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Hematología

Validación e Interpretación de
resultados en el paciente anémico
GARANTIA DE CALIDAD

Obtener resultados fiables en el tiempo


adecuado a partir del espécimen correcto y
a un precio razonable
Criterios de Calidad

Fase pre analítica

Fase analítica

Fase post analítica


Etapa preanalítica

Reactivos
Diluyente: Menor a 400 partíc/ml
Background GR : Menor 50000/ul

Mantenimiento y limpieza de instrumentos


Diario, semanal, mensual

Muestras
Muestras

Punción correcta
Hemólisis
Microcoágulos
Buen rotulado de muestras
Tubos de extracción
Anticoagulantes:EDTA 1.5 mg/dl
Transporte y conservación
Errores mas comunes en muestras

Microcoágulos
Pérdida de plasma
Hemólisis
Exceso de EDTA
Mala conservación
Transporte irregular
Homogeinización inadecuada
Crioaglutinación
Etapa analítica
Controles de calidad

Personal calificado

Conocimiento del funcionamiento de los


instrumentos

Conocimiento de las limitaciones de los


equipos
Analizadores Hematológicos
Rapidez = 90-150 hemogramas/hora
18-25-38 parámetros hematológicos
10000 células examinadas
40-300 ul de muestra
Carryover ausente
4 a 6 Reactivos utilizados
En general con 2 tecnologías: Impedancia,
Citoquímica,Optica, Láser/Citometría de
flujo, Radiofrecuencia, VCS.
Histogramas
Detección Resistencia
Electrónica:
Ley de Ohm’s
Resistencia Electronica
(Impedancia)
Utiliza propiedades no conductivas de las
células
las células sanguíneas pasan a traves del
orificio de apertura desplazando su propio
volumen
El incremento de la resistencia entre electrodos
resulta en un pulso eléctrico
RBCs y Plaquetas se cuentan juntos y se
separan por la altura de los pulsos
El flujo hidrodinámico fuerza a las células a
pasar en una fila única a traves de la zona de
sensado.
Generación del Histograma:
Canal RBC/PLT
Citometría de Flujo y Fluorescencia
Principios de medición

Citometría de flujo
usando un láser
semiconductor para
medir:
luz dispersa frontal
volumen celular
luz dispersa lateral
estructura interna
de la célula
fluorescencia lateral
(Tinción de ADN y
Calibración
Se debe Calibrar el instrumento:
En la instalación
Luego del reemplazo de algun
componente que involucre las
caracteristicas de dilución o las
aperturas.
Mantenimiento preventivo realizado
por el servicio técnico
Asegurar que el instrumento esta
funcionando correctamente

Realizar el startup diario

Verificar:

 - Reproductibilidad
- Carryover
Parámetros
WBC, RBC, Hgb, Hct, MCV, MCH,
MCHC, PLT
RDW-CV, RDW-SD, HDW
Neut%, Lymph%, Mono%, Eo%,
Baso%, NRBC%
MPV
Retic%, Retic#, IRF
IG%, IG#
HPC#
Canal de eritrocitos
Al usar la corriente
directa, los
resultados son más
exactos, si las
células pasan por el
centro de la
apertura
Sin el enfoque
hidrodinámico las
células tienen la
tendencia a pasar
por otros ángulos,
causando pulsos
que no son
indicativos del
verdadero tamaño
de las células
Canal de eritrocitos

Las células son rodeadas por una


capa de fluido la cual guía a las
células una por una a través del
centro de la apertura
Cada célula es contada y medida
individualmente
Un segundo flujo de fluido en la
parte posterior de la apertura
asegura que las células no
recirculen por la apertura
Hemoglobina
La hemoglobina se mide
en un canal específico
Reactivos que solo lisan
GR
Reactivos que no son
utilizados para ninguna
otra medición, por lo
tanto su acción lisante
es bastante fuerte, ya
que no se necesita
preservar ninguna célula
en su estado natural
sino que se pueden
lisar, tanto los
Hemoglobina
Cianmetahemoglobina
No causa daño al medio
ambiente
Lauril sulfato sódico:
Reactivo libre de cianuro
No causa daño al medio
ambiente
Menor interferencia en
muestras:
Lipémicas
Ictéricas
Conteos altos de leucocitos
Proteinas anormales
El método SLS Hgb

Fe 2+ Fe 3+ Fe 3+

SLS

• Grupo hidrofílico del SLS se une a la


molécula de la globina
• Ocurre un cambio de configuración
• Oxidación de Fe 2+ --> Fe 3+
• Grupos Hidrofílicos de SLS se unen a Fe --
> SLS-Hb
Hematocrito

Calculado VCM x Número de GR

Medido como sumatoria de volúmenes en


una cantidad de muestra fija.
Indices Hematimétricos

VCM
HCM
CHCM
RDW-CV
RDW-SD
HDW
Definición Del CHCM
Refleja la proporción entre la hemoglobina
y el hematocrito de una muestra de sangre
Es el tercero de los índices de los
eritrocitos, el cual refleja la cantidad de
proteína (Hgb) en relación a la cantidad de
agua dentro de la célula
El HCT y el MCHC en la era de
la Impedancia
Dos fenómenos ocurrieron:
Hct generado por la impedancia clásica
presentaron una variación mas elevada
que el Hct manual
El rango de medición del MCHC se
volvió mas pequeño en los instrumentos
que usan solamente impedancia
Si los eritrocitos eran hipocrómicos bajo el
microscopio, los instrumentos los reportaban
como normocrómicos
Deformabilidad de las Células:
Dr. Brian Bull
“La deformabilidad de los eritrocitos tiene
una gran influencia en la forma en que el
analizador mide el tamaño de la célula.”
“Una célula con una concentración alta de
Hgb no se deforma tan fácilmente como
una célula del mismo tamaño pero con
menor concentración de Hgb.”
Plasma Atrapado: El mito?
Hematocrito Manual- Anteriormente se
explicaba la diferencia entre el hematocrito
reportado por un analizador y el
hematocrito manual por medio del
concepto de plasma atrapado en la
columna capilar

Pero se encontró que en realidad sólo hay


aproximadamente 1% de plasma atrapado
en la columna capilar
Plasma Atrapado: Realidad
El tipo de vidrio utilizado y el
diámetro del tubo utilizado
en el hematocrito manual
son suficientes para producir
la cantidad de deshidratación
de las células en el fondo del
tubo para compensar el
atrapamiento que ocurre en
la parte superior
¿Qué significa RDW?
“RDW – Ancho de la distribución de la curva de los
eritrocitos ”

Dos fórmulas matemáticas usadas para describir la


variación de tamaño de los eritrocitos (Anisocitosis).
RDW-CV

Definición: Es el coeficiente de
variación alrededor de la media (X)
correspondiente a la curva de
distribución del volumen de los
glóbulos rojos
RDW-CV
Valores Normales = 12% - 14%

Historia: Desarrollada por el Dr. Bessman


al final de los años 70, con el propósito de
facilitar el diagnóstico de la anemia por la
deficiencia de hierro
Utilizado por los médicos para distinguir las
anemias
RDW-CV
El dividir una desviación estándar por el
MCV tiende a normalizar falsamente el
CV%. Por consiguiente los resultados
parecen normales

Al revisar el frotis de sangre bajo el


microscopio se descubre una variación del
tamaño de glóbulos rojos diferente al
indicado por el RDW-CV%
RDW-SD
Definición: Medida directa (en fl.) del ancho
de la curva de los glóbulos rojos (RBC)
Tomada 20% arriba de la línea base
El ancho es medido al 20% de la altura
relativa. A esta altura es donde se encuentra
la mayor variación de tamaños de las células
RDW-SD
Un ejemplo de los rangos utilizados
por un laboratorio son los siguientes:

1+ (ó variación mínima) 55 fl a 64.9 fl


2+ (ó variación moderada) 65 fl a 74.9 fl
3+ (variación máxima ó considerable) >75 fl
RDW-SD

Histograma de Eritrocitos
Altura
relativa La curva más ancha
Representa a la población
Con mayor anisocitosis

20%

Tamaño de los Eritrocitos en fl


HDW
Amplitud de distribución de la
concentración de Hemoglobina
Indice de Anisocromía

Valor de Referencia: 2.2-3.5 g/dl

HDW elevado: Anemia ferropénica,


Talasemia minor (RDW normal y
HDW aumentado ),Regeneración
medular,etc.
RBC 분석
High angle detector
(5o - 15o)

670nm
Laser
Diode

Low angle detector


(2o-3o)
RBC Cytogram and Histograms

0 60 120 200 fL
Macro RBC Volume (V)
RBC Volume (fL)

120fL

0 28 41 50 g/dL
60fL Hgb Concentration (HC)
28g/dL 41g/dL
Micro

Hypo Hyper
Hgb Concentration (g/dL)

0 100 pg
Hgb Content (CH)
Interferencias

Crioaglutininas
Crioglobulinas
Lipemia
Plaquetas agrupadas
RBC fragmentados
NRBCs
Anemia Microcítica
Hypochromic Microcytic RBC
Macrocytic Anemia (Meg.):
CWM-20353-Meg.An
NO OLVIDAR QUE:
Los analizadores no pueden observar:

Policromatofilia, Eliptocitos, Esferocitos,


Acantocitos, Hematíes fragmentados,
GR en lágrima, Macroovalocitos,
Punteado Basófilo, Anillos de Cabot,
Corpúsculos de Howell-Jolly, Rouleaux,
Parásitos hemáticos, etc.
Medida de los
eritroblastos
Recuentos de Reticulocitos

Método de Referencia: Azul de


Metileno
Variación entre observadores
Altos coeficientes de variación
Laboriosos
Métodos automatizados
Azul de metileno
Fluorescentes
Canal reticulocitos - Fluorescente
RETSEARCH II (Diluyente + Colorante)

Tinción:
Polimetino: ARN
Oxazina: ADN
WBC
Fl muy alta

RET Fl alta

RBC
Fl baja
Canal de los reticulocitos
Utilidad Clínica - FIR

..
Confirmación de Anemia Aplástica
Permite la clasificación de anemias por su

..
capacidad eritropoyética
Talasemia vs. deficiencia de Hierro

.
Anemia de los procesos crónicos
Hipoproducción vs. respuesta eritroide

.
temprana
Detección de implante correcto luego de
transplante
Utilidad Clínica

..Monitoreo de tratamientos inmunosupresores

..
Monitoreo terapéutico de:
tratamientos con Eritropoyetina

.
Corrección de anemias nutricionales

.
Tratamiento de Mielodisplasias
Definición de necesidad de transfusión en
neonatos
Evolución post-tte

60
40 GB
20 Reti (%)

0 IRF (%)
-10 -4 -2 2 5 8 15 HPC (%)
días post-tte
CONTROL DE CALIDAD

• Control de Calidad

Métodos estadísticos
y cuantitativos
usados en el
laboratorio para
asegurar la validez
de los resultados de
tests.
Tipos de errores en el
laboratorio
Los errores aleatorios Los errores sistemáticos
son el resultado del son atribuibles a otras
azar ó errores de causas diferentes del azar:
muestreo. por ej., deterioro de
Los errores aleatorios reactivos, mal
no afectan la corrida funcionamiento del
entera de las muestras. instrumento.
Los errores aleatorios Los errores sistemáticos
muchas veces no afectan a todas las
pueden ser detectados muestras de la corrida.
por materiales de Los errores sistemáticos
control. pueden ser detectados por
materiales de control.
Métodos de Control de
Calidad
Controles comerciales
Muestras retenidas de
pacientes
Promedios móviles de
pacientes
Otros métodos de Control de
Calidad
Delta Checks.
Regla de 3.
Comparación de resultados
del instrumento al cuadro
clínico.
Correlación de resultados
del instrumento con el
extendido periférico.
Puntos para recordar cuando
usemos Controles Comerciales
Almacenamiento y estabilidad.

Pasos pre-analíticos: mezclar,


atemperar, modo de realizar el
análisis.

“Decremento Natural” de los


materiales de control.

Los controles son “artificiales” y no


siempre actúan como muestras de
pacientes.
Promedios Móviles de Pacientes
Herramienta de QC desarrollada por el Dr.
Brian Bull en 1974.
Este algoritmo está basado en la estabilidad
inherente de las constantes corpusculares en
las poblaciones de un hospital general.
Utiliza datos de pacientes, registrando el
MCV, MCH y la MCHC de cada muestra de
paciente.
Monitorea la estabilidad en el tiempo de:
Instrumentos
Reactivos
Técnica
Algoritmo de Bull
Promedio de constantes corpusculares

Colección de 20 muestras

El Promedio está “moviéndose”


Incorpora información de la colección
precedente
Recortando e igualando lo estructurado
Muestras Retenidas de
Pacientes

Resultados de muestras de
pacientes que fueron obtenidos
cuando el instrumento se
encontraba bajo control son
reensayadas repetidamente a
través del día.
Muestras Retenidas de
Pacientes
Ventajas:
Fuente barata de material de Q.C.
Control a base de sangre fresca.

Desventajas:
Estabilidad.
Requerimientos de inicio diario.
Monitoreo de resultados.
Delta Check

Delta Check - el proceso


de revisar los resultados
de pacientes actuales y
compararlos con
resultados previos en
busca de diferencias
significativas.
Correlación Clínica de los
Resultados del Hemograma
¿Correlacionan los resultados del
hemograma con el diagnóstico del
paciente?
¿Reflejan los resultados del
hemograma el tratamiento del
paciente?
¿Son los resultados del hemograma
fisiológicamente reales?
...Entre máquina... ...y máquina

Existen diferencias importantísimas como:

•Diferente mantenimiento
•Estabilidad y manejo del material de control empleado
•Ambientes de trabajo distintos
•Reactivos y tecnologías diferentes
Insight
Reportes
completos y fáciles
de interpretar
Gráficas
Reportes
numéricos
GRACIAS POR SU ATENCIÓN