Sunteți pe pagina 1din 15

Anexa 7

Ghiduri terapeutice pentru tratamentul antiviral la pacienii aduli cu hepatit cronic viral B, C i D, precum i la pacienii cu ciroz hepatic de etiologie viral B, C i D

HEPATITA VIRAL B

HEPATITA ACUT CU VHB Criterii de includere n tratament: biochimic: ALT 5 x N virusologic: o AgHBs pozitiv; o IgM antiHBc pozitiv; o AgHBe pozitiv sau negativ o IgG antiVHD negativ; o ADN-VHB pozitiv. Schema de tratament entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea ADN-VHB la 12 sptmni precum i urmrirea seroconversiei Ag/Ac Hbe i respectiv Ag/Ac HBs HEPATITA CRONIC CU VHB

1. HEPATITA CRONIC CU VHB PACIENI NAIVI 1.1. HEPATITA CRONIC CU VHB CU AgHBe POZITIV Criterii de includere n tratament: biochimic: o ALT 2 x N virusologic: o AgHBs pozitiv ; o AgHBe pozitiv i antiHBe negativ; o IgG antiHVD negativ; o ADN- VHB 20.000 UI/ ml. evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax 1

pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a activitii necroinflamatorii o la pacienii cu ALT<2xN i vrsta > 40 ani, , se efectueaz puncie biopsie hepatic sau Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ; Indicaii terapeutice n funcie de vrst: * o la pacienii 50 de ani se recomand tratament cu entecavir , adefovir sau interferon pegylat o Interferonul pegilat se recomanda la pacientii tineri cu valori moderate ale ALT i viremiei o la pacienii > 50 de ani dar 65 ani se recomand tratament cu lamivudin sau interferon pegylat o la pacienii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudin
o

Schema de tratament Entecavir o Doza recomandat: 0,5 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Adefovir o Doza recomandat: 10 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Lamivudina o Doza recomandat: 100 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Interferon pegylat -2a o Doza recomandat: 180 mcg / spt o Durata terapiei: 48 de sptmni Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin

Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea: o ALT o ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2 log10, se consider rezisten primar i se oprete tratamentul. Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni: o ALT; o Seroconversia pe HBs; o Seroconversia pe HBe; o ADN-VHB. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. 2

Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. Apariia Ac anti HBs impune oprirea terapiei

1.2. HEPATITA CRONIC CU VHB CU AgHBe NEGATIV Criterii de includere n tratament: biochimic: o ALT 2 x N virusologic: o AgHBs pozitiv ; o AgHBe negativ i antiHBe pozitiv; o IgG antiHVD negativ; o ADN- VHB 2.000 UI/ ml. evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax o pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a activitii necroinflamatorii o la pacienii cu ALT<2xN i vrsta > 40 ani, , se efectueaz puncie biopsie hepatic sau Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ; Indicaii terapeutice n funcie de vrst: * o la pacienii 50 de ani se recomand tratament cu entecavir , adefovir sau interferon pegylat o Interferonul pegilat se recomanda la pacientii tineri cu valori moderate ale ALT i viremiei o la pacienii > 50 de ani dar 65 ani se recomand tratament cu lamivudin sau interferon pegylat o la pacienii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudin Schema de tratament Entecavir o Doza recomandat: 0,5 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Adefovir o Doza recomandat: 10 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Lamivudina o Doza recomandat: 100 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Interferon pegylat -2a o Doza recomandat: 180 mcg / spt o Durata terapiei: 48 de sptmni

Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin

Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea: o ALT o ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2 log10, se consider rezisten primar i se oprete tratamentul. Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni: o ALT; o AgHBs; o AgHBe; o Ac anti-Hbe; o ADN-VHB. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la 5 ani. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice. Apariia Ac anti HBs impune oprirea terapiei

1.3. CIROZA HEPATIC COMPENSAT Criterii de includere n tratament: ADN-VHB 2.000 UI/ml, se recomand tratament ADN-VHB < 2.000 UI/ml, se recomand monitorizarea pacientului sau tratament AgHBe pozitiv / negativ; IgG anti-VHD negativ; Schema de tratament Entecavir o Doza recomandat: 0,5 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Adefovir o Doza recomandat: 10 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Lamivudin Doza recomandat: 100 mg/zi Durata terapiei: > 1 an Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin

Se vor verifica periodic, la interval de ase luni ALT i ADN-VHB n primul an de terapie i apoi ALT din 3 n 3 luni i ADN-VHB odat pe an. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. 4

Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice n funcie de rezultatul testelor de rezisten.

1.4. CIROZA HEPATIC DECOMPENSAT Criterii de includere n tratament: ADN-VHB pozitiv indiferent de valoare AgHBe pozitiv / negativ; IgG anti-VHD negativ. Schema de tratament Entecavir o Doza recomandat: 0,5 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Adefovir o Doza recomandat: 10 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Lamivudin Doza recomandat: 100 mg/zi Durata terapiei: > 1 an Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin

Se vor verifica periodic, la interval de ase luni ALT i ADN-VHB VHB n primul an de terapie i apoi ALT din 3 n 3 luni i ADN-VHB odat pe an. n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua. Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic. Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice n funcie de rezultatul testelor de rezisten.

1.5. HEPATITA CRONIC prin COINFECIE VHB + VHC


se trateaz virusul replicativ ; Tratamentul se face cu interferon pegylat activ mpotriva ambelor virusuri; Dac VHC este dominant replicativ sau ambele virusuri active: interferon pegylat + ribavirin.

1.6. COINFECIE VHB-HIV fr criterii de iniiere a terapiei ARV Tratamentul acestor pacieni se va face n servicii de Boli infecioase dedicate Criterii de includere n tratament: ca la monoinfecia cu VHB; alegerea tratamentului depinde de instituirea sau nu a terapiei HAART. 5

1.6.1. Tratament doar pentru VHB

nu se folosesc antivirale active i pe HIV (lamivudin, tenofovir, emtricitabin, entecavir) dac ntre timp pacientul nu primise deja una din aceste terapii pentru infecia cu HIV;

Schema de tratament AgHBe pozitiv Interferon standard -2a/ -2b o Doza recomandat: 4,5- 5 MU x 3/ sptmn, o Durata terapiei: 4-6 luni; sau Interferon pegylat -2a o Doza recomandat: 180g/ sptmn, o Durata terapiei: 12 luni sau Adefovir o Doza recomandat: 10mg/zi o Durata terapiei: >1an AgHBe negativ Interferon standard -2a / -2b o Doza recomandat: 4,5- 5 MU x 3/ sptmn, o Durata terapiei: 12 luni; sau Interferon pegylat -2a o Doza recomandat: 180g/ sptmn, o Durata terapiei: 12 luni sau Adefovir o Doza recomandat: 10mg/zi o Durata terapiei: >1an 1.6.2. Tratament doar pentru HIV fr criterii de iniiere a terapiei antivirale fa de VHB Criterii de includere n tratament: AgHBe pozitiv / negativ; ADN-VHB <2 000 UI/ml Schema de tratament: nu necesit antivirale cu aciune dual; dup iniierea terapiei ARV se va monitoriza statusul VHB prin determinarea ALT i ADN-VHB la 3 luni. Dac ADN-VHB >2.000 UI/ml se iniiaz terapiei antiviral i fa de VHB cu tenofovir+ lamivudin sau emtricitabin pentru a preveni hepatita asociat sindromului de reconstrucie imun; de evitat monotrerapia cu lamivudin sau emtricitabin. 6

1.6.3. Tratament combinat HIV-VHB Criterii de includere n tratament: ca la hepatita cu VHB (AgHBe pozitiv sau negativ) i HIV; tratament ARV ce include tenofovir + lamivudin sau emtricitabin; de evitat monoterapia cu lamivudin sau emtricitabin pentru evitarea dezvoltrii rezistenei. Pacienii cu VHB rezistent la lamivudin dau cu HIV cu sensibilitate pstrat la Lamivudin i creterea ADN-VHB >1log10 copii/ml fa de nadir; se menine lamivudina i adugarea tenofovirului la schema ARV; pot fi alese entecavirul sau adefovirul. 1.6.4. Pacienii cu ciroz VHB i HIV - naivi evitarea decompensrii bolii hepatice prin sindromul de reconstrucie imun; tratament cu tenofovir + lamivudin sau emtricitabin i completarea schemei ARV tip HAART. 1.7. COINFECIE VHB + VHD Criterii de includere n tratament: biochimic: o ALT 2 x N . virusologic: o AgHBs pozitiv ; o AgHBe pozitiv/negativ; o IgG anti-HVD pozitiv; o ADN- VHB pozitiv sau negativ; o ARN- VHD pozitiv. vrsta o 65 ani. o > 65 ani - se va evalua riscul terapeutic n funcie de comorbiditi**. ** Se exclud de la terapia cu interferon pacienii cu: o Boli neurologice o Boli psihice (demen, etc.) o Diabet zaharat decompensat o Boli autoimune o Boala ischemic coronarian sau inscuficiena cardiaca sever necontrolat o Afeciuni respiratorii severe,necontrolate o Hb < 11g/dl 3 o Numr de leucocite < 5.000 /mm 3 o Numr de PMN < 1.500 /mm Schema de tratament Interferon pegylat alfa-2a: 7

o o

Doza recomandat: 180 mcg / sptmn Durata terapiei: 48 sptmni

sau Interferon pegylat alfa-2b o Doza recomandat: 1,5 mcg/ kgc/ sptmn o Durata terapiei: 48 sptmni sau Interferon standard 2a/ 2b: o Doza recomandat: 9-10 MU x 3/ sptmn o Durata terapiei: 48 sptmni Se monitorizeaz biochimic la fiecare 3 luni 1.8. HEPATIT CRONIC CU VHB ASOCIAT CU:

Imunosupresie (tratament chimioterapic i / sau imunosupresor)- lamivudin. o Se recomand iniierea terapiei cu lamivudin cu o sptmn nainte de nceperea tratamentului chimioterapic i / sau imunosupresor i continuarea terapiei cu lamivudin timp de 6 luni de la oprirea tratamentului chimioterapic i / sau imunosupresor. o Tratamentul imunosupresor aplicat afeciunilor imune cronice (B.Crohn,Colit ulcerativ, Poliartrit reumatoid etc) nu implic obligativitatea Lamivudinei Hemodializ - se recomand interferon sau analogi n doze adaptate funciei renale.

2. HEPATITA CRONIC CU VHB PACIENI PRETRATAI Categorii de pacieni pretratai: I. Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup tratament anterior cu lamivudin Criterii de includere n tratament: Identice cu pacienii naivi n plus, se efectueaz testarea rezistenei la lamivudin. Rezistena la Lamivudin poate fi relevat i de comportamentul viremiei sub tratamentul cu Lamivudin. Schema de tratament Dac nu exist rezisten la lamivudin, se trateaz ca pacienii naivi. n cazul apariiei rezistenei la lamivudin, se trateaz cu: Entecavir o Doza recomandat: 1 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Adefovir o Doza recomandat: 10 mg/zi 8

Durata terapiei: > 1 an

sau Interferon pegylat -2a o Doza recomandat: 180 mcg / spt o Durata terapiei: 48 de sptmni pstrndu-se criteriile de monitorizare de la pacienii naivi. II. Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup un tratament anterior cu interferon Criterii de includere n tratament: Se evalueaz i se trateaz cu analogi nucleozidici / nucleotidici ca pacienii naivi. III. Pacieni cu lips de rspuns sau eec terapeutic la lamivudin Criterii de includere n tratament: Se efectueaz testarea rezistenei la lamivudin sau se ia n considerare comportamentul viremiei sub tratamnentul cu Lamivudin. Schema de tratament Dac nu exist rezisten la lamivudin, se trateaz ca pacienii naivi. n cazul apariiei rezistenei la lamivudin, se trateaz cu: Entecavir o Doza recomandat: 1 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Se adaug Adefovir meninndu-se Lamivudina (add-on) o Doza recomandat: 10 mg/zi o Durata terapiei: > 1 an sau Interferon pegylat -2a o Doza recomandat: 180 mcg / spt o Durata terapiei: 48 de sptmni pstrndu-se criteriile de monitorizare de la pacienii naivi.

HEPATIT VIRAL C HEPATITA ACUT CU VHC Criterii de includere n tratament: Biochimice: o ALT > N Virusologice: o AcHCVc-IgM pozitivi o ARN VHC pozitiv 9

Schema de tratament Interferon pegylat -2a 180g/sptmn + ribavirin : o 1000mg/zi la greutate corporal < 75 kg; o 1200mg/zi la greutate corporal > 75 kg. pe o durat de 24 de sptmni. Interferon pegylat -2b 1,5g/kgc/sptmn + ribavirin : o 1000mg/zi la greutate corporal < 75 kg; o 1200mg/zi la greutate corporal > 75 kg pe o durat de 24 de sptmni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 i 48 de sptmni HEPATITA CRONIC CU VHC 1. HEPATITA CRONIC CU VHC PACIENI NAIVI 1.1. HEPATITA CRONIC CU VHC Criterii de includere n tratament: Biochimic: o ALT normale sau crescute; Virusologic: o ARN-VHC detectabil. Histologic: o Puncie biopsie hepatic , Fibromax cu: A 1, F 1 i / sau S1, Fibroscan> 1 Vrsta o 65 ani. o >65 ani se va evalua riscul terapeutic n funcie de comorbiditi** ** Se exclud de la terapia cu interferon pacienii cu: o Boli neurologice o Boli psihice (demen, etc.) o Diabet zaharat decompensat o Boli autoimune o Boala ischemic coronarian sau inscuficiena cardiaca sever necontrolat o Afeciuni respiratorii severe,necontrolate o Hb < 11g/dl o Numr de leucocite < 5.000 /mm3 o Numr de PMN < 1.500 /mm3 Schema de tratament Interferon pegylat 2a 180g/sptmn + ribavirin : o 1000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg; o 1200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg sau 10

Interferon pegylat 2b 1,5g/kgc/sptmn + ribavirin : o 1000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg; o 1200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg

Evaluarea rspunsului la tratament Definiii ale rspunsului la tratament

RVR (Rapid Virologic Response / Rspuns Viral Rapid) = negativarea ARN VHC dup 4 sptmni de terapie EVR (Early Virologic Response / Rspuns Viral Precoce) = negativarea sau scderea 2 log10 a ARN VHC dup 12 sptmni de terapie Non Response (Lipsa de rspuns) = scderea ARN VHC cu < 2 log10 la 12 sptmni de tratament Slow Response (Rspuns Lent) = negativarea ARN VHC la 24 de sptmni de tratament EOT (End of Treatment Response / Rspuns Viral la Sfritul Tratamentului) = ARN VHC nedetectabil la sfritul tratamentului. SVR (Sustained Virologic Response / Rspuns Viral Susinut) = ARN VHC nedetectabil la 24 sptmni dup terminarea terapiei Breaktrough = ARN VHC detectabil n cursul tratamentului, dup obinerea EVR Relapse (Recdere) = pozitivarea ARN VHC dup obinerea rspunsului viral la sfritul tratamentului

Rspunsul iniial la terapie se apreciaz: biochimic: ALT normal. virusologic: scderea ARN-VHC cu 2log sau sub limita de detecie la 4,12 sau 24 de sptmni. ARN-VHC se determin: la nceputul terapiei; la 4 sptmni de terapie; la 12 sptmni de terapie dac ARN-VHC a fost detectabil la 4 sptmni; la 24 sptmni de terapie dac nu s-a obinut negativarea dar s-a obinut scderea 2 log10 a ARN VHC dup 12 sptmni de terapie la terminarea terapiei (48 sptmni de terapie din momentul negativrii ARN- VHC); la 24 sptmni de la terminarea terapiei. Durata tratamentului 11

24 de sptmni pentru genotipul 2-3 (+ ribavirin 800mg/zi). 24,48 sau 72 de sptmni pentru genotipurile 1-4 dup cum urmeaz: Dac ARN-VHC iniial este < 600.000 UI/ml i se obine RVR (ARN-VHC nedetectabil la 4 sptmni), se efectueaz 24 de sptmni de tratament. Dac la 12 sptmni de la nceperea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continu tratamentul pn la 48 de sptmni. Dac la 12 sptmni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a sczut cu 2log fa de nivelul preterapeutic, se continu terapia pn la 24 de sptmni, cnd se face o nou determinare a ARN-VHC. o Dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, terapia se oprete. o Dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu tratamentul pn la 72 de sptmni.

1.2. COINFECIA VHC-HIV Criterii de includere n tratament: ca la monoinfecia cu VHC; Schema de tratament Dac CD4 > 200/mm3: terapie combinat interferon pegylat 2a/ 2b+ ribavirin (dozele uzuale) 48 de sptmni; Dac CD4 <200/mm3: terapie HAART pentru creterea CD4 la mai mult de 200 cell/mm 3, ulterior iniierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat 2a/ 2b+ ribavirin (dozele uzuale) 48 de sptmni. o de evitat zidovudina datorit riscului de anemie i neutropenie; o de evitat didanozina la pacienii cu ciroz datorit riscului de decompensare hepatic; o de evitat stavudina n special n asociere cu didanozina datorit riscului crescut de acidoz lactic; o nu este recomandabil utilizarea inhibitorilor de proteaz n terapia combinat datorit reducerii probabilitii obinerii RVS; o monitorizarea tratamentului ca la VHC. 1.3. CIROZA COMPENSAT CU VHC se trateaz conform schemei terapeutice din hepatita cronic cu VHC; 1.4. MANIFESTRI EXTRAHEPATICE FR BOAL HEPATIC sunt de competena specialitilor respective; 1.5. BOLNAVII CU TALASEMIE pot primi tratament; 1.6. BOLNAVII CU HEMOFILIE pot primi tratament sub strict supraveghere medical sptmnal, i cu evaluarea constant a riscului hemoragipar;

12

1.7. BOLNAVII DIALIZAI pot primi tratament 1.8 HEPATITA RECURENT C POSTTRANSPLANT HEPATIC . Schema terapeutic, durata tratamentului, urmrirea pacinentului, adaptarea dozelor n funcie de comportamentul hematologic, al funciei renale, viremiei i rspunsului histologic se stabilesc n Centrele spacializate acreditate. In cazuri particulare i cu documentaia corespunztoare, durata tratamentului poate depi 72 de sptmni. 2. HEPATITA CRONIC CU VHC PACIENI PRETRATAI

Pacienii nonresponderi sau cu recdere dup monoterapia cu interferon convenional se trateaz cu terapie combinat cu interferon pegylat i ribavirin ca i pacienii naivi Pacienii nonresponderi sau cu recdere dup terapia combinat cu interferon convenional i ribavirin se trateaz cu terapie combinat cu interferon pegylat i ribavirin ca i pacienii naivi Pacienii cu recdere demonstrat conform definiiei, dup terapia combinat cu interferon pegylat i ribavirin pot fi tratai cu interferon pegylat i ribavirin conform indicatiilor produselor

Nu se vor retrata: Non-responderii Pacienii cu breacktrough patern MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITELE CRONICE 1. TRATAMENTUL ANEMIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE Utilizarea de Epoetinum alfa i beta pentru susinerea terapiei antivirale optime Se administreaz dac Hb scade < 10 g / dl (sau scdere cu mai mult de 2 g n decursul unei sptmni de la o administrare la alta) pentru a preveni scderea Hb sub 10g / dl i n consecin modificarea dozelor de ribavirin.

13

Schema de tratament

2.TRATAMENTUL NEUTROPENIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE


Utilizarea de Filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime Schema de tratament - doze se ncepe administrarea de filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dac granulocitele scad la 1.000 mm3. o Gr: 750-1.000 mm3 : filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile; doz ntreag de interferon. o Gr: 500-750 mm3 filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile; reducerea dozei de interferon conform indicaiilor fiecrui produs o Gr: <500/ mm3 filgrastim 5g/kgc/zi timp de 3 zile; ntreruperea interferonului conform conform indicaiilor fiecrui produs

14

Monitorizare Monitorizarea se realizeaza prin identificarea sptmnal a numrului de granulocite.

15