4. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI DIGESTIV 4.1.

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE aparatul digestiv este alctuit din totalitatea organelor care au ca funcii principale digestia i absorbia principiilor alimentare, dar i eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate; din punct de vedere anatomic aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i glandele anexe; tubul digestiv are o structur unitar, fiind alctuit din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i adventice; cavitatea bucal - reprezint segmentul iniial al tubului digestiv - intervine i n respiraie, sensibilitatea gustativ, articularea sunetelor - este situat dedesubtul cavitii nazale i naintea vestibulului faringian - arcadele alveolo dentare mpart cavitatea n dou compartimente distincte: vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu zis - conine organe specializate: limba (cu rol n masticaie, deglutiie, vorbire, sensibilitatea gustativ, termic, dureroas) i dinii (cu rol n masticaie i pronunarea unor consoane). faringeleeste un conduct musculo membranos, situat naintea coloanei cervicale - reprezint o rspntie a cilor respiratorie i digestiv, fcnd legtura dintre fosele nazale i laringe, precum i dintre cavitatea bucal i esofag. esofagul - conduct musculo membranos ce servete la tranzitul bolului alimentar din faringe n stomac - strbate gtul, toracele, diafragmul i se termin n abdomen. stomacul - este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv - are forma literei ,,J cu dou fee (anterioar i posterioar), dou margini sau

curburi (marea i mica curbur) i dou orificii (cardia prin care comunic cu esofagul; pilorul prin care se asigur continuitatea cu duodenul) - din punct de vedere structural, topografic i funcional se descriu dou poriuni distincte: - poriunea vertical - poriunea orizontal - mucoasa gastric prezint glandele gastrice cu rol important n secreia sucului gastric ce intervine n procesul de digestie. intestinul subire - este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 5 m) - se ntinde de la pilor pn la valva ileocecal, unde se continu cu intestinul gros - se descriu trei poriuni distincte: - duodenul poriunea iniial, fix a intestinului subire cu form de potcoav, ce cuprinde n concavitatea sa capul pancreasului - jejunul i ileonul reprezint poriunile mobile ale intestinului subire, ce ocup cea mai mare parte a cavitii abdominale fiind dispuse sub forma a 14 16 anse - mucoasa intestinului subire prezint vilozitile intestinale ce mresc mult suprafaa, favoriznd procesul de absorbie. intestinul gros - este ultimul segment al tubului digestiv - i se descriu mai multe poriuni: - cecul segmentul situat sub valva ileocecal i care prezint apendicele vermiform - colonul ce prezint patru segmente (ascendent, transvers, descendent, sigmoid), ce formeaz un cadru n jurul masei anselor jejunoileale - rectul ultima parte a intestinului gros ce e termin cu canalul anal care se deschide prin anus. glandele anexe ale tubului digestiv sunt: galndele salivare, ficatul, pancreasul - glandele salivare - sunt: parotide, sublinguale, submaxilare - au ca rol principal secreia salivei ce intervine n digestia bucal i formarea bolusului alimentar. - ficatul este cel mai mare viscer al organismului i este situat n partea dreapt a etajului supera mezocolic, imediat sub diafragm n loja hepatic

- are un rol primordial n procesele metabolice ale organismului dar prezint i o secreie exocrin: bila ce se elimin n perioadele digestive n duoden - din punct de vedere anatomic ficatul prezint dou fee: a) superioar (diafragmatic) mprit de ligamentul falciform n lobul drept i lobul stng b) inferioar (visceral) la nivelul creia se disting: patru lobi (drept, stng, anterior i posterior), vezica biliar, hilul hepatic (locul prin care intr i ies din ficat artera hepatic, vena port, vasele limfatice i cele dou canale hepatice) - unitatea structural i funcional a ficatului este lobulul hepatic - lobulul hepatic are form piramidal i este constituit din celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari - bila, produsul de secreie al hepatocitelor, ajunge prin intermediul cilor biliare intra- i extrahepatice n duoden (n timpul perioadelor digestive) sau n vezicula biliar (n perioadele interdigestive). - pancreasul este o gland mixt, situat retroperitoneal, napoia stomacului, avnd o poziie transversal - i se descriu trei poriuni distincte: cap, corp, coad - secreia exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, colectat n dou canale mari: canalul principal Wirsung ce se deschide n duoden mpreun cu coledocul i canalul accesor Santorini ce se deschide n canalul Wirsung sau duoden - secreia endocrin este reprezentat de doi hormoni importani: insulina iglucagonul. Digestia este procesul prin care constituenii alimentari sunt degradai pn la compui simpli, lipsii de specificitate (aminoacizi, glucide, lipide( ce pot traversa mucoasa tubului digestive pentru a participa la procesele metabolice ale organismului. Aceste transformri sunt rezultatul aciunii sistemelor enzimatice din sucurile digestive, n timpul progresiunii lente a coninutului alimentar de-a lungul tubului digestiv. Se disting: a) digestia bucal caracterizat prin masticaie (prelucrarea mecanic a alimentelor solide i semisolide cu formarea bolului alimentar) i deglutiie

(procesul prin care bolul alimentar format n cavitatea bucal, strbate faringele i esofagul ajungnd n stomac) - ncepe procesul de digestie sub aciunea secreiei salivare. b) digestia gastric - n stomac alimentele sufer importante modificri fizico chimice sub aciunea sucului gastric c) digestia intestinal este etapa cea mai important n care sub aciunea combinat a sucurilor pancreatic, intestinal i a bilei se produce digestia propriu-zis, iar produii simpli rezultai sunt resorbii pn la valva ileocecal n proporie de peste 90%. Resturile alimentare nedigerate sau nedigerabile mpreun cu lichidele ingerate sau secretate de glandele digestive i mucusul constituie materiile fecale ce vor fi eliminate prin actul defecaiei.

4.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI DIGESTIV n evaluarea pacientului cu simptomatologie gastrointestinal, asistentul medical va respecta etapele clasice ale procesului de nursing urmrind: - stabilirea istoricului suferinei actuale; - identificarea semnelor i simptomelor specifice; - interpretarea rezultatelor investigaiilor clinice i paraclinice. Prin analiza i sinteza datelor colectate, asistentul medical va identifica problemele actuale sau poteniale ale pacientului, stabilind diagnosticele de nursing pe baza crora va ntocmi planul de ngrijire. 4.2.1. Istoric Prin discuia cu pacientul asistentul va urmri identificarea datei i modului de debut al suferinei actuale, cu precizarea simptomelor digestive i a evoluiei acestora n timp.

Multe dintre simptomele digestive sunt manifestri secundare ale unor boli extradigestive, ca de exemplu: boli cardiovasculare, renale, endocrine, sau pot fi rezultatul unui regim de via i munc inadecvat. Anamneza va fi folosit i pentru a obine informaii cu privire la: - obiceiurile alimentare (regim alimentar vegetarian, regim restrictiv autoimpus), - consum excesiv al unor substane toxice (alcool), - stilul de via necorespunztor (sedentarism, stres, suprasolicitare nervoas). 4.2.2. Manifestri clinice 1. Anorexia este o manifestare clinic ce const n pierderea senzaiei de foame i a apetitului. foamea este fenomenul elementar organic prin care se asigur refacerea pierderilor energetice, calorice, structurale ale organismului. apetitul este un fenomen elementar senzorial olfactiv urmrind satisfacerea gustativ i nu neaprat nevoia organic de a mnca. anorexia poate fi: a) total (inapeten) b) selectiv (numai pentru anumite alimente, de exemplu pentru carne n neoplasmul gastric) c) condiionat (reducerea ingestiei alimentare impus voit de teama durerii legate de actul alimentaiei) d) mental (ce apare n bolile psihice). !!! Se impune diferenierea anorexiei de saietatea precoce ce apare n unele boli digestive (neoplasm, gastrite, tulburri de motilitate). cauzele anorexiei sunt numeroase: a) afeciuni digestive organice (ulcer, gastrite, hepatite cronice) b) infecii acute i cronice c) toxice, exogene (alcool, fumat), endogene (uremie) d) boli psihice (depresie, psihoz) e) stri fiziologice particulare (sarcina);

 n evaluarea unui pacient cu anorexie asistentul medical va urmri obinerea de informaii cu privire la durata, fenomenele asociate, condiiile de apariie i evoluie a anorexiei; ngrijirea pacientului cu anorexie necesit cointeresarea membrilor familiei n vederea asigurrii suportului emoional i ndeprtrii factorilor psihosociali nocivi. 2. Disfagia este definit ca dificultatea de a nghii, descris frecvent ca senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian; este simptomul caracteristic i comun suferinelor esofagiene; disfagia poate aprea prin perturbarea mecanismului neuromuscular de control al deglutiiei (accident vascular cerebral) sau prin modificri organice (cancer) sau funcionale (achalazie) ale esofagului; de obicei disfagia apare n contextul clinic sever al neoplasmului esofagian cnd bolnavul descrie iniial dificultate la deglutiie pentru solide, pentru ca ulterior aceasta s apar i la ingestia de alimente semisolide i chiar lichide; este important diferenierea disfagiei de senzaia de ,,nod n gt sau ,,globus histericus ce apare la isterici sau nevrotici. 3. Greaa se definete ca fiind senzaia dezagreabil asociat cu repulsia fa de alimente precedat de anorexie i urmat de regul de vrsturi; cauze: a) afeciuni neurologice (tumori cerebrale, migrene) b) afeciuni ale aparatului vestibular c) afeciuni digestive (abdomen acut chirurgical, stenoz piloric) d) afeciuni cardiovasculare (insuficien cardiac congestiv) e) afeciuni renale (insuficien renal cronic) f) sarcin g) medicamente, substane toxice. 4. Vrsturile se definesc ca fiind evacuarea n exterior, pe gur, a coninutului gastric i intestinal; asistentul medical va identifica:

a) momentul apariiei vrsturilor n raport cu actul alimentar (postprandial precoce suferine biliare, postprandial tardiv stenoz piloric, ulcer duodenal); b) aspectul lichidului de vrstur (alimentar, bilios, hemoragic); c) consecinele asupra strii pacientului (deshidratare); d) frecvena vrsturilor (ocazionale migren, ru de micare, repetate stenoza piloric, incoercibile intoxicaii grave); cauzele vrsturilor: - afeciuni digestive: a) urgene abdominale: peritonit, ocluzie intestinal b) boli digestive: ulcer gastric i duodenal, stenoz piloric. - afeciuni extradigestive: a) sarcin (primele trei luni) b) afeciuni neurologice i ORL (migrene, tumori cerebrale) c) boli metabolice i endocrine (acidoza diabetic, hiperazotemie) d) infarct miocardic e) medicamente (Digoxin, antibiotice) f) afeciuni psihiatrice g) afeciuni infecioase acute. !!! Dac se exclude orice suferin organic i funcional, vrsturile vor fi considerate psihogene, i pacientul necesit ngrijire i supraveghere adecvat din partea asistentului medical, deoarece acestea se asociaz frecvent cu tulburri ale comportamentului alimentar i inducerea voit a actului de vrstur de ctre pacient. 5. Durerea abdominal durerea abdominal reprezint una dintre manifestrile clinice cele mai frecvente ale patologiei abdominale, neavnd ntotdeauna legtur cu tubul digestiv; n evaluarea unui pacient cu durere abdominal, asistentul medical va urmri cteva repere precise: a)momentul apariiei acesteia (durere acut sau cronic); b) modul de instalare (subit perforaie, pancreatit); c) evoluia durerii (continu peritonite, n pusee colic biliar, ocluzie intestinal); d) localizare i iradiere; e) factori ce o amelioreaz sau agraveaz;

f) fenomene asociate (oprirea tranzitului intestinal, disurie, hematurie, etc.). principalele cauze ale durerii abdominale acute sunt (Bennett, 1986): a) apendicita acut b) ulcerul gastric i duodenal perforat c) colica biliar d) ocluzia intestinal e) pancreatita acut f) diverticulita acut. o durere abdominal cronic ce dateaz de ani de zile, denot fie o severitate redus, fie o toleran individual crescut i de regul apare n contextul unei tulburri funcionale i nu al unor modificri structurale, organice. 6. Hemoragiile digestive hemoragia digestiv superioar reprezint pierderea de snge la nivelul tubului digestiv superior i se manifest clinic prin hematemez i melen sau sindrom anemic n cazul hemoragiilor oculte; hematemeza este exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse la nivelul tubului digestiv superior. Sngele eliminat poate fi rou, rou-brun cu cheaguri, sau n za de cafea, modificrile depinznd de timpul ct sngele a stagnat n stomac i de prezena acidului clorhidric; melena este exteriorizarea prin scaun a hemoragiei digestive sub forma clasic de scaune negre, moi, lucioase, ca pcura; hematochezia (rectoragia) nseamn pierderea de snge puin sau deloc modificat pe cale rectal. n mod normal reflect sngerri la nivelul tubului digestiv inferior; cauzele hemoragiilor digestive superioare: a) ulcer gastroduodenal b) gastrit sau duodenit eroziv c) varice esofagiene d) esofagit eroziv

e) tumori maligne sau benigne f) hemangioame. interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar. a) evaluarea clinic rapid a parametrilor hemodinamici (se vor determina frecvena pulsului, tensiunea arterial, se vor inspecta atent tegumentele i mucoasele pentru depistarea semnelor de oc); b) se recolteaz snge pentru hematocrit, numr de trombocite, indicii de coagulare, uree, grup sanguin, Rh; c) pacientul poate fi aezat n poziie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaiei cerebrale, asigurnd protecia mpotriva pericolului de aspiraie a refluxului coninutului gastric hemoragic mai ales la pacienii cu contiena alterat i reflexele diminuate; d) se pregtesc dou ci venoase periferice sigure (branul) i se instituie perfuzia cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer); e) montarea unei sonde de aspiraie: - instalarea unei sonde de aspiraie furnizez date importante pentru stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice; - aspirarea de snge din stomac n prezena unor rectoragii permite diagnosticul de hemoragie digestiv superioar; - aspirarea de snge proaspt indic o hemoragie activ; - reapariia sngelui dup ore sau zile indic recidiva hemoragic; - lavajul nazogastric faciliteaz endoscopia, permite aprecierea gravitii hemoragiei i la pacienii cu ciroz previne apariia encefalopatiei: - se recomand folosirea pentru lavaj a lichidelor reci asociate cu substane vasoconstrictoare (adrenalina), - se recomand folosirea pentru lavaj a dou recipiente, unul pe stativul de perfuzie, iar cellalt sub nivelul pacientului, legate ntre ele i cu sonda de aspiraie printr-un tub n ,,T, - clamparea succesiv a recipientului de josi apoi a celui nalt asigur un lavaj simplu i eficient.

 la pacienii cu hemoragie digestiv superioar (HDS) prima procedur de diagnostic unanim acceptat este endoscopia; obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Hemostaza poate fi temporar sau definitiv i se poate realiza medicamentos, endoscopic sau chirurgical. Hemoragia digestiv inferioar reprezint pierderea de snge la nivelul tubului digestiv inferior fa de ligamentul Treitz; cauzele hemoragiilor digestive inferioare: a) hemoroizi, b) fisuri anale, c) diverticuloz, d) polipi, e) neoplasm rectal sau colonic, f) rectocolit hemoragic. tueul rectal este o eplorare obligatorie la toi pacienii cu hemoragie digestiv inferioar; hemoragiile oculte sunt hemnoragii digestive cronice ce nu sunt diagnosticate dect n prezena consecinelor lor, cel mai adesea anemia feripriv sau n urma unor aciuni de depistare activ(screening-ul de depistare a cancerului colorectal). 7. Constipaia poate fi un simptom al unor boli gastrointestinale, extradigestive sau o boal propriu-zis (constipaia idiopatic) i reprezint stagnarea timp ndelungat a materiilor fecale n intestin; clasic constipaia se definete ca fiind eliminarea a mai puin de trei scaune pe sptmn, reduse cantitativ i cu consisten crescut, asociate cu dificultatea defecaiei i senzaia evacurii incomplete; poate aprea n: a) colon iritabil b) tratament cu izoniazid, atropin, codein c) tumori abdominale: megacolon,dolicocolon d) obstrucia colonului prin fecalom e) leziuni inflamatorii ale colonului.

8. Diaree se definete clasic ca fiind evacuarea prea rapid a unor scaune prea lichide cauzele sindromului diareic: a) toxiinfecii b) diaree funcional (emoii, stri conflictuale) c) regim alimentar necorespunztor (alimente reci sau alergice) d) colon iritabil e) rectocolita ulcerohemoragic f) maldigestia prin tulburri enzimatice. 9. Meteorism abdominal excesul de gaze reprezint una dintre cele mai frecvente manifestri clinice gastrointestinale; balonrile, eructaiile, flatulena, greurile sau crampele abdominale sunt atributele producerii de gaze intestinale; sindroamele gazoase reprezint un complex de simptome funcionale ce definesc disconfortul gastrointestinal n absena unui substrat organic decelabil; sindroamele gazoase se pot datora: a) unor deprinderi: mestecatul de gum, fumatul b) consumul de buturi gazoase, de glucide neresorbabile sau parial resorbabile, legume, fasole, prune c) administrarea de medicamente (narcotice, anticolinergice) d) tulburri neuropsihice (nevroze anxioase) e) chirurgie abdominal. interveniile asistentului medical n ngrijirea pacientului cu flatulen: a) combaterea deprinderilor necorespunztoare (mestecatul de gum, fumatul) b) pstrarea igienei bucale c) autoeducaie n cazul eructaiei cronice d) administrare de anxiolitice pe durat limitat de timp e) n flatulen excesiv se recomand restricii alimentare n funcie de toleran (diet cu coninut sczut de legume, fructe, lactoz). 4.2.3. Examen obiectiv

 n evaluarea pacientului cu afeciuni digestive un rol important l are corelarea informaiilor obinute din discuia cu pacientul cu datele obiective obinute prin examenul fizic. 1. Inspecia poate evidenia: - tipul constituional (astenic n ulcerul gastric) - starea de nutriie (scdere important n greutate neoplasm) - aspectul i culoarea tegumentelor (icter suferin hepatic sau biliar) - aspectul abdomenului (abdomen mrit de volum cu circulaie colateral ciroza hepatic). 2. Palparea abdomenului ofer informaii importante cu privire la posibile afeciuni abdominale; prin palpare se apreciaz gradul de sensibilitate al unor puncte dureroase abdominale, element util n orientarea diagnostic; contractura muscular abdominal este semnul unei suferine acute cu sindrom de iritaie peritoneal. 3. Percuia abdominal poate evidenia: - sonoritate normal - hipersonoritate (meteorism, ocluzie intestinal) - motilitate (tumori abdominale, ascit). 4. Ascultaia abdominal n mod normal se percep zgomote intestinale date de activitatea peristaltic a intestinului; absena zgomotelor intestinale (silenium abdominal) poate aprea n ocluzia intestinal. 4.3. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI DIGESTIV Explorrile paraclinice ale tubului digestiv includ tehnici complexe radiologice i echografice, endoscopice, ce pot implica folosirea anumitor substane de contrast. n general, asistentul medical are un rol educativ i suportiv extrem de important pentru pacient. Pacienii ce necesit aceste teste sunt de regul anxioi, vrstnici i au un grad important de dependen. Pregtirea pentru explorrile paraclinice ale tubului digestiv presupun restricii alimentare,

administrare de laxative, antiemetice, acestea fiind uneori dificil de tolerat de ctre pacienii tarai, determinnd de regul perturbri ale ststusului volemic i echilibrului hidroelectrolitic, cu repercursiuni asupra strii generale a pacientului. Asistentul medical trebuie s cunoasc aceste aspecte pentru a le putea identifica, preveni i corecta n mod eficient. n plus, multe dintre aceste explorri implic perioade lungi de ateptare pentru pacient, fie n vederea nceperii testului, terminrii acestuia sau cunoaterii rezultatelor. De aceea asistentul medical are ndatorirea de a explica pacientului algoritmul i importana tehnicii n stabilirea diagnosticului, a schemei terapeutice i a planului de ngrijire. 1. Explorarea esofagului examenul radiologic: - se poate face pe gol n vederea identificrii corpilor strini; - se poate face cu substan de contrast pentru evidenierea leziunilor morfologice sau studiul peristaltismului; - examenul radiologic va fi fcut n timpul deglutiiei i ntre deglutiii. examenul endoscopic: - este principala metod de diagnostic n patologia esofagian dar poate fi folosit i n scop terapeutic (ndeprtarea corpilor strini, sclerozarea varicelor esofagiene); - endoscopia este metoda esenial de diagnostic pozitiv, stadializare i terapie a varicelor esofagiene. 2. Explorarea stomacului i a duodenului explorarea radiologic (tranzitul esogastroduodenal) - presupune administrarea substanei de contrast (tranzit gastric baritat); - pregtirea pacientului presupune post alimentar, de cel puin 6 8 ore i deoarece fumatul poate stimula motilitatea gastric, asistentul medical va interzice pacientului s fumeze n dimineaa examinrii; - examenul permite evidenierea modificrilor morfologice ale stomacului (hernie hiatal, neoplasm gastric, ulcer gastric). examenul endoscopic - este metoda de elecie n elplorarea morfologic a stomacului; - aportul diagnostic esenial fa de examenul radiologic este dat de posibilitatea evidenierii leziunilor ce nu se vd radiologic i a biopsiei regiunilor;

- permite manevre terapeutice (hemostaz, poliectomie, extragerea corpilor strini). 3. Explorarea intestinului subire i a intestinului gros examenul radiologic (prnzul baritat) - reprezint investigarea prin opacifierea cu substan de contrast a intestinului gros; - examenul este dificil, ndelungat, greu de tolerat de ctre pacient. irigografia - este un examen n dublu contrast ce const n insuflarea unei cantiti suficiente de aer n colonul umplut n prealabil cu bariu , pentru a realiza o parietografie bun; - se pot evidenia chiar leziuni de 0,5 cm, ceea ce permite identificarea neoplaziilor; - este contraindicat n sindromul ocluziv. rectosigmoidoscopia - permite explorarea cu ajutorul rectosigmoidoscopului a anusului, rectului i a unei poriuni din sigmoid; - pacientul va fi pregtit printr-o clism evacuatorie efectuat n seara dinaintea examenului. 4. Colonoscopia examen endoscopic ce permite vizualizarea mucoasei intestinului gros, valvei ileocecale i ileonului terminal; presupune o pregtire special a ntregului colon i se poate face n scop diagnostic, dar i terapeutic (electrocauterizarea polipilor, electrocauterizarea hemostatic, injectare de citostatice); este contraindicat n caz de peritonit acut, ileus paralitic, suspiciune de perforaie, sarcin, infarct miocardic, lips de cooperare a pacientului. 4. Explorarea ficatului A. explorare funcional 1. teste de citoliz se caracterizeaz prin: creterea transaminazelor - TGP, TGO

- creterea nivelului transaminazelor apare n leziunile hepatocitare, mai frecvent n leziunile acute dect n cele cronice; - gradul creterilor enzimatice reflect caracterul acut i gradul de extensie al injuriei, dar nu caracterizeaz funcia hepatic sau prognosticul; - scderea nivelului transaminazelor n ciroza hepatic nu reflect recuperarea ci o capacitate sczut a hepatocitelor de a sintetiza aceste enzime avnd un prognostic sever. creterea enzimelor hepatice specifice (LDH, alcool dehidrogenaza) sideremia (normal 90140g/100ml) crete n hepatite, indicnd permeabilizarea membrane hepatocitare. 2. sindromul hepatopriv indic reducerea parenchimului funcional i/sau suferina hepatocitar albuminemia - valoarea normal 3,5 5 g/100ml - scderea sub 3,5g% indic scderea sintezei hepatice i apare mai degrab n hepatopatiile cronice dect n cele acute. colinesteraza seric - valoarea normal 150 280 M/ml - scderea colinesterazei serice confirm scderea albuminei i se datoreaz scderii sintezei hepatice, indicnd severitatea i extinderea leziunii hepatice. timpul de protrombin (timp Quick) - valoarea normal 14 16 sec - cretere n disfuncia hepatic sau obstrucia biliar - n insuficiena hepatic se coreleaz cu gradul encefalopatiei hepatice - dac timpul de protrombin nu se normalizeaz dup administrarea de vitamina K nseamn c afectarea hepatic este sever. fibrinogenul - valoarea normal 200- 400 mg % - scade n ciroza hepatic avansat - are semnificaie prognostic. 3. sindromul de colestaz indic tulburri n captarea, transportul i excreia pigmentului biliar

 bilirubina - valoarea normal a bilirubinei totale mai mic de 1 mg% - concentraia seric reflect eficacitatea prelurii i excreiei hepatice raportat la rata produciei de bilirubin - creterea bilirubinei conjugate indic o disfuncie a parenchimului sau ductelor biliare - creterea bilirubinei neconjugate indic hemoliz crescut. acizii biliari serici - determinarea acestora este mai precis n caracterizarea funciei hepatice i mai sensibil dect dinamica concentraiei bilirubinei sangvine. fosfataza alcalin - normal 15 35 uniti/l - este eliberat de sistemul hepatobiliar, tractul intestinal, os, placent - pot aprea creteri moderate n steatoza hepatic, hepatom, metastaze hepatice. 4. sindromul imunitar este caracterizat de creterea gamaglobulinelor determinate electroforetic (valoarea normal este de 1,1 1,4 /100ml apare n hepatitele cronice i ciroza hepatic prin hiperstimularea celulelor formatoare de anticorpi de ctre antigenele intestinale imunoelectroforeza poate evidenia: - creterea Ig G n hepatita cronic mai ales n cea cu virus B - creterea Ig A n cirozele alcoolice - creterea Ig M n cirozele biliare primitive. 5. testele de disproteinemie testul Tymol - valoarea normal 0 4 uniti - crete n hepatitele cronice i ciroza hepatic electroforeza - evideniaz creterea gamaglobulinelor i 2-globulinelor identificarea antigenului Ag HBs i AcHBs anticorpi antinucleari hepatite cronice active anticorpi antimitocondriali ciroza biliar primitiv fetoproteina n carcinomul hepatic. B. explorarea morfologic a ficatului

 echografia - explorare imagistic cu ultrasunete ce permite aprecierea dimensiunilor, conturului i structurii ficatului, diferenierea formaiunilor intrahepatice: - solide (tumori, metastaze, hemangioame) - lichide (chiste, abcese) - semisolide (tumori necrozate) - este o metod neagresiv, relativ ieftin, repetabil fr riscuri - poate identifica tumori solide intrahepatice chiar cu dimensiuni de 1 cm, dar nu poate diferenia o tumoare benign de una malign. tomografia computerizat - este o metod radiologic de explorare a tubului digestiv, cu o rezoluie foarte bun, permind identificarea unor structuri cu dimensiuni de civa milimetri. puncia biopsie hepatic - permite realizarea examenului histologic al ficatului - poate fi dirijat direct (laparoscopie) sau indirect (scintigrafie, echografie) - permite identificarea caracterului activ al hepatitelor cronice sau cirozelor hepatice n vederea stabilirii atitudinii terapeutice. Explorarea cilor biliare colangiografia intravenoas - explorare imagistic a cilor biliare ce se bazeaz pe opacifierea acestora dup injectarea substanei de contrast (Pobilan) - este contraindicat la pacienii cu insuficien renal, hiperbilirubinemie important, insuficien renal.

4.4. BOLILE APARATULUI DIGESTIV 4.4.1. Ulcerul gastric i duodenal

- ulcerul se definete ca fiind un defect al mucoasei gastrice sau duodenale care depete n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de infiltrat de tip inflamator acut sau cronic. Fiziopatologie - mecanismele fiziopatologice capabile s explice s explice apariia ulcerului nu sunt complet elucidate - se presupune c este vorba despre un dezechilibru ntre factorii agresivi, ulcerogeni (acidul clorhidric, pepsina, refluxul duodenogastric) i factorii ulceroprotectori, factorii de aprare (secreia de mucus, bicarbonatul, prostaglandine, celulele epiteliului gastric, microcirculaia sangvin) - alterarea mecanismelor fiziologice de agresiune i aprare se produce sub influena factorilor externi pe un teren predispus genetic - infecia cu Helicobacter pylori a fost implicat recent n patogenia leziunii ulceroase. Helicobacter pylori este o bacterie spiralat i ciliat ce se deplaseaz cu uurin n gelul mucusului gastric i posed un boga echipament enzimatic ce i confer patogenitate - infecia cu Helicobacter pylori determin o hipoclorhidrie tranzitorie cu risc crescut de apariie a leziunii ulceroase - fumatul prelungete evoluia ulcerului, crete rata recurenei ulcerului, predispune la complicaii (hemoragie, perforaie) i poate determina rezistena la tratament - alimentaia nu influeneaz ulcerogeneza, nu exist nici un aliment capabil s produc ulcerul dar o diet echilibrat poate influena evoluia i prognosticul pacientului ulceros - alcoolul poate favoriza ulcerogeneza prin inducerea cirozei hepatice - stresul acut induce leziuni ale mucoasei gastrice cu apariia ulcerului de stres i gastritei hemoragice acute

- stresul cronic constituie un factor patogenic ulcerogen i se asociaz cu modificri de personalitate la pacienii ulceroi (hipocondri, dependeni) - antiinflamatoriile au un rol evident n apariia leziunii ulceroase acionnd prin amplificarea agresiunii clorhidropeptice i inhibarea mecanismului de aprare. Manifestri clinice - pacienii prezint un sindrom dispeptic ulceros caracterizat prin: 1. durere - cu apariie ciclic n legtur cu mesele (n ulcerul gastric durerile apar precoce, postprandial, 30 minute 1or; n ulcerul duodenal durerea apare tardiv postalimentar, mbrcnd aspectul de foame dureroas sau noaptea trezind pacientul din somn n jurul orelor 1, 2) - caracterul durerii este variabil: arsur, senzaie de apsare, senzaie de gol - durata este de 30 60 minute i cedeaz dup ingestia de alcaline sau alimente - legat de durerea din boala ulceroas se voebete de mica periodicitate (alternana perioadelor dureroase cu cele de linite din timpul mesei) i marea periodicitate (incidena crescut a episoadelor dureroase primvara i toamna cnd se schimb de regul regimul alimentar). 2. greuri i vrsturi acide 3. scdere n greutate (2-3 kg) aprut ca urmare a alimentaiei deficitare legat de teama durerilor - uneori prima manifestare clinic a bolii ulceroase este dat de apariia unei complicaii (hemoragie, perforaie, stenoz). Diagnostic -se bazeaz pe datele clinice i investigaiile paraclinice (examenul endoscopic i examenul radiologic): - radiologic ulcerele se manifest ca un plus de substan de contrast ce se iese din

conturul gastric, este net delimitat, este nconjurat de pliuri ce converg - endoscopic se evideniaz craterul ulceros de diverse forme i dimensiuni, acoperit de o membran alb sidefie de fibrin - evidenierea Helicobacter pylori este util pentru justificarea terapiei antimicrobiene. Complicaiile bolii ulceroase sunt: - hemoragia,- perforaia,- penetraia,stenoza. Tratament Obiectivele tratamentului sunt: - dispariia simptomelor clinice - vindecarea ulcerului (a leziunii morfologice) - prevenirea recidivelor - prevenirea complicaiilor - tratamentul complicaiilor - aceste obiective pot fi atinse prin recomandarea i respectarea unui regim de via adecvat i utilizarea antiulceroase. Complicaiile de regul se trateaz chirurgical - tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal include: 1. antiacide (dicarbocalm, ulcerotrat) - sunt indicate n tratamentul ulcerului gastric i duodenal n perioada activ, dar i pentru prevenirea recurenelor n perioada de risc - durata tratamentului este de 4-6 sptmni - se administreaz la 1 or i 3 ore dup mas pentru a neutraliza acidul clorhidric postalimentar 2. medicamente antisecretorii - anticolinergice (gastrozepin R) se indic preferenial n ulcerul duodenal chiar dac se asociaz cu reflux gastroesofagian - antagonitii receptorilor H2 (cimetidina i ranitidina) asigur inhibarea secretiei de acid clorhidric pentru o perioad lung de timp (luni sau ani) i favorizeaz popularea bacterian a stomacului i segmentelor subiacente - inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol) ce au de asemenea ca efect reducerea secreiei de acid clorhidric

3. medicamente protectoare - medicamente ce acioneaz prin mecanisme diferite avnd capacitatea de a proteja structurile barierei mucoasei gastrice fa de factorii exo sau endogeni (sucralfat, prostaglandine, bismutul coloidal) 4. medicaie antibacterian - scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei Helicobacter pylori - se recomand asocieri medicamentoase: DE Nol +Amoxicilin, DE Nol + Tetraciclin + Metronidazol Particularitile procesului de nursing - de la nceput asistentul medical va explica pacientului c boala ulceroas este o problem medical ce poate fi inut sub control, dar se poate atepta la remisiuni i recurene - asistentul medical va explica pacientului c un rol important n tratamentul bolii ulceroase l are modificarea stilului de via: - va recomanda renunarea la fumat explicnd pacientului c astfel este favorizat vindecarea, reducerea numrului recidivelor i complicaiilor - reducerea consumului de alcool ndeosebi n perioadele dureroase i mai ales a buturilor ce provoac hiperaciditate:vinurile albe, berea - interzicerea utilizrii aspirinei i antiinflamatoriilor nesteroidiene - la pacienii cu poliartrit reumatoid, spondilit anchilopoietic, la care aceste medicamente sunt absolut necesare, vor fi administrate obligatoriu n asociere cu protectoare gastrice - dieta va fi normal cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor ce provoac dureri (piper, ardei, mutar, murturi, castravei, mere) - activitatea asistentului medical va fi organizat pe baza diagnosticelor de nursing stabilite:

1. Diagnostic de nursing: - lips de cunotine legat de manifestrile i atitudinea caracteristic suferinei ulceroase OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

 acumularea de cunotine legat de prevenirea i managementul crizei ulceroase

aprecierea nivelului de cunotine al pacientului i dorinei acestuia de a nva; furnizarea informaiilor necesare legate de terapia, evoluia i prognosticul bolii ulceroase, avnd grij s foloseasc termenii adaptai nivelului de nelegere al pacientului, alegnd cu grij momentul discuiei cu acesta i limitnd explicaiile la cel mult or; reasigurarea pacientului c boala ulceroas este de fapt o problem de sntate ce poate fi tratat i controlat n mod eficient. 2. Diagnostic de nursing: - durere legat de iritarea mucoasei gastrice i spasmul musculaturii gastrice OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL reducere a anxietii ncurajeaz pacientul s-i exprime ngrijorarea , teama i s ntrebe ori de cte ori are nelmuriri explic pacientului motivele respectrii planului terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, dietetic, stil de via ajut pacientul s identifice situaiile stresante i ncearc s-i explice necesitatea depirii acestora. Pentru o evoluie favorabil pacientul cu boal ulceroas trebuie s neleag corect situaia sa,s cunoasc factorii ce i pot agrava sau ameliora condiia. Asistentul medical are un rol important n educaia pentru sntate a pacientului, proces ce va include urmtoarele repere: 1. medicaia: - pacientul trebuie s cunoasc medicamentele pe care le va lua la domiciliu (denumire, doza, ritm de administrare, efecte secundare) - pacientul trebuie s cunoasc medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoriile nesteroidiene) 2. diet: - evitarea meselor abundente - respectarea unui orar precis al meselor i al gustrilor - evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool

3. fumatul - oprirea fumatului 4. odihna i reducerea stresului - cointeresarea familiei n asigurarea unui climat confortabil pacientului cu boal ulceroas, cu perioade de odihn zilnic 5. prevenirea i recunoaterea complicaiilor - hemoragie (paloare tegumentar, confuzie, tahicardie, dispnee) - perforaie (durere abdominal sever, contractur muscular, vrsturi) - obstrucie piloric (greuri, vrsturi, distensie abdominal, durere) 6. necesit controlul medical periodic avnd n vedere c boala ulceroas poate prezenta recurene. 4.4.2. Ciroza hepatic - ciroza hepatic se definete prin existena unor leziuni difuze ce asociaz fibroza extensiv cu nodulii de regenerare, anomalii structurale ce dezorganizeaz arhitectonica normal a ficatului; - leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, ciroza constituind etapa final, ireversibil n evoluia unui numr mare de afeciuni hepatice nsoite de inflamaie cronic. Fiziopatogenie - n apariia cirozei hepatice au fost implicate mai multe cauze: 1. alcool 2. hepatitele virale tip B, C, D 3. boli metabolice: hemocromatoza, mucoviscidoza 4. boli biliare: obstrucii biliare intra sau extra hepatice 5. obstrucia venelor hepatice 6. medicamente i alte substane toxice.

- cirozele hepatice se produc prin persistena aciunii factorilor etiologici i prin activarea sistemului imun, ceea ce are ca rezultat necroza hepatocitar, distrugerea parenchimului hepatic, reacia mezenchimal inflamatorie i sclerozant, procesele regenerative nodulare. Manifestri clinice A. etapa asimptomatic - ciroza hepatic este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen clinic, echografic sau de laborator ce evideniaz o hepatomegalie ferm, nedureroas. B. etapa simptomatic - se manifest prin semnele insuficienei hepatocelulare i cele ale hipertensiunii portale. I. Manifestri clinice ale insuficienei hepatocelulare 1. manifestri cutanate - icter (nsoit de urini hipercrome i uneori prurit) - stelue vasculare localizate la nivelul feei, membrelor superioare i toracelui - eritroza palmar sau plantar 2. modificri ale fanerelor - hipocratism digital - unghiile albe 3. manifestri endocrine - amenoree - sterilitate la femei - hipogonadism la brbai - ginecomastie - reducerea pilozitii

4. manifestri cardiovasculare - tahicardie - scderea tensiunii arteriale - creterea debitului cardiac 5. encefalopatia hepatic - stadiul I flopping, tremor, ntrerupere brusc i scurt a tonusului muscular - stadiul II sindrom confuzional, activitatea psihic ncetinit - stadiul III com mai mult sau mai puin profund, fr semne de focalizare, cu crize convulsive factori declanatori ai encefalopatiei sunt: - hemoragia digestiv superioar - dezechilibrele hidroelectrolitice provocate de diuretice - infeciile bacteriene i n particular infecia ascitei - administrarea de medicamente psihotrope n special barbiturice, benzodiazepine, opiacee. II. Manifestrile hipertensiunii portale - hipertensiunea portal se definete prin creterea presiunii n vena port peste 15 mm col Hg, sau prin creterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm col Hg - hipertensiunea portal se manifest prin: a) splenomegalie nsoit de fenomene de hemoragipare, anemie i susceptibilitate la infecii b) circulaia venoas colateral cu apariia clinic a unei circulaii venoase periombilicale n ,,cap de meduz Examenul fizic

- volumul ficatului poate fi normal, sczut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza: a) grosimii peretelui abdominal, b) unei ascite abundente, c) sau a atrofiei organului. Explorri biologice 1. sindrom bilioexcretor crete fosfataza alcalin 2. sindrom hepato citolitic cretere uoar a transaminazelor TGP, TGO 3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline - crete Ig A n cirozele alcoolice - crete Ig M n cirozele biliare primitive - crete Ig G n cirozele virale 4. sindrom hepatopriv scade fibrinogenul - timpul de protrombin este prelungit - scderea albuminemiei - anemie prin caren de acid folic, hipersplenism, hemoragii oculte digestive - trombocitopenie Examene imagistice 1. examen endoscopic - este indispensabil n cazul suspiciunii de ciroz hepatic - permite aprecierea consecinelor hipertensiunii portale asupra circulaiei venoase i mucoasei tractului digestiv superior - poate evidenia: - varice esofagiene

- leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestiv, ectaziile vasculare). 2. echografia - permite aprecierea modificrilor parenchimului hepatic i a semnelor de hipertensiune portal (splenomegalie, ascita, ngroarea peretelui vezicular ce capt aspect de dublu contur). 3. rezonana magnetic nuclear - permite o bun vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesar n mod obligatoriu n practic. 4. puncia biopsic hepatica - este indispensabil deoarece diagnosticul de ciroz hepatic este un diagnostic histologic. Evoluie. Complicaii - evoluia bolii poate fi variabil i este determinat n primul rnd de precocitatea i gravitatea complicaiilor datorate insuficienei hepatocelulare, hipertensiunii portale, supraadugrii unui carcinom hepatocelular - complicaiile hipertensiunii portale sunt: 1. hemoragia digestiv superioar prin ruptur de varice esofagiene 2. complicaii pulmonare ale hipertensiunii pulmonare 3. complicaiile ascitei: peritonit spontan, sindromul hepatorenal. Tratament - are urmtoarele obiective: 1. sevrajul alcoolic n cirozele alcoolice 2. evitarea medicamentelor hepatotoxice 3. tratamentul ascitei: - repaus la pat - puncie evacuatorie a ascitei - regimul desodat - administrarea de diuretice (spironolacton, furosemid)

4. tratamentul inflamaiei lichidului de ascit se face conform examenului bacteriologic i antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin. Particularitile procesului de nursing n ngrijirea unui pacient cu ciroz hepatic asistentul medical va urmri stabilirea istoricului afeciunii actuale identificnd factorii favorizani (consumul ndelungat de alcool) dar i aprecierea strii fizice i mentale a pacientului; asistentul medical va evalua capacitatea pacientului de a desfura o activitate, de a se ngriji singur; va aprecia relaiile pacientului cu membrii familiei sale, explicndule acestora c ciroza hepatic este o suferin cronic, afeciune ce printr-o atitudine terapeutic adecvat poate fi ncetinit sau oprit n evoluia sa, dar nu este reversibil; planificarea interveniilor asistentului medical n ngrijirea pacientului cu ciroz hepatic se va face pe baza diagnosticelor de nursing.

1. Diagnostic de nursing: - toleran sczut la activitate legat de oboseal i scdere n greutate

OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

creterea diet cu proteine cu valoare biologic crescut tonusului i a suplimente de vitamine (vitamina A, complex capacitii de vitamin B,vitamina C, vitamina K) pacientului de ncurajeaz i susine pacientului n timpul a desfura desfurrii anumite activitilor fizice a cror intensitate va fi activiti crescut progresiv 2. Diagnostic de nursing:

- modificarea temperaturii corporale (hipertermia) legat de procesele inflamatorii ce apar n ciroza hepatica OBIECTIV meninerea temperaturii organismului n limite normale INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

msurarea repetat a temperaturii asigurarea unui aport corespunztor de lichide (prin febr crete deshidratarea) mpachetri reci sau pung de ghea n cazul temperaturilor foarte crescute administrarea antibioticelor conform recomandrilor medicului evitarea expunerilor la infecii repaus la pat n timpul perioadelor de hipertermie (reduce rata proceselor metabolice) 3. Diagnostic de nursing: - afectarea integritii tegumentelor legat de apariia edemelor OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL regim dietetic hiposodat monitorizarea atent a integritii tegumentelor modificarea frecvent a poziiei pacientului n pat cntrirea zilnic a pacientului i realizarea bilanului hidric intrri ieiri ridicarea extremitilor edemaiate prevenirea escarelor (masajul punctelor de presiune i susinerea acestora cu ajutorul unor colcei de cauciuc, ndeprtarea lenjeriei de pat, ndeprtarea frimiturilor i a resturilor alimentare din pat.

meninerea i mbuntirea integritii tegumentelor i protecia esuturilor edemaiate

4. Diagnostic de nursing: - lezarea integritii tegumentelor legat de apariia sindromului icteric i compromiterea statusului immunologic OBIECTIV mbuntirea integritii tegumentelorl a minim a iritaiilor cutanate INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

aprecierea intensitii sindromului icteric i identificarea prezenei senzaiei de prurit ce poate atrage dup ea apariia leziunilor de grataj asigurarea proteciei tegumentelor prin respectarea normelor de igien (bi cu spun cu glicerin, urmate de masaj cu uleiuri emoliente) toaleta unghiilor 5. Diagnostic de nursing: - alterarea strii de nutriie (mai puin dect necesarul organismului, legat de anorexie i disfunciile gastrointestinale

INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL va ncuraja pacientul s consume alimente i mbuntirea suplimente statusului nutritive nutriional al va recomanda pacientului evitarea alcoolului pacientului va sftui pacientul s respecte normele de igien a cavitii bucale va administra medicamentele prescrise pentru greuri, vrsturi, diaree sau constipaie va ncuraja aportul lichidian corespunztor i efectuarea exerciiior fizice la pacientul cu constipaie va supraveghea apariia manifestrilor clinice sugestive pentru hemoragia digestiv superioar. 6. Diagnostic de nursing:

OBIECTIV

- risc crescut de alterare a strii generale, legat de hipertensiunea portal i metabolizarea deficitar a medicamentelor OBIECTIV reducerea riscului alterrii strii generale INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

urmrirea scaunelor pentru culoare, consisten i aspect supravegherea pacientului urmrind evoluia manifestrilor clinice i apariia strilor de anxietate, slbiciune, team, nelinite supravegherea hemoragiilor oculte observarea manifestrilor hemoragice: echimoze, epistaxis, gingivoragii, peteii supravegherea funciilor vitale administrarea vitaminei K conform indicaiilor medicului supravegherea atent a pacientului n timpul episoadelor de sngerare administrarea de lichide reci per os atunci cnd sngerarea s-a oprit n vederea prevenirii manifestrilor hemoragice asistentul medical va recomanda pacientului s-i sufle cu blndee nasul (prevenirea epistaxisului), s foloseasc pentru periajul dentar o periu ,,soft (pentru evitarea gingivoragiilor), aplicarea compreselor reci cu scop hemostatic 7. Diagnostic de nursing: - modificarea statusului volemic cu exces de lichid legat de apariia asciteii formarea edemelor OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL restricii de sodiu i lichide administrarea de diuretice, potasiu i

restabilirea statusului

volemic

suplimente proteice conform prescripiilor medicului realizarea bilanului hidric intrri ieiri n condiiile unei ngrijiri corespunztoare, urmare a interveniilor eficiente ale asistentului medical, la pacientul cu ciroz hepatic se va constata: 1. abilitate de a desfura anumite activiti fizice implicare n activitile de meninere a igienei personale creterea tonusului fizic i psihic 2. creterea aportului nutriional cretere n greutate fr s creasc ascita sau edemele diminuarea perturbrilor gastrointestinale i a anorexiei evitarea alcoolului cunoaterea alimentelor i lichidelor ce sunt permise sau interzise 3. tegumente i mucoase integre fr leziuni sau senzaie de pruriz, fr echimoze sau hematoame 4. mbuntirea statusului mintal, cu orientare spaiotemporal i fa de propria persoan, nivel normal al amoniacului seric i capacitate de a se integra n cadrul propriei familii.

4. 4 . 3. Neoplasm gastric

Neoplasmul gastric este una dintre cele mai frecvente forme de proces cariochinetic ce apare de regul n jurul vrstei de 40 de ani, i doar ocazional la vrste mai tiner. Frecvent se localizeaz la nivelul pilorului sau antrului i n 95 % din cazuri este vorba despre un adenocarcinom. Dieta pare s fie un factor important n apariia procesului neoplazic, conservanii alimentari i regimul srac n legume i fructe crescnd ritmul de apariie al acestuia. Ali factori de risc pentru apariia neoplasmului gastric sunt bolile inflamatorii cronice ale stomacului, anemia pernicioas, aclorhidria i posibil ereditatea. Prognosticul este rezervat, majoritatea pacienilor prezint deja metastaze n momentul diagnosticului. Manifestri clinice - n stadiile incipiente neoplasmul gatric este de regul asimptomatic - n stadiile evolutive avansate apar manifestri digestive nespecifice: - indigestie - anorexie (uneori anorexie selectiv pentru carne) - scdere n greutate - dureri abdominale - constipaie - anemie - greuri i vrsturi. Diagnostic - examenul fizic de obicei furnizeaz puine date, n general tumora gastric nefiind palpabil - examinarea radiologic urmat de examenul endoscopic i/sau citologic fiind testele de baz n stabilirea diagnosticului - deoarece apariia metastazelor nsoete frecvent neoplasmul gastric manifest clinic, de regul se impune i un examen CT

(tomografie computerizat) pentru evaluarea pacientului pe ansamblu. !!! Dispepsia ce dureaz mai mult de 4 sptmni la o persoan cu vrst mai mare de 40 de ani, impune ca obligatorie examinarea radiologic a pacientului. Tratament Singura modalitate terapeutic eficient n neoplasmul gastric este ndeprtarea chirurgical a tumorii. Dac tumora va fi ndeprtat ct ea este strict localizat la nivelul stomacului, pacientul se poate vindeca. Dar de cele mai multe ori el este diagnosticat ntr-o faz terapeutic depit, cnd nu se mai poate face dect o operaie paleativ sau leziunea este inoperabil. Intervenia chirurgical este de obicei gastrectomia subtotal n localizrile antro-pilorice i gastrectomia total pentru localizrile proximale sau cu extindere mare. n cancerul gastric inoperabil se indic chimioterapie, radioterapie i tratament simptomatic. Particularitile procesului de nursing n evaluarea pacientului cu neoplasm gastric asistentul medical va urmri: - stabilirea istoricului suferinei actuale, - identificarea obiceiurilor aimentare - aprecierea statusului nutriional al pacientului - stabilirea condiiilor de via i munc . important este aprecierea relaiilor pacientului cu membrii familiei sale n vederea identificrii principalelor surse de suport emoional ce vor fi valorificate n timpul perioadei de ngrijire n urma evalurii pacientului, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza activitatea de ngrijire: 1. anxietate legat de ateptarea interveniei chirurgicale

2. alterarea strii de nutriie, mai puin dect necesitile organismului, legat de anorexie 3. durere legat de prezena i extinderea procesului tumoral 4. depresie, legat de prognosticul rezervat al afeciunii neoplazice 5. lipsa de cunotine legate de modificrile de comportament i stil de via pe care le presupune afeciunea actual. Obiective: 1. reducerea anxietii 2. mbuntirea statusului nutriional 3. calmarea durerilor 4. acceptarea diagnosticului i adaptarea comportamentului i stilului de via la situaia dat.

OBIECTIV reducerea anxietii

INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL asistentul medical va ncuraja pacientul s-i exprime nelinitea, teama, ngrijorarea i chiar revolta fa de diagnosticul i prognosticul bolii va ncuraja membrii familiei s asculte i s manifeste nelegere fa de momentele dificile, de nesiguran ale pacientului asistentul medical va ncuraja modificarea comporta-mentului alimentar cu mese mici i repetate, neiritante gastric se vor administra suplimente de vitamine i fier asistentul medical va realiza zilnic bilanul

mbuntirea statusului nutriional

hidric intrri ieiri i va cntri pacientul, pentru a putea aprecia scderea, meninerea sau creterea n greutate pacientul va fi atent monitorizat n vederea identificrii manifestrilor deshidratrii (sete, mucoase uscate, pliu cutanat lene, tahicardie) se vor administra antiemetice conform indicaiilor medicului. calmarea asistentul medical va administra analgetice durerilor conform indicaiilor, dar un rol deosebit de important l are cointeresarea pacientului n controlarea senzaiei dureroase (modificarea poziiei, asigurarea unui mediu linitit i confortabil, restrngerea vizitelor) i metodele nefarmacologice de ameliorare a durerilor (masaj, aromoterapie, meloterapie). suport asistentul medical va ajuta pacientul s-i psihologic exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n modul su personal pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i va fi implicat n stabilirea deciziilor terapeutice de multe ori pacientul are nevoie de momente de intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie singur; acestea este necesar s fie respectate! este important suportul emoional din partea echipei medicale, dar va fi respectat personalitatea pacientului i relaia acestuia cu familia. suport psihologic asistentul medical va administra analgetice conform indicaiilor, dar un rol deosebit de important l are cointeresarea pacientului n controlarea senzaiei dureroase (modificarea poziiei, asigurarea unui

mediu linitit i confortabil, restrngerea vizitelor) i metodele nefarmacologice de ameliorare a durerilor (masaj, aromoterapie, meloterapie). asistentul medical va ajuta pacientul s-i exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n modul su personal pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i va fi implicat n stabilirea deciziilor terapeutice de multe ori pacientul are nevoie de momente de intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie singur; acestea este necesar s fie respectate! este important suportul emoional din partea echipei medicale, dar va fi respectat personalitatea pacientului i relaia acestuia cu familia. Educaia pacientului cu neoplasm gastric n vederea ngrijirii la domiciliu asistentul medical va explica pacientului c sunt necesare cel puin 6 luni de la momentul interveniei chirurgicale (rezecie gastric parial) pn la reluarea unui regim alimentar echilibrat este foarte important respectarea perioadelor de odihn, controlul medical periodic, respectarea modificrilor recomandate legat de stilul de via. 4. 5. SUPORTUL NUTRIIONAL - disfunciile tubului digestiv atrag dup sine o perturbare a procesului de digestie, ceea ce n esen determin imposibilitatea organismului de a primi principiile alimentare de baz adecvate necesitilor sale metabolice; - n astfel de situaii devine o prioritate iniierea suportului nutriional ca i etap esenial a schemei terapeutice de ngrijire a pacientului cu suferin digestiv;

- capacitatea de a te alimenta i de a te hidrata corespunztor are un rol simbolic n sistemul nostrum de valori; - perspectiva de a nu mai fi capabil s te hrneti singur i de a fi nevoit s recurgi la metode artificiale de nutriie, determin un dezechilibru al nevoilor fundamentale ale individului i este perceput de acesta ca fiind o metod terapeutic extrem cu implicaii emoionale semnificative; - asistentul medical va trebui s cunoasc i s neleag aceste aspecte atunci cnd ngrijete i urmrete evoluia unui pacient cu afeciuni digestive; - suportul nutriional poate fi administrat astfel: 1. suplimente orale 2. enteral (gastric, jejunal) 3. parenteral (periferic, central) 4. combinat. - dac aportul nutritiv oral este imposibil sau insuficient, soluia cea mai potrivit este nutriia enteral care respect fiziologia tubului digestiv; - nutriia parenteral se impune mai mult ca o soluie adjuvant atunci cnd calea enteral nu permite administrarea suportului nutriional. Avantajele nutriiei enterale: 1. previne atrofia vililor intestinali prin aportul lumenal de substane nutritive 2. menine funcia de barier a mucoasei intestinale 3. previne translocaia bacterian 4. amelioreaz funcia imun cu profilaxia infeciei i a sepsisului 5. profilaxia ulcerului de stres 6. reduce colonizarea cu microorganisme patogene

7. este mai ieftin dect nutriia parenteral. Contraindicaii ale nutriiei enterale 1. absolute: - ischemie intestinal - abdomen acut - ileus mecanic 2. relative: - ileus paralitic - reziduu gastric important, peste 1 200 ml/zi - vrsturi incoercibile - diaree sever. Cile de acces enteral: - sonde - stome. 1. Sonde de alimentaie - alegerea sondei de alimentaie (lungime, material, diametru, numr de lumene) depinde de locul de administrare (gastric, jejunal) i de statusul pacientului. A. Sonda gastric- se recomand de rutin - se poate folosi att pentru administrarea continu ct i n bolus - se folosesc sondele cu diametru ct mai mare pentru administrarea produselor nutritive dar i pentru drenarea coninutului gastric (CH 14-16, 1 CH = 0,33 mm). B. Sonda jejunal - este indicat la: a) pacienii cu reziduu gastric crescut i risc de aspiraie b) pacienii ce prezint alterarea motilitii gastrice (parez gastric n diabetul zaharat)

c) pacienii cu pancreatit - se recomand doar n administrarea continu a produselor nutritive. 2. Strome - gastrostomia per cutanat endoscopic indicat pentru suportul nutriional de lung durat (peste 20 zile) - jejunostomia per cutanat endoscopic plasarea tuburilor sau cateterelor jejunale se face intraoperator la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz, poziia cateterului va fi verificat radiologic. Pentru administrarea dietelor enterale se folosesc sisteme de infuzare alctuite din pungi de volum mare, 1-2 litri, conectate prin tubulatur special la nutripompe peristaltice cu debit fix (1-3 ml/min.) sau cu debit variabil (0,01 15 ml/min.) precum i dispozitive de agitare pentru meninerea omogenitii soluiilor. Pentru nutriia enteral se folosesc mai multe tipuri de soluii nutritive: a) dietele integrale - se obin prin mixarea alimentelor proaspete folosindu-se ca materii prime laptele natural sau praf, ou crude, ulei de oia, iaurt, smntn, zahr, miere i unele preparate lichide - coninutul caloric este 1-2 kcal/ml - se administreaz dup ce sunt nclzite la termostat 370C timp de 3-4 ore. b) diete monomerice - sunt alctuite din aminoacizi mono sau oligozaharide i au coninut de lipide - valoarea caloric 1 kcal/ml - se absorb n totalitate n absena secreiilor enzimatice digestive. c) dietele polimerice - conin proteine, hidrai de carbon, lipide (peste 30% din valoarea caloric) - valoarea caloric 1-2 kcal/ml

- au osmolaritate redus. Aspecte practice ale alimentaiei pe sond pe sonda nazogastric sau gastrostom se prefer alimentarea n bolusuri. Avantaje - se pstreaz ritmicitatea fiziologic (300 500 ml la 3 4 ore= - nu necesit dispozitive speciale de infuzare - scade riscul contaminrii bacteriene. Dezavantaje - intoleran mai frecvent la cei cu sindrom de malabsorbie - crete riscul aspiraiei pulmonare. pentru sondele transpilorice se recomand administrarea continu cu ajutorul nutripompei: - se ncepe prin testarea toleranei digestive cu soluie Gesol (glucoz 40g, NaCl 2,5g, KCl 2,5g, NaHCo3 1,5g, H2O 1 000ml) - apoi se introduce soluia enteral n ritm de 50 ml/or, crescnduse acest ritm dac tolerana este bun, cu cte 25 50 ml/h, la fiecare 24 ore. Monitorizarea pacienilor cu nutriie enteral asistentul medical va urmri: a) clinic - distensia abdominal - zgomotele intestinale - frecvena, consistena, culoarea i volumul scaunului - manifestrile pacientului: balonare, grea, vrsturi, dureri abdominale b) paraclinic

- uree - glicemie - transaminaze - proteinele - lipidele - colesterolul - glicozuria. Complicaiile nutriiei enterale - sonde prea groase ( pot aprea senzaia de disconfort, esofagita, eroziuni esofagiene i gastrice) - malpoziia sondei ( n cile aeriene, n cavitatea peritoneal) - obstrucia sondei (se previne prin splarea sondei cu 10 20 ml de ap la 6 8 ore sau ori de cte ori se impune) - perforaia gastric sau intestinal - refluxul gastroesofagian i bronhopneumonia de aspiraie - apare mai frecvent n cazul sondelor nazsogastrice- se poate preveni prin: - poziie semieznd (35 40grade) - verificarea poziiei sondei i aspirarea reziduului gastric nainte de fiecare administrare (reziduu peste 150 ml amn administrarea alimentelor cu 2ore - evitarea soluiilor cu osmolaritate mare. - sindromul diareic poate aprea datorit unei formule inadecvate (osmolaritate mai mare de 600 mOsm) sau unei rate de administrare prea mare: - prevenirea colonizrii bacteriene se face utiliznd tehnici aseptice i administrarea profilactic de antibiotice

- complicaii metabolice (hiperglicemie, dezechilibre ionice). Eficacitatea nutriiei enterale este influenat de : - precocitatea instituirii acesteia - folosirea unei tehnici corecte - folosirea unei diete corespunztoare - monitorizare adecvat - msuri de ngrijire specifice. Un suport nutriional adecvat mbuntete prognosticul pacientului sporind ansele de supravieuire i recuperare ale acestuia. Asistentul medical are un rol important bine delimitat i esenial n instituirea nutriiei enterale. Ea trebuie s respecte algoritmul de desfurare al tehnicii innd cont de particularitile bio-psihosociale ale pacientului pe care l ngrijete. S nu uitm c n esen ,,a te hrni, a avea o bun nutriie reprezint una dintre cele 14 nevoi fundamentale ale fiinei umane, conform modelului conceptual al Virginiei Henderson, i c este adevrat c ,,a mnca poate reprezenta una dintre bucuriile de baz ale vieii, c poate fi un eveniment social, motivul pentru care ne dm jos din pat dimineaa, sau chiar idealul n via al unora dintre noi, dar totodat poate fi i punctul de sprijin n momentul greu ncercat al suferinei. Trebuie doar s ne amintim s mncm pentru a tri, i nu s trim pentru a mnca. NTREBRI 1. Anorexia selectiv pentru carne apare specific n: a. neoplasmul gastric b. ulcerul gastric c. ulcerul duodenal. 2. Prin disfagie se nelege:

a. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele solide b. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele lichide c. senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. 3. Vrsturile ce apar postprandial precoce nsoite de gust amar i cefalee sugereaz: a. suferine biliare b. ulcer duodenal c. stenoz piloric. 4. Interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) includ: a. monitorizarea funciilor vitale b. aezarea pacientului n poziie Trendelenburg chiar dac este cu stare de contien alterat c. montarea sondei urinare. 5. La un pacient cu hemoragie digestiv masiv exteriorizat prin hematemez i melen se impune recoltarea urmtoarelor analize: a. hemoleucogram b. grup sanguin, Rh c. VSH, fibrinogen. 6. Lavajul nasogastric la un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) se face cu: a. lichide reci i substane vasodilatatorii (adrenalin) b. lichide reci i substane vasoconstrictorii (adrenalin)

c. lichide la temperatura camerei. 7. Lavajul nasogastric la un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) i ciroz hepatic: a. este contraindicat b. faciliteaz examenul endoscopic c. previne apariia encefalopatiei hepatice. 8. Examenul endoscopic la pacientul cu hemoragie digestiv superioar (HDS) activ: a. este contraindicat b. are valoare diagnostic c. poate avea valoare terapeutic. 9. Regimul alimentar recomandat pacienilor cu flatulen se caracterizeaz prin: a. coninut sczut de legume b. coninut sczut de lactoz c. coninut crescut de legume. 10. Contractura muscular abdominal este semn de : a. hemoragie intern b. iritaie peritoneal c. ocluzie intestinal. 11. Valoarea crescut a transaminazelor (TGP, TGO) semnific: a. suferin hepatic acut b. suferin hepatic cronic c. steatoz hepatic. 12. Timpul de protrombin (Quick):

a. crete n disfuncia hepaticv b. crete n disfuncia pancreatic c. are valoarea normal de 14 16 sec. 13. Echografia abdominal: a. permite aprecierea structurii ficatului b. identific formaiunile tumorale intrahepatice c. poate diferenia o tumoare benign una malign. 14. Factorii favorizani ai apariiei ulcerului gastric includ: a. fumatul b. consumul exagerat de alcool c. folosirea repetat a unguentelor cu fenilbutazon. 15. n ulcerul duodenal durerea: a. apare postprandial precoce b. apare postprandial tardiv c. trezete bolnavul din somn n timpul nopii 16. Complicaiile bolii ulceroase sunt: a. hemoragia b. perforaia c. dispepsia. 17. n tratamentul ulcerului gastric se pot administra : a. antiacide (dicarbocalm, diclofenac) b. antisecretorii (cimetidin, ranitidin) c. protectoare gastrice (sucralfat). 18. n tratamentul ulcerului gastric se pot administra urmtoarele medicamente:

a. antibitice (amoxicilina, metronidazol) b. laxative c. preparate cortizonice. 19. n ciroza hepatic principalii ageni eztiologici implicai sunt: a. alcoolul b. virusul hepatic A c. medicamentele hepatotoxice. 20. Manifestrile clinice ale cirozei hepatice includ: a. icterul b. eritroza palmar c. ginecomastia 21. Contraindicaiile nutriiei enterale includ: a. ischemia intestinal b. ischemia miocardic (infarct miocardic acut) c. ischemia cerebral (accident vascular cerebral). 22. Nutriia enteral este indicat la: a. pacienii cu ocluzie intestinal b. pacienii cu neolasm gastric c. pacienii cu neoplasm rectal. 23. Prevenirea refluxului gastroesofagian i a bronhopneumoniei de aspiraie la pacienii cu sond nasogastric se face prin: a. meninerea pacientului n poziie decubit dorsal b. pensarea sondei nasogastrice timp de 3 4 ore de 3 ori/zi c. meninerea pacientului n poziie eznd (35 400).

24. Prevenirea obstruciei sondei nasogastrice se face prin: a. aspiraia activ a sucului gastric b. splarea sondei cu 10 20 ml de ap ori de cte ori este nevoie c. administrarea de medicaente prochinetice (metoclopramid). 25. n supravegherea unui pacient cu nutriie enteral asistentul medical va urmri: a. distensia abdominal b. zgomotele intestinale c. gradul de contien al pacientului. 26. La un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) investigaia diagnostic de elecie este: a. gastrofibroscopia b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat) c. echografia. 27. Hipersplenismul aprut la pacienii cu ciroz hepatic determin: a. anemie b. leucocitoz c. trombocitopenie. 28. La pacienii cu ciroz hepatic examenul clinic evideniaz: a. splenomegalie b. circulaie venoas colateral periombilical c. varice hidrostatice la nivelul membrelor inferioare. 29. Stenoza piloric se manifest: a. vrsturi postprandiale precoce

b. vrsturi postprandiale tardive c. scdere n greutate. 30. Melena indic: a. fisura anal b. hemoragie digestiv superioar c. hemoroizi.