Sunteți pe pagina 1din 13

Kinetoterapia gravidei si lauzei

V.1. Generaliti privind exerciiul fizic n puerperalitate Exerciiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutndu-le s depeasc problemele ivite n timpul sarcinii i naterii. n timpul luziei ajut la refacerea mai rapid a organismului la starea anterioar. Pentru a ntmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie ncepute din timp, astfel nct femeia s dispun de o musculatur bine dezvoltat i supl. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei viei normale pe care l are gravida care, n absena unor probleme medicale, rmne activ prin practicarea exerciiilor fizice. Practicarea anumitor exerciii fizice n perioada pre i postnatal are ca scop prevenirea unor afeciuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipaia, anxietateai i depresia (1). Ca urmare a dezvoltrii sarcinii, se modific raportul dintre presiunea intratoracic i cea intraabdominal i n consecin este afectat expansiunea pulmonar. Referitor la acest ultim aspect, se recomand anumite exerciii fizice ce au ca scop prevenirea instalrii insuficienei respiratorii. Un alt beneficiu al exerciiilor fizice este reprezentat de uurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificri posturale pot afecta desfurarea normal a micrilor, ajungndu-se astfel la solicitarea inadecvat a articulaiilor, fapt ce produce scderea randamentului acestora. Consecina este apariia precoce a oboselii. Utilitatea unui program kinetic rezult din importana tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului i zonei lombare atrgnd n mod obinuit apariia hiperlordozei lombare i, prin compensare, a cifozei dorsale. n plus, odat cu creterea n greutate a femeii gravide apare tendina la aplatizare a bolii plantare. Se impun totui anumite limitri ale efortului fizic, datorit modificrilor fiziologice ce survin n timpul sarcinii. Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitri fizice mari se poate solda cu tulburri ale echilibrului datorit modificrilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate. Trebuie inut cont de faptul c n sarcin oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai sczut, capacitatea maxim respiratorie fiind diminuat. n schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar i n repaus, fapt ce contribuie la apariia senzaiei de oboseal i a dispneei. n timpul sarcinii femeia suport o greutate adiional, care mpreun cu laxitatea articular predispune la accidente. Mai trebuie inut cont de faptul c dup luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu apariia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scderea fluxului sangvin uterin i apariia vertijului. Ca mecanism de adaptare menit s protejeze ftul, n sarcin disiparea cldurii corporale se face cu o eficien sporit. Astfel, n afara sarcinii, dup 20 de minute de exerciiu fizic, temperatura corporal crete cu 1,6 C, pe cnd la gravide rmne constant sau chiar scade uor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul c n primele 3 luni de sarcin creterea temperaturii peste 39 C, crete riscul pentru apariia defectelor de tub neural. Intervenia mecanismului de adaptare respectiv, explic probabil de ce la sportivele de performan gravide incidena malformaiilor fetale nu este crescut. Concluzia este c n timpul sarcinii supranclzirea n timpul exerciiilor trebuie evitat. Cu excepia sportului de performan, efortul fizic poate fi meninut pe toat perioada sarcinii i a lehuziei la acelai nivel ca i n afara sarcinii, fiind difereniat pe cele dou perioade pre i postpartum i efectundu-se dup o serie de indicaii metodice specifice fiecrei perioade. Programele de gimnastic recomandate n timpul sarcinii sunt difereniate n funcie de stilul de via avut anterior. Astfel, o femeie sedentar nu trebuie determinat s nceap un program agresiv de gimnastic n timpul sarcinii, ci un program de exerciii uoare care cresc flexibilitatea i tonusul muscular. Institutul Naional de Sntate din SUA a recomandat n 1996 un stil de via activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp s urmeze un program de exerciii, stil de via, ce

presupune 30 de minute pe zi de activitate fizic moderat, adic plimbare, ciclism, grdinrit sau activitate casnic (1, 2). Exerciiul fizic moderat nu afecteaz nici gravida i nici ftul. Cu toate c la animale activitatea fizic intens matern poate s afecteze nutriia i oxigenarea fetal i se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evideniat aceste efecte negative (dect cel mult unele efecte tranzitorii asupra ftului). Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform crora efortul ar crete riscul de natere prematur prin secreia unor hormoni care ar putea declana contracii uterine sau ar scdea greutatea ftului prin furt de snge de la uter n muchii activi. Exist un studiu, efectuat la Case Western University n 1996, care arat c nou - nscuii ai cror mame au avut o activitate fizic intens n cursul sarcinii, dei se situeaz n limitele normale de greutate, cntresc cu 220 de grame mai puin dect nou - nscuii mamelor sportive care i-au ncetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferena este nesemnificativ i se realizeaz exclusiv pe seama esutului adipos. n schimb, evaluai la vrsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligen i o dezvoltare a vorbirii superioare celorlali copii, iar proporia de esut adipos a rmas n continuare mai mic. Efecte benefice 1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat c avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere); 2. Reverseaz rezistena la insulin existent n trimestrul al treilea de sarcin, acest fapt avnd drept consecin scderea riscului de fei mari pentru vrsta gestaional prin ameliorarea toleranei la glucoz i prin reducerea depozitelor de grsimi. Din acest motiv programul kinetic este parte component a modului de via la gravida cu diabet zaharat gestaional; 3. Scade riscul de fei mici pentru vrsta gestaional; 4. Realizeaz o condiionare fizic aerob, adic antrenamentul i adaptarea la efort, cu modificarea rspunsurilor aparatelor i sistemelor n repaus i la solicitare; 5. Scade riscul de depresie i starea de anxietate a viitoarei mame, cu influenarea favorabil a strii psihice postpartum, n acest mod meninndu-se tonusul psihic al femeii n aceast perioad; 6. Reduce riscul de incontinen urinar postpartum. Gravidele cu sarcin normal i prognostic bun stabilit de medic beneficiaz de unele recomandri privind sigurana exerciiului fizic n sarcin, elaborate n anul 1994 de ctre Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (2). Aceste recomandri sunt: Camera n care se execut exerciiile fizice s fie bine aerisit; Costumul de gimnastic s fie adecvat vrstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcin trebuie s prezinte susintoare abdominale; Trebuie evitat supranclzirea organismului prin mbrcminte inadecvat ce nu permite dispersia cldurii n primul trimestru de sarcin i n zilele clduroase. De asemenea trebuiesc evitate bile fierbini i sauna;Se evit exerciiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului; Programul kinetic trebuie efectuat de cel puin 3 ori pe sptmn, innd cont de particularitile de sarcin sau de cele de lehuzie; Programul kinetic trebuie efectuat cu o or nainte de mas sau la 2 ore dup; Efortul fizic trebuie s fie moderat, fr solicitarea forei, rezistenei i vitezei de lucru excesive; Pragul de efort nu trebuie depit, exerciiile trebuie oprite cnd apare senzaia de oboseal; Numrul de repetri crete progresiv odat cu adaptarea organismului la efort; Exerciiile n decubit dorsal trebuie reduse n ultimele dou trimestre de sarcin pentru c reduc fluxul sangvin uterin; Se recomand exerciii cu ngreuieri mici sau exerciii la bicicleta ergometric, situaii n care se pot doza bine ngreuierea i timpul de lucru; Exerciiile se coreleaz cu o diet alimentar adecvat (cel puin 300 calorii suplimentare pe zi); Sporturile indicate sunt notul i tirul; Sporturi contraindicate: ski, patinaj, clrie, not subacvatic; Exerciiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dac apar: oboseal, cefalee, dispnee, astenie

muscular, grea, dureri toracice, contracii uterine, metroragii; Pentru cazurile patologice aprute dup natere se folosesc mijloace fizice speciale. Este cunoscut faptul c femeia gravid este tot att de apt de a face exerciii fizice ca i o femeie negravid. Rspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemntor cu al femeii negravide (de exemplu se nregistreaz aproximativ 70 -75% din alura ventricular maxim). n general parametrii cardio - respiratori variaz la fel ca i la femeia negravid. Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciii, totui exist reineri cu privire la sporturile cu impact mare aa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizic a femeii gravide trebuie s fie n concordan ca tip i intensitate cu cea de dinaintea strii de graviditate, de aceea nu se recomand nceperea unui sport solicitant n timpul sarcinii. Pentru femeia gravid care nu a practicat n mod constant exerciii fizice naintea sarcinii se poate ncepe cu mers pe jos n ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se execut de trei ori pe sptmn. Poate fi practicat notul, cu efecte benefice ale descrcrii de greutate a organismului constnd n uoare diminuri ale frecvenei cardiace fetale i ale tensiunii arteriale materne. Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie s nu depeasc 37C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen. Se pot efectua exerciii la bicicleta ergometric, cu atenie ns la poziia adoptat, n sensul c se va evita flexia anterioar a trunchiului, care poate genera durere lombar. Joggingul, tenisul, antrenamentul de for, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de ctre atletele antrenate i cu o condiionare bun la efort, cu atenie ns la eventualele accidente ce pot surveni. n sarcina avansat este recomandat pruden la exerciiile din ortostatism deoarece acestea prezint riscul scderii frecvenei cardiace datorit compresiunii venei cave inferioare de ctre uterul gravid. n stabilirea metodologiei programului de exerciii se ine cont de urmtoarele prescripii: edinele de exerciii fizice vor avea frecvena de cel puin 3 pe sptmn i durata de minim 20 de minute; edinele de exerciii fizice se ncep cu 5 - 10 minute de nclzire (mers pe jos, biciclet ergometric cu rezisten mic); oprirea efortului fizic nu se face brusc sunt necesare 5 - 10 minute de rcire (exerciii respiratorii); durata unui exerciiu cu efort intens nu trebuie s depeasc 15 minute; se vor evita perioadele lungi de repaus n special ortostatismul prelungit fr micri asociate; dup a treia lun de sarcin se vor evita exerciiile din decubit dorsal; exerciiile fizice nu se vor practica n atmosfer cald i umed; se contraindic efortul fizic n timpul febrei sau al altor afeciuni intercurente; vor fi evitate activitile fizice care necesit simulri, mpingeri brute, flexie complet de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip srituri) i aplecrile complete cu flexie de old (de tip atinge degetele de la picioare cu minile); n timpul exerciiului fizic este indicat msurarea frecvenei contraciilor cardiace care n mod normal nu trebuie s depeasc 140 bti/minut; sarcina i efortul fizic necesit o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi; este contraindicat cura de slbire n cursul sarcinii; se recomand un sutien potrivit pentru a susine snii modificai n timpul sarcinii i o nclminte comod care s asigure un spijin corect al plantei pe sol; Contraindicaii pentru efectuarea exerciiilor fizice n sarcin (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor) (2): - Hipertensiunea arterial indus de sarcin; - Insuficiena coronarian; - ntrzierea n creterea intrauterin a ftului; - Hemoragiile de trimestru 2 sau 3; - Insuficiena cervico - istmic; - Iminena de natere prematur; - Natere prematur n antecedentele obstetricale;

- Ruperea spontan prematur a membranelor; - Placenta praevia (placenta jos inserat); - Sarcina multipl; - Abdomenul cicatricial; - Ctig ponderal insuficient (sub 1 kg/lun n ultimele trimestre). Trebuie avut n vedere faptul c n timpul parcurgerii programului de exerciii pot s survin unele evenimente care s necesite oprirea acestuia, aa cum sunt: - scurgerile de lichide din vagin (n caz de ruptur de membrane) sau hemoragie vaginal; - contracii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe or, care pot sugera debutul unei nateri premature; - durere brusc abdominal, sau lombar joas, sau n regiunea pubian; - ncetarea micrilor fetale; - tumefierea feei i a extremitilor; - durere n gambe (sugereaz debutul unei flebite); - durere toracic; - cefalee; - tulburri vizuale; - vertij; - oboseal accentuat; - creterea frecvenei contraciilor cardiace; - apariia aritmiilor; - creterea tensiunii arteriale, care se menine i dup ncetarea efortului fizic. V.2. Kinetoterapia n primul trimestru de sarcin Cu toate c n primul trimestru de sarcin capacitatea de efort a organismului nu este afectat, gradul de solicitare prin exerciii fizice trebuie s fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece exist posibilitatea ca embrionul s nu fie bine fixat n uter. Avnd n vedere acest fapt, programul kinetic trebuie s cuprind exerciiile globale de meninere a sntii fizice i psihice a gravidei, cu obiective specifice i contraindicaii (1). Obiectivele programului de kinetoterapie Deprinderea unui autocontrol prin care gravida s i menin o postur corect i implicit un aliniament corporal fiziologic; Refacerea tonusului i elasticitii muchilor i articulaiilor; Adaptarea prin exerciii de respiraie a micrilor respiratorii toracice i diafragmatice la noile condiii fiziologice impuse de sarcin; Educarea musculaturii pelviperineale n vederea mbuntirii autocontrolului; Profilaxia vergeturilor; Meninerea unei greuti corporale adecvate vrstei sarcinii n primele dou sptmni este permis o cretere de maximum 2 kg; Meninerea unei capaciti de efort adecvate. Mijloace folosite 1. Exerciii libere; 2. Exerciii de stretching, i mai ales metoda Bob Anderson; 3. Exerciii cu ngreuieri reduse cum ar fi gantere uoare, benzi elastice; 4. Exerciii cu obiecte de gimnastic (mingi, bastoane); 5. Exerciii la aparate, fiind recomandat n mod special bicicleta ergometric; 6. Jogging, plimbri n aer liber; 7. Masaj plantar cu ajutorul plcii cu role i masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sni pentru prevenirea apariiei vergeturilor. Indicaii metodice 1. Pentru evitarea dezechilibrrilor, se vor adopta poziii de lucru cu baza lrgit;

2. Se vor evita: - sriturile; - exerciiile n care este solicitat excesiv abdomenul; - exerciiile de for sau de rezisten; - exerciiile de vitez; - supra nclzirea organismului (poate fi afectat ftul); 3. Se pune accent pe exerciiile de respiraie (se reeduc respiraia diafragmatic i respiraia costal pe regiunile superioar, medie i inferioar), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru: - adaptarea ventilaiei i implicit a hematozei pulmonare la necesitile crescute din timpul sarcinii (se adaug consumul de oxigen al ftului); - utilizarea ritmic, n mod contient, a micrilor respiratorii, att n cursul naterii (fazele de dilatare i de expulzie) ct i n timpul luziei, pentru refacerea musculaturii abdominale i pelviperineale. Respiraia diafragmatic se mbuntete cu ajutorul exerciiilor de respiraie abdominal: a) n inspiraie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce uureaz coborrea diafragmului; b) n expiraie, suciunea abdomenului prin contracia musculaturii, ceea ce determin un plus de ascensiune diafragmatic. Aceste exerciii de respiraie diafragmatic se execut dup urmtoarea tehnic: subiectul st n decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe sol, o palm pe torace i alta pe abdomen i execut micri respiratorii ample, a cror amplitudine este urmat de mna aezat pe abdomen, n timp ce mna aezat pe torace rmne fix. Dup nsuirea acestei tehnici se poate trece la contientizarea respiraiei toraco - abdominale inferioare. 4. Reeducarea micrilor respiratorii se face i n vederea coordonrii acestora cu micrile de distensie, n cursul ultimei luni de sarcin. Din acest motiv se recomand nvarea unor poziii din care se poate realiza uor autocontrolul pelvin: a) contraciile voluntare ale muchilor pelviperineali se realizeaz din decubit lateral, dorsal sau din aezat (sedestatism); aceste contracii ale musculaturii planeului pelvin, cu durata de 6 sec. urmnd o pauz de 12 sec. (se efectueaz 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determin micorarea distanei dintre simfiza pubian i coccis precum i a celei dintre tuberozitile ischiatice prin auto nlri ale planeului pelvin; b) controlul distensiei perineale se face din poziii ce mpreun cu gravitaia faciliteaz coborrea ftului: - pe genunchi, cu sprijin pe palme; - pe genunchi cu antebraele sprijinite pe un scaun; - aezat cu trunchiul nclinat nainte i braele sprijinite pe un suport; - poziia genupectoral: sedestatism, spatele rezemat, coapsele n abducie, genunchii flectai, tlpile pe sol. La controlul distensiei perineale contribuie i diafragmul, de aceea este indicat urmtorul exerciiu: inspiraie cu bombarea abdomenului urmat de contracia muchilor abdominali, realiznd o mpingere de sus n jos nsoit de o senzaie de distensie perineal; c) Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglind mpreun cu kinetoterapeutul vor cuta prin examen din fa i din profil, eventualele poziii vicioase sau chiar deformaii ale corpului. Se vor recomanda anumite poziii de lucru, odihn i de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axial neforat a corpului. poziia de lucru: aezat, coloana dreapt (spatele sprijinit) i tlpile pe un suport; genunchii trebuie s fie plasai puin mai sus dect oldurile; poziia de odihn: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici n regiunea toracal pentru a preveni apariia cifozei; poziia de relaxare: decubit dorsal, genunchii n uoar flexie, membrele superioare n abducie uoar i cu palmele sprijinite pe pat. Capul i genunchii se vor sprijini pe o pern mic i respectiv pe un sul. d) Programul kinetic trebuie adaptat n funcie de urmtorii factori: - vrst;

- stare de sntate; - mobilitatea articular. e) Sunt indicate exerciiile de stretching dup metoda Bob Anderson. Se ncepe cu o ntindere muscular uoar ce dureaz 10 30 sec., urmnd o ntindere mai pronunat, timp de 30 sec. Se ine cont de faptul c ntinderea muscular nu trebuie s provoace durere (se are n vedere elasticitatea muscular individual a gravidei).

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcin: 1. Variante de mers: - mers pe marginea extern a plantei, halucele atingnd podeaua; - mers ncruciat; - mers cu extensia vertical i orizontal a braelor; - mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridic braele la vertical i concomitent flecteaz un genunchi la piept; - mers fandat cu trunchiul aplecat i braele n extensie; - mers cu micri de respiraie, folosit dup alergri. Inspiraia se face cu ridicarea braelor pentru lrgirea diametrelor toracice. 2. Variante de alergare: - alergare obinuit; - alergare cu pendularea succesiv a gambelor napoi; - lergare cu genunchii ntini; - alergare cu pai laterali; - alergare cu pai ncruciai; - alergare cu opriri i adoptarea atitudinii corporale corecte. 3. Exerciii destinate prii superioare a corpului: Poziia iniial: stnd a) adoptarea unei poziii corecte; b) exerciii destinate centurii scapulo-humerale: ridicri i coborri ale umerilor; rotaii ale umerilor n ambele sensuri, att alternative ct i simultane, cu sau fr ngreuiere; c) exerciii pentru cap i gt: flexii; extensii; nclinri; rotaii. d) exerciii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat. Poziia iniial: aezat pe mingea Physioball, se execut: a) fandri laterale cu trunchiul drept i palmele pe umeri; b) translri laterale ale bazinului, precum i translri n plan sagital, cu braele ntinse. Se recomand ca aceste exerciii s se fac n faa oglinzii. 4. Exerciii de stretching pentru partea superioar a corpului: Poziia iniial: stnd deprtat: a. nclinarea lateral a trunchiului, cu braele sus; braul din direcia micrii trgnd de braul opus i meninnd astfel ntinderea. Se face apoi aceeai micare n sens invers; b. cu palmele pe torace, pacienta rsucete trunchiul meninnd poziia obinut i insistnd pe alungire, apoi micarea se face i n cellalt sens; Poziia iniial: quadrupedic, (pe genunchi, cu sprijin nainte pe palme) cu genunchii deprtai: gravida se aaz pe clcie simultan cu extensia trunchiul, braele ntinse 5. Exerciii de respiraie Poziia iniial: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu tlpile pe sol. Din aceast poziie se vor executa exerciiile de reeducare a respiraiei toraco- abdominale i diafragmatice descrise anterior; 6. Exerciii de reeducare a musculaturii pelviperineale:

Poziia iniial: decubit lateral i apoi din aezat (pentru contraciile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectai se pot face contracii ale musculaturii planeului pelvin urmate de contracii ale muchilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor i meninerea lor un timp n aceast poziie; Poziia iniial: ortostatism, aezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare); 7. Exerciii de stretching pentru musculatura lateral a trunchiului i pentru membrele inferioare: Poziia iniial: decubit dorsal cu un membru superior ntins oblic pe sol i capul rsucit n direcia acestuia, gravida flecteaz genunchiul homolateral i apoi i rotete corpul n partea opus, meninnd ntinderea cu braul corespunztor direciei rotirii; aceeai micare se face apoi i pe cealalt parte; Poziia iniial: aeazt cu un membru inferior ntins avnd talpa n extensie i cu cellalt membru inferior n flexie i abducie, braele sus; se execut nclinarea lateral a trunchiului, de partea piciorului ntins, meninnd ntinderea braelor i revenire; aceeai micarea se execut i n partea opus; Poziia iniial: aceeai ca mai sus, gravida execut aplecri ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului ntins, meninerea ntinderii i apoi relaxare; exerciiul se execut i cu cellalt picior ntins. f) Exerciii pentru tonusul muscular Poziia iniial: decubit dorsal cu genunchii flectai i tlpile pe sol, se execut: - cu sprijin pe coate, flexii ale capului i umerilor pn la ridicarea omoplailor de pe sol i aplatizarea zonei lombare; - rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, pn cnd palma heterolateral ajunge la genunchiul heterolateral. Micarea se face apoi n sens invers; - ridicarea bazinului i a zonei lombare de pe sol cu meninerea poziiei i revenire lent mai nti cu zona lombar; Poziia iniial: lotus sau mahomedan se ntinde banda elastic n naintea sau n spatele trunchiului; Poziia iniial: decubit ventral cu braele pe lng corp, gravida face extensia capului i a umerilor concomitent cu tragerea spre nuntru i n jos a omoplailor; contraciile izometrice dureaz 5-6 sec; Poziia iniial: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida execut extensia trunchiului i a capului (meninut la acelai nivel cu trunchiul) cu braele pe lng corp. Se menine contracia izometric a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Dac pacienta prezint hiperlordoz, se aeaz un sul sub abdomen; Poziia iniial: decubit dorsal cu braele pe lng corp i palmele aezate pe abdomen, gravida i rotete braele extern, adducnd astfel omoplaii i micornd curburile cervicale i lombare; contracia izometric se menine 5-6 sec; Poziia iniial: stnd; gravida se ridic pe vrfuri i duce braele nainte; se menine contracia izometric. Se execut acelai exerciiu, dar cu rotaia braelor spre exterior. g) Exerciii la aparate (Swing, bicicleta ergometric). h) Exerciii de relaxare muscular Poziia iniial: decubit dorsal: - scuturri ale membrelor; - exerciii de respiraie; Mers cu rotaii de trunchi; Mers cu pendulri ale membrelor; Mers cu exerciii de respiraie; Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

V.3. Kinetoterapia n al doilea trimestru de sarcin Al doilea trimestru de sarcin are ca principal caracteristic faptul c dup a treia lun de sarcin aceasta este bine implantat n uter, precum i dispariia fenomenelor neurovegetative. Modificrile ce se petrec n corpul femeii ncep s necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar dac au existat modificri ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui n timp cifoza dorsal sau hernia discal L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipaie. Scderea volumului expirator i a celui de rezerv poate duce la dispnee i astenie. Mrirea greutii corporale poate determina apariia platfusului i a modificrilor circulaiei venoase (1). Obiectivele programului de kinetoterapie Realizarea meninerii tonusului musculaturii posturale prin: - exerciii destinate meninerii tonusului muchilor paravertebrali; - redobndirea poziiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de fore ntre dou mari grupe musculare, i anume musculatura abdominal i fesier de o parte i muchii lombari i psoas-iliacul de cealalt; Constituirea unui autocontrol postural i folosirea lui permanent; Prevenirea apariiei aplatizrii plantei; Profilaxia modificrilor circulaiei venoase; Prevenirea obezitii, printr-o diet adecvat. n acest trimestru creterea greutii corporale trebuie s fie de maximum 5 kg; Continuarea reeducrii respiraiei; Continuarea reeducrii muchilor perineului; Asuplizarea musculaturii i meninerea tonicitii; Profilaxia apariiei vergeturilor. Mijloace folosite: 1. Exerciii libere; 2. Exerciii cu obiecte de gimnastic (mingi, bastoane); 3. Exerciii la aparate; 4. Exerciii tip stretching; 5. Gimnastic vascular (Brger); 6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic). 7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariie varicelor i eventual de talonete n cazul prbuirii bolii plantare. Indicaii metodice: 1. Vor fi utilizate poziii cu baza de susinere mare; 2. Se va avea grij s adopte o delordozat; 3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziie de lucru, deoarece uterul mrit apas pe vena cav inferioar, ceea ce determin scderea ntoarcerii venoase i n consecin umplerea cardiac insuficient. Urmarea este scderea debitului cardiac i deci insuficienta irigare cu snge a muchilor dar i a ftului. La aceasta se adaug fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameeal, tulburri ale ritmului cardiac etc.; 4. Se ncepe antrenarea muchiului transvers abdominal, muchi de presiune care are rol n expulzia ftului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exerciii pentru musculatura abdomenului corelate cu exerciii respiratorii; 5. Nu sunt recomandate exerciiile cu ridicarea membrelor inferioare i n special forfecrile deoarece favorizeaz eventraiile; 6. Gravida va face exerciii de tip stretching; 7. Se va insista pe tonifierea muchilor paravertebrali (coala spatelui dup Marianne

Zachrison); 8. Se continu reeducarea respiraiei; 9. Se fac n continuare exerciii pentru prevenirea cderii bolii plantare; 10. Se recomand masajul membrelor inferioare, cu micri uoare, centripete, ce favorizeaz ntoarcerea venoas i prevene apariia edemelor sau a varicelor. La masaj se adaug mobilizri pasive ale piciorului. Dup masaj este recomandat gimnastica vascular Brger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45 i sprijinite, gravida face 2-3 minute micri ale gleznei i ale degetelor; - acelai exerciiu se execut apoi din aezat; - urmeaz 3-6 minute de odihn cu membrele inferioare ntinse orizontal; - numrul de repetri al ciclului de exerciii este de 4-5 o dat, sau de mai multe ori pe zi. n cazul apariiei edemelor se recomand masaj reflexogen: - masaj pe faa dorsal a piciorului de la degetul II pn la glezn i de la degetul V pn la glezn, precum i punctul nete din nou situate la trei CUNi deasupra maleolei interne; - n final se execut micri de masaj de o parte i de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcin: 1. Variantele de mers i de alergare prezentate n cadrul programului precedent. 2. Exerciii pentru partea superioar a corpului: Poziia iniial: stnd - flexii, extensii i rotaii ale capului i ale gtului, la fel ca n programul pentru trimestrul I; - pentru centura scapulo-humeral se efectueaz ridicri i coborri, adducii i abducii, rotaii, att alternativ ct i simultan; Poziia iniial: aezat - pentru brae i torace, exerciii pe diagonalele Kabat, - exerciii cu obiecte, - exerciii la aparate. Aceste exerciii se fac n faa oglinzii. 3. Exerciiile pentru spate (coala spatelui - dup Marianne Zachrison): a) Gravida i va nsui urmtoarea poziie de odihn: decubit lateral, capul sprijinit pe o pern mic, membrul inferior heterolateral n tripl flexie i sprijinit pe o pern, braele n flexie uoar (fig 17); b) Poziia iniial: stnd, aezat sau decubit; gravida execut basculri ale bazinului cu scopul delordozrii, sub asistena kinetoterapeutului (fig 18) c) Poziia iniial: aezat cu picioarele ndoite, tlpile pe sol, braele napoi, palmele sprijinite pe sol; se efectueaz autonlri cu greuti pe cap (ezuta se desprinde de sol), meninere 5-6 sec. n scopul stimulrii proprioceptorilor muchilor paravertebrali i a tonifierii acestora, (fig 19; Indicaii metodice pentru meninerea morfofuncional a mecanismului de zvorre caracteristic apofizelor vertebrale, i pentru profilaxia deformrilor coloanei: 1. gravida execut genuflexiuni cu genunchii deprtai n timpul crora ridic cu ambele mini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului; 2. transportarea greutilor se face cu ambele mini, distribuia fiind egal; 3. aplecarea la mas sau la chiuvet se va face cu coloana dreapt, din aezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm nlime; - gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral i odat ajuns la marginea patului, cu mpingere n brae, va aeza pe sol ambele membre inferioare concomitent; - ridicarea din aezat o va face tot prin mpingere n brae, cu translarea nainte a trunchiului, i apoi extensia genunchilor. 4. Exerciii de stretching pentru umeri i spate:

d) Poziia iniial: stnd deprtat, cu un membru superior flectat cu palma pe umrul opus i braul meninut orizontal, se prinde cotul cu cealalt mn i se execut traciuni n cursul crora are loc ndeprarea omoplatului de coloan, apoi micarea se face i n cellalt sens; e) Poziia iniial:aezat cu un cot flectat i palma pe scapula heterolateral, se prinde cotul respectiv cu cealalt mn i se trage de el. Se face apoi aceeai micare n sens invers; f) Poziia iniial: stnd deprtat cu minile la spate i degetele ncletate, se face extensia maximal a membrelor superioare; 5. Exerciiile pentru muchii planeului pelvin Sunt aceleai ca pentru semestrul I de sarcin. 6. Se continu exerciiile de reeducare respiratorie 7. Exerciii de streching pentru trunchi i membrele inferioare: Poziia iniial: aezat cu picioarele n flexie i abducie, gravida execut aplecri alternative ale trunchiului ctre un genunchi i ctre cellalt, cu ntindere i meninerea poziiei; Poziia iniial: din aceeai poziie ca mai sus, se mping genunchii cu ambele coatele, realiznd astfel ntinderea rotatorilor interni; Poziia iniial: decubit dorsal, gravida flecteaz un genunchi la piept, insistnd pe intinderea muchilor posteriori ai coapsei, ntinznd cellalt picior cu talpa n flexie dorsal; micarea se face alternativ; Poziia iniial: pe genunchiul stng, cu membrul inferior drept nainte, ndoit cu talpa pe sol, cu minile pe genunchiul drept; se apleac trunchiul i se extinde mult membrul inferior stng pn cnd clciul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) micarea se execut idem i cu membrul inferior opus; Poziia iniial: decubit lateral, stnga, se prinde glezna piciorului drept i se execut extensia acestuia; acelai exerciiu se execut i din decubit lateral dreapta; 8. Exerciii pentru tonusul muscular Exerciii pentru muchii abdominali Poziia iniial: decubit dorsal cu genunchii flectai i tlpile sprijinite pe sol, palmele la ceaf: - flexii ale trunchiului i revenire (variante: cu braele pe lng corp) - flexii cu rsuciri ale trunchiului i ducerea unui membru superior la genunchiul opus i revenire; - flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exerciiul se poate executa i cu flexia alternativ a membrelor inferioare; - pedalri; - flexia coapselor pe bazin cu o minge inut ntre picioare, urmat de rsuciri ale trunchiului; Poziia iniial: quadrupedic sau stnd, gravida efectueaz contracii voluntare ale muchiului transvers abdominal n timpul micrilor respiratorii (fig 24); Exerciii pentru muchii fesieri: a) Poziia iniial: quadrupedic cu sprijin pe antebrae; se ntinde un membru inferior la acelai nivel cu trunchiul. Micarea se face alternativ, evitndu-se lordozarea sau rotaia trunchiului; b) Poziia iniial: quadrupedic cu sprijin pe antebrae, se execut acelai exerciiu cu membrul inferior n flexie la 90. Exerciii pentru abductori i pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare a) Poziia iniial: decubit lateral stng cu membrul inferior stng n flexie; se execut abducia membrului inferior heterolateral la 45 cu talpa flectat dorsal i meninerea poziiei; b) Poziia iniial: aceeai poziie ca mai sus; rotaii n sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral. Exercii pentru muchii spatelui a) Poziia iniial: quadrupedic; gravida ridic orizontal membrul superior, cu atebraul flectat, executnd o rotaie extern i meninnd ntinderea musculaturii; micarea se face alternativ (fig 27); b) Poziia iniial: poziia lotus (aezat cu picioarele ndoite i ncruciate) ridic orizontal braele, coatele flectate efectund o rotaie extern izometric. Exerciiul se poate efectua i izotonic (cu ngreuiere);

c) ) Poziia iniial: stnd, cu membrele inferioare uor ndoite (delordozare), un bra sus cellalt napoi jos,extensorul inut de capete: se execut ntinderea extensorului i revenire. Se poate folosi i o banda elastic (fig 28); Exerciii la aparate - Exerciii pentru musculatura plantar a) Poziia iniial: stnd, ridicare pe vrfuri, coborre pe marginea extern a plantei i flectarea degetelor; b) Poziia iniial: aezat, membrele inferioare ndoite, talpile pe sol: se apuc cu degetele de la picioare un prosop, urmnd strngerea acestuia. Exerciii de relaxare muscular. a) Masaj i gimnastic vascular Brger. V.4. Kinetoterapia n al treilea trimestru de sarcin n trimestrul al treilea de sarcin ftul se dezvolt mult, ceea ce solicit aparatele cardiovascular i respirator ale gravidei, al crei organism trebuie s asigure i oxigenul necesar ftului. Din cauza dificultilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi susinut mult timp. Pe de alt parte, greutatea corporal mrit solicit articulaiile cu un grad crescut de laxitate datorit imbibiiei apoase produse de estrogeni i de relaxin, ceea ce predispune la accidente. Din aceste motive n trimestrul III de sarcin programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiii fiziologice dar i particularitilor pacientei. Se are n vedere scderea progresiv a dificultii exerciiillor pe msur ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregtirea corpului gravidei pentru natere (1). Obiectivele programului de kinetoterapie nsuirea de ctre gravid a posturilor ce trebuiesc adoptate n cursul diferitelor activiti. Gravida va fi informat i asupra metodelor de natere natural. La pregtirea fizic i psihologic pentru actul naterii va contribui o echip compus din medic, psiholog, kinetoterapeut i tat; Meninerea elasticitii musculare i articulare; Meninerea tonusului musculaturii posturale; Profilaxia producerii platfusului; Profilaxia tulburrilor circulatorii (tulburrile ntoarcerii venoase); Educarea perineului n sensul formrii reflexelor de distensie i de expulzie concomitent cu o respiraie adecvat. Gravida va nva i poziiile ce faciliteaz coborrea ftului. Mijloace folosite: Exerciii libere; Exerciii de streching; Exerciii cu obiecte; Exerciii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen i cea pentru muchii plantari); Masaj i automasaj; Plimbri (gravida va purta nclminte comod i talonete). Indicaii metodice: 1. Pe msur ce se apropie termenul naterii intensitatea, durata i volumul de lucru se reduc, astfel c n luna a 9-a gravida va face doar exerciii de respiraie necesare travaliului, exerciii uoare destinate membrelor i plimbri; 2. Pentru pregtirea fizic necesar actului naterii gravida va nva: a) respiraia pe care o va utiliza n timpul contraciilor: toracic superficial, gfit, cu gura deschis, toate acestea pentru a evita coborrea diafragmului i deci creterea presiunii intraabdominale atunci cnd nu este cazul; b) reflexele necesare naterii:

- reflexul de mpingere gravida insipir adnc, bombndu-i abdomenul, utiliznd apoi presiunea intraabdominal mrit pentru o mpingere de sus n jos prin contracia muchilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzaia relaxrii vezicii i rectului); - reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, n decubit dorsal sau n poziie obstetrical, sprijinit pe coate, execut o inspiraie cu bombarea abdomenului urmat de contracia acestuia i de contracia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiraia este blocat, gravida ridicnd capul i punnd brbia n piept. Se va exersa blocarea respiraiei, att n inspiraie ct i n expiraie, timp de un minut. Fixarea acestor reflexe se poate face din urmtoarele poziii: 6. obstetrical; 7. stnd pe genunchi cu picioarele deprtate i ezutul cobort spre clcie, cu trunchiul aplecat i antebraele sprijinite pe un scaun; 8. stnd deprtat cu trunchiul aplecat nainte i antebraele sprijinite; 9. n decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus i sprijinit.

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcin: 1. Variante de mers. Sunt aceleai ca i la programele precedente dar, pentru a se evita apariia oboselii unor grupe de muchi sau dezechilibrrile, dup 12 pai se schimb varianta. 2. Exerciii pentru partea superioar a corpului Se repet exerciiile din programul precedent care se vor efectua n faa oglinzii, cu mai puine repetri i preferabil din aezat. 3. Exerciii de streching Se repet exerciiile din programul precedent mai puin cele care se efectueaz din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cav inferioar i a se reduce astfel umplerea cardiac. 4. Exerciii pentru partea inferioar a corpului: 1. Poziia iniial: stnd, inndu-se cu minile de bara de gimnastic, gravida se ridic pe vrfuri i apoi efectueaz semigenuflexiuni; 2. Poziia iniial: aceeai poziie de mai sus, se efectueaz rotaii externe ale gleznelor; 3. Poziia iniial: stnd deprtat; fandri laterale spre stnga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat; 4. Poziia iniial: quadrupedic (cu antebraele sprijinite pe mingea Physioball) se execut micri alternative de abducie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ; 5. Poziia iniial: aceeai poziie de mai sus, gravida efectueaz extensii alternative ale membrelor inferioare; 6. Poziia iniial: aezat; se execut alternativ flexia i apoi abducia unui membru inferior (ajutnd cu minile), cellalt picior avnd talpa n flexie; 7. Poziia iniial: decubit lateral, capul sprijinit cu mna homolateral, se prinde glezna heterolateral i se abduce coapsa mult n sus; 8. Poziia iniial: poziia lotus, cu clciele apropiate de ezut, gravida se ine cu minile de glezne i realizeaz basculri laterale ale bazinului, realiznd astfel ntinderea adductorilor coapsei i rotatorilor interni; 9. Poziia iniial: aezat, exerciii la pedalier; 10. Poziia iniial: aezat, exerciii pentru profilaxia cderii bolii plantare. 5. nsuirea reflexelor de distensie perineal i expulzie 1. Poziia iniial: quadrupedic, cu antebraele spijinite de un scaun, cu genunchii deprtai, gravida efectueaz translarea bazinului spre clcie concomitent cu relaxarea muchilor diafragmei pelvine (obine senzaia de distensie pelviperineal, de detensionare a organelor pelvine); 2. Poziia iniial: aezat, cu spatele rezemat i picioarele n flexie i abducie, gravida efectueaz exerciii de respiraie:

a) respiraie superficial i gfit, pe gur. Acest tip de respiraie va fi folosit n timpul contraciilor; b) exerciii de blocarea a respiraiei, n timpul inspirului i n timpul expirului; 6. Exerciii de relaxare muscular. Se repet exerciiile din programele precedente. 7. Masaj terapeutic i reflexogen, automasaj. Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role 8. Gimnastic vascular Brger. Kinetoterapia la domiciliu a femeii nsrcinate presupune eliminarea variantelor de alergare i a exerciiilor executate la aparate, ns rezultatele, apreciate prin testarea funciei musculare, sunt comparabile (4).