Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIE CLINIC CURS - SEMESTRUL I -

Confereniar univ. dr. psiholog Daniel DAVID E-mail: danieldavid@psychology.ro

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 2

2004-2005

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 3

PREZENTARE GENERAL

DENUMIREA CURSULUI: Psihologie clinic INTRODUCERE: Acest suport detaliat de curs a fost redactat pentru a servi modulelor de psihologie clinic de la Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei din Universitatea BabeBolyai, Cluj-Napoca. El se constituie ca prerechizit fundamental pentru aceste module, dar pentru obinerea notei maxime el trebuie completat cu bibliografia obligatorie i eventual o parte din cea facultativ. De asemenea, n text sunt indicate anumite site-uri de specialitate de pe Internet care trebuie consultate n vederea obinerii notei maxime. SCOPUL: Modulul de psihologie clinic const n curs i seminariile aferente. El are ca scop familiarizarea studenilor cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei i asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s i fac api pentru o activitate eficient n aceste domenii. Competena oferit de acest modul studenilor se refer la (a) activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice, psihosomatice, i a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice (b) cercetarea psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i (c) educaie i consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal. De asemenea, se pun bazele pentru formarea competenei de psihoterapeut. TIPUL CURSULUI: Obligatoriu

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 4

PRERECHIZITE RECOMANDATE: Psihologie general, Psihodiagnostic. METODE: Modulele vor fi structurate sub form de curs i seminarii aferente. Ca metode, cursul va presupune prelegeri i discuii interactive, iar seminarul va presupune prelegeri, discuii interactive i activiti practice. CERCETARE: Echipa de cercetare este format din: Confereniar univ. Dr. Daniel David, Lector univ. dr. Viorel Lupu, Asistent univ. drd. Ana-Maria Moga, Drd. psiholog Bianca Macavei, Drd. Eva Kallay, Masterand Otilia Mitrache. Temele de cercetare n anul 2004-2005 sunt: (1) mecanisme cognitive etiopatogenetice implicate n sntate i boal (2) hipnoza, sugestia i hipnoterapia. EVALUARE: Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va face printr-un examen oral sau scris acoperind temele de curs i seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care poate acoperi: un raport psihologic-analiz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de cercetare n domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris. Nota maxim la examenul oral/scris (7 puncte) presupune pe lng materialele obligatorii (textul suportului de curs - 5 puncte) i studierea siteurilor de pe Internet sugerate n textul suportului de curs i o parte din bibliografia obligatorie (2 puncte); bibliografia obligatorie este accesibil la Biblioteca Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca dar i la alte biblioteci mari din alte judee ale rii. Bibliografia obligatorie este, de asemenea, accesibil online la adresele indicate n acest suport de curs.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 5

RAPORT PSIHOLOGIC / DE CERCETARE TIP (pentru detalii, accesai Forumul de pe www.psychology.ro) : Raport psihologic Numele, prenumele i afilierea autorului Destinaia / scopul raportului I. Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte) A.Date de identificare B.Acuze principale C.Istoricul tulburrii prezente (simptome emoionale, comportamentale, cognitive, fiziologice, mecanisme coping, stresori cureni) D.Istoric psihiatric E. Istoric personal i social F. Istoric medical G.Status mental H.Diagnostic DSM IV II. Formularea cazului (aprox. 500 cuvinte) A.Factori precipitani B.Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale Raport de cercetare Numele, prenumele i afilierea autorului Destinaia / scopul raportului I. Obiectivele studiului II. Fundamentare teoretic

III. Metodologie A.Design B.Procedur C.Subieci IV. Rezultate obinute V. Implicaii impactul teoretic i practic al studiului; direcii viitoare n cercetare.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 6

C.Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelor D.Aspecte pozitive ale subiectului E. Ipoteza de lucru III. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte) A.Listarea problemelor B.Scopuri terapeutice BIBILOGRAFIE: Bibliografie obligatorie American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Empirically Supported Psychological Treatments; online: http://www.apa.org/divisions/div12 Bibliografie facultativ Bban, A.. S. (1998). Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, A. S. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitiv-comportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca. David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru mass.media, practica clinic i juridic, Editura Dacia, Cluj-Napoca.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 7

David, D. (2003). Castele de nisip. tiin i pseudotiin n psihopatologie. Editura Tritonic: Cluj-Napoca. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti. Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti. Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London. Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca. Sarason, G., Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology, Prentice Hall. Stein, D. J., Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders, Academic Press, Inc., London. Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale, Infomedica, Bucureti. World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, Editura All, Bucureti. !!! Verificati periodic site-ul i revista Asociaiei de Hipnoz i Psihoterapie Cognitiv-Comportamental (www.psychotherapy.ro) pentru informaii suplimentare legate de acest domeniu. TUTORI: - adresa e-mail la care acetia pot fi contactai este ClinicaTutor@psychology.ro Drd. Eva Kallay Drd. psiholog Bianca Macavei Masterand Otilia Mitrache

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 8

TEMATICA CURSULUI SEMESTRUL 1. 1. Introducere in psihologia clinic 2 ore (Modul 1) 1.1. Ce este psihologia clinic? 1.2. Evoluia psihologiei clinice i relaiile ei cu disciplinele colaterale 1.3. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice 1.4. Rolul i atribuiile psihologului clinician 2. Sntate i boal; Modele etiopatogenetice i de tratament utilizate in psihologia clinic 10 ore (Modul 2) 2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical); elemente de epidemiologie 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic 2.3. Abordarea umanist-experienial 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental 2.5. Programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian 2.6. Tendine integrative: paradigma scientist-practitioner i modelul bio-psiho-social 3. Diagnostic psihologic i evaluare clinic 2 ore (Modul 3) 4. Consiliere i psihoterapie; prezentare general 2 ore (Modul 4)

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 9

5. Paradigme de cercetare n psihologia clinic 3 ore (Modul 4) 6. Formarea i rolul educativ n sntate i boal al psihologului clinician 1 or (Modul 5) 7. Particulariti ale psihologiei clinice n cazul: - 2 ore (Modul 6) 7.1. Sugarului, copilului i adolescentului 7.2. Adultului 7.3. Vrstei naintate 8. Psihologia medicamentului, compliana terapeutic i modaliti de optimizare a actului medical prin mijloace psihologice 3 ore (Modul 7) 9. Psihologia clinic n practica judiciar 2 ore (Modul 9) 10. Deontologia psihologului clinician - 1 or (Modul 9) TEMATICA SEMINARULUI (Asist. univ. drd. Moga AnaMaria). SEMESTRUL 1. Diagnostic i evaluare clinic: modele, tehnici i instrumentar psihologic (ex. MMPI, Chestionarul de depresie Beck, Testul Luscher etc.). - 14 ore

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 10

CUPRINS 1. Introducere in psihologia clinic 1.1. Ce este psihologia clinic? 1.2. Evoluia psihologiei clinice i relaiile ei cu disciplinele colaterale 1.3. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice 1.4. Rolul i atribuiile psihologului clinician 1.5. Sumar 2. Sntate i boal; Modele etiopatogenetice i de tratament utilizate in psihologia clinic 2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical); elemente de epidemiologie 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic 2.3. Abordarea umanist-experienial 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental 2.5. Programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian 2.6. Tendine integrative: paradigma scientistpractitioner i modelul bio-psiho-social 2.7. Sumar 5 5 5 6 6 7 8 8 8 13 16 17 18 20 22 26 27

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 11

3. Diagnostic psihologic i evaluare clinic Sumar 4. Consiliere i psihoterapie; prezentare general Sumar 5. Paradigme de cercetare n psihologia clinic Sumar

28 29 31 32 32

6. Formarea i rolul educativ n sntate i boal al 32 psihologului clinician 32 33 7. Particulariti ale psihologiei clinice n cazul: 33 7.1. Sugarului, copilului i adolescentului 7.2. Adultului 34 7.3. Vrstei naintate 35 8. Psihologia medicamentului, compliana terapeutic i modaliti de optimizare a actului 35 medical prin mijloace psihologice Sumar 35 9. Psihologia clinic n practica judiciar 10. Deontologia psihologului clinician ntrebri de autoevaluare

PSIHOLOGIE CLINIC

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 12

1. INTRODUCERE N PSIHOLOGIA CLINIC 1.1. Ce este psihologia clinic?

Psihologia clinic este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea funcionrii subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile. Stabilirea rolului i controlul factorilor psihologici implicai n patologie revin psihologiei clinice. De asemenea, dup cum rezult i din definiie, un accent puternic se pune recent n psihologia clinic i pe profilaxia bolilor i optimizarea performanelor subiecilor umani sntoi. n aceast direcie, psihologia clinic contribuie la furnizarea unor tehnologii psihologice de control al stresului, al unor obiceiuri alimentare dezadaptative, de autocontrol emoional, etc. prevenind astfel mbolnvirea i optimiznd performanele subiecilor umani sntoi. Cele dou aspecte n care sunt implicai factori psihologici, curativi i de optimizare/profilaxie, definesc direciile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice moderne. Profilaxia (prevenia) poate fi primar, secundar sau teriar. Prevenia primar se refer la intervenia care previne instalarea bolii. Ea se adreseaz populaiei sntoase, dar cu vulnerabilitate la boal i se realizeaz prin intervenii la nivel de grup (selecionat, comunitar, etc.). Prevenia secundar se refer la intervenia care are loc imediat dup apariia bolii i care are ca scop prevenirea complicaiilor i evoluiei bolii (ex. reducerea riscului de suicid n depresie). Prevenia teriar se face n cazul bolilor cronice i urmrete reducerea complicaiilor induse de complicaiile bolii (ex. creterea calitii vieii a persoanelor depresive cu tentative de suicid).

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 13

1.2. Evoluia psihologiei clinice i relaiile ei cu disciplinele colaterale Apariia formal a psihologiei clinice a avut loc spre sfritul secolului al XIX - lea, nceputul secolului XX i a fost legat de evaluarea intelectual i de asistena psihologic a subiecilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinrilor conceptuale i a dezvoltrilor teoretico-metodologice, psihologia clinic i-a extins domeniul de aplicare intervenind astzi, dup cum aminteam mai sus, n aspectul curativ al tuturor bolilor n care sunt implicai factori psihologici i n optimizarea funcionrii subiecilor umani sntoi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp n urm. Astfel, n Preistorie i Antichitate identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n patologie. Primul curent este unul de sorginte magic n care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului c bolnavul era posedat de un spirit. Dac spiritul era ru (cel mai adesea n cazul n care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta n eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (ex. trepanaii). Dac spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoan), boala era considerat sacr, iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mental ca fiind determinat de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca o boal sacr, ci ca o boal determinat de tulburri ale creierului. n perioada Evului Mediu, ideea antichitii c boala psihic este determinat de posesiunea unui spirit ru a devenit dominant. Bolnavii psihici erau declarai vrjitori, posedai de diavol, etc. iar tratamentele constau n izolarea acestora n locuri improprii (legai n lanuri), exorcism i uneori chiar execuia, dac aceasta era n interesul Bisericii. n Epoca Modern, ca

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 14

urmare a slbirii rolului Bisericii n societate, modelul antic conform cruia boala psihic ar fi un fenomen natural ncepe s devin dominant. n acea perioad au aprut diverse orientri care ncercau s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu (ex. Phillippe Pinel), factori organici (Griesinger, Kraepelin) sau psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud). Epoca Contemporan (sec. XX) este cadrul n care psihologia clinic a devenit o tiin de sine stttoare cu impact major la nivel social. Psihologie clinic versus medicin Medicina este tiina care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. n acest context, psihologia clinic i aduce aportul n medicin prin reliefarea factorilor psihologici implicai n aceste aspecte. Aadar medicina are o extensie mai larg dect psihologia clinic, aceasta din urm referindu-se doar la factorii psihologici implicai n aspectul curativ i profilactic al bolilor. Psihologie clinic versus psihologie Psihologia clinic, aa cum a fost definit i mai sus, este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea funcionrii subiecilor umani sntoi. Aadar, psihologia clinic este o ramur a psihologiei, fiind fundamentat de dezvoltrile teoreticoexperimentale care aparin psihologiei tiinifice. Termenii de psihologie clinic i psihologie medical sunt folosii adesea cu aceeai semnificaie, preferndu-se termenul de psihologie clinic de ctre psihologi i cel de psihologie medical de ctre medici. Spre deosebire de psihologia clinic (care se focalizeaz pe tratamentul bolii), psihologia sntii se focalizeaz pe prevenia primar a bolii. Prevenia secundar i teriar sunt segmente comune ale psihologiei clinice i psihologiei sntii. 1.3. Fundamentarea teoretico-experimental a psihologiei clinice

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 15

n perioada modern orice tiin serioas i bazeaz aplicaiile practice pe cercetarea fundamental. De exemplu, ingineria genetic se bazeaz pe cercetarea fundamental din genetic, chimioterapia se bazeaz pe cercetarea fundamental din biochimie i farmacologie. n acest context, psihologia clinic este fundamentat de cercetri fundamentale i aplicative din psihologia tiinific. Psihologia de sim comun care a fundamentat la nceputurile sale psihologa clinic nu poate asigura un demers de anvergur deoarece adesea aparatul su conceptual i tehnic este limitat i confuz. S exemplificm: la nivelul simului comun, se spune deseori c trsturile de personalitate sunt o explicaie pentru comportamentul nostru. Dar aceasta este o idee fals. ntre trsturile de personalitate i comportament exist un mecanism semiotic, nu o legtur cauzal. De exemplu, este greit din punct de vedere tiinific s explicm simptomele unui pacient (ex. team, tremurturi, greuri, comportament de evitare etc.) prin anxietatea sa. Aceast explicaie este una tautologic. Anxietatea nu este cauza simptomelor, dar este un termen care descrie i eticheteaz simptomele. Aceast distincie semantic are o mare importan pentru orientarea adecvat a cercetrilor spre elucidarea mecanismelor implicate n anxietate. O prezentare detaliat a fundamentrii teoretico-experimentale a psihologiei clinice poate fi gsit pe Internet la adresa: http://www.apa.org/division12. 1.4. Rolul i atribuiile psihologului clinician Psihologul clinician ndeplinete mai multe funcii: Diagnostic psihologic i evaluare clinic - se refer la identificarea factorilor psihologici implicai n sntate i boal;

(1)

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 16

Consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic - se refer la controlul factorilor psihologici n boal i n optimizarea funcionrii subiecilor umani sntoi; (3) Cercetare - se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal; (4) Educaie. Psihologul clinician este acel liceniat n psihologie care s-a specializat i lucreaz n domeniul clinic (ex. spitale, laboratoare de sntate mintal, organizaii nonguvernamentale care ofer servicii de consiliere i psihoterapie, etc.).
(2)

1.5.

Sumar

Psihologia clinic este psihologia aplicat n patologie i n optimizarea funcionrii subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Profilaxia (prevenia) poate fi primar, secundar sau teriar. Apariia formal a psihologiei clinice a avut loc spre sfritul secolul XIX-nceputul secolului XX i a fost legat de evaluarea intelectual i de asistena psihologic a subiecilor suferinzi de handicap mental. n Preistorie i Antichitate, identificm dou curente care relev rolul factorilor psihologici n patologie unul de sorginte magic i un altul ce punea la originea bolii metale cauze naturale. n perioada Evului Mediu ideea c boala psihic este determinat de posesiunea unui spirit ru a devenit dominant. n Epoca Modern, apar diverse orientri care ncearc s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la factori sociali i de mediu, factori organici sau psihologici. Epoca Contemporan (sec. XX) este cadrul n care psihologia clinic a devenit o tiin de sine stttoare, cu impact major la nivel social. Psihologia clinic se leag att de medicin, reliefnd factorii psihologici implicai n profilaxia i vindecarea bolilor, precum i

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 17

de psihologie, a crei ramur este, fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale ale acesteia. Psihologul clinician ndeplinete mai multe funcii, i anume: diagnostic psihologic i evaluare clinic, consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic, cercetare i educaie. Exerciii i aplicaii: (1) Gsii exemple prin care s artai cum asumpiile psihologiei de sim comun sunt contrazise de date experimentale.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 18

2. SNTATE I BOAL; MODELE ETIOPATOGENETICE I DE TRATAMENT UTILIZATE IN PSIHOLOGIA CLINIC 2.1. Abordarea biologic (modelul bio-medical)

Modelul biomedical. n cultura european are tradiia cea mai mare, acoperind prghiile de putere. Bazndu-se pe descoperirile lui Pasteur i Koch, viznd relaia dintre diferite boli i factorii infecioi, el are urmtoarele asumpii fundamentale: (1) Orice boal se explic printr-o cauz de natur fizic, infecioas sau toxic. Cunoaterea acestor factori i a rolului lor n instalarea, evoluia i terminarea bolilor constituie o tiin care se numete etiopatogenez; (2) n orice boal exist dou categorii de manifestri: semne i simptome. Semnele se refer la totalitatea modificrilor fizice ce se datoreaz impactului cu factorul cauzal. Simptomele reprezint latura subiectiv, adic modul n care subiectul i triete boala. Pentru practica medical cea mai mare valoare o au semnele. Datorit succesului de care s-a bucurat, acest model a fost aplicat i tulburrilor psihice i psihosomatice. Astfel, n orice tulburare psihic se caut microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice. Valabilitatea acestui model pentru tulburri psihice i psihosomatice a fost ns aprig contestat. O direcie de contestare s-a nscut chiar n rndul psihiatrilor, genernd curentul antipsihiatrie (reprezentani Laing, Szase). Acetia afirm c noiunea de boal mental este un mit; boala mental fie are substrat organic i atunci este de competena neurologiei, fie nu are substrat organic i atunci nu ine de resortul medicinii. Mai mult, noiunea de boal mental, afirm autorii, este o simpl etichet care n loc s in de sfera juridic i social

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 19

este ncorporat n sfera medicinii. Dei afirmaia c psihiatrii nu fac altceva dect s se joace de-a medicii reprezint o poziie extremist, unele argumente serioase (precum cele viznd etiologia psihogen a unor afeciuni psihice) au pus sub semnul ntrebrii aplicarea acestui model infecios n cazul tulburrilor psihice sau psihosomatice. Cuvinte cheie: curentul antipsihiatrie, semne i simptome. 2.2. Abordarea dinamic-psihanalitic

Ca o paradigm ce a fost elaborat pornind n special de la observaii i intuiii clinice, psihanaliza a abordat preponderent impactul incontientului asupra tulburrilor emoionale. Asumpiile fundamentale ale acestei perspective sunt: (1) coninutul refulat al Id-ului tinde s se exprime plenar la nivelul Ego-ului; (2) contientizarea la nivelul Ego-ului a acestui coninut refulat genereaz tririle emoionale negative; (3) odat generate tririle emoionale negative, Ego-ul apeleaz la mecanisme de aprare pentru a bloca contientizarea lor (ex. represia). ntregul demers este sintetizat sub forma aa-numitului triunghi al conflictului (vezi fig. 1).

X
Fig. 1. Triunghiul conflictului.

Acesta are trei componente: X reprezint conflictul propriu-zis incontient, A anxietatea generat de contientizarea acestuia, iar D mecanismele defensive la care subiectul apeleaz n scopul reducerii anxietii;
(4)

(5) (6)

dac se blocheaz contientizarea tririi emoionale negative, emoia se exprim la nivel fiziologic printr-o stare de activare, prerechizit pentru o nou stare emoional, congruent cu cea refulat (vezi tipul represor Weinberg, 1979 apud. David, 2000); orice simptom apare datorit unui conflict actual care se reduce n fapt la un conflict bazal din prima copilrie; eliminarea simptomatologiei se face prin eliminarea conflictului actual, realizat prin rezolvarea conflictului bazal prin intermediului nevrozei de transfer (conflictul terapeutic); acest demers este sintetizat n fig. 2., unde T reprezint relaia terapeutic, unde se manifest nevroza de transfer, A este cadrul actual din viaa pacientului unde se manifest conflictul actual, iar C reprezint prima copilrie unde se manifest conflictul bazal.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 20

T A X A X C D D A X D

Fig. 2. Relaiile dinamice n cadrul terapiei analitice(triunghiul terapeutic)

Demersul aplicativ al acestui model poate fi sumarizat astfel: simptomatologia pacientului este determinat de un conflict actual; conflictul actual i are rdcinile ntr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, mai precis din prima copilrie; (3) pentru a rezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal; (4) pentru a rezolva conflictul bazal, el trebuie reactualizat; (5) conflictul bazal este reactualizat i trit n cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer; (6) pe baza materialului cules n cursul analizei despre conflictul actual i bazal i pe baza analizei nevrozei de transfer trite n cursul terapiei, se construiete explicaia dinamic; nti i se explic pacientului faptul c, comportamentul su fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti i stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente (vezi cel din cadrul terapiei). Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Conflictele trecute care vor fi retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare faa de perioada cnd era copil. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual.
(1) (2)

Cadrul general n care se realizeaz acest demers aplicativ este determinat de relaia terapeutic ai crei factori principali i constituie transferul i contratransferul. Transferul n sens larg se refer la totalitatea tririlor afective pe care le experieniaz pacientul fa de terapeut n cursul terapiei. n sens restrns, transferul se refer numai la acele triri afective pe care le experieneaz pacientul fa de terapeut i care reprezint o repetare a tririlor afective pe care acesta le-a avut fa de persoane semnificative din trecutul su, mai ales din prima copilrie. Contratransferul se refer, n sens larg, la totalitatea tririlor afective pe care le experieniaz terapeutul fa de pacient. n sens restrns, contratransferul se refer numai la acele triri afective pe care terapeutul le experieneaz fa de pacient i care reprezint o repetare a tririlor afective pe care terapeutul le-a avut fa de persoane semnificative n cursul istoriei sale de

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 21

via sau care reprezint o reacie incontient la transferul pacientului. n general, se recomand ca, pe ct posibil, contratransferul s nu apar, acest lucru fiind posibil printr-o pregtire prealabil a terapeuilor, pregtire n cursul creia s se rezolve propriile conflicte. Cu toate acestea, scopul este utopic. Mai intens sau mai puin intens, contratransferul se manifest oricum n cadrul relaiei transfereniale. n acest caz, terapeuii sunt pregtii s recunoasc manifestrile contratransferului i s le blocheze sau s le utilizeze creativ n terapie. Semne ale contratransferului: reacii emoionale puternice, pozitive sau negative, nejustificate de situaia terapeutic fa de pacient; fantezii sexuale cu pacientul; creterea nejustificat terapeutic a frecvenei ntlnirilor, etc. Necontientizarea contratransferului duce la ceea ce se numete nevroz n doi. Transferul pacientului stimuleaz contratransferul iar contratransferul stimuleaz transferul pacientului, meninndu-se astfel simptomatologia. Ieirea din cercul vicios se realizeaz prin contientizarea i spargerea mecanismului fie de ctre terapeut (cel mai frecvent datorit pregtirii sale), fie de ctre pacient, stimulnd astfel terapia (mai rar). Odat contientizate, aceste manifestri ale contratransferului vor fi (1) blocate printr-o autoanaliz sau prin recurgerea la supervizare sau (2) utilizate creativ. Utilizarea creativ se refer la faptul c ele pot fi folosite la amplificarea transferului pacientului i grbirea instalrii nevrozei de transfer, dinamiznd astfel demersul terapeutic. Nevroza de transfer reprezint o retrire a conflictelor pacientului din prima copilrie n cadrul terapiei, uurnd astfel identificarea i rezolvarea lor. Tehnici de construcie a relaiei transfereniale (a)Tehnica psihanalitic clasic. Terapeutul este nvat s adopte o neutralitate binevoitoare fa de pacient. Aceast neutralitate binevoitoare implic o atitudine de acceptare a pacientului cu problemele sale, reinere de la comentarii, critici sau ncurajri adresate pacientului, nediscutarea unor aspecte personale din viaa terapeutului. Prin tehnici nonintruzive (ex. asociaii libere n care pacientului i se cere s spun tot ceea ce-i vine n minte legat de un anumit eveniment, fr nici o reinere sau constrngere, n ordinea n care i vine, chiar dac uneori s-ar putea s i aminteasc lucruri ntr-o ordine sau form absurd), pacientul este ghidat spre reamintirea unor episoade din viaa sa n special din prima copilrie. Tot acest cadru terapeutic duce la o infantilizare a pacientului n sens pozitiv din punct de vedere al scopului terapiei, datorit dezechilibrului relaiei: pacientul d totul, se dezvluie, iar terapeutul rmne neutru, superior. Acest dezechilibru al relaiei aproximeaz n fapt relaia printe/copil i ca urmare pacientul reacioneaz n cursul terapiei cu pattern-uri cognitive, comportamentale i emoionale amorsate prin investigarea trecutului su sau prin tehnica asociaiilor libere, pattern-uri asemntoare celor pe care le utiliza n copilrie fa de persoanele semnificative. Mecanismul determinant al transferului este cel al generalizrii stimulului cunoscut din psihologia behaviorist: un rspuns condiionat clasic sau operant la un stimul X tinde s se produc i n prezena altor stimuli Y asemntori stimulului X. n cazul nostru, rspunsul condiionat (reaciile infantile ale pacientului) determinate de stimulul X (o persoan semnificativ din copilrie) se produce n cazul stimulului Y (terapeutul) datorit asemnrilor dintre X i Y. Explicaia psihanalitic clasic, depit de studiile experimentale, sugera un mecanism fantomatic, regresiuni n care pulsiunile sexuale i agresive ale pacientului se separ de obiectul primar (persoane semnificative din copilrie), fixndu-se asupra terapeutului. Dei n esen fenomenul este acelai, explicaia psihanalitic, angajnd fore cu caliti antropomorfice greu de verificat experimental, a pierdut n faa explicaiei experimentale elegante a demersului behaviorist.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 22

(b)Tehnici dinamice de scurt durat. n cazul acestor tehnici se ncearc scurtarea timpului necesar generrii relaiei transfereniale i mecanismului de transfer prin: (1) o atitudine mai activ a terapeutului i o implicare mai direct (n locul neutralitii binevoitoare) care avanseaz imaginea unui printe preocupat de a ghida prin ncurajri i observaii critice dezvoltarea copilului su; (2) ntrebri i chestionare directe n locul asociaiilor libere cu privire la evenimente negate din trecutul i prezentul pacientului (ex.: tehnica podului i se cere direct pacientului s i aminteasc un eveniment din trecut asociat cu conflictul actual). Mecanismul angajat este cel al generalizrii rspunsului. Evoluia relaiei transfereniale Relaia transferenial ncepe de obicei cu o atmosfer cald: alian de lucru ntre terapeut i pacient ca urmare a dorinei pacientului de a se vindeca, de a se elibera de simptomatologie. n timp, ca urmare a comportamentului terapeutului, se amorseaz anumite pattern-uri emoionale de rspuns infantile care pot fi pozitive (transfer pozitiv) sau negative (transfer negativ). Cnd aceste pattern-uri de rspuns ating o anumit intensitate, se genereaz ceea ce se cheam nevroz de transfer, adic se reactiveaz nu doar strile afective infantile ci i mecanismele defensive asociate lor. Acum este momentul ca pe baza materialului adunat s se fac interpretarea terapeutic n vederea eliminrii simptomatologiei prin eliminarea mai nti a nevrozei de transfer. Sintetiznd acest subcapitol, impactul incontientului asupra tulburrilor emoionale i psihice are n cadrul demersului psihanalitic dou nivele: (1) coninutul incontient genereaz prin contientizare triri emoionale negative; (2) conflictul incontient bazal susine conflictul incontient actual care determin simptomatologia; altfel spus, exist o congruen ntre tririle emoionale trecute incontiente (bazale) i tririle emoionale prezente (actuale). Aceast perspectiv psihanalitic este susinut de observaii clinice i studii de caz deja celebre precum i de diverse demersuri experimentale realizate n cadrul tradiiei psihanalitice sau n afara ei. Exemple (analize de caz; apud. David, 2000) ntr-o analiz de caz clasic pentru demonstrarea amneziei organice, Claparede (1911/1951) a nepat o pacient cu sindrom Korsakoff cu un ac pe care l avea ascuns n mn. Ulterior, pacienta a refuzat s mai dea mna cu el, dei ea nu avea nici un fel de memorie explicit a acelui incident. (2) Doamna D., un caz raportat de Janet (1893, 1904), a dobndit un somnambulism isteric nsoit de amnezie dup ce civa brbai au fcut o glum aducndu-l acas pe soul ei care era ntr-o stare avansat de ebrietate, lsndu-l pe jos n faa uii i anunnd-o c este mort. Ea nu avea nici un fel de amintire contient n legtur cu acest eveniment, dar era ngheat de groaz de fiecare dat cnd trecea prin acea u. (3) Bagby (1928) a raportat cazul unei femei care avea fobie fa de apa curgtoare. Ea nu i amintea n ce fel de circumstane a dobndit aceast tulburare, pn cnd a fost vizitat de o rud care i-a amorsat memoria din copilrie pentru un incident n care ea a fost prins sub o cascad. (4) Levinson (1967) a raportat cazul unei femei care dup o intervenie chirurgical a devenit n mod inexplicabil deprimat. Spre surprinderea lui, sub hipnoz femeia a afirmat: Chirurgul a spus c poate fi cancer. Investigaiile ulterioare au dezvluit faptul c n timpul interveniei chirurgul a descoperit o tumor posibil malign, discutnd aceast problem n timp ce pacienta era sub anestezie.
(1)

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 23

Exemple (studii experimentale; apud. David, 2000) Blum (1967, 1979) i colaboratorii au cerut unor subieci hipnotizai s i aminteasc o experien din copilrie, experien conflictual, n care era ameninat propria persoan. Apoi s-au administrat sugestii de amnezie ndreptate ctre acel eveniment, lsnd subiecii ntr-o stare de arousal emoional. Experimentatorii au artat c arousalul, manipulat n acest fel, influeneaz performana n cazul unor teste cognitive i de personalitate. (2) n mod similar, Bower (1981) a utilizat o tehnic hipnotic de inducere a unor dispoziii afective care implica administrarea de sugestii pentru vizualizarea i experienierea unor evenimente cu valene emoionale i pentru experienierea unei anumite intensiti afective n cursul acestor reamintiri. Apoi, se administra o sugestie posthipnotic - c nu i vor aminti imaginile care au generat emoiile, dar c vor rspunde la un stimul (ex. o bucat de hrtie colorat) printr-o anumit stare emoional - ceea ce s-a i ntmplat. (3) Levitt i colaboratorii (ex. Levitt i Chapman, 1979; Levitt, Persky i Brady, 1964) au administrat sugestii directe pentru anxietate urmate de sugestii pentru amnezie. n ambele cazuri, subiecii au manifestat semne de arousal emoional ridicat att la testele psihologice standard (ex. rspunsul la MMPI sau tehnici proiective) ct i la testul sarcinilor experimentale (ex. indici psihofiziologici, performana la testul Stroop) comparativ cu lotul de control. (4) Reyher (1967) i colaboratorii au mers i mai departe, artnd c procedurile lor pot produce o varietate de simptome somatice, ca: grea, cefalee, transpiraii. Oricum, datorit amneziei, subiecii din aceste experimente nu sunt contieni de sursa strii lor emoionale.
(1)

Cu excepia lucrrilor lui Bower (1981), toate celelalte studii experimentale prezentate mai sus au fost iniiate i interpretate n tradiie psihanalitic, n care amnezia posthipnotic este vzut ca analog a represiei. Astfel, experienierea unor emoii sau a altor semne de conflict n condiiile imposibilitii reamintirii contiente a sursei acestor stri emoionale a fost considerat ca fiind analog cu rentoarcerea coninutului reprimat din teoria freudian clasic. Evaluarea modelului Aspecte pozitive a orientat interesul spre mecanisme etiopatogenetice de ordin psihologic (cauzalitate psihologic pentru simptomatologie psihic i somatic); a stimulat dezvoltarea psihologiei; psihanaliza este un element atacat de toate celelalte curente - apar orientri alternative. Aspecte negative a orientat focalizarea psihologiei pe probleme psihopatologice, ignornd subiecii normali; a devenit foarte influent, o adevrat instituie inert la schimbare (prezint opacitate la nou); teoria psihanalitic nu e verificabil/falsificabil.

Cuvinte cheie: triunghiul conflictului, triunghiul terapeutic, conflict bazal, transfer i contratransfer, nevroz n doi, nevroz de transfer.

2.3.

Abordarea umanist-experienial Asumpii de baz: nondeterminismul voin liber, dreptul de a alege; trirea subiectiv, ca fiind cel mai important lucru; subiectul uman trebuie studiat ca i ntreg, nu pe pri (personalitatea este o unitate coerent i nu o sum de seciuni separate vezi id, ego, superego);

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 24

fiecare subiect uman este unic - nu exist legi generale despre modul n care funcioneaz fiina uman; metoda de studiu a subiectului uman fenomenologia (actul de a gndi, memora, i nu obiectele care declaneaz percepia, etc.); nu hedonismul este fora principal, ci sensul (cutm sensul).

Faptul c o persoan este adaptat i stabil ca persoan poate fi un lucru bun (deoarece elimin durerea), dar n acelai timp poate fi i ru pentru c i poate bloca dezvoltarea ca persoan. Exist o contiin intern (versus modelele preluate de la prini, care pot fi negative) care ne spune dac am fcut bine sau ru ea poate determina autopedepsire i nevroz, dar i indignare justificat i dorina de a schimba lucrurile - boala nu nseamn ntotdeauna prezena simptomului, ci i lipsa acestuia cnd ar trebui s existe (Maslow - Toward a Psychology of Being). Abordarea umanist-experienial pornete de la premisa c patologia psihic i psihosomatic apare ca urmare a faptului c experienele negative de via blocheaz forele pozitive care stau la baza personalitii noastre. Dintre aceste fore fac parte nevoia de securitate, afiliere, autorealizare, etc. Pentru a debloca aceste fore pozitive i implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen. Empatia se refer la faptul c terapeutul nelege cele comunicate de pacient ca i cum ar fi n locul su, ca i cum ar fi el, fr ns a se identifica cu pacientul. Odat nelese cele comunicate de pacient, ele trebuie comunicate acestuia napoi ntr-o form empatic. n mod normal, cele comunicate de pacient n cursul terapiei cuprind referiri la situaii de via sau situaii interne ale subiectului i la reaciile sale comportamentale i emoionale la situaiile respective. Reflectarea terapeutic empatic las s se vad cele comunicate de pacient ntr-o form structurat (ex.: evenimentul X genereaz comportamentul X producnd trirea subiectiv X), insistnd asupra tririlor sale emoionale. Truax i Tausch au elaborat o scal (vezi mai jos) pentru a evalua gradul de empatie a reflectrilor terapeutice. De obicei, prototipul reflectrii empatice ncepe cu: din cele ce mi-ai spus sau neleg c sau din cele ce mi-ai povestit neleg c, urmnd apoi mesajul propriu-zis. Scala de empatie Truax-Tausch. Numrul maxim de puncte este 12. Cu ct scorul este mai mare cu att terapeutul prezint un grad de empatie mai mare. 0-2 puncte: 2-4 puncte: 4-6 puncte: 6-8 puncte: 8-10 puncte: 10-12 puncte: Exemplu: Pacientul: Terapeutul pune ntrebri, formuleaz critici, d sfaturi. Terapeutul reflect aspecte exterioare (evenimente, comportamente) la care pacientul a fcut referire. Reflectrile terapeutului includ i triri ale pacientului, dar de importan secundar. Terapeutul reflect o parte din tririle principale ale pacientului (ex. din 34 triri majore, reflect una). Terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient. Terapeutul a surprins toate coninuturile semnificative exprimate de pacient, punndu-le uneori ntr-o form metaforic ce faciliteaz relaia terapeutic.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 25

Prietena mea este extrem de sensibil i neajutorat. Totdeauna trebuie s o sprijin, s o ajut, chiar dac uneori am eu nevoie de sprijin i ajutor. Aceasta m obosete i m enerveaz uneori att de tare nct o ursc i a dori s o vd moart i s m lase n pace. Reflectrile terapeutului: 0-2 puncte: Nu e bine s doreti moartea prietenei tale; cel mai bun lucru ar fi s te odihneti, eventual s-i iei o vacan i s pleci undeva singur. Apoi ar trebui s te aduni mai bine pentru a putea rezolva situaia. 2-4 puncte: Din cele ce mi spui, neleg c prietena ta are frecvent nevoie de ajutorul tu, ajutor pe care tu i oferi ntotdeauna. 4-6 puncte: neleg c prietena ta te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete. 6-8 puncte: neleg c prietena ta te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete, simind nevoia de puin linite. 8-10 puncte: Din ce mi-ai spus am neles c prietena ta este foarte neajutorat i astfel te solicit extrem de mult, iar acest lucru te obosete, simind nevoia de puin linite la care nu poi ajunge alturi de ea, ceea ce te face s-i urti prietena i s-i doreti moartea uneori. 10-12 puncte: Te simi ca un sclav suprasolicitat. Comunicarea empatic cu pacientul genereaz ncredere reciproc, facilitnd evoluia terapiei i eliminnd reticenele pacientului prin oferirea unui cadru interpersonal cald, tolerant, nelegtor. Acceptarea necondiionat presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca ntreg, ca om, fr ca aceasta s nsemne faptul c suntem de acord cu ce face sau gndete. l acceptm ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el sau a-l ncuraja s continue. Acest lucru este foarte important n terapie. Pacientul, vznd c este acceptat necondiionat, ncepe s se accepte i el necondiionat, s fie mai tolerant cu el nsui, cu simptomele sale, reducndu-se astfel gradul de vinovie i crescnd stima de sine, cu implicaii pozitive pentru continuarea tratamentului i ameliorarea simptomatologiei. Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei. Congruena presupune contientizarea din partea terapeutului a tririlor emoionale vizavi de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative iar apoi comunicarea lor ctre pacient. Sigur, rmne la latitudinea terapeutului alegerea momentului comunicrii astfel nct cele comunicate s nu interfereze cu procesul terapeutic. n cazul n care cele comunicate au un coninut negativ, ele trebuie s fie date n termenii eu comunicare i nu tu comunicare pentru a avea un impact favorabil asupra pacientului. Eu comunicare se refer la faptul c se insist pe obiecii aduse comportamentului pacientului i nu lui ca persoan. Apare astfel posibilitatea ca el s i modifice comportamentul criticat; de asemenea se evideniaz impactul negativ al comportamentului asupra terapeutului i tririle pe care acesta le experieniaz, stimulnd astfel schimbarea comportamentului n cazul unei relaii terapeutice adecvate. Tu comunicare se refer la faptul c pacientul este criticat pentru comportamentul su global; aceasta sugereaz c nu ar fi nimeni care s schimbe acest comportament deoarece nsui cel care l produce este vinovat. ] Ex. Pacientul ntrzie la edine. Odat ce terapeutul contientizeaz faptul c acest lucru i genereaz nervozitatea, urmeaz comunicarea: tu comunicare: - Eti neserios i mprtiat eu comunicare: - Faptul c ntrzii la edine (focalizare pe comportament, pe eveniment, duce la posibilitatea ca eul s fac schimbarea) m pune n dilem (eu sunt n dilem): s amn edinele cu ceilali pacieni sau s lucrez mai puin cu tine.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 26

Prin reflectrile empatice structurate pe care le face, terapeutul ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. Sugestii pentru formularea unor critici: nainte de critic spui ceva pozitiv; critici comportamentul, nu persoana; evideniezi consecinele negative fa de tine (emoionale i comportamentale); sugerezi un comportament dezirabil n locul celui criticat; anticipezi o pedeaps pentru meninerea comportamentului indezirabil / o recompens pentru schimbarea acestuia. Evaluarea modelului Aspecte pozitive pune accentul pe latura emoional, ignorat pn atunci; are la baz ideea de nondeterminare (destinul ni-l facem noi); este a treia for n psihologie (evideniaz alte aspecte, dei nu a reuit s se impun). Aspecte negative a pornit pompos, promind mai mult dect a putut da (a criticat behaviorismul i psihanaliza, dar nu a oferit o tehnologie psihologic alternativ); a mpins psihologia spre o latur netiinific (negnd existena legilor generale). Cuvinte cheie: empatie, acceptare necondiionat, congruen, eu comunicare / tu comunicare. 2.4. Abordarea cognitiv-comportamental

Terapia cognitiv-comportamental consider problemele psihologice ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, susinute de cogniii disfuncionale. Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar s modificm comportamentele dezadaptative i cogniiile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamental. Watson a reuit s creeze i s rezolve experimental o nevroz anxioas n cazul unui bieel de un an cazul clasic al micuului Albert. n momentul n care copilul se juca cu un iepura, Watson producea un zgomot extrem de puternic (stimul necondiionat) care declana la copil o reacie de team (reacie necondiionat). Dup cteva astfel de asocieri s-a ajuns n situaia n care iepuraul (stimul condiionat) i producea copilului o reacie de team (reacie condiionat) crendu-se astfel o reacie nevrotic. n faza a doua a experimentului, prin tehnica de desensibilizare progresiv s-a trecut la eliminarea acestei reacii nevrotice. Acest experiment a fost reluat n diverse variante, rezultatele obinute reuind s fundamenteze nucleul tare al modelului cognitivcomportamental: (1) Categoriile nosologice sunt simple etichete verbale care trebuie operaionalizate comportamental; (2) Operaionalizarea comportamental se reduce la comportamente respondente (nnscute) sau operante (nvate); (3) Eliminarea comportamentelor respondente i operante care constituie simptomatologia se realizeaz pe baza legilor nvrii stabilite experimental.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 27

Acest model, dei scoate n eviden rolul factorilor psihologici n meninerea simptomatologiei psihice i psihosomatice, exagereaz reducnd ntreaga simptomatologie la factorii psihologici. Din interaciunea modelului bio-medical i a celui psihosocial s-a nscut modelul bio-psiho-social. El ia n calcul elementele valide ale celor dou modele, eliminnd exagerrile fiecruia. Vom prezenta n cele ce urmeaz procedura terapiei cognitiv-comportamentale ntr-un mod sintetic i didactic. Faza I (aproximativ 2-5 edine) stabilirea unei relaii terapeutice caracterizate prin: empatie, congruen, acceptare necondiionat i colaborare. Aceasta nseamn familiarizarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importanei realizrii sarcinilor date pentru acas, ilustrarea pentru pacient a relaiei dintre cogniii i emoii; diagnosticul clinic (diagnosticul tulburrii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozani, declanani i de meninere, descrierea simptomelor, etc.); stabilirea problemelor care trebuie rezolvate n decursul terapiei n funcie de prioriti, avnd n vedere problemele cele mai semnificative pentru pacient i cele care pot fi cel mai rapid ameliorate. Faza II (7-10 edine, n funcie de numrul problemelor identificate) concentrarea asupra problemelor specifice formulate n termeni comportamentali: Analiza funcional (1) Identificarea antecedentelor i a consecinelor comportamentului ce trebuie modificat. Antecedente: - stimuli (loc, timp, evenimente); - cogniii dezadaptative (ex. expectane nerealiste, etc.); - stare subiectiv (ex. Negativ, etc.); - modificri biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ, etc.). Consecine: - ntriri pozitive sau negative, - pedepse. (2) Modificarea antecedentelor i a consecinelor pentru a elimina un comportament cu ajutorul unor tehnici specifice (vezi capitolul urmtor); (3) Urmrirea; (4) Concentrarea asupra urmtoarei probleme de pe list, etc. Faza III (5-7 edine) concentrarea asupra factorilor generali i modificarea acestora (ex. stil cognitiv, stil de via dezadaptativ, predispoziii biologice, etc.) care au predispus, au influenat, au declanat i au meninut tulburrile clinice, privite sub forma unui set de probleme rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asumpiilor dezadaptative). Faza IV evaluare (ex. experimentul cu un singur subiect), urmrire. Evaluarea modelului: Aspecte pozitive reprezint o abordare eficient i pragmatic (ofer o modalitate practic de intervenie); este o abordare tiinific (pornete de la asumpii testate experimental); este aplicabil n psihopatologie, dar i la subiecii umani sntoi. Aspecte negative este o abordare uor mecanicist - accentueaz prea puin tririle subiective, operaionalizndu-le comportamental; se bazeaz mult pe studii pe animale;

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 28

etologia arat c exist o anumit pregtire genetic pentru anumite comportamente (preparedness).

Cuvinte cheie: rspunsuri dezadaptative, cogniii disfuncionale. 2.5. Programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian

Conform acestui model patologia psihic i psihosomatic are ca origine att un deficit de comunicare, ct i sistemele de referin pe care i le construiete subiectul la nivel incontient. Deficitul de comunicare se refer nu doar la comunicarea subiectului cu alte persoane (amintim aici deficitul de comunicare deschis ntre printe-copil, cu impact asupra etiopatogenezei schizofreniei) ci i la libera circulaie a mesajelor ntre contient i incontient, cu impact negativ asupra elaborrii unor sisteme de referin noi i adaptative. Spre exemplu, n cultura noastr raional, subiectul este determinat s mizeze pe factorul contient, voluntar i raional, intuiia i simbolistica imagistic fiind oarecum desconsiderate. Sistemele de referin ne ajut s facem fa unor situaii noi. Uneori aceste sisteme de referin nu sunt adaptative, ci rigide, astfel c subiectul nu se poate adapta eficient. Spre exemplu, o femeie care a fost victima unui viol n copilrie va aprecia toate experiene ulterioare cu brbaii prin prisma acestui eveniment; acesta va avea consecine negative n cadrul relaiilor interpersonale cu cei de sex opus. Angajamentul teoretic al acestei perspective nu este bine conturat, el fiind exprimat mai mult prin mijloacele tehnice care l compun. Ca principii teoretice, pot fi totui enumerate urmtoarele: (a) mecanismele etiopatogenetice psihologice sunt cel mai des de natur incontient; (b) incontientul proceseaz diferit informaia fa de contient, astfel c demersul psihanalitic de a transforma incontientul n contient este sortit eecului; (c) demersul psihoterapeutic presupune ca subiectul s lucreze constructiv asupra propriului incontient; astfel incontientul devine terapeutul subiectului cu probleme; (d) comunicarea cu incontientul se face cel mai bine cu ajutorul hipnozei, astfel c aceasta este tehnica cea mai des utilizat de cei ce ader la aceast orientare. Scopurile interveniei psihoterapeutice: optimizarea comunicrii (interpersonale, precum i contient-incontient); flexibilizarea sistemelor de referin. Cuvinte cheie: deficit de comunicare, sisteme de referin, incontient, hipnoz. 2.6. Tendine integrative: paradigma scientist-practitioner i modelul bio-psiho-social

Aceast paradigm ncearc s i fac pe practicieni mai nclinai spre cercetare, iar pe oamenii de tiin mai practicieni. Pentru a-i face pe practicieni mai nclinai spre cercetare este necesar ca acetia s abordeze, s monitorizeze, s evalueze i s testeze continuu ipoteze la nivelul "moment-to-moment" cu propriii pacieni. De asemenea, practicienii sunt stimulai - dac nu s fac cercetare fundamental - s fie interesai de aceasta, punndu-se la curent cu cele mai noi descoperiri n tiin. Pentru a-i face pe oamenii de tiin mai practicieni, ei trebuie stimulai s realizeze cercetare fundamental mai ecologic, aceasta fiind mai aproape de nevoile i problemele practice.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 29

Modelul bio-psiho-social. Modelul i are originea n orientarea psihosomatic, culminnd cu activitatea colii de la Chicago a lui Alexander. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui model au demonstrat existena unor corelaii ntre comportament i vulnerabilitatea fa de diverse boli. Astfel, s-a demonstrat c comportamentul de tip A crete riscul afeciunilor cardiovasculare. Modificrile importante din viaa unui individ, fie ele pozitive sau negative, determin susceptibilitate crescut la infeciile cilor respiratorii superioare. Exist o corelaie mare ntre nivelul sczut al parametrilor imunitari i confruntarea cu pierderea fiinelor apropiate. n perioadele de examen scade concentraia de imunoglobulin secretorie care constituie prima linie de aprare mpotriva infeciilor, mai ales pe tractul respirator. De asemenea, studiile prospective realizate pe eantioane mari de subieci (peste 4 000) timp de 10-20 ani au artat c rata mortalitii prin cancer era de dou ori mai mare la subiecii cu un scor mare al depresiei evaluat cu chestionarul MMPI dect la subiecii cu valori medii sau mici ale depresiei. Dei ultimul din punct de vedere al evoluiei istorice, acest model bio-psiho-social tinde s se impun n practica clinic, plednd pentru o abordare interdisciplinar a afeciunilor psihice, psihosomatice i chiar a celor numite clasic tulburri somatice. Pe scurt, asumpiile acestui model se prezint astfel: (1) Subiectul uman trebuie analizat la 4 nivele diferite, interaciunea dintre acestea putnd produce i explica tulburrile mentale, fizice i psihosomatice, precum i starea normal. (2) Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile informaionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i a procesrilor informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem contieni de existena acestora. Prelucrrile informaionale determin calitatea tririlor noastre. (3) Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nvate aflate sub control voluntar. (4) Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. (5) Nivelul subiectiv se refer la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emoionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat", etc.).
Interpretarea simptomatologiei de ctre pacient

Simptomatolog ie
Mecanisme etiopatogenetice specifice

Reaciile mediului social

Fig 3. Mecanismele etiopatogenetice n simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice

Odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice este meninut i amplificat prin intervenia unor factori extrem de compleci i greu de controlat. Astfel, dac subiectul i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 30

negativ i dezastruos, aceasta duce prin intermediul stresului i anxietii generate de aceast interpretare la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care i interpreteaz simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse i incurabile, ca de neneles, ca sfritul lui ca persoan normal, deci i sfritul carierei, familiei, etc. genereaz stres i anxietate prin mecanismul discrepanei cognitive (ex.: nu doresc s fiu considerat nebun, dar uite c sunt; vreau s neleg ce se ntmpl dar nu pot, etc.). Stresul i anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia care n unele cazuri, dac nu ar fi fost prelucrat de subiect n mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intens sau remarcat, disprnd odat cu trecerea timpului (ex.: modificri n ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit n cursul zilei). Un al doilea factor extrem de important care amplific simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat de reaciile mediului social la simptomatologie sau la performanele sczute ale pacientului determinate de simptome. Spre exemplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, lein, anxietate, etc.) grupul de prieteni i cunoscui ncepe s evite pacientul, nu l mai antreneaz n activiti comune, etc. n consecin, prin mecanismul discrepanei cognitive (ex.: vreau s fiu cu ei dar nu pot, nu m accept, vreau s reuesc n ceea ce fac dar nu fac fa sarcinilor, etc.), stresul i anxietatea astfel generate amplific simptomatologia. Acelai lucru se ntmpl n cazul n care performanele se reduc ca urmare a simptomelor. n cazul unor simptome nevrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. n consecin, performanele sale (la serviciu, spre exemplu) se reduc, antrennd critici i observaii din partea celorlali (eful). Aceste noi conflicte amplific n fapt i menin simptomatologia deja existent, putnd aduga chiar elemente noi. Pacientul nu este o bil inert. El ncearc s fac fa simptomatologiei elabornd o serie de mecanisme de coping. Dac acestea sunt adaptative (ex. renun la unele sarcini reducnd stresul, etc.), totul este O.K., pacientul ameliorndu-i sau rezolvndu-i singur problemele. Dac apeleaz la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot s i menin sau s i amplifice simptomatologia sau s i genereze simptome noi (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping n cazul anxietii poate genera probleme noi n familie, la munc, etc.). Apelul la asistena de specialitate trebuie vzut ca un mecanism de coping la care apeleaz pacientul pentru a face fa distresului care nsoete simptomatologia. Cuvinte cheie: modelul bio-psiho-social, analiz cvadrinivelar, interpretarea simptomatologiei, reaciile mediului social, mecanisme de coping. 2.7. Sumar

Modelele etiopatogenetice i de tratament utilizate n psihologia clinic sunt: modelul bio-medical, modelul dinamic-psihanalitic, modelul umanist experienial, modelul cognitiv-comportamental, programarea neurolingvistic i abordarea ericksonian i modelul bio-psiho-social. Modelul bio-medical accentueaz importana cauzelor de natur fizic, infecioas n instalarea i meninerea tulburrilor psihice. O direcie de contestare s-a nscut chiar n rndul psihiatrilor, genernd curentul antipsihiatrie, care are la baz ideea c boala mental este un mit, existnd doar boli neurologice cu substrat organic i boli cu etiologie psihogen, care nu in de resortul medicinii. Abordarea dinamic psihanalitic se centreaz n special pe impactul incontientului asupra tulburrilor emoionale i psihice. n cadrul demersului psihanalitic, acesta are dou nivele: (1) coninutul incontient genereaz prin contientizare triri emoionale negative, (2) conflictul incontient bazal susine conflictul incontient actual care determin simptomatologia; altfel spus, exist o congruen ntre tririle emoionale trecute incontiente (bazale) i tririle emoionale prezente (actuale). Intervenia psihoterapeutic se desfoar n cadrul relaiei transfereniale, ai cror factori sunt transferul i contratransferul.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 31

Abordarea umanist-experienial pornete de la premisa c patologia psihic i psihosomatic apare ca urmare a faptului c experienele negative de via blocheaz forele pozitive, care stau la baza personalitii noastre. Pentru a debloca aceste fore pozitive i implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen. Modelul cognitiv-comportamental consider problemele psihologice ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, susinute de cogniii disfuncionale. Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar s modificm comportamentele dezadaptative i cogniiile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamental. Patologia psihic i psihosomatic are ca origine, conform modelului ericksonian, att un deficit de comunicare, ct i sistemele de referin pe care i le construiete subiectul la nivel incontient. Pentru a rezolva problemele psihologice, se va viza flexibilizarea sistemelor de referin i optimizarea comunicrii (interpersonale i contient-incontient), utiliznd mai ales hipnoza. Asumpiile de baz ale modelului bio-psiho-social se refer la faptul c subiectul uman trebuie analizat la patru nivele (cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv); interaciunea dintre acestea poate produce i explica tulburrile mentale, fizice i psihosomatice, precum i starea normal. Odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburrilor psihice i psihosomatice este meninut i amplificat prin intervenia unor factori ca: modul n care pacientul i interpreteaz simptomatologia i reaciile mediului social. ncercnd s fac fa simptomatologiei, acesta elaboreaz o serie de mecanisme de coping adaptative i dezadaptative. Exerciii i aplicaii: (1) Unul dintre cazurile celebre n literatura psihanalitic este cel al Micului Hans. Hans era un bieel de patru ani care prezenta o team intens atunci cnd vedea cai. Deoarece familia sa locuia n apropierea unui han unde staionau multe crue, Hans evita s ias afar din cas pe motiv c-i este team de zgomotul pe care l-ar face caii cznd (asistase n copilrie la prbuirea unui cal care transporta o cru foarte ncrcat). Interpretarea psihanalitic accentua ideea de team de castrare legat de complexul Oedip (caii, mari i puternici ar fi imaginea simbolic a tatlui su) . Gsii explicaii umanistexperieniale i cognitiv-comportamentale la acest caz. (2) Oferii explicaii psihanalitice, umanist experieniale i cognitiv-comportamentale pentru cazurile prezentate la paginile 12-13. (3) Gsii ct mai multe asemnri i deosebiri ntre relaia terapeutic de tip psihanalitic i cea umanistexperienial. (4) Facei reflectri empatice i evaluai-le pe scara Truax-Tausch: Clienta: Soul meu ntrzie mereu cnd vine de la lucru i asta m supr i m irit. Cred c are pe cineva. M sperie gndul c ar putea dori s ne desprim dup atia ani petrecui mpreun. Clientul: M enerveaz c prinii m tot controleaz; de fiecare dat cnd ntrzii seara m sun s vad unde sunt i asta m pune n dificultate n faa prietenilor mei. Clientul: M irit la culme faptul c eful meu m tot critic. Ai crede c nu fac nimic bine i asta e o nedreptate! Mi-a i spus c dac nu devin mai eficient o s m dea afar! (5) Gsii exemple din care s rezulte cum reaciile mediului social pot amplifica simptomatologia n cazul unui pacient cu depresie. (6) Prezentai la cele patru nivele (cognitiv, comportamental, fiziologic, subiectiv) un caz de fobie social.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 32

3. DIAGNOSTIC PSIHOLOGIC I EVALUARE CLINIC Diagnosticul este, din punct de vedere etimologic, o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul i evaluarea clinic se pot face prin dou mari modaliti: diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-o categorie nosologic i particularizarea acesteia pe subiect); diagnostic funcional (pe problem) - fiecare problem este tratat separat (accent pe factorii activatori, consecine, factori ce fac s fluctueze simptomul, etc.). Modul n care se realizeaz diagnosticul psihic face obiectul unor lucrri de referin (ex.: DSM, ICD, etc.) astfel c n cele ce urmeaz nu vom detalia acest demers, prezentnd doar nucleul su tare. Faza I Interviul ncepe cu o discuie despre lucruri care l pun pe bolnav ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i apare posibilitatea de a intra n comunicare cu terapeutul. De asemenea, n aceast faz se nregistreaz numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz i motivul trimiterii.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 33

Ex. n cazul unui student la fizic, am nceput interviul cu discuii despre premiile luate, proiecte pe care le are, bursele n strintate primite. Dac terapeutul dovedete cunotine n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la stimularea evoluiei terapeutice. Nu nseamn c trebuie s fim enciclopedii. Doar c o eventual pregtire anterioar n cazul n care tim cu cine vom discuta s-ar putea s fie util. Apoi, treptat se vireaz spre obiectul terapiei, meninnd un limbaj de interfa cu caracteristici diferite de la pacient la pacient: Bun, hai acum s ne ntoarcem puin la problemele noastre. nti am s te rog s-mi spui ce te deranjeaz (supr) apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt, ce te supr (deranjeaz)? n continuare, interviul trebuie s vizeze: descrierea acurat a simptomatologiei; debutul i evoluia acesteia: de cnd au nceput; de cnd ai observat aceste modificri; nainte de Crciun ? (n cazul n care pacientul are dificulti n a-i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere, etc.); alte boli somatice sau psihice, internri anterioare; condiii social-economice i informaii familiale. La sfritul acestei faze, facem un diagnostic nosologic ipotetic i identificm anumii factori ipotetici declanatori, predispozani i de meninere a simptomatologiei. Ex. Nevroz depresiv (categorie nosologic), factori declanatori (moartea mamei), factori predispozani (personalitate depresiv, stresuri repetate anterioare), factori de meninere (condiiile economice - triete din banii de la rude). Faza II n faza a doua a interviului urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil.

Componenta psihic investigat

Interviu

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 34 Test psihologic

Factorul perceptiv

Cnd sunt stresai multor oameni li se ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a ntmplat vreodat aa ceva? Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de drog. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie i machiaj iptor, neasortat, ne poate duce cu gndul la un diagnostic prezumtiv de manie.Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un diagnostic de demen sau schizofrenie, etc. Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le memorai deoarece apoi vi se va cere s vi le amintii. Cum v simii n general? n ce stare de spirit v simii acum?

Bender-Santucci Benton

Comportament

Memorie

Barbizet-Truscelli Ray-fig. complex Ray-verbal Wechsler Luscher, STAI, Chestionarele de depresie Beck etc. MMPI

Dispoziie

Personalitate Depersonalizare, Derealizare Obsesii Ai simit c unele lucruri sunt ireale?

Exist gnduri ce v vin n minte chiar dac nu dorii acest lucru? Simii uneori c trebuie neaprat s facei anumite lucruri? Touluse-Pieron, Praga Raven, Wechsler Probele piagetiene Probe de diagnostic formativ.

Compulsii

Atenie

Gndire i inteligen

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 35

Orientarea

Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem? (a) Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c gndesc ei despre dumneavoastr? (b) V considerai o persoan sntoas, fr probleme? (c) Ce probleme credei c avei? (d) Considerai necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr? Cum i motiveaz comportamentele i simptomele. Novicii au tendina de a intra n detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin ntrebrile puse. Nu este necesar o analiz mai detaliat dect analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza necesar clasificrii delirului i identificrii structurii sale generale: delir de persecuie, erotic etc.).

Contiina bolii

Delir

La sfritul acestei faze, diagnosticul prezumtiv se clarific i se precizeaz. Faza III n faza a treia se poate trece la o investigaie detaliat n cadrul evalurii clinice care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare celor obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are n vedere aici diagnosticarea prin interviu, dar uneori i testarea psihologic a strii prezente a pacientului i a modului n care se adapteaz la situaiile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situaiei somatice a pacientului, a dinamicii i structurii personalitii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale i atitudinilor sociale, a funciilor i identitii eului, a mecanismelor defensive i de coping, a conflictelor i dinamicii lor, a identitii i imaginii de sine, a inteligenei, abilitii competenei determinanilor sociali i situaiilor curente de via, a problemelor de ecologie social i familial, a controlului i autocontrolului comportamentului, etc. La sfritul diagnosticrii i evalurii clinice avem att o categorie nosologic de diagnostic ct i particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider ca fiind relevant), aceast etap de diagnostic i evaluare clinic se poate dura 1-2 edine. n cursul acestor edine se ncepe deja construirea relaiei terapeutice. Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente/nchise); (2) comunicare nonverbal adecvat; (3) reflectri empatice frecvente; (4) atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor (ex.: ori de cte ori povestete de soie apare o und de nervozitate n comportament i cuvintele folosite, dei prezint lucruri pozitive referitoare la aceasta).
(1)

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 36

Tehnici de spargere a rezistenelor n interviu apar rezistene ale pacientului i dificulti n comunicare i n obinerea de informaii relevante pentru tratament. Aceste rezistene au diverse surse: (1) pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; (2) expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: ex.: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinetul terapeutic srccios/luxos, etc.; (3) a fost adus mpotriva voinei lui (ex.: ameninat cu divorul, cu pierderea pensiei, etc.). n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude. Ele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor, etc. n cazul al doilea spargerea rezistenelor se bazeaz pe urmtoarea regul susinut de studii de psihologie social: pe msur ce pacientul mprtete experiene personale, terapeutul ncepe s fie perceput mai pozitiv. Aceasta nseamn c pacientul trebuie fcut s vorbeasc, urmnd ca apoi atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai multe elemente personale. Urmtorul algoritm este indicat: Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m nelegi i s m ajui. T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezistenei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori la necaz s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale). n cazul al treilea, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenelor este de aceeai factur: T: - Ce probleme sunt? P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit de gura nevesti-mii. i nu am nici o problem. T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici. P: - Da. T: - Oricine s-ar simi la fel n locul dumneavoastr. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voinei mele. Dar oricum, cine va adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce? (Dac pacientul ncepe s vorbeasc despre probleme,O.K.), dac nu: P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om. T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii cam diferit. Sau m nel? P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la un psiholog). Aadar, tehnicile pentru spargerea rezistenelor urmeaz trei pai principali: (1) reflectarea empatic; (2) abordarea indirect;

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 37

(3) oferirea de ntriri. Cuvinte cheie: psihodiagnostic, diagnostic nosologic, tehnici de spargere a rezistenelor. Sumar
Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul se poate face n dou mari modaliti: diagnostic nosologic i diagnostic funcional (pe problem). Etapele unei evaluri clinice vizeaz succesiv: (1) stabilirea unui diagnostic psihologic ipotetic i identificarea anumitor factori ipotetici declanatori, predispozani i de meninere a simptomatologiei; (2) investigarea detaliat a comportamentului i funciilor psihice care duce la precizarea i clarificarea diagnosticului prezumtiv; (3) surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului. n interviu apar rezistene ale pacientului i dificulti n comunicare i n obinerea de informaii relevante pentru tratament. Tehnicile pentru spargerea rezistenelor urmeaz trei pai principali: reflectarea empatic, abordarea indirect i oferirea de ntriri. Exerciii i aplicaii (1) Exersai fazele diagnosticului nosologic n cazul unui subiect cu atac de panic cu agorafobie; ce informaii ai putea obine n fiecare etap a evalurii, ce rezistene ai putea ntmpina?

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 38

4.

CONSILIERE I PSIHOTERAPIE; PREZENTARE GENERAL

n sens larg, psihoterapia este definit ca intervenie psihologic n patologie i optimizarea funcionrii subiecilor umani sntoi. n sens restrns, psihoterapia reprezint psihologie aplicat, altfel spus, psihoterapia nseamn intervenie psihologic n practica clinic. Dac psihoterapia este intervenie psihologic orientat mai ales spre patologie, consilierea este intervenie psihologic orientat predominant spre optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. crearea unui sistem coerent de scopuri n via, dezvoltarea autonomiei clienilor, etc.). Aadar termenii de consiliere i psihoterapie sunt termeni cu semnificaie apropiat. Dac psihoterapia este definit n sens larg, atunci termenul de consiliere este o subcategorie specific psihoterapiei. Dac psihoterapia este definit n sens restrns, atunci consilierea i psihoterapia au domenii diferite de aplicaie: patologia pentru psihoterapie i optimizarea personal pentru consiliere.

Psihoterapia Intervenie n psihopatologie / tratament

Consilierea psih. Optimizarea subiecilor umani sntoi

Fig.4 Domeniile psihoterapiei i consilierii psihologice Factorii oricrui demers psihoterapeutic sau de consiliere constau n: 1. diagnostic psihologic i evaluare clinic (evaluarea strii actuale n consiliere); 2. relaia terapeutic (de consiliere) - este caracterizat ca o alian de lucru descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). Mai mult, n cazul terapiei dinamice, relaia terapeutic genereaz i nevroza de transfer; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului (ntr-o manier profesional) i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic. n alte forme de terapie (ex. terapia cognitiv-comportamental, terapia umanist), aliana de lucru nu genereaz nevroza de transfer pentru c terapeutul menine aceast "alian" printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient; 3. conceptualizarea sau explicaia dat simptomelor pacientului (problemelor clientului-n consiliere): - stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; - reduce de asemenea i simptomatologia, pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); - este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. 4. tehnicile sunt strns legate de conceptualizarea terapeutic i vizeaz modificarea elementelor patogenetice sau de sanogenez; 5. evaluarea rezultatelor interveniei.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 39

Cuvinte cheie: psihoterapie i consiliere psihologic, demers psihoterapeutic i de consiliere.


Sumar Dac psihoterapia este definit n sens larg, atunci termenul de consiliere este o subcategorie specific psihoterapiei. Dac psihoterapia este definit n sens restrns, atunci consilierea i psihoterapia au domenii diferite de aplicaie: patologia pentru psihoterapie i optimizarea personal pentru consiliere. Factorii oricrui demers psihoterapeutic sau de consiliere constau n: diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic (de consiliere), conceptualizarea, tehnicile de intervenie, evaluarea rezultatelor interveniei.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 40

5.

PARADIGME DE CERCETARE N PSIHOLOGIA CLINIC

Experimentul cu un singur subiect este un demers relativ recent n psihologia clinic experimental, fiind expresia unei schimbri de mentalitate i completri paradigmatice n cercetarea fundamental i aplicat, cu implicaii euristice att pentru cercetarea ct i pentru practica psihologic (Catania i Brigham, 1978; Morley i Adams, 1989). Mai clar spus, experimentul cu un singur subiect s-a dezvoltat n paradigma behaviorist (comportamental) n anii 60 dar abia recent a fost asimilat serios n bagajatul metodologic al psihologiei experimentale academice (Baer, 1978; Kazdin, 1978). SCURT ISTORIC n perioada cnd psihologia se ntea ca tiin de sine stttoare (aproximativ sfritul secolului XIX-1879) se fcea riguros distincie ntre cercetarea fundamental i aplicarea rezultatelor acestei cercetri (Baer, 1978; Catania i Brigham, 1978; Kazdin, 1978). Cercetarea fundamental, realizat n psihologie de psihologii experimentaliti, avea urmtoarele obiective angajate i susinute de cercettorii ancorai paradigmei experimentale din acea perioad: (a) ncercarea de a descoperi noi cunotine; (b) descoperirea unei teorii unificate a comportamentului uman din care ar deriva toate cunotinele necesare practicii psihologice. Ea se desfura n laborator, unde variabilele ce influenau comportamentul uman puteau fi bine controlate. Mai mult, cercetarea fundamental urmrea identificarea i studierea fiecrei variabile care ar fi putut influena comportamentul uman. Aceast ntreprindere, dei promitoare n angajament, era oarecum riscant din cel puin dou motive: (1) n fond exist un numr nelimitat de variabile care ar putea influena comportamentul uman; (2) unele variabile au o influen slab, tranzitorie, inconsistent asupra comportamentului, fr impact pragmatic semnificativ. Pentru a-i realiza obiectivele menionate mai sus, cercetarea fundamental recurgea aproape constant la urmtoarea metodologie: designuri experimentale multifactoriale, grupuri eantionate de subieci i statistic descriptiv i inferenial adaptat designurilor multifactoriale. Aplicarea rezultatelor cercetrii fundamentale s-a gsit rapid n impas. Aceasta deoarece psihologii clinicieni au descoperit n scurt timp faptul c puine rezultate ale cercetrii fundamentale au o aplicaie serioas i eficient n practica lor clinic. n consecin, s-a produs o ruptur ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, ultimii ncercnd s-i fac meseria n felul lor, bazndu-se pe experiena i observaiile lor clinice (Baer, 1978). Aceast ruptur a fost accentuat de faptul c metodologia utilizat de psihologii experimentaliti era inutilizabil n cercetarea clinic. Spre exemplu, este aproape imposibil de realizat un eantion semnificativ de populaie clinic cu aceleai caracteristici, istoric al bolii, evoluie, simptomatologie, etc., pentru o cercetare care s satisfac rigorile metodologice ale cercetrii fundamentale clasice. Mai mult, de-a lungul anilor s-a iscat o polemic dur, psihologii experimentaliti susinnd c ceea ce fac psihologii clinicieni este o joac, sau orice altceva, dar nu tiin. Pe de alt parte, psihologii clinicieni au ripostat, susinnd c psihologii experimentaliti fac tiin de dragul tiinei, cunotinele dobndite de ei fiind fr vreun impact pragmatic sau valoare ecologic (Catania i Brigham, 1978). n acest context, n anii '60, odat cu naterea psihoterapiei cognitiv-comportamentale, apare n metodologia psihologic o nou orientare de inspiraie cognitiv-comportamental (mai ales de influen behaviorist). Aceast nou metodologie - experimentul cu un singur subiect - acoper prpastia existent ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, promovnd n acelai timp un nou tip de psiholog: scientist-practitioner- psihologul practician i omul de tiin n acelai timp (Baer, 1978; Morley i Adams, 1989).

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 41

CARACTERISTICILE EXPERIMENTULUI CU UN SINGUR SUBIECT Experimentul cu un singur subiect urmrete relevarea relaiilor cauzale ntre diversele variabile independente i comportamentul uman vzut ca variabil dependent. n acest context, comportamentul este definit ca orice reacie observabil i msurabil a subiectului uman. n acest scop el promoveaz noi tipuri de designuri experimentale: designul ABAB, designul cu nivele de baz multiple, designul manipulrilor simultane i designul schimbrii criteriului. n paradigma experimentului cu un singur subiect se renun la identificarea i mai ales la studierea variabilelor independente ce au un efect slab, tranzitoriu i inconsistent asupra comportamentului uman. n schimb, atenia se focalizeaz pe studierea variabilelor care au un efect puternic, stabil, clar i vizibil asupra comportamentului uman (Baer, 1978). Identificarea acestui efect este uoar i evident; ea transpare vizual din graficele elaborate i analizele statistice descriptive (ex.: graficul de frecven a apariiei unui comportament). n acest sens se diminueaz ponderea statisticii infereniale, al crei scop era tocmai identificarea efectului variabilelor independente cu impact mai redus asupra variabilelor dependente, efect care de cele mai multe ori fiind slab, avea nevoie de metode speciale pentru a fi relevat (ex.: analiza de varian, testele de semnificaie, etc.). Se pstreaz n acelai timp statistica descriptiv cu rol important n stabilirea relaiei de cauzalitate ntre variabila independent i variabila dependent n cazul paradigmei experimentului cu un singur subiect (Baer, 1978). Sintetiznd cele afirmate mai sus, putem spune c experimentul cu un singur subiect are dou obiective. Primul obiectiv se refer la ndeplinirea criteriilor experimentale: efect semnificativ i bine controlat al variabilei independente asupra variabilei dependente aflat n studiu, cu implicaii asupra validitii interne a demersului experimental. Al doilea obiectiv urmrete criteriul pragmatic: obinerea unui efect puternic, stabil i vizibil pe graficele elaborate, al variabilei independente, care permite o inferen cauzal apelnd uneori doar la mijloacele statisticii descriptive. Acest al doilea criteriu are un impact serios asupra validitii externe a demersului experimental, adic asupra generalizrii concluziilor formulate. n experimentul cu un singur subiect, concluziile formulate sunt susinute de rezultate obinute prin studiul unui singur subiect. Ne putem pune ntrebrile: care este gradul de generalitate al concluziei astfel formulate? Este ea valabil i n cazul altor subieci? Ca o regul general, validitatea extern a demersului experimental cu un singur subiect este uor mai redus n comparaie cu demersurile factoriale clasice. Totui, cnd efectul variabilei independente este puternic i vizibil fr inferene statistice complicate (cum adesea se ntmpl n experimentul cu un singur subiect), validitatea extern este i ea crescut. Acest lucru se poate verifica i prin repetarea experimentului n alte designuri experimentale cu un singur subiect sau n demersuri experimentale clasice dac problema investigat permite acest lucru. Experimentul cu un singur subiect este n acelai timp un instrument de cercetare fundamental i cercetare aplicat. Spre exemplu, el poate fi utilizat pentru studiul impactului ntririlor asupra comportamentului (cercetare fundamental), dar i pentru a releva progresele realizate de un pacient n urma unei intervenii psihoterapeutice n care am modificat contingenele comportamentale specifice din mediul su (ex. atenia colegilor dup fiecare comportament agresiv n clas). Altfel spus, utilizat de un practician n activitatea sa clinic, spre exemplu, experimentul cu un singur subiect l transform pe acesta ntr-un om de tiin ce descoper noi relaii cauzale ntre diverse variabile. Mai mult, cuantificarea obiectiv promovat de experimentul cu un singur subiect completeaz fericit evaluarea subiectiv fcut de subiect privind spre exemplu evoluia simptomatologiei lui, funcie de intervenia psihoterapeutic realizat. Invers, un om de tiin utiliznd experimentul cu un singur subiect devine n acelai timp un practician care se confrunt cu modificarea comportamental a unui subiect int. Aceasta este una din faetele perspectivei

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 42

scientist-practitioner, perspectiv ce se bucur de o tot mai larg influen n tiina psihologic a acestui sfrit de secol. Desigur, unii scientist-practitioners sunt mai mult scientists. n acest caz, n activitatea lor va domina metodologia psihologic clasic. Dar utilizarea experimentului cu un singur subiect le poate mbogi cunotinele la care au ajuns prin metode clasice; altfel spus, ei pot testa mai uor impactul pragmatic al cunotinelor dobndite. Dac un scientist-practitioner este mai mult practitioner, experimentul cu un singur subiect va deveni metodologia lui de baz n cercetare i practic. Dar i n acest caz cunoaterea metodologiei clasice este necesar deoarece ea l poate menine conectat la ultimele descoperiri i realizri ale cercetrii fundamentale clasice, lrgindu-i n acelai timp bagajul de metode de investigaie psihologic; de fapt, aa cum aminteam anterior, metodele clasice de investigaie se pot completa i corobora elegant cu metodologia experimentului cu un singur subiect Corobornd datele pe care le avem i lund n considerare i mpletirea strns ntre metodologia clasic psihologic i experimentul cu un singur subiect, putem afirma cu certitudine c distincia clasic la nceputul secolului XIX ntre cercetarea fundamental i aplicarea cercetrii fundamentale nu se mai susine. n cel mai bun caz putem vorbi despre cercetare fundamental (utilizeaz preponderent metode psihologice clasice, mai rar experimentul cu un singur subiect) i cercetare aplicat (utilizeaz preponderent experimentul cu un singur subiect-mai ales n clinic, dar i unele metode psihologice clasice). Cuvinte cheie: experiment cu un singur subiect, scientist-practitioner. Sumar Experimentul cu un singur subiect s-a dezvoltat n paradigma behaviorist, acoperind prpastia care exista ntre psihologii experimentaliti i psihologii clinicieni, promovnd n acelai timp un nou tip de psiholog: scientist-practitioner- psihologul practician i omul de tiin n acelai timp. Experimentul cu un singur subiect urmrete relevarea relaiilor cauzale ntre diversele variabile independente i comportamentul uman vzut ca variabil dependent. Obiectivele acestui tip de experiment sunt (1) ndeplinirea criteriilor experimentale i (2) obinerea unui efect puternic a variabilei independente. Experimentul cu un singur subiect este n acelai timp un instrument de cercetare fundamental i cercetare aplicat. Exerciii i aplicaii (1) Gsii ct mai multe situaii concrete, n care experimentul cu un singur subiect constituie o metod de investigare mai adecvat dect metodologia clasic; care sunt caracteristicile situaiei care v-au determinat s optai pentru experimentul cu un singur subiect?

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 43

6.

FORMAREA I ROLUL EDUCATIV N SNTATE I BOAL AL PSIHOLOGULUI CLINICIAN

Formarea psihologului clinician nu se face dup un model omogen n toate prile lumii. Cel mai rspndit cadru educativ presupune: 4 ani de pregtire psihologic, 4-5 ani pentru obinerea unui doctorat n psihologie, 1 an de practic clinic postdoctoral i 1 an de studii clinice postdoctorale. n rile Europei de Est i n unele ri ale Europei Occidentale, dobndirea competenei de psiholog clinician se face dup 4-5 ani de pregtire n psihologie cu specializare ncepnd din ani 3 sau 4 de studii. n psihologia clinic se vorbete despre o revoluie caracterizat prin deplasarea accentului de pe factorul curativ spre cel profilactic, de la problemele clinice la educarea populaiei pentru a preveni aceste probleme clinice. Aceast tendin este ilustrat nc n psihologia de sim comun unde un proverb spune: dac dai unui om un pete i asiguri o mas, dac l nvei s pescuiasc el va putea s-i procure hran pentru tot restul vieii. Astzi un numr tot mai mare de psihologi i-au orientat agendele de lucru spre acest domeniu al profilaxiei, contribuind astfel la dezvoltarea unor modele de sanogenez i la prevenirea instalrii i evoluiei unor boli. Unul din conceptele cheie ale acestei orientri este cel de prevenie. Prevenia primar se refer la interveniile care au ca scop prevenirea instalrii unor boli. Ele presupun metode de intervenie n comunitate cu rol educativ i profilactic. Prevenia secundar se refer la identificarea rapid a bolilor i a debutului acestora, favoriznd astfel un tratament adecvat cu efecte pozitive asupra evoluiei bolilor. Prevenia teriar se refer la msurile angajate dup faza acut a bolilor i care pot conta n asistena adecvat n cazul bolilor cronice, prevenirea recderilor, etc. Cuvinte cheie: profilaxie, modele de sanogenez, prevenie primar, secundar i teriar.

7. 7.1.

PARTICULARITI ALE PSIHOLOGIEI CLINICE Sugarul, copilul i adolescentul.

Practica psihologiei clinice n cazul sugarului, copilului i adolescentului are urmtoarele particulariti: (a) Rareori consultaia este cerut de copil. De cele mai multe ori printele sau persoana adult solicit examinarea copilului astfel c rolul acestora este fundamental. (b) Atunci cnd decidem ce este patologie i ce este normal trebuie inut cont de stadiul de dezvoltare al copilului. Astfel urinatul n pat este normal la un copil de cteva luni dar nu este normal la unul de 14 ani. (c) n terapia acestora sunt implicate mai mult metode nonverbale (copiii se exprim mai greu n cuvinte) i indirecte (adultul este angrenat n tratamentul copilului). 7.2. Adultul.

Psihologia clinic a adultului trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: (a) Dezvoltarea intelectual este relativ ncheiat (ex. stadiul formal operator), astfel c nu ne ateptm la modificri marcante n arhitectura cognitiv. (b) Dezvoltarea personalitii este la rndul ei relativ ncheiat, astfel c schimbri majore n personalitatea subiectului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenetic normal.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 44

7.3.

Vrsta naintat.

Particularitile psihologiei clinice n cazul vrstei naintate sunt obiect de investigaie recent. Aceasta deoarece asistm la o cretere a speranei de via, ceea ce duce implicit la o sporire a numrului populaiei vrstnice. Dei psihologia clinic a vrstnicului nu se deosebete semnificativ de cea a adultului, exist cteva elemente difereniatorii. Primul se refer la prevalena unor tulburri psihice. Astfel, ne ateptm ca prevalena demenelor i a depresiilor severe s creasc la vrsta naintat. Al doilea aspect se refer la nevoile speciale acestei vrste (ex. servicii domiciliare, etc.). Al treilea aspect se refer la particularitile diagnosticului psihologic care este uneori obstrucionat de confuzia pacienilor, lipsa motivaiei, handicapuri senzoriale, etc. 8. PSIHOLOGIA MODALITI DE PSIHOLOGICE MEDICAMENTULUI, COMPLIANA TERAPEUTIC I OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN MIJLOACE

Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus n literatura de specialitate (Iamandescu, 1997). El se refer la aspectele psihologice care apar n momentul n care subiectul se afl n relaie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape n cadrul acestei relaii. 1. Momentul prescrierii medicamentului. n aceast etap, factorul psihologic principal se refer la efectul placebo. Placebo reprezint o form medicamentoas identic cu cea a unui medicament, dar fr substana activ a acestuia. Caracterele generale ale efectului placebo sunt: (a) Substana administrat este inert farmacodinamic; (b) Efectul este simptomatic; (c) Durata efectului este de regul scurt; (d) Aciune nespecific; (e) Instalarea efectului este rapid. Efectul placebo este explicat prin expectanele subiecilor vis-a-vis de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente si determinate de expectanele subiecilor referitoare la efectul placebo. 2. Momentul aciunii farmacologice a medicamentului. n afara efectului benefic pe plan somatic i psihologic, medicamentele exercit i o serie de efecte adverse (ex. reacii alergice, anxietate, ameeli, etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologic ncrcat care pot interfera ulterior - ca urmare a prelucrrii lor cognitive - cu buna derulare a tratamentului medicamentos. 3. Momentul bilanului. Aici analiza psihologic se refer la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos i la decizia continurii sau renunrii la tratamentul int. n cazul n care tratamentul a fost reuit, analiza psihologic se refer i la dezvoltarea ncrederii pentru eventuale readministrri. Din punct de vedere psihologic, un caz particular este dependena de medicamente. Aceast dependen poate implica att o dependen fizic ct i una psihic. Modul n care se trateaz aceasta din punct de vedere psihologic va fi discutat la capitolul tulburrilor legate de consumul de substane. Compliana terapeutic se refer la un raport explicit ntre comportamentul bolnavului i instruciunile clinice. Acest raport poate determina trei situaii posibile: 1. hipercompliana care poate merge pn la adugarea unor mijloace terapeutice neindicate; 2. compliana normal care se nscrie n cadrul prescripiilor terapeutice;

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 45

3. hipocompliana care poate merge pn la noncomplian i refuzarea prescripiilor terapeutice. Factorii de care depinde compliana terapeutic sunt: (a) Natura prescripiilor terapeutice: complexitatea acestora, consecinele lor i eecul anterior al unor astfel de prescripii; (b) Medicul: prestigiul su; calitile de relaionare cu bolnavul, etc.; (c) Bolnavul: nivelul de nelegere; tipul de personalitate; (d) Boala: severitatea bolii; evoluia acut sau cronic a acesteia, etc.; (e) Anturajul: experiena i atitudinile acestuia fa de tratament. Aa cum am mai amintit pe parcursul acestui curs, actul medical se refer la aspectele curative i profilactice n cazul bolilor. Unii dintre factorii importani implicai n boal i sntate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical n toate etapele sale. O not aparte o reprezint relaia medic-bolnav. Aceasta este o relaie terapeutic care poate beneficia i poate fi optimizat prin aplicarea cunotinelor din psihologia relaiilor interpersonale. Toate aceste aspecte vor fi reluate detaliat n semestrul doi cnd vor fi abordate interveniile psihologice n actul medical. Cuvinte cheie: psihologia medicamentului, efectul placebo, expectanele, compliana terapeutic. Sumar
Termenul de psihologie a medicamentului se refer la aspectele psihologice care apar n momentul n care subiectul se afl n relaie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape n cadrul acestei relaii: (1) momentul prescrierii medicamentului, (2) momentul aciunii farmacologice a medicamentului, (3) momentul bilanului. Compliana terapeutic se refer la un raport explicit ntre comportamentul bolnavului i instruciunile clinice i se poate prezenta sub form de hipercomplian, complian normal, hipocomplicn i noncomplian. Factorii de care depinde compliana terapeutic sunt: natura prescripiilor terapeutice, medicul, bolnavul, boala i anturajul bolnavului. Exerciii i aplicaii (1) Explicai modul n care pot fi manipulai factorii de care depinde compliana terapeutic pentru a crete compliana n momentul prescrierii medicamentului, n cazul unui pacient care urmeaz s primeasc un tratament cu antidepresive.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 46

9.

PSIHOLOGIA CLINIC N PRACTICA JUDICIAR

Adesea psihologul clinician este implicat n activiti judiciare. Una din acestea se refer la domeniul psihiatriei judiciare i anume la: protecia bolnavului mintal ce efectueaz un act civil, msurile de aprare social mpotriva bolnavului mintal care a comis sau prezint riscul comiterii unui act antisocial i refuzul tratamentului de ctre bolnavul mintal. Una dintre cele mai importante activiti care trebuie realizate n psihiatria judiciar const n stabilirea discernmntului. Discernmntul este un concept psihologic i psihiatric cu rol n stabilirea responsabilitii (concept de drept civil i penal) unei anumite fapte contravenionale sau penale. Comisia care face expertiza este condus de ctre medicul legist i adesea ea mai implic doi psihiatri i un psiholog. Rezultatele analizei se regsesc ntr-un raport de expertiz judiciar medico-psihiatric. O alt activitate judiciar a psihologului clinician const n cea de expert angajat de instanele de judecat atunci cnd cazul aflat pe rol necesit clarificri psihologice. Deontologia i modul de comportament al psihologului n astfel de situaii sunt reglementate n general de codul deontologic al psihologului i el poate fi consultat la adresa: http://www.apa.org. Cuvinte cheie: psihiatrie judiciar, expertiz psihologic, codul deontologic al psihologului . 10. DEONTOLOGIA PSIHOLOGULUI CLINICIAN

Deontologia psihologului clinician este riguros delimitat n rile n care aceasta este bine dezvoltat. Dei la noi n ar nc aceste norme nu au fost adoptate, exist un acord ntre practicienii domeniului c normele de referin sunt cele adoptate de ctre ASOCIAIA PSIHOLOGILOR AMERICANI. Ca urmare codul deotologic al psihologului clinician adoptat de APA este cadrul de referin pentru psihologii clinicieni de la noi din ar. Codul deontologic poate fi consultat la adresa: http://www.apa.org.

ntrebri de autoevaluare 1. (a) (b) (c) 2. (a) (b) (c) 3. (a) (b) (c) 4. (a) (b) (c) Prevenia secundar se refer la: Intervenia care previne instalarea bolii. Intervenia care se face pentru a reduce complicaiile date de complicaiile bolii. Intervenia care se face pentru a preveni complicaiile bolii. Funciile psihologului clinician vizeaz: Diagnosticul i evaluarea clinic, cercetarea, pregtirea pacientului , educaia pentru sntate. Educaia, cercetarea, consilierea psihologic i intervenia clinic, diagnosticul i evaluarea. Consilierea psihologic i psihoterapia, evaluarea clinic, educaia i prevenia primar. Reprezentanii curentului antipsihiatrie considerau c: Noiunea de boal mental nu se justific. Noiunea de boal mental se refer la impactul factorilor infecioi. Noiunea de boal mental se refer la impactul factorilor psihici. Adepii curentului biomedical considerau c: Tulburarea psihic se datoreaz unor probleme de natur organic. Tulburarea psihic se datoeraz unor factori sociali i de mediu. Tulburarea psihic se datoreaz unor factori psihici.

5. Abordarea dinamic-psihanalitic pleac de la asumpia c: (a) Simptomatologia pacientului este determinat de conflictul terapeutic. (b) Simptomatologia pacientului este determinat de conflictul bazal.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 47 (c) Simptomatologia pacientului este determinat de conflictul actual, fundamentat pe unul bazal. 6. Conform abordrii dinamic-psihanalitice, tririle emoionale negative a cror contientizare a fost blocat se pot exprima: (a) Sub form de gnduri reprimate. (b) Sub form de activare fiziologic. (c) Sub form de gnduri negative. 7. (a) (b) (c) 8. (a) (b) (c) 9. (a) (b) (c) 10. (a) (b) (c) 11. (a) (b) (c) 12. (a) (b) (c) 13. (a) (b) (c) 14. (a) (b) (c) 15. (a) (b) (c) 16. (a) (b) (c) Din punct de vedere cognitiv-comportamental, mecanismul transferului este: Reprimarea cogniiilor negative. Generalizarea emoiilor. Generalizarea stimulului. Interpretarea psihanalitic se ncepe atunci cnd: Este generat infantilizarea pacientului. Este generat nevroza de transfer. Este generat contratransferul. Factorii principali ai relaiei terapeutice n abordarea dinamic-psihanalitic sunt: Conflictul bazal i conflictul terapeutic. Transferul i contratransferul. Mecanismele de aprare i emoiile negative. Empatia exprim faptul c: terapeutul se identific cu pacientul i problemele acestuia. terapeutul nelege cele comunicate de pacient, fr a se identifica cu acesta. terapeutul este capabil s triasc aceleai sentimente ca i pacientul su. Acceptarea necondiionat presupune: acceptarea pacientului ca persoan, fr a aproba toate comportamentele acestuia. acceptarea tuturor comportamentelor persoanei. acceptarea unor comportamente, dar nu i a persoanei n general. Congruena se refer la: acordul dintre ceea ce simte terapeutul i modul n care acesta se comport. acordul dintre gndurile i sentimentele terapeutului. acordul dintre gndurile i comportamentele pacientului. Tu comunicare const n: obiecii la persoana clientului. obiecii la comportamentul terapeutului. obiecii la comportamentul clientului. Abordarea umanist-experienial consider problemele psihologice ca fiind: rezultatul blocrii empatiei. rezultatul blocrii acceptrii necondiionate. rezultatul blocrii forelor pozitive din individ. Abordarea cognitiv-comportamental consider problemele psihologice ca fiind: cogniii disfuncionale susinute de emoii dezadaptative. rspunsuri dezadaptative susinute de cogniii disfuncionale. emoii disfuncionale susinute de cogniii adaptative. Comportamentul respondent este: comportament dobndit. comportament nnscut. comportament nvat.

17. Conform abordrii ericksoniene, patologia psihic i psihosomatic au la baz: (a) deficit de comunicare i sisteme de referin rigide. (b) deficit de comunicare i convingeri rigide.

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 48 (c) deficit de procesare i sisteme de referin rigide. 18. (a) (b) (c) 19. (a) (b) (c) 20. (a) (b) (c) 21. (a) (b) (c) 22. (a) (b) (c) 23. (a) (b) (c) 24. (a) (b) (c) Tehnica de intervenie cea mai utilizat de adepii abordrii ericksoniene este: analiza viselor; hipnoza; expunerea ; Nivelul comportamental se refer la: comportamentele respondente; comportamentele operante; comportamentele respondente i operante; Procesrile informaionale determin: intensitatea tririlor subiective; calitatea tririlor subiective; cantitatea tririlor subiective; Interpretarea negativ a simptomatologiei genereaz stres i anxietate prin: mecanismul interpretrii cognitive; mecanismul integrrii cognitive; mecanismul discrepanei cognitive; Diagnosticul nosologic se refer la: tratarea separat a problemelor clientului; ncadrarea clientului ntr-o categorie i particularizarea ei pentru subiect; ncadrarea problemelor clientului n diferite categorii nosologice; Punei n ordine logic urmtoarele etape n desfurarea unei evaluri clinice: clarificarea i precizarea diagnosticului prezumtiv; surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului; elaborarea unui diagnostic nosologic ipotetic i identificarea factorilor declanatori, predispozani i de meninere; Paii unui demers de spargere a rezistenelor sunt: Oferire de ntriri, reflectare empatic, abordare indirect; Reflectare empatic, abordare indirect, oferire de ntriri; Abordare indirect, oferire de ntriri, reflectare empatic;

25. Factorii oricrui demers psihoterapeutic sau de consiliere sunt: (a) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic (de consiliere), conceptualizarea, reflectarea empatic, evaluarea rezultatelor interveniei; (b) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic (de consiliere), conceptualizarea, tehnicile, evaluarea rezultatelor interveniei; (c) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic (de consiliere), conceptualizarea, tehnicile, depirea rezistenelor pacientului; 26. (a) (b) (c) 27. (a) (b) (c) 28. (a) (b) (c) n sens restrns, psihoterapia se ocup cu: Intervenie n patologie i optimizare personal. Intervenie n psihopatologie. Optimizare personal i prevenie. Experimentul cu un singur subiect s-a dezvoltat n paradigma: Cognitivist; dinamic-psihanalitic; behaviorist; Experimentul cu un singur subiect acoper prpastia metodologic dintre: cercetarea aplicativ i cercetarea clinic; cercetarea clinic i practica clinic; cercetarea fundamental i cercetarea clinic;

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 49 29. (a) (b) (c) 30. (a) (b) (c) 31. (a) (b) (c) 32. (a) (b) (c) 33. (a) (b) (c) 34. (a) (b) (c) 35. (a) (b) (c) Experimentul cu un singur subiect urmrete relevarea relaiilor cauzale dintre: diferite variabile independente i comportamentul uman; diferite variabile independente i variabile etichet; comportamentul uman i diferite variabile dependente; Dai trei exemple de tipuri de design experimental specifice experimentului cu un singur subiect: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Obiectivele experimentului cu un singur subiect sunt: reducerea validitii externe i obinerea unui efect puternic al variabilelor independente; ndeplinirea criteriilor experimentale i obinerea unui efect puternic al variabilelor independente; ndeplinirea criteriilor experimentale i identificarea efectului unor variabile independente cu impact redus; n psihologia clinic a adultului trebuie s se in seama de: stadiile dezvoltrii fizice i psihice; dezvoltarea inteligenei i personalitii; dezvoltarea abilitilor cognitive; Etapele relaiei subiectului cu medicamentul sunt: prescrierea medicamentului, aciunea farmacologic a medicamentului, dependena; prescrierea medicamentului, aciunea farmacologic a medicamentului, bilanul; aciunea farmacologic a medicamentului, bilanul, compliana; Mecanismul efectului placebo este dat de: Instalarea rapid a efectului; aciunea nespecific; expectane; n practica judiciar, psihologul clinician se poate implica n: expertiza medical i expertiza psihologic; expertiza judiciar medico-psihiatric i expertiza psihologic; expertiza medico-legal i expertiza psihologic;

Psihologie clinic Dr. psiholog Daniel David 50

Rspunsuri la ntrebrile de autoevaluare: 1. c 2. b 3. a 4. a 5. c 6. b 7. c 8. b 9. b 10. b 11. a 12. a 13. a 14. c 15. b 16. b 17. a 18. b 19. b 20. b 21. c 22. b 23. c,a,b 24. b 25. b 26. b 27. c 28. c 29. a 30. design ABAB / design cu nivele de baz multiple / deignul manipulrilor simultane / designul schimbrii criteriului 31. b 32. b 33. b 34. c 35. b