Sunteți pe pagina 1din 10

ANEXA 8 ACROMEGALIA GHID DE DIAGNOSTIC Acromegalia este o boal rar, caracterizat prin hipersecreie de hormon de cretere (growth hormone,

GH), cu multiple complicaii cardiovasculare, metabolice i care netratat scurteaz durata vieii pacienilor. Inciden anual estimat la 46 cazuri la un milion de locuitori. n peste 95% din cazuri se datoreaz unui adenom hipofizar cu celule somatotrofe i rareori se datoreaz unor tumori extrahipofizare care secret GHRH (de exemplu, pancreatice). Criterii de diagnostic: 1. examen clinic endocrinologic: semne i simptome de activitate a bolii: hiperhidroz, artralgii, astenie, cefalee, extremiti n curs de lrgire i semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de insuficien hipofizar etc. 2. determinarea hormonului de cretere (GH) n cursul probei de toleran oral la glucoz (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinari la interval de 4 ore 3. determinarea insuline-like growth factor (IGF1) cu referin fa de grupele de vrst i sex din Romnia conform standardelor elaborate de centrul care coordoneaza Programul Naional de Tumori Endocrine din Romnia. 4. imagistica rezonan magnetic nuclear (RMN), tomografie computerizat (CT) hipofizare sau de regiunea suspectat de tumor 5. Anatomopatologie cu imunocitochimie. Diagnosticul pozitiv de acromegalie activ se pune pe baza semnelor clinice i se certific prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml n cursul OGTT i IGF1 crescut pentru vrsta i sex (vezi punctul 3 anterior). n cazul pacienilor cu diabet zaharat, n loc de OGTT se calculeaza media/24h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml este sugestiv de acromegalie activ cu risc crescut pentru complicaii Exist i cazuri de acromegalie cu GH crescut i IGF1 normal, ceea ce nu exclude tratamentul bolii; de asemenea se impune diagnosticul diferenial al IGF1 crescut cu GH normal n numeroase situaii. Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau extrahipofizare, care n majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru >1cm), rareori un microadenom. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care evideniaz celulele somatotrofe. Complicaii 1. Provocate de excesul de GH i IGF1: cardiovasculare (hipertensiune arterial-HTA, cardiomiopatie secundar, aritmii, valvulopatii, insuficien cardiac), metabolice (diabet zaharat secundar), respiratorii (apnee de somn), osteoartropatie, sindrom de tunnel carpian, polipoza benign de colon 2. Neurologice, date de expansiunea tumorala: sindrom de chiasm optic, hipertensiune intracranian 3. hipopituitarism n grade variate, n cazul macroadenoamelor hipofizare Prognostic: pacienii cu acromegalie netratat au o mortalitate crescut de 2-4 ori fa de populaia general. O metaanaliz a studiilor mai recente a artat c exist un risc crescut cu 32% de mortalitate de toate cauzele. 1

GHID DE TRATAMENT Obiective: a. nlturarea tumorii, b. inhibarea hipersecreiei de GH i normalizarea nivelelor IGF-1, c. prevenirea sau corectarea complicaiilor pentru a asigura o durat de via egal cu a populaiei generale. Metode terapeutice: 1. chirurgia tumorii hipofizare 2. tratamentul medicamentos (de scdere a secreiei de GH, de scdere a IGF1) 3. radioterapia hipofizar Mijloace de tratament: 1. Chirurgia hipofizar transsfenoidal este tratamentul de elecie pentru microadenomele i macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive (fr extensie n sinusul cavernos sau osoas), cu diametrul maxim sub 2 cm i atunci cnd tumora determin simptome compresive, n absena contraindicaiilor. Chirurgia transfrontal este foarte rar indicat. n cazul tumorilor de peste 2 cm a cror evoluie local sau a cror secreie nu poate fi controlat medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie hipofizar reprezint o masur necesar pentru controlul adecvat al bolii. Complicaiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare i cuprind: fistula cu scurgere de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea campului vizual, afectarea arterei carotide i epistaxisul (apar la mai puin de 1% dintre pacieni). Contraindicaiile chirurgiei sunt cardiomiopatia sever cu insuficien cardiac sau boala respiratorie sever. 2. Tratamentul medicamentos reprezint prima sau a doua linie de intervenie terapeutic a) Agonistii dopaminergici (bromocriptin, cabergolin). Monoterapia cu cabergolin s-a dovedit a fi eficace la mai puin de 10% dintre pacieni. Indicaii: 1. cnd pacientul prefer medicaia oral 2. la pacieni cu nivele mult crescute ale prolactinei i/sau nivele GH i IGF-1 modest crescute 3. ca terapie adiional la agonitii de somatostatin la pacienii parial responsivi la o doz maximal Exist dovezi c tratamentul cu doze mari de cabergolin pe perioade lungi de timp sunt asociate cu apariia disfunciilor valvulare cardiace. Dei la pacienii care primesc dozele convenionale din tumorile hipofizare nu s-au gsit valvulopatii, se recomand ca pacienii s fie monitorizai prin efectuarea de ecocardiografie. b) Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, etc)- se leag de subtipurile 2 i 5 de receptori de somatostatin, avnd ca efect antisecretor pentru GH i scderea volumului 2

tumoral. Ei par a fi echivaleni din punctul de vedere al controlului simptomatologiei i al GH. Studiile pe termen lung au indicat c agonitii de somatostatin pot reduce nivelul mediu sangvin al GH sub 2,5 ng/ml i s normalizeze IGF-1 seric la circa 44% i respectiv 34% dintre pacieni. La muli dintre pacienii cu acromegalie care primesc astfel de medicaie apare reducerea discret a volumului tumoral. Efecte adverse: balonarea i crampele abdominale n primele luni de tratament. Frecvent apar multiplii calculi biliari mici i namol biliar dar rar se produce colecistit, scderea secreiei de insulin cu agravarea diabetului la unii dintre pacieni. Au existat cteva cazuri de pancreatit. c) Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) este o metod de tratament de linia a patra. Acioneaz prin blocarea receptorilor periferici de GH, ca urmare, pentru monitorizarea eficienei tratamentului se folosete IGF1. Eficiena dup 1-4 ani de tratament este de 62-78% din pacieni administrat ca monoterapie sau n combinaie cu un agonist de somatostatin. Este indicat la pacienii cu niveluri persistent crescute de GH i IGF-1 n pofida tratamentului maximal cu alte modaliti terapeutice. Efecte adverse: anomalii ale funciei hepatice i creterea tumorii (<2 % din pacieni). 3. Radioterapia hipofizar este o metod de a treia linie terapeutica; este indicat la: pacienii la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie i tratament medicamentos n doza maxim timp de 6 luni. pacieni la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin chirurgie i tratament medicamentos n doza maxim timp de 6 luni i contraindicaii la chirurgie pacieni cu contraindicaii la tratamentul medicamentos Radioterapia convenional (radioterapia fracionat conformaional sau radioterapia stereotactic) poate diminua nivelul GH i normaliza IGF-1 la peste 60% din pacieni, dar rspunsul maxim se atinge la 10-15 ani de la efectuarea radioterapiei. Pe aceas perioad este necesar de obicei un tratament medicamentos. O alternativ la radioterapia convenional este radioterapia focal n doz unic cu ajutorul Gamma Knife sau Cyber Knife, cu rate de remisiune n investigaie, ntre 29 i 60%. Radiochirurgia este preferat atunci cnd tumora are volum mai mic. Complicaiile radioterapiei: insuficien hipofizar, nevrit optic, complicaii cerebrovasculare, riscul apariiei unor tumori secundare. PROTOCOL DE APLICARE A METODELOR TERAPEUTICE Principii_Indicaii 1. n microadenoamele hipofizare (<10 mm) i tumorile hipofizare mijlocii (diametrul de 1020 mm), chirurgia este tratamentul primar. n cazul n care rezecia nu este complet, se administreaz analogi de somatostatin; dac efectul este parial dup 6 luni de tratament din care 3

3 luni cu doz maxim, se aplic radioterapia i se continu terapia cu analogi de somatostatin pn ce radioterapia are efect (minim 5 ani). Pacienii care au fost supui radioterapiei nainte de aprobarea acestor criterii pot beneficia de tratament medicamentos pn la instalarea eficienei maxime a radioterapiei (maximum 5 ani dup radioterapie); dac efectul analogilor de somatostatin este parial dup 6 luni de tratament din care 3 luni cu doz maxim, se va asocia chirurgia hipofizar. 2.n tumorile hipofizare mari (peste 20 mm) , fr sindrom neurooftalmic, la care rata de succes a rezeciei complete a tumorii este de sub 40%, se ncepe cu terapie medicamentoas (analogi de somatostatin). Dac rspunsul este parial, dup 6 luni de tratament din care 3 luni cu doz maxim, se recomand tratamentul chirurgical. Dac medicaia i chirurgia nu normalizeaz producia de GH i IGF1, se adaug radioterapia supravoltat sau radiochirurgia. 3.n cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizar sau hipertensiune intracranian, chirurgia se practic cu prioritate. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ACROMEGALIEI. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ANALOGI DE SOMATOSTATIN 1. Categorii de pacieni eligibili Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din urmtoarele situaii: A. Pacieni cu macroadenoame hipofizare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame invazive cu extensie n sinusul cavernos sau osoas, dar care nu determin efect de compresie pe chiasma optic. B. Postoperator, n condiiile meninerii criteriilor de acromegalie activ, indiferent de mrimea tumorii restante. C. Pacieni operai i iradiai, nevindecai dup dubl terapie D. Postiradiere, n primii 15 ani dup radioterapie n condiii de contraindicaie chirurgical motivat medical i specificat n dosarul pacientului. Pacienii din aceast categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatin n situaia meninerii contraindicaiei pentru intervenia chirurgical, contraindicaie motivat medical n dosarul pacientului. Pacienii care au depit 10 ani de la ultima iradiere hipofizar vor fi reevaluai n vederea terapiei chirurgicale de prim intenie, dup care pot deveni eligibili pentru tratament cu analogi de somatostatin. 2. Evaluarea minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului (evaluari nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de: a. Supresia GH in hiperglicemia provocat (se adm. p.o. 75 g glucoz) data 0 min 30 min 60 min 120 min Glicemie GH Interpretare: n acromegalia activ GH seric peste 1 ng/ml n cursul hiperglicemiei provocate, n toate probele.

b. IGF1. O valoare crescut susine diagnosticul de acromegalie activ. O valoare normal a IGF1 seric, n condiiile unui GH nesupresibil n hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament. O valoare crescut a IGF1 n condiiile unui GH normal n OGTT nu asigur un diagnostic de certitudine, nici includerea n tratamentul medicamentos. c. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va inlocui la pacienii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocat. Media GH pe 24 ore 2.5 ng/ml se consider acromegalie activ d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal. N.B. Absena restului tumoral la examenul imagistic postoperator n condiiile criteriilor a. b. i c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate). 3. Evaluari complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare n dosarul pacientului pentru a preveni i evidenia complicaiile i a indica medicaia adjuvant. Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat lipidic, transaminaze, uree, creatinin (la pacienii diabetici), profil

- Dozri hormonale: prolactin, cortizol plasmatic bazal 8 - 9a.m. fT4, TSH, gonadotropi +
Estradiol (la femei de varst fertila) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la barbai).

- Ex oftalmologic: FO, cmp vizual - Electrocardiograma (EKG) - Ecografie colecist


4. Evaluri suplimentare pentru depistarea eventualelor complicaii (nu sunt obligatorii pentru includerea n program, dar au importan pentru prioritizarea accesului la terapia gratuit, atunci cand CJAS o cer):

- Consult cardiologic clinic, echocardiografie -criterii pentru complicaiile cardiovasculare - Colonoscopie- criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu potenial malign - Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) criterii pentru depistarea i
tratarea apneei de somn

POSOLOGIE LANREOTIDA (SOMATULINE PR) Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. 5

Acest preparat se administreaz n doz de 30 mg, n injectare intramuscular la 14 zile. n condiii de eficien sczut la aceast doz, se va administra 1 fiol (30 mg) intramuscular la 7 zile. Creterea ritmului de administrare se va face dup evaluarea de dup primele 3 luni la cererea medicului curant. OCTREOTID LAR (SANDOSTATIN LAR) Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomand nceperea tratamentului cu doza de 20 mg Sandostatin LAR administrat la intervale de 4 sptmni (28 zile), timp de 3 luni. n condiii de eficien sczut la aceast doz, se va administra 1 fiol (30 mg) intramuscular la 28 zile. Creterea ritmului de administrare se va face dup evaluarea de dup primele 3 luni la cererea medicului curant. Pentru pacienii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentraiile de GH sub 1g/l i cu nivele normalizate de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de somatostatin la recomandarea medicului endocrinolog. n centrele de endocrinologie care au dotarea i experiena necesar se recomand ca nainte de a ncepe tratamentul cu agonist de somatostatina s se efectueze un test de supresie cu octreotid (msurarea hormonului somatotrop GH orar, timp de 6 ore, dup octreotid 100g sc) (vezi Clin Endocrinol Oxford- 2005, 62, 282-288). Aceast testare este opional. MONITORIZAREA ACROMEGALILOR SOMATOSTATIN N TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE

Monitorizarea va fi efectuat de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinic universitar , numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): n primul an de tratament: la 3 i 6 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie i monitorizarea reaciilor adverse la tratament, apoi evaluri anuale. Evalurile vor cuprinde: - GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval), IGF1 seric, glicemie a jeun i hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici) - examen oftalmologic: FO, cmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual) - ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual) - examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual) - EKG i analize curente Dupa 3 ani de tratament fr ntrerupere, medicaia cu analog de somatostatin va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a demonstra persistena bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea de initiala, cu meniunea c GH va fi msurat n cursul probei de toleran oral la glucoz. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Simptomatologie controlat 6

GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH seric sub 1 ng/ml in OGTT IGF1 normal pentru vrst i sex (valorile normale pentru populaia din Romnia vor fi stabilite de unitatea sanitar responsabil la nivel naional de programul de sntate public pentru endocrinologie i tumori endocrine) B. Criterii pentru rspuns parial (incomplet) Simptomatologie controlat GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care s-a redus cu peste 50% fa de cel nregistrat nainte de tratament la nadirul GH n OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore IGF1 crescut, dar care s-a redus cu >50% din valoarea iniial 3. Criterii de ineficien terapeutic: Simptomatologie specific de acromegalie evolutiv sau GH nesupresibil n timpul testului OGTT ale cror valori nu s-au redus cu peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament la nadirul GH n OGTT sau media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale cror valori nu s-au redus cu peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore IGF1crescut, care nu s-a redus cu >50% din valoarea iniial (apreciat cu aceeai metod de dozare dupa acelai standard) Masa tumoral hipofizar evolutiv La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul de principiu al comisiei Casei Naionale de Asigurri de Sntate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza minim: 30 mg lanreotid (1 fiol Somatuline) la 14 zile sau 20 mg octreotid LAR la 4 sptmni. Dac dup primele 3 luni rspunsul este parial, se va cere Comisiei CNAS avizul pentru administrarea dozei maxime : lanreotid 30 mg im la 7 zile sau octreotid LAR 30 mg im la 4 sptmni. a. Dac la evaluarea de 3 sau 6 luni sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim, pacientul va continua cu aceeai doz pn la 3 ani, cu avizul Coimisiei CNAS. El va fi evaluat la 12 luni, apoi anual, pentru aprecierea siguranei tratamentului. b. Dac la evaluarea de 6 luni nu sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim dup 3 luni de doza maxim de tratament cu analog de somatostatin, medicul curant are obligaia de a propune o msur terapeutic suplimentar (chirurgie, radioterapie sau blocant de receptor pentru GH, dup caz). n caz contrar, terapia cu analogi de somatostatin nu va mai fi avizat de comisia CNAS. c. Dac la evaluarea de 6 luni, dup 3 luni de doza maxim de tratament cu un analog de somatostatin, sunt ndeplinite criteriile de ineficien terapeutic, tratamentul va fi ntrerupt. Medicul evaluator poate cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, avnd obligaia de a transmite imediat documentaia justificativ ctre comisia Casei Nationale de Asigurri de Sntate care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de nterupere sau schimbare a medicaiei. Pn la obinerea aprobrii Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament. d. Dupa 3 ani de tratament fr ntrerupere, medicaia cu analog de somatostatin va fi intrerupt timp de 2 luni, pentru a demonstra persistena bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evalurile iniiale (GH va fi msurat n cursul probei de toleran oral la glucoz). e. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu lanreotid sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Naionale de Asigurri de Sntate decizia de ntrerupere a terapiei. 7

CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU ANALOG DE SOMATOSTATIN Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic optim dup 6 luni de tratament (din care 3 luni cu doz maxim) i crora nu li s-a efectuat o metod terapeutic antitumoral complementar Pacieni care au criterii de ineficien terapeutic Pacieni cu acromegalie neoperat care au beneficiat 6 luni de tratament cu analog de somatostatin care are eficien parial (rspuns incomplet); li se va recomanda chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical pacienii pot deveni eligibili conform condiiilor de includere. Apariia reactiilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu analog de somatostatin (trebuie documentate i comunicate comisiei Casei Naionale de Asigurri de Sntate n cazul acordrii de tratament gratuit) Compliana sczut la tratament i monitorizare sau comunicarea deficitar a rezultatelor monitorizrii ctre comisia Casei Naionale de Asigurri de Sntate, atrage scoaterea din programul de gratuitate a acordrii medicaiei. CATEGORII DE PACIENI ELIGIBILI PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANI DE RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT 1. Pacienii cu acromegalie n evoluie, operai, supui radioterapiei, care au primit (inclui n programul CNAS) tratament cu analogi de somatostatin (conform protocolului de mai sus)) i nu au ndeplinit criteriile de eficien a tratamentului cu analogi de somatostatin (conform aceluiai protocol) 2. Pacienii cu acromegalie n evoluie, dei au fost operai, supui radioterapiei, care nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatin. Aceti pacieni pot beneficia de tratament cu pegvisomant pe o perioad de maxim 5 ani, dar fr a depi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea obligatorie pentru tratamentului cu pegvisomant (Somavert) este aceiai cu aceea pentru tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile ncadrrii n indicaia 1 sau 2 mentionat mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni)

POSOLOGIA TRATAMENTULUI CU PEGVISOMANT (SOMAVERT-R) Trebuie administrat subcutanat o doz de ncrcare de 80 mg pegvisomant, sub supraveghere medical. Apoi, Somavert 20 mg reconstituit n 1 ml ap pentru preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dat pe zi. Ajustarea dozei trebuie fcut n funcie de concentraia seric de IGF-I. Concentraia seric a IGF-I trebuie msurat la fiecare 4 sptmni, iar ajustrile necesare trebuie fcute prin creterea cu cte 5 mg/zi, (sau scderea dozei) pentru a aduce i menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim. Doza maxim trebuie s nu depeasc 30 mg/zi/ administrare. Criteriile de eficacitate terapeutic a pegvisomant (Somavert) Pacienii vor fi ndrumai ctre o clinic universitar, unde se vor efectua : 8

A. La interval de 4 sptmani, n primele 6 luni: a) Determinri de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Somavert, iar ajustrile necesare trebuie vor fi fcute prin creterea dozei de Somavert cu 5 mg/zi, n paliere lunare, pentru a menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim. b) Determinri ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din tratament. B. La fiecare 6 luni : a) Imagistic - rezonan magnetic nuclear sau tomografie computerizat hipofizara, pentru supravegherea volumului tumoral; b) IGF1 (insulin-like growth factor 1) criteriu de eficien c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate vizual pentru supravegherea complicaiilor neurooftalmice, fund de ochi d) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, ALT, AST, uree, creatinin, fosfatemie, pentru complicaiile metabolice. C. Anual, n plus fa de investigaiile de la punctul B: a) Analize hormonale pentru depistarea insuficienei hipofizare: LH i FSH seric, cortizol, TSH i T4 liber, testosteron / estradiol b) Consult cardiologic clinic, EKG, opional echocardiografie pentru complicaiile de cardiomiopatie Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant (Somavert) 1. Creterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel iniial+/- apariia complicaiilor oftalmologice/neurologice 2. Creterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxim a normalului 3. Lipsa normalizarii pentru vrst i sex a IGF1 seric dupa 6 luni de tratament cu doza maxim.(determinare efectuata cu o metodologie i standarde ale valorilor populaiei din Romnia stabilite de unitatea sanitar responsabil la nivel naional de programul de sntate public de endocrinologie i tumori endocrine) 4. Lipsa de complian a pacientului/ personalului medical la monitorizarea tratamentului. 5. Pacieni cu acromegalie activ care nu au dovezi ale ineficacitii terapiei cu analogi de somatostatin

VI. ASPECTE ORGANIZATORICE INSTITUIONALE Diagnosticul i schema de tratament a unui bolnav acromegal se face de ctre un serviciu de endocrinologie dintr-un spital, prin explorri n condiii de internare. Alegerea metodelor terapeutice, a secvenei n care se aplica i a monitorizarii eficienei terapiei este responsabilitatea unitii sanitare i a medicilor implicai direct n ngrijirea bolnavilor. Selectarea bolnavilor pentru tratamentul cu analogi de somatostatin sau cu blocani de receptori de GH de tip Pegvisomant aparine medicului curant endocrinolog, care va respecta recomandrile din ghidurle de consens diagnostic i terapeutic avizate de Ministerul Sntii din Romnia. Toi acromegalii care sunt inclui n programul de tratament medicamentos gratuit al CNAS vor fi inclui n baza de date naional a pacienilor cu tumori endocrine (baza de date n responsabilitatea Institutului Naional de Endocrinologie C.I Parhon) Medicul endocrinolog are responsabilitatea completrii fiei pacientului cu datele specifice de evaluare efectuate ntr-o clinic universitar, urmririi i controlrii curei, avnd permisiunea de a ajusta doza terapeutic, cu obligaia de a ntiina CNAS i CJAS n cazul pacienilor care 9

primesc acest tratament gratuit prin Asigurrile Sociale. Efectuarea tratamentului se face de regul n ambulator, sub supravegherea medicului de familie. Medicul curant endocrinolog completeaz fia pacientului n dou exemplare, dup care nmneaz un exemplar ctre Comisia de Specialitate CNAS prin intermediul CJAS din raza administrativ teritorial n care i are domiciliul pacientul. Medicul curant este direct rspunztor de corectitudinea datelor nscrise, i va ataa epicriza foii de observaie a serviciului de endocrinologie care a internat pacientul, i buletinele de analize autorizate pentru explorrile efectuate ambulator. Comisia de specialitate a CNAS analizeaz fia pacientului i comunic decizia trimind cte un exemplar din recomandarea aprobat ctre CJAS care are obligaia de a o transmite att pacientului ct i medicului endocrinolog curant. Aprobarea dosarului asigur nceperea curei i continuarea acesteia pe perioada recomandat conform protocolului, dac nu intervin elemente susceptibile s o ntrerup (vezi criterii de excludere). Pe baza aprobrii, medicul curant stabilete doza i modul de administrare al medicamentului. Iniierea tratamentului care va fi prescris sub form de reet fr contribuie personal, se va face exclusiv de medicul endocrinolog. Doar la iniierea tratamentului pacientul sau reprezentantul legal al acestuia se va prezenta la CJAS sau CASMB, n vederea comunicrii numelor farmaciilor care vor onora prescripia cu analogi de somatostatin sau pegvisomant. Medicul de familie va continua tratamentul cu analogi de somatostatin sau pegvisomant n ambulatoriu, conform scrisorii medicale primit din partea medicului endocrinolog, urmnd s ndrume pacientul ctre o clinic universitar, pentru evaluarea eficienei tratamentului.Clinica universitar va verifica includerea pacientului acromegal aflat sub tratament medicamentos antitumoral n baza de date naional a pacienilor cu tumori endocrine (baza de date n responsabilitatea Institutului Naional de Endocrinologie C.I Parhon) Orice modificare n schema terapeutic, inclusiv ntreruperea tratamentului, va fi comunicat n scris de ctre pacient sau de ctre medicul su de familie medicului endocrinolog curant, clinicii universitare care a evaluat eficiena tratamentului i comisiei CNAS. n cazul unor controverse profesionale privind indicaia i continuarea tratamentului, asocierea cu alte metode terapeutice, situaii neprevazute, etc. expertiza profesional endocrinologic va fi efectuat de unitatea sanitar desemnat de Ministerul Sntii ca responsabila de Programul Naional pentru Tumori Endocrine. Tratamentul comorbiditilor are un impact important asupra calitii vieii i mortalitii. Tratamentul eficace al hipersecreiei GH/IGF-1 va controla aceste comorbiditi n proporie variabil, dar unele pot persista chiar i dup controlul biochimic al acromegaliei (iar unele se pot ameliora chiar dac nu se obine controlul biochimic). Toate complicaiile trebuie diagnosticate i tratate activ, indiferent de controlul GH i IGF-1. Adaptat pentru Romnia dup ghidurile de consens european/internaional: 1. Melmed S, Casanueva F, Cavagnini F, Chanson P, Frohman LA, Gaillard R, Ghigo E, Ho K, Jaquet P, Kleinberg D, Lamberts S, Laws E, Lombardi G, Sheppard MC, Thorner M, Vance ML, Wass JA, Giustina A. Consensus statement: medical management of acromegaly. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 737-40. 2. S. Melmed, A. Colao, A. Barkan, M. Molitch, A. B. Grossman, D. Kleinberg, D. Clemmons, P. Chanson, E. Laws, J. Schlechte, M. L. Vance, K. Ho, and A. Giustina Guidelines for Acromegaly Management: An Update J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):15091 517 10