Infectia de tract urinar la copil

Introducere

Tractul urinar e steril prin unii factori ce tin de imunitate: Jetul urinar si prorietatile mucoasei: Uroteliul cu activitatea bactericida IgA secretor urinar Antigene de grup sangvin care anuleaza adeziunea bacteriana Factorii nebacterieni Golirea periodica a vezicii Factorul de crestere epidermala /Epidermal Growth Factor Mecanisme uretrale estrogen dependente! Rute de invazie: Ascendenta Hematogena Limfatica Directa de la organele supuse unei infectii din vecinatate

Istoria naturala

Recurenta ITU, parte a evolutiei naturale in anumite conditii, este data de virulenta microbului si imunitatea gazdei Kunin et al (NEJM)

Incidenta la fete de gimnaziu- bacteriurie (5-10%) & ITU (1-3%) Cura unica de ATB -13-15% sansa de eradicare Natural, evolutia la aceste cazuri este recurenta!

Debutul activitatii sexuale duce frecventa la

30% la 20 ani, virsta aceasta e in scadere la noi adolescente!

ITU creste ca frecventa in caz de modificare a apararii estrogenice!

Incidenta

Kunin, 1998

Definire

Infectia oricarei dintre componentele tratului urinar provocind

Uretrita Cistita Pielonefrita

Clasificare

ITU inalta

Pielonefrita acuta- febra, bacteriurie, simptome sistemice ca durere, senzatie de slabiciune (la sugar scadere in G)

ITU joasa

Uretrita Cistita - semne legate de mictiune: disurie, febra absenta sau joasa, fara semne sistemice si des bacteriurie

Patogeneza
- ITU joase - ruta ascendenta e frecventa - Pielonefrita

Bacterii colonizind ascendent Colonizarea medularei renale Abces, format in timp Bacteremia Re-infectia de vecinatate

Infecia de tract urinar-mai frecvent i mai sever la vrst mic

Prevalena ITU este dependent de vrst i sex Indiferent de vrst ITU este mai frecvent la sexul feminin DAR... La sugar ITU are o prevalen de 6,5% la fete i de 3,3% la biei. La categoria de vrst 1-2 ani se nregistreaz o prevalen de 8,1% la fete i 1,9% la biei (Ped. Nephrol.2009) La bieii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori (functie de zona geografica) mai rar comparativ cu cei fr circumcizie

La sugar i copilul mic cu ITU: exist un risc mai mare pentru leziuni i cicatrici renale refluxul vezico-ureteral este mai frecvent i mai GRAV

Factori
Factori ai gazdei

Factori de risc

pH urinar/ vaginal Atc IgA Locali Mecanisme mictionale

- Disfunctie mictionala
- Anomalii de tract - Altele
Constipatia !!! Reflux vezicoureteral !?

Agenti Patogeni - etiologie

Escherichia Coli P. aeruginosa Klebsiella spp. Proteus sp. Enterococcus Enterobacter sp. Coag-negative Staf. and Staf. Aureus

dar si Candida spp.

Recomandari
NIVEL - TIPUL DOVEZII Ia _ Dovezi obinute din recenzii sistematice i meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib _ Dovezi obinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa _ Dovezi obinute din cel puin un trial clinic nerandomizat, bine efectuat IIb _ Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic de orice tip, bine efectuat, quasiexperimental III _ Dovezi obinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate, cum ar fi studii comparative, studii corelative si studii de caz IV _ Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experi sau cele provenite din experiena clinic a persoanelor recunoscute ca experi.
ORI A - Cel puin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii recunoscute, corect realizat i cu referiri consistente privind recomandarea respectiv. B - Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandrii. C - Rapoartele sau opiniile comitetelor de experi. Aceast clas indic absena studiilor de calitate i cu aplicabilitate direct.

Diagnosticul

La sugar i copil mic manifestrile clinice nespecifice: febr, agitaie, inapeten, vrsturi, icter, staionare n greutate, diaree. Agitaia n timpul miciunii i urinile fetide manifestri clinice pentru suspiciunea de ITU. Suspiciunea de ITU la sugarul i copilul mic cu febr fr o cauz aparent - n special dac febra este mare (> 390 C), exist antecedente de ITU, starea general este alterat, exist un grad de stare toxic, este prezent deshidratarea i copilul nu reine lichidele oral (vars).

Aproximativ 5% dintre sugarii i copiii mici cu febr fr o cauz aparent clinic au ITU. Frecvena este dubl la sugarii cu vrst mai mic de 8 sptmni .
Evidenierea bacteriilor n urina necentrifugat, la examinarea microscopic cu obiectivul mare (mrirea 450850) echivaleaz cu 30.000 bacterii/ml. Totui prezena solitar a bacteriilor poate s fie consecina contaminrii.

Dac n urina recoltat pe cateter bacteriuria evidentiabila microscopic se asociaz cu piurie (> 510 leucocite pe cmpul microscopic examinat cu obiectivul mare), valoarea predictiv pentru diagnosticul de ITU este de 84,6% . Examenul microscopic al urinei are o sensibilitate sczut i prin urmare rezultatul negativ nu exclude diagnosticul de ITU.

Teste moderne recomandate de sensitivitatea lor

Sensitivitate % Test Specificitate%

Esteraza leucocitar Nitrii Esteraza leucocitar sau nitriii positivi Microscopie: leucocite prezente Microscopie: bacterii Toate 3

83 (67.94)
53 (15-82) 93 (90-100) 73 (32-100) 81 (16-99) 99.8 (99.100)

78 (64-92)
98 (90-100) 72 (58-91) 81 (45-98) 83 (11-100) 70 (60-92)

Diagnosticul bacteriologic

Cel mai frecvent ITU este produs de bacterii enterale gram negative, n special Escherichia coli. Dintre celelalte bacterii pot produce ITU comunitar: Enterobacter, Klebsiella, specii de Proteus, streptococi grup B, Staphylococcus aureus. Dintre agenii patogeni non bacterieni pot produce ITU (deseori cu aspect de cistit hemoragic) adenovirusurile i Candida.

Urina pentru urocultur se obine prin 4 procedee: a) recoltor pung din plastic ataat la perineu; b) din jetul mijlociu, clasic c) prin cateterism uretral; d) prin puncie vezical pe cale suprapubian.

Cateterizarea ureteral este o metod invaziv i exist riscul introducerii unor microorganisme n tractul urinar, care anterior cateterizrii era steril

Riscul producerii infeciei este totusi foarte mic, Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomand aceast tehnic de recoltare a urinei cnd se suspecteaz ITU (recomandat ca standard la recidive). Comparativ cu urina obinut prin puncie supravezical, examinarea aceasta are o specificitate de 99% i o sensibilitate de 95% Urina recoltat trebuie nsmnat n urmtoarele 15 minute. Dac nu este posibil nsmnarea rapid, poate fi pstrat la frigider maximum 24h. Dac urina se va trimite la distan, transportul se va efectua pe ghea. Dac pentru colectare se folosete punga steril, prealabil aplicrii se face toaleta organelor genitale cu ap i spun.

Probabilitatea de diagnostic
Metoda de colectare Puncie vezical suprapubian Numr de colonii / ml Bacterii gram negative: > 1 colonie Bacterii gram pozitive: > 1.000 colonii Cateterism vezical > 105 104 105 103 104 < 103 Mijlocul jetului - biei - fete > 104 3 eantioane > 105 2 eantioane > 105 1 eantion > 105 104 105 + simptome 104 105 + fr simptome < 104 infecie probabil infecie probabil (95%) infecie probabil (90%) infecie probabil (80%) suspiciune (se repet) infecie improbabil infecie improbabil infecie sigur (95%) infecie probabil suspiciune (se repet) infecie improbabil Probabilitatea infeciei > 99%

Recomandri:

1.

Urocultura este investigaia care confirm suspiciunea de ITU formulat pe criterii clinice sau n prezena unor modificri ale examenului de urin (B).

2. Urocultura pozitiv din urina recoltat cu aceast metod impune confirmarea prin repetarea uroculturii din urina obinut prin puncie vezical suprapubian sau prin cateterism vezical, la ITU recidivante(A, B). 3. Infecia de tract urinar la sugar sau copilul mic se confirm ca sigura doar prin urocultura recoltat prin puncie vezical suprapubian sau cateterism vezical (A).

Imagistica

Ghidul Academiei Americane de Pediatrie (1999) recomand investigarea imagistic a copiilor cu ITU prin ecografie renourinar i cistografie micional.

Ultrasonografia tractului urinar poate pune n eviden: 1) hidronefroza, secundar unui sindrom de jonciune pielo ureteral sau refluxului vezico-ureteral de grad mare; 2) dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundar unei disfuncii micionale sau cistitei cronice; 4) ureterocel. Ultrasonografia poate s evideniere modificri ale ecogenitatii si dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaia acut a parenchimului. Ecografia poate evidenia obstrucie sever sau un abces renal.

Ultrasonografia normal nu exclude refluxul vezicoureteral de grad mic!

Frecvena refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU este mai mare de 50% . Precizarea gradului refluxului este important pentru stabilirea istoriei naturale i riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic i de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fr reflux .

La prima evaluare se recomand cistografia micional cu substan de contrast, deoarece ofer mai multe detalii anatomice. Pentru urmrire se poate folosi cistografia cu radioizotopi (detecteaza cicatricile renale!). Cistografia micional se recomand n condiiile n care copilul este afebril i s-a negativat urocultura. Pn la efectuarea investigaiei se recomand tratament antiinfecios profilactic. Urografia i.v. nu se indic de rutin la un copil cu ITU !!!. Aceast investigaie este indicat doar n condiiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului i bazinetului, iar cistografia micional nu indic reflux vezico-ureteral.

Principii de conduita

Bacteriuria asimptomatic la copil nu trebuie tratat cu antibiotice. Daca nu asociaza enurezis, sau alte conditii!

Copilului cu ITU simptomatic trebuie s i se administreze antibiotic fr ntrziere! nainte de nceperea tratamentului este obligatoriu de recoltat o prob de urin pentru a putea izola bacteria cauzatoare a ITU i pentru a identifica o eventual rezisten bacterian.
ntrzierea tratamentului antibiotic s-a dovedit un factor de risc major pentru rinichiul care poate deveni cicatricial urmare a pielonefritei des repetate!

Tratamentul antibiotic poate fi iniiat empiric! Aceasta in functie de datele regiunii i modificat apoi n funcie de rezultatul uroculturii.

Principii de tratament

In tratamentul cistitei acute se recomand antibiotic timp de 3-5 z.

Alegerea antibioticelor trebuie orientat de ghiduri, particularizate spitalului sau teritoriului, evitndu-le dac se poate sau pstrndu-le doar in tratamentul pielonefritei, dat fiind riscul rezistenei bacteriene.
Cochrane in tratamentul pielonefritei a identificat 18 studii multicentrice randomizate referitoare la antibioticele in pielonefrita acut la copii. Au comparat tratamentul intravenos iniial (de 3-4 zile) urmat de tratamentul oral cu un tratament complet intravenos (durata de 10-14 zile). Nu au fost diferene semnificative pentru riscul de afectare renal persistent, arat faptul c tratamentul parenteral pe termen lung nu este necesar. DAR! Durata tratamentului per os ar trebui s fie ntre 10-14 zile conform ghidurilor precum i a analizei studiilor controlate randomizate.

Un tratament antibiotic intravenos (5z) i apoi oral adaptat patogenului gsit n cultur trebuie s fie tratamentul de elecie pentru pacienii pediatrici cu pielonefrit, la recidive. Ghiduri din Frana, noi, recomand iniierea tratmentului cu un antibiotic parenteral (2-4 zile) urmat de antibiotic oral. Un studiu prospectiv randomizat a confirmat faptul c incidena rinichiului cicatricial a fost asemntoare la pacienii ce au primit 3 zile Ceftriaxon i.v. urmat de antibiotic oral, comparativ cu cei care au primit 8 zile Ceftriaxon i.v. Hoberman a comparat ntr-un studiu randomizat care a cuprins 306 copii, tratamentul oral (Cefixime) cu tratamentul parenteral. Nu au gsit nicio diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ce privete rinichiul cicatricial dup 6 luni.

Atentionare

Montini et al. - studiu multicentric randomizat antibioticele orale (amoxiclav 50mg/Kg/zi n trei doze 10 zile) sunt la fel de eficiente ca i ceftriaxona administrat parenteral (50 mg/Kg/zi ntr-o singur doz, parenteral) timp de trei zile, urmat de amoxiklav po (50mg/Kg/zi n trei doze, min.7 zile).

n ciuda cestor date noi, trebuie s fim precaui cnd folosim doar antibiotice orale pentru tratarea copiilor cu pielonefrit cu risc, mai ales n situaii speciale!! Majoritatea acestor copii, au fost exclui din studiile lui Hoberman i Montini. Rezulatele studiilor nu trebuie generalizate i folosite fr o identificare clar a grupurilor cu risc, care necesit tratament parenteral pentru a scdea cicatricile.

Particularitate - fete tinere active sexual

Fetele tinere au ca factori de risc:

activitatea sexual, partener recent [Scholes D,et al: Risk factors for

reccurent urinary tract infection in young women; J Infect Dis 2000 Oct 182(4) 117782] IIa contracepia cu diafragm i spermicide [Hooton TM, A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women, 2000 N Engl J Med 2000; Oct5;343(14);1037-9] Ib si IIa

contracepia cu prezervative, n special cele tratate cu Nonoxynol-9,

[Handley MA,et al. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology.

2002 Jul;13(4):431-6.] IIa antecedente de ITU, mai ales dac au debutat sub vrsta de 15 ani [Scholes] IIa ITU repetate ale mamei pacientei [Scholes] IIa medicaie antimicrobian n ultima lun, indiferent pentru ce afeciune [Scholes] IIa. Atentie la fungi!

Contracepia cu diafragm cervical i/sau spermicide crete de 2 ori riscul unei reinfecii cu uropatogen diferit, nemodificndu-l pe cel al reapariiei infeciei urinare cu acelai germen [Foxman] IIa.
Recidiva ar putea ine de virulena germenilor dar e dovedit c E. coli ptrund n celulele vezicale superficiale formnd teci care protejeaz bacteriile, ceea ce ar explica persistena infeciei urinare joase necomplicate [Anderson GG et al: Intracellular bacterial biofilm - like pods in urinary tract infection, Science 2003 Jul 4; 301(5629):105-7] IV. La persoanele cu infecie urinar joas necomplicat dar recurent exist probabilitatea mai mare de colonizare a vaginului.

ITU datorata E. coli a recidivat de trei ori mai frecvent dect cea datorat altor germeni [Foxman B, et al: Risk factors
for second urinary tract infection among college women; Am J Epidemiol, 2000 Jun15; 151(12) 1194:205] IIa.

Nu s-au confirmat ca factori de risc pentru infecia urinar recurent la adolescente urmtoarele [Mazzola BL,
et al: Behavioral and functional abnormalities linked with recurrent urinary tract infections in girls. J Nephrol. 2003 Jan-Feb;16(1):133-8] IIa:

- baia n cad, - purtarea de lenjerie strns, - indexul de mas corporal mare, - urinatul pre/postcoital, - urinatul frecvent, - modul de stergere a zonei perineale,etc.

Tratament tentative de concluzii

Tratamentul trebuie s vizeze eradicarea infeciei acute, prevenirea recderii i a urosepsisului, precum i prezervarea pentru viitor a funciei renale. Tratamentul antibiotic se ncepe n toate cazurile spitalizate cu apariia fenomenor de severitate la sugar dar i la cei cu piurie n sumarul de urin chiar cu stare general bun. (Merk Manual). Sugarii i copii mici de pn la 2 ani cu semne de alterare, deshidratare ori imposibilitatea alimentrii normale po, vor fi tratai cu medicaie antibiotic iv. Se prefer cefalosporinele de tipul ceftriaxonului 75 mg/kg sau cefotaxim 50 mg/kg la 6 ore. Aminoglicozidele sunt o alternativ corect chiar gentamicina potenial nefrotoxic dac se respect doza corect i nu se depsesc 10 zile de tratament, fiind chiar prezent n ghiduri occidentale pentru ITU cu Pseudomonas, infecii de cateter vezical sau anomalii ale tractului urinar.

Ca tratament de prim intenie se recomand administrarea oral de: Nitrofurantoin (400 mg, divizat n patru prize), TMPSMX (320 mg TMP, divizat n dou prize), timp de 3 zile. Tip B Se recomand evitarea tratamentului cu TMP-SMX n zonele n care rezistenta E. coli fa de acest medicament este de peste 20%. Atenie arealul nostru este un teritoriu cu aceast caracteristic! Tip C Ca tratament alternativ de prim intenie se recomand Acid nalidixic (4 g, divizat n patru prize) sau Amoxicilin Acid clavulanic (2 g, divizat n dou prize), timp de 3 zile. Tip B

Cnd simptomele persist sau reapar, se recomand supravegherea pacientei cu infecie urinar necomplicat, care const n: monitorizarea factorilor de risc i evaluarea sindromului cistitic la 7 zile de la debutul tratamentului de prim intenie.

Tipul de antibiotic din categoria fluorochinolonelor (cu rezervele discutate la copil) a fost studiat la adulti iar concluziile sunt

Norfloxacina se administreaz n doze 400 mg de dou ori pe zi, timp de 3-7 zile cu o rat a vindecrii clinice de 100%, comparativ cu o rat de 95% vindecare clinic n cazul administrrii n doz unic zilnic de 800 mg. [Goettsch] Ib. Administrat trei zile, 800 mg n dou prize, are eficacitate similar cu a ciprofloxacinei n doz unic de 500 mg. [Goettsch W, et al. Increasing resistance to fluoroquinolones in
Escherichia coli from urinary tract infections in the Netherlands. J Antimicrob Chemother. 2000 Aug;46(2):223-8.] Ib.

Norfloxacina rmne un antibiotic recomandabil n absenta rezultatelor uroculturii datorit riscului de a crete rezistena tulpinilor de E. coli la aceasta. [Goettsch] IIb

Ciprofloxacina administrat n doz unic de 500 mg timp de 3 zile poate fi preferat datorit complianei mai mari a pacientului i a unei rate a ameliorrii clinice mai mari [Henry DC Jr,et al. Comparision of
once-daily extende-release ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in young women. Clin Ther 2002 Dec; 24(12): 2088-104.] Ib.

La cazuri recidivante i n situaia unor complicaii se indic ciprofloxacina 500 mg de 2 ori zilnic. Ca tratament de secunda intenie (la cei cu ITU care nu tolereaz atb de sus sau cnd rezistena la TMP - SMX n teritoriu este peste 20%) se recomand administrarea oral de Norfloxacin (800 mg, n dou prize) sau n mod excepional, Ciprofloxacin (cu eliberare lent - 500 mg n doz unic sau 250 mg n dou prize)

Pentru scderea numrului de episoade de ITU consum de suc sau tablete de afine/ merior, 250 ml de trei ori pe zi, timp de pn la un an. Tip A
Cu efecte preventive n infectia urinar joas, necomplicat se recomand suplimentarea dietei cu Lactobacillus. Tip B Medicaia antispastic nu i-a demonstrat utilitatea i nu se recomand n ITU necomplicate. Tip B Tratament preventiv al recurenelor: Urovaxom, 1 cp./zi, 3 luni consecutiv. Tip C Tratament adjuvant - cu preparate de tipul Uricol 3x 1 plic zilnic (Fiecare plicule conine: Hexamina 500mg, Citrat de piperazina 190 mg, Khellin 1.83 mg ). Tip C

Sucul de merisor are eficiena n tratamentul recidivei la tinere fete- British Medical Journal (June 29, 2001). TipB

n pediatrie tratament particularizat

La pacienii gravi sau care au primit deja chinolone putem recurge (in Pediatric Nephrology- 2009) la cefepime 2g IV la 12h, ceftazidime 2g IV la 8h, imipenem 500 mg IV la 6 h, meropenem 1g IV la 8 h, sau piperacillin-tazobactam 3.3754.5g IV la 6 h (ordinea sau preferinele ar trebui s se bazeze pe experien sau particularitatea spitalului). Toate dozele se vor ajusta n cazurile asociind IRA! In caz de pacient grav cu ITU cu cocci gram (+) : e acceptat vancomicina, empiric.

Dac exist antibiogram folosii produsul cu spectrul cel mai restrns!!!

Durata -10-14 zile n total IV si po. UE are ghiduri ce recomand 3- 5 zile de tratament dup eliminarea cauzei asociate (cateter sau litiaz)

Sucurile de merior -combtute n ultimele studii - Cranberry Juice Fails to Prevent Recurrent Urinary Tract
Infection: Results From a Randomized Placebo-Controlled Trial din Clinical infectious disease - 2010 si in Does Cranberry Juice Prevent Recurrent Urinary Tract Infection? n JWatch Infect. Diseases (2011) 2011(119): 1

Discuii

Alegerea antibioticului ar trebui s se bazeze pe cunoaterea tipurilor de rezisten antimicrobian local. Exist o corelare ntre parametrii farmacocinetici /farmacodinamici i eficiena tratamentului antibiotic n ITU. O nelegere mai bun a acestor parametri, dar i domeniul n plin dezvoltare al farmacogenomicii, pot crete eficiena tratamentelor individualizate .
Sensibilitatea majoritii agenilor patogeni urinari din cadrul celor prezentate de asociatia european se apropie de 96% att pentru Gentamicin, ct i pentru Ceftriaxon. Aceti indicatori dac sunt aplicabili i teritoriului nostru, ar trebui s orienteze tratamentul empiric pn cnd sunt cunoscute rezultatele de la cultur.

Profilaxia recurenelor ITU este un subiect nc dezbtut, noi vom putea recomanda antibiotice catre medicii de familie, pentru c nu face parte din terapia administrat n spital.

Concluzii de etapa

Dei noile date pun la ndoial dogmele anterioare: imagistica tractului urinar, tratamentul parenteral n pielonefrit i folosirea profilaxiei antimicrobiene, clinicianul trebuie s fie atent n recunoaterea copiilor cu risc de complicaii ale ITU. Aceti copii cu risc nalt (cei cu vrsta sub 6 luni cu febr, cei cu modificri anatomice ale tractului genitourinar, cei cu stare septic la prezentare la spital, indiferent de vrst) ar trebui tratai i investigai mai agresiv. Recunoaterea antenatal a malformaiilor urinare, mbuntirea tehnicilor imagistice, i cercetarea rinichiului cicatricial precum i dezvoltarea unor noi