3.Tumori mixte epitelio-mezenchimatoase Sunt tumorile n care proliferarea tumoral intereseaz concomitent esutul epitelial i conjunctiv dintr-un organ.

n glandele mamare apare adenofibromul care const din proliferri epiteliale adenomatoase la care se asociaz proliferarea esutului conjunctiv. Exist un adenofibrom pericanalicular i un adenofibrom intracanalicular. Acestea nu se malignizeaz. Adenofibromul gigant numit i tumoare filod care apare tot n glanda mamar este caracterizat de proeminene de esut conjunctiv ce ptrund n chisturile glandulare. Rar apare transformarea malign a componentei conjunctive rezultnd un sarcom chistic filod.

Fibroadenom mamar

Fibroadenom mamar

Fibroadenom mamar

Fibroadenom mamar pericanalicular

Fibroadenom mamar intracanalicular

Tumora filoda

 Adenomul pleomorf. n acesta, n glandele salivare

apar lumene epiteliale nconjurate de diverse varieti de esut conjunctiv. Foarte rar transformarea malign se face pe seama proliferrii epiteliale.

Adenom pleomorf - glande salivare

Adenom pleomorf - glande salivare

 Tumori mixte carcinosarcomatoase se ntlnesc n

glanda mamar a femeilor de vrst naintat unde proliferarea carcinomatoas este asociat cu zone sarcomatoase conjunctive, cartilaginoase sau osteoide. Tumori mixte carcinosarcomatoase se ntlnesc foarte rar i n alte organe. Ele au o comportare malign.

4. Limfoamele maligne
Limfoamele sunt tumori maligne ale esuturilor limfatice formate pe seama proliferrii componentelor celulare caracteristice acestor esuturi, limfocitele i mai rar histiocitele. Ele intereseaz cu predilecie aceste esuturi (noduli limfatici, splin, timus i structurile limfatice ataate diferitelor mucoase, n special celei digestive). ntruct, ns, limfocite i histiocite se ntlnesc n orice esut, n aproape o treime din cazuri, limfoamele pot s plece i din alte esuturi sau organe, inclusiv din sistemul nervos central.

Dei nu constituie mpreun cu leucemiile dect 710% din totalul tumorilor maligne, att ca inciden ct i ca mortalitate, importana lor deosebit n patologie este subliniat de 3 aspecte: (1) incidena lor a crescut progresiv n ultimii ani, (2) intereseaz constant persoane tinere i copii i (3) recunoscute ntr-un stadiu timpuriu i apreciate microscopic corect beneficiaz de un control terapeutic ndelungat i de multe ori pot fi vindecate. Ca i leucemiile, limfoamele se ntlnesc mai frecvent la persoane care au fost supuse aciunii radiaiilor sau unor substane toxice industriale. De asemenea survin mai frecvent la cei cu infecii repetate sau prelungite cum sunt persoanele cu imunodeficiene congenitale sau ctigate (dup radiosau chimioterapie, la cei cu transplante de organe sau boli maligne), ca i la cei cu anumite boli autoimune.

Din aceast cauz s-a sugerat i apoi s-a demonstrat pe baza unor observaii anatomo-clinice sau experimentale c limfoamele sunt urmarea unor reacii imune repetate sau prelungite i transformate neoplazic ntr-un anumit stadiu de desfurare a lor. n apariia limfoamelor se interfereaz dou din cele mai interesante fenomene din biologie i medicin, reacia imun i transformarea neoplazic. Paralel cu faptul c la mai multe specii animale, inclusiv la maimue, apariia de limfoame sau leucemii este legat de infecia cu anumite virusuri, la om exist cel puin dou forme de limfom de origine foarte probabil viral. Astfel, n limfomul Burkitt se ntlnete constant herpes virusul Epstein-Barr, dup cum ntr-o form particular de limfom cu celule T se ntlnete un virus ARN, similar, dar nu identic cu cel care produce SIDA.

Aciunea limfomatogen a acestor virusuri pare condiionat de capacitatea de reacie imun. Astfel este semnificativ faptul c virusul EpsteinBarr produce limfom numai la persoane cu imunitate deprimat, n timp ce la persoanele cu imunitate normal sau uor deprimat infecia rmne fr urmri sau produce mononucleoz infecioas. Limfoamele pot apare la orice vrst, dar sunt mai frecvente dup 50 de ani. Datorit ns incidenei sczute a majoritii tumorilor maligne nainte de 40-50 de ani, limfoamele reprezint una din formele frecvente de tumori maligne la tineri i copii fiind cea mai frecvent form de tumoare malign intraabdominal la copii. n funcie de diferitele lor forme, prezint predilecie mai mult sau mai puin accentuat pentru sexul masculin.

Anatomia patologic i clasificarea limfoamelor n majoritatea cazurilor limfoamele se manifest prin creterea n dimensiuni a unor noduli limfatici. De cele mai multe ori sunt afectai nodulii limfatici cervicali, uni- sau bilateral, apoi cei mediastinali, axilari, inghinali, retroperitoneali. Ei pot ajunge la dimensiuni de 10cm, sunt insensibili, de consisten ferm. La nceput nu sunt adereni, dar cu timpul, depirea capsulei de ctre proliferarea tumoral, poate produce aderene. Pe suprafaa de seciune prezint un aspect sarcomatos, de carne de pete. Hemoragiile i necrozele sunt rare. Acelai aspect este prezentat i de peretele ngroat al tubului digestiv. Splina sau alte organe interesate pot prezenta o suprafa neted sau nodular, pe suprafaa de seciune observndu-se de obicei noduli albicioi cu aspect de metastaze.

Dup stabilirea diagnosticului microscopic de limfom, este foarte important ca prin metode clinice, imagistice i anatomo-patologice s se precizeze extensiunea procesului neoplazic, stadiul anatomo-clinic al limfomului, criteriu de care depinde n mare parte prognosticul i tratamentul. Stadiul I se refer la interesarea unei singure grupe limfonodulare sau a unui singur organ. Stadiul II include interesarea mai multor grupe limfonodulare sau a mai multor ogane de aceeai parte a diafragmului. n stadiul III interesarea s-a produs de ambele pri ale diafragmului. n stadiul IV exist multiple interesri extralimfatice (ficat, mduv hematogen, creier) n prezena sau n lipsa interesrilor limfatice.

Ca i leucemiile, care se pot complica cu manifestri tumorale de tip limfomatos, cu hipertrofie important a unor noduli limfatici sau a altor organe, i n cazul limfoamelor pot apare diseminri sanguine, de tip leucemic, ale procesului limfomatos. n funcie de anumite particulariti clinice i anatomopatologice, limfoamele se clasific n dou grupuri principale, limfoame Hodgkin i limfoame nehodgkiniene sau comune. Ele se ntlnesc n proporii aproximativ egale, existnd predominana unuia sau a celuilalt tip n funcie de zone geografice. n cadrul lor se observ importante variaii de comportament clinic, ct i de structur sugernd c fiecare grup reprezint un complex de procese patologice similare dar nu identice. n acest sens, limfomul Hodgkin apare mai omogen.

Cazuri rare n care la acelai bolnav se ntlnesc n organe diferite sau chiar n acelai nodul limfatic modificri microscopice caracteristice ambelor grupuri constituie limfoamele compuse. Se observ i apariia celuilalt tip de limfom, dup aparenta vindecare terapeutic a unui limfom, n special a limfomului Hodgkin. Limfomul Hodgkin Limfomul Hodgkin -contrastul dintre aspectul microscopic al leziunilor, de cele mai multe ori de tip inflamator i comportarea malign similar celorlalte limfoame, de unde i denumirea mai veche de limfogranulomatoz malign.

Pentru acest tip de limfom este caracteristic prezena unei celule cu aspect particular, celula ReedSternberg, i existena unor semne generale de boal, n special a febrei, frecvent de tip recurent. Are o predilecie mai marcat pentu persoane tinere, existnd un vrf al incidenei bolii ntre 20-30 de ani, dup care aceast inciden scade pn la 45 de ani, apoi ncepe s creasc uor reaprnd un al doilea vrf de inciden. n 15-20% din cazuri intereseaz copiii. Limfomul este net mai frecvent la brbai, cu excepia tipului cu scleroz nodular care este mai frecvent la femei i intereseaz n special nodulii limfatici mediastinali. Aspectul microscopic al leziunilor a sugerat mult timp natura infecioas a bolii, ipotez infirmat. Se presupune n etiologia limfomului Hodgkin i o reacie de hipersensibilitate, transformat n proliferare neoplazic, fa de anumite virusuri sau alte structuri.

Frecvena mrit a bolii la persoane cu situaie social precar ar fi urmarea expunerii mai frecvente la astfel de ageni etiologici. Importana reaciei imune n producerea bolii este subliniat i de faptul c ea este semnificativ mai frecvent la cei vaccinai antivariolic sau care au fost amigdalectomizai n copilrie. Celula Reed-Sternberg -celul mare cu diametrul de 15-50 microni, coninnd 2 sau mai muli nuclei de dimensiuni mari. Prezena frecvent a 2 nuclei similari ca form i dimensiuni realizeaz aspectul de nuclei n oglind. n mod de asemenea caracteristic, aceti nuclei conin nucleoli mari, acidofili sau amfofili care le confer un aspect de ochi de bufni. Nucleii sunt nconjurai de o citoplasm abundent amfofil.

Celula Reed-Sternberg

Celule Hodgkin i Reed Sternberg col. HE

Celul Reed-Sternberg IHC. CD30

Limfonodul - limfom Hodgkin

Ficat cu limfom Hodgkin

Fa de aceste forme caracteristice, n diferitele tipuri microscopice pe care le realizeaz boala, apar forme deosebite de celule Reed-Sternberg, forme lacunare cu citoplasma palid, aparent goal, forme anaplazice cu nuclei bizari, forme mumificate, cu nuclei degenerai, hipercromi, forme n floricele de porumb, cu nuclei polilobai i nucleoli mai mici. Cnd astfel de celule mari conin un singur nucleu, cu nucleol mare, se numesc celule Hodgkin. Ele sunt probabil precursoarele celulelor ReedSternberg, simpla lor prezen nu permite stabilirea diagnosticului, dar impune cutarea insistent a primelor. n ce privete natura acestor celule, studii imunomicroscopice i moleculare au demonstrat c, n funcie de mprejurri, ele provin fie din limfocite B, fie din limfocite T i c sunt de natur neoplazic.

Celule similare se pot ntlni i n alte mprejurri, n mononucleoz infecioas, n reacii postvaccinale, n toxoplasmoz. n astfel de cazuri, diagnosticul se stabilete n funcie de celelelte modificri micoscopice. Conform aspectului microscopic exist 4 tipuri de leziuni care expim dispariia progresiv a limfocitelor, concomitent cu hiperplazia progresiv a celulelor Reed-Stenberg i a esutului conjunctiv. Evoluia bolii este n mare parte condiionat de tipul pus n eviden. Predominana limfocitar const dintr-o hiperplazie nodular sau difuz de limfocite adulte, asociat uneori cu histiocite i prezena de rare celule ReedStenberg, de multe ori de tipul floricelelor de porumb cu mai frecvente celule Hodgkin.

n scleroza nodular esutul limfatic este mprit n noduli de tracturi de esut conjunctiv. Nodulii sunt constituii din limfocite i celule ReedStenberg de tip lacunar, avnd de multe ori un singur nucleu ntr-o citoplasm foarte palid, aparent goal, pe piese fixate n formol. Celularitatea mixt se caracterizeaz prin prezena de noduli formai dintr-o populaie celular polimorf, alturi de limfocite ntlnindu-se plasmocite, histiocite, polinucleare, de multe ori eozinofile, ca i numeroase celule Reed-Sternberg. Depleia limfocitar reprezint un stadiu avansat de boal n care limfocitele au disprut aproape complet. n forma ei de fibroz difuz limfocitele sunt nlocuite cu un material fibrilar, n care se ntlnesc celule Reed-Sternberg.

Limfom Hodgkin

Limfom Hodgkin - scleroz nodular

Limfom Hodgkin - scleroz nodular

Boala Hodgkin - scleroz nodular

Boala Hodgkin - celularitate mixt

Celule Reed-Stenberg de tip lacunar

Celule Reed-Stenberg

Mai rar se ntlnete forma reticular bogat n celule cu aspect neoplazic, n special celule ReedSternberg anaplazice. n trecut ea era numit sarcom Hodgkin. Importana stabilirii tipului microscopic const n faptul c primele dou stadii reprezint forme timpurii de boal, ntlnite n cazuri puin extinse i foarte sensibile la tratament. n contrast, ultimele 2 forme se ntlnesc predominant la bolnavi n stadiul III i IV i au un prognostic infaust. n timp ce formele cu predominana limfocitar se transform frecvent n celularitate mixt sau depleie limfocitar, acest fenomen nu se observ dect excepional la cei cu scleroz nodular, ca i cum ar fi o form distinct de boal.

Limfoamele nehodgkiniene sau comune Limfoamele nehodgkiniene constituie un grup heterogen de tumori avnd ca trstur comun faptul c sunt constituite din celule limfoide transformate neoplazic, foarte rar i din histiocite. Evoluia lor diferit este condiionat de natura celulelor constituente, de gradul lor de difereniere, i n multe cazuri de stadiul mai timpuriu sau avansat n care a fost recunoscut tumoarea, exprimat de caracterul nodular sau difuz al proliferrii. n acest sens, n ultimii ani s-au conceput mai multe clasificri microscopice care ncearc, pe baza criteriilor menionate, s aprecieze malignitatea acestor leziuni, fapt deosebit de important pentru formularea unui prognostic ct mai verosimil i pentru alegerea celui mai potrivit tratament.

Dintre aceste clasificri, 3 s-au impus practicii medicale: formularea de lucru de la Bethesda din 1984 care are avantajul c poate fi aplicat n laboratoarele uzuale de anatomie patologic, sistemul REAL (clasificarea european-american revizuit a neoplasmelor limfoide) din 1994, care utiliznd metode subtile imunomicroscopice (receptori sau imunoglobuline), citogenetice (modificri cromosomiale) sau moleculare (rearanjamente genetice) permite un diagnosic foarte exact i clasificarea REAL/OMS din anul 2000. n funcie de aceste clasificri majoritatea limfoamelor apar de natur limfocitar, excepional histiocitar. Cam 85% din ele sunt constituite din proliferarea limfocitelor B de la nivelul centrului folicular, dar i din mantaua de limfocite sau din zona marginal a foliculului. n rest sunt constituite din limfocite T, uneori din celulele NK.

n funcie de gradul de difereniere, unele sunt formate din celule nedifereniate, precursoare sau limfoblaste, ntlnindu-se cu predilecie la copii. Sunt nsoite, nu rar, de manifestri de leucemie, au evoluie foarte agresiv, dar sunt foarte sensibile la un tratament adecvat. Celelalte sunt constituite din celule mai mult sau mai puin difereniate, caracter care se recunoate dup dimensiunile celulelor i dup receptorii de pe suprafaa lor. Celulele bine difereniate sunt mici, cu nuclei hipercromi, cele mai puin difereniate sunt din ce n ce mai mari, cu nuclei mari prezentnd nucleoli i citoplasm din ce n ce mai bazofil. n funcie de stadiul n care sunt surprinse limfoamele plecate din centrul folicular, care sunt cele mai numeroase, pot avea fie un caracter folicular sau nodular, fie intereseaz n mod difuz esutul limfatic exprimnd o faz mai avansat a bolii.

Limfom folicular grad I col. cu Argint i IHC. CD 20

Limfom folicular grad III col. Giemsa

Limfom malign - tipul cu limfocite mici, difiz

Limfom malign - tipul cu limfocite mari B, difuz

Aceste criterii permit clasificarea limfoamelor n forme cu malignitate joas, intermediar sau ridicat. Printre cele cu malignitate joas se includ limfoamele cu celule mici, similare leucemiei limfatice cronice, cele nodulare cu celule mici sau cu celule mici i mari precum i cele ale zonei marginale, inclusiv cele plecate din structurile anexate mucoaselor, n special celei digestive, numite i maltoame. n aceai categorie sunt incluse micoza fungoid, un limfom cutanat avnd uneori diseminare leucemic (sindromul Szary), limfomul cu celule T produs n unele ri de infecia cu un virus ARN i leucemia cu celule proase, o form particular de limfom cu celule B, celulele prezentnd prelungiri filiforme, i avnd interesare splenic i medular.

Categoria malignitii intermediare cuprinde limfoamele nodulare cu celule mari, toate varietile de limfoame difuze plecate din centrul folicular (cu celule mici, celule mici i mari, cu celule mari) sau din mantaua acestuia i plasmocitomul sau mielomul multiplu, o tumoare format din plasmocite secretoare de imunoglobuline patologice (lanuri uoare) caracterizat prin multiple determinri osoase. Aici intr i limfoamele T cu celule mari, care mpreun cu corespondentele lor cu celule B se mai numesc i limfoame imunoblastice i se ntlnesc la persoane n vrst suferind de mult timp de tulburri imunologice. n categoria limfoamelor cu malignitate ridicat intr limfoamele cu celule nedifereniate, limfoblastice B i T, asociate de multe ori cu leucemie.

Mielom multiplu - calota cranian

Mielom multiplu - calota cranian

Mielom multiplu

Plasmocitom

Tot aici se ncadreaz limfomul Burkitt, cea mai frecvent tumoare malign a copiilor din rile calde, n special din Africa, care mai rar se ntlnete i n regiunile temperate. Intereseaz cu predilecie oasele, n special maxilarele, dar i organele interne, n timp ce leziunile limfonodulare sunt mai rare. n fazele avanste ale bolii se produce diseminare leucemic. Evoluia este foarte rapid, dar un tratament cu citostatice ntr-un stadiu timpuriu poate duce la vindecare definitiv. Aspectul microscopic -printre celule limfoide puin difereniate, cu citoplasm bazofil coninnd vacuole i nuclei mari, nucleolai, cu mitoze numeroase, se ntlnesc constant macrofage hipertrofiate, cu citoplasma clar, conferind cmpului microscopic un aspect de cer nstelat.

Limfomul Burkitt

S-a menionat rolul virusului Epstein-Barr i condiiile n care acesta produce acest limfom cu celule B. Forme asemntoare, dar nu identice, de leziuni au fost numite limfoame similare Burkitt (Burkitt-like limphoma). n aceiai categorie a malignitii ridicate intr i leucemiile cu plasmocite, precum i unele forme de limfoame i leucemii cu celule T. n ce privete limfoamele histiocitare, ele sunt rare atunci cnd se aplic metode imunohistochimice de recunoatere. n cadrul lor trebuie menionat histiocitoza malign, boal caracterizat printr-o hiperplazie difuz de histiocite n esuturile hematopoietice, ca i n alte esuturi, cu evoluie malign, acut sau subacut. Se poate complica cu diseminare leucemic aprnd leucemia histiocitar.

n funcie de proprietile structurale ale celulelor neoplazice exist o form histiocitar pur (Schilling) i una mielomonocitar (Naegeli), ultima reflectnd originea comun a histiocitelor i granulocitelor n cursul genezei lor. Dac tratamentul aplicat este condiionat de caracterul microscopic al leziunii, un aspect interesant este faptul c, n stadiul actual al posibilitilor terapeutice, se obin vindecri definitive mai degrab n formele grave de boal, n timp ce n limfoamele puin agresive se obin remisiuni ndelungate, dar mai rar vindecri definitive. O form mai difereniat de limfom se poate transforma ntr-o form mai puin difereniat (un limfom cu celule mici se transform n unul cu celule mari) cnd se vorbete de sindrom Richter.

5. Tumorile esutului nervos Structura acestor tumori reproduce anumite stadii din cursul diferenierii celulelor neuroepiteliale care formeaz sistemul nervos. Dup un stadiu nedifereniat de celule germinale sau meduloblati, aceste celule evolueaz pe linie nervoas (neuroblati, neuroni) sau nevroglic (spongioblati, astroblati, oligodendrocite, celule ependimare). Aceeai evoluie se desfoar i la nivelul ganglionilor ataai nervilor cranieni, rahidieni sau vegetativi. O origine nervoas au i structurile paraganglionare cromafine sau necromafine (medulosuprarenala, corpusculul carotidian, jugular, aortic, coccigian) precum i diferite celule rspndite n peretele tubului digestiv sau n derivaiile sale (hipofiz, tiroid, arborele bronic, pancreas).

Din toate aceste structuri pot pleca tumori benigne i maligne. Ele prezint deosebit gravitate cnd apar n cavitatea cranian pentru c aceasta fiind inextensibil tumorile crescnd produc presiune intracranian, cu fenomene grave i pn la urm duc la moarte. Nu dau natere de obicei la metastaze extracraniene, ci numai la diseminri intracraniene i intrarahidiene. Ele sunt ncadrate n 4 grade de malignitate de la gradul I, tumori strict benigne, pn la gradul IV, tumorile foarte maligne. Meduloepiteliomul -tumoare cu celule neuroepiteliale primitive, rar, apare n emisferele cerebrale ale nou-nscuilor i copiilor, constnd din tubi delimitai de celule cubice sau cilindrice, pseudostratificate. Este foarte malign (gradul IV).

 Meduloblastomul -cea mai comun dintre tumorile

nedifereniate. Apare exclusiv n cerebel, la copii, ca o mas crnoas, cenuie, albicioas, bine delimitat. Se rspndete subarahnoidian mai mult dect orice alt tumoare nervoas. Microscopic -celule mici, cu nuclei rotunzi sau ovali, cu citoplasm mai abundent la o extremitate, cu aspect de morcovi, ce se dispun n jurul vaselor formnd rozete incomplete. Are gradul IV.

Meduloblastomul

Meduloblastomul

Meduloblastomul

 Neuroblastomul -tumoare cu celule nedifereniate.

Apare frecvent (80%) la copii mici mai frecvent n medulosuprarenal. Mai apare n ganglionii simpatici (simpatoblastom), n retin (retinoblastom), n maxilar, n cavitile nazale (estezioneuroblastom). Este foarte rar n sistemul nervos central. Macroscopic este lobulat, moale, de culoare cenuie, cu necroz i hemoragie. Microscopic este alctuit din celule mici rotunde formnd rozete.

Neuroblastomul - suprarenala

Neuroblastomul

Neuroblastom simpatic

Neuroblastomul

Formele periferice metastazeaz rapid, n nodulii limfatici, n oasele craniului i n orbit (tip Hutchinson) sau masiv n ficat (tip Pepper). Este de gradul IV. Exist cazuri care s-au vindecat spontan pe seama maturrii progresive i transformrii n ganglioneurom. Ganglioneuromul sau gangliocitomul este corespondenta benign a neuroblastomului. Se ntlnete n mediastin sau spaiul retroperitoneal (simpatom), mai rar n suprarenal sau creier la vrstnici. Este bine delimitat, format din numeroase celule ganglionare mature i elemente gliale. Are gradul I.

Ganglioneuroblastom

 Spongioblastomul -cea mai puin difereniat

tumoare glial alctuit din celule gliale nedifereniate (spongioblati), dispuse n palisad, fiind foarte malign (gradul IV). Se ntlnete rar, la copii i adolesceni. Glioblastomul -cea mai frecvent tumoare malign a creierului. Apare n emisfere, mai rar n trunchi, excepional n cerebel, ca o mas cenuie, de consisten moale, ce crete rapid i infiltreaz. Prezint hemoragii i necroze frecvente. Microscopic, se observ celule gliale puin difereniate, fuziforme, mici, rotunde, pleomorfe, celule gigante multinucleate. Este foarte malign (gradul IV).

Glioblastomul

Glioblastomul

Glioblastom

Glioamele -tumori gliale benigne formate din

astrocite, oligodendrocite sau celule ependimare.

Gliomul

 Astrocitomul -noduli bine delimitai. Este cea mai

frecvent tumoare benign a creierului. Microscopic -astrocite de diferite tipuri: astrocitom protoplasmatic (multe astrocite, fibrile puin evidente intracitoplasmatic) gemistocitar (citoplasma abundent, eozinofil, mai muli nuclei excentrici), astrocitom fibrilar (fibrile n citoplasm), astrocitomul pilocitar, astrocitomul subependimar cu celule gigante (celule gigante frecvent fusiforme, cu fibrile), astrocitom anaplazic (zone anaplazice) numit i astroblastom. Oligodendrogliomul -tumoare rar, ntlnit n substana alb subcortical la persoane mature, format din oligodendrocite asemntoare celor normale, cu un halou de citoplasm clar n jurul nucleilor i prezentnd constant focare de calcificare. Crete lent, prezint risc de anaplazie.

Astrocitomul

Astrocitomul

Astrocitomul - cerebel

Astrocitom pilocitic i gemistocitic

 Ependimomul al doilea ca frecven dup

astrocitom, apare la copii i tineri ca o mas cenuie, cu structur chistic n apropierea ventriculilor. Microscopic -celule ependimare ce formeaz rozete. Exist forme papilare sau mixopapilare, forme subependimare. Este o tumoare benign, dar exist i forme anaplazice. Tumorile glandei epifize. Cele benigne se numesc pinealocitoame, iar cele maligne pinealoblastoame. Sunt deosebit de rare.

Ependimomul

Ependimomul

Tumori ale nervilor periferici. Neurinomul (neurilemomul, schwannom) apare pe nervii periferici, ca noduli rotunzi, bine delimitai la membre, gt, n spaiul retroperitoneal, intracranian pe traiectul acusticului. Microscopic apare ncapsulat, format din celule fusiforme alungite dispuse n fascicule cu nucleii aezai n iruri paralele, cu aspect de palisad (corpii Verocay) n tipul A, dispoziie care este mascat de edem, n tipul B. Este totdeauna benign.

Neurilemomul

Schwannom de nerv acustic

Schwanom

Schwanom

Neurofibromul. n acesta proliferarea celulelor Schwann este nsoit de proliferarea esutului conjunctiv. O form particular o constituie neurofibromul plexiform n care proliferarea neurofibromatoas se face n jurul unui trunchi nervos, ale crui fibre sunt disociate, producnd aspectul unui plex nervos. Nevromul traumatic (nevromul de amputaie) se constituie la nivelul unui nerv traumatizat sau secionat fiind alctuit din fibre nervoase, celule Schwann i esut conjunctiv. n neurofibromatoza generalizat (boala von Recklinghausen) pe traiectul nervilor periferici apar numeroase tumori neurofibromatoase. 13% prezint transformare malign, aprnd neurofibrosarcoame sau sarcoame neurogene.

Neurofibrom

Neurofibromatoz

Neurofibromatoz

Alte tumori nervoase. Tumoarea neuroectodermic primitiv (neuroblastomul periferic) apare pe traiectul nervilor periferici, peretele toracic, extremiti, n mediastin, spaiul retroperitoneal. Const din celule mici, rotunde sau ovale, dispuse n rozete sau pseudorozete. Invadeaz i poate metastaza. Tumoarea neuroectodermic pigmentat apare la copilul mic n maxilar, calot, mediastin, testicul, extremiti. Este constituit din celule mici, cu aspect de neuroblati, dispuse n alveole sau structuri pseudoglandulare coninnd melanin. Este benign.

 Tumoarea cu celule granulare (tumoarea

Abrikosov) de natur nervoas, este benign, fiind alctuit din celule mari, rotunde sau poligonale, cu citoplasma granular i nuclei mici, asemntoare rabdomioblatilor, motiv pentru care a fost numit miom mioblastic. Determin n epidermul sau mucoasa pavimentoas supraiacent modificri n sensul unei hiperplazii pseudocarcinomatoase ce poate fi uor confundat cu cancerul. Apare mai frecvent n limb, glanda mamar, tiroid, stomac, hipofiz. esuturile paraganglionare sunt constituite din medulosuprarenal, glomusul jugular i corpusculii carotidian, intravagal, aortic, coccigian, etc. Din aceste structuri pot pleca tumori numite paraganglioame.

Tumorile medulosuprarenalei, ca i ale corpusculilor cu topografie toraco-lombar ataate simpaticului, sunt constituite din celule cu citoplasm ntunecat (feocromocitoame) datorit coninutului n granule de neurosecreie (catecolamine) care se coloreaz cu srurile de crom (paraganglioame cromafine sau cromafinoame). Feocromocitomul de medulosuprarenal n 10% din cazuri este malign, bilateral, extrasuprarenalian i infantil. Produce hipertensiune paroxistic. Exist i paraganglioame necromafine (chemodectoame) care sunt tumorile plecate din structurile anexate parasimpaticului cu rol de chemoreceptor. Paraganglioamele, indiferent de varianta lor rar sunt maligne.

Feocromocitom

Feocromocitom

Feocromocitom col. Giemsa i IHC. chromogranin

Sistemul endocrin difuz numit i sistemul APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) are caracteristic capacitatea celulelor acestui sistem de a ncorpora amine sau precursori aminai pe care prin decarboxilare i transform n amine biogene sau polipeptide hormonale. Pearse a reunit sub numele de sistem APUD celule aparent nenrudite din diferite glande endocrine sau organe fr astfel de funcie, care prezint n comun pe lng o posibil origine neuroectodermic, proprieti secretoare, histochimice i ultrastructurale asemntoare. Ele se ntlnesc n tubul digestiv i derivaiile sale (hipofiz, tiroid, bronhii, pancreas), dar i n alte organe. De la nivelul lor pleac tumori numite apudoame, benigne (marea majoritate), maligne sau la limit. n funcie de faptul c secret produsul lor obinuit sau substane pe care nu le secret n stare normal, aceste tumori se numesc ortocrine sau paracrine.

 Cea mai caracteristic tumoare APUD este

enterocromafinomul (argentafinomul). Provine din celulele enterocromafine Kultschitsky din mucoasa intestinal, din pancreas, ficat sau bronhii. Tumorile cu localizare apendicular au evoluie benign pentru c prin cretere determinnd semne de apendicit acut sunt descoperite precoce. n celelalte localizri se produce invazie i metastazare, mai rar dect n cazul carcinoamelor, de unde i denumirea lor de carcinoid. Microscopic -prezena n celule de granulaii argentafine (argentafinom). Formele metastazante produc sindromul carcinoid care const n congestia paroxistic a feei, cianoz, crize de astm, diaree, hipotensiune, edem. Cu timpul se asociaz leziuni ale inimii drepte (stenoz tricuspidian).

Carcinoid - plmn

Tumor carcinoid - apendice, col. HE i IHC. chromogranin

Alte varieti de APUD-oame. Adenoamele hipofizare cu celule bazofile secretoare de ACTH i MSH, produc boala Cushing. Carcinomul medular al tiroidei (calcitoninom) secret calcitonin. Carcinomul bronhopulmonar cu celule mici n boabe de ovz secret ACTH producnd sindroame paraneoplazice. Insulinomul format pe seama celulelor beta din pancreas produce hipoglicemie cronic, crize de com hipoglicemic. Glucagonomul apare pe seama celulelor alfa din pancreas, reproduce simptomatologia diabetului zaharat. Gastrinomul (adenomul pancreatic cu celule G) prin hipersecreie de gastrin determin sindromul Zollinger-Ellison care const n ulcere peptice multiple gastrice i intestinale.

Adenom hipofizar cu celule bazofile

Carcinomul medular al tiroidei

 Vipomul cu origine n celulele pancreatice D1, secret

un polipeptid care crescnd permeabilitatea vaselor intestinale (Vasoactive Intestinal Polypeptid), produce diaree apoas cu hipokaliemie i aclorhidrie (holer pancreatic). Nesidioamele provin din insulele Langerhans. Asocierea mai multor astfel de tumori determin apariia unor adenomatoze endocrine multiple. Adenomatoza endocrin tip I (sindromul Wermer)gastrinom pancreatic asociat cu hiperplazii sau adenoame hipofizare, paratiroidiene sau suprarenaliene. Adenomatoza endocrin tip II (sindromul Sipple)feocromocitom asociat cu carcinom medular tiroidian i carcinom paratiroidian. Cnd exist n plus neurofibroame multiple cutanate sau mucoase se vorbete de tipul IIa. Adenomatozele -caracter exprimat familial.

6.Tumorile pigmentare (melanice) Cea mai important categorie de distrofii melanice este cea n care mbolnvirea melanocitelor poate duce la apariia unor tumori maligne, cu evoluie deosebit de grav-melanoame. Apariia lor este legat de prezena pe piele i unele mucoase (cavitatea bucal, canalul anal) a unor mici pete brune negricioase, plane sau uor elevatenevi. Ei sunt prezeni n numr variabil, n medie 25, la toi oamenii, cu excepia celor de ras neagr. Sunt prezeni de la natere, dar pot apare i mai trziu. Reprezint expresia unei aglomerri dermice de celule melanice sau nevice, coninnd cantiti variabile de melanin. Cnd celulele nevice se gsesc n profunzimea dermului, cum se ntmpl n majoritatea cazurilor, nevul -dermic. Cnd ele sunt dispuse la limita sau jonciunea dintre derm i epiderm, el se numete joncional. Cnd ambele dispoziii sunt prezente se vorbete de nev compus.

Nevi -Xeroderma pigmentosum

Nevi

Nev

Nev intradermic

Nev jonctional

Nev joncional

Lentigo malign

Melanom malign superficial

Melanom malign nodular

Exist i unele forme particulare de nevi. Dispunerea melanocitelor n profunzimea dermului le modific culoarea i realizeaz aspectul de nev albastru. La copii i tineri se ntlnete un nev format din celule fuziforme, puin pigmentate i celule gigante, multinucleate, cu comportare constant benign, nevul juvenil al lui Spitz. Cnd pata pigmentat a nevului este nconjurat de o zon decolorat de piele se numete nev aureolat Sutton. Importana nevilor const n faptul c uneori pot da natere melanoamelor. Transformarea lor malign este favorizat de: iritaia mecanic repetat (traumatisme, mbrcminte) i de expunerea exagerat la soare. Dup unii specialiti i infiltraia local cu anestezic sau utilizarea bisturiului rece ar favoriza malignizarea.

Acest fenomen este presupus cnd pigmentaia unui nev devine mai intens, leziunea crete n dimensiuni i i schimb forma, se ulcereaz, cnd n jur apare o zon de congestie, mici pete pigmentare i prurit. S-a observat tendina mrit a unor nevi de transformare malign. De exemplu, nevii dermici nu se malignizeaz niciodat, n timp ce fenomenul se observ n legtur cu nevii joncionali sau compui, dar mai ales n cazul nevilor pigmentari gigani, a nevilor displazici i a lentigoului senil. Nevul pigmentar gigant, un nev cu suprafa extins, intens colorat i acoperit de pr, se malignizeaz ntr-o treime a cazurilor. Nevii displazici apar sub form de leziuni pigmentare multiple, prezentnd microscopic unele atipii i reacii inflamatoare, n anumite familii n care incidena melanoamelor este mai frecvent.

Cea mai exprimat tendin de transformare malign -lentigo senil, care apare sub form de pete brune negricioase cu diametrul de civa centimetri, n special pe pielea feei persoanelor n vrst. Microscopic -acumularea de celule melanice n stratul profund al epidermului cu tendina de a-l infiltra n toat grosimea sa. Este numit i melanoz precanceroas Dubreuilh sau efelid malign. Melanomul malign se ntlnete mai des pe pielea capului, gtului i extremitilor inferioare, dar i pe plant sau sub unghii. Cnd apare excepional, la persoanele de ras neagr, intereseaz cu exlusivitate planta. Este mai frecvent n zone de leucodermie sau vitiligo, ca i la cei cu xerodermie pigmentar. n afar de piele, se observ i n cavitatea bucal, canalul anal, mucoasa vaginal, ochi, meninge, medulosuprarenal. Rar prezint i o origine gastrointestinal, hepatic, bronic.

Formele tipice se recunosc cu uurin la microscop prin prezena de celule cu coninut de melanin, prezentnd mitoze numeroase i infiltrnd esuturile nconjurtoare. Melanina se coloreaz caracteristic n verdealbstrui cu metoda Lillie, cu fier feric. Forma celulelor variaz de la caz la caz sau chiar n aceeai leziune, acestea fiind cubice, poligonale, fuziforme, putnd exista zone extinse sau tumori n ntregime sau aproape n ntregime lipsite de pigment, numite acrome. Este caracteristic marea variabilitate microscopic a tumorii care poate simula un sarcom polimorf sau un limfom. n leziunile de curnd transformate malign, acest aspect reiese din lipsa de delimitare net a cuiburilor de celule melanice de esuturile nconjurtoare, cum este invazia epidermului, din variaiile de dimensiuni celulare, mitozele numeroase, nu rar atipice, din reacia limfocitar din jur.

n aprecierea profunzimii melanomului se folosete gradarea Clark (5 grade), pentru a-i aprecia extensiunea se folosete indicele Breslow. Melanomul malign metastazeaz de timpuriu i extins. Prinde la nceput nodulii limfatici regionali, dar curnd apar metastaze n majoritatea organelor, inclusiv n oase, miocard sau splin, dar mai ales n plmni, ficat i creier. De multe ori diagnosticul se stabilete prin biopsia unei metastaze, n timp ce tumoarea primitiv este mic, greu de detectat sau chiar a involuat spontan pentru c melanomul, n ciuda exprimatei sale maligniti, este una din tumorile n care se observ uneori vindecri spontane.

Melanomul malign

Melanomul malign

Melanomul malign

Melanom malign

7. Tumorile disembrioplazice Tumorile disembrioplazice numite i tumori embrionare sau teratoame sunt constituite din esuturi imature caracteristice vieii intrauterine sau din esuturi mature cu localizare anormal sau dezvoltate n exces. n funcie de gradul de maturitate evolueaz benign sau malign. Uneori sunt constituite din esuturi diferite cnd se numesc tumori compuse. Pot apare dup natere sau n copilrie, dar i la aduli, predilect n ovare, testiculi, mediastin, spaiul retroperitoneal, regiunea cervical sau sacrococcigian. Dup cum tumoarea reproduce o singur varietate de esut sau mai multe, urmare a originii sale din una sau mai multe foie embrionare exist 3 forme.

Teratom

Teratom

 Teratoamele histioide sunt formate dintr-o singur

foi embrionar. Exemple sunt: cordomul, care se formeaz din resturi de coard dorsal, incluziile epidermice din profunzimea dermului sau din meninge, unele rabdomioame congenitale, oasteoamele aprute n organe lipsite de esut osos. Cu excepia cordomului, toate sunt benigne. Teratoamele organoide -tumori complexe care reproduc structura unui organ fiind formate din esuturi de origine ecto- sau endodermic i mezodermic. Chisturile dermoide mai frecvente n ovare, apar ca o cavitate plin de sebum i fire de pr, delimitat de un perete cu structura pielii, avnd o poriune mai consistent, tubercul cefalic, ce poate conine pe lng glande sebacee i foliculi piloi, esut nervos sau structuri digestive, dini. Sunt benigne.

Chist dermoid

Chist dermoid ovarian

Chist dermoid ovarian

Chisturile branhiale provin din resturi ale arcurilor branhiale ntlnindu-se n regiunea laterocervical. Sunt delimitate de un epiteliu cilindric, ce poate prezenta metaplazie epidermoid, fiind benigne. Chisturi de mucoas intestinal (enterochistoame) se ntlnesc n peretele intestinal, n mezenter. n ovare apare gua ovarian. Adamantinomul (ameloblastomul) este format din placarde epiteliale care sufer n centru o distrofie chistic. Spre deosebire de precedentele poate s evolueze malign. Craniofaringiomul apare n hipofiz, rar n tibie, buz, avnd structur identic ameloblastomului.

 Teratoamele organismoide iau natere din toate

cele trei foie embrionare i reproduc uneori un organism caricatural. Se ntlnesc n ovare, testicul, n spaiul retroperitoneal, mediastin. Teratoame imature sunt cele care conin esut conjunctiv de tip embrionar. Ele au o comportare malign. n ovar unele tumori reproduc structuri foarte primitive ntr-o strom lax sarcomatoas (poliembriom) sau structura sacului vitelin (tumoare de sac vitelin sau de sinus endodermic). Tumori teratoide complexe pot pleca i numai din mezoderm. Se ntlnesc mai ales pe tractul genital al femeii unde se numesc mezenchimoame cnd sunt formate numai din esuturi mezenchimatoase sau tumori mezodermice mixte cnd conin i esut epitelial, de obicei glande endometriale.

Teratom matur i imatur

Pot aprea la orice vrst, dar prezint predilecie petru femei tinere, la care apar ca mase gelatinoase, cu aspect de ciorchine. Motiv pentru care se numesc botriosarcoame. Evolueaz extrem de malign. Nefroblastomul (tumoarea Willms) se dezvolt n rinichiul copiilor, uni- sau bilateral ca o mas crnoas voluminoas. Microscopic -structuri epiteliale asemntoare glomerulilor i tubilor renali ntr-o strom conjunctiv. Poate conine esut cartilaginos, osos, adipos. Se numete i carcinosarcom renal. Metastazeaz timpuriu. Tumori compuse asemntoare se ntlnesc mai rar i n alte organe : blastom pulmonar, hepatoblastom, carcinosarcom vezical.

Hepatoblastom

Nefroblastomul

Nefroblastomul (tumoarea Willms)

Tumor Wilms - rinichi

Nefroblastomul (tumoarea Willms)

 Coristoamele -tumorile teratoide cu structur

histologic diferit de a organului din care au aprut (gua ovarian). Hamartoamele -tumori teratoide ce apar ca urmare a dezvoltrii exagerate a unei componente tisulare existent n organul respectiv (hemangioamul cavernos hepatic).

Hamartom la nivelul plmnului

PROBLEME DE ETIOPATOGENEZ A TUMORILOR MALIGNE Principalele ipoteze cu privire la etiopatogeneza cancerului 1. Ipoteza iritaiei cronice. Virchow (1864) -apariia tumorilor maligne prin transformarea celulelor normale n celule canceroase sub aciunea unor iritaii prelungite, repetate.(funinginea n cancerul scrotal al hornarilor, arsura igrilor n cancerul de buz, aciunea razelor solare sau Roentgen n cancerul cutanat

2. Ipoteza incluziilor embrionare. Cohnheim (1875) pune apariia cancerului pe seama persistenei n organism a unor insule de esut embrionar care rmn ntr-o stare nedifereniat putnd s prolifereze i s produc tumoarea malign. Ribbert (1914) considera c tumorile pot pleca i din incluzii celulare de esut adult. 3. Ipoteza metabolic. Warburg (1926) consider cancerul ca rezultat al lezrii primare a respiraiei celulare de ctre factorii carcinogeni prin creterea glicolizei anaerobe. 4. Ipoteza viral -unele tumori maligne umane, n special limfomatoase sunt de natur viral (virusul EpsteinBarr). Aceast ipotez a dus la descoperirea oncogenelor necesare unor virusuri pentru a induce transformarea malig.

5. Astzi ipoteza imuno-genetic -cancerul o boal

molecular. Ea pune geneza tumorilor pe seama transformrii celulelor normale, prin mecanisme genetice, n celule canceroase.

PROBLEME DE PREVENIRE, DIAGNOSTIC I TRATAMENT n stadiul actual al cunotiinelor este foarte important recunoaterea, supravegherea i tratarea corect a strilor precanceroase descoperite (displaziile de col uterin, mastoza fibrochistic, polipoza intestinal, neurofibromatoza generalizat). n cazul cnd cancerul apare, este important diagnosticul ntr-o faz timpurie, cnd nu a produs metastaze. Pentru depistarea precoce a cancerului se folosete metoda examenului citologic al secreiilor, exudatelor. Metoda examenului citologic a fost conceput de Aurel Babe i George Papanicolaou i permite depistarea precoce a cancerului de col.

n funcie de tipul i aspectul celulelor exist 5 tipuri de frotiuri: Tipul I - normal Tipul II - probabil normal (uoare atipii) Tipul III - suspect (atipii mai pronunate exprimnd displazii sau cancer) Tipul IV - probabil malign (modificri sugernd puternic anaplazia canceroas) Tipul V - sigur malign (numeroase celule canceroase atipice). Alte metode de depistare precoce -utilizarea investigaiilor imagistice moderne, depistarea n snge de substane de natur antigenic proprii unui anumit tip de tumoare, la femei autopalparea snului. Tumorile suspecte de malignitate trebuie confirmate prin examen histologic (biopsie).

Tumorile diagnosticate trebuie evaluate pentru prognosticul i tratamentul lor. n funcie de extensiunea tumorii s-au propus urmtoarele stadii ale procesului tumoral: Stadiul 0 - cancer intraepitelial Stadiul I - tumoare localizat n organul respectiv Stadiul II - tumoare care intereseaz i linfonodulii regionali Stadiul III - tumoare care invadeaz organele nvecinate Stadiul IV - tumoare care produce metastaze la distan Uniunea Internaional Anti-Cancer a introdus clasificarea TNM care caracterizeaz o anumit form de cancer, definind tumoarea primitiv (T) prezena metastazelor n nodulii limfatici regionali (N) sau la distan (M).

Dimensiunile tumorii primitive sub 2 cm, ntre 2-5 cm sau peste 5 cm diametru se noteaz cu T1, T2, T3. Indicele a indic lipsa de fixare a tumorii de planurile superficiale sau profunde, b prezena fixrii. Cnd nu se palpeaz noduli limfatici regionali se noteaz cu N0, adenopatia mobil aparent reacional, cu N1a, aparent tumoral cu N1b, adenopatia fixat, cu N2, adenopatia unor grupe nvecinate cu N3. Lipsa metastazelor evidente se noteaz cu M0, prezena lor cu M1.

Evoluia tumorii este condiionat i de gradul de difereniere histologic. Broders a propus 4 grade de la gradul I (tumori difereniate histologic) la gradul IV (tumori foarte anaplazice). Aceast stadializare prezint deficiene n sensul c evoluia clinic nu este totdeauna concordant cu gradul de malignitate histologic i tumoarea prezint aspecte diferite n diferite Importan prognostic prezint modificrile nodulilor limfatici (histiocitoza sinusal se asociaz cu un prognostic mai bun, zona paracortical bine dezvoltat constituie un semn prognostic favorabil).

Tratamentul tumorilor maligne const n ndeprtarea chirurgical a organului tumoral i a nodulilor limfatici regionali i radioterapie asociat cu chimioterapie, difereniat n funcie de forma de cancer. Tratamentul hormonal se aplic n cazul tumorilor hormonodependente (cancere mamare, prostatice, tiroidiene). De asemenea se poate aplica i imunoterapia sau ingineria genetic.