MANEJO DE LA ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED CRNICA

Servicio de Hematologa Hospital Universitari i Politcnic La Fe

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PROPSITO U OBJETO
Descripcin del protocolo para el diagnstico, tratamiento, evaluacin y seguimiento de la enfermedad injerto contra husped crnica.

MBITO O ALCANCE
Afecta al todo el personal mdico de la unidad de TPH. MODIFICACIONES VERSIN A B FECHA 01/03/09 30/05/11 DESCRIPCIN Manejo de la EICH crnica Actualizacin y adaptacin del protocolo a la estructura del nuevo hospital.

Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos sern archivados en la Oficina de Gestin de la Calidad. Las copias controladas estn numeradas y selladas con el lema COPIA CONTROLADA en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de Gestin de la Calidad. Hojas de Evaluacin de la Competencia: Las hojas de evaluacin de la competencia de este documento tienen sus respuestas en la versin original custodiada en la Oficina de Gestin de la Calidad. Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de Hematologa del Hospital Universitario La Fe y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este mbito sin el consentimiento por escrito del Director de Gestin de Calidad y el propio autor del procedimiento.

AUTOR Nombre: Jaime Sanz Cargo: Mdico Adjunto Firma:

DIRECTOR DE CALIDAD Nombre: Javier Palau Cargo: Mdico Adjunto Firma:

DIRECTOR SH y UTPH Nombre: Miguel A. Sanz Cargo: Jefe de Servicio Firma:

Fecha: 30/05/11

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NDICE
1.- Personal y Responsabilidades......................................................................................2 2.- Antecedentes................................................................................................................2 3.- Abreviaturas y definiciones..........................................................................................2 4.- Seguridad......................................................................................................................2 5.- Documentos y Equipos.................................................................................................3 6.- Procedimiento...............................................................................................................3 6.1 DIAGNSTICO Y GRADACIN DE LA EICH CRNICA..............................3 6.1.1 Diagnstico.......................................................................................................3 6.1.2 Sistema de puntuacin de gravedad..................................................................6 6.1.3 Gradacin EICH crnica segn criterios clsicos............................................8 6.2 FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PRONSTICOS................................8 6.2.1 Factores de riesgo.............................................................................................8 6.2.2 Factores de mal pronstico...............................................................................9 6.3 TRATAMIENTO EICH CRNICA......................................................................9 6.3.1 Tratamiento sistmico de primera lnea............................................................9 6.3.2 Tratamiento sistmico de rescate....................................................................10 6.3.3 Tratamiento de soporte de la EICH crnica...................................................10 7.- Formacin y Evaluacin de la Competencia..............................................................15 8.- Bibliografa y Documentos........................................................................................15 9.- Listado de Anexos......................................................................................................15 10.- Revisores..................................................................................................................16

1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES

Afecta al todo el personal mdico de la unidad de TPH.

2.- ANTECEDENTES
La enfermedad injerto contra husped (EICH) crnica es una de las mayores complicaciones tras el TPH alognico y tiene un importante impacto en la morbilidad y mortalidad.

3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES

TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos UTPH: unidad de TPH EICH: enfermedad injerto contra husped EICHc: enfermedad injerto contra husped crnica

4.- SEGURIDAD
N/A

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5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS 6.- PROCEDIMIENTO.

6.1 DIAGNSTICO Y GRADACIN DE LA EICH CRNICA

La EICHc puede manifestarse de formas muy diversas y afectar a mltiples rganos mimetizando algunas enfermedades autoinmunes. Su incidencia es muy variable (30%-80%) dependiendo de los factores de riesgo. Histricamente se ha clasificado como limitada o extensa aunque esta clasificacin se ha mostrado poco til y ha quedado obsoleta. Por este motivo se ha propuesto recientemente un documento de consenso para el diagnstico, la gradacin por rganos y de severidad global de la EICHc. El diagnstico diferencial con la EICH aguda se basa en criterios clnicos, no cronolgicos. As distinguiremos diferentes tipos de EICH: TIPO EICH aguda Clsica Persistente, recurrente o de inicio tardo EICH crnica Clsica Sndrome de solapamiento Tiempo desde TPH o ILD 100 das > 100 das Signos o sntomas EICH aguda1 S S Signos o sntomas EICH crnica2 No No

Sin lmite de tiempo

No S

S S

1. Erupcin maculopapular, nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, leo o hepatitis colestsica. 2. Ver tabla 1

6.1.1 Diagnstico
El diagnstico de la EICHc requiere: Presencia de al menos 1 signo o sntoma diagnstico

O
Presencia de al menos 1 signo o sntoma caracterstico + confirmacin mediante otra prueba diagnstica complementaria (biopsia, prueba de laboratorio o radiologa) en cualquier rgano

Y
Exclusin de otros posibles diagnsticos Tabla1: Signos o sntomas de EICHc
rgano Diagnsticos Caractersticos Otras Comunes a EICH

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o tejido Piel oiquiloderma quen plano ambios esclerticos orfea quen escleroso P Li C M Li Distr ofia Ua s quebradizas, estras Onic olisis Pteri gium ungueal Prd ida ungueal Alop ecia Lesi ones papuloescamosas Xero stoma Muc ocele Atrof ia mucosa Pse udomembranas lce ras Seq uedad, dolor, cuerpo extrao2 Conj untivitis cicatricial Que ratoconjuntivitis seca2 Que ratopata punctata Eros iones, fisuras lce ras pigmentacin Des

Manifestaciones1 aguda A lteraciones de ritema sudoracin ash maculopapular rurito

E R P

Uas

Cuero cabelludo y vello corporal Boca Li quen plano Hi perqueratosis E sclerosis (dificultad de apertura de la boca)

P elo fino, desigual, opaco C anas precoces ingivitis ucositis ritema olor F otofobia H iperpigmentacin periorbitaria B lefaritis G M E D

Ojos

Genitales

Tracto gastrointestinal

quen plano stenosis vaginal quen plano -

Li E Li E

I nsuf. pancretica exocrina

norexia -

A N

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8331 PT-029 Rev: B Fecha: 30/05/11 Fecha revisin: 30/05/13 Pgina 5 de 16 useas-vmitos iarrea rdida de peso etraso de crecimiento x 2 bilirrubina o FA x 2 GOT o GPT OOP

stenosis alta o 1/3 medio esfago

D P R B

Hgado

Pulmones

Aparato Locomotor

B ronquiolitis obliterante (BO) por biopsia F ascitis Ri gidez o contractura articular por esclerosis

BO por PFR y radiologa3 itis2 miositis2 Mios Poli dema alambres rtralgias o artritis rombopenia osinofilia infopenia HAI o PTI o globulinas errame pleural o pericrdico europata perifrica dr. nefrtico iastenia gravis rritmias o miocardiopata E C A T E L A D N S M A

Sistema hematopoytico e Inmune

Otros

1. Se considera parte de EICHc si se confirma el diagnstico de la misma 2. Requiere biopsia o confirmacin radiolgica (o test de Schirmer en caso de ojos) 3. Requiere todos los criterios siguientes - PFR: FEV1/CVF <0,7 y FEV1 <75% del terico - TACAR en inspiracin y espiracin: atropamiento areo o bronquiectasias o engrosamiento bronquiolar, volumen residual >120%

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- Ausencia de infeccin respiratoria documentada por pruebas de imagen o microbiologa

6.1.2 Sistema de puntuacin de gravedad 6.1.2.1 Puntuacin de gravedad clnica por rganos
Permite la evaluacin inicial y transversal de la gravedad y la extensin de la EICHc. Los criterios de gravedad no diferencian entre enfermedad activa o lesiones residuales. Cada rgano se punta con una escala de 0 a 3 segn la limitacin funcional. Tabla 2: Valoracin de la gravedad de la EICHc por rganos
Puntuacin Estado general 0 Asintomtico y totalmente activo ECOG: 0 KPS: 100% 1 Sintomtico, ambulatorio, limitacin actividad fsica extenuante ECOG: 1 KPS: 80-90% 2 Sintomtico, ambulatorio, se vale por s mismo, deambula >50% del tiempo ECOG: 2 KPS: 60-70% 19-50% SC Esclerosis superficial (se puede pellizcar) 3 Sintomtico, dificultad para su propio cuidado, >50% en silln-cama ECOG: 3-4 KPS: <60%

Piel Rash maculopapular Liquen plano Ictiosis, lesiones ppulo-escamosas Hiperpigmentacin Hipopigmentacin Queratosis pilaris Eritema Eritrodermia Poiquilodermia Esclerosis Prurito Afectacin unguela Afectacin capilar % SC afecta ________ Boca

No sntomas

<18% SC afecta sin esclerosis

>50 % SC Esclerosis profunda Movilidad limitada Prurito grave

No sntomas

Sntomas moderados que no dificultan la ingesta

Sntomas moderados que s limitan parcialmente la

Sntomas graves con limitacin grave de la ingesta

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ingesta Ojos Test lacrimal (mm) >10 6-10 <5 No realizado Tracto gastrointestinal No sntomas Sntomas sin prdida de peso (<5%) Sntomas con prdida de peso (515%) No sntomas Sequedad ocular leve que no afecta actividad cotidiana (lgrimas 3/da) Queratoconjuntivitis seca asintomtica Sequedad ocular moderada que afecta algo a la actividad cotidiana (lgrimas > 3/da) sin prdida de agudeza visual

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Sequedad ocular grave que afecta significativamente la actividad cotidiana (dolor) Incapacidad laboral por sntomas oculares Prdida de visin Sntomas con prdida >15% peso Requiere aportes calricos adicionales Dilatacin esofgica

Hgado

Funcin heptica normal

bilirrubina, FA, GOT o GPT <2 x lm. Alto

Bilirrubina > 3 mg/dl bilirrubina, GOT o GPT 2-5 x lm. alto

bilirrubina, GOT o GPT >5 x lm. alto

Pulmn FEV1 ______% DLCO _______%

No sntomas FEV1 >80%

Disnea al subir un tramo de escalera FEV1 60-79%

Disnea al caminar sobre llano FEV1 40-59% Rigidez, contracturas o fascitis, con moderada limitacin funcional Sntomas con signos moderados en la exploracin con dispareunia o disconfort al examen ginecolgico

Disnea de reposo, requerimiento de O2 FEV1 <39% Contracturas con significativa limitacin movilidad (incapaz de atarse los zapatos, vestirse, ) Sntomas con signos avanzados (estenosis, aglutinacin labial, lceras graves) y dolor grave durante el coito o imposibilidad de insertar espculo

Aparato locomotor

No sntomas

Rigidez leve de extremidades, con normalidad o leve dificultad de movimientos

Genital

No sntomas

Sntomas con signos leves en la exploracin sin repercusin en la funcin sexual

Otros: evaluar segn repercusin funcional (0=ninguno; 1=leve; 2=moderado; 3=grave) Plaquetas <100 x 109/L Eosinofilia > 500/L Sdr. nefrtico Ascitis o serositis Derrame pleural Derrame pericrdico Coronariopatas Miocardiopata Defectos de la conduccin cardaca Miastenia gravis Polimiositis Neuropata perifrica Estenosis o membranas esofgicas Otros:

Valoracin global de gravedad de la EICHc

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Leve

2 rganos (excepto pulmn) con puntuacin 1 3 rganos con puntuacin 1

Moderada

O Puntuacin = 2 en cualquier rgano Puntuacin = 3 en cualquier rgano

Grave

O Afectacin pulmonar 2

6.1.3 Gradacin EICH crnica segn criterios clsicos

La EICH crnica se gradar en: - EICH crnica limitada. - EICH crnica extensa. Los criterios para la gradacin se muestran en la siguiente tabla. Limitada Afectacin cutnea limitada y/o Disfuncin heptica debida a EICH crnica Afectacin cutnea generalizada o Afectacin cutnea limitada y/o disfuncin heptica debida a EICH crnica, ms uno de: 1. Histologa heptica con afectacin crnica agresiva, necrosis o cirrosis. 2. Afectacin ocular test de Schimer < de 5 m 3. Afectacin de glndulas salivares o mucosa oral demostrada por biopsia labial 4. Afectacin de cualquier otro rgano diana

Extensa

6.2

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PRONSTICOS

6.2.1 Factores de riesgo

EICH aguda previa Pacientes mayores Mujer donante en receptor masculino Infusin de linfocitos del donante Donante no emparentado o con incompatibilidad HLA Sangre perifrica movilizada

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6.2.2 Factores de mal pronstico

Los siguientes factores presentes al diagnstico predicen la evolucin y la respuesta al tratamiento de la EICHc: Afectacin cutnea > 50% al diagnstico Trombocitopenia < 100 x 109/L al diagnstico EICHc progresiva o antecedente de EICH aguda severa Afectacin de mltiples rganos Hiperbilirrubinemia

6.3

TRATAMIENTO EICH CRNICA

6.3.1 Tratamiento sistmico de primera lnea

EICH crnica leve o limitada: tratamiento tpico y sintomtico segn apartado 6.3.2 EICH crnica moderada/grave o extensa: tratamiento sistmico con Ciclosporina A y prednisona. Ciclosporina A (Sandimmun Neoral): Se iniciar a 2,5 mg/kg/12h VO, ajustando posteriormente la dosis segn niveles (entre 200 y 400 ng/ml) y en funcin de la tolerancia. En caso de respuesta completa, se mantendr la dosis de Ciclosporina A durante 9 meses seguido de una reduccin de dosis progresiva. Prednisona:
Iniciar a dosis 1 mg/kg/da x 2 semanas EVALUACIN a las 2 semanas Mejora 25% semanal de la dosis a das alternos hasta 1 mg/kg/48h x 6 semanas Afectacin orgnica severa Factores de alto riesgo Respuesta parcial No 10-20% mensual hasta un total de tratamiento de 9 meses Si rebrote: dosis a 2 escalones previos x 3 meses Progresin No respuesta O progresin Tratamiento de 2 lnea

Si

1 mg/kg/48h x 3 meses

Situaciones especiales

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- Si afectacin heptica: iniciar con inhibidor de la calcineurina (Tacrlimus alcanza mayor concentracin heptica). Aadir prednisona a los 3 meses si no hay respuesta

6.3.2 Tratamiento sistmico de rescate

No existe un tratamiento de rescate estndar. La eleccin del tratamiento se har de forma individualizada, dependiendo de las manifestaciones clnicas de la EICH de otros factores del paciente - Cambio de ciclosporina por tacrolimus: dosis 0,5-1,5 mg/12 h ajustando posteriormente la dosis segn niveles y en funcin de la tolerancia. - Sirolimus: dosis inicial de carga de 6 mg, seguido de 2 mg/da ajustando posteriormente la dosis segn niveles (entre 3y 12 ng/ml) y en funcin de la tolerancia. Especial precaucin con interacciones con voriconazol (requiere reduccin de al menos 50% dosis) - cido ursodesoxiclico: 300 mg/8 horas. En EICH crnico heptica - Micofenolato mofetilo (MMF): dosis 1o 2 g/12h - Rituximab: 375 mg/m2/sem x 4 semanas - Imatinib: 100 mg/da. En EICH crnico cutneo-mucoso o pulmonar con fibrosis - Fotoafresis extracorprea (ECP) o PUVA

6.3.3 Tratamiento de soporte de la EICH crnica 6.3.3.1 EICH crnica cutnea

Prevencin La radiacin UV puede producir exacerbaciones de EICHc. La fotoproteccin debe incluir: Evitar exposicin solar, sobre todo entre 10h y 16h Ropa protectora Uso de protector solar frente UVA y UVB de potencia 20 Tratamiento: 1- Tratamiento sintomtico de piel seca o pruriginosa Emolientes (vaselina) aplicada de forma frecuente durante el da Antipruriginosos tpicos: Promacaina 1% (Pramox crema/emulsin/gel). Usar en reas pruriginosas 2/da Antihistamnicos: Atarax, Polaramine, Zyrtec 2- Tratamiento de lesiones no esclerticas (liquen plano o placas ppulo-escamosas)

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Se debe tratar con corticoides tpicos y emolientes. El uso de corticoides durante largo tiempo puede producir atrofia y aparicin de estras. La potencia y la duracin del tratamiento dependern de la zona afecta. En la siguiente se muestran diferentes formulaciones de corticoides tpicos:
Potencia Leve Moderada Potente Muy potente Principio activo Hidrocortisona 1% o 2,5% Fluocinolona 0,01% Fluocinolona 0,025% Fluocinonida 0,5% Betametasona 0,05-0,1% Prednicarbato 0,25% Clobetasol 0,05% Nombre comercial Lactisona Synalar Gamma Synalar Novoter Diproderm, Betnovate Peitel Decloban Posologa 2 veces/da 2 veces/da 2 veces/da 2 veces/da Evitar axilas, Ingles y cara Evitar axilas, Ingles y cara Evitar axilas, Ingles y cara Precauciones

rea genital, facial y pliegues 1 lnea: corticoides tpicos de potencia leve durante 2 semanas 2 lnea: corticoides tpicos de potencia moderada durante 1 semana 3 lnea: tacrolimus tpico al 0,1% (Protopic) para evitar uso prolongado de corticoides Cuero cabelludo Corticoides en locin o solucin (Diproderm, Betnovate, Peitel) Champs con imidazlicos (Fungarest) Resto de superficie cutnea 1 lnea: corticoides tpicos potentes 2 aplicaciones/da durante 2 semanas y disminuir frecuencia progresivamente 2 lnea: corticoides tpicos muy potentes 2 aplicaciones/da durante 1 semana 3 lnea: tacrolimus tpico al 0,1% (Protopic) para evitar uso prolongado de corticoides

6.3.3.2 EICH crnica cavidad oral

1- Tratamiento sintomtico de enfermedad salivar Evitar medicacin que tricclicos, mrficos) induce xerosis (antihistmnicos, antidepresivos

Uso de dentfricos suaves para nios (evitar dentfricos con menta o blanqueadores) Enjuagues frecuentes con agua o substitutos de saliva Estimulantes salivares: chicles o caramelos sin azcar Sialoggos agonistas colinrgicos: Pilocarpina (5 mg/6h). Contraindicados si glaucoma, asma, EPOC, cardiopata isqumica). La aparicin de mucoceles exige diagnstico diferencial con infeccin herptica pero no requiere tratamiento

2- Tratamiento sintomtico de cavidad oral y/o labios

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Lesiones localizadas Los geles (a base de alcohol) de corticoides son, en general, ms eficaces que las pomadas (a base de vaselina) Secado de rea previo a aplicacin En boca: Triamcinolona 0,1% orabase (Kenalog Orabase), 3 aplicaciones/da En labios: Tacrolimus pomada 0,1% (Protopic), 3 aplicaciones/da

Lesiones diseminadas Enjuagar durante 5 minutos y eliminar, 4-6 veces /da Triamcinolona (Trigon Depot): diluir ampolla de 1 ml con 4 ml de agua destilada Alternativas:

Enjuagues de Tacrolimus: disolver 1 mg de Prograf en 1 litro de agua destilada Enjuagues de Ciclosporina: solucin oral en aceite de oliva 100 mg/ml, enjuagues con 5 ml Precauciones especiales Realizar enjuagues con agua exclusivamente antes de aplicar medicacin y enjuagues con agua bicarbonatada despus de aplicar medicacin. Evitar ingesta de alimentos al menos 30 minutos despus de aplicar medicacin Mantener los dientes y encas limpios El uso tpico de corticoides puede favorecer infeccin por cndida que provocar dolor y sensacin metlica Enjuagues con 5 ml de lidocana viscosa al 2% (frmula magistral en farmacias). Debido a que la lidocana disminuye la sensibilidad, se debe evitar comer o masticar chicle durante al menos 1 hora despus del uso Ejercicios de estiramiento para mantener movilidad bucal Inyeccin intralesional de corticoides

3- Tratamiento sintomtico de lesiones esclerticas

6.3.3.3 EICH crnica oftlmica

La valoracin y tratamiento de la EICH ocular se realizar por el servicio de oftalmologa (Dra Udaondo) los Jueves en consultas externas. La valoracin de EICH ocular de realizar sistemticamente a todos los pacientes a los 6, 12, 18 y 24 meses del TPH y siempre que hayan sntomas sugestivos de EICH. 1- Tratamiento tpico Lgrimas artificiales: o unidosis sin conservantes: Viscofresh 0,5%, Acuolens. Se puede utilizar hasta cada 30 min.

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o o

Si necesidad de uso muy frecuente, utilizar formulaciones ms densas: Celluvisc, Refresh PM Al acostarse utilizar lgrimas artificiales en pomada: Lacrilube , Hypotears

Ciclosporina en emulsin oftlmica al 0,05%: Restasis 0,05% unidosis (solicitud mediante uso compasivo), 1 gota 4-5 veces/da. La respuesta puede ser lenta. Corticoides tpicos: Prednisona solucin oftlmica 1%, 1 gota 2-4 veces/da. El tratamiento debe ser de duracin corta y en unidosis. Sialoggos agonistas colinrgicos: Pilocarpina (5 mg/6h). Contraindicados si glaucoma, asma, EPOC, cardiopata isqumica). Oclusin de puntos o canalculos lacrimales

2- Tratamiento sistmico

3- Tratamiento quirrgico 4- Medidas fsicas y ambientales

Uso de gafas oclusivas ( ver http://www.7eye.com/products/optical.php) o lentes de contacto especiales Ambiente humidificado, evitar aire acondicionado Higiene palpebral

6.3.3.4 EICH crnica gastro-intestinal o heptica

1- Afectacin heptica con hiperbilirrubinemia cido ursodesoxiclico: 300 mg/8 horas. Descartar infecciones o causa farmacolgica (MMF, Mg+ ) y realizar endoscopia Dieta astringente Corticoides tpicos: se utilizarn como tratamiento inicial o o Beclometasona: frmula magistral 1 mg/ml en aceite de maz u oliva. Dosis: 2 mg/6 horas Budesonida (Entocord): 3 mg/8 horas 2- Diarrea

3- Prdida de peso/desnutricin Suplementos nutricionales: batidos hiperproteicos. Se puede hacer una interconsulta a la unidad de nutricin. Dilatacin esofgica

4- Estenosis, anillos o membranas

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6.3.3.5 EICH crnica pulmonar

Los pacientes con EICH pulmonar sern remitidos al Dr Compte para se evaluacin y seguimiento Tratamiento combinado broncodilatador y corticoideo: Symbicort TBH Forte 1 inh/12h Azitromicina 500 mg/da x 3 das seguido de 250 mg L-X-V durante 12 semanas Rehabilitacin pulmonar Oxgeno si PO2 < 55 mmHg Imatinib 100 mg/da

6.3.3.6 EICH crnica vulvar y/o vaginal

La valoracin y tratamiento de la EICH crnica vulvar y/o vaginal se realizar por el servicio de ginecologa (seccin endocrino). Las pacientes debern ser remitidas de rutina a los 6 meses del TPH y siempre que hayan signos o sntomas sugestivos. 1- Afectacin vulvar Higiene con agua templada, evitando jabones Uso de emolinetes Betametasona 0,05% pomada o Tacrolimus pomada 0,1% (Protopic 0,1%) Estrgenos vaginales Crema humectante y bacteriosttica Betametasona gel 0,05%: utilizar con el aplicador de estrgeno vaginal calibrado. 1 gramo/12-24 horas durante 2 semanas, descansar 1 semana y repetir otras 2 semanas. Dilataciones si obliteracin Ciruga si sinequias significativas

2- Afectacin vaginal

6.3.3.7 EICH crnica neurolgica

1- Dolor neuroptico Amitriptilina 25 mg/noche, aumentando 25/mg semanal hasta observar efecto, hasta un mximo de 150 mg/da Paroxetina 10 mg/da, aumentando 10/mg semanal hasta observar efecto, hasta un mximo de 50 mg/da Gabapentina: da 1 300 mg; da 2 300 mg/12h; da 3 300 mg/8h, ajustar dosis hasta un mximo de 3600 mg/da

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Mrficos Rehabilitacin Inmunoglobulinas intravenosas

2- Miositis o neuropata perifrica

6.3.3.8 EICH crnica msculo esqueltico

Si osteopenia o mujer menopusica: Calcio + Vit D. (Mastical D o Ideos 1 comp/da Si corticoides > 3 meses: bifosfonatos (Fosamax o Actonel semanal VO, Aredia IV 60 mg 1era dosis seguido de 30 mg/3 meses) Ejercicio fsico aerbico (natacin, ciclismo): 20-60 min/da. No se recomienda ejercicios que provocan impacto articular (correr, saltar)

7.- FORMACIN Y EVALUACIN DE LA COMPETENCIA.

Tipo de formacin Mtodo de evaluacin de la competencia para procedimientos Lista de profesionales que deben recibir formacin y evaluacin Formador Registro de formacin y evaluacin de la competencia No es precisa la formacin especfica para uso de este POE NP por tratarse de un protocolo/gua clnica Mdicos del Servicio de Hematologa y UTPH. NP Todos los usuarios de este POE deben completar el Registro de Formacin y Comprensin antes de su uso.

8.- BIBLIOGRAFA Y DOCUMENTOS

Alexandra H. Filipovich, Daniel Weisdorf, Steven Pavletic, et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graftversus-Host Disease: I. Diagnosis and Staging Working Group Report. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2005; 11:945-955. Daniel Couriel, Paul A. Carpenter, Corey Cutler, et al. Ancillary Therapy and Supportive Care of Chronic Graft-versus-Host Disease: National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graftversus-Host Disease: V. Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group Report. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2006; 12:375-396.

9.- LISTADO DE ANEXOS

NA

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10.- REVISORES
Revisores Nombre Miguel ngel Sanz Firma Puesto Jefe de Servicio y Director del Programa de TPH Jefe de Seccin y Director Unidad Clnica de TPH Mdico Adjunto de Hematologa. Facultativo de la UTPH Fecha 30/05/11

Guillermo Sanz

30/05/11

Jaime Sanz

30/05/11