Sunteți pe pagina 1din 2

FISA CONSULT PREANESTEZIC

Nume...............................................Prenume........................Varsta.......................Sex

F.O. Nr. Greutate Inaltime Coduri DRG

Diagnostic preoperator: chirurgical disfunctii - .........................................


- .........................................
- .........................................
- ..........................................

Comorbiditati.....................................................................................................................
...................................................................................................

Tratament
cronic
cu
precizarea
medicatiei
din
dimineata
zilei
operatiei:..........................................................................................................

Antecedente anestezice (tip anestezie), reactii secundare sau evenimente majore:


DA

NU

Alergii cunoscute
DA
NU

Factori predictivi pentru intubatie dificila


a. anamneza disfonie disfagie dispnee ,
stridor ventilatie dificila , istoric de sforait
b. examen clinic
-distanta cartilaj tiroid-menton mai mica de 6,5 cm [RISC]
-deschiderea gurii mai mica de 3,5 cm [RISC]
-clasa MALLAMPATI 1 2 3 4 [RISC] -retrognatie [RISC]
- dentitie
-mobilitatea coloanei cervicale, mai mica sau imobila [RISC]
- macroglosie [RISC]
-obezitate[RISC]
- cicatrice in regiunea gatului[RISC}
-tumori oro-faringo-laringiene [RISC]
Analize obligatorii
- Hemoleucograma, coagulograma
- Glicemie
- Uree, creatinina
- Ionograma
- Grup ABO, Rh
- EKG (>40 ani-daca nu exista patologie cardiaca cunoscuta)
- Radiografie torace (>50 ani-daca nu exista patologie toraco-pulmonara cunoscuta)

Analize

complementare +examene de specialitate.........................................

Alte investigatii .............................................................................................

Comanda sange si/sau componente: DA NU Obtinut: DA NU

Tipul anesteziei recomandat...........................................................................

Tipul anesteziei realizat..................................................................................

Durata anesteziei..............................................................................................

Data si durata operatiei....................................................................................

Antibioprofilaxie.............................................................................................

Risc ASA clasa: 1 2 3 4 5

Evolutie introanestezica:.................................................................................
- TA (limite de variatie)
- AV (limite de variatie)
- SpO2 (limite de variatie)
- EtCO2 (limite de variatie)
CONSIMTAMANT ANESTEZIC
Am fost informat asupra riscului si reactiilor secundare posibile anesteziei si le
accept.
Semnatura pacient
......................................................................................
Medic consult preanestezic, data Medic anestezist, data
..................................................... ........................................