosis factor and interleukin-1 are responsible for in-vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med 183:949, 1996. Demonstrates that cytokines are the cause of myocardial depression in human septic shock. Epstein H Franklin THE PATOGENESIS OF VASODILATADORY SHOCK N Engl J Med Vol. 345 No 8 Agosto 23 2001 pp 588, 595

106

Elliott M. Antman / Eugene Braunwald, Infarto Agudo de Miocardio, Braunwalds Cardiologa, 6 th 2004, chap 35, pp 1364 1504. Arend, Armitage, Drazel, Gill, Griggs, Pwell and Scheld. Approach to the patient with shock and Cardiogenic Shock in Cecil Textbook of Medicine. nd Goldman/Ausiello, 22 edition, 2004; chap 102-103: 608-620.

PROCESO PRCTICO INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO MATERIAL REQUERIDO POR MESA Un perro mestizo por grupo de tamao medio Estuche de diseccin completo por equipo Separador de costillas ( Finocheto) Amb Cnula de intubacin endotraqueal Seda atraumtica 00 Seda gruesa Pentobarbital sdico Cloruro de potasio Jeringa de 5 ml Solucin de dextrosa al 5 % Electrocardigrafo MTODO Se proceder a anestesiar al perro con Pentobarbital sdico a dosis de 1ml/ 2.5 kg de peso IV, se colocara en la mesa y posterior a su fijacin se rasurara pequeas zonas de sus patas para la ulterior colocacin de los electrodos (caimanes), para tomarse una trazo electrocardiogrfico que incluyan las derivaciones V1, DI, DII, DIII, avR, aVL, aVF. Al perro se le practicara una incisin en el quinto espacio intercostal izquierdo. Antes de llegar a la cavidad torcica el perro deber estar correctamente intubado y se comenzara a dar respiracin asistida con presin

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positiva con el amb a una frecuencia de 15 a 20 por minuto; se proceder a abrir cavidad torcica siguiendo el borde intercostal superior, se ampliara la cavidad abierta con el separador de costillas (pinza de Finocheto), se abrir pericardio y se expondrn las arterias coronarias. Posteriormente se identificaran las ateras coronarias derecha e izquierda con sus principales ramas y se ligara una, de acuerdo al criterio de cada instructor, tomando posteriormente trazos electrocardiogrficos a los 15 y 30 minutos, adems de las arritmias en caso de que ocurrieran. RESULTADOS Favor de llenar los espacios correspondientes: Perro #_____________________ Arteria ligada _______________________

TRAZO CONTROL Pegar un complejo completo de cada derivacin

V1 DIII

DI

DII

AVR

AVL

AVF

FC ______ Ritmo______ Onda P_______ QRS______ Onda T_______ P-R (intervalo)__________ S-T _______ Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____ TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO A LOS 15 MINUTOS

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V1 DIII

DI

DII

AVR

AVL

AVF

FC______ Ritmo_______ Onda P______ QRS______ Onda T_____ P-R (intervalo) ________ S-T _______ Observaciones : ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO A LOS 30 MINUTOS

V1 DIII

DI

DII

AVR

AVL

AVF

FC ______ Ritmo_______ Onda P______ QRS_______ Onda T________ P-R (intervalo)_________ S-T ______ Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ TRAZO DE ARRITMIAS

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Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________ CONCLUSIONES 1. Existieron cambios electrocardiogrficos a los 15 minutos con respecto al electrocardiograma control? en caso de ser as mencionarlos. ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2.- Cuales fueron las derivaciones en que se presentan alteraciones electrocardiogrficas y a que cara del corazn corresponden? ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3.- Existe diferencia en las alteraciones electrocardiogrficas, en los trazos de 15 y 30 minutos y de ser as en que consisten? ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4.- Se podra considerar a los datos electrocardiogrficos secundarios a cardiopata isqumica? Por qu? ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5.- Se presentaron arritmias en forma secundaria a la ligadura de una arteria coronaria? Cual fue el mecanismo que las origin? ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

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CASO CLNICO Es un paciente de 61 aos, casado, originario de Mxico DF, el cual se presenta por dificultad respiratoria agua y dolor precordial. Refiere el paciente que al estar laborando en su empresa donde es gerente, sbitamente presenta dolor precordial, intenso, irradiado a brazo izquierdo, con mucha angustia y diaforesis; unos minutos posteriores nota que presenta dificultad para respirar por lo que se torna ciantico de sus labios y uas de manos, es visto por mdico de empresa y lo llevan a hospital, hace 45 minutos que inici su problema. El no es diabtico, tiene hipertensin desde hace 15 aos mal tratada por desapego al tratamiento, no hace ejercicio, fuma una cajetilla al da desde hace 10 aos, es bebedor social de alcohol, no se conoce con hipercolesterolemia. Su padre es diabtico, un hermano es hipertenso y su madre tiene hiperlipidemia. TA: 100/60 Peso: 81 Kg FC: 104 FR: 25 T:36 C Talla: 1.73 m

Paciente con tendencia a la obesidad, con mucha dificultad respiratoria, no tolera el decbito ya que al tratar de acostarlo para su revisin no lo permiti, con cianosis ungueal y labial, bien hidratado, campos pulmonares con hipoventilacin basal leve y ligeros estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, rea cardiaca taquicrdica y sin soplos, abdomen normal, en extremidades solo cianosis. Laboratoriales Hb: 12, Leucocitos 11200, glucosa: 125 mg/dL, urea 223, creatinina 1.2 mg/dL, TGO 34, TGP 26, DHL 120, fosfatasa 156.

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Radiografa de trax con datos de congestin pulmonar basal bilateral, ECG con datos de onda invertida y supradesnivel junto a onda Q patolgica en V1, V2 y V3, se solicita troponina la cual ser reportada dentro de 6 horas. PUNTOS A DISCUTIR 1.- Factores de riesgo coronario 2.- Definir cardiopata isqumica 3.- Explica la fisiopatologa de la disnea 4.- Correlacionar los datos de laboratorio con la fisiopatologa del infarto al miocardio 5.- Diferencias fisiopatolgicas entre infarto y angina de pecho 6.- Diagnstico final de tu paciente.

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGA

PRACTICA 4 OSMOLARIDAD

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Autores: Dr. Jorge Andrade Sierra, Curiel Beltrn Dr. Ricardo Gamboa, Ramrez Briseo OBJETIVOS:
* * e * *

Dr. J. Aarn C. Jaime

Enumerar los modelos de IRA experimental ms utilizados. Definir los conceptos de Filtracin Glomerular, Flujo Plasmtico Renal Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Describir los mecanismos postulados para la produccin de IRA. Enlistar las causas ms comunes de IRA en humanos.

INSUFICIENCIA RENAL INTRODUCCIN La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico comn que afecta a 5 a 7% de pacientes hospitalizados y que conduce a un ndice de mortalidad de 20 a 70%. La IRA es definida como una disminucin abrupta de la funcin renal, caracterizada por un incremento de la creatinina srica de 0.5 mg por decilitro (mgs/dl) por 2 semanas si su concentracin basal es < 2.5 mgs/dl o un incremento de la creatinina srica de >20% si su concentracin es >2.5 mgs/dl. (1-4). La incidencia de IRA en pacientes hospitalizados ha permanecido estable en los ltimos 20 aos. Esto no solo debido a enfermedades criticas y a tratamientos mas agresivos en poblacin de mayor edad sino tambin al impacto de nuevos frmacos nefrotoxicos y a procedimientos diagnsticos que interfieren con la funcin renal (1). Las manifestaciones clnicas son variables; algunos pacientes son asintomticos y diagnsticados con IRA con examenes laboratoriales (Urea y creatinina) sin embargo otros se presentan con una disminucin de la filtracin glomerular (IFG) e incapacidad del rin de excretar metabolitos txicos con alteracin de la homestasia hidroelectrolitica y acido base (1). De acuerdo a su presentacin la Insuficiencia Renal Aguda es clasificada en (1-6): Fase de comienzo o iniciacin: -No Oliurica >400 ml/da (Comn en la neuropata por medios de contraste o uso de aminoglucosidos) -Periodo periodo de exposicin a la isquemia o toxina. -El dao renal esta evolucionando pero no sta establecido,

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-Es potencialmente reversible o prevenible. Fase oligurica o de mantenimiento: -Oligurica <400 ml/da o Anuria <100 ml/da (Comn en lesiones vasculares, obstruccin total, NTA severa o GMN Severa) -Reduccin de la IFG, el dao ya sta establecido. -Hay aumento en la resistencia renal vascular. -El flujo urinario disminuye de un 50 a 70 % (50 a 400 ml por da ) . -El periodo oligurico varia de 1 a 2 semanas (Puede ser tan corto como 1 a 2 das o tan largo como de 1 a 4 semanas). -Las complicaciones de la uremia aparecen en esta fase. La fase de recuperacin o post oligurica: -Poliurica -Incremento gradual del flujo urinario -Disminucin gradual de urea y creatinina. -La disfuncin tubular se manifiesta por perdida urinaria de sodio, la poliuria no responde a la hormona antidiurtica y la acidosis metablica es hipercloremica. La necrosis tubular aguda (NTA) ocurre cuando la reduccin del flujo sanguineo renal es suficientemente severa o prolongada para provocar muerte celular. El lugar fundamental de la lesin en la NTA de origen isqumico es el segmento recto del tbulo proximal ( S3 ). (4,7-9) La mayora de las Insuficiencias renales Agudas (IRA) son reversibles, el correcto diagnstico y el manejo adecuado son necesarios para mejorar la funcin renal con un mnimo dao al paciente. Siempre considerar al paciente de mayor riesgo para el desarrollo de IRA como los son: Ancianos, diabeticos, enfermedad renal subyacente, uso concomitantes de drogas nefrotoxicas (Antiinflamatorios no esteroides, Aminoglucosidos, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mediso de contraste etc) (10,11). La insuficiencia renal es mejor entendida si es categorizada de acuerdo al proceso secuencial de formacin de la orina, as la insuficiencia renal puede involucrar una disminucin del flujo sanguneo renal, llamado IRA prerrenal funcional; o involucrar un severo dao al parnquima renal, IRA Intrarrenal estructural; o bien involucrar una obstruccin del flujo de la orina, donde es llamada IRA postrenal obstructiva.(1,4,7,8) ETIOFISIOPATOLOGIA Prerrenal Incremento agudo de BUN y creatinina srica, hipoperfusin renal, sedimento urinario, excrecin fraccionaria de sodio <1%, regreso a una funcin renal normal en un plazo de 24 a 72 horas de la correccin de la hipoperfusin. Hemorragia, prdidas drmicas (quemaduras, sudoracin) Prdida gastrointestinales (diarrea vmitos). Prdidas renales (diurticos glucosurias). Secuestro de lquidos

A) DEPLECIN REAL DE VOLUMEN

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B) DEPLECIN RELATIVA (VOLUMEN ARTERIAL INEFICAZ)

C) INCREMENTO DE LA RESISITENCIA VASCULAR RENAL D) DROGAS VASOCONSTRICTORAS E) DISMINUCIN DE LA PRESION INTRAGLOMERULAR F) OCLUSIN ARTERIAL Y VASOCONSTRICCIN RENAL.

(peritonitis, pancreatitis, quemaduras). Insuficiencia cardiaca congestiva, disrritmias, infarto del miocardio, sepsis, anafilaxia, insuficiencia heptica, taponamiento cardaco paro cardiaco, shock cardiogenico Anestesia, sndrome hepatorenal, inhibidores de prostaglandinas, aspirina, AINES. Ciclosporina, tacrolimus, radio contraste. IECAS, bloqueadores de los receptores de Angiotensina II Tromboembolias bilaterales de rin solitario aneurismas de aorta o arterial renal, estenosis de arterias renales.

Postrenal Obstruccin del fluido de orina OBSTRUCCIN URETERAL BILATERAL Intraureteral: piedras, cogulos de Y UNILATERAL sangre, necrosis papilar. Extraureteral: vejiga, cncer prosttico, cncer cervical, fibrosis retroperitoneal. OBSTRUCCION A NIVEL VESICAL Hipertrofia prosttica, cncer prosttico, cncer vesical, neuropata autonmica, agentes bloqueadores ganglionares: obstruccin uretral, vlvulas, restricciones. Intrarrenal A) LESIN TUBULAR (90% DE LOS Hipotensin notable de cualquier CASOS DE IRA ISQUEMIA) etiologa, post transplante renal, vasopresores, construccin microvascular. PIGMENTOS INTRATUBULARES Hemoglobinuria, mioglobinuria (rabdiomiolisis) PROTEINAS INTRATUBULARES Mieloma mltiple CRISTALES INTRATUBULARES Acido rico, oxalato, sulfonamidas TUBULO INTERSTICIALES Nefritis intersticial por frmacos, infeccin radiacin. B) VASCULARES Arteria renal bilateral: estenosis, trombosis, embolismo. Vena renal bilateral: trombosis. Vasos pequeos: enfermedad ateroembolica, microangiopata trombotica. C) GLOMERULOS Glomerulonefritis aguda, Sx.

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D) INTERSTICIO

Goodpasture, Lupus, nefropata IgA, prpura Henoch-Shonlein, GN membranoproliferativa, granulomatosis de Wegener, poli arteritis nodosa Pelo nefritis bacterial, nefritis intersticial aguda inducida por: Antibiticos (amino glucsidos, anfotericina B), antituberculosos, diurticos, AINES, anticonvulsivantes, alopurinol, metales (Hg, Bi, U, Ag, Sb, As, Cd, Fe) Solventes (Tetracloruro de carbono, glicol) Tetracloroetileno) medio de contraste yodados.

FISIOPATOLOGA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA (2,4,7,8). Factores Vasculares: Alteraciones en el flujo sanguneo regional, incremento de la sensibilidad a estmulos vasoconstrictores, incremento de la sensibilidad a estmulos nerviosos renales, disregulacin, dao endotelial, disminucin de la produccin de oxido ntrico por el endotelio, engrosamiento endotelial, disminucin prostaglandinas, adhesin leucocitaria al endotelio. Dao subletal reversible tubular proximal: Disrupcin de citoesqueleto, perdida de la polaridad, obstruccin tubular, expresin de gentica anormal. Factores tubulares: Necrosis tubular proximal: incremento de calcio, metaloproteasas, radicales oxigeno, peroxidacin lipdica, oxido ntrico derivado de oxido ntrico sintasa, fosfolipasa A2, calpain, caspasa-1, neutrofilos, clulas T. Apoptosis tubular proximal: caspasa-3, endonucleasas, deficiencia del factor de crecimiento igual a la insulina (IGF). Respuesta inflamatoria: Dao endotelial e infiltracin leucocitaria: neutrfilos, linfocitos T, monocitos/macrofagos. Activacin de leucocitos por mediadores inflamatorios. Insuficiencia renal aguda y sepsis: Vasoconstriccin renal con funcin tubular intacta, factor necrosis tumoral, oxigeno reactivo, oxido ntrico inducido por sintasa, citosinas, micro trombosis glomerular y vascular, la traduccin de resultados experimentales antedichos a los pacientes autoriza la precaucin. MANIFESTACIONES CLINICAS

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La IRA suele seguir al suceso inicial por intervalo que varia de algunas horas a incluso varios das. Los pacientes y mdicos suelen notar por primera vez reduccin del volumen de orina en los tipos oligricos de IRA (existe tambin la forma no oligrica). El edema facial, anillos ceidos y aumento de peso son reflejos de la retencin de agua. Rara vez el edema pulmonar puede ser la manifestacin inicial. El dolor renal es poco frecuente excepto en combinacin con infeccin aguda, urolitiasis y tumores. Se observa hematuria en los sndromes nefrticos y en los estados de oclusin vascular, pero es poco frecuente en los estados nefrotxicos e isqumicos transitorios (1,3,4,7,8). Los niveles sricos de creatinina y urea aumentan en forma uniforme. En las personas gravemente oligricas de tamao medio, el nivel srico de creatinina aumenta a cerca de 1.5 a 2 mg/dL al da. Cuando el aumento medio de la creatinina srica supera estos limites se deben orientar factores hipercatablicos; cuando el aumento medido es menor, la depuracin renal de creatinina puede ser mayor de lo que surgiere el ritmo de flujo de volumen de orina. El nivel srico de nitrgeno de urea suele aumentar a la par del nivel de creatinina. Sin embargo, la produccin de urea se modifica por la ingestin de alimento, catabolismo tisular y sangre en los intestinos; por tanto los niveles de urea no reflejan con tanta perfeccin el funcionamiento de los riones como los niveles de creatinina (7,8). La hiperpotasemia debida a excrecin renal inadecuada de potasio puede poner en peligro la vida en fase temprana del curso de la insuficiencia renal aguda. Luego se observa acidosis metablica debida a excrecin renal inadecuada de iones hidrgenos. Tal vez se aprecie hiponatremia en pacientes que deben cantidades ilimitadas de agua y otros lquidos. La hipocalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y anemia suelen aparecer despus de varios das, a menos que haya factores mitigantes, como rabdomiolisis. Los niveles sricos de amilasa puede ser el doble de lo normal sin que haya pancreatitis. El sndrome urmico aparece gradualmente y adems de las caractersticas mencionadas, se aprecia la aparicin progresiva de anorexia, nusea, vomito, irritabilidad nerviosa, hiperreflexia, asterixis, crisis epilptica y coma. Los signos hemorrgicos incluyen equimosis, hemorragia gstrica y clica y pericarditis (4). DIAGNSTICO Cuando se reconoce insuficiencia renal es importante descubrir la causa probable y los factores teraputicos subyacentes al trastorno de la funcin renal. En el diagnstico diferencial de la IRA es importante diferenciar factores, prerrenales de intrarrenales y postrenales. La historia clnica tiene un papel imprescindible en ello, sin embargo en muchos de los casos la identificacin ofrece mayor dificultad para la cual se cuentan con indices urinarios que nos ayudan a discernirlo.

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El indice Nitrogeno Ureico en sangre (BUN)/Creatinina (CrS) >20:1 sugiere hipoperfusin renal, que es explicado por incremento en la reabsorcin de urea por los tubulos (Nota: Los pacientes con cirrosis u otros estados de deficiencia proteica, pueden tener hipoperfusin renal con BUN/Cr 10:1). Si el IFG cae a menos de 10 ml/min , la CrS incrementa de 0.5 a 1.5 mg/dl por da dependiendo de la edad y masa muscular, El BUN incrementaria de 10 a 20 mgs/dl por da pero puede ser mas alto en estados hipercatabolicos, sepsis, Sangrado GI o uso de esteroides (1). Protena s No No Sediment o Blando Cilindros Osm(u ) >400 <350 Na(u ) <20 >40 Uu/U p >10 <10 CrU/CrP >20 <15 >15 F ENA <1 >2 <1 o >2

Hipovolemi a NTA

Nefropatia Minima Eosinofil 300 20 <10 tubulo Cilindros intersticial celulares aguda (NTIA) IRA >100 Cilindros 400 30 V Glomerular mgs Eritrocitar IRA Mnima Blando 300V 10 Obstructiva 400 IRA por No Blando 300 >100 1 oclusin arterial Osm(U): Osmolaridad Urinaria Na(U): Sodio Urinario Uu/Up: Urea urinaria/Urea plasmatica CrU/CrP: Creatinina urinaria/Creatinina plasmatica FENA: Fraccion excretora de sodio.

Variable 15 <2

<1 V >80

LIMITACIONES DEL FENA (2) DIURETICOS IRC ALCALOSIS METABOLICA GASTO URINARIO > 1Lt/da OBSTRUCCION MEDIO DE CONTRASTE GLOMERULONEFRITIS

AUMENTA LA EXCRECION URINARIA DE SODIO Disminuye la capacidad de reabsorcin de sodio La bicarbonaturia aumenta la excrecin de sodio No se confirma valor alto de FENA FENA Variable FENA Variable FENA Bajo

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RABDOMIOLISIS HEMOLISIS

FENA Bajo FENA Bajo

} MODELO EN ANIMALES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Varias clases de modelos de animales han sido usados para explorar la patognesis de la IRA. Estos modelos pueden ser clasificados en isqumicos, nefrotxicos y miohemoglobinuricos. Para producir IRA isqumica han sido muy usados dos procedimientos principales: Pinzamiento Mecnico de la Arteria Renal Infusin Intrarrenal de Norepinefrina. La IRA NEFROTOXICA EXPERIMENTAL ES INDUCIDA por inyeccin intramuscular o intravenosa de sustancias nefrotxicas tales como: Nitrato de Uranio, Cloruro de Mercurio, Dicromato de Potasio, Aminoglucsidos y Cisplatino. Los modelos por miohemoglobunuria han sido producidos por inyeccin intravenosa de metahemoglobulina junto con procedimientos tales como deshidratacin, acidosis metablica o ambos, o por la inyeccin intramuscular o subcutnea de solucin hipertnica de glicerol. En cuanto a la IRA por nefrotxicos destaca aquella producida por aminoglucsidos, tanto en humanos como en animales experimentales. Los aminoglucsidos son azcares con varios grupos aminoionizables. En general el nmero de grupos amino libres y hasta las cargas catinicas netas se correlacionan con su nefrotoxicidad. Los de uso comn disponibles como Gentamicina, Tombramicina, Amikacina y Netilmicina tienen 5 grupos amino libres. La estreptomicina con mis limitaciones y menos toxicidad tienen 3 grupos aminos libres(15,17). Ha sido conocido que el tratamiento con gentamicina produce nefrotoxicidad, los mecanismos involucrados en la toxicidad no son todava bien conocidos. Estudios histopatolgicos han demostrado que la necrosis tubular es la primera causa de toxicidad. Las clulas tubulares eventualmente mueren simultneamente a los cambios ultraestructurales. La primera hiptesis asume que los aminoglucsidos causan toxicidad en relacin directa con su concentracin local. La alteracin de los lisosomas es la llave de la toxicidad. Una segunda hiptesis es que los aminoglucsidos se vuelven txicos una vez que son liberados por los lisosomas causando inhibicin de la respiracin mitocondrial y el transporte de Ca++ o la peroxidacin de los lpidos, ambas son causas del dao irreversible. Los aminoglucsidos liberados de los lisosomas pueden actuar indirectamente como nefrotoxinas ya que la gentamicina puede formar quelatos con el Hierro mitocondrial formando un complejo Gentamicina Fe++ capaz de causar muerte celular. Finalmente una tercera hiptesis es que el medicamento guardado en los lisosomas es

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intrnsecamente no txico, pero un aumento fuera de los lisosomas puede ser crtico, las membranas basolaterales parecen ser los principales candidatos. Los cambios en la membrana en cepillo del cotransporte entre Na y Fosfato inorgnico y el intercambio entre Na e H han sido adscritos como un incremento en la fluidez de la membrana causada por gentamicina. Adems de esto la gentamicina causa inhibicin de diferentes protenas de la membrana incluyendo la Na/K ATPasa y la liberacin de lactato deshidrogenasa.(12,13,14) La interaccin entre los aminoglucsidos y la superficie celular renal es debida a la presencia de receptores de membrana especficos. Estudios sugieren que ste receptor es de naturaleza fosfolpida y es saturable. La ligadura entre gentamicina (Aminoglucsidos nefrotxico prototipo) y fosfolpidos parece ser por interaccin de una carga catinica (Gentamicina Polibsica) y una aninica (Acido Fosfolipdico). La membrana externa es una barrera crtica y la funciones de transporte mantienen la composicin y volumen intracelular. Las alteraciones en su estructura y funcin resultan en profundos efectos perjudiciales para su integridad. La reaccin inicial de unin entre fosfolpidos de membrana celular y aminoglucsidos plasmticos pueden ser instrumento en la proteognesis de la IRA. La actividad de la adenilato ciclasa unida a la membrana que es necesaria para la generacin del segundo mensajero intracelular (AMPc) depende de los fosfolipidos del medio. La gentamicina inhibe la adenilato ciclasa se supone que es por desplazamiento del calcio y magnesio por estos antibiticos policatinicos. Esto resulta en incremento de la permeabilidad al sodio y potasio de la membrana mitocondrial interna deteriorando la fosforilacin oxidativa mitocondrial y por consecuencia la formacin de ATP. Algunos investigadores postulan que los aminoglucsidos inducen disfuncin de enzimas lisosomales, con deterioro de los procesos digestivos dando por resultado deplecin de los sustratos celulares e inestabilidad membrana con liberacin de enzimas y digestin de componentes citoplasmaticos y organelos.

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Alteracin ultraestructural inducida en las clulas tubulares proximales durante el tratamiento con aminoglucsidos. A. Cambios detectados tempranamente a dosis bajas. B. Enlargamiento de lisosomas los cuales adoptan una disposicin laminar concntrica.(cuerpos mieloides) las dems estructuras se encuentran en buen estado. C. Aparente ruptura de lisosomas liberando cuerpos mieloides al citosol, dao mitocondrial masivo, dilatacin del retculo endoplsmico, perdida del borde en cepillo, membrana pericelular discontinua y ncleo apopttico. Sundin D.P que la puede la sntesis protenas biosntesis dentro de complejo retculo para de la cepillo, de los que trae la necrosis tubulares, uniones integrina y (15). sugieren gentamicina interactuar con de las y/o de la de fosfolpidos la luz del de Golgi o endoplsmico inducir prdida membrana en alargamiento lisosomas, lo como consecuencia de clulas perdida de las mediadas por

desprendimiento de clulas tubulares.(2,11). En el presente trabajo prctico se intentar provocar rpidamente IRA en perros por la aplicacin de dosis masivas de gentamicina, tomando como parmetro la depuracin de creatinina como medida de acertada filtracin glomerular y la fraccin excretada de sodio (FENa) que mide la capacidad reabsortiva tubular, los resultados se comparan con los de un perro inyectados solamente con agua, para demostrar la diferencia.

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BIBLIOGRAFA Singri N, Ahya SN, Levin ML. Acute Renal Failure. JAMA.2003; 289(6): 747-751. Esson ML, Schrier RW. Diagnosis and treatment of Acute Tubular necrosis.Ann Intern Med.2002;137:744-752. Tahdhani R; Pascual M.; Bonventre JV. Acute Renal Failuire. N Engl. J Med. 1996; 334:1448-57. Brady HR, Brenner Bm, Lieberthal W. Acute Renal Failure. In The Kidney Eds. Brenner and Rector Ed Saunders . 7 Ed. 2005. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2002;39:930-36. Marenzi G, Marana I, Lauri G; et al. The prevention of radiocontrast-AgentInduced Nephropathy by Hemofiltration. N Engl. J Med. 2003; 349:1333-40. In Avendao H. Nefrologa Clnica. Madrid: Panamericana, 2003;479-526 In Davison Am et al. Oxford Textbook of clinical Nephrology Oxford: Oxford Medical Publications, 1998; 1521-1748. Humes H D et al. Aproach to the patient with oliguria and acute renal failure. In Kelleys Textbook of Internal Medicine 4ta edicion 2000, ed. Lippincort, pp11241133 Weisberg LS, Allgren RL, Kurnik BR et al. Acute tubular necrosis in patients with diabetes mellitus. Am J Kidney Dis. 1999;34(6):1010-1015. Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM et al. Etiologies and Outcome of acute renal failurein older adults: A renal Biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis. 2000;35(3):433-47. Richet G, Mignon F, Morel-Maroger L, et al. Rle de l'obstruction uratique massive des lumires tubulaires survenue au cours du traitement d'une hemopathie maligne lors d'une insuffisance rnale aigu. Ann Med Interne 1969;120:657-660. Esnault V, Delcroix C, Dubigeon P, Guenel J. Insuffisance rnale aigu rversible avec oxalose tubulaire: rle possible de facteurs nutritionnels. Nephrologie 1988;9:277-280. Carbone LG, Bendixen B, Appel GB. Sulfadiazine-associated obstructive nephropathy occurring. En A patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Kidney Dis 1988;12:72-75. Sundin D P , Sandoval R, Monitoris B A. Gentamicin inhibits renal protein and phospholipid metabolism in rats, implications involving intracellular trafficking . In Am. S. Neph. J. 2001; 12 (1): 34-58. Mingeot Marie, Leclercq Paule. Aminuglycosides: nephrotoxicity Micro. A. S. 1999. 43(5):1003-1012

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PROCESO PRCTICO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OBJETIVOS: 1. Definir los conceptos de Filtracin Glomerular, Flujo Plasmtico Renal e Insuficiencia Renal Aguda (IRA). 2. Enumerar los modelos de IRA experimental mas utilizados 3. Describir los mecanismos postulados para la produccin de IRA. , 4. Enlistar las causas mas comunes de IRA en humanos. TEMAS A TRATAR EN LA EXPOSICION Y SEMINARIO Revisin de la fisiologa y de la hemodinmica renal. Concepto de Insuficiencia Renal y reduccin de masa renal. IRA experimental (revisin de modelos) Mecanismo de dao celular en tbulos renales 5. IRA en humanos diagnstico diferencial Etiologa de IRA en humanos Nociones del manejo clnico de IRA PROCESO PRCTICO Material Necesario Para Cada Prctica Se Contar Con Lo Siguiente: 2 Perros adultos Pentobarbital sdico 4 Frasco Sol. Salina al 0.9% de 1000 c.c. 2 mesas para montaje de perro Catteres para canalizar arteria y venas 2 estuches de diseccin 4 Frascos Sol. Glucosa a15% de 1000 c.c. Sondas de Foley Jeringas y agujas PROCEDIMIENTOS a) Despus de anestesiar al perro se procede a su montaje en la mesa. Seda 000 con aguja atraumtica Probetas p/medir orina Vasos de precipitados de 10 y 5 c.c. Pipetas Pasteurs Tubos de ensayo de 10 y 5 cc -heparina Centrfuga Cnula orotraqueales Gentamicina en mpulas inyectables Manmetro de Mercurio

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b) Se entuba la trquea para mantener ventilacin asistida con amb. c) Se practica incisin suprapbica para disecar vejiga y canalizar con la sonda de foley, la cual se fija con seda. d) Simultneamente se diseca una vena yugular para pasar catter plstico e iniciar infusin de solucin glucosada al 5% a una dosis de 10-20 rnl/min. e) El mismo procedimiento se realiza en arteria femoral. la cual despus de ser canalizada en arteria media (T AM) mientras que por otra va se tomarn muestras de sangre (S). este catter deber purgarse con solucin salina heparinizada (I: 1000 I cc/1 0 de sol) por lo menos cada 15 minutos f) Luego de esto se vaca la vejiga y se lava con agua. La orina obtenida se desecha y se inicia recoleccin con el esquema sealado. g) La recoleccin de orina y sangre se llevarn a cabo de acuerdo al siguiente esquema.

Insuficiencia Renal Aguda CISTOSTOMIA y LAVADO INYECCIN N de Perro ________________________

0 0o

30 60 90 120 140 180 S1 01 S2 02 S3 03

SE DESECHA h) Como se explica en el esquema, despus de la tomas de SI y 01 a los 60' se aplica inyeccin del medicamento. Un perro recibir gentamicina 40mgs/kg mientras el otro un volumen equivalente de solucin salina. i) Despus de la inyeccin, se siguen las recolecciones a los tiempos ya sealados. j) En caso de sangrado profuso o hipotensin, se aplicar solucin salina en vez de glucosada k) Al trmino de las recolecciones se sacrifica al animal con inyecciones de potasio IV. I) La muestras de orina, perfectamente cronometradas y medidas, se colocan en frascos separados etiquetados, los tubos de ensayo con sangre sern centrifugados para obtencin de suero el cual se guarda en tubos separados, cuidadosamente marcados don congelados para su posterior anlisis. Frmulas en IRA

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* FENa =

Sodio Urinario / Sodio Srico ________________________________________ Creatinina Urinaria/creatinina Plasmtica

** INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL = Sodio Srico (mEq/Litro) ________________________________________ Creatinina Urinaria/ Creatinina Plasma

ORINA 01 VOLUMEN CREATININA SODIO PH VOLUMEN/MINU TO SANGRE CREATININA SODIO PH TAM S1

02

03

S2

S3

ANLISIS Y CONCLUSIONES

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________________________

GRAFICAS Con los resultados obtenidos dos perros, traza una curva. en los

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CASO CLNICO Se trata de una mujer de 29 aos casada y dedicada a su hogar, que es llevada al hospital por hemorragia vaginal. Ella estaba bien hasta la maana de su ingreso cuando al estar realizando las labores de su hogar sbitamente presenta salida de material sanguinolento por va vaginal en grandes cantidades, lo que la hace perder la conciencia, siendo encontrada por su hija unos 10 minutos despus en un gran charco de sangre, por lo que es llevada a una unidad de urgencias. Ella cursaba con sptimo mes de embarazo, para el que no haba llevado control prenatal, aparentemente era sana y no haba tenido el antecedente de sangrado en sus dos embarazos previos. Le detectan una TA: 60/40 FC: 124 FR: 26 T: 36.8 C

Paciente somnolienta que responde lentamente a comandos verbales, sumamente plida, diafortica, con crneo normal y mucosas orales secas, cuello normal, rea cardiaca taquicrdica y sin soplos, rea pulmonar normal, abdomen ocupado por producto nico vivo, con sufrimiento fetal, vagina con sangrado fresco abundante, ginecologa la revisa y le diagnostica desprendimiento prematuro de placenta por lo que es sometida a cesrea de urgencia, obteniendo producto vivo logrndose detener el sangrado ya que se efectu histerectoma. Laboratoriales Hb: 4 mg/dL, leucocitos 6000, eritrocitos 3 000 0000, glucosa 67 mg/dL, creatinina 2.3 mg/dL, urea 79 mg/dL, Na 140 mEq, K 5.6 mEq, Ca 8.6 mEq; flujo urinario en 24 horas de 450 mL. Radiografas normales. PUNTOS DE DISCUSIN 1.2.3.4.5.6.Fisiopatologa de la Insuficiencia Renal Aguda Fisiopatologa de la Insuficiencia Renal Crnica Diferencia entre la Insuficiencia Renal Aguda y Crnica Diagnstico de insuficiencia Renal Aguda Explicacin de la necrosis tubular aguda Diagnstico final de tu paciente

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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGA

PRACTICA 5 OSMOLARIDAD
Autores: Dr. J. Aarn Curiel Beltrn Dra. Sandra Ma. Rodrguez Gonzlez OBJETIVOS:
* Definir funcionalmente a la anemia, sus caractersticas clnicas y sus mecanismos de compensacin. * Conocer la clasificacin general de las anemias. * Definir a la anemia hemoltica y a la anemia hemoltica autoinmune. * Reconocer los estadios de la deficiencia de hierro y su impacto clnico.

INTRODUCCIN

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La anemia se define como una reduccin de los eritrocitos circulantes, existe anemia en los adultos cuando el hematocrito en los varones es menor a 41% (hemoglobina <13.5g/dL) y de 37% (hemoglobina <12g/dL) en mujeres. Cualquier circunstancia que deteriore la produccin o aumente la velocidad de destruccin o prdida de eritrocitos puede provocar anemia si la mdula sea no logra compensar la velocidad con que se pierden los glbulos rojos. Los eritrocitos o glbulos rojos al igual que todas las clulas de la sangre son producidos en la mdula sea, en circunstancias normales el eritrocito circulante vive unos 120 das, tiene una forma bicncava, en su dimetro mayor mide hasta 8 micras, en los laterales de 3 a 4 micras y en el central hasta 0.8 micras, adems tienen un volumen promedio conocido como volumen corpuscular medio que es de 84 a 95 fentolitros en promedio, si este es mayor se dice que hay macrocitosis y si es menor microcitosis, el eritrocito es una clula anucleada, no se divide y en mas de un 90% de su contenido protenico corresponde a la hemoglobina (Hb), esta le da la coloracin a los eritrocitos y cuando esta en pocas cantidades en el eritrocito, es decir la concentracin media de la hemoglobina es baja se observan descoloridos y se dice hay hipocromia, la Hb esta constituida por cuatro grupos hem unidos a globinas alfa y beta en el adulto, los grupos hem estn constituidos por cuatro anillos pirrlicos, los que en la porcin central de la molcula y a travs del nitrgeno se unen al hierro en su forma ferrosa Fe2 , cada tomo de hierro es capaz de captar dos tomos de oxigeno, y as una molcula de Hb es capaz de transportar 4O2 , cumpliendo as la nica funcin del eritrocito que es la de transportar el oxgeno de los pulmones a los tejidos, por lo tanto la consecuencia principal de la anemia es la hipoxia hstica y la hipoxia es el principal estmulo para que se lleve acabo la eritropoyesis. ERITROPOYESIS Las clulas que perciben el oxgeno en la regin del aparato yuxtaglomerular responden a la hipoxia incrementando la produccin de eritropoyetina (EPO) hormona cuya funcin en la mdula sea es estimular la maduracin de BFU-E a CFU-E, as como de proeritroblastos, adems de prevenir la apoptosis de clulas precursoras eritroides; despus de formados los proeritroblastos la maduracin ulterior a normoblastos, reticulocitos o eritrocitos maduros ya no requieren de EPO. Para que se lleve acabo una eritropoyesis normal se requiere de adecuadas provisiones de sustratos tanto para la divisin celular y replicacin del ADN como lo son el cido flico y la vitamina B12 as como tambin la adecuada sntesis de protenas constituyentes de la Hb adems de adecuadas cantidades de hierro para la sntesis de la misma; adems de la sntesis adecuada de otras protenas que sern enzimas del metabolismo propio del eritrocito diferente al de la mayora de las clulas del organismo, siendo una importante va metablica la del glutation u otras protenas especficas que estructuran la membrana eritrocitaria para su forma y funcin como la espectrina y la ancirina. FISIOPATOGENIA DE LAS ANEMIAS

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Los mecanismos bsicos de la anemia se dividen en dos grandes grupos: 1.- Anemia por alteraciones en la produccin de eritrocitos en la mdula sea. 2.- Anemias por destruccin acelerada, consumo o prdida de los eritrocitos circulantes. Clasificacin de las anemias por alteraciones de la produccin medular de eritrocitos Deficiencia de eritropoyetina (anemias normocticas) * Insuficiencia renal * Aplasia pura de la serie roja (anticuerpos anti-EPO) * Anemia de las enfermedades crnicas Deficiencias cuantitativas de clulas progenitoras hematoeritropoyticas (anemias normocticas) * Aplasia o hipoplasia idioptica de la mdula sea * Aplasia o hipoplasia secundaria de la mdula sea (frmacos, toxinas, infecciones, radioterapia, desnutricin) * Mielofibrosis primaria o secundaria * Mieloftisis (reemplazo de las clulas de la mdula sea por clulas neoplsicas * Mielodisplasia * Hemoglobinuria paroxstica nocturna * Aplasia pura de la serie roja (Infeccin por parvovirus B19) Deficiencia de la divisin de clulas precursoras eritroides y de la sntesis del ADN (anemias macrocticas o megaloblsticas) *Deficiencia de vitamina B12 *Deficiencia de Folato *Mielodisplasia *Antineoplsicos y algunos frmacos inmunosupresores y antimicrobianos Sntesis deficiente de hem en las clulas eritroides en diferenciacin (anemias microcticas) *Deficiencia de hierro *Anemia de las enfermedades o inflamacin crnicas *Anemias sideroblsticas Sntesis de globinas en las clulas eritroides en diferenciacin (anemias microcticas) *Talasemia Clasificacin de las anemias por destruccin acelerada, consumo o prdida de los eritrocitos circulantes: Anemias hemolticas por defectos intrnsecos de la membrana eritrocitaria *Son ejemplo la esferocitosis y eliptocitosis hereditarias Anemias hemolticas por enzimopatias intrnsecas de los glbulos rojos *Son ejemplo la deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenada o las de la va del glutatin que lo mantienen reducido como la sintetasa de glutamilcistena gamma. Anemias hemolticas por variantes de la hemoglobina con solubilidad reducida o inestabilidad protenica

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* De estas existen mas de 100 variedades estructurales distintas como la Hb C, S, D, Hb Zurch, Hb Hemmersmith, etc. Anemias hemolticas por anormalidades extrnsecas de los eritrocitos *Es ejemplo la anemia hemoltica aloinmunitaria, autoimmunitaria ya sea de anticuerpos frios, calientes o ambos; as como otras causas como lo son la hemlisis traumtica, las infecciones (paludismo, babeiosis, bartonelosis). Seudoanemias por dilucin * Como en el embarazo, o por medicamentos como: IL-2, IL-11 y GM-CSF Metabolismo del hierro: Absorcin: El hierro de la dieta puede ser dividido en dos grupos principales: Como componente orgnico del Hem Como componente inorgnico El proceso de absorcin se lleva a cabo principalmente en el duodeno y es progresivamente menor en las partes ms bajas del tubo digestivo. El hierro, componente del Hem deriva fundamentalmente de alimento de origen animal y es absorbido eficientemente al ser captado por las clulas mucosas. En cambio, el hierro no Heme es afectado grandemente por otros constituyentes de la dieta y por las secreciones gastrointestinales. Entre los que influencian la absorcin del hierro no Heme, el ms importante es la secrecin de cido clorhdrico por el estmago debido a que aumenta su solubilidad. El medio alcalino del intestino delgado alto, precipita al Fe a hidrxido frrico y lo hace menos soluble para la absorcin. Otros factores que influyen en este proceso son los fosfatos, los cuales retardan la absorcin de hierro al formar complejos con ste, mientras que las substancias reductoras como ascorbato, lactato, piruvato y cistena ayudan a mantener al hierro en su forma ms soluble: estado ferroso. Para la absorcin existe un receptor especfico para el hierro en el borde en cepillo de clulas de la mucosa, clulas que juegan un papel importante en el balance de hierro faltante en la clula mucosa se incorpora a la ferritina. Es posible que exista un acarreador intracelular de hierro en estas clulas. Otros factores que incrementan la absorcin de hierro son: hipoxia, anemia, incremento en la eritropoyesis deplecin de las reservas de hierro. En cambio la hipertransfusin la reduce. Transporte: Una vez que atraviesa la mucosa intestinal, el hierro se une en su forma frrica a una protena especfica fijadora de hierro que es llamada transferrina que es sintetizada principalmente en el hgado. La concentracin normal de hierro en plasma es de aproximadamente 100 microgramos/dl. Utilizacin

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A causa de que cerca del 1% de las clulas rojas circulantes se lisan a diario, aproximadamente 20 a 25 mg de hierro son liberados del catabolismo de la hemoglobina, siendo sta la cantidad de hierro requerida para la sntesis de hemoglobina en circunstancias normales. El Fe es transportado a los precursores de clulas rojas en desarrollo a travs de la transferrina, sta se une a un receptor especfico. Estudios indican que la entrada de hierro a la clula involucra la internalizacin de la transferrina y su receptor por medio de vesculas de membrana en la cual el Fe es liberado (proceso pH dependiente) y rpidamente incorporado a la ferritina citoslica. Despus de que el hierro es liberado, la apotransferrina (transferrina sin hierro) es reciclada al exterior celular. El hierro que no es utilizado para la sntesis de hemoglobina se incorpora a la ferritina y hemosiderina. Existe un delicado balance entre el ingreso y gasto de hierro si hay un incremento en los requerimientos, si la dieta es deficiente en hierro o si hay un incremento en el grado de prdida de hierro a travs de una hemorragia, un estado de balance negativo puede fcilmente aparecer. Vitamina B 12 La vitamina B 12 es sintetizada slo por ciertos microorganismos. Los animales dependen de la sntesis microbiana para satisfacer su requerimiento. Los alimentos humanos que contienen la vitamina son aquellos de origen animal (carne, hgado, pescado, huevos y leche). Y las cantidades totales de vitamina B 12 en el cuerpo son 2 a 5 mg de los cuales aproximadamente 1 mg se encuentra en el hgado. El requerimiento diario de la vitamina B12 es de cerca de 2 a 3 microgramos, por lo tanto, despus de parar la ingesta de cianocobalamina (Vitamina B12), toma varios aos en depletar la cantidad almacenada y que se desarrollen los sntomas de su deficiencia. Al ser ingerida la Vit. B 12 es liberada de protenas y complejos en el estmago, donde se une al factor intrinseco como a una protena llamada fijador R. El primero es secretado por las clulas del cuerpo y del fondo del estmago. La protena R es degradada por secreciones pancreticas y la cianocobalamina, as liberada, se une a ms factor intrnseco. El sitio de absorcin parecer ser el leo distal a pH neutro y en presencia de iones de Ca, el complejo Vitamina B12-Factor intrnseco se une pasivamente a sitios receptores en los bordes de cepillo de la mucosa ileal, entra en la clula mucosa y llega al citosol. Despus de salir del enterocito ileal, la Vitamina B 12 se une a una protena de transporte la transcobalamina, sintetizada por una variedad de clulas incluyendo macrfagos, enterocitos ileales y el leo. El complejo formado por la vitamina y protena transportadora se une a un sitio receptor en la superficie de clulas blanco y es sintetizada por pinocitosis. Las funciones metablicas de Vitamina B 12 son: 1. - Conversin de hemocisteina metionina, importante en la regeneracin de tetrahidrofolato a partir del metiltetrahidro. 2-. Conversin de propioinato a succinato, reaccin que forma parte de la vida 3. - lsomerizacin de beta leucina a alfa leucina.

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Las interrelaciones entre la Vitamina B 12 y el metabolismo del folato en la sntesis de ADN son importantes en la gnesis de eritropoyesis megaloblstica. FOLATO Presente en todo tipo de alimento, las mayores concentraciones han sido encontradas en hgado, vegetales verdes, chocolate y nueces. Es fcilmente destruido al cocinar. Los requerimientos en los adultos son de 1 00 microgramos de folato diariamente. El almacenaje total de folato en el organismo es de 6 a 20 mg y son encontrados fundamentalmente en el hgado, esta cantidad es suficiente por slo pocos meses y la deficiencia clnica de folato ocurre en aproximadamente cuatro meses con una dieta completamente deficiente en folato. El folato se absorbe principalmente en el duodeno y yeyuno. Cerca de dos tercios del 5 metiltetrahidrofolato (forma en la cual es absorbido y penetra en la sangre porta) es acarreado en el plasma unido a una ala dos macroglobulina y albmina. El folato entra en las clulas rojas jvenes rpidamente proliferantes. Los folatos intervienen en la transferencia de unidades de un slo carbono en las reacciones del metabolismo de aminocidos y en la sntesis de purina y pirimidinas. Las reacciones bioqumicas del folato son: Conversin de cido frmico a 10 formiltetrahidrofolato. 2. Sntesis de pirimidinas 3. lnterconversin de aminocido de cadena simple, al igual que muchos aminocidos y tiamina son utilizados para requerimientos energticos de la va del ciclo de Krebs. 4. Los folatos (5,10 metilentetrahidrofolato) son vitales para la metilacin de monofosfato de desoxiuridina a monofosfato de timidina. Por este mecanismo la deficiencia de folato puede originar la sntesis anormal de ADN. Es importante como agente reductor para facilitar la absorcin de hierro. Puede estar tambin involucrado en la liberacin de hierro en los tejidos retculo endoteliales. PIRIDOXINA Es una importante coenzima en la va sinttica del heme. RIBOFLAVINA No es claro el papel que juega en la eritropoyesis. Ha sido descrita una depresin en la produccin de eritrocitos en estados de deficiencia de riboflavina.

ANEMIA PERNICIOSA Es una anemia especfica, caracterizada por una no absorcin de cianocobalamina, debido a la ausencia de FI en el jugo gstrico. Se trata de un proceso inmunolgico donde impera la presencia de anticuerpos anti - FI y anticuerpos anticlulas parietales, y existe infiltracin de las mucosa gstrica por clulas inmunitarias. Existe una cierta asociacin familiar y se da con mayor frecuencia en los fenotipos HLA A2, B7, B8, DR5 y en sujetos con el

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grupo sanguneo A. La mucosa del fundus gstrico se encuentra atrfica, con prdida de clulas parietales. Es una enfermedad crnica, que afecta ms a individuos por encima de los 65 aos, cuyo inicio es lento, insidioso apareciendo las caractersticas clnicas del sndrome anmico cuando la anemia es ya muy importante, en ocasiones acompaada de alteraciones de las otras lneas celulares, esto es, existiendo trombocitopenia y leucopenia. Las caractersticas clnicas ya fueron desglosadas en la primera parte de esta revisin, aunque merece la pena recordar la trada clsica de palidez, glositis atrfica y parestesias. El grave problema que pueden presentar los individuos que padecen esta enfermedad es que en ellos el riesgo de carcinoma gstrico, debido a la gastritis atrfica es entre 3 y 6 veces ms elevado que en la poblacin general, por lo que deben ser sometidos a controles endoscpicos peridicos. Las manifestaciones psiquitricas y de afectacin del SNC se presentan con mayor frecuencia que en otras anemias megaloblsticas. En las deficiencias graves de B12 aparece una neuropata progresiva que afecta a los cordones laterales y posteriores de la mdula (mielosis funicular), lo que ayuda a distinguir sta carencia de la de folatos, ya que en el dficit de folatos no suelen existir trastornos neurolgicos, sensitivos ni psiquitricos. En el espectro bioqumico es posible encontrar una elevacin del VSG, con Hb disminuida y un VCM> 100 (100 - 140). El Hematocrito est disminuido, as como las plaquetas, y puede aparecer un descenso de neutrfilos caractersticamente hipersegmentados con una linfocitosis relativa. En mdula sea podemos encontrar un aumento de la celularidad afectando a las tres series, o una eritropoyesis normal, o a veces metamielocitos gigantes y formas en cayado. El diagnstico se realiza ante la presencia de anemia macroctica, megaloblstica, unido a la existencia de anticuerpos anti clulas parietales y/o anti - FI. El diagnstico de certeza se realiza mediante el test de Schilling, que consiste en valorar la absorcin de Vitamina B12. Si sta se halla disminuida sin factor intrnseco y es normal cuando se administra FI, el test es positivo, y es diagnstico. Por ltimo no debemos olvidar la gastroscopia que nos permitir tomas biopsias de diversas zonas. El tratamiento lgicamente ir encaminado a replecionar los depsitos de Vitamina B12 y posteriormente a la administracin exgena de la misma de por vida, para lo cual es suficiente con la administracin de 1000 mcgr IM cada 3 meses. Tambin existe indicacin de profilaxis en determinadas situaciones. El tratamiento con folatos debe realizarse con cido flico, a dosis entre 2 - 5 mg/da, durante al menos 4 meses cuando se haya detectado una deficiencia de los mismo. El tratamiento profilctico debe realizarse en gestantes, lactancia, prematuridad, pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con

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metotrexate. En aquellas pacientes madres con riesgo de tener fetos con alteraciones en el tubo neural debe ser instaurada. El inicio de la profilaxis debe hacerse de manera ideal aproximadamente tres meses antes de la concepcin y, mantenerse al menos durante los 2 - 3 primeros meses de la misma. ANEMIAS DE LOS TRASTORNOS CRNICOS La anemia que aparece en determinadas situaciones de enfermedad crnica, infeccin crnica, uremia,etc., suele ser un tipo de anemia inicialmente normocrmica y normoctica, esto es, con VCM normal; pero en su evolucin suele desarrollar una anemia microctica, de modo que en muchas ocasiones obliga a realizar un diagnstico diferencial con la ferropenia. Los niveles de Hb se mantienen habitualmente en 7 - 11 gr/dl y el Hematocrito entre 29 35%. Pueden representar hasta el 25% de todas las anemias y tiende a instaurarse de manera insidiosa y lenta, permaneciendo asintomtica en muchas ocasiones. Los procesos ms frecuentemente asociados a este cuadro son las infecciones crnicas como tuberculosis, les, osteomielitis, infecciones micticas, enfermedades autoinmunes tipo lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, vasculitis, y neoplasias. Tambin se ha encontrado en situaciones que impliquen destruccin tisular intensa como en grandes quemados, fracturas extensas y ulceraciones cutneas de mala evolucin. El patrn bioqumico, a pesar de todo, suele ser bastante caracterstico, presentando un hierro bajo, capacidad de fijacin disminuida (transferrrina disminuida), aumento de depsitos tisulares del metal (ferritina elevada), y habitualmente una mala respuesta medular. El mecanismo fisiopatolgico bsico es una mala utilizacin del hierro, es decir, el hierro no est disminuido en su globalidad, aunque se comporta como si lo estuviese, ya que existe un bloqueo del mismo en el sistema mononuclear fagoctico, de manera que no puede ser reutilizado o utilizado adecuadamente por la mdula. Otros mecanismos patognicos que se barajan en la produccin de esta anemia es que exista una vida de los hemates ligeramente acortada. Con estudios mediante hemates marcados, se ha demostrado que mantienen una vida media de tan slo 90 - 100 das, en lugar de los 120 das normales. Esto es debido a un cierto grado de hemlisis por parte del sistema mononuclear fagoctico, que adems no puede ser adecuadamente compensado por la mdula sea. Existe por tanto una elevacin de los depsitos tisulares de hierro, con una disminucin del hierro plasmtico. Esto es debido a varias razones, entre otras a la existencia de una malabsorcin intestinal de hierro, o mejor a una mala evacuacin de ste hacia plasma; una sntesis elevada de ferritina como respuesta a la inflamacin crnica, lo que hace que el hierro se deposite en los depsitos y no pueda ser utilizado por la mdula, un aumento de la lactoferrina (protena con gran avidez por el hierro, capaz incluso de competir con la transferrina por el metal. Alcanza concentraciones elevadas en los focos inflamatorios). As pues, tenemos un estado de ferropenia

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"efectiva". Se ha especulado con que esto sera una reaccin defensiva del husped ante la agresin bacteriana o mictica, ya que estos microorganismos necesitan una mnima cantidad de hierro para poder reproducirse. MECANISMOS DE COMPENSACIN EN LA ANEMIA Mecanismos centrales: Incremento del gasto cardaco Mecanismos perifricos: Disminucin de la viscosidad de la sangre Disminucin de la resistencia vascular Mecanismos de eritrocitos: Incremento en la produccin de 2,3 DPG Incremento de PSO y afinidad de Oxgeno Hemoglobina reducida Cambios tisulares: Cambios en enzimas respiratorias. Los mecanismos de compensacin son requeridos para suministrar sangre y oxgeno a los tejidos, dada la disminucin de aporte de oxgeno a los mismos (segn se considera en la definicin funcional) y por lo tanto mantener un adecuado gradiente de oxgeno. Incremento del gasto cardiaco: La masa de clulas rojas debe proveer de cerca de 50 ml de oxgeno por minuto a los tejidos. Con un gasto cardaco de 5,000 ml por minuto, 1 000 ml de oxgeno por minuto est disponible a los tejidos. La extraccin de un cuarto, reduce la tensin de oxgeno de 100 mmHg en la parte terminal de capilar arterial a 40 mmHg en el venoso. En la anemia la extraccin de la misma cantidad de oxgeno conlleva a una mayor desaturacin de hemoglobina y disminucin en la tensin de oxgeno en el capilar venoso. Debido a que esto trae consigo hipoxia celular o anoxia, los mecanismos de compensacin entran en accin. El ms importante es el incremento del gasto cardaco que ocurre hasta que el nivel de hemoglobina cae hasta cerca de 7 a 8 gr por dl. Parece que el mecanismo ms importante que interviene en el incremento del gasto cardaco es la disminucin de la post-carga secundaria a un decremento en la resistencia perifrico y/ o viscosidad de la sangre que se encuentra en la anemia. Sin embargo, otros mecanismos, es posible que participen, como el incremento de la presin de llenado ventricular o en el volumen sanguneo total o bien, relacionado con el sistema de receptores beta adrenrgicos, aunque estos ltimos no son esenciales para que se establezca a respuesta cardiaca. Redistribucin de flujo: Se lleva a cabo de los tejidos con bajo requerimiento de oxgeno y con un suministro alto de sangre como piel y rin a los tejidos dependientes de oxgeno como cerebro o miocardio. Esta redistribucin se manifiesta por vasoconstriccin cutnea. Mecanismos Celulares:

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En el mbito celular, el cambio ms sobresaliente es la desviacin de disociacin oxgeno hemoglobina hacia la derecha permitiendo la extraccin de mayores cantidades de oxgeno sin disminuir la presin de oxgeno. Esto se debe a un incremento en la produccin de 2, 3 DPG y unin de ste con la hemoglobina desoxigenada, disminuyendo la afinidad por el oxgeno de la protena. Cardiorrespiratorios: Usualmente aparecen en grado severo de Anemia. Incluye disnea, taquicardia, palpitaciones, angina de esfuerzo y claudicacin. Tambin se encuentra incrementado el pulso arterial. Algunos pacientes con anemia crnica pueden desarrollar insuficiencia cardaca con gasto alto. Aunque las bases de este estado de gasto alto no son conocidas, parece que a un bajo nivel de hemoglobina, los mecanismos compensadores llegan a no poder sobrellevar la hipoxia miocrdica y por lo tanto puede ocurrir insuficiencia. Neuromusculares: Debido a la anoxia relativa del sistema neuromuscular puede encontrarse muchos electos neurolgicos que incluyen: tinitus, vrtigo, dolor de cabeza, sensibilidad subjetiva al fro, falta de concentracin mental y hemorragias en el fondo de ojo en la anemia severa. Gastrointestinales y Genitourinarias. Incluyen anorexia, nuseas, alteraciones en la funcin intestinal que son comunes, sin embargo su fisiopatologa no es entendida. De igual manera se encuentra irregularidades menstruales, frecuencia urinaria perdida de la Ii6ido. Todos esto sntomas y signos pueden estar asociados con alteraciones sistmicas como prdida de peso, incremento de metabolismo basal. Piel. Se debe en parte a la vasoconstriccin perifrica y parcialmente al bajo contenido de hemoglobina de la sangre perfundida. ANEMIAS HEMOLTICAS FISIOPATOLOGA DE LA HEMLISIS Los eritrocitos son liberados de la mdula sea, duran 120 das circulando en sangre perifrica y despus son destruidos por el sistema mononuclear fagoctico a nivel de hgado y de bazo. Cuando el eritrocito va envejeciendo la actividad de varias enzimas que se encuentran dentro del eritrocito comienzan a declinar y las clulas se tornan ms densas y menos deformabas y son fcilmente detectadas por los macrfagos que se encargan de destruirlas rpidamente. Anemia Hemoltica Se define como una destruccin prematura de las clulas rojas, la cual puede ser por trastornos hereditarios o adquiridos. Las anormalidades intrnsecas por las cuales se puede destruir el eritrocito son: por alteraciones en la membrana o por defectos enzimticos y son en su mayora genticamente determinados. En contraste con anormalidades ambientales que alteran la vida media del eritrocito y casi todas son adquiridas. Despus de que se destruyen las clulas rojas se separan el grupo hem y la globina y se une a una ala globulina sintetizada en el hgado (Haptoglobina). La concentracin de haptoglobinas en la sangre normalmente es de 1 00 mg x 1 00 ml. La sntesis de haptoglobinas esta disminuida usualmente en

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enfermedades del parnquima heptico y pueden estar elevadas en enfermedades inflamatorias, en las cuales actan como protenas de fase aguda. Las haptoglobinas libres tienen una vida media de aproximadamente cuatro das. En contraste, el complejo hemoglobina- haptoglobina duran circulando en plasma pocos minutos ya que es captado y catabolizados en las clulas del sistema retculoendotelial, este mecanismo explica el porqu se encuentran disminuidas las haptoglobinas en los padecimientos hemolticos. El grupo hem se une a la hemopexina, a la beta-globulina y a la albmina, ninguno de estos complejos hem-proteinas aparecen en orina, nicamente cuando existe proteinuria intensa, el complejo heme-hemopexina es rpidamente catabolizado y en forma similar a las haptoglobinas son tpicamente reducidas o ausentes en los trastornos hemolticos. Los eritrocitos contienen una alta concentracin de la enzima deshidrogenasa lctica que se encuentra generalmente elevada en los procesos hemolticos. La hemoglobina derivada de la hemlisis de clulas rojas es normalmente catabolizada a bilirrubina indirecta en las clulas del sistema retculoendotelial, por cada tetrapirrol de hem que se abre se elabora una molcula de monxido de carbono. La tasa de formacin de monxido ha sido utilizada para cuantificar la destruccin de eritrocitos en vivo. La concentracin de bilirrubina indirecta en el suero del paciente refleja la cantidad de hem cata6clizado y la capacidad del hgado para conjugar bilirrubinas. El nivel de ictericia conjugada es normal en trastorno hemoliticos no complicados. Bilirrubina nicamente ocurre cuando existe enfermedad concomitante del hgado o vas biliares. En la mdula sea encontraremos hiperplasia de la serie eritroctica en todos los trastornos hemolticos excepto cuando se afecte la mdula sea y no pueda compensar la hemlisis. CLASIFICACION DE ANEMIAS HEMOLITICAS I. ANEMIAS HEMOLITICAS CONGNITAS Defectos de membrana Alteraciones enzimticas Alteracin en va de Embden-Meyerhof 1. Defectos de hemoglobina estructural (Hemogiobinopatias) 2. Sntesis (Talasemias) D. Otras Il. ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS A. Hiperesplenismo B. Anemia hemoltica inmune Autoinmune 2. Inducida por drogas Hemoglobinuria paroxstica nocturna Alteraciones por toxinas y anormalidades metablicas E. Anemia hemoltica por parsitos F. Anemia hemoltica por traumatismo ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

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Antgeno: Substancia extraa al sistema inmune capaz de inducir la formacin de anticuerpos y/o clulas sensibilizadas. Anticuerpo: Inmunoglobulina producto de la estimulacin antignica capaz de unirse especficamente al antigeno que provoco su formacin. Grupo Sanguneo: Cualquier sistema bien definido de antgenos eritrocticos con A, B y 0 en el sistema ABO es decir son marcadores genticos presentes en la superficie del eritrocito que de alguna manera le confieren caractersticas antignicas especficas heredadas genticamente. Antgenos y Anticuerpos Eritrocitarios: El sistema gentico ABO Fue el primero en descubrirse y permanece como el ms importante clnicamente porque casi toda la gente produce anticuerpos anti-A y/o anti-B cuando sus eritrocitos carecen de los correspondientes antgenos. Adems de los antgenos del sistema ABO en los eritrocitos, existen otros sistemas de clasificacin que contienen muchos antgenos individuales en los eritrocitos. Existen ms de 500 billones posibles de fenotipos conocidos de los grupos sanguneos, con un loci individual en el cromosoma. Slo algunos pocos de esos loci han de ser determinados con cierta certeza: Rh (rhesus) y 55 (Sciana) estn en el brazo corto del cromosoma 1, el Fy (dugy) en su brazo largo. El MN y el Ss representan dos loci subsecuentes en el cromosoma 4, el ABO est en el brazo largo de cromosoma 9, y el Xg en el cromosoma X. Las protenas banda 3 posiblemente tambin parte el determinante Rh como parte de la secuencia de aminocidos de su cadena expuesta de polipptidos. El grupo ABO es el ms importante y el ms conocido. Esta dividido en cuatro grupos principales, A, B, AB y 0. Existen antgenos A y B en muchos otros tejidos a parte de la sangre, tales como las glndulas salivales, la saliva, el pncreas, el rin, el hgado los pulmones, los testculos, el semen, y el liquido amnitico. Los anticuerpos en contra de estos antgenos, se pueden presentar naturalmente o pueden ser productos de la exposicin a eritrocitos de otro individuo. Esta exposicin se puede presentar por medio de una transfusin o durante el embarazo, cuando los eritrocitos fetales atraviesan la placenta y entran a la circulacin materna. Los individuos con sangre tipo A tienen anticuerpos anti B. De igual manera los individuos con sangre tipo B tienen un titulo circulante de anticuerpos anti-A y los tipos AB no presentan anticuerpos ni anti-A ni anti-B. Algunos individuos con antgeno A tienen un antgeno adicional llamado Al, por lo que el grupo A se subdivide en tipo Al (con ambos antgenos) y el A2 (con solo un antgeno). Es por esto que existen 6 grupos ABO. Aparte de los antgenos del sistema ABO, los del sistema Rh son los de mayor importancia clnica. Usando la terminologa de Fisher-Race, los cinco determinantes antgenos de Rh se ha llamado D, C, E y el C. El D (Rh) es con mucho el ms inmungeno de los antgenos de este o de cualquier otro sistema de grupo sanguneo y requiere exposicin a la sangre para la formacin del anticuerpo. En las poblaciones originales de Europa Occidental, cerca del 8 5% de la gente son Rh positivo (es decir son homocigotos para un gen Rh determinando el antgeno). El 1 5% que no tiene este antgeno, (es decir Rh negativo), tiene al menos un 50% de probabilidad de formar un anti-D en respuesta a una transfusin de sangre Rh positiva y cerca de un 80% de probabilidad despus

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de estimulacin repetida. Por esta razn la sangre de donadores y pacientes en rutinariamente tipificada con anti-D. La sangre Rh positiva nunca deber administrarse a mujeres premenopusicas Rh negativo, ya que existe un gran riesgo de que el nio desarrolle enfermedad hemoltica autoinmune. En situaciones extremas, cuando se requiere de grandes cantidades de sangre, a veces es necesario transfundir a mujeres post-menopusicas u hombres Rh negativo no sensibilizados, con sangre Rh positivo. Sin embargo, una vez que se ha realizado esto, muy raramente se puede repetir dado la alta frecuencia de sensibilizacin. Los antgenos C, E y e son mucho menos inmunognicos, que el D y por ende generalmente resulta muy poco prctica su tipificacin en los donadores con excepcin de los pacientes multitransfundidos. Una persona Rh negativa que accidentalmente a sido transfundida con sangre Rh positiva puede ser protegida por medio de la administracin de anticuerpos anti-Rh. Sin embargo, las inyecciones de inmunoglobulina Rh estn generalmente reservadas para proteger a las madres Rh negativas los tres primeros das posteriores al parto de un producto Rh positivo. Es muy probable que la inyeccin an al quinto o al sptimo da pueda ser tambin efectiva. A pesar del desarrollo de la globulina inmune contra el Rh en 1968, la isoinmunizacin Rh contina generando morbimortalidad fetoneonatal de manera importante. La presencia del antgeno D clasifica al individuo como Rh positivo. Este antgeno esta localizado en el brazo corto del cromosoma 1. Existen otros antgenos que hacen parte del sistema Rh pero son menos inmunognicos como el C, c, E y e siendo el D el responsable de la enfermedad hemoltica severa del recin nacido. El 45 % de los individuos Rh positivos son homocigotos para D, as el riesgo de recurrencia de un feto Rh positivo es 100% en este caso y 50% si el padre fuera heterocigoto. La exposicin inicial al Ag D resulta en la produccin de IgM la cual no cruza la placenta y exposiciones posteriores producirn IgG la cual cruza la barrera placentaria. El riesgo de sensibilizacin para las mujeres Rh negativas ABO compatibles es 8% despus del primer embarazo Rh positivo, 16% despus del 2-. Menos del 50% si la infusin de clulas rojas es menor de 30 ml y mayor de 80% si la infusin es mayor de 200 ml. En el 50% de los partos se encuentra sangrado transplacentario cuantificable, y en el 50% de estos el volumen es menor de 0.1 ml. La incompatibilidad ABO confiere algn grado de proteccin a la madre de sensibilizarse. La amniocentesis y un aborto mayor de 6 semanas confiere un riesgo de 2-3 % de sensibilizacin RIESGOS FETALES EN LA ENFERMEDAD HEMOLITICA El grado de severidad varia desde el recin nacido asintomtico hasta el hidropesia y muerte fetal como a las 17 semanas de gestacin Se clasifica en 3 categoras: 50% no tienen anemia o es leve. 30% anemia moderada con hepatomegalia, ictericia al nacimiento y riesgo de kernicterus y sus secuelas. 20% anemia severa e hidropesa el cual se desarrolla antes de las 30 semanas en el 50% de los casos. Riesgo de muerte in tero y requieren transfusin

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intrauterina. Ocurre eritropoyesis extramedular, hipertensin portal, hipoproteinemia que llevan al hidropesa fetal. Con la destruccin del eritrocito, de los compuestos liberados, el heme es una neurotoxina, la bilirrubina indirecta tambin lo es, esto generara dao neuronal (kernicterus). PREVENCION La globulina inmune Rh es el primer mtodo efectivo para prevenir la inmunizacin Rh. 300 microgramos previenen sensibilizacin de 30 ml de sangre Rh positiva o 15 ml de GR. La aplicacin posparto disminuye la sensibilizacin al 2% y si se aplica la semana 28 disminuye al 0.2%. En aborto la dosis recomendada es de 50 microgramos, despus de amniocentesis 300 microgramos y si se repite despus de 6 semanas otra dosis de 300 microgramos es recomendada. INCOMPATIBILIDAD ABO Anticuerpos IgG: Existen 4 subclases de 19G: ISG1, lgG2, IgG3, IgG4. La IgG1 y la lgG3 poseen estructuras que son importantes para la mediacin de la destruccin inmune, adems son los sitios de unin para el primer componente del complemento (C 1) y para el receptor de las clulas electoras del sistema inmune (macrfagos, linfocitos, killer, neutrofilos, etc.) Las molculas de IgG, formadas en la anemia hemoltica autoinmune, reaccionan con el eritrocito a 37' C y son llamados anticuerpos de reaccin caliente o aglutininas calientes. Los antigenos son a menudo protenas. Anticuerpos IgM: Tiene un sitio de unin para C5. , pero no tiene sitio capaz de reaccionar con ningn receptor Fc conocido. En las clulas electoras del sistema inmune, la IgM fija complemento ms eficientemente que la IgG y lo activa hasta C9. Suelen ser de reaccin fra, esto es que reaccionan mejor con sus antgenos a temperaturas por debajo de los 37' C. Los antgenos son a menudo polisacrido. Mecanismo de Hemlisis Cuando la hemlisis es mediada por IgG, la destruccin del eritrocito ocurre en los macrfagos del bazo principalmente y en menor grado en el hgado, no siempre ocurre destruccin del eritrocito y el macrfago slo le arranca pedazos de membrana convirtindolo en esferocito y acortndole su vida media. Por el contrario cuando la hemlisis es ocasionada por 19M la destruccin del eritrocito es intravascular, ya que la IgM activa complemento hasta C9. Los anticuerpos contra el antigeno del Rh son IgG. Para detectar anticuerpos IgG unidos al eritrocito se realiza la prueba de COOMBS, cuando son IgM se puede observar aglutinacin si agregar el suero de COOMBS. Todo lo anterior se resume en el cuadro siguiente: GRUPO INMUNOGLOBULIN MECENISMO CARACTERSTICA SANGUNEO A IMPLICADA DE HEMLISIS S Capacidad para ABO IgM Intravascular fijar complemento hasta C9 Sitio de unin para Rh IgG Extravascular C1 Receptor Fc para clulas efectoras del sistema inmune

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