MANAGEMENTUL CILOR AERIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

OBIECTIVE

Recunoaterea obstruciei acute de ci aeriene Managementul de baz i avansat al cilor aeriene:

Manevre de deschidere a cilor aeriene Intubaia nazo- i orotraheal Cricotiroidostomia cu ac/ventilaia cu presiune

pozitiv Cricotiroidostomia chirurgical

Ventilaia eficace

IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid uciga al pacientului traumatizat Managementul cilor aeriene este ntotdeauna primul pas n asistena pacientului traumatizat

FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Alterarea strii de contien: Traumatisme cranio-cerebrale Efectele alcoolului sau a drogurilor Fracturile faciale Traumatismele nchise ale gtului Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE A CILOR AERIENE

Poziia capului flexie

Snge Vomismente Corpi strini Compresie extrinsec:
Hematoame ale gtului
Abcese ale gtului

Edem al pereilor cilor aeriene

SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

Stare de incontien Imposibilitate de a vorbi Retracie

Sternal, costal, subcostal

Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent Cianoz sau coloraie gri a tegumentului Respiraie zgomotoas Stridor

PRECAUII N MANAGEMENTUL CILOR AERIENE

Dac se suspecteaz o leziune de coloan vertebral cervical se va asigura imobilizarea gtului n timpul manevrelor de deschidere a cilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CILOR AERIENE

Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune

de coloan vertebral cervical

Subluxaia mandibulei Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor aeriene

ADJUVANII SIMPLI AI CILOR AERIENE

Calea orofaringian Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor) Calea nazofaringian Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale

VENTILAIA GUR LA MASC

Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen Cauze estetice Scade potenialul apariiei infeciilor

SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSAT AL CILOR AERIENE

Starea de contien alterat Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen Traumatisme majore ale peretelui toracic Insuficien respiratorie Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite

VENTILAIA
Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la: masc (2 persoane) canula de intubaie Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50% cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

CONCENTRAIA DE OXIGEN ADMINISTRAT PRIN ADJUVANII CILOR AERIENE

ADJUVANT
Canul nazal (2 6 l / min.) Masc facial (6 10 l /min.) Masc facial cu rezervor de O2 Masc Venturi

CONC. DE O2
24 44 %

40 60 %
60 98 % 28 40 %

MASCA LARINGIAN I COMBITUBUL OBIECTIVE

nelegerea

rolului mtii laringiene i Combitubului n resuscitarea cardiopulmonar Deprinderea tehnicilor de introducere a celor dou tipuri de adjuvani

MASCA LARINGIAN

Avantaje Se introduce repede i uor Mrimi variate Ventilaie mai eficient dect cu masca facial Se evit laringoscopia

Dezavantaje Nu prezint garanie absolut mpotriva aspiraiei Nu se recomand n cazul n care este nevoie de o presiune foarte puternic Cile aeriene nu pot fi aspirate

TEHNICA DE INTRODUCERE A MTII LARINGIENE

COMBITUBUL

Avantaje Se introduce repede i uor Se evit laringoscopia Protejeaz mpotriva aspiraiei Se poate folosi dac este nevoie de presiuni mari

Dezavantaje Exist doar dou mrimi Pericol de ventilaie prin lumen greit Pericol de distrugere a balonaelor la introducere Traum la introducere De unic folosin

PLASAREA COMBITUBULUI VENTILAIA PRIN COMBITUB

INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE

Protejeaz

cile aeriene mpotriva aspiraiei Faciliteaz ventilaia i oxigenarea Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio-pulmonare Previne distensia gastric datorat ventilaiei Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE

Necesit instruire special i experien Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur) Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan cervical

INTUBAIA OROTRAHEAL Vs. NAZOTRAHEAL

Intubaia orotraheal este preferabil la:

Pacienii apneici Fracturile medio-faciale Pacienii cunoscui cu coagulopatii

Intubaia nazotraheal se efectueaz la:

Pacienii cu respiraie spontan pstrat Pacienii cu gt scurt i gros

Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat

PREGTIREA PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Aspirator pregtit i funcional

Sond rigid Yankauer Sond de aspiraie flexibil

Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului

Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una

mai mare dect cea aleas pentru intubaie

Mandren i sering Verificarea echipamentului

Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de

intubaie

Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAIE

Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5 Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0 Copii:

Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4 Diametrul canulei trebuie s corespund cu

diametrul degetului mic

Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic dect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal

INTUBAIA ENDOTRAHEAL PRECAUII

Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat corespunztor Dac personalul medical nu este calificat n efectuarea intubaiei se va prefera ventilarea pacientului pe masc i balon

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai precoce posibil Va fi efectuat de cea mai experimentat persoan din echipa medical Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe manevra i se va ventila pacientul cu masc i balon

UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAIEI (INDUCIA RAPID)

Dac pacientul este incontient i nu rspunde la stimuli, de obicei nu este necesar utilizarea medicaiei (exceptnd eventual xilina) Complicaiile sunt reduse prin utilizarea corespunztoare a medicaiei sedative i a celei relaxante.

COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral Pneumotoracele Hemoragie orofaringian Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare Vrsturi aspiraie bronic Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCIA RAPID PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Oxigen preoxigenarea pacientului Xilin 1 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene n timpul intubaiei) Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru prevenirea fasciculaiilor) Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v. Succinilcolin 1mg/kgc i.v. Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice Intubaia
Not: De obicei medicamentele se administreaz

la un interval de 2 minute ntre ele pentru a avea timp s-i fac efectul

CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie Arsuri Distrofie muscular / alte boli musculare Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este contraindicat (ketamina determin creterea presiunii intracraniene i intraoculare)

ETAPELE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

Pregtirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaiei Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor ncetarea manevrei Sellick Ventilaia Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaie Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie care se afl n dreptul comisurii bucale Pulsoximetrie continu Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc s-i scoat canula de intubaie Aspiraie frecvent prin canula de intubaie Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATE

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i un cateter i.v.) Fixarea acului i oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias, timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie urmat de ventilarea pacientului cu un balon Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Incizia orizontal a tegumentului i membranei cricotiroidiene Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5 mm i umflarea balonaului Auscultaia pulmonar i abdominal Fixarea canulei

Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

TEHNICA ASPIRAIEI TRAHEOBRONICE

Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm Hg Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 5 minute Se vor utiliza mnui sterile Se va introduce sonda de aspiraie prin canula de intubaie Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10 secunde

SUMAR
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent

VENTILAIA MECANIC

DEFINITIE

Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii

OBIECTIVE

Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin punerea in repaus a muschilor respiratori Minimalizarea cheltuielilor energetice Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea volumelor si capacitatilor pulmonare Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de oxigen cu un volum si o frecventa suficiente pentru ameliorarea gazelor in sangele arterial

INDICATII

Insuficienta acuta ventilatorie Hipoxemia secundara hipoventilatiei Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem de ridicat Cresterea travaliului ventilator

MODURI DE VENTILATIE MECANICA Consecinte hemodinamice

Ventilatia mecanica este precedata de:

- IOT - INT - TS (traheostomie)

Indicatiile incanularii traheale:

- cand avem nevoie de cale aeriana - incapacitatea de a proteja caile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare) - insuficienta ventilatorie - necesitatea aplicarii PEEP ului - incapacitatea de a elimina secretiile - necesitatea de a hiperventila pacientul

CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE MECANICA (V.M.)

dupa faza inspiratorie: A. generatoare de flux : - constant - inconstant - intermitent B. generatoare de presiune: - constanta - inconstanta

Dupa platoul inspirator : A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie la faza expiratorie: - ciclaj de presiune - ciclaj de volum - ciclaj in functie de intervalul de timp prestabilit B. dupa caracteristicile fazei expiratorii: - intarziere (frenare) - presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP)

C. dupa modul de ciclaj de la faza expiratorie la cea inspiratorie: - asistor - contolor - IMV / SIMV

VENTILATIE CONVENTIONALA

IPPV CONTROLATA
(ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )
- cea mai simpla metoda - cea mai putin controversata - in inspir, presiunea in caile aeriene pozitiva, asigurata de fluxul de gaze livrat de aparat - expir pasiv - presiune tele-inspiratorie zero - rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana - aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM) - frecventa respiratorie - raportul inspir / expir dorit

IMV (Ventilatie intermitent impusa)

Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune pozitiva livrate pacientilor - Circuitul nu reclama travaliu suplimentar - Minimalizeaza riscul de barotrauma - Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu
-

SIMV (Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata cu inspirul pacientului)

Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o supapa de tip demand - Are un numar preselectat de respiratii Dezavantaje: - Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip demand poate devenii prea mare - Flux inadecvat - Travaliu ventilator suplimentar
-

METODE DE SUPORT PRESPITAL

Nivel prespital preselectat - Se adapteaza nevoilor pacientului la fiecare respiratie - Valoarea suportului prespital necesar pentru a reduce efortul ventilator depinde de dimensiunile canulei traheale si de caracteristicile circuitului variind de la 4 la 8 cm H2O
-

MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT PARTIAL

-

PEEP / CPPV BIPAP BIPAP SIMV

PEEP POZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa creasca volumul pulmonar tele-expirator in timpul respiratiei, cu volume curente, apilcate respiratiei spontane sau protejate

INDICATII PEEP
Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese difuze, restrictive - Creste CRF (capacitatea reziduala functionala) putand-o normaliza la pacientii cu suferinte restrictive Atentie: Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau cand CRF este deja crescut printr-un proces obstructiv risc crescut de barotrauma.
-

PEEP - INTRINSEC

Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea presiunii alveolare, cand durata expirului permite revenirea plamanului (golirea lui) la volumul de relaxare Conditii de aparitie : - rezistenta expiratorie crescuta (obstructia cailor aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer) - durata expirului este redusa (astmaticul hipertensiv recent intubat)

Consecinte clinice: - cresterea travaliului inspirator in timpul respiratiei spontane - capacitatea redusa de a declansa aparatul de respiratie in timpul ventilatiei asistate cu suport prespital - efecte hemodinamice -cresterea riscului barotraumei

PREVENIREA APARITIEI PEEP INTRINSEC

Reducerea frecventei respiratorii fara a compromite ventilarea sau oxigenarea - Reducerea duratei inspirului prin cresterea vitezei fluxului inspirator
-

EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2

EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea rezidulala functionala) se pot apropia de normal - riscul de barotrauma este moderat - ameliorarea dezechilibrului V/Q - reduce suntul, cu cresterea consecutiva a PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial) - In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP poate induce barotrauma
-

EFECTE HEMODINAMICE
Scade intoarcerea venoasa in atriul drept - La nivele excesive scade TA si debitul sanguin
-

STRATEGII DE UTILIZARE PEEP

ARDS Risc de dezvoltare a ARDS indicatia discutabila Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate sigure cu evitarea efectelor nedorite
Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de oxigen (efect de unt) Boli bulmonare acute, difuze Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)

Obiective
-

Criterii clinice de instituire

-

CRITERII DE APLICARE
-

Gradat pe pacientul cu IOT PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent monitorizate Pornire de la 2,5 5 cm H2O Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu rezultat Valorile controlate si ajustabile

CPAP (PEEP APLICAT FARA IOT)

Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului sunt presurizabile, iar presiunea nu scade la zero niciodata - Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie spontana - Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta - Valoarea utilizata: +10 +14 cm H2O - Pacientii nu sunt sedati
-

BIPAP
(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)

Definitie: respiratia spontana este combinata simultan cu respiratia controlata presional, ciclata de timp In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la fiecare faza a ciclului respirator. Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde de frecventa si raportul i / e (durata).