Tehnici chirurgicale

Chirurgia (2011) 106: 545-550 Nr. 4, Iulie - August Copyright Celsius

Abordul laparoscopic transpleurodiafragmatic al chistelor hepatice de dom posterior

A.D. Sabu1, D. Bratu1, A. Dumitra1, C. Luputiu1, A. Popentiu2, M. Antonescu1, F. Grosu3, A. anta2, A. Boicean4, M. Sava5, D. Sabu1
Clinica Chirurgie 2, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Universitatea Lucian Blaga, Facultatea de Medicin Victor Papilian Secia Chirurgie, Spitalul Militar de Urgen Sibiu, Romnia 3 Clinica Radiologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Universitatea Lucian Blaga, Facultatea de Medicin Victor Papilian 4 Clinica Medical 1, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Universitatea Lucian Blaga, Facultatea de Medicin Victor Papilian 5 Clinica ATI, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Universitatea Lucian Blaga, Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu, Romnia
2 1

Rezumat Localizrile chistelor hepatice la nivelul domului posterior (segmentul VII) i n special ale chistelor hidatice, dificil de abordat n chirurgia laparoscopic uzual sau deschis convenional, cu sacrificii i demolri parietale importante necesit o modalitate de abord securizat laparoscopic atipic, cu rezultate superioare prin viteza de vindecare att pentru pacient ct i pentru chirurg, cu impact minimal, cu vindecare i reinserie social i profesional rapid. Abordul laparoscopic transpleurodiafragmatic utiliznd Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar (Brevet OSIM 120809/30.04.2008 Dan Sabu) asociat cu performanele remarcabile ale Dispozitivul pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 Dan Sabu) reprezint modalitatea optim de abord al acestor afeciuni, accesibil chirurgilor cu experien n chirurgia laparoscopic i cu minim experien n chirurgia toracic. (1,2) Numrul relativ redus de cazuri permite doar formularea unor concluzii preliminare pozitive asupra metodei, acestea urmnd a fi validate de rezultatele ulterioare.

Cuvinte cheie: chist hepatic, laparoscopie, transpleurodiafragmatic, segment VII

Abstract The transpleurodiaphragmatic laparoscopic approach of rear dome liver cysts The localizations of liver cysts in the posterior hepatic dome (segment VII) and the hydatid cysts in particular, difficult to approach in conventional open or laparoscopic surgery, with significant parietal sacrifices and "demolition", requires a secure atipical laparoscopic approaching way, with positive results for both patient and surgeon, with minimal impact, with social and professional reintegration and faster healing. Transpleurodiaphragmatic laparoscopic approach using Device for aspiration of liver hydatid cyst or ovarian cyst (OSIM 120809/30.04.2008 Patent Dan Sabau) asociated with the remarcable performances of the fragmentation device for hydatid cyst content (OSIM Patent no. 120810/30.04.2008 - Dan Sabau) is the best way to approach these problems, accessible for surgeons with minimum experience in laparoscopic and thoracic surgery. (1,2) The relatively low number of cases allows only formulation of preliminary positive conclusions on the method, they will be validated by subsequent results.

Coresponden:

Dr. Alexandru Dan Sabu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Clinica Chirurgie 2 Bd. C. Coposu nr. 2-4, Sibiu, Romnia E-mail: alx_sabau@yahoo.com

546

Key words: hepatic cyst, laparoscopy, transpleurodiaphragmatic, segment VII

Introducere
Chistele abdominale au constituit din cele mai vechi timpuri o preocupare a medicinii i n special a chirurgiei, datorit gravitii i a complicaiilor, uneori a dismorfismului semnificativ. Primele meniuni asupra chistelor i n special a chistului hidatic aparin antichitii egiptene n anul 1534 .Hr. n papirusul Ebers. Medicina antic greac i n special Hipocrate adaug o pagin special n identificarea, diagnosticul i data morfologice despre afeciune. (1,3) Topografia chistelor hidatice la nivelul organismului uman prezint cteva caracteristici: localizarea dominant este cea hepatic (70%), 20-25% se localizeaz pulmonar, 5-10% n restul organismului (muchi, creier, ochi) (Fig. 1); la nivelul ficatului, distribuia este de aproximativ 65% la nivelul lobului hepatic drept, 25% la nivelul lobului hepatic stng i 5-10% la nivelul zonei de tranziie sau cu plasament bilateral (Fig. 2); 60 - 65% dintre chiste sunt situate n jumtatea cranial, subdiafragmatic a ficatului, 25% sunt plasate n jumtatea caudal, n apropierea sau exprimate pe faa visceral a ficatului, restul (10 -15%) fiind considerate neclasificabile (Fig. 3). (1,4) Afeciunile chirurgicale parazitare sau bacteriene de la nivelul versantului posterior al domului hepatic n special necesit o modalitate de abord securizat, aseptic, ablastic, extrem de dificil n tentativa minimalizrii trauamatismului operator (Fig. 4). Afeciunile chistice cu aceast localizare pot fi abordate n chirurgia deschis convenional (abord anterior)

Figura 2.

Distribuia chistelor hidatice la nivelul ficatului (dreapta - stnga) (1)

Figura 3.

Distribuia chistelor hidatice la nivelul ficatului (cranial - caudal) (1)

Figura 1.

Distribuia chistelor hidatice la nivelul organismului (1)

Figura 4.

Segmentaia hepatic

547

Figura 5. Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar (Brevet OSIM 120809/30.04.2008)

Figura 6. Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar (Brevet OSIM 120809/30.04.2008) varianta nbuntit

sau prin abord lateral sau posterior, transpleurodiafragmatic sau lombar, eventual prin toracofrenolaparotomie cu importante sacrificii parietale i demolri zonale, nejustificate dup prerea noastr i nu de neglijat semnificative riscuri vasculare venoase suprahepatice (vena suprahepatic dreapt). Abordul percutan, atractiv, minimal invaziv (PAI sau double PAI), sub ghidaj ecografic ntmpin i el dificulti semnificative, planul pleuropulmonar i grilajul costal constituind att dificulti de localizare topografic ct i de abord, n afara riscurilor specifice punciei percutane a unei colecii parazitare sau septice. Dac la aceasta adugm i insatisfacia tratrii incomplete a metacestodului, probabil mort i abandonat, evident chirurgul va prefera o metod radical clasic, demolatoare, sau, n funcie de curba de nvare, miniinvaziv. Abordul laparoscopic prezint avantajul invazivitii minime, a lungimii instrumentelor dar utilizarea laparoscopiei standard este limitat n situaia chistelor situate la nivelul areea nuda hepatice sau uor la dreapta acesteia. (5) Aceste considerente au impus abordul laparoscopic i aproximativ toracoscopic transpleurodiafragmatic utiliznd Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar (Brevet OSIM 120809/30.04.2008) (Fig. 5, Fig. 6). Dispozitivul care realizeaz un tunel de comunicare extraperitoneal i extrapleural n acest caz cu cavitatea chistic, a fost iniial utilizat n abordul chistelor abdominale (hepatice, de ovar, pancreatice) cu acces transparietal abdominal sau transtoracic anterior, ulterior extinznd indicaiile n abordul lombar i transpleurodiafragmatic. Dificultile abordului chistelor hepatice situate la nivelul segmentului VII, att n chirurgia clasic ct i n chirurgia laparoscopic au impus adoptarea unei ci de abord adecvate, optimizate, cu respectarea principiilor minimei agresiviti asupra bolnavului, de preferat de altfel chirurgiei deschise inevitabil excesiv demolatoare n abordurile neconvenionale. Principiile metodei Metoda terapeutic propus se adreseaz pacienilor ce

prezint afeciuni chistice ale ficatului (chist hidatic, chist dermoid) situate la nivelul segmentului VII, n special celor superficializate n area nuda hepatic dar cu posibiliti de extindere i pentru cele profunde n cazul utilizrii ecografiei intraoperatorii cu transductor laparoscopic. Abordul laparoscopic se efectueaz cu introducerea trocarului optic supraombilical dup realizarea camerei de lucru prin introducerea dioxidului de carbon n cavitatea peritoneal uzual cu ajutorul acului Veress. Inspecia cavitii peritoneale, necesar i obligatorie, ne poate comfirma i completa diagnosticul i ne orienteaz tactica operatorie n funcie de topografia chistic, unic sau multipl. n continuare se introduc dou trocare de lucru la nivelul epigastrului i unul la nivelul flancului drept, situarea acestora fiind variabil n funcie de necesiti. Inevitabil aderenele perichisto-diafrag-

Figura 7. Plasarea trocarelor (1)

548

matice semnaleaz localizarea chistic intotdeauna dup col sau mai degrab peste deal (domul hepatic), localizare uneori inabordabil anterior, ntr-o zon cu risc crescut, n apropierea venei cave i a venei suprahepatice drepte (Fig. 7, Fig. 9). Abordul laparoscopic anterior este ns utilizabil pentru localizri multiple la nivelul segmentelor II, III, IV, V, VI, VIII. Urmeaz disecia parial a chistului i a aderenelor acestuia, abordul fiind tangent la peretele chistic att al instrumentarului ct i telescopului optic ceea ce creaz dificulti de abordare securizat, fr pierderi de coninut chistic la nivelul cavitii peritoneale dar i dificulti n vizualizarea cavitii chistice ulterior. Meajul alcoolizat perilezional constituie o msur de securitate suplimentar dar extrem de util i foarte facil de realizat tehnic laparoscopic, de preferat cu ajutorul unui trocar de 20 de mm diametru, cel mai frecvent utilizndu-se trocarul principal de lucru. Particularitatea metodei const n depirea dificultilor descrise anterior prin introducerea unui trocar suplimentar, care va avea rolul de trocar principal de lucru, cu dimensiunea de 20 de mm, la nivelul spaiului VII-VIII intercostal drept pe linia axilar medie sau posterioar, poziia acestuia fiind dictat de topografia i dimensiunile chistului, fiind necesar un abord ct mai centrat i perpendicular pe suprafaa chistului (Fig. 8, 9). Trocarul se va introduce dup colabarea plmnului drept (pneumotorax) prin puncie parietal sau diafragmatic i realizarea unei pleurodeze chirurgicale limitate parieto-diafragmatice a fundului de sac pleural lateral drept cu ajutorul acelor de sutur aponevrotic din chirurgia laparos-copic (Endoclose, Aesculap, Wolf) sau a acelor Reverdin. Dup realizarea pleurodezei se va reexpansiona plmnul tot prin puncie transparietal sau transdiafragmatic, aspirativ de aceast dat. Nu am utilizat drenajul pleural postoperator, manevra descris fiind aseptic i n afara contaminrii parazitare. Trocarul utilizat de noi este un trocar coaxial, brevetat denumit Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic i a chistului de ovar, cu ajutorul cruia se realizeaz o comunicare direct, extraperitoneal a cavitii chistice cu exteriorul, practic realizndu-se un tunel de lucru ce traverseaz peretele toracic, fundul de sac pleural colabat i diafragmul. Trocarul se fixeaz la nivelul perichistului cu ajutorul a patru crampoane sau tije prevzute cu crlige de ancorare autoblocante dar i prin ventuzare aspirativ activ larg i puternic dupa montarea sursei de aspiraie secundare la trocarul exterior (1,2,6,7). Aceasta are rolul att de fixare ct i de aspiraie a pierderilor parazitare posibile prin puncia realizat de crampoane (Fig. 5, 6) i ulterior prin brea central de abord a perichistului n condiiile de etaneizare a dispozitivului. Dup fixarea etan i ferm a trocarului la nivelul peretelui perichistic, acesta se puncioneaz, se aspir aproximativ 20-100 ml de coninut, se apreciaz calitativ macroscopic i microscopic ulterior. Dup aspirare se instileaz o cantitate egal de alcool etilic 90 rectificat ca i agent scolicid, apoi, dup circa cinci minute se aspir coninutul inactivat i eventual triturat de un blender chirurgical (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 Dan Sabu)(8) (Fig. 10), cu un aspirator

Figura 8. Trocarul transpleurodiafragmatic introdus prin aria de pleurodez

Figura 9. Plasarea trocarului transpleurodiafragmatic aspect intraoperator

Figura 10. Dispozitivul pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 Dan Sabu)

549

cu diametru mare (11 mm) i n funcie de necesiti se poate extrage coninutul solid restant cu ajutorul instrumentarului laparoscopic (pens crocodil, Babcock), lavaj succesiv cu ser fiziologic, alcool, eventual ap oxigenat, pentru mobilizarea fragmentelor restante n pliuri perichistice. Toate manevrele se execut ntr-un spaiu izolat i protejat aspirativ de marea cavitate peritoneal. Inspecia cavitii chistice, obligatorie, se poate realiza prin introducerea telescopului optic prin trocarul transpleurodiafragmatic, aceasta permind vizualizarea direct i complet a cavitii chistice cu decelarea eventualelor fistule biliare (frecvent) sau vasculare (mai rar, eventual iatrogene) i tratarea lor (telescop optic cu canal de lucru prin care se introduce pensa conectat la electrocauter sau electrodul plat, acest tip de telescop permind i pneumatizarea perichistului cu deplisarea pliurilor rezultate n urma decompresiei). Examinarea endoperichistic va decide utilizarea i dimensiunea perichistectomiei hepatice. Chistoperichistectomia maximal este realizat cu ajutorul foarfecii conectate la electrocauter sau/i cu ajutorul pensei LigaSure (9), traciunea i punerea n tensiune a peretelui chistic realizndu-se prin trocarul transpleurodiafragmatic sau/i a celorlalte trocare de lucru cu ajutorul pensei crocodil. Rezecia perichistic pune problema hemostazei i bilistazei prin electrocauterizare (10) sau radiofrecven n etape succesive. Extragerea perichistului se realizeaz prin trocarul de lucru. Intervenia chirurgical se finalizeaz prin drenajul cavitii restante a chistului cu exteriorizarea tuburilor de dren prin orificiul de trocar transpleurodiafragmatic sau prin contraincizie proiectat pe aria de pleurodez sau la nivelul peretelui abdominal cu condiia declivitii i a traiectului neicanat (Fig. 11, Fig. 12), cnd corespondena cavitar vizeaz un acces abdominal facil pe faa visceral. Aceast modalitate de abord am utilizat-o n toate afeciunile chistice hepatice cu localizare la nivelul segmentului VII: chist hidatic hepatic (3), chist dermoid hepatic (1)

Figura 11.

Drenajul cavitii restante

Concluzii
Avantaje i dezavantaje ale metodei: Abordul chistelor hepatice cu localizare la nivelul segmentului VII (chiste hepatice de versant drept posterior) prezint numeroase dificulti de abord att n chirurgia deschis ct i n chirurgia laparoscopic. Chirurgia deschis presupune ci de abord foarte largi, cu incizii de mari dimensiuni: subcostale largi, bisubcostale, bisubcostale branate superior (incizia Mercedes) incizii mediane branate n flancul drept (Rio Branco), toracofrenolaparotomii, lombotomii, toracotomii i n anumite situaii modificarea poziiei bolnavului pe masa de operaie n timpul interveniei chirurgicale. Chirurgia laparoscopic standard presupune un abord tangenial al chistului ceea ce face dificil dar nu imposibil disecia acestuia, izolarea cavitii chistice de cavitatea peritoneal fiind ns deficitar, riscant sau imposibil. Metoda propus de noi, cu introducerea trocarului coaxial transpleurodiafragmatic, perpendicular pe chist depete
Figura 12. Aspect postoperator imediat

problemele descrise anterior, realiznd un canal de lucru extraperitoneal, scurt, perpendicular pe sfera chistic, minim invaziv, poziia bolnavului rmnnd de regul aceeai (decubit dorsal), fiind suficient modificarea poziiei mesei de operaie. De asemenea, metoda prezint toate avantajele att de bine cunoscute ale chirurgiei laparoscopice i n special de vizualizarea endochistului, avantaj neegalat pentru aceast topografie de nici un abord deschis, orict de larg, dat fiind magnitudinea complexului telescop-monitor. Abordul secundar pleurodezei terapeutice cu avantajul traiectului extracavitar pleural al cii de abord ct i pasajul protejat intraperitoneal al trocarului coaxial izoleaz ferm cele dou mari caviti, pleural i peritoneal. n eventualitatea absenei pleurodezei abordul transpleural necesit, n final, frenorafie laparoscopic i drenaj

550

aspirativ tactic al cavitii pleurale (tehnic pe care am utilizat-o n alte dou cazuri). Dezavantajele metodei sunt relative i sunt legate de curba de nvare, lipsa posibilitilor de palpare manual, de dimensiunea i localizarea n profunzime, de existena tijei rigide de palpare instrumentala, i evident i cel mai grav, de topografia particular a chistului, de expresia parietal a acestuia, de atacul de altfel limitat asupra recesului pleural, de prezena trocarului coaxial i a blenderului de fragmentare parazitar.

Bibliografie
1. Sabu D. Chistul hidatic hepatic. n: Chirurgia ficatului, Popescu I, editor. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 319-354. Sabu D, Coman A, Bratu D, Smarandache G, Dumitra A, Sabu A. Laparoscopic surgery for hepatic hydatid cyst possibilities and limitations. Chirurgia (Bucur). 2007;102(5): 543-8. [Article in Romanian] Bardac OD. Clasic i modern n chistul hidatic hepatic. Sibiu:

2.

Editura "Mira Design"; 2002. Achie I. Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice. Bucureti: Editura Medical; 2000. 5. Ertem M, Karahasanoglu T, Yavuz N, Erguney S. Laparoscopically treated liver hydatid cysts. Arch Surg. 2002;137(10):1170-3. 6. Sabu D, Drghincescu M, Iugulescu M, Avgherino S, Matei C, Stadnicov O, et al. Hepatic hydatid cyst in minimally invasive surgery. Chirurgia (Bucur). 1997;92(1):59-65. [Article in Romanian] 7. Sabu D. Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar. Buletinul oficial de proprietate industrial (Bucureti), nr. 8/2006. 8. Sabu D. Dispozitivul pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic. Buletinul oficial de proprietate industrial (Bucureti), nr. 8/2006. 9. Busi Z, Lemac D, Stipanci I, Busi V, Cavka M, Marti K. Surgical treatment of liver echinococcosis - the role of laparoscopy. Acta Chir Belg. 2006;106(6):688-91. 10. Rihani HR, El-Nabulsi BA, Ziadat AAM, Al-Jarrah BR. Laparoscopic approach to liver hydatid cyst. Is it safe? JRMS. 2005;12(2):69-71. 4.

3.