Boli de tesut conjunctiv

Boli de tesut conjunctiv

Lupus eritematos Dermatomiozita Sclerodermii
Boala mixta de tesut conjunctiv Artrita reumatoida Sindrom Sjogren
- Autoimunitatea productia de autoanticorpi/ anomalii ale imunitatii mediate celular - Anomalii vasculare: fen Raynaud, boala vasculara ocluziva, vasculita - Artrita/artralgii - Afectare cutanata

Lupus eritematos

Epidemiologie
Lupusul eritematos afectiune cronica autoimuna care poate afecta aproape orice organ, cu o prezentare si evolutie foarte variabila, de la forme indolente , relativ benigne (LE cutanat) la forme fulminante, cu afectari multiviscerale (LE sistemic)

Rasa LES (1748/100.000) LEC subacut LEC cronic Negrii (Femeile Afroamericane 1/1000) Asiatici (24,1/100.000) Albi (5,8/100.000) Albi (85%) Afroamericani > Albi/Asiatici

Vrsta

Raport femei/brbai

40-60

10/1

15-70 20-40

4/1 2-3/1

Mecanisme patogenice
I. Factori genetici
LE discoid: HLA B7, B8, DR2, DR3, DQA0102 LE subacut: HLA DR3, DQA1*501, DQB1*0502 LES: HLA DR2 i HLA DR3 Defecte genetice ale fraciunilor de complement C2,C3, C4, C5 LED, LE subacut Polimorfismul genic antagonistul recept. IL1, TNF

II. Factori de mediu - Radiatiile UV III. Agenti infecioi virui (Epstein Barr, CMV, Parvovirus B19, HIV) IV. Medicamente hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa V. Factori hormonali VI. Fumatul VII. Traumatismul

Leziuni cutanate specifice

LE cutanat acut LE cutanat subacut LE cutanat cronic

Leziuni cutanate nespecifice

LE cutanat - acut
Epidemiologie:
20-60% dintre pacientii cu LES au LECA 90% din cazurile de LECA se asociaza cu LES

Prevalenta: 40 la 100 000 Rasa: mai frecvent la negri, hispanici, asiatici (de 4 ori m frecvent la F de culoare fata de rasa alba) Sex: > 90% din cazuri sunt femei Varsta: 25-40

LE cutanat - acut
Localizat eritem, edem simetric, la niv eminentelor malare si piramidei nazale, crutand santul nazo-labial, rash in vespertillo +/- frunte, barbie Generalizat eruptie extinsa, morbiliforma, fotodistribuita, pruriginoasa, cuprinzand m ales fetele de extensie ale antebratelor, mainilor, cu exc articulatiilor IF

Diagnostic diferential: Rozacee Dermatomiozita

LE cutanat - acut
Preciptat/agravat de expunerea la UV Dureaza zile, saptamani

Vindecare fara cicatrici, cu exc situatiilor in care se asociaza cu suprainfectie bacteriana Hiperpigmentare reziduala la pacientii cu fototip cutanat inchis

LECA Evolutie si prognostic

Evolutia fluctuenta, in functie de activitatea bolii sistemice nu s-a stabilit existenta unui paralelism cu evolutia nefritei lupice. Fiind o manifestare a LES, se asociaza cu morbiditate si mortalitate
crescute. Supravietuirea la 5 ani>90%

LE cutanat subacut
- varianta de LE ce ocupa o pozitie intermediara intre LECC si LES,

caracterizat prin fotosensibilitate, leziuni cutanate extinse, rapid evolutive, ce se vindeca fara cicatrice reziduala, artralgii, afectare sistemica limitata.

Epidemiologie:
Dintre pacientii cu LEC 10-50% au LECS

Rasa: m frecvent la albi (>85%). Sex: B/F- 1/4. Varsta: 15-70 ani (1/3 din cazuri debuteaza peste 60 ani)

LE cutanat subacut
Placi eritemato-scuamoase, psoriaziforme Placi inelare/policiclice

localizare la nivelul toracelui post sup, decolteu, umeri, fetele de extensie ale bratelor, fata Vindecare fara cicatrici Hipopigmentare vitiligo-like 20% asociaza elemente de LECC

Diagnostic diferential Psoriazis vulgar fotosensibil Tinea corporis Dermatita seboreica

LE cutanat subacut
F particulara Snd Rowell leziuni eritem polimorf like

LE cutanat subacut
Particularitati clinice, serologice, genetice Ac anti Ro i Ac anti La (60-70% din pacieni) Medicamente inductoare de LE subacut : Diuretice tiazidice (Hidroclorothiazida), Terbinafina, Blocani ai canalelor de calciu, IECA, statine, antagonisti TNF alfa Cinnarizin, Piroxicam, D-penicilamine, sulfoniluree, oxprenolol, griseofulvina, naproxen, spironolactona, interferon beta, ranitidina

LE cutanat subacut
Evolutie si prognostic
50% indeplinesc 4>criteriile CRA revizuite, dar frecvent afectiunea nu este foarte severa (fara manifestari renale, neurologice grave) LECS fara LES are prognostic bun: unii pacienti pot avea remisiune completa; majoritatea au insa o boala activa cronic sau exacerbari intermitente. leziunile cutanate se vindeca fara cicatrici sau atrofie, dar pot lasa hipo/hiperpigmentari reziduale, cu telangiectazii pe suprafata

Lupus eritematos neonatal

1% din copii cu mame (HLA B8, HLA DR3) cu Ac anti Ro Pasajul transplacentar pasiv a autoanticorpilor materni de tip Ig G impotriva Ag Ro/La/ U1RNP

Afectare cutanata: - Leziuni tip LE subacut ce apar in prima lun de via, cu localizare predilect: fa (zona periorbital), scalp, brae, trunchi - Vindecare cu hiperpigmentare, fr cicatrici reziduale n 6 luni

Afectare visceral
Bloc atrio-ventricular congenital (la aprox 50 % din copii) (cu sau fr cardiomiopatie)-- pacemaker Afectare hepatobiliar (creteri uoare ale aminotransferazelorhiperbilirubinemie conjugat) Afectri hematologice (anemie hemolitic, Trombocitopenie, neutropenie)

Mortalitate 20% Risc de apariie a LE neonatal la urmtoarea sarcin este de 25%

LE cutanat cronic
Forma de LEC cu evolutie cronica, frecvent limitata la nivelul fetei, cu leziuni caracterizate clinic prin triada: eritem, scuma si atrofie.

Epidemiologie
Reprezinta 50-85% din LEC; 30% din pacientii cu LES au leziuni cutanate de tip cronic

Prevalenta: 17-40 la 100 000 locuitori Rasa: usor mai frecvent la afro-americani (1/200 F afro-am) Sex: F/B- 2/1 Varsta: 20-40

LE cutanat cronic
Localizat gat+ cap Diseminat - deasupra si sub nivelul gatului
Macule, papule, placi eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuama aderenta, ce se extinde in orificiile dilatate ale foliculilor pilosi (limba pisica); diam mm->10cm evolueaza prin eritem si hiperpigmentare periferica, lasand atrofie centrala, hipopigmentare si telangiectazii Pot conflua, formand placi mari, desfigurante Vindecare cu alopecie cicatriceala, cu impact important asupra calitatii vietii.

LE cutanat cronic
Localizare:
fata, scalp, pavilioanele urechilor, decolteu, torace post-sup, fetele de extensie ale bratelor

unilaterale/bilaterale, asimetrice Exista si f simetrice, dispuse in reg malara si la niv piramindei nazale

Leziunile pot fi declansate de expunerea la UV, dar la o rata m scazuta fata de LECA, LECS

LE cutanat cronic
Evolutie si prognostic 5 % din pacientii cu LECC localizat-> LES 15% din pacientii cu LECC diseminat->LES

Diagnostic diferential: Tinea faciei Lupus vulgar Dermatita seboreica

LEC la nivelul mucoaselor:

Apare la 25% din pacienii cu LEC

Mucoasa oral
Macule sau plci eritematoase, nedureroase bine delimitate, cu margini albe cu striuri radiale i telangiectazii, Leziunile vechi >ulceraie dureroas Pot evolua spre carcinom spinocelular Dg histologic asemntor cu leziunile din LEC

Mucoasa conjunctival, nazal, genital Diagnostic diferenial : lichen plan

Afectarea buzelor--cheilit difuz

LEC hipertrofic
Scuama este nlocuit cu o hiperkeratoz marcat Leziuni in zonele fotoexpuse

Diagnostic diferenial Keratoacantom Veruci vulgare Lichen plan hipertrofic Prurigo nodularis

Dificil de tratat: Retinoizi orali Injectare de triamcinolone acetonide

LEC la nivelul scalpului

Cea mai frecvent alopecie cicatricial limfocitar primar dobndit Afectarea scalpului este frecvent la aduli cu LE discoid (34-56%) ns rar la copii sub 10 ani (13%) Afecteaz predominant femeile (femei/barbati 2-5) (decada a treia) O proporie de 10% din pacieni cu LECC prezint leziuni doar la nivelul scalpului

Diagnostic diferenial Lichen planopilar Micoze profunde Sclerodermie localizata Impact negativ semnificativ n calitatea vieii pacienilor cu LE

LE Tumidus
Subtipul de LE cel mai fotosensibil
Leziuni eritematoase, edematoase, persistente, fr scuam sau dopuri foliculare Localizare predilect la nivelul feei i trunchiului Leziunile tind sa se vindece fr atrofie sau cicatrizare Nu evolueaz spre LES

LE profund (Kaposi Irgang)

Noduli cu diam 1-3cm, fermi, bine delimitati, ce uneori pot ulcera depresiuni cicatriciale Localizare la nivelul fetei, braelor, torace, sni (mastita lupica), fese, coapse Calcificare distrofic n leziunile vechi 70% din pacieni asociaz i leziuni tipice de LECC 50% din pacieni evolueaz catre LES

Chilblain LE
La 6% din pac LE, femei Macule, papule si placi rou-violacee la extremiti (degete, fata), identice clinic cu leziunile de pernioza, ce se vor vindeca cu atrofie si telangiectazii Precipitate de frig, umezeal leziunile apar dup ctiva ani de la apariia LE discoid Leziunile pot persita dup remisia leziunilor de LECC sub tratament

LEC cronic
Evolutie si prognostic:
Prognosticul este favorabil in ceea ce priveste mortalitatea Afectarea sistemica este rara si poate determina sechele importante bilant clinic si paraclinic anual Posibile exacerbari primavara si vara

Alopecia cicatriceala are un important impact psihologic

>1-5 ani - 40% din cazuri - boala devine inactiva

Manifestari cutanate nespecifice

Markeri pentru detectarea unei activiti sistemice subiacente a bolii Leziuni vasculitice: purpur palpabil, leziuni urticaria-like, ulcere cutanate (20-70% din pacienii cu LES) Ac antifosfolipidic: ocluzia trombotic a vaselor mici livedoreticularis (membrele inferioare, coate, genunchi), cianoz acral, infarcte cutanate Sdr Raynaud (18-46% pac cu LES) Alopecia necicatricial:
Effluvium telogen (n perioadele de exacerbare a bolii) Lupus hair (wooly hair) la periferie Alopecia areata

Afectare mucoas: ulceraii orale (stomatit aftoid), leziuni lichenoide, placi albe leucoplazice. Modificri unghiale: pitting, anuri orizontale i longitudinale, leuconichia, onicoliz, atrofia patului unghial, eritem al patului unghial i/sau teleangectazii (10-15 % din pac cu LES)
Lunula rosie: marker pentru LES

Manifestri sistemice in LES

Generale: febr (50-80%),astenie, fatigabilitate, scdere ponderal, Articulare:
Artrit simetric artic IFP, genunchi, artic MCF, Tendinit, rupturi de tendoane
Necroz aseptic de cap femural corticoterapia

Musculare: mialgii, miozit Renale: la 40-60% din pacienii cu LES,

Pulmonare: pleurezie (40-60%), fibroz interstiial difuz, hipertensiune arterial pulmonar Cardiovasculare: pericardit (20-30%), miocardit, endocardit, afectarea coronarian, HTA, ateroscleroz Neurologice: neuropatie periferic mixt, psihoz, convulsii, paralizii Hematologice: anemia hemolitic, leucopenie, trombocitopenie, autocoagulant lupic prezent, splenomegalie Gastrointestinale: anorexie, grea, vrsturi, hepatomegalie, Oculare: conjunctivit, episclerit, cecitate, keratoconjunctivitis sicca

Factor important ce influeneaz prognosticul Glomerulonefrit mezangial (22%), glomerulonefrit segmentar i focal proliferativ (22%), glomerulonefrit difuz proliferativ (27%), glomerulonefrit extramembranoas (20%).

Diagnostic
Ex histopatologic

Epiderm: hiperkeratoza ortokeratozica cu astuparea orificiilor foliculare, Stratul Malpighian aplatizat i subiat Membrana bazal ngroat Degenerescen hidropic a celulelor stratului bazal Interlinia dermo-epidermic orizontalizat. Derm: Infiltrat mononuclear (limfocite T si macrofage) dens, de-a lungul jonciunii dermo-epidermice, perianexial i perivascular, ce tipic se extinde pn n dermul reticular i n hipoderm -n leziunile cicatriciale, infiltratul inflamator este nlocuit de fibroplazie dermic

Imunofluorescena direct
Biopsie dintr-o leziune veche (> 3 luni), netratat Depozite imune lineare/granulare/dense de IgG i Ig M dealungul junciunii dermo-epidermice (Banda lupic)

IFD Leziune Piele Neafectat Expusa Piele Neafectat Neexpusa

LE cronic%

LE subacut%

LES%

90 0 0

60 46 26

95 75 50

Investigatii de laborator
Hemoleucogram, trombocite VSH Sumar de urin, proteinurie/24h creatinina, uree C3, C4, CIC, CH50 FR (+ la 20% LECS) ANA (+ la 90% LES, 60-80% LECS, 25% LECC) Ac anti Ro (+ la 60-90% LECS, 40-60% LES) Ac anti ds DNA (+ la 40-90% LES) AC a Sm (+ la 10-30% LES, cu afectare severa renala, SNC) AC a fosfolipidici (+ la 30-40% LES)

Criteriu Rash malar Lupus discoid Fotosensibilitate Ulceratii orale Artrita Serozita Afectare renala Afectare neurologica Afectare hematologica

Definitie
Placi eritematosase, dispuse in regiunea malara, ce cruta santurile naso-labiale Placi eritematoase, elevate, acoperite de scuama groasa, aderenta, cu dopuri foliculare, vindecare cu atrofie secundara Eruptia cutanata declansata de expunerea la soare, dupa declaratiile pacientului sau obs de doctor Ulceratii orale sau nasofaringiene, frecvent nedureroase, obs de medic Artrita neeroziva, afectand 2 sau > articulatii periferice, (redoare, edem, efuziune) Pleurita- istoric de durere pleurala sau frecatura ascultata de medic sau evidentiata Rx sau Pericardita-documentata ecg,frecatura sau evidentiata Proteinurie persistenta>0,5g/zi sau>3+++ sau Cilindri celulari eritrocite, Hb, granulari/tubulari/mixt Convulsii in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb electrolitica sau Psihoza - in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb electrolitica Anemie hemolitica cu reticulocitoza Leucopenie<4000 la 2> determinari Limfopenie <1500 la2> determinari Trombocitopenie< 100000 in abs unei cauze medicamentoase a) 1. 2. AC a ADN sau b) AC a Sm sau c) AC a fosfolipidici IgG/IgM a cardiolipinici Anticoagulant lupic +

Afectare imunologica

1.

VDRL fals + timp de 6 luni

ANA

ANA + in absenta unor medicamente inductoare de lupus

Evolutie si prognostic

Tratament
Fotoprotectia
Evitarea expunerii solare (orele 10 -16)
Agenti de fotoprotecie fizici Imbracminte adecvat UPF UV protection factor >30, transmisia medie a UVA <5% 33% din imbrcmintea de var asigur UPF<15 Plrii cu boruri largi Machiaj cosmetic-- SPF 3-4

Ageni topici de fotoprotecie SPF>15

Ideal protecie spectru UV larg; rezistent la ap

Evitarea fumatului, traumatismului, frigului, medicamentelor fotosensibilizante: hidroclorotiazida, tetraciclina, griseofulvina, piroxicam

Tratament
De prim intenie Tratament topic Corticosteroizi Topici Intralezionali - Triamcinolone Acetonide 2,5-5 mg/ml - Retinoizi - Inhibitori de calcineurin: Pimecrolimus,Tacrolimus 0,1% unguent,

Tratament sistemic Antimalarice

- Hidroxiclorochin sulfat (Plaquenil) (400 mg/zi timp de 6-8 saptamni 200 mg/zi) (max 6,5 mg/kgc/zi) - Clorochin (200 mg/zi ..max 4 mg/kgc/zi) - Chinacrin (100-200 mg/zi)
cefalee, intoleran g-i, miopatie, psihoz, afectare cutanat (prurit, erupii lichenoide, hiperpigmentare cutanat, coloraie galben a pielii) toxicitate hematologic-- hemoliz la pacienii cu deficien G6PD Pacienii cu porfiria cutanea tarda subclinic hepatotoxicitate

RA Retinopatie evaluare oftalmologic la fiecare 6-12 luni (grila Amsler)

Tratament
n caz de eec al terapiei:
Pacientul a urmat terapia corespunztor? Schimbarea terapiei cu antimalarice Dapson 25mg 200-300mg/zi Ageni imunosupresivi sau citotoxici
Azatioprin Metotrexat Micofenolat mofetil Ciclosporina

Corticoizi sistemici Clofazimin/ Auranofin/ Talidomida 100 mg/zi Retinoizi - isotretinoin, acitretin Danazol exacerbrile premenstruale a LED Imunoglobulin intravenos Citokine Terapia chirurgical i cosmetic
IFN alfa Ac monoclonal CD4 chimeric

Dermatomiozita
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezinta un grup heterogen de boli autoimune determinate genetic ce afecteaza in principal musculatura scheletala si pielea, determinand slabiciunea musculaturii scheletale si afectare cutanata inflamatorie; Acest grup de afectiuni era denumit PM/DM DM este singura miopatie inflamatorie idiopatica cu manifestari cutanate specifice; afectiune multisistemica care afecteaza in principal pielea, muschii si vasele de sange, in care manifestari cutanate caracteristice, eritematoedematoase, se asociaza cu astenie musculara si inflamatie; poate interesa si articulatiile, esofagul, plamanii si m rar inima

Clasificare

Epidemiologie
Prevalenta: 1:1000,000 in general population Rasa: nu are predispozitie rasiala. Sex: F/B- 2/1 Varsta: - adulti: 40- 50 ani - copii: 5-10 ani.

Mecanisme patogenice
I. Factori genetici: HLA- B8 (copii), DR3, B14 (adult) II. Infectii: virusuri (parvovirus, echovirus,HTLV, HIV), bacterii (borrelia) paraziti (toxoplasma) III. Autoimunitatea IV. Malignitati V. Alte: Medicamente (penicillamine, statine, quinidine, fenilbutazona, hydroxyurea), traumatisme, implantele mamare de silicon

Aspecte clinice
Rash heliotrop:
Pleoape si tegumentul periorbitar macule eritemato-violacee, confluate Asociate uneori cu edem palpebral, scuma fina si telangiectazii Reg malara, frontala, temporala Cea mai specifica leziune cutanata in DM

Heliotropium peruvianum

Aspecte clinice
Semnul Gottron:
Macule eritemato-violacee, confluente, +/- edem, dispuse de-a lungul fetei dorsale a artic IF, MCF, olecraniu, maleola interna

Papule Gottron:
-

papule violacee dispuse pe fata dorsala a articulatiilor IF/MCF +/- scuama, telangiectazii

Aspecte clinice
Semnul salului: Semnul V

- tegumente eritemato-violacee la nivelul umerilor, regiunii cervicale post, decolteului

Aspecte clinice
Modificari unghiale S manichiurii:
-Telangiectazii periunghiale; -+/- distrofia cuticulei -Capilare dilatate, neregulate, tortuoase, hemoragii cuticulare

Aspecte clinice
Mana de mecanic
Hiperkeratoza simetrica, bilaterala, cu fisuri la nivelul pulpelor digitale si fetelor laterale ale degetelor, hiperpigmentari ale fetei palmare ale mainilor AC a sintetaza

Aspecte clinice
Calcinoza

Aspecte clinice
Astenie musculara proximala, simetrica +/- mialgii Dificultatea de a ridica bratele deasupra capului, de a se ridica de pe scaun Dificultate la vorbire, inghitire

30% manifestarile cutanate preced afectarea musculara 10% slabiciunea musculara precede aparitia manifestarilor cutanate

Manifestari sistemice in DM
Afectare pulmonara interstitiala
10% din cazuri slabiciunea musculaturi diafragmului, cutiei toracicie-> IR / deces

Afectare esofagiana
-slabiciunea ms striate in 1/3 sup a esofagului sau a ms oro-faringine>regurgitatie nazala, disfagie, aspiratie -risc crescut de pneumonie bacteriana
Afectare cardiaca: Miocardita

Malignitati -48% peste 65 ani 9% sub 65 ani -carcinom mamar, cervical, pulmonar, ovarian, pancreatic, vezical si gastricreprezinta 70% dintre tipurile de cancer asociate -Pot debuta inainte, concomitent sau dupa aparitia DM.

Investigatii paraclinice
Enzimele musculare: CK- cea m specifica/sensibila, Aldolaza, LDH, AST Creatina urinara/24h crescuta - primul semn de boala Autoanticorpi: ANA + in 60-80%, AC a Mi specifici, dar prezenti la 10-30% AC a sintetaza: AC a Jo 1 <1/5 cazuri, utilitate clinica scazuta EMG RMN pentru a detecta precoce afectarea musculara, insulara Biopsie musculara creste abilitatea clinicianului de a dg DM Biopsia cutanata Nespecifica (Dermatita de interfata/LE) Radiografie pulmonara Tranzit baritat/ Manometrie dismotilitatea esofagiana ECG

Screeningul malignitatilor
Screening conform varstei mamografie/ colonoscopie CT torace/abdomen/pelvis in functie de semnele clinice Ecografie pelvina

Markeri tumorali CA 125 , CA 19-9, PSA hemoragii oculte/ sumar urina - hematurie

Criterii de diagnostic Bohan si Peter

1. 2. 3. 4. Rash tipic Astenie musculara proximala simetrica Nivel seric crescut al enzimelor musculare Modificari de miopatie pe EMG: potentiale
microvoltate polifazice, fibrilatie de repaus, salve repetate

5.

Bipsie musculara anomalii caracteristice

(miozita inflamatorie cu edem si degenerescenta fibrelor musculare) + absenta semnelor histopatologice

caracteristice altor miopatii

Diagnostic diferential
Dermatita de contact palpebrala Dermatita seboreica LES Scleroza sistemica Toxoplasmoza Trichineloza

Treatment
Tratament sistemic:
Corticosteroizii
-1mg/kgc pana la max 80mg/zi, doza ce se mentine cateva luni, pana la obtinerea controlului bolii -Scadere progresiva a dozei, pana la o doza de intretinere 5-15mg/zi, ce poate fi mentinuta luni ani - Raspunsul la tratament forta musculara este un m bun predictor decat nivelul enzimelor musculare

->80% din pacienti se vor ameliora doar cu CSR -Dintre cei care raspund la tratament, majoritatea nu vor reveni la aceeasi forta musculara

Treatment
Odata cu initierea corticoterapiei se recomanda asocierea unui imunosupresor necortizonic :
-

Methotrexate 7,5-15 mg/zi Azatioprina 1,5-3mg/kgC/zi Ciclofosfamida/IGIV/Ciclosporina

dermatocorticosteroizi Fotoprotectie - repausul la pat in timpul fazei acute - reluarea activitatii dupa remiterea inflamatiei

Tratament local

Recomandari aditionale:

Evolutie si prognostic
Pacientii fara afectare musculara au un prognostic m bun; prezenta calcinozei se asociaza cu un prognostic m bun Vindecare fara sechele 50% Afectare musculara sau cutanata reziduala Deces (25%) datorita malignitatii subadiacente (majoritatea), prin pneumopatie de inhalare, complicatii cardiace

SCLERODERMIA
- afectiune cronica a microvascularizatiei, ts conjunctiv,
sistemului imun celular si umoral, caracterizata prin grade diferite de fibroza, infiltrat inflamator cronic si obliterarea vaselor mici din piele, plamani, tractul gastro-intestinal, rinichi, cord.
Sclerodermie localizata (Morfee) Scleroza sistemica (Sclerodermie)

Patogenie

Patogenie

Morfee
Epidemiologie Incidenta: 2/100 000 Sex: F/B - 2-3/1 Varsta: tineri 20-40 ani; jumatate din cazuri afecteaza populatia pediatrica

Forme clinice
Clasificare Morfee in placi Subtipuri 1. 2. 3. 4. M in placi M gutata Atrofoderma Pasini si Pierini Lichen scleros si atrofic

Morfee generalizata

Afecteaza >2 regiuni anatomice

Morfee buloasa
Morfee liniara M liniara a extremitatilor M en coup de sabre Hemiatrofie faciala progresiva M subcutanata Morfee pansclerotica Fasceita cu eozinofile

Morfee profunda

Clinic
Debut: placi eritematoase, infiltrative, edematoase, nedepresibile, ce se extind in periferie, fiind in timp inlocuite central de leziuni alb-galbui, ferme, cu suprafata neteda, lucioasa, fixate pe tesuturile profunde-> placa ivorie, dura, inconjurata de un inel violaceu. afectarea glandelor sebacee si firelor de par Ariile sclerotice sunt persistente ani--> atrofice, hipo/hiperpigmentate

M gutata

M generalizata

M liniara
elemente clinice identice cu cele din M in placi, inelul periferic violaceu lipseste frecvent. De obicei unilaterala, m frecventa la mb inf. Daca afecteaza ms subadiacent sau osul apar deficite de crestere, asimetria membrelor (20%) si deformare severa, cu fixare in flexie. Uneori aceste placi liniare pot fi dispuse circumferential in jurul unui membru.

M en coup de sabre
Banda dispusa paramedian, de la spranceana -> scalp alopecie cicatriceala +/- afectare osoasa +/- anomalii neurologice

Hemiatrofie faciala progresiva

- Afecteaza pielea, ts subcutanat, os - Afectarea SNC, convulsii focale, durere locala

M pansclerotica
debut <14 ani forma severa, mutilanta; afectarea E, D, H, ms, os; poate debuta ca o morfee liniara;

mana - aspect de gheara; mersul pe varfuri, dat contracturii tendonului lui Achile; Complicatii: malnutritie, infectii cronice

Fasceita cu eozinofile

Lichen scleros
- Placi alb-portelanii, cu tegument atrofic, fragil, cu telangiectazii, purpura, eritem, eroziuni si grade diferite de scleroza - B: cauza principala de fimoza-> circumcizie - F: pattern 8, dipareunie, risc crescut de carcinom spinocelular

Diagnostic diferential
Lichen scleros cutanat Scleroza sistemica Lipodermatoscleroza Carcinom bazocelular morfeiform Stari sclerodermiforme

Investigatii de laborator
Normale Eozinofilie corelata cu activitatea bolii ANA in forma generalizata, liniara Ig G crescut FR + la 25%

Examen histopatologic
Stadiile initiale infiltrat inflamator limfocitar dens, in jurul plexului vascular superficial si profund; inflamatie la jonctiunea derm-ts subcutanat. Stadiile avansate predomina modificarile sclerotice; dispar celulele inflamatorii; structurile anexiale sunt reduse ca numar.

Evolutie si prognostic
1. M in placi
afectiune persistente, impredictibila, dar frecvent Nu permanenta In timp procesul inflamator se reduce, scleroza se amelioreaza M in placi: 1,5- 4 ani

2. Modificarile de pigmentare, atrofia musculara, contracturile, deformarile faciale sunt permanente 3. M pansclerotica/ M tratata cu Azatioprina Carcinom spinocelular

Tratament
Topic
emoliente DCSR de potenta medie-mare, ocluziv Derivati de vitamina D Calcipotriol

Sistemic
Vasodilatatoare/ vasoactive Blocanti ai canalelor de calciu Antagonisti ai receptorilor de endotelina Bosentan Antiinflamatoare CSR in faza inflamatorie Ciclosporina Antifibrozante: Penicilina in doze mari (10-20 mil UI/zi, 2-4 sapt) Metotrexat in doze mici Clorochina/Hidroxiclorochina D Penicilamina PUVA Asocieri: MTX+ CSR/ Ciclosporina+ PUVA/ PUVA + Micofenolat mofetil

Fizioterapie Chirurgie plastica

Scleroza sistemica
Definitie Afectiune multisistemica caracterizata prin anomalii vasculare, scleroza ts conjunctiv, disfunctii imunologice

Epidemiologie
Incidenta: SUA 105 cazuri/1.000.000 Sex: F:B= 3-12:1 Varsta: 35-65 ani

Afectarea cutanata
Fenomenul Raynaud crize acroasfixice declansate de frig, afectand simetric mainile si m rar picioarele, cu evolutie in 3 std Std sincopal Std cianotic Std de hiperemie reactiva

- 60-90% cazurile de SS

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

I. Sclerodactilie < MCF

Faze: edematoasa indurativa Atrofica

-> ulceratii dureroase ale pulpei digitale

muscatura de soarece-> cicatrici deprimate -> atrofia pulpei digitale -> unghii distrofice

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

II. Acroscleroza > MCF, fata

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

II. Acroscleroza: facies amimic, fruntea neteda, luciosa, linii fine de
expresie, microstomie, nas efilat, buze subtiri, pliuri peribucale radiare, fren lingual ingrosat

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

III. Scleroza difuza afecteaza toate regiunile:
-limitarea miscarilor respiratorii
peretelui abdominal, membrelor->> captivi in propria lor piele

Afectarea cutanata: Telangiectazii

Afectarea cutanata: Calcinoza

-> ulceratii dureroase, cu evolutie cronica

Afectarea cutanata: Tulburari de pigmentare

Manifestari sistemice in SS
Afectare pulmonara
HTAP Fibroza pulmonara difuza (risc de carcinom celular alveolar) - Principala cauza de deces

Afectare cardiaca:

miocardita interstitiala difuza Aritmii Pericardita Insuficienta cardiaca contracturi secundare afectarii cutanate, fibrozei de la nivelul tendoanelor osteoliza, osteoscleroza snd de canal carpian
Xerostomie Xeroflamie

Afectare digestiva
Esofag: hipomotilitate, RGE, stricturi Stomac: golire intarziata Intestin subtire: pseudo-ocluzie,ileus paralitic, malabsorbtie Intestinul gros: constipatie, diverticulita

Sistem musculo-scheletal

Afectare renala
Nefroscleroza proteinurie, scaderea clearance creatinina, HTA moderata - Important factor prognostic

Glande exocrine Afectare dentara

modificari periodontale ce determina pierderea dintilor

Caracteristica Afectarea cutanata

SS limitata Limitata la degete, maini, picioare, fata; cruta zonele proximale - Include snd CREST Progresie lenta

SS difuza Difuza: scleroza cutanata proximala (brate, coapse, torace ant, abdomen) - respecta toracele post, fesele, fata Progresie rapida

Fenomenul Raynaud
Afectarea organelor interne

Istoric indelungat
+/-, moderata, dupa ani de evolutie: hipertensiune artera pulmonara, afectarea tract GI, rar afectare renala Frecventa, importanta Capilare dilatate 50%

< 1an de la debut

Frecventa, precoce si severa: fibroza pulmonara, afectarea miocardica, renala +/-, moderata Capilare recesive Ac a SCL 70 30% 12%

Calcinoza cutanata Capilaroscopie Supravietuirea la 12 ani

Autoanticorpi caracteristici Ac a centromeri 60-70%

Criterii de diagnostic
1 criteriu major Criterii Majore 1. Sclerodermie proximala (membrele proximal de artic MCF/MTF, trunchiul) sau Criterii minore 1. Sclerodactilie 2. Cicatrici digitale deprimate sau Atrofia pulpei digitale 3. Fibroza pulmonara bilaterala 2 criterii minore

Histopatologic la fel ca in morfee Capilaroscopia unghiala: rarefierea anselor capilare, megacapilare, hemoragii, edem, capilare recesive Autoanticorpi: AC a centromeri prognostic favorabil Ac a SCL 70 prognostic m grav

Investigatii de laborator
VSH, CRP, gamma globuline Anemie (IR, malabs, hemoragii) ANA + la >70% Aglutinine la rece Factor reumatoid 30 % AC a centromer; AC a SCL 70.

Diagnostic diferential
Stari sclerodermiforme Genetice: fenilcetonuria Ocupationale: silicoza, policlorura de vinil, vibratiile Metabolice: porfirii, snd carcinoid Imunologice: Boala grafa contra-gazda, afectiuni declansate de injectare/implant de silicon, colagen Chimice: bleomicina, vitamina K, triptofan Neoplazice: Carcinom bronho-alveolar, melanom metastatic Infectioasa: scleredem, acrodermatita cronica atrofianta Neurologica: fibroza dermica in cadrul leziunilor medulare.

Prognostic si evolutie
- dependent de f clinice: 1-2 ani -> multi ani (chiar si la cei cu debut prin gangrena digitala) - Tipul I supravietuirea la 10 ani 71% Tipul II.58% Tipul III.21% - scaderea capacitatii de difuziune cu > 60% - supravietuirea la 5 ani 10% - Cauza decesului: infectii intercurente, IP, IR, IC, HTA maligna, perforatie tract GI

Tratament
Antiinflamatoare: CSR, Ciclofosfamida, Methotrexat Vasodilatatoare/ vasoactive: Blocanti ai canalelor de calciu- Nifedipina Aspirina in doze mici, prostaglandine, antagonisti ai receptorilor de endotelina (HTAP, ulceratii digitale) Inhibitori ai 5 fosfodiesterazei - Sildenafil Antifibrozante: Penicilamina anti TGF b MTX in doze mici Recomandari aditionale: Se contraindica fumatul, expunerea la frig, Mese mici, frecvente, la masa Terapie fizicala Suport emotional.

Boala mixta de tesut conjunctiv Sindrom Sharp

Fenomen Raynaud Degete in carnacior Atingere esofagiana, pulmonara Mialgii, artralgii, atingere articulara nedistructiva Ac a U1 RNP

Overlap Sindrom

LE bulos
Pacienii cu LES activ Ac anti colagen tip VII (domeniul NC1) Diagnostic diferential: dermatit herpetiform, pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, Epidermoliz buloas dobndit.

Tratament cu Dapson