Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 1 Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti Subsemnatul(a) ___________________________________________________, CNP ___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str.

_____________________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______, et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit eliberarea unei adeverine din care s rezulte c sunt asigurat() CASMB n calitate de (bifai poziia corespunztoare):
Salariat / Persoan cu venit asimilat salariilor; Persoan fizic autorizat (PFA) / Persoan fr venituri (PFV); Pensionar; Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur; Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor; Persoan care obine venituri din dividende; Persoan care obine venituri din dobnzi; Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual; Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 213 din Lgea 95/2006: Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani; Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia copilului; Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate ( coasigurat); Persoan cu handicap; Personal monahal; Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate; Femeie nsrcinat sau luz; Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani; omer; Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 4162001; Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest preventiv; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002; MOTIVUL PENTRU CARE SE SOLICITA ADEVERINTA: Medic de familie; Formular european; Medic dentist; Card european; Medic specialist; Autoritatea pentru strini; ngrijiri la domiciliu; Spital Orteze / proteze; Data internrii: ___________________ Comisii terapeutice; Altele. Depun anexat documente conform Legii 95/2006, n baza Ordinului 617/2007, cu modificarile i completrile ulterioare. Doresc ca adeverina s mi fie transmis prin pot DA/NU sau s o ridic personal DA/NU. Data: Semntura: Numr de telefon: