Clinica de Obstetric Ginecologie Elias

DEFINITIE

Insertia totala sau partiala a placentei la nivelul segmentului inferior al uterului, cu sau fara obstructia orificiului intern al canalului cervical
1. 2.

Prezinta: risc fetal crescut prematuritate si hemoragie; risc matern hemoragie.

VARIETATI TOPOGRAFICE

PP partial centrala insertia partiala a placentei pe OCI PP centrala totala insertia placentara ocupa in totalitate OCI PP laterala insertia pana la 8-10 cm de OI PP marginala insertia pana la limita ariei OCI

ETIOPATOGENIE

Multiparitatea (>80% cazuri) Primipara in varsta Sarcina multipla (datorita zonei mari de placentatie) Cicatrici uterine in antecedente (cezariana) Trecut ginecologic incarcat (avorturi in antecedente, endometrite) Malformatii uterine, mioame PP in antecedente Fumatul

DIAGNOSTIC CLINIC
Principalul simptom = sangerarea vaginala:

indolora: sangerarea fara dureri in trimestrul III este semn patognomonic pentru PP spontana, brusca cu sange rosu, coagulabil apare de obicei spre sfarsitul trimestrului II si in trimestrul III sau in travaliu are tendinta de a se repeta (anemierea gravidei)

EXAMENUL CLINIC

General evalueaza rasunetul hemodinamic al hemoragiei asupra mamei (masurarea TA, AV, Hb materne, Ht) Local: Examenul cu valve Tuseul vaginal

1. 2.

MECANISMUL SANGERARII

In sarcina placenta nu poate urma expansiunea rapida a segmentului inferior decolarea acesteia. In timpul travaliului: teoria alunecarii teoria tractiunii membranelor PP centrale sangereaza la deschiderea progresiva a colului se descopera o suprafata variabila ca intindere a placentei si vasele sangvine vor sangera direct in vagin.

1. 2.

MECANISMUL SANGERARII

In delivrenta :

contractia deficitara a segmentului inferior slab reprezentat in fibre musculare retentie de resturi placentare fisuri/dilacerari ale segmentului inferior aderente anormale ale PP

1.
2.

Hemoragia - de origine:
materna (principal) deschiderea vaselor uterine fetala deschiderea circulatiei placentare

DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECOGRAFIA - metoda de electie in

diagnosticul placentei praevia (dg. pozitiv cu acuratete in 95% din cazuri)

1. 2.

ecografia transabdominala ecografia transvaginala

ASPECT ECOGRAFIC PP

ASPECT ECOGRAFIC PP

ASPECT ECOGRAFIC PP

ASPECT ECOGRAFIC PP

Placenta previa centrala

Placenta previa marginala

DIAGNOSTIC PARACLINIC
RMN precizie deosebita, dar foarte costisitoare; Examenul sangelui vaginal: - pentru diagnostic diferential; - pentru depistarea existentei sangelui fetal; Analize sangvine: Ht, Hb, HLG, coagulograma.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

EVOLUTIE

migratie placentara
relatia topografica a placentei cu orificiul cervical intern se poate modifica in timpul evolutiei sarcinii (nu cazul in care invazia corionica s-a facut la nivelul orificiului cervical)

COMPLICATII
1.

COMPLICATIILE MATERNE hemoragia tulburarile de coagulare placenta accreta, increta, percreta (hemoragii masive - histerectomia de hemostaza)
COMPLICATIILE FETALE suferinta fetala prematuritate fetala

2.

URMARIREA SARCINILOR CU PP

risc obstetrical crescut!

ajunge la termen fara complicatii/ complicatii minime complicatii severe (anemii materne posthemoragice, prematuritate fetala, suferinta fetala sau deces fetal)

Conditia ideala: sarcina cat mai aproape de termen

URMRIREA SARCINILOR CU PP

In absenta hemoragiilor repaus fizic, medicatie antispastica sau tocolitica. In cazul hemoragiilor aparute in cursul sarcinii: - hemoragiile grave intreruperea cursului sarcinii in interes matern - hemoragiile de mica intensitate spitalizare, repaus fizic, tratament antispastic si tocolitic.

URMRIREA SARCINILOR CU PP
trimestrul III:
in functie de gravitatea hemoragiei si maturitatea fetala
1. 2.

hemoragiile minime - atitudine conservatoare hemoragiile moderate:

a. hemoragie oprita : reechilibrarea hemodinamica materna si administrarea de glucocorticoizi la VG sub 34 saptamani b. hemoragia persista + deteriorare hemodinamica materna: impune operatia cezariana cu reechilibrarea hemodinamica a mamei

3.

hemoragie severa: cu/fara semne de suferinta fetala

se impune operatia cezariana indiferent de maturitatea fetala

NATEREA

Placenta praevia centrala sau partial centrala impune operatie cezariana indiferent de prezentatie Pentru placentele laterale sau marginale cu feti in prezentatie occipitala se poate tenta nasterea pe cale vaginala
Placentele laterale sau marginale insotite de orice alta prezentatie decat occipitala vor naste prin operatie cezariana

CONCLUZII PLACENTA PRAEVIA

Sangerari genitale abundente de multe ori, insotite de contractii uterine (risc de nastere prematura) Ecografia releva: placenta inserata foarte jos, la mai putin de 4 cm orificiul intern al colului (uneori acopera colul total sau partial) Ruptura uterina

Clinica de Obstetric Ginecologie Elias

APOPLEXIA UTEROPLACENTAR

INTRODUCERE

Apoplexia uteroplacentar (decolarea prematur de placent normal inserat) = urgen obstetrical

major

Clinic: sngerare vaginal+contractur uterin i alterarea btilor cordului fetal Principala complicaie = coagulare intravascular prin eliberarea tromboplastinei deciduale i placentare

DEFINIIE

Sindrom anatomo-clinic acut, paroxistic, ce const n separarea placentei pe o suprafa variabil la nivelul situsului ei de implantare, nainte de naterea ftului, cu formarea unui hematom retroplacentar. Altereaz circulaia fetal, avnd drept rezultat suferina fetal i decesul fetal in utero

CLASIFICARE
Anatomic

decolare retroplacentar ntre placent i miometru; decolarea este sever cnd depete 30-40% din suprafaa placentar, mortalitatea fetal fiind de 50% n cazul unei sngerri mai mari de 60 ml snge. Sngerarea se poate exterioriza prin colul uterin sau poate fi inaparent clinic. decolarea marginal, subcorionic ntre placent i membrane. decolare preplacentar, subamniotic ntre placent i lichidul amniotic, fr importan clinic.

CLASIFICARE

Clinic

decolare uoar intereseaz 1-2 cotiledoane, fr rsunet clinic. decolare medie situat, de obicei, centroplacentar, interesnd peste 50% din cotiledoane, cu simptomatologie clinic

apoplexia uteroplacentar forma grav, cu leziuni placentare, uterine (infarctizarea masiv a peretelui uterin) i periuterine apoplectice (anexe, ligamente largi).

FIZIOPATOLOGIE

Prima faz

vasospasm precapilar, cu hipoxie capilar, urmat de vasodilataie cu staz i creterea permeabilitii capilare, cu extravazarea plasmei i hematiilor

Faza a doua

reducerea rezervelor de ATP, cu apariia clinic a hipercontractilitii iniial cu normotonie, ulterior cu hipertonie i apoi a contracturii uterine permanente (uter de lemn)

Faza a treia

ocul Insuficiena renal acut Coagulopatia de consum Insuficien hepatic Necroz hipofizar

ANATOMIE PATOLOGIC

Hematomul retroplacentar depresiune pe faa uterin a placentei, unde se constat hematomul de dimensiuni variabile Apoplexia utero-placentar leziuni extinse la nivelul aparatului genital echimoze uterine multiple, violaceunegricioase (aspect de infarct uterin). Microscopic fibrele musculare sunt disociate, apar sufuziuni sanguine n spaiile interstiiale, depozite de fibrin n spaiul intervilos i trombozarea venelor mici retroplacentare. Apoplexia visceral difuz leziuni viscerale multiple (rinichi, ficat, hipofiz, pancreas etc.).

APOPLEXIA UTEROPLACENTAR

ATITUDINE DIAGNOSTIC
CLINIC : simptomele i semnele

Sngerarea vaginal apare n 80% din cazuri, de obicei discret, cu snge negricios, cantitatea pierdut nefiind n raport cu starea general Durere abdominal violent, produs de contractura uterin Semne generale: agitaie, anxietate, paloare, hipotensiune, puls filiform, stare de oc

examenul abdomenului:

Contractur uterin clasicul uter de lemn Ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul uter n acordeon Alterarea sau dispariia BCF

tueul vaginal:

dac orificiul uterin este dilatat, membranele se simt n tensiune

ATITUDINE DIAGNOSTIC
PARACLINIC Ecografia imagini hipo, iso sau hiperecogene RMN Probe de coagulare:

- examenul Doppler color care arat lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului

Trombocitopenie Timp Quick i Howell prelungite Timpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin prelungite Prezena produilor de degradare ai fibrinei Testul Kleihauer evideniaz prezena hematiilor fetale n circulaia matern

Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, dup delivrena i inspecia placentei.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Placenta praevia sngerare vaginal abundent, indolor, cu snge rou coagulabil Ruptura uterin apare starea de oc, iar examenul local identific dou formaiuni: uterul i ftul, ale crui segmente se palpeaz sub peretele abdominal Hidramniosul acut dureri abdominale, uter n tensiune dar contractura uterin este absent

Diagnosticul diferenial al strii de oc:

Hemoragie intraperitoneal Apendicit acut, colecistit acut, peritonit Chist de ovar torsionat

COMPLICAII

Apoplexia uteroplacentar (sindromul Couvelaire) apare rar, n decolri severe, prin infiltarerea hematic a miometrului cu sngele extravazat. Uterul devine albastru-violaceu, hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru a controla sngerarea prin atonie uterin. Coagularea intravascular diseminat prin activarea coagulrii intravasculare de ctre tromboplastina eliberat de placent i decidu. Necesit substituia rapid cu snge, plasm proaspt congelat, crioprecipitat, mas eritrocitar i trombocitar, soluii cristaloide, monitorizarea diurezei i a presiunii venoase centrale.

ATITUDINE TERAPEUTIC
Profilaxie

consultaii prenatale periodice dispensarizarea gravidelor cu risc (n special a celor cu HTAIS)

La internare

hemoleucogram, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin, produi de degradare ai fibrinei monitorizarea diurezei - cateter Foley monitorizarea semnelor vitale materne monitorizarea cardiotocografic a activitii cardiace fetale alertarea medicilor anestezist i neonatolog n vederea unei poteniale operaii cezariene de urgen

ATITUDINE TERAPEUTIC

Decolarea limitat, cu pacienta stabil, asimptomatic sau cu simptomatologie minim:

monitorizarea mamei i ftului terapia tocolitic + sulfat de magneziu n caz de persisten a contraciilor la o sarcin nainte de 37 sptmni i pentru amnarea travaliului astfel nct corticosteroizii s-i fac efectul

Decolarea extins impune:

naterea rapid, fie pe cale vaginal, fie prin operaie cezarian, n funcie de gradul sngerrii, prezena sau absena travaliului activ i a suferinei fetale tratarea ocului i hipovolemiei corectarea tulburrilor de coagulare

ATITUDINE TERAPEUTIC

Naterea pe cale vaginal

ft viu, fara suferina fetal ft mort amniotomia precoce accelereaz travaliul, mai ales n sarcina la termen travaliul este caracterizat de hipertonie uterin dac tonusul uterin crescut nu este nsoit de contracii uterine ritmice, este indicat perfuzia ocitocic n doze standard dup delivrena placentei, este necesar masajul uterin i stimularea uterin farmacologic, pentru hemostaza la nivelul patului placentar

ATITUDINE TERAPEUTIC

Operaia cezarian

suferina fetala ocul datorat hemoragiei nu poate fi controlat altfel sau cnd travaliul i naterea nu au avut loc ntr-o perioad rezonabil de timp (12 i 18 ore) pot apare tulburri de coagulare, cu sngerare excesiv la nivelul inciziei abdominale i uterine

PROGNOSTIC

Matern:

mortalitate 1-1,5%; risc de recuren crescut pn la 25%

Fetal:

mortalitate 30-60%, n pofida progreselor nregistrate n obstetric, neonatologie morbiditate - prematuritate, sechele neuromotorii

APOPLEXIA UTEROPLACENTAR

HEMATOMUL RETROPLACENTAR

Apare in contextul unei preeclampsii, al unui traumatism abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocaina

Hemoragii genitale incepand din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioasa)

Uter contractat uter de lemn

Anomalies ale BCF descoperite prin CTG sau chiar moarte fetala intrauterina

Ecografia releva hematom eterogen cu: decolare de placenta moarte fetala intrauterina (MFIU) restrictie de crestere intrauterina (RCI)

Clinica de Obstetric Ginecologie Elias

RUPTURA UTERINA

DEFINIIE

Ruptura uterin reprezint o soluie de continuitate a uterului gravid prin care comunic direct cu cavitatea peritoneal (ruptura complet) sau este separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al ligamentului larg (ruptura incomplet).

CLASIFICARE
Dup starea uterului nainte de ruptur:

Uter normal Uter cicatriceal (post operaie cezarian, miomectomie)

Dup momentul apariiei:

n cursul sarcinii n cursul travaliului

ETIOLOGIE

ANOMALII UTERINE/INTERVENII PE UTER ANTERIOARE SARCINII ACTUALE

intervenii chirurgicale pe uter:

operaie cezarian sau histerotomie; ruptur uterin n antecedente; miomectomie cu deschiderea cavitii uterine; rezecie cornual; metroplastie.

traume uterine accidentale:

avorturi; traumatisme abdominale accidente, plgi tiate sau mpucate; ruptur uterin la o sarcin anterioar.

anomalii congenitale:

sarcin n corn uterin

ETIOLOGIE
ANOMALII UTERINE/ INTERVENII PE UTER SAU N CURSUL SARCINII ACTUALE

anterior naterii:

contracii spontane intense persistente; stimularea contractilitii oxitocin sau prostaglandine; instilare intraamniotic de soluii saline sau prostaglandine; versiune extern; supradistensie uterin hidramnios, sarcin multipl; perforaie prin cateterul de presiune intern; traume externe lovituri, arme albe;

n travaliu:

versiune intern; aplicaie de forceps; degajare pelvian; anomalie fetal ce destinde segmentul inferior; presiunea exercitat pe uter n expulzie; extracie manual a placentei dificil;

afeciuni dobndite:

placenta increta sau percreta; boal trofoblastic gestaional; adenomioz;

ETIOPATOGENIE

Teoria mecanica
(distensia uterina = factor determinant)

Teoria histopatologica
(modificarile degenerative uterine = factor favorizant)

ANATOMIE PATOLOGIC
Este important de difereniat ntre: Dehiscena cicatricei postoperaie cezarian Ruptura cicatricei postoperaie cezarian

ANATOMIE PATOLOGIC

n funcie de profunzime: rupturi complete rupturi incomplete rupturi complicate

n funcie de sediu: rupturi ale corpului uterin rupturi ale segmentului inferior

RUPTURA UTERIN

ATITUDINE DIAGNOSTIC

Sindromul de preruptur uterin:

hipertonie uterin apariia inelului de contracie la limita dintre segmentul inferior i corpul uterin, care ascensioneaz i mparte uterul n dou poriuni (aspect de cliepsidr), prin contracia segmentului superior i distensia celui inferior tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep clinic ca dou corzi ntinse, dureroase

ATITUDINE DIAGNOSTIC
Sindromul de ruptur uterin complet:

etapa de debut: durere intens, brutal ncetarea contraciilor uterine anomalii cardiotocografice: deceleraii variabile severe etapa de stare: hemoragie intern cu hemoperitoneu, rar exteriorizat; oc hipovolemic la palparea abdominal se percep uterul i ftul, care poate fi expulzat parial sau total n cavitatea peritoneal alterarea sau dispariia BCF hematurie, n cazul cointeresrii vezicii urinare

etapa terminal: decesul survine ca urmare a ocului hemoragic sau tardiv, prin oc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei

ATITUDINE DIAGNOSTIC

Ruptura incomplet dehiscena cicatricei postoperaie

cezarian cu lipsa rupturii membranelor fetale i a expulzrii ftului n cavitatea peritoneal.

Tipic, dehiscena nu intereseaz cicatricea pe toat lungimea ei, iar peritoneul ce acoper defectul este intact.

Clinic:

dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii; stare general nealterat; hemoragie minim sau absent; BCF nealterate sau modificri nesemnificative

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al hemoragiilor din a doua parte a sarcinii:

placenta praevia decolarea prematur de placent normal inserat afeciuni ce determin abdomen acut sau stare de oc: apendicita acut, peritonita, hemoragie intraperitoneal, sarcina abdominal.

Diagnosticul diferenial al altor afeciuni viscerale ce determin oc/abdomen acut

sarcina abdominala apendicita peritonita

EVOLUIE SI COMPLICATII

Evolutia este dependent de urmtorii factori:

starea general a gravidei i locul de apariie localizarea anatomic i tipul rupturii leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.)

Complicatii:

locale: hemoragie intern i/sau extern hematom n parametru ruptur vezical generale: stare de oc anemie sever Septicemie exitus matern i fetal

PROGNOSTIC

matern:

netratat este mortal, prin hemoragie sau septicemie tardiv diagnostic prompt + intervenie + reanimare prin admnistrare de snge i antibioterapie mbuntesc semnificativ prognosticul

fetal: rezervat

ATITUDINE TERAPEUTIC
Profilactic

identificarea i dispensarizarea corect a sarcinilor cu risc crescut de ruptur uterin (uter cicatriceal, miomectomii n antecedente, prezentaii vicioase, multiparitatea) internarea gravidei cu uter cicatricial nainte de termen supravegherea i dirijarea travaliului (admnistrarea substanelor ocitocice strict urmrit)

ATITUDINE TERAPEUTIC
Profilactic

natere sistematic prin operaie cezarian n caz de uter cicaticial se poate tenta i o natere pe ci naturale dup o operaie cezarian, cu verificarea obligatorie a integritii cavitii uterine prin control manual dehiscena cicatricei fr sngerare nu indic laparotomia exploratorie factorii care trebuie considerai n luarea unei decizii de natere pe cale vaginal :

localizarea cicatricei (corporeal sau segmentar), evoluia postoperatorie (febr, endometrit, procese supurative) timpul de la operaia cezarian la naterea actual

ATITUDINE TERAPEUTIC
Curativ

intervenie chirurgical de urgen sutura uterului n dou straturi

histerectomie total de hemostaz

ligatura bilateral a arterei iliace interne

CONCLUZII

Survine cel mai frecvent in timpul travaliului, la nivelul unei zone slabite a peretelui: cicatrici de cezariana sau miomectomie
Apare sub forma unei sfasieri a peretelui uterin, foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a anesteziei peridurale Uterul se deformeaza ca urmare a rupturii si ia forma unei clepsidre Ruptura declanseaza hemoragie intraperitoneala rapida, insotita de soc (sangerarea este grava) Fatul poate iesi total sau partial prin ruptura

CONCLUZII

Apar anomalii severe ale BCF (deceleratii sau bradicardii brutale) care impun operatie cezariana de extrema urgenta pentru salvarea mamei si a fatului Intraoperator:

ruptura va fi suturata ligaturi vasculare histerecromie de hemostaza

Se pot intalni frecvent si forme mai putin grave

Moartea fetala intrauterina intreruperea spontana a sarcinii in trim 2 sau 3

Fenomen rar 1 la 1000 sarcini Pacienta se prezinta pentru metroragie moderata sau pentru disparitia MAF Diagnosticul se stabileste ecografic Bilant etiologic:

test de diabet preeclampsie cu HRP trombofilie materna HRP diabet consumul de substante toxice chorioamniotita sindromul transfuzor-transfuzat (sarcina gemelara monocorionica) anomalii cromozomice

Etiologie