Psihoterapie Curs. Nr.

6 Anul III 2012/2013

PSIHOTERAPIA PRIN INTERVENIE PARADOXAL Din punct de vedere psihologic, se consider c psihoterapia paradoxal a acea terapie pe care pacientul sau familia o consider lipsit de logic. E paradoxal prin modul n care pacientul percepe intervenia terapeutului., Psihoterapia de intervenia paradoxal e n cadrul unui context n care pacientul vine la terapie pentru a se modifica, terapeutul cerndu-i s se comporte ntr-o i mai mare msur aa cum nu dorete. Un paradox const n aceea de a solicita pacientului s fac ceea ce face deja. n viziunea acestei coli, indicaia poate conduce la o schimbare de expectaii. Din acest motiv eficiena artei terapeutului ar trebui s aib drept consecin modifica rea cursului gndirii pacientului. Dac aceasta nu se produce, terapeutul poate intra n joc repetnd la nesfrit aceeai secven comportamental i determinnd euarea terapiei Code o gndete ca pe o aciune imprevizibil, ns nu e suficient ca aciune s fie imprevizibil. ns, nu este suficient ca terapia s acioneze imprevizibil, aceast imprevizibilitate trebuie s se refere la aspecte de esen ale demersului terapeutic. n cursul acestui demers trebuie stabilite noi conexiuni i acordarea de diferite semnificaii la problemele care l preocup pe pacient. Utilizarea paradoxului capteaz atenia i poate furniza un nou curs gndirii pacientului. Astfel, pacientul ne mai avnd rspunsuri, d rspunsuri paradoxale printr un comportament de cantonare. Funcia paradoxului n psihoterapie se explic prin aceea c el reprezint o modalitate de a spori un comportament viciat prin care un simptom este exagerat nceputurile utilizrii paradoxului dateaz din 1970, ns tehnicile au existat nainte de 1970. Dumlop a utilizat n psihoterapie practica negativ ce consta n prescrierea simptomelor n cazurile de enurezis, ticuri faciale.

Stanton, studiind literatura de specialitate, gsete c intervenia paradoxal poate fi utilizat cu succes n urmtoarele situaii: tulburri de comportament la adolesceni, alcoolism i alte forme de toxicomanie, anorexie i dezorganizare elementar, anxietate, tulburri de comportament, probleme emoionale la copii, enurezis, tulburri depresive i anxioase, tulburri sexuale, etc. Weeks susine c intervenia prin paradox la nivelul familiei este util atunci cnd familia n ansamblu sau unul dintre subsistemele sale se afl n criz de dezvoltare. Familiile prezint o serie de disfuncionaliti, n cazul crora este indicat intervenia prin paradox: 1. membrii sistemului familial sunt legai prin intermediul unui comportament de lupt; 2. n cadrul sistemului familial lipsete dorina de a coopera i de a stabili acorduri; 3. familia ca sistem are tendina de a continua i perpetua la nesfrit aceleai scheme de comportament, n ciuda tuturor tipurilor de intervenii; 4. sistemul familial are copii sau adolesceni cu un comportament menit s duc la dezbinarea prinilor; 5. sistemul familial utilizeaz comunicarea bazat pe descalificare. Weeks consider, de asemenea, c desfurarea psihoterapiei prin intervenie paradoxal este contraindicat n urmtoarele situaii: pacientul nu este implicat activ n procesul psihoterapeutic; psihopaii care au adesea tendina de a modifica sarcina terapiei n folosul subiecii paranoizi ce pot sesiza pcleala adus n intervenie i devin pacienii cu comportament distructiv homicidar sau chiar suicidar ( la

lor, conform propriilor nevoi; suspicioi; suicidari fr deprindere endogen se obin rezultate pozitive printr-o reacie violent de furie rezultat prin criticarea metodelor de suicid; n situaii de criz i instabilitate, relaiile de doliu sau de pierdere a situaiei profesionale, familii haotice, unde prinii caut n terapeut un model parental,

familii imature care se exprim prin comportamente ostile n mod deschis, familii care tind s plaseze asupra altora responsabiliti legate de propriile

neadecvat i care pot s nele paradoxul ntr-un mod distructiv; probleme i care accept intervenia manifestnd o opoziie slab, fr comportamente negative. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc intervenia terapeutic prin paradox Halley evideniaz o serie de reguli sau condiii pe care trebuie s le ndeplineasc acest gen de intervenie: a. relaia terapeutic trebuie s se desfoare ca o relaie ce atrage dup sine o schimbare ce poate avea i un caracter implicit; b. problemele de rezolvat trebuie s fie clar definite; c. scopurile i obiectivele trebuie precizate n detaliu, cu maxim claritate; d. terapeutul trebuie s ofere pacientului un plan sau o strategie de urmat; e. persoanele din familie care acioneaz ca autoritate n ceea ce privete meninerea problemei simptomatice, trebuie descalificate cu mult tact; f. terapeutul trebuie s dea familiei sau pacientului o sarcin cu caracter paradoxal care nu face dect s ncurajeze comportamentul sistematic; g. terapia nu pretinde c ar aduce ameliorri, acestea fiind puse pe seama pacientului sau a familiei; mai mult terapeutul i exprim mirarea cnd ameliorarea se produce pentru c el este cel care prevzuse simptomele sau recderile. Principii ale psihoterapiei paradoxale 1. Modificarea situaiei de referin din care este abordat simptomul, acesta fiind valorizat pozitiv n faa pacientului, 2. Abordarea sistemic a problemei de rezolvat. Conform acestei abordri simptomul nu este privit izolat, ci n mod necesar este legat de sistemul familial al pacientului; 3. Producerea voluntar a simptomului: realiznd aceasta, pacientul devine responsabil de amplitudinea simptomului; 4. Prescrierea unei secvene de intervenie paradoxal care s se ealoneze n timp pentru a putea mpiedica reapariia comportamentului simptomatic. Cel mai frecvent se utilizeaz urmtoarele secvene de intervenie terapeutic: valorizarea

pozitiv a simptomului, prescrierea simptomului, prevederea unor recderi, prescrierea unor recderi; 5. Implicarea activ a pacientului n demersul terapeutic. Se recurge la prescrierea ritualizat a simptomului sau la condiiile tehnicii paradoxale de un alt eveniment care va avea loc (de exemplu: de cte ori apare persoana X, pacientul trebuie s manifeste comportamentul problematic) Principalele tehnici de psihoterapie prin intervenie paradoxal Tehnicile paradoxale se adreseaz indivizilor sau familiilor. n literatura de specialitate se disting 3 categorii de tehnici bazate pe paradox.: 1. tehnici de nivel individual; 2. tehnici de nivel interacional- interveniile prin paradox se ntreptrund i sunt dirijate spre unul sau mai muli subieci luai ca indivizi izolai; 3. tehnici de nivel tranzacional/ sistemic- interveniile prin paradox sunt ndreptate asupra unor comportamente aflate n interaciune n cadrul unui sistem- se aplic de obicei n psihoterapia de familie. Rorhbamg au mprit interveniile prin paradox n 2 mari grupe, clasificarea realizndu-se dup modul n care pacientul accept sau respinge intervenia respectiv: a) strategii bazate pe colaborare. Modificare comportamentului se obine atunci cnd subiectul ncearc s ndeplineasc prescripiile terapiei paradoxale. Aceste strategii bazate pe cooperare acioneaz n felul urmtor: fie pacientul va gsi imposibil s se conformeze prescripiile terapiei, fie c acestea vor crea o situaie aversiv sau permisiv pentru pacient. Acest tip se potrivete pentru tratarea obsesiilor, atacurilor de panic, altor tipuri de simptome mpotriva crora pacientul are tendina s lupte. b) strategii paradoxale bazate pe opoziie. Pacientul se va opune ndeplinirii directivelor axate pe paradox. Terapia i propune de fapt ca pacientul s ndeplineasc ceea ce i se cere i astfel s se modifice. O astfel de strategie se aplic eficient la cuplurile care se cearc ncontinuu i crora li se prescrie s se certe n continuare sau li se spune c nu sunt pregtite s renune la ceart. Terapia nu face altceva dect s l determine pe pacient s lupte cu el n loc s se lupte cu partenerul. Dup Weeks, cele mai utilizate tehnici sunt:

1. schimbarea sistemului de referin- modificarea semnificaiei acordate simptomului, adic conferirea unei semnificaii pozitive unui comportament patologic. 2. reetichetarea- modificarea etichetrii unei persoane/ situaii fr a modifica n mod necesar sistemul de referin din care este privit. De regul, etichetarea e nlocuit cu una mai bun, accentul fiind pus pe adaptativ, normal. Noua etichet poate conine n sine ideea c simptomul este un simptom al schimbrii. Se creeaz la pacientul starea c schimbarea este iminent. Pacientul capt un sentiment sporit de autocontrol. 3. prescrierea simptomului- este cea mai rspndit. Mijloacele care stau la baza acestei tehnici sunt: a. gsirea unei motivaii plauzibile pentru prescrierea simptomului; b. prescrierea indirect n care simptomul este prescris n mod ambiguu (nu face nimic o sptmn i mai vedem) c. prescrierea simptomului astfel nct pacientul s aib posibilitatea s resping unele din directive- se pot prescrie anumite condiii n care s se produc simptomul, iar pacientul poate s descarce rezistene, neexecutnd anumite instruciuni; d. stimularea curiozitii pacientului cruia i se va trasa o sarcin special atunci cnd vine momentul potrivit; e. prescrierea unei mici modificri n modul de producere a simptomului: i se poate sugera pacientului s se concentreze pe sentimentele ce nsoesc simptomul fr a meniona gndurile legate de acestea. 4. frnarea (reinerea) n cursul psihoterapiei se ateapt ca terapeutul s fie suportiv, ajungndu-se la dependena exagerat de acesta. Cnd sunt semne c nu se produce nici o modificare, terapia se termin. Frnarea este o tehnic ce contribuie la evitarea problemelor descrise. Mijlocul de frnare pentru schimbare este :rmi acelai sau renun. Tehnicile de frnare pot fi folosite n diverse momente pentru a facilita/ menine schimbrile. 5. inhibarea/ interzicerea schimbrii d rezultate mai ales la subiecii rezisteni

la schimbare. Se realizeaz prin instruciuni de genul nu te modifica mai repede dect poi; poi s te modifici, dar f-o ncet i cu pruden. Interzicerea schimbrii se poate realiza fie prin nsi prescrierea simptomului, fie prin a-i cere pacientului s nu se angajeze n schimbarea comportamentului pe care dorete s-l schimbe. O form extrem de a aborda rezistenele la schimbri const n a declara n faa pacientului c schimbarea este imposibil. 6. prevederea recderilor. Pacientului i se spune c simptomul su va reapare dintr-o dat. Dac simptomul apare, terapeutul precizeaz deci simptomu l e sub control. Dac simptomul nu apare, pacientul ine simptomul sub control. Cnd simptomul e sub controlul cuiva, e mai puin anxiogen i dezorganizator. Muli pacieni privesc reapariia simptomului ca pe o provocare n care singurul mod de a dovedi c terapeutul nu are dreptate este ca recderea s nu se produc. E avantajos c nu numai s se prevad, ci s se prescrie recderea. 7. exagerarea prezenei pacientului. Terapeutul accept i exagereaz prezena pacientului, ct i afirmaiile pe care le face despre el nsui. De regul, pacientul tinde s fie n opoziie cu alte persoane, inclusiv cu terapeutul. ntrind verbal prezena pacientului, terapeutul l foreaz s adopte un alt tip de comportament. Madames descrie cteva strategii bazate pe paradox utilizate cu succes n terapia de familie: I. solicitarea prinilor unui copil problem s prezinte comportamentul problem sau reprezentarea lui simbolic; II. terapeutul indic prinilor s solicite copilului simptomatic s simuleze c prezint simptome. Prinii trebuie s critice execuia simulatorie a simptomului i s se comporte exact aa cum se comport de obicei cnd copilul prezint n mod real simptomele. Tehnica se utilizeaz atunci cnd este vorba de un comportament involuntar i cnd terapeutul realizeaz faptul c beneficiul interpersonal i dependena fa de ceilali deriv din comportamentul simptomatic. Dac beneficiul e des, terapeutul trebuie s aranjeze lucrurile astfel nct respectivul beneficiul s fie meninut. E o abordare potrivit atunci cnd beneficiul este pozitiv: se obine afeciune, atenie, dar

este o abordare nepotrivit atunci cnd beneficiul const n exprimarea ostilitii fa de cineva III. prescrierea mimrii funciilor simptomului. Membrii familiei trebuie s efectueze sub forma jocului ceea ce terapeutul consider c ar fi funciile simptomului. Este o abordare potrivit att pentru comportamentele voluntare, ct i pentru cele involuntare atunci cnd terapeutul nelege c beneficiul obinut din simptom este util numai altul membru al familiei. Strategia poate fi corect aplicat atunci cnd terapeutul a neles exact secvena metaforic a comportamentului, atunci cnd beneficiul e de natur pozitiv. IV. prescrierea unei rsturnri n ierarhia familiei. Se poate prescrie copilului s aib grij de prini. Aceast strategie se folosete cnd prinii apar ca incompeteni, neajutorai, plngndu-se n continuu c le-a scpat copilul de sub control, cnd prinii manifest comportamente deviante (alcoolism, toxicomanie, delicven). Pui n faa acestei situaii paradoxale, prinii au tendina s-i corecteze comportamentul i s manifeste mai mult responsabilitate fa de copii. V. tehnica contractelor paradoxale. Se conecteaz 2 comportamente problematice la 2 membrii diferii ai familiei, dac o persoan se angajeaz s se comporte simptomatic, cealalt trebuie s fac la fel. Ipoteza care st la baza acestei strategii const n faptul c persoana cu comportament simptomatic ncearc de fapt s-l ajute pe unui din membrii familiei. Dac situaia se rstoarn i comportamentul simptomatic devine nociv n loc s fie util din punctul de vedere al echilibrului familiei i dac un comportament normal va ajuta cealalt persoan, atunci simptomul va dispare. Aceast strategie nu se folosete dac terapeutul sesizeaz prezena unor ostiliti din partea membrilor familiei. VI. prescrierea simptomului cu modificarea persoanei care va prezenta comportamentul simptomatic n sistemului familiei. Se pornete de la ipoteza c dac rolul problemei e preluat de un alt membru al familiei, persoana cu simptom va fi liber s se dezvolte alte tipuri de comportamente. Aceast strategie se folosete pentru comportamente antisociale, bizare. Se presupune c, n aceste cazuri, persoana cu simptomul respectiv prezint de fapt o

metafor pentru o alt problem din familie, prima abtnd atenia familiei de la conflictul cu alt persoan. Din discuiile purtate poate iei la iveal conflictul real i terapeutul ncearc s-l rezolve pentru a nu mai fi necesar prezentarea lui metaforic. Nici aceast strategie nu se folosete atunci cnd beneficiul se bazeaz pe atitudini. VII. prescriere unui comportament simptomatic cu modificri de context. Terapeutul indic unde, cnd i cum va avea loc simptomul. Strategia se bazeaz pe ipoteza c modificarea contextului va face imposibil ca simptomul respectiv s exprime o reacie la comportamentul altului membru al familiei. Adesea modificrile de context scot la iveal conflictul real. VIII. indicarea unei rutine cu coninut paradoxal. Se stabilete ntre membrii familiei astfel nct comportamentul problem s aib consecine neateptate, consecine pe care simptomul avea menirea s le evite. Nu este obligatoriu ca aceste rutine s aib coninut paradoxal, dar ele trebuie s se bazeze pe opinia corect cu privire la ceea ce dorete s evite persoana cu simptome. Se folosete la cuplurile maritale n care unul dintre membrii prezint fobii, anxietate sau comportamente compulsive i scopul acestor rutine const n a evi ta ca cineva s obin un avantaja asupra celorlali. IX. schimbarea alternanelor i crearea la pacient a iluziei c nu are de ales. Se potrivete mai curnd situaiilor de via dect celor cu aspect patologic. Exist persoane foarte dotate care, din cauz c au prea multe posibiliti, i pun mereu problema dac o alt alegere nu ar fi fost o alegere mai bun. X. crearea iluziei c pacientul, de regul copil, este singur pe lume. Frecvent n situaiile familiale se poate ivi ocazia situaia urmtoare: cu ct terapeutul i mpinge mai mult pe prini s acioneze responsabil i s aib grij de copil, cu att acesta devine mai neajutorat i mai incompetent i cu att mai mult prinii au tendina de a -l respinge. Scopul acestei strategii const n a sparge cercul vicios creat de familie. Pentru aceasta, i se spune copilului c nu poate conta dect pe sine nsui. Terapia paradoxal este o terapie de scurt durat, centrat pe simptom, cu rezultate bune chiar n condiiile n care alte tipuri de psihoterapie au euat.

Funcioneaz att din punct de vedere terapeutic, ct i din punct de vedere psihopedagogic. O tehnic paradoxal se poate combina cu oricare alte tehnici din alte concepii psihoterapeutice. Avantajul este de a avea contraindicaii n raport cu alte tehnici i c nu oblig terapeutul la o atitudine fix.

CONFERNIAR UNIV.DR. UREA ROXANA