Psihoterapie Curs. Nr.10- anul III 2012/2013 MODELE DE TERAPII 1..

Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la coal este numit fobie colar, anxietate de separare sau refuz colar. Dac anxietatea de separare poate fi codificat conform DSM III R i DSM IV, fobia colar nu se regsete n aceste clasificri. Trebuie difereniate cele dou tipuri de tulburri, mai ales c fobicul are unele elemente comune cu anxiosul. Fobia colar afecteaz 1% dintre copiii care ncep coala i 5% dintre copiii care apeleaz la cabinetele de specialitate din domeniul NPI. Exist 3 momente de risc maxim n cursul colarizrii: 1) intrarea n clasa I-a, 2) trecerea din clasele primare la gimnaziu i 3) la finele celor 8 clase obligatorii. Tablou clinic Fobia colar se manifest la nceput prin formularea unor critici i comentarii negative legate de coal. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea colii i va refuza s prseasc casa. Apar semne de anxietate care pot evolua pn la panic dac copilul este constrns s mearg la coal. Anxietatea se poate traduce prin tulburri neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, greuri, vrsturi, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacii survin naintea plecrii de acas sau la ajungerea la coal. Pot exista trei explicaii ale aceste tulburri: 1) fric de situaiile colare, 2) fric de a prsi casa i n special mama i 3) debutul unei depresii infantile. n general, copilul se percepe diferit de ceilali i inadecvat s fac fa situaiilor colare. Este important s se elimine rapid fobia colar, altfel copilul risc s dezvolte probleme ca agorafobia, fobia social, dificulti de adaptare la serviciu etc. Evaluare, diagnostic i analiza funcional. Kearny i Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacieni care sufer de fobie colar: Evitare i fric fa de situaii specifice colii. Copilul dezvolt anxietate legat de profesori, anturajul colar, de gimnaziu, colegi (agresivi, tax de protecie).

Evitarea situaiilor sociale. Copilul se simte complexat i inadecvat fa de grupul de copiii i i este team c va fi rejectat. Alii se tem de situaiile sociale pe care le implic evaluarea cunotinelor, sau obligaia de a vorbi n faa clasei, sau de a executa exerciii fizice n faa altora. Muli se tem de evalurile negative din partea profesorilor i colegilor i nu tiu s se adapteze n cazul n care aud astfel de remarci. ncercarea de a atrage atenia sau existena unei anxieti de separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu prsi casa. Avantajele care rezid din rmnerea n cas. Trebuie evaluate beneficiile secundare produse de refuzul colar: de a se juca toat ziua, de a putea dormi orict, de a privi la TV, si nsoeasc mama n ora, s fac plimbri cu maina. Aceste avantaje pot constitui ageni de ntrire i de meninere a evitrii colii. Analiza funcional va cuprinde urmtoarele elemente: Identificarea comportamentelor necorespunztoare; Precizarea stimulilor generatori de anxietate; Identificarea elementelor ce menin ndeprtarea copilului de coal; Modificarea acestora. La fiecare edin terapeutic, terapeutul i va cere copilului s-i coteze pe o scal de la 0 la 10 nivelul anxietii resimite n cazul evocrii rentoarcerii la coal. O alt metod este cea de a numra verbalizrile negative i pozitive pe care copilul le emite spontan n preziua colii. Aceast evaluare se face de la primele ntlniri i este realizat de ctre prini. Pe msura derulrii tratamentului, verbalizrile negative trebuie s diminue considerabil n favoarea verbalizrilor pozitive. Tratament Intervenia va preconiza rentoarcerea ct mai grabnic la coal pentru a prentmpina consecinele refuzului colar. Dou axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni i ndeprtarea sistematic de cas sau de mam. Se poate schematiza n patru pai terapia: nvarea de ctre copil a unei tehnici de relaxare; Desensibilizarea sistematic in vivo sau in vitro; Restrngerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil s rmn acas; Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la coal. Cei mai muli terapeui recomand nceperea terapiei printr-o tehnic de relaxare de tip Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietii resimite legate de stimulii fobogeni i face s scad pn la dispariie manifestrile neurovegetative cauzate de

aceast tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (ntre 15 30 minute) s i se atrag atenia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune i s fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat s practice zilnic exerciiile acas. Componenta principal a terapiei este expunerea sistematic la stimuli fobogeni prin desensibilizare sistematic, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo n mediul natural. Copilul i va imagina fiecare etap ncercnd s rmn calm i relaxat. Acest lucru va induce reacii afective pozitive. n timpul reprezentrii mentale a unui item din ierarhie, dac copilul resimte anxietate va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul pn n momentul n care anxietatea va disprea. Dac un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Dac se utilizeaz expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociat cu stpnirea fiecrei situaii asumate progresiv. Copilul este mai departe invitat s se ntoarc la coal prin ndeprtarea treptat a fiecrei etape anxiogene n prealabil identificat. Adesea, printele sau terapeutul l va nsoi pe copil n acest demers. Profesorii vor fi informai de procesul terapeutic n curs i vor fi cooptai, pe ct posibil, n acest demers. nc din timpul primelor tentative de reinserie, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare dat cnd copilul va merge la voluntar la coal, se va putea plasa o stea pe o tabl, care prin adunare va duce la o distracie special n week-end. Acest lucru va face mersul la coal atractiv. n acelai timp, prinii vor fi ateni s nu ntreasc copilul n dorina lui de a rmne acas. Terapeutul va identifica cu prinii, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci cnd rmne acas. Se va preciza ceea ce-i face copilului plcere i i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. s se uite la TV, s mearg cu mama n ora). n unele cazuri, fr s-i dea seama, mama poate ntri comportamentele neadecvate ale copilului, fcndu-i pe plac i ignornd aspectele care-i plac copilului la coal. Unele cazuri de fobie colar prezint un deficit n privina abilitilor colare. Cu ajutorul jocului de roluri, terapeutul ncearc s analizeze interaciunile cu colegii de clas. Copilul va nva s reacioneze criticilor negative ale profesorilor, rspunznd tachinrilor colegilor i refuznd s ndeplineasc o cerin excesiv. Rezultatele Exist puine studii sigure care verific eficacitatea metodei, dar n literatur se gsesc exemple clinice ilustrnd succesul terapiei.

2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple Pe parcursul vieii, 12,5% din populaia general prezint o fobie simpl. 67% dintre acestea apar la sexul feminin. Cele mai frecvente fobii sunt cele simple 7%, urmate de agorafobie i atacuri de panic - 4% i de fobiile sociale 2%. Cele mai frecvente fobii simple: de insecte, oareci, reptile, ap i de animale periculoase sau nu. Conform DSM-III R i DSM-IV, fobiile simple aparin fricilor iraionale. Subiecii cu fobii prezint paloare, transpiraie, tahicardie, blocarea respiraiei n momentul n care se apropie de situaia periculoas. Cogniiile catastrofice anticipeaz penibil situaia. O reprezentare mental a situaiei sau vederea ei la TV sau chiar cuvntul auzit ntmpltor poate antrena rspunsul emoional evident. Pacientul va evita situaiile fobogene i-i va organiza situaia n aa fel nct s nu rentlneasc aceti stimuli. Tocmai n aceasta const gravitatea clinic a fobiei. Evitarea menine simptomele. Evaluare, diagnostic i analiz funcional Se poate utiliza chestionarul compozit pentru fric a lui Marks i Mathews. Anamneza va preciza antecedentele ndeprtate care au precedat declanarea fobiei i va cuta episoadele evocnd condiionarea clasic i acele experiene traumatice contiente, dintre care unele au fost uitate. Factorii declanatori se trec pe o list de situaii care provoac rspunsul anxios i de evitare, cernd subiectului s le clasifice cu un punctaj ntre 0 100. De asemenea, se noteaz existena unor persoane i obiecte contrafobice care permit nfruntarea situaiilor. Se noteaz i anticiprile anxioase, gndurile catastrofice care apar de fiecare dat cnd subiectul e obligat s se confrunte cu situaia fobogen. Tratament Se efectueaz n general n 12 edine dac este vorba de o fobie simpl izolat. Cazurile complexe la care se asociaz agorafobia, fobia social i depresia fac ca fobia simpl s treac pe un plan secundar. Se ncepe prin a explica subiectului principiul expunerii prelungite i repetate la situaiile anxiogene reale (experiment in vivo), care este elementul activ cel mai important n toate tehnicile descrise n tratamentul fobiilor. El vizeaz instaurarea habiturii rspunsurilor emoionale i extincia comportamentelor de evitare. Desensibilizarea sistematic

Este cea mai cunoscut metod de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru nceput relaxat i i se prezint stimuli ierarhizai din ce n ce mai inteni via imaginaie. Se ncepe prin nvarea unei metode de relaxare (Schultz sau Jacobson). Diferitele faze de expunere sunt fcute progresiv, sub relaxare, pe baza chestionarului ntocmit de subiect (pe scala de la 0 la 100). Terapeutul l face pe copil sau adolescent s-i imagineze, sugerndu-i verbal scenele provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea este redus prin inducia simultan a relaxrii. Dac o imagine este mai anxiogen, pacientul va semnala prin ridicarea degetului i va fi dirijat spre o imagine mai puin anxiogen. Desensibilizarea va decurge n 5 10 edine i va fi ncheiat cnd anxietatea reprezentrilor anxiogene apare tolerabil. La finalul fiecrei edine pacientul este invitat s nfrunte realitatea situaiilor pentru care s-a fcut desensibilizarea. Desensibilizarea in vivo Este o metod care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, n care subiectul relaxat se confrunt n realitate cu situaiile fobogene. Expunerea gradual in vivo Este tehnica actual cea mai utilizat: ea reprezint calea final comun a tuturor tratamentelor pentru fobii. Subiectul care este relaxat nfrunt realitatea (pe etape progresive). Terapeutul poate la nceput s nsoeasc subiectul i s-l previn asupra situaiei (modeling participativ), dar va trebui s-l lase rapid s se autonomizeze. Este esenial s i se permit pacientului s se expun situaiei fobogene cu scopul de a se habitua, familiariza. Caz clinic: Pacienta Carmen, de 12 ani, elev cu o fobie de stomatolog. Cnd este dus la stomatologie prezint reacii emoionale intense: crize de anxietate, refuzul frezei, blocajul maxilarelor, rmnnd cu gura ncletat ca gest de protecie. Ea a avut o extracie foarte dureroas n urm cu un an, dup care a rmas cu aceast fobie. Analiza funcional efectuat pentru a izola situaiile cele mai anxiogene de la dentist, dup scala de la 0 la 100, a artat urmtoarele scoruri: 100 lucrul cu freza 90 folosirea aspiratorului 90 jetul de aer 90 detartrarea 70 aezarea pe scaunul de stomatologie 60 auzul frezei din camera alturat n timpul lucrului la un alt pacient

40 vederea instrumentelor stomatologice 20 intrarea n sala de ateptare 10 a fi n prejma unei intervenii dentare Pacienta a fost tratat printr-o edin de relaxare progresiv de tip Jacobson, pe care apoi a practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete nregistrate. S-au fcut 10 edine terapeutice pn n momentul prezentrii la stomatologie. edinele au constat n: relaxare de 5 minute urmat de prezentarea de ctre psihoterapeut a scenelor pe care pacienta trebuie s i le imagineze cu lux de amnunte (sunet, senzaii fizice, vibraii legate de trecerea frezei). Expunerea imaginar a fost treptat prelungit pn la 20 minute, timp n care anxietatea evaluat la 8 a sczut la 2. Apoi a repetat n fiecare zi aceste edine acas. Apoi a fost pus la punct un program de expunere in vivo cu dentistul n care a privit instrumentarul, s-a aezat pe fotoliul stomatologic, a auzit zgomotele prin intermediul uii deschise. n final, dup dou luni de terapie, a putut suporta freza i s-a putut duce la stomatolog fr anxietate. Rezultatele sau meninut i la 6 i la 12 luni de urmrire a cazului. Trebuie notate cteva elemente eseniale. Expunerea nu trebuie s fie impus de terapeut i nici s aib un ritm prea rapid pentru a nu descuraja pacientul. Trebuie fcut o negociere ntre terapeut i pacient la fiecare edin. Fiecare progres trebuie ntrit prin aprobare, deoarece reprezint un efort important din partea pacientului. O fobie simpl poate fi legat de o experien traumatic accesibil imediat la analiza funcional. Se vor face apoi cteva edine care confirm rolul important al acestui episod, i se va retri n imaginar scena traumatizant cu acordul clientului. Se va prezenta verbal situaia anxiogen pn n momentul n care anxietatea atinge un maxim, dup care se va stinge progresiv (implozie). Evenimentul traumatic poate s reapar n timpul edinelor de expunere n imaginaie. n acest caz, cu acordul pacientului, se aplic tehnica imploziei (i cerem clientului s-i reprezinte situaia traumatic la maxim intensitate a anxietii pn cnd aceasta descrete i se instaleaz habituarea). n alte cazuri, fobiile simple sunt legate de sisteme iraionale de gndire sau credine: legate de pericol. n acest caz este util modificarea informaiilor eronate ntreinute de client nainte de expunere.

n unele fobii de snge sau plgi este de preferat s-l educm pe client s-i contracte musculatura pentru a confrunta situaia. n acest fel se realizeaz o cretere a tensiunii arteriale i se previne o sincop vaso-vagal. Rezultatele Fobiile simple sunt relativ simplu de tratat. 90% se amelioreaz n mare msur sau chiar se vindec dup metodele de expunere. Desensibilizarea sistematic, modeling-ul de participare i expunere in vivo sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Se pare c psihoterapia este mult mai eficace dect tranchilizantele sau antidepresivele. Deci terapia cognitiv-comportamental pare cea mai redutabil metod de tratament a fobiilor simple. Trebuie subliniat i faptul c dor o mic proporie a celor cu fobii simple consult terapeutul, de obicei cei cu forme invalidante. Exemple de scale de evaluare a fobiei simple: Caut o cifr pe scala urmtoare care s reflecte cuantificarea fricii de situaia specific:

Nu evit deloc

Evit puin

Evit frecvent

Evit foarte frecvent

Evit ntotdeauna

2. Gsete o cifr care arat ct de tare suferi n situaia fobogen:

Nu sufer deloc

Sufer puin

Sufer moderat

Sufer mult

Sufer foarte mult

3. Evalueaz ct de tare de jeneaz fobia:

Fr fobie

Puin jenant

Jenant net

Foarte jenant

Extrem de jenant

3 Psihoterapia cognitiv-comportamental in jocul patologic de noroc Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care duce la dezadaptare n viaa personal, familial, colar i/sau profesional. Debutul acestei afeciuni este n adolescen. n unele studii de prevalen efectuate pe adolesceni canadieni, americani i englezi se arat c 2% dintre ei ntrunesc criteriile de joc patologic de noroc, conform clasificrii americane DSM IV. Buchta (1995) a cercetat incidena jocului patologic de noroc la vrsta adolescenei, prin urmrirea a 97 de subieci de sex masculin (48.7%) i a 102 de sex feminin (51.3%) cu vrste cuprinse ntre 12 i 18 ani, cu vrsta medie a juctorilor de 15.12 1.83 ani, iar a nejuctorilor de 14.36 1.78 ani. Un procent de 83% dintre adolesceni au declarat c au jucat. 44% dintre juctori i doar 26% dintre nejuctori au afirmat c cel puin unul dintre prinii lor joac. Acest studiu confirm nalta inciden a jocului patologic de noroc n rndul adolescenilor. ntr-o alt cercetare ,a fost investigat comportamentul de joc a 238 de elevi de colegiu din Connectitut, USA, prin utilizarea SOGS (The South Oaks Gambling Screen). 35 (14.8%) dintre elevi au indicat c au vizitat cazinoul din apropierea colegiului i 26 (11%) au afirmat c au jucat. Rata celor cu probleme de joc a fost relativ sczut, 6 (2.5%) i doar 3 cursani ai colegiului (1.9%) au relatat frecventarea cazinoului nc de la sfritul anului 1994. Cele mai utilizate jocuri au fost slot machines i black jack. ntr-un studiu recent, V. Lupu et al. (2002) a efectuat o cercetare privind prevalena jocului patologic de noroc, pe 500 de elevi de liceu din judeele Bacu, Salaj, Cluj, cu vrste cuprinse ntre 14-19 ani, 283 (56,60 %) de sex feminin i 217 (43,40%) de sex masculin, prin utilizarea unui chestionar standardizat, cunoscut sub numele de Cele 20 de ntrebri ale

Asociaiei Juctorilor anonimi din USA. Au fost depistai 34 de elevi (6,8%) cu scoruri mai mari sau egale cu 7, ce relev prezena jocului patologic de noroc. Dintre acetia, 6 (17,64%) au fost de sex feminin i 28(82,36%) de sex masculin, deci o rat a sexelor de 4.5/1 n favoarea sexului masculin. Aceast constatare este n concordan cu datele enumerate de DSM-IV (1994) care relev faptul c doar 1/3 dintre juctori sunt de sex feminin. Pe de alt parte, jocul patologic de noroc debuteaz mai frecvent n adolescen la sexul masculin i mai trziu la sexul feminin. Jocul cel mai frecvent practicat de elevii romani a fost poker-ul (54.54%), urmat de biliard (45.45%), bingo (27.27%), baschet pe bani (18.18%) i black-jack (9%). n privina frecvenei jocului, 63.63% joac foarte des; 9% rar i tot 9% foarte rar. Majoritatea (81.8%) frecventeaz jocurile n grup i doar 18.2% solitari. Debutul jocului s-a fcut n medie la vrsta de 13.72 1.80 ani. Conform DSM-IV (1994) prevalena jocului patologic de noroc este relativ ridicat: 1% - 3% din populaia general. Afeciunea este prezent la cel puin 2.5 milioane de americani. Pentru a sublinia nocivitatea acestui discontrol comportamental, cu debut n adolescen, se apreciaz c pentru fiecare juctor patologic exist cel puin 10 persoane care sufer efecte negative. Tablou clinic (Psihologia jocului de noroc) Se pun mai multe ntrebri: de ce un individ joac, de ce devine juctor patologic i de ce aceste jocuri sunt att de populare, dei probabilitatea matematic de ctig este foarte mic. Prima motivaie a individului pentru joc este de a ctiga bani. Muli dintre juctorii patologici i amintesc ctigurile importante pe care le-au avut n primele lor experiene de joc. Individul care se dedic jocurilor de noroc i pe bani, pierde din vedere dimensiunea hazardului i se concentreaz asupra posibilitii de a controla i influena jocul n favoarea lui . Transformarea individului n juctor patologic se face pe parcursul unui lung proces, care debuteaz n adolescen sau chiar n copilrie i care are patru faze. Exist o prim perioad de ctiguri n cariera juctorului patologic, care a avut norocul, sau mai bine-zis neansa de a ctiga de mai multe ori. Banii ctigai simbolizeaz puterea i recunoaterea social. Cu aceti bani este foarte generos, face cadouri prietenilor si, face cinste la restaurant. Evident c va urma mai devreme sau mai trziu o faz de pierdere. n afar de

10

plcerea de a ctiga el este convins de faptul c poate controla jocul, atribuind pierderile condiiilor exterioare (de exemplu pista de curse este n stare proast, sau juctorul su preferat de fotbal nu este n form). ( Ladouceur, 1993). Neag realitatea, convins fiind c-i va regsi forma anterioar. Nu nelege ce se petrece, rentorcndu-se la joc pentru a se reface i a ctiga banii pierdui. Aceasta l va duce la noi mprumuturi, la vinderea unor bunuri, la comiterea unor acte ilegale cu scopul de a-i finana activitile de joc. Trebuie subliniat faptul c juctorul nu este neaprat un psihopat, comportamentul su neavnd un scop antisocial. Din contr, el este convins c va pune banii la loc, pe care-i obinuse prin minciun sau furt. Devin anxioi, obsedai de joc i depresivi. Aceast faz poate dura 5 10 15 ani. n final, intr ntr-o faz de disperare. ntr-un ultim efort, face apel la o persoan din anturajul su care va garanta mprumutndu-i o sum mare de bani. Redevine euforic, creznd n faptul c ansa i va surde din nou, dar va pierde tot i nu va mai avea o alt soluie de ieire. Muli juctori patologici prezint gnduri de suicid .Conform DSM-IV (1994), 20% dintre juctori recurg la tentative de suicid. Se compar evoluia juctorului cu cancerul, n sensul c debuteaz lent i abscons, fr s-i anune prezena, iar apoi devine dintr-o dat foarte agresiv . Juctorii dezvolt o percepie a controlului iluzoriu n privina jocului de noroc i pe bani, supraestimnd posibilitile de ctig. Frecvena contactului cu jocul, gradul de competiie i implicare a juctorului, complexitatea jocului, faciliteaz acest control iluzoriu. n cursul unor studii efectuate pe diferite categorii de juctori (ocazionali, regulai i patologici) i de jocuri (loterie, poker, rulet), s-a artat c peste 75% dintre ideile juctorului sunt eronate, ignornd importana hazardului ca factor determinant n rezultatul jocului .Se mai observ un fenomen: asumarea riscului monetar de ctre juctor crete pe msura participrii la joc. Dac individul particip la mai multe edine de joc, el va miza mai mult la a doua edin dect la prima, pierzndu-i treptat controlul. De altfel, inclusiv n cele mai noi clasificri ale bolilor psihice, elaborate de ctre OMS i valabile i la noi n ar, ncepnd cu anul 1993 (ICD-10), jocul patologic de noroc este inclus la capitolul: Tulburri de conduit i ale impulsurilor. Cercetrile recente ale lui Blaszozynki 1997,indic un model de juctor patologic n care severitatea asocierii tulburrilor de conduit i psihologice este mediat de impulsivitate. n urma unui studiu efectuat n Marea Britanie pe 467 de copii de gimnaziu s-a ajuns la concluzia care atest faptul c obinuina unor colari de a juca frecvent jocuri pe video

11

(arcade video game playing) se poate transforma uor ntr-un comportament asemntor cu addicia din jocul patologic de noroc. DSM-IV (1994) relev c jocul patologic de noroc i dependena alcoolic sunt comune n antecedentele heredo-colaterale ale juctorilor de noroc. n studiul lui V. Lupu et al. (2002) se arat c 27.27% dintre juctorii patologici adolesceni au tai alcoolici i 9% au tai juctori patologici de ans. Din aceeai cercetare rezult c majoritatea juctorilor (81.8%) aveau rezultate colare modeste i c 54.54% aveau absene numeroase de la coal, datorate n principal jocului de ans. 81.8% dintre adolesceni proveneau din familii cu condiii materiale modeste i doar 18.2% din familii cu condiii bune sau foarte bune. n unele situaii contextul social poate juca un rol extrem de important n patogeneza jocului de noroc. Foarte ilustrativ n acest sens este cazul unui adolescent (O.D.) n vrst de 16 ani, internat n anul 1994 n Clinica Psihiatric Cluj-Napoca, pentru joc patologic de noroc, a crui debut a coincis cu perioada florid a fenomenului Caritas, cu att mai mult cu ct tatl su era unul dintre angajaii firmei n cauz .Pe acest fond a aprut o devalorizare a noiunii de bani i o disjuncie ntre ideea de ctig i de munc cinstit, muli dintre participanii la circuit irosind cu uurin mari sume de bani, fr o deliberare suficient. De asemenea, a existat tendina de a mri miza de nscriere la joc, cu credina fals c aceasta ar putea duce la continuarea lui, deci la controlul ctigului. Astfel s-a produs o extrapolare de la nivel individual la nivel social i napoi la nivel individual a jocului patologic de noroc. Jocul patologic de noroc se asociaz frecvent cu tulburri afective i cu abuzul de substan psihoactiv , care agraveaz i mai mult situaia adolescenilor n cauz. Bazele neurochimice ale jocului patologic de noroc Bergh si col. (1997) au studiat posibilitatea ca neurotransmisia monoaminergic s fie perturbat la juctorii patologici. Autorii citai au dozat la 10 juctori patologici comparativ cu 7 martori, nivelul monaminelor i a metaboliilor lor n LCR (obinut prin puncie lombar la nivelul L4-L5). A fost depistat o scdere a dopaminei i o cretere a acidului 3,4-dihidroxifenil acetic i a acidului homovanilic. Noradrenalina i metabolitul 3metoxi-4 hidroxifenil glicol au fost de asemenea crescute, dar 5-hidroxitriptamina i acidul 5hidroxiindol acetic au fost neschimbate. n concluzie, se pare c funcia sistemului dopaminergic care mediaz i sistemul de recompens (pozitiv i negativ) i sistemul noradrenergic sunt perturbate la juctorii patologici de noroc.

12

n alte studii neurobiologice preliminare este incriminat disfuncia serotoninergic n jocul patologic de noroc . Diagnosticul jocului patologic de noroc Pentru ncadrarea gnozografic n categoria jocului patologic de noroc se pot utiliza mai multe instrumente cu mare relevan n acest sens. Conform ICD-10 (OMS-1993) exist dou criterii care trebuie satisfcute pentru a putea ncadra un caz n joc patologic: 1) joc de noroc persistent, repetat i 2) care continu i de multe ori se accentueaz, n ciuda consecinelor nefavorabile ca: pedepse, alterarea relaiilor familiale, perturbarea vieii personale. DSM-IV, emis de ctre American Psychiatric Association, n 1994, cuprinde urmtoarele criterii de diagnostic pentru jocul patologic de noroc: A. Comportamentul dezadaptativ i persistent de joc de ans, dup cum este indicat de cel puin 5 (sau mai multe) din urmtoarele: preocupare frecvent de jocul de ans sau de obinerea de bani pentru a juca; necesitatea de a juca prin creterea cotei sau a frecvenei pariurilor pentru a obine excitaia dorit; eforturi repetate de a reduce sau de a stopa jocul de ans; nelinite sau iritabilitate dac nu poate juca; jocul este o cale de a depi unele probleme sau de a iei dintr-o stare disforic (de exemplu neajutorare, vin, anxietate, depresie); pierdere repetat de bani la joc i revenirea n alt zi cu scopul de a recupera pierderea; minte familia, terapeutul sau pe alte persoane pentru a continua jocul; comite acte ilegale ca s-i finaneze jocul; neglijeaz sau pierde anumite relaii interpersonale semnificative: serviciu sau pregtire colar, carier, datorit jocului; recurge la alii pentru a-i procura bani, cu scopul ameliorrii situaiei financiare disperate cauzat de joc; B. Jocul de ans nu se datoreaz unui episod maniacal. Se mai poate utiliza The south oaks gambling screen ,care cuprinde mai multe ntrebri legate de practicarea jocului de noroc. Un scor mai mare sau egal cu 5 este considerat patologic.

13

Un instrument foarte util pentru depistarea activ a juctorilor patologici este reprezentat de cele 20 de ntrebri ale Juctorilor Anonimi din USA ,la care se poate rspunde afirmativ sau negativ: DA NU 1. Jocul de noroc este o cauz a absenelor colare (de la serviciu)? 2. Din cauza practicrii jocului i suprai pe membrii familiei? 3. Jocul v creeaz probleme cu somnul? 4. Jucai pn n momentul n care suntei pe punctul de a v fi afectat reputaia? 5. Ai avut remucri dup ce ai jucat? 6. Ai jucat deja cu scopul de a ctiga bani cu care s v pltii datoriile? 7. Ai comis sau v-ai imaginat s comitei un act ilegal pentru a face rost de bani pentru continuarea jocului? 8. De cnd jucai v lipsete ambiia? 9. Dup ctig simii nevoia de a v rentoarce la joc i s ctigai n plus? 10. Dup ce pierdei simii nevoia de a v rentoarce la joc pentru a recupera banii pierdui? 11. Jucai des banii disponibili? 12. Ai mprumutat deja bani pentru a juca? 13. Ai vndut deja obiecte personale pentru a juca? 14. Suntei reinui pentru a v folosi banii afectai jocului pentru alte scopuri? 15. Jocul v face insensibili la starea de bine a familiei? 16. Ai jucat mai mult dect ai intenionat? 17. Jucai pentru a scpa de griji i necazuri? 18. Frustrrile v fac s jucai? 19. Jocul este cumva un mijloc de a srbtori un eveniment fericit? 20. V-ai gndit deja la sinucidere din cauza problemelor create de joc? Dac se rspunde afirmativ la 7 sau mai multe ntrebri se poate pune diagnosticul pozitiv de Joc patologic de noroc.

14

Diagnostic diferenial Trebuie s se diferenieze jocul patologic de noroc de: jocul de noroc ca obicei social, joc de agrement sau pentru a obine bani, dar, n acest caz, jocul este ntrerupt n momentul pierderii de bani sau apariiei de efecte neplcute; jocul excesiv de noroc la maniaci, la care apar i alte simptome relevante pentru diagnostic; jocul de noroc la personaliti sociopate, care au tulburri mai generale i mai persistente de comportament antisocial manifestate prin tulburri i acte agresive sau demonstreaz o deficien marcat a preocuprilor fa de binele sau sentimentele altora. depresia mascat prin tulburri de conduit care poate s apar la adolesceni, dar trebuie d existe i semne ca: astenia, fatigabilitatea, insomniile, modificrile de apetit. Evoluie i prognostic Jocul patologic de noroc evolueaz cu intensificri i atenuri, dar tinde s fie cronic, ducnd la dezadaptare colar, profesional, familial i social. Se poate complica uor cu abuzul i dependena de substane psihoactive, asocierea la grupuri antisociale cu svrirea unor fapte ilegale, precum i cu frecvente tentative de suicid. Interventia cognitiv-comportamentala in jocul patologic de noroc. Autorii canadieni Ladouceur et al.(1993) cu mare experien n acest domeniu, recomand psihoterapia cognitiv-comportamental a jocului patologic, prin asocierea unei terapii individuale i de grup. Conform autorilor citai, terapia cuprinde 5 etape: informarea asupra jocului; corecia credinelor eronate privind posibilitatea de control a jocului; training-ul pentru soluionarea problemei cu privire la joc; training-ul competenelor sociale; prevenirea recidivelor. Majoritatea terapeuilor susin c faza cea mai important n tot acest demers este etapa de meninere a abstinenei i de lupt contra problemelor de dependen psihic fa de joc.

15

Adolescentul este informat asupra posibilitii recderii la practicarea excesiv a jocului, dup o anumit perioad de timp. Terapeutul trebuie s-l nvee pe juctor s recunoasc situaiile de risc, s-l ncurajeze spunndu-i c o recdere nu reprezint o greeal ireparabil, ci c reprezint dificultate surmontabil. n anul 1994, Ladouceur et al.(1994) au efectuat un studiu cu privire la eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale la adolescenii cu joc patologic de ans. Rezultatele au indicat o ameliorarea semnificativ la toi subiecii luai n studiu, acetia rmnnd abstineni la 1, 4 i 6 luni de urmrire. ntr-un alt studiu efectuat n anul 1997 Sylvain n Canada, pe 29 de brbai care ndeplineau criteriile DSM-III-R pentru joc patologic de ans, s-au constatat modificri pozitive semnificative dup aplicarea terapiei cognitiv-comportamentale. Aceste rezultate s-au meninut i la 6, respectiv 12 luni de urmrire. Nespor (1996) remarc faptul c, la fel ca i n cazul altor tulburri adictive este important intervenia ct mai precoce i n jocul patologic de noroc, sugernd extinderea grupurilor de tip Gamblers Anonymous. Grupul Gamblers Anonymous este organismul cel mai cunoscut pentru ajutorarea juctorilor patologici. Fondat n anul 1957 n California, acest grup a adoptat obiective similare celor ale Alcoolicilor anonimi. Abstinena total reprezint scopul urmrit de membrii grupului. De altfel, criteriul reuitei este indicat de 2 ani de abstinen total. n Scoia, Stewart i Brown citai de Ladouceur (1993) au studiat efectele terapeutice ale unui astfel de grup. Ei au artat c doar 7% dintre ei aveau astfel de rezultate i c numai 16% dintre participani frecventau acest grup de mai mul de 2 ani. 22% dintre pacieni nu mai reveneau dup prima edin, iar dup 10 edine, 70% dintre pacieni au prsit grupul. Programul s-a dovedit a fi mai eficace pentru juctorii cu joc patologic asociat cu probleme familiale interpersonale, profesionale (colare) i financiare. Cei care abandonau grupul erau n general mai tineri, la vrsta adolescenei, mnat de mai multe constrngeri externe dect de o motivaie intern de schimbare a obiceiurilor. Avnd n vedere aceste aspecte, autorii citai mai sus recomand iniierea concomitent i a unei psihoterapii individuale de tip cognitiv-comportamental, alturi de frecventarea grupului Gamblers Anonymous. Doar ntre 2% - 4% dintre membrii Gamblers Anonymous sunt de sex feminin, posibil datorit faptului c jocul de noroc este considerat un i mai mare stigmat la femei fa de brbai. Majoritatea pacienilor reuesc s nu mai joace, sau n cel mai ru caz, s adopte un mod controlat de joc. n cursul psihoterapiei, recderile pot constituit regula, nu excepia.

16

n privina tratamentului medicamentos al jocului patologic de noroc, se citeaz utilizarea unor inhibitori ai recaptrii Serotoninei (de exemplu Clomipramina sau Fluvoxamina), care ar putea fi utili n acest sens De Caria (1996). De asemenea, se poate utiliza Carbamazepina, n doze de 8-10 mg/kg.corp/zi n dou prize, care mbin aciunea de scdere a impulsivitii cu cea ortotimizant . Buchta (1995) constatnd incidena nalt a jocului patologic de noroc n rndul adolescenilor americani, n asociere cu alte conduite addictive, recomand includerea acestei probleme n programele de intervenie profilactic din cadrul centrelor de sntate mintal pentru adolesceni. (Guidance). Aceast sugestie ar fi util de aplicat i n ara noastr, avnd n vedere marea amploare pe care a luat-o practicarea jocului patologic de noroc. CONFERENIAR. DR. UREA ROXANA