Sunteți pe pagina 1din 3

65. Hepatita virala acuta B. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Manifestarile extrahepatice.. Diagnosticul. Evolufia. Principii de tratament.

Hepatita acut viral de tip B (HVB) este o boal infecioas endemo-epidemic produs de virusul hepatitic B (VHB), transmis predominant parenteral, exprimat clinic prin fenomene generale, suferin hepatic nsoit deseori de manifestri extrahepatice, cu tendin la persistena infeciei i cronicizarea bolii. Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavul acut sau cronic i purttorul de virus. Dei VHB a fost pus n eviden n numeroase fluide, secreii i esuturi ale acestor persoane, n realitate au importan epidemiologic doar sngele, saliva i sperma. Modaliti i ci de transmitere - Transmiterea parenteral se face prin: snge i derivate de snge contaminate, cu ocazia transfuziilor i perfuziilor, a diverselor tratamente sau manopere de laborator; a manevrelor medicale efectuate cu instrumentar nesterilizat (injecii, scarificri, recoltri, hemodializ, intervenii stomatologice sau chirurgicale, acupunctura etc); manevre nemedicale cu instrumentar contaminat (brbierit, manichiur, pedichiur, tatuaje etc) sau prin contactul sngelui, serului sau plasmei contaminate cu soluii de continuitate ale tegumentelor i mucoaselor. Transmiterea neparenteral se poate face prin mai multe modaliti: contact sexual, srut, contact intrafamilial strns. Transmiterea vertical (perinatal) Imunitatea, chiar dup infecii subclinice, este solid i durabil, dar nu asigur protecie fa de infecia cu celelalte virusuri hepatitice. Etiopatogenie n serul bolnavilor infectai cu VHB s-au pus in eviden trei tipuri de particule: particule sferice cu diametrul de 42 nm (particula Dane, virionul complet), particule sferice mici i particule filamentoase (conin AgHBs, dar sunt neinfectante; reprezint excesul de nveli viral produs de hepatocitul infectant). Virusul hepatitei B n forma complet prezint un inveli extern lipoproteic, dublu stratificat i un miez central electronodens (27nm). nveliul extern conine antigenul HBs format din trei tipuri de proteine (major, mare, medie). Peptidul major conine diveri determinani antigenici (a, d, y, w, r), prezeni n diverse combinaii, din care nu lipsete niciodat determinantul a.Subdeter-minanii nu au semnificaie clinic, dar sunt utili n investigaiile epidemiologice. Miezul conine: antigenul c (AgHBc), subunitatea e (AgHBe), ADN-ul viral, ADN polimeraza i proteina X. Majoritatea acestor componente este imunogen, i - mpreun cu perechile de anticorpi pe care le induc constituie markerii infeciei cu VHB servind la diagnosticul serologic. VHB are o rezisten remarcabil fa de aciunea multor ageni fizici i chimici (ultraviolete, alcool etilic, fenol, mertiolat) .Virusul este inactivat prin autoclavare timp de 20 de minute la 120 C, prin aciunea oxidului de etilen, a betapropiolactonei, a hipocloritului 1 %. Pe baza divergenei nucleotidelor, tulpinile de VHB au fost clasificate n genotipuri desemnate de la A la G. Aceste genotipuri au o distribuie geografic caracteristic (v. F 10.90.). VHB nu are efect citopatic direct, purttorii cronici de virus fr leziuni hepatice fiind un argument in acest sens. Leziunile hepatice din boala acut se produc prin mecanism imunologic. In hepatita acut, sistemul imun este activat cu aproximativ o lun de zile nainte de apariia leziunilor hepatice. Se produc, n ordine cronologic: sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, activarea limfocitelor T anti-Ag HBc, apariia anticorpilor IgM anti-HBc. Creterea nivelurilor serice de ALT, semn al instalrii leziunilor hepatocitare, se coreleaz cel mai bine cu sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, plednd pentru importana deosebit a antigenelor S i a imunitii mediat celular n patogeneza hepatitei virale acute. Mecanismele imune umorale nu intervin direct n distracia hepatocitelor, dar anticorpii specifici fa de antigenele virale (anti-HBs, anti-HBe i anti-Hbc) au rol n limitarea infeciei, n manifestrile extrahepatice din debutul hepatitei acute (artralgii, erupii cutanate) i n evoluia infeciei cronice (poliarterita nodoas, glomeralonefrita membranoas). Este cert c singurii anticorpi protectori fa de reinfecie sunt anticorpii anti-HBs. Eliminarea infeciei cu VHB, incomplet cunoscut, implic intervenia conjugat a unor mecanisme imune i neimune. Limfocitele T citotoxice i celulele NK intervin direct n eliminarea infeciei, n timp ce anticorpii anti-HBc i anti-HBe intervin indirect, prin medierea rspunsului citotoxic celular. Persistena infeciei cu VHB se produce prin mecanisme active de ocolire a rspunsului imun al gazdei, posibil prin: apariia unor mutani rezisteni imunologic, instalarea toleranei imune, antagonizarea unor

citokine. La persistena infeciei contribuie ns i unele deficiene n mecanismele de aprare ale gazdei (creterea activitii celulelor T supresoare, diminuarea activitii limfocitelor' Th, scderea produciei de interferon .a.). Purttori sntoi de AgHBs sunt considerate persoanele care nu au n ser virioni complei, nici ADNpolimeraz, iar n hepatocite nu se evideniaz nici ADN viral, nici AgHBc. Prezena n ser a AgHBs n absena replicrii virale complete s-ar datora integrrii singulare a genei S n genomul celulei gazd. Integrarea unor fragmente mai mari de ADN viral n genomul hepatocitului conduce la destabilizarea acestuia din urm, precum i la activarea - direct sau indirect a unor oncogene, procese care stau la baza promovrii oncogenezei de ctre VHB, survenind adesea pe fondul leziunilor din ciroza hepatic. Morfopatologie n formele comune, modificrile sunt similare celor descrise la HVA. La cazurile cu tendin la cronicizare apar leziuni mai severe, cu potenial de transformare n ciroz: necroz hepatic confluent n punte sau multilobular. n hepatita fulminant apare o necroz hepatic masiv. Tablou clinic - particulariti: Incubaia medie este 60-90 de zile (limite extreme: 45-180 de zile). n aceast perioad bolnavul este asimptomatic, dar contagios deoarece VHB apare n snge la cazurile cu infecie dobndit pe cale parenteral la aproximativ 7 zile de la inoculare. Perioada prodromal - deseori simptomatologia din perioada preicteric dureaz 14-21 de zile. Debutul este insidios cu fenomene digestive mai atenuate, care pot fi nsoite ns de fenomene tip boala serului: febr moderat, erupii cutanate (urticariene, purpurice), artralgii diverse, chiar artrite, pleurezii, glomerulonefrit, edeme angioneurotice. Perioada de stare este mai lung comparativ cu HVA, formele prelungite,' de peste 30 de zile, fiind mult mai frecvent ntlnite. Suferinele extrahepatice, cu substrat imunologic, pot fi prezente: vasculit necrotizant sistemic, glomerulonefrit membranoas sau membrano-proliferativ, polymialgia rheumatica, sindrom GuillainBarre. Testele enzimatice se modific moderat, lent progresiv, dar se menin alterate perioade mai lungi de timp. Testele de labilitate seric sunt frecvent negative n perioada iniial, pozitivarea fcndu-se pe parcurs. Forme clinice Infecia acut mbrac diverse forme clinice, cu evoluie i prognostic diferit: asimptomatice, acute i fulminante. Formele colestatice, cele prelungite i hepatita fulminant sunt mai des ntlnite comparativ cu HVA. Unele variante de hepatite prelungite (acut prelungit, persistent, extins, cu recrudescene) se vindec n luni sau ani de zile, fr alte urmri, dar o parte dintre bolnavi cronicizeaz. Copiii fac mai frecvent forme subclinice sau anicterice. Evoluie-complicaii n forma comun, autolimitat, la 6 luni de la debutul infeciei vindecarea este consemnat n 85-90% din cazuri. Restul bolnavilor (10-15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent sntoi, alii dezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de a rmne purttor cronic este cu att mai mare cu ct vrsta la care s-a produs infecia este mai mic. Astfel, nou-nscuii fac forme acute de infecie n proporie de doar 2% (comparativ cu adultul: 90%), dar 98% devin purttori cronici (adulii: cea 10%). Gravidele cu malnutriie fac forme mai severe de HVB. Riscul de infecie a ftului se coreleaz direct cu vrsta sarcinii (foarte redus n primele dou trimestre i foarte mare - 60% -90% - n ultimul) i cu prezena AgHBe la mam. Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan, prematuritate, mortalitate crescut perinatal. La vrstnici, evoluia este mai sever din cauza terenului imunocompromis caracteristic. Prognostic Constituie elemente de prognostic nefavorabil: vrsta naintat, existena unor suferine hepatice anterioare sau concomitente, inoculul masiv de VHB, terenurile compromise. Letalitatea atinge 1%, dar n formele fulminante mortalitatea depete 70%. Unele forme comune sau anicterice, ca i unele forme persistente sau nerezolvate pot avea o evoluie nefa-vorabil, bolnavii decednd n lunile urmtoare, fr a dezvolta hepatit fulminant. Elemente de prognostic ndeprtat nefavorabil: persistena antigenului peste 3 luni de la debut; niveluri crescute persistent ale ALT dup 1-2 luni de la debut; formele clinice severe, persistena prelungit a hiperbilirubinemiei; etilismul cronic. Diagnostic pozitiv

Datele epidemiologice pot fi utile (persoane din grupe cu risc, persoane expuse prin contacte interumane strnse cu sursele), dar uneori sunt nesemnificative. Datele obinute la examenul clinic, ca i testele nespecifice de laborator nu pot preciza etiologia. Diagnosticul de HVB se bazeaz pe: 1. Evidenierea n serul bolnavului a AgHBs - testul de confirmare a infeciei (Atg HBs apare cu 2-7 sptmni nainte de debut i dispare n convalescen). Antigenul HBs se detecteaz n prezent prin teste imunoenzimatice (ELISA) sau prin radioimunanaliz (RIA). Cnd este nevoie de un rezultat urgent se poate recurge la teste rapide: hemaglutinarea pasiv invers (20') sau la latex aglutinarea pe lam (5'). 2. Detectarea anticorpilor IgM anti-HBc - ajut diagnosticul timpuriu de infecie acut (persist 6-12 luni). In intervalul dintre dispariia AgHBs i apariia anticorpilor omologi {fereastra imunologic), n sngele bolnavilor se detecteaz anticorpii anti-HBc. 3. Detectarea unor markeri de replicare viral: AgHBe, ADN VHB (prin hibridare molecular, PCR) i ADN-polimeraza. Tratamentul respect principiile generale de ngrijire a bolnavilor cu HAcV. Administrarea de alfa-IF nu a dat rezultate n infecia acut, iar n cele cronice eficiena sa este limitat. Profilaxie Msuri generale: selectarea riguroas a donatorilor de snge; administrarea de transfuzii de snge i derivate doar la indicaii riguros tiinifice; ncurajarea auto-transfuziilor; sterilizarea corect a materialelor i echipamentelor medico-chirurgicale; folosirea seringilor i acelor de unic folosin; msuri universale de protecie. Imunoprofilaxia pasiv se face cu imunoglobuline hiperspecifice (0,05 - 0,07 ml/ kg ) n cazul contaminrilor accidentale ale personalului medico-sanitar, la nou-nscui din mame cu infecie cu VHB, la parteneri sexuali i la alte persoane cu risc crescut de infecie. Imunoprofilaxia activ se face cu vaccinuri recombinate prin inginerie genetic, fiind disponibile mai multe generaii de produse (ex. Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B .a.). Schema general de vaccinare prevede: o primovaccinare, constnd din administrarea a trei doze de vaccin, urmat de rapeluri la 1 an i la 5 ani. Eficacitatea vaccinrii este bun i nu exist contraindicaii. Vaccinarea anti-VHB elimin i riscul infeciei cu VHD, imposibil n lipsa Ag HBs. n vaccinare sunt cuprinse persoanele din grupele cu risc: personalul medico-sanitar i auxiliar, multitransfuzai sau dializai cronic, recipienii de transplant; copiii nscui din mame infectate cu VHB; personalul i membrii instituiilor cu risc crescut de infecie; persoanele cu risc de transmitere sexual a VHB. TRATAMENT 2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de bolt a tratamentului, elaborndu-se diverse scheme de regim, n principal cu reducerea grsimilor i supliment de glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. n afara acestui aspect ns, dietele rigide nu au adus practic nici un beneficiu. Bolnavii cu forme medii de boal primesc o diet echilibrat cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g protein/kg, glucide - 60-70% din raia caloric i lipide (50-60g/zi).Se administreaz 1,5 - 2 L de lichide/zi. Iniial regimul este hidro-lacto-zaharat-finos-vegetarian, iar pe msura revenirii apetitului se completeaz cu lipide (ulei de msline, de porumb sau floarea soarelui, unt, smntn). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prjire. Se administreaz prnzuri mici, 4-5/zi. Muli bolnavi tolereaz bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar singura mas din zi), pentru c dimineaa greaa este mai redus i apetitul mai bun. n formele cu intolerana marcat, n primele zile se administreaz parenteral glucoza 10% i multivitamine. 3. n prezent nu exist tratament specific sau etiologic pentru HAcV. ncercrile terapeutice cu diverse substane cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-IF .a.) au dat rezultate dezamgitoare n formele acute, unele ns se pot folosi cu rezultate pozitive, mai mult sau mai puin durabile, n formele cronice. n formele comune, tratamentul este n primul rnd simptomatic, viznd: constipaia (laxative, clisme, hidratare larg, regim dietetic); meteorismul i insuficiena pancreatic asociat (crbune medicinal, fermeni pancreatici); insomnia (se folosesc cu pruden sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma hepatic!); pruritul (aplicaii externe de alcool mentolat, antihistaminice, colestiramina); intolerana digestiv (diet de cruare, poiuni antispastice, supliment caloric parenteral). Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine, n primul rnd cnd exist carene anterioare (grup B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).