Modul Didactic ECOGRAFIE ABDOMINALA GENERALA SI PELVINA

Curs 2.2. EXPLORAREA ECOGRAFIC A FICATULUI

Dr.Cristi Efrem Dr. Viorela Enchescu

E-EDUMED Centru Educational in Medicina Proiect LLP/LdV/TOI/RO/2010/006 Acest proiect a fost finanatat cu suportul Comisiei Europene. Continutul proiectului reflecta doar pozitia autorului, iar Comisia Europana nu poate fi facuta responsabila pentru orice utilizare a informatiei continuta in cadrul acestuia.

Cuprins

Ecografia hepatica- scop Conditii de examinare Indicatiile ecografiei hepatice

Semiologia Ecografic
Forma Segmentarea hepatica Dimensiunile - Rapoartele anatomice Structura Hepatic

Patologia hepatica
a. Hepatite acute / cronice b. Ficatul de staz c. Steatoza hepatic/ Steatoza focal

Cuprins
d. Ciroza hepatic
Lobul caudat Ascita f. Tromboza portala Splenomegalia g. Tumori secundare Ciroza hepatica CHC Evaluarea HTP HTP VP VS VMS HTP sunturi splenorenale Examen Doppler pulsat color

e.Hepatopatii circumcrise
- Hemangiomul - Adenomul - Hiperplazia nodulara focala - Nodulul de regenerare - Lipomul - Hepatocarcinomul

Buletinul ecografic al FICATULUI

ECOGRAFIA HEPATIC-SCOP
TERAPEUTIC DIAGNOSTIC INTERVENIONAL Apreciarea morfologic a ficatului normal - variante PBH dirijat ace fine i groase anatomice kit de biopsie, pistol Evaluarea patologiei hepatice aspiraie difuze Alcoolizri de tumori localizate Chimioembolizri Examinare funcional Administrare de citostatice Doppler i Doppler Color Drenajul chistelor Evaluarea HTP parenchimatoase predictiv pozitiv Hidatice fr valoare predictiv negativ colectiilor Detecia trombozelor, intrahepatice anomaliilor vasculare, perihepatice circulatiei colaterale

CONDIII DE EXAMINARE
Pacient a jeune, la min. 5 - 6 ore de la ultima mas Nemeteorizat poate fi pregtit cu: crbune metoclopramid clism Fara RX cu Bariu recent INSPIR PROFUND coboar Diafragmul Se evit: regiunile foarte piloase cicatricile cheloide Poziii (cel puin 2): decubit dorsal decubit lateral stg. Opional: eznd semieznd decubit ventral ortostatism Abord sonor: subcostal intercostal

INDICAIILE ECOGRAFIEI HEPATICE

MAJORE Durere n Hipocondrul Dr. i/sau n Etajul Abdominal Sup. Sdr. Icteric Stri febrile de etiologie neelucidat

ALTE INDICAII Hepatomegalie Ptoz hepatic Teste Hepatice modificate Gamma GT Colinesteraze Transaminaze Screening Oncologic Screening la Ciroze Intervenional drenaj de colecii chimioterapie intratumoral embolizare tumoral

SEMIOLOGIA ECOGRAFIC - FORMA

LOBUL STNG LOBUL DREPT examinat pe seciunea examinat pe seciuni: longitud. epigastric -longitudinal paramedian dr. form triunghiular - form pentagonal, unghi 2 unghiuri importante:450 750 i 750 -reper vascular: VCI Lrgirea unghiurilor >> longitudinal lateral dr. Hepatopatii difuze cu/fr PL (prerenal) (SEMNUL UNGHIULUI) - form aprox.triunghiular sub unghiuri 2 cocarde = reper: Rinichi Drept seciuni ale tubului digestiv oblic - pentru hil jonc. Eso-tuberozitar n ordine: AH, CBP, VP antrul gastric LOBUL CAUDAT reper vascular: Aorta aceleai seciuni dou emergene: TC i AMS ovalar, fusiform

SEGMENTAREA HEPATICA

DIMENSIUNILE - RAPOARTELE ANATOMICE

LS cu: LSH cordul cav. Pleural Diametrul A-P: 4-6 cm cav. Peritoneal Diametrul C-C: 9 cm tub digestiv grupuri ganglionare: LDH celiaci Diametrul AP: 5-6 cm Lomboaortici Diametrul CC: 10-11 LD cu: cm LC Diametrul Prerenal: VCI 12-13 cm ganglioni precavi LC Diametrul AP: 1-3 cm sinusul costodiafragmatic dr. cav. Peritoneal (spaiul Diametrul CC: 3-5 Morrison) cm RD i Suprarenala Dr.

STRUCTURA HEPATIC
CONTURUL: Macro: regulat, net omogen concavitate hilar Micro convexitate extern granular, patologic spongioas cu tonuri de gri egale crenelat > ciroze micronodulare tonuri deschise n Steatoz boselat > (bright liver) afeciuni inflamatorii, arbore portal tezaurismoze, PL arbore biliar (SEMNUL BOSEI)

PATOLOGIE HEPATIC ASPECTE ECOGRAFICE

HEPATITE ACUTE / CRONICE

Inconstant: modificri de diametre hepatic, mriri ale unghiurilor, splenomegalie Nu exist semne directe, arbore portal normal / dilatat - HTP ATENIE ! lipsa dilataiei nu nseamn absena HTP n formele colestatice parenchimul devine MACROGRANULAR, NODULAR (dilataii sacciforme ale CBIH) ci doar... Semne de nsoire: VB are perete ngroat (peste 3 mm) datorit edemului inflamator parietal HIPOECOGEN Splina normal sau moderat crescut

FICATUL DE STAZ
Structur neomogen, difuz Ecogenitate SCZUT GLOBAL Unghiuri rotunjite Diametre hepatice mrite PATOGNOMONIC: Dilatarea VCI > 2 cm Dilatarea ramurilor VSH > 1 cm Inconstant - SEMNE DE NSOIRE hidrotorax dr./bilateral ASCIT n: Spaiul Morrisson Spaiul Subfrenic Spaiul Douglas (n ortostatism)

STEATOZA HEPATIC
Alterarea arhitecturii lobulare FICAT omogen hiperecogen, STRLUCITOR (BRIGHT LIVER), contrastant cu coninutul transsonic din VSH, VP atenuare posterioar a parenchimului rotunjirea unghiului caudal hepatic Plaje de steatoz focale parcelare cuzinetul grsos - ant. de bifurcarea VP

Cauze: diferite tezaurismoze etilism diabet zaharat GRADELE STEATOZEI dup proporia de parenchim hepatic atenuat: Grad 1: - 1/4 Grad 2: - 1/3 Grad 3: - 1/2 ATENIE LA CONTROALELE DE TGC I CONTRAST ALE ECOGRAFULUI !

STEATOZA FOCAL
Zone / arii focale - pseudoprocese localizate Hiperreflectogene Hiporeflectogene Forme geometrice, angulate Fenomene de marginaie Contururi digitate

CIROZA HEPATIC
Semne asociate: Structur: Modificarea peretelui vezicular: normal n sandwich, dedublat, gros > 3mm (edem de perete prin heterogen disproteinemie) omogen de tip Ascit (transsonic) steatozic puin - lame de lichid n prile declive Suprafa crenelat, Mult- perihepatic, perisplenic boselat, cu > ANSELE INTESTINALE PLUTESC N ASCIT micro/macro noduli SEMNUL CORALULUI DE MARE contrast cu Veche - cloazonate, hemoragice lichidul de incluziuni ecogene, gri ascit Splenomegalie congestiv > 13 Hipertrofia LC, 5/5 cm cm, n raport cu VCI poli rotunjii, aspect globulos, ecogenitate sczut, struct. Unghiuri hepatice neomogen rotunjite

LOBUL CAUDAT Segment I, autonom, VCI

fusiform, ovoidal -> globulos dimensiuni > 5/3,5cm raporturi diametrul transversal LC/LDH > 0,5 -> 0,62, 0,65 incidenta 80% ciroza hepatica sensibilitate 43 84% specificitate 100%

ASCITA
- decelabila in cantitati mici - spatiu Douglas/Morrisson corn de luna- (Weill) - spatii subfrenice anse intestinale corali de mare - paracenteza ecoghidata

SPLENOMEGALIA
- 3 diametre ( L > 13cm) - spline accesorii - caracter globulos - congestiva hipoecogena - varice splenice - necorelare dimensiuni histologie activitate

CIROZA HEPATICA CHC

- aspect multiplu forma multicentrica - aspect difuz - nu poate fi diferentiat CH cu macronoduli

EVALUAREA HTP
MSURAREA CALIBRULUI PORTAL VS n hil > 8 - 9 mm, preaortic > 1 cm Confluent splenomezenteric cu traiect dilatat sacciform i n hil > 1,5 cm ABSENA MODIFICRILOR DE CALIBRU ALE VP N INSPIR/EXPIR (Semnul Bollondi) REPERMEABILIZAREA VENEI OMBILICALE traseu vascular suplimentar, n hil sinuoas, neregulat

EVALUAREA CANTITATIV A HTP PRIN DOPPLER viteza de curgere gradientul presional IR DOPPLER COLOR direcia fluxului INVERSARE ? flux n ramificaie permeabilitatea arborelui Portal TROMBOZE ?

HTP VP VS VMS
- apreciere subiectiva sistemul port I.H. - VP dilatata hil/precav confluent S P > 13mm - VS preaortic hil splenic varice ciorchini de struguri - VMS dilatata nu e splenodependenta

HTP SUNTURI SPLENORENALE

- gradul endoscopic VE cu d. ax. spleno-portal - VE gr.I II d.VP 15mm/VS 10mm III d.VP 12 18mm!!! - necorelare

EXAMEN DOPPLER PULSAT COLOR

- flux hepatofug/hepatopet > viteze - inversare flux (8%CH) protectie ruptura VE (Bolondi)

EXAMEN DOPPLER PULSAT COLOR

- permeabilitatea axului spleno-portal

tromboze segmentare/ complete - cavernom portal mici imagini vasculare pe fond de tromboza portala

HEPATOPATII CIRCUMCRISE
PROCESE LOCALIZATE (PL) CHISTICE SOLIDE LICHIDIENE Tumori Benigne chistul solitar hepatic HEMANGIOMUL polichistoza hepatic Tumori Maligne (sau hepato-renal) HEPATOCARCINOMUL chistul hidatic TUMORI SECUNDARE SEMISOLIDE abcesul hepatic amoebian hematomul capsular intraparenchimatos

PROCESE LOCALIZATE (PL) Solide Benigne

HISTOLOGIC: Adenom Fibrom Hematom Hipertrofie Nodular Regenerativ Focal
ASPECT ECOGRAFIC: PL unice, cu dimensiuni variate, bine delimitate, cu contururi nete, regulate, parenchim vecin nemodificat vizibil hiperecogene -de obicei heterogene -plaje de ecogeniti diferite cu/fr devierea sau deformarea traiectelor vasculare NENTRERUPTE

HEMANGIOMUL

1. hemangioamele capilare 2. hemangioamele cavernoase

HEMANGIOMUL
TIPIC forme regulate ovalare bine delimitate, omogene hiperreflectogene accentuare US posterioara

HEMANGIOMUL
ATIPIC - diagn. dif. HCC voluminos contur neregulat policiclic izoecogen, heterogen incluziuni transonice stergerea accentuarii US

ADENOMUL
incidenta mare, femei tinere tratament oral cu contraceptive dimensiuni mari contururi neregulate structura omogena, izohipoecogena substanta de contrast

HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

diferentiere in principal histologica si scintigrafica celulele Kupffer functionale concentreaza coloidul TC 99 leziuni izoecogene cu fin halou hiperecogen, perilezional

substanta de contrast - pulse inversion image vascularizatie

stelata

HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

leziuni multicentrice hipoecogene substanta de contrast - leziuni hiperecogene hipovascularizate

fara accentuare acustica posterioara

NODULUL DE REGENERARE
prezent in ciroza hepatica ecogenitate similara cu a parenchimului hepatic normal hipoecogen in raport cu parenchimul cirotic tesut conjunctiv gras, tesut fibros - BAF localizare unica sau multipla diagn. dif. leziuni maligne multicentrice substanta de contrast

LIPOMUL
leziuni bine delimitate intens reflectogene omogene parenchim hepatic perilezional normal fara atenuare US avasculare

HEPATOCARCINOMUL
PL vizibile de la diam. de 1 cm, cu orice aspect ecografic mai frecvent hipoecogene uneori heterogene Contur neregulat dar destul de net Unic sau multicentric Structur neomogen, uneori capsulate Cu/fr modificarea parenchimului adiacent Vasele ntrerupte, deviate, cu tromboze maligne Compresiuni pe arborele biliar leziuni de tip secundar - n cocard, n pnz, n tabl de ah cretere rapid a dimensiunilor

HEPATOCARCINOMUL
- halou peritumoral41,5% - edem malign nu se punctioneaza - contur net 25% - dg.dif.angiom, chist hidatic - contur sters/ difuz 30% - invazivitate

TROMBOZA PORTALA
invazie portala dimensiuni/nr.noduli t<5cm invazie VP 9,8% difuz invazie 64,7% tromboza VP ecodensa, granulara/lumen VP natura cruorica/neoplazica

TUMORI SECUNDARE
Tumori vacuolizate Rar unice, adesea multiple necroza central Morfologie variat adesea HIPOECOGENE prost delimitate, contururi terse, n cocard, Dimensiuni diferite: 1-10 cm

Buletinul ecografic al FICATULUI

Morfologie Dimeniuni Contur, suprafee Arbore venos portal SupraHepatic Arbore Biliar intrahepatic CBIH extrahepatic Parenchim - aspect Descriere PL: numar localizare segmentar Dimensiuni -2 diametre forma contururi tipul de structur raportul cu: vasele hepatice arborele biliar