CURS V CUPRINS

IMPLANTELE CONTRACEPTIVE
Definiie Istoric Prevalen Eficien Reversibilitate Clasificare Componente i farmacologie Mecanism de aciune Interferene i interaciuni Relaia cu patologia Avantaje i dezavantaje Indicaii i stri care limiteaz alegerea metodei Selecia i evaluarea pacientelor. Proceduri recomandate Grupuri specifice de paciente Tehnica inseriei i extragerii implantului Efecte secundare Urmrirea pacientelor. Diagnosticul i tratamentul efectelor secundare Informaii pentru paciente Orientri moderne

IMPLANTELE CONTRACEPTIVE 5.1. DEFINIIE

Implantele care elibereaz doze mici de progesteron
sunt o metod de contracepie care permite mai muli ani de protecie continu, cu o nalt eficien mpotriva sarcinii, dup o singur aplicare. Exist mai multe implante contraceptive n dezvoltare, dar un singur implant contraceptiv i anume sistemul Norplant, este n mod curent folosit i produs pe scar larg.

Implantul subdermic Norplant, este o metod

contraceptiv hormonal feminin reversibil, cu aciune eficient pe o perioad lung, care confer protecie

contraceptiv pentru 5 ani.

5.2. ISTORIC
Cercetarea conceptului unui implant cu aciune contraceptiv a nceput n 1966. Sistemul Norplant a fost dezvoltat n 1974 de Comitetul Internaional pentru Cercetare Contraceptiv din Consiliul Populaiei, NewYork, cu marca nregistrat Norplant. Dup studii clinice pe termen lung n 7 ri, ntre 1975 i 1982, el a fost introdus n programele de planificare familial din lumea ntreag, ncepnd cu 1983.

5.3. PREVALEN
Din 1983, cnd a fost nregistrat pentru prima dat n Finlanda, Norplant a fost nregistrat i aprobat pentru distribuire n peste 27 de ri, inclusiv n Statele Unite. n prezent peste 55.000 de femei au participat n studii n peste 50 de ri si aproximativ 2.000.000 de femei le-au folosit n rile n care acesta a fost aprobat. Norplant este nregistrat pentru utilizare n Romnia.

5.4. EFICIEN
Eficiena utilizrii
Sarcina apare rar n timpul primilor 2 ani de utilizare i ratele anuale sunt ntre 0,2-0,5/100 paciente. Durata de utilizare eficient a Norplant este oficial de 5 ani, ns Population Council a acumulat un volum mare de date clinice care demonstreaz c sistemul este eficient pn la 7 ani. Durata de pstrare n depozit a Norplant este de 5 ani (durat care nu include perioada de 5 ani de utilizare eficient). Dei numrul de cazuri este mic, dac apare o sarcin la o femeie care folosete Norplant trebuie s se acorde atenie posibilitii existenei unei sarcini ectopice. Motivul principal al abandonrii tratamentului a fost neregularitatea menstruaiilor. Amenoreea a reprezentat 1,6% n cel de-al doilea an.

5.5. REVERSIBILITATE
Revenirea fertilitii dup ndeprtarea Norplant este ntrziat. Studiile indic faptul c dintre pacientele crora li s-a ndeprtat implantul Norplant cu scopul de a concepe, 40% au rmas gravide dup 3 luni, 76% dup un an i 90% dup 24 de luni.

5.6. CLASIFICARE
Implantele contraceptive pot fi clasificate n funcie de:
tipul de suport (neresorbabil, biodegradabil); tipul hormonului progestativ (levonorgestrel, norethindrone, desogestrel etc); doza eliberat i timpul de protecie (de la 6 luni la 5 ani); tipul i numrul capsulelor (de la 1 pn la 6).

5.7. COMPONENTE I FARMACOLOGIE Componente

Norplant este produs de Shering/Leiras i const din 6 capsule flexibile subiri, fcute din cauciuc siliconat i umplute cu un hormon sintetic progestativ levonorgestrel (LNG). Fiecare din cele 6 capsule flexibile Norplant are 34 mm lungime i 2,4 mm lime i conine 36 mg de progestativ sintetic levonorgestrel n form cristalin. Progestativul difuzeaz lent prin pereii capsulelor ntr-o doz sczut continu de 30 g pe zi. Caracterul eliberrii de cantiti mici menine concentraia medicamentoas corporal la un nivel sczut cu mai puine efecte secundare.

Sistemul Norplant

Farmacologie
Rata de eliberare a levonorgestrel. Nivelul sanguin suficient pentru a preveni conceperea este atins n cteva ore dup poziionarea implantelor i este meninut la un nivel efectiv pentru 5 ani. Datele sugereaz o rat iniial a eliberrii de aproximativ 80 g/24 ore, scznd la 30 g/24 ore n timpul primelor 6-18 luni de uz, iar dup aceea rata eliberrii este meninut la 30 g/24 ore pn la 5 ani de zile.

Farmacologie
Nivelele sanguine periferice ale levonorgestrel. n primele 24 de ore dup plasarea Norplant sub piele, exist o cretere rapid a nivelelor periferice de levonorgestrel la 1,0-2,0 g/litru Dup ndeprtarea Norplant, nivelele plasmatice de levonorgestrel scad rapid devenind nedetectabile n dou zile i ovulaia se reia prompt. Timpul de njumtire la ndeprtare este de aproximativ 18 ore.

5.8. MECANISM DE ACIUNE

Protecia contraceptiv este asigurat ncepnd cu primele cteva ore dup inserie i sarcina este prevenit printr-o combinaie de mecanisme, cele mai importante fiind: inhibiia ovulaiei; ngroarea mucusului cervical fcnd spermatozoizii s ajung cu dificultate la ovul; supresia hormonal a endometrului, prevenind astfel implantaia. Trebuie inserate toate cele 6 capsule, chiar dac pacienta dorete protecie mpotriva sarcinii pentru mai puin de 5 ani de zile. La sfritul celor 5 ani de zile, implantele devin puin eficiente i trebuie ndeprtate.

5.9. INTERFERENE I INTERACIUNI

METABOLICE Efecte asupra metabolismului lipididelor Trigliceridele au fost semnificativ scazute n toate studiile, cum a fost de altfel i colesterolul seric, Efectul asupra metabolismului carbohidrailor. S-a artat c nivelul mediu al glucozei sanguine este ridicat, dar apoi este ntre limite normale dup 12-51 luni dup utilizarea Norplant Cardiovascular. Norplant nu are efect asupra tensiunii arteriale i nu s-a comunicat un risc crescut de tromboz venoas.

Hematologie. O cretere a factorului VII i o scdere a antitrombinei III, au fost singurele modificri semnificative observate la utilizatorii de Norplant dup 6 luni. Oricum aceste modificri au fost semnificativ mai reduse dect cele observate la utilizatoarele de contraceptive orale. Alte afecte endocrine. Studierea funciilor hepatice, renale, suprarenale i tiroidiene, nu a indicat efecte adverse clinice importante ale levonorgestrel.

MEDICAMENTOASE Interaciunile medicamentoase afecteaz metabolismul hormonului eliberat de Norplant i face metoda mai puin eficient n prevenirea sarcinii. Asemenea medicamente includ antibiotice (rifampicin, griseofulvin), anticonvulsivante (barbiturice, fenitoin, carbamazepin), fenilbutazon etc.

5.10. RELAIA CU PATOLOGIA

Cardiopatia ischemic. Nu s-au atribuit Norplant complicaii cardiovasculare la paciente Hipertensiunea. Nu s-au observat la utilizatoarele de Norplant, modificri cu semnificaie statistic n sensul creterii tensiunii arteriale. Cancerul de sn. Nu exist dovezi c progestativele n doz sczut produc cancer de sn.

5.11. AVANTAJE I DEZAVANTAJE

Avantaje
1. Norplant este o metod cu aciune pe termen lung care asigur protecie contraceptiv continu pentru o perioada de pn la 5 ani. 2. Este o metod cu eficien crescut. 3. Efectul contraceptiv este uor reversibil prin ndeprtarea implantului. 4. Deoarece Norplant nu conine estrogeni, nu apare nici un efect secundar asociat estrogenilor. 5. Rata de eliberare a progestativului este redus i constant, evitnd creterea nivelului hormonal din contraceptivele orale i doza iniial crescut din contraceptivele injectabile. 6. Nu necesit ca utilizatorul s-i aminteasc modul de administrare. 7. Metoda nu este legat de actul sexual. 8. Deoarece nu necesit examinare ginecologic, intimitatea este protejat.

Dezavantaje
1. Norplant trebuie s fie inserat i ndeprtat de un personal instruit.. 2. Este necesar instruirea special de ctre personal autorizat n ce privete inseria i ndeprtarea, observarea tehnicilor aseptice i sfatului etc. 3. Este necesar un echipament steril adecvat. 4. Cheltuielile iniiale sunt mari. 5. Multe paciente se confrunt cu tulburri n dinamica sngerrii menstruale, ceea ce poate fi o problem. 6. Implantele trebuie s fie ndeprtate dup 5 ani de utilizare.

5.12. INDICAII I STRI CARE LIMITEAZ ALEGEREA METODEI Indicaii

Implantele sunt potrivite pentru femei de orice vrst reproductiv sau paritate, care doresc contracepie cu nalt eficien pe termen lung, reversibil i care nu necesit o manipulare zilnic. femeile care au deja numrul dorit de copii i nu doresc sterilizare voluntar; femeile care prezint efecte secundare la COC sau nu doresc s foloseasc un contraceptiv cu coninut de estrogeni; mamele care alpteaz dup 6 sptmni postpartum; femeile care fumeaz, de orice vrst i n orice cantitate.

Stri care limiteaz alegerea metodei

Stri cu risc inacceptabil pentru sntate n cazul folosirii implantelor contraceptive

Stri cu risc inacceptabil pentru sntate n cazul folosirii implantelor contraceptive

Stri cu risc inacceptabil pentru sntate n cazul folosirii implantelor contraceptive

Nu exist motiv de ngrijorare cu privire la riscul crescut de tromboz la fumtoarele care utilizeaz Norplant, dar femeile care l utilizeaz sunt totui sftuite s nu fumeze. De asemenea tulburrile tromboembolice prezente sau n antecedente nu sunt relevante pentru alegerea utilizatoarelor de Norplant deoarece nu exist un risc excesiv de tromboz. Nu exist limite n ce privete greutatea corporal pentru utilizarea Norplant.

5.13. Selecia i evaluarea pacientelor. Proceduri recomandate

Nu este nevoie de o preexaminare de rutin (o vizit separat) nainte de inserie. Dac este posibil att sfatul, ct i trierea pacientelor, trebuie s fie fcut n aceeai zi cu inseria. .

Clasificarea procedurilor utilizate n scopul prescrierii Norplant: Procedurile din clasa A sunt eseniale i obligatorii pentru utilizarea n siguran a metodei iar cele din clasa B sunt indicate din motive medicale/epidemiologice n anumite mprejurri. Clasa C grupeaz proceduri care pot fi adecvate pentru asistena medical preventiv dar nu sunt legate de sigurana utilizrii metodei, iar clasa D include proceduri inutile i irelevante pentru utilizarea n siguran a metodei.

5.14. Grupuri specifice de paciente

Femeile cu antecedente de migren vascular sever i cele cu depresie mintal, trebuie s fie urmrite mai frecvent. De asemenea, femeile cu diabet i hipertensiune trebuie s fie urmrite mai atent cnd folosesc Norplant. Femeile care iau medicamente care interacioneaz cu hormonul eliberat din Norplant (vezi farmacologia) pot prezenta o eficien redus a metodei i de aceea trebuie ncurajate s utilizeze alte contraceptive.

5.15. Tehnica inseriei i extragerii implantului Inseria

S-a n prezent, aproximativ 2,3 milioane femei au folosit/folosesc Norplant i la 10-15% li s-au ndeprtat implanturile. Experiena ctigat indic faptul c pentru a minimaliza riscul infeciei, att inseria ct i ndeprtarea trebuie s fie efectuate ntr-un cabinet medical i este de cea mai mare importan s fie meninut o tehnic steril n timpul celor dou proceduri. Implanturile Norplant pot fi inserate la orice moment n timpul ciclului menstrual, cnd exist certitudinea c pacienta nu este gravid. Momentele optime pentru inserarea implanturilor sunt: n primele 7 zile dup debutul menstruaiei (pentru a minimaliza riscul unei sarcini nediagnosticate; imediat sau n primele 7 zile dup avort; imediat sau n primele 4 sptmni postpartum la femeile care nu alpteaz; dup 6 sptmni postpartum la femeile care alpteaz.

Inseria
Locul de inserie al Norplant

Inseria
Trebuie folosit o metod suplimentar de protecie pentru cel puin 7 zile dac pacienta nu a folosit nici o metod contraceptiv i inseria este efectuat dup ziua a 7-a a ciclului. Inseria necesit un echipament i un set de instrumente care include: mas de examinare, un suport pentru bra sau o mas plasat lateral, ablon de plastic, spun, soluie antiseptic, anestezic local, cmp chirurgical steril, vase, mnui, sering i ace, trocar cu mandren, bisturiu, tifon, epinefrin (n caz de oc anafilactic). Locurile preferate pentru inserie sunt faa intern a braului sau antebraul, cu o procedur chirurgical minor, efectuat n condiii antiseptice, sub anestezie local. Se face o mic incizie de 2 mm lungime i capsulele sunt plasate pe rnd cu un trocar special, imediat sub piele, n form de evantai. Din cauza faptului c se folosete anestezie local, durerea trebuie s fie minim sau absent. Nu sunt necesare suturi pentru a nchide mica incizie i cicatricea este, de obicei, minim. Expulzia capsulei este rar i a aprut numai n prezena infeciei. Rata cumulativ a infeciei la un an dup inserie, este de 0,3%.

Extragerea
Capsulele trebuie ndeprtate dup 5 ani de utilizare deoarece eficiena metodei scade dup acest timp. Dac femeia dorete s continue utilizarea Norplant, se poate insera un nou set de implante. n eventualitatea c femeia nu revine pentru ndeprtarea programat, nu este de ateptat nici un efect advers n afar de riscul unei sarcini nedorite. Trebuie, de asemenea, s fie menionat c exist posibilitatea unui risc crescut de sarcin ectopic n aceast situaie. Implantul poate, totui, s fie ndeprtat nainte de sfritul celor 5 ani, dac pacienta dorete s abandoneze metoda din motive personale sau medicale. ndeprtarea capsulei necesit mai mult timp dect inseria i necesit un set de instrumente similar cu acela folosit pentru inserie. . Ei trebuie, de asemenea, s fie avizai despre tulbuirile de sngerare care sunt n mod particular obinuite n primul an de utilizare a Norplant.

5.16. Efecte secundare

1. Caracterele sngerrii. Utilizarea implantelor Norplant modific puternic caracterele sngerrii menstruale. n timp ce femeile cu greutate corporal mai mic tind s prezinte oligomenoree i/sau, amenoree, femeile care cntresc mai mult de 60 kg e posibil s prezinte menometroragie. Aproximativ 40% din utilizatoarele de Norplant prezint sngerare cu caracter obinuit n timpul primului an de utilizare. sngerare abundent sunt neobinuite i prevalena sngerrii anormale scade cu durata utilizrii. n timp ce problemele menstruale diminueaz cu timpul, aceste simptome sunt motivul principal pentru abandonare n primul an de utilizare.

Nivelul mediu de hemoglobin, totui, a crescut puin, dar semnificativ, la utilizatoarele de Norplant i evidenierea anemiei la utilizatoarele de Norplant a fost rar, chiar la femeile cu sngerri frecvente. Dac totui o pacient dezvolt sngerare frecvent i prelungit, trebuie s se ia n considerare ndeprtarea capsulelor.. Se poate considera sngerarea ca fiind redus cnd: ntr-o perioad de 90 de zile femeia are dou sau mai puine sngerri sau sngerri minime; are un interval liber de cel puin 60 de zile ntre sngerri/sngerri minime; nu are nici o sngerare sau sngerare minim care s dureze mai mult de 4 zile consecutive n intervalul de 90 de zile. Sngerarea excesiv include: apariia a mai mult de 4 episoade de sngerare/sngerare minim ntr-o perioad de 90 de zile; mai mult de 18 de zile de sngerare/sngerare minim n 90 de zile; mai mult de 8 zile consecutive de sngerare/sngerare minim n 90 de zile. .

2. Efecte secundare non-menstruale. Cefaleea, afectarea pielii, prului, dispoziiei psihice, modificri ale greutii corporale i dureri abdominale puse pe seama persistenei mririi foliculare, sunt cele mai obinuite manifestri care apar mai frecvent la paciente dect la subiecii martori. Acneea i dermatita sunt observate la unele utilizatoare de Norplant n timp ce afectarea prului (hipertrichoz, hirsutism i alopecie) a fost de asemenea observat cu o rat foarte sczut. Tulburri ale apetitului i modificri ale greutii corporale au fost observate mai des la utilizatoarele de implanturi, iar la unele femei s-a observat un ctig ponderal impresionant. Aproximativ 1% din utilizatoarele de Norplant au avut probleme la locul implantrii i de aceea s-a indicat ndeprtarea implantului. Importana plasrii corecte superficiale a implantului este mai bine nvat efectund ndeprtri supravegheate a implantelor n perioada de instruire asupra poziionrii implanturilor. Meninerea abilitilor de poziionare i de ndeprtare a implanturilor este mai bine garantat prin practic.

5.17. Urmrirea pacientelor. Diagnosticul i tratamentul efectelor secundare

ngrijirea dup inserie Majoritatea pacientelor nu vor prezenta probleme dup inserie. Cnd apar, problemele imediate includ durere la locul inseriei (care poate necesita un analgezic uor) i sngerare din incizie. Din cauza acestor poteniale probleme, se recomand ca toate pacientele s rmn la cabinet timp de cel puin 15 pn la 20 de minute dup inserie.

Urmrirea pacientelor Pacienta trebuie s fie ncurajat s dea telefon sau s revin la furnizor dac apar probleme sau dac are ntrebri. Asemenea probleme posibile includ: ntrzierea menstruaiei sau amenoree; sngerare vaginal abundent sau prelungit; infecie sau hemoragie la locul inseriei; expulzia unei capsule sau "dispariia" capsulelor; durere sever n etajul abdominal inferior; episoade de migren, de cefalee intens sau vedere "ca prin cea"; icter. Se poate recomanda o vizit n primele 1-3 luni dup inserie, dac este necesar un sfat suplimentar, sau s se verifice locul inseriei. Se recomand vizite anuale preventive, pentru controlul strii de sntate, care pot fi verificate capsulele. Pacientele trebuie informate cnd este necesar ndeprtarea capsulelor la 5 ani sau mai devreme dac ele decid acest lucru) i dotate cu mijloace care s le reaminteasc acea dat.

Conduita la apariia efectelor secundare

Majoritatea efectelor secundare i alte probleme de sntate asociate cu utilizarea Norplant, nu sunt serioase. Modificri ale caracterelor sngerrii menstruale sunt, de departe, cele mai comune efecte adverse. Ele variaz de la femeie la femeie i pot include: amenoree, sngerare/sngerare minim, sngerare prelungit sau abundent. Aa cum s-a menionat mai sus, neregularitile menstruaiilor sunt cauza principal de abandonare a metodei. Conduita n ce privete aceste modificri ale ciclurilor, cer excluderea sarcinii (intrauterin sau ectopic) i de Expulzia unei capsule i dispariia" capsulelor, necesit o evaluare local atent i o conduit corespunztoare (nlocuirea capsulelor sau ndeprtarea ntregului set i inseria unui nou set n cellalt bra).

Infecia la locul inseriei, necesit ngrijire local sau tratament antibiotic oral i nu reprezint indicaie pentru ndeprtarea capsulelor. Durerea sever n etajul abdominal inferior necesit o evaluare atent i examinare pentru a exclude sarcina ectopic, inflamaiile pelviene, apendicita, chisturile ovariene.. Uneori, la utilizatoarele de Norplant se dezvolt foliculi ovarieni mrii, dar acetia produc rar simptome i sunt de obicei descoperii numai accidental la examenul ginecologic. n general, ei se micoreaz i dispar spontan i rar necesit tratament.

5.18. Informaii pentru paciente

. Aceste informaii pot include: date despre sigurana, eficiena i reversibilitatea metodei; timpul de ndeprtare; revenirea fertilitii; efecte secundare post inserie i ndeprtare; semnele de alarm (durere sever n etajul abdominal inferior, sngerare vaginal abundent, durere la nivelul braului, infecie sau hemoragie la locul inseriei, expulzia unei capsule, ntrzierea menstruaiei, migren, cefalee intens, nceoarea vederii).

n concluzie, implantul subdermic Norplant este o metod foarte eficient de contracepie care rmne eficient pentru cel puin 5 ani. Aceast durat lung a aciunii contraceptive este, n special, avantajoas pentru femeia care dorete o perioad de protecie contraceptiv lung. Datele studiilor clinice disponibile, au artat rate nalte ale continuitii, acestea cifrndu-se de la 60% pn la 95% la sfritul primului an i aproximativ 50% la sfritul celui de-al cincilea an. Ca i cu alte metode contraceptive bazate numai pe progestative, cel mai frecvent efect secundar i motivul principal pentru abandonare este neregularitatea sngerrilor, dei problemele legate de sngerare tind s diminueze cu creterea duratei utilizrii. Sngerri prelungite i abundente au aprut rar. Din cauza eliberrii constante a unor cantiti mici de principiu medicamentos contraceptiv (aproximativ 30 g/24 de ore dup primele 6-18 luni de utilizare), cantitatea total de medicament la care este expus organismul este mic.

Expunerea ulterioar la medicament poate s fie anulat n orice moment prin ndeprtarea dispozitivului. Deoarece metoda este abia la nceputul utilizrii sale pe scar larg, se cunosc doar puine informaii asupra efectelor rare sau a efectelor pe termen lung. Sunt necesare, de asemenea, cercetri suplimentare asupra utilizrii Norplant n timpul lactaiei pentru a observa efectele sale asupra creterii i dezvoltrii copiilor expui la steroidul coninut.

5.19. Orientri moderne

Faptul c ndeprtarea celor 6 capsule de Norplant este mai dificil i ia mai mult timp dect inserarea i de asemenea, faptul c utilizarea Norplant este asociat cu acnee, ctig ponderal i probabil alte efecte secundare, reprezint suficiente motivaii pentru descoperirea unor sisteme de implanturi mai simple, mai rapid de inserat/ndeprtat, care pot fi degradabile, s nu necesite ndeprtarea i s fie mai puin evidente. Sunt n curs de investigare, sisteme contraceptive sub form de implant, care se adreseaz tuturor acestor probleme. Totui, deoarece toate aceste sisteme se bazeaz pe administrarea constant a progestativelor, ele ridic problema sngerrii neregulate. Noile implanturi care sunt n prezent n curs de investigare sunt:

Norplant II sau "Jadelle" dezvoltat de Consiliul Populaiei i produs de Shering/Leiras, este un implant similar cu Norplant ns reformulat cu un nou elastomer. El const din dou bastonae, fiecare cu puin mai lung dect Norplant i coninnd levonorgestrel amestecat omogen n interiorul unui bastona, nvelit ntr-o tunic subire de silastic simplu. Rata de eliberare a levonorgestrel este de 30 g/zi. Este mai rapid, mai uor i mai puin dureros de inserat i de ndeprtat dect cele 6 capsule. Norplant II este privit ca un sistem valabil pentru 5 ani i a fost aprobat pentru utilizare n SUA. Implanon - dezvoltat de Organon International, const dintr-un singur bastona confecionat din etilen vinil acetat (EVA), avnd un miez de EVA cu progestativ nconjurat de o membran din EVA. El are 4 cm lungime i 2 mm n diametru. Hormonul 3-keto-desogestrel este eliberat cu o rat de 30 g/zi. Problemele n ce privete sngerarea sunt similare cu cele observate la utilizarea Norplant, dar el poate inhiba ovulaia mai des dect levonorgestrel. Sistemul este eficient pentru 3 ani.

Capronor - este un implant biodegradabil, dezvoltat de Research Triangle Institute, Statele Unite i const dintr-o capsul de 4 cm dintr-un polimer (E-caprolactone). Exist dou versiuni, Capronor-2 i Capronor-3. Capronor-2 este umplut cu 18 mg de levonorgestrel, n timp ce Capronor-3 este umplut cu 32 mg levonorgestrel. Tuburile de Capronor, par s fie mai uor de inserat i de ndeprtat dect tuburile silastice de Norplant. Capsula rmne intact timp de 12 luni, astfel putnd fi ndeprtat n timpul acestui interval dac se dorete acest lucru. Mai trziu, oricum capsula este biodegradabil n mod gradat, pan la acid E-hidroxicaproic i n final pn la dioxid de carbon i ap. Rata medie de eliberare a levonorgestrel dup o perioad de un an a fost de 33 g/zi, aceeai cu cea din Norplant. El asigur o protecie de 18 luni. Pastile subdermice biodegradabile din cotosfterol i noretisteron - pastilele sunt compuse din 10% colesterol pur i 90% noreristeron i au mrimea aproximativ a unui bob de orez. Sistemul celor 4 pastile se pare c este cel mai eficient. Nu au aprut sarcini dup 12 luni. S-a constatat c inseria pastilelor este simpl, dar ndeprtarea a fost uneori complicat de ruperea lor.

PLANIFICARE FAMILIAL CURS V SFRIT