Manual de Procedimientos Gineco Obstetricia Completo

INTRODUCCIN
El Manual de Proceso y Procedimientos es la herramienta que toda Institucin debe tener, es indispensable en un sistema de salud de calidad. Los Manuales de Procedimiento permiten:
Conocer el funcionamiento interno por lo que respecta a descripcin de tareas, requerimientos y responsables de su ejecucin. Auxilian en la induccin del puesto y al adiestramiento y capacitacin del personal ya que describen en forma detallada las actividades de cada actividad que se realiza dentro de la institucin. Sirven para el anlisis o revisin de los procedimientos de un sistema. Para uniformar y controlar el cumplimiento de las rutinas de trabajo y evitar su alteracin arbitraria. Determina en forma ms sencilla las responsabilidades por fallas o errores. Aumenta la eficiencia de los empleados, indicndoles lo que deben hacer y cmo deben hacerlo. Ayuda a la coordinacin de actividades y evitar duplicidades. Construye una base para el anlisis posterior del trabajo y el mejoramiento de los sistemas, procedimientos y mtodos.
El objetivo fundamental del Manual de Procedimientos Internos de la Maternidad Negra Hiplita esta basado en el Manual de Procedimientos para la Promocin y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo III. Noviembre 2.009, Guas para el Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido. II Edicin 2.010. Sistema Informativo Perinatal. Historia Clnica Perinatal. 2.010. Dra. Dayana Rodrguez Mdico Director Hospital Materno Infantil Maternidad Negra Hiplita Providencia Administrativa Nro. 001211 Gaceta Oficial Nro. 390676 del 18/05/2.011 Dra. Edismar Zerpa Sub Directora Mdica Maternidad Negra Hiplita
Vto. Bno. Dra. Lilia Valdez Coord. Gineco Obstetricia Maternidad Negra Hiplita
Revolucionando la Salud en el Municipio Caron

Calle salvador Allende con calle Jos Antonio Pez , Manzana 72, Sector II-25 de Marzo San Flix
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE GINECO OBSTETRICIA. MATERNIDAD NEGRA HIPLITA.

M MA AN NU UA AL LD DE EP PR RO OC CE ED DIIM MIIE EN NT TO OS SP PA AR RA AL LA AP PR RO OM MO OC CII N NY YE EL LD DE ES SA AR RR RO OL LL LO O D DE EL LA AS SA AL LU UD DS SE EX XU UA AL LY YR RE EP PR RO OD DU UC CT TIIV VA A.. N NO OR RM MA AO OF FIIC CIIA AL LP PA AR RA AL LA AA AT TE EN NC CII N N IIN NT TE EG GR RA AL LD DE EL LA AS SA AL LU UD DS SE EX XU UA AL LY Y R RE EP PR RO OD DU UC CT TIIV VA A.. A AT TE EN NC CII N ND DE EL LP PA AR RT TO O M MA AT TE ER RN NIID DA AD DN NE EG GR RA AH HIIP P L LIIT TA A.. S SA AN NF F L LIIX X.. 2 25 5D DE EM MA AR RZ ZO O..

Normas Tcnicas por Servicio Maternidad Negra Hiplita

Coordinacin de servicio Funciones Realizar Programacin de actividades del servicio de ginecologa y obstetricia. Coordinar y supervisar la labor de todo el equipo de salud que interviene en este centro. Coordinar el funcionamiento y programacin diaria de las actividades del centro con los jefes de otros servicios como direccin, anestesia, ciruga, pediatra y conexos como enfermera, servicio social, historias mdicas y registro civil. Detectar fallas en el momento oportuno para buscar soluciones, en pro del buen funcionamiento del servicio. Organizar el trabajo del centro creando reglas y normativas. Consulta Prequirrgica para la programacin de las intervenciones electivas de obstetricia, ginecologa y patologa de cuello. Intervenciones Electivas: 4 pacientes (das martes y Jueves) Historias Mdicas expedir la cita a todas aquellas pacientes que sean referidas o no de la red ambulatoria o de controles privados los das jueves con un promedio de 12 pacientes. Requisitos: Indicacin obsttrica y/o mdica para cesrea segmentaria Informe mdico o en su defecto carnet perinatal, en caso de ser pacientes no controladas la coordinacin verificara si rene los requisitos mnimos para considerarla como electiva. Exmenes de laboratorio:
Hematologa Completa, pt, ptt, urea , glicemia, creatinina ,tipiaje, despistaje de hepatitis b y c, despistaje de chagas, VDRl, HIV, Examen general de orina( no mayor de 15 das). Evaluacin Cardiovascular a toda paciente mayor de 34 a de edad y/o complicaciones medicas que lo requiera. Esta la realizara el mdico internista de la institucin. Evaluacin Pre anestsica a todas aquellas pacientes ya valoradas por el servicio de obstetricia y a las cuales ya se les haya asignado cupo quirrgico. Donantes de sangre que sern llevados al Hemocentro que se encuentra en las instalaciones del 171.

La paciente deber ingresar con una orden firmada por la coordinacin el da anterior a la fecha de realizacin de la cesrea. Toda suspensin de actividades electivas, debe ser explicada por escrito en la historia clnica, refiriendo los motivos de la misma y se debe comunicar al coordinador. Toda paciente del plan que haya sido suspendida, deber subir a hospitalizacin para su reubicacin, explicndole las causas de las mismas y el procedimiento a seguir para solucionar su caso. Toda paciente en puerperio inmediato quirrgico se trasladara a sala de observacin de sala de parto para los cuidados inmediatos, el tiempo lo determinara el equipo quirrgico. Las pacientes egresaran del rea de hospitalizacin a las 48 horas. Se instruir a la paciente sobre la lactancia materna, Vacunacin y registro civil.
Guardias De 24 horas a cuerpo presente est conformado por dos o tres especialistas de Ginecologa y Obstetricia, un especialista en Anestesiologa, un Pediatra, Dos residentes de Medicina general integral, dos mdicos internos, y estudiantes del 5to y 6to de medicina integral comunitaria. Inicio a las 8am Recibir la guardia en el rea de sala de parto o admisin si hubiere alguna paciente pendiente sin ingreso. Todo cambio de guardia deber ser obligatoriamente realizado por escrito en secretaria de coordinacin. (como mnimo con 3 das de anticipacin autorizado por la coordinacin). Los cambios en guardias debern ser realizadas por especialistas de la institucin o especialistas autorizados por direccin de personal. En el caso de alguna emergencia personal o familiar notificar al coordinador y en su defecto al jefe de personal antes de ausentarse de la misma.

Los equipos de guardia deben estar conformados por lo menos con un titular y dos suplentes. Excepto en los grupos conformados por dos especialistas que sern de un suplente. Uso adecuado de vestimenta en las reas de sala de pato, pre parto, admisin y quirfano. Toda referencia debe ser revisada y autorizada por los especialistas de guardia, en el caso que las mismas sean causa neonatal debe ser comunicada y firmada por los mismos. Todo traslado debe realizarse con el acompaamiento de un medico de la institucin segn sea la gravedad del paciente. Toda anormalidad sobre personal y /o material mdico quirrgico debe ser anotado en el libro de novedades, que se encuentra en la residencia medica. Se deben incluir revistas mdicas por turno en sala de preparto y observacin sala de parto. La utilizacin del partograma para la vigilancia grafica del trabajo de parto es obligatoria y se debe incentivar a los residentes e internos. Uso de los monitores fetales estar contemplado en los casos que lo requieran y debe ser autorizados por los especialistas. La tcnica de peri analgesia debe ser incentivada y autorizada previa evaluacin por el especialista de guardia. Se debe registrar en forma obligatoria en la historia clnica toda administracin de medicamentos a los pacientes ingresados. El uso de occitocicos debe ser evaluado y autorizado por los especialistas. En cuanto a los accidentes laborales de todo el personal se debe registrar y comunicar a la Dra. Bercelys Vera, en el caso especfico de los que se deriven de pacientes con HIV se encuentra en laboratorio de la institucin un kit de inicio de tratamiento. En cuanto a los ingresos a sala de partos se debe verificar los exmenes de laboratorio pertinentes, teniendo la precaucin de no repetir los ya realizados por la paciente en un lapso de por lo menos una semana, exceptuando aquellos casos que lo ameriten. El tipiaje debe ser realizado obligatoriamente a su ingreso. En cuanto a pacientes que su ingreso sea a la sala de hospitalizacin se debe notificar al especialista de guardia para su autorizacin y realizacin de ecografa de ingreso. Si los ingresos son por infeccin urinaria es importante que esta sea verificada con la toma de la muestra de orina por sonda vesical y/o cultivo y antibiograma. Este ltimo se tramitara con los familiares antes de subir a piso.

En el caso de pacientes complicadas con abceso de pared y mastitis abcedada se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma de la secrecin y tramitar con familiares el estudio. Se debe pasar interconsulta para ciruga y mastologia.
HOSPITALIZACIN (7:00am 1:00pm) Constituidas por dos salas Para puerperios fisiolgicos postparto y post cesrea. Para puerperios complicados- spticos. Para Embarazadas con complicaciones medicas. Se asigna a dos mdicos especialistas en Ginecologa y obstetricia segn cronograma de actividades, excepto los das mircoles que se destinara para la revista general. La responsabilidad de la revista esta en los especialistas asignados. Los mdicos residentes, internos y estudiantes estn autorizados a evaluar y a decidir los egresos de pacientes en puerperio fisiolgico posparto y postcesarea. Las pacientes embarazadas deben ser evaluadas por los especialistas, teniendo en cuenta la actualizacin de ordenes medicas, la realizacin de ecografa de sala, segn lo amerite, en caso de evaluaciones realizadas por residentes, internos o estudiantes deben ser firmadas por el especialista de sala. Las interconsultas internas se enviaran a medicina, enfermedades de trasmisin sexual, ciruga, anestesiologa, nutricin y diettica y Pediatra. Las interconsultas externas se realizaran en el modulo de vista el sol y de Manoas, en las reas de neumonologia, nefrologa, Gastroenterologa y Psiquiatra. Esta se tramitara un da antes del traslado. Las pacientes en puerperio fisiolgico postparto egresan a las 24 horas, instruyndolas en la lactancia materna, vacunacin y registro civil, adems de los mtodos anticonceptivos adecuados. Las pacientes postcesareadas egresan a las 48 horas. Los egresos de pacientes embarazadas sern autorizados por los mdicos especialistas y se les dar prioridad para su control prenatal de alto riesgo en nuestro centro, de tal manera que se le entregar una referencia. Los especialistas encargados de la revista general estarn a cargo de la coordinacin de los seminarios de los mdicos internos. La duracin de los mismos ser de 45 minutos y 15 minutos para la discusin.

CONSULTA DE ECOGRAFA Horario: lunes, martes y jueves (8 a 2pm). Pacientes citadas por un mximo de 12. Con referencias de emergencia o de la red ambulatoria. Se le entregara un informe ecogrfico ginecolgico u obsttrico segn sea el caso.
Consulta prenatal (Lunes, Martes, jueves y Viernes) 8am- 2 pm Atencin prenatal: Es un componente de la atencin en salud sexual y reproductiva que comprende un conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo trascurra con vigilancia y asistencia por parte del equipo de salud segn el riesgo identificado, a fin de controlar la evolucin del embarazo y de preservar la salud de la madre e hijo durante su gestacin. Toda mujer debe ser atendida indistintamente de la vestimenta, de que tenga o no su documento de identidad, de la certeza de su embarazo o de que haya perdido la cita. El horario de la consulta comprende desde las 8 am a 2 pm, por lo tanto las pacientes que lleguen despus que historias medicas haya pasado las carpetas al consultorio y que estn dentro de este horario deben ser aceptadas y evaluadas como cualquiera otra, respetando el orden de llegada. Historias mdicas incluir en esta consulta a todas las embarazadas que lo soliciten, no importando la edad gestacional, dando preferencias a referencias de la red ambulatoria por complicaciones obsttricas y/o medicas y referencias de ETS. Todas mayores de 19 aos. El nmero de pacientes asignados son : 4 pacientes de primera y 8 sucesivas Si al evaluar a la paciente se comprueba que es de bajo riesgo y tiene carnet perinatal de otro centro, se contrarefiere al mismo. Se debe llenar correctamente el carnet perinatal que queda como historia clnica y el que se expide a la paciente, de esta forma la misma llevara informacin importante al momento del parto. Se debe esperar un tiempo de 2 horas, si al llegar hay ausencia de pacientes citados.
Atencin integral en la primera consulta Pre clnica y toma de signos vitales

Historia clnica perinatal y Carnet perinatal Identificacin Antecedentes familiares y personales Antecedentes obsttricos, el cual hace referencia a los embarazos anteriores, no incluye el actual. Gestacin actual Examen fsico integral Examen Gineco-obstetrico el cual debe incluir la toma de la citologa independientemente de la edad gestacional. Solicitud de exmenes de Laboratorio: hematologa completa, glicemia en ayunas, urea, creatinina, grupo sanguneo, VDRL, VIH; Toxoplasmosis y despistaje de hepatis B y C, Chagas, Examen de orina. Evaluacin buco dental Inmunizaciones: toxoide tetnico y antigripal Indicacin de suplementos nutricionales: sulfato ferroso, acido flico, polivitamnicos y calcio. Informar, educar, y comunicar son la clave de la empata. Jerarquizacin segn el enfoque de riesgo y referencia oportuna. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso.
Consultas sucesivas: Pre clnica y control de signos vitales Revisin de la historia clnica perinatal y carnet. Interrogatorio actual Calculo de la edad gestacional y la fecha probable de parto. Examen fsico integral: mamas, pesquisa de edemas, cifras tensinales y valoracin del incremento de peso. Examen Ginecobstetrico: FCF, altura uterina, presencia de secrecin genital anormal. Seguimiento de la curva de peso materno y altura uterina. Identificacin de factores de riesgo materno para diabetes gestacional Prueba de carga glucosada con 5o gr de glucosa entre las sem 24 y 28 en pacientes con factores de riesgo. Interpretacin de los exmenes de laboratorio y solicitud de otros si es necesario. Completar esquema de vacunacin. Jerarquizar nuevamente el riesgo y referir oportunamente de acuerdo al caso.

Solicitar las interconsultas necesarias. Realizar los estudios ecogrficos durante la semana 15, 28 y 32 condicionndolo a la disponibilidad del recurso. Informar, educar y comunicar en salud Llenar la historia clnica perinatal y carnet perinatal. Minimizar el uso de los medicamentos, especialmente antes de la sem 14. Continuar con los suplementos nutricionales Planificar las consultas subsiguientes.
CONSULTA GINECOLGICA Y PLANIFICACIN FAMILIAR (: Lunes, martes, jueves y viernes), 12 pacientes: 4 de primera y 8 sucesivas. Conjunto de acciones de salud dirigidas a la mujer no gestante, orientadas hacia la proteccin integral de su salud en las diferentes etapas de su vida, brindando asesoras sobre la prevencin y deteccin de cualquier patologa ginecolgica , disfuncin sexual, infecciones de trasmisin sexual y VIH / sida, cncer cervicouterino, de ovario y mamas. Con el objetivo principal de dar tratamiento y referencias oportunas segn el caso, para as contribuir a disminuir la morbimortalidad de la mujer. Bajo riesgo control Ginecolgico anual. Alto riesgo nmero de consultas necesarias
Primera consulta Pre clnica Registros de datos Control de signos vitales Examen odontolgico Examen de mamas, axilas, regin infra y supraclavicular, explicando tcnicas de autoexamen. Examen ginecolgico y toma de citologa cervicovaginal Laboratorio: VIH y VDRL y pruebas hormonales segn el caso. Actividades de educacin para la salud Clasificacin segn el riesgo Diagnostico provisional o definitivo Referencias y asignacin de citas de control. Visita domiciliaria segn el caso.

Consultas Sucesivas Pre clnica Control de signos vitales Evaluacin clnica integral Evaluacin de exmenes solicitados Evaluacin de tratamiento indicado Resultados de citologa y /o Biopsias
Atencin de la mujer en la menopausia y climaterio Factores de riesgo a prevenir Hiperplasia endometrial Alteraciones cardiovasculares Trastornos metablicos: Osteoporosis/ osteopenia Atrofia genitourinaria Trastornos neurovegetativos Alteracin del rea psicoafectiva Disfuncin sexual Primera consulta Pre clnica Interrogatorio: Estado anmico, nutricin, autoestima, violencia o maltrato familiar, funcin sexual. Antecedentes familiares: cncer de mama, Osteoporosis Antecedentes personales: cncer de mama, endometrio, hbitos tabquicos, alcoholismo, enfermedad heptica, actividad fsica, enfermedades hipofisarias, litiasis renal, hipotiroidismo,diabetes,ingesrion de medicamentos como hormonas,anticonvulsivantes,etc . Registro de datos en la historia clnica Examen fsico integral y ginecolgico: toma de citologa y colposcopia, biopsia de endometrio si est indicado. Exmenes complementarios: Mamografa, densitometria sea y perfil hormonal. Perfil heptico, renal, lipidico, anlisis de orina.
Indicaciones de la mamografa Etapa peri menopusica y post menopusica, excepto mamas con prtesis

Una mamografa a los 35 aos Una mamografa anual despus de los 50 aos
Indicaciones para la ecografa Mamaria Masa palpable y visible en la mamografa Mamas muy densas Masa palpable que no se visualiza en la mamografa Mujeres jvenes con mastalgia Mamas con prtesis
Planificacin Familiar Conjunto de acciones dirigidas a garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, ORIENTACIN, Y SERVICIO DE ALTA CALIDAD EN PLANIFICACION FAMILIAR CON RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA Y LIBRE DECISION DE LOS INDIVIDUOS Y LA PAREJA. Horario: lunes, martes, jueves y viernes (8am- 2 pm) Incluye 12 pacientes (4 pac de primera y 8 sucesivas) Primera consulta Pre clnica y toma de signos vitales Registro de datos en la historia clnica Valoracin del riesgo reproductivo Asesora sobre mtodos anticonceptivos, efectividad, duracin, efectos colaterales e indicaciones. Examen fsico integral Toma de la citologa Exmenes complementarios Para los controles sucesivos al cumplirse el primer mes del mtodo y luego a los 6 meses. En la consulta se dispone de dispositivos intra uterinos y anticoncepcin hormonal. Los resultados de citologa sern reportados en un tiempo de 20 das a un mes. Se instruir a la paciente para su regreso por resultados de citologa y/o biopsias.

Consulta de Patologa de cuello Reporte de citologa (Bethesda) ASCUS categora indeterminada, no diagnostica de NIC LIEBG: NIC I asociado o no a VPH LIEAG: NIC II Y NIC III AGUS Carcinoma Adenocarcinoma
Conducta frente a los diferentes reportes citolgicos: Sin anormalidad durante dos aos consecutivos; realizar control trianual, y en aquellos centros donde se pueda satisfacer la demanda anual. Insatisfactoria: repetir la toma citolgica a los tres meses, aplicar tratamiento si hay un exudado inflamatorio severo segn los grmenes. Cuello uterino clnicamente sospechoso de cncer invasor se toma citologa y biopsia LIE de bajo grado (asociado o no a VPH) y ACUS: Colposcopia y biopsia si hay lesin sospechosa. LIE ALTO GRADO: colposcopia y biopsia dirigida La biopsia de canal se practicara selectivamente: Colposcopia no satisfactoria y resultado citolgico anormal, lesin que se extiende a canal, citologa con anormalidades y colposcopia normal de exocervix.
Manejo Teraputico segn resultados Histopatologicos LIEBG: NIC I con VPH O NO : escisin local LIAG: NIC II Y NIC III: cono con asa de radiofrecuencia o cono en frio. Vrtice y mrgenes libres de lesin: Control citolgico y colposcopia cada seis meses en el primer ao y luego espaciar segn la evolucin. Si al ao ya no hay lesin pasara a control citolgico cada ao. Vrtices y mrgenes con lesin se realizara reconizacion o histerectoma simple segn las caractersticas de la paciente (paridad, edad, condicin fsica). Si mantiene sus menstruaciones se les conservara los ovarios.

Neoplasia intraepitelial y Embarazo Las biopsias dirigidas deben ser tomadas con una pinza de Schubert y bajo visin colposcopica, esto reduce el riesgo de hemorragias y se obtiene una muestra representativa. Si la biopsia dirigida reporta NIC I; NIC II; o NIC III se puede diferir el tratamiento hasta el puerperio permitiendo un parto vaginal. La Existencia de un NIC o el antecedente de un cono en el embarazo no contraindica la resolucin del mismo por va vaginal. En embarazos a trminos con micro invasin o invasin temprana se recomienda seguir con el embarazo hasta el trmino. No se considera que la cesrea sea necesaria y la va del parto la determinara el obstetra. Para decidir el tratamiento del cncer invasor en el embarazo se debe tomar en cuenta, entre otros aspectos, el estadio de la enfermedad, la edad gestacional y el deseo de la paciente de continuar con el embarazo. Si es menor de 24 semanas, se inicia el plan teraputico correspondiente, si es mayor de 24 semanas se podra inducir maduracin pulmonar hasta llegar a la viabilidad fetal y realizar una cesrea para iniciar plan teraputico correspondiente. Horario: martes y jueves de 2pm a 6 pm. ( 6 pacientes: 2 de primera y 4 sucesivas) Pacientes referidas de la red ambulatoria con citologa patolgicas. Se realizara tomas de citologas, biopsias dirigidas con colposcopia. Biopsia de canal. Conizacion con asa diatrmica. Ciruga de patologa de cuello uterino se realizaran los das mircoles 2 pm, segn sea la decisin del mdico en quirfano o en el consultorio.
Manejo de la paciente VIH embarazada Control prenatal estricto a fin de detectar y tratar infecciones oportunistas asociadas. Determinacin por medio de ELISA positivos y confirmatorio ( Western Bloth) Determinacin de la carga viral o su situacin inmunolgica. Tratamiento de acuerdo a esquemas del programa nacional VIH/SIDA a partir de las 12 semanas de gestacin. La cesrea programada, a pesar ser un tema controversial, est altamente recomendada en pacientes con carga viral plasmtica mayor de 1000 copias/ml, pacientes sin tratamiento o cuyo diagnostico sea establecido muy cercano al parto.

Se debe realizar a las 38 semanas y explicar a la paciente el riesgo quirrgico, anestsico e infeccioso que el procedimiento acarrea. Se debe contraindicar la lactancia materna por incrementar el riesgo de trasmisin. Exposicin al VIH
En caso de exposicin del VIH del personal de salud, al tener en contacto con sangre por pinchamiento, cortaduras, salpicaduras en piel con heridas o mucosas se deben seguir los siguientes lineamientos: Suspender la actividad Exprimir la herida Lavar con abundante agua y jabn Acudir al servicio de ETS coordinacin del programa nacional VIH/SIDA Denunciar el accidente post exposicin laboral, como tambin en casos de violacin. Tomar muestras sanguneas basales para detectar anticuerpos contra el VIH y demostrar que la persona era negativa antes del incidente. Recomendar el uso de preservativos durante las relaciones sexuales, hasta que se demuestre que no hubo reconversin. Tratamiento segn pauta del programa nacional. Tomar muestras sanguneas de seguimiento a los tres, a los seis y doce meses, si alguna resultara positiva se considera infeccin ocupacional.
Atencin integral de la salud sexual y reproductiva de las adolecentes Atencin Prenatal Poblacin Objeto: 10-13 aos adolescencia temprana 14-16 aos adolescencia media 17-19 aos adolescencia tarda Factores de riesgo Biolgicos: Menarqua temprana, actividad coital temprana, relaciones sexuales de 3 o ms parejas en un ao, aborto, embarazos anteriores, periodo intergenesico corto, adolescentes con necesidades especiales. Psicosociales: Embarazos anteriores, hija o hermana de madre adolescente, abuso sexual, maltrato y violencia domestica, baja autoestima, ausencia de un proyecto de vida, prostitucin infantil y de adolescente, aislamiento, situacin familiar conflictiva, conductas psicolgicas inapropiadas, tendencia suicida, conducta delictiva y agresiva, tabaquismo y alcoholismo, uso y abuso de drogas, pobreza,

analfabetismo y bajo nivel educativo, hacinamiento y promiscuidad familiar, desconocimiento y bajo acceso a los mtodos preventivos de ITS-VIH-SIDA, exclusin familiar y social. Atencin en el periodo prenatal Proporcionar atencin integral diferenciada por personal capacitado aplicando los enfoques de riesgo. Debe ser en horario, da y/o ambiente distinto al de la consulta general. Brindar orientacin y asesora desde la primera consulta y referir a otras especialidades segn sea el caso. Deteccin precoz de complicaciones para tratamiento oportuno. Estudio social completo. Suministrar informacin y educacin para la salud a todas las adolescentes, a su pareja y grupo familiar. Capacitacin en cursos de educacin prenatal: informacin sobre el embarazo y el parto, nacimiento y puerperio. Promover y fortalecer la vinculacin afectiva madre- hijo-padre. Promover el autocuidado del embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Estimular desde el embarazo la lactancia materna. Talleres de educacin sexual, aspectos psicoemocionales del embarazo y el parto. Informacin sobre la nutricin. Ofrecer informacin sobre autoestima y crecimiento personal. Ofrecer conocimientos sobre sus derechos y promover su exigencia. Fomentar el apoyo familiar para promover conductas y actitudes positivas hacia los y las adolescentes que esperan un hijo. Promover la utilizacin de metodologas participativas durante las sesiones educativas: juegos, sociodramas, lluvias de ideas, discusiones grupales, collage y cualquier otra metodologa segn la creatividad del personal. Facilitar la interaccin del adolescente en la sala de espera Hospitalizacin a aquellas cuyo riesgo o factor interrrecurrente as lo requiera.
Atencin durante el trabajo de parto y puerperio inmediato Atender a la adolescente durante el parto considerando el protocolo obsttrico y los principios de parto humanizado, incorporando a otros miembros del equipo de salud. Fomentar el apego precoz.

Suministrar apoyo, informacin, y educacin para la salud a las adolescentes y sus parejas en lactancia materna, cuidado de las mamas, y regin perianal y cuidados del recin nacido. Ofrecer asesora legal en caso de rechazo del recin nacido. Alojamiento conjunto.
Atencin periodo postnatal Este periodo se inicia al finalizar el embarazo hasta los 56 das postparto. Primer control: En la primera semana. Segundo control: en la segunda semana. Tercer control: en la tercera semana. Cuarto control: en la cuarta semana.
Actividades a realizar: Examen fsico integral que incluya estado emocional, control de signos vitales, evaluacin de las mamas, involucin uterina, caractersticas de los loquios, estado de la episiorrafia, cicatrices abdominales. Ofrecer asesora sobre la lactancia materna y orientacin oportuna y proveer los mtodos para la planificacin familiar.

OBSERVACIONES
Todo por permiso por congreso o curso del personal medico ser expedido por un da por el coordinador, hasta 10 das por el coordinador de recursos humanos y hasta 30ds por la sub direccin o direccin y mas de 30 das por el ministerio del poder popular para la salud. Todos los permisos deben ser tramitados con 15 das de anticipacin. Ningn funcionario o empleado de la maternidad podr excusarse del incumpliendo de las normas establecidas alegando ignorancia. Estas normas podrn ser modificadas o aadir nuevas normas de acuerdo a las necesidades del servicio. Como lineamiento de Recursos Humanos de la institucin, se firmara las actividades diarios en los formatos establecidos, siendo esto de carcter obligatorio. No esta permitido la realizacin de actividades simultneas, que conlleven al cabalgamiento de horarios. Toda actividad debe iniciarse en las horas establecidas en el horario.

Atencin del Parto

Comprende un conjunto de acciones orientadas a asistir oportuna y adecuadamente a toda embarazada durante el trabajo de parto y el parto y adems al recin nacido en el lugar del nacimiento, de esta forma se busca disminuir de man era significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido se hace necesario establecer los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad y racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto.
Objetivos Generales
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la madre y su hijo, optimizando de esa forma el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin.
Objetivos Especficos
Disminuir las tasas de morbimortalidad materna y perinatal. Disminuir la frecuencia de encefalopata hipoxica perinatal y sus secuelas. Reducir y controlar las complicaciones que se puedan presentar durante el proceso de trabajo de parto. Evitar la Hemorragia postparto.
Admisin de la gestante en trabajo de parto

La paciente consulta por: sntomas de trabajo de parto, percepcin de contracciones uterinas, prdida de mucosidad, lquido o sangre a travs de sus genitales.
Procedimientos a seguir: Elaboracin de la historia clnica:

Identificacin de la paciente. Motivo de consulta y anamnesis, fecha probable de parto, inicio de las contracciones y expulsin del tapn mucoso. Lectura e interpretacin del carnet perinatal. Interrogatorio para evaluar sntomas del parto, antecedentes y nuevas circunstancias desde el ltimo control.

Antecedentes personales y familiares patolgicos, quirurjicos, alrgicos, ginecolgicos. Antecedentes Obsttricos. Embarazo actual. Examen clnico e integral. Examen Obsttrico. Identificar riesgos y clasificarlos para tomar decisiones para ingreso, egreso con recomendacin o referencia al nivel de atencin que corresponda. Llenado de la historia clnica perinatal.
Examen fsico
Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin. Toma de signos vitales Revisin completa por sistemas Valoracin del estado emocional Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posicin y situacin fetal, frecuencia cardiaca fetal, tamao del feto, numero de fetos, estado de las membranas y pelvimetra clnica.
Confirmacin del trabajo de parto por signos y sntomas

Contracciones uterinas peridicas y regulares. Frecuencia de dos o ms contracciones en 10 minutos. Cuello uterino parcialmente borrado. Dilatacin de dos o ms cms. en nulparas, o tres o cuatro cms en multparas. En nuestro centro por razones de espacio ser de 4 cms en nulparas y 5 cms en multparas (segn Organizacin Mundial de la Salud), pero en nuestra institucin por capacidad hospitalaria ser 4cm en nulparas y 5cm en multparas.

Solicitud de exmenes paraclinicos:

Hematologa completa, pt, ptt, tipiaje, glicemia, urea, creatinina HIV, VDRL en caso de no tenerlos, su vigencia es de tres meses.
Identificacin de factores de riesgos Biolgicos Primigestas adolecentes Primiparidad tarda (mayor de 35 a) Multiparidad Historia obsttrica adversa Antecedente de ciruga uterina Edad gestacional no confiable o no confirmada Ausencia de control prenatal Edad gestacional pretermino o prolongado Paraclinicos o ecografas con hallazgos anormales Fiebre e infecciones Trastornos hipertensivos Edema o anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo mltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentacin Prolapso de cordn Obstrucciones del canal de parto Sangrado genital RPM Liquido amnitico meconial

Factores psicosociales Inicio tardo del control prenatal Falta de apoyo social, familiar Trastornos psiquitricos.
La presencia de factores de riesgo condicionara la necesidad de una evaluacin especializada, considerando la referencia a un centro de mayor complejidad siempre y cuando el avance del trabajo de parto lo permita. Se deben consignar en la misma todos los datos de la historia clnica, los exmenes para clnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro nivel de atencin. En la admisin el mdico debe definir si la paciente est en fase latente o activa del trabajo de parto. Si no est en trabajo de parto, se evaluara las posibilidad de accesibilidad al centro y en consecuencia indicar deambulacion y un nuevo examen, segn criterio del mdico, en un periodo no mayor de 4 horas. Toda esta informacin se anotara en un formato de atencin que se les entregara con sus identificacin, fecha y hora de la evaluacin y datos importantes de la misma.
Asistencia durante el periodo de dilatacin El objetivo fundamental es controlar el bienestar materno fetal, detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos en el progreso del parto, evaluar riesgo y referir al nivel apropiado, en todo caso aplicando medidas correctivas. Una vez definida la hospitalizacin se les debe explicar a la paciente y a sus familiares la situacin y el plan de trabajo, con esto se le dar seguridad y tranquilidad a ambos.
Procedimientos Realizar cambio de ropa a la paciente Asepsia y antisepsia y la utilizacin de vestimenta adecuada cada vez que se tenga contacto con la paciente. Dieta absoluta, o permitir lquidos azucarado segn criterios mdico.

Respetar la posicin que la embarazada desee adoptar, siempre que no exista contraindicacin mdica. Se debe promover la de ambulacin alternada con reposo, en posicin sentada y en decbito lateral izquierdo.
Orientar a la embarazada sobre tcnicas de relajacin y respiracin segn el grado de dilatacin. Proveer de cuidados permanentes durante el trabajo de parto. Mantener va perifrica permeable Registros de Medicamentos utilizados: tipo, dosis, vas de administracin y frecuencia. Solo en caso de ser necesario usar los oxitcicos a la esquema de 2,5 Uds. en 500 cc solucin dextrosa al 5% a razn de 20 gotas por min. Su administracin debe estar condicionada por el conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones que supone su uso indiscriminado de los mismos.
Control de signos vitales cada 2 horas de acuerdo al grado de riesgo.: tensin arterial, pulso, temp y frecuencia respiratoria. Controlar el bienestar materno fetal mediante la utilizacin del partograma, cada hora la dinmica uterina por palpacin, tono, intensidad, frecuencia, y duracin de las contracciones antes, durante y despus de las contracciones uterinas.
Verificacin de la frecuencia cardiaca fetal en el partograma cada 30 min. Antes, durante y despus de La contracciones uterinas. Mantener las membranas ovulares integras hasta los 5 cm de dilatacin en embarazos normales (normas internacionales OMS). Detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos del trabajo de parto mediante la interpretacin del partograma: progreso de la dilatacin cervical, descenso de la presentacin, control de la frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina.
El tacto vaginal debe realizarse bajo normas de asepsia y antisepsia y aseo perineal cada 4 horas en el periodo latente del trabajo de parto y cada 2 horas a partir de los 5 cm. De dilatacin. Se deben de tomar en cuenta:
Borramiento y dilatacin cervical

Tipo y descenso de la presentacin (planos de Hodge) Variedad de posicin (asinclitismo). Presencia de bolsa serosanguinea y cabalgamiento oseo. Caractersticas del lquido amnitico, en caso de ruptura precoz o prematura de membranas ovulares. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresin, anormal de la dilatacin, debe hacerse una revisin para corregir el factor causante de la misma (distoccias).
Evaluar riesgos y en caso de ser necesario referir al nivel apropiado oportunamente. Trasladar a sala de partos con dilatacin completa a las nulparas y con 7 cm a las multparas.
Asistencia durante el periodo Expulsivo Objetivo fundamental es detectar y evaluar desviaciones de los lmites fisiolgicos en el periodo expulsivo; prevenir trauma obsttrico y prevenir Hipoxia fetal. La duracin del periodo expulsivo para la nulpara es de 30 a45 min. Y en las multparas de 15 a 20 min.
El equipo de salud debe seguir las siguientes indicaciones: Dieta absoluta e hidratacin adecuada de la paciente. Usar vestimenta adecuada: gorros, tapa boca, botas. Lavado de las manos y antebrazos de todo el personal que est involucrado en la atencin del parto. Aseo vulvo perineal y colocacin de campos estriles. Preparacin del equipo mnimo para la atencin del parto y//o reanimacin del recin nacido. Control de signos vitales de la parturienta. Control de la frecuencia cardiaca fetal cada 5 min entre contracciones. Vigilancia de las frecuencias y duracin de las contracciones, tono uterino. Valoracin mediante tacto genital de la evolucin del trabajo de parto (membranas ovulares, avance y rotacin de la presentacin y variedad de posicin).

Asistencia durante el periodo expulsivo mediante maniobras suaves para prevenir el trauma obsttrico y neonatal. Usar solo bajo estricta prescripcin mdica instrumentos de extraccin (frceps) solo especialistas con destrezas. Y queda terminantemente prohibido la utilizacin de maniobras de presin sobre el fondo uterino (kristeller) para acelerar la extraccin fetal.
Prevenir los desgarros vulvoperineal, incluyendo la realizacin de episiotomas en nulparas y en multparas con pared resistente. Alumbramiento dirigido para prevenir hemorragias postparto. Se aconseja en aquellos casos de utilizar la posicin ginecolgica clsica, no mantener a la paciente por tiempos prologados para prevenir lesiones musculares y neurolgicas, en todo caso debe ser la posicin en donde la paciente se sienta ms cmoda.
Registros de medicamentos, tipo, dosis y va de administracin. En caso de muerte fetal se debe remitir con la placenta al servicio de anatoma patolgica del IVSS.
Atencin del alumbramiento La placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de manera espontnea: signos de desprendimientos Contracciones fondo uterino Formacin del globo de seguridad de pinard Expulsin sbita de sangre por genitales Descenso de la pinza del cordn umbilical Reaparicin de contracciones dolorosas palpacin de la placenta en vagina Signo del pescador Al visualizar la placenta se debe realizar movimientos circulares o de rotacin para as enrollar las membranas y favorecer la expulsin completa. Revisin de la placenta en su cara materna y fetal, el cordn umbilical verificando su insercin y sus vasos y las membranas.

Si hay alguna duda sobre el alumbramiento completo se debe realizar revisin bajo anestesia. Se indica 5- 10 Uds. de syntocinon a goteo de 28 gotas por min para prevenir la hemorragia postparto por atona. Se considera normal la prdida de 500cc de sangre en una paciente post parto.
DIU post-evento se debe aplicar antes de la episiorrafia o de suturas de desgarros, si esto no es posible se har en las prximas 24 horas. Suturar desgarros y episiotomas en forma anatmica, por planos, con crmico 2-0 sin dejar espacios muertos. Hacer adecuadamente los registros de los procedimientos en la historia clnica materna, firmar el certificado de nacimiento con tinta de color negra y llenar el carnet perinatal.
Atencin del puerperio inmediato Durante este se producen la mayora de las hemorragias, por lo tanto la paciente permanecer en sala de observacin por un periodo de por lo menos media hora. Se debe vigilar: Globo de seguridad Loquios Episiotomas para descartar hematomas En hospitalizacin se instruir sobre la lactancia materna y el apego precoz. En caso de presentarse hemorragia, se evaluara las causas y la capacidad resolutiva de la institucin para ese momento, y si es necesario se remitir a otro nivel de atencin, previa estabilizacin hemodinmica e inicio de tratamiento, asegurando su ingreso en la institucin de referencia. Para su egreso en puerperio mediato se debe vigilar la involucin uterina y el aspecto de los loquios, presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea, loquios ftidos y dolor. De ambulacin temprana. Alimentacin adecuada.

Mtodos anticonceptivos. Vacunacin y prueba del taln (despistaje de hipotiroidismo, fenilcetonuria). Registro civil. Higiene y alimentacin balanceada. Entrega del carnet perinatal con los datos del parto y el recin nacido e instruir a la madre sobre su consulta postnatal en un periodo de 7 dias.
Equipo para la atencin del trabajo de Parto Cama de parto Estetoscopio de pinard Cinta mtrica Amnitico Episiotomo Tijera recta Porta agujas Tensimetro Pinzas de Kocher Equipo de revisin Uterina Valvas vaginales Pinzas de aro Pinzas de Bozzeman Material Medico Quirrgico Gasas Compresas Inyectadoras

Pinzas de diseccin con o sin dientes Clamps o hilos de seda Equipo de anestesia Oxigeno con flujometro Bolsa de reanimacin Espculos medianos y grandes Cureta de sims y de pinard Suturas crmico 0 Guantes Sonda de Foley Medicamentos Oxitcicos Soluciones Analgsicos Antibiticos Sulfato de magnesio Atropina Gluconato de calcio Bicarbonato de sodio Antihipertensivos Sedantes Anestsicos Enema Lencera Bata y campos estriles Pierneras Batas adicionales.

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