REFERATE GENERALE

5
SINDROMUL QT PRELUNGIT

Prof. Dr. V . Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Lucrarea prezint sindromul QT prelungit; se trec n revist: definiia; etiologia (genetic: sindromul Jervell i Lange-Nielsen; sindromul Romano-Ward i ctigat dominat de o serie de medicamente i de anomaliile electroliilor hipokalemie, hipocalcemie i hipomagnezemie); manifestrile clinice; aspectul ECG caracteristic; genetica; diagnosticul; terapia i msurile preventive (restricia sporturilor competitive, evitarea factorilor trigger medicamente, zgomote, situaii emoionale, deshidratare) Cuvinte cheie: Sindromul QT prelungit; copil

ABSTRACT
Prolonged QT syndrome This article presents: definition; etiology (either hereditary Jervell-Lange-Nielsen syndrome and Romano-Ward syndrome or acquired medication and electrolyte abnormalities such as hypokalemia, hypocalcemia and hypomagnesemia); clinical manifestations (syncopal episodes, sudden death, SIDS, incidents of near-drowning or milder symptoms such as diaphoresis, palpitations or lightheadedness); abnormalities EKG QT interval prolongation, prominent U waves, T-wave alternans and ventricular dysrhythmies; genetics; diagnosis; therapy and prevention. Key words: Prolonged QT syndrome; children

I. DEFINIIE
Sindromul QT prelungit (prolonged QT syndrome sau long QT syndrome LQTS) se definete ca o tulburare a repolarizrii ventriculare, caracterizat prin prelungirea intervalului QT pe electrocardiogram.

III. INCIDEN
LQTS congenital, care este frecvent prezent la copil, are o inciden estimat la 1/10000-1/15000 i este responsabil de 3000-4000 de cazuri de moarte subit n fiecare an n USA. Pacienii cu tipul ctigat de LQTS este prezent de obicei n decada a 5-a a 6-a de via (Schwartz i colab, 1975). Cele mai comune cauze ale tipului ctigat de LQTS sunt medicamentele (tabelul 1).

II. ETIOLOGIE
Intervalul QTc* este considerat patologic prelungit la valori de 0,45 secunde n primele 6 luni de via i peste 0,44 secunde dup aceast vrst. LQTS poate fi ereditar (genetic) sau ctigat. Formele genetice sunt reprezentate de: sindromul Jervell i Lange-Nielsen (SJLN) cu transmitere autozomal recesiv, n care QT lung se asociaz cu surditate neurosenzorial congenital; sindromul Romano-Ward (SRW), cu transmitere autozomal dominant, form care nu se asociaz cu surditate. Formele genetice de LQTS sunt provocate de mutaii ale genelor care controleaz formarea potenialului de aciune cardiac. Ele codific proteinele care formeaz canale ionice la nivelul membranei celulare strbtute de fluxurile de sodiu i potasiu. Disfuncia acestor canale prelungete repolarizarea potenialului de aciune conducnd la apariia QT prelungit pe ECG i la riscul de aritmie prin postpoteniale precoce.
* QTc = QT/ vRR

IV. TABLOU CLINIC

Manifestrile clinice n LQTS pot aprea precoce, din primele zile sau sptmni de via, sau tardiv la
Tabelul 1 Medicamente care prelungesc intervalul QT Antiaritmice (clasele 1 A i 3) Antiemetice (Droperidol) Antifungice (Ketoconazol, Fluconazol) Antihistaminice (Astemizol, Terfenidin) Antibiotice i chimioterapice (Ampicilin, Eritromicin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Antracicline-Doxurubicina) Antipsihotice (Haloperidol, Risperidone) Hipnotice (Cloralhidrat) Insecticide organofosforate Fenotiazine (Thioridazine) Ageni promotilitate intestinal (Cisapride) Antidepresoare triciclice (Amitriptyline) Anorexigene (Prenilamine) Hipolipemiante (Probucol) Medicamente cardioactive (Chinidin, Procainamid, Disopiramid, Sotalol, Amiodaron, Bepridil)

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

379

380

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

vrsta medie a adultului. Cel mai frecvent, simptomele apar la copil ntre 9 i 15 ani, n medie la 9 ani la biei i la 14 ani la fete: simptomele apar prin episoade recurente de presincop sau sincop franc (Garson i colab, 1993). Din pacienii cu LQTS ctigat 60% sunt simptomatici la stabilirea diagnosticului (Ackerman, 1998). Episoadele sincopale sunt frecvent precipitate de emoii intense, activitate fizic intens sau zgomote puternice. Episoadele sincopale pot fi eronat interpretate ca manifestri convulsivante, deoarece ele pot fi nsoite de pierderea contienei, micri tonicoclonice i dezorientare rezidual temporar, ca urmare a acestui eveniment. Revenirea spontan a contienei urmeaz de obicei episodul sincopal, dar disritmia are potenial posibil de a degenera n fibrilaie ventricular i moarte subit. Aproximativ 10% din copiii cu LQTS se prezint cu tablou de moarte subit, copiii de vrst mic avnd un mai mare risc de deces brusc (Moss, 1986). LQTS se poate prezenta la sugar ca SIDS (sudden infant death syndrome), iar la copilul mare ca un incident de near-drowning (aproape necat sau aproape mort). Copiii cu LQTS pot de asemenea s prezinte simptome mai puin severe ca transpiraii, palpitaii sau ameeli (Doniger i Sharieff, 2006). Cnd pacientul se prezint cu tablou de sincop, o serie de factori trebuie luai n discuie ca semne de avertizare a unei boli cardiace sau mori subite poteniale. Sincopa care apare cu ocazia unui efort este aproape ntotdeauna un semn de augur nefavorabil. Factorii de risc cei mai puternici pentru dezvoltarea unei disritmii maligne sau a unei mori subite includ un istoric de sincop. Disritmia caracteristic a LQTS este o tahicardie ventricular polimorf, cunoscut ca torsada vrfurilor, intermediar ntre fibrilaia/flutterul ventricular i tahicardia ventricular aprut la aceti pacieni. Torsada vrfurilor se caracterizeaz prin torsiunea undelor R n cursul accesului de tahicardie n jurul liniei izoelectrice, cu o periodicitate de 5-10 complexe QRS lrgite. Fusurile de complexe QRS sunt patognomonice prin alternana regulat a vrfurilor (dac ntr-un fus vrfurile complexului vor fi orientate n sus, n urmtorul vor fi orientate in jos). Mecanismul de producere este reprezentat de apariia postpotenialelor precoce (trigger) favorizat de tahicardie i de stimularea simpatic. n marea majoritate a cazurilor torsada vrfurilor apare n LQTS. LQTS trebuie luat n discuie i o ECG trebuie efectuat la orice pacient ce prezint un istoric sugestiv, ce include: rudele de gradul nti ale purttorilor cunoscui cu LQTS, istoric familial de sincop, convulsii, moarte subit, SIDS, o convulsie de cauz necunoscut sau un caz neexplicat de near-drowning (aproape necat, mort). Ali factori de risc includ

surditatea congenital sau bradicardia la sugari. Manifestrile sugestive de episoade sincopale includ pe acelea declanate de emoii, eforturi mari sau stress sau acelea asociate cu dureri toracice sau palpitaii. Intervalul QT trebuie msurat/determinat manual, n derivaia a-II-a, fiind acceptat ca avnd cea mai mare acuratee. Intervalul QT corectat (QTc) se calculeaz utiliznd formula Bazett (1920) (QTc = QT/ VRR). Pentru o acuratee crescut, trei intervale QT consecutive i trei intervale precedente RR consecutive trebuie determinate i stabilit o medie aritmetic. n practica actual intervalul QTc se socotete prelungit la valoare de 460 ms. O valoare a QTc ntre 420 i 460 ms este considerat la grania normalului i justific o evaluare suplimentar (Miller i colab, 2001; Schwartz i colab, 1993). Dei ECG efectuate automatic calculeaz QT i QTc la pacienii care au un istoric sugestiv, o ECG cu calculul manual de QTc trebuie efectuat deoarece calculul computerizat adesea nu prezint acuratee. Dac diagnosticul de LQTS este suspectat dar screening-ul ECG nu este cu valoare diagnostic, creterea activitii simpatice cum ar fi posibil prin manevre vagale poate declana anomalii pe traseul ECG. Aceste anomalii pot include: prelungirea intervalului QT, unde U proeminente, unde T alternnd i disritmiii ventriculare.

V. GENETIC
LQTS este determinat de mutaia a 4 gene identificate: QTL1, QTL2, QTL3, QTL5. Gena pentru lcaul 4 (QTL4, 4q25-27) nu a fost nc identificat. Sindromul Jervell i Lange-Nielsen apare cnd ambii prini au gene KVQTL1 sau KCNE1 anormale (copiii afectai vor fi homozigoi n 25% din cazuri i heterozigoi la 50%). Heterozigoii vor avea sindrom Romano-Ward pentru apariia surditii fiind necesar prezena n doz dubl a genei mutante.

VI. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de LQTS se susine pe baza intervalului QT prelungit cu ocazia efecturii ECG (figurile 1 i 2); este posibil la 60-70% dintre bolnavi. La 30-40% dintre cei cu LQTS, intervalul QT este normal sau la limita superioar a normalului. Se recomand, de asemenea, repetarea altor ECG la acelai pacient, examinare ECG la prini i frai; ECG la efort; ECGHolter.

VII. TRATAMENT
Pacienii cu LQTS pot necesita tratamente de urgen. Pacienii cu un episod de tahicardie ventricular

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

a

381

Figura 2 ECG nregistrat la finele unui efort, la un copil n vrst de 10 ani cu auzul normal. Intervalul Q-T este de 0,46 sec. att n cursul efortului (alura ventricular = 100/ minut) ct i dup efort (alura ventricular = 66/minut) (dup A. Garson jr).

Figura 1 a. ECG la un copil n vrsta de 9 zile cu tahicardie ventricular recurent i cu auzul aparent normal. Undele T sunt bizare i prelungite. Intervalul Q-T este (de cel puin) 0,44 sec, dar nu poate fi calculat exact, deoarece n unele conduceri unda T nu a revenit la linia de baz cnd polarizarea atrial a nceput. Intervalul PR este, de asemenea, prelungit (0,14 sec). Un artefact este prezent n mijlocul conducerii 2. b. ECG la un copil de 12 ani cu un istoric de sincop recurent i surditate. O und U separat, de amplitudine nalt, este nregistrat n conducerea toracic stng. Durata QTU este 0,65 sec. O singur PVC (contracie ventricular prematur) este nregistrat (sgeata) (dup A. Garson jr).

polimorf sau cu torsada vrfurilor de origine necunoscut trebuie s primeasc magneziu (25-50 mg/kg i.v., maxim 2 g). Se vor determina electroliii serici i la nevoie se va efectua un screening toxicologic. Betablocanii pot fi utili pentru suprimarea valurilor de

catecolamine i a oricror activiti disritmice urmtoare. Pacienii cu tahicardie ventricular recurent pot necesita un pacemaker ventricular temporar. Orice pacient care are un istoric compatibil, o prelungire a intervalului QT peste limitele de grani ale normalului (420-460 ms) cu prezena de simptome sau cu un sindrom de LQT identificat trebuie s fie adresat unui cardiolog pentru continuarea management-ului. Internarea este rezervat pacienilor simptomatici sau care prezint o compromitere a funciei cardiace. Terapia are ca obiectiv reducerea activitii simpatice a cordului, fie farmacologic, fie chirurgical. Beta-blocantele sunt recomandate, n general, ca terapie de alegere iniial, fiind demonstrate pentru aciunea eficient de eradicare a disritmiei la 60% din pacieni i de scdere a mortalitii de la 71% la pacienii netratai la 6% la cei tratai (Schwartz i colab, 1995; Schwartz, 1985). Cel mai utilizat beta-blocant este propranolulul (2-4 mg/kg/zi, maximum 60 mg/ zi) i nadololul (0,5-1 mg/kg/zi, maximum 2,5 mg/ kg/zi). Pacienii cu astm sever, la care -blocanii sunt contraindicai, sunt candidai la instituirea unui peacemaker . Odat ce un pacient este diagnosticat cu LQTS, se va efectua o ECG la toi membrii familiei. Celor afectai li se va restrnge activitatea sportiv competitiv, dar nu sporturile recreative. Pacienii trebuie educai pentru a evita factorii trigger (cum ar fi unele medicamente a se vedea tabelul 1), zgomotele puternice, situaiile de stress emoional i deshidratarea. Datorit unui risc crescut de evenimente cardiace posibile, membrii familiei i prietenii apropiai (close friends) trebuie instruii n ceea ce privete resuscitarea cardio-pulmonar (CPR cardiopulmonary resuscitation) i chiar n ceea ce privete necesitatea achiziiei unui defibrilator extern automat (AED = automated external defibrilations) la domiciliul pacientului.

382

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

BIBLIOGRAFIE
1. Ackerman M The long QT syndrome: ion channel diseases of the heart. Mayo Clin Proc, 1998, 73, 250-269. 2. Bazett H An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart , 1920, 7, 353-370. 3. Dessertenne F La tachycardia ventriculaire a deux foyers opposes variables [Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci). Arch Mal Coeur, 1966, 59, 263-272. 4. Doniger Stephanie J, Sharieff Ghazala O Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin N Am, 2006, 53, 85-105. 5. Garson A, Dick M, Fournier A et al The long QT syndrome. Am Heart J, 1975, 89, 378-390. 6. Gillette PC, Garson A jr Pediatric Cardiac Dysrhytmias, 324, Grunce & Straton, New York, 1981. 7. Iagru N Sindromul QT lung. In: Ciofu E, Ciofu Carmen (sub redacia): Tratat de Pediatrie, 363-365, Ed. Medical, Bucureti, 2001. 8. Jervell A, Lange- Nielsen F Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the Q-T interval and sudden death. Ann Heart J, 1957, 54, 59-68. 9. Miller M, Porter C, Ackerman M Diagnostic accuracy of screening electrocardiograms in long QT syndrome. Pediatrics, 2001, 108, 8-12. 10. Moss A Prolonged QT interval syndrome, JAMA, 1986, 256, 2985-2987. 11. Popescu V Sincopa cardiac (cardiogen). In: Popescu V (ed): Neurologie pediatric , vol. 1, cap. 23, 950-951, Ed. Teora, Bucureti, 2001. 12. Schwartz P Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J, 1985, 109, 399-411. 13. Schwartz P, Periti M, Malliani A The long QT syndrome. Am Heart J, 1975, 89, 378-390. 14. Schwartz P, Moss A, Vincent G et al Diagnostic criteria for the long QT syndrome, an update. Circulation, 1993, 88, 782-784.