ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

1. DEFINICION El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro grafico de los potenciales elctricos generados por el corazn. Las seales se reciben a travs de electrodos metlicos que se adhieren a las extremidades y a la pared torcica y posteriormente se amplifican y se registran con el electrocardigrafo. Las derivaciones del ECG reciben, en realidad las diferencias instantneas de potencial entre estos electrodos. La utilidad clnica del ECG se deriva de su disponibilidad inmediata como tcnica sin penetracin corporal, es econmica y verstil. Adems identifica arritmias, alteraciones de la conduccin e isquemia miocrdica1. 2. HISTORIA

En el siglo XIX se hizo evidente que el corazn generaba electricidad. La actividad bioelctrica correspondiente al latido cardiaco fue descubierta por Kolliker y Mueller en 1856. El primero en aproximarse sistemticamente a este rgano bajo el punto de vista elctrico fue Augustus Waller, que trabajaba en el hospital St. Mary, en Paddington (Londres). Aunque en 1911 an vea pocas aplicaciones clnicas a su trabajo, el logro lleg cuando Willem Einthoven, que trabajaba en Leiden (Pases Bajos), descubri el galvanmetro de cuerda, mucho ms exacto que el galvanmetro capilar que usaba Waller. Einthoven asign las letras P, Q, R, S y T a las diferentes deflexiones y describi las caractersticas electrocardiografas de gran nmero de enfermedades cardiovasculares. Le fue otorgado el Premio Nobel de Fisiologa o Medicina en 1924 por su descubrimiento. Por otro lado la compaa Cambridge Scientific Instruments, ubicada en Londres fabric por primera vez la mquina de Einthoven en 1911, y en 1922 se uni con una compaa en Nueva York para formar Cambridge Instruments Company. Incluso desde entonces, ambas compaas se han beneficiado con el intercambio mutuo de tecnologa. Poco tiempo despus el electrocardigrafo demostr su valor en el diagnstico

Harrison medicina interna

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

mdico y hoy se mantiene como uno de los instrumentos electrnicos ms empleados en la medicina moderna2. En las ultimas investigaciones se puede dar utilidad al electrocardiograma incluso en el diagnostico precoz de cardiopatas congenidas en neonatos3 Y con el avance de la tecnologa se busca usar el electrocardiograma de manera inalmbrica ya sea por bluetooth, zigBee, Radio Frecuencia, con el fin de simplificar costos y tiempo de ejecucin de dicho examen4. 3. TIPOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA 3.1. 3.2. EN REPOSO ayuda a identificar trastornos cardiacos primarios EN EJERCICIO mide por medio de la Prueba Ergomtrica de Esfuerzo (P.E.E.) los efectos del esfuerzo fsico controlado se usa para determinar la capacidad funcional del corazn, el origen del dolor torcico, detectar coronariopata asintomtica, definir los lmites del programa de ejercicio, identificar arritmias que se detectan en el ejercicio, determinar la eficacia de los antiarrtmicos y detectar los cambios de funcionamiento post, ejercicio. 3.3. AMBULATORIO (Holter), registra la actividad elctrica en 24 horas mientras el paciente realiza sus actividades cotidianas en situaciones normales de esfuerzo fsico para detectar arritmias, evaluar el dolor torcico, permitir una correlacin clnica por ejemplo con disnea u otros sntomas como palpitaciones identificar cambios de angina Prinzmetal u otros. 4. ELECTROFISIOLOGIA El musculo cardiaco esta compuesto por dos tipos celulares LAS CELULAS CONTRACTILES, funcin mecnica, forman las paredes auriculares y ventriculares. LAS CELULAS ESPECIFICAS, funcin generar impulsos nerviosos, forman estructuras determinadas. 1. EL NODO SINUSAL Keith y flack, localizada en la vena cava superior y la auricula derecha.

2 3

Monografas de internet Utilidad del electrocardiograma en el diagnostico de cardiopatas congnitas del neonato 4 Sistema de transmisin inalmbrica de seales ECG y de temperatura para ambientes hospitalarios (SINHO)

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

2. EL NODO AURICULO VENTRICULAR, Aschoff Tawara, Localizada en la pared postero inferior del tabique auricular con la base de la auricula derecha. 3. EL HAS DE HIZ, localizado en el tabique interventricular dando origen a: a) La Rama Derecha b) La Rama izquierda que se subdivide: un fascculo anterior y otro posterior terminando en las fibras terminales del sistema de purkinje5. Puesto que las ondas de despolarizacin y repolarizacin cardiaca tienen una direccin y una magnitud determinadas, es posible representarlas por medio de vectores (figura 3.1). Los vectocardiogramas que miden y

muestran estos potenciales instantneos ya no se usan en la prctica clnica. Sin embargo, anlisis los principios son generales esenciales del para
Figura 3.1

vectorial

comprender la gnesis del ECG normal y patolgico6. 5. BASES TECNICAS

El electrocardiograma registra los cambios de potencial del campo elctrico generado por el corazn. En la prctica el registro se hace a travs de placas metlicas (electrodos) colocadas en la superficie corporal, que se considera un buen conductor y en consecuencia el campo elctrico asi registrado es regular. 5.1. EL PAPEL ELECTROCARDIOGRAFICO

5 6

Electrocardiograma de Cordova Medicina interna de harrison

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

El papel de registro es milimetrado, generalmente con lneas ms gruesas cada 5 mm, tanto horizontales como verticales. Las lneas horizontales para medir el voltaje y las verticales para medir el tiempo. Habitualmente tomamos el trazo a una calibracin de 1 mV, que origina una deflexin de 1 cm, llamada tambin calibracin N (normal). La velocidad de corrida del papel es de 25 mm/s, en consecuencia, cada mm equivale a 0.04 s en duracin y 0.1 mV en altura (figura 4.1)7.

5.2.

TIPOS DE ONDAS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA Todas las ondas que van arriba se llaman Deflexin positiva las que van hacia abajo se llaman deflexin negativa. 1. ONDAS POSITIVAS, la primera deflexin positiva es onda R 2. ONDAS NEGATIVAS, a. la primera deflexin negativa antes de la onda R, se llama onda Q, b. la segunda onda negativa despus de la onda R, es onda S 1. si hay otra onda positiva se llama R, 2. si hay otra negativa se llama S, c. QS completo totalmente negativo8 5.2.2. MORFOLOGIA DE LAS ONDAS Unimodales: una sola direccin de oscilacin (positiva o negativa). Bimodales: en joroba de camello. Bifsicas: una oscilacin positiva y la otra negativa. Melladas9. Figura 4.x

5.2.1. EN EL COMPLEJO QRS

7 8

Fisiologia de Guyton Dr. Patricio gutierrez 9 Dr. Patricio gutierrez

Figura 4.x

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

5.3.

DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL

a) Derivaciones unipolares precordiales, electrodo explorados se coloca en la regin torcica anterior, donde se registran las siguientes derivaciones precodiales: V1: Cuarto espacio intercostal

derecho, borde esternal. V2: Cuarto espacio intercostal

izquierdo, borde esternal. V3: En el punto medio entre V2 y V4. V4: En el quinto espacio intercostal izquierdo clavicular. V5: En el plano de V4 sobre la lnea axilar anterior. V6: En el plano de V4 sobre la lnea axilar media. En nios se suele tomar el V7 por el predominio del ventrculo derecho y por lo pequeo del trax. (Figura 4.2)10 5.4. DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL
Figura 4.2

sobre

la

lnea

medio

a) Derivaciones Bipolares, registran la magnitud y duracin de los cambios de voltaje entre dos puntos en el plano frontal. Desde Einthoven se conocen como derivaciones I, II, III DI, registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (L=left) y el brazo derecho (R=right). DII, Registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (F=foot) y brazo derecho. DIII, Recoje la diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. (figura 4.3)

10

Semiologia de chamorro

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

Figura 4.3

b) Derivaciones Monopolares: aVR: Brazo derecho. aVL: Brazo izquierdo. aVF: Pierna izquierda.

6. RUTINA DE INTERPRETACION Para la interpretacin electrocardiogrfica se recomienda seguir la siguiente metodologa. 1. Ritmo 2. Frecuencia cardiaca 3. Eje elctrico en el plano frontal (AQRS) 4. Intervalo Q-T 5. Analisis de las ondas y segmentos11 RITMO

6.1.

El estmulo parte del nodulo sinusal, All se inicia la activacin cardaca, se produce la despolarizacin auricular, llegando el estmulo a la unin auriculo ventricular, haz de His, sus ramas y las fibras de Purkinje, despolarizando los ventriculos A continuacin viene la repolarizacin ventricular. Este estmulo genera unas deflexiones u ondas en el. papel del electrocardigrafo onda P que corresponde a la despolarizacin auricular complejo QRS corresponde a la despolarizacin ventricular. intervalo P-R o P-Q representa la conduccin A-V, es decir, el tiempo que tarda el estmulo en llegar de las aurculas a los ventrculos. segmento S-T y la onda T corresponden a la repolarizacin ventricular.

Cuando este estmulo que parte del seno comanda la activacin del corazn, constituye el llamado ritmo sinusal.

11

Electrocardiograma de Cordova

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

6.1.1. RITMO SINUSAL En consecuencia, para hablar de ritmo sinusal, se deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Onda P que precede al complejo QRS 2. Onda P positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR 3. Intervalo P-R esta entre 0.12 a 0.20 s. 4. Frecuencia cardiaca 60 100 lat/min Si el intervalo P-Q esta menos de 0.12s se puede considerar sndrome de preexcitacion o Wolf-Parkinson White, se confirma con la aparicin de la onda DELTA. Cuando mide mas de 0.20s el intervalo P-R puede considerarse Bloqueo A-V.12

Grafico xxx 6.1.2. RITMO NODALES

Cuando el Nodulo sinusal se deprime y deja de enviar estimulos asi queda por debajo del Nodulo auriculo ventricular, la estructura cuya curva potencial sea mas parecida al seno toma el mando del corazn, se clasifica en: 6.1.2.1. Ritmo Nodal Superior, El impulso no se origina en el nodulo sinusal si no parte superior del nodo A-V. 6.1.2.2.
12

Onda P positiva en aVR y negativa en DII, DIII y aVF. Intervalo P-R ser menor a 0.12s.

Ritmo Nodal medio, El estimulo nace en la parte media del nodo A-V.

Dr. Patricio guitierrez

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

6.1.2.3.

No se evidencia onda P por que el estimulo de aurculas y ventrculos es simultaneo

Ritmo Nodal Inferior, El estimulo nace en la parte inferior del Nodo A-V y el haz de his, primero despolariza ventrculo luego auricula. Onda P posterior al complejo QRS.13 Onda P positiva en aVR y negativa en DI, DIII y aVF.

6.1.2.4.

Ritmo Ideoventricular, cuando el impulso nace en los centros debajo del haz de his generalmente con frecuencias de 35 a 0/min pero si el automatismo es en regiones inferiores la frecuencia tambien lo ser 28 a 40/min complejo QRS es ancha con muescas y empastamientos ondas P de difcil determinacin y total independencia con los latidos ventriculares.

6.1.3. RITMOS ALTERADOS 6.1.3.1. Fibrilacion Auricular 6.1.3.2. Ondas P ausentes suplantadas por ondas f ciclos cardiacos irregulares. Ondas P suplantadas por ondas F dientes de sierra Ciclos cardiacos generalmente regulares y bloqueo en la conduccin.14

Aleteo auricular

13 14

Fisiopato cordeiro Electro cardiograma de Cordova

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

6.1.4. FRECUENCIA 6.1.4.1. 6.1.4.2. Segundo Mtodo Ver el numero de cuadrados grandes entre dos ondas R, haciendo que la onda R coincida con una lnea gruesa y contando el numero de cuadrados hasta la siguiente onda R, es un mtodo aproximado se llama de secuencia.15 5 Cuadrados pequeos 10Cuadrados pequeos 15 Cuadrados pequeos 20 Cuadrados pequeos 25 Cuadrados pequeos 30 Cuadrados pequeos 35 Cuadrados pequeos 40 Cuadrados pequeos 300/min 150/min 100/min 75/min 60/min 50/min 43/min 37/min Primer Mtodo

Dividir entre 1500. En el Ej. Hay 25 cuadraditos pequeos 1500/25 = 60 lat/min

6.2.

EJE ELECTRICO EN EL PLANO FRONTAL

Es el vector elctrico medio resultante de la despolarizacin ventricular. Normalmente el eje elctrico esta en el cuadrante inferior izquierdo. Para ello debemos que usar sistema hexaxial en cuyo interior estar el triagulo de Einthoven. Normalmente el eje cardaco flucta entre -30 a 110 un corazn normal vertical estar aproximadamente en +90 y un horizontal en 0o. Se habla de desvo a la izquierda si el eje est orientado de -30 a valores ms negativos y el desvo ser a la derecha cuando el eje sea mayor a -110. Si la onda R del complejo QRS es positiva en DI y aVF el eje estar en cuadrante normal.

15

Dr cordeiro

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

Si la onda R del complejo QRS es positiva en DI y negativa en aVF el eje estar desviado a la izquierda. Si la onda R del complejo QRS es negativa en DI y positiva en aVF el eje estar desviado a la derecha. Si a onda R del complejo QRS es negativa en DI y aVF se habla de extremo desvo.

Posteriormente se identifica La perpendiculari de las ondas ms isodifasicas o que se aproximan a cero al comparar los valores positivos con los negativos y de esta manera se obtiene el valor en grados del eje elctrico.16 PERPENDICULAR DEL ISODIFASISMO DE LAS SIGUIENTES ONDAS.: ISO DIFASICA DI DII DIII aVR aVL aVF PERPEN DICULAR +90-90 -30+150 +30-150 -0o +180 +60-120 -60+120 INTERVALO Q T OTRA DERIVACION aVF + / aVF DI + / DI DI + / DI DI - / DI + DI + / DI DI + / DI Figura xxx 6.3. Se mide desde el comienzo de la onda Q o desde el principio de la R cuando no hay Q, hasta el final de la onda T. Representa la sstole elctrica, es decir la despolarizacin y repolarizacin ventricular. Vara fisiolgicamente con la edad, sexo y fundamentalmente con la frecuencia cardaca (FC), existiendo una relacin inversa entre sta y la duracin de la sstole. En consecuencia, el intervalo Q-T deber corregirse para la FC (Q-Tc), utilizando la frmula de Bazett, dond Donde Q-T = Q-T medido y Cardaco. El lmite superior del Q-Tc para el hombre es de 0.39 s y de 0.41 s para la mujer. = raz cuadrada de la duracin del ciclo

16

Dr cordeiro

10

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

Para saber el Q - T que debera corresponder a una determinada FC, y cuando esta vara entre 65 y 100/min., aplicamos la llamada regla de las "quintas". Partimos del principio que para una FC de 100/min. el Q-T es de 0.30 s. Ahora bien, supongamos una FC de 80/min., de 80 a 100 hay 4 grupos de 5, es decir 4 "quintas". Entonces este valor de 4 sumamos a 0.30 y tenemos que el Q-T que corresponde normalmente a una FC de 80/min es de 0.34 s. FC(min) 100 95 90 85 80 75 70 65 Q-T(s) 0.30 0.31 0.32 0.33 0.34 0.35 0.36 0.37

Para FC que estn por debajo de 65/min o por encima de 100/min, esta regla ya no es efectiva y utilizamos la siguiente frmula: Por ejemplo, si en un E.C.G. medimos un Q-T de 0.48 s. para un paciente con una frecuencia cardaca de 60/min. Aplicando la frmula vemos que para una FC de 60/min el ciclo cardaco tiene una duracin de 1 segundo, de donde raz cuadrada de 1 es igual a 1; entonces 0.39 por 1 es igual a 0.39. El Q-T para 60/min es de 0.39, en consecuencia el Q-T medido de 0.48 est 0.09 s sobre el valor medio(VM). Lo expresado tambin podemos representar de ll siguiente manera: Q-T = V.M. + 0.09 s Esto quiere decir que Q-T medido est aumentado en 0.09 s sobre el valor medio. 5.4.1. EL Q-T AUMENTADO encontramos en: 1. Hipocalcemia
;

2. Insuficiencia cardaca congestiva 3. Insuficiencia coronaria 4. Miocarditis 5. Hipotermia 6. Cardiomiopata 7. Prolapso de vlvula mitral 11 -

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

8. Hemorragia subaracnoidea 9. Tratamiento con : - quinidina, procainamida - disopiramida - amiodarona - fenotiazinas - antidepresivos triciclcos - carbonato de litio 10. Asociado a arritmias severas y muerte sbita (formas congnitas hereditarias como en el sndrome de Jervell-Lange-Nielsen y en el de Romano Ward) 11. En reduccin de peso violenta que involucra dieta lquida de protenas y en la anorexia nerviosa. En la hipopotasemia da la apariencia de un aumento del intervalo Q-T, pero lo que ocurre es que la onda T se aplana y aumenta la amplitud de la onda U lo que dificulta la medida adecuada del intervalo Q-T. 5.4.2. El Q-T acortado encontramos en las siguientes situaciones: 1. Hipercalcemia 2. Repolarizacin precoz 3. Hiperkalemia 4. Acidosis 5. Tratamiento con digoxina 7. INTERPRETACION ELECTROCARDIOGRAFICA ONDA P Es el primer componente del E.C.G. normal indica despolarizacin auricular el primer tercio y medio representa la despolarizacin auricular derecha y el tercio y medio restante de la aurcula izquierda, es la despolarizacin originada del nodulo sinusal, si precede al complejo QRS es que el impulso est sierido.rtransmitido de las aurculas a los ventrculos su amplitud es de no ms de 0,25 mV. Duracin de 0,06- 0,11 seg. de ordinario redondeada y hacia arriba. Onda P acuminada en hipertrofia auricular derecha, bimodal en hipertrofia auricular izquierda, invertida en una derivacin diferente a aVR indica que no es el marcapaso y Es por conduccin retrograda comnmente en arritmias de la unin, ausente en ritmo auriculo ventricular medio, bloqueo A V de tercer grado, o bloqueo (parada) sinusal. 12 -

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

INTERVALO P-R Representa la actividad desde el inicio de la despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolarizacin ventricular, cabe decir, que el tiempo que tarda el estmulo en desplazarse desde el nodulo sinusal al auriculoventricular a las ramas del fascculo, cualquier variacin es sinnimo de demora en la conduccin como bloqueo A-V. Localizacin: Desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Amplitud: No aplicable Duracion: 0.12 a 0,20 seg. P-R corto en arritmias de la unin, y sndromes de pre-excitacin P-R prolongado bloqueo de primer o segundo grado Configuracin: No aplicable Deflexin:No aplicable \

COMPLEJO QRS Representa despolarizacin ventricular es decir el tiempo de conduccin intraventricular si sigue a la onda P el ritmo es que se origin en el nodulo sinusal, si se presenta sin seguir a la onda P entonces posiblemente es una arritmia ventricular. Localizacin: Sigue al intervalo P - R Amplitud: Difiere en las doce derivaciones si es una onda de bajo voltaje que sigue a una normal se designa con minscula. Duracin: 0.06 - 0,10 seg. desde el inicio de la onda Q o de la R hasta el final de la S. Configuracin: Consiste en tres ondas. VARIACIONES: Ensanchado mas de 0,12" bloqueo de rama, contracciones ventriculares prematuras, ritmos ideoventriculares, taquicardia ventricular. VARIACIN DE CONFIGURACIN: En bloqueos de rama por defecto en la configuracin ventricular, puede observarse una escotadura adicional en la onda R llamada R prima (R') o escotadura adicional en la onda S, llamada S prima (S') COMPLEJOS QRS VARIABLES Por un impulso ectpico o conduccin aberrante. QRS ausente; Padecimiento en el cual el ventriculo no se despolariza como bloqueo A - V , o paro ventricular completo

13

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

SEGMENTO S - T y ONDA T Representa el segmento S-T el final de la despolarizacin y comienzo d la repolarizacin ventricular, el punto que inicia el final del complejo QRS y el inicio del segmento S-T es el punto J. Un cambio en el segmento S-T puede indicar lesin miocrdica. LOCALIZACIN: Desde el final de la onda S hasta el comienzo de la onda T. DURACIN No medida CONFIGURACIN No aplicable ELEVACIN EPRESIN de indicar lesin miocrdica 'BIOS E.
,;

i '|

if ,;'J

e ms de 0,2 mV por encima del nivel de referencia = lesin miocrdica

:.

'carditis, miocarditis, embolia pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda.

ONDAT LOCALIZACIN Sigue al segmento S AMPLITUD DURACIN No medida CONFIGURACIN Tpicamente redondeada y lisa DEFLEXIN Je ordinario positiva en DI3IIJIII,V3,V4,V5,V6 negativa en aVR T INVERTIDA Difusamente invertidas en pericarditis, trastornos metablicos, hemorragia intracerebral. Normal en aVR, pero invertida en DI,II,V3,y4,V5o V6 puede indicar isquemia miocrdica. ACUMINADA Hiperpotasemia o isquemia miocrdica ESCOTADURA GRANDE 14 . . ' -:..

0.5 mV. o menos en DI IIIII 0,1 mV o menos en V1,V2,V3,V4,V5,V6

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

En nios puede ser normal, en adultos puede.indicar pericarditis GRANDES O PEQUEAS Desequilibrio electroltico CON SALTOS Una onda P puede estar oculta en una T si es as se ha producido una despolarizacin auricular lo que indica que el impulso se origin en un lugar por encima de los ventrculos.
:Bi

8. CRECIMIENTOS AURICULARES 9. CRECIMIENTOS VENTRICULARES 10. BLOQUEOS DE RAMA 11. ARRITMIAS CARDIACAS 12. TRANSTORNOS DE CONDUCCION 13. SINDROME DE PREEXITACION

15

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE LA PAZ

16