PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local Domeniul de intervenie 4.3.

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

ORIGINAL / COPIA NR. 1/2/3

CERERE DE FINANARE
Titlul proiectului ... Solicitant ...

OPIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Formularul cererii de finanare Actul de mputernicire** Calendarul activitilor Finanarea proiectului Declaraie de eligibilitate Declaraie de ncadrare n categoria IMM Certificatul de nregistrare Actul constitutiv (consolidat/ mpreun cu toate modificrile**) Situaiile financiare Planul de afaceri 1 - * - - - - - - - - - Anexe la formularul cererii de finanare:

*) Paginaia (de la pn la) **) dac este cazul

Pagina 0

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

Formularul Cererii de finanare, mpreun cu anexele aferente (e.g. declaraii) pot fi descrcate i n format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro V rugm ca, nainte de completare, s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile incluse n format cursiv. Putei solicita clarificri privind completarea acestui formular i a anexelor aferente experilor din cadrul ageniei pentru dezvoltare regional din regiunea dvs. ATENIE: Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel: opisul cererii de finanare (coperta de mai sus) va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate de la 1 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele). V recomandm utilizarea Listei de verificare1, pentru a v asigura c dosarul cererii de finanare este complet i corect ntocmit.

Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare.

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Se completeaz de ctre Organismul Intermediar

Organismul intermediar pentru POR

Numrul i data nregistrrii nregistrat de

Cod SMIS

Semntura

TITLUL PROIECTULUI: ...

Completai cu majuscule, maxim 300 de caractere.

TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

Solicitantul
Denumirea solicitantului Codul de identificare fiscal Adresa sediului solicitantului Email Tipul solicitantului Completai cu adresa potal a sediului principal Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact persoan juridic de drept privat societate comercial / societate cooperativ Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum apare n actele constitutive

Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul. Anul nfiinrii: XXXX Anul n*-2 Numrul mediu de salariai** Cifra de afaceri (lei) Profitul din exploatare (lei) *) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi i Seciunea II.3. - Completarea cererii de finanare, pct. 8, din ghidul solicitantului). **) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome, partenere i legate . Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM (Anexa 1.4. la ghid). Anul n*-1 Anul n*

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia. Datele de identificare a reprezentantului legal se vor regsi i n certificatul constatator emis de oficiul registrul comerului. n cazul n care cererea de finanare este semnat de o persoan mputernicit, nu uitai s ataai actul de mputernicire (vezi i lista de verificare a dosarului cererii de finanare) Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal. Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a cererii de finanare. V rugm s v asigurai c toate datele de contact (nr. de telefon, fax, email) sunt corecte. Orice eroare sau disfucionalitate va conduce la ntrzieri n comunicarea dintre organismul intermediar i solicitant. Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Banca
Completai aceast seciune cu datele insituiei bancare prin care ntreprinderea intenioneaz derularea operaiunilor financiare aferente proiectului. Denumirea bncii (sucursalei) Sediul bncii Codul IBAN

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)
Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti din proiect, investiii) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI? Da n acest caz, prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, anul acordrii finanrii, activitile/investiiile finanate (respectiv acele activiti/ investiii care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei cereri de finanare), valoarea finanrii. Nu

PROIECTUL
Axa prioritar i domeniul de intervenie POR

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local, Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor. Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Ordinului ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr. 155/2008 privind aprobarea schemei de ajutor de minimis pentru sprijinirea microntreprinderilor, n cadrul domeniului de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor, al axei prioritare 4. Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local din Programul Operaional Regional 2007-2013.

Locul de implementare a proiectului i domeniul de activitate n care se realizeaz investiia

Locul de implementare a proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de implementare a proiectului. Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas CAEN Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia propus prin aceast cerere de finanare. Clasa CAEN reprezint codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii activitilor din economia naional- CAEN. La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de activitate trebuie s fie deja nscris n actul constitutiv, indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau secundar a ntreprinderii. Atenie! Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea economic n care se realizeaz investiia propus prin proiect (identificat mai sus), la sediul (principal sau secundar punct de lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului. De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul constatator emis de oficiul registrul comerului. n caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau modificrile ulterioare, fie dintr-o hotrre a adunrii generale a acionarilor/ consiliului de administraie etc., conform legislaiei n vigoare.

Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului Menionai obiectivele specifice i, opional, obiectivul general urmrite prin realizarea proiectului/ investiiei. Obiectivele specifice reflect rezultatele imediate ce vor fi obinute dup implementarea proiectului. Realizarea obiectivelor trebuie s poat fi verificat dup finalizarea proiectului. Astfel, acestea trebuie s fie precise, clare (s identifice exact ceea ce se dorete a se realiza) cuantificabile (s poat fi msurate) realizabile (se recomand evitarea stabilirii unor obiective prea ambiioase, cu anse reduse de a fi atinse) realiste (n condiiile resurselor disponibile: umane, financiare, materiale, de timp) stabilite n timp (cnd vor fi atinse obiectivele? Ex: la x luni de la finalizarea investiiei) Nu confundai obiectivele proiectului cu activitile proiectului! Achiziia echipamentului A nu poate fi obiectivul proiectului (ci o activitate/aciune). n schimb, creterea produciei/ profitului/ cifrei de afaceri/ productivitii cu X%, n termen de N luni de la finalizarea proiectului, poate reprezenta un obiectiv specific al proiectului. Obiectivul general poate fi formulat n legtur cu impactul estimat al proiectului (respectiv rezultatele pe termen lung). Avnd n vedere caracterul mai general al acestui obiectiv, el nu este neaprat o consecin direct a acestui proiect, putnd fi un rezultat al mai multor proiecte, iniiative, aciuni ale solicitantului. De regul, obiectivul general este mai greu de msurat.

Potenialii beneficiari ai proiectului Indicai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect.

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Durata de implementare a proiectului Durata de implementare a proiectului, n luni (de la semnarea contractului de finanare). Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor din Anexa 1.1. (tabelul aferent activitilor ce urmeaz s fie realizate, dup semnarea contractului de finanare). Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.2015. Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului.

Activitile proiectului Descriei activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect. Includei i activitile care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii de servicii de consultan). Se vor prezenta activitile i subactivitile prevzute n cadrul proiectului, etape n realizarea activitilor. Includei, de asemenea, activitatea de selectare i angajare a personalului ce va ocupa locurile de munc permanente nou create n cadrul microntreprinderii (conform pct. 2.6) Corelai lista activitilor de la acest punct cu Calendarul activitilor (Anexa 1.1. la ghid). Resursele materiale implicate n realizarea proiectului Precizai dotrile, echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului. Descriei spaiul (spaiile) de producie/prestare servicii n care urmeaz s fie instalate bunurile (echipamentele, utilajele etc) sau care urmeaz s fie extins(e), modernizat(e). Menionai, printre altele, suprafaa, utilitile, facilitile disponibile. Corelai informaiile de la acest punct cu cele din n cadrul Planului de afaceri (pct. 2 Descrierea microntreprinderii)

Managementul proiectului
Descriei modul n care vei asigura gestionarea proiectului. Dac intenionai s gestionai proiectul prin intermediul unei echipe proprii, detaliai: structura, rolurile, funciile, responsabilitile, relaii funcionale ntre membrii echipei de proiect, expertiza. Corelai informaiile cu capitolul Descrierea microntreprinderii din Planul de afaceri. Este recomandabil s ataai, la Planul de afaceri, CV-urile membrilor echipei de proiect, precum i orice alt document care s susin argumentele prezentate, fie de post, organigram etc.. Precizai numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect. n cazul n careDac intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la acest punct: cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care le vei solicita prin documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al proiectului (delegate contractantului) modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii de management a proiectului

Indicatori de rezultat
Completai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create, ca urmare a implementrii proiectului propus. Descriei/cuantificai orice alt rezultat imediat sau rezultat direct, ateptat ca urmare a implementrii proiectului (ex.: creterea cifrei de afaceri, a produciei, a profitului). Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realizabile i realiste. Indicator de rezultat Numrul de locuri de munc permanente nou create, cu norm ntreag, n cadrul microntreprinderii [locurile de munc nou create cu fraciuni de norm se vor considera proporional cu timpul de lucru prevzut n contractul individual de munc] Valoare Termen de realizare Sfritul perioadei de implementare

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Ali indicatori de rezultat

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA? Da Nu

Durabilitatea proiectului
Argumentai cum proiectul se va autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), continuarea activitii economice aferente investiiei, precum i de meninere a locurilor de munc permanente nou create, dup finalizarea proiectului i ncetarea finanrii nerambursabile. Prezentai msurile ntreprinse, sursele financiare prevzute, resursele umane pe toat durata de analiz. Corelai argumentele prezentate la acest punct cu cele din Planul de afaceri!

Informare i publicitate
Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene. Va rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY. Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc att la pct. Activitile proiectului ct i n Calendarul activitilor (Anexa 1.1.) Activitatea de informare i publicitate Costuri estimate (lei)

CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

Egalitatea de anse
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti). (vezi i Legea nr. 202/2002 privind egalitatea de anse i de tratament ntre femei i brbai).

Protecia mediului i eficiena energetic

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice. Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

Societatea informaional i noile tehnologii

Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a soluiilor informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologi/ soluiilor informaticei n procesul de producie/prestare servicii/ construcii.

Regio

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Planul de achiziii
V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor (planul de atribuire a contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii): Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte instruciunile din Anexa 5 la Ghidul solicitantului. Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare Nr. Valoarea Data nceperii Data finalizrii Obiectul contractului Procedura urmat crt. contractului procedurii procedurii 1 (Lei) 2 Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare Data Valoarea Data estimativ Nr. estimativ a Obiectul contractului estimat a a finalizrii Procedura urmat crt. nceperii contractului procedurii procedurii 1 (Lei) 2

CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din Codul Penal adoptat prin Legea nr. 301/2004. Data: zz/ll/aaaa Prenumele i numele Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar Semntura Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila.