Sunteți pe pagina 1din 1287

Cuprins

Capitolul 1 - ANATOMIA ~I FIZIOLOGIA REPRODUCATOR FEMININ 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

SISTEMULill

Anatomia pelvisului: V Niculescu Pelvisul obstetrical: M Craina Ciclul endometrial: Elena Vliidescu, T Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu Ciclul ovarian: Elena Vliidescu, T Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

1
42 56 66

Capitolu12

2.1. Spermatogeneza: N Racii,I. Checiu, Maria Checiu 2.2. Fecundatia: 1. Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, V Anciir 2.3. Semnalizarea embrio-materna anterior implantarii: E. R. Barnea, Choi J Zoung, P C. Leavis 2.4. Implantarea: E. R. Barnea, Sorina Policec, Maria Checiu, 1.Checiu 2.5. Placenta - anatomie, fiziologie, hormonii placentari: 1. Brosens, M Pricop 2.6. Dezvoltarea morfologidi ~i functionala a embrionului ~i fatului: D. Anastasiu, Maria Checiu, 1. Checiu, A. Gluhovschi 2.7. Evolutia unitatii feto-placentare. De la unitatea embriotrofoblastica la unitatea feto-placentara: E. R. Barnea, ChristineA. Brusato 2.8. Notiuni de reproducere umana asistata: T Rabe, 1. Munteanu,
T Strowitzki, Elena Vliidescu

102 108 112 117 123 161 170 175

Capitolul 3 - MODIFICARI ADAPTATIVE MATERN IN SARCINA

ALE ORGANISMULUI

3.1. Uterul ~i cervixul: D. Wallwiener 3.2. Ovarele ~i trompele uterine: D. Wallwiener 3.3. Vaginul ~i perineul: D. Wallwiener 3.4. Modificari mamare: G. Bastert 3.5. Modificari cutanate: N Hrubaru, $. Costa 3.6. Modificari metabolice in cursul gestatiei: N Hrubaru 3.7. Modificari osteo-articulare ~i musculare: $. Costa 3.8. Modificari hematologice: D. Pelinescu-Onciul 3.9. Aparatul cardiovascular: M Pricop 3.10. Aparatul respirator: Mariana Luca, Cezara Mure!jan 3.11. Aparatul reno-urinar ~i sarcina: 1. Romo!jan, A. Caraba, 1. Lighezan 3.12. Aparatul digestiv: D. Anastasiu

235 242 244 244 247 248 252 253 258 260 262 266

TRATAT DE OBSTETRIC4 3.13. Glandele endocrine: N Raca, Cezara Mure!jan 3.14. Sistemul nervos, ochii: D. Anastasiu Capitolul 4 - SEMIOLOGIA 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. SARCINII
277 283 291 295 320 322 268 272

Semne clinice ale sarcinii: D. Anastasiu Explorarea clinidi obstetricaHi: D. Hudita Diagnosticul de laborator in sarcina: Mariana Veli!jcu Ecografia ~i velocimetria Doppler: Gh. Budau Radiologie ~i radiatii ionizante in sarcina: J M Thoulon Explodiri invazive placentare ~i fetale prenatale: A. Vidaeff

Capitolul 5 - CONDUITA PRENATAL:\. 5.1. Supravegherea ~i ingrijirea sarcinii: H Odendaal 5.2. Notiuni de psihosomatica in obstetrica: P Chitulea Capitolul 6 - NA~TEREA NORMALA 6.1. Modifidiri morfo-functionale in travaliu: I. Munteanu, Viorica Karadja 6.2. Determinismul na~terii: I. Munteanu, Viorica Karadja 6.3. Na~terea normala in prezentatie craniana. Diagnosticul sarcinii in prezentatia occipitala: I. Munteanu, Viorica Karadja,
Petronela Sujlea 354 339
344

365

369

Mecanismul de na~tere: G. Adinolji Conduita la na~tere: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea Modifidiri morfo-functionale fetale: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea Delivrenta: I. Munteanu, Viorica Karadja, Petronela Sujlea 6.4. Lehuzia fiziologica: N Raca Lactatia: G. Bastert, N Raca Capitolul 7 - NOU-NASCUTUL 7.1. Asistenta ~i resuscitarea nou-nascutului in maternitate: Si/via Stoicescu 7.2. Examenul somatic ~i functional al nou-nascutului: C. llie 7.3. Nou-nascutul prematur: Meda Stavarache, Florentina Pricop, E. Crauciuc Capitolul 8 - NA~TEREA PATOLOGICA 8.1. Anomalii de prezentatie. Prezentatia pelviana: St. Chiovschi Prezentatiile cefalice deflectate: VI. Surcel A~ezarea transversa: St. Chiovschi Disproportii feto-pelviene: Gh. Costachescu Anomalii ale canalului osos ~i moale: Gh. Costachescu 8.2. Anomalii de contractie uterina: VI. Surcel 8.3. Hemoragiile post-partum: V Luca

372 379
394 399 405 408

421 430 437

445 454

462
465 467 472 481

CUPRINS
8.4. Na~terea prematura: Florentina Pricop, $t. Butureanu 8.5. Na~terea postmatura: J M. Thoulon

XXI

494
508

Capitolul 9 - MANEVRE ~I TEHNICI OPERATORII


9.1. Vidextractia: G. Banceanu 9.2. Manevre de ajutor manual in prezentatia pelviana: 9.3. Versiunile: V Luca 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10.

OBSTETRICALE
527

G.

Banceanu, D. Herghelegiu

531
544

Aplicarea de forceps: G. Bastert, V Luca Operatia cezariana: I Munteanu Histerectomia In obstetrica.J Munteanu, D. Wallwiener Cerclajul colului uterin: I Munteanu Interventii chirurgicale in sarcina (asociate operatiei cezariene): I Munteanu Embriotomiile: V Luca Anestezia in obstetrica: S. David

563 590 622 631 635 639


647

Capitolul 10 - LEHUZIA PATOLOGICA


puerperala: V Luca G. Schenker 10.3.Infectiile sanului: Florentina Pricop, E. Crauciuc 10.4.Boala tromboembolica: V Luca 10.1.Infectia 686

10.2.~ocul septic: J

735
767

783

Capitolul 11 - PATOLOGIA
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5.

SARCINII
807 840 868 885 890 929 933 940

Avortul: D. Pas cut, I Munteanu, B. Marinescu Sarcina ectopica: L. IfJj; , Sarcina multipla: A. Vidaeff Sarcina la varste extreme: A. Vidaeff Hipertensiunea arterial a indusa de sarcina: I Munteanu, E. T Rippmann, N. Hrubaru 11.6. Hemoragii obstetricale Placenta praevia: P Vdrtej Apoplexia utero-placentara: P Vdrtej Embolia amniotica: V Copaci Hemoragiile obstetricale prin tulburari de coagulare: Comelia Gana Ruptura uterina: P Vdrtej .,

941
947

Capitolul 12 - PATOLOGIA

ANEXELOR

FETALE
975

12.1. Bolile amniosului: Gabriela Cristea, I Munteanu 12.2. Anomaliile cordonului ombilical: Gabriela Cristea, I Munteanu 12.3. Boala trofoblastica gestationala: T H Gavrilescu

980 983

Capitolul 13 - PATOLOGIE
13.l.Droguri ~i medicamente

FETAL A
administrate in sarcina:
1. Branea

1001

XXII

TRATAT DE OBSTETRIC4
1012 1016 1072 1080 1095 1104

13.2.Antigestagenii In obstetridi: L. Kovacs, S. Zalanyi 133.Malformatii congenitale ~i afectiuni fetale: F Stamatian 13.4.lzoimunizarea: D. Pelinescu-Onciul, F Stamatian 13.5. Suferinta fetal a cronica. Intarzierea cre~terii fetale intrauterine (ICIU): C. Colette 13.6. Suferinta fetal a acuta: C. Colette 13.7.lnfecpi fetale nespecifice: C. Colette CapitoluI 14 - BOLI ASOCIATE SARCINII

14.1. Urgente materne In sarcina, travaliu dupa traumatism: Zora Mihailovici 14.2. Boli cardiovasculare: D. Hudita, D. Citu 143. Afectiuni pulmonare: 1. Branea 14.4. BoIiIe renale ~i ale tractului urinar: Gh. Gluhovschi 14.5. Afectiunile digestive ~i sarcina: M. Carti~ 14.6. Afectiuni hematologice: D. Pelinescu-Onciul 14.7. BoIiIe endocrine: N Riidi 14.8. Colagenoze: 1. Branea 14.9. Tulburari neurologice ~i psihiatrice: 1. Lighezan 14.10.Boli dermatologice: 1. Lighezan 14.11.Boli cu transmitere sexuala: D. Hudit!i 14.12.Cancerul ~i sarcina: T H Gavrilescu 14.13.Patologia ginecologica ~i sarcina: M Vasile Patologia ovariana benigna ~i sarcina: Corina Vasile CapitoluI 15 - PROFILAXIA 15.1. 15.2. 153. 15.4. PATOLOGIEI OBSTETRICALE

1119 1123 1145 1152 1171 1175 1186 1211 1221 1226 1232 1268 1273 1290

SfatuI genetic: Olimpia Tudose Diagnosticul prenatal aI malformatiiIor congenitale: F Stamatian Sarcina cu risc obstetrical crescut: 1. Munteanu, D. Anastasiu Consultatia prenatala In depistarea ~i dispensarizarea sarcinii cu risc crescut: 1. Munteanu, D. Anastasiu 15.5. Metode de investigatie In urmarirea sarcinii cu risc crescut: D. Pelinescu-Onciul CapitoluI 16 - INDICATORI UMANA DE SANATATE IN REPRODUCEREA

1314 1323 1350 1355 1364

16.1. Indicatori statistici - generalitati: Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihala~ 16.2. MortaIitatea materna: 1. Munteanu, D. Anastasiu 16.3. MortaIitatea perinatala: Elena Bernad, B. Richards, G. 1. Mihala~ CapitoluI 17 - PLANIFICARE FAMILIALA

1393 1396 1400

17.1. Contraceptia: T Rabe, Elena Vladescu, B. Runnebaum 17.2. SteriIizarea feminina ~i mascuIina: M Filshie, Elena Vladescu,
T Rabe,
1. Munteanu

1411 1431

ANATOMIA SI ~ FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUCATOR FEMININ

J: Niculescu
Pel visul sau bazinul reprezinta poqiunea inferioara a trunchiului. Diafragma imparte trunchiul in doua cavitati: una supradiafragmatica - cavitatea toracidi ~i alta infradiafragmatica - cavitatea abdooblic in jos ~i minopelviana. Un plan conventional anterior, ce trece prin promontoriu ~i extremitatea superioara a simfizei pubiene, imparte cavitatea abdominopelviana intr-o cavitate abdominala ~i 0 cavitate pelviana, cele doua cavitati comunidind larg intre ele. este inconjurat de 0 centura osoasa (ingulum pelvicum), reprezentata anterolateral de oasele coxale ~i posterior de osul sacru ~i de coccis, carora li se adauga ~i partile moi extrapelviene, cu regiunea pubiana, sacrococcigiana ~i perineul. Dupa Blandin, perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid in jos excavatia pelviana. Centura osoasa pelviana ~i partile moi adiacente ei formeaza peretii cavitatii pelviene; dupa Vesalius - bazinul. Cavitate a pelviana adapostqte rectul ~i cea mai mare parte a aparatului urogenital. Fiind inconjurate deo centura osoasa, organele pelviene sunt dificil de explorat ~i de abordat. In cadrul cavitatii pelviene, peritoneul separa doua etaje: unul superior - pelviperitoneal ~i altul inferior - pelvisubperitoneal, acesta din urma fiind componenta cea mai vasta a unui intins spatiu extraperitoneal, care, in ordinea grosimii, cuprinde: spatiul supraperitoneal (cel mai slab reprezentat), spatiul preperitoneal ~i spatiile lateroperitoneale (drept Pelvisul

~i stang), spatiul retroperitoneal ~i spatiul pelvisubperitoneal (cel mai dezvoltat). Spatiul pelvisubperitoneal prezinta trei zone: una mijlocie ~i doua laterale. Zona mijlocie, viscerala, are in componenta sa 0 loja posterioara sau rectala ~i 0 loja anterioara, urogenitala. Zone le laterale sunt bogate in vase ~i nervi, evitarea lor fiind astfel explicabila.

Pelvisul osos (pelvis)


Pelvisul doua osos sau bazinul este format de cele oase coxale, sacru ~i coccis. Are forma unui trunchi de con cu baza orientata

supesuperior, caruia i se descriu: 0 circumferinta 0 suprafata exterioara sau rioara, una inferioara, exopelviana ~i 0 suprafata interioara sau endopelviana.

Circumferinfa superioara mare


este reprezentata de: baza

sau

baza
creasta

sacrului,

iliaca, marginea anterioara a coxalului ~i extremitatea superioara a simfizei pubiene. Diametrele care intereseaza sunt urmatoarele:

Diametrul biiliac superior sau bispinos superior


une~te spinele 24 cm; se intinde masurand iliace anterosuperioare ~i masoara

Diametrul biiliac inferior sau bispinos inferior


intre spinele 20 cm; iliace anteroinferioare,

Diametrul transversal maxim sau bicret une~te


punctele cele mai indepartate ~i masoara 28 cm; ale crestelor iliace

Diametrul ventrodorsal

are 20 de cm ~i este cuprins intre extremitatea superioara a simfizei pubiene ~i procesul spinos fll celei de a cincea

TRATAT DE OBSTETRIC-4

vertebre lombare.

Suprafala exterioara (exopelviana)


formeaza:

Anterior: pe linia mediana, fata anterioara a simfizei pubiene, lateral de ea, se gasesc unghiurile pubelui ~i gaurile obturate cu cadrele osoase care le marginesc (fig. 1.1.1). Posterior: fetele dorsale ale sacrului ~i coccisului ~i marginile posterioare ale oaselor coxale. Intre sacru ~i coccis, pe de 0 parte, ~i marginile posterioare ale coxalelor, pe de alta parte, se delimiteaza scobiturile sacroischiadice.
fetele gluteale ale coxalelor, acetabulele, tuberozitatile ischiadice ~i 0 parte din scobiturile sacroischiadice. Diametrul bispinos posterior, Intins Intre cele doua spine iliace posterosuperioare, masoara 8-10 cm. Diametrul bitrohanterian une~te fetele laterale ale celor doua trohantere ~i are 0 Intindere de 32 de cm. Rombul lui Michaelis este cuprins Intre patru repere: pe verticala se situeaza procesul spinos al celei de a cincea vertebre 10mbare ~i varful plicii intergluteale (interfesiere), iar pe orizontala - spinele iliace posterosuperioare, dreapta ~i stanga; masoara 11 cm pe verticala ~i 10 cm pe orizontala.

major) apartine topografic abdomenului. El este format din aripioarele sacrului ~i cele doua fose iliace ale coxalelor1 In sus este marginit de circumferinta superioara, iar In jos - de stramtoarea superioara. Pelvisul mare prezinta doua scobituri: una anterioara, Inchisa de mu~chii peretelui abdominal, ~i alta posterioara, In care patrunde coloana lombara. Portiunea inferioara, numita pelvisul mic (pelvis minor), este delimitata superior de stramtoarea superioara, iar inferior - de circumferin!a inferioara a pelvisului osos, numita ~i stramtoarea inferioara a pelvisului. Stramtoarea superioara (apertura pelvis superior) are forma unui oval neregulat ~i este delimitata posterior de - promontoriu ~i de marginea anterioara a aripioarelor sacrului, lateral - de liniile arcuate care se continua cu crestele pectineale ~i anterior de extremitatea superioara a simfizei pubiene. Diametrele stramtorii superioare care prezinta important a obstetricala ~i anatomici1 sunt urmatoarele (fig. 1.1.2): Diametrul promonto-suprapubian sau "conjugata anatomica" se Intinde de la promontoriu la extremitatea superioara a simfizei pubiene ~i masoara 11,5 cm. Mic~orarea lui devine 0 piedica importanta In mecanismul na~terii; Diametrul promonto-retropubian sau "conjugata vera ginecologica" sau diametrul sagital util (Pinard) se Intinde de la promontoriu la fata posterioara a simfizei pubiene, mai exact -

Lateral:

Suprafala interioara (endopelviana)


este Impartita de liniile arcuate ce delimiteaza stramtoarea superioara In doua pOf!iuni: una situata deasupra ~i alta - dedesubtul ei. POf!iunea superioara sau pelvisul mare (pelvis

Fig. 1.1.1. Pelvisul osos - norma anterioara: 1. osul sacru; 2. articula\ia sacroiliaca; 3. ilion; 4. acetabul; 5. gaura obturata; 6. ischion; 7. pubis; 8. linia arcuata; 9. bazinul mare; 10. bazinul mic; 11. unghiul subpubian.

Fig. 1.1.2. Diametrele stramtorii superioare pelvisului: I. diametrul promonto-retropubian; 2. diametrul transversal maxim; 3. diametrul oblic stang; 4. diametrul oblic drept.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUl REPRODUC4TOR punctul eel mai proeminent posterior al simfizei pubiene sau punctul lui Crouzat. Masoara 11 cm ~i este foarte important in obstetrica. Diametrul transversal maxim unqte punctele cele mai indepartate ale liniilor arcuate ~i masoara 13,5 cm. El intretaie diametrul promontoretropubian la unirea treimii posterioare cu cele doua treimi anterioare; Diametrul transversal central sau clinic, numit ~i diametrul transversal util, masoara 13 cm ~i intretaie diametrul promonto-retropubian la mijlocul lui. El este folosit de craniul fetal in timpul na~terii, de aceea este numit ~i diametrul util. Acest diametru imparte stramtoarea superioara intr-un arc anterior ~i altul posterior. Arcul anterior face parte dintr-un cere cu raza de 6 cm. Determinarea arcului este importanta, deoarece raza lui cre~te ~i descre~te impreuna cu diametrul transversal; Diametrele oblice, in numar de doua, se intind de la eminenta iliopubiana, de 0 parte, la articulatia sacroiliaca, de partea opusa. In clinica, diametrul oblic stang pornqte de la eminenta iliopubiana stanga, iar eel drept de la eminent a iliopubiana dreapta, ajungand la articulatia sacroiliaca de partea opusa. In general, ele sunt inegale6, diametrul oblic stang este adesea mai mare (12,5 cm) decat diametrul oblic drept, care este de 12 cm. Aceasta diferenta este determinata de faptul ca rectul trece in dreptul articulatiei sacroiliace stangi ~i reduce astfel dimensiunile diametrului oblic drept. De asemenea, se explica ~i prin faptul ca oamenii fiind "dreptaci" produc 0 compresie mai mare la nivelul caviUitii acetabulare drepte, ducand la miqorarea diametrului oblic drept. In na~terea normala, diametrele oblice, mai cu seama eel stang, sunt diametrele de angajare a craniului fetal. sau stramtoarea inferioara a pelvisului (apertura pelvis inferior) sau baza mica a pelvisului osos constituie un contur osteofibros de aspect romboidal, format anterior de marginea inferioara a simfizei pubiene, lateral de ramurile ischiopubiene, tuberozitatea ischionului, ligamentele sacrotuberale ~i sacrospinale, iar posterior - de varful coccisului. Diametrele stramtorii inferioare sunt urmatoarele:

FEMININ

Diametrul anteroposterior se intinde de la varful coccisului pana la extremitatea inferioara a simfizei pubiene ~i masoara 9,5 cm. In timpul na~terii (expulziei fetale) coccisul este impins inapoi de articulatia sacrococcigiana, iar diametrul cre~te de la 9,5 la 11-12,5 cm; Diametrul transversal sau biischiadic une~ te fetele mediale ale celor doua tuberozitati ischiadice ~i masoara 11-12,5 cm; Diametrele oblice, in numar de doua, unesc mijlocul ligamentului sacrospinal cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusa. Masoara 11-12 cm. Pelvisului osos i se mai descriu ~i alte diametre, precum diametrul promonto-subpubian, de 12 cm, ~i diametrul subcocci-subpubian, de 11 cm. Pel visul mic sau excavatia pelviana (pelvis minor) este delimit at de cele doua stramtori12 In clinica se utilizeaza ~i termenul de canal pelvian. Pelvisul mic este format anterior de - fata posterioara a simfizei pubiene, lateral - de suprafetele plane ce raspund acetabulului ~i de gaura obturata, iar posterior - de fat a anterioara a sacrului ~i coccisul ui. Peretii pelvisului mic difera ca inaltime. Ei masoara anterior 4,5-5 cm, lateral 9-10 cm, iar posterior 16 cm. Pelvisul mic prezinta stramtoarea mijlocie, care devine evidenta in prezenta formatiunilor musculoaponevrotice ~i ligamentoase ce-l captu~esc. Ea corespunde liniei de insertie a diafragmei pelviene, respectiv insertiei mu~chilor ridicatori anaIi ~i coccigieni, fiind formata posterior - de limita dintre vertebrele sacrale 4 ~i 5, lateral - de marginea superioara a ligamentelor sacrospinale ~i de spinele ischiadice, iar anterior - de linia curba care une~te spinele ischiadice cu treimea inferioara a fetei posterioare a simfizei pubiene. Diametrul eel mai important in timpul trecerii fatului este eel bispinos (transversal), care masoara
11 cm.

Circumferinta inferioara

In obstetrica

se mai utilizeaza

diametrul

promonto-subpubian, ce poate fi masurat pe viu ~i se intinde de la marginea inferioara a simfizei pubiene la promontoriu. Acest diametru se masoara prin tact vaginal ~i are 12-13 cm (fig. 1.1.3).

TRATAT DE OBSTETRIC4

a capului fetal in timpul na~terii prezinta unele particularitari. 1. Axul stramtorii superioare une~te ombilicul cu coccisul. Este oblic in jos ~i cade perpendicular in centrulplanului stramtorii superioare. 2. Axul stramtorii inferioare une~te prima vertebra sacrala cu un punct situat inaintea anusului, respectiv 3 cm anterior de coccis, ~i este perpendicular in centrul planului stramtorii inferioare. 3. Axul pelvisului mic (axis pelvis) este curb ~i paralel cu concavitatea ferei anterioare a sacrului. El une~te centrul planurilor celor doua stramtori, ramanand in tot traiectul lui la distanra egala de pererii excavariei. Pelvisul prezinta diferenre in funqie de sex, de varsta ~i individuale. Diferentele in functie de sex. Ele incep sa apara la varsta de 8-10 ani8 Acestea sunt: bazinul de barbat este masiv, oasele constitutive sunt mai groase ~i proeminente, iar eel de femeie este mai subrire. Bazinul de barbat este mai inalt ~i . are diametrul anteroposterior mai mare decat la femeie, pe cand la aceasta predomina diametrul transversal. La femei, pelvisul este mai inclinat dedit la barbari. Arcul pubian la femeie este mai deschis, avand un unghi care ajunge pana la 110, in timp ce la barb at are numai 70. Deformarea unghiului ingreuneaza na~terea in condirii normale. Promontoriul este mai accentuat la femei. Curbura sacrului este mai purin pronunrata la femeie. Sacrul la barb at este mai inalt ~i mai stramt. Creasta iliaca la femeie este mai purin sinuoasa. Fosele iliace sunt mai largi ~i mai excavate la femeie. Diferentele de varsta. Bazinulla nou-nascut are diametrele stamtorii superioare aproape egale ~i lipse~te promontoriul, iar pelvisul are forma de palnie. Ulterior, dupa ce copilul incepe sa ~ada, baza sacrului proemina in pelvis, se accentueaza promontoriul ~i cre~te diametrul transversal. Bazinul se osifica tarziu ~i are 0 mare maleabilitate in ceea ce privqte schimbarea formei. Datorita stariunii bipede, curbura lombara se accentueaza ~i promontoriul proemina. Din cauza compresiunii exercitate de femur are loc turtirea pel visului in sens vertical ~i largirea in sens transversal. Prin cre~terea greutarii corpului, osul sacru se infige tot mai mult intre cele doua oase coxale.

Fig. 1.1.3. Axele, diametrele ~i planurile pelvisului: A. Planul orizontal, B. Planul striimtorii superioare; C. Planul striimtorii mijlocii; D. Planul striimtorii inferioare; E. Axul canalului pelvian; 1. diametrul promonto-suprapubian; 2. diametrul promonto-retropubian (PINARD); 3. diametrul promonto-subpubian; 4. diametrul sagital al striimtorii mijlocii; 5. diametrul cocci-subpubian.

in clina{ia pelvisului (inclinatio pelvis) . In stariune verticala pelvisul mic este inclinat fara de coloana vertebrala, deoarece unghiul de inclinarie este de 60. Unghiul de inclinarie este format de planul stramtorii superioare ~i orizontala ce trece prin extremitatea inferioara a simfizei pubiene. Planul stramtorii superioare trece prin promontoriu ~i extremitatea superioara a simfizei pubiene. In decubit dorsal unghiul de inclinarie este de 45. Planul stramtorii inferioare, care trece prin varful coccisului ~i marginea inferioara a simfizei pubiene, formeaza cu orizontala un unghi de 10. Acest unghi se anuleaza in de cubit dorsa148. Privit in ansamblu, fara de coloana vertebrala, pelvisul osos este orientat oblic spre posterior ~i inferior. Intre ultima vertebra lombara ~i baza sacrului se delimiteaza un unghi deschis spre posterior de 107-110 . Datorita inclinariei pelvisului ~i a stramtorilor lui, axele teoretice care indica direqia de progresie

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4.TOR FEMININ

Diferentele individuale. Pelvisul poate avea diferite forme care se incadreaza in norma14, cum ar fi: pelvisullat, pelvisul rotund, pelvisul oval, pelvisul triunghiular. In funqie de forma pelvisului, vor exista ~i modificari ale diametrelor acestuia. Pentru evaluarea pe viu a dimensiunilor bazinului se executa pelvimetria externa ~i pelvimetria interna.
Bazinul osos are rol important in statica ~i locomotie, in proteqia organelor pelviene, precum ~i in mecanismul sarcinii. In statica verticala, sacrul prime~te greutatea de la trunchi ~i, prin intermediul sUilpilor reprezentati de oasele coxale, 0 transmite la cavitatile acetabulare ~i de aici la femur. Arhitectura bazinului este astfel realizata, in cat nu pune nici 0 piedica locomotiei ~i staticii. In cazul in care pelvisul osos ~i-a pierdut rezistenta normala, echilibrul de forte se rupe ~i se produc deformatii. Consideratii functionale. Oasele ce constituie pelvisul osos sunt alcatuite in cea mai mare parte din tesut osos spongios. Coxalele sunt unite intre ele prin simfiza pubiana ~i cu sacrul prin articulatiile sacroiliace prevazute cu ligamente rezistente ~i stranse, ce confera fixitatea necesara statiunii bipede ~i locomotiei. Pelvisul suporta presiuni pana la 250 de kg. Zonele tari ale pelvisului sunt partile laterale ale coxalului ~i portiunea mijlocie a sacrului, iar cele slabe sunt articulatiile sacroiliace, gaurile sacrale, simfiza pubiana ~i ramurile pubelui ce dau contur gaurii obturate. Centura pelviana transmite greutatea corpului de la coloana vertebral a la scheletul membrelor inferioare, osul sacru reprezentand iar oasele coxale - stalpii boltii. cheia de bolta,

partilor moi dispuse in jurul simfizei pubiene (fig. 1.1.4).

Limite. Superior se afla marginea craniala a


osului pubis, inferior - radacina clitorisului ~i arcada subpubiana, lateral - linia perpendiculara dusa prin tuberculul pubelui, iar in profunzime se intinde pana la spatiul retropubian. Forma exterioara. Muntele pubian apare ca 0 proeminenta situata sub regiunea inferioara a abdomenului. Limita sa superioara este data de plica suprapubiana. La femeie pilozitatea regiunii formeaza "muntele lui Venus".

Stratigrafie. In regiune exista numeroase planuri dinspre superficial spre profund: partile moi superficiale, stratul musculoaponevrotic, planul scheletic, vasele ~i nervii profunzi. 1. Pielea, groasa ~i foarte mobila pe planurile profunde, este acoperita de par. 2. Tesutul celular subcutanat, abundent, este in legatura cu eel al regiunilor invecinate. Arterele superficiale sunt foarte mici. Ele provin din arterele pudendale externe superficiale (superioara ~i inferioara) ~i din artera epigastrica superficiala (subcutanata abdominal a) . Venele superficiale sunt reprezentate de vena

6
d 12

Partile moi extrapelviene


In jurul pelvisului osos, partile mOl extrapelviene se dispun astfel: anterior - regiunea pubiana, posterior - regiunea sacrococcigiana, inferior - regiunea perineala, iar lateral - regiunile ~oldului (gluteala, inghinofemurala ~i obturatorie).

11 12

13

Regiunea pubiana
Regiunea pubiana ia parte la formarea peretelui anterior al pelvisului ~i este reprezentata de totalitatea

Fig. 1.1.4. Regiunea pubiana - seqiune medio-sagitala: 1. (esutul celular subcutanat; 2. mu~chiul drept abdominal; 3. spa(iul prevezical; 4. vezica urinara; 5. ureter; 6. col uterin; 7. labia mare; 8. labia mica; 9. plexul Santorini; 10. clitoris; 11. capi~onul clitorisului; 12. ligamentul suspensor al c1itorisului; 13. simfiza pubiana; d. vaginul; e. uretra; x. spatiul suprapubian; y. fascia transversalis; z. piele

TRATAT DE OBSTETRIC4

dorsala superficiala a clitorisului (vena dorsalis superficialis clitoridis), de venele ce provin de la labii ~i de venele peretelui abdominal. Se varsa in crosa venei safene mari (vena saphena magna), dar se anastomozeaza ~i cu vene din profunzime. Limfaticele ajung la limfonodulii inghinali superficiali (nodi lymphatici inghinales superficiales). Nervii provin din ramurile terminale ale nervilor iliohipogastric ~i ilioinghinal (nn. abdominogenitali). 3. Ligamentul suspensor al clitorisului. Are 0 forma triunghiulara, cu varful orient at superior la linia alba abdominala (linea alba) ~i cu baza inferioara spre organele erectile. El suspend a clitorisul. Anterior de ligamentul suspensor trece vena dorsala superficiala a clitorisului. Posterior de el, in profunzime, sub simfiza, i~i face loc vena dorsala profunda a clitorisului (v. dorsalis profunda clitoridis). Prin seqionarea transversala a ligamentului suspensor, clitorisul coboara. Daca se decoleaza inseqia sa, se poate ajunge la ligamentele pubovezicale ~i in spatiul retropubian. 4. Planul jibro-aponevrotico-muscular. Acest plan este format din fibre tendinoase ~i musculare care se incruci~eaza. Prezinta 0 grosime de aproape 1 cm. Se afla situat intre ligamentul suspensor al clitorisului ~i periostul care acopera osul pube. Aici se gasesc fibrele mu~chilor oblici externi, gracilis, adductori, drepti abdominali ~i piramidali (m.obliquus externus abdominis, m. gracilis, m. adductores, m. rectus abdominis, m. pyramidalis) . 5. Planul osteo-articular. Corpul osului pubis reune~te ramura superioara orizontala cu ramura inferioara descendenta a acestuia. Are 0 forma triunghiulara, cu baza superioara, 0 inaltime de 5 cm, 0 largime de 3 cm ~i 0 grosime de 1 cm. Fata anterioara este rugoasa, iar fata posterioara este neteda. Marginea laterala ia parte la alcatuirea gaurii obturate (joramen obturatorum). Marginea medial a prezinta suprafata articulara a simfizei pubiene. Pe marginea superioara, la 2 cm de unghi, se afla tuberculul pubian (tuberculum pubicum). Simfiza pubiana (symphisis pubica) este alcatuita din doua suprafete eliptice. Acestea au 3 cm inaltime ~i 1 cm in sens anteroposterior. Interlinia simfizara se prezinta ca un unghi cu

deschiderea anterioara. In unghi se gase~te un fibrocartilaj sau ligament interpubian, care depa~e~te posterior simfiza printr-un burelet ce se poate palpa prin tu~eu vaginal. Fibrocartilajul sau discul interpubian (discus interpubicus) se poate ramoli la mijloc ~i astfel sa se creeze 0 cavitate. Capsula articulara este prevazuta cu patru ligamente: anterior, posterior, superior ~i inferior, sau ligamentul subpubian (ligamentum arcuatum pubis). Raporturile simfizei pubiene sunt: superior cu mu~chii ~i aponevrozele abdomenului ~i cu "cavum suprapubicum", inferior - cu corpii caverno~i ~i cu uretra, anterior - cu planurile prezentate mai sus, iar poste~ior - cu spatiul prevezical, cu ligamentele pubovezicale. 6. Spa(iul retropubian (spatium retropubicum) sau spatiul prevezical al lui Retzius, cu plexul lui Santorini.

Vasele i nervii profunzi


Arterele sunt reprezentate de ramura suprapubiana a arterei epigastrice inferioare ~i de ramurile retropubiene ale arterei obturatorii. Ele sunt mici ~i nu au importanta chirurgicala. Venele insotesc ramurile arteriale ~i se varsa in venele epigastrice inferioare ~i obturatorii. In caz de tromboflebita profunda a pelvisului, a membrelor inferioare sau in caz de obstruare a venei porte, ele se maresc ~i se deseneaza net sub piele. Limfaticele sunt tributare nodulilor limfatici inghinali ~i iliaci. Nervii apartin nervului pudendal intern ~i nervilor iliohipogastric ~i ilioinghinal.

Regiunea sacrococcigiana
Reprezinta regiunea care cuprinde ansamblul partilor moi dispuse posterior de osul sacru ~i de coccis (fig. 1.1.5). Ea formeaza peretele dorsal al pelvisului. Limite. Superior se afla planul orizontal care trece intre cea de-a 5-a vertebra lombara ~i fata superioara a sacrului. Acest plan se traseaza superficial la 2 cm sub linia transversala care une~te portiunile cele mai ridicate ale crestelor iliace. Inferior, un alt plan trece prin varful osului coccis. Lateral se afla cele doua margini ale osului sacru

Capitolull - ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

12

If

./",od,. "",""""J#>...'_,}L~' -"~~~I;' ~dOZ~

;If,~1

":;.~ .' IV
.~

10

fj,\.~':'f\\.'"\ }{ .~~:

9 ......
7

~.

-.

~,

="f
.-

5
~!.,~

... ,JlTf!~

.01-

por!iunea superioara ~i sub!ire in portiunea inferioara. Pe linie mediana prezinta fibre verticale, care alcatuiesc "ligamentele plicii interfesiere" (Morestin). Aici se formeaza uneori burse seroase, cum este "bursa sacrala", pe proeminen!a sacrala, ~i "bursa coccigiana", pe osul coccis. Arterele sunt sub!iri ~i provin din artera sacrala mediana (arteria sacralis mediana) ~i din arterele sacrale laterale (arteriae sacralis lateralis), care strabat gaurile sacrale . Venele urmeaza traiectul invers al arterelor. Limfaticele ajung la nodulii limfatici inghinali superficiali. Nervii provin din ramurile posterioare ale nervilor sacrali ~i ale nervului coccigian. 3. Aponevroza lombosacratii este groasa ~i rezistenta. Are forma literei "V", cu deschiderea superioara. Este cuprinsa intre insertii1e posterioare ale celor doi mu~chi glutei mari ~i ale mu~chilor latissimus dorsi, ale mu~chilor oblici interni. Se ins era pe procesele spinoase ale primelor trei vertebre sacrale ~i aluneca in por!iunea inferioara, unde adera intim de osul coccis. este 0 lama tendinoasa, cu originea pe planul scheletic, care da inserfie fascicu1e1or musculare. La nivelul bazei osului sacru masa comuna are 4-5 cm grosime. Ea se subtiaza pe masura ce descinde spre osul coccis. La persoanele mult slabite ~i care stau mult la pat, aici apar escare de decubit. 5. Scheletul este reprezentat de osul sacru ~i de osul coccis.

Fig. 1.1.5. Regiunea sacrococcigiana - seqiune medio-sagitala: 1. canalul sacral; 2. vertebra Iombara 5; 3. osuI sacru; 4. rectul; 5. spaliul retrorectal; 6. mu~chiul coccigian; 7. osul coccis; 8. punctul unde se fac injec(iiIe epidurale; 9. creasta sacrala mediana; 10. spaliul epidural; 11. mu~chiul erector al coloanei vertebrale; 12 punctul unde se fac punqiile rahidiene.

4. Masa comunii a mU$chilor spinali

~i ale osului coccis. Elementele din aceasta regiune se intind in profunzime pana la spa!iul retrorectal. Configuratie exterioadi. In por!iunea superioara regiunea este plana ~i continua regiunea lombara. Baza acestui triunghi este reprezentata de orizontala care unqte cele doua spine iliace posterosuperioare; a~ezate imediat sub fosetele lombare inferioare. Linia orizontala trece la 1,5-2 cm sub baza sacrului. In por!iunea inferioara regiunea se prelunge~te printr-un ~anL de la nivelul plicii interfesiere pana la varful osului coccis. Regiunea prezinta 0 curbura care prive~te prin concavitatea sa spre simfiza pubiana. Stratigrafie. Regiunea cuprinde straturile superficiale, stratul musculoaponevrotic ~i planul scheletic. este mobila, in afara de nivelul plicii interfesiere, unde este fixata de planurile profunde prin multiple travee fibroase. Pe linie mediana, mai cu seama la copil, se afla "foseta coccigiana". 2. Tesutul celular subcutanat este gros in

1. Pielea, groasa ~i rezistenta,

Articulatia sacrococcigiana (articulatio sacrococcygea) este 0 amfiartroza. Ca mijloace de unire poseda un ligament interosos, un ligament anterior (ligamentum sacrococcygeum ventrale), un ligament posterior (ligamentum sacrococcygeum dorsale) ~i doua ligamente latera1e (ligamentae sacrococcygeum latera le). In cadru1 acestei articulatii osul coccis prezinta (la femeia care se afla in travaliu) 0 mobilitate in sens posterior, care permite realizarea "mi~carii de retropulsie coccigiana". Prin aceasta mi~care se realizeaza la na~tere marirea diametru1ui anteroposterior al aperturii pelviene inferioare de la 9,5 la 12 cm. Articulatia sacroiliadi (articulatio sacroiliaca) este 0 diartro-amfiartoza. Ea prezinta 0 capsula articulara, un ligament sacroiliac anterior

TRATAT DE OBSTETRICA
care sau in simfiziotomie,

(ligamenta sacroiliaca ventralia) putin rezistent,


cedeaza in disjunqiile pubiene un ligament

e Ligamentul
se insera

sacrospinal
pe marginile

(ligamentum
osului sacru

sacro~i osului

spina/e), situat inaintea ligamentului


coccis, pe ligamentul spina ischiadica (fig. Intre ligamentul marginea sacrotuberal sacrotuberal 1.1.7).

sacrotuberal, ~i apoi pe

sacroiliac posterior (ligamenta sacroiliaca dorsalia) gros ~i rezistent, cu patru fascicule (fasciculul superior, ligamentul axial, ligamentul lui Zaglas ~i ligamentul sacrospinos al lui Bichat), un ligament iliolombar care intare~te aqiunea sacroiliac posterior. ligamentului

posterioara ~i ligamentul foramen minus.

a osului ischiadicum

coxal, se majus

sacrospinal

Mi~carile articulatiilor sacroiliace drepte ~i stangi sunt mi~cari de nutatie ~i contranutatie, adica mi~cari de anteduqie ~i de retroduqie in jurul unui ax transversal, care trece putin inapoia interliniei articulare (fig. 1.1.6). In mi~carea de nutatie promontoriul se apropie de simfiza pubiana cu 2 cm, iar varful osului coccis se departeaza de a simfiza cu 3 cm. Astfel are loc 0 diminuare aperturii pelviene lucrurile pel viene superioare ~i 0 marire de a aperturii inferioare. In mi~carea se petrec invers. contranutatie

formeaza doua orificii: ~i foramen ischiadicum

Canalul sacral
Prezinta Varful Contine ~i spatiul a 2-a Coada
0 forma

are 0 lungime sacral

de 11,5 cm.

triunghiulara, la hiatul maduvei Inveli~urile cu

cu baza superioara8

sau ajunge inveli~urile epidural.

(hiatus sacralis).
coada de cal distal

spinarii, mater din

se prelungesc ligamentul ultimele

cu un fund de sac al durei sacrala) de cal ~i apoi este alcatuita

(pana la vertebra coccigian. perechi

eLigamentul sacrotuberal (ligamentum sacrotuberale) este foarte larg, gros ~i puternic.


Se insera pe spina iliaca posteroinferioara, pe marginea osului sacru ~i a osului coccis ~i apoi pe tuberozitatea ischionului. Pe acest ligament se insera ligamentul sacrospinal ~i mu~chiul gluteu mare.

lombare, din cele cinci perechi sacrale ~i din perechea coccigiana de nervi spinali. 21

19
5

18

__~ ~-" ;.r,," 6I IfJ.... E . "\:\~. 20 .l' // 4""'..:,or.' I' '-1._ ;r ......1 ['\ I. ~ 5 7 8
N.'-

/,..

~;I l'.uJl!.IL

-_.. 11

10 9

..
2

,: I I .t,' , ,. I 'f I ~.ol!" I

12
(f

I .. ,.

d'

9 C~l1
c

Fig. 1.1.6. Mi~carea de nutalie: 1. osul pube; 2. osul coccis; 3. osul sacru; 4. punctul pe unde trece axul de rota lie in articulalia sacroiliadi; 5. vertebra lombara 5. pozilia coloanei sacrococcigiene in cursu I nutaliei este ha~urata ab ~i a'b' = conjugata anatomica inainte ~i dupa nutalie; cd ~i c'd' = diametrul median al aperturii inferioare a pelvisului mic inainte ~i dupa nutalie ..

Fig. 1.1.7. Ligamentele sacrospinal ~i sacrotuberal: 1. ligament intertransversal; 2. ligament iliolombar; 3. osul iliac; 4. ligament sacroischiadic; 5. ligament sacroischiadic superior; 6. ligament sacroischiadic mijlociu; 7. ligamentul lui Zaglas; 8. ligamentul sacrospinal al lui Bichat; 9. incizura ischiadidi mare; 10. ligamentul sacrospinal; 11. incizura ischiadidi midi; 12. inseqia m. biceps femural; 13. osul ischion; 14. ligamentul sacrotuberal; 15. fasciculul recurent (falciform); 16. gaura obturata; 17. osul pube; 18. osul coccis; 19. osul sacru; 20. vertebra lombara 5; 21. Vertebra lombara 4.

CapitalulI

- ANA TOMIA $1 F1Z10L0 G1A S1STEMULUI REPRODUC4TOR

FEM1N1N

Perineul

(perineum)

Perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid inferior cavitatea pel viana (Blandin). El este alcatuit de diafragmul pelvian format din mu~chi, fascii, sau aponevroze, ~i spatii sau loji. Perineul cuprinde portiuni ale aparatului digestiv, urinar ~i genital, cu anexele lor. A~ezarea acestor organe imparte perineul in doua teritorii: perineul anterior (urogenital) ~i perineul posterior (anorectal)5. Limite. Limitele superficiale sunt reprezentate anterior - de extremitatea inferioara a simfizei pubiene, posterior - de varful coccisului, lateral de tuberozitatea ischiadica, anterolateral - de plica genitofemurala ~i posterolateral - de marginea inferomediala a mu~chiului gluteu mare, formatiuni care delimiteaza rombul perineal. Perineul se afla a~ezat intr-un cadru osteo-ligamentar, care este format anterior - de simfiza pubiana ~i de cele doua oase pubiene, posterior - de osul sacru ~i osul coccis ~i lateral - de ramurile ischiopubiene, ce corespund plicilor genitofemurale ~i de ligamentele sacrotuberal (ligamentum sacrotuberale) ~i sacrospinal (ligamentum sacrospinale), care corespund marginilor inferomediale ale mu~chilor glutei mari. Limita inferioara este constituita de tegument, iar cea superioara este formata de plan~eul pelvian cu mu~chiul ridicator anal ~i ischiococcigian, care sunt acoperiti, spre cavitatea pelviana, de fascia pel viana parietala. Forma. Perineul prezinta forma unui romb alcatuit din doua triunghiuri opuse prin baza lor2, unul anterior sau urogenital ~i altul posterior sau anal (fig. 1.1.8) .. Linia biischiadica imparte rombul perineal in doua triunghiuri: unul anterior sau urogenital (mai alungit) - perineul anterior ~i altul posterior sau anal - perineul posterior. In ortostatism perineul apare ca 0 fanta dispusa intre simfiza pubiana ~i varful osului coccis. Pentru explorare, femeia este a~ezata in pozitie ginecologica, respectiv in decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate pe pelvis ~i in abductie. Perineul posterior este ascuns in ~antul interfesier ~i apare u~or deprimat in centru de catre orificiul anal. Perineul anterior, in schimb, difera foarte mult. El apare ca 0 fanta larga ~i profunda, cu plici excrescente intre care se deschid vaginul ~i uretra (fig. 1.1.9).

Fig. 1.1.8. Rombul perineal: 1. regiunea urogenital a (partea anterioara a perineului); 2. regiunea anala (partea posterioara a perineului); 3. osul eoeeis; 4. tuberozitatea isehiagiea; 5. simfiza pubiana.

2,

Fig. 1.1.9. Perineul la femeie - morfologie externa; 1. labiile miei; 2. elitorisul; 3. muntele pubian; 4. labiile mari; 5. pliea genitofemurala; 6. perineul urogenital; 7. tuberozitatea isehiadica; 8. perineul anal; 9. varful osului eoeeis; 10. anusul; 11. tuberozitatea isehiadiea.

10

TRATAT DE OBSTETRIC4

Perineul posterior. Regiunea anala


analis)

(regia

Perineul posterior sau anal, situat central, cuprinde totalitatea elementelor dispuse in triunghiul posterior al rombului perineal, situate posterior de liniabiischiatica5 (fig. 1.1.10). El este dominat de orificiul anal, situ at central, ~i in profunzime de fosele ischioanale, a~ezate lateral. Limite. Anterior se afla linia orizontala care unqte cele doua tuberozitati ischiadice. Posterior se gase~te varful osului coccis, dispus in plica interfesiera. Posterolateral se situeaza marginile mediale ale celor doi mu~chi glutei mari. Stratigrafie. Perineul posterior este format din urmatoarele elemente: planuri superficiale, adica pielea, anusul, tesutul celular subcutanat, vasele ~i nervii superficiali, fosa ischioanala, sau ischiorectala ~i continutul ei, precum ~i portiunea perineala a rectului.

forma unei fante cu directia anteroposterioara, din care pleaca ca ni~te raze plicile radiare perianale, un de se pot produce fisurile anale. Aici mai pot aparea ~i excrescente sau boseluri cu aspect albastrui in caz de hemoroizi externi. continua pe cel din regiunile invecinate. El formeaza un singur strat cu cel din profunzimea fosei ischioanale. La nivelul sau pot surveni abcese superficiale care sunt sau nu sunt separate de infeqiile apartinand foselor ischioanale.

3. Tesutul celular subcutanat

4. Vasele i nervii superficiali. In tesutul celular subcutanat se gasesc artere mici. Venele se varsa in venele rectale sau hemoroidale inferioare tributare
venei pudendale interne. Limfaticele ajung in nodulii inghinali superficiali (grupul intern). Nervii provin din nervul perineal superficial.

Fosa ischioanaUi (fossa ischioanalis)


Fosele ischioanale sau ischiorectale se mai

1. Pielea este groasa ~i mobila catre lateral ~i


devine mai subtire ~i mai putin mobila spre linia mediana, unde se afla orificiul anal. Aici ea este aderenta de planul subiacent la marginea anusului, apoi ia caracterele mucoasei rectale. Ea este fina, pigmentata ~i umeda in jurul orificiului anal. Pielea este acoperita de peri ~i cuprinde in grosimea sa glande sudoripare. Inflamatia acestor glande duce la abcese ~i la fistule intrasfincteriene. 2. Orificiul anal sau anusul este a~ezat pe linia mediana, la 25 mm de varful osului coccis. Are

numesc - dupa Richet - ~i spatiile pelvirectale inferioare. Ele se afla deasupra planurilor de acoperire ale perineului, adica in profunzime, sub mu~chii ridicatori anali, intre ace~tia ~i piele. Exista doua fose ischioanale, dispuse la stanga ~i la dreapta rectului. Ele au aspectul unor cavitati prismatice triunghiulare, despaqite intre ele prin rect, vezica urinara ~i prin prostata. Cele doua fose comunica intre ele posterior. Pentru studiul unei fose ischioanale se descriu peretii, prelungirile ~i continutul fosei (fig. 1.1.11). 1. Peretii. Fosa ischioanala este 0 cavitate prismatica triunghiulara pe 0 seqiune frontala. Cavitatea masoara 5 cm in sens anteroposterior, 2,5 cm in sens transversal ~i 6 cm in sens vertical. Se aseamana cu 0 barca rasturnata ~i, ca atare, prezinta trei pereti (lateral, medial ~i inferior), un varf ~i doua extremitati sau prelungiri: una anterioara ~i alta posterioara. Peretele lateral este vertical ~i apare format de osul ischion, de mu~chiul obturator intern, aplicat pe membrana obturatorie, de fascia de inveli~ a mu~chiului, cu dedublarea sa (canalis pudendalis) pentru pachetul vasculonervos pudendal intern (pachetul lui Alcock). Peretele medial sau superomedial este dispus oblic, spre deosebire de cel lateral, care este

6 7 IO 4 8

~"~\~""'~~J..~;i/-:--;:;:~~

11 ';~y

5 :1

Fig. 1.1.10. Perineul posterior: 1. m. sfincter anal extern; 2. Ramura a n. perineal; 3. fosa ischioanala; 4. m. obturator intern; 5. vasele pudendale interne; 6. lamboul cutanat; 7. n. rectal inferior; 8. a. rectal a inferioara; 9. m. gluteu mare; 10. osul coccis; 11. m. ridicator anal; 12. anusul.

Capitolull

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR


.---. >".#

15

"

-'''---"

......

'"-

6 5

12
13

14~\\

1)\iUU#! :
FEMININ
'

11

........ 4

'""-

Fig. 1.1.11. Fosa ischioanalii ~i prelungirile ei:l. uterul; 2. vezica urinara; 3. pubele; 4. prelungirea anterioara a fosei ischioanale; 5. mu~chiul transvers profund al perineului; 6. ischionul; 7. corpul cavernos al clitorisului ~i mu~chiul ischiocavernos; 8. mu~chiul transvers superficial al perineului; 9. fosa ischioanala; 10. \esutul celular subcutanat; 11. mu~chiul ridiciitor anal; 12. rectul; 13. prelungirea posterioara a fosei ischioanale; 14. mu~chiul gluteu mare; 15. cavitatea peritoneala .

vertical. striat anal.

El este

constltUlt,

dinspre ~i mu~chiul

superficial sfincter rididitor din piele

Prelungirea, intre

sau extremitatea

posterioara, gluteu parte. ridicator

se afla mare, anal ~i Ea se ~i

spre profund, extern

de doi mu~chi: al anusului

mu~chiul

fata profunda coccigian, pana posterior

a mu~chiului pe de alta spinei

pe de 0 parte ~i intre mu~chiul mu~chiul strecoara comunica opusa, la la nivelul de rect.

Peretele inferior sau baza este alcatuit


~i tesut celular ale perineului subcutanat posterior). El se (planurile

ischiadice

superficiale ami

cu prelungirea

posterioara In

de partea interiorul

Vdrful este orient at superior.

3. Continutul

fosei ischioanale.

locul insertiei mu~chiului ridicator cia obturatorului intern (arcul ridicatorului anal al lui Rouget).

anal pe fastendinos al

fosei se gase~te 0 grasime abundenta, asemanatoare cu cea din orbita, numita grasimea fosei ischioanale

(corpus adiposumfossae ischioanalis). Ea este divizata


prin tracturi un aparat distruge flegmoanele interveni rectului pubelui ischioanala peritoneal. ~i produce sau sau cu fibroase sero-grasos u~urinta fosei ale in lobuli adipo~i, care formeaza de alunecare in urma directa, Un ischioanale). unui organ pentru rect. Se (in pot ale osteita in fosa pelvisubse (sau supuratiilor Supuratiile dupa leziuni dupa flegmon

2. Prelungirile sau extremiHitile fosei ischioanale arata ca acest spatiu nu este inchis. Exista 0
prelungire anterioara ~i 0 prelungire posterioara. ce poate a~ezata ~i Prelungirea fi comparata pe orizontala, baza posterior, intre fascia inferolaterala fata sau extremitatea cu 0 piramida cu varful in comunicare anterioara, triunghiulara orientat

dupa 0 inoculare a ischionului. poate sa provina

anterior triunghiular

genital,

cu fosa ischiorec-

tala, se insinueaza

ca un diverticul

~i din spatiul

diafragmatica

urogenital a superioara ridicator obturator anal

(fascia diaphragmatis urogenitalis superior), fata


a mu~chiului medial a a mu~chiului intern.

Cand abcesul
0 fistula.

se deschide Fistula poate

in mod spontan, fi perianala

Prelungirea se intinde a osului pube.

pana la fat a posterioara

externa) ~i rectala (sau interna). Fosa ischioanala este mai slab decat perineul anterior. Grasimea

vascularizata

de aici se apara

12 mal greu impotriva rectala. cealalta, Puroiul poate posterior infeqiilor de rect, de origine formandu-se anala sau

TRATAT DE OBSTETRIC4 comun, deci anterior de linia biischiadica5 (fig. 1.1.12). Varful se afla imediat sub simfiza pubiana. Marginile laterale corespund la suprafata plicilor genitofemurale, iar in profunzime - celor doua ramuri osoase ischiopubiene. De~i se diferentiaza trebuie femeie net prin aspectul exterior, aratat ca organele de la biirbat ~i de la sunt omoloage. Perineul anterior la femeie

sa se propage

de la 0 fosa la un "abces

in potcoava".

Vasele si , nervii fosei ischioanale isi ,


originea fasciei un de intr-un de inveli~ formeaza pachet "canalul mai poarta situat intr-o pudendal" lui Alcock7. denumirea Acest dedublare a mu~ehiului obturator

au a

intern,

(canalis
pachet ~i din ~i de "pachetul din nervul

pudendalis),
vasculo-nervos

sau canalul

este strabatut de uretra ~i de vagina, cu mentiunea ca la nivelul vulvei uretra se deschide anterior, iar vaginul - posterior. formatiunile erectile ~i glandulare ale 0 analogie ~i cele ale femeii exista Loja peniana se aseamana eu loja corpii caverno~i ~i bulbul spongios la echivalenti cu corpii ~i bulbii vaginali (glandula Glandele bulbo-uretrale bulbourethralis) la barbat corespund cu glandele lui Bartholin (glandula vestibularis major) la femeie. La barbat, canalul urogenital traverseaza fascia perineala mijlocie ~i superficiala, ca sa se deschida printr-un orificiu numit meatul urinar. La femeie, cele doua canale se deschid separat la nivelul vestibulului vulvar. Uretra ~i vaginul cei doi bulbi vaginali ~i despart planurile contribuind astfel la aparitia plicilor alcatuiesc vulva. indeparteaza de acoperire, cutanate ce Intre barbatului completa. clitoridiana: barbat sunt la femeie.

ru~inos" al lui Alcock, fiind format vasele pudendale (ru~inoase) interne. Pentru inciziile denervarea de peretele a nu leza pachetul in supurafiile fata de anus. fosa ischioanala radiare acesteia, Astfel

vasculo-nervos se evita

se recomanda Apropierea intern prin

sfincterului lateral

striat al anusului. al mu~chiului

obturator

poate sa determine seqionarea vaselor Perineul

0 hemoragie importanta, pudendale interne.


la femeie difera prin raporturile a reetului.

posterior

de perineul anterioare

posterior la biirbat numai ale extremitatii inferioare intre

La barbat triunghiul recto-uretral uretra, bulb ~i rect. La femeie, "triunghiul vagino-rectal", inferioara

se afla dispus in schimb, se care are varful vagino-

formeaza

la extremitatea

a despartitoarei

rectale. Baza triunghiului vulvara" ~i anus.

este cuprinsa intre "furculita

Centrul tendinos, nodulul perineal, nucleul l) g (centrum fibros central sau corpul perineului

tendineum perinei) reprezinta


musculare rezistenta in sarcina.

0 incruci~are de fibre 1'-,~:;It.~, ~i tendinoase. Constituie un punct de care suporta presiunea uteroabdominala

13 ~ 11 10
7

l"'t\

',"",,Ioll.'\.

.-....r~f

~:t"\...

"_ . J7Tr'I!/JYV..J

~Xi!~l'"

~ - ---

,}/,/

.. :., -,_ -

54 6

Distensia

sa permite

trecerea

capului

fetal la na~tere. Centrul tendinos al perineului unqte, astfel, perineul anterior cu perineul posterior. In caz de ruptura a centrului tendinos (ruptura de perineu), este necesara sutura acestuia, in caz contrar putandu-se produce prolapsul visceral.
Fig. 1.1.12. 2. mica; Perineul colul uterin; mare; anterior 3. (seqi vaginul; ~i mu~chiul 8. fascia une 4. frontala): ischion; 1. uterul; osul

Perineul anterior lafemeie. Regiunea urogenitala (regia urogenitalis)


Perineul anterior la femeie cuprinde ansamblul partilor moi dispuse in triunghiul anterior al perineului

5. corpul 6. labia ciala; pe]vian;

cavernos

al clitorisului

ischio-cavernos; 10. diafragmu] ridicator

7. labia

perineal a superfi-

9. bulbul

~i vestibulul

bulbospongios;

] 1. mu~chiu] obturator anal; ] 3. mu~chiu]

extern; ]2. mu~chiul obturator intern.

Capitolull

-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUCATOR

FEMININ

13

Planurile perineului anterior la femeie


In constitutia perineului anterior se am. urmatoarele planuri urmarite printr-o seqiune frontala: pielea, tesutul celular subcutanat, facia perineala (fascia perinei superficialis), spatiul superficiala perineal superficial (spatium perinei supelficialis) sau (fascia dialoja c1itoridiana, diafragmul urogenital phragmatis urogenitalis), prelungirea anterioara a fosei ischioanale, mu~chiul ridicator anal (m. levator ani) ~i fascia pel viana parietala.

~-----2

1-) jJ~

i
x

9
10

1. Pielea prezinta
mari, labiile mici, meatul urinar.

fanta

~i canalul

vulvar,

labiile ~i de

clitorisul,

vestibulul este

vulvar incarcat

2. Tesutul celular subcutanat

12

tesut grasos, mai ales la nivelul labiilor mari. In aces tea se observa ~i fibre musculare netede, fibre elastice ~i fibre tendinoase. Ele intra ~i in constitutia ligamentului suspensor al c1itorisului ~i a ligamentului rotund al uterului. In portiunea superioara a labiilor mari, catre orificiul superficial al canalului inghinal, pe langa "dopul de grasime al lui lmlach", mai poate sa persiste extremitatea distala a "canalului lui Nuck", sinonim cu conductul vagino-peritoneal la barb at. Cand acesta persista, pot surveni hernii inghinolabiale sau se pot forma "chisturi ale canalului". Vasele $i nervii superjiciali sunt artera perineal a superficial a ~i ramurile sale, venele perineale superficiale (foarte dilatate in cursul sarcinii sau in trombozele extinse ale venelor femurale), limfaticele care ajung la nodulii inghinali superficiali, la cei profunzi, precum ~i la nodulii iliaci, nervul perineal care se raspande~te la labiile mari ~i la labiile mici.

Fig. 1.1.13. Loja clitoridiana: 1. gaura obturata; 2. simfiza pubiana; 3. ligamentul suspensor al cIitorisului; 4. corpul cIitorisului; 5. glandul cIitorisului; 6. uretra; 7. corpul cavernos; 8. bulbul vestibulului; 9. glanda vestibulara mare (Bartholin); 10. vaginul; 11. centrul tendinos al perineului; 12. anusuI.

extremitatea

inferioara

a vaginului.

Contractura

se

formeaza intre cei trei mu~chi superficiali ai perineului: ischiocavernos, bulbospongios ~i transvers superficial al perineului. Prin loja trece ductul uretral ~i ductul vaginal. In loja bulboc1itoridiana se mai gasesc glandele vestibulare mari (glandula vestibularis major), care sunt situate sub mu~chiul transvers profund.

5. Diafragmul urogenital
urogenitalis) este reprezentat

(fascia diaphragmatis

3. Fascia perineala superficiala


5uperjicialis),
Irecerea

(fascia perinei
larg de

foarte subtire, este perforata canalului vulvo-vaginal.

-/. Spatiul perineal superficial


5uperficialis)

(spatium perinei

sau loja clitoridiana cuprinde spatiul delimitat intre fascia perineala ~i cea mijlocie, care :mbraca mu~chiul transvers profund al perineului, .:onstituind diafragmul urogenital (fig. 1.1.13). In loja se afla corpii caverno~i, inveliti de 'TIu~chii ischiocaverno~i, ~i bulbii vaginali (in rea~itate :-ulbii spongio~i) ,acoperiti de mu~chii bulbospongio~i. Din confluenta corpilor caverno~i ~i a corpilor :;,:lbovaginali ia na~tere clitorisul. Cei doi mu~chi ':dbocaverno~i sau bulbospongio~i inconjoara

de mu~chiul transvers profund al perineului, tapetat deasupra ~i dedesubt de fascia perineala mijlocie. Este 0 formatiune triunghiulara complexa, care este traversata de metra ~i de vagin. 6. Prelungirea anterioara a fosei ischioanale sau ischiorectale i~i are locul deasupra diafragmului urogenital, sub diafragmul pelvian ~i pe partile laterale ale bazinului.

7. Diafragmul pelvian (diaphragm a pelvis) separa fosa ischiorectala (ischioanala) ~i prelungirile ei de spatiul pelvisubperitonea18 Are forma unei calote cu concavitatea orientata superior, fundul calotei
fiind format de mu~chiul ridicator anal ~i de mu~chii coccigieni, anterolateral aflandu-se mu~chiul obturator intern, iar posterior - mu~chiul piriform.

14

TRATAT DE OBSTETRICA

Mu~chii perineului
gasesc astfel:

(musculi perinei)

Intre piele ~i fascia pelviana parietala se mu~chii perineului, care pot fi schematizati

1. MU!$chii perineului comun sau ai diafragmului pelvian superior al lui Henle. Ei sunt mu~chi derivati din aparatul caudal, deci sunt mu~chi vertebrali. Sunt reprezentati de mu~chiul ridicator anal (m. levator ani) ~i de mu~chiul coccigian (m. coccygeus). Intre cei doi mu~chi se delimiteaza 0 dehiscenta liniara, numita fanta pelviana posterolateral3., ce permite comunicarea spatiului pelvisubperitoneal cu fosa ischiorectala ~i prelungirile ei. Ace~ti doi mu~chi, impreuna cu mu~chiul obturator intern (m. obturator internus) ~i cu mu~chiul piriform (m. piriformis) alcatuiescplan~eul pelvian al cavitatii abdominopelviene. 2. MU!$chii perineului anterior deservesc aparatul genital ~i uretra profunda. Ei sunt derivati din sfincterul cloacal ~i sunt urmatorii: mu~chiul (m. ischiocavernosus), mu~chiul ischiocavernos (m. bulbocavernosus), mu~chiul bulbocavernos transvers superficial (m. transversus perinei superficialis), mu~chiul transvers profund (m. transal versus perinei profundus), mu~chiul constrictor vulvei, mu~chiul ischiobulbar, mu~chiul sfincter extern al uretrei (m. sphincter urethrae). 3. MU!$chiiperineului posterior sunt: mu~chiul sfincter extern al anusului (m. sphincter ani externus) ~i mu~chiul recto vaginal. Apartin tot de sfincterul cloacal.
In concepti a lui Rouviere, mu~chii care inchid in jos cavitatea abdominopelviana sunt situati in trei planuri: profund, mijlociu ~i superficial. Planul profund cuprinde mu~chiul ridicator anal ~i mu~chiul coccigian. Planul mijlociu este reprezentat de mu~chiul transvers profund al perineului (mu~chiul lui Guthrie) ~i de mu~chiul sfincter extern al uretrei. Planul superficial 11 formeaza mu~chiul ischiocavernos, mu~chiul bulbocavernos, sau bulbospongios, ~i mu~chiul transvers superficial al perineului, carora li se adauga ~i mu~chiul sfincter anal extern.

intreg tesutul celulo-adipos din spatiul pelvisubperitoneal. Acest tesut prezinta condensari: la nivelul viscerelor pelviene, constituind fascia pelviana viscerala; la nivelul peretilor pelvisului, formand fascia pel viana parietala ~i condensari in jurul vaselor, ce vor da na~tere lamelor fibrovasculare intrapelviene. Fascia pelviana parietala, cunoscuta ~i sub denumirile de fascie endopelviana sau intrapelviana sau fascie perineala profunda, tapeteaza diafragmul pelvian. Ea este 0 formatiune unica, ale carei fibre radiaza de la spina ischiadica ("Steaua fibroasa a lui Rogie"), diafragmului acoperind pelvian. toti mu~chii constitutivi ai

sun t condensari ale fasciei pelvis in jurul arterei hipogas trice ~i al ramurilor sale, condensari ce compartimen teaza spa ti ul pelvis u bperi toneal. Ace s te condensari mai sunt cunoscute ~i sub denumirile de

Lamele fibrovasculare

intrapelviene

teaca hipogastricei cu aripioarele sale, corp fibros intrapelvian cu stdlpi sau de lama de conducere vasculara. Indiferent de denumire, schema clasica a
lui Ombredanne prezent. s-a pastrat, ramanand valabila ~i in

Compartimentarea peritoneal
Lamele fibrovasculare

spa{iului pelvisub-

intrapelviene,

in numar

de cinci, sunt doua in plan sagital ~i trei in plan frontal. Cele sagitale sunt fasciile sacrorectogenitopubiene (dreapta ~i stanga), care in cadrul vastului spatiu pelvisubperitoneal separa 0 zona mijlocie, viscerala, de doua zone laterale. Zona ~i 0 mijlocie prezinta 0 zona anterioara urogenitala zona posterioara rectala, incluzand viscerele pelviene, de unde ~i denumirea de zona viscerala. Zonele laterale (dreapta ~i stanga) sunt bogate in vase ~i nervi (zone vasculonervoase). Lamele fibrovasculare in plan frontal sunt aripioarele rectului, septul rectovaginal (la barbat fiind septul rectovezicoprostatic sau aponevroza prostatoperitoneala a lui Denonvilliers) ~i fascia ombilicoprevezicala a lui Testut (fascia alantoidiana a lui Delbet). Cele trei lame in plan frontal compartimenteaza zona mijlocie a spatiului pelvisubperitoneal in patru spatii, care in sens anteroposterior sunt urmatoarele: spatiul prevezical al lui Retzius, spatiul retrovezical, spatiul prerectal ~i spatiul retrorectal. Spatiul retrovezical corespunde

Spatiul pelvisubperitoneal Fascia pelvis


Ul timele conceptii definesc drept fascia pelvis

Capitolull

- ANATOM1A

$1 F1Z10LOG1A SISTEMULUl REPRODUC4TOR

FEM1N1N
12 13

15

cavumului preuterin, iar cel prerectal - cavumului retrouterin (fundul de sac al lui Douglas). Lamele fibrovasculare intrapelviene aded, pe de 0 parte, la peritoneu ~i peretii pelvisului ~i, pe de aWl parte, la viscerele pelviene. Procesele patologice pot ramane 5 cantonate la unul din spatiile de mai sus sau pot sa cuprinda intreg spatiul pelvisubperitoneal ~i chiar sa se extinda mai departe, prin comunicarile spatiului pelvisubperitoneal, spre spatiul preperitoneal, spatiile lateroperitoneale, spatiul retroperitoneal, regiunea inghinofemurala ~i anterioara a coapsei, regiunea obturatorie ~i mediala a coapsei, perineu ~i spre regiunea gluteala ~i posterioad a coapsei.
-I-

2 10 11 g 3 ()
<)

L::
](,

Organele genitale feminine


talia jeminina)
In cadrul

(organa geni-

aparatului urogenital feminin (appaintra atat organele genitale interne, cat ~i organele genitale externe10 Organele genitale interne sunt: ovarele, trompele uterine, uterul ~i vaginul. Ovarele reprezinta cele doua glande sexuale generatoare de ovule (celulele sexuale feminine). Trompele uterine (tubele sau salpingele), uterul ~i vaginul sunt grupate sub numele de dii genitale (fig. 1.1.14, 1.1.15). Organele genitale externe sunt reprezentate de vulva.

ratus urogenitalis)

Fig. 1.1.14. Organele genitale feminine (schema): I. fundul uterin; 2. cornul uterin drept; 3. corpul uterului; 4. istmul; 5. colul (Cervix); 6. fornix vaginae; 7. vaginul; 8. himenul; 9. labia mica; 10. gland a vestibulara mare; 11. labia mare; 12. ligamentul rotund; 13. trompa uterina; 14. ligamentul suspensor al ovarului; 15. ovarul; 16. ligamentul propriu al ovarului.

Ovarul

(ovarium)
9

Reprezinta glanda genitaHi a femeii, dar in acela~i timp are ~i 0 importanta funqie endocrina, prin intermediul careia asigura dezvoltarea tractului genital, determina aparitia caracterelor sexuale secundare feminine ~i mentine sarcina. Ovarele, in nu mar de doua, drept ~i stang, se mai numesc ~i "testes muliebres" (Galenus).

10

Morfologie. Configuratie exterioadi


Ovarele sunt a~ezate initial in regiunea lombara, de 0 parte ~i de alta a coloanei vertebrale, la fel ca ~i testiculele. Ele se dezvolta medial de corpul lui Wolff. Dupa trei luni, descind in pelvis, unde ajung in luna a 9-a. Descinderea ovarelor se datoreaza cre~terii inegale a regiunii lombare. Ovarele se gasesc in cavumul retrouterin, pe
Fig. 1.1.15. Seqiune sagitala prin pelvisul feminin: I. uterul; 2. excava\ia vezicouterina; 3. septul vezicovaginal; 4. colul vezicii urinare; 5. uretra; 6. clitorisul; 7. cavitate uterina; 8. recesul posterior al vaginului; 9. excava\ia rectouterina; 10. vaginul.

peretii laterali ai cavitatii pelvisului minor, anterior rectului ~i posterior ligamentelor largi (fig. 1.1.16).

16

TRATAT DE OBSTETRICA sunt chisturi sau mase conjunctive. Pot exista ovare rudimentare sau nedezvoltate. Absen!a unui ovar sau a ambelor ovare este foarte rara.
/ ,,', :.,"jrF,'r:--;">-' ., ,-~~~c ~ ~~~~ ..~~ '"';:;>''::~~~ l'.K: 'N '~,,,,>~..:-.-' ">,:;;,,1 J ~./l~ .,,',,~ ,p;,~~
-.......r:.,"--~kT:~J'hY 11
r,~ ,1,"

3
(1

2
-1-

12 7

,['~ " J,,,r.~ t.--", _-""1 "",,.-,:;


..
..c.

.'],

K"j/::!l.f1

V'

.--'" ~

.,.

10

13

14

Volurn si dimensiuni. Ovarul are urmatoarele


dimensiuni: lungime 36 mm, largime 17 mm ~i grosime 12 mm. La feti!e, ovarele sunt foarte reduse ca ~i dimensiune. Dupa menopauza, ele involueaza. In timpul menstrua!iei se maresc, ajungand la un volum dublu sau triplu. Greutate. La nou-nascuta, ovarul are 0,50,6 g, la fetita 2-3 g, la pubertate 4-5 g, iar la femeia adulta 6-8 g. Culoare si consistenta. La fetita, , ovarele

Fig. 1.1 .16. Seqiune transversal a prin pelvisul feminin (norma superioara): I. ligamentul uterosacrat; 2. ureterul drept; 3. recesul rectouterin; 4. artera rectal a mijlocie; 5. poqiunea distala a trompei uterine; 6. ligamentul larg; 7. istmul trompei uterine; 8. ligamentul rotund; 9. fundul uterin; 10. ligamentul suspensor al ovarului; 11. colonul sigmoid; 12. ovarul stang; 13. ligamentul propriu al ovarului; 14. ligamentul rotund; IS, a. ~i n. obturatori stangi; 16. vezica urinara.

au 0 culoare tiei, datorita este similara ovarul devine

roz, ca, de altfel, ~i in timpul menstruahiperemiei active. Consisten!a ovarelor cu cea a testiculelor. Dupa menopauza, gri, cu nuanta galbuie, ferm ~i rezistent.

Orientare. Axul ovarului este indreptat oblic


superoinferior, lateromedial ~i posteroanterior. El nu este transversal, dar nici vertical. Pentru a imagina pozi!ia ovarelor, "se aplica mainile, desfacute ca sa sustina un lighean, in dreptul hipogastrului". Prin aceasta se ilustreaza bine fetele, marginile ~i extremitatile ovarului, prin asemanarea cu palma ~i degetele.

seamana cu un ovoid aplatizat sau cu 0 migdala. Ca atare, el prezinta: 0 fa!a 0 fa!a melaterala (jacies lateralis) sau parietala, diala (jacies medialis) sau uterina, 0 margine (margo mesovaricus) care confine hilul anterioara

Forma. Ovarul

Aezare. Mijloace de fixare Asezare.


pelviana,

(hilum ovarii)f 0 margine libera (extremitas tubaria) - superior ~i 0 extremitate uterina (extremitas uterina) - inferior.
ovarului arata ca o langheta alba ~i aplatizata, care nu are 0 grosime mai mare de 2-3 mm. Dupa menopauza, ovarul se atrofiaza ~i are infa!i~area unui "sambure de piersica". La femeia in perioada genital a are 0 culoare roz, cu ~an!uri ~i cu cicatrici, care rezulta dupa expulzarea foliculilor lui de Graaf. La suprafa!a sa, atunci cand foliculul este matur, se constata un nodul ca 0 pata ro~ietica, ce se tot mare~te. Dupa ruptura foliculului ramane 0 cavitate plina cu sange, care formeaza corpul galben (corpus luteus). In caz ca fecunda!ia s-a produs, corpul galben persista multa vreme. In ultima perioada a vie!ii, ovarul i~i reia aspectul neted, dar este foarte miqorat in volum. Numar. Ca ~i testiculele, ovarele sunt in numar de doua. Uneori, in vecinatatea ovarelor exista "ovare supranumerare", dar care in realitate

Ovarul

este

asezat ,

in

excavatia , El se

la nivelul

cavumului

retrouterin.

Aspectul exterior. La nou-nascuta

gasqte posterior de ligamentul larg, posterior ~i inferior fata de trompa uterina ~i anterior fa!a de rect. La femeia nulipara ovarul se afla la 15-20 mm anterior de articulatia sacroiliaca, la 1-2 cm deasupra marginii superioare a mu~chiului piriform ~i la 1 cm sub apertura pelvis superior. La femeia multipara el descinde in cavitatea pelviana.

Mijloace de fixare. Ovarul prezinta 0 mare mobilitate in jurul "balamalei" constituite de catre mezoovar, cu situatia in aripioara posterioara a ligamentului larg. Nu toate mijloacele de fixare au aceea~i valoare. Cele mai importante sunt:
eligamentul tuboovarian (neomologat
in Nomina Anatomica): reune~te ovarul cu pavilionul trompei ~i confine artera ovariana ~i tubara. El este mai mult un mijloc de cooptare, ce asigura un contact intre uter ~i pavilionul trompei, prin franjul ovarian al trompei, in special prin "fimbria ovarica";

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR eligamentul propriu al ovarului (fig. ovarii proprium) sau ligamentul uteroovarian: este un
cordon rotunjit, lung de 3 cm ~i gros de 3 mm, care contine ramura ovariana din artera uterina. El leaga unghiul uterului de extremitatea uterina a ovarului ~i ocupa marginea libera a aripioarei posterioare a ligamentului larg. Prin el ovarul urmeaza toate mi~carile ~i pozitia uterului, fat a de care este solidar;

FEMININ

17

Giraldes, de la barbat. Reprezinta un rest din canalul lui W olft ~i este dispus langa Iigamentul propriu al ovarului.

Mobilitate.

De~i

poseda

multe

ligamente,

ovarul este foarte mobil, urmand pozitia uterului ~i a ligamentelor largi, in special. Pe de 0 parte, Iigamentele de mai sus sunt foarte extensibile, iar pe de alta parte, ovarul este fixat de uter ~i de trompe, care i~i modifica pozitia foarte u~or. In al treilea rand, ovarul sufera depIasari in funqie de ansele intestinale ~i de starea de umplere a vezicii unnare.

e mezoovarul

unqte foita posterioara a peritoneului, care alcatuiqte ligamentul larg, de marginea mezoovariana. El este 0 plica peritoneala dubla, scurta ~i in el sunt incluse vasele ~i nervii ovarului. Reprezinta un mijloc de fixare eficace a ovarului. Intre ovarian se afla linia sau

(mesovarium):

Deplasarile ovarului. Pot fi foarte ample


~i sunt in functie de uterul gravid, de ectopiile ca~tigate, de angajarea ovarului in excavatia rectouterina sau de migrarea sa in cazul herniilor inghinale, femurale sau ischiadice.

peritoneu ~i epiteIiul "butoniera lui Pane";

eligamentul suspensor al ovarului (lig. suspensorium ovarii): este mijlocul de fixare cel mai
eficace. El cuprinde art era ovariana ~i plexul sau nervos vegetativ. Mai poarta denumirea de ligamentul ilio-ovarian, sau ligamentul rotund superior al lui Rouget, sau ligamentul infundibulopelvian al lui Henle;

Raporturile ovarului
Urmarind fetele, marginile ~i extremitatile ovarului, se observa urmatoarele relatii:

e Fata lateral a (jades lateralis) este convex a ~i


raspunde pereteIui lateral al cavitatii pelviene. e La nulipare se gase~te in dreptul "fosetei ovariene superioare" a lui Krause, care este delimitata astfel: anterior, insertia ligamentului larg pe peretele pelvian; posterior, vasele iliace interne ~i ureterul; superior, vaseIe iliace externe; inferior, originea artereIor ombilicale si u , uterine. In

eligamentul apendiculo-ovarian:

este 0 plica peritoneala care leaga apendicele descendent de ovarul drept (ligamentul lui Clado). Prin el se transmite "simpatia dintre cele doua organe" in cazul suferintei unuia dintre ele, dand "flirtul apendiculo-ovarian al lui Segoud";

e mijlocul cel mai bun de fix are a ovarului 11 de mai sus, reprezinta 0 sum are a ligamentelor care poarta denumirea de "ligamentul uteroooforo-lombar". El provine din ligamentul uteroovarian, mezoovarian ~i ligamentul suspensor. In grosimea superioara a ligamentului larg, intre ovar ~i trompa, se observa un organ rudimentar ce reprezinta 0 formatiunea embrionara nedezvoltata. Ea se nume~te, dupa Waldeyer, "epoophoron", sau "corpul Iui Rosenmiiller". Organul reprezinta un rest din canalul lui Wolff ~i se afla situat langa "mesovarium" . alta Tot in grosimea mezosalpingelui se gase~te 0 formatiunea embrionara nedezvoltata, situata

-La multipare

trec nervul ~i vasele obturatorii. se afla in "foseta ovariana inferioara" a lui Claudius, marginita astfel: anterior, ureterul ~i artera uterina; posterior, marginea osului sacru; superior ~i extern, vasele ~i nervul gluteal sau fesier superior; inferior, marginea superioara a mu~chiului piriform. Prin foseta trec vasele iliace interne, vaseIe gluteale inferioare ~i nervul gluteal inferior. este, de

aria fosetei

eFata

mediala

(jacies medialis)

medial fata de corpul lui Rosenmiiller ~i care poarta denumirea de "parooforon", descris de Waldeyer. El este omologul paradidimului, sau corpul lui

asemenea, convex a ~i prive~te spre uter. Ea este acoperita de trompa uterina, care face 0 ansa peste ovar ca sa 11 cuprinda. Raspunde mezoului salpingian, pavilionului trompei ~i apoi, la distanta, vine in raport cu ansele intestinului subtire.

e Marginea mezoovariana (margo mesovaricus)


formeaza hilul ovarului ~i este alcatuita din

18 anplOara posterioara a ligamentului larg. Prin ea trec vasele ~i nervii care penetreaza in ovar. Aici se afla mezoovarul pana la "linia lui Parre" .

TRATAT DE OBSTETRIC4 devine turtita. Substan~a coticala din doua teritorii inegale: Dedesubtul epiteliului insa~i este aldtuita un teritoriu mal

exista

Marginea

posterioara (mal'go liber) are un

aspect convex ~i raspunde anselor intestinului sub~ire. Ea se poate pune in contact ~i cu marginea libera a colonului pelvian.

ingust de ~esut conjunctiv, cu fibrele paralele fa~a de epiteliul din suprafa~a. Aceasta zona este "avasculara" ~i are 0 culoare albicioasa, fiind denumita tunica albugineea. Epiteliul germinativ este dispus sub forma de cordoane primare, cordoane secundare (corticale V alentin- Pfluger) ~i cordoane teqiare. Aici se afla celulele intersti~iale ~i foliculii ovarieni. Acelea~i forma~iuni produc ~i secre~ia exocrina ~i secre~ia endocrina. Restul de substan~a corticala este format ~i din ~esut conjunctiv embrionar, cu semnifica~ie de "stroma". In corticala profunda, celulele ~i fibrele apar dispuse dezordonat, sub forma de "vartejuri". Prezen~a ovocitelor sta la baza organizarii structurilor endocrine. Ele induc diferen~ierea elementelor stromale in celulele granuloase cu funqii endocrine.

Extremitatea tubara (extremitas tubaria) este


invelita de ansa trompei uterine. Ea da inser~ie ligamentului tuboovarian ~i ligamentului lomboovarian.

Extremitatea uterina (extremitas uterina) este


legata de uter prin ligamentul propriu al ovarului. Ea urmare~te pozi~iile uterului, ramane departata de plan~eul pelvian ~i nu este accesibila la tu~eul vaginal la primipare. Din contra, ea este coborata mu It in excava~ia rectouterina ~i este in contact cu fundul de sac posterior al vaginului, deci po ate sa fie explorata la tu~eul vaginal sau rectal la multipare.

2. Substanta Constitutie anatomica (Structura)


Dad se face 0 seqiune hilului sau, se observa corticala sagitala prin oval' la doua zone distincte: medulara (fig.

medulara

a ovarului (medulla
de In

Medulara mai poarta ~i denumirea "teritoriu vascular", sau "zona vasculoasa".

ovarii).

nivelul

o substan~a 1.1.17). Ca elemente

~i 0 substan~a

constitu~ia sa se afla ~esut conjunctiv lax, multe vase sanguine ~i limfatice, fibre nervoase ~i simpatice, ce sunt situate chiar la nivelul hilului (Hilus ovarii). Din vasele hilului nutri~ia corticalei. se desprind arterele care asigura Aici lipsesc foliculii ovarieni.

1. Substanta corticala a ovarului (cortexovarii).


caracteristice, aici se afla cordoane cu foliculii ovarici) in diferite corpii galbeni celulare ovarieni ai lui de Graaf (joliculi stadii evolutive sau involutive,

3. Foliculii ovarieni. La na~tere se gasesc 70.000


- 400.000 de foliculi ovarieni primordiali, localiza~i strict in corticala. Pana la pubertate se pastreaza 10.000 - 30.000. Din ace~tia numai 300 - 400 ajung la matura~ie in cursul vie~ii sexuale active a femeii. Restul degenereaza. Un ciclu ovarian incepe cu prima zi a menstrua~iei ~i dureaza 283 zile. Policulul se matureaza, se rupe ~i elibereaza ovulul in a 14-a zi de la debutul hemoragiei menstruale. Ovulul este transportat spre trompa uterina, unde poate fi fecundat. Urmeaza apoi faza luteinica, in care foliculul rupt se transforma in "corpus luteum". Dad oul nu a fost fecundat ~i nidat, corpus luteum degenereaza cu 4 zile inainte de menstrua~ie, in a 24-a zi a ciclului, ~i se transforma in "corpus albicans" . Ovulul traie~te 72 de ore, iar spermatozoizii

(corpus luteus) ~i corpii albicans pus albicans) - focare cicatriceale.


La suprafa~a corticalei epiteliala" simpla, cubica,

(cor-

se constata 0 "membrana care la femeia matura

Fig. 1.1.17. Structura ovarului - medulara (A) ~i corticala (B): 1. vasele ~i nervii ovarului; 2. hilul ovarian; 3. rete testis; 4. \esut fibros; 5. epiteliul germinal; 6. foliculi primari; 7. parenchim specializat.

Capitolull-ANATOM1A eel mult 24 de ore, euprinde

S,1 F1Z10LOGIA SISTEMULUJ REPRODUCATOR

FEMININ

19

in traetul un total

genital

feminin. nu

Vase si , nervi
Ovarul este vascularizat din mai multe surse.

Perioada un eiclu

fertila

de 120 de ore la fecundalia

menstrual.

In mod praetic,

se produce inainte de ziua a 9-a 9i dupa ziua a 20a a ciclului menstrual. Epiteliul se fragmenteaza mordiali. "cavitari" cavitari" Graaf'. corticala maturitate, corticala. alternativ, Ele germinativ ~i rezulta al cordoanelor foliculii corticale priovarieni

1. Arterele.
ramura directa

Artera ovariana (arteria ovarica), a arterei aorte abdominale, descinde

La inceput ~i sa poarte in

ei sunt "plini", numele

sau "primari" secundari sau de spre in

(joliculi ovarici primarii), pentru ca ulterior sa devina


de "foliculi teniari maturi

din regiunea lombara ~i ajunge pana in vecinatatea extremitalii externe a ovarului ~i trompei. Apoi artera ovariana se inflecteaza spre marginea anterioara a ovarului, ca sa faca anastomoza cu artera uterina. Poqiunea terminala a arterei anastomozeaza cu ramura ovariana ovariene se a arterei uterine

(joliculi ovarici vesiculosi). La sfiiqit ace~tia


"foliculi primordiali Pe terliari drept in se plaseaza Foliculii profunda. ei Foliculii ~i primari tot mai se afla in

se transforma

masura

ce evolueaza superficial

se maturizeaza ~i stang.

cate unul,

din ovarul

Celulele foliculare In folieulul prin procesul de ovocit da na~tere "ovogeneza", hormonului numai funqie

germinative

dau na~tere ovogoniilor. primare, foliculii ovocitului foliculara ovocitul cu celule primari. secundar lipsita care va de a

se transforma

ovocite

~i formeaza arcada paraovariana (infraovariana)1' 9. Din aceasta arcada se desprind 10-12 ramuri, care se indreapta ca "dinlii de la pieptene" spre marginea anterioara a ovarului ~i apoi intra in hilul ovarian. Din ele pleaca ramuri de diviziune, flexuoase sau conturate in spirala, care poarta numele de "arterele helicoid ale" . Ele formeaza 0 relea externa perifoliculara cu ochiuri largi ~i 0 retea intern a intrafoliculara cu ochiuri mai stranse. In exista 0 acestuia ovarului vascularizalia ovarului, Macquot afirma ca oarecare independenla intre vascularizalia ~i cea a trompelor. Dupa el, vascularizalia nu este tributara nici sistemului tubar in-

in jur, care vor constitui ajuns la maturalie, ovulaliei, Dupa expulzarea

primar devine

ovocit secundar.

in cavitatea structura, matur funqie producand

are loc un proces la 0 noua ovarian cat

de organizare, corpus de

luteum. elaborare "progesteron" exista de

tern, nici sistemului tubar extern. Pastrarea trompelor ~i a vascularizaliei lor, 0 data cu pastrarea ovarelor, nu este de cat 0 simplificare tehnica in operalii ~i anatomica bazata Macquot nu gase~te 0 justificare pe criteriul vascular. In irigalia arteriala a ovarului s-a observat ca exista varialii. S-au stabilit, Rouvillois, patru tipuri: tipul I, cu ovarul ovariana a arterei uterine o ligatura la oricare compromite vascularizalia tipul motica, dupa Macquot ~i

Foliculul

are at at 0 funqie

~i 0

sexual "foliculina". endocrina,

Corpus luteum poseda

- hormonul maternitalii - ~i "estrogeni". In corticala ovarului unei femei mature foliculi primari inactivi sau activali, matur, foliculi evolutive superficial ovarul venit Aici, de tapeteaza veziculo~i ~i un folicul foliculi

ovarieni ~i de ovarul. nu este pe fala numai peritolimita conline cu

irigat in mod egal de ramura ~i de artera din polii acestuia; ovariana. ovarieni

pe cale

involulie, corpus luteum in stadii dezintegrare, corpi albicans.

4. Epiteliul ovarian tapeteaza


De~i este un organ acoperit posterioara hUul ovarului pediculului de intraperitoneal, Acesta, larg, brusc. peritoneu.

Il, in

care vascularizalia este tot anastobiarteriala, dar cu teritorii distincte;

a ligamentului ~i se opre~te formeaza ovarian,

tipurile HI ~i IV, in care vascularizalia este monoarterial3.: in tipul HI, irigalia este data numai de artera uterina, ramura ovariana; in tipul IV, irigalia ovariana. este facuta numai de artera

la nivelul

0 "butoniera" alcatuind

neala, sau "linia lui Farre- W aldeyer", dintre peritoneu ~i epiteliul

de acoperire delin rolul

al ovarului. de glanda

5. Stroma
celulele secrelie interna.

ovariana
care

(stroma ovarii)

interstiliale

2. Venele. Din capilare, sangele venos se aduna in poniunea medulara a ovarului, ~i formeaza vene foarte numeroase. Ele alcatuiesc 0 relea bogata, cu multiple anastomoze neregulate ~i infa~urate. Ansamblul venos dintre centrul organului ~i hilul

20

TRATAT DE OBSTETRlC4 a fost considerat din ca un "bulb la nivelul al ovarului" direqie ovar hilului, se pana

acestuia

Directia
transversala, la ovar.

tubei uterine. Ea prezinta


de la extremitatea aici, ea urea pe Ajunsa marginea

de eatre Rouget. Venele ies

sa intern a

amesteea cu vene ce sosesc de la uter ~i conflueaza in "plexul venos pampiniform". Plexul venos pampiniform din partea stanga, formeaza la nivelul fosei iliace vena ovariana stanga, care se angajeaza in ligamentul sus pens or ovarian stang, se varsa in vena renala stanga ~i aceasta in vena cava inferioara. In partea dreapta, vena ovariana dreapta deverseaza direct in vena cava inferioara. iau na~tere in peretii foliculilor ovarieni, unde alcatuiesc 0 retea bogata. Ele se mai gasesc ~i in peretii corpilor galbeni. Dupa ce ajung in hil, se condenseaza in 5-6 trunchiuri flexuoase ~i realizeaza plexul limfatic subovarian. De aici, limfaticele insotesc vasele utero-ovariene, urea spre abdomen ~i se varsa in nodulii limfatici preaortici ~i juxtaaortici, de la bifurcatia aortei pana la originea arterelor renale. sunt aduse din plexul lomboaortic in jurul arterei ovariene. Ele sunt impartite in grosimea ovarului in filete vasculare, motorii ~i senzitive. Multe din fibre se termina in peretii vaselor. Altele patrund in corticala ~i formeaza plexuri fine, ce intra in tecile foliculare. Cea mai mare parte din fibre apartin "plexul ovarian". simpaticului ~i formeaza

mezoovariana a ovarului, pana la extremitatea tubara. In final, ea se redreseaza, descrie 0 curba cu concavitatea intern a , imbrati~eaza peste marginea libera a ovarului. are forma ~i direqia "unui ovarul ~i recade In ansamblu, ea cu

semn de intrebare",

un fragment ca 0 linie ~i altul ca 0 semicircumferinta sau 0 ansa.

3. Limfaticele. Limfaticele

Dimensiuni.
lungime. uterului

Salpingele masoara 10-12 cm Are un diametru de 3-4 mm in vecinatatea ampulei. apare "ca 0

~i 8-9 mm la nivelul

Forma ~i segmente. Oviductul

trompeta": incepe cu un conduct tubular ~i se termina cu 0 portiune evazata. Prezinta de studiat urmatoarele segmente (fig. 1.1.18): indiea traiectul strabatut in grosimea

1. Porfiunea uterinii (pars uterina), interstitial a


sau intraparietala, uterului. Ea ocupa limita dintre fundul uterului ~i marginea laterala a uterului. In interior se afla un mic orificiu de 1 mm numit ostium uterin (Ostium uteri);

4. Nervii. Fibrele nervoase

2. Istmul (isthmus tubae uterinae) este portiunea


incipienta a corpului trompei. El se gase~te situ at intre locul de emergenta a ligamentului rotund al uterului, dispus anterior ~i portiunea ini!iala a ligamentului propriu al ovarului, dispus posterior.
TUBA
..

Tuba uterina
Tuba (numita de

(salpinx)
uterina conduct

UTERINA

uterina (salpinx) sau trompa unii autori oviduct) este un

care culege ovulul transporta pana in tree spermatozoizii

de la suprafata ovarului ~i 11 cavitatea uterina. Prin trompa ca sa fecundeze ovulul in

treimea externa a cavitatii sale. Sunt doua trompe uterine, una dreapta ~i alta stanga, care se intind de la extremitatea tubara a ovarelor pana la unghiurile superioare ale uterului12.

Morfologie.

Configuratie exterioara

, I
11

I I

~------9
--------10

Trompa uterina se gasqte in anplOara superioara a ligamentului larg. Ea este un conduct cilindric care incepe de la cavitatea uterina cu 0 "portiune interstitial a" ~i se termina in vecinatatea ovarului cu un "pavilion".

Fig. 1.1.18. Tuba uterina (schema): I. portiunea uterina; 2. portiunea istmicii; 3. portiunea ampulara; 4. portiunea infundibulara (pavilionul); 5. fimbria ovaricii; 6. ligamentul suspens or al ovarului; 7. mezoovarul; 8. ovarul; 9. mezosalpingele; 10. ligamentul propriu al ovarului; 11. parametrul.

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

21

Are 0 pozitie superioara fata de ligamentele respective. Prezinta 0 lungime de 3-4 cm ~i 0 grosime de 3-4 mm. Istmul este rotunjit ~i are 0 consistenta dura, asemanatoare cu cea a canalului deferent;

Trompele uterine impreuna cu ovarele formeaza anexele, a caror inflamatie poarta denumirea de anexita.

3. Ampula (ampulla tubae uterinae) sau portiunea ampulara a corpului tubar este 0 dilatatie a trompei care are 0 lungime de 7-8 cm ~i un diametru de 89 mm. Peretii sai sunt mai moi ~i mai subtiri decat istmul. Calibrul este u~or aplatizat, uneori flexuos; 4. Pavilionul (infundibulum tubae uterinae) se prezinta ca 0 piUnie. Deschiderea sa prive~te inferior, posterior ~i intern in urma inflexiunii trompei. Poseda 0 mare mobilitate ~i aproape ca infa~oara complet ovarul. Prezinta 0 suprafata interioara, un varf ~i 0 baza. Suprafata exterioara apare neteda, de culoare albicioasa ~i este acoperita de peritoneu, ca ~i restul trompei uterine. Suprafata interioara sau cavitatea este mai neregulata, de culoare roz ~i este tapetata de mucoasa tubara.
Varful este dirijat catre ampula salpingiana. Aici se gasqte "ostium abdominale tubae uterinae", un orificiu de 2-3 mm, unde cavitatea peritoneala comunica cu cavitatea mucoasa a oviductului ~i, prin acesta, cu uterul, vagi nul ~i apoi cu exteriorul. Baza sau circumferinta este festonata profund prin "franjuri" multiple, numite "fimbrii" (fimbriae tubae) sau lacinii. Fimbriile au aspectul lanceolat, cu 0 portiune dilatata spre trompa ~i o portiune ingustata, libera. Lungimea fimbriilor este de 10-15 mm. Fimbriile sunt mai mari (l015 la numar) , dar se pot gasi ~i altele mai mici, a~ezate concentric spre orificiu. Ansamblul seamana cu 0 "corola" de floare, al carei centru este ocupat de "ostium abdominale" sau de orificiul profund al trompei. Fimbria ovarica este un franj ovarian al pavilionului trompei, care este dirijat spre extremitatea postero-superoexterna a ovarului. Ea are acela~i traiect ca ~i ligamentul tuboovarian peste care este aplicata. Pe suprafata fimbrei se afla un ~ant longitudinal, dirijat dinspre ostium abdominale pana in apropierea ovarului. Prin acesta aluneca ovulul expulzat din ovar, care este prins de mu~catura diavolului" (Morsus diaboli) ~i dirijat spre ostium abdominale.

Configuratie interioadi.

Canalul tubar

In interior, trompa posedii un canal cu un diametru care cre~te dinspre extremitatea uterina catre cea libera. Calibrul sau la nivelul orificiului uterin ~i al portiunii interstitiale nu are mai mult de 1 mm diametru. El cre~te in portiunea ampulara la 5-6 mm ~i se ingusteaza din nou la nivelul orificiului abdominal, un de are 2-3 mm. Mucoasa din canal nu poseda valvule. In consecinta, fluxul poate sa circule in cele doua sensuri. Peretii nu sunt netezi, ci prezinta plici longitudinale (plicae tubariae) care cresc in inaltime dinspre istm catre ampula ~i pavilion. Plicile creeaza fante, care incetinesc deplasarea ovulului ~i a spermatozoizilor, pentru a favoriza fecundatia. Plicile longitudinale se impart in mici, mijlocii ~i mari. Pe langa rolul fiziologic, prin prezenta lor se favorizeaza stagnarea secretiilor ~i propagarea inflamatiilor. 0 salpingita se poate extinde ~i poate provoca 0 ovarita ~i 0 peritonita. Cand progresia ovulului fecundat este impiedicata prin obstruarea lumenului canalului tubar, survine 0 "sarcina extrauterina tubara". In funqie de segmentul tubar unde este localizata, ea poate fi ampulara, istmica sau interstitiala. Cand canalul tubar este obstruat, femeia nu poate sa procreeze, deoarece spermatozoizii nu pot patrunde in trompa uterina (sterilitate). Cand canalul salpingian se inchide de ambele parti, lichidele secretate de mucoasa tubara pot sa se acumulezel1 ~i sa determine formarea "chisturilor salpingiene".

A~ezare. Mijloace de fixare


Trompa uterina se afla a~ezata in grosimea aripioarei superioare a ligamentului larg. Prin deplasarile uterului ~i ale ligamentelor largi ea poate sa descinda in pelvis, sa cada in excavatia rectouterina sau sa realizeze aderente cu elementele invecinate. Prin mezosalpinge, ea se bucura de 0 mare mobilitate. Trompa uterina prezinta 0 mai mare fixitate la cele doua extremitati ~i apare flotanta in portiunea sa mijlocie.

22

TRATAT DE OBSTETRICA

Raporturi
Trompa uterina este invelita de mezosalpinge, cu exceptia marginii sale inferioare, unde se gasesc vasele ~i nervii cuprin~i intre cele doua foite peritoneale. In portiunea mediala, dispusa in plan frontal, trompa uterina vine in raport cu ansele intestinului subtire, cu vezica urinara ~i cu rectul. Portiunea laterala a trompei uterine, prin segmentul terminal al ampulei ~i prin pavilion, imbrati~eaza ovarul "ca 0 man a aplicata peste pumnul inchis al celeilalte maini". Langa ovar se gasesc elementele din foseta ovariana, vasele iliace ~i ureterul, precum ~i vasele gluteale ~i obturatorii.

Mucoasa tubara se continua la nivelul ostiumului uterin cu mucoasa uterina. La nivelul marginii fimbriilor sau, mai precis la 0,12-0,15 mm de marginile acestora, pe fata interioara a pavilionului, are loc tranzitia dintre epiteliul ciliat al mucoasei tubare ~i epiteliul plat al seroasei peritoneale.

Vase si , nervi Arterele trompei uterine provin din artera ovarian a ~i din artera uterina, care in cadrul ligamentului larg realizeaza 0 anastomoza simpla sau dubla, situata in grosimea mezosalpingelui. Artera uterina se anastomozeaza, prin ramura tubara, cu ramura tubara a arterei ovariene ~i formeaza arcada infratubara (subtubara). In cazul anastomozei simple exista 3 artere tubare: interna sau istmica, mijlocie ~i externa, primele doua din artera uterina ~i ultima din artera ovariana. Ele formeaza 0 arcada paralela cu trompa uterina, din care pornesc "vasele drepte" ce iriga trompa, caracterul lor fiind de tip terminal. In cazul anastomozei duble se formeaza doua
arcade: una in mezosalpinge ~i alta catre mezoovar. Practica chirugicala tine cont de aceasta dispozitie arteriala.

Constitutie anatomidi

(structura)

In structura trompei uterine, atat in portiunea transversala, cat ~i in portiunea reflectata, intra trei tunici, dispuse din exterior spre interior astfel: tunica seroasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa. Tunica seroasa (tunica serosa) este formata de peritoneul ligamentului larg care trece in jurul trompei. Peritoneul se continua nemijlocit cu mucoasa trompei la nivelul suprafetei interioare a pavilionului. Exista 0 patura subseroasa (tela subserosa), care este reprezentata de un strat subtire de tesut conjunctiv lax, ce permite dezlipirea tunicii seroase de tunica musculara. (tunica muscularis) cuprinde un plan superficial de fibre longitudinale ~i un plan profund de fibre circulare. Mi~carile peristaltice ale musculaturii provoaca ~i favorizeaza ascensiunea spermatozoizilor de la uter spre ovar ~i descensiunea oului fecundat, cand unda este indreptata dinspre ovar spre uter. Catre mucoasa se afla 0 submucoasa, alcatuita din tesut conjunctiv, vase ~i nervi. Ea permite plicaturarea mucoasei trompei uterine.

Tunica

musculara

Tunica mucoasa (tunica mucosa) este formata din epiteliu ~i din corion. Ea prezinta numeroase cute sau pliuri longitudinale (plicae tubariae). Epiteliul este cilindric, simplu, cu celule prevazute cu cili vibratili sau cu celule producatoare de mucus necesar fixarii spermatozoidului ~i ovulului. Epiteliul este hormono-dependent. Corionul este bogat in vase ~i capilare sanguine ~i limfatice, fibre elastice ~i celule migratorii.

Venele i~i au originea in capilarele venoase ale tunicii mucoase ~i musculare, traiectul venelor fiind paralel cu cel al arterelor. Venele se indreapta spre mezosalpinge ~i formeaza de-a lungul trompei uterine 0 serie de anastomoze, ca 0 retea cu ochiuri largi. Din aceasta retea sangele venos este drenat spre venele ovariene care in dreapta se varsa direct in vena cava inferioara, iar in stanga - prin intermediul venei renale stangi. Alte vene se indreapta spre medial, catre venele uterine. Limfaticele trompei uterine sunt conduse in mezosalpinge, fuzioneaza apoi in limfaticele ovarului ~i uterului ~i impreuna se dreneaza in nodurile limfatice lomboaortice, fie direct, fie prin intermediul unor statii intermediare, reprezentate de nodurile limfatice din grupul iliac intern sau hipogastric ~i grupul iliac comun. Nervii provin din plexul ovarian, mergand prin adventicea arterei ovariene ~i din plexul hipogastric inferior, sosind prin adventicea arterei uterine, pentru a forma un plex nervos in mezosalpinge.

Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUcATOR

FEMININ

23

Uteru/

(uterus)

Tulburarile in dezvoltarea canalelor lui Muller cavitar, cu perete gros sa gazduiasca oul in acestuia ~i sa-l expulzeze dezvoltarea sa completa. determina malformatii destul de frecvente, cum ar fi: absenta totala sau partiala a uterului, uterul bicorn (cand cele doua canale ale lui Muller au fuzionat distal, dar au ramas separate proximal), uterul didelf (dind cele doua canale ale lui Muller nu s-au alipit), uterul despartit in doua printr-un sept, cand canalele se alipesc dar peretele despartitor nu se resoarbe. Dimensiuni. Dimensiunile uterului difera la nulipare fata de multipare. La nulipare, uterul are 0 lungime de 6-7 cm, din care corpul masoara 3,5 cm, colul 2, 5 cm ~i istmul 0,5 cm. Latimea este de 4 cm la nivelul corpului ~i de 2,5 cm in dreptul colului. Grosimea este de 2 cm. La multipare, uterul masoara 7-8 cm lungime, din care corpul are 5 pana la 5,5 cm, iar colul 2 pana la 2,5 cm. Latimea atinge 5 cm in dreptul corpului ~i 3 cm la nivelul colului. Grosimea este de 3 cm. Fiind un organ cavitar, uterului i se descriu ~i dimensiunile cavitatii.Astfel, diametrul vertical este in medie de 5 cm la nulipare ~i de 6 cm la multipare. Diametrul transversal la nivelul bazei masoara 2,5 cm la nulipare ~i 3 cm la multipare. Capacitate. Uterul poseda 0 cavitate, care, cu excePtia sarcinii sau a prezentei un or situatii patologice, este virtuala ~i are 0 capacitate de 3-4 cm3 la nulipare ~i de 5-6 cm3 la multipare. Greutate. Uterul are 0 greutate medie de 40-50 g la nulipare ~i de 50-70 g la multipare. Parametrii morfologici referitori la dimensiunile, volumul ~i greutatea uterului sunt mai mari la multi pare. Ace~ti parametri cresc foarte muIt in sarcina sau in unele procese patologice ~i variaza cu varsta (involutia uterului la femeile cu varsta inaintata) .

Uterul este un organ ~i contractil, ce are rolul timpul stadiilor evolutive ale in momentul dind a ajuns la

Morfologie. Generalitati Forma. Uterul are forma unui trunchi de


con turtit anteroposterior, cu baza superior. Cu putin sub partea sa mijlocie, uterul prezinta 0 zona stramtata ce poarta denumirea de istm. In raport cu istmul, uterul are doua portiuni: una superioara, numita CjJrp, ~i alta inferioara, numita col. Corpul uterului are 0 forma triunghiulara ~i este turtit in sens anteroposterior (fig. 1.1.19). Baza corpului este orient ata superior, iar varful trunchiat corespunde istmului. Colul uterului este mai putin voluminos ~i mai ingust dedit corpul. El prezinta extremitati u~or stramtate ~i forma sa este comparata cu cea a "unui butoiaf.
2

Consistenta. La cadavru, consistenta uterului este ferma, pe viu este mai redusa, iar in timpul sarcinii devine moale. Consistenta colului se aseamana la femeia care nu este gravida cu consistenta lobului nazal (Dubois). Directie i orientare. In cazul unui pelvis normal, cu vezica urinara ~i rectul u~or destinse, ~i fara vreo influenta exercitata de ansele intestinale, uterul este in mod obi~nuit in pozitie de anteflexie ~i anteversie moderata (fig. 1.1.20). Dupa comparatia lui Farabeuf, colul uterin sta fata de vagin "ca un ou stramb intr-un pahar".

Fig. 1.1.19. Uterul (schema): 1. fundul uterin; 2. tuba uterina; 3. corpul uterului; 4. istmul uterului, 5. colul uterului; 6. cavitatea uterului; 7. cornul sUing al uterului.

24

TRATAT DE OBSTETRICA Pozitia, a~ezarea ~i orientarea uterului se pot modifica sub presiunea organelor care 11 inconjoara. Astfel, anteversia diminua 0 data cu distensia vezicii urinare. Starea de plenitudine a rectului diminua, de asemenea, ca presiunea rectului impinge Direqia postura, uterului precum anteversia prin faptul inainte colul uterin.

mai poate fi influentata ~i de ~i de presiunea intraabdominaIa.

Configuratie exterioadi
Uterul uterin.
Fig. 1.1.20. Orientarea uterului (schema): 1. axul colului uterin; 2. axul corpului uterin; 3. axul global (anteversie-anteflexie).

prezinta

un corp,

un istm

~i un col

Corpul uterin (corpus uteri) are 0 forma


trunghiulara ~i i se descriu ~i trei unghi urP. doua fete, trei margini

Raportul dintre uter (ca fntreg) ~i pelvis. Axul


uterului este inclinat superoinferior ~i anteroposterior. Axul pelvisului mic este reprezentat de linia care urmare~te 0 concavitate deschisa anterior. Istmul uterului sau centrul uterin, situat la intalnirea dintre corp ~i col, se gasqte in centrul excavatiei pelviene, anterior de planul frontal ce trece prin cele doua spine ischiadice. Prin antejlexie se intelege inclinarea corpului uterin fata de colul uterin ("ca intr-o articulatie"); astfel ia na~tere un unghi de 140-170, cu deschiderea orientata anterior spre simfiza pubiana ~i cu varful la nivelul istmului. In anteflexia exagerata, corpul preseaza vezica urinara, iar colul ramane in pozitie normala. In anteversie, corpul uterului, impreuna eu colul uterin ca un tot, este inclinat mult fata de axul vaginului. Intre axul utetului ~i axul vaginului se formeaza unghiul de anteversie de 90-11 0. Corpul pozitie se indreapta paramediana, inainte, uterul, iar colul inapoi. In privit din norma totalitate, rotatia in dreapta uterului in

1. Fata anteroinferioara sau fata vezicala (jacies vezicalis), neteda ~i u~or convexa, este acoperita de
peritoneu pana la nivelul istmului, un de acesta fundul de se sac reflecta pe vezicouterin. vezica ~i formeaza

2. Fata posterosuperioadi, sau fata intestinala (jacies intestinalis), este net convexa. Ea prezinta
pe linia mediana
0 creasta

rotunjita

care separa

doi

versanti laterali. Peritoneul, ce acopera aceasta fata, deseinde mai jos de istm, pana pe fata posterioara a vaginului, pe 0 distanta de aproximativ 2 cm. Apoi peritoneul se reflecta excavatia rectouterina. pe rect ~i fomeaza

~i baza sau fundul uterului, este groasa ~i rotunjita in sens anterosuperior. Ea este' u~or concava in sens transversal, pana la pubertate, dreapta sau foarte putin convexa la nulipare ~i net convexa Este acoperita de peritoneu. la multipare.

3.

Marginea superioara

(fundus uteri), numita

4. Marginile laterale, dreapta ~i stanga uteri dexter/sinister), sunt largi ~i rotunjite

(margo
in sens

anterioara, se deplaseaza in sau in stanga liniei mediane. Prin

torsiune se intelege

totalitate: in dextrotorsiune fata sa anterioara prive~te la dreapta, iar in levotorsiune se orienteaza la stanga. Prolapsul uterin reprezinta modificarea pozitiei uterine in sensul unei deplasari inferioare catre vagin. El poate ajunge pana la nivelul vulvei sau poate chiar sa cada intre coapse ("ca 0 limba de clopot") .

anteroposterior. La ni velul aces tor margini se pot intalni canalele lui Malpighi-Gartner, care reprezinta un vestigiu al canalului lui W olff. 5. Unghiul inferior se confunda cu istmul.

6. Unghiurile laterale, drept ~i stang (cornu uteri dexter/sinister), se continua cu istmul trompei uterine de partea respectiva. De unghiurile laterale sunt ata~ate ligamentele rotunde ~i ligamentele proprii ale ovarelor. In apropierea aces tor unghiuri se poate intalni 0 rama~ita a canalului lui W olff numita "paroophoron" .

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

25

Istmul (isthmus uteri) face legatura intre corpul si care marcheaza istmul , colul uterului. Portiunea ,
este mai pronutata anterior ~i pe partile laterale. Colul (cervix uteri) prezinta forma unui butoia~. Are doua fete convexe, anterioara ~i posterioara, ~i doua margini laterale, groase ~i rotunjite. Prin legaturile cu vaginul, colul uterin este impartit in trei segmente: segmentul supravaginal (portio supravaginalis cervicis): prezinta 0 fata anterioara, 0 fata posterioara, acoperita de peritoneu ~i de doua margini laterale; segmentul aderent - vaginal: este reprezentat de zona de insertie a vaginului pe col. Aceasta zona, oblica anteroinferior, are 0 largime de 0,5 cm. Vaginul adera posterior la jumatatea distantei dintre extremitatile colului sau la locul unde treimea superioara intalnqte cele doua treimi inferioare. Anterior, inseqia se afla la nivelul unde treimea mijlocie intalnqte treimea inferioara a colului. In consecinta, segmentul vaginal este mai inalt posterior decat anterior; segmentul intravaginal (portio vaginalis cervicis) are 0 lungime de aproximativ 1 cm ~i 0 largime de 2-2,5 cm. Acest segment proemina in vagin ~i are forma unui con cu varful trunchiat ~i rotunjit, orientat in jos. A fost asemanat cuun "bot de pe~te (lin)". Pe varf se afla orificiul extern al colului (ostium uteri), prin care se patrunde in cavitatea uterina. La nulipare colul este neted ~i de consistenta ferma. Orificiul extern al colului se prezinta fie circular, fie ca 0 fanta transversala de 0,5-0,6 cm lungime (fig. 1.1.21). Marginile acestui orificiu sunt netede ~i regulate ~i au 0 consistenta foarte ferma. Orificiul extern al colului este marginit de doua buze, anterioara ~i posterioara (labium anterius/ posterius), unite prin doua comisuri laterale.
2

La pnmlpare varful colului se turte~te ~l consistenta scade. Orificiul extern al colului se alunge~te transversal, in timp ce buzele lui (labium anterius et labium posterius) prezinta una sau doua mici incizuri ~i consistenta lor diminua. La multipare colul se scurteaza ~i se l3.rge~te, iar consistenta scade ~i mai mull. Segmentul intravaginal al colului este separat de peretele vaginului printr-un fund de sac circular (fornix), caruia i se descriu patru portiuni: un fund de sac anterior, un fund de sac posterior ~i doua funduri de sac laterale. eel mai profund este eel posterior, iar eel mai redus - eel anterior. Datorita faptului ca axul colului este dispus oblic dinspre anterosuperior spre posteroinferior, cele doua buze ale orificiului extern al colului sunt Qrientate astfel, incat cea anterioara descinde intotdeauna mai jos decat cea posterioara.

Configuratie interioara
Uterul prezinta in interior 0 cavitate ingusta, turtita anteroposterior, ce poarta denumirea de cavitate uterina (fig. 1.1.22). o denivelare corespunzatoare istmului imparte cavitatea uterina in doua: cavitatea corpului ~i cavitatea colului.
A 2 3
J J

4 5

6
7

8
9

10

Fig. 1.1.21. Orificiul extern al colului: A. la femeia nulipara; B. la femeia primipara; C. la femeia multipara; 1. orificiul extern al colului; 2. buza anterioara; 3. buza posterioara.

Fig. 1.1.22. Uterul - seqiune in plan frontal: A. la femeia nulipara; B. la femeia multipara; 1. fundul uterin; 2. cornul uterului; 3. tuba uterina; 4. corpul uterului; S. cavitatea uterului; 6. istmul uterului; 7. canalul cervical al uterului; 8. colul uterin; 9. fornixul vaginului - poqiunea laterala; 10. orificiul extern al colului.

26

TRATAT DE OBSTETRIC4

Cavitatea corpului (cavum uteri) este neteda ~i de forma triunghiulara. Fe!ele anterioara ~i posterioara, plane ~i netede, sunt alipite. Baza, corespunzatoare fundului uterului, este convex a la nulipare ~i dreapta sau convexa la multipare. Marginile laterale sunt convexe. La unghiurile superioare sau laterale (drept ~i sting) se afla orificiile de comunicare cu trompele uterine de partea respectiva. Unghiul inferior se continua cu cavitatea colului la nivelul istmului. Cavitatea colului (canalis cervicis uteris) este
fuziforma, dar turtita in sens anteroposterior. Pe cele doua fete ale sale, anterioara ~i posterioara, se observa 0 proeminenta longitudinala, mediana sau u~or paramediana, pe care se implanteaza de 0 parte ~i de alta 0 serie de plici sau proeminente secundare, orientate oblic in sens lateral. In ansamblul lor, aceste plici constituie "arborele vietii" (plicae palmatae). Extremitatea superioara a cavitatii colului se continua la nivelul istmului cu cavitatea corpului, iar extremitatea inferioara poarta denumirea de "orificiul extern" al colului (ostium uteri). In cazuri patologice, dimensiunile cavitatii uterine pot fi marite (metrite, fibroame) sau miqorate (sinechii uterine).

Fig. 1.1.23.: Mijloacele de fixare a uterului: 1. presiunea abdominala; 2. axul global al uterului; 3. ligamentul rotund; 4. axul vaginului; 5. ligamentele uterosacrate.

2
11

Uterul este situ at in portiunea mijlocie a excava!iei pelviene, pe linia mediana, intre cele doua trompe uterine, superior vaginului, inferior anselor intestinale ~i colonului sigmoid, anterior de rect ~i posterior de vezica urinara. Uterul prezinta in mod normal pozitia de "anteversie-anteflexie". Pozi!ia sa poate fi modificata de factori fiziologici sau patologici. El trebuie sa fie partial mobil ~i nu fixat definitiv in anteversie ~i anteflexie. Orice deviere de la aceasta pozitie provoaca tulburari in caz ca s-au constituit aderen!e.

10

Ligamentele principale
7

Uterul este mentiunt in pozitia de anteversieanteflexie prin trei perechi de ligamente principale: ligamentele largi - situate lateral, ligamentele rotunde - dispuse anterior ~i ligamentele uterosacrate a~ezate posterior. Ultimele pot fi considerate ca expansiuni ale ligamentelor largi (fig. 1.1.23, 1.1.24).

Fig. 1.1.24. Ligamentul larg - seqiune sagitala paramediana: 1. tuba uterina; 2. corpuI Iui RosenmtiIler (neomologat in N.A.); 3. mezosalpingele; 4. ligamentul rotund; 5. vasele ligamentelor largi; 6. parametrul ; 7. arteravaginala; 8. ureteruI; 9. art era uterina; 10. mezoovarul; 11. ovarul.

Capitolull

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

27

Ligamentele largi ~i ligamentele rotunde constituie veritabile mijloace de suspensie ale uterului. Ligamentele uterosacrate trebuie sa fie considerate mai mult mijloace de sustinere ~i ancorare ale uterului decat mijloace de suspensie8. 1. Ligamentele largi (ligamentum latum uteri) Peritoneul ce tapeteaza fetele ~i fundul uterului trece de la marginile uterului la peretii laterali ai excavatiei pelviene, unde se continua cu peritoneul ce captu~e~te peretii pelvisului. Astfel, intre marginile uterului ~i peretii laterali ai pelvisului, atat in dreapta, cat ~i in stanga, se intinde cate 0 plica transversala, ce poarta denumirea de "ligament larg" sau "ligament lat". Ligamentele largi prezinta 0 foita peritoneala anterioara ~i alta posterioara reunite in portiunea lor superioara. Ligamentele largi sunt orientate (ca ~i uterul) superoinferior ~i anteroposterior. Ele nu sunt perfect transversale, ci u~or oblice mediolateral ~i anteroposterior. Fiecare ligament larg prezinta 0 fata anteroinferioara, 0 fata posterosuperioara, 0 margine mediala, 0 margine laterala, 0 margine superioara ~i 0 margine inferioara. F ata anteroinferioara privqte anterior, inferior ~i foarte putin lateral. Vine in raport cu \'ezica urinara. Ea este denivelata de ligamentul rotund, care determina un pliu cunoscut sub denumirea de "aripioara anterioara". Aceasta se intinde de la nnghiul lateral al uterului la peretele excavatiei pelviene. Potiunea fetei anteroinferioare, cuprinsa mtre aripioara anterioara ~i marginea superioara a ligamentului larg, prezinta 0 depresiune. Fata posterosuperioara este orientata posterior, superior ~i putin medial. Vine in raport cu 2llsele intestinale ~i colonul sigmoid. Aceasta fata este denivelata ~i de ligamentul propriu al ovarului ~i de mezoovar. Ligamentul propriu al ovarului se mtinde de la unghiul lateral al uterului pana la extremitatea inferioara a ovarului. Mezoovarul une~te marginea mezoovariana a ovarului de fata posterioara 2. ligamentului larg. Ligamentul propriu al ovarului ~i mezoovarul determina pe fata posterosuperioara a ligamentului larg un pliu ce se nume~te "aripioara posterioara" . Portiunea fetei posterosuperioare a ligamentului larg, care se afla sub aripioara posterioara, mai prezinta un pliu cu direqie sagitala, determinat de ligamentul uterosacrat (plica rectouterina).

Marginea mediala sau in tern a corespunde


marginii laterale a uterului. La acest nivel se afla portiunea ascendenta a arterei uterine, plexul venos uterin, vase limfatice, nervi, uneori canalele lui Mal pighi -Gartner ~i parooforon. Marginea laterala este subtire ~i mobila in portiunea superioara. In portiunea inferioara ea adera intim la peretele lateral al excavatiei pelviene. La limit a dintre poqiunea mobila ~i cea fixa a ligamentului larg se afla ligamentul lomboovarian. Marginea superioara, libera, reprezinta locul unde foita anterioara a ligamentului larg se continua cu foita sa posterioara. Aceasta margine contine trompa uterina ~i este legata de restul ligamentului larg printr-un pliu peritoneal subtire, numit mezosalpinge. Marginea inferioara este in realitate 0 baza larga, a~ezata pe plan~eul pelvian, delimitata de ecartarea celor doua foite peritoneale. In baza ligamentului larg se afla "retinaculul colului uterin", cu "ligamentul transvers al lui Mackenrodt" sau "ligamentul cardinal al lui Kocks". Acesta se intinde de la istmul uterin la peretii laterali ai excavatiei pelviene. In baza ligamentului larg, care este foarte groasa, se afla ureterul ~i portiunea orizontala a arterei uterine. Ligamentul larg prezinta in constitutia sa doua poqiuni: una superioara - mezosalpinge ~i alta inferioara - mezometru:

eMezosalpingele

(mesosalpinx). Poqiunea superioara a ligamentului larg, unde cele doua foite (anterioara ~i posterioara) sunt foarte apropiate, poarta numele de mezosalpinge. Acesta are 0 forma triunghiulara, cu varful la unghiul lateral al uterului, cu baza libera rep rezen tat a de "ligamentul tuboovarian" ce leaga pavilionul trompei de extremitatea superioara a ovarului, cu 0 margine superioara ce contine trompa uterina ~i care determina "aripioara superioara" a ligamentului larg, cu 0 margine inferioara ce se continua cu mezometrul de-a lungul ligamentului uteroovarian ~i a mezoovarului. Ligamentul propriu al ovarului poate sa treaca prin mezoovar ~i sa se continue cu ligamentul lomboovarian.
In poqiunea inferioara, foitele anterioara ~i posterioara ale ligamentului larg se departeaza una de alta.

eMezometrul

(mesometrium).

28 Ele delimiteaza un spatiu care se large~te superoinferior ~i poarta denumirea de mezometru. Acesta este de forma patrulatera: marginea superioara se continua cu mesosalpingele, marginea inferioara se confunda cu cea a ligamentului larg, marginea mediala corespunde marginii laterale a uterului, marginea laterala adera la peretele extern al excavatiei pelviene. Cele doua foite constitutive ale ligamentelor largi sunt reprezentate superficial de peritoneu, care este dublat 'in profunzime de fibre musculare netede provenite din mu~chiul celulo- fibroase. uterin ~i de eateva elemente

TRATAT DE OBSTETRICA cordoane rotunjite de aproximativ 15 cm lungime ~i 0,5 cm grosime. Ele se desprind din portiunea anterioara a unghiului lateral al uterului ~i putin inferior de trompa uterina. De la origine, ligamentele rotunde se 'indreapta oblic anterior ~i lateral, ridieand foita anterioara a ligamentului larg. Ele formeaza aripioarele anterioare. Ligamentele rotunde 'incruci~eaza vasele ~i nervii obturatori ~i apoi vasele iliace externe, trec deasupra arterei epigastrice ~i patrund 'in canalul inghinal prin orificiul profund al acestuia. Ele strabat canalul inghinal acompaniate de ramura genitala a nervilor ilioinghinal, iliohipogastric ~i genitofemural ~i de artera funiculara. Parasind canalul inghinal prin orificiul superficial, ligamentele rotunde se divizeaza 'in numeroase fascicule, care se termina pe tuberculul pubelui, 'in tesutul celulo-adipos al muntelui lui V enus ~i al labiilor mari. Ligamentele rotunde sunt constituite din tesutul conjunctiv ~i din fibre musculare netede, ce provin din mu~chiul uterin la care se adauga 'in portiunea anterioara ~i un fascicul muscular striat. Ele mentin uterul 'in anteversie. La fat ~i, 'in mod anormal, la adult, peritoneul se prelunge~te de-a lungul ligamentului rotund 'in canalul inghinal, pana la tuberculul pubelui, formand "canalul lui Nuck", care este un lung diverticul al cavitatii peritoneale.

La nivelul mezosalpingelui, 'intre foitele anterioara ~i posterioara, se afla ramurile tubare ale vaselor ovariene ~i uterine ~i doua formatiuni embrionare: epooforonul ~i parooforonul8: este un vestigiu al portiunii genitale a corpului lui W olff. El este a~ezat 'in p0rtiunea lateral a a mesosalpingelui ~i are forma unui canal alungit, dispus paralel cu trompa uterina, din care pornesc canalicule verticale (18-20), ce iau na~tere 'in vecinatatea hilului ovarian ("seamana cu un pieptene"). Canalele con tin un lichid transparent; eand se acumuleaza foarte mult lichid, se poate ajunge la "falsele chisturi de ovar". Epooforonul are ca omolog la barb at canalul epididimar, canalele eferente, rete testis ~i canalele drepte.

Epooforonul

Parooforonul se gaseste, de asemenea, 'in aripioara superioara a ligamentului larg, medial de epooforon. El este 0 relicva a portiunii urinare a corpului lui Wolff. Se prezinta sub forma unor mici vezicule. Corespondentul sau de la barb at realizeaza paradidimul sau corpul lui Giraldes. Hidatida pediculata a lui Morgagni este 0 vezicula rotunjita, suspendata printr-un pedicul de marginea externa a aripioarei superioare sau de franjurile pavilionului trompei. Mezometrul con tine 'intre cele doua foite constitutive vase de sange 'inconjurate de un tesut celulo- fibros ~i de fibre musculare netede. Aici este necesar sa se precizeze ca situarea 'in mezometru a 'incruci~arii dintre ureter ~i artera uterina este inexacta, deoarece ureterul nu patrunde 'in ligamentul larg, ci travereseaza spatiul pelvisubperitoneal, treeand pe sub limita inferioara a acestui ligament.
2. Ligamentele rotunde (ligamentum teres uteri)
Ligamentele rotunde se prezinta ca doua

3.

Ligamentele uterosacrate

Cele mai puternice mijloace de sustinere sunt ligamentele uterosacrate. Ele constituie portiunea superioara a lamelor sacrorectogenitopubiene. Ligamentele uterosacrate iau na~tere pe fata posterioara a colului uterin, langa marginile laterale ale colului, 'in vecinatatea istmului. De la origine, se 'indreapta posterosuperior, 'inconjoara fetele laterale ale rectului ~i se termina pe fata anterioara a sacrului, 'in dreptul primelor doua vertebre sacrate. In traiectul lor, ligamentele uterosacrate ridica peritoneul ~i formeaza 0 plica (plica rectouterina), a carei concavitate orientata medial margine~te lateral excavatia rectouterina. Posterior de colul uterin, ligamentul uterosacral din dreapta este unit cu cel din stanga printr-un pliu transversal numit "torus uterinus". Astfel, 'in ansamblul lor, cele doua ligamente au forma unei potcoave in a carei concavitate (orientata posterior) se afla rectul. Ligamentele uterosacrate sunt formate din fibre

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUl

REPROD UCATOR FEMININ

29

conjunctive ~i musculare netede, gazduind 0 parte din plexul hipogastric inferior. Din ligamentele uterosacrate se desprind lateral cateva fascicule care acompaniaza fibrele nervoase plexiforme ce fac legatura Intre plexul hipogastric ~i plexul lomboaortic. In acest fel ia na~tere 0 plica peritoneala, care urea spre coloana vertebrala lombara ~i poarta denumirea de "ligament uterolombar". Acest ligament este situat lateral de ligamentul uterosacrat ~i apare mai purin pronunrat dedit acesta din urma.

Cavumul preuterin este divizat prin ligamentele vezicouterine sau pubouterine Intr-o fosa vezicouterina mediana ~i doua fose paravezicale. Existenta ultimelor depinde de profunzimea excavariei vezicouterine.

2. Mijoacele de ancorare ale cervixului


domului vaginal la pererii pelvieni Uterul este solid fixat la domul

~i ale (fig. 1.1.25). vaginal. Axul

Sistematizarea uterului

mijloacelor

de fixare

ale

uterului se Intalne~te cu axul vaginului Intr-un unghi aproape drept ("ca un briceag semideschis"). Ansamblul col uterin - fornix vaginae se afla imediat deasupra mu~chilor ridieatori anali, In tesutul celular pel visu bperi toneal. T es utul cel ular pelvis uperi toneal prezinta 0 condensare cunoscuta sub numele de "retinaculul uterin". In retinaculul uterin (Mackenrodt) se gasesc cordaje care ancoreaza uterul ~i domul vaginal la pererii pel vieni. Retinaculul din jurul colului este format din fibre colagene, fibre musculare, netede ~i elastice, grupate In jurul ramurilor arterei iliace interne. Retinaculul cuprinde doua grupe de cordaje, dupa orientarea lor: sistemul anteroposterior (sagital sau longitudinal), reprezentat de poqiunea decliva a lamelor sacrorectogenitopubiene, de ligamentele uterosacrate sistemul ~i de ligamentele vezicouterine; transversal, a~ezat la baza ligamentelor

In afara ligamentelor expuse In paragraful precedent, care suspenda uterul Impreuna cu peritoneul, uterul mai este ancorat la pererii excavariei pelviene prin veritabile cordaje ale resutului celulofibros din spariul pelvisubperitoneal. Ele menrin porriunea inferioara a organului la distanra de pererii pelvisului. Al treilea element de susrinere este reprezentat de raporturile cu vaginul, de chinga ridieatorilor anali ~i de plan~eul pelvian. Mijloacele de fixare a uterului pot fi slstematizate In trei grupe, concepand uterul ca 0 "lampa ce este suspendata de tavan, ancorata de pereW laterali ~i susrinuta pe masa". sunt reprezentate de presiunea negativa din cavitatea abdominala, presiunea hidrostatiea a viscerelor abdominale, peritoneul care de pe organele Invecinate se reflecta pe corpul uterului, ligamentele largi, ce se opun mi~carilor de lateral it ate ale uterului, ligamentele rotunde, care Impiedica Intr-o anumita masura retroversia uterina (tratamentul chirugical al retroversiilor prin scurtarea ligamentelor rotunde), ligamentele utero-ooforo-Iombare, ligamentele uterosacrate, care prin poqiunea lor superioara se opun la anteflexia ~i anteversia exagerata, ligamentele uterolombare ale lui Huguyer, ligamentele vezicouterine, care leaga istmul uterin de fara posterioara a vezicii urinare. Cavumul retrouterin se Imparte, dupa Vallin, In trei etaje: etajul superior (lntins Intre plica uterolombara ~i apertura superioara a pelvisului ~i conrinand ovarul), etajul mijlociu (cuprins Intre plIca uterosacrata ~i plica uterolombara) ~i etajul inferior sau excavaria rectouterina.

1. Mjloacele de suspensie

Fig. 1.1.25. MijloaceJe de ancorare: 1. rectul; 2. uterul; 3. vezica urinara; 4. spa!iuJ prevezical (Retzius); 5. spa\iuJ retroperitoneal; 6. lama sacrorectogenitopubiana; 7. ligamentul Jarg; 8. ligamentul rotund.

30

TRATAT DE OBSTETRIC4

largi, care este alcatuit din "parametrium" al lui Virchow sau "ligamentele transverse ale lui Mackenrodt", numite ~i "ligamentele cardinale ale lui Kocks". Ele formeaza "pars media" al retinaculului. Ligamentele uterosacrate reprezinta "pars posterior" al retinaculului, iar ligamentele vezicouterine - "pars anterior" ale retinaculului uterin.
3. Mijloacele

de sus{inere ale colului ~i vaginului

sunt formate de doua plan~ee musculare: unul superior, alcatuit din mu~chii ridicatori anali; altul inferior, reprezentat de mu~chii ~i fasciile perineului. Mu~chii amintiti nu se insera direct pe uter, ci inchid in jos bazinul. Fibrele puborectale ale mu~chilor ridicatori anali se fixeaza intre canalul vaginal ~i canalul anorectal, ca ~i pe centrul tendinos al perineului. Ele imobilizeaza centrul uterului, plasat imediat superior, ~i cuprind canalul vaginal, aplicand peretele anterior pe peretele posterior al acestuia. Prin aceasta se face imposibila caderea uterului. Diafragmul urogenital, mu~chii transver~i profunzi, mu~chii transveqi superficiali ~i cu ei intreg edificiul fibros al centrului fibro-tendinos al peretelui inchid hiatul anterior dintre cei doi mu~chi ridicatori anali ~i contribuie, de asemenea, la sustinerea uterului. In fixarea uterului, conexiunile cu vaginul, mu~chii ridicatori anali ~i perineul reprezinta mijloace active foarte importante, spre deosebire de restul ligamentelor, care sunt mijloace pasive de sustinere.

Fig. 1.1.26. Raparturile uterului cu vezica urinara, vaginul, ureterul ?i artera uterina (schema): 1. uterul; 2. vezica urinara; 3. vaginul; 4. ureterul; 5. art era uterina; 6. calul uterin; 7. artera vaginaJa.

sunt in raport cu ligamanetele largi, vasele uterine ~i tesutul celular pel visubperitoneal. Unghiul inferior se afla la nivelul istmului uterin.

Marginile

laterale

Unghiurile laterale vin in raport cu istmul


trompei, ligamentul rotund al uterului ~i ligamentul propriu al ovarului.

Istmul uterului (isthmus uteri):


- anterior, este in raport cu excavatia vezieouterina; - posterior, are raporturi eu eolonul sigmoid ~i reetul; -lateral, se gasese ligamentele ine, ureterul ~i tesutul eelular vezica urinara
~l

Raporturi
Raporturile uterului se refera, in ordine, la corpul, istmul ~i colul uterin (fig. 1.1.26).

ansele intestinale, largi, vasele uterpelvisubperitoneal.

Corpul uterin (corpus uteri) Fata anteroinferioara vine in raport cu fata


posterioara a vezicii urinare, de care este separata prin excavatia vezicouterina, care in mod normal este virtuala, dar care poate deveni reala in retroversia uterina, dnd este umpluta de ansele intestinale. Fata posterosuperioara este in raport cu ansele intestinale ~i cu colonul sigmoid, iar in retroversie - cu rectul (acest raport explica posibilitatea producerii fistulelor rectouterine). Marginea superioara sau fundul uterului, ca ~i fata posterosuperioara, este in relatie cu ansele intestinale ~i colonul sigmoid.

Colul uterin (cervix uteri) Segmentul supravaginal este in raport:


- anterior, eu vezica urinara, de care este separat printr-un tesut eelular strabatut de ramifieatii vasculare. Acest raport explica posibilitatea produeerii fistulelor vezieo-cervicale; - posterior, cu rectul, prin intermediul exeavatiei rectouterine, care este punctul decliv al cavitatii peritoneale. El poate avea raporturi cu ovarele ~i trompele. Mai poate fi sediul unor leziuni inflamatorii (pelviperitoneale) ~i al unor colectii sanguine seroase sau purulente (abordabile prin punqie pe cale vaginaE!);

Capitolull elateral,

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPROD UC4TOR FEMININ

31

cu ligamentele largi, cu tesutul celular pelvisubperitoneal ~i cu incruci~area dintre artera uterina ~i ureter (artera uterina trece anterior de ureter ~i se afla la aproximativ 1,5 cm lateral de col ~i la 1,5 cm de peretele lateral al excavatiei pelviene). De pe partile laterale ale segmentului supravaginal al colului se desprind in direqie posterioara ligamentele uterosacrate.

Segmentul aderent - vaginal este in raport


cu vaginul, care se insera pe col. Segmentul intravaginal vine in raport cu peretii vaginului ca "un pumn strans intr-o maneca prea larga". In jur se formeaza un fund de sac circular cu 4 poniuni: anterioara, posterioara ~i 2 laterale. Uterul ~i ligamentele largi impart cavitatea pelviana in doua cavitati: preuterina ~i retrouterina.

Constitutie anatomidi

(Structura)

Peretele uterului, gros de aproximativ 1-1,5 cm, este format din 3 tunici, care de la exterior spre interior sunt: tunica seroasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa .. Tunica seroasa (tunica serosa-perimetrium) este reprezentata de peritoneul ce tapeteaza uterul. Peritoneul este foarte aderent la fundul uterului ~i la regiunile invecinate lui de pe fetele anterioara ~i posterioara ale corpului. Zona aderenta este intotdeauna mai intinsa pe fata posterioara decat pe cea anterioara. Pe fata posterioara zona aderenta descinde inferior, in special in portiunea mijlocie. Pe fata posterioara a colului ~i la nivelul istmului se afla un strat celulo-seros care faciliteaza decolarea u~oara a peritoneului. Intre zona aderenta ~i zona decolabila se afla 0 zona intermediara, unde peritoneul poate fi izolat cu ajutorul bisturiului. Peritoneul este dublat pe fata sa profunda de un strat de tesut conjunctiv, slab reprezentat, care alcatuiqte tunica subseroasa (tela subserosa). Tunica muscular a (tunica muscularis-myometrium) este formata din fibre musculare netede, care in ansamblul lor formeaza mu~chiul uterin, cu o grosime medie de 1 cm. In dezvoltarea musculaturii uterului se deosebesc doua etape: in prima etapa, pana la 2 ani, se constituie "musculatura circulara", sau "radiar spiralata", care alcatuie~te "arhimiometrul";

in etapa a doua apar atat fibre circulare, cat ~i longitudinale, care formeaza "perimiometrul". Din fibrele spriralate ale arhimiometrului se formeaza a~a-numitul "inel de contraqie al lui Schroder", sau "inelullui Bandl", cu importanta in actul na~terii. Dispozitia fibrelor musculare difera putin de la nivelul corpului la cel al colului. Astfel: La nivelul corpului, fibrele sunt dispuse in trei straturi: extern, mijlociu ~i intern. e Stratul extern, foarte subtire, este alcatuit dintrun plan superficial de fibre longitudinale, care acopera doar fetele ~i fundul corpului uterin, ~i un plan profund, constituit din fibre circulare; e Stratul mijlociu sau plexiform este foarte gros ~i ocupa 2/3 din perete. Apare format din fascicule ce se incruci~eaza in toate sensurile ~i inconjoara numeroase vase la care adera. Fibrele musculare care inconjoara vasele lor, realizeaza 0 hemostaza prin contraqia constituind a~a-numitele "ligaturi vii ale lui Pinard". Vasele foarte numeroase pe care le contine au facut ca acest strat sa mai poarte ~i numele de "stratul vascular"; e Stratul intern este constituit din fibre circulare, dar mai con tine ~i cateva fibre longitudinale in portiunea sa profunda. Fibrele circulare de la nivelul istmului contribuie la formarea inelului lui Bandl.

La nivelul colului, mu~chiul uterin este mai subtire decat la nivelul corpului. Fibrele care alcatuiesc musculatura colului sunt reprezentate de un strat mijlociu circular, cuprins intre cateva rare fascicule longitudinale, unele superficiale ~i altele profunde. Stratul muscular reprezinta punctul de plecare al fibroamelor uterine.
(tunica mucosa-endometrium), subtire ~i friabila, este aderenta la stratul muscular ~i a fost descrisa partial la configuratia interioara. Ea se continua cu mucoasa trompelor. Astfel se explica migrarea in sens ascendent a infeqiilor genitale. Mucoasa uterina sufed transformari in timpul ciclului menstrual ~i, mai ales, in timpul sarcinii. Endometrul are 0 structura complexa, fiind hormono-dependent. In perioada prepuberala este subtire: epiteliul este format din celule cub ice mici, iar glandele lipsesc. La femeia adulta, mucoasa prezinta modificari caracteristice. Ele sunt ciclice ~i

Tunica

mucoasa

32

TRATAT DE OBSTETRlC4

corespund cic1ului ovarian. La menopauza mucoasa se atrofiaza. In structura endometrului se afla un epiteliu de acoperire prismatic monostratificat, situat pe 0 membrana bazala subtire. Glandele uterine (glandulae uterinae) sunt invaginatii ale epiteliului de acoperire ~i sunt de tip tubular. In stare normala, glandele colului (glandulae cervicalis uteri) secreta mucusul foarte vascos care obstrueaza colul ~i formeaza butonul mucos. Rolul glandelor uterine consta in regenerarea endometrului descuamat ~i eliminat in cursul menstruatiei. Corionul este format de 0 retea conjunctiva in care intra fibre de reticulina ~i elemente fibroelastice. Endometrul prezinta in structura sa 0 zona superficiala (3/4) sau funqionala, in care se petrec modifiearile cic1ice hormono-dependente, ~i 0 zona profunda (1/4), bazala sau regenerativa. Aceasta din urma nu ia parte la modificarile cic1ice ~i asigura regenerarea endometrului. La nivelul istmului uterin lipsqte zona funqionala din corion, iar glandele tubulare sunt mai putine. Epiteliul de eaptu~ire sufera modifieari prin descuamare in perioadele cic1ului menstrual. Mucoasa colului supravaginal are un etipeliu monostratificat cu doua tipuri de celule: unele ciliate ~i altele mucoase. Obliterarea orificilor canalelor glandelor cervicale dupa procese inflamatorii duce la imposibilitatea eliminarii mucusului prin stagnare intraglandulara; se formeaza astfel chisturi de retentie, vizibile macroscopic, numite "ouale lui Naboth". Mucoasa portiunii intravaginale a colului este pavimentoasa, stratificata. Stratul superficial se descuameaza sub influenta hormonilor ovarieni . Elementele celulare sunt folosite pentru citodiagnostic. Modificarile sunt identice cu cele ale epiteliului vaginal.

Fig. 1.1.27. Arterele organelor genitale feminine: 1. artera fundului uterin; 2. artera ligamentului rotund; 3. arcada subtubadi; 4. artera ovarian a (din A. aorta); 5. arcada paraovariana; 6. ramura ovarian a a A. uterine; 7. artera iliaca interna; 8. artera uterina; 9. artera vaginala lunga; 10. ramura vaginala a arterei rectale inferioare; 11. ramura vaginala a arterei uterine; 12. artera colului uterin; 13. artera uterina.

Vase ~i nervi Arterele provin din artera uterina, din artera


ovariana ~i din artera ligamentului rotund7 10 (fig. 1.1.27). Artera uterina. Dupa ce a incruci~at ureterul, artera uterina ajunge la colul uterin, imediat superior fundului de sac lateral al vaginului. De aici urmeaza un traiect ascendent, foarte sinuos, pe marginile uterului. Pe masura ce urea, se apropie

din ce in ce mai mult de marginea laterala a corpului uterin. Inainte de a atinge colul, artera uterina da na~tere la ramuri vaginale pentru vagin ~i la 0 ramura mai voluminoasa, artera vaginala, pentru portiunea inferioara a colului ~i pentru vagin. Pe toata intinderea sa, artera uterina da na~tere la numeroase ramuri foarte sinuoase, destinate colului ~i corpului uterin: Ramurile colului, in medie 6, sunt lungi ~i, datorita traiectului lor, descriu numeroase sinuozitati; Ramurile corpului (r. helicine), in medie de 8, sunt scurte, deoarece imediat de la origine patrund in peretele uterin, fiecare impartinduse intr-o ramura anterioara ~i alta posterioara. lmediat dupa ce s-a inflectat in ligamentul larg, pentru a se indrepta spre extremitatea inferioara a ovarului, din artera uterina se desprinde "artera recurenta a fundului uterin", singura ramura ce ia na~tere la distanta de corpul uterului. La nivelul istmului, intre corp ~i col se afla o zona putin vascularizata, deoarece arterele corpului prezinta rare anastomoze cu cele ale colului.

Capito/u/l

- ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUl destinate corpului uterin se anasto-

REPRODUC4TOR

FEMININ

33

Ramurile

mozeaza cu cele de partea opusa prin cateva ramuri foarte fine. Pe linia mediana uterul este, deci, mai putin vascularizat de chirurgi se gasesc (zona paucivasculara), fapt exploatat in interventiile pe uter. In paramiometru "arterele inelare", care iriga numai 0 al uterului inelare se
14 S
I. 'Ill'.
__

jumatate din peretele anterior ~i posterior (un singur "tub M tiller"). Din arterele desprind "arterele radiale",

I'

,'~IfJ:ll

.
_

'I. :I~1L "

care strabat arhimiometrul

8 7 12 () 13

~i au un traiect orizontal la nivelul istmului, u~or ascendent la corp ~i u~or descendent la col. Ramurile de aceea~i parte, care sunt suprapuse, pot fi unite prin anastomoze situate de-a lungul marginilor laterale ale uterul ui. Din stratului vascular. artera uterina se formeaza, la nivelul plexiform al miometrului, un bogat plex Din acesta se desprind arterele centrale ce centrale, la sunt scurte
Fig. 1.1.28. Limfaticele uterului ~i a anexelor (norma anterosuperioara): L artera aorta; 2. ureterul; 3. art era iliaca comuna; 4. artera iliaca externa; 5. mu~chiul psoas; 6. artera ombilicala; 7. art era uterina; 8. vezica urinara; 9. uterul; 10. tuba uterina; 1L ovarul; 12. calea limfatica accesorie; 13. calea limfatica principala; 14. rectul.

merg spre cavitatea uterului. Arterele randul lor, sunt de doua feluri: unele

sau nutritive ~i altele sunt lungi sau funqionale (arterele helicoidale). Acest tip de vasculariza!ie, cu vase nutritive ~i funqionale, explica de ce in stadiul final al ciclului menstrual se produce numai necroza endometrului superficial. Astfel se justifica ~i pastrarea integrita!ii zonei bazale profunde, care asigura regenerarea. Artera ovarianii, plecata direct din aorta, se anastomozeaza cu artera uterina.

Limfaticele colului se dreneaza


limfatici iliaci externi, in nodulii

in nodulii limfatici iliaci

Artera ligamentului rotund, pornita din artera


epigastrica, se prelungqte pana spre cornul intrand in grosimea ligamentului rotund. Venele se varsa in "plexurile uterine" uterin, situate

interni ~i, in mica masura, ~i in nodulii promontoriului. In unghiul de bifurcare a arterei iliace comune, spre gaura obturata, exista un nodul limfatic, descris de Leveuf ~i Godard, cu reala importanta in metastazele canceroase. El se afla a~ezat intre vena iliac a externa ~i nervul obturator, la intrarea in canalul subpubian.

pe marginile uterului. Ele formeaza un curent spre "plexul preuretral" ~i altul ce trece in "plexul retrouretral" . Plexurile uterine, foarte bogate ~i anastomozate cu venele ovariene, se varsa prin venele uterine in venele iliace interne. Ele se unesc inferior cu plexul uterovaginal, superior - cu plexul uterosalpingian ~i cu plexul uteroovarian. Limfaticele i~i au originea intr-o re!ea limfatica, situata in peretele uterin (fig. 1.1.28). Limfaticele corpului ~i cele ale colului se anastomozeaza prin re!eaua limfatica de origine, prin numeroase anastomoze tronculare, situate la limita dintre corp ~i col, ~i prin trunchiurile anastomotice laterouterine, care se gasesc lateral de artera uterina, de-a lungul marginilor laterale ale uterului.

Limfaticele corpului converg spre unghiurile


laterale ~i se impart in trei grupe: in nodulii Limfaticele superioare - se dreneaza preaortici ~i lateroaortici; Limfaticele ligamentului superficiali; anterioare rotund spre -

trec de-a lungul nodulii inghinali in ganglionii

Limfaticele laterale iliaci externi.

se varsa

Grupele nodulare limfatice sunt urmatoarele:


Grupele nodulare situate mai jos anterioare ale pelvisului sunt de bifurcarea arterei iliace

comune, anterior planului ce trece prin aceasta bifurca!ie. Aici intra grupul iliac extern, grupul

34

TRATAT DE OBSTETRIC4

iliac intern ~i grupul arterei uterine al lui Lucas Championniere; Grupele nodulare posterioare sunt situate posterior fap! de planul bifurcatiei arterei iliace comune. Aici intra grupul iliac comun, grupul promontorian, grupul presacrat ~i grupul preaortic. Grupele nodulare nu sunt invadate cu aceea~i frecventa in cancerul de col uterin. Dupa Chiricuta, ordinea statiilor nodulare este urmatoarea: nodulara limfatica este "concentrata" Statia in triunghiul vascular interiliac, intre vasele iliace externe ~i cele interne (hipogastrice). Ace~ti noduli fac parte din grupele anterioare ale pelvisului, iar situatia lor topografica este favorabila unei exereze chirurgicale totale; Statia a -a nodular a limfatica este formata din noduli care fac parte din grupele posterioare ale nodulilor pelvisului. Ea este "risipita" in jurul organelor situate profund, ca artera ~i vena iliaca comuna, sacrul, rectul ~i plexul nervos hipogastric inferior. Situatia lor topografica nu este propice unei exereze chirurgicale radicale; Statia a HI-a nodulara limfatica este extrapelviana (lateroaortica) ~i, de asemenea, este greu de extirpat chirurgical in totalitatea ei. Nervii provin din plexul hipogastric inferior9, din simpaticul sacrat ~i din plexul uteroovarian. Se formeaza doua grupe de ramuri nervoase: Grupul principal se desprinde din marginea anterioara a plexului hipogastric inferior. Trece apoi prin poqiunea anterosuperioara a ligamentului uterosacrat ~i ajunge la uter in dreptul istmului. Din plexul uterin se desprind ramuri pentru mu~chi, vase ~i mucoasa uterina; Grupul secundar este alcatuit din ramuri vaginovezicale care inerveaza vaginul, colul ~i vezica urinara.

II

transmise la maduva prin doua cai nervoase: Calea principalii superioarii (Aburel) este formata din fibrele nervoase ce pleaca din plexurile uterului, traverseaza plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, nervul presacrat, plexul lomboaortic, intermezenteric, preaortic ~i celiac, ganglionii simpatici laterovertebrali, ramurile comunicante albe ~i ganglionii spinali respectivi, ca sa ajunga in partea posterioara (viscerosenzitiva) a mactuvei vegetative. La calea principala superioara sosesc ~i fibrele ce traverseaza plexul hipogastric inferior ~i se anastomozeaza cu ganglionii lantului simpatic sacrat. Dupa Aburel, simpaticullombar constituie calea principala a sensibilitatii uterine; Calea accesorie inferioarii (Aburel) este a1catuita din nervii erectori, care fac conexiunea medulara la nivelul S2-S3' Ea asigura sensibilitatea colului in intregime, deci ~i a orificiului intern, anastomozandu-se ~i cu nervii pudendali interni. Ciiile motorii sau eferente. Fibrele nervoase simpatice motorii pornesc din mactuva toracala. Fibrele nervoase parasimpatice pornesc fie din bulb, pe calea nervului vag, fie din maduva sacrala, pe calea nervului erector. Pornind catre uter, fibrele se impart in doua cai principale: calea superioarii - pentru fibrele simpatice, plexul preaortic, plexul intermezenteric, nervii hipogastrici, plexul hipogastric, plexul intramural; calea inferioarii - nervii erectori (sacrati), alcatuita in special din fibrele parasimpatice.

Vaginul (Vagina)
Vaginul este un conduct musculomembranos, care se intinde intre uter ~i vulva. El reprezinta organul copulatiei la femeie. In acela~i timp, serve~te la trecerea fluxului menstrual, a produselor de secretie ale uterului, cat ~i la expulzia fatului ~i anexelor sales.

Plexul hipogastric inferior este 0 "vasta rete a" de filete simpatice ~i parasimpatice, ce ajung la organele pelvisului ~i la perineu. In aceasta tesatura se afla presarati ganglionii nervo~i vegetativi. Ei se pot contopi intr-un ganglion mai mare sau mai mic, numit "ganglionul lui Lee-Frankenhauser". CiiBe senzitive sau aferente. Receptorii uterului se prezinta sub forma de terminatii lib ere de corpusculi Kieffer sau de plexuri. In special, se gasesc in peretii musculari ai arterelor ~i arteriolelor uterului. Excitatiile pornite de la receptori sunt

Morfologie. Configuratie exterioara


Vaginul este un organ impar ~i median, a~ezat in excavatia pelviana ~i in perineul anterior. Anterior de el se afla vezica urinara ~i uretra, iar posterior - rectul. Apare ca un cilindru aplatizat in

Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ


sens anteroposterior, ingustat in poqiunea inferioara ~i cupuliform in portiunea superioara. Directie. Prezinta 0 inc1inatie superoinferioara ~i posteroanterioara. Linia dusa prin axul mare al vaginului formeaza cu orizontala ce trece prin extremitatea sa inferioara un unghi de 70-75. Astfel, direqia sa este paralela cu planul aperturii pel viene superioare. Axul vaginului este u~or curb, avand concavitatea posterioara. El nu continua direqia uterului. Intre cele doua organe se gasqte un unghi cu deschiderea anterioara spre simfiza pubiana de 90-110 .

35

Configuratie interioara
Suprafata interioara a vaginului este plisata la varste tinere ~i devine neteda la varste inaintate. In mod normal, pe peretele anterior ~i pe peretele posterior se constata "plici" (rugae vaginales), care seamana cu "plicile conivente ale lui Kerkring" de la intestin. Ele alcatuiesc coloanele ~i plicile transversale ale vaginului (fig. 1.1.29).

Coloanele vaginului

(columnae rugarum).

Forma. In condiW normale, datorita presiunii arteriale, peretele anterior ~i peretele posterior al canalului se aplica unul peste celalalt, iar cavitatea devine virtuala. In poqiunea mijlocie a sa, pe 0 seqiune orizontala, apare sub forma literei H. La nivelul vulvei, vaginul este turtita transversal, iar deschiderea ei are aspectul unei fante eliptice cu axul mare anteroposterior. Spre uter, extremitatea sa superioara ia 0 forma cilindrica in jurul colului uterin. Dimensiuni. Lungimea medie este de 7 -8 cm la femeia adulta, de 3 cm la nou-nascuta, de 4-5 cm la 10 ani. Peretele anterior masoara 7
cm, iar cel posterior 9-9,5 cm, din cauza insertiei oblice a vaginului pe colul uterin. Exista ~i vagine lungi de 13-14 cm, precum ~i vagine scurte de 4-5 cm. Liirgimea vaginului este relativ mica la nivelul vulvei. Ea cre~te in direqie superioara. In portiunea mijlocie a conductului masoara 25 mm, diametrul anteroposterior este aproape nul in poqiunea inferioara ~i mijlocie a canalului. El cre~te in portiunea superioara datorita colului uterin imprejurul caruia se insera. Peretii vaginului nu sunt rigizi, ei pot fi destin~i, fiind elastici. Capacitatea vaginului poate lua dimensiuni foarte mari prin introducerea valvelor la examinare, a degetelor mainii la tu~eu, a mainii la manevrele obstetricale sau la descensiunea fatului la na~tere. La femeia in varsta, vaginul i~i pierde elasticitatea ~i tinde sa devina un canal rigid. Configuratie exterioara. Vaginul prezinta o ffLta anterioara cu lungimea de 7 cm (paries ante~ior), 0 fata posterioara cu lungimea de 9,5 cm

Plicile transversale, in dispozitia lor alcatuiesc "ridicaturi" sau "coloane" atat pe peretele anterior, cat ~i pe cel posterior, cu 0 largime de 5-15 mm:

Coloana de pe peretele rugarum anterior) incepe

anterior

(columna

la ostiumul vaginal cu 0 dilatatie - Carina urethralis vaginae, sau tuberculul vaginal. Acesta se afla a~ezat sub orificiul extern al canalului uretrei. De aici coloana urca pe peretele anterior avand 0 proeminenta mai mare la inceput. Apoi, dupa ce trece de jumatatea pelvisului, ea incepe sa se reduca ~i se atenueaza. In treimea superioara, coloana se imparte in doua ramuri laterale ca sa ia parte la construqia "triunghiului lui Pawlick";

Coloana de pe peretele posterior (columna ruga rum posterior) apare mai putin dezvoltata.
Ea se observa unde incepe sa nu sunt dispuse mediana. Ele se in stanga, incat devin juxtapuse pana la jumatatea vaginului, se piarda. Cele doua coloane una in fata celeilalte, pe linia plaseaza una in dreapta ~i alta la inchiderea vaginului ele ~i nu suprapuse.

Plicile transversale ale vaginului (rugae


Ele sunt mai evidente in jumatatea inferioara. La nou-nascuta ele sunt mai inalte ~i ocupa toti peretii, semanand cu valvulele conivente. Plicile scad in iniiltime ~i ram an dispuse numai in jumatatea inferioara a organului la femeia nulipara. Ele dispar treptat, in timp, dupa sarcini multiple. La femeile in varsta, vaginul apare neteda din cauza atrofiei regresive a plicilor. In treimea superioara a peretelui anterior al canalului vaginal, se la 0 examinare atenta in pozitie genupectorala, observa 0 formatiune triunghiularii. Coloana anterioara a vaginului se desface in doua ramuri divergente, care vin sa se uneasca cu a treia latura, a~ezata

vaginales).

Triunghiul

lui Pawlick.

(par~esposterior),
extremitate Dispozitia

doua fete sau margini superioara ~i 0 extremitate lor este studiata la raporturi.

laterale, 0 inferioara.

36

TRATAT DE OBSTETRICA

Fig. 1.1.29. Vaginul: seqiune in plan frontal, norma anterioara (A) ~i posterioara (B): 1. colul uterului; 2. canalul cervical, 3. fornixul vaginului; 4. ostiul uterin; 5. coloana vaginaIa anterioara; 6. coloana vaginal a posterioara; 7. plicile transversale; 8. meatul urinar; 9. clitorisul; 10. caruncule mirtiforme.

transversal, sub orificiul exterior al colului uterin. Astfel, cele trei laturi, cu 0 dimensiune medie de 25-30 mm, formeaza triunghiul lui Paw lick (fig. 1.1.30). Laturile corespund cu triunghiul lui Lieutaud din interiorul bazei vezicii urinare. Linia transversala corespunde cu plica interuretericii. Varful corespunde colului vezicii urinare. Cele doua unghiuri laterale coincid cu cele doua orificii inferioare ale ureterelor .

Extremitatea

superioara. Extremitatea

superioara a canalului vaginal are forma de orificiu circular, dispus oblic superoinferior ~i posteroanterior. El imbrati~eaza colul uterin la unirea treimii inferioare cu cele doua treimi superioare ale acesteia. Astfel se creeaza in juml colului uterin un ~ant circular cu numele de "fornix" (jornixvaginae) sau bolta vaginului sau fundul de sac al vaginului. Aici musculatura vaginului se continua cu musculatura uterina, iar

mucoasa vaginului - cu mucoasa uterina. Fornixul se divide topografic in patm funduri de sac: Fundul de sac vaginal anterior (pars anterior) este red us. El raspunde bazei vezicii urinare ~i arterelor vezicovaginale; Fundul de sac vaginal posterior (pars posterior) sau "receptaculul spermei" este adanc ~i masoara 10-25 mm. El vine in contact direct cu excavatia rectouterina ~i, prin ea, cu peretele anterior al rectului. Intre seroasa peritoneala ~i peretele vaginului, se interpune un strat redus de tesut celular pericervical cu vene anastomozate intre ele; Fundurile de sac vaginale laterale (pars lateralis) leaga cele doua funduri de sac, anterior ~i posterior. Ele vin in raport cu ureterul ~i eu artera uterina, care se incruci~eaza la 10-15 mm lateral de ele. Tot la acest nivel se mai afla plexul venos vaginal, vase limfatice ~i vestigiile canalului lui Gartner.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ


8

37

Loja vaginaHi este limitata anterior de vezica ~i uretra, posterior de rect, lateral de mu~chii ridicatori anali. Loja vaginala se continua superior cu loja uterina ~i cu baza ligamentelor largi, iar inferior este inchisa de aderentele vaginului cu perineul. Mijloacele de fixare sunt reprezentate prin urmatoarele elemente ce mentin pozitia verticala ~i u~or oblica anteroinferior a vaginei8 Ele sunt comune cu cele ale uterului:
superior, prin conexiunile cu colul uterin, ce este mentinut strans prin lamele sacrorectogenitopubiene ~i prin ligamentele transversale ale lui Mackenrodt; inferior, prin aderentele Cll diafragmul urogenital ~i cu mu~chiul transvers profund; anterior, prin raporturile cu vezica urinara ~l cu uretra; posterior, prin raporturile fata de rect. Vaginul este suspendata prin col ul uterin, tesutul celular pelvisubperitoneal, vezica urinara, uretra ~i rect. Vaginul este sustinuta prin conexiuni cu plan~eul perineal in care este cuprinsa. Ea este bine fixata in portiunea inferioara, pentru ca in portiunea superioara sa devina mobila prin deplasarile pe care le pot avea colul uterin, vezica urinara ~i rectul.

Fig. 1.1.30. Triunghiul lui Pawlick: 1. clitorisul; 2. meatul urinar; 3. labia mare; 4. labia mica; 5. coloana vaginal a anterioara; 6. triunghiul lui Pawlick; 7. calul uterului; 8. anusul.

Raporturi Extremitatea inferioadi.


Extremitatea inferioara formeaza orificiul vulvovaginal (ostium vaginae). La virgine este stramtat de membrana himenala (hymen). Orificiul are forma de elipsoida cu axul mare dispus anteroposterior. Este portiunea cea mai ingusta ~i mai putin dilatabila a canalului vaginului. In jurul orificiului se dispun mu~chii perineului, mu~chiul constrictor striat profund al vaginului ~i mu~chiul sfincter neted al vaginului, descris de Kobelt ~i Luschka.

Peretele anterior (paries anterior) sau vezicouretral vine in raport astfel: In jumatatea superioara, cu fundul vezicii urinare ~i cu trigonul vezical (in dreptul triunghiului lui Paw lick) . Intre vezica urinara ~i vagina se afla septul vezicovaginal format dintr-un strat de tesut celular ~i segmentul terminal al ureterului;
In jumatatea inferioara se gase~te uretra, iar intre cele doua organe (uretra ~i vaginul) exista septul uretrovaginal. Peretele posterior (paries posterior), sau rectal, are raporturi: In 1/4 superioara sau segmentul peritoneal vine in raport imediat cu excavatia rectouterina. Pe aici se pot drena eventualele coleqii din cavitatea peritoneal3.; In cele 3/4 inferioare (segmentul rectal) vine

Aezare. Loja vaginaHi. Mijloace de fixare Aezare. Vaginul este a~ezata posterior vezicii
urinare ~i uretrei, anterior rectului, inferim uterului ~i superior vulvei. Ea are 0 porfillne intrapelviana ~i 0 portiune intraperineaHL Portiunea intrapelviana ocupa 0 loja numita loja vaginala.

38

TRATAT DE OBSTETRlC4

in contact cu rectul prin intermediul septului rectovaginal. In portiunea dec1iva se gase~te mu~chiul rectovaginal, iar mai distal - "triunghiul vaginorectal" . Peretii laterali ai vaginului raspund superoinferior la urmatoarele formatiuni: spatiul pelvisubperitoneal, plexul venos vezicovaginal, fascia pelviana parietala, mu~chiul ridicator anal ~i prelungirea anterioara a fosei ischioanale, fasciculele interne ale mu~chiului ridicator anal, care se ins era pe vagina ~i care pot determina "vaginismul superior", planurile perineului anterior pana la vulva. Vaginul adera intim de fascia diafragmatica urogenitala inferioara, de mu~chii transveqi profunzi, de mu~chii transveqi superficiali ~i de mu~chii vulvovaginali. Extremitatea superioara se insera pe colul uterin ~i formeaza "fornixul", cu cele patru funduri de sac vaginale descrise. Extremitatea inferioara (ostium vaginae) vine in raport anterior cu poqiunea terminal a a uretrei ~i cu simfiza pubiana, posterior - cu centrul fibros al perineului (nucleul fibromuscular al perineului), lateral - cu vasele ~i nervii pudendali interni ~i cu ramurile ischiopubiene.

cunoscut sub numele de "constrictorul profund al vaginului", mai evident la unele animale. Sfincterele pot determina aparitia vaginismului inferior. Tunica mucoasa (tunica mucosa) captu~e~te suprafata interioara a vaginului. Are 0 grosime de 1 mm ~i prezinta 0 coloratie gri-ro~ietica. In timpul menstruatiei devine ro~ie, iar in caz de sarcina violacee. Este rezistenta ~i elastica. Cuprinde un corion cu fibre elastice ~i un epiteliu pavimentos stratificat. Epite1iul vaginal este hormono-dependent. Contine mult glicogen, element nutritiv pentru spermatozoizi. Glicogenul fermentat se transforma in acid lactic, necesar pentru mentinerea unui pH scazut. Epiteliul vaginal a fost studiat indeosebi pentru citodiagnosticul secretiei vaginale (Papanicolau). El prezinta atat modificari legate de varsta, cat ~i modificari cic1ice care pot fi corelate cu cele endometriale.

V ase ~i nervi Arterele vaginului i~i au orginea in artera


uterina, prin artera vaginala lunga, ~i in artera rectala mijlocie. Artera uterina participa la irigatia arteriala prin ramura cervicovaginala ~i vaginala pentru portiunea superioara a vaginului. Artera vaginala lunga vascularizeaza portiunea inferioara a vaginului, careia ii da 0 ramura longitudinala, numita "artera azigos a vaginului". Artera rectala mijlocie emite ramuri pentru fata posterioara a vaginului. Venele vaginului ocupa marginile laterale, sunt numeroase ~i formeaza plexuri bogate. Plexurile venoase sunt satelite pentru cele doua artere azigos. Ele se varsa in venele uterine la nivelul istmului ~i comunica cu venele rectale mijlocii. In timpul sarcinii, plexurile vaginale se maresc considerabil, iar la na~tere pot da hematoame apreciabile. Limfaticele sunt dispuse intr-o retea mucoasa ~i 0 retea musculara. Ele se indreapta spre 0 rete a exterioara sau perivaginala. Din aceasta, ramurile eferente sunt dirijate spre nodulii limfatici iliaci externi prin grupul superior, spre nodulii iliaci interni - prin grupul mijlociu, spre nodulii presacrati prin grupul inferior. Nervii pornesc din portiunea anteroinferioara a plexului hipogastric inferior. Portiuneainferioara a vaginului prime~te filete din nervul pudendal intern.

Constitutie anatomidi

(Structura)

Vaginul este constituita din pereti cu 0 grosime de 3-4 mm. Cu exceptia peritoneului, care imbraca portiunea cea mai ridicata a peretelui posterior al fundului de sac posterior al vaginului, peretii vaginului sunt compu~i din trei tunici concentrice: tunica spongioasa, tunica musculara ~i tunica mucoasa. Tunica spongioasa (spongiosa) sau "paracolpium" inconjoara vaginul ~i se confunda cu tesutul celular al regiunilor vecine. Contine fibre conjunctive ~i fibre elastice. Este subtire ~i are 0 coloratie albicioasa. Tunica musculara (tunica muscularis), groasa de 1 mm, contine fibre musculare longitudinale superficiale ~i fibre musculare circulare profunde. Cele superficiale se continua in portiunea superioara cu fibrele superficiale ale uterului. Fibrele circulare sunt dispuse ca "inelele", perpendicular pe cele longitudinale superficiale. In portiunea inferioara a vaginului ele alcatuiesc "sfincterul neted al vaginului". Mai in afara sa se formeaza un alt sfincter, striat,

Capitolull - ANATOMIA $1 F1Z10LOG1A S1STEMULUl REPRODUC4TOR

FEM1N1N

39

Vulva

(Pudendum femininum)

Sub aeest nume se intelege ansamblul organelor genitale externe ale femeii (fig. 1.1.31). Vulva prezinta formatiunile tegumentare sau labiale, spatiul interlabial sau fanta vulvara ~i aparatul ereetil.

Formatiunile labiale
Posterior de Mons pubis (muntele lui Venus), studiat in eadrul partilor moi extrapelviene, se afla plieile eutanate ee alcatuiesc planul superficial al vulvei. Ele sunt in numar de patru ~i sunt dispuse simetrie, cate doua de fiecare parte. Se disting, astfel, labiile mari ~i labiile mici. (labium majus pudendi) Labiile mari sunt plici cutanate care au 0 lungime de 7-8 cm in sens anteroposterior, 0 latime

1. Labiile mari

de 2-3 cm in diametrul transvers ~i 0 grosime de 15-20 mm in diametrul superoinferior. Ele sunt groase ~i rezistente la eopii ~i la tinerele fete. La femeile in varsta devin subtiri ~i flasce. Configura(ie exterioara. Labiile mari sunt alungite anteroposterior ~i sunt turtite transversal. Fieeare labie prezinta doua fete, doua margini ~i doua extremitati. Fata laterala este convexa. Are 0 coloratia mai inchisa. Raspunde ~antului genitofemural ~i este acoperita de peri lungi, tari ~i rari. Fata mediala, prezentand aceea~i culoare inehisa, este presarata eu peri in portiunea inferioara. Ea apare roz ~i lips ita de par in poytiunea superioara. Intre fetele mediale ale labiilor mari se define~te fanta vulvara (rima pudendi). Marginea superioara sau aderenta prive~te spre ramura osoasa isehiopubiana. Ea are 0 grosime mal mare. Marginea inferioara sau libera se prezinta n:ai subtire ~i are 0 eonvexitate in sens anteroposterior. Ea vine in contact eu marginea omonima a celeilalte labii mari cand vulva este inehisa. Extremitatea anterioara formeaza eu cea opusa " comisura anterioara" (commissura labiorum anterior), rotunjita sub forma de arcada. Ea se continua eu "mons pubis". Extremitatea posterioaraimpreuna cu extremitatea celeilalte labii mari alcatuiesc "comisura posterioara" (commissura labiorum posterior), sau "furcuIita vulvara". Anterior de comisura posterioara se afla 0 depresiune numita "foseta naviculara". Constitu(ie anatomica. In constitutia unei labii mari se gasesc einei straturi dispuse de la suprafata spre profunzime: inveli~ul eutanat, stratul fibrelor musculare netede ce constituie "dartosul" la femeie, tesutul eelular bogat in grasime, stratul faseiculelor elastice ce constituie "sacul elastic" labial, mase celuloadipoase in care se termina ligamentul rotund. Vasefjinervi. Arterele i~i au orginea in artera pudendala, ram din artera femuraIa, ~i in artera perineala, ram din artera pudendala interna. Venele se impart in superfieiale ~i profunde. Cele superfieiale formeaza venele pudendale externe, care se varsa in crosa venei safene mari. Cele profunde se aduna cu venele bulbului ~i se golese in plexul vaginal.

9
4 3 7 15 13 12 14

Fig. 1.1.31. Vulva: 1. muntele lui Venus; 2. labia mare; 3. fa\a intern a a labiei mari; 4. clitorisul; 5. tuberculul vaginal; 6. labia mica; 7. carunculi mirtiformi; 8. foseta naviculara; 9. comisura anterioara a labiilor; 10. vestibulul; 11. meatul urinar; 12. vaginul; 13. triunghiul lui Pawlick; 14. comisura posterioara a labiilor mari; 15. anusul.

40

TRATAT DE OBSTETRlC4

Limfaticele se indreapta spre nodulii limfatici superficiali din triunghiul lui Scarpa, situat la baza coapsel. Nerviipornesc din ramura perineala a nervului pudendal intern ~i din ramurile genitale ale plexului lombar: iliohipogastric, ilioinghinal ~i genitofemural.

2. Labiile mid (labium minus pudendi)


Labiile mici sau "nimfele" sunt plici cutanate mai reduse, situate medial fata de cele mari (fig. 1.1.32). Ele sunt aplatizate transversal. Au 0 lungime de 30-35 mm, 0 latime de 10-15 mm ~i 0 grosime de 4-5 mm. Uneori atarna mult distal (la hotentote).

Configura{ie exterioara. Labiile mici au aceea~i orient are ca ~i labiile mari. Fiecare prezinta doua fete, doua margini ~i doua extremitati. Fata laterala este plana ~i privqte catre labia mare. Intre ele se afla "~antul nimfolabial". Fata mediala este, de asemenea, plana ~i prive~te catre cea de parte opusa. Marginea superioara este aderenta de bulbul vaginului. Marginea inferioara sau libera este subtire, convexa ~i atarna catre fanta vulvara. Extremitatea anterioara se imparte in doua foite: o foita ventrala, care se une~te cu cea contralaterala ~i formeaza "capi~onul sau preputiul

clitorisului" (preputium clitoridis), ~i 0 foita dorsala, mai scurta, care alcatuiqte cu cea din partea opusa "fraul clitorisului" (frenulum clitoridis) . Extremitatea posterioara este mai subtire ~i se pierde pe fata mediala a labiei mari de aceea~i parte. Constitu{ia anatomica. In constitutia anatomica a unei labii mici este prezenta 0 zona de tranzitie intre piele ~i mucoasa. In profunzime se afla un strat de tesut conjunctiv, bogat in fibre elastice. Mucoasa contine corpusculi tactili ~i numeroase glande sebacee, care secreta 0 materie albicioasa, groasa, asemanatoare cu smegma preputiala de la barbat. cea

Vase $i nervi. Arterele au origine identica cu a labiilor mari. Venele se varsa in venele

labiilor mari ~i in venele bulbului vaginului. Limfaticele se indreapta spre nodulii limfatici inghinali superficiali (grupul superointern) din triunghiul lui Scarpa. Nervii au acelea~i origini ca ~i pentru labiile marF.

Spatiu1 interlabial
Intre labii se gase~te "spatiul interlabial" sau "canalul vulvar". Acesta are forma de infundibulum sau de palnie. In profunzime, pornind dinspre anterior spre posterior, se dispun: vestibulul, meatul urinar ~i ostiumul vaginal cu membrana himenului. Vestibulul (vestibulum vaginae) reprezinta 0 regiune triunghiulara, neteda, de culoare roz. Varful, situat anterior, este reprezentat de clitoris. Cele doua margini laterale sunt delimitate de labiile mici, dreapta ~i stanga. Latura posterioara sau baza este constituita de meatul urinar ~i de ostiumul vaginal. In portiunea centrala a vestibulului, pe linia mediana, in direqie anteroposterioara se gase~te "brida masculina a vestibulului a lui Pozzi", omoloaga cu portiunea anterioara a corpului spongios al uretrei de la barbat. De mentionat ca uretra la femeie nu are portiunea spongioasa. Meatul urinar (osthium urethrae externum) este un orificiu rotund sau liniar, cu dimensiuni de 3-4 mm. Posterior de el, catre ostiumul vaginal, se afla "tuberculul vaginal". Lateral de meat se gasesc doua orificii, unde ajung sa se deschida "canalele glandelor uretrale mici" (glandulae urethralis) ale lui Skene.

s
7

6
5

Fig. 1.1.32. Labiile mici ~i vestibulul vaginului: 1. clitorisul; 2. preputiul clitorisului; 3. vestibulul; 4. meatul urinar; 5. vaginul; 6. orificiul stang al glandei lui Skene; 7. labia midi; 8. labia mare.

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

41

Orificiul inferior al vaginului (ostium vaginae) sau introitul vaginal, delimiteaza


canalul vulvar de canalul vaginal. La femeia virgina este acoperit de himen. La femeia deflorata se prezinta ca un orificiu ovalar, cu axul mare anteroposterior. Aici mucoasa vaginala se continua cu mucoasa vestibulului ~i cu inveli~ul cutanat al labiilor mici. Himenul (hymen) este 0 membrana ce oblitereaza ostiumul vaginal. Membrana are 0 direqie perpendiculara pe axul vaginului, deci este dipusa orizontal cand femeia sta in pozitie verticala. Conformatia se este variabila (fig. 1.1.33). Cel mai frecvent se gasesc urmatoarele forme: tipul semilunar, tipul inelar ~i tipul labial. Mai rar apare tipul biperforat ~i tipul cribriform. Fata sa inferioara prive~te formatiunile labiale. Fata sa superioara se orienteaza spre cavitatea vaginului. Marginea libera circumscrie orificiul himenal. Marginea aderenta raspunde "~antului nimfohimenal" . Structura himenului este alcatuita dintr-o plica mucoasa, cu doua foite, intre care se gase~te tesut conjunctiv cu fibre elastice. Dupa contacte sexuale ~i dupa na~teri, himenul se rupe. Din marginile sale raman numai resturi, nu mite "caruncule himenale"

Organele erectile
In cadrul organelor erectile la femeie se studiaza clitorisul, aflat pe linia mediana, ~i bulbii vestibulari sau vaginali, dispu~i lateral fata de vagina.

Clitorisul (clitoris) reprezinta


al penisului la barbat. El este

organul

omolog

situ at in poqiunea

anterioara ~i superioara a vulvei. Este format din doua radacini (crura clitoris), care includ corpii caverno~i ce iau na~tere de pe ramurile ischiopubiene ~i din cor~;ul spongios (foarte rudimentar). Cei doi corpi caverno~i converg ~i formeazape linia mediana "corpul clitorisului" (corpus). Corpul clitorisului se cudeaza la "unghiul clitoridian" ~i se termina prin "gland" (glans clitoris), care este mult mai mic decat glandul penisului de la barbat. Unghiul clitorisului este mentinut prin "ligamentul suspensor al clitorisului". Forma sa este cilindrica, cu un ~ant pe fata inferioara. Masoara 6-7 mm lungime, dintre care 3 mm pentru radacini, 3 mm pentru corpi ~i ~ mm pentru gland. Grosimea sa este de 6-7 mm. In timpul ereqiei dimensiunile sale devin ceva mai

man.
Prezinta 0 portiune mascadi de labiile mari ~i 0 portiune libera. Poqiunea lib era este acoperita (preputium clitoridis), iar inferior se de "preputiu" numita "fraul clitorisului" afla 0 plica mucoasa

(carunculae hymenales). Membrana himenului poate sa fie complet opturata, incat sa nu permita scurgerea secretiilor menstruale. In acest caz, la pubertate se acumuleaza in vagina sange menstrual (hematocolpos), fiind necesara incizia chirurgicala a acesteia.

(frenulum clitoridis).

A
Fig. 1.1.33. Himenul: A. himen

B
semilunar sau

c
falciform; B. himen zdren\uit; E. himen cribriform.

D
C. himen bilabiat;

E
D. himen biperforat;

42

TRATAT DE OBSTETRIC4

In constitutia c1itorisului intra cei doi corpi caverno~i (corpus cavernosum clitoridis dextrum et sinistrum) inveliti de albuginee, septul corpilor caverno~i (septum corporum cavernosum) ~i "fascia clitoridiana" (fascia clitoridis). Bulbii vestibulari (Bulbus vestibuli) sau bulbii vaginali sunt in numar de doi, unul drept ~i altul stang. Cei doi bulbi se reunesc la barbat ~i a1catuiesc 0 singura formatiune, numita "bulbul spongios al uretrei". La femeie ei sunt despartiti prin canalul vulvovaginal. Ei formeaza, astfel, un corp spongios rudimentar, ce intra in a1catuirea clitorisului, alaturi de cei doi corpi caverno~i. Bulbii vestibulari au 0 lungime de 3 cm, 0 largime de 15 mm ~i 0 latime de 8 mm. Fiecare bulb are 0 forma ovoida la limita sa posterioara, care apare aplatizata in sens lateral. Fiecare bulb prezinta, la randul lui, 0 fata lateral a convexa, acoperita de constrictorul inferior al vaginului, 0 fata mediala concava, ce imbrati~eaza uretra, vaginul ~i glandele vestibulare mari, 0 margine inferioara, care prive~te baza labiei mici, 0 margine superioara, care raspunde diafragmului urogenital, 0 extremitate posterioara, care merge pana la fosa naviculara, ~i o extremitate anterioara subtire, care se une~te cu cea de partea opusa. Cei doi bulbi vestibulari sunt inveliti de 0 albuginee subtire. Ei nu constituie organe erectile veritabile.

Prin fata lor medial a raspund vaginului. Prin fata lor laterala vin in contact cu bulbii vaginului. Canalele de excretie sunt lungi de 15-20 mm ~i se deschid in santul circumferinta , , dintre labiile mici si " himenului. Prin produsul lor de secretie glandele contribuie la lubrefierea organelor genitale in timpul actului sexual.

M. Craina
Mecanismele travaliului sunt reprezentate in mod esential de procesele de acomodare ale fatului (mobilul sistemului) cu pasajul osos (filiera pelvigenitala) prin care trebuie sa treaca intr-o anumita perioada de timp. In acest sens, marimea ~i forma pelvisului sunt de importanta majora in obstetrica. La femei exista 0 forma speciala a pelvisului, a inelului osos, prin care greutatea corpului este transmisa extremitatilor inferioare ~i care 11adapteaza purtarii fatului (fig. 1.2.1). In mecanismul general al na~terii vor interveni: un mobil reprezentat de fat; 0 f0rta motrice realizata prin contractia utedna; trei obstacole succesive care trebuie depa~ite: colul, bazinul ~i perineul. Traversarea bazinului de catre fat constituie, deci, un element esential in mecanica na~terii, pentru aceasta fiind necesar: ca bazinul sa aiM conformatie normale; ~i dimensiuni

Glandele uretrale, periuretrale ~i vulvovaginale


La nivelul vestibulului vulvar se deschid in

interiorul uretrei glandele uretrale (glandulae urethrales). De preferinta, orificiile acestora se afla pe peretele inferior sau pe peretii laterali. Glandele, insa, nu ocupa numai inaltimea canalului, ci se dispun ~i in jurul meatului urinar ~i atunci poarta denumirea de "glande periuretrale". In totalitate, aceste glande sunt omologate cu prostata de la barb at ~i alcatuiesc "prostata feminina". Doua glande uretrale mici, numite "glandele lui Skene", au un canal lung ~i se deschid de 0 parte ~i de cealalta a orificiului meatului urinar.

Glandele vestibulare mari (glandula vestibularis major), vulvovaginale, sau glandele lui Bartholin, se gasesc pe partile laterale ale vestibulului vaginal la 1 cm de intrare. Au 0 lungime de 12 mm ~i 0 largime de 8 mm.

Fig. 1.2.1. Pelvisul

feminin normal.

Capitolull - ANATOMIA $1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR ca fatuI sa se adapteze formei ~i dimensiunilor bazinului. Pelvisul adult este format din patru oase: doua oase coxale dispuse anterolateral, sacrul ~i, in continuarea acestuia, coccisul, care sunt dispuse posterior. Fiecare os coxal se formeaza prin fuziunea a trei parti distincte: ilion, ischion ~i pube. Oasele coxale se articuleaza anterior intre ele formand simfiza pubiana, iar posterior cu coloana sacrococcigiana, care este prinsa ca un "ic" intre cele doua oase coxale, prin articulatiile sacroiliace.

FEMININ

43

Anatomia pelvisului, din punct de vedere obstetrical


Fata mediala a osului coxal este strabatuta dinapoi inaiilte ~i oblic, de sus in jos, de linia nenumita sau linia arcuata (linea arcuata), care separa bazinul mare (pelvisul fals,pelvis major) de bazinul mic (pelvisul adevarat, pelvis minor) (fig.1.2.2). Bazinul mare este situat cranial, deasupra liniei neIiumite, ~i are rol de sustinere a organelor abdominale. Este limitat posterior de vertebrele 10mbare ~i lateral de fosele iliace, iar anterior este limitat de portiunea inferioara a peretelui abdominal anterior. La nivelul bazinului mare se remarca o intinsa excavatie, pe care se insera mu~chiul iliac, denumita fosa iliaca, de pe fata mediala a osului coxal. Bazinul mare variaza considerabil de la femeie la femeie, in funqie de oasele iliace, dar nu este de mare importanta obstetricala. Bazinul mic (pelvisul propriu-zis, pelvisul adevarat, excavatia pelviana sau bazinul obstetrical

- pelvis minor) este situat sub linia nenumita ~i este portiunea cu cea mai mare importanta obstetricala. La acest nivel, dinapoi inainte, sunt prezente urmatoarele repere anatomo-descriptive: tuberozitatea iliaca (suprafata de forma patrulatera neregulata pe care se insera ligamentele puternice care leaga coxalul de sacru); fat a auriculara (se articuleaza cu sacrul prin intermediul unei fete corespunzatoare de pe acesta); suprafata plana (corespunde acetabulului de pe fata laterala ~i reprezinta locul de insertie a mu~chiului obturator intern); gaura obturata. Bazinul mic, denumit in clinica ~i canal pelvian, este delimitat superior - de stramtoarea superioara, iar inferior de stramtoarea inferioara a pelvisului osos. Cavitatea bazinului mic poate fi comparata cu un cilindru indoit ~i trunchiat oblic, cu inaltimea cea mai mare in partea posterioara, deoarece peretele posterior masoara 10 cm, iar peretele anterior, la ni velul simfizei pubiene, masoara 5 cm (fig. 1.2.3). Cu femeia in pozitie verticala, partea superioara a canalului pelvian este indreptata in jos ~i inapoi, iar partea inferioara se curbeaza ~i devine indreptata in jos ~i inainte. Peretii micului bazin sunt constituiti partial din elemente osoase ~i partial din ligamente. Peretele posterior este format de sacru, a carui fata pelviana are forma concava, ~i este inalt de 11-12 cm, cu limite extreme intre 8,4-13,8 cm; mijlocul fetei sale pelviene se afla la interlinia S2-S3' Peretii laterali ai excavatiei sunt formati din suprafata intern a a ischioanelor, sinusurile sacrosciatice ~i ligamentele

Fig. 1.2.2. Seqiune

sagitaUl a pelvisului, prezentiind pelvisul fals ~i pelvisul adevarat.

Fig. 1.2.3. Cavitatea pelvisului adevarat este eomparabila eu un eilindru indoit, oblie, trunehiat eu inal\imea eea mai mare posterior.

44 sacroischiadice. Au 0 Inaltime de 10,5-11 cm ~i sunt Inc1inati In trei variante: convergenti caudal, paraleli, divergenti caudal. Prezinta incizurile ischiadice ~i spinele ischiadice (la 6,5 cm de stramtoarea superioara ~i la 5 cm de tuberozitatile ischiadice), a caror situatie este important a In ca1cularea dimensiunilor excavatiei. Peretele anterior este format de fata posterioara a simfizei pubiene, ramurile superioare ale oaselor pubiene ~i de gaura obturata, pe care 0 ata~eaza partial. Are 0 Inaltime de 35-50 mm ~i este Inc1inat anterior fata de verticala cu 50-60. Peretii laterali ai pelvisului unei femei adulte normale sunt convergenti; daca planurile ischioanelor ar fi prelungite In jos, acestea soar Int3.lni In apropierea genunchilor. Extensiile de la mijlocul marginii posterioare a fiecarui ischion sunt reprezentate de spinele ischiadice, care sunt de 0 mare important a obstetricala, deoarece linia imaginara care le une~te reprezinta eel mai scurt diametru al cavitatii pelviene. Mai mult, deoarece spinele ischiadice pot fi palpate prin examinare vaginal a sau rectala, ele sunt folosite ca indicii valoroase pentru determinarea nivelului la care prezentatia a coborat In excavatie. Sacrul, os nepereche, median, situat sub coloana lombara, formeaza peretele posterior al cavitatii pelviene. Se continua cu cocci suI ~i are 0 direqie oblica, de sus In jos, ~i dinapoi Inainte. Marginea anterioara a bazei sacrului, care corespunde corpului primei vertebre sacrale, reprezinta promontoriul, care are 0 mare importanta obstetricala ~i poate fi palpat prin examinare vaginala. In mod normal, sacrul poseda 0 concavitate marcata vertical ~i 0 concavitate orizontala, mai putin pronuntata, care la pelvisurile anormale poate prezenta variatii importante. 0 linie dreapta care une~te promontoriul cu varful sacrului masoara de obicei 10 cm, In timp ce distanta dea lungul concavitatii sacrate ajunge la 12 cm. Forma arcului pubian este caracteristica. Ramurile inferioare sau descendente ale oaselor pubiene se unesc Intr-un unghi de 90 pana la 100 - unghiul subpubian, pentru a forma un arc rotunjit - arcul pubian, sub care craniul fetal poate trece cu u~urinta.

TRATAT DE OBSTETRICA este descris ca avand patru planuri 1. Stramtoarea superioara; 2. Stramtoarea mijlocie; 3. Stramtoarea inferioara; 4. Planul imaginare:

celor mai mari dimensiuni

pelviene.

1. Striimtoarea superioara

(apertura

pelvis superior) este delimit at a de linia terminala (linea terminalis) reprezentata posterior - de
promontoriu ~i marginea anterioara a aripioarelor sacrului, lateral - de liniile nenumite (liniile arcuate), ce se continua anterior - cu crestele pectineale ~i cu marginea superioara a simfizei pubiene (fig. 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5, 1.2.6).

antero-posterio~

"

"

Fig. 1.2.4. Pelvis de femeie adulta. Diametrele ~i transvers.


diamctmJ promonto,slIprapubian diamClmJ promonto-pubian dianldml

antero-posterior

minim

pWlllont(l-'llbpllbian

Planurile i diametrele pelvisului


Datorita formei particulare a pelvisului este dificil de precizat localizarea exacta a mobilului fetal In interiorul lui. In mod conventional, pelvisul
Fig. 1.2.5. Sunt illlstrate cele trei diametre ale stramtorii superioare: conjugata vera, conjugata obstetricala - importanta din punct de vedere obstetrical ~i conjugata diagonala, masurabila clinic. Diametrul antero-posterior al pelvisului mijlocill.

Capitolull

- ANA TOM1A $1 F1Z10LOG1A SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMIN1N

4S

Fig. 1.2.6. Pelvisul adult feminin prezentand diametrele anteroposterior ~i transversal al stramtorii superioare pelviene ~i diametrul transversal (interspinos) al pelvisului mijlociu; conjugata obstetricala este, in mod normal, mai mare de 10 cm.

Fig. 1.2.8. Conforma(ia ~i diametrele stramtorii superioare: diametrul promonto-suprapubian (11 cm), diametrele ob lice stang ~i drept (12 cm).

Liniile

arcuate

reprezinta

arcuri

structurale

de

rezistenta a centurii pelviene, a modificarii de presiune in statiunea bipeda. Stramtoarea superioara are fie forma unui trifoi, datorita existentei promontoriului care corespunde angulatiei coloanei lombosacrate (110-150), fie forma ovalara, cu 0 raza anterioara de cca 6 cm ~i un arc posterior deform at la mijloc de promontoriu, care desemneaza, astfel, sinusurile sacroiliace, fie forma rotunda. Caldwell ~i colaboratorii1S,16 (1934) au determinat prin roentgenografie ca la aproximativ 50% din pelvisurile studiate la femeile albe exista 0 forma rotunda sau ginecoida a stramtorii superioare. Se descriu urmatoarele diametre supenoare: ale stramtorii 1.2.10):

Diametre sagitale (fig. 1.2.7, 1.2.8,1.2.9,

Fig. 1.2.9. Conforma(ia ~i diametrele stramtorii superioare: 1. plan coronal; 2. axa stramtorii superioare; 3. diametrul promonto-subpubian; 4. diametrul sagital al stramtorii superioare; 5. diametrul promonto-retropubian; 6. diametrul promontosuprapubian (conjugata vera). Unghiul de 60 este format de planul sagital anterior, pe orizontala .

Diametrul promonto-suprapubian
Fig. 1.2.7. Stramtoarea superioara suprapubian. diametrul promonto-

(conjugata anatomica), care une~te promontoriul cu marginea superioara a simfizei pubiene ~i are 0 lungime

de 11 cm;

46

TRATAT DE OBSTETRICA

Diametrele oblice, in numar de doua (oblic


stang ~i oblic drept), se intind de la eminenta iliopectinee (iliopubiana) la articulatia sacroiliaca de partea opusa a pelvisului. Diametrul oblic drept masoara 12 cm, iar cel stang 12,5 cm. ~coala franceza le denume~te lateralitatea dupa numele eminentei iliopectinee de la care pleaca, iar ~coala germana prin numele articulatiei sacroiliace la care ajung (drept francez = sUing german, iar stang francez = drept german) .

Diametre transversale: .Diametrul transversal maxim, intre punctele


Fig. 1.2.10. Diametrele promonto-suprapubian ~i diametrul oblic.

cele mai indepartate 13,5 cm; doua puncte

ale liniilor arcuate, masoara

Diametrul promonto-pubian minim (promonto-retropubian, diametrul util al lui Pinard, conjugata vera sau conjugata obstetricaUi), care une~te promontoriul cu punctul retropubian al lui Crouzat ~i masoara 10,5-10,8 cm;

Diametrul transversal median (clinic), intre


simetrice ale liniilor arcuate, situat la distanta egala fata de promontoriu ~i simfiza, masoara 12,8 cm. Acest diametru imparte stramtoarea superioara in doua arcuri: unul anterior, sub forma unui arc de cerc cu raza de 6,5 cm, ~i unul posterior, format sinusurile sacroiliace ~i promontoriu; din al

Diametrul promonto-subpubian
diagonalis),
in planul

(conjugata

care masoara 12 cm. Caldwell ~i Moloy14 au descris un diametru "adevarat" sagital liniilor arcuate, care une~te punctul

.Diametrul transversal anterior (ventral)


lui Kehrer une~te cele doua eminente tinee ~i masoara 12 cm.

subpubian cu fata anterioara a vertebrei S), care masoara 12 cm. Diametrele sagitale se masoara fie digital prin tu~eu vaginal, metoda care reprezinta pelvimetria interna, fie prin radiope1vimetrie (fig. 1.2.11).

iliopec-

Conjugata anatomica nu reprezinta cea mal scurta distanta dintre promontoriu ~i simfiza pubiana. Cea mai scurta distanta este conjugata obstetricala, care reprezinta cel mai mic diametru prin care mobilul fetal trebuie sa treaca in descinderea sa prin stramtoarea superioara (fig.1.2.5). Conjugata obstetricala nu poate fi masurata direct prin tact vaginal; totu~i, o serie de instrumente au fost create in incercarea de a ob tine 0 masurare a acestui diametru, dar nici unul dintre ele nu s-a dovedit a fi suficient de exact. Pentru scopuri clinice, este suficient sa se estimeze indirect lungimea conjugatei obstetricale prin masurarea distantei dintre marginea inferioara a simfizei pubiene ~i promontoriu, distanta care reprezinta conjugata diagonala, din care se scad 1,5-2 cm, reprezentand inaltimea simfizei pubiene. inclinatia ~i

2. Stramtoarea mijlocie
Fig. 1.2.11. Diametrele sagitale ale bazinului.

posterior

de hnia

transversal

este a dintre

delimitata vertebrele

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR sacrale 4 ~i 5, lateral - de marginea superioara a ligamentelor sacrospinoase ~i de spinele ischiadice, iar anterior - de 0 linie curba ce ajunge la treimea inferioara a fetei posterioare a simfizei pubiene (fig. 1.2.12, 1.2.13).

FEMININ

47

Se descriu urmatoarele

diametre: masoara

Diametre sagitale: -Diametrul subsacru-subpubian


11-11,5 cm;

-Diametrul ventro-dorsal allui Brindeau sau


masoara 11,8 cm; -Diametrulsagitalanterior, de la simfiza pubiana la spina ischiadica, masoara 8,5-9,6 cm; -Diametrul sagital posterior, subsacro-spina ischiadica, masoara 5-5,5 cm; -Diametrullui Steer, de la varful sacrului la planul coronal, masoara 3-4,5 cm; misacro-subpubian

Diametre transversale: -Diametrul bispinos masoara 10-11 cm; -Diametrul dintre bazele spinelor ischiadice
masoara 10,2 cm; masoara 11-12 cm;

-Diametrul transversal maxim, situat inaintea


spinelor ischiadice,
Fig. 1.2.12. Excavatia.

- Diametrele oblice masoara 11-11,5 cm.


Planul coronaF reprezinta planul perpendicular coborat pe planul diametrului "adevarat" sagital, care trece prin spinele ischiadice, plan cu mare importanta in mecanica na~terii. (apertura pelvis inferior) este orificiul caudal de iqire a mobilului fetal din bazin (fig. 1.2.14). Cuprinde un plan care trece prin varful coccisului, ligamentul sacrotuberal, marginea inferioara a tuberozitatii ischiadice, marginea inferioara a ramurii ischiopubiene ~i a simfizei pubiene. Se descriu urmatoarele diametre:

3. Striimtoarea inferioara

Diametre sagitale: -Diametrul cocci-subpubian,

de la varful coccisului la marginea inferioara a simfizei, masoara 9,5 cm ~i poate ajunge la 12,5 cm prin retropulsia coccisului; -Diametrul subsacru-subpubian, sagital dorsal, de la linia intertuberozitara la varful sacrului, masoara 8,5 cm;

Fig. 1.2.13. Excavatia, stramtoarea mijlocie: I. Caldwell, Moloy; 2. a 2-a paralela a lui Hodge; 3. Brindeau; 4. plan coronal; 5. perpendiculara ridicata pe planul Hodge; 6. sagital posterior; 7. sagital anterior; 8. diametrul susacrosubpubian.

-Diametrul sagital ventral. Diametre transversale: -Diametrul


masoara

biischiadic

(in tertu berozi tar)

11 cm;

48

TRATAT DE OBSTETRIC4 direct in jos. Acela~i rezultat este obtinut dnd spinele iliace antero-superioare ~i tuberculii pubieni sunt localizati in acela~i plan vertical.

Articulatiile pelviene
Anterior, late prin fibrocartilaj, inferior, arcuat prezinta in timpul a fost gravide pubiene
Fig. 1.2.14. Diametrele stramtorii inferioare: 1. diametrul subsaerosubpubian; 2. diametrul eoeei-subpubian; 3. diametrul sagital posterior; 4. diametrul sagital anterior; 5. axa stramtorii inferioare. Unghiul de 40 este format de pubis-isehion eu orizontala (ogiva).

cele

doua pubiana,

oase

coxale pubiene numit

sunt

articudintr-un ~i

simfiza acesta

care

consta

~i prin ligamentele din urma (fig. frecvent

superior ligamentul

al pelvisului un anumit sarcinii, demonstrat

1.2.15).

5imfiza care

pubiana crqte fapt unei spunea mersului oaselor dintre prezinta sarcinii. Acest

grad de mobilitate, mai ales la multipare. de Budin13 (1897), un deget

care

ca, daca

ar fi introdus

in vaginul

~i apoi l-ar fi mentinut produse de mi~care.

in timpul ~i articulatiile sacroiliace) in timpul

la acea gravida,

ar fi putut simti deplasarile

sacru ~i osul coxal (articulatiile un anumit se grad de mobilitate probabil, periarticulare ~i simfizele devin Relaxarea articulatiilor datoreaza, Ligamentele

pelviene in cursul sarcinii modificarilor sufera mai laxe. actiunea unui hormon care ligamentelor "relaxina", hormonale. cu 0 imbibitie

intre punctele cele mai proeminente ale convexitatii ramurilor ischiopubiene, (diametrul biischiadic ventral al lui Perrington); Diametrele oblice masoara in medie 12 cm.

-Diametru/ interpubic (Bull),

amplisare extras are un

In 1926 Hisaw a descris din corpul rol galben in important


ligamenlul

gestativ, relaxarea

pubian superior

4. Planul celor mai mari dimensiuni pelviene nu are nici 0 importanta obstetricala.
A~a cum sugereaza numele, este planul celor mai mari dimensiuni pelviene. 5e intinde de la mijlocul suprafetei posterioare a simfizei pubiene la jonctiunea vertebre10r sacrate 52-53 ~i trece transversal prin oasele ischiatice deasupra mijlocului acetabulului. Diametrele sagitale (antero-posterioare) ~i transversale masoara aproximativ 12,5 cm. Lungimea diametrelor oblice nu poate fi determinata, deoarece ele patrund in fosa obturatorie ~i in sinusurile sacrosciatice.

Inclinatia pelvisului
Pozitia normala a pel visului la femeia in
Fig. 1.2.15. Seqiune

ligam::nllll ,[(CUal

ortostatism poate specimen scheletal

fi reprodusa prin sustinerea unui cu incizurile acetabulului indreptate

frontaHi a simfizei areuat al pubelui .

pubiene.

Ligamentul

Capitolull articulatiilor

- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR bazinului. In timpul sarcinii ~i in post-

FEMININ sa. Au fost stabilite

49

partum pot aparea sindroame dureroase, etichetate ca "relaxari dureroase ale simfizei pubiene" sau "sindromul simfizei dureroase". Abramsonl (1934) a observat ca relaxarea simfizei pubiene incepe la femeia gravida in prima jumatate a sarcinii ~i cre~te in ultimele trei luni de gestatie. Acesta a observat ca regresia relaxarii incepe imediat dupa na~tere ~i revine la normal in 3-5 luni. Simfiza pubiana se dezvolta ~i ea in latime in cursul sarcinii, mai mult la multipare de cat la primipare, ~i revine la normal imediat dupa na~tere. Prin studii roentgenografice amanuntite, Borell ~i Fernstrom8 (1957) au demonstrat ca mobilitatea pelvisului la gravidele la termen a fost cauzata de 0 mi~care de alunecare in sus a articulatiei sacroiliace. Dislocarea, care este mai mare in pozitia de litotomie dorsala, poate cauza 0 cre~tere a diametrului stramtorii inferioare cu 1,5-2 cm. Datorita crqterii elasticitatii articulatiilor pel viene in sarcina s-a crezut ca, pozitionand femeia in hiperextensie maxima, se poate crqte conjugata obstetricala. Pentru a ob tine acest obiectiv, femeia era a~ezata in pozitia Walcher, culcata pe spate, cu parte a dorsala extinzandu-se u~or deasupra suprafetei mesei de na~tere ~i cu picioarele atarnand in jos prin propria lor greutate. Dupa rezultatele roentgenografice comunicate de Y oung41 (1940) ~i Brill ~i Danieliusl1 (1941) s-a constatat ca nu exista o cre~tere a diametrelor pelviene, iar pozi!ia este inutila ~i foarte inconfortabila pentru mama. In cursul travaliului se poate deplasa cranial nivelul simfizei pubiene prin adoptarea pozitiei Laborie Duncan, ceea ce duce la cre~terea diametrelor stramtorii inferioare.

separat de marimea clasificari:

mai multe

Clasificarea Von Stein (1844):


bazin bazin bazin bazin line rotund; eliptic longitudinal; eliptic transversal; trunchiat. mascu-

Clasificarea lui Turner, pe bazine


(1885): dolicopelic (indice peste 95); mesatipelic (indice 95-90); platipelic (indice sub 90). bazin bazin bazin bazin bazin bazin bazin

.Clasificarea

lui Thorns: (fig. 1.2.16):

dolicopelic; mesatipelic; brahipelic; platipelic.


0 clasificare

Clasificarea lui Caldwell ~i Moloy14 (1933),


care au dezvoltat funqie frecvent clasificari mecanismul corect, anomalii cu prin in prezent. ajuta a pelvisului in de forma acestuia, medicul este 0 metoda folosita unei asemenea mai bine travaliul tipuri este de factorul forma prin asiste sa inteleaga ~i sa variatelor a

Cunoa~terea

travaliului intelegerea

pelviene.

In aceasta clasificare, determinant ~i posterior

importanta (fig.

segmentului superioare

anterior

al stramtorii

1.2.17).

linie imaginara

Forme pelviene
In deceniile anterioare, cand riscurile potentiale ale diagnosticului prin raze X nu au fost in totalitate apreciate, dar riscurile reale ~i imediate ale operatiei cezariene erau cunoscute, inainte de introducerea antibioticelor, pelvimetria prin raze X a fost utilizata in majoritatea cazurilor de suspiciune de dispropoqie cefalopelviana sau in prezentatia distocica. In cursul aceleia~i perioade, roentgenografia pel viana a fost folosita ca metoda complementara pentru intelegerea arhitecturii generale sau a configuratiei pelvisului,

Fig. 1.2.16. Clasificarea bazinelor dupa Thorns: 1. dolicopelic; 2. rnesatipelic; 3. brahipelic; 4. platipelic.

50 cel mai mare diametru transversal al stramtorii superioare divide stramtoarea in doua segmente: anterior ~i posterior. Caracterul segmentului posterior determina in aceasta clasificare tipul de pelvis, iar caracterul segmentului anterior determina tendinta tipului de pelvis. Multe pelvisuri nu pot fi incadrate intr-un singur tip, deoarece prezinta tendinte mixte, ca, de exemplu, un pelvis ginecoid cu tendinta "androida", situatie in care segmentul posterior este ginecoid, iar segmentul anterior este android: Pelvisul ginecoid: aceasta forma de pelvis prezinta caracteristicile anatomice asociate in mod normal cu pelvisul feminin. Diametrul sagital posterior al stramtorii superioare pelviene este putin mai scurt decM diametrul sagital anterior. Marginile segmentului posterior sunt bine rotunjite ~i, de asemenea, segmentul anterior este bine rotunjit ~i larg. Deoarece diametrul transversal al stramtorii superioare este sau putin mai mare, sau aproximativ egal cu diametrul antero-posterior, stramtoarea superioara, in totalitate, are forma ovala sau rotunda. Peretii laterali ai pelvisului sunt drePti, spinele nu sunt proeminente, arcul pubian este larg ~i are un diametru transvers, intre spinele ischiadice, care depa~e~te 10 cm. Sacrul nu este inclinat nici anterior, nici posterior. Sinusurile sacrosciatice sunt bine rotunjite ~i (1939) au largi. Caldwell ~i colaboratorii16 demonstrat frecventa celor patru tipuri prin studiul colectiei de pelvisuri a lui Todd. Ei au observat ca forma ginecoida a pelvisului reprezinta cel mai des intiilnit tip, fiind prezenta la aproximativ jumatate din pelvisurile studiate. Tipul android: diametrul sagital posterior al stramtorii superioare este mult mai scurt decat

TRATAT DE OBSTETRIC4

Antropoid

Ginecoid

PIal

Fig. 1.2.17. Cele patru tipuri pelviene. 0 linie imaginara prin eel mai mare diametru transversal imparte stramtoarea superioara in segmentele posterior ~i anterior.

diametrul sagital anterior ~i limiteaza astfel segmentul posterior de catre capul fetal. Marginile segmentului posterior nu sunt rotunjite, dar au tendinta sa produca, impreuna cu marginile corespunzatoare de pe segmentul anterior, 0 miqorare a stramtorii superioare la nivelul punctului de articulare. Segmentul anterior al stramtorii superioare este stramt ~i are forma triunghiulara. Peretii laterali sunt de obicei convergenti, spinele ischiadice sunt proeminente, la fel ca ~i arcul pubian . Articulatiile sacroiliace sunt ingustate ~i bine arcuite. Sacrul este impins inainte ~i, de obicei, orientat drept, prezentand uneori 0 mica curbura, iar diametrul sagital posterior scade in dimensiuni de la stramtoarea superioara pana la stramtoarea inferioara. Nu de putine ori exista 0 considerabila inclinatie inainte a varfului sacrului. Cand forma androida prezinta toate modificarile descrise, exista un prognostic foarte nefavorabil in na~terea pe cale naturala. Cre~te frecventa aplicatiilor dificile de forceps ~i, de asemenea, frecventa mortii fetale in travaliu, mai ales in cazul in care dimensiunile formei androide sunt reduse. Tipul android reprezinta 1/3 din tipurile de pelvis intalnite la femeile albe ~i 1/6 la femeile de culoare, propor~ii indicate de studiul efectuat pe coleqia lui Todd. Tipul antropoid: acest tip de pelvis este caracterizat printr-un diametru antero-posterior al stramtorii superioare mai mare decat diametrul transvers, prezentand mai mult sau mai putin 0 forma ovala, orientata anteroposterior, cu un segment anterior ingustat. Sinusul sacrosciatic este larg, peretii laterali ai excavatiei sunt deseori convergenti, iar sacrul prezinta, de obicei, ~ase segmente~i este drept, ceea ce duce la cre~terea adancimii pelvisului antropoid, in comparatie cu alte tipuri. Spinele ischiadice sunt uneori proeminente, iar arcul pubian este frecvent stramt, dar bine conturat. Pelvisul antropoid este mai des intalnit la femeile de culoare, pe cand forma androida este mai frecventa la femeile albe. Forma antropoida este intalnita in propoqie de 1/4 la femeile albe, in comparatie cu 0 frecventa de 1/2 la femeile de culoare.

Capitolull - ANATOM1A $1 F1Z10LOG1A S1STEMULUI REPRODUC4TOR


e Tipul

FEM1N1N

51

este un tip de pelvis ginecoid aplatizat, cu un diametru anteroposterior scurt ~i un diametru transversallarg, care este bine localizat inaintea sacrului, ca ~i in forma ginecoida tipica. Unghiul pelvisului anterior este foarte larg, iar pOI1iunilepuboiliaca anterioara ~i iliaca posterioara ale liniilor iliopectineale sunt foarte bine curbate. Sacrul este, de obicei, bine curb at ~i orientat inapoi. Totu~i, sacrul este scurt ~i creeaza un sinus sacrosciatic larg. Forma platipeloida este cel mai rar intalnita, fiind prezenta la aproximativ 3% din femei. intermediare sau mixte de pelvis sunt mult mai frecvent intalnite decat tipurile pure.

platipeloid:

1.2.19, 1.2.20). Masurarea conjugatei diagonale este foarte importanta ~i fiecare obstetrician trebuie sa cunoasca amanuntit aceasta tehnica ~i interpretarea ei. Pentru efectuarea masuratorii, femeia trebuie a~ezata pe 0 masa de examinare ginecologica, Cll genunchii orientati in sus ~i cu picioarele sprijinite pe suporturile mesei. Daca 0 asemenea examinare nu poate avea loc pe masa ginecologica, femeia trebuie intinsa pe marginea patului, plasand 0 perna tare sub partea dorsala. Examinatorul efectueaza apoi tu~eul vaginal prin introducerea a doua degete in vagin, iar inainte de a masura conjugata diagonala se evalueaza mobilitatea coccisului ~i se palpeaza fata pelviana a sacrului. Mobilitatea coccisului este testata prin palparea acestuia cu degetele introduse in vagin ~i prin tendinta de a imprima coccisului mi~cari inainte ~i inapoi. Fata pelviana a sacrului este apoi palpata metodic, de jos in sus, apoi se urmaresc curburile verticale ~i laterale ale sacrului. La pelvisurile normale se pot palpa numai ultimele trei vertebre sacrate, pe cand la celelalte tipuri de pelvis, intreaga fata pelviana a sacrului este u~or accesibila. In mod frecvent, mobilitatea coccisului ~i trasaturile anatomice ale sacrului pot fi stabilite mai u~or prin examinare rectala. eu exceptia cazurilor extreme de anomalii pelviene, pentru a ajunge la

eTipurile

Diarnetrele bazinului si estirnarea lor Conjugata diagonalii. In multe situatii, in pelvisurile anormale, diametrul antero-posterior al stramtorii superioare pelviene (conjugata obstetricala) este scurtat considerabil. Este foarte important sa se determine lungimea conjugatei, dar aceasta masuratoare poate fi efectuata numai prin tehnici roentgenografice. Totu~i, distanta dintre promontoriu ~i marginea inferioara a simfizei pubiene (conjugata diagonala) poate fi masurata clinic (fig. 1.2.18,

/----"

r-' -CY;,r
"

"

--_//~"---

Fig. 1.2.18. Examinare

vaginala pentru a determina

conjugata

diagonaHi (P= pube; S= sacru).

52

TRATAT DE OBSTETRIC4

/' /'

Daca conjugata diagonala este mai mare de 11,5 cm, este justificabil sa se presupuna ca stramtoarea superioara pelviana are dimensiunile adecvate pentru na~terea pe cale vaginala. S-au adus obiectii acestui tip de masuratoare invocandu-se durerea produsa pacientei, dar, daca ea este realizata corect ~i cu blandete, in ultimul trimestru de sarcina, dnd distensibilitatea vaginului ~i perineului este mai mare, inconvenientul este eliminat.

Fig. 1.2.19. Liniar metalic ata~at de perete pentru masurarea diametrului conjugatei diagonale.

promontoriu, cotul trebuie indreptat, iar perineul trebuie comprimat de articulatiile degetelor trei ~i patru. Indicele ~i mediusul trebuie tinute ferm impreuna, ele urmarind in sus fata pelviana a sacrului prin ridicarea scurta a Incheieturii, iar promontoriul este tu~at de pulpa mediusului ca 0 margine osoasa la baza sacrului. Cu degetele apasate pe partea proeminenta a sacrului superior, mana care efectueaza tu~eul vaginal este ridicata pana dnd atinge arcul pubian, iar punctul imediat adiacent indicelui este marcat ~i notat (fig. 1.2.18). Mana este apoi retrasa din vagin, iar distanta dintre varfu1 degetului examinator ~i punctu1 notat este masurata In centimetri. Deoarece masuratoarea efectuata cu ajutorul pelvimetrului poate avea 0 eroare de la 0,5 la 1 cm, este mai bine ca aceasta masuratoare sa se efectueze cu ajutorul unui liniar rigid, fixat pe perete (fig. 1.2.19). Conjugata diagonal a este masurata astfel, iar conjugata obstetricala se calculeaza scazand din aceasta valoare 1,5-2 cm, cifra care depinde de inaltimea ~i Inclinatia simfizei pubiene. (fig. 1.2.20).

Angajarea mobilului fetal. Este descinderea planului biparietal al craniului fetal la un nivel inferior stramtorii superioare pelviene. Cu alte cuvinte, atunci dnd diametrul biparietal al capului fetal normal flectat depa~e~te aria stramtorii superioare, se considera ca s-a produs angajarea craniului fetal. Cu toate ca angajarea este considerata un fenomen care are loc in travaliu, la primipare ea poate avea loc In cursul ultimelor saptamani de sarcina, ceea ce confirma faptul ca stramtoarea superioara este adecvata pentru trecerea craniului fetal. 0 data ce se produce angajarea craniului fetal, acesta servqte in continuare drept pelvimetru intern.
Angajarea capului fetal poate fi apreciata fie prin tu~eu vaginal sau rectal, fie prin palpare abdominala. Dupa d~tigarea unei experiente in examinarea vaginala, localizarea punctului inferior al craniului fetal in raport cu nivelul spinelor ischiadice devine relativ u~oara. Daca partea inferioara a occiputului este la nivelul spinelor sau sub acest nivel, craniul fetal este de obicei, dar nu Intotdeauna,

Fig. 1.2.20. Varia\ii in lungimea conjugatei

diagonale,

depinzand de inclina\ia

~i inal\imea

simfizei pubiene.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR angajat, deoarece distanla dintre planul stramtorii pelviene superioare ~i nivelul spinelor ischiadice este de aproximativ 5 cm la cele mai multe pelvisuri, in timp ce distanla de la planul biparietal al craniului fetal la vertex este doar de 3 pana la 4 cm. In aceste cazuri, vertexul nu poate ajunge la nivelul spinelor numai daca diametrul biparietal al craniului fetal nu trece de stramtoarea superioara sau daca nu exista 0 alungire considerabila a craniului fetal. Angajarea poate fi estimata ~i prin examinarea abdominala, dar aceasta nu este suficient de precisa. Daca la un fat matur, la termen, planul biparietal a descins prin stramtoarea superioara, acel plan umple complet stramtoarea, iar degetele examinatorului nu pot ajunge la partea cea mai decliva a craniului fetal. Atunci cand sunt apasate in jos peste etajul abdominal inferior, degetele examinatorului vor aluneca peste aceasta poqiune a capului, proximal de planul biparietal (baza gatului) ~i devin divergente. Din contra, daca craniul fetal nu este angajat, degetele examinatorului pot palpa cu u~urinla partea decliva a craniului fetal ~i devin convergente. Fixarea craniului fetal reprezinta patrunderea acestuia prin stramtoarea superioara pana la un nivel care previne mi~carea lui libera in orice direqie, atunci cand se palpeaza bimanual etajul abdominal inferior. Termenul de fixare a craniului fetal nu este sinonim cu termenul de angajare. Cu toate ca un craniu fetal care este mobilizabil prin palpare abdominala nu se poate angaja, fixarea acestuia este uneori posibila, cand planul biparietal este situat cu 1 cm sau mai muIt deasupra stramtorii superioare, in special daca craniul fetal este alungit. Chiar daca angajarea constituie 0 dovada evidenta in favoarea dimensiunilor stramtorii superioare, absenla sa nu indica in nici un fel anomalii pelviene. De exemplu, in studiul lui Bader5 (1936), travaliul a fost absolut normal la 87% din 499 de primipare la care craniul fetal nu a fost angajat la debutul travaliului. Inciden!a anomaliilor stramtorii superioare pelviene este mai mare la acest grup decat in general.

FEMININ

53

diametrul biischiadic, diametrul intertuberozitar sau diametrul transversal al stramtorii inferioare. Acest diametru se masoara prin doua gesturi: pe de 0 parte, apasand cele doua degete mari pe fa!a mediala a tuberozitalii ischiadice, in timp ce un ajutor masoara distanla care separa cele doua degete, la care se adauga grosimea paqilor moi, adica 1 cm; pe de alta parte, prin metoda Greenhill, care consta in plasarea pumnului strans in contact cu perineul, incercand introducerea sa intre cele doua tuberozitali ischiadice. La un bazin normal, diametrul biischiadic masoara intre 10-11 cm. Tu~eul vaginal apreciaza diametrul antero-posterior cocci-subpubian, care se va mari in momentul expulziei prin retropulsia coccisului. Acela~i examen vaginal permite studierea arcului pubian, ai carei doi constituen!i, ramurile ischiopubiene, se indeparteaza cu 90.

Studiul striimtorii mijlodi. Examinatorul apreciaza inallimea ~i inclinatia simfizei pubiene, apoi exploreaza sacrul, a carui concavitate este adanca ~i regulata. Degetul examinatorului atinge cu u~urinta cocci suI ~i fata anterioara a celor doua sau trei vertebre sacrale sau, dimpotriva, el pierde contactul osos, urcand spre partea superioara a sacrului. Proeminenta spinelor ischiadice este uneori gre~it interpretata; de aici dificultatea de a evalua diametrul bispinos. In sfaqit, examenul clinic va cerceta inclinarea peretilor laterali ai excavatiei. Diametrele stramtorii mijlocii pot fi corect masurate doar prin studii roentgenografice. Pelvimetria ell raze X
Examenul clinic al bazinului ~i-a dovedit limitele, astfelincat se cere radiologiei 0 completare a informa!iei. Aceasta este pelvimetria cu raze X sau radiopelvimetria. Prognosticul unui travaliu de succes nu poate fi stabilit in nici un caz numai pe baza pelvimetriei cu raze X, deoarece forma cavitatii pelviene este doar unul din factorii care determina rezultatul na~terii. Exista eel putin cinci factori implicati, enumerati de Mengert32 (1948): 1. Marimea ~i forma pelvisului osos; 2. Marimea craniului fetal; 3. Forta contraqiei uterine; 4. Forma craniului fetal; 5. Prezentatia ~i pozitia fatului.

Studiul striimtorii

inferioare.

Un

diametru important al stramtorii inferioare, accesibil masurarii prin examen clinic, este diametrul dintre tuberozita!ile ischiadice, care are variate denumiri:

54

TRATAT DE OBSTETRlCA

Numai primul din ace~ti factori poate fi masurat precis prin radiopel vimetrie. Astfel, radiopel vimetria trebuie privita mai mult ca un studiu adjuvant la 0 sarcina 'in prezentatie cefalica, 'in care mama este suspectata de a prezenta anomalii pelviene minime, nedetectabile clinic. Daca 0 na~tere pe cale vaginaHi este anticipata 'intr-o prezentatie pelviana, pelvimetria cu raze X ramane, totu~i, 0 metoda standard 'in unele centre obstetricale. Pelvimetria cu raze X prezinta urmatoarele avantaje fata de examenul clinic: 1.Poate asigura precizie unei masurari imposibil de obtinut prin alte metode. Importanta clinica a unei asemenea precizii devine evidenta atunci dnd este luata 'in considerare lipsa de precizie a masurarii conjugatei diagonale. Cand conjugata diagonala depa~e~te 11,5 cm, dimensiunea anteroposterioara a stramtorii superioare (conjugata obstetricalii) este foarte rar anormala. Cand conjugata diagonala este sub 11,5 cm, acesta nu este un indiciu de referinta al conjugatei obstetricale, deoarece diferenta dintre aceste doua diametre, care este de obicei de aproximativ 1,5 cm, poate varia de la mai putin de 1 cm la mai mult de 2 cm. De exemplu, doua primipare pot avea conjugatele diagonale de 10,5 cm, dar una dintre ele poate avea conjugata obstetricala de 10,2 cm ~i na~terea poate decurge pe cale vaginala, pe cand cealalta poate avea conjugata obstetricalii de 8,2 cm, caz 'in care se impune operatia cezariana. Asemenea informatii pot avea importanta majora 'in na~terea 'in prezentatie pelviana. 2.Poate asigura masurarea exacta a doua diametre care nu pot fi masurate clinic: diametrul transversal al stramtorii superioare ~i diametrul transversal al stramtorii mijlocii (diametrul bispinos).

1. Traumatisme

anterioare

sau

boala care

poate afecta bazinul osos; 2. Prezentatia pelviana 'in care se anticipeaza na~terea pe cale vaginala. Inainte de efectuarea pelvimetriei cu raze X este esential a se raspunde la 0 'intrebare importanta: "Este informatia, pe cale de a fi obtinuta, pasibila de a afecta conduita 'in timpul travaliului ~i a na~terii"? Daca na~terea are loc prin operatie cezariana, neconditionat de rezultatele roentgenografice, este dificil de justificat utilizarea explorarii paraclinice.

Riseuri in pelvimetria

eu razeX.

Indieatiile pelvimetriei eu raze X Din cauza costurilor ridicate implicate ~i a potentialelor riscuri radiologice, radiografia pelviana nu este necesara 'in mare a majoritate a cazurilor (Joyce ~i colaboratorii24 1975; Varner ~i colaboratorip9 1980; Radomsky ~i Radomsky36, 1980; Laube ~i colaboratorii28, 1981; Barton ~i colaboratorii6, 1982; Anderson3, 1983). Exista, totu~i, anumite circumstante clinice care arata probabilitatea unor anomalii pelviene sau 0 potentialii distocie ~i care pot uneori sa dea radiologiei 0 importanta majora 'in obstetrica. Aceste circumstante sunt:

Cunoa~terea tot mai profunda a riscurilor potentiale ale razelor X a determinat concentrarea atentiei asupra adevaratei valori diagnostice a pelvimetriei cu raze X 'in obstetrica, 'in comparatie cu pericolul asupra mamei, fatului ~i a generatiilor 'inea nenascute. Potentialele pericole asupra fatului sunt mutatiile ~i crqterea riscului ulterior de aparitie a tumorilor maligne. Multi geneticieni ~i radiologi, dar nu toti, pe baza experientelor efectuate pe animale, cred ca singura doza de radiatie sigura este zero (Brend ~i GordonIO, 1972; Gaulden22, 1974). Posibilitatea aparitiei tumorilor maligne 'in copilarie a fost descoperita de Stewart ~i colabotatorip7 'in 1956, care au demonstrat 0 cre~tere a numarului de copii cu leucemie la femeile care au fost supuse pelvimetriei cu raze X 'in timpul sarcinii. De atunci au mai aparut cateva studii care sustin ideea ca radiatia diagnostiea absorbita de fat cre~te riscul aparitiei leucemiei ~i a altor tumori maligne. (Stewart ~i colaboratorii38, 1958; McMahon3I, 1962; Bithell ~i StewarC, 1975; Kneale ~i Stewart27, 1976). 0 comparatie, facuta de Brend9, a riscurilor potentiale de leucemie la mai multe grupuri cu caracteristici epidemiologice ~i patologice specifice. Totu~i, Oppenheim ~i colaboratorii34, 'in 1975, au scos 'in evidenta faptul ca morbiditatea ~i mortalitatea crescuta nu a fost identificata uniform la copiii expu~i diagnosticului prenatal cu raze X. Bine'inteles, nu toti medicii au raportat riscuri de aparitie a leucemiei la copiii ale caror mame au fost expuse la radiatii ante-partum. Totu~i, asumarea riscului de efectuare a pelvimetriei este justificabila doar atunci dnd se obtin informatii importante cu privire la starea mamei ~i a fatului.

Capitolull - ANATOMIA SI FlZIOL0 GIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FElUNIN

55

Diferentieri sexuale la pelvisul adult


Exista diferentieri sexuale bine definite. In general, pelvisul la barbati este mai greu, mai inalt ~i are forma conica, mai evident a decat la femei. La barbati, insertiile musculare pelviene sunt mult mai puternic marcate. Arcul pubian este mult mai ascutit, prezentand 0 deschidere de aproximativ 70- 75, in comparatie cu unghiul de 90-100 intalnit la femei. La barbati, stramtoarea superioara pelviana este mai mica ~i prezinta 0 forma aproximativ triunghiulara, iar cavitatea pelviana (excavatia) este mai adanca ~i mai conicil.. Sinusurile sacrosciatice sunt mai ingustate, iar distanta dintre marginea inferioara a sacrului ~i spina ischiadica este mai mica decat cea intalnita in pelvisul feminin.

Pelvisul la nou-nascut
Mecanismul prin care pelvisul unui fat se transforma in pelvis adult este de un larg interes, deoarece transmite informatii importante despre modul de producere a unor anomalii pelviene. La nounascut, pelvisul este panial osos ~i partial cartilaginos (fig. 1.2.21). Osul coxal nu este complet format, dar este reprezentat prin cele trei portiuni ale sale: ilion, ischion ~i pube, care sunt unite printr-un cartilagiu mare in forma de Y ~i se unesc la nivelul acetabulului. Crestele iliace ~i acetabulul, la fel ca ~i 0 mare parte din ramurile ischiopubiene, sunt formate in totalitate din tesut cartilaginos. Portiunile cartilaginoase ale pel visului se osifica progresiv, dar nu se formeaza complet pana la pubertate, ocazional, chiar pana mai tarziu. Osul coxal nu se osifica complet uneori pana la 20-25 de ani.

Fig. 1.2.21. Radiografie de bazin fetal - vedere antero-posterioara.

fost demonstrat de Litzmann (1861), care a aratat ca osul sacru la femeie este mai lat decat la barbat. La na~tere, la ambele sexe, corpul primei vertebre sacrate este de doua ori mai lat decat aripioara (100 la 50), dar la adult rata devine de 100 la 76 la femei ~i de 100 la 56 la barbati, ceea ce indica o dezvoltare mai rapida a aripioarelor sacrului la femei. Crqterea ~i dezvoltarea acelei portiuni din ilion care formeaza marginea superioara a marelui pasaj sacrosciatic afecteaza profund forma ~i marimea stramtorii superioare pel viene. Exista trei forte mecanice importante implicate in definitivarea formei pelvisului: greutatea corpului, presiunea exercitata in sus ~i inauntru de catre capetele femurale ~i forta exercitata de simfiza pubiana. Atata timp cat copilul sta constant in pozitie de decubit dorsal, aceste forte nu actioneaza; atunci cand copilul sta ridicat, greutatea corpului este transmisa sacrului prin intermediul coloanei vertebrale. In acela~i timp, pentru ca centrul de gravitatie este localizat anterior promontoriului, forta transmisa este indreptata in jos, iar cealalta - inainte.

Transformarea pelvisului fetal in pelvis adult. Se crede ca evolutia formei pelviene


implica in general doi factori: tendintele de dezvoltare ~i influentele mecanice. Procesul nu este in totalitate rezu1tatul fortelor mecanice manifestate de diferentele sexuale ~i rasiale la pelvisul adult. Influentele mecanice sunt identice la ambele sexe, dar diferentele sexuale sunt stabilite in cursul pubertatii. Rolul pe care 11 au influentele ereditare ~i de dezvoltare a

56

TRATAT DE OBSTETRlC4

Cele doua presiuni tind I'mpreuna sa forteze promontoriul I'n jos ~i I'nainte, spre simfiza pubiana, proces care poate fi realizat numai de sacru, prin rotatia I'n jurul propriei axe transversale. Varful sacrului tin de sa se disloce I'n sus ~i I'napoi. Totu~i, ligamentele sacroischiadice sunt puternice ~i rezista acestei dislocari, permitand doar 0 u~oara extensie, I'n urma careia sacrul, partial cartilaginos, se I'ndoaie chiar I'n fata propriei axe la nivelul vertebrei a treia, astfel I'ncat suprafata lui anterioara devine proeminent concava dinspre partea superioara spre partea inferioara, I'n loc sa fie plata ca I'nainte. In acela~i timp, greutatea corpului I'mpinge I'nainte corpurile vertebrelor sacrate, I'n a~a fel I'ncat acestea se proiecteaza u~or I'n spatele aripioarelor sacrului, diminuand, astfel, concavitatea transversala a sacrului. Deoarece suprafata anterioara a sacrului este mai larga decat cea posterioara, osul tinde sa se I'nfunde I'n cavitatea pelviana, sub influenta greutatii corporale, ~i ar prolaba complet I'n aceasta, daca nu ar fi sustinut de ligamentele sacroiliace posterioare, care 11 suspenda I'n partea posterior-superioara a spinelor ilionului. Deoarece sacrul este I'mpins I'n jos I'n cavitatea pelviana, el exercita 0 traqiune asupra acestor ligamente, care, I'n schimb, trag I'nauntru, spre linia mediana, spinele posterior superioare ~i tind I'n permanenta sa roteze I'n afara portiunile anterioare ale oaselor coxale. Rotatia excesiva spre exterior este prevenita partial de forta exercitata la nivelul simfizei, dar I'n special de presiunea exercitata I'n sus ~i I'n interior de ditre capul femural. Practic, osul iliac devine 0 parghie cu doua brate, care, avand suprafata articulara a sacrului ca punct de rep er , se apleaca consecvent la punctul de cea mai slaba rezistenta, care este situat anterior articulatiei, ~i confera, astfel, pelvisului un diametru transversal mai mare decat diametrul antero-posterior. In acela~i timp, mare parte din deschiderea transversala este mai mult aparenta decat reala ~i este cauzata de scurtarea relativa a conjugatei vera, datorita dislocarii I'n jos ~i I'nainte a promontoriului. Este evident ca fortele mention ate trebuie sa aqioneze I'n acela~i mod la ambele sexe, deoarece joaca un rol important I'n transformarea pelvisului fetal I'n pelvis adult, dar nu participa direct I'n dezvoltarea diferentelor sexuale la pelvisul adult. Forta exercitata la nivelul simfizei pubiene nu poate actiona singura, deoarece este manifestata doar atunci cand forta exercitata de greutatea corpului are tendinta

de a I'ndeparta oasele pubiene. Forta exercitata I'n sus ~i spre interior de catre femur nu poate actiona singura, deoarece este exercitata doar cand aqioneaza I'mpotriva greutatii corpului; nici aqiunea greutatii corpului nu poate fi I'nregistrata separat, cu to ate ca, teoretic, poate fi observata la un pelvis malformat (lipsa congenitala a unirii la nivelul simfizei pubiene). Totu~i, actiunea greutatii corpului a fost studiata (1885), care a experimental de catre Freund21 suspend at un cadavru de crestele iliace ~i a observat ca oasele coxale s-au deschis largo Efectul aqiunii combinate a greutatii corpului ~i a fortei exercitate de femure a fost studiat de Litzmann30 (1861) la persoane cu absenta congenitala a simfizei pubiene. In aceste circumstante s-a observat 0 deschidere transversala a portiunii posterioare a pelvisului, I'n timp ce forta exercitata de femure face ca portiunile anterioare ale oaselor coxale sa devina aproape paralele. Actiunea greutatii corpului ~i forta exercitata la nivelul simfizei, I'n absenta presiunii exercitate de femure, poate fi studiata la persoanele la care sunt absente membrele inferioare ~i, ocazional, la persoanele cu dislocari congenitale de ~old.

Elena Vliidescu, T. Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu


Introducere
Endometrul are functia de a primi embrionul, de a asigura cre~terea acestuia ~i de a-I expulza la termen. Pregatirea mediului receptiv uterin este realizata de catre hormonii steroizi ovarieni care aqioneaza asupra endometrului ~i miometrului, atat direct cat ~i indirect, prin intermediul a numero~i factori, cum ar fi factorii de cre~tere ~i citokinele. Endometrul este populat cu celule imune unice care produc citokinele reglatoare ce permit acceptarea semiallogrefei de catre organismul gazda-matern. Componentele endometrului receptor indud: epiteliulluminal, care produce moleculele de adeziune celulara ~i proteinele matricei extracelulare, ce permit blastocistului sa adere;

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR epiteliul glandular, care secreta substan~e ce sus~in dezvoltarea blastocistului ~i invazia trofoblastului; stroma, compusa dintr-o matrice extracelulara, ce faciliteaza in vazia trofoblastului; celulele deciduale ~i limfocitele granulare mari, care moduleaza funqia trofoblastului prin secre~ia proteinelor de transport, a hormonilor de cre~tere ~i a citokinelor.

FEMININ

57

Sistemul vascular endometrial asigura in faza ini~iala nutri~ia endometrului. 0 data cu prezen~a produsului de concep~ie, prin trofoblastul invadant, se realizeaza remodelarea sistemului vascular pentru a sus~ine fluxul sanguin placentar. Activitatea contractila coordonata a miometrului ajuta la migrarea spermatozoizilor. Hiperplazia endometrului, mediata hormonal, permite cre~terea ~i dezvoltarea embrionului. In absen~a concep~iei, endometrul este eliminat printr-un proces de remodelare, ce implica metaloproteinazele matricei, substante vaso-active ~i contractiile uterine, determinand hemostaza ~i eliminarea ~esutului endometrial necrozat. Disfunqiile endometriale indud: incapacitatea pregatirii starii receptive, neoplazia celulelor epiteliale ~i defecte endometriale intrinseci sau anormalita~i ale gazdei, ce permit ata~area ~i proliferarea glandelor ~i a stromei endometriale in diferite situsuri ectopice. Anormalita~i ale mor~ii celulare programate permit expansiunea donala, mediata hormonal, a miocitelor netede miometriale. Cele doua componente principale ale uterului, endometrul ~i miometrul, sunt reglate in mod coordonat pentru a recep~iona embrionul, pentru a se acomoda la cre~terea ~i dezvoltarea acestuia ~i pentru a asigura expulzia fetala. Acest subcapitol prezinta modificarile structurale ~i func!ionale ale endometrului ~i miometrului in timpul cidului menstrual, asigurand o baza pentru evaluarea metodelor de apreciere a funqiei endometrului ~i pentru fiziopatologia endometrului ~i miometrului.

prin invaginarea longitudinala a epiteliului celomic al mezonefrosului in timpul celei de a 6-a saptamani de gestatieS9. 71, 82, Acest proces este coordonat printr-un cod genetic combinativ, "home obox" (HOX9-13), care controleaza transcrip~ia reglatorilor morfogenetici ce indud in mod cert factori de cre~tere (ex.: epidermal growth factor, basic fibroblast growth factor ~i later insulin -like growth factor), a receptorilor lor ~i a moleculelor de adeziune celulara. Ductele paramezonefrotice formeaza trompele uterine, fuzionand in saptamana a 10-a de gesta~ie pentru a constitui uterul primordial ~i por~iunea superioara a vaginului. Dereglarea sau absen~a expresiei acestor gene duce la malforma~ii ale tractului reproductiv ~i, in unele cazuri, la funqionarea anormala a acestuia37,n. Acest proces de morfogeneza poate avea loc doar in condi~iile absen~ei factorilor de inhibi~ie mulleriana. Chiar daca este independent de ovare ~i estrogeni, procesul de diferen~iere poate fi dereglat de catre estrogenii exogeni ce aqioneaza asupra recept0rilor specifici de la nivelul celulelor mezenchimale29 Uterul primordial este tapetat cu un epiteliu cuboidal simplu, ce devine ulterior cilindric ~i pseudostratificat. Sub acest epiteliu se gase~te tesutul mezenchimal dens, din care se va forma stroma endometrului ~i miometrului. Pana la a 22-a saptamana de gesta~ie uterul ajunge la structura organului adult. Activitatea glandulara secretorie, acumularea de glicogen ~i edemul stromal sunt evidente la 32 de saptamani de gesta~ie sub influen~a estrogenilor placentari. Dupa na~tere prin scaderea nivelului estrogenilor, endometrul regreseaza pana la nivel atrofic, caracterizat prin prezen~a de glande putine ~i de calibru mic, ~i 0 stroma slab vascularizata. Interaqiunile mezenchimal-epiteliale sunt cruciale in formarea tractului reproducti VIS.Izolate, componentele epiteliale ~i mezenchimale ale tractului reproductiv nu vor parcurge fazele morfogenezei. Mezenchimul reprezinta ~inta principala pentru factorii care guverneaza formarea organelor; de asemenea, moduleaza raspunsul la steroizii ovarienil3. Receptorii pentru estrogeni sunt detecta~i in mezenchimul embrionar al tractului reproductiv feminin inainte de apari~ia lor in celulele epiteliale.

Morfogeneza

uterului

Tractul reproductiv feminin se dezvolta din ductele mulleriene (paramezonefrotice), care rezulta

58

TRATAT DE OBSTETRIC4

Mezenchimul comunica cu epiteliul prin efectori paracrini. Sunt implicali factori reglatori de cre~tere locala, factori de diferenliere ~i componente ale matriciei extracelulare, care trimit, prin integrine ~i alte molecule de adeziune, semnale celulelor epiteliale.

mitozele celulelor epiteliale ~i stromale determina 0 proliferare a stratului superficial funqional. Aceasta are ca rezultat restaurarea epiteliului in a 5-a zi a cic1ului menstrual.

Structura endometrului adult


In baza morfologiei ~i a interferenlelor funqionale81, endometrul poate fi imparlit in doua straturi: stratul functional de tranzilie, "stratum functionalis", care conline 0 zona compacta, ce include stroma subiacenta epiteliului luminal, ~i 0 zona intermediara, spongioasa, cu dense glande sinuoase cu aspect microscopic de "dantela". stratul bazal sau "stratum basalis", situat sub zona intermediara spongioasa, se intinde pana la miometru. Conline structuri glandulare ~i vasculare. In concluzie, aceste straturi se definitiveaza histologic in cursul fazei secretorii, iar diferenlele dintre ele trebuie considerate 0 reflexie a gradientelor de polarizare intre celule cu fenotip diferit. Migrarea celulelor dinspre stratul functional spre stratul bazal determina scacterea activitalii proliferative de la nivelul endometrului. Stratul funclional sufera, de-a lungul ciclului menstrual, ample modificari histologice, pe dnd la nivelul stratului bazal modificarile sunt mai discrete.

Epiteliul glandular. In timpul fazei proliferative timpurii, glandele endometriale sunt tubulare, drepte, inguste ~i tapetate cu celule cilindrice cu nuclei rotunzi, situali la baza celulei. . Modifidiri stromale. Stroma apare fibroasa, iar celulele stromale prezinta cantitalii mici de citoplasma. Receptorii pentru hormonii steroizi.
Predomina receptorii pentru estrogeni, in timp ce doar 14 din celulele glandulare ~i stromale prezinta receptori pentru progesteron. Nivelul ultrastructural. Citoplasma celulelor epiteliale conline numero~i poliribozomi, dar reticulul endoplasmic ~i aparatul Golgi ale acestor celule nu sunt bine dezvoltate.

F aza proliferativa tardiva


Proliferarea celulelor epiteliale ~i stromale endometriale continua sub influenla estrogenilor. La mijlocul cic1ului grosimea endometrului masoara 10 -12 mm in diametrul maxim sau 5 mm in inal1ime. Aceasta proliferare are loc, cu precadere, in stratul funqional. Epiteliul glandular. Hiperplazia glandulara ~i pseudostratificarea epiteliului glandular continua sub influenla estrogenilor. Glandele sunt mai sinuoase ~i mai aglomerate in grosimea endometrului; celulele epiteliale glandulare cresc in inallime ~i devin pseudostratificate. Pseudostratificarea maxima este evidenta in preajma ovulaliei. Modifidiri stromale. Matricea stromala extracelulara cre~te sub influenla estrogenilor.

Modifidiri dinamice ciclului menstrual

pe

parcursul

Sangerarea ciclica ce caracterizeaza ciclul menstrual nu este doar efectul modificarilor endometriale ~i stromale uterine, ci ~i al proceselor de la nivel hipotalamic, hipofizar, ovarian ~i ale altor lesuturi implicate in reproducere (fig. 1.3.1).

Receptorii

pentru hormonii

steroizi.

Faza proliferativa timpurie


In ziua a 5-a sau a 6-a a ciclului menstrual, dnd menstrualia a incetat, endometrul are 0 grosime mai mica de 2 mm ~i consta, in principal, din stratul bazal ~i 0 porliune mica de strat spongios. Ca raspuns la nivelurile cresdnde de estrogeni,

Numarul receptorilor pentru progesteron crqte mai ales la nivelul celulelor glandulare, in timp ce numarul celor pentru estrogeni incepe sa scada. Nivelul ultrastructural. Studiile ultrastructurale ale celulelor epiteliale endometriale releva 0 acumulare progresiva de glicogen in timpul fazei proliferative tardive ~i secretorii timpurii. Glicogenogeneza ~i depozitarea glicogenului incep in ziua a lO-a a cic1ului menstrual ~i determina cre~terea

Capitolull-ANATOMIA

$1 FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

59

m]E!m]

[40 20

HVL
LH

Ovar

FaD\ foliclllani

FaD! de corp luteal

Orificiul cervical

---~""'----

v ascozitatca

OunitalC}\

CristalizMea in fOflna de
frunzII de

feriga

o
Menstrua!ie Ovula!ie

Fig. 1.3.1 Procese de la nivel hipotalamic.

hipofizar,

ovarian ~i ale altor \esuturi implicate in reproducere.

60

TRATAT DE OBSTETRIC-I

lungimii ~i Incurbarea glandelor endometriale. 0 data cu acumularea intracelulara de glicogen, nucleii migreaza spre suprafata celulelor epiteliului glandular. Epiteliul de suprafata este compus In acest moment din celule cilindrice. In concluzie, epiteliul luminal contine celule ciliate ~i neciliate, ce difera prin capacitatile lor secretorii. Raportul dintre celulele neciliate ~i celulele ciliate se schimba In cursul ciclului menstrual, scazand In faza proliferativa tardiva ~i crescand In faza secretorie (In ziua a 7-8-a a ciclului menstrual). In general, nivelurile de estrogeni sunt direct proportionale cu prezenta celulelor ciliate, iar scaderea estrogenilor se asociaza cu pierderea cililor. Localizarea acestor celule ciliate In jurul deschiderii glandelor ~i migrarile lor influenteaza mobilizarea ~i distributia secretiilor endometriale In timpul fazei secretorii ulterioare.

Faza secretorie timpurie


Dupa ovulatie, endometrul prezinta 0 reactie combinata la estrogeni ~i progesteron. In ciuda nivelului seric constant al estrogenilor, Inaltimea endometrului ramane de 5-6 mm, datorita unui declin In activitatea mitotica a celulelor epiteliale ~i stromale In primele 3 zile dupa ovulatie. In faza secretorie timpurie, nucleii celulelor epiteliale glandulare ~i stromale produc heterocromatina.

fibrilar de tip III ~i I. Edemul stromal contribuie la Ingro~area endometrului In aceasta faza. Nivelul ultrastructural. Reticulul endoplasmic este abundent, iar mitocondriile se maresc prezentand de obicei creste proeminente (mitocondrii gigante). La nivel nuclear apare prin pIierea membranei nucleare un sistem canalicular, ordonat sferic81 In ziua a 6-a sau a 7-a a fazei luteale, produsele de secretie ajung la varful celulelor ~i sunt eliminate In spatiul glandular prin secretie de tip apocrin. Chiar daca nivelurile crescande ale progesteronului opresc proliferarea glandulara, acesta sustine continuarea cre~terii sistemului arteriolar. Maximul secretiei endometriale (care contine gIicoproteine, peptide, transudat plasmatic ~i imunoglobuline) coincide cu implantarea blastocistului In timpul fazei medii luteale. In timpul primei jumatati a fazei secretorii, fosfataza acida ~i enzimele litice sunt continute In lizozomi, a caror membrana este stabilizata de catre pro gesteron. In concluzie, sistemul nuclear canalicular se formeaza sub influenta progesteronului ~i este semnul ultrastructural al fazei secretorii timpurii.

Faza secretorie medie

# tardiva

Glandele endometriale. Dupa ovulatie, sub


influenta progesteronului, endometrul sufera 0 diferentiere secretorie evidentiata prin aparitia de vacuole intracitoplasmice la nivelul poqiunii bazale a epiteliului glandular. De notat ca endometrul luminal ~i celulele epiteliale glandulare au acti vitate secretorie ~i In cursul fazei proliferative. Ca urmare a crqterii individuale a componentelor din aceasta zona endometriala cu dimensiuni fixe, are loc 0 torsionare progresiva a glandelor ~i a arterelor spiralate. Celulele epiteliale glandulare continua sa acumuleze, la baza lor, vacuole bogate In glicogen, acestea Impingand nucleii In regiunea mijlocie a celulelor. Modificari stromale. In faza secretorie timpurie la ni velul stromei se constituie 0 retea reticulara de fibre argentofile ce con tine colagen

In aceasta faza, endometrul are 0 grosime de 5-6 mm ~i este bine vascularizat. In ziua a 7a dupa ovulatie, glandele secretorii sunt destinse ~i sinuoase, cu stroma redusa. La 13 zile dupa ovulatie, endometrul se diferentiaza In trei zone, dupa cum urmeaza: stratul bazal (stratum basalis) contine vase drepte Inconjurate de stroma indiferenta; stratul mijlociu sau stratul spongios (stratum spongiosum) cu stroma laxa edematiata, avand aspect de "dantela", contine vase spiral ate Incurbate ~i cordoane glandulare dilatate; stratul superficial sau compact (stratum compactum) confine celule stromale poliedrice mari. Caracteristica acestei faze este dezvoltarea arterelor spiralate. Ele se Incurbeaza, deoarece cresc In lungime mai rapid decat cre~te endometrul In groslme.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR Modificarile ciclice ale epiteliului glandular endometrial sus{in potential fazele ini{iale ale implantarii embrionului. Microscopia electronica arata ca a 2-a zi dupa ovula{ie celulele luminale sunt ovale. Microvilii lungi ~i gro~i sunt proeminen{i ~i acoperi{i pe suprafa{a lor cu numeroase picaturi mici, de 0,3-0,6 mm "in diametru. In ziua a 20-a - a 22-a a ciclului menstrual, coincizand cu momentul posibilei implantarii, apar proiec{ii citoplasmice mari (pinopode). Pinopodele apar, de asemenea, la nivelul celulelor glandulare ~ndometriale la ~obolan, pe parcursul ferestrei de implantare. Pinopodele reprezinta semnul morfologic all fazei receptive a endometrului uman, astfel: formarea lor pare a fi dependenta de progesteron; estrogenii determina regresia pinopodelor. Studiile functionale ale pinopodelor la ~obolan Nlgereaza ea ele mediaza pinocitoza ~i endocitoza, =-und implicate "in transmiterea semnalelor "intre :C.J:Lstocist ~i celulele endoteliale. Rolul lor real "in ::::::f'!:mtare ramane "inea incomplet elucidat. Glandele endometriale. Sunt sinuoase ~i ::r~rinta 0 activitate secretorie maxima la 6 zile de QTlllatie. In acest moment la nivelul celulelor ~liale se gasesc purine vacuole. ~Iodifidiri stromale. Caracteristica

FEMININ

61

initierea lor de catre procese umorale. Nivelul ultrastructural. Celulele stromale predeciduale prezinta complexe Golgi bine dezvoltate ~i lamele paralele de reticul endoplasmic. Matricea care le "inconjura consta din laminina, fibronectina, heparan sulfat ~i colagen de tip lV5, 41. In faza secretorie medie ~i tardiva celulele stromale secreta 0 serie de proteine ee promoveaza hemostaza, preeum faetorul tisular (0 proteina asoeiata membranar) care initieaza eoagularea la eontaetul eu sangele, ~i inhibitorul plasminogenului (PAl-I) 49, 65 ce limiteaza fibrinoliza. Acest mod de expresie determinat genetic previne hemoragia focala ce ar putea rezulta prin invazia trofoblastului din timpul implanta{iei embrionare.

F aza premenstrua/a
Scaderea secretiei de progesteron ~i estrogeni de la nivelul eorpului galben determina initierea remodelarii. Alterarile matrieei extracelulare ~i infiltrarea eu leucocite determina hipoxie, tulburari de reperfuzie ~i eliminarea stratului functional, urmata de aetivarea hemostazei ~i a proceselor regenerative. Glandele endometriale. Caraeteristica histologic a principala a fazei premenstruale este "epuizarea secretorie" a glandelor endometriale, a caror celulele epiteliale au acum nucleii situa{i bazal. Modifidiri stromale. In faza premenstrual a apare degradarea retelei reticulare stromale ~i infiltrarea stromei eu polimorfonucleare ~i cu monoeite. Nivelul ultrastructural. Atat sistemul canalicular nuclear, cat ~i mitocondriile gigante, caracteristiee fazei secretorii timpurii ~i medii, dispar. Inaintea menstruatiei endometrul se ingusteaza, paIlial, ca rezultat al diminuarii aetivitatii secretorii ~i a eatabolismului matrieei extracelulare.

il

D.~~dol{)gieaprincipala a endometrului la momentul J:1l"""-e implantarii este edemul stromal. Acesta JIC'.mr datorita cre~terii permeabilita{ii capilare, ca 0 =:'!lII5O:'inta a producerii de prostaglandine, mediata ~gesteronic . Granulocitele, denumite celule K, se l~~za perivascular ~i au, probabil, rol imuno.IlIlI21!dkdm.

in timpul ultimelor 2-3 zile ale fazei luteale, ~Ie predeciduale, caracterizate prin cre~terea .::i:!!:o--nucleara, activitate mitotiea sporita ~i prezen{a :JIIei membrane bazale, pot fi identificate "in jurul 1:tSelor sanguine. Cel ulele stromale din jurul vaselor ":7e5C "in dimensiune ~i dobandesc 0 citoplasma o:.>nnofila ~i 0 matrice extracelulara. Aceste modificari sunt denumite poredecidualizare, pentru a le diferen{ia de modifieari Kromale viitoare care, "in cursul unui ciclu fertil, bCcentueaza demarcarea dintre zona compacta ~i :ea spongioasa. Faptul ca modificarile predeciduale l:f'3.rinitial "in apropierea vaselor sanguine sugereaza

Menstruafia
Este consecinta finala a scaderii nivelului progesteronului ~i estrogenilor. Studiile clasice ale lui Markee52 sugereaza ca faza ischemica, determinata de vasoeonstrictia arteriolara ~i a arterelor spiralate, precede menstruatia eu 4-24 de ore.

62 Sangerarea apare dupa ce arteriolele ~i arterele se relaxeaza, determinand hipoxie ~i leziuni de reperfuzie. Straturile endometriale superficiale sunt destinse datorita formarii de hematoame ~i consecutiv apar fisuri ce determina deta~area fragmentelor tisulare. Sunt evidente autofagia ~i heterofagia, la fel ~i apoptoza cel ulara45.

TRATAT DE OBSTETRICJ a fost corelata cu cre~terea lizozomale, totu~i asocierea lizozomilor teinazele specificitate componente ~i menstruatie apartin unei fragilitatii membranei directa intre activarea nu poate fi sustinuta. Metaloprocare au 0

111etaloproteinazele matricei.
clase de enzime de substrat matriciale. pentru Genele

colagen ~i alte care codifid transcriptional prin

Cantitatea

menstrei.

Asupra

cantitatii

metaloproteinazele

sunt controlate

endometrului pierdut in cursul menstruatiei exista inca discutii. Examinarea pieselor de histerectomie sugereaza faptul ca stratul functional este eliminat ~i se regenereaza consecutiv din stratul bazal. In schimb, examinarea biopsiilor endometriale indica faptul ca eliminarea este mai putin extinsa ~i regenerarea are loc de la nivelul spongioasei. Eliminarea menstruala consta din fragmente tisulare amestecate cu sange ~i lichefiate prin aqiunea fibrinolitica a endometrului, aqiune ce se exprima o data cu scaderea progesteronului. Daca fluxul sanguin este excesiv, sunt prezente cheaguri de marimi diferite. In ciclurile ovulatorii durata menstrei este variabila, in general 4-6 zile ~i este similara de la un ciclu la altul, prezentand un caracter individual pentru fiec-are femeie in parte. Cantitatea de sange pierdut la 0 menstruatie normala variaza de la 25 ml la 60 ml, fiind mai mare daca apar trombocitelor. defecte ale coagularii sau ale

numeroase citokine ~i factori de cre~tere; produ~ii sunt secretati ca enzime latente (proenzime), care trebuie activate pentru a-~i putea desfa~ura activitatile proteolitice. Inhibitorii tisulari endogeni ai metaloproteinazelor cu metaloproteinazele La nivelul metaloproteinazele se exprima specific ciclului menstrual. matriciei (TIMPs) se cupleaza ~i le inactiveaza. endometrului primatelor, ~i inhibitorii in cursul tisulari ciclului ai acestora celular ~i a

Endotelinele.
vasoconstrictoare Aqioneaza musculaturii La contine asupra netede mijlocul

Endotelinele sunt substante sintetizate de celulele endoteliale. unor receptori vasculare. fazei secretorii, mari de enzime de la nivelul

endometrul

concentratii

care degradeaza (ca, de exemplu, ce se leaga de enkefalinaza nivelului de

endotelina I ~i alte peptide vasoactive enkefalinaza, 0 metaloendopeptidaza membrane )33. Expresia este reglata genelor de progesteron.

care codeaza Scaderea

Proeese menstruatia.

bioehimice

asociate

eu

Baza biochimica a dramaticelor modificari structurale endometriale in perioada perimenstruala este doar partial elucidata. Sunt implicati, probabil, lizozomii ~i proteazele specifice care degradeaza matricea, precum ~i metaloproteinazele matriciei (MMP), ultimele fiind implicate mult mai intens.

progesteron consecutiva

la sfar~itul fazei luteale determina scaderea a nivelului enkefalinazei, ceea ce convietii biologice a endotelinei la de 1. a

duce la prelungirea

Vasopresina. In timpul fazei menstruale


ciclului, vasopresina poate functiona endometrului ca un vasoconstrictor3.

nivelul pros ta-

Prostaglan din ele. Producerea

Lizozomii.

Implicarea

lizozomilor

fost

presupusa datorita: - prezentei in timpul fazei menstruale a unei hiodroxilaze lizozomale cu activitate specifica la nivelul tesutului endometrial; - constatarii unei abundente de lizozomi in endometru, in timpul fazei secretorii tardive; - demonstrarii citochimice a prezentei fosfatazei acide in endometrul perimenstrual. Cu toate ca scaderea nivelului de progesteron

glandine endometriale, mai ales PGFp., ~i a altor eicosanoizi este stimulata de fosfolipazele lizozomale. Acestea elibereaza acidul arahidonic, care este metabolizat ~i transformat in prostanoizi9. Scaderea premenstruala a progesteronului este urmata de un declin al activitatii 15-hidroxiprostaglandin-dehidrogenazei endometriale, care inactiveaza PGFp. Se produce prostaglandinelor, miometriale. endometriale
0 cre~tere

cu

a biodisponibilitatii stimularea contraqiilor compresia vaselor

Acestea determina ~i hemostaza1o

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ

63

Modifidirile endometriale In functie ,


de varsta Endometrul sarcinii in timpul conceptiei $i al

Prolil-hidroxilaza, 0 enzima implicata in sinteza colagenului, este abundenta la nivelul celulelor deciduale, fapt care indica rolul important al acestor celule in produqia matricei extracelulare. Aspecte ultrastructurale. Aspectele ultrastructurale ale celulelor deciduale - caracterizate prin aparat Golgi bine dezvoltat, reticul endoplasmic rugos dilatat ~i granule secretorii foarte dense - reprezinta 0 caracteristica a celulelor secretorii. Invazia celulelor trofoblastice este restransa de produsele secretorii ale celulelor deciduale, in particular, 0 proteina ce se leaga de un factor de cre~tere insulin-like - IGFBP-l (insulin-like growth factor binding protein), ~i factorul-B de transformare a crqterii - TGF-B (transforming growthfactor-.,B)20.

Primele modifidiri structurale ale endometrului in sarcina sunt rezultatul accentuarii activitatii secretorii glandulare, a edemului stromal ~i a reaqiei predeciduale. Aceste modificari au fost evidentiate prin examinarea pieselor de histerectomie. Dezvoltarea vascularizatiei determina cre~terea fluxului sanguin ~i aparitia edemului stromal. Congestia vasculara ~i edemul stromal sunt cele mai timpurii ~i persistente aspecte morfologice ale endometrului in sarcina ~i pot fi evidentiate prin biopsii endometriale. Modificarile secretorii sunt mai subtile ~i nu se detecteaza de rutina54. Exista discrepante intre rezultatele examinarii microscopice ale pieselor de histerectomie ~i a biopsiilor endometriale, reflectand limitele metodei de recoltare la biopsia endometriala. In primele saptamani de gestatie, endometrul sufera modificari caracteristice: epiteliul se cudeaza, iar celulele epiteliale devin mai destinse, avand 0 citoplasma clara. Multe dintre ele prezinta nuclei hipercromatici mari. Ace~ti nuclei prezinta poliploidie, modificarile fiind denumite reaqia Arias - Stella6.73 Aspectele ultrastructurale ale endometrului pot fi caracterizate drept 0 stare hipersecretorie. In celulele epiteliale se afla abundente canale paralele ale reticulului endoplasmic ~i mitocondrii uria~e, iar complexele Golgi au numeroase dilatatii sacciforme. Reaqia Arias - Stella este prezenta in aproape 50% din uterele femeilor cu sarcini ectopice. Pe masura ce sarcina avanseaza, endometrul prezinta modificari semnificative ale compozitiei celulare, ce se reflecta ca alterari marc ate ale sintezei ~i secretiei proteinelor endometriale. Catre termen, glandele endometriale se atrofiaza ~i se cicatrizeaza. Decidua se dezvolta 0 data cu expunerea uterului la progesteron, care este secretat initial de corpul gal ben ~i apoi de catre trofoblast ~i de placenta. Celulele deciduale poligonale sunt aranjate ca "pietrele de pavaj" ~i au margini celulare distincte, datorita acumularii de matrice pericelularas, 41.

Decidualizarea.

Stroma decidualizata reprezinta locul unde este permisa invazia trofoblastului ~i placentatia. Remodelarea ei este cruciala pentru morfogeneza placentei ~i stabilirea unei circulatii utero-placentare. De cele mai multe ori stroma decidualizata reprezinta arena unde allogrefa fetala este expusa celulelor imunocompetente materne. Transformarea stromei endometriale incepe sa aiM loc in ziua a 21-a a ciclului menstrual. Stroma

devine mai laxa datorita acumularii de componente amorfe, inclusiv proteine cu densitate moleculara mare, in acest proces fiind implicata ~i dezorganizarea colagenului fibrilar. Colagenul de tip V prezinta epitopi nemascati. Colagenul de tip IV, cu fibre scurte, se leaga de alte fibre de colagen ~i dispare din cea mai mare parte a stromei. Persista doar in jurul celulelor deciduale, respectiv in asociere cu vasele ~i cu membranele bazale ale matriciei, acestea continand laminina ~i colagen de tip II. Modificarile contribuie la formarea unei strome laxe ce va servi drept substrat trofoblastului invadand. Entactina, 0 componenta a membranei bazale a matricei, determina adeziunea ~i migrarea celulelor trofoblastice. Matricea deciduala reprezinta 0 sursa importanta de citokine, de inhibitori ~i precursori ai proteazelor ~i de alti factori care moduleaza activitatea celulara.

64

TRATAT DE OBSTETRIC4

Endometrulla

varste avansate

Cu inaintarea in varsta, endometrul bazal se intrica cu miometrul rezultand un grad superficial de adenomioza, aspect normal al uterului in a 5-a decada de viata. Acest miometru infiltrativ nu mai sufed modificari ciclice. Dupa instalarea menopauzei activitatea mitotica inceteaza ~i se evidentiaza atrofia endometrului. Celulele epiteliale scad in dimensiuni, iar stroma devine fibroasa. Un material compact eozinofil se gasqte la nivelul lumenului glandelor endometriale, inconjurandu-le ~i determinand modificari histologice, de numite atrofie chistica.

Populatia mare de limfocite T din endometru poate avea, de asemenea, 0 influenta importanta asupra funqiei celulelor epiteliale ~i stromale. Acestea prezinta receptori pentru citokinele eliberate prin activarea limfocitelor T. De aceea, se considera ca dupa activarea in situ a limfocitelor T endometriale acestea exprima antigene caracteristice acestei faze.

Evaluarea endometrului
Evaluarea endometrului se poate face prin biopsie de endometru, prin ecografie, sonohisterografie, rezonanta magnetica nucleara ~i histeroscopie.

Biopsia de endometru Sistemul imun endometrial


In timpul ciclului menstrual, stroma endometrial a umana este imbogatita cu celule limfoide. In orice moment al ciclului, 10-15% din celulele endometriale sunt reprezentate de leucocite42, 79. Acestea sunt dispuse izolat sau grupat, cele din urma fiind localizate preponderent la nivelul stratului bazal.

Predomina limfocitele T supresoare, dar se gasesc, de asemenea, ~i limfocite T helper. Acest model se distinge in cadrul sistemului limfoid endometrial datorita unei mari populatii de limfocite supresoare ~i citotoxice, cu putine plasmocite ~i limfocite B. Un singur membru al liniei limfoide se gase~te in endometru. Granulocitele sunt celule rotunde care prezinta in mod normal nuclei bilobati sau dentati ~i 0 citoplasma palida, continand granulatii acidofile. Datorita expresiei la suprafetele lor a antigenului de suprafata (CD3~, CD16+ ~i CD56+), limfocitele granulare par a fi specializate naturalkiller. In timpul fazei luteale limfocitele granulare se acumuleaza in endometru ~i persista in decidua in primul trimestru de sarcina, cand constituie 70% din populatia leucocitad deciduala. Limfocitele granulare care se acumuleaza in timpul fazei secretorii a ciclului infertil sufera 0 moarte celulara programata. Datorita abundentei acestor celule in decidua in timpul primului trimestru de sarcina se presupune ca limfocitele granulare contin un rol important in invazia trofoblastului in timpul implantarii ~i al placentatiei.

Biopsia de endometru a fost apreciata ca metoda cea mai buna in aprecierea maturarii endometriale. Evaluarea histologica a dezvoltarii endometrului postovulator a fost descrisa de Noyes ~i colab .57 in 1950. Autorii au comparat caracteristicile histologice ale endometrului cu modificarile temperaturii bazale ~i au stabilit criterii-standard pentru "datarea" endometrului. Modificarile morfologice care apar in prima saptamana dupa ovulatie au loc la nivelul componentelor glandulare ale endometrului, incluzand crqterea ratei mitozelor, vacuolizarea bazala ~i secretia. In a doua saptamana predomina modificarile stromale constand din edem, reaqie predeciduala ~i infiltrare leucocitara. Noyes ~i colab.57 arata ca ziua din faza secretorie, apreciata pe criterii morfologice, corespunde cu ziua determinata prin masurarea temperaturii bazale, aceasta nefiind insa 0 regula. Metoda ~i interpretare. Endometrul se dezvolta normal atunci dnd nu exista 0 diferenta mai mare de doua zile intre aprecierea histologica ~i cea cronologica. Cand exista 0 diferenta mai mare de doua zile, endometrul se considera a fi ie~it din faza ("out of phase"). De limitele acestui test trebuie tinut cont in cursul tratmentelor de sterilitate bazate pe rezultatele biopsiei de endometru. Sensibilitatea ~i specificitatea reala ale biopsiei endometriale in diagnosticul sterilitatii nu sunt inca bine determinate. Trebuie avute in vedere variantele de tehnica ~i de planificare ale biopsiei, variatiile in interpretarea

Capitolull-ANATOMIA biopsiilor (mai ales cronica.

SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR diferen!a dintre interpretarile epiteliala

FEMININ

65 menstrual la niveluri plasmatice

ziua a 22-a pana in ziua a 24-a a ciclului normal. uman optime Probabil depinde ca starea de expunerea steroizi. ca, datorita nivelurilor receptiva tesuturilor

precoce ~i tardive), disincronicitatea ~i endometrita in mod normal, zona anterioara sugereaza la nivelul rela!iilor anatomice Recoltarea poate dintre

stromala

a endometrului

Tehnica. Recoltarea
prelevarea a

endometrului unui uterin.

presupune, din Observa!iile uman are loc datorita

de hormoni Se presupune

mic fragment

fundului

ca implantarea endometrului tridimensionale

embrionului posterior,

scazute de hormoni slabe a endometrului, unui stadi u implantarea

steroizi ~i consecutiv a reac!iei are loc 0 intarziere in stabilirea al endometrul cu ui. Astfel, endomenormal.

probabil

recepti v

dintre ostiumul tubar, pozi!iei gravita!ionali. uterin inferior diferen!elor incu cele explica

va e~ua chiar daca in cavitatea un embrion biopsia potential

a uterului ~i a factorilor fragmentului de la nivel de eroare, morfologice steroizi,

triala este prezent Aceste considera!ii optim pentru

sunt importante in alegerea timpului de endometru.

fi 0 cauza raspunsurile

datorita

a efectua

ale segmentului

ferior la hormonii ale zonei fundice. Locul prin existen!a De aceea, moleculare nu poate selectiv

in compara!ie se poate

Ecografia
Cre~terea pnn ecografie In scopul bazale endometrului (fig. 1.3.2). ecografice a endometrului, cea a endoevaluarii poate fi monitorizata

de implantare funqionala

unor diferen!e semnifica!ia

endometriale

regionale.

a rezultatelor de endometru uterina. faptului steroizi mai ale bine in

~i morfologice fi direct corelata

ale biopsiilor

grosimea este definita ca distan!a totala dintre straturile ale celor doua suprafete anterior Monitorizarea metrului la femeile arata 0 cre~tere gonadotropinei Marea nivelurile rapida secven!iala tratate care se opun, a grosimii endometrului ~i a celui posterior. cu hormoni gonadotropi

cu receptivitatea

Planificarea. S-a afirmat ca biopsia in faza


luteaIa tardiva este cea mai corecta, datorita ca reflecta efectul cumulativ al hormonilor asupra fereastra menstrual), totu~i avea endometrului, fazei de implantare
0

eviden!iind

astfel 20-24

cu 0,5 mm pe zi, de la ziua umane (HCG), sus!in urmata de

"eficien!a"

luteale77

0
(zilele

biopsie

efectuata

-3 pana la ziua +2, ziua 0 fiind cea a administrarii chorionice majoritate o rata de cre~teremailenta.de plasmatice de estrogeni 0,1 mm pe zi. ca intre ~i ~i progesteron

ciclului poate ca faptul

care arata 0 intarziere semnifica!ie

in maturare, prin urma" 26-28 de

clinica,

a autorilor

endometrul poate "ajunge din tardive ale fazei luteale (zilele menstrual) . Date recente privind

in stadiile ale ciclului endometru

biopsia

efectuata la mijlocul fazei luteale releva existen!a unui mare numar de femei cu maturare intarziata a endometrului Majoritatea in celor timpul ce ferestrei de "out
implantare11

prezinta

of

phase" normal

la in

mijlocul fazei luteale faza lmeala tardiva.

au un endometru

Fereastra de implantare.
mentale pe animale de laborator tempOfara a unei ferestre in care permisiv la ata~area embrionului

Studii

experi-

indica existen!a endometrul este

~i fata de invazie60. acestei ferestre ~i in


Fig. 1.3 .2. Endometrul in faza pro1iferativa tardiva - imagine ecografici'i.

E \:p-crien!a obtinuta prin tehnicile de reproducere uman:': ::.sistata indica existenta cazul ::-eproducerii umane. Lucrarile N an)" sugereaza ca aceasta fereastra lui Bergh ~i se intinde din

66 cre~terea endometrial a nu exista 0 corelalie, sugerand ca grosimea de 8 mm (sau mai mult) 'i'n faza proliferativa tardiva, cu 0 imagine ecografica trilaminara, poate fi un indicator al succesului dupa aplicarea tehnicii de fertilizare in vitro ~i a embriotransferul Ui27.

TRATAT DE OBSTETRIC4

Fluxul sangvin endometrial


Pentru a aprecia fluxul sangvin uterin ~i, mai ales, pe cel endometrial, s-au folosit numeroase metode.

Clearanee-ul eu xenon radioaetiv


Prin masurarea clearance-ului

(Xe133).

cu xenon radioactiv

Son oh isterografia
Instilarea da posibilitatea mensional mioamele agnostic de exemplu, 'i'n evaluarea leziuni, unei solulii saline sterile 'i'n cavitatea ecografice a uterului tridisau dica, test examinatorului sa identifice endometriali acestui uterine,

fost raportat un varf al perfuziei endometria le 'i'ntre ziua a lO-a ~i a l2-a, precum ~i 'i'ntre ziua a 21-a ~i a 26-a ale ciclului menstrual22.

endometrial a 'i'n timpul evaluarii

Eeografia Doppler eolor transvaginaHi.


Studiile cu ajutorul metodei ecografice Doppler color transvaginale sugereaza ca perfuzia endometriala cre~te 'i'n jurul datei prezumtive a ovulatiei43, Perfuzia microvasculara a fost apreciata mai recent prin jluximetrie laser Doppler, 0 tehnica care monitorizeaza fluxul hematiilor prin plasarea transvaginala a unui sonde speciale 'i'n cavitatea uterina24. Perfuzia endometriala este masiva 'i'n timpul fazei proliferative ~i 'i'n timpul fazei secretorii timpurii; datele nu sunt 'i'nsa foarte diferite de cele obtinute prin clearance- ul cu xenon radioacti v. in timpul fazei menstruale nu au fost identificate episoade de ischemie tranzitorie la femeile studiate. Aceasta observatie contrazice dogma conform careia ischemia ~i leziunile de reperfuzie determina menstruatia, dar discrepanta poate fi explicata prin faptul ca ~i daca ca metoda fluximetrica masoara perfuzia 'i'ntr-un volum tisular redus, exista modificari semnificative ale perfuziei tisulare care pot trece nedetectate.

cum sunt polipii Capacitatea anumite

submucoase. de a evalua septurile, aceasta cavitalii In final,

anomalii pare

nu este 'i'nca lamurita. tehnica promilatoare uterine, dar nu sunt clarificate metodei 'i'n identificarea

sensibilitatea ~i specificitatea diferitelor leziuni uterine28,

Rezonanta magneticii nuclearii


Rezonanla magnetica nucleara, determinarea dezvoltarii endometriale, pe langa similar cu de la

cea detectata cu ajutorul ecografiei, identifica asemenea ~i zona jonqionala a endometrului nivelul careia sunt prezente vase le arcuate80.

Rezonanla magnetica nucleara este folosita pentru a furniza informalii 'i'n cazurile de anomalii congenitale uterine, 'i'n special 'i'n aprecierea diagnosticului septaL diferenlial 'i'ntre uterul bicorn ~i cel

Histeroscopia
Vizualizarea directa a cavitatii uterine prin histeroscopie este utila 'i'n aprecierea cauzelor sangerarilor uterine anormale, a prezentei de carpi straini intrauterini, a cauzelor de sterilitate ~i a bolii abortive. La pacienta infertila evaluarea 0 histeroscopica a cavitatii uterine, dupa histerosalpingografie anormala, poate furniza informatii deosebit de utile, Diagnosticul unor defecte de fuziune miilleriana sau al unor adeziuni intrauterine, la fel ca ~i tratamentul lor, este posibil prin histeroscopie.

Elena Vliidescu, T. Rabe, B. Runnebaum, 1. Munteanu


Conform indivizii parte, Deoarece sa supravietuiasca poate aprecia reproducere. Intrucat pentru importanta speciile perpetuarea adecvat majora speciei trebuie se de un numar de indivizi teoriei lui Darwin, supravietuiesc

cei mai bine adaptati ~i specia

la mediu ~i, 'i'mpreuna din care ace~tia fac

cu ei, supravietuie~te

a sistemului

ce nu poseda un sistem

Capitolull

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUl

REPRODUCATOR

FEMININ

67

de reproduce re corespunzator nu pot supravietui, se presupune ca speciile existente astazi au un sistem de reproducere optim. Toate sistemele reglatoare ale biologiei reproducerii pot action a pe cai multiple, astfel in cat atunci cand unul din sisteme este pierdut, alt sistem poate prelua, de obicei, functiile lui. Fiintele umane, aflate pe treapta superioara a scarii evolutive, prezinta mai multe urme ontogenetice ale treptelor filogenetice implicate in dezvoltarea sistemului de reproducere umana. Acestea se afla localizate at at la nivelul organelor, cat ~i a mecanismelor de reglare. Cercetarile experiment ale pe animale nu sunt obligatoriu aplicabile in cazul fiintelor umane. Unele sisteme de reglare de 0 importanta majora la animale pot fi evidentiate ~i la om, unde insa exercita 0 contributie mica ~i nesemnificativa in cadrul fiziologiei umane. Principalele trei organe care regleaza reproducereaumana sunt: hipotalamusul, hipofiza ~i ovarele. Se crede ca funqia de generator de impulsuri a hipotalamusului joaca un rol central in reglarea ciclului ovarian. Secretia pulsatorie de hormon hipotalamic eliberator de gonadotropi (GnRH) in sistemul vascular portal hipofizar este esentiala pentru sustinerea ciclului ovarian, care are ca punct culminant ovulatia (fig. 1.4.1). Un ciclu menstrual normal ar fi imposibil fad semnalele periferice din partea hormonilor steroizi ovarieni ~i al altor substante, precum ~i fara implicarea centrilor cerebrali superiori ~i inferiori. Reglarea maturarii ovocitelor, programarea ovulatiei, functionarea ~i regresia corpului luteal sunt controlate de catre ovare prin multiple mecanisme de feedback. Atat mecanismele steroidiene, cat ~i cele nesteroidiene aqioneaza asupra hipotalamusului ~i a glandei hipofize astfel incat sa adapteze functia gonadotropa la necesarul ovarian ~i sa asigure maturarea optima a ovocitelor. Ovarele influenteaza, de asemenea, secretia hormonilor gonadotropi prin modificarea frecventei ~i amplitudinii secretiilor pulsatile. Astfel, ovarele funqioneaza ca organe centrale in reglarea ciclului menstrual ~i pentru indeplinirea conditiilor necesare maturarii optime a ovocitelor.

Sistemul vascular portal hipofizar reprezinta singura legatura funqionala intre hipotalamus ~i adenohipofiza, prin el realizindu-se transportul neurohormonilor cerebrali care controleaza sinteza ~i eliberarea hormonilor hipofizari. Descoperirea sistemului port in anul 1930 de catre Gr. T. Pop a ~i Unna Fielding a pus bazele Neuroendocrinologiei. Rolul funqional al acestui sistem anatomic a fost evidentiat de catre G. Harris65, elev al lui Gr. T. Popa. Multe alte organe ~i tesuturi iau parte, activ sau pasiv, la schimbarile hormonale ciclice, cele mai notabile fiind la nivel genital, respectiv la nivelul endometrului, colului uterin, vaginului, trompelor uterine ~i a glandelor mamare. La nivelul sistemului nervos central (SNC) sunt doua zone majore de aqiune in fiziologia ciclului menstrual: hipotalamusul ~i hipofiza (fig. 1.4.2).

Hipotalamusul
Hipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip I, la nivelul caruia informatia de tip nervos, codificata sub forma potentialelor de aqiune, este transformata in informatie de tip endocrin, codificata prin intermediul neurohormonilor ~i neuromodulatorilor sintetizati ~i eliberati de catre centrii neuronali hipotalamici. Hipotalamusul are astfel un rol de integrare intre sistemul nervos central, sistemul nervos vegetativ ~i sistemul endocrin.

Anatomie
Macroanatomie. Structural, hipotalamusul formeaza peretii laterali ai partii anterioare a ventriculului al treilea ~i reprezinta, la baza creierului, o parte a jonqiunii dintre diencefal ~i telencefal. Microanatomie. Organizarea funqionala a nucleilor hipotalamici precum ~i neurohormonii secretati de ace~tia este urmatoarea: sistemul neurosecretor magnocelular sintetizeaza ~i elibereaza neurohormoni; cuprinde nucleul supraoptic (vasopresina, AVP), nucleul paraventricular (oxitocina, OXT); sistemul neurosecretor parvicelular (in aria hipofiziotropa) cuprinde: nucleul paraventricular (GHRH, TRH, AVP, CRH), nucleul arcuat (GnRH, GRH, GAP, Dopamina), nucleul

68
lnnucn!c cxtcmc

TRATAT DE OBSTETRIC4

FoliCH]

Corp luteal

OVAR

Fig. 1.4.1. Mecanismul

de secretie a hormonului

de eliberare

a gonadotropilor

(GnRH) ~i efectele biologice

asupra ovarelor.

Nucleii ventromcdiali

Chiasma optic.a Artcra hipoll7.ara supcrioarii Capilarele sistcmului port venos

t
Fig. 1.4.2. Conexiuni importante

- Artera hipofizanl. infcrioaru

intre hipotalamus

~i hipofiza.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

69

preoptic medial (GnRH, GAP) ~i nucleul periventricular (SMS); sistemul neurosecretor difuz elibereaza neuromodulatori: opioide endogene (enkefaline, endorfine), hormoni de eliberare sau de inhibare (releasing- ~i inhibiting-hormone), hormoni de tip gastrointestinal, angiotensina, DSIP (delta sleep inducing peptide); ependimosecre{ia tanicitelor: capilarele din plexul primar hipotalamic sunt invelite de nevroglii ce se intind pana la nivelul ventriculilor cerebrali. Produ~ii lor de secretie sunt Inca in studiu.

Eminenta mediana (median eminence, ME), localizata in hipotalamusul medial, are 0 important a funqionala majora. Axonii neuronilor din diferite zone hipotalamice se termina in ME, unde secreta hormonii hipotalamici la nivelul sistemul vascular port. In acest fel hormonii hipotalamici ajung la hipofiza.

eliberare ritmica din hipotalamus se petrece la fiecare 60 pana la 90 de minute. Activitatea biologica a GnRH este foarte scurta, hormonul avand un timp de injumatatire de 4-6 minute. Degradarea are loc sub aqiunea peptidazelor specifice, a caror activitate este reglata de catre hormonii steroizi ~i LH. GnRH este sintetizat in neuronii hipotalamici, depozitat sub forma de granule ~i astfel transportat prin axonii neuronali spre capilarele porte. Sistemul vascular portal descarca aceste peptide la ni velul hipofizei anterioare. Secretia de GnRH sufera modificari in funqie de varsta. Amplitudinea este la fel de important a ca ~i frecventa impulsurilor de GnRH. In perioada reproducti va, la femeile cu ciclu menstrual regulat sunt descrise modele pulsatorii bine stabilite de eliberare a GnRH: faza foliculara este caracterizata prin impulsuri de frecventa inalta ~i amplitudine joasa; in faza luteala apar impulsuri de frecventa joasa ~i amplitudine inalta. Rol functional. GnRH controleaza eliberarea pulsatila de hormon foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH) ~i hormon luteinizant (luteinizing hormone, LH) de la nivelul glandei hipofize anterioare. Crqterea amplitudinii impulsurilor de GnRH initieaza pubertatea. Reglarea secretiei. In fiziologia ciclului menstrual, secretia pulsatorie de GnRH este reglata prin mecanisme de feedback centrale ~i periferice: modularea centrala prin norepinefrine, dopamine ~i opioide endogene; feedback -ul glandei hipofize prin ni velurile de FSH ~i LH; modularea ovariana prin hormonii steroizi, activine ~i inhibine; autoreglarea receptorilor pentru GnRH. Importanta in reglarea ciclului menstrual. GnRH poate fi folosit pentru a stimula activitatea gonadotrofa hipofizara doar daca este administrat pulsatil. Astfel se va stimula eliberarea pulsatila ultradiana de FSH ~i LH, restabilind activitatea axului hipofizo-gonadic, metoda uti la in tratamentul patogenic al amenoreei hipotalamice. Administrarea zilnica a unui superagonist de GnRH cu timp de injumatatire prelungit (ex.: Buserelin sau Triptorelin) va determina prin down

Hormonii hipotalamici
Hipotalamusul controleaza activitatea hipofizara prin intermediul a doua tipuri de hormoni: liberinele (releasing - hormone) ~i inhibinele (inhibiting hormone). Ace~tia sunt: gonadoliberina (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), corticoliberina (corticotropin-releasing hormone, CRH), somatocrinina (growth hormon - releasing hormone, GHRH), somatostatina (SMS), tireoliberina (thyreotropin-releasing hormone, TRH), care sunt eliberati din eminenta mediana in sistemul vascular port. Alti neurohormoni hipotalamici sunt dopamina ~i GAP (gonadoliberine associated peptide). Cu toate ca fiziologia reproducerii este reglata in principal prin secretiile pulsatile de GnRH, ceilalti compu~i metabolici hipotalamici influenteaza, de asemenea, reu~ita reproducerii.

Gonadoliberina (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)

Loc de sinteza. Celulele secretoare de GnRH au fost identificate ca fiind neuronii din nucleul preoptic medial ~i din nucleul arcuat, ai carui axoni traverseaza eminenta mediana. Biochimie. GnRH este un decapeptid a carui

70

TRATAT DE OBSTETRIC4 GHRH nu are roluri fiziologice proprii in reglarea ciclului menstrual.

regulation 0 scadere a eliberarii de FSH ~i LH ~i, deci, blocarea sintezei de steroizi gonadici; metoda este aplicata in tratamentul endometriozei, a pubertatii precoce, a nodulilor fibromato~i uterini ~i in reproducerea umana asistata, pentru a obtine un control mai bun al tratamentului de stimulare ovariana.

Somatostatina (somatostatin, SMS)


Loc de sinteza. SMS este sintetizata in neuronii situati in nucleul periventricular, iar secretia urmeaza calea normala cunoscuta, din ME in sistemul vascular port. Este prezenta, de asemenea, in intestin (sistemul APUD = amine precursor uptake and decarboxylatio), ~i la nivelul insulelor pancreatice (celulele D). Biochimie. Este un tetradecapeptid cu timp de injumatatire < 4 minute. Nu are specificitate de speCIe. Rol functional. SMS i se atribuie urmatoarele funqii specifice: inhibitor fiziologic al secretiei hipofizare de GH ~i TSH (thyrotropin hormone); SMS inhiba secretia hormonilor gastrointestinali (insulina, glucagon, gastrina, colecistochinina); efecte inhibitorii asupra debitului sangvin intestinal; efect supresiv asupra sistemului imun. Importanta in reglarea ciclului menstrual. Asemenea GHRH, nu se cunoa~te vreun rol fiziologic direct al SMS in reglarea ciclului menstrual.

Corticoliberina (corticotropin-releasing

hormone, CRH)

Loc de sinteza. CRH este sintetizat la nivelul neuronilor nucleului paraventricular. Biochimie. Este un neurohormon format din 41 aminoacizi. Rol functional. CRH controleaza secretia hipofizara de hormon adrenocorticotrop (ACTH), dar ~i a celorlalte peptide derivate din proopiomelanocortina (POMC). De asemenea, CRH joaca un rol major in medierea raspunsurilor la stres. Reglarea secretiei. Eliberarea de CRH este inhibata de cortizolul circulant ~i in conditii de stress, cum ar fi hipoglicemia, stimulata prin caile ascendente catecolaminergice. Importanta in reglarea ciclului menstrual. Excesul de ACTH, ca in cazul sindromului Cushing, precum ~i excesul de cortizol, ca in anorexia nervoasa, determina amenoree de tip hipotalamic.

Somatocrinina (growth hormone - releasing hormone, GHRH)


Loc de sinteza. GHRH este sintetizat de neuronii nucleului paraventricular din hipotalamusul mediobazal ~i eliberat in sistemul vascular port. Biochimie. GHRH face parte dintr-o familie de peptide care au fost izolate initial din tumori pancreatice asociate cu acromegalie. Forma cu 44 aminoacizi (GHRH 1-44) pare a fi hormonul nativ pancreatic ~i hipotalamic. Rol functional. GHRH regleaza sinteza ~l eliberarea de la nivelul hipofizei anterioare a hormonului de cre~tere (growth hormone, GH). Reglarea secretiei. Secretia de GHRH este controlata prin mecanisme de feedback de cat re nivelul de GH hipofizar. GHRH este, de asemenea, inhibat ~i prin factori de crqtere insulin-like (insulin-like growth factors, IGF-1 ~i IGF-2). Importanta in regia rea ciclului menstrual.

Tireoliberina (thyrotropin-releasing

hormone, TRH)

Loc de sinteza. Neuronii secretori de TRH sunt localizati in nuc1eul paraventricular al hipotalamusului. Axonii lor ajung in ME, un de TRH este descarcat in sistemul vascular port. Biochimie. Este un tripeptid (Glu-His-Pro). Rol functional. TRH stimuleaza secretia de TSH ~i prolactina din hipofiza anterioara. Reglarea secretiei. Secretia de TRH este: inhibata prin mecanism de feedback, de catre hormonii tiroidieni ~i SMS; stimulata prin axonii catecolaminergici ascendenti. Importanta in regia rea ciclului menstrual. TRH este esential in reglarea sintezei ~i eliberarii hormonilor tiroidieni. Hipotiroidismul ~i

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA hipertiroidismul reproducere . sunt asociate

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

71

cu disfunqii

de

Dopamina
Este singurul neurohormon hipotalamic care nu are structura peptidica. Are rol inhibant asupra eliberarii de prolactina ~i de GnRH.

GAP (gonadoliberine associated peptide)


GAP prezinta 0 structura alcatuita din 56 aminoacizi. Este un fragment din prohormonul ce contine molecula de GnRH. I se atribuie rol de PIF (prolactin inhibiting factor). Existenta acestui prohormon explica sindromul amenoree (prin scaderea GnRH) ~i galactoree (prin scaderea GAP).

foliculostelate, celule nule, ce nu sintetizeaza nici unul din hormonii adenohipofizari; somatotrofe - secreta GH; reprezinta 50% din populatia celulara adenohipofizara; lactotrofe (10-20%) - secreta prolactina; proopiomelanocortinice (15-20%) - sintetizeaza pro-opio-melanocortina (POMC), din care ulterior se proceseaza hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH) ~i hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH); tireotrofe (10%) - secreta TSH; gonadotrofe (10%) - secreta FSH ~i LH.

Hormonii hipofizei anterioare


Hipofiza anterioara raspunde la liberinele hipotalamice prin secretie de hormon foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH), hormon luteinizant (luteinizing hormone, LH), ~i prolactina (prolactin, PRL), ace~tia avand stranse legaturi cu fiziolQgia reproducerii. De asemenea, secreta hormonul. de crqtere (growth hormone, GH), hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH), hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH) ~i hormonul tireotrop (thyrotropic hormone, TSH). Hormonii adenohipofizari sunt peptidici (GH, PRL, ACTH, MSH) sau glicopeptidici (TSH, FSH,

Hipofiza
La nivelul sistemului nervos central, hipofiza ocupa in fiziologia reproducerii al doilea loc ca importanta, dupa hipotalamus. Hipofiza este situata la baza creierului, in fosa pituitara (~aua turca) a osului sfenoid, suspendata prin tija hipofizara dehipotalamus. Circulatia sanguina hipofizara este asigurata de sistemul vascular port. Hipofiza este formata din doua componente distincte din punct devedere functional ~i anatomic: hipofiza anterioara (lobul anterior, adenohipofiza), care reprezinta 80% din volumul total al glandei hipofize; hipofiza posterioara (lobul posterior, neurohipofiza), ata~ata de hipotalamus prin tractul supraopticohipofizar. Secretia de hormoni hipofizari este controlata de neurohormonii hipotalamici hipofiziotropi.

LH).

Hormonul de cretere (hormonul somatotrop, 8TH, growth hormone, GH)


Loc de sinteza. Sinteza se realizeaza la nivelul celulelor somatotrofe hipofizare. Biochimie. Este un hormon peptidic alcatuit din 191 aminoacizi, cu doua punti disulfidice S-S intramoleculare. Prezinta specificitate de specie. Secretia zilnica de GH depinde de varsta. Amplitudinea maxima apare in timpul noptii. Timpul de injumatatire este de 10-25 de minute. Rolfunctional. GH este implicat in mai multe aspecte ale cre~terii, inclusiv in reglarea lipolizei, in dezvoltarea musculara ~i osoasa. Excesul de GH produce acromegalia. Reglarea secretiei. Secretia de GH este stimulata de catre GHRH ~i inhibata de catre somatostatina.

Hipofiza anterioadi (adenohipofiza)


Lobul anterior al glandei dezvolta din punga lUl Rathke. hipofizare se

Histologic se considera, in prezent, ca adenohipofiza este alcatuita din urmatoarele tipuri de celule:

Anatomie.

72

TRATAT DE OBSTETRICA

Importanta
Hipersecretia de amenoree.

in reglarea

ciclului menstrual.
se insotqte

minore,

Faptul

ca niveluri

crescute

de PRL au fost

de GH, ca in acromegalie,

adesea demonstrate la femeile cu galactoree ~i la 0 treime din femeile cu amenoree aproximativ funqionala secundara, sugereaza afecta ca nivelul anormal asupra masura, reducere ridicat funqiei de PRL poate Efectul supresiv gonadale se secretiei secretia secretiei funqia de reproducere,

Prolactina (prolactin, PRL)


Loc de sinteza.
Lactotrofele sunt celulele

al hiperprolactinemiei datoreaza, in mare Aceasta hipotalamice

reducerii este ce inhiba

de gonadotropi, de GnRH,

hipofizare secretoare de PRL. Un grup de celule hipofizare, de nu mite mamosomatotrofe, secreta prolactina ~i GH174. Celulele lactotrofe reprezinta 20% din totalul populatiei celulare din hipofiza umana91. In timpul sarcinii ~i alaptarii acestea devin mai abundente. Biochimie. Molecula de PRL este un polipeptid ce contine 198 aminoacizi, sinteza acestui hormon 6. fiind codificata de 0 gena a cromozomu1ui Prezinta cu lactogenul secvente placentar omologe uman. cu GH-ul uman ~i

atribuita

de dopamina,

Reinstalarea dupa administrarea

prompta a ciclului menstrual regulat, de Bromocriptina ~i efectul inhibi-

tor direct al PRL asupra produqiei de progesteron din celulele granuloase umane, sugereaza ca PRL exercita un efect de reglare a axei hipofizo-ovariene.

Hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotrop hormone, ACTH)


Loc de sinteza. Sinteza se realizeaza
celulelor proopiomelanocortinice precursor comun de POMC. hipofizare, la nivelul dintr- un

Rol functional. Declan~eaza


pe 0 glanda mamara de sinergia hormonal corticosteroizilor ~i Efectele PRL deplin cunoscute.

~i intretine lactatia prelucrata ~i preparata anterior a a estrogenilor, progesteronului, lactogenului placentar. asupra ovarelor nu sunt inca pe Celulele lactotrofe se

Reglarea secretiei.
multiplica ca numar stimularea cu estrogeni orale ce con tin doze PRL este controlata dopamina hipotalamica hipotalamic, respectiv ated peptide).

Biochimie. Este un hormon peptidic cu un singur lant de 39 aminoacizi. Secretia de ACTH are un bioritm circadian, care determina consecutiv
bioritmul cortizolemiei, cu un maxim 6.00-9.00) ~i un minim nocturn. matinal (ora

~i devin mai active dupa (sarcina, anticonceptionale mari de estrogeni). Secretia predominant inhibitor de ~i de un inhibitor peptidic GAP (gonadoliberin associ-

Rol functional. Stimuleaza sinteza ~i secretia de glucocorticoizi ~i androgeni, ~i panial cea a mineralocorticoizilor. Impreuna cu MSH stimuleaza activitatea melanocitelor. Reglarea secrefiei. Reglarea secretiei
se realizeaza prin: mecanism neurogen, prin intermediul CRH; mecanism de feedback negativ, prin cortizol; bioritm circadian. de ACTH

Observatii variate sugereaza ca acidul yaminobutiric (GAB A) este un alt inhibitor al secretiei de prolactina, mai slab insa decat dopamina66, 99,159, Eliberarea de PRL poate fi stimulata de TRH, vasopresina, beta-endorfine, angiotensina Il, substanta P. Cauze fiziologice de hiperprolactinemie sunt: somnul, sarcina, suptul, stimularea mamelonara, orgasmul, stresul. Cele mai frecvente cauze patologice de hiperprolactinemie sunt adenoamele hipofizare ~i hipotiroidismul. Medicamente care stimuleaza secretia de PRL sunt: antagoni~tii dopaminergici, agoni~tii serotoninergici, estrogenii (anticonceptionale orale).

Hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH)


MSH este sintetizat, ca ~i ACTH, dintr-o molecula precursoare de proopiomelanocortina. In cele doua forme ale sale, alfa-MSH ~i beta-MSH, acesta accentueaza pigmentarea pielii. Aqiunea sa este antagonizata de melatonina pineala. Nu se cunoa~te vreun rol fiziologic in reglarea ciclului menstrual.

Importanta
Modificarile

in regia rea ciclului menstrual.


ciclului menstrual sunt

PRL in cursul

Capitolull - ANATOMIA

SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

73

Hormonul tireotrop (tireotrofina, thyroid stimulating TSH)

determina la nivelul celulelor

Sertoli, dezvoltarea

hormone,

Loc de sinteza. Locul de sinteza este reprezentat de catre celulele tireotrofe din hipofiza anterioara. Biochimie. Este 0 glicoproteina cu doua subunitati: 0 subunitate alfa, identica altor glicoproteine hipofizare (LH, FSH, hCG); 0 subunitate beta, specifica pentru TSH (alcatuita din 110 aminoacizi). Rol functional. Stimuleaza sinteza ~i secretia hormonilor tiroidieni. Reglarea secre!iei. Se realizeaza pe doua cai: neurogena: TRH stimuleaza secretia de TSH ~i scade sinteza receptorilor tiroxinici; mecanism de feed-back negativ cu hormonii tiroidieni la nivel hipotalamic ~i hipofizar. Importan!a in reglarea ciclului menstrual. Hipotiroidismul se asociaza cu cicluri menstruale neregulate, anovulatie ~i infertilitate.

spermatogoniilor pana in stadiul de spermatida. La femei, LH induce sinteza de androgeni ~i estrogeni la nivelul celulelor tecale ~i granuloase. La jumatatea ciclului menstrual induce cre~terea nivelului seric de LH. De asemenea, determina maturarea ovocitelor, terminarea diviziunii meiotice ovocitare, ovulatia, luteinizarea celulelor granuloase ~i tecale, produqia de progesteron ~i formarea corpului galben. La barbati, stimuleaza secretia de testosteron la nivelul celulelor Leydig. Reglarea secre!iei. Secretia de hormoni gonadotropi hipofizari se realizeaza prin: mecanism neurogen, prin descarcarea hipotalamica de GnRH; mecanism de feedback sub aqiunea steroizilor ovarieni, precum ~i a altor factori ovarieni; bioritm lunar (circatrigintan) ~i un biori~m ultradian (la cca 90 min.). Estrogenii exercita un efect clasic de feedback negativ asupra secretiei de hormoni gonadotropi. Feedback-ul estrogenilor este insa bifazic, cu efecte inhibitorii la inceputul fazei foliculare, ~i cu efecte stimulatorii cateva zile mai tarziu, la mijlocul ciclului menstrual. Mecanismul de feedback pozitiv de vine operativ cand nivelul seric de estrogeni atinge valori de 250-300 pg/ml, initiind descarcarea preovulatorie de hormoni gonadotropi, ~i in special de LH (peak ovulator). In timpul fazei luteale, dupa actiunea estrogenilor, progesteronul amplifica eliberarea de

Hormonii gonadotropi hipofizari


Hormonii gonadotropi hipofizari sunt repezentati de hormonul foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH) ~i hormonul luteinizant (luteinizing hormone, LH) Loc de sinteza. Celulele gonadotrofe hipofizare realizeaza sinteza de FSH ~i LH. Biochimie. Din punct de vedere structural, FSH ~i LH sunt glicoproteine similare, formate din aminoacizi. Ambii sunt dimeri, compu~i din doua subunitati alfa ~i beta, legate necovalent. Subunitatile alfa ale FSH ~i LH sunt identice ~i prezinta secvente comune cu subunitatile alfa ale TSH ~i hCG (hormonul gonadotrop corionic uman). Subunitatea beta este aceea care are 0 structura distincta ~i sta la baza detectarii plasmatice. Rol functional. La femei, FSH stimuleaza dezvoltarea foliculara, pi-in cre~terea numarului de celule granuloase, ~i cre~te produqia de estrogeni, prin stimularea aromatizarii de la nivelul celulelor granuloase. Crqterea preovulatorie este mai redusa decat a LH. La barbat, dezvolta tubii seminiferi ~i

LH.
Aqiunile specifice ale progesteronului ~i estrogenilor asupra glandei hipofize nu sunt inca cunoscute. Androgenii stimuleaza eliberarea de FSH ~i inhiba eliminarea de LH de la nivelul hipofizei. Inhibina ~i activina interaqioneaza antagonic asupra secretiei de gonadotropi. Inhibina este un inhibitor foarte puternic ~i selectiv al sintezei ~i secretiei de FSH hipofizar (mecanism de feedback negativ lung). Activina este un stimulator puternic al eliberarii de FSH. Importan!a in reglarea ciclului menstrual. Hormonii gonadotropi hipofizari joaca un rol

74

TRATAT DE OBSTETRICA Importanta in reglarea ciclului menstrual. Se presupune ca proprietatile vasoconstrictoare ale vasopresinei, impreuna cu alti factori vasculari, joaca un rol important in reglarea microcirculatiei ovariene.

major in reglarea cic1ului menstrual. Modificarea secretiei de FSH ~i LH antreneaza tulburari de ciclu menstrual, pana la anovulatie, amenoree ~i sterilitate. Cauzele pot fi centrale (secretie modificata de GnRH hipotalamic) sau periferice (la nivelul ovarului).

Oxitocina (oxitocin, OXT)


Rol functional. Oxitocina stimuleaza contraqiile uterului ~i ale celulelor mioepiteliale din jurul ductelor mamare. Oxitocina nu are nici un rol in dec1an~area travaliului, dar este un stimulator al contraqiilor miometrale aparute mai tarziu in travaliu. Reglarea secretiei. Secretia de oxitocina este stimulata de distensia uterului in sarcina, prin reflexul Fergusson, precum ~i de stimularea mameloanelor. Excitarea sexuala la femei stimuleaza secretia de oxitocina, care devine maxima in timpul orgasmul Ui29 Eliberarea de oxitocina este inhibata de opioizii endogeni. Acesta ar putea fi mecanismul de pierdere a lactatiei in timpul perioadei de lehuzie sau in situatii de stres. Importanta in reglarea ciclului menstrual. Rolul oxitocinei in luteoliza nu este inca c1arificat.

Hipofiza posterioara (neurohipofiza)


Anatomie. Lobul posterior al hipofizei se formeaza dintr-un diverticul al tesutului neural primitiv, pastrand ulterior conexiuni axonale cu nuc1eii hipotalamici supraoptic ~i paraventricular, care sintetizeaza vasopresina ~i oxitocina, din prohormoni. Pe langa hormonii vasopresina ~i oxitocina, neuronii din nuc1eul paraventricular ~i nuc1eul supraoptic sintetizeaza ~i proteinele transportoare, ~i neurofizina 11. Legate de neurofizine, neurofizina vasopresina ~i oxitocina sunt impachetate ~i transportate sub forma de granule, prin ME, spre hipofiza posterioara, unde sunt eliberate in lichidul cefalorahidian (LCR), precum ~i in sistemul vascular port. Reglarea eliberarii de oxitocina ~i vasopresina se face de catre mai multi factori, inc1usiv de neurotransmitatori colinergici ~i noradrenergici.

Hormonii hipofizei posterioare


Vasopresina (arginin-vasopresina, AVP)

Ovarele
Anatomie
Macroanatomie. Ovarele sunt organe pereche, situate in pelvis, de forma globulara, ce masoara aproximativ 3x2x2 cm. Microanatomie. Ovarele sunt acoperite cu un singur strat de epiteliu peritoneal, sub care exista un strat dens de tesut conjunctiv, denumit tunica albuginea. Ovarele prezinta 0 zona corticala ~i 0 zona medulara. Zona corticala contine tesut conjuctiv ~i structuri foliculare aflate in diferite stadii de dezvoltare. Zona medulara este slab delimitata ~i contine celule interstitiale, tesut conjunctiv, vase sangvine spiralate, vase limfatice ~i nervi (fig.1.4.3). Unitatea morfofunqionala 0 reprezinta foliculul ovarian, care con tine ovulul (functia gametogenetica) ~i sintetizeaza hormonii ovarieni (funqia endocrina).

Vasopresina mai este denumita ~i argllllllvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic (ADH). Rol functional. Vasopresina exercita un efect de reglare al volumului ~i al osmolaritatii sanguine. De asemenea, are un efect puternic antidiuretic ~i vasoconstrictor . Reglarea secretiei. Eliberarea de ADH este controlata prin osmolaritatea sangvina: 0 cre~tere a osmolaritatii stimuleaza eliberarea de vasopresina, iar incarcarea cu apa inhiba eliberarea de vasopresina. Osmoreceptorii se afla situati in hipotalamusul anterior, iar receptorii de volum in atriul stang, artera aorta ~i sinusul carotidian. In cazul pierderilor mari de apa (ex.: in diabetul insipid) sau retentie excesiva (ex.: in sindromul de secretie necorespunzatoare de a sistemului ADH) poate rezulta 0 disfunqie hipofizar de sinteza ~i eliberare de ADH.

Capitolull - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR FEMININ

75

Folicul Graaf

Carp luteal lallar

Fig. 1.4.3. Morfo1ogia ovariana ~i modificari1e ciclice.

ElIfbriologie
Celulele germinale primordiale provin =:!...:lLodermulveziculei viteline. La acest nivel, ?:c fi identificate cel mai devreme la sfaqitul prin reaqia :ie .l rreia sapUimani de sarcina, ::::;:,iJ'nre a fosfatazei alcaline1 I. ~Iigrarea :,:rra genitala celulelor se face genitale, germinale prin mi~cari data din ele celei de spre cu la

uterina, procese atrezie.

dezvoltarea simultane, Ca rezultat

ovogoniilor respectiv al acestor

este supusa de mitoza, procese,

la trei ~i de

meioza numarul

celule germinale ajunge, 'in a 20-a saptamana de sarcina, la maximul sau, de 7 milioane. In acest moment, ovocite scade jurul 2/3 din totalul celulelor germinale sunt 'in ratei de de primare, iar 1/3 sunt ovogonii. Rata mitozei

primordiale ameboide, cu ajungerea

apoi progresiv celei La fel de

~i se va opri 'in 'intregime de via!a intrauterina. este ~i cre~terea 'incepe 'in a 5-a luna 'in jurul lunii a 6-a

de a 7-a luni relevanta care 'incepe

~;a&"TUI pseudopodelorl67.
I2:tcd1l1 crestei

cam 'in a cincea premeiotice

saptamana sunt numite

atreziei Atrezia

ovogoniilor, foliculara ~i continua foliculara la 20% 1-2 din

.:::e~a, :l']'!oniiI ~'"tmile

celulele germinale 2. saptamana gonad ale a a 5-a peretelui

sarcina ~i 'inceteaza 'in a 7 -a luna de viata intrauterina. sarcina de germinale reprezinta numar Dintre pe tot parcursul reduce milioane totalul la vie!ii. Procesul celulelor ceea ce la Acest

intre

~i a 7 -a de sarcina, sunt medial gonadal inhibi!ie reprezentate al crestei indiferent. miilleriana, 'in direqia

primordiale stadiul de

atrezie

popula!ia na~tere, celular

0 tumefiere
absenta

lL!~rale, ~a
j';c~..;.""

reprezentand factorului

ini!iaF4.

scade

'in continuare (lnceperea numai

~i ajunge

la 300.000

ii

gonadala ulterioara ovarelor.

se realizeaza

debutul pubertatii

perioadei de reproducere). 400 pana la 500 (mai initial) vor ovula pe a vie!ii mitotic, meiotice.

ace~ti foliculi, vietii Intre

Totalul ovogoniilor

este de 10 .000 dupa primele ~i este dictat meioza de ~i atrezia

putin de I % din totalul parcursul fetale saptamana dintre

celular

't- -~mani
ii"'li~e
:'!lI",]j~.Hi

de via!a intrauterina mitotice, deoarece nu sunt 'inca operabile. cu a 8-a saptamana

reproductive. a 8-a ~i a 13-a intrerup ciclul primei diviziuni ovogonii

unele

hcepand

de viata. intra-

pentru

a intra in profaza

76

TRATAT DE OBSTETRIC4
schimbare este momentul celule care marcheaza Meioza, nectate prin jonqiuni formarea
4.

AceasUi

intercelulare unui

puternice,

care ca in

transformarea

acestor

in ovocite.

au ca rezultat

sincitiu

funqional

care incepe in jurul saptamanii a 8-a de sarcina, protejeaza temporar de atrezie ovogoniile, permitand astfel celulelor germinale sa se imbogateasca cu celule granuloase ~i sa formeze foliculi primordiali. Ovogoniile care persista dupa luna a 7 -a de sarcina ~i care nu au intrat in meioza vor suferi un proces de atrezie. Un folicul primordial este astfel constituit dintr-un ovocit primar care este inconjurat de un singur strat de celule granuloase ~i blocat in profaza melOZel. Odata formate, ovocitele primare persista in profaza primei diviziuni meiotice pana la momentul ovulatiei (dupa peak-ul de LH). Ca raspuns la eliberarea de LH, se reia prima diviziune de maturatie; ca urmare, se formeaza ovocitul secundar ~i se elimina primul globul polar. La ovulatie, ovocitele secundare, inconjurate de celulele granuloase (cumulus oophorus) sunt expulzate ~i patrund in trompa uterina. Daca penetrarea spermatozoizilor are loc, ovocitele secundare parcurg a doua diviziune me iotica, formand ovulul ~i eliminand cel de-al doilea globul polar. Nu se cunoa~te cauza exacta a blocarii ovocitelor in meioza, dar se presupune ca sunt implicate derivate ale celulelor granuloase, ca prezumptivi inhibitori ai meiozei. Aceasta ipoteza se bazeaza pe observatia ca ovocitele denudate (fara granuloasa) sunt capabile, in vitro, de maturare meiotica spontana completa.

extins ~i compace, jonqiunile celulare

In general, se presupune specializate sunt importante

schimburile metabolice ~i in transportul moleculelor mici intre celule granuloase vecine. Mai mult, celulele granuloase a ovocitelor. de important granuloase participa pnmare. extind procese citoplasmice pentru plasmatica a forma jonqiuni de tip gap cu membrana

J onqiunile gap reprezinta un deosebit sistem de comunicare intre celulele ~i ovocite. Astfel, celulele granuloase ovocitelor meiozei de la nivelul

la blocarea

Compartimentul interstitial (interfolicular).


Compartimentul interstitiale tecale interfolicular ~i leucocite contine celule ovariene. Celulele interstitiale tecale. Celulele interstitiale tecale sunt trasatura constanta a tuturor foliculilor in dezvoltare. Atit Ryan ~i Petrol32, cat ~i Rice ~i Savardl23, 137 au evidentiat capacitatea celulelor tecale de a realiza sinteza de novo a androgenilor. Celulele interstitiale, care vor conjuctiv medulara producatoare de androgeni, forma teaca, sunt localizate in tesutul lax, at at din cortex, cat ~i din zona ~i provin, dupa toate aparentele, dintr-o din nespecializate

populatie de celule mezenchimale compartimentul stromal. fi observate, in stadii diferite

Leucocitele ovariene. La nivelul


ovarian, macrofage, polimorfonucleare. limfocite

ovarului pot ale perioadei ciclului ~i granulocite

Mo rfologie
Ovarele cuprind doua compartimente distincte din punct de vedere morfologic ~i functional: Compartimentul celulelor granuloase; Compartimentul interstitial (interfolicular)

Se cunoa~te ca macrofagele reprezinta componenta celulara majora a compartimentului ovarian interstitial (interfolicular). Partial, aceste macrofage sunt prezente in stroma ovariana din vecinatatea capilarelor perifoliculare . ~i alte leucocite ovariene au fost observate fazele timpurii ale dezvoltarii foliculare.
leucocitel12.

in

Compartimentul

celulelor

granuloase.

Celulele granuloase provin fie din epiteliul germinal, fie din rete ovarii (similar cu rete testis la testicul). Ovocitele ~i celulele granuloase sunt separate de stroma inconjuratoare printr-o membrana bazala denumita ~i lamina bazal(i161.Legaturile intercelulare dintre celulele invecinate sunt necesare datorita absentei vascularizatiei in compartimentului celulelor granuloase. Astfel, celulele granuloase sunt interco-

Preovulator se produce 0 invazie ovariana cu Precursoare sunt mastocitele, a caror cre~te


102, 146.

numar
tardive83,
LH88,

progresiv

in timpul

fazei

foliculare masive de culmineaza

Sub influenta aceasta invazie ovariana

descarcarii leucocitara

cu degranularea acestor celule ~i realizarea unui acut46. Acest proces inflamator proces inflamator acut joaca un rol important in formarea corpului

Capitolull luteal.

- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR

FEMININ responsabili de organizarea

77

Importan!a acestui pe deplin elucidata.

compartiment

nu este inca

agen!ii morfogeni foliculara.

Faza preantraHi de cretere

Gametogeneza
Transformarea a fost descrisa foliculilor ovarieni in corp luteal de prima oara in 1972 de Regnier

In aceasta faza de dezvoltare primordiali in foliculi

foliculara,

foliculii

(cu diametrul de 30 flm) sunt transforma!i secundari maturi (cu diametrul de 120

GraafS2. De atunci s-a demonstrat ~i faptul ca foliculii ovarieni constituie unitatea funqionala fundamentala a ovarului. Acqtia parcurg un traseu de dezvoltare care propulseaza unita!ile foliculare primordiale la stadii preovulatorii, puternic diferen!iate, de foliculi antrali (denumi!i ~i foliculi de Graaffs, 19S. La ovarele umane infantile s-a eviden!iat prezen!a a cateva clase de foliculi: foliculii primordiali (cu diametrul de la 30 la 60 flm) sunt constitui!i dintr-un ovocit primar in stadiul diploten tardiv (cu diametrul de la 9 la 25 flm), inconjurat de un singur strat de celule pregranuloase (nepavimentoase); foliculii primari (cu diametrul > 60 flm) au fost caracteriza!i ca ovocite primare, inconjurate de un singur strat de celule granuloase pa vimentoase; foliculii secundari (cu diametrul < 120 flm) sunt constitui!i din ovocite primare inconjurate de cateva straturi de celule granuloase pavimentoase 600). diferitele structuri foliculare, mare masura prin numarul de celule reprezinta stadiile de dezvoltare pe care trebuie sa le parcurga pentru a atinge completa (fig. lA A).
Gougedon64,

flm), Procesul este continuu, pe tot parcursul perioadei de reproducere pana la menopauza. Inceput intre luna a 5-a ~i a 6-a de sarcina, acest proces devine evident atunci cand precursorii celu~elor granuloase ai unor foliculi primordiali, se diferen!iaza intr-un singur strat de celule pavimentoase, formand astfel foliculi primari. Proliferarea celulelor granuloase de la nivelul foliculului primar da na~tere la mai multe straturi de celule, marind astfel foliculul ~i transformandu-l in folicul secundar. Componente importante ale acestei faze de crqtere sunt diferen!ierea ~i cre~terea ovocitelor. zonei pellucida, Maturarea include dobandirea patognomonica, a foliculilor primari preantrali. In acela~i timp, inzestrarea foliculilor secundari cu celule granuloase va cre~te spre 600, concomitent cu diferen!ierea tecala. Formarea foliculilor primari. Foliculii primordiali intra in faza de cre~tere "reala", cand diametrul veziculei germinale depa~e~te 20 flm. Pana la acest moment, pot prezenta mici varia!ii cu privire la diametrul ovocitelor primare, diametrul folicular sau a numarului celulelor granuloase. Celulele granuloase sintetizeaza ~i secreta mucopolizaharide, care formeaza un halou translucid in jurul ovocitelor, '7 denumit formare granuloase

Dupa definite in granuloase, un folicul maturitatea

zona pellucida)-,
a foliculilor

semn patognomonic de primari. Totodata, celulele

Formarea foliculilor

primordiali

Primul folicul primordial, un complex format dintr-un ovocit ~i celule granuloase fixate pe membrana bazala, a fost eviden!iat in jurul saptamanii a 16-a a vie!ii intrauterine. Este acceptat, in general, faptul ca formarea foliculilor primordiali se incheie, eel tarziu, la 6 luni post-partum. Diviziunea ~i meioza ovogoniilor au incetat in a 7-a luna de sarcina, dar ovocitele primare continua sa se imboga!easca cu celule granuloase, generand astfel foliculi primordiali. Aceasta etapa a den'oltarii foliculare este total independent a de hormonii gonadotropi. Exista pu!ine informa!ii despre

emit procese citoplasmice care traverseaza zona pellucida pentru a pastra stranse legaturi de tip gap cu membrana plasmatica a ovocitelorl61. Aceste contacte citoplasmice constituie 0 cale de transfer de informa!ii ~i de hrana catre ovocite. Cand un folicul ovocitele primare primordial incepe sa creasca,
0 serie

corespunzatoare

dezvolta

de modificari biochimice ~i ultrastructurale. culmineaza cu formarea unui ovul complet (cu diametrul de 70 pana

Acestea dezvoltat

la 80 flm) ~i diferen!iat

fiziologic, inconjurat de zona pellucida ~i de un singur strat de celule granuloase pavimentoase

78

TRATAT DE OBSTETRIC4

20

Inceputul fazei de cre~tere

Faza tonica a cre~terii

2-5 1-2 0.5-0.9


Pool de

10 zile .

e . ..
Clasa 5 ._~ -IIS;ilc] Ovula1ie faza la un ajung ~i la 27 /lm. format, FSH, pentru germinale a fost de 26 pana secundar receptori

foliculi

Clasa 2

0.2-0.4
0.15 0.05

o
Menstruatic
Ovulatie

I
Ovula1ic

ivlenstruatie
.

I
Ovulatie

r-vfenstruaHe

Primul ciclu

Al doiIea ciclu

Al treilea ciclu

Fig. 1.4.4. Etapele foliculogenezei.

(foliculul Fana diametrului diametrului

primar). in stadiul folicular secundar,' cre~terea ovocitelor se coreleaza foliculilor. pozitiv cu cre~terea

Ovocitele diametru

primare

ajung in aceasta

de 80 /lm. Veziculele maxim dezvolta ce un folicul ~i androgeni,

ele la un diametru Dupa celulele estrogeni celulele capacitatii factor granuloase

Formareafoliculilor

secundari. Foliculul

se-

cundar este format dintr-un ovocit primar, Inconjurat de mai muIte straturi de celule granuloase pavimentoase.
Aceasta etapa corespunde de 110 pana de aproximativ secundari 600 de celule. migreaza componenta de la sfaqitul se ~i unui diametru Mai in mult, zona tecala. etapei
0

~i se cupleaza data cu formarea par pentru sa

fiziologic capilarelor,

prin jonqiuni prin formarea

gap.

interstitiale

tecale

se diferentieze

celular foliculii

receptorilor

LH ~i dobandirea sunt initiate de un

la 120 /lm ~i 0 inzestare

granuloasa medulara, Teaca data incu foliculare stroma foliculare.

de biosinteza care

steroidiana. stromei este capabil sa declan~eze nespecializate

Transformarile necunoscut, celulele migrarea

diferentiati

unde i~i completeaza terna este dobandita primare. crqterea inconjuratoare. ell dobandirea Teaca foliculului

mezenchimale

externa Dezvoltarea

formeaza comprima sangvine

inconjuratoare Deci, rezervorul

catre suprafata externa a foliculului. foliculii secundari maturi constituie preantrali, de unde are loc

de foliculi

stratului tecal este asociata

vascularizatiei

recrutarea tonica a foliculilor (probabil, dependent de FSH). In ovarele umane, at at maturarea foliculara

CapitoIuIl - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI

REPRODUC4TOR

FEMININ

79

iniliaHi, cat ~i cea finala depinde de secrelia hipofizara de gonadotropi ~i de hormonii steroizi ovarieni

ciclul 1. Al doi/ea ciclu (cicluI2). Aproximativ 25 de zile mai tarziu (Intre zilele a ll-a ~i a 15-a ale ciclului ovulator urmator, ciclul 2) poate fi observata transformarea foliculilor de clasa 1 in foliculi de clasa 2 (antrali timpurii). Al trei/ea ciclu (cicIuI3). Dupa inca 20 de zile, in timpul finalului fazei luteale a aceluia~i ciclu (ciclul 2), foliculii de clasa a 2-a devin foliculi de clasa a 3-a. 15 zile mai tarziu, in timpul fazei foliculare finale a ciclului urmator (ciclul 3), foliculii de clasa a 3-a sunt transformali in foliculi de clasa a 4-a. Trecerea in clasa a 5-a se presupune ca survine 10 zile mai tarziu, in timpul fazei luteale finale, zilele 25 pana la 28 ale ciclului 3, ~i este un pas esenlial in cre~terea foliculara, precedand maturarea finala. Continuarea procesului de recrutare, seleqie ~i dominanla este descrisa in ultima parte a acestui capitol. Fo/icuIul de Graaj. Cand foliculul atinge un diametru de 200 pana la 400 /lm, apare 0 acumulare de fluid printre celulele granuloase. Acestea sunt zone de lichefiere sau de secrelie celulara granuloasa, denumite corpusculi Call-Exner. Acumularile cresc in dimensiune, devin confluente ~i dau na~tere la 0 cavitate centrala plina de fluid, denumita cavitate antrala sau antru. Aparilia antrului determina transformarea foliculului secundar in folicul de Graaf. In foliculul de Graaf ovocitul ocupa 0 pozilie excentrica ~i este inconjurat de doua sau trei straturi de celule granuloase. Ele sunt denumite cumulus oophorus. Celulele din cumulus oophorus sunt in contact cu celulele granuloase ce inconjura antrul central. Fluidul antral conline hormoni steroizi, proteine, proteoglicani ~i electrolili43. Originea steroizilor din fluidului antral este mai pUlin clara. Unii dintre steroizi sunt secretali de celulele interstiliale ~i tee ale ~i difuzeaza prin lamina bazala in fluidul antral. De asemenea, unii steroizi ai fluidului antral (estrogenii) sunt secretali de celulele granuloase.

Faza tonidi de cre~tere


Aceasta faza a dezvoltarii foliculare corespunde conversiei foliculilor din clasa 1 (Inca preantrali) (cu diametru de 0,12 pana la 0,2/lm) in foliculi de clasa a 4-a (antrali), cu un diametru de pana la 2 /lm. Termenul de cre~tere tonica este folosit pentru a deosebi aceasta faza a dezvoltarii foliculare de faza de crqtere exponenliala, caracteristica folicululilor din clasele de la 5 la 8. Cre~terea foliculara este caracterizata printr-o cre~tere de 600 de ori a numarului celulelor granuloase ~i 0 cre~tere a diametrului folicular general de 15 ori. Cre~terea generala a dimensiunii foliculare este realizata atat prin proliferarea celulelor granuloase, cat ~i prin marirea antrului. Faza tonica de crqtere foliculara este dependenta de hormonii gonadotropi. De fapt, suportul de hormoni gonadotropi este necesar daca un folicul trece la dezvoltarea preantrala timpurie. Progresiunea este lenta, daca nivelul de gonadotropi este scazut. In aceasta faza a dezvoltarii foliculare, atrezia nu pare a fi direct legata de modificarile ciclice caracteristice gonadotropilor circulanli. Faza de cre~tere foliculara este diferita de etapele urmatoare ale dezvoltarii foliculare, in care atrezia pare a fi strans legata de modificarile ciclice ale nivelurilor de FSH circulante.

Etapele fazei tonice de cre!jterefoliculara. Aceasta


faza a maturarii foliculare conline trei cicluri ovariene, descrise in continuare (fig.1.4.4). PrimuI ciclu (cicluIl). Cand foliculii de clasa 1 dobandesc teaca interna, se presupune ca raspund la stimularea prin hormoni gonadotropi. Se presupune ca prezenla receptorilor tecali pentru LH ~i pentru FSH la nivelul granuloasei78, precum ~i realizarea conexiunilor celulare interstilial-tecale-granuloase au ca rezultat formarea unei unitali funqionale foliculare. Astfel, intrarea foliculilor secundari in clasa 1 (inca faza preantrala) se considera ca are loc in partea iniliala a fazei luteale. Aceasta are loc la cateva zile dupa ovulalie, de la ziua a l5-a la a 19-a a ciclului. Acest ciclu ovulator arbitrar este denumit

Faza exponentiaUi de cre~tere


Stadiile iniliale ale dezvoltarii foliculare par a fi slab dependente de hormonii gonadotropi. Stadiile

80 finale insa, sunt cele mai puternic mariti pentru a 5-a din dependente a ajunge faza de la cu gonadotropi. gonadotropi materna. dezvoltarea luteala termen. la formarea Dupa Oricum,

TRATAT DE OBSTETRICA s-a demonstrat maturarea 8-10 de continua faptul ca

gonadotropi. de sustinere dimensiunile

Foliculii,

de volum,

au nevoie

exogeni ~i atrezia antrului

pot initia foliculara

foliculara sarcina, pana la pana

gonadotropica ovulatorii. de clasa

saptamanile

Foliculii

Se poate observa

maturarea

progresiva

tardiva constituie cohorta din care vor fi recrutati foliculii ce vor ovula in ciclul urmator. Realizarea cre~terii reziduale va avea loc in timpul fazei foliculare a celui este crqterea de-al 4-lea ciclu ovulator. este Aceasta cre~tere cu gonadotrop-dependenta, numarului de celule exponentiala,

folicular,

dar, de obicei, procesul de atingerea in sarcina crescute de luteinizarea atretici. graviditatii, in FSH prin metode

se finalizeaza cu atrezie ovulatorii103. dimensiunii nu Dezvoltarea este afectata Dimpotriva, antrali pe

cu mult inainte

foliculilor preantrali de nivelurile serice hCG normali, toata stimuleaza precum perioada luteali

granuloase a diametrului

de 160 de folicular

hCG.

ori ~i are ca rezultat 0 crqtere de la 5 la 20 mm. Foliculul urmeaza realizeaza (clasele selectia

foliculilor cu aparitia

~i a celor atretici,

a numero~i

corpi

va petrece astfel, inainte de ovulatie, din clasele foliculare timp care se de la 6 la 8). In acest ~i dominanta foliculara.

Practic,

in jur de 5 zile in fiecare

circulatia materna, imunoreactive.

nu se detecteaza

Atrezia foliculara Dezvoltarea foliculadi In functie de varsta


In fiziologia ovariana, ~i foliculii celulara atrezia este procesul din respectiv foliculara etapele este de continua pana dezvoltare in la prin care ovare prin ovocitele moartea sunt indepartati programata,

Postnatal. Maturarea
din luna a 5-a Astfel de viata toate
117, 156.

intrauterina,

menopauza.

foliculara (cu excePtia ovarele infantile51. 116, Postnatal, poate fi frecvent in

ovulatiei)

pot fi observate an de in

celularal10. 168. Apoptoza este un model apoptoza netoxic de moarte celulara, care elimina celule izolate

din tesuturi primului viata, folicul transformarea

fara

a produce

un raspuns

inflamator. specifice.

timpul

Acest proces este reglat de gene ~i proteine

intalnita

antral (in multe cazuri - chist folicular), cu observarea unui hipergonadotropism89. pana in lunile 4-6 postnatal,
studiatel19
165.

concomitent

Clasificarea atreziei foliculare


In functie de raspunsul pot fi descrise 2 subtipuri gonadotrop-independenta pendenta. la hormonii gonadotropi, ale atreziei: atrezia gonadotrop-dese este atribuie intiilnit cu antral un

0 dezvoltare
antrali daca pe se sa apoi

foliculara spre punctul formarii antrului a fost descoperita, practic ce mai in toate ovarele de foliculi mic, chiar continua ~i atrezia de Graaf caracteristica, Crqterea cu a ovarelor maturarea initiala a fi paralela Totu~i, ulterior, este din ce in de crqtere numarul

~i atrezia

maturati ciclurile

Atrezia gonadotrop-independenta
procesului acest subtip care de mai incepe atrezie mare intrauterin cu este de neintrerupt. Frecventa care strans

~i atrezie

foliculara

~i se continua corelata (stadiul reprezinta

toata perioada

copilarieil67

Cre~terea foliculara inceteaza instaleaza inainte ca vreun folicul ajunga la dimensiunea folicular in greutate, Se preovulatorie s-a dovedit odata

dimensiunea cu diametrul precoce).

foliculara,

ajungand

100% pentru foliculii

1 mm

cum este intalnita diametrului crqterea premenarhale.

la femeile

cu ovulatie. cu varsta, ca

Atrezia gonadotrop-dependenta

proces ciclic ce implica foliculi de dimensiuni diferite, inclusiv aceia cu diametrul mai mic de 1 mm21

1n sarcina.
foliculara a sarcinii

presupune sunt rezistente

Mecanismele atreziei foliculare


Mecanismele celulare care stau la baza atreziei sunt inea necunoscute. Un mare numar de informatii

materna este suspendata ~i ea ovarele

pe perioada

la stimularea

Capitolull - ANATOMIA
par sa imp lice ca

SI FIZIOLOGIA secretati pot

SISTEMULUI de celulele atrezia in ratei care de

REPRODUC4TOR ~i inhibinei, hipofizei ere~terea acompaniaza frecventele recrutarea menstrual. denumirea

FEMININ cu dezinhibarea consecutiva modificari. in primele frecventei aceste ridicate hipotalamusului de FSH97, 130. de FSH impulsurilor ere~terea

81 ~I LH ~i

androgenii androgenii sugerat

interstitiale Faptul foliculara tratamentul ovulatie. foliculilor demonstrat testosteron de ADN promotori

tecalel55

~i cre~terea

determina

a fost

de experimente cre~terea

cu antiser, Aceasta ca

aUit anti-LHl49, 0 diminuare

cat ~i antia atreziei sai16 au cu puntilor sunt foliculare.

ale impulsurilor

de LH duc la sub

androstendiona138

are ca rezultat presupune Billig tratarea

foliculara

4-5 zile ale ciclului

de Graaf.

~i colaboratorii formarii atreziei

Aceasta perioada este cunoscuta de "fereastra de FSH"76.

celulelor crqterea faptul

granuloase

Selec(ia foliculului
seleqie foliculi foliculara, pe cale de

dominant.
prin care este

Se

nume~te de la 0

are ca rezultat ~i demonstreaza ai apoptozei

procesul maturare

cohorta

ca androgenii

scazuta

in procesul

dimensiune specIe!. Din

egala cu cea a cotei ovulatorii zilele 5-7 ale ciclului

specifice este

Cresterea si dezvoltarea foliculadi


Descarcarea hipotalamica de GnRH ~i secretia

..

menstrual

selectat un singur folicul, care devine dominant in zilele urmatoare (zilele 8-12 ale ciclului menstrual) din punctul hormonale. de vedere Foliculul al crqterii ~i al secretiei activitatea care poate mentine

hipofizara de gonadotropi ciclica a ovocitelor fiind feedback Produqia proces o faza luteala. complexe, hormonilor obi~nuit foliculadi,

influenteaza dezvoltarea mediate de sisteme de steroizii este legata ovarieni. de un

incluzand ovarieni

de aromatizare ~i, in consecinta, un micromediu estrogenic, in ciuda scaderii nivelului de FSH (urmare a crqterii nivelului folicul dominant. de estrogeni), se transforma in

de maturare

foliculara

care cuprinde ~i 0 faza

un moment

ovulator

Dominanta jolicularii. Dominanta


se refera la starea foliculului

foliculara dimensiunii inainte dominant. dominant ca din inhiba ambele

care va ovula ~i caruia


0 saptamana

Faza foliculadi
Prima foliculara, jumatate a ciclului menstrual, faza este caracterizata printr-o cre~tere progresiva ovocit

i se presupune cotei ovulatorii. de ovulatie, Foliculul funqional, dezvoltarea ovare.

un rol cheie in reglarea eu aproximativ foliculul selectat se pentru incat foliculi devine este

de FSH, estrogeni ~i inhibina. Foliculul primordial este format dintr-un inconjurat Este foliculare

select at astfel altor

ovulatie competitori

presupune

oprit in stadiul de diploten al primei profaze meiotice, fiind de un singur strat de celule granuloase. de sigur ca acest stadiu foliculara al dezvoltarii include trei este in totalitate ~i dezvoltarea recrutarea, gonadotrop-independent. destul

Ovulatia .
In momentul ciclul ui menstrual, in care se apropie 0 cre~tere jumatatea puternica a nivelului de FSH. dominant. dintr-o In protruziunea ovarian. expulzia in jurul ruperea apare

ere~terea faze majore: folosit intr-o

seleqia ~i faza de dominanta. Recrutareafoliculara. Recrutarea este termenul pentru a~a-zisa a indica faptul ca un folicul cohortei, a intrat prin bine pentru "traiectorie se desparte de cre~tere", de restul proces

nivelului estrogenilor, urmata de cre~terea de LH ~i in mai mica masura a celui Aceasta rapida declan~eaza marire ovulatia foliculului Ovulatia urmata are de cortexului

care foliculul

Aspecte morfologice.
foliculara, suprafata foliculului foliculului de pe

consta

a incepe un model caracterizat. tardiva se

de cre~tere

~i dezvoltare

Dezvoltarea foliculara incepe in faza luteala a ciclului anterior. In acest moment, cu doua zile inainte de inceperea regresia precipitata rapida a corpului a progesteronului, menstrei, luteal estrogenilor ~i

final, ruperea unui complex perioadei foliculului de

ca rezultat a ovarelor faptul ca

cumulus - ovocit.
endoscopica releva ovulape

aproximativ produce diminuarea

Vizualizarea

este precedata

de ridicarea

unei "stigme"

82 conice la suprafa!a delicata dedit antra147, 19. cu foliculului protruzionaf2 Ruptura

TRATAT DE OBSTETRICA
foliculara modificari de tip proliferativ, iar in faza luteala, modificari de tip secretor; progesteronul seric crdcut in ziua a 21-a a ciclului menstrual normal; determinarea determinarea monitorizarea LH seric sau urinar: ovulatiei; ajuta la momentului echografica.

acestei stigme este inso!ita de 0 expulzie exploziva a ovocitelor

mai degraba

~i a lichidului

In ovarele umane, aceasta secven!a poate incepe 5-6 zile inainte de instalarea descarcarii

preovulatorii de LH. Este evenimentul care marcheaza sfaqitul fazei foliculare a ciclului menstrual ~i precede ruptura foliculara cu cel mult 36 de ore. Aspecte endocrine. Descarcarea de LH de la mijlocul ciclului este ini!iata cand concentra!ia serica de estradiol ramane deasupra nivelului prag pentru o mai lunga perioada de timp (> 200 pg/ml pentru 'aproximativ 50 h). Inceputul descarcarii de LH de la mijlocul ciclului furnizeaza un punct de referin!a relativ precis pentru caracterizarea starii hormonale ~i a schimbarilor intrafoliculare. Concentra!ia serica de estradiol cre~te exponential (timpul de dublare fUnd de 61,3 ore) in ultimele doua zile dinaintea inceperii descarcarii de LH de la mijlocul ciclului. Cre~terea preovulatorie a nivelului de progesteron pare a fi responsabila nu doar de facilitarea descarcarii de LH, prin ini!ierea unui feedback LH pozitiv, ci ~i pentru descarcarea de FSH de la mijlocul ciclului14. Mecanismulovulatiei. Au fost avansate mai multe ipoteze pentru a explica crqterea rapida in dimensiune ~i ruptura foliculara, cum ar fi: schimbari in compozi!ia lichidului antral in timpul perioadei de cre~tere rapida foliculara preovulatorie; cre~terea presiunii coloid-osmotice intrafoliculare; efectul enzimelor ce aqioneaza local pe substraturile proteice ale membranei bazale17,48. lnstilarea de inhibitori de proteaze in lichidul antral inhiba ovularia. 0 astfel de enzima proteolitica, activatorul plasminogenului, a fost eviden!iata in concentra!ii crescute in pere!ii foliculilor ovarieni ai ~obolanilor imediat inainte de ovulatie15. Testele pentru determinarea ovulatiei sunt: curba temperaturii bazale: in cazul unui ciclu ovarian normal, cu ovula!ie, are aspect bifazic; frotiul cito-vaginal: in cazul unui ciclu menstrual normal, in zilele 7 - 14 - 21 de ciclu, indicele acidofil este de 20-50%; examenul mucusului cervical: "fenomenul de feriga" biopsia se observa doar preovulator; de endometru: prezinta in faza

Faza luteala
Faza luteala este regresia corpului luteal. dominata de formarea
~l

Formarea corpului luteal


ovula!ie, folicu1ul dominant se pentru a deveni corpul luteal. Aspecte morfologice. Dupa ruptura foliculului, capilarele ~i fibroblastele din stroma inconjuratoare prolifereaza ~i penetreaza membrana bazala. Penetrarea membranei bazale foliculare de catre vasele de sange furnizeaza celulelor granuloase-luteale LDL colestero1u1 care servqte ca substrat pentru produqia de progesteron din corpul luteap5. Celulele granuloase, impreuna cu celulele tecale intersti!iale inconjuratoare ~i vasele invadante, se intrepatrund pentru a da na~tere corpu1ui luteal. Aceasta glanda endocrina este sursa majora a hormonilor steroizi sexuali secretati de ovare in timpul fazei postovulatorii a cic1ului. Aspecte endocrine. Semnul distinctiv al fazei lutea1e este virarea de la dominan!a estrogenica catre dominan!a progesteronica. Endometrul este pregatit pentru implantarea ovulului ferti1izat sub influenta progesteronului ~i estradiolului. La mijlocul de cateva zile in fazei luteale exista 0 fereastra care endometrul este optim pregatit pentru implantare. Cre~terea temperaturii bazale coincide cu aqiunea progesteronu1ui asupra centrilor termoreglatori din regiunea preoptica a hipofizei anterioare. Activitatea secretorie ~i durata de via!a a corpului luteal este dependenta de secre!ia pulsatorie de LH97, 130.Timpul de viara funqionala al corpului luteal este, normal, de 14 zile. Activitatea corpu1ui luteal, precum ~i secre!ia de progesteron sunt maxi me 7-8 dupa varful de LH. Activitatea in zilele func!ionala a corpului luteal se sfaqe~te cu 2-3 zile inainte de inceperea menstrelor (luteoliza). Cre~terea ~i regresia corpului luteal este asociata modificarilor concomitente ale vasculariza!iei locale. In timpul sarcinii, hCG-ul secretat de Dupa reorganizeaza

Capitolull trofoblastul

- ANATOMIA gestational

SI FIZIOLOGIA mentine

SISTEMULUI corpului

REPRODUCATOR

FEMININ

83

capacitatea

luteal de a sintetiza progesteronul, ce sprijina gestatia timpurie pana la virarea luteo-placentaraI7o In timpul primelor 6 saptamani de sarcina corpul luteal i~i dubleaza dimensiunea, in comparatie cu dimensiunea dinainte de sarcina56. Mecanismul ce se afla la baza duratei de viata a corpului putea regIa luteal ramane includ neclar. luteale Factorii ce ar acest proces hormoni, cum ar fi ~i celulele

Secretia de progesteron atinge un nivel scazut Ing/ml) in cazul atreziei corpului luteaF. Mecanisme de reglare. Declinul constant al frecventei impulsurilor de LH in timpul celei de-a doua jumatati a fazei luteale joaca, probabil, un rol cheie in regresia producerii de steroizi de catre celulele luteale.

hCG, pastrarea vascularizatiei implicate in procesul imun27.

funqionala a celulelor luteale depinde de mai multi factori: Prezenta adecvata a lipoproteinelor cu densitate mica (LDL), ca substrat al biosintezei de progesteron, este luteala normala30. esentiala pentru
0 functie

Mecanisme de reglare. Activitatea

hCG poate sustine capacitatea tesutului luteal de a sintetiza progesteron, fie prin mecanismul de implantare a embrionului, fie in urma administrarii exogene de hCG. S-a demonstrat ca regresia corpului luteal se asociaza unei progresive infiltrari cu limfocite ~i macrofage27 In mecanismul real al regresiei luteale, calea pe care se realizeaza liza corpului luteal ar putea fi
apoptoza45.

Dovada declinului marc at al productiei de progesteron in faza luteala, la femeile cu hipolipoproteinemie homozigota confirma necesitatea prezentei de LDL pentru ca sinteza progesteronului din corpul luteal sa fie posibila79 Secretia pulsatorie de LH este necesara pentru a sustine functia corpului luteal. Scacterea nivelului de LH, dupa administrarea unui puternic agonist sau antagonist GnRH, determina o scadere prompta a progesteronului ~i instalarea prematura a menstrelor169 In plus, ovulatia indusa prin hormoni gonadotropi exogeni la femeile hipofizectomizate este urmata de 0 diminuare a secretiei de progesteron ~i de scurtarea fazei luteale, ce pot fi normalizate printr-o administrare repetata de LH157. Sensibilitatea la LH este maxima implantarii (faza luteala medie )S7, 144. in timpul

S-au facut primii pa~i spre intelegerea mecanismului real de distrugere a celulelor in timpul luteolizei la om.

Functia endocrinii ovarianii


Ovarul este implicat in biosinteza ~i secretia a trei grupuri principale de hormoni steroizi: estrogeni, progesteron ~i androgeni.

Biochimie
Progesteronul are in structura sa 21 de atomi de carbon (C21), androgenii poseda 19 atomi de carbon (C19), iar estrogenii 18 atomi de carbon (C1S)' Colesterolul este precursorul tuturor hormonilor steroizi. Citocromul P-450 este metabolizarea colesterolului in deoarece furnizeaza fosfatul crucial pentru hormoni steroizi, dinucleotid de

Regresia corpului luteal


Aspecte morfologice. Corpul luteal este inlocuit,
in cazul in care nu intervine nevascularizata, denumita sarcina, de 0 cicatrice

nicotinamidadenina (NADP) ~i activeaza oxigenul necesar pentru reaqiile de hidroxilare. Clivarea unui fragment de 6 atomi de carbon din cei 27 atomi de carbon ai colesterolului (C27) are ca rezultat formarea pregnenolonului, precursorul imediat al progesteronului. Indepartarea a doi atomi de carbon din lantul de 21 de atomi de carbon ai pregnenolonului ~i progesteronului are ca rezultat formarea hormonilor androgeni: testosteronul Androgenii" cu aromatizati estrona. pentru ~i androstendionul. 19 atomi de carbon, estrogeni: estradiolul sunt ~i

corpus albicans.

In timpul sarcinii, hipertrofia initiala a corpului luteal este urmata mai tarziu de regresia. acestuia. La termen, din dimensiunea menstrual. corpul luteal are numai jumatate pe care 0 are in timpul ciclului

Regresia corpului luteal este consecinta produqiei de estrogeni la nivelul corpului luteal ~i al unei aqiuni luteolitice care este inca necunoscuta.

Aspecte endocrine.

a forma

84

TRATAT DE OBSTETRIC4

Biosinteza
Informatiile despre steroidogeneza ovarului fetal sunt limitate. S-a demonstrat ca ovarul fetal uman prezinta nu numai 0 activitate de clivare al lantului lateral al colesterolului, ci ~i 0 activitate de l7cx-hidroxilaza ~i de 17,20-desmolaza20. 43. 160. Caracteristicile operationale ale ovarului adult au fost subiectul unor investigatii intense. Pentru a deosebi steroizii secretati de ovare de aceia secretati de catre glandele suprarenale ~i de cei rezultati prin metabolism periferic din precursorii amintiti mai SUSI3, a fost comparat nivelul de hormoni steroizi ai ramurilor venei ovariene cu cel din sangele venos periferic. Aceste studii au aratat ca ovare1e secreta pregnenolon, progesteron, l7cx-hidroxiprogesteron, dehidroepiandrosteron, androstendion, testosteron, estrona ~i 17~-estradio19. 10. Studiile ce au folosit foliculi microdisecati au aratat ca steroizii majori sunt estradiolul ~i estrona. Progesteronul ~i 17cx-hidroxiprogesteronul s-au dovedit a fi produ~ii majori ai corpu1ui luteal. Biosinteza estrogenilor. Celulele granuloase sunt locul sintezei a celor mai importanti steroizi ovarieni - estrogenii ~i progesteronul. Cu toate ca celulele granuloase sunt capabile sa sintetizeze independent progesteron, biosinteza estrogenilor necesita cooperarea dintre celulele granuloase ~i celulele tecale invecinate. Participarea acestor doua tipuri de celule ~i a celor doi hormoni gonadotropi (FSH ~i LH) la biosinteza ovariana de estrogeni, subliniaza ipoteza "teoriei celor doua celule" sau "teoria celor doi hormoni gonadotropi hipofizari", ~i anume ca, pentru biosinteza ovariana a estrogenilor este necesar un proces integrativ. In conformitate cu aceasta, sub aqiunea LH, androgenii tecali, androstendionul ~i testosteronul, sunt aromatizati in estrogeni la nivelul celulelor granuloase, stimulate prin FSH49. Celulele granuloase, la fel ca ~i celulele interstitiale tecale, sunt inzestrate corespunzator pentru biosinteza progesteronului. Important pentru acest proces este disponibilitatea ~i abundenta rezervelor de colesterol, ce serve~te ca precursor in biosinteza steroizilor. Diverse studii au aratat ca colesterolul utilizat in sinteza membranara ~i producerea de hormoni steroizi deriva, in principal, din lipoproteinele serice circulante, respectiv lipoproteina cu densitate mica

(low density lipoproteins, LDL)26, ~i in mai mica masura din sinteza celulara de novo din acetat6. Importanta LDL-colesterolului pentru sinteza ovariana de progesteron a fost demonstrata de faptul ca LDL este necesar pentru secretia maximala in culturi celularel42. Lipoproteinele cu densitate progesteronica (high den-

mare

sity lipoproteins, HDL) nu sustin biosinteza ovariana de progesteron. Astfel, disponibilitatea LDL in diferitele compartimente ovariene de hormoni steroizi. celule tecale umane poate influent a productia efectuate pe faptul ca stratul

Biosinteza androgenilor. Studiile


izolate indica

tecal este principala sursa de androgeni foliculari. LH stimuleaza, in mai mare masura decat FSH, produqia tecala de androgeni153. Produqia de androgeni in culturi de celule granuloase umane izolate, cu sau fara adaugarea de gonadotropi, este neglijabila, Biosinteza proteinelor. Exista dubii asupra posibilitatii sintezei unui numar mare de proteine de catre celulele granuloase ~i interstitiale tecale. Identitatea majoritatii proteinelor ramane inca un mister.

Reglarea functiei endocrine ovariene


Reglarea funqiei realizeaza pe mai multe neurogena, (GnRH); prin endocrine cai: neurohormon ovariene hipotalamic se

mecanism de feedback negativ, prin care crqterea nivelului seric de progesteron determina inhibarea descarcarii hipofizare de LH, iar cre~terea estradiolului, inhiba descarcarea de FSH; mecanism de feedback pozitiv, pnn care nivelurile crescute de estrogeni determina peak-ul preovulator de LH; bioritm ultradian al hormonilor gonadotropi hipofizari; bioritm circatrigintan, respectiv descarcarii de LH, cu declan~area cre~terea ovulatiei.

Biosinteza progesteronului.

Hormonulfoliculostimulant

(FSH). FSH este

promotorul principal al maturarii foliculare. Receptorii pentru FSH sunt localizati exclusiv in celulele granuloase. FSH aqioneaza sinergic cu LH,

Capitolull-ANATOMIA

SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPRODUC4TOR a stimula a FSH este in celulele

FEMININ Pe langa faptul ca servesc

85 ca de

androstendionul ~i estrogenii pentru maturarea foliculara. Aqiunea principala sa induca acti vitatea de aromatizare

Androgenii.
substrat exercita efecte pentru asupra

productia celulelor

de estrogeni, granuloase

androgenii

0 diversitate

granuloase cu crqterea sintezei de estrogeni40. Maximul secretiei de FSH se inregistreaza la mijlocul 0 data cu descarcarea de LH. ciclului menstrual, Secretia hipofizara de FSH este reglata prin feedback negativ, in urma cre~terii nivelului seric de estrogeni ~i inhibina (vezi "Hipofiza anterioara"). Hormonulluteinizant (IH). LH joaca un rol major in sustinerea funqiei corpului luteal. Este de asemenea posibil ~i un efect folicular, altul dedit cel de inducere a rupturii foliculare93. In faza foliculara androgenii sunt secretati sub influenta LH pentru a produce un substrat al produqiei de estrogen de catre celulele tecale interstitiale. Peak-ul de LH de la jumatatea ciclului menstrual determina incheierea primei diviziuni meiotice a ovocitelor. Dupa atingerea nivelului maxim, . LH stimuleaza luteinizarea celulelor granuloase, producerea de progesteron ~i formarea corpului luteal LH actioneaza asupra celulelor interstitiale tecale din foliculii mici, unde initiaza biosinteza de androgeni22. Estrogenii. Efectele estrogenilar constau in: maturarea ~i mentinerea dezvoltarii tractului genital intern (uter, trompe, vagin), dezvoltarea sanilor (telarha), accelerarea varstei osoase, saltul statural pubertar, inchiderea cartilajelor de crqtere, rol metabolic. Pe langa multiplele lor efecte sistemice, estrogenii exercita 0 varietate de actiuni importante la niyelul ovarelor35, 58,64. secrelia Cre~terea productiei de FSH inhiband de estrogeni suprima astfel maturarea altar

receptor-mediate71. Trasaturile morfologice poseda aromatizare hormonii androgenii aqiunii ale atreziei capacitatea a celulelor se asociaza de a initia crescut de de androgeni/estrogeni. granuloase

cu un raport activitatea stimulate

Androgenii de catre

gonadotropi35, 70. joaca un rol imporfoliculara,

Androgenii initiaza biosinteza progesteronului94, 106. In concluzie, tant in reglarea procesului de dezvoltare

chiar daca mecanismele deplin intelese.

lor nu sunt Inca pe exercita hipofizari. un

Peptidele.
control asupra

Inhibina secretiei

~i activina de gonadotropi

Modifidiri dependente

ciclice

gonadotropgonadotropi la nivel mentionam colului hipofizari genital modificarile uterin, mamare. vagiDin ~i

Sub actiunea hormonilar se produc modificari Dintre ciclice acestea extragenital. ciclice nului,

la nivelul trompelor

endometrului, uterine mentionam apetitului

~i glandelor

sfera extragenitala matice, modificarile precum ~i modificari

modificarile apei.

psihoso-

~i a greutatii corporeale

in metabolismul

Endometrul
Functii.
reproducere gan efector structurale

(vezi capitolul "Ciclul menstrual") a sistemului de

foliculi. Descarcarea menstrual este efectul

de LH la mijlocul ciclului unor niveluri serice inalte de

Componenta

estrogeni (mecanism de feedback pozitiv). Estrogenii initiaza diviziunea celulelor granuloase24 ~i exercita un efect antiatretic69. Progesteronul. Concentratia de progesteron in lichidul folicular incepe sa creasca la mijlocul fazei foliculare. Nivelul de progesteron periferic incepe sa creasca cu 0 zi inaintea ovulatiei. Nivelul maxim se intinde pe parcursul fazei luteale, atingand valori mai mari de lO ng/ml. Progesteronul are rol in transformarea secretorie ~i a endometrului dupa ovulatie, mentinerea gestatiei, impreuna cu estrogenii contribuie la dezvoltarea

feminin, endometrul serve~te drept oral gonadelor, trednd prin modificari ~i functionale ritmice, ca raspuns la ciclul

ovarian. Modificarile endometrului sunt astfel dirijate, in eat sa se creeze conditiile optime pentru implantarea, la momentul bazal corespunzator, Endometrul a ovulului functional fecundat. cu durata Histologie. permanent este constituit din stratul

~i din stratul

scurta de viata. Stratul bazal ingust de la granita cu miometrul, prezinta transformari minime in cadrul modificarilar ciclice. Funqia lui este aceea de a prin furniza baza regenerativa in urma menstruatie , a stratului functional. , pierderii

sinilor.

86

TRATAT DE OBSTETRlC4

In timpul primei faze a ciclului menstrual, modifidirile proliferative ale stratului funqional se realizeaza sub influenta estrogenilor circulanti. Postovulator, acest strat se matureaza funqional sub influenta combinata a estrogenilor ~i progesteronului (modificari secretorii) . Daca intervine fecundarea ~i implantarea, aceasta faza este urmata de decidualizare.

intr-o "reaqie pseudodeciduala" care imita adevarata reaqie deciduala din timpul sarcinii. Aceste cdule se intind sub toata suprafata epiteliala pana in ziua a 10-a, respectiv a l1-a postovulator. Menstruatia. Daca fecundarea nu a avut loc, producerea de hormoni steroizi ajunge la punctul final spre sfar~itul celei de a 4-a saptamani de ciclu. Aceasta intrerupere hormonalii initiaza modificari metabolice in endometru ~i intrerupe microcirculatia, cu regresia tesuturilor ce culmineaza cu ruptura vaselor sangvine, hemoragie ~i activarea enzimelor proteolitice. Intr-un timp scurt portiuni mari ale stratului funqional degenereaza ~i sunt eliminate. Menstruatia este initiata de scaderea abrupta a concentratiei serice de progesteron, dar este inca necIar dad exista mediatori care produc modificarile mucoasei ~i care ar fi acqtia. Mecan ism e. Au fost propuse urmatoarele mecanisme de producere a menstruatiei: cu 4-24 de ore inainte de inceperea sangerarii menstruale apare 0 faza ischemid, determinata de vasoconstriqia arteriolelor ~i a venelor; aceasta ischemie ar putea fi rezultatul direct al scaderii nivelurilor serice de progesteron; dezintegrarea membranelor lizozomale, in urma scaderii ni velurilor de pro gesteron, duce la eliberarea de hidrolaze ~i fosfolipaze lizozomale, ce induc producerea de PGF2 (prostaglandine F2) pe calea acidului arahidonic; inhibarea activitatii 15-hidroxi-prostaglandindehidrogenazei endometrialeprelunge~te timpul de injumatatire biologic al PG prin reducerea degradarii acestora; rolul jucat de PG in eliminarea stratului functional nu este Inca complet inteles.

Daca nu s-a produs conceptia, urmeaza menstruatia, care inchide ciclul. Drept urmare, putem distinge doua faze principale ale ciclului menstrual: faza proliferativa ~i faza secretorie. Faza proliferativii. Cre~terea nivelului estrogenic la inceputul fazei preovulatorii induce modificari proliferative ale mucoasei uterine. Deasupra celulelor bazale incep sa prolifereze celulele funqionale. Aceasta proliferare este consecinta histologidi a activitatii mitotice crescute. Aceasta faza este, de asemenea, marcata printr-o cre~tere continua a fluxului sangvin ~i printr-o acumulare de lichid in stroma, producand 0 cre~tere a grosimii stratului funqional. Glandele tubulare drepte initial, ce pornesc din stratul funqional, se maresc in grosime. Glandele cresc rapid ~i uniform pe tot cuprinsul regiunii glandulare, prin diviziune celulara. Aceasta are ca rezultat incetarea cre~terii endometriale ~i torsiunea progresiva a glandelor tubulare. Faza secretorie. La putin timp dupa ovulatie, endometrul este expus unei crqteri masive a activitatii progesteronice, care initiaza 0 serie de modificari morfologice. Proliferarea endometriala inceteaza ~i incep transformarile secretorii. Pe langa 0 u~oara diminuare a mucoasei, incepe formarea glicogenului in portiunea bazala a celulelor epiteliale glandulare, dupa aproximativ 24 - 36 de ore de la ovulatie. Producerea glicogenului devine maxima la 4 zile dupa ovulatie ~i in ziua a 4-a sau a 5-a incepe secretia abundenta de mucus prin orificiile glandulare. Acest proces atinge un nivel maxim in jurul celei de-a 7-a zi de la ovulatie. In a 8-a zi stroma atinge 0 cota maxima de lichid preluat. La acest moment epiteliul glandular ~i-a dobandit conturul caracteristic, de "dinti de fierastrau". Arterele spiralate apar in stroma ~i penetreaza intreaga mucoasa. In a 9-a zi dupa ovulatie in jurul acestor vase apar celulele stromale mari, ce contin glicogen,

Colul uterin
Ca raspuns la cre~terea nivelurilor de estrogeni in perioada preovulatorie, colul uterin se dilata pana la un diametru de 4,5 mm. Preovulator, producerea de mucus cervical de catre epiteliul columnar crqte, depa~ind aproape de 10 ori produqia initiala. Mucusul devine transparent ~i mai putin vascos ~i poate fi intins pe 0

Capitolull-ANATOMIA lungime de 8-12 mucusului cervical Cind cristalizeaza mucusul

SI FlZIOLOGIA cm, proprietate ("Spinnbarkeit").

SISTEil<IULUI REPRODUC4TOR numita filanta

FEilJININ efectului

87 progestational vaginal

nale, facand posibila evaluarea

se usuca pe lama la aer, acesta Aspectul "de feriga" I'n a

~i estrogenic ~i identificarea fazei ciclului. Estrogenii induc proliferarea epiteliului ~i depozitarea progesteronul estrogenica predominant a Raspunsul predominanp striata, care

I'n mod caracteristic.

poate fi evidentiat

pentru prima data aproximativ

8-a zi a ciclului menstrual ~i este maximal dnd nivelul de estrogeni este eel mai mare, respectiv I'n timpul ovulatiei. Fenomenul se bazeaza pe 0 concentratie crescuta de saruri (l'n special NaCl) ~i protei ne in mucusul cervical (fig. 1.4.5).

glicogenului I'n celule, I'n timp ce induce modificari regresive. Stimularea se reflecta pe frotiul vaginal prin celulelor superficiale eozinofilice extinse. la progesteron este marc at prin celulelor intermediare, cu citoplasma tind sa apara grupate.

Vaginul
Frotiurile vaginale prezinta trasaturi morfologice ~i de colorare (cariopicnoza, forma ~i pozitia celulara, acidofilia, cianofilia) care reflecta modificarile hormo-

Trompele uterine
Trompele uterine sufera, de asemenea, 0 serie de modificari legate de ciclul menstrual. In timpul fazei foliculare predomina celulele

Fig. 1.4.5. Fenomenul ini(iala); c) cristalizare

"de feriga": a) Mucus cervical crislalizat fara aqiunea estrogenului; b) cristalizare slabii (faza foliculara medie (faza folicularii mijlocie); d) cristalizare puternicii sub aC\iunea estrogenilor (faza foliculara finalii).

88

TRATAT DE OBSTETRICA

ciliate, in timp ce in faza luteala, celulele epiteliale. Pe masura ce ovulatia se apropie, nivelurile in crqtere ale estrogenului stimuleaza la maximum dezvoltarea celulelor ciliate ale epiteliului tubar. Musculatura tubara ~i cilii se mi~ca mai rapid in faza estrogenica ~i mai incet in faza progesteronica. Astfel, estrogenii ~i prostaglandinele initiaza mobilitatea tubara, in timp ce progesteronul 0 inhiba.

Modificarile senzoriale care intervin in faza ciclului dominata de estrogeni, in special cele ale mirosului, sunt similare cu cele observate la speciile inferioare. Aceasta pare sa sublinieze importanta simtului olfactiv (feromoni), atat la oameni, cat ~i la animale39, 86. Sistemul nervos vegetativ. Faza preovulatorie este caracterizata de 0 preponderenta parasimpatica, iar faza postovulatorie - de 0 preponderenta simpatica. Comportament ~i stare emotionaHi. Numeroase studii au aratat ca exista 0 relatie intre ciclul menstrual ~i modificarea starii emotionale, a comportamentului ~i a capacitatii de munca efectiva. Faza luteala ~i, in special, faza premenstruala sunt asociate cu 0 predispozitie la depresie, iritabilitate ~i cu reducerea capacitatii de concentrare, insotite de simptome fizice, precum tensiune mamara, balonare, cefalee ~i oboseala37

Glandele mamare
Tesutul gandular mamar al femeilor mature sexual este sensibil la evenimentele ciclice ale funqiei ovariene. Femeile acuza premenstrual frecvent modificari ale sanilor, cum ar fi: angorjare, tensiune ~i, ocazional, 0 scurgere apoasa sau prurit local. Faza preovulatorie pentru sani este inactiva sau "muta". Dupa ovulatie sanii incep sa se mareasca constant pana la menstruatie. Aceasta "faza proliferativa" este marcata printr-o hiperemie progresiva ~i 0 ingro~are a tesutului conjuctiv, prin dilatarea ductelor mamare mici ~i diferentierea segmentelor glandulare din stroma. Ductele secretorii se dilata. Aceste procese sunt insotite de 0 acumulare a secretiilor ~i a apei. Cre~terea volumului sanilor este maxima cu 3-7 zile inainte de menstruatie. Studiile activitatii mitotice ~i a sintezei de ADN arata ca proliferarea epiteliala maxima coincide cu cre~terile de estrogeni ~i progesteron de la mijlocul ciclului67, 92. Spre deosebire de efectele asupra endometrului, actiunea progesteronului asupra sanilor cauzeaza inhibitii semnificative ale proliferarii estrogen-mediate putand amplifica efectul estrogenic92.

Apetitul $i greutatea corporala


De secole, au fost observate modificari ale obiceiurilor alimentare ~i ale greutatii corporale legate de fazele ciclului menstrual. Studiile au aratat ca in timpul fazei luteale este consumata 0 cantitate de mancare mai mare decat in timpul fazei foliculare62, 118. Aceasta corespunde unei cre~teri a metabolismului bazal ~i a consumului energetic zilnic, ~i de aceea, nu se evidentiaza nici 0 crqtere neta in greutatea
corporalal31

Metabolismul apei
Diferiti factori au fost luati in considerare in patogeneza cre~terii retentiei de apa extracelulara: 0 perturbare a raportului estrogen/progesteron, hiperprolactinemia, cre~terea permeabilitatii capilare pentru proteine, activitatea antidiuretica si , secretia , de aldosteron.

Modificarile psihosomatice
Modificarile hormonale din timpul ciclului menstrual sunt asociate fiziologic cu modificari ale confortului fizic ~i emotional, in paralel cu aqiunea estrogenilor ~i progesteronului. Modifidiri senzoriale. Numeroase studii au aratat ca receptorii senzoriali (gustul, mirosul, auzul, simtul tactil ~i vizual), in special simtul mirosului, sunt mai sensibili in timpul fazei foliculare, comparativ cu faza luteala158. Oricum, in general, modificarile senzoriale au loc in limite normale.

1.1. Anatomia pelvisului


v.
1.
2.

Niculescu
Bastide G: Bassin (Parois et contenu), Vigot Freres, 1969 Benninghoff, Goerttler: Lehrbuch der Anatomie

REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

N. Riica,

1.

Checiu, Maria Checiu

diferentierea gonadelor. Acum cordoanele genitale primare se anastomozeaza ~i sub impuls genetic ~i hormonal vor diferentia tubii seminiferi - unitatile structurale de baza ale testiculului in care se formeaza spermiile. Ca aspect, tubii seminiferi sunt cordoane celulare, initial pline. Pana la na~tere tubii cresc in lungime ~i in grosime sub influenta coriogonadotropinei placentare. Aceasta cre~tere continua mai moderat ~i postnatal, astfel ca la 9-10 ani toti tubii seminiferi prezinta lumen ~i au un diametru de 65-70 /lm 3. La pubertate tubii i~i accelereaza crqterea, devin sinuo~i, peretele se ingroa~a, crescand ~i in diametru, astfel ca la adult ei au un diametru de 170-260 /lm. Capatul lor proximal este inchis (fund de sac) ~i se continua cu 0 portiune puternic sinuoasa - tubul contort, iar partea sa distala se deschide intr-o retea de canale anastomozate - rete testis, aflat in mediastinul testiculului. Rete testis se continua cu 12-18 canale eferente, care se deschid intr-un tub ce descrie numeroase convolute ~i ghemuri, formand epididimul, care apoi se continua cu canalul deferent. Tubii seminiferi, in seqiune transversala, sunt marginiti la exterior de tunica propria, iar pe fap intern a a acesteia se afla un epiteliu stratificat epiteliu seminifer. Acesta este format din doua tipuri de populatii celulare: gonocitele sau celulele germinale, ce deriva din celulele germinale primordiale, ~i celule cu origine in epiteliul celomic - celulele Sertoli. Din mezenchimul peritubular, printre tubii seminiferi, se vor forma celule Leydig cu functie endocrina, ele producand testosteron.

Spermatozoidul - celula sexuala masculina, a fost descoperit in 1677 de studentul J ohann Hamm din Leyden ~i a fost descris in 1696 de catre Anton von Leeuwenhoek, care I-a considerat ca fiind un parazit al aparatului genital ~i de aceea I-a numit spermatozoon (parazit in sperma) - spermatozoid3 In prezent nomenclatura internationala folosqte termenul, mai adecvat, de spermium - spermie5. Formarea ~i maturarea spermatozoidului spermatogeneza, este un proces complex, determinat genetic ~i favorizat ecologic, prin care celulele germinale primordiale masculine se transforma in celule mature aptepentru fecundatie, spermatozoizi sau spermn. Celulele germinale primordiale (gonocitele primare), estimate numeric la 2000, se diferentiaza din celulele endodermale din peretele posterior al sacului vitelin. Pana la sfaqitul saptamanii a 6-a de viata intrauterina, gonadele celor doua sexe nu prezinta modificari morfologice, dqi sexul genetic este deja determinat. In saptamana a 4-a, la embrion, apare pe fata mediala a mezonefrosului creasta gonadala, datorita unei ingro~ari a epiteliului celomic ~i unei condensari a mezenchimului subiacent. In saptamanile 3-5 de la fecundatie celulele germinale primordiale migreaza prin mezenterul dorsal in creasta gonadala. Aici, din epiteliul celomic ~i celulele germinale primordiale, se constituie cordoanele genitale. La inceputul saptamanii a 7-a incepe

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

103

Celulele Sertoli sunt 0 populatie de celule somatice, columnare, cu nucleu de forma neregulata, cu citoplasma bogata, voluminoasa, care se intind pe toata grosimea peretelui tubului seminifer, de la membrana bazala pana la lumenul tubului seminifer. Aceste celule au numeroase prelungiri laterale ~i apicale, care inconjoara toate tipurile de celule germinale din peretele tubului seminifer. In peretii tubilor seminiferi nu exista vase de sange, iar intre prelungirile laterale ale celulelor Sertoli au fost evidentiate jonqiuni stranse - zonula ocludens (tight jonctions)l. Aceste jonctiuni constituie 0 bariera imperfecta, care impiedica ~i controleaza trecerea substantelor dinspre vasele de sange de la exteriorul tubilor seminiferi spre lumenul tubilor ~i invers (fig. 2.1.1). Numarul celulelor Sertoli ramane constant pe unitate de suprafata indiferent de etapele ciclului spermatogenetic. Ele sunt rezistente la tratamente care distrug celulele liniei germinative, ca de exemplu: iradieri, hipofizectomii, temperaturi mai ridicate la nivelul testicului etcl. Celulele Sertoli sunt 0 populatie celulara care asigura sustinerea ~i troficitatea celulelor germinale din peretele tubului seminifer. In evolutia de la celula germinala primordial3. spre celula matura - spermia se parcurg trei etape: etapa de multiplicare, etapa de cre~tere, etapa de maturatie.

Spermatogoniile descind direct din celule germinale primordiale (gonocite), care captu~esc tubii seminiferi. Sunt celule de talie medie, cu nucleul mare, sunt dispuse intr-un singur strat pe membrana bazala de la periferia tubilor seminiferi. Ele sunt celule diploide care au proprietatea de a se inmulti toata viata ~i reprezinta capul de serie al ciclului spermatogenetic. La pubertate, prin mitoze, in etapa de multiplicare ele se multiplica, dand na~tere la doua tipuri de spermatogonii. Spernatogonii de tip A sunt celulele su~a ale liniei seminale; au nucleu mai palid ~i nucleol \xcentric ~i unele dintre ele sunt in repaus. Prin mitoza ele dau na~tere, pe de 0 parte, la alte spermatogonii A, pe de alta parte, la celule cu nucleu mai dens, datorita granulelor mari de cromatina, cu nucleol central, care se numesc spermatogonii de tip B (fig.2.1.1). Spermatogoniile de tip Bin etapa de cre~tere se divid prin mitoza, incep sa creasca, devin mai voluminoase, au nucleu veziculos ~i se desprind de membrana bazala, migreaza spre lumenul tubului seminifer ~i dau na~tere la celulele cu cel mai mare diametru din peretele tubului seminifer, spermatocitii primari, dispu~i pe 2-3 straturi in grosimea peretilor tubilor seminiferi (fig.2.1.1). Spermatocitii primari, inca celule diploide, in etapa de maturare intra in meioza, parcurg prima diviziune a meiozei ~i dau na~tere la spermatocitii secundari, celule haploide (n=23) de dimensiuni mai mici, comparativ cu spermatocitii primari. Spermatocitii secundari sunt cantonati ~i mai inspre lumenul tubului seminifer.
1

Sg.A

se

Sg.B

Fig. 2.1.1. Seqiune prin peretele tubului seminifer - schema: Sg.A - spermatogonie A; Sg.B - spermatogonie B; se - celule Sertoli; J - jonqiuni strfmse; M - membrana bazala; Scl spermatocit primar; Scll - spermatocit secundar; Sd - spermatida; S - spermie.

Jumatate din numarul spermatocitilor secundari primesc cromozomul sexual X, iar cealalta jumatate cromozomul Y, precum ~i 0 cantitate egala de citoplasma. Dupa 0 interfaza extrem de scurta, practic inexistenta, spermatocitul secundar intra in cea de a II-a diviziune a meiozei, dand na~tere la doua celule haploide de dimensiuni egale, numite spermatide. Spermatidele sunt situate foarte aproape de lumenul tubului seminifer (fig. 2.1.1). Toate celulele descendente dintr-o singura spermatogonie B (spermatociti primari, secundari,

104

TRATAT DE OBSTETRIC4

spermatide) sunt legate intre ele prin punti citoplasmatice foarte fine, care probabil ca au rol in transmiterea informatiilor necesare sincronizarii diviziunilor acestor celule.

Spermiogeneza
Din spermatidele care se localizeaza in adanciturile membranelor Sertoli iau na~tere spermiile sau spermatozoizii, printr-o serie de modificari morfologice cunoscute sub numele de spermiogeneza. Pe tot parcursul spermiogenezei, spermatidele sunt fizic ata~ate de membrana celulelor Sertoli prin jonqiuni specializate. Spermiogeneza se desfa~oara fara diviziune celulara. Mecanismul intern al spermiogenezei, studiat la microscopul electronic, poate fi schematizat in felul urmator:

- in timpul fazei Golgi, la nivelul aparatului


Golgi apar mici vezicule PAS pozitive, bogate in glicoproteine. Aceste vezicule conflueaza ~i formeaza o singura vezicula ~ vezicula acromozomiala sau acrozom. Aceasta se apropie de membrana nucleara ~i pozitia veziculei acrozomiale determina polul anterior al spermiei in formare. Centriolii se deplaseaza ~i se a~aza la polul posterior al nucleului spermatidei: Centriolul proximal se dispune intr-o adancitura de la baza nucleului ~i va da na~tere la gatul spermlel. Centrioluldistal va da na~tere, prin diviziune, la doua subunitati. 0 subunitate ramane in apropierea centriolului proximal - annulus nuclearis (inelul nuclear), cealalta jumatate se deplaseaza distal ~i va da na~tere la annulus distalis (inelul distal). Din annulus nuclearis se va initia sinteza a 9 perechi periferice ~i a unei perechi centrale de microtubuli, care vor constitui axonema filamentului axial al cozii spermiei. De la gatul spermiei ~i pana la annulus distalis, de jur-imprejurul filamentului axial, se vor dispune mitocondriile spermatidei, dand na~tere la teaca mitocondriala a piesei intermediare a cozii spermiei. - Urmatoarea faza - faza acrozomiala - se caracterizeaza prin aplatizarea veziculei acrozomiale. Ea imbraca ~i acopera jumatatea anterioara a nucleului ~i primqte numele de acrozom.

Nucleul spermatidei se miqoreaza pnn condensarea cromatinei, se dispune excentric ~i se alunge~te, luand 0 forma specifica. Primordiul filamentului axial crqte, se alunge~te, iese din spermatid a in lumenul tubului seminifer, form and flagelul cozii. - in ultimafaza - faza de maturare - spermatida se alungqte mult, citoplasma se deplaseaza posterior' ~i lateral de filamentul axial. Membrana plasmatica ~i un strat extrem de fin de citoplasma invelesc la exterior partile componente ale viitoarei spermii. Microtubulii citoplasmei, impreuna cu stratul subtire de citoplasma ~i cu membrana plasmatica formeaza 0 teaca cilindrica fibroasa - man~eta, in jurul filamentului axial al cozii pana aproape de capatul terminal. Aici ramane 0 mica portiune neacoperita - pars terminalis (fig. 2.1.2)6. Materialul citoplasmatic nefolosit este eliminat in lumenul tubului seminifer sub forma de corpusculi reziduali care apoi sunt metabolizati de catre celulele Sertoli .

Fig. 2.1.2. Spermiogeneza - schema: G - aparat Golgi; VA - vezicula acrozomiala; C - centriol; A - acrozom; F - flagel; M - mitocondrii; AN - annulus; T - teaca fibroasa.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

105

Spermiile gata formate, care pana acum au stat cu partea lor anterioara "infipte" in adanciturile de la polul apical al celulelor Sertoli, sunt eliberate in lumenul tubului seminifer ~i de aici ele vor ajunge in epididim, canalele deferente etc.

Structura spermiei.

Spermatozoidul

sau

spermia matura este 0 celula alungitil de 60-65!lm, avand urmatoarele piese componente: cap ~i coada (fig. 2.1.3). Capul, u~or ascurit, are lungimea de 5-6 !lm ~i 0 largime de 2,5-3,5 !lm; este format aproape exclusiv din nucleu, care este purtatorul materialului genetic patern ~i care este acoperit pana la ecuatorul sau de acrozom. Acesta este 0 vezicula aplatizata la care, in

0-
f

..

microscopie electronica, se poate distinge 0 membrana acrozomiala externa, 0 membrana acrozomialil interna, intre care se afla matricea acrozomiala. ce conrine 0 serie intreaga de enzime hidrolitice, dintre care cele mai importante sunt hialuronidaza, acrozina, arylsulfataza (fig.2.1A}. Enzimele sunt necesare pentru penetrarea printre celulele coroanei radiata (hialuronidaza), rarefierea ~i perforarea zonei pelucide (acrozina) de catre spermie in procesul de fecundarie. Capul este acoperit la periferie de 0 patura extrem de fina de citoplasma, peste care este dispusa membrana plasmatica. Fosta membrana nucleara este vizibiHi la baza nucleului ~i se continua cu a~anumita placa bazala (fig.2.1.3). Gatul- 0,3-1!lm - este format din centriolul proximal, a~ezat in adancitura de la baza nucleului, ~i este inconjurat de un material dens pericentriolar ~i de 0 masa citoplasmatica bogata in ribozomi, glicogen, particule lipidice. Centriolul are organizarea tipica a unui centriol, adica 9 triplete de microtubuli a~ezari circular. Gatul reprezinta regiunea care realizeaza articularia capului la piesa intermediara a cozii permirand astfel mi~carile spermiei (fig.2 .1.3). Coada are trei regiuni: piesa intremediara (4,7!lm lungime ~i l!lm largime); piesaprincipala (50 !lm lungime) ~i piesa terminala sau porriunea terminala de lungime variabila, astfel ca intreaga spermie are aproximativ 60 !lm (fig.2.1.3). Coada are ca element strucural esenrial, prezent in to ate cele trei parri ale sale, axonema, care este format a din 9+2 perechi de microtubuli, aranjament caracteristic structurii cililor ~i flagelilor eucariotelor. Axonema incepe sa se constituie in cursul spermiogenezei pornind de la annulus nuclearis (jumatatea

. '

piesa principal,]

a Bmtul inlern al dillcinci

Fis::.2.1.3. Structura spermlel: a) schema; b) aspect electronoptic. Mp - membrana plasmatica; A - acrozom; Me - me mrrana acrozomiala externa; Mi - membrana acrozomiala in:erna: C - centriol proximal; M - mitocondrii; Ax - axonema; T - teaca fibroasa; An - annulus distal; N - nucIeu; Ci - citoplasma.

Fig.2.1.4.

Structura

axonemei fIagelului.

106 proxima1a apropierea In sectiune pereche protofi1amente. afla dispuse Fiecare care este alipit format din cu tubulul a centrio1u1ui centrio1u1ui transversa1a, Periferic, 9 perechi de microtubuli, dista1), axonema fiecare situat imediat in
0

TRATAT DE OBSTETRICA In efectuarea tant 11 au circuitele ~i hormonale) secretia locale spermatogenezei reglatoare un rol impor(nervoase ~i

proximal

din gatu1 spermiei. are in centru perechi fiind format din 13 se

homeostatice

ale organismului.

Ele coordoneaza

in juru1 acestei de microtubuli.

celulelor Leydig (gonadostimuline, Un rol deosebit

~i secretia un or substante ciberine) cu rol in ~i "microclimatului" normala vezicule tesaceasta datorita maturi punqie cai seminale, prin

spermatogeneza. revine de local testicular, a organelor seminale). ticulara se calitate secretiilor in asigurat de funqionalitatea extra~i prin

dub1et periferic alcatuit tubulul B, un

este format din tubulul microtubul deoarece incomplet are comun

A, un microtubul

din 13 protofilamente,

accesorii

(prostata,

11 protofilamente, A 2 protofilamente A al fiecarui

Spermatozoizii timpul acestuia. trecerii

(fig. 2.1.4). dub let periferic

sunt putin mobili.

Ei i~i desavaqesc epididim, spermatozoizii

La tubulul

leaga doua brate in forma

de cle~te (un brat extern

De aici

~i un brat intern), care proemina inspre tubulul B al dub1etului urmator. Aceste brate sunt formate dintr-o proteina numita dineina, care are aqiune A TP-azica ~i joaca un rol esentia1 in mi~carea cililor sau flagelilor. Exista un sindrom cu determinare genetica numit sindromu1 cililor imobili sau sindromul Kartagener, la care spermiile externe sunt imobi1e, Barbatii deoarece care au lip sese bratele de dineina.

sunt depozitati

in coada epedidimului

~i in canalele bogat

deferente, unde i~i continua desavaqirea. Veziculele seminale secreta un mucus

in glicoproteine ~i glucide, care serve~te ca materialul nutritiv spermatozoizilor in trecere. Prostata secreta un lichid bogat in spermllla, aminoacizi, peptone, saruri de K, Na, Ca, secretie trofic, neutralizant - termenu1 a fost toate modificari1e pe care femicare serve~te ca material nutritiv,

acest sindrom sunt sterili ~i la circa 50% dintre ei este prezenta malformatia situs inversus (inima in dreapta, ficatu1 in stanga). Dubletele de microtubuli exteriori sunt conectate la perechea Dubletele periferice centrala periferice se gasesc prin a~a-numite1e sunt spite radiare. dubletelor legate unul de altul printr-

~i pentru mediul vaginal acid. Capacitatia spermatozoidului introdus in 1952 - ar defini (ultrastructurale, un spermatozoid nine pentru funqionale, le-ar suferi

biochimice).

in caile genitale

a fi apt de fecundatie. adult poseda doua proprietati:

Spermatozoidul minut, ajungand Mobilitatea este

o alta proteina,

numita nexina. La exteriorul

- Mobilitatea - el se mi~ca cu 0 viteza de 2-3 mm/


in trompe cam in doua ore. influentata de temperatura (frigul sunt mobili care scade la la

9 fibre dense. Piesa intremediara este alcatuita de un strat ni~te condensari

din axonema, in care dense

inconjurata sunt prezente

fin de citoplasma, longitudinale

incetinqte mi~carile). Spermatozoizii o temperatura in jur 22C, mobilitate caldura, iar temperatura de peste

fibroase, a~ezate de microtubuli.

in dreptu1 fiecarui dub let periferic Condensarile fibroase dense sunt

48 C ii omoara.

incojurate la exterior de 0 teaca formata din mitocondrii dispuse in spirala de jur-imprejurul axonemei, iar la periferie este prezenta p1asmalema. Mitocondriile flagelului cozii furnizeaza spermiei. A TP-ul Frecvent necesar in jurul mi~carii gatului

Pentru mentinerea vitalitatii lor au nevoie de 0 temperatura mai joasadecat a corpului cu 2-3 grade, conditie of er ita de testicul. pH-u1 acid ii omoara. osmotic, proprii, Concentratia vascozitatea mediu1ui mediului mediului alcalin din in glucide, influenteaza col, uter indice1e mi~carea ~i trompa, a

spermatozoizi10r. contraqiilor

Ascensiunea

s-ar datora mi~carilor

~i a partii anterioare a piesei intermediare ramane un fel de guler - 0 picatura de citop1asma.

antiperistaltice

- Piesa principalli,
axonema condensata ~i coada,

lunga de 45-50).lm, contine acoperita de 0 teaca citoplasmatica fibros la exterior. Portiunea terminalli nu aparatul motric al spermiei.

Fecundabilitatea

ale uterului. a doua proprietate

are acest inveli~. Gatul, impreuna cu piesa intermediara reprezinta

spermatozoidului, este in functie de volumul spermei, de numarul spermatozoizi10r pe ml (cm3), de procentul formelor normale. Durata fecundanta intr-un mediu optim este de 48 de ore.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE - cantitate

107 mare de spermatozoizi chimice ale spermei:

Lichidu/ fecundant - sperma. Este un produs de secretie a testiculului (3-5%), a veziculelor seminale (50-60%) ~i a prostatei (30-40%), precum ~i 0 secretie maxima a glandelor accesorii (glandele uretrei). La un barbat capabil de a procrea, ejaculatul variaza de la 2 la 6 ml. Sub 1,5 ml se vorbe~te de parvispermie, peste S ml - de multispermie, iar In lipsa ejaculatului - de aspermie. Ejaculatul proaspat are acela~i pH ca ~i sangele, de la 7,3-7,S (secretia prostatei este acida, secretia veziculelor seminale este alcalina). Pe baza datelor acumulate in numeroasele
laboratoare de fecundatie in vitro, parametrii pentru normospermie s-au modificat ~i potrivit normelor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, acqtia sunC: volumul ejaculatului - peste 2 ml; valoarea pH - 7,3-7,S; .timpul de fluidificare - 15-30 de minute; densitatea spermei (nr. de spermatozoizi) peste 20 milioane/ml; mobilitatea - peste 50% din spermatozoizi mobili la 30 de minute dupa ejaculare; celule seminale - 3-5%; peste 30% normala; .leucocite acumulari acid citric fosfataza dintre spermatozoizi au forma capului

necrospermia

moni.
Modificarea componentelor acid citric valori scazute indica dereglari prostatice; .valori crescute - activitate intensa a prostatei ~i insuficienta secretoare a veziculelor seminale; fosfataza alcalina: .valori scazute - dupa castrare; valori crescute - cancer de prostata; Zn - arata forta activitatii antiinflamatorii a spermel; fructoza - element de legatura, este In relatie cu activitatea androgenica a testiculului; carnitina - perimetru funqional al testiculilor ~i epididimului. Cand apar valori scazute, exista deregIari funqionale ale acestora; investigatia hormonala (testiculara, a axului hipotalamo-hipofizar), precum ~i biopsia testiculara aduc date suplimentare. Din marea masa de spermatozoizi depu~i In fundurile de sac vaginale, numai cativa ajung la locul fecundatiei (113 externa a trompei), dupa 0 filtrare riguroasa la nivelul colului, cavitatii uterine, in jonqiunea utero-tubara. Drumul este lung (20 cm) ~i dureaza cateva ore (1-5 ore). In final, supravietuiesc putini. Ace~tia (zeci, sute) Inconjoara ovocitul, dar numai unul singur 11 fecundeaza. In procesul complex al spermatogenezei, care presupune numeroase diviziuni celulare, pot aparea o serie de aberatii cromozomiale. Cromozomopatiile (aberatii sau anomalii cromozomiale) sunt boli in care mecanismul de producere tine de 0 anomalie (aberatie cromozomiala). Anomalia poate fi de doua tipuri: variatia numerica ~i anomalia structurala. A~a cum se CUn()~l~te, la om numarul diploid normal de cromozomi este de 46 (comun tuturor celulelor somatice). In gameti numarul haploid este de 23. Celulele patologice pot avea un numar echivalent cu un multiplu mai mare decat doi al numarului haploid, respectiv 3 numere haploide (69), cu 4 numere haploide (92). Aceste celule sunt poliploide. Celulele cu deviatie de la numarul euploid se numesc aneuploide; cel mai comun tip este trisomia (doua numere haploide (46) + un cromozom in plus la 0 pereche). Monosomia reprezinta lipsa unui cromozom dintr-o pereche. Aneuploidia este un defect de degradare

- sub 1 milion/ml; hematii (absente); - 250-S00 mg/dl; acida - ISO-ISO ui/ml;

.zinc - SO-ISO mg/ml; .fructoza - 150-160 mg/dl; carnitina - 4,5-10 mg/dl. Potrivit acelora~i norme: oligozoospermia - sub 20 milioane/ml; azoospermia - absenta spermatozoizilor in sperma (patologie testiculara, obstruqie a cailor seminale, nestimulare hormonala) - este In ultima vreme destul de des Intalnita; astenospermia - 0 mobilitate sub 50% cu implicatii pentru fertilitate; teratozoospermia - mai putin de 30% din spermatozoizi au forma capului normala; oligoastenoteratozoospermia - semnifica valori sub normal ale tuturor celor trei parametri; aspermia - lipsa ejaculatului; testul de vitalitate cu eozina aduce elemente in plus (spermatozoizii cu membrana afectata se coloreaza, pe cand cei viabili nu); piospermia (leucocite numeroase - proces infectios) ;

108

TRATAT DE OBSTETRICA

(disfunctie) cromozomiala cu migrare anormala catre o celula sau alta, rezultata in procesul diviziunii. Triploidia (69 de cromozomi) a fost semnalata in avorturi spontane ~i la feti morti. Se produce fertilizarea ovulului de doi spermatozoizi. Tetraploidia (92 de cromozomi) este frecventa in avorturi spontane. Anomaliile structurale indud fracturi, inversii, translocatii. De1etia rezulta din ruptura ~i pierderea capatului unui cromozom. Translocatia rezulta din rupturi survenite la doi cromozomi neomologi ~i din schimbarea segmentelor. Ring-cromozomii rezulta din ruptura ambelor capete ale cromozomilor ~i fuziunea lor. Inversiile se produc atunci cand fragmentul dintre doua rupturi de pe acela~i cromozom este inversat. Daca se ia ca exemplu numai setul de cromozomi X ~i Y, 0 celula fiica va avea un X, iar cealalta - un Y. Ca urmare a nondisjunctiei primare, este posibil ca un spermatozoid sa aiba ambii cromozomi (sexcromozomi) sau sa nu aiM nici unul. Similar se poate produce ~i cu ovocitul. Fenomenul de nedisjunctie poate implica gonozomii ~i autozomii. In trisomia 21 (Down), incidenta cre~te cu avansarea in varsta a mamei. Nondisjunctiile pot surveni in toate diviziunile - reductionale ~i nereductionale. Toate aceste anomalii determina avortul, na~teri premature, moactea fiitului in uter, malformatii de diverse grade. Daca individul continua sa creasca ~i sa se dezvolte dupa na~tere, poate fi marcat somatic, psihic etc. Astfel, a fost descris sindromul Turner ca fiicand parte din disgeneziile gonadale (disgenezia gonadala este definita ca involutia congenitala paqiala sau totala a gonadelor). In sindromul Turner cariotipul este 45X. In disgenezia gonadal a mixta exista un mozaic de 45X/46XY (de o parte - 0 bandeleta fibroasa, de cealalta parte un testicul disgenetic).

L Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, J/: Anciir


Este procesul prin care cei doi gameti haploizi, cu n cromozomi (ovocitul ~i spermia), fuzioneaza formand zigotul diploid 2n - punctul de plecare pentru un nou individ cu 0 zestre genetica noua,

care l~l are originea in zestrea genetic a a celor doi piirinti. Cu alte cuvinte, fecundatia asigura trausmiterea genelor de la parinti la urma~i ~i mentine constant numarul de cromozomi al speciei. Fecundatia a fost observata pentru prima data de catre Hertwig, in 1875, la ariciul de mare4. Investigatiile ulterioare au permis cain prezent sa se realizeze fecundatia in vitro la animale ~i la om. Daca intalnirea ce10r doi gameti are loc in afara organismului (grupe1e inferioare de anima1e: echinoderme, pe~ti, batracieni), vorbim defecundatie externa, iar daca intalnirea dintre cei doi gameti se intiimpla undeva pe traiectul aparatului genital feminin, deci in interiorul organismului, vorbim defecundatie interna, a~a cum este cazul ~i la om. Fecundatia este un proces complex in cadrul caruia putem distinge patru activitati principale: Contactul ~i recunoa~terea dintre sperihii ~i ovocit este 0 prima activitate. Este un pas calitativ, prin care se asigura ca atat spermia, cat ~i ovocitul sa apaqina aceleia~i specii, aspect mai putin important in cazul fecundatiei interne (umane), dar de 0 importanta esentiala in cazul fecundatiei externe. o a doua activitate consta in reglarea ~i realizarea patrunderii spermiei in ovocit. Acesta este un pas de control cantitativ prin care numai 0 singura spermie poate patrunde in ovocit, asiguranduse astfel fecundatia monospermica. Acest aspect are o importanta cruciala pentru dezvoltarea normal a a embrionului ~i a fiitului, ~tiindu-se ca la om embrionii ~i fetii triploizi sau tetraploizi nu sunt viabili. Fuzionarea materialului genetic al spermiei ~i ovocitului, mai precis a celor doi pronuclei ai gametilor, restabilindu-se starea diploida - 2n - normala pentru viitorul organism, reprezintii cea de a treia activitate importautii din procesul fecundatiei. Totodatii, aceastii fuziune mai conduce ~i la realizarea unei noicombinatii a gene10r provenite de la cei doi piirinti, combinatie proprie noului individ In curs de formare. In sfiir~it, activarea metabolismului zigotului pentru a incepe dezvoltarea este cea de a patra activitate importanta din desfa~urarea fecundatiei. De fapt, in cursul fecundatiei, intre spermii ~i ovocit exista un "dialog" complex. Ulterior, un asemenea "dialog" se instituie ~i intre embrionul preimplantational ~i endometrul uterin, dialog de mare importanta in realizarea implantarii. Astfel, ovocitul este capabil sa activeze metabolismul spermiei, aspect esential pentru fecundatie. Sper-

CapitoIuI2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

109

mia, la randul ei, activeaza metabolismul ovocitului, mai ales sintezele proteice realizate cu ajutorul ARNm, sintetizat in ovocit inca inaintea ovulatiei. La om fecundatia se petrece in apropierea locului de eliberare a ovocitului, respectiv in treimea anterioara a trompei uterine - in poqiunea ei ampulara. In mod obi~nuit, la om, prin ejaculare sunt introduse in vagin zeci sau sute de milioane de spermii, dar dintre aces tea doar eateva sute de mii sau chiar 1-2 milioane, prin mi~cari orientate ~i viguroase, ajung in uter. Aici spermiile inoata intrun lichid secretat de glandele uterine, care contine printre altele glucoza ~i fructoza - sursa de energie pentru spermiile in mi~care spre trompele uterine. Din sutele de mii de spermii ajunse in cavitatea uterina, cateva zeci de mii, prin mi~cari proprii favorizate, probabil, ~i de contractii ale musculaturii uterine, ajung in trompa uterina ~i doar eateva mii sau sute ajung in vecinatatea ovocitului9. Se pune intrebarea daca migrarea spermiilor din uter spre trompe ~i spre ovocit are la baza mecanisme de tip chemotactic,observate la nevertebrate. Astfel, la ariciul de mare, care are fecundatie externa, a fost evidentiata existenta unui mecanism chemotactic de atraqie a spermiilor de catre ovul. A fost izolata 0 peptida formata din 14 aminoacizi, numita resact, secretata de catre ovulul ariciului de mare. Aceasta molecula, introdusa in apa de mare in care sunt prezente spermif ale ariciului de mare, atrage aceste spermiil2 La mamifere ~i om, unde este prezenta fecundatia interna, este extrem de dificila studierea interactiunilor ce au loc intre spermii ~i regiunile tractultii genital feminin pe care ele le strabat in drum spre ovocit. Diferitele regiuni ale tractului feminin pot secreta molecule specifice, molecule care pot influenta mobilitatea spermiilor ~i capacitarea acestora. De exemplu, spermiile de ~oarece, dupa ce au ajuns in oviduct, devin "hiperactive" (inoata mai viguros), probabil datorita unor factori solubili secretati de ovocit sau de celulele cumulusului4 Aceasta ipoteza a fost verificata la' om folosindu~se lichid folicular obtinut prin punqia foliculara pentru fecundatie in vitro (FIV)9. Adaug~nd o picatura de lichid folicular in mediul Cll spermii, o parte dintre acestea ~i-au schimbat directia, indreptandu-se spre sursa de lichid folicular. De

remarcat

ca lichidul

folicular

de la numai CIrca

jumatate din foliculii punctati au manifestat acest efect chemotactic. Probabil ca numai ovocitele umane, mature, ajunse in stadiul optim pentru fecundatie, sunt capabile sa secrete astfel de factori. Dupa cum bine se ~tie, la punqiile pentru FIV 0 parte din ovocitele recoltate nu sunt in stadiul optim pentru
fecundare4

Capacitarea
Spermiile imediat dupa ejaculare nu sunt capabile sa sufere reaqia acrozomiala, fara sa petreaca o anumita perioada de timp in tractul genital feminin. Dupa acest interval de timp, atunci eand spermiile ajung in trompa in preajma ovocitului, ele sunt capabile sa fecundeze. Ansamblul de procese ce au loc in acest interval de timp poarta numele de capacitare. Modificarile moleculare care au loc in cursul procesului de capacitare sunt inca necunoscute, dar exista trei seturi de modificari moleculare care pot fi incriminate ca intervin in acest proces. Fluiditatea membranei plasmatice a spermiei poate fi alterata prin modificarea compozitiei sale lipidice. In procesul de capacitare, concentratia colesterolului in membrana plasmatica a spermiei scade, probabil sub actiunea a doua proteine, depistate atat in ser, eat ~i in tractul genital feminin (0 albumina ~iproteina 1 de transport a lipidelor), care scot colesterolul din membrana plasmatica a
spermiei10

Anumite protei ne specifice sau carbohidrati de pe suprafata spermiei sunt pierduti in timpul capacitarii. Probabil ca tocmai aceste substante blocheaza proteinele implicate in legarea spermiei la zona pelucida a ovocitului. Concomitent cu capacitarea a fost observata fosforilarea unora dintre proteinele implicate in legarea spermiei la zona pelucida ~i in medierea exocitozei veziculei acrozomiale. Fosforilarea, probabil, converte~te formele inactive ale acestor molecule in proteine funqionale6 Nu este inca clar in ce masura fiecare dintre aceste mecanisme conduce la capacitarea spermiilor. In cazul tehnicii FlV, in vitro, capacitarea este mimata prin spalarea, centrifugarea ~i incubarea spermei in medii de cultura. In final, spermiile capacitate

110

TRATAT DE OBSTETRIC4

ajunse in treimea anterioara a trompei se intiUnesc cu ovocitul proaspat expulzat din foliculul ovarian matur prin procesul de ovulatie. In acest moment ovocitul secundar se afla in metafaza a II-a meiozei cu primul glob polar, inconjurat de celulele foliculare ale coroanei radiata, respectiv ale cumulusului. Spermiile patrund printre celulele coroanei radiata, care se pare ca desavaqesc procesul de capacitare, ~i ajung in contact cu zona pelucida a ovocitului.

penetreaza perpendicular prin zona pelucida, ci printrun "canal" tangential. Tot datorita glicoproteinei ZP3, dupa legarea capului spermiei la zona pe lucida a ovocitului se declan~eaza a~a-numita reactie acrozomiala. In cursul reaqiei acrozomiale, membrana plasmatica a spermiei se rupe, 0 data cu aceasta se dezagrega ~i membrana externa a veziculei acrozomiale ~i continutul enzimatic al veziculei acrozomiale este eliberat in jurul capului spermiei. In continuare, capul spermiei ramane ata~at la zona pelucida prin intermediul legaturilor ce se stabilesc intre membrana intern a a veziculei acrozomiale ~i glicoproteina de tip ZP2, prezenta in aceasta membrana (fig. 2.2.1 )11. Enzimele eliberate din vezicula acrozomiala, mai ales acrozina, cantonata in matricea acrozomiala ~i alipita la membrana intern a acrozomiala, rarefiaza tesatura macromoleculelor zonei pelucide in regiunea din jurul capului spermiei5. Acesta, prin mi~carile energice ale cozii, este "impins" prin regiunea rarefiata a zonei pelucide, formandu-se un "canal" tangential prin care capul spermiei se "strecoara" dincolo de zona pelucida, in spatiul perivitelin (fig. 2.2.2)11.

Reactia acrozomiaHi
Zona pelucida, 0 matrice glicoproteica cu grosimea de 15-20 /-lm, sintetizata ~i secretata de celulele foliculare din jur ~i de ovocitul in crqtere, joaca un rol major in realizarea fecundatieil1. Prin intermediul zonei pelucide spermia se leaga de ovocit ~i, ca urmare a acestei legari, se declan~eaza reactia acrozomiala. Legarea spermiei la zona pelucida se realizeaza cu ajutorul unor glicoproteine specifice. La ~oarece au fost izolate din zona pelucida trei glicoproteine: una de 83 kD, notata cu ZP3, cu rol important in legarea spermiei la zona pelucida; alte doua glicoproteine, notate cu ZPl (200kD), ~i ZP2 (120 kD) completeaza aceasta
legare1

Glicoproteine similare sunt prezente ~i la alte mamifere, inclusiv la om. Ipoteza actuala cu privire la mecanismul molecular al legarii gametilor la mamifere postuleaza ca 0 serie de proteine de pe capul spermiei sunt capabile sa recunoasca poniuni specifice din lantul carbohidrat al glicoproteinei de tip ZP3 (poniunile terminale ce contin galactoza)13. Atunci dnd capetele terminale cu galactoza ale glicoproteinei ZP3 sunt inlaturate prin digestie chimica specifica, legarea spermiei este blocata3. 0 protein a de 53 kD, izolata de pe capul spermiei, este cea care recunoa~te capetele galactozidice ale glicoproteinei ZP32. 0 a doua proteina din membrana spermiei cu rol in legarea acesteia la zona pelucida este enzima glicoziltransferaza, care recunoa~te capatul Nacetilglucozamina din ZP37. Se considera ca sunt necesare cateva mii de locuri de legare pe zona pelucida pentru a asigura legarea unei spermii. Acesta ipoteza este confirmata prin observatiile de microscopie electronica, cu ajutorul carora s-a relevat faptul ca spermia nu

Fig.2.2.1. Reaqia acrozomiaHi - schema: Mp - membrana plasmatica; A - acrozom; N - nucleu; Mi - membrana acrozomiala interna.

~~.{1:'E~~~~:-'"'" canal
tangential

'.

:rlt~l~~
Fig. 2.2.2. Penetrarea zonei pelucide.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE Cel de al 2-lea eveniment indus in ovocit

111

In cazul fecundatiei ..

in vitro, datele din literatura.

de

precum ~i observatiile proprii, evidentiaza ca spermiile selectate prin tehnica swim-up, tinute 24 ore in mediu de cultura la 37 C ~i 5% CO2, fara ca ovocitele fie prezente, sufera reaqia acrozomiala. sa

eatre contactul este terminarea

plasmalemei sale cu capul spermiei celei de a doua diviziuni a meiozei.

Fuziunea dintre spermie prevenirea polispermiei

si , ovocit,

Probabil, datorita aceleia~i eliberari masive de ioni de calciu in citoplasma ovocitului, acesta iese din starea de a~teptare ~i intra in anafaza a 2-a a meiozei. Se termina diviziunea a 2-a a meiozei, se elibereaza cel de-al 2-lea glob polar ~i in jurul setului haploid de cromozomi se constituie membrana nucleara. Astfel se formeaza nucleul haploid al gametului feminin, numit acumpronucleulfeminin, situat imediat sub al 2-lea glob polar. Concomitent cu terminarea meiozei, capul spermiei se alipe~te la plasmalema ovocitului prin intermediul microvililor ~i al prelungirilor citoplasmatice de tip fagocitic. Treptat, capul spermiei este apoi incorporat in citoplasma ovocitului (fig 2.2.3)11. Sub aqiunea un or factori aflati in citoplasma ovocitului are loc ruperea puntilor disulfidice de la nivelul proteinelor care tin condensata cromatina nucleara a spermiei. Aceasta modificare permite decondensarea cromatinei capului spermiei ~i reconstituirea nucleului haploid al gametului masculin, numit acum pronucleul masculin. Acesta este situat la periferia citoplasmei ~i, de obicei, este putin mai mare decat cel feminin, fapt ce permite ~i identificarea lui. Treptat cei doi pronuclei, aflati la inceput la distanta, migreaza unul spre altul spre centrul ovocitului, se alipesc ~i, dupa cateva ore, membranele pronucleilor dispar ~i are loc unirea materialului genetic al celor doi pronvclei, adiea are loc singamia. In urma acestui proces se reface garnitura diploida de cromozomi caracteristiea adultului ~i din acest moment vorbim de zigot. Zigotul poseda 0 combinatie proprie a materialului genetic care provine de la cei doi parinti, conferind unicitate noului individ ce se va constitui din acest zigot. Materialul nuclear al zigotului nu se inconjoara cu 0 membrana, astfel ea zigotul nu are un nucleu clar delimitat de membrana. Dupa 0 perioada de a~teptare, zigotul intra intr-un lant de diviziuni mitotice, care duc la constituirea embrionului. Cuno~tintele noastre despre fecU'l1datia la om sunt inea fragmentare, multe dintre cele afirmate mai sus au la baza ipoteze sau extrapolari din experimentele pe animale. Realizarea fecundatiei in vitro la om va permite, insa, ca, treptat, cuno~tintele noastre despre aceasta problem a sa se imbogateasca.

Contactul dintre capul spermiei ~i plasmalema ovocitului reprezinta semnalul care declan~eaza concomitent doua procese:

reactia corticala cu blocarea polispermiei; terminarea celei de a 2-a diviziuni a meiozei


eliberarea celui de-al 2-lea glob polar. Polispermia, adid

~l

Reac{ia corticala.

patrunderea in ovocit, in cursul fecundatiei a mai multor spermii, este un fenomen normal la unele nevertebrate ~i vertebrate inferioare. In cazul omului, insa, este un fenomen incompatibil cu 0 dezvoltare normala a embrionului ~i a fatului. Ovocitul uman poseda mecanisme care in mod normal previn aparitia unei astfel de situatii. In momentul atingerii plasmalemei de dtre capul spermiei are loc 0 cre~tere considerabila a concentratiei ionilor de calciu in citoplasma ovocitului, datorita eliberarii acestora din reticulul endoplasmic al ovocitului. Acest fapt determina granule le corticale, aflate jur-imprejur in citoplasma de la periferia ovocitului, sa se alipeasd la plasmalema ~i prin exocitoza sa-~i elibereze connnutul in spatiul perivitelin. Granulele corticale contin 0 serie de enZlme, dintre care cea mai abundenta este Nacetilglucozaminidaza. Aceasta enzima este capabila sa scoata N -acetilglucozamina din lantul carbohidrat al glicoproteinelor de tip ZP3. Ca urmare, are loc o modificare stereospatiala puterniea a moleculei glicoproteinei ~i, ca atare, ea nu mai este capabila sa induea reaqia acrozomiala ~i la alte spermii, chiar daea ele sunt deja legate la zona pelucida7. Pe de alta parte, restul enzimelor din granulele corticale induc 0 puterniea rigidizare a zonei pelucide, astfel ca nici spermiile care erau in curs de penetrare a zonei pelucide nu 0 mai pot face. In consecinta, penetrarea zonei pelucide de eatre 0 a 2-a spermie este blocata.

112

TRATAT DE OBSTETRICA organismul matern ~i protectori specifici, care sa permita supravietuirea ovocitului fecundat. Apararea gametului a fost rezolvata prin faptul ca fecundatia se produce in apropierea locului de eliberare a ovocitului, in portiunea ampulara a trompei, pana un de ajung spermiile ultraselectate pentru fecundatie. Aceasta zona pentru fecundatie - mucoasa tubara - este localizata aparent departe de majoritatea locurilor de reaqii imune, ca acelea care sunt prezente in vecinatatea ganglionilor limfatici ~i a circulatiei sistemice. In plus, zigotul este inconjurat de zona pellucida ~i cumulus proliger, care previn contactul direct intre embrion ~i mama. Trompa este ~i sediul tranzitor al zigotului pentru urmatoarele zile, timp in care masa embrionului continua sa creasca prin multiplicare celulara. Pana cand embrionul urmeaza a fi recunoscut, el se poate elimina rapid. S-a discutat mult asupra faptuluicat de precoce recunoa~te mama ca ovocitul (de origine materna), fecundat de spermatozoid (de origine paterna), va deveni 0 alogrefa partiala. Se poate argument a ca 0 recunoa~tere timpurie este net avantajoasa, deoarece permite dezvoltarea unui endometru receptiv, unde se poate implanta produsul de conceptie. De asemenea, ajuta ca embrionul sa atinga dimensiuni critice, necesare pentru un contact al suprafetelor, expresie a semnalelor locale de recunoa~tere ~i a cantitatilor adecvate de enzime proteolitice, care ajuta in procesul de implantare. eu to ate aces tea, organismul matern este avertizat de prezenta alogrefei partiale ~i se opune acomodarii acesteia, organismul matern declan~and 0 reaqie imuna, care poate distruge zigotul. Acest conflict aparent este rezolvat prin semnale ale embrionului, care au loc anterior implantarii. Semnalizarea indepline~te doua scopuri complementare: protejarea embrionului de reaqia imuna materna ~i dezvoltarea unui loc favorabil de nidatie. Pe baza acestor ratiuni, pare logic ca recunoa~terea imuna a sarcinii este un fenomen mai degraba generalizat, decat 0 proteqie locala in cadrul uterului. Se poate emite ipoteza ca semnalele . emise de embrion pentru aceste doua scopuri diferite pot fi similare, daca nu chiar identice. o astfel de interpretare necesita confirm are din partea unor studii viitoare. Deoarece embrionul este foarte mic, fie producerea acestor semnale ~i secretia lor embrionara este foarte crescuta, pentru a ajunge la periferie in scurt timp dupa fecundare, fie alternativ semnalul

Fig. 2.2.3. - schema: b)

Fuziunea a) alipirea

capului capului spermiei cromatinei

spermiei spermiei in capului

cu plasmalema la plasmalema citoplasma spermiei.

ovocitului ovocitului; ovocitului;

incorporarea Co

c) decondensarea fagocitica;

P - prelungire - capul spermiei;

- citoplasma ovocitului; CS ND - nucleu decondensat

B.R. Barnea, Choi J. Zoung, P.C. Leavis


Reproducerea mamiferelor complexa forma a interaqiunii Aceasta interaqiune necesita reprezinta cea mai genelor parentale. un mediu sigur -

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,
detaliu3

EMBRIOLOGIE In ideea determinarii unei tolerante ca embrionul sa fie viabil. de origine -embrionara

113 Imune,

embrionului este amplificat, posibil prin sistemul imun. Datele emise de mai m.ulte grupuri de cercetatori sus tin prezenta foarte precoce a unui (unor) semnal(e) de recunoa~tere, la cateva ore dupa fecundatie. Cu to ate acestea, nidatia se promai tarziu. duce cu 0 saptamana Separarea I'ntre perioada de recunoa~tere a sarcinii (termen folosit generic, implicand orice modificare produsa de ~i timpul nidatiei reale al recunoa~terii sarcinii unui atac sistemic din prezenta unui embrion viabil) sugereaza ca rolul nemijlocit este de a 0 proteja I'mpotriva partea organismului matern. este un fenomen

trebuie

Semnalele

apar la scurt

In consecinta, recunoa~terea sarcinii generalizat I'n I'ntregul organism.

Embrionul I'~i formeaza un micromediu local prin semnale autocrine, care par inclependente de factori exogeni, pana la stadiul de blastocist. Aceste in vitro a constatari sunt sustinute de supravietuirea embrionilor preimplantationali cultivati I'n medii simple. Nu este clar daca embrionul preimplantational este complet independent de mediul sau I'nconjurator, deoarece embrionul este I'ntotdeauna I'nconjurat de un mediu interactiv. Dezvoltarea embrionilor preimplantationali a fost dovedita printr-o crqtere a concentratiilor produ~ilor de secretie I'n mediul ambiant al embrionului, ceea ce a condus la 0 supravietuire embrionara crescuta ~i la 0 dczvoltare mai buna27. Prin urmare, nu este surprinzator ~i este de a~teptat ca sarcinile se pot dezvolta ~i I'n exteriorul uterului, de~i foarte rar ajung la termen. Prezenta sarcinilor a fost descrisa I'n trompe, ovar, cavitatea abdominala ~i, I'n unele cazuri, I'n alta parte I'n organism (experimental). Aceste observatii dovedesc ca recunoa~terea ~i dezvoltarea sarcinii pana la un anumit nivel se poate produce I'n diverse locuri I'n cadrul organismului. Datele noastre preliminare sus tin acest punct de vedere. Sistemul imun este primul candidat I'n recunoasterea sarcinii. Intr-adevar, sistemul imun este functional anterior reproducerii mamiferelor. Probabil ca datoria precoce a embrionului I'n dezvoltare este de a controla sistemul imun I'n avantajul sau propriu. Daca acest fapt nu se produce rapid, atunci reproducerea este fara succes. S-a sugerat anterior ca sarcina este asociata cu supresie imuna, care permite dezvoltarea embrionului. Alte date nu sustin acest punct de vedere. Sistemul imun pare a fi mai degraba modulat decat supresat. Aceste constatari au fost discutate I'n

timp dupa fecundatie. Aceste semnale nu sunt numai locale, ci devin rapid generalizate I'n I'ntreg organismul. Dovada este detectarea lor I'n circulatia materna la cateva zile I'nainte de implantare. Referitor la semnalele locale, liganzii de la suprafata celulara ~i moleculele de adezivitate par a juca un roll'n perioada I'n care embrionul stationeaza I'n trompa. Rolul acestor elemente de recunoa~tere de la suprafata celulara apare ca fiind amplificat I'n timpul procesului de implantare. o data cu patrunderea embrionului I'n cavitatea uterina, care este locul adecvat implantarii, intra I'n joc 0 serie de factori locali. Acest fapt a fost evidentiat at at de sisteme de cocultura in vitro ale endometrului ~i blastocistului, cat ~i de studiile in vivo. Interactiunile ~i mecanismele implicate vor fi descrise detaliat I'ntr-un capitol urmator. Printre factorii implicati I'n "dialogul" implantarii se remarca endometrul, prin produ~ii sai de secretie ~i prin moleculele de la suprafata celulelor, cat ~i de la nivel embrionar. Acestea includ: LIF (leukemia inhibitory factor), 17-beta-estradiol, progesteron, hCG, protein a plasmatica C specifica sarcinii, factori eliberatori de histamina, prostaglandine, inhibine18. De exemplu, s-a demonstrat ca LIF favorizeaza diferentierea ~i eclozarea blastocistului39. A~adar, sunt prezente doua cai ale semnalelor de recunoa~tere materna, care provin de la embrion. Prima cale este locala, mecanismul celular, care este legata de receptorii de pe suprafata celulara ~i compu~ii implicati I'n recunoa~tere ~i aderare. Al doile1 sistem este umoral, compu~ii eliberati de embrion ating locuri la distanta ~i au ca efect recunoa~terea sistemica a sarcinii. A doua cale 0 poate precede pe prima. Aceste cai seamana cu cele implicate I'n raspunsul imun generalizat. Capitolul de fata descrie cercetarile noastre recente, cat ~i concluziile altor cercetatori asupra semnalelor provenite de la embrion, care sunt implicate I'n recunoa~terea sarcinii de catre organismul matern, anterior implantarii. Cuno~tintele asupra dezvoltarii embrionare precoce au fost extinse I'n ultimii ani. Cu to ate acestea, I'nca nu a fost elucidat rolul embrionului I'n procesul de recunoa~tere a sarcinii. Exista 0 necesitate evidenta I'n identificarea semnalelor specifice provenite

114 de la embrion, care sunt implicate in modularea imuna ~i care pot ajuta la initierea recunoa~terii sarcinii. Un astfel de semnal este prezent doar la 0 sarcina viabila, semnal emis de embrion anterior implantarii unul din incadreaza ~i detectat in circulatia sistemica. Doar factorii investigati in mod curent se in aceste criterii. Urmatoarele date redau umorale care

TRATAT DE OBSTETRIC4 Aceste date implica faptul ca efectul EPF asupra embrionului este indirect ~i poate actiona printr-o bucla autocrina10. De asemenea, ~oareci imunizati cu anticorpi antiEPF conduc la 0 scadere a ratelor de implantare, dar nu interfera cu numarul de corpi galbeni2. Aceasta sugereaza un efect direct asupra embrionului sau asupra locului de implantare in sine. A fost, de asemenea, dovedita evidenta ata~arii EPF de locusuri specifice pe suprafata blastocistului. Studii de localizare au aratat ca anticorpii EPF sunt localizati in special in trofoectoderm, cu foarte putine conexiuni la masa celulara interna, celule din care ulterior se va dezvolta embrionul (embrioblast). De aceea, EPF poate fi considerat ca agent imunosupresor, dar ~i ca factor de cre~terel0. Studii clinice au demonstrat ca EPF poate fi depistat, dupa fecundare, in sistemul matern ~i existenta sa este legata de prezenta unui embrion viabil. EPF persista in ser la multe mamifere pana la 2/3 din durata sarcinii. Prezenta sa in ser variaza la diferitele specii, unde se pot depista forme alternative ale moleculelor inrudite cu EPF. In ansamblu, aceste molecule EPF supreseaza atat proliferarea limfocitelor B, cat ~i a limfocitelor T, prin legarea de receptori specifici exprimati de limfocite dupa stimularea mitogenica22. Prezenta activitatii EPF-like la nivelul embrionului a fost corelata cu sarcina cu succes la pacientele care au urmat protocol de stimulare pentru fertilizare in Cu toate acestea, embrionii vitro (FIV). preimplantationali secreta diver~i factori, care fac iluzorie identificarea EPF. Anticorpii monoclonali anti-EPF au dovedit ca imunosupresia indusa de EPF poate fi anulata. Ace~ti anticorpi monoclonali au relevat ca EPF este prezent in placenta. Acest fenomen nu este specific sarcinii, avand in vedere ca anticorpii au fost exprimati ~i in liniile celulare ale coriocarcinomului6. Producerea acestor anticorpi monoc1onali a condus la identificarea altor factori imunosupresori (24-37 kDa), care au ram as inca neidentificatF. EPF poate interaqiona cu FSH ~i estradiol, contribuind at at la dezvoltarea foliculara, cat ~i la diviziunea precoce a celulei embrionare in cadrul FIV. In concluzie, EPF este implicat in raspunsul imun la prezenta sarcinii sau, mai general, in prezenta entitatilor proliferative in organism. Considerand ca EPF nu este un factor specific embrionar, el are un rollimitat in evaluarea clinica a viabilitatii embrionare anterioare implantarii.

cuno~tintele actuale asupra semnalelor sunt prezente anterior implantarii.

Early pregnancy factor (EPF)


Fenomenul EPF a fost descris gravide. in urma cu 20 ani in serul femeilor In ciuda unor eforturi

sustinute, evidentierea sa a ramas mai degraba iluzorie ~i pana in prezent detectarea se bazeaza inca pe testul de inhibitie a rozetarii (RIT), 0 metoda semicantitativa complexa, dificil de efectuat ~i de reprodus26. De asemenea, este stabilit faptul ca EPF nu este specific sarcinii. Pe langa exprimarea sa in embrionul preimplantational, in organele embrionare, cat ~i in placenta, se mai intalne~te ~i in diferite alte tesuturi negravide ~i in organe care se regenereaza, in serul bolnavilor de cancer, in medii de cultura a unor linii celulare, cat ~i in culturi de drojdie12. Principalele incertitudini persista in legatura cu identitatea precis a a EPF. Unii autori considera ca este vorba de tioredoxina, care este 0 protein a a ~ocului termic de 10 kDa, sau chaperonina 1014 - 0 proteina de 12 kDa10. Alti cercetatori sugereaza ca fenomenul EPF nu se datoreaza unui singur factor, avand in vedere ca exercita efecte diferite ~i poate avea un comportament anormal. Activitatea EPF a fost evidentiata dnd seruI gravidelor a fost fraqionat in domeniul < 1 - > 500 kDal6. Au fost identificati 0 serie de compu~i activi, de tipul acidului arahidonic sau diverse leucoteriene. Cercetari recente atrag atentia asupra faptului ca tioredoxina are doar rol permisiv in fenomenul EPF. Activitatea sa, exemplificata prin RIT, este amplificata prin adaugarea factorului de activare plachetara (P AF) la celulele splenice11. In plus, serul gravid, spre deosebire de cel negravid, induce activitate EPF, sugerand ca tioredoxina este 0 parte din componentele necesare pentru exprimarea EPP6. Luand in considerare datele recente, de~i anticorpii EPF nu afecteaza dezvoltarea blastocistului de ~oarece, ei perturba, totu~i, cre~terea trofoblastului.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

115

Factorul de activare plachetara (PAF - platelet activating factor)


Reprezinta 0 clasa de glicerofosfolipide acetilate, cu greutate moleculara mica, care pot fi detectate 'in mediul ce 'inconjoara embrionul la scurt timp dupa fecundatie. S-a sugerat ca P AF este responsabil de trombocitopenia tranzitorie, care este prezenta imediat dupa fecundatie la ~oarece ~i la omZ8. La gravida, PAF este detectat 'in lichidul folicular, 'in endometru ~i lichidul amniotic15. P AF importanta la negravida, referitor la are 0 funqie interaqiunea celula-celula, modificari ale permeabilitatii vasculare, activarea proceselor inflamatorii ~i imunoreglarea rejeqiei grefelorzo. P AF este exprimat de leucocite, trombocite ~i de celulele endoteliale8. Efectul P AF ~i eliberarea P AF variaza 'in organism. Cuno~tintele actuale asupra P AF, tinand seama de evenimentele embrionare precoce, sugereaza ca P AF este depistat 'in mediile de cultura ale ovocitului fecundat, 'in decursul a 8 ore dupa fecundatieZ7. P AF poate fi important pentru mentinerea sarcinii, cel putin 'in stadiile initiale. Embrionii de calitate buna secreta cantitati mai mari de P AF, fata de embrionii de calitate mai proasta. P AF secretat poate contribui 'in transportul tubar al embrionului. Exprimarea cea mai 'inalta a P AF de catre embrion poate fi 'intalnita 'in stadiul de doua celule, ulterior ea scazandI3,19,40. Adaugarea P AF la culturi de embrion are rezultate variabile. In unele cazuri nu are efect, pe cand 'in alte situatii afecteaza viabilitatea embrionilor la ~oarece ~i reduce volumul blastocistului. Exprimarea de catre embrioni a sistemului relational P AF este complexa. Recent a fost studiata expresia genei pentru forma intracelulara a P AF: receptorul pentru enzima acetilhidrolaza ~i receptorul de legare a proteinei G. Genele de origine materna sunt prezente 'in ovocit ~i 'in zigot ~i ulterior sunt degradate. In genomului stadiul de 4 celule 'incepe exprimarea embrionar, formand niveluri 'inalte ale complexului PAF rata de cel prezent 'in ovocit. In contrast, transcriptul receptorului pentru acetilhidrolaza P AF nu a fost identificat la embrioni obtinuti prin FIV. Acest fapt sugereaza ca mediile de cultura pot

modifica expresia receptorul ui37. Cercetarile experimentale sugereaza ca anticorpii PAF injectati la ~oarece, anterior 'imperecherii, vor scadea numarul de embrioni implantati36, dar aceste constatari nu au fost confirmate de alte studiiz5. Se pare ca P AF detine un rol 'in dezvoltarea precoce. P AF nu este un marker specific derivat din embrion, avand 'in vedere ca este ubicuitar 'in organism. Sursa materna de P AF ar putea masca semnalele care ar putea proveni de la nivelul embrionul ui I,Z9.

Interleukina (IL)
Recent catre embrion. dupa stadiul care nu a a fost examinata exprimarea IL de

S-a gasit ca IL-B 1 a fost exprimata de 4 celule, fost spre deosebire 'in de IL-Al, embrionul exprimata

preimplantational. exercite un efect 'in vedere a fost IL-l poate ca ARN exprimat avea

Este putin probabil ca IL-l sa direct asupra embrionului, avand


m

al receptorului direct

pentru asupra

IL-l

nu

'in embrionul un efect ca aici receptorul

preimplantational. uterului, a fost exprimat

avand 'in vedere

'in toate stadiile de dezvoltare38. Ramane 'insa problema implicarii semnalizarii IL 'in comunicarea embrionmama, anterior implantarii, receptorilor tubari pentru semnalul anterior implantarii. ~i problem a prezentei IL, care pot amplifica

S-a cercetat 'in diverse studii rolul insulinei ~i al factorilor de crqtere insulin-like (lGFs) 'in dezvoltarea embrionului. S-a descris ca atat receptorul, cat ~i liganzii ovocitele prezente sunt exprimati 'in stadii precoce17. In umane ~i embrionii preimplantationali sunt transcriptele pentru receptorul de insulina
1 ~i 2 atM pentru

~i receptorii insulin-like ligandul intervine

(IGF

lR

~i IGF

factorul de cre~tere 2R), cat ~i pentru

IGFz23. Alt studiu dovede~te ca insulina (la ~oarece) 'in cre~terea masei totale

blastocitare, 'in timp ce factorii de cre~tere insulindoar prin like 1 ~i 2 (IGFl ~i IGF2) aqioneaza proliferarea masei celulare interne35. Daca ace~ti factori se adauga mediilor de cultura, apar modificari specifice fiecarei substate 'in procesul de exprimare a diverselor proteine (documentate prin electroforeza bidimensionala)34. Inca nu este clar stabilit daca acqti factori exercita un efect local autocrin sau

116 daca au ~i un rol in interaqiunea cu organismul matern la initierea sarcinii2]. Atat la specia umana, cat ~i la ~oarece, IGF2 este unicul ligand al acestui grup care s-a dovedit a avea un efect autocrin in dezvoltarea preimplantationala. Insulina ~i IGF1, .produse de tesuturile materne in oviduct ~i uter, Li ~oarece, au un efect paracrin asupra embrionului preimplantational. Unele cercetari sugereaza ca exista relatii similare la specia umana ~i ca dezvoltarea preimplantationala poate fi reglata prin IGF, atat din sursele embrionare (IGF2) , cat ~i din cele materne (insulina ~i IGFl)23. Mai recent s-a dovedit exprimarea proteinelor de legare a IGF la embrionul preimplantational. Se presupune ca aceste protei ne moduleaza efectul local al acestor factori de cre~tere24. Expresia genelor pentru TGF-u ~i aqiunea sa ca factor autocrin a fost dovedita recent la nivelul blastocistuluj3D. Din descrierile anterioare a semnalelor prezente la preimplantare rezulta ca acestea nu sunt specifice sarcinii, de~i au un rol in dezvoltarea precoce. Cat despre recunoa~terea precoce a sarcinii, factorii care exercita un astfel de semnal specific sarcinii pentru embrion nu au putut fi identificati in alta parte, avand in vedere conditiile unice ale sarClllll. Consideram ca cercetarile noastre recente sus tin aceste teorii, ca factorul preimplantational (PIF) ar avea un astfel de rol.

TRATAT DE OBSTETRIC4 ~i este depistat in circulatia materna la 4 zile dupa embriotransfer ~i la 5-6 zile dupa inseminarea intrauterina. Persista in serul gravidelor pana la termen3]. Daca se intrerupe cursul sarcinii, PIF dispare rapid din circulatie, precedand scaderea hCG, markerul standard, cu eateva saptamani. Aceste observatii au fost confirmate de studii retrospective ~i prospective14. Prezenta PIF in circulatie la 4 zile prezice un procent ridicat (mai mult de 70%) de take home babies, in timp ce absenta PIF din circulatie, in acela~i moment, conduce la 0 rata de doar 3% a unei sarcini viabile5. Aceste observatii sugereaza ca prezenta PIF este, probabil, un semnal de recunoa~tere, fiind implicat in mentinerea sarcinii. Se pune in continuare problema identificarii factorilor specifici care sunt responsabili de fenomeul PIF. Conform cercetarilor noastre recente, activitatea PIF in mediile de cultura purificate (la ~oarece) este cauzata de un peptid mic, de 1.300 kDa. Studii ulterioare, folosind ser de scroafa gestanta, au dovedit ca activitatea PIF este produsa ~i de alte peptide mici, cu greutate moleculara mai mica de 1.000 kDa3. Se presupune ca PIF de la nivel periferic este, practic, un produs de scindare al PIF provenit din embrion. Efortul de a identifica in final PIF continua, dar secventialitatea este impiedicata prin concentratia foarte mica a compu~ilor activi. deschisa daea Ramane inea 0 problema activitatea PIF de la periferie reflecta real PIF secretat de embrion. Doar secventa peptidelor ~i caracterizarea pot da un raspuns la aceasta intrebare, avand in vedere ea ovocitul este cea mai mare celula din organism; exista ~i posibilitatea ca acesta sa secrete cantitati suficiente de substante eficiente, care sa moduleze sistemul imun imediat dupa fecundare. S-a investigat ~i posibiltatea unei analogii intre PIF, EPF ~i P AF. Consideram ca PIF este un fenomen separat, probabil produs de compu~i noi33. Un fapt important este ca PIF a fost identificat la 5 specii diferite de mamifere (om, ~oarece, porc, cal ~i vaca). Aceasta implica aqiunea PIF in cadrul modularii imune. 0 alta dovada care sustine aceste observatii este prezenta PIF in ser, dar ~i in laptele vacii gestante, sugerand ca prezenta PIF reflecta un fenomen generalizat al recunoa~terii sarcinii la nivelul unei arii izolate din glanda mamara.

Factorul preimplantational preimplantational factor)

(PIF

Laboratorul nostru s-a preocupat in ultimii ani de studiul PIF. Initial s-a constatat, pe baza unor e~antioane clinice, ca PIF este recunoscut prin procesul crescut de autorozetare intre limfocite ~i trombocite, in prezenta serului ~i a anticorpilor CD2, ~i este foarte precis in documentarea sarcinii4. Prin testari repetate pe qantioane oarbe in diferite laboratoare independente, fenomenul rozetarii crescute a fost gasit doar in prezenta e~antioanelor de sarcina3]. Astfel s-a deschis posibilitatea a examinarii surselor ~i a rolurilor acestorposibili agenti in modularea sistemului imun. PIF este un factor provenit din embrion, care moduleaza sistemul imun celular. PIF este prezent in culturile de embrion de ~oarece ~i embrioni umani deja din stadiul de doua celule32

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

117

Laptele este produs prin transportul activ al substantei nutritive de la periferie. Acesta observatie sustine ipoteza implicarii PIF in recunoa~terea imuna generalizata ~i pe aceea ca sarcina se poate localiza in diferite regiuni ale organismului, avand in vedere ca embrionul viabil i~i poate creea un mediu imunologic favorabil. Prin aceasta nu se neaga valoarea uterului, unde sistemele de sustinere a sarcinii sunt favorabile implantarii. In concluzie, acest capitol descrie logica ~i ipoteza recunoa~terii sistemice a sarcinii, care are loc anterior implantarii la mamifere. Se descriu fenomene precoce in sarcina, de tipul EPF, PAF, IL ~i insulinei, cu rol in succesul sarcinii, dar care nu sunt specifice sarcinii. Este foarte putin probabil ca 0 combinatie intre diveqi factori, care nu sunt embrio-specifici ~i care, aqionand impreuna, sa creeze un mediu unic, cum este cel de la debutul sarcinii. S-a realizat un progres prin identificarea ~i caracterizarea PIF, un factor derivat din embrion, care este prezent doar in sarcina, datorat unor peptide mici ~i foarte active. PIF poate fi utilizat ~i pentru identificarea sarcinii ~i monitorizarea acesteia, atat la om, cat ~i la alte mamifere. Aplicarea sa clinica extinsa depinde de dezvoltarea unei metode general aplicabile, de tipul ELISA.

cromozomi se divide

in

aproximativ celule (blastomere).

46XY sau 46 XX. Ovocitul fecundat continuare numai mitotic. Dupa 30 de ore se ajunge in stadiul de doua

Pana in faza de opt celule, blastomerele i~i pastreaza totipotenta. Apoi incepe diferentierea in embrioblast (masa celulara intern a sau buton embrionar) ~i trofoblast, spre exterior. In timpul dezvoltarii sale embrionul migreaza prin trompa ~i ajunge, in aproximativ 4 zile dupa fecundare, in uter. Implantarea sau nidarea reprezinta un proces prin care embrionul aflat in dezvoltare patrunde in mucoasa uterului. La sfaqitul primei saptamani de dezvoltare, blastocistul se fixeaza in epiteliul uterin, apoi penetreaza in interiorul endometrului. Implantarea, respectiv nidarea embrionului in endometru, se desfil~oara la 6-12 zile de la fecundare. Ea se efectueaza prin intermediul trofoblastului, care are rolul de stabilire a unor schimburi indispensabile pentru dezvoltarea embrionului ~i a schimburilor intre acesta ~i organismul matern. Trofoblastul reprezinta prima forma a placentei. In timp ce se deruleaza implantarea, fenomenele de pregastrulare duc la formarea unui disc embrionar (disc didermic) pornind din butonul embrionar. Anexele embrionare se constituie din butonul embrionar ~i din trofoblast.

Desfaurarea implantarii

E.R. Barnea, Sorina Policec, JJfaria Checiu, 1. Checiu


Dupa ovulatie, ovocitul, care este apt de a fi fecu::J.dat circa 8-12 ore, va fi penetrat in trompa de L::1spermatozoid haploid 23X sau 23Y. Fertilizarea poar.: fi divizata in trei faze: legarea initiala a spe:T.l~[Ozoidului de suprafata zonei pellucide prin gli,:c'p:-oteine receptoare, desavaqirea reaqiei ac:-co:z:r::ilale ~i penetrarea spermatozoidului in ovocit. Fue.:;:;: de receptor a glicoproteinei e limitata la lar::;~} re::i.feric de hidrati de carbon, in timp ce lac::.} p>J'hpeptidic pregate~te reaqia acrozomida. Se celor doi nuclei haploizi, astfel ajL:=~= J:i unirea inc~::. y;: ::-ezulta 0 noua fiinta, cu numar diploid de

In a ~asea zi se produce ecloziunea blastocistului. Ruperea zonei pellucide are loc dupa ce s-a fragilizat prin aqiunea enzimelor proteolitice ale trofoblastului ~i prin expansiunea blastocistului. Blastocistul se degajeaza complet din zona pellucida. In dreptul butonului embrionar, trofoblastul intra in contact cu epiteliul uterin. Apoi, dupa 0 faza de aderenta intre celulele trofoblastului ~i celulele epiteliului endometrial, celulele trofoblastului lizeaza celulele epiteliale, datorita enzimelor lor (fig. 2.4.1, 2.4.2). Celulele trofoblastice pierd aspectul lor pavimentos, devin voluminoase ~i neregulat poliedrice. Ele se inmultesc prin mitoza. In butonul embrionar (a 6-a, a 7 -a zi) apare o cavitate, cavitatea amniotica, circumscrisa in parte de un singur strat de blastomere de talie mica, ce

118

TRATAT DE OBSTETRICA

Celule deciduale Capilare sangvinc mateme Sinci\iolrofoblast

Somatopleura extraernbrionara Cavitate amniOlica Pedicul embrionar Sac vitelin secundar Chorionul embrionar

Splanchnopleura extraembrionara

Epitelill llterin

Celom cxtraembrionar Fig. 2.4.1.

Cicatrizare

Sfar~itul

nidaliei.

Choriollul endometrului

/
Epiteliu utcrin Cavitate amniotica Ectoblast Endoblast Trofoblast

Fig.

2.4.2.

Fixarea

blastocistului

in endometru.

Capitolu12 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,
smlg\'iHt.~ luak:nlC

EMBRIOLOGIE

119

('apilarck

Cavitate
<-l111Iliorica

Sac \'ildiTl prilllar


Z\1l'lllbralla

Eclohla;l Disc {1I1hrionar

Ikusl'r

I
Twf"blaq

Endoblast

Fig. 2.4.3. Penetrarea

embrionului

in endometru.

constltme

amniosul

sau amnioblastul.

Celulele

care

sunt in contact cu endoblastul sunt mai mari ~i formeaza ectoblastul sau ectodermul. Ectoblastul ~i endoblastul constituie impreuna discul embrionar didermic. Incepand din ziua a 7-a, celulele trofoblastice care traverseaza epiteliul uterin formeaza un pat germinal de celule poliedrice numit citotrofoblast. Celulele ce provin din citotrofoblast fuzioneaza pentru sincitioa constitui 0 masa neregulata plurinucleata, trofoblastul, care invadeaza progresiv endometrul ~i antreneaza ~i restul embrionului dupa sine (fig. Sincitiotrofoblastul exercita
0

Bre~a din endometru este umpluta de un dop de fibrina, care reprezinta suportul pentru 0 rapida reconstruqie a epiteliului uterin. Trofoblastul este constituit din citotrofoblast, acoperit de sincitiotrofoblast. In lacunele sinci\iotrofoblastului se deschid capilare uterine materne. In jurul embrionului, fibroblastele se transforma in celule voluminose deciduale sferice, incarcate cu glicogen (reaqia deciduala). Aceasta rezulta sub aqiunea progesteronului ~i se intinde rapid la nivelul intregului endometru, nelasand nici 0 zona de endometru nemodificata in contact cu miometrul. Endoblastul inlocuie~te mezenchimul de la nivelul membranei lui Heuser, pentru a constitui sacul vitelin secundar. Lacunele din mezodermul extracelular se maresc ~i se unesc pentru a forma 0 cavitate unica - celomul extraembrionar. Mezodermul extraembrionar tapeteaza peretii celomului extraembrionar, constituind mezodermul somatopleural, pe fata intern a a citotrofoblastului, ~i mezodermul splanchnopleural, pe fata externa a sacului vitelin ~i a amniosului. Citotrofoblastul, sincitiotrofoblastul ~i mezodermul somatopleuralformeaza chorionul sau lama choriala, iar celomul se va numi cavitate choriala; ea va disparea in saptamana a 9-a. Discul embrionar este ata~at de chorion prin masivul mezenchimatos al pediculului embrionar, a carui insertie definqte polul caudal al discului embrionar. Chorionul reprezinta prima forma a placentei,

vie

activitate

prClleoliticii, distruge ~i fagociteaza toate cCT":;,-onentele endometriale cu care intra in contact. Sincil:'mrofoblastul erodeaza peretii capilarelor uterin;: LiJatate (sinusoide) pe care le intalnqte in C2:;:2 sa. In sincitiotrofoblast, aproximativ in ziua a 9-2. 2iar lacune neregulate, care se maresc progresiv. Din celulele de la periferia discului embrionar di':;:::-:TclCse constituie mezodermul extraembrionar. Diz
ZiU3

a 8-a, blastocelul, Heuser

delimit at de endoblast (celule mezodermale

~i
2.t:

;2;:

membrana

:2:::.z,wn. se va numi sac vitelin primar. Celulele T":;:z:::z.::himale extraembrionare formeaza un tesut .=c5ncit de cavitati, numit magma reticulata. Din ziua a 12-a, embrionul a penetrat in I- :-,-::"=':c in endometru (fig. 2.4.3).

b:..

120 care la specia umana este calificata ca hemochoriala, datorita raportului sau direct cu circulatia sangvina materna.

TRATAT DE OBSTETRIC4 uman nu poate ajunge in uter prea tarziu, cand a trecut modelul proteinic al fazei implantationale6. La femeile cu insuficienta ovariana prematura, care au fost tratate cu estrogeni - gestageni ~i la care sau transferat embrioni proveniti din ovocite donate, sarcina a prins cel mai frecvent (58%) in zilele 1719 ale ciclului menstrual, adiea la 3-5 zile de la inceputul administrarii de progesteron28,35. Cum rata de graviditate in general este mai mare ca la in vitro normala, se poate deduce ea fertilizarea valori prea crescute de estrogeni cu modificarea raportului estradiol-progesteron, in ciclurile stimulate cu gonadotrofine, ca ~i 0 cre~tere prematura a progesteronului (luteinizare precoce) au un efect de "antinidare."34 Se crede ea blastocistul se impliea in reglarea pregatirilor de implantare, pentru ca la cre~te 0 data fertilizarea in vitro rata de graviditate cu numarul de embrioni transferati. In endometru se produc' doua proteine importante, legate de aparitia sarcinii: Pregnancy Associated Endometrial Globulin (a 2-PEG = Pregnancy Zone Protein), produs de celulele glandulare endometriale, ~i Pregnancy Associated Endometrial a I-Globulin (a I-PEG), secretat de celulele stromale hipertrofice ale endometrului, care sunt identice cu Insulin Growth Factor Binding Protein (IGFBP). a2-PEG este 0 proteina dimera, cu 0 greutate moleculara de 56.000, care este detectabila deja din faza luteala. Se coreleaza pozitiv cu valorile estrogenilor din ziua a 9-a a ciclului menstrual ~i este crescuta cand concentratiile prolactinei in a doua faza a ciclului sunt suprimate. Concentratii maxime se gasesc in sangele periferic, cu putin timp inaintea menstruatiei (zilele 24-28). In ciclurile cu valori crescute ale progesteronului, a2-PEG este mai seazut ca in ciclurile cu valori mai seazute ale progesteronului. Cu toata substitutia progesteroniea, la femeile gravide, dupa donare de ovocite (adiea lipsa ovarelor), respectiv ovariana foarte seazuta, a~a incat progesteronul la cele suprimate, cu funqie a2-PEG este foarte seazut, se pare ea nu are 0 influenta

Receptivitatea

endometrului

Implantarea este rezultatul unel lllteraqiuni intre endometru ~i trofoblastul aparut intr-un stadiu precis in diferentiere. Evollltia preimplantationala a endometrului ~i a blastocistului sunt independente. Pregatirea endometrului pentru nidatie depinde exclusiv de secretia de hormoni steroizi ovarieni. Blastocistul poate fi cultivat in vitro pana in stadiul de ecloziune, inclusiv. Dupa ce a parasit zona pellucida, blastocistul este capabil sa se implanteze experimental in diferite tesuturi (duoden, rinichi, testicul). In practica fertilizarii in vitro, transferul de embrioni a demonstrat ea la femeie implantarea in endometru nu este posibila decat intre a 20-a ~i a 23-a zi de ciclu. Receptivitatea endometrului rezulta, probabil, din actiunea activatoare a proteinelor secretate sub influenta progesteronului. Prezenta de corpi straini in uter impiediea implantarea. Dispozitivele intrauterine sau steriletele sunt uti1izate pentru a preveni sarcina.

Invazia endometrului
In timpul proceselor de invazie a endometrului, trofob1astul secreta enzime proteolitice pentru a distruge tesuturile din cale. Aceste enzime sunt metaloproteinaze, care contin toate un atom de zinc: gelatinaze, colagenaze ~i stromelizine. Exista o certa analogie intre invazia trofoblastiea ~i invazia tumorala, dar activitatea trofoblastului este strict controlata de endometru. La interfata dintre trofoblast ~i uter, endometrul secreta in mod egal at at metaloproteinaze, dit ~i inhibitori de metaloproteinaze. Estrogenii, progesteronul ~i HCG moduleaza sinteza, activarea ~i inhibitia metaloproteinazelor. La om, implantarea se produce intotdeauna dupa 0 perioada constanta a fazei preimplantationale. Daea, totu~i, embrionul ajunge in cavitatea uterina mai repede, in faza de morula, acesta poate a~tepta pana ce endometrul ajunge in faza de secretie optima, cum, de altfel, ne demonstreaza ~i succesele din fertilizarea in vitro. Cu to ate acestea, blastocistul

importanta asupra produqiei de a2-PEG ~i concentratiile mici nu au valoare prognostiea asupra instalarii sarcinii. Pana in saptamana a ll-a de sarcina cresc valorile de a2-PEG in sangele periferic, a2-PEG principala in a apoi scad. Nu se cunoa~te corelatie cu sarcina3.10. IGFBP-I inea funqia secretia

este, cantitativ,

Capitoltil2 - REPRODUCEREA deciduei. Acesta

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, de IGF-

EMBRIOLOGIE

121

se leaga cu mare afinitate

1 ~i crqte constant in timpul sarcinii. ~i CA 125 este un produs al endometrului ~i al decidueiI7 El crqte in timpul sarcinii pana la un punct maxim, in a 6-7 -a saptamana de sarcina. Pe langa substantele secretate de embrion ~i proteinele endometrului, nidatia mai este reglata ~i de numeroase peptide: factorul de necroza tumoral (TNF), interferoni, interleukine, peptide vasoactive ~i diveqi factori de crqtere. blastocistului in endometru, Ele stimuleaza prinderea modificii local circulatia

subunitate nespecificii Cl. (GM 18.000), care este identica structural cu LH si FSH, si 0 subunitate specifica ~ (GM 30.000). in timp c~ concentratia subunitatii Cl. cre~te pana in saptamana 36 a sarcinii, subunitatea ~ ca ~i intreaga molecula de HCG, are un maxim in saptamanile 8-10. Citotrofoblastul secreta in special CI.- HCG. 0 data cu diferentierea ~i aparitia sincitiotrofoblastului cre~te productia de HCG intact ~i ~- HCG. 20% din HCG se elimina urinar; pe acest fapt se bazeaza testele de sarcina urinare. Timpul de injumatatire al HCG nu este linear, fiind de 913 ore la concentratii mari ~i de 40 de ore la concentratii mici. Timpul de dublare al HCG este intre 10-20 de zile de la ovulatie de 1,4 zile, intre 21-30 zile - de 2,4 zile ~i dupa a 30-a zi este de at at la sarcina unicii cat ~i 7,2 zile7, fara diferente, la cea multipla. Aceasta cre~tere rapida a productiei de HCG stimuleaza corpul galben, care, la randul sau, poate secreta in continuare 17-~ estradiol, 17 -Cl. hidroxiprogesteron ~i progesteron. Este posibil ca, pentru a functiona bine, corpul galben de sarcina sa aiba nevoie de aceasta secretie episodica de HCG, a~a cum s-a evidentiat in culturile placentare, unde a fost detectata pulsatilitatea la 18-23 de minute20. Hormonii de stres, cum ar fi oxitocina ~i arginina-vasopresina, stimuleaza in cultura trofoblasticii secretia de HCG prin marirea amplitudinilor pulsatile de 2-10 ori39, in timp ce prolactina le franeaza. ~-endorfina suprima productia de HCG in a 7-9-a saptamana de sarcina (dupa Naloxon, este reversibila), dar 0 stimuleaza dupa a ll-a saptamana de sarcina4,s . .In timp ce concentratiile de HCG cresc in F2C1., ceea ser, scade concentratia de prostaglandina ce are ca efect relaxarea ~i lini~tirea uteruluiI9. Pe langa rolul cunoscut al HCG in mentinerea funqiei corpului galben de sarcina, el mai are ~i alte funqii importante in acceptanta imunologicii a embrionului, pentru schimburile metabolice placentare ~i pentru dezvoltarea gonadelor fetale. Paralel cu secretia de hormoni steroizi, in corpul galben se mai produce ~i relaxina, in concentratii crescande. Relaxina este un hormon peptidic ce consta din doua lanturi polipeptidice cu 22, respectiv 30 de aminoacizi, care sunt legati intre ei cu punti disulfidice. 25% din structura sa este identica cu insulina, a~a incat se banuie~te cii ar avea un precursor comun. In corpul galben

sangvina ~i se implica in acceptanta imunologicii13A2. TNF este produs de macrofage, dupa stimularea prin lipopolizaharide bacteriene. Aceasta stimuleaza produqia de prostaglandine. In afara de aceasta, mai regleaza ~i productia de HCG, prin aceea ca stimuleaza secretia de interleukina-624. Astfel, aqioneaza sinergic cu inerleukina-l prin accentuarea transcriptiei genice a interleukinei-6 ~i modificarea ARNm a interleukinei-630 TNF se gasqte in secretia din spatiul Douglas la femeile cu endometrioza, in concentratii semnificativ crescute fata de femeile sanatoase. In plus, macrofagele peritoneale la femeile cu endometrioza ~i aderente secreta in vitro, gra stimulare bacteriana, cantitati semnificativ crescute de TNF. Este, deci, posibil ca TNF sa nu aiba un rol semnificativ numai in unele tulburari de fertilitate, ci ~i in unele cazuri de avorturi in lunile mici, care apar mai frecvent in cazuri cu endometrioza.

Secretia de HCG
Limfocitele femeilor insarcinate secreta in cultura HCG. Acest fenomen se po ate transmite prin serul femeilor gravide la limfocitele femeilor negravideI Limfocitele barbatilor ~i copiilor nu au aceasta capacitate. Secretia de HCG a limfocitelor poate fi considerata ca un eventual mesager pentru corpul luteal. La 5-8 zile dupa fertilizare, embrionul uman incepe sa secrete HCG in mediul de cultura. La 0 saptamana dupa conceptie, se constata in sangele matern periferic hormonul specific sarcinii, HCG ; ca ~-HCG, hormon corionic gonadotrop), respectiv j}-HCG, la 8 zile de la peak-ul de LH detectabil in 5.3%, la 9 zile - in 15,8%, dupa 10 zile - in 53%, din ziua a ll-a devenind 100%23. HCG este
0

glicoproteina

alcatuita

dintr-o

122 menstrual relaxina se gasqte in concentratii de 2050 de ori mai mici ca in corpul galben de sarcina3". In serul matern, relaxin a se poate detecta imediat dupa aparitia amenoreii. Concentratia cre~te pana la sfar~itul primului trimestru de sarcina, apoi valorile scad cu 20% ~i raman constante pana la na~tere; deci, prezinta 0 curba paralela cu cea a In vitro, relaxina marqte secretia de HCG. prostacic1ina in miometrul uman, astfel ineat contractilitatea miometriala scade. La nivelul cervixului se constata ca prin aqiunea relaxinei se impiedica incorporarea prolinei, un precursor al colagenului, in diferite stadii ale sarcinii, in timp ce PGF2a are aqiune efect,ul relaxinei. contrara. Estrogenii maresc a ciclului, in corpul

TRATAT DE OBSTETRICA
realizeaza intre plasma ~i sincitiotrofoblast. La sfar~itul saptamanii a 3-a de dezvoltare, stabilirea unei circulatii sangvine prin lama choriala permite marirea ~i accelerarea schimburilor intre embrion materna prin "bariera placentara". ~i circulatia

Imunologia implantarii
Embrionul reprezinta 0 veri tabila allogrefa. El poseda un patrimoniu genetic diferit de cel al mamei sale ~i antigenele ei ar trebui sa provoace reaqii imunologice de rejet. Aceasta insa nu se intampla, deoarece embrionul ~i, ulterior, fatuI sunt protejati de distrugere printr-un ansamblu de dispozitive a caror complexitate incepe sa fie descifrata. Vom expune aici pe scurt principalele aspecte de imunologie ale implantarii. Antigenele prezente pe suprafata trofoblastului provoaca mobilizarea celulelor specializate ale sistemului macrofage. imunitar matern: limfocite B ~i T ~i Dar activitatea citotoxica a limfocitelor

In tot timpul celei de-a 2-a jumatati injectarea de HCG poate stimula produqia

galben de 17a-hidroxiprogesteron ~i 17~-estradiol. Aici se observa diferenta dintre celulele luteale mici, care deriva din celulele tecale ~i care au receptori pentru LH ~i HCG, ~i celulele luteale mari, care deriva din celulele granuloase1S,31. Prime le reaqioneaza la pulsatiile de LH prin secretia mai abundenta de progesteron ~i estradiol, in timp ce ultimele garanteaza produqia de steroizi bazali ~i produc multe proteine (ex.: IGF, oxitocina etc.). Daca se injecteaza doze adecvate, crescande de HCG, se poate provoca 0 pseudosarcina, care poate fi mentinuta peste 4 saptamani dupa ovulatie. Este evident ca progesteronul ~i relaxina au un efect sinergic in relax area musculaturii uterine, lucru demonstrat ~i prin aceea ca administrarea de doze mici de progesteron ~i relaxina au un efect mai bun ca administrarea de doze mari ale uneia din cele doua substante. Insulina potenteaza activitatea aromatazei ~i mare~te sinteza de progesteron in celulele granuloase33. PGF2a ~i oxitocina impiedica secretia de progesteron in corpul galben ~i stimuleaza secretia de estradioF5.

T specifice (Celule Uciga~e Specifice sau CULS) nu poate aqiona asupra tintei lor de cat daca antigenele sunt asociate cu moleculele complexului major de , histocompatibilitate (CMH), HLA la specia umana. Trofoblastul nu poseda anti gene de CMH; absenta lor rezulta din metilarea ADN-ului responsabil de expresia lor. Anticorpii adu~i de CULS se gasesc, deci, in prezenta unei bariere trofoblastice antigenic neutra. Endometrul este, in timpul implantarii, infiltrat cu limfocite NK (Natural Killers) sau Celule Uciga~e Naturale (CUN), al caror efect citolitic nu depinde de CMH. Trofoblastul excreta factori glicoproteici sau lipoproteici, care neutralizeaza aqiunea celulelor NK prin inactivarea complementului. Aceia~i factori franeaza proliferarea ~i diferentierea CULS. Progesteronul de origine ovariana ~i 1:25 dihidroxicalciferol, elaborati de trofoblast, exercita un rol imunosupresor asupra limfocitelor activate. Celulele sistemului imunitar pro due sub stante care difuzeaza nespecific - citokine - ~i care stimuleza multiplicarea ~i activarea lor. In perioada implantarii, anumite limfokine, cum ar fi CSF1 (Colony Stimulating Factor 1), se comporta ca factori de crqtere pentru trofoblast. 1. In decursul primelor 6 ore de la fertilizare, apare primul semn al sarcinii: scaderea trombocitelor,

Nutritia embrionului
In timpul implantarii, embrionul in prima perioada, cu produsele distrugerea endometrului fagocitat sincitiotrofoblast. Datorita faptului ca circula prin lacunele trofoblastice, trebuie hranit, rezultate prin ~i digerat de sangele matern schimburile se

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

123

care este cu atat mai mare, cu cat este mai mare numarul de embrioni care vor implanta mai tarziu. Cauza 0 reprezinta 0 substanta secretata de embrion, Platelet Activating Factor (PAF) (factor de activare plachetar). PAF se detecteaza deja in mediul ovocitelor fertilizate, cu 0 valoare maxima de 7 ng/ml in stadiul de doua celule ~i poate fi un factor prognostic al implantarii ulterioare8,27,4]. PAF se poate masura cu un Radioimmunoassay, a carui sensibilitate se afla la 0,3 ng/ml (2). PAF aqioneaza vasodilatator ~i accentueaza permeabilitatea vasculara, ceea ce stimuleaza implantarea. ~i prostaglandina E2 (PGE2), care este secretata de embrion, are implicatii in implantare. PAF induce formarea de Early Pregnancy Factor (EPF), 0 implantare este de origine materna dar este produsa ~i de catre fat26 La 24 de ore dupa fecundare se poate deja detecta indirect EPF prin testul de supresie al rozetei. Acest test se bazeaza pe impiedicarea aparitiei rozetei intre limfocitele- T ~i eritrocitele heterologe, cand limfocitele- T sunt tratate cu un ser antilimfocitar (in cazul nostru, cu ser care contine EPF). Concentratiile crescute de EPF nu se modifica pana in saptamana 21 de sarcina. De~i EPF se gase~te ~i la femei tratate cu estrogeni in concentratii similare ~i s-a gas it ~i in preparate ce con tin HCG, EPF reprezinta un semna1 embrionar precoce, important pentru organismul matern. EPF influenteaza reactia imunitara materna celulara ~i frilneaza funqia limfocitelor- T materne, ceea ce este foarte important pentru supravietuirea embrionu1ui in faze1e preimp1anta tiona1e 16.22.

vilozitatile coriale fiind in contact direct cu sangele matern, ca urmare a interaqiunilor morfofllnctionale corioendometriale. Ea este constituita din doua segmente distincte: placenta fetala, care cuprinde portiunea viloasa a corionului, ~i placenta materna, reprezentata de mucoasa uterina modificata. Contactul dintre corion ~i embrion se face prin _alantoida, prin vasele alanto-coriale din cordonul ombilical. Este, placenta de tip_~lanto-corial. Pentru organismlll matern, embrionul ~i apoi fatuI constituie un corp strain (alogrefa), interpunerea placentei intre aceste doua organisme avand un rol primordial in inhibarea reaqiilor de rejet. Placenta prezinta diferite aspecte anatomice pe parcursul gestatiei, aceasta avand anumite caracteristici corespunzatoare varstei gestationale. Placenta se diferenteaza precoce in cursul embriogenezei, fiind constituita la sfaqitul organogenezei, ceea ce corespunde sfar~itului lunii a IV- a de gestatie (20 de saptamani).
0

deci,

Dimensiune $i greutate
Placenta este un organ carnos, avand 0 forma discoidala cu un diametru de20-25 cm, ~i 0 grosime ce variaza intre 3-6 cm, fiind mai groasa in portiunea central a ~i subtiindu-se spre periferie. S-a apreciat ca grosimea placentei atinge valoarea maxima intre 20-32 de saptamani35 Greutatea placentei la termen est~ in jur de 500-600gr. In medie, ea reprezinta 1/6~din greutatea fatului, astfel incat la 0 greutate a fiitului de 3.300 g, placenta va cantari 550 gr. Greutatea maxima atinsa de placenta este la 36 de saptamani de gestatie, dupa aceasta varsta gestationala nu se mai semnaleaza cre~teri in greutate a acesteia. S-au semnalat, in schimb, variatii ale greutatii placentei, in funqie de paritate, placenta primiparelor fiind mai u~oara decat cea provenita de la multipare, in conditiile unei greutati identice a fetilor, precum ~i in funqie de sex, placenta fetilor de sex masculin fiind mai u~oara decat placentele provenite din sarcinile cu sex feminin. Pe perioada gestatiei, raportul dintre greutatea placentei ~i cea a embrionului ~i apoi a fatului variaza foarte mult. La inceputul sarcinii greutatea placentei este mai mare decat greutatea fetala. Pe parcursul gestatiei, din saptamana a 16-a, fatuI cre~te mai mult ~i mai repede in greutate decat placenta, raportul se modifica. Acest

L Brosens, M. Pricop
Placenta - anatomie
Placenta este un organ tranzitoriu in cursul gestatiei, avand 0 relatie intima cu cele doua organisme: mama ~i embrionul, apoi fatuI. Denllmirea de placenta a fost uti1izata prima data de Realdus Columbus in 15598. Placenta umana este de tip h_emocorial,

124

TRATAT DE OBSTETRIC4
:J

lucru a putut fi evidentiat prin studierea indicelui placentar reprezentat de raportul dintre greutatea placentara ~i greutatea fetala, care scade permanent pe parcursul gestatiei, la termen fiind subunitar. cm2, Suprafata placentei este de 250-300 neobservandu-se 0 cre~tere a ei dupa 28 de saptamani de gestatie35. Marimea suprafetei placentare este direct proportionala cu greutatea fatului ~i cu varsta sarcinii, putand fi influentata de localizare ~i de patologia sarcinii. Ea are valori mai scazute in l~centa praevia, hipertensiune indusa de sarcina, hipotrofie fetala, ~i valori mai mari in diabet zaharat, sarcina gemelara. Prin masuratorile efectuate s-a apreciat ca dimensiunile ~i greutatea placentei expulzate sunt mai mici decM ale celei "in utero"16, aceasta variind in functie de conditiile de desfa~urare a travaliului, perioada de timp scursa intre expulzia fatului ~i pensarea cordonului ombilical, cantitatea de sange placentar fetal scurs, timpul in care se produce delivrarea, modul de cantarire ~i nivelul la care se sectioneaza cordonul ombilical (lungimea dintre locul de insertie ~i locul de sectionare), cantarirea sau omisiunea cantaririi a membranelor sacului amniotic.

Fig.2.5.1. Placenta la termen. Fa\a materna. Desen cotiledonar ~i ~an\urile intercotiledonare.

Aspect macroscopic
Din punct de vedere macroscopic, placenta are 0 fata materna ~i 0 fata fetala.

Pata materna a placentei este neregulata, fiind Acestea formata in medie de 16-20 de cotiledoane. sunt separate de ni~te ~anturi care corespund intercotiledonare Cotiledonul turala putand -iplacentei, fi evidentiata Absenta a unui fragment ca placenta "sa verificat important manual imediat (fig. 2.5.1). reprezinta unitatea prin strucvasculara a acestuia coroziune sau placentar structura septurilor

pe preparate a unui aspect

(fig. 2.5.2). dupa delivrare din acesta sangereze", dupa cotiledon care un prin dislocarea fiind lui face trebuie semn cauza
Fig. 2.5.2. Structura vasculara a placentei. Preparat prin coroziune (L. Pop).

delivrare, de "rest

in diagnosticul in post-partum, sau instrumental

placentar", uterine.

a hemoragiei

ceea ce impune controlul al cavitatii acoperita bine cu un aspect conturat lucios, sub

Pata fetala de culoare care vascular,

este neteda, foarte tat de

albastruie.Este reprezen

de amnios,

ombilicale. ombilical, periferice.

Din centrul fetei fetale pornqte care uneori poate prezenta (fig. 2.5.3).

cordonul ~i insertii

se evidentiaza

desenul vaselor

ramificatiile

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

125

muguri, precursori ai vilozitatii definitive. Unele din aceste vilozitati sunt libere, altele se insera cu extremitatea distala pe placa bazala, curbandu-se la acest nivel spre spatiul intervilos, unde se termina dupa un traiect scurt. Acestea sunt vilozitatile crampon. Placa bazala este partea exterioara a placentei, avand 0 origine mixta ovulara ~i uterina. Ea este compusa din stratul trofoblastic ~i caduca bazala. Insertia vilozitatilor coriale pe placa bazala se face circular-ovoidala (coroana de dupa 0 dispozitie implantare). Dispozitia simetrica a vilozitatilor in jurul unui ax median formeaza un "sistem tambur", care reprezinta structura morfologica a arborelui vascular al vilozitatii (fig. 2.5.4).

Fig. 2.5.3. Fa\a fetaHi a placentei la termen. In transparenta amniosului se vad vasele alanto-coriale ~i inseqia central a a cordonului ombilical.

Structura placentei
Cotiledonul placentar. Morfologia ~i structura cotiledonului placentar au fost studiate de Wilkin36, care a aditat originea fetala a cotiledonului, precum ~i structura sa vasculara, bazata pe dezvoltarea vaselClr intravilozitare. In literatura de specialitate este cunoscut sub denumirea de "slsfemul tambur allui WilkiI1".
Placa coriala, care este de origine ovulara, este situata in regiunea profunda a placentei. De la nivelul ei se desprind 15-30 de trunchiuri vilozitare mari numite "trunchiuri vilozitare de prim ordin". Din aces tea se desprind ni~te ramificatii care au un traiect oblic - trunchiurile vilozitare de ordinul al doilea. Acestea, la randul lor, dau alte ramificatii, ~are au 0 dispozitie perpendiculara pe placa bazala, .::are sunt vilozitatiile de ordinul al treilea. Din trunchiurile vilozitare de ordinul II ~i III plead numeroase ramuri, care plutesc in camera interviloasa, iormand un ansamblu de vilozitati libere, acoperite ~i ele, la randul lor, de numeroase ramificatii ~i
4
7

Fig 2.5.4. Sistemul tambur Wilkin: placa coriala; 2 - vilozitate crampon; 3 - vilozitate libera; 4 - membrana bazala; 5 - citotrofoblast; 6 - compacta; 7 - spongioasa; 8 - miometru.

I-

126 Vascularizalia fiecarui trunchi vilozitar este asigurata de 0 artera ~i 0 vena. Artera se bifurca Intr-o ramura principala, urmand sensul curentului sanguin, ~i 0 ramura orientata In direclie opusa. Ambele ramuri se distribuie apoi sub forma unei relele capilare situate sub inveli~ul sincilial ~i comunicand cu vena trunchiului vilozitar prin numeroase venule scurte (fig. 2.5.5). Ansamblul vilozitatilor libere ~i crampon, derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formeaza un cotiledon placentar, care este unitatea circulatorie materno-fetala sau placentomul. Acesta poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tambur. Cotiledoane1e mici, care sunt dispuse la periferie, au in structura un singur sistem tambur, spre deosebire de cotiledoanele mari, care sunt de obicei situate central ~i care sunt formate din doua pana la cinci sisteme tambur. Placenta conline in total 80-100 de

TRATAT DE OBSTETRIC4 sisteme tambur. Wilkin36 ~i Crawford au aratat ca interiorul cotiledonului este in mare parte cavitar ~i ca centrul sistemului tambur este sarac in vilozitali libere care se dezvolta Microangiografic, se disting avand doua tipuri direqie rectilinie spre periferie. in vascularizalia de artere: spre decidua cotiledonului ~i ramurile. una lunga, ingusta,

indreptate in acela~i sens sau in sens opus, ~i alta groasa, dispusa in serpentina, cu ramuri perpendiculare pe trunchi. Dezvoltarea placentei se face prin hipertrofie

~i prin crqterea cotiledoane1or, Crawford calculand ca intre saptamanile 12-40 de gestalie fiecare cotiledon i~i mare~te cotiledoanelor volumul de 500 de ori. Cre~terea se face prin alungirea trunchiurilor

vilozitare existente ~i prin proliferarea de noi trunchiuri de ordinul II ~i Ill, cu formarea altor sisteme tambur dependente de pedicolul vilozitar inilial.

Septurile intercotiledonare apar catre sfaqitul


lunii a III -a de gestalie. Originea celulelor nu mite celule x a fost foarte disputata. Stieve ~i Wilkin36 sustin ca aces tea iau na~tere din confluenla insulelor citotrofoblastice aparute la periferia cotiledoanelor fetale, iar Reynolds22 susline originea deciduala a acestor septuri, legata de plicaturarea placii bazale. In prezent, se accepta tot mai mult natura lor trofoblastica ~i, deci, originea lor fetala. Aceste septuri intercotiledonare apar in camera interviloasa mergand de la placa bazala spre placa coriala, pe care nu 0 atinge niciodata. Septurile impart camera interviloasa in cavitali cotiledonare ~i subcotiledonare, care comunica intre ele prin spaliul subcorial. In structura lor, se observa elemente citotrofoblastice, celulele deciduale ~i vase utero-placentare materne. In grosimea septurilor intercotiledonare materne se formeaza cavitati chistice care contin glicogen, resturi celulare ~i fascicule de filamente fine, e1e fiind rezultatul unei necroze de colicvalie sau produs de secretie al celulelor x. Vilozitatea coriala este unitatea morfofunctionala a placentei. Ea este intr-o continua remaniere in perioada gestatiei suferind modificari care sunt In structura vilozitatii corelate cu varsta sarciniil8 se descriu de la exterior spre interior un perete alcatuit din doua straturi: sinciliotrofoblastul ~i citotrofoblastul, sau stratul celulelor Langhans, ~i dintr-un ax conjunctivo-vascular20 (fig. 2.5.6, 2.5.7).

Fig.

2.5.5.

Reteaua

capilarii

vilozitarii.

Plexul

paravascular.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE este format din celule Langhans. Acestea

127

sunt celule

mari, poliedrice, bine delimitate, singur rand ~i avand un nucleu rotund, situat central.

a~ezate pe un clar, voluminos,

Axul conjunctivo-vascular sau stroma vilozitara este formata dintr-un tesut reticular lax,
care contine ramuri ale vaselor ombilicale, respectiv, o arteriola ~i 0 venula, unite printr-o bogata retea de capilare. De asemenea, se gasesc ni~te celule descrise de Hofbauer ~i elementele stelate. Elementele stelate sunt structuri celulare mezenchimale fibroblastice cu numeroase prelungiri ~i 0 morfologie variabila. Acestor elemente li s-a atribuit un rol metabolic (pinocitoza). Celulele Hofbauer sunt ni~te celule rotundovoidale ce par a deriva din elemente mezenchimale; contin numeroase vacuole de diferite dimensiuni, avand capacitatea de a fagocita meconial ~i homosiderina, ~i un numar relativ mare de enzime. Brown ~i Badarilu considera ca aceste celule provin din celulele Langhans, iar Novak le considera ca fiind de origine hematogena sau histiocitara30. Pentru alti autori, aceste celule Hofbauer ar fi elemente degenerate sau pe cale de degenerare, prezente doar in vilozitatile infarctizate. Investigatiile histoenzimatice sugereaza participarea acestor celule la transportul metabolitilor; originea ~i semnificatia aces tor celule este inca discutabila. sufera Din luna a V-a de gestatie, stroma conjunctiva modificari, devenind mai densa, vasele avand

Fig

2.5.6.

Structura

vilozitatii

coriale:

1 - SinCI\!U; 2 - stratul 4 - vena vilozitara;

celular

Langhans;

3 - ax conjunctivo-vascular; 5 - artera vilozitara.

Fig

2.5.7.

Vilozitate SI -

coriala

(microscopie interior; intervilos.

electronica):

CE - celula endoteliala;

C - capilar
spatiu

CT - citotrofoblast;

Sincifiotrofoblastul
structura ~i varsta alcatuit gasesc citologica morfologica

un perete mai gros, capilarele sunt mai numeroase, celulele Hofbauer se rarefiaza, stratul sincitial se subtiaza, iar celulele Langhans dispar in mare parte. In apropiere de termen, vilozitatea este subtire, iar stroma conjunctiva in volueaza, capilarele fiind angorjate ~i uneori trombozate, stratul sincitial fiind foarte subtire ~i discontinu, prezentand plaje epiteliale anucleate ~i grilmezi de nuclei. Microscopia electronica a placentei a confirmat in mare parte descrierile histologice clasice, descoperind insa ~i unele structuri noi, ca: microvilozitatile de pe suprafata sincitiului, fibrilara a stromei vilozitatilor (fig. 2.5.8). La termen, vilozitatile sunt acoperite sincitiu, 2.5.9). subtire pe care se afla microvilozitati contine un ~i vezicule, numar care reteaua de un (fig.

este caracterizat

printr-o

complexa, care

cu mare variabilitate este surprins. in care celulare. profund ~i Este se

in raport cu etapa metabolic-funqionala gestational a in masa protoplasmatica faril limite stratul

dintr-o 0 serie

de nuclei

Citotrofoblastul reprezinta

Citoplasma nu picaturi, mitocondrii

mare de sunt mai

128

TRATAT DE OBSTETRICA Partea materna reprezinta zona deciduei bazale ~i este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente trofoblastice ~i formatiuni vasculare.

F ormarea

# evolu(ia placelltei

In procesul de formare, dezvoltare ~i maturare a placentei, rolul esential il are trofoblastul care, diferentiindu-se ca ~i 0 lama celulara periferiea inea din stadiul de morula al oului, asigura nutritia butonului embrionar. Procesul de placentatie ~i de formare a legaturilor structurale ~i funqionale complexe intre mucoasa uterina, pregatita in acest scop, ~i membrana coriala a oului incepe in momentul nidarii acestuia in grosimea endometrului. Luand ca punct de plecare aparitia vilozitatii coriale de ordinul trei, in evolutia placentei se pot distinge 4 faze: 1. Perioada de elaborare (de tinerete), care tine aproximativ pana la 20 de saptamani de gestatie. 2. Perioada de modificari, intre 20-28 de saptamani de gestatie. 3. Perioada de maturitate, intre 28-40 de saptamani de gestatie. (de imbatranire), 4. Perioada de senescenta corespunzatoare ultimelor trei saptamani de gestatie. Trecerea dintr-o faza in alta se face treptat. se In morfogeneza placentei, dupa Snolk26, disting urmatoarele etape:

Fig. 2.5.8. Placenta la termen (microscopie electronica): SI spatiu intervilos; FN - focare necrotice: ST sincitiotrofoblast; eT - citotrofoblast; N - nucleu.

1. Faza previloasa
Fig. 2.5.9. Microscopie electronica. Sincitiotrofoblast micro viii de suprafata . -

la fecundare),

(intre ziua care cuprinde:

a 6-a ~i a 13-a de

frecvente la inceputul sarcinii. Nu exista dedit 0 ergastoplasma, ce este ingramadita in jurul capilarelor. Sincitiul ~i celulele Langhans stau pe 0 membrana bazala continua ~i omogena, care este traversata de pieaturi de origine nedeterminata. La termen, aceasta plaea bazala reprezinta un tesut de 0,3-2 mm, care ramane ata~at placentei dupa separarea acesteia8 In structura pl3.cii bazale se descriu: un inveli~ discontinuu de sincitiotrofoblast, rare celule Langhans, un epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv bogat in fibre ~i lamele. Sub acest inveli~ se afla 0 patura de 50 pm-l mm de tesut conjunctiv avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr ~i de celule predominant fetale. Partea fetala, separata mai mult sau mai putin de partea materna, cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect lamelar sau de retea.

Perioada prelacunara (zilele 6-9); Perioada lacunara (ziua 9-13). 2. Faza viloasa, din ziua a 13-a pana la termen: .Perioada de elaborare (ziua a 13- a - sfaqitul
lunii pana a IV-a);

.Perioada

de stare (de la sfaqitul

lunii

a IV-a

la termen).

1. Faza previloasa

Perioada prelacunara
Oul uman se implanteaza in endometru in jurul zilei a 7 -a de la fertilizare (Hertig ~i Rock)15, moment in care el este deja polarizat. Dupa orientarea blastocistului ~i dupa penetrarea cu zona butonului embrionar spre decidua apar primele modifieari ale trofoblastului primitiv, care au ca rezultat formarea celor doua straturi: citotrofoblastul sincitiotrofoblastul primitiv. Dupa primitiv ~i ziua a 7-a,

Capitatut 2 - REPRODUCEREA trofoblastul,

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

129

care vine In contact direct cu endometrul,

Perioada lacunara
Dupa ziua a 9-a oul este implantat aproape 2/3 In endometru prin proliferarea sincitiotrofoblastului, care invadeaza decidua bazala materna, creand 0 serie de prelungiri trofoblastice care delimiteaza ni~te spatii numite lacune. Acestea conrin limfa, eritrocite materne ~i produ~i de secretie a glande10r uterine. In caduca uterina se pot distinge trei zone30: 1. Caduca bazala, situata la nivelul zonei de implantare ~i miometru; trofoblastica, Intre vezicula embrionara

prolifereaza, formand masa trofoblastului, care patrunde InJre celulele endometriale. La nivelul zonei de contact Intre decidua ~i trofoblast apar 0 serie de modificari morfologice, biochimice, histoenzimologice, ce determina diverse reaqii imunologice, conferind 0 serie de particularitati acestei zone, denumite de unii autori "zona placentara", sau "zona de conflict imunologic". D. Alessandrescu1 a numito "situs nidational". Aceasta zona se diferenteaza extrem de precoce In cursul gestatiei, avand un rol esential In toleranta grefei zigotice, pe de 0 parte, dar reprezentand, In acela~i timp, ~i zona de declan~are a unor tablouri patologice foarte diverse ~i cu particularitati In evolutia lor. Situsul nidational se caracterizeaza prin particularitati structurale manifestate mai ales la nivelul vaselor ~i prin aparitia unor straturi de glicoproteine ~i acid sialic, dintre care stratul Nitabuch pare a fi expresia conflictului imun la nivelul zonei de impact dintre placenta ~i situsul nidational. Zona cuprinde un endometru modificat de sarcina, cu 0 structura vasculara specifica, favorabila realizarii unei noi homeostazii tisulare, care sa permita acceptarea la nivel celular a grefei zigotice alogene non-self. Modificarile structurale constau, In special, In modificarile arterei spiralate, care prezinta o pierdere a structurilor elastice, 0 scadere a numarului de miocite ~i 0 Inlocuire partiala a endoteliului cu elemente citotrofoblastice. Aceste modificari realizeaza o crqtere semnificativa a compliantei vasculare, cu semnificatie majora atat pentru hemodinamica uteroplacentara, cat ~i pentru particularitatiile circulatorii de la nivelul situsului nidational. Un rol esential In structura ~i functionalitatea situsului nidational 11 are ~i celula deciduala, care rezulta din transformarea fibroblastului secretor. Ea se asociaza cu modificari ale substantei fundamentale, cum ar fi: aparitia colagenului fibrilar de tip n, formarea de structuri fibrinoid-like, precum ~i aparitia proteinelor bogate In acid sialic, a complexe1or lipoproteice specifice gestatiei. a imunoglobuline1or elaborate de celulele migratorii, precum ~i a complexelor imune antigenanticorp de la suprafata tesutului trofoblastic. Conform cercetariilor lui Rock ~i Hertig15, perioada pre1acunara Incepe din momentul penetratiei blastocistului In decidua, pana In ziua a 9-a, dupa fecundatie. cand Incepe perioada lacunara.

2. Caduca reflectata,
cavitatea ~i vezicula

care acopera zigotul spre uterina, situata Intre lumenul cavitatii uterine transformat

embrionata; 3. Caduca parietala, care este endometrul

decidual ~i care nu vine In contact cu oul. La locul de jonqiune a acestor trei caduce, la periferia viitorului mugure placentar, corionul sufera 0 degenerescenta fibrinoida. Aceasta perioada lacunara are loc Intre zilele 10-13, dupa care apar structuri ce duc la formarea vilozitatilor, trofoblastul fiind proliferat sub forma de muguri din care se va forma placenta. 2. Faza viloasa

Perioada de elaborare
Este perioada In care se constltUle placenta, lunii a IVtinand din ziua a 13-a pana la sfaqitul a de gestatie.

Din ziua a 13-a lacunele, care sunt separate de traveele trofoblastului de implantare, conflueaza treptat, realizand 0 cavitate unica, delimitata de sinciriotrofoblast. In ziua a 15-a sincitiotrofoblastul invaziv erodeaza arteriolele spiralate ~i venele din decidua, provocand 0 inundare a acestor lacune confluente cu sange matern. In acela~i timp, elementele citotrofoblastului periovular prolifereaza, patrund In traveele sincitiotrofoblastului, pe care le primare19. Din acest motransforma In vilozitari ment lacunele intervilozitare. patrunderea trofoblastice se numesc spatii In etapa imediat urmatoare, prin unor pinteni din mezoblastul primare, le transforma

extraembrionar In vilozitarile In vilozitari secundare.

Intre ziua 18-21, In resutul conjunctival acestor vilozitati se diferenriaza insule hematopoietice ~i muguri vasculari, constituindu-se vilozitatile tertiare, aparand astfel schira viitoarelor vilozitari coriale

130 definitive (vilozitati crampon ~i vilozitati libere). Dupa a 2l-a zi ~i pana la sfar~itul lunii a IV-a de gestatie au loc intense remanieri, care constau I'n degenerescenta progresiva a citotrofoblastului, formarea corionului frondosum ~i umplerea cavitatii uterine, constituirea arborelui vascular cotiledonar, care, I'n final, duc la constituirea definitive. Dupa Wilkin36, numar de trei: aceste structurilor transformari placentei

TRATAT DE OBSTETRlC4 membranei bazale endoteliale ~i a trofoblastului, obliterarea unor vase. In acela~i timp, se constata aparitia un or depozite de fibrina la suprafata vilozitatilor I'n placa bazala ~i corionica, precum ~i I'n spatiul intervilos. Aceste modificari par a scactea eficienta schimburilor materno-fetale la nivelul placentei.

Circula(ia placentara
sunt I'n Circulatia placentara asigura contiguitatea ~i, prin aceasta, schimburile dintre sangele fetal ~i cel matern. Circulatia placentara are ca ~i particularitate punerea I'n contact a circulatiei fetale, care este de origine coriala, cu circulatia materna, de origine viloasa.

1. evolutia caducei ~i a corionului; 2. formarea cotiledoanelor; 3. remanierea citotrofoblastului.

Perioada de stare
Dureaza de la sfaqitul lunii a IV -a de gestatie pana la term en ~i este caracterizata printr-o dezvoltare a aparatului vascular vilozitar. Hamilton6 arata ca ramurile vilozitatilor coriale terminale fuzioneaza panial prin I'nveli~ul lor sincitial, formand un labirint prin care sangele circula cu viteza mare, spaland 0 suprafata de schimb foarte I'ntinsa. Arterele uteroplacentare, deschise I'n camera interviloasa, se dilata foarte mult, depa~ind de zece ori diametrul initial. BoydS apreciaza la circa 180-320 numarul acestor artere utero-placentare, numar apropiat de cel al sistemelor tambur cotiledonare. Sangele din aceste artere ajunge I'n camera interviloasa spre placa coriala, de unde este drenat spre venele utero-placentare, care sunt deschise pe suprafata placii bazale De la sfaqitul lunii a IV -a de gestatie, cand placenta este definitiv constituita, ea continua sa creasca I'n volum

Circulatia placentadi

fetaHi

Sangele ajunge I'n placenta prin intermediul arterelor cordonului ombilical, care se ramifica I'n placa coriala pana la nivelul fiecarui trunchi vilozitar de prim ordin. In interiorul vilozitatilor, aceste artere dau na~tere la 0 retea de capilare. Debitul circulatiei fetale la termen este I'ntre 150-165 mllmin.

Circulatia placentara materna. Rezulta initial din deschiderea arterelor spiral ate ale endometrului In a l4-a, a l5-a zi de gestatie. Acestea iau denumirea de artere utero-placentare, care sunt Inglobate In placa bazala. In acest mod, sangele matern ajunge In camera interviloasa, formand un jet care atinge
placa acest aici, unde este coriala ~i scaldand vilozitatile coriale. In loc presi unea sanguina este de 70 mmHg. De sangele se Indreapta spre placa bazala, de este preluat de venele uterine, In care presiunea mai scazuta (10 mmHg) decat In camera gradientului de presiune, se feto-materne. Debitul ridicat de 500 mllmin., favorizeaza

~i greutate. Crqterea I'n grosime intereseaza numai partea fetala a placentei, crqterea suprafetei de schimb facandu-se prin marirea ariei de insertie placentara. Exista pareri diferite I'n ceea ce prive~te aprecierea maturitatii placentare, insistandu-se pe factorii vasculari, ai diferentierii tesutului conjunctiv al trofoblastului sau pe modificarea diametrului vilozitatilor coriale. Senescenta placentara corespunde ultimelor trei saptamani de gestatie ~i este caracterizata prin modificari structurale ale placentei, cu influenta asupra funqionalitatii ei. Modificarile histologice semnalate I'n aceasta perioada sunt reprezentate de: degenerescenta trofoblastului, remanierea stromei viloase, modificari vasculare atat materne, cat ~i fibrinoide30. Cunningham8 fetale, ~i degenerescentele arata ca I'n. aceasta perioada apare 0 I'ngro~are a

intraviloasa3. Datorita pot efectua schimburile al celor doua circulatii, aceste schim buri.

Placenta

in vivo.

perfeqionarii aparaturii, achizitiona un instrument informatii in vivo despre

Gratie ecografiei ~i obstetricienii au putut care permite obtinerea de embrion, apoi despre fat,

placenta ~i anexe, filra a iradia gravida ~i filra a injecta substante de contrast, care cresc riscurile malformative ~i de Intrerupere intempestiva a sarcinii. Cantitatea de informatii obtinute este direct proponionala cu progresul tehnic al aparatelor. Ecografia "3D" ~i investigatia Doppler, care studiaza fluxul sanguin utero-placentar, aduc date dinamice privind funqia placentei.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

131

MOlfologia ecografica a placentei. Primele


stadii de dezvoltare ~i invaziei examinarii embrionara endometrului
ecografice32.

~i perioadele nu sunt Inca a In saptamanile

Diferentierea zonaUi a sensibiliHitii uterine la , hormonii steroizi sexuali


superficial prezinta raspunsul clasic la actiunea hormonilor steroizi sexuali, care este caracterizat prin proliferare, urmata de modificari secretorii, predecidualizare, Inconjurand arteriolele spiralate, iar In absenta graviditatii - descuamarea menstruala. Descuamarea menstruala este dependenta de hormonii steroizi sexuali ~i necesita expresia unor gene specifice, cum ar fi cea pentru colagenaza interstitiala sau metaloproteinaza-l matriciala (MMP1). Prezenp MMP-l controleaza distrugerea matricei interstitiale, iar expresia sa este limitata la celulele stromei endometriale din stratul funqional In timpul fazei secretorii tardive, imediat Inainte de menstruatie. Expresia zonaIa diferentiata a genelor, cum ar fi MMP-l, explica de ce numai stratul endometrial superficial este descuamat In timpul menstruatiei. Sensibilitatea la steroizii sexuali In perioada ciclului menstrual este maxima In stratul superficial ~i descre~te treptat spre stratul bazal. Se presupune ca aceasta polarizare este determinata de eliberarea de citokine de catre aglomerarile de limfocite T CD3-pozitive de la nivelul jonqiunii endometromiometriale. Fenotipul stratului bazal este caracterizat printr-o activitate proliferativa scazuta cu un nivel crescut de antigene leucocitare umane (HLA-DR) ~i exprimarea integrinelor In celulele epiteliale glandulare. Compartimentul celular stromal In stratul bazal este caracterizat printr-un raspuns slab de in decidualizare In faza luteala tardiva. Studiile

implantarii accesibile

Endometrul

9-a ~i a IQ-a se contureaza 0 Ingro~are a trofoblastului In zona In care se constituie placenta. Placenta se individualizeaza ecografic Intre saptamanile 10-12 de gestatie, aparand Intre 12-14 saptamani grosimea, forma,
fin2l. omogena ~i granulata de gestatie se poate consemna

Intinderea,

locul insertiei,

precum

~i stabilirea raportului ei cu orificiul intern al coluluF8. Placenta matura apare mai omogena, structurile ei devenind insertia poate uterin, mai evidente. delimitarea ecografic Se poate repera, In acela~i placentei sub forma de patru de urmarind timp, unei fibrina grade se linii ~i de peretele cordonului evidentia care apare ombilical.

ecogene ce corespunde celor ca1care. Dupa maturitate curenta


Grannum21,

depunerilor exista ecografica

a placentei, de examinare

care au intrat deja in practica a placentei. aduce date a placentei

Examinarea importante patologice

ecografica

privind localizarea, structura ~i aspecte la nivelul ei. Alaturi de evaluarea ~i feto-placentara prin Doppler, obstetricianul

hemodinamica utero-placentara velocimetrie pe baza efectului

are la dispozitie doua investigatii care pot avea un caracter decizional In conduita obstetricala.

Patui piacentar
Definitie. , In 1958 Dixon
si , Robertson au introdus notiunea de pat placentar. Acest termen a fost ales deoarece autorii au dorit sa sublinieze faptul decidua ca aceasta bazala zona trebuie sa includa subiacent nu numai ce contine ci ~i miometrul

vitro au aratat

ca citokinele

celulelor

imune,

cum

originea arterelor spiralate ~i arterele uteroplacentare. Aces!e artere sunt vazute ca tinte ale leziunilor In hipenensiunea arteriala din timpul sarcinii ~i ale altor disfunqii ale graviditatii, In care este afectata direct sau indirect circulatia uteroplacenara. Astazi mioc;:trul recucc'scut mic';:-.;::~l de yeciere intern, extern; sau zona jonqionala, a fost de In a fi diferit ~tiintific, structural cat ~i clinic, ~i funqional nu numai

ar fi: interferon-gama (IFN-gama), interleukine (IL-l) ~i factor-alfa de necroza tumorala (TNF-alfa) induc expresia HLA-DR In celulele epiteliale glandulare ~i inhiba proliferarea lor, comparativ cu fenotipul stratului bazal. Expresia genelor asociate stratului decidual, cum ar fi prolactina din celulele in vitro, este inhibata, de stromale endometriale, asemenea, de IL-l ~i TNF-alfa, ilustrand In continuare abilitatea citokinelor proinflamatorii de a media diferentierea endometriala. Miometrul. Polarizarea zonala nu este limitata la endometru. Miometrul uman este diferentiat, de asemenea, structural ~i funqional, Intr-o zona jonqionaIa - dependenta de steroizii sexuali ~i In straturile miometriale externe.

el este important

at at din punct

timpu~ ;,;::rioadei de sarcina, vieri: :reproductive.

ci ~i pe tot parcursul

132 In comparatie cu straturile miometriale externe, miocitele zonei jonqionale sunt caracterizate printro densitate celulara mai mare ~i un raport citoplasma/ nucleu mai scazut. Aceste diferente structurale perin vivo a anatomiei miometriale mit vizualizarea zonale prin imagini de rezonanta magnetica (MR) T2. Polarizarea dependentei miometrului uman de hormonii steroizi sexuali este, de asemenea, evidenta din modificarile de dezvoltare ale uterului. Precoce, In dezvoltarea fetala, ductele paramezonefrice fuzionate sunt Inconjurate de un singur strat de celule mezenchimale multipotente. Analiza microscopica a seqiunilor transversale din corpul uterului fetal dezvaluie ca deja In a 14-a saptamana de gestatie pot fi recunoscute doua straturi de celule mezenchimale. Un studiu recent a aratat ca expresia proteinelor estrogen-receptoare In uterul fetal uman apare In saptamana 20 de gestatie ~i este limitata la o zona distincta la nivelul jonqiunii dintre straturile mezenchimale externe ~i interne. Spre deosebire de uterul adult, nu au fost gasiti nici un fel de receptori estrogenici In straturile externe sau In epiteliul glandular. Aceasta se poate datora faptului ca diferentierea celulelor mezenchimale interne In celule musculare netede este mediata de estrogeni ~i apare independent de citodiferentierea celulelor mezenchimale externe. S-a observat ca expunerea in utero sau neonatala a~oarecilor la dietilstilbestrol are ca rezultat dezorganizarea severa, In principal In stratul muscular neted miometrial intern, ceea ce sus!ine aceasta ipoteza. Interesant este faptul ca miofibroblastele imature nu sunt gasite numai In uterul fetal, ci ~i In jonqiunea endometro-miometriala din uterul adult. Aceste celule au mai multe caracteristici ale celulelor musculare netede din faza luteala ~i graviditate timpurie de cat ale celor din faza foliculara. Studiile de microscopie electronic a au demonstrat ca metaplazia activa dintre compartimentul celular stromal ~i zona jonqional3. miometriala apare pe tot parcursul ciclului menstrual ~i ca celulele decidualizate se pot diferen!ia in miobla~ti.

TRATAT DE OBSTETRIC4 Recent, studii videovaginosonografice au aratat ca, In fapt, contraqiile miometriale propagate In uterul negravid au origine numai In zona jonqionala ~i ca frecven!a ~i orientarea acestor unde de contraqie este dependenta de faza ciclului menstrual. Mecanismele miometriala zonala care subliniaza diferen!ierea nu sunt cunoscute, dar date

recente sugereaza ca aqiunea hormonilor ovarieni poate fi mediata de citokine ~i uterotonine eliberate local de stratul endomentrial bazal ~i de limfocitele T endometrio-miometriale. Citokinele stratului bazal pot fi importante, de asemenea, In metaplazia celulelor stromale In miofibroblaste ~i viceversa. Anumite boli din timpul vie!ii reproductive, cum ar fi endometrioza, adenomioza, fibromatoza ~i anomaliile uterine congenitale, se asociaza cu modificari patologice specifice ale zonei jonqionale.

Formarea patului placentar Invazia trofoblastului extravilozitar. Coloanele celulare citotrofoblastice ale placentei realizeaza invazia trofoblastica endovasculara si , interstitiala. , Spre deosebire de invazia tumorala, invazia trofoblastului este strict controlata, atat temporal, cat ~i spatial. In stadiile ulterioare implantarii, invazia intersti!iala a trofoblastului extravilozitar are loc din celulele citotrofoblastice de tip Langhans, acoperind vilozita!ile crampon ~i plaja trofoblastica ~i fuzioneaza pentru a forma celule gigantice multinucleate. Incepand cu saptamana a 8-a de gestatie este invadat miometrul intern. Aceasta invazie este oprita In treimea interna a zonei jonqionale a miometrului, In timp ce rmmarul celulelor gigantice din aceasta zona cre~te. 0 categorie diferita a trofoblastului invaziv extravilozitar este reprezentata de trofoblastul endovascular care prolifereaza din primele saptamani de gesta!ie In regiunile distale ale arterelor spiral ate ~i ulterior migreaza, In mod retrograd, spre jonqiunea deciduo-miometriala. Al doilea val In zona jonqionala sau in segmentele proximale ale arterelor spiralate Incepe In jur de saptamana 14-15 de sarcina. Acest trofoblast, spre deosebire de trofob1astul interstitial, ramane mononuclear ~i este incorporat In materia1ul fibrinoid al peretelui vascular.

Funcpile dependente de hormonii steroizi sexuali


Zona jonqionala are 0 matrice extracelulara diferita, miocite mai compacte ~i un con!inut semnificativ mai mare de receptori estrogenici decat miometrul extern. Pe imaginile de rezonan!a magnetica zona jonqionala prezinta modificari pe tot parcursul ciclului menstrual.

Modifidirifiziologice ale arterelor spiralate in timpul sarcinii. Din perioada de graviditate


timpurie, modificarile segmentelor deciduale ale

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE. FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

133

arterelor spiralate sunt bine reprezentate, evidentiindu-se prezenp in perete a unui material fibrinos acidofilic amorf, in care sunt cuprinse celulele citotrofoblastice. Al doilea val al invaziei trofoblastului endovascular din segmentul miometrial este precedat de modifici:iri degenerative, incl uzand edematierea endoteliaUi ~i de distrugerea straturilor musculoelastice. Pierderea endoteliului normal ~i a structurii musculo-elastice, ca ~i depunerea de material fibrinoid ~i tesut fibros sunt 0 parte esentiala a a~anumitelor "modificari fiziologice" ale arterei spiralate. In prezent nu exista nici un model animal care sa prezinte un tipar similar de invazie trofoblastica.

la steroizii sexuali ~i factorii eliberati local. Modificarile dependente de hormonii steroizi ~i de factorii imunitari la nivelul zonei jonqionale in timpul vietii reproductive au fost omise. Infiltratele leucocitare, formate in principal din macrofage ~i limfocite T, pot juca un rol crucial in modularea receptivitatii hormonilor steroizi in aceasta regiune.

Ateroza acutii :ji leziunile aterosclerotice.


Ateroza acuta este caracterizata de necroza fibrinoida ~i de prezenta celulelor spumoase cu continut lipidic. Aceste celule spumoase se pot dezvolta prin degenerarea celulelor musculare netede sau prin infiltrarea macrofagelor. Vasele aterotice apar frecvent in zone de necroza deciduala in decidua bazala, precum ~i in decidua vera. Studiile imunohistochimice sustin un mecanism imunopatologic de dezvoltare a acestor leziuni. Aceasta leziune poate afecta serios perfuzia sanguina normala a placentei cand apare in vasele uteroplacentare ~i leziunile pot fi asociate cu infarcte zonale ale placentei. In complicatiile hipertensive din perioada de graviditate, arterele uteroplacentare musculo-elastice nemodificate prezinta frecvent hiperplazia mediei (aspect de ceapa), reducand sever aportul de sange matern spre placenta.

Patologia patului placentar Invazia incompletii a trofoblastului. Invazia trofoblastului este un aspect esenrial al placentatiei umane, precum ~i al altor specii de mamifere ce prezinta placenta hemocoriala. Este evident at at
interesul ~tiintific, cat ~i cel clinic de a cunoa~te care dintre anomaliile invaziei trofoblastice apar in sarcinile patologice. Diminuari trofoblastului endovascular au fost ale invaziei evidentiate in

preeclampsie, intarzieri ale cre~terii fetale intrauterine ~i avort. eu alte cuvinte, limitarea invaziei trofoblasttill.li este asociata prezumtiv cu 0 placentatie anormala. Invazia diminuata a trofoblastului endovascular a fost cel mai bine documentata in cazul preeclampsiei, dar nu a putut fi considerata specifica pentru hipertensiunea indusa de sarcina. Nu exista nici 0 dovada ca in aceste conditii invazia trofoblastului interstitial este mai scazuta decat in situariile normale.

Ecografia Doppler color/pulsatil


Diagnosticul precoce depinde de recunoa~terea defectelor ce apar timpuriu in sarcina. Deoarece este imposibil de a obrine mostre de tesut din perioada critica a sarcinii pentru a aprecia extinderea invaziei trofoblastice endovasculare ~i modificarile fiziologice ale arterelor uteroplacentare, sunt necesare metode neinvazive de evaluare a arterelor spiral ate pe parcursul graviditatii. o ultima consecinta a modificarilor fiziologice este pierderea elasticitatii ~i cre~terea diametrului luminal al arterelor spiralate. Ele devin canale vasculare cu 0 rezistenta mai mica, iar fluxul sanguin prin acestea nu mai este dependent de controlul vascularizatiei color/pulsatil sanguin ce materne locale. Ecografia Doppler poate detecta modificari ale fluxului reprezinta modificari fiziologice ale

Modificiiri fiziologice incomplete ale arterelor uteroplacentare. Modificari fiziologice


incomplete pot aparea atat in zona deciduala, cat ~i in cea jonqionala a arterelor spiralate. Exemplul clasic de dezvoltare deficitara a modificarilor fiziologice este prezent ~i in preeclampsie. Graviditatea are ca urmare modificari vasculare ce cuprind ~i arterele spiralate din endometru ~i zona jonqionala, fiind incluse in termenul de "modificari fiziologice" ~i considerate a fi legate de invazia trofoblastului. In orice caz, nu se ~tie daca modificarile fiziologice incomplete ale arterelor spiralate sunt rezultatul invaziei incomplete a trofoblastului sau al unei adaptari insuficiente a zonei jonqionale, ca raspuns

arterelor spiralate. Au fost utilizati parametri diver~i pentru evaluarea fluxului arterial uterin cu ajutorul ecografiei Doppler color/pulsatil preeclampsia. In general, testele pentru a anticipa prezinta 0 valoare

134 predictiva pozitiva 'in aproximativ 33% din cazuri foblastul primand

TRATAT DE OBSTETRlC4 (ST) serve$te ca unitate funqionala, 0 distribulie polarizata a proceselor exde

pentru preeclampsie ~i, de aceea, nu este sustinuta introducerea evaluarii ecografice a arterelor uterine ca test screening la toate femeile gravide. Arterele uterine nu sunt afectate direct de modificarile fiziologice, terminala. deoarece modificarile afecteaza circulatia

transport la nivelul membranei sale apicala ~i bazala. Pentru transportul transcelular specializarea morfologica a ST este delinuta de membrana apicala (fala materna). Cercetarea transferului placentar a indicat ~i existenta un or cai extracelulare, de~i relaliile morfologice ale acestei modalitali nu sunt clarificate. In ultimii ani s-a remarcat necesitatea culturilor trofoblastice pentru studiul mecanismelor ~i controlului transferului la nivelul placentei umane. Perfuzia cotiledonara este foarte mult folosita pentru studii descriptive ~i fiziologice. Funqiile de transport placentar se constitme intr-un teritoriu pe care se emit opinii, convingerile profilandu -se cu dificultate.

Recent, studii Doppler color/pulsatil ale arterelor spiralate au demonstrat ca la femeile cu preeclampsie exista 0 impedanta semnificativ mai mare a fluxului sanguin 'in comparatie cu femeile cu tensiune arteriala normala. Simplitatea acestei tehnici ~i abilitatea ei dovedita de a detect a modificarile fiziologice normale sau anormale ale arterelor spiralate permit investigatiile ulterioare ~i luarea ei 'in considerare ca 0 metoda potentiala de screening pentru detect area preeclampsiei. In concluzie, patul placentar, care include treimea intern a sau zona jonqionala a miometrului, a fost recunoscut ca fiind 0 tinta pentru modificarile specifice din timpul graviditatii. La om, placentatia profunda este asociata cu modificari vasculare specifice, ce au ca rezultat scaderea rezistentei vasculare a fluxului sanguin spre placenta. Preeclampsia este asociata cu alterari ale modificarilor fiziologice ale arterelor uteroplacentare. Zona jonqionala, recunoscuta ca fiind locul de dezvoltare a adenomiozei, este identificata din ce 'in ce mai mult ca tinta a altor disfunctii dependente de hormonii steroizi sexuali din timpul vietii reproductive, cum ar fi endometrioza, fibromatoza ~i anomalii uterine congenitale. Raspunsul uterului la hormonii steroizi sexuali ~i la disfunqiile hormonilor steroizi sexuali nu sunt limitate la endometru, ci cuprind ~i 0 mare parte a zonei jonqionale a miometrului. Aceasta a fost evidentiata pentru prima oara prin dezvoltarea patului placentar, iar cunoa~terea patofiziologiei acestei zone este deosebit de importanta pentru 'intelegerea afeqiunilor ce apar la femei 'in timpul vietii reproductive, cum ar fi preeclampsia, adenomioza, endometrioza.

Elemente structurale cu rol important in procesele de transport


Arhitectura placentara este interesanta nu numai din punct de vedere morfologic, ci ~i ca baza pentru interpretari funqionale. Configuralia vasculara materno-fetala, 'in ariile placentare de schimb, este un criteriu transportului. Suprafata important membranei 'in aprecierea de schimb eficientei variaza 'in

cursul sarcinii, multiplicarea vilozitatilor ~i capilarelor, reducerea progresiva a grosimii peretilor vilozitari crescand posibilitatile difuziunii. Trofoblastul este un tip special de epiteliu, care separa doua compartimente sanguine, circulatiile materna ~i fetaIa. Acest epiteliu are doi poli, 'in care structura moleculara a membranei plasmatice difera. Suprafala materna poseda microvili asemanatori aspectului "'in perie" de la nivelul epiteliului intestinal sau renal, in timp ce suprafala fetala este similara portiunii bazale a epiteliului. Citotrofoblastul (CT) ~i derivatul sau ST, la nivelul vilozitalii coriale, constituie interfala funqionala, fizica ~i biochimica, 'intre fat ~i organismul matern. CT este destinat re'innoirii celulare. ST este mult mai complex, are funqii multiple ~i 0 mare activitate metabolica. Structura ST prezinta un interes special 'in legatura cu funqia de transport transceluar la nivelul placentei normale. Suprafata ST este crescuta considerabil pr in

Fiziologia placentei
Epiteliul placentei umane realizeaza 0 funqie

esentiala pentru dezvoltarea fetala prin medierea transferului 'intre circulatii1e materna ~i fetala. Din acest punct de vedere, la nivel celular, sincitiotro-

Capitolu12 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

135

prezenta microvilozitatilor simple sau ramificate. Membranele vasculosincitiale, zone in care sincitiul este subtire, lipsit de nucleu, in contiguitate cu endoteliul capilar, se constituie catre saptamana a 32-a. Aceste structuri sunt intrerupte de pori de diferi te dimensiuni. Un aspect esential in procesul este cel al elaborarii unui flux matern placentatiei adecvat. La

diferentierea arborelui vilozitar. In primele doua trimestre ele sunt etape premergatoare vilozitatilor imature intermediare, iar in ultimul trimestru se transforma in vilozitati intermediare mature, la randul lor generatoare a numeroase vilozitati terminale. Primul pas este reprezentat de traversarea membranei foblastului. plasmatice Deoarece microvilozitare aceasta nu prezinta a sincitiotrospatii laterale

speciile cu placentatie hemocoriaIa (deci ~i la om), placenta dobande~te maturitate funqionala numai dupa instalarea circulatiei utero-placentare a sangelui matern. La sfar~itul sarcinii, circulatia materna uteroplacentara atinge pana la 800 ml/min ~i determina o permanenta adaptare structural a ~i funqionala a vilozitatilor la conditiile hemodinamice. Circulatia materna are un rol atractiv in constituirea unitatilor funqionale, lobulii placentari (sisteme tambur sau placentoni). P.Wilkin (1965) considera ca arteriola utero-placentara se deschide la baza sistemului tambur, sangele matern difuzeaza excentric la periferia lobului ~i este preluat de venele utero-placentare situate la baza septurilor interlobulare (varianta confirmata de studii mai noi, R. Schumann, 1982). Studii histometrice ale placentonilor (R. Schumann, 1982) la om au relevat faptul ca vilozitatile din centrul acestor unitati sunt mai putin diferentiate comparativ cu cele din periferie. Vi10zitatile terminale sunt formate in special in ariile in care viteza fluxului sanguin este redusa, aspect cu valoare funqionala. Fenomenul este analog observatiei conform careia capilarele de neo:ormatie se formeaza in zone in care 02 are 0 tensiune scazuta. Interrelatiile fluxului sanguin in placenta umana pot fi caracterizate ca flux muhyilozitar, configuratie ce faciliteaza transferul plac:::r::ar. Yasele fetale au fost analizate cu un interes red::s cC'mparativ cu vascularizatia materna a placentei urr;~:r:;:.:apt ce face mai evidenta 0 anumita fragilitate a c:..::r:='~terii in acest domeniu. S:udii recente privind dezvoltarea arborelui yilc,z~::..:.:-placentar uman, realizate in microscopie ek~:::-::r:i'::;1 (M. Caserlucci ~i colab., 1990), aduc dc-::: s ::;~imentare. Cel mai important element 11 mezenchimale sunt cor.:,:~=-ie faptul ca vilozitatile pe baza inmuguririlor in .= =:r::irma neoformare tr(1=:~ ~lSjce. Pe parcursul sarcinii, aceste vilozitati pc: :"'~ considerate ca baza pentru cre~terea ~i

intercelulare, toate substantele vor interaqiona prima data cu aceasta membrana. Membranele sincitiotrofoblastului, interioara ~i bazala (fetala), reprezinta portiunea urmatoare ce trebuie strabatuta in procesul de transport. Natura discontinua a stratului celular citotrofoblastic sugereaza ca acesta nu limiteaza transferul matern. Prezenta situsurilor anionice reprezentate de glicoproteinele laminei bazale limiteaza transferul moleculelor. Prezenta spatiului celular lateral permite transportul pericelular la nivelul endoteliului fetal.

M ecanisme ale transportului placentar - date generale

trans-

referire la procesele de transport prin membrana permite 0 demarcatie neta, in funqie de marimea principiilor transferate, de un de rezulta clasificarea in sisteme de micro- ~i macrotransfer. In funqie de consumul de energie, transportul poate fi pasiv (fara consum, in sensul gradientelor de concentratie sau electrochimice) sau activ (impotriva gradientelor ~i cu consum de A TP). Majoritatea substantelor sunt transportate prin proteine de transport.

Sisteme de micro transfer


1. Transfer pasiv: Difuziune simpla prin stratul bilipidic este mediata de peptide; Difuziune facilitata; 2. Difuziune Transport Transport Transport Translocatie simpla activ: activ activ prin proteine-canal. primar; secundar;

de grup.

Sisteme de macro transfer


Transport Transport direct al macromoleculelor; prin vezicule;

136 Endocitoza (invaginare a membranei celulare cu formarea unei vezicule intracelulare, dar care contine poate realiza lichid extracelular). Endocitoza se fie pr in pinocitoza, care este infagocitoza, In spatiul

TRATAT DE OBSTETRICA

Oxigen.
continutului Din aceasta Transferul serie de semnificatii geometria

Consumul de 02 al uterului ~i sau, la termen, este cca 20 mllmin. cantitate 2/3 este transferata fatului.

dependenta de receptori, fie prin care este dependenta de receptori; Exocitoza (eliberarea de vezicule extracel ular); Transcitoza. Diferitele cu bariera procese substante de pasaj prin unul

placentar al 02 este determinat de 0 factori materni, fetali, placentari cu diferite: vasculara; uterin ~i ombilical; ~i fetal; ~i fetale; variabila, din ~i funqional; placentare,

.p02 In sangele venos fluxul sanguin matern interaqioneaza sau mai multe caracteristicile capacitatea punct prin de vedere difuziunii

Hb materne anatomic

placentara

de transfer:

simpla difuziune (02' gaze anestezice); difuziune restrictiva a substantei hidrofile ipoteticele difuziune canale transmembranare facilitata (glucoza);

(manitol);

consumul de 02 la nivelul placentei. Cum se poate constata, factorii ce afecteaza schimburile gazoase placentare pot aqiona asupra proprietatilor sangelui matern sau fetal (capacitate de transport a 02' afinitate pentru 0) sau prin modificari ale ratei fluxurilor sanguine p1acentare. Cercetari recente confirma faptul ca fatuI este

transport activ (aminoacizi); endocitoza mediata de receptori

(Ig G); care sunt

efractie In circulatia fetala. Substantele lipidice insolubile (hidrofilice), traverseaza trofoblastul prin porii extracelulari, restriqionate ale greutatii de greutatea moleculare

dotat cu 0 mare capacitate

de a-~i mentine

consumul

lor moleculara. La valori de peste 5.000 daltoni,

de 02' Depa~irea limitei de siguranta duce la scaderea capacitatii de captare, situatie ce se Insote~te, invariabil, cu acidoza metabolica. In placenta hemocoriala fluxul este multivi1ozitar. Transferul 02 mai eficient comparativ cu scadere a debitului cardiac la fatuI uman, sunt pe concentratiile In placenta umana este alte specii. anumita ~i a fluxului ombilical, larg compensate de

permeabilitatea placentara este echivalenta cu difuziunea libera a moleculelor In apa31. De exemplu, ureea (GM=60) decat inulina este de 1.000 de ori mai permeabila (GM=5.000). Astfel, transferul

particulelor mici va fi impus, In primul rand, de catre gradientul de concentratie materno-fetal. Deoarece transportu1 este relativ scazut ~i porii suprafetei molecular rapid, extracelulare sunt putini, acest este de tip "difuziune limitata". lipidice solubile (lipofile) prin membrana trofoblastica. transfer difuzeaza Astfel,

Hb fetale ~i de 0 dublare

a capacitatii

de difuziune a 02 la nivelul placentei, dependenta de aranjamentul spatial al vaselor25. Constatarile expuse argumenteaza existenta unei largi limite de siguranta a transferului placentar de 02 In timpul reducerilor acute ale fluxului sanguin ombilical. Aceste conditii sunt revelatorii pentru patologia cordonului In timpul travaliului. In transportul 2, factorii suprafata de schimb ~i grosime a membranei sunt mai putin importanti comparativ cu fluxul sanguin ~i relatiile cu Hb. Forta efectiva a difuziunii gazului este reprezentata de diferentele presiunilor partiale In spatiul intervilos ~i capilarul fetal, determinate de fluxul sanguin, afinitatile Hb pentru 02 In sangele matern ~i fetal, curbele de disociere a oxihemoglobinei (Barcroft). Curba de disociere a 02 (CD02) la fat este deplasata spre stanga. Acest fapt faciliteaza captarea ~i depozitarea 02' Sangele fetal accepta 02 la 0 presiune partiala mai mica comparativ cu sangele matem.

Substantele direct

In greutatea molecu1ara are 0 mica importanta restrictionarea difuziunii. Spre exemplu, etanolul, care are 0 greutate molecu1ara egala cu a ureei, este de 500 de ori mai solubil ~i de 10 ori mai permeabi14.

Transferul placentar al unor principii


Gaze respiratorii.
Mecanismul de transfer al 02' CO2 ~i CO, la nivelul placentei, este difuziunea simpla. De fapt, transferul 02 ~i CO2 este mai complicat datorita interaqiunilor cu Hb, ratei fluxului sanguin In circulatiile uterina ~i ombilicala, echilibrului CO2- HC03

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, (tendinta 0 deviere de

EMBRIOLOGIE

137

In sangele matern, scaderea pH-ului la acidoza caracteristica sarcinii) determina a CD02 spre dreapta, cu favorizarea

eliberarii

02' In sangele fetal, crqterea pH-ului induce 0 deviere a CD02 spre stanga, cu cre~terea afinitatii pentru 02 (dublul efect Bohr). Hiperventilatia materna din timpul na~terii duce la 0 scadere a p02 In sectorul fetal, explicata de scacterea pCOo ~i crqterea pH -ului sangelui matern. poate fi atribuit crqterii pentru In parte, acest raspuns afinitatii sangelui matern

sensuri, Exista ~i schimburi de apa Intre plasma materna ~i aminos (cc a 1110 din rata schimbului Intre plasma materna ~i fat)ll. fatuI realizeaza schimburi cu lichidul amniotic prin deglutitie, excretie renala, fluid pulmonar cordonului ombilical. Fortele ce ~i prin intermediul In influenprea pielii ~i a

intervin

fluxului

net al apei prin placenta sunt osmotice ~i hidrostatice. Glucoza. Glucoza materna este cel mai important furnizor de substrat energetic pentru fat. La termen, transferul placentar este de 20 mg/min (cc a 30 g/zi). Un transfer de glucoza realizat In conditii normale este 0 conditie esentiala pentru dezvoltarea fetala. Concentratiile glucozei In sangele arterial fetal sunt dependente de concentratiile materne ~i mai red use decat acestea cu cca 20%. Glucoza fetala este de origine materna, cantitatiile produqiei endogene fiind neglijabile. Principala modalitate a transferului transplacentar (transfer stereospecific preferential pentru facilitata. Difuziunea izomerul facilitata D) este difuziun~a realizeaza un trans-

2,

Transportul 02 se face sub influente. Cu toate variatiile de aport, pana la un punct fatuI este capabil sa mentina 0 oxigenare adecvata la nivelul tesuturilor sale.

Bioxidu/
placenta dizolvat

Difuziunea CO2 prin este mai complexa decat cea a 2, CO2, In sectoarele matern ~i fetal (solubilitatea

de cab on.

sa este de 25 de ori mai mare decat a 02)' este In echilibru cu ionii bicarbonat printr-o reaqie chimica avand drept catalizator anhidraza carbonidi. Din principalul
H2C03,

punct de vedere biologic, CO2 este reziduu al metabolismului oxidativ, iar

rezultat din combinatia CO2-Hp, este cel mai important metabolit produs de organism. Membrana placentara poseda 0 mare permeabilitate pentru CO2, Legarea CO2 ~i 02 cu Hb se influenteaza reciproc ~i schimburile celor doua gaze, la nivel placentar, In direqii opuse, sunt dependente. Concentratiile mai mari de Hb ale sangelui fetal permit transportul unor cantitati crescute de CO2, Transferul acestui gaz din circulatia fetala In cea materna este influentat ~i de p02 materna ~i fetala, printr-un dublu efect Haldane. La nivel placentar, efectul Haldane se manifesta prin cre~terea capacitatii sangelui matern de a accepta CO2 dupa diberarea 02 cu formarea de carbaminhemoglobina. Efectul Haldane aqioneaza In sens invers, In timp ce sangele fetal este oxigenat In placenta. Transferul CO2 este facilitat ~i de 0 relati:r scazuta pC02 In sectorul matern, explicata de hiperventilatia din cursul sarcinii.

port de solvit In sensul gradientului sau electrochimic prin intermediul un or proteine specifice cu un comportament asemanator enzimelor legate de
membranal7.

Transportul glucozei este complicat de metabolismul sau placentar. Placenta este un important consumator de glucoza materna. Rata transferului glucozei spre fat depinde de concentratiile plasmatice materne ~i fetale. Consumul placentar este dependent de concentratiile fetale ~i, virtual, independent de concentratiile materne (conditii experimentale). Contralul transferului placentar al glucozei este incomplet cunoscut. Reglarea poate fi parte din studiile hormonala ~i nehormonala. recente constata ca influenta insulinei fetale sau materne nu este clarificata In legatura cu acest transport, In timp ce altele ajung la concluzia ca insulina, In concentratii fiziologice, amplifica fixarea glucozei la nivelul membranei placentare (proces N a+ independent) ~i ar putea contribui la homeostazia glucozei, In circulatia fetala, independent de variatiile materne ale glicemiei.

Apa. Dqi

continutul

apos

pe

unitate

de

masa, la nivelul placentei ~i fatului, scade pe masura ce sarcina evolueaza, fatuI consuma zilnic mai multa apa comparativ cu alte solutii. Placenta nu pentru transferul constituie 0 bariera semnificativa apei. Fluxurile unidireqionale sunt largi In ambele

Placenta

umana

este

impermeabila

pentru

insulina libera. Se presupune ca insulina fetala ~i cea din lichidul amniotic au origine fetala (M.G. Buse, 1962; P.A, Adam, 1969). Insulina administrata

138 gravidelor cu diabet insulino-dependent nu traverseaza

TRATAT DE OBSTETRIC4 aminoacizilor din acela~i grup. Transportul prin sistemul A este dependent de prezenta unui gradient electrochimic sodat transmembranar mentinut, probabil, prin activitatea Na+/K+-ATP-azei. Aceasta enzima se '"gaseste in cantitati mari la nivelul , , membranei plasmatice microvilozitare. Cercetarile actuale au dus la concluzia ca, de

placenta ~i nu a fost considerata ca un factor etiologic al fetopatiei diabetice. R.K. Menon (1990) propune ipoteza existenfei transferului placentar al insulinei de la mama la fat, complicafiile, precum macrosomia, put and fi corelate cantitafilor transferate. GRH a fost localizat in ST uman. Este posibil ca acest hormon sa reduca transportul glucozei la nivelul placentei. Catecolaminele nu par a avea 0 influenfa, dqi placenta umana confine concentrani mari de receptori adrenergici. Glucocorticoizii, progesteronul ~i estrogenii au efect inhibitor. HCS stimuleaza transportul prin cre~terea gradientului concentratiilor, crqterea concentrafiilor plasmatice materne ~i prin scaderea concentratiilor plasmatice fetale. Rolurile CaH ~i al ATP sunt in discufie. In controlul acestui transfer intervine, cu efect stimulator, glucozei la nivelul eritrocitelor. Aminoacizi. fatuI sintetizeaza proteine pornind ~i fixarea

fapt, exista 5 sisteme distincte de transport al aminoacizilor: 1. pentru prolina; 2. pentru alanina, glicina ~i prolina; 3 ~i 4. pentru alanina, glicina, metionina ~i leucina; 5. pentru metionina ~i leucina. Aceste sisteme difera de clasicele sisteme ASC. Sunt descrise cel pufin 3 sisteme de transport independente de Na+. Cel mai comun dintre ele, primul sistem (metionina, glicina, leucina, lisina, prolina), nu corespunde clasicului sistem L. Cel deal doilea sistem (metionina, glicina, leucina, lisina) pare a fi mult mai apropiat de sistemul L. Al treilea sistem (lisina) este inhibat de metionina, ~i leucina. Aminoacizii anionici nu sunt transferati din circulafia materna in cea fetal a in cantitati semnificative. Sistemul de transport pentru glutamat ~i asparat27 este activ la nivelul fefelor placentare, materna ~i fetala, combinat cu gradientele fiziologice ale Na+ ~i K+. Studiile caracteristicilor transferului aminoacizilor in conditiile IUGR confirma ipoteza conform careia in aceasta stare patologica furnizarea este redusa prin afectarea transferului placentar. IU GR se asociaza cu 0 cre~tere a raportului greutate fetala/flux sanguin placentar. FatuI hipotrofic este alimentat de un flux placentar redus ~i, pentru a mentine nutritia, crqte extragerea din circulatia placentara. La diminuarea fluxului placentar se adauga modificari privind intinderea ariei membranei de schimb ~i eficienla transferului. In IUGR umana microvilozitatile placentare au 0 capacitate de transport al aminoacizilor redusa. materne ~i proteinele plasmatice traverseaza placenta numai in cantitati foarte mici. Prezenfa hormonilor proteici, produ~i de trofoblast in cantitati mult mai mari in circulatia materna, sugereaza, pentru placenta, cel putin rolul unei bariere limitate pentru transferul proteic. Cu toate acestea, alfa-fetoproteina produsa de fat se gase~te in concentratii mici in serul matern. a importanta excepfie de la impermeabilitatea generala a placentei pentru proteine 0 constituie glicina

de la aminoacizii transportati prin placenta ~i prezenfi in plasma fetala in concentrafii mai mari decat in cea materna. Placenta utilizeaza aminoacizii pentru sinteza protei ca ~i pentru realizarea necesarului sau energetic. Cea mai mare parte din aminoacizi ajun~i in placenta este transferata in circulatia fetala. Concentrafiile majoritafii aminoacizilor din plasma materna sunt reduse in timpul sarcinii. Transportul aminoacizilor este asigurat prin trei categorii de sisteme: difuziunea pasiva, sistemul N a+ independent ~i sistemul Na+ dependent. Transportul activ necesita energie. Aceasta este lLlTnizata prin cuplarea la 0 reaqie exoenergetica a carei sursa este A TP. Transportul se realizeaza prin intermediul unor sisteme import cu Na+ (transportul ionului ~i solvitului se face in acela~i sens). Exista mai multe protei ne diferite, la nivelul membranei plasmatice, specializate pe grupe de aminoacizi. Placenta utilizeaza 3 din cele 6 sisteme de transport descrise pentru alte tesuturi. Acestea sunt sistemele A, L ~i ASSC23. In placenta umana, sistemul A, Na+ dependent transporta preferenfial alanina, glicina, prolina, serina, treonina ~i glutamina ~i pare cel mai important sistem de transfer. Sistemul L, Na+ independent transporta isoleucina, valina, fenilalanina, alanina, serina, treonina ~i glutamina, iar cel ASSC asigura transferul pentru alanina, serina, treonina, glutamina. 0 inhibitie competitiva in transportul Exista

Proteine. In general, polipeptidele

Capitolul2 - REPRODUCEREA IgG. Imunitatea

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE este conferita


!vlatcrn Sincitiolrotoblast Fetal

139

pasiva a nou-nascutului

prin transferul placentar al anticorpilor materni din categoria IgG. Transferul sau se face printr-un mecanism de endocitoza mediata de receptori. In cazul IgG, receptorii fractiunea Fc. placentari specifici recunosc

Lipidele.
dent, mai mici

Concentratiile lipidice sunt, evila fat, comparativ cu sectorul

matern. Singura exceptie 0 face acidul arahidonic (AA), prezent in cantitati mari in plasma fetala. AA detine un rol important in dezvoltarea fetala prin calitatile membranelor eicosanoizilor, sale de component structural placentare ~i de precursor grup implicat intr-o gama al al de

evenimente ale sarcinii ~i na~terii. AA este furnizat fatului prin transfer placentar al compusului neesterificat din circulatia materna. Dupa captarea din sectorul matern, este distribuit intr-o varietate de fractiuni lipidice, ulterior transferate in circulatia fetala. In sarcinile complicate cu diabet insulino-

Fig. 2.5.10. Porti de intrare pentru sodiu in sinci\iotrofoblast ~i modul de ie~ire spre circu1a\ia feta1i'i.

0 cre~tere a transferului dependent se constata lipidelor. Captarea AA in placenta diabeticilor este crescuta, situatie independenta de cantitatile furnizate de sectorul matern. Manifestarile clinice ale diabetului

Acest tip de transport s-ar realiza prin simpla difuziune de-a lungul canalelor placentare, aceasta fiind facilitata de catre potentialul negativ al sincitiotrofoblastului. Potasiu. Fluxul transplacelttar mediat de molecule purtatoare, de membrana al K+ pare a fi trans-

sunt atribuite hiperglicemiei fetale, hiperinsulinemiei, hiperlipidemiei ~i reducerii fluxului sanguin placentar9. Alterarea transportului placentar al acizilor gra~i, in special AA neesterificat, ar putea, de asemenea, avea un rol in fiziopatologia feto-placentara diabetica. Placenta este permeabila pentru un transport nesemnificativ de cetone. Acetilcoenzima A traverseaza lib er placenta.

de un posibil

port activ ~i controlabil. Permeabilitatea placentara pentru K+ este mai mare decat pentru Na+. Concentratiila K+ in plasma fetala sunt mai mari de cat in plasma materna umana. Lithiu. Mobilizarea transplacentara a acestui ion este, probabil, dependenta de sisteme de transport controlabile ~i nu de 0 difuziune libera.

Cationi monovalenti

So diu. Pentru Na au fost descrise doua tipuri de transport: a. transport activ ~i cotransport; b. transport placentar. Activitatea pompei de Na+, masurata enzimatic ca 0 activitate a Na+/K+-ATP-azei, este prezenta in trofoblast, cu toate ca expresia sa nu este atat de conturata ca in alte epitelii transportatoare. Acest mecanism de transport, prin membrana sincitiotrofoblastului, este prezentat in fig. 2.5.107.
Este folosit un amino acid ca ~i cotransportor, astfel ca pentru doi ioni de sodiu intrati iese un radical fosfat sau un ion de sodiu la schimb cu un proton.

Cationii bivalenti Ca/ciu. Transportul


fascinant, dar cu multe

Ca++ este necunoscute,

un exemplu de transfer

activ placentar. FatuI uman acumuleaza progresiv ~i poseda in luna a II-a 0,032 g, iar in luna a VIII-a 20,4 g Ca++ element. Intreaga cantitate este furnizata de circulatia materna direct sau dupa 0 stocare placentara temporara. In ultima parte a evolutiei sarcinii, concentratiile totale din plasma fetala le depa~esc pe cele materne. Acest transfer reflecta, cronic, modificarile depinde de variatiile calcemiei anatomice fetale ~i nu par placentare. a

140 Concentratiile mari de CaH total ~i liber din plasma fetala sugereaza ideea funqionarii unui mecanism dependent energetic ~i funqional la nivelul membranei bazale a ST. Sangele fetal joaca un rol vital in acest transfer, pe care 11 regleaza in funqie de necesitatile produsului de conceptie. Factorii fetali ai reglarii transportului placentar de CaH: metabolitii vitaminei D 1; hormonul paratiroidian (PTH); calcitonina; prolactina; hormonul de crqtere. Mecanismele celulare

TRATAT DE OBSTETRIC!

lod.

Acest

element

are 0 importanta

particu-

lara, apreciata prin prisma metabolismului sau la nivelul glandei tiroide. Hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta, motiv pentru care furnizarea iodului este esentiala pentru fat. Transferul sau placentar este un proces activ. Iodul blocheaza fixarea clorului la nivelul membranei veziculelor vilozitare, fapt ce sugereaza similara o cale de transport celei de la nivelul comuna la acest nivel, eritrocitului.

ale transportului

calcic

la nivelul placentei sunt putin cunoscute. Studii de microscopie electronica au aratat ca acest element este legat in reticulul endoplasmatic ~i mitocondrii. Membrana plasmatica ar poseda un mecanism de exocitoza dependent de A TP ~i influentat de MgH. Transportul A TP-dependent este stimulat de calmoduline ~i de 1,25 dihidroxicolecalciferoluPo. Se crede ca transportul dependent de A TP ~i MgH detine un ral major la nivelul membranei bazale placentare umane. Pompa de CaH funqioneaza predominant la nivelul membranei bazale, dar CaH difuzeaza prin ambele membrane, microvilozitara ~i bazala, fiind eliberat in citoplasma de CaH-ATP-aze, situate in sectoarele de membrana bazal ~i apical. Cea mai intensa activitate este inregistrata de partea fetal a a placentei.

Sulfafi. Sulfatii sunt compu~i nutritivi esentiali pentru unitatea feto-placentara (reaqii de conjugare sulfat-dependente ~i unele procese de biosinteza). Rata transportului este in relatie cu concentratiile plasmatice materne. Transferul sulfatilor nu este
mediat de cotransportul Na+-SO/+. Ar interveni cotransportul WIS04 -. Gradientul transplacentar este legat ~i de schimbul cu HC03'. Fosfa(i. Furnizarea unor cantitati adecvate de fosfati anorganici este foarte importanta pentru crqterea ~i dezvoltarea fetala, in particular pentru schelet. Concentratiile P04 in plasma fetala sunt mai mari decat cele din plasma materna, mai ales in ultima parte a evolutiei sarcinii. Aceasta sugereaza un transport activ placentar. A fost identificat un sistem de transfer N a+ dependent, valabil pentru P04 mono- ~i bivalenti. Transferul placentar este influentat de modificarile pH-ului ~i ale concentratiilor materne de aminoacizi, respectiv fetale de CaH. Reglarea eliberarii P04 in circulatia fetala este insuficient cunoscuta. Placenta poseda receptori pentru PTH (parathormon). Este probabil ca acest hormon joaca un rol de regulator de NaH al transferului P04' independent

Anioni
Cloy. Mecanismul
tare pare a fi difuziunea mai mare mobilizarii libera sale transplacencu K+. in relatie

Brom. Permeabilitatea
element este Cl- ~i Na+.

placentei pentru acest comparativ cu cea pentru

Metale Fier. Mecanismele de baza ale fixarii ~i transferului Fe nu sunt complet elucidate. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne. Rata transferului cre~te cu varsta sarcinii ~i este maxima in trimestrul Ill. In ziua a l40-a a sarcinii transferul placentar zilnic este de 17 Ilmol, iar la termen - 90 Ilmol. In general, se accepta ca mecanism al transferului placentar al Fe endocitoza mediata de receptori. Un mecanism nonendocitozic, aditional, nu este exclus. Fe trivalent este foarte putin solubil. Furnizarea

Fluor. Factorii implicati in transferul fluorului sunt interesanti, pentru ca administrarea acestui element poate deveni 0 metoda de rutina in preventia cariilor dentare la copil. Concentratiile plasmatice ale fatului sunt semnificativ mai mari decat cele
materne. Scheletul fetal poate depozita 0 cantitate semnificativa, pe care 0 poate elibera 1n circulatie sau in lichidul amniotic Rolul placentei in transferul acestui element este evaluat de unii cercetatori ca pasiv, in timp ce altii 11 considera activ.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

141

acestui element este posibila prin prezenta transferinei, o glicoproteina purtatoare specifica ~i care poate lega doi atomi de Fe trivalent. In placenta umana, transferina materna este legata la nivelul ST microvilozitar ~i la nivelul membranei bazale. cre~tere a numarului receptorilor transferinei este, cu certitudine, un element important al maturarii transferul ui feric. Reglarea expresiei receptorilor transferinei, la nivelul ariei de schimb materno-fetale, pare a fi determinantul major al captarii Fe la nivelul placentei. Captarea Fe placentar este guvernata de un mecanism feedback ~i este independenta de statusul matern al acestui element, asigurand proteqia transferului fata de deficitele materne. Dupa deta~area Incorporat in feritina; de transferina Fe poate fi: 1. 2. Preluat de mitocondrii; 3.

fost atribuita amplificarii sintezei ceruloplasminei (proteina transportoare a eu). Estrogenii ~i IL-1 au un efect stimulator asupra sintezei de ceruloplasmina. al Se este legat de activitatea glutationperoxidazei. Se a fost detectat in plasma materna in concentratii mai mici decat cele fetale. Selenatii influenteaza transportul placentar al sulfatilor. Crom. Acest element traverseaza placenta, concetratiile fetale crescand pana in trimestrul Ill. Cromatii inhiba fixarea placentara a sulfatilor, fenomen ce a fost pus In legatura cu producerea un or anomalii fetale.

Seleniu. Rolul biologic

Transferat in circulatia fetala, dupa traversarea membranei bazale ~i a endoteliului capilar fetal, urmata de legarea de transferina fetala. Excesul feric matern crqte cantitatile furnizate placentei, determinand 0 fixare accentuata in sectorul fetal. In cazul unui aport nutritional matern deficitar, se ajunge la anemii prin deficit feric. Zinc. Zn este implicat in activitatea enzimatica (anhidraza carbonica, carboxi-polipeptidaza, alcooldehidrogenaza, fosfataza alcalina). Enzimele participante la metabolismul acizilor nucleici ~i proteinelor sunt Zn-metaloproteine. Aceste fenomene justifica necesitatea unui aport de Zn adecvat pentru dezvoltarea placentei ~i a fatului. Concentratiile proteinelor ce leaga Zn In serul cordonului ombilical, la na~tere, sunt mai mari decat cele din serul matern, in timp ce concentratiile materne de Zn liber le depa~esc pe cele fetale. Acest fapt a sugerat un transfer pasiv. S-a observat, insa, ca la nivelul placentei Zn se gasqte In cantitati mai mari decat in serul matern ~i s-a propus problema transportului activ. Se considera ca un aport adecvat de Zn, via tesut placentar, este Intr-o relatie indiscutabila cu cre~terea fetala. Rezultatele studiilor privind relatia intre Zn ~i IUGR sunt controversate. Scaderea Zn matern ar putea avea un rol in rupturii premature placentara spontane a Cu este a de

Molibden. Mo este necesar activitatii xantinoxidazei. Acest element traverseaza placenta in cantitati mici. Hidrargir. Hg este un element nociv pentru crqterea fatului uman. Transferul placentar depinde de forma sa chimica.
Pb ~i Hg au efecte toxice asupra SNC. Toxicitatea poate fi modificata prin legarea de proteine specifice. Cadmiu. Nu se cunoa~te modul in care acest element traverseaza placenta. Cd poate produce 0 varietate de efecte adverse fenomenului reproductiv (moartea produsului de conceptie, hipotrofie fetala, malformatii). Mecanismul fetotoxicitatii mediate de Cd este necunoscut. Placenta acumuleaza Cd ~i previne aparitia sa rapida in circulatia fetala. Efectele Cd asupra placentei nu se insotesc de afectarea metabolismului glucidic, de 02 sau captarii aminoacizilor. din ultimii ani au precizat ca neurotoxicitatea Pb se manifesta in expunerile la concentratii considerate anterior ca lipsite de aceste efecte. consumului

Plumb. Cercetarile

0 bariera protectiva Se pare ca nu funqioneaza pentru fat fata de concentratiile Pb din sangele matern. Mecanismul transferului placentar al acestui element nu este bine definit. A fost sugerata difuziunea simpla.

etiopatogenia membranelor.

serie de studii au semnalat relatii intre expunerile prenatale la Pb ~i na~teri premature, IUGR, crqteri ale incidentei anomaliilor congenitale minore ~i deficiente neuro-comportamental ale statusului neurologic ~i postnatal. Magneziu. Mg traverseaza placenta. Concentratiile sale in sangele cordonului sunt similare

Cupru. Difuziunea

tip pasiv. Concentratiile plasmatice ale Cu cresc pe masura ce sarcina progreseaza. Aceasta cre~tere a

142 celor materne. Hipermagnezemia poate influenp

TRATAT DE OBSTETRlC4

Vitamina K.

Mecanismul

transportului

negativ starea nou-nascutului. Un status nutritional compromis In privinta Mg poate facilita dezvoltarea unor stari patologice: HT A, defecte de coagulare, na~tere prematura, hipotrofie fetaIa.

placentar al vitaminei K ~i maturarea acestui proces pe parcursul evolutiei sarcinii sunt incomplet cunoscute. Vitamin a K aqioneaza ca un cofactor al conversiei proteinelor precursoare factorilor

II,

VII,

Vitamine VitaminaA. Concentratiile


mari decat cele fetale. La fat,

materne sunt mai vitamin a A este

IX ~i X In proteine cu activitate coagulanta. Concentratiile vitaminei K la na~tere reflecta transferuI placentar. Acest transfer are loc In trimestrele II ~i III, iar cantitatile fetale par a fi suficiente pentru carboxilarea precursorilor, dependenti de vitamina K, produ~i In ficat. Studii recente ajung la concluzia ca administrarea vitaminei K gravidelor cu na~teri premature sau cu rupturi premature ale membranelor determina ameliorari ale activitatii protrombinei ~i tromboplastinei ~i reduce incidenta ~i severitatea hemoragiilor intraventriculare la nou-nascut.

legata In proportie de peste 90%. Transferul este de tipul difuziunii pasive. Este posibila sinteza In sectorul fetal.

Vitamina Bl (tiamina) este esentiala

pentru

fat. Intervine In reaqiile catalizate enzimatic In metabolismul glucidic. Furnizarea este realizata pe cale transplacentara exclusiv de organismul matern. Concentratiile In sangele cordonului sunt mai mari decat cele materne, fapt ce presupune un transport activ sau 0 cre~tere fetala. concetratii mai sau este realizat cu depozitele preferentiala In asemanator celui a legarii tiaminei se In circulatia gase~te In

Hormonii placentari Introducere.


manifeste In sarcina mai remarcabile cunoscute Modificarile umana se situeaza In fiziologia endocrine printre cele mamiferelor.

Vitamina B6. Riboflavina

mari In circulatia fetala. Transferul In etape: fixare In placenta, amestec locale, metabolizare, eliberare circulatia fetala. Transportul este al unor aminoacizi. Inhibarea acestui fi pusa In legatura cu procese

transfer ar putea terato gene.

In producerea ~i metabolizarea hormonilor, placenta, prin activitatile endocrine proprii, joaca un rol major In reglarea proceselor metabolice pe term en lung, In mentinerea sarcinii ~i In dezvoltarea fatului. Interrelatiile placentare, endocrin sunt integrate materne ~i fetale, sub raport ~i complementare.

fetale sunt mai mari decat cele materne, argument pentru un transport activ. La nivelul placentei au fost izolati receptori pentru cobalamina. Acest transport este inhibat de Cd. Deficiente ale metilcobalaminei pot duce la anemie megaloblastica ~i insuficienta a dezvoltarii mentale. Realizarea diagnosticului In trimestrul I ~i tratamentul prenatal cu doze mari de vitamina B 12 anuleaza aceasta patologie.

Vitamina B12. Concentratiile

Cuno~tintele histologice recente ne of era convingerea ca intricarea celor doua sectoare, matern ~i fetal, este mult mai profunda. Studiul fenomenelor endocrine bazat pe ameliorare. Chiar daca pIacentare s-a

analize cu fiabilitate susceptibiIa de Tehnicile noi au facilitat studiile dinamice. In anii din urma au fost acumuIate

Vitamina C. Acidul ascorbic


printr-un mecanism ce necesita este N a+ dependent.

este transportat Acest proces D3 se

energie.

numeroase cuno~tinte noi, 0 serie de probleme privind funqiile secretorii placentare ram an sa fie clarificate. Prin utilizarea extinsa a studiilor in vivo vor putea fi Intelese existente mai bine relatiile Intre filt, placenta funqionale ~i organismul complexe matern. peste

Vitamina D. Metabolitii

vitaminei

gasesc In concentratii mai mari In seruI matern. 0 difuziune pasiva la nivel Aceasta sugereaza placentar. Placenta poate produce 1,25 dihidroxicolecalciferol In raport cu necesarul fetal. Rata transferului vitaminei D este influenpta de proteine de legare.

In prezent se ~tie ca placenta umana produce 30 de hormoni ~i ca poseda receptori pentru toti factorii reglarii. Pentru
0

aproape

serie

de

hormoni, de~i rata produqiei complet elucidate mecanismele

este mare, nu sunt de control sau rolul

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE organele fetale diferenTiate, suprarenal a (SR). in special ficatul

143 ~i

lor biologic. Exista compu~i ce au fost reperaTi la nivel placentar, dar a caror sinteza, in acest organ, nu este probata. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum ~i citokine ~i factori de serie de compu~i proteici vor fi inclu~i cre~tere. in capitol ul "Proteine placentare". Placenta umana este organul endocrin major in timpul sarcinii. Este un organ unic prin diversitatea produ~ilor hormonali ~i prin mecanismele de control ale activitaTii sale secretorii. SinciTiotrofoblastul (ST) ~i citotrofoblastul (CT) vilozitar sunt principalele sedii ale produqiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri, distincte morfologic, difera. CT elaboreaza factorii de eliberare hipotalamici sintetizaTi de catre placenta (GnRH - gonado releasing hormon, CRH - hormon de stimulare inhibin-like. corticotropa, somatostatina) ~i peptide ST sintetizeaza HCG, HCS, factori de sintezelor hormoultrastructurale.

In prima parte a evoluTiei sarcinii, produqia hormonala este asigurata de corpul gestativ ~i de trofoblastul in organizare progresiva in cursul constituirii placentei. In perioadele de mijloc ~i tardive ale gestaTiei, steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare cu sectorul fetal, in cadrul unitaTii feto-placentare, la randul ei, in stransa relaTie cu organismul matern. Estrogenii (E). Placenta sintetizeaza E pornind de la precursori C19 (DHEA-S04 dehidroepiandrosten sulfat) de origine materna sau fetala, fiind lipsita de capacitatea de a realiza aceasta sinteza din acetat sau co le sterol. DHEA-S04, produs in SR fetala (cca 75 mg/zi) , este dependent de stimularea hormonului adrenocorticotrop (ACTH) secretat de hipofiza fetala ~i reprezinta 90% din precursori la termen24. Conversia precursorilor sulfurilaTi (DHEA-S04) in E, la nivelul placentei, necesita aqiunea a 4 sisteme enzimatice: 1. sulfataza (sulfohidrolaza) (steroidsulfataza); (3-~- HSD); 2. 3 -~-hidroxisteroid 3. aromataza; dehidrogenaza

cre~tere, steroizi. Ponderea localizarii nale se armonizeaza eu aspectele

CT ~i ST extravilozitar ~i CT corionului laeve produc hormoni, dar profilul lor endocrin este particular. Factorii responsabili de program area morfologica ~i funqionala a CT ~i ST sunt necunoscuti. Se disc uta posibilitatea intervenpei unui control de tip paracrin sau autocrin. Conceptul unitaTii funcTionale feto-placentare in biosinteza E (estrogenilor) a fost confirmat de E. Diczfalusy (1964), utilizand perfuzia placentara in situ. Aceste cercetari au creat baza pe care starea fatului este apreciata prin masurarea E3 (estriol) matern, iar funqia placentara ~i fIuxul sanguin utero-placentar prin fixarea placentara a DHEA-S04. Funqiile endocrine ale placentei sunt reglate

4. 17 -~-hidroxisteroid oxidoreductaza (17 -~- HS OR) (fig. 2.5.11). Sulfataza. Este 0 enzima ce transforma DHEAS 04 in DHEA ~i l6-0H-DHEA-S04 DHEA. Aceste aqiuni sunt manifeste corion, amnios ~i decidua. in l6-0Hin placenta,

de receptori prin mecanisme endo-, para-, auto- ~i intracrine. De aceea, nu trebuie sa surprinda interesul declan~at de studiul acestor receptori in randul placentologilor. Au fost identificate noi sedii de legare, s-au investigat fenomenele celulare manifeste dupa legarea receptorilor, cat ~i raspunsurile fiziologice finale mediate de ace~ti receptori. Biosinteza hormonilor steroid. Din punct de vedere hormonal, evoluTia sarcinii poate fi impaqita in doua perioade: prima (corespunzatoare, aproximativ, primului trimestru), caracterizata prin prezenTa corpul ui gestativ ~i a trofoblastului; a doua, in care in echilibrul hormonal intervin

Se pare ca insuficienTa de hormon somatotrop (STH) nu determina 0 cre~tere a duratei sarcinii (intarziere a declan~arii spontane a travaliului), iar na~terile se pot desfa~ura pe cai naturale. Sunt studii care constata crqteri ale frecvenTei sarcinii supramaturate ~i ale incidentei operatiei cezariene, anomalii ale na~terilor pe cai naturale, in special la pnmlpare.

3-f3-HSD (3-f3-hidroxisteroid
Complexul enzimatic se gase~te in microsomii umane. Acest complex

dehidrogenaza).
izomeraza

3-~- HSD/delta5-delta4

~i mitocondriile placentei catalizeaza producerea

progesteronului (P) din pregnenolonul matern ~i formarea A4 (androstendion) din DHEA. A4 este ulterior metabolizat in El (estrona) pe calea estrogen-sintetazei. Se presupune ca actiunile 3 beta HSD/delta5-delta4 izomerazei se manifesta pe sedii

144

TRATAT DE OBSTETRICA

El (17-~-HSD) (17-S-HSD) T E2 I ~ ~ (sulfataza) ~ I DHEA S DHEA S ~ (aromataza) f~~ ~ (l6-hidroxilaza) ~ DHEA II I i14A ~ (sulfataza) (3-~-HSD) E3

l'

DHEA S

l6-0H-DHEA

Fig. 2.5.11. Sisteme enzimatice

participante

la biosinteza

estrogenilor

in UMPF umana.

separate ale unei singure protei ne enzimatice placentare. In etapa actuaHi exista unele necunoscute in legatura cu activitatea acestui sistem enzimatic. Aromataza. Acest sistem enzimatic mediaza conversia A4 ~i a testosteronului in El ~i E2

(estradiol),

a l6-0H -androstendionului

in E3 ~i este

compus din aromataza citocrom P450 ~i 0 flavoproteina, NADPH-citocrom P450 reductaza. Aromataza este localizata exclusiv in reticulul endoplasmatic al ST.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE enzima catalizeaza UMPF (unitatea ca precursorii mama-plaeenta-fat). sunt In cea mai

145 Datorita faptului mare parte de

17-[3-HSOR.
interconversia

Aceasta

El ~i E2, precum

~i pe cea a T ~i A4.

Acfiunile biologice ale estrogenilor.

E2

(estradiolul) intervine In reglarea sintezei ~i secretiei unor proteine In primul trimestru al sarcinii umane. Acest rol a fost probat prin studii in vitro folosind culturi de tesut placentar la care s-a adaugat 17 B E2. Estrogenii ~i progesteronul joacii roluri importante In dezvoltarea glandei mamare: estrogenii determina dezvoltarea ductala, estrogenul ~i progesteronul produc cre~terea canaliculara ~i lobuloalveolara. In timpul gestatiei nu se constata 0 cre~tere a secretiei lactate semnificativa. Explicatia probabila rezida In antagonizarea efectelor laetogene ale PRL de catre marile cantitati de estrogen ~i progesteron. Administrarea i.v. a 17 B E2 produce un efect de maturatie cervicala In sarcina umana la termen. Aplicarea loeala are efecte asemanatoare. E2 crqte sinteza glicozaminoglicanilor ~i, probabil, aqioneaza asupra colagenazelor ~i/sau prin intermediul prostaglandinelor. Injectarea DHEA-S04 produce modificari ale colului uterin uman, la termen, prin cre~terea 17 B E2 In tesut ~i prin stimularea colagenazelor. Estrogenii ar putea fi implicati In modularea raspunsului cervical la aqiunea agentilor de maturatie. Identificarea receptorilor estrogenici la nivelul eolului sugereaza 0 aqiune direeta a aeestor steroizi In timpul na~terii. Enumeram eateva dintre aqiunile estrogenilor, semnalate, pr in prisma conditiei acestor hormoni adjuvanti, In fenomenul complex al declan~arii spontane a travaliului: aqiune stimulatoare In formarea jonqiunilor permeabile (JP): efecte pozitive de receptori adrenergici) ; stimularea stimularea contractile efecte implicatii contraqiei asupra (OXT formarii unei - oxitocina, eategorii alfa 1

provenienta fetala, se considera ca E3 reflecta dezvoltarea ~i conditia produsului de concePtie. Este stabilita corelatia Intre concentratiile E3 ~i anumiti parametri fiziologici: numarul fetilor, stadiul dezvoltarii fetale, greutatea fetala. Determinarile seriate ale E3 sunt singurele semnificative In ultima parte a evolutiei sarcinii. Valori normale pot indica 0 stare normala a fatului In perioada imediat urmatoare. Valori scazute sau seaderi semnificative (40% fata de valorile urinare anterioare) se asoeiaza cu suferinta sau plasmatice fetalii sau chiar

cu pericolul de oprire In evolutie a sareinii. Exeretia E3 In urina materna, In ultima parte a sarcinii, este de 10-14 mg/24 ore, valori de 4 0 extrema mg/24 ore, sau mai mici, indicand compromitere sau moartea fatului33. Datorita variatiilor largi ale valorilor normale, diferentelor individuale, dificultatilor de recoltare In 24 ore, s-a propus metoda determinarii raportului urinar estrogeni/ creatinina. Valorile E3 plasmatic, In intervalul 3040 de saptamani, sunt de 5-40 ng/ml. Sunt necesare determinari seriate pentru a compensa marile variatii circadiene. Valorile E3 pot fi scazute In urmatoarele situatii: hipoplazia gravide tratamente mandelic, anemii, SR fetale ce locuiesc estrogeni, afeqiuni sau anencefalie; la altitudine; corticosteroizi, sau hepatice acid meprobamat; materne; recent,

eu penicilina, renale

insuficienta sulfatazei placentare. Valoarea acestui test a fost reanalizata ajungandu-se la concluzia cu evolutia In aproximativ

ca rezultatele concorda 60% din cazuri .

sintezei ~i eliberarii sintezei proteice, miometriale; In furnizarea uterine;

de prostaglandine;

inclusiv a proteinelor enzimatice, cu

de favorizare

a sintezei

energiei

necesare

Progesteronul ~i estrogenii sunt prineipalii hormoni steroizi produ~i de placenta, hormoni esentiali pentru 0 serie de fenomene manifeste In initierea ~i mentinerea sarcinii. Se crede ca progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, de unde ~i denumirea de steroid progestational. Justificarea acestei afirmatii nu are suport bimolecular solid. Progesteronul ~i 17-a-hidroxiprogesteron sunt hormoni progesteronici majori. Progesteronul provine din eorpul luteal Inainte de 6 saptamani de gestatie; din saptamana 7 -a acest rol 11 preia placenta, astfel Ineat In a 12-a saptamana

Progesteronul.

.influente pozitive asupra permeabilitatii membranei, potentialului ~i excitabilitatii electrice miometriale. Biosinteza E3 (estriolului) depinde de calitatea

146 placenta devine sursa majora de progesteron. Concentratia de progesteron este mai mica de 1 ng/ml In timpul fazei foliculare a unui ciclu menstrual normal. In faza luteala a unui ciclu de concePtie concentratia progesteronului crqte de la 1 la 2 mg/m!, In ziua In care LH atinge varful, ajungand la valori In platou cuprinse Intre 10-35 ng/ml. Concentratia de progesteron ramane la aceasta valoare pana In saptamana a 10-a ~i apoi continua Inainte de termen. La termen, sa creasca concentratia pana de

TRATAT DE OBSTETRIC4
modificari In legarea proteica; scaderea numarului receptorilor; amplificarea metabolismului. Nici una din aceste ipoteze nu are suport anwmentat. In legatura cu declansarea nasterii ~ ~ " amintim 0 serie progesteronului: miometrali, AMPc, influente OXT-R. de aqiuni stimularea negative biologice proprii beta receptorilor ~i a cre~terii formarii JP ~i

a activitatii

adenilatciclazei asupra

progesteron este Intre 100-300/mP4. Niveluri scazute de progesteron sunt bine tolerate la pacientele fara ovare, sarcina aparand prin don are de embrion. Datorita constantei sale In serul matern, In debutul sarcinii, clearance-ului sau metabolic rapid, progesteronul poate fi un excelent marker pentru insuficientele din sarcina precoce. 0 serie de autori au raportat 100% acuratete In detectarea sarcinii ectopice la titruri mai mici de 15 ng/ml. Titrurile materne scazute au valoare pentru anticiparea avorturilor spontane (valori mai mici de 10 ng/ml au fiabilitate 80%). este In mola hidatiforma, concentratia de progesteron mult crescuta; la femeile Insarcinate care au

17-OH progesteronul. Provine predominant din corpul luteal In primul trimestru de sarcina. In trimestrul trei de sarcina placenta folose~te precursorii fetali l-..-5-sulfoconjugati pentru a avea concentratii crescute de 17 CL hidroxiprogesteron. In timpul fazei foliculare a unui ciclu normal
au concentratie mai mica de 0,5 ng/ml. Intr-un ciclu conceptional, concentratia cre~te aproximativ la 1 ng/ml. In ziua "peak-ului" LH scade u~or apoi pentru 0 zi, cre~te ulterior timp de 5 zile la un nivel de aproximativ 1-2 ng/ml ~i apoi cre~te Incet pana la 2 ng/ml, la sfaqitul saptamanii a 12-a. Nivelul ramane relativ stabil pana la 32 de saptamani, cand apare 0 cre~tere abrupta pana la 37 de saptamani, cu valoare de 7 ng/ml, ce ramane constanta pana la termen.

probleme de Rh izoimunizare s-a observat 0 cre~tere a concentratiei de 2 ori fata de normal. Aceasta cre~tere se datore~te maririi masei placentare de 23 ori, precum ~i a eritroblastozei. Concentratii scazute de progesteron apar In sarcina ectopica. Progesteronul poseda activitati antiinflamatorii ~i imunosupresive care li confera un rol major In proteqia locala a produsului de conceptie Impotriva 0 alta functie ar fi inhibarea rejeqiei imunologice. formarii prostaglandinelor (PG), de~i, In anumite circumstante fiziologice ~i farmacologice, progesteronul poate stimula producerea PG. Progesteronul este In relatie cu cre~terea reninei (R) plasmatice In ultima parte a evolutiei sarcinii. Progesteronul produce crqterea excretiei renale a N a+. Acesta stimuleaza sistemul renina-aldosteron ~i amplificarea secretiei aldosteronului. Concentratiile plasmatice ale progesteronului la fat ~i In sectorul matern uman nu se modifica Inaintea debutului travaliului. Ipoteza scaderii progesteronului nu poate fi, Insa, abandonata cu u~urinta. Se cauta alternative posibile In explicarea insuficientei, acestui hormon In declansarea nasterii: , , (SRA)

Efectele progesteronului
Motilitatea tubara. Progesteronul
secretat de coroana de celule a conceptului preimplantat, prin aqiune mediata de prostaglandine ~i catecolamine, relaxeaza musculatura tubouterina. Estradiolul secretat tot de acelea~i structuri contrabalanseaza pro ges teronul ui. Excesul de progesteron poate efectele duce la

superovulatie,
ectopice. transportul a acestora Endometrul favorizand

cu crqterea procentului de sarcini Deficienta progesteronica accelereaza ovulelor prin tuba, cu ajungerea prematura In uter.

Inhiba

reac{ia

de rejet a limfocitelor

T,

~i dezvoltarea de placenta. Vascularizatia uterina. Are aqiune antagonica cu estrogenii, blocand curgerea augmentata sanguina, prin scaderea receptorilor citoplasmatici pentru estrogeni. Parturitie. Produce relax are miometriala, inhiba stabilizeaza membrana

implantarea

sinteza prostaglandinica, lizozomala.

Capitolul2 - REPRODUCEREA La femeile scadere paralela OH progesteron. cu avort a nivelurilor

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE spontan se constata


0

147

de progesteron

~i 17-

8-12 concentratiile raman constante, I'ncepand sa coboare I'n saptamana a l8-a, mentinandu-se relativ con stante restul sarcinii.

Placenta elaboreaza 0 varietate de hormoni peptidici. Celulele citotrofoblastului (CT) extravilozitar sunt sediul localizarii imunohistochimice a unor hormoni, precum hormonul lactogen placentar (HPL), renin a (R), prolactin a (PRL). Mecanismele incriminate I'n reglarea producerii hormonilor peptidici placentari sunt insuficient cunoscute. Doua teorii ocupa pozitii mai importante: Produqie autonoma, variabila I'n functie de modificarile raportului CT/ST pe parcursul sarcinii; Control autocrin/paracrin mediat prin fenomene manifeste la nivelul receptorilor. Autorii ce agreaza a doua ipoteza considera ca poate fi facuta 0 analogie I'ntre reglarea producerii hormonilor peptidici la nivelul hipofizei ~i la nivel placentar.

Hormonii

proteid.

Subunita(ile libere

a $i {3 HCG.

Urmarind

in vitro ~i embriotransferul, subunitatea fertilizarea ~ HCG se detecteaza I'n ziua a 7 -a (cu 0 zi mai devreme decat molecula HCG intacta).
Subunitatea ~ este folosita pentru monitorizarea ~i diagnosticul sarcinii. Concentratiile de ex HCG crescute au fost gasite I'n neoplazia trofoblastica gestationala, iar valori mult scazute - la femeile diabetice insulinodependente . Persistenp nivelurilor crescute de ~ HCG la este un diagnospacientele cu 0 boala trofoblastica tic nefavorabil. Cum s-a precizat, subunitatea alfa libera poate fi detectata I'n circulatia materna I'ncepand cu saptamana a 6-a. Titrurile cresc pana spre saptamana a 36-a, apoi sunt constante. Aceste concentratii sunt totdeauna mai mici de 10% din concentratiile moleculei intacte. UGF (urinary gonadotropin fragment) este un principiu biologic format din segmente ale subunitatii ~ HCG eliminat I'n urina. UGF este utilizat ca marker tumoral, I'n special I'n diferentierea benignmalign a formatiunilor pelvine, I'n monitorizarea tratamentului cancerului ovarian ~i detectarea precoce a recurentelor acestei tumori.

Hormonul corionic gonadotrop (HCG) Caracteristici biochimice. HCG face parte


dintr-un grup de hormoni glicoproteici (lmpreuna TSH) cu structuri ~i funqii cu LH, FSH, asemanatoare. Fiecare din ace~ti hormoni are doua subunitati, alfa ~i beta, care nu se aseamana. Ambele subunitati sunt necesare activitatii biologice, pentru ca legarea la receptori se face separat. Subunitatea beta este I'n mare masura responsabila I'n determinarea specificitatii reaqiei de leg are ~i a activitatii biologice ulterioare a moleculei intacte.

Secre(ia. Molecula intacta ~i subunitatile au fost localizate la nivel ST ~i, ocazional, I'n trofoblastul intermediar ~i I'n CT extravilozitar. Aceste studii sugereaza faptul ca HCG este sintetizat la nivelul acestor tipuri celulare. Subunitatile sunt sintetizate indiyidual. Subunitatea alfa este sintetizata I'n cantitati mai mari decat subunitatea betal3. Concentra(ii serice $i metabolism. HCG
a fost detectat I'n circulatia materna la 10 zile dupa peak-ul LH de la mijlocul ciclului, perioada ce coincide ell realizarea primului contact al trofoblastului cu sangde matern. Unele cercetari sugereaza ca embriomd. in faza preimplantarii, ar produce substanfe HCG-li~e. rIterior, concentratiile cresc rapid pana spre sa"[':amana a 8-a a sarcinii. Intre saptamanile

Reglarea secre(iei. Profilul seric al HCG este determinat, I'n primul rand, de valoarea sintezei sale placentare. In primul trimestru se secretacantitati mai mari decat la termen. La I'nceputul sarcinii sunt identificate ambele subunitati, I'n timp ce la termen, aproape I'n exclusivitate, subunitatea ex. In reglarea sintezei au fost incriminati urmatorii factori:
eNumarul celulelor CT, I'n scadere, ar explica diminuarea concentratiilor I'n sangele matern, dupa saptamana a l2-a; e Concentratiile fiziologice ale GnRH stimuleaza secretia placentara a HCG pe tot parcursul sarcinii, antagoni~tii inhiband aceasta sinteza (inhibina influenteaza negativ secretia HCG la termen; aceasta aqiune nu este manifesta I'n trimestrul I); Efectele pro gesteronului asupra sunt interpretate contradictoriu; Rolul prolactinei este neclarificat; secretiei dupa HCG unele

148 opinii, scaderea prolactinei circulante determina altele, serice Alte aqiuni Activitate Stimularea negravide;

TRATAT DE OBSTETRlC4 biologice: asupra RLX tiroidei; (relaxinei) la activitatii

crqteri ale concentratiilor HCG, dupa scaderea prolactinei nu afecteaza titrurile ale HCG; A mai mesageri Dopamina Beta fost studiata aqiunea inhibitor, unor secundari ~i neurotransmitatori;

stimulatorie

hormoni,

Concentratiile mari de HCG stimuleaza secretia prolactinei la nivelul deciduei, in vitro; Rol posibil ca imunosupresor in sarcina. in in ~i ~i Principalele utilizari ale dozarilor HCG clinic a sunt legate de diagnosticul de sarcina primele sale etape evolutive, de diagnosticul monitorizarea ulterioara a sarcinii mol are coriocarcinomului.

are un efect

nespecific; HCG;

adrenergicele

stimuleaza

secretia

AMP ciclic prezinta efecte Glucocorticoizii stimuleaza activitatea HCG in tesut

stimulatorii; sau nu afecteaza normale;

sau celule

EGF are efecte profunde asupra trofoblastului uman la termen. Un prim efect este inducerea diferentierii morfologice, cre~terea formarii ST, fara proliferare, indicand 0 diferentiere aCT. Stimularea secretiei HCG este secundara cre~terii proportiei ST sau aqiunii directe asupra CT.

Hormonul lactogen placentar (HPL) (hormonul corionic somatomamotrop) (HCS)


Prin definitie, HPL este un hormon placentar ce poseda activitate lactogena. Deoarece unele forme de hormoni lactogeni au probat ~i activitati GHlike, se folose~te ~i termenul "corionic somatotrop". Caracteristici biochimice. Hormonul lactocu 0 structura gen placentar este 0 polipeptida primara asemanatoare celei a growth hormon. Structura HPL se aseamana ~i cu cea a prolactinei. Pe langa forma monomerica, in ser ~i extracte placentare, exista ~i alte forme moleculare (oligomeri, dimeri).

Acfiuni biologice. Funqia


este stimularea tesuturi. luteala in cursul steroidogenezei

dominanta a HCG la nivelul diferitelor funqia Administrarea la

Steroidogeneza IuteaHi.HCG sustine


ciclurilor fertile.

negravide extinde perioada funqionala a corpului progestativ. A ~i HCG stimuleaza sinteza de progesteron, estrogeni in corpul progestativ uman, in vitro, sugerand faptul ca stimularea in vivo se realizeaza prin aqiune directa. Se presupune ca acelea~i aqiuni se consuma in cursul ciclurilor fertile. HCG sustine produqia luteaIa de progesteron prin formarea pregnenolonului din colesterol, aqiune ce decurge din stimularea enzimelor ce realizeaza clivajul colesterolului. Recent s-a aratat ca HCG crqte fixarea, internalizarea ~i degradarea intracelulara a LDL ~i accentueaza utilizarea lor in sinteza progesteronului. SteroidogenezafetaHi.Prin cre~terea producerii AMPc, HCG este implicat in reglarea sintezei testosteronului la nivelul gonadei masculine fetale in perioada diferentierii sexuale. La aceasta se adauga capacitatea de control asupra proliferarii celulelor Leydig. In legatura cu stimularea steroidogenezei la nivelul suprarenalei fetale nu s-au formulat opinii concordante. Studii recente indica faptul ca HCG este sintetizat de rinichiul ~i ficatul fetal cel putin in cursul primelor doua trimestre ale sarcinii. Steroidogeneza placentara. Rolul HCG in reglarea acestei funqii este controversat.

Secrefia. ARNm pentru HPL a fost localizat


in ST, considerandu-se ca sinteza are loc la acest nivel. HPL a fost evidentiat ~i la nivelul CT al placilor bazala ~i coriala. Rata secretiei placentare este foarte mare (0,3 - 1,0 g/zi), HPL fiind un produs secretor major in placenta la termen. Secretia bazaIa este stimulata de absenta CaH extracelular ~i de agentii care inhiba influxul calcic sau interfereaza cu formarea complexelor CaHcalmodulina.

Concentrafii serice $i metabolism. HPL este


prezent in ST a doua saptamana de la concePtie, iar in circulatia materna poate fi detectat (RIA) din a 3-a saptamana de sarcina. Concentatiile serice materne cresc constant pha spre saptamana a 34-a, apoi raman relativ uniforme. La termen, concentratiile variaza intre 5 ~i 15 ).lg/ml. HPL a fost semnalat in lichidul cefalorahidian matern. In sangele fetal concentratiile sunt de 1000 de ori mai mici decat in serul 300 pana matern. la

HPL este prezent in lichidul amniotic din saptamana a Il-a, in concentratii asemanatoare celor

Capitolul2

- REPRODUCEREA Aceste titruri a sarcinii,

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


raman relativ apoi cresc constante pana la La aceste aqiuni se adauga cre~terea sensibilitatii efectele captarii legate

149 de la

serice materne. in prima

jumatate

metabolismul

glucidic:

glucozei

termen. Dupa saptamana a amniotice sunt mai mici decat

l4-a concentratiile cele serice materne.

~i, posibil, cre~terea aqiunea insulinei. o relatie semnificativa na~tere. A fost raportata

adipocitelor

Nu se cunoa~te modul in care a fost demonstrata difuziunea pasiva a HPL la nivelul membranelor. S-a format ipoteza receptorilor lactogeni la nivelul corionului.

Cre~terea fetaUi. Sunt cercetatori

care propun intre HPL ~i greutatea la 0 legatura intre concentratii Masurarea riscului HPL fetal.

Reglarea secrefiei. In acest proces


mai multi factori:

intervin

scazute ~i greutati mici la na~tere. poate fi utila pentru detectarea

Cre~terea constanta a concentratiilor serice materne este, in mare masura, explicata de cre~terea sintezei placentare. In trimestrul HI produqia este mai mare (comparativ cu cea din trimestrul I), probabil, datorita unor disponibilitati la termen; mai mari in ARNm ale placentei

Concentratii mai mici de 4 ~g/ml, dupa saptamana a 30-a, au fost incadrate in a~a-numita "zona de pericol fetal". Corelatia greutate la na~tere - valori HPL nu este unanim recunoscuta. Valoarea sa ar fi limitata la cazurile cu patologie hipertensiva, hipotrofie fetala, sarcina supramaturata. Se considera ca principalul rol al HPL in reglarea cre~terii fetale este indirect ~i consta in influentarea metabolismului matern in direqia cre~terii furnizarii principiilor nutritive pentru fat.

EGF stimuleaza secretia HPL; Rolul insulinei nu este clarificat. In urma studiilor

in vitro, s-a raportat aqiunea stimulatorie sau lipsa influentei; Rolul estrogenilor ~i progesteronului este, de asemenea, considerat neuniform (absenta
efectelor, stimulare Neurotransmitatorii efecte reduse; S-a constatat cu aminoacizi sau inhibitie); ~i hormonii hipotalamici au

Glanda mamara. Se poate considera

efectul

ca incubarea tesutului sau F A2 stimuleaza

placentar eliberarea

HPL. Aminoacizii

ar putea avea rol de mesager eliberarii extracelulare HPL ale

in sinteza ~i eliberarea HPL; A fost evidentiata stimularea prin cre~terea Ca++. concentratiilor

proliferativ al HPL la nivelul glandei mamare in timpul sarcinii. Rolul in lactogeneza nu este clarificat. Steroidogeneza. Rolul HPL in reglarea steroidogenezei la nivelul UMPF este incomplet investigat. Stimuleaza, intr-o oarecare masura, conversia A4 in estrogen ~i a pregnenolonului in progesteron, in placenta primului trimestru. Cu toate incertitudinile existente, se considera ca dozarile HPL constituie unul dintre cele mai bune criterii de supraveghere in cursul trimestrului H ~i, mai ales, in trimestrul HI de sarcina. Perioada de injumatatire scurta, absenta variatiilor diurne, posibilitatea de conservare, u~urinta analizei sunt argumente suplimentare pentru utilizarea de rutina a HPL ca metoda de screening in sarcina.

Acfiuni biologice
Metabolismul intermediar matern. In decursul
trimestrului HI al sarcinii umane, unele modificari au adaptative ale metabolismului lipidic ~i glucidic fost partial atribuite influentei HPL: cre~terea glucoza; raspunsului insulinic la incarcarea

Peptide hipotalamice ~i hipofizare


cu

Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH). Prezenta unei substante cu proprietati


GnRH-like in placenta umana a fost demonstrata de capacitatea extractelor din acest tesut de a stimula eliberarea LH la animal.

modificari ale tolerantei la glucoza; dezvoltarea unei rezistente la insulina in unele tesuturi; cre~terea mobilizarii lipidice. Rolul HPL in reglarea lipolizei a fost bine studiat ~i s-a ajuns la concluzia ca acest hormon poseda proprietati lipolitice ~i capacitatea de a crqte sensibilitatea adipocitelor la alti stimuli lipolitici.

Caracteristici

biochimice. Sinteza.

Structura

primara este identica celei a GnRH hipotalamic (decapeptid). Expresia genica a celor doua categorii hormonale este diferita. GnRH a fost localizat la nivelul CT (probabil, sediul sintezei) ~i pe suprafata

150 externa tinta a membranei celulare a ST (probabil, celule

TRATAT DE OBSTETRlC4 Acest hormon poate avea ongme placentara, at at timp cat dispare din plasma In eateva ore dupa na~tere, iar concentratiile sale sunt mult mai reduse In conditiile de stres. Placenta poseda imunoreactivitate CRH ~i ARNm-CRH a 7-a de sarcina. din saptamana

pentru aqiunea GnRH). Concentratiile placentare, masurate prin R1A, se dovedesc relativ mari ~i constante Intre saptamanile 12 ~i 23, ulterior scazand. La sfaqitul sarcinii se

Inregistreaza culturi

Reglarea secre{iei.

crqtere. 1nvestigatii efectuate pe de celule placentare umane, privind eliberarea de PG ~i calea activina

0 u~oara

Secretia ,
ST este sediul sugerat al secretiei. Au mai fost decelate cantitaTi similare la nivelul celulelor epiteliale ale amniosului, trofoblastului nevilozitar corial ~i al celulelor deciduale. Cantitari de CRH de la nivelul acestor patru categorii celulare, studiate dupa na~terea spontana, au fost semnificativ mai mari deeat dupa cezariana efectuata la termen. In timpul paralela activata travaliului este posibila 0 crqtere cu cea a concentratiilor plasmatice, crqtere de stresul na~terii. ConcentraTiile CRH In lichidul amniotic sunt de 2-3 ori mai mici decat cele plasmatice materne. AbsenTa modificarilor CRH In lichidul amniotic, In ~i metabolism amniotic, este ce intervin In

GnRH, au aratat ca aceasta este crescuta agon~ti ai receptorilor beta-adrenergici, adenilatciclazei-AMP. Daca se adauga (glicoproteina gonadala ce hipofizara de FSH - hormonul

stimuleaza sinteza foliculo-stimulant -

~i care este sintetizata de catre placenta), aceasta stimuleaza eliberarea GnRH imunoreactiv In cultura de celule placentare. Acest efect este balansat sintetizata de la inhibina, 0 alta glicoproteina nivel placentar. ovariana

E2 ~i E3 potenteaza, iar P reduce actiunea AMPc asupra eliberarii GnRH in cultura de celule placentare. Aqiunile modulatorii ale inhibinei asupra eliberarii hipofizare de FSH se afla sub influenra hormonilor steroizi. Aqiunile E ~i P asupra eliberarii GnRH sunt In concordanta cu efectul stimulator al E ~i inhibitor al P asupra eliberarii bazale sau stimulate de GnRH ~i a cantitarilor de ARNm HCG in placenta umana.

timpul travaliului, sugereaza origine diferite. Sursa de CRH In lichidul necunoscuta.

Reglarea secre(iei. Factorii

Ac{iuni biologice. Cea mai bine studiata funqie a GnRH placentar este cea de stimulare a secretiei HCG; GnRH ~i analogii sai cresc secreTia HCG in celulele placentare izolate, efectul fiind In relaTie cu legarea la nivelul receptorilor.
Au mai fost Inregistrate ~i alte aqiuni: reglarea steroidogenezei placentare (aqiune dubla, stimulare ~i inhibitie, a eliberarii E ~i P la nivelul extractelor placentare, in vitro); reglarea producerii PG (efecte stimulatorii asupra eliberarii PGE2 ~i PGF2 a la nivelul placentei).

reglarea secreTiei CRH sunt insuficient cunoscuTi. P negativa. Corticosteronul nu are 0 influenta influenTeaza secreria placentara a CRH. Paradoxal, glucocorticoizii beta adrenergici similare. au un efect stimulator. ~i 1L-1 (interleukina-1) Agoni~tii au efecte

este un stimulator potenTial pentru eliberarea hipofizara a peptidelor derivate din POMC (propiomelanocortina). Principala semnificarie fiziologica a CRH ar putea fi aqiunile de stimulare a secreTiei hipofizare de ACTH ~i de reglare a secreTiei placentare de peptide derivate din POMC printr-un mecanism paracrin. Cele mai mari concentraTii ale acestor peptide sunt cele ale beta endorfinei ~i alfa MSH (pentru ACTH - cantitati mult mai reduse). Efectul stimulator al PGE2 sau PGF2 a asupra eliberarii ACTH, la nivelul culturilor de tesut placentar, este blocat de antagon~ti ai CRH. J.R.G. Challis ~i S. Hooper propun incriminarea factorilor citaTi In inirierea na~terii umane. Cre~terile CRH duc la amplificarea productiei placentare ~i

Efecte biologice. CRH

Hormonul de stimulare corticotropa

(CRH)

In plasma materna a fost evidenTiata prezenTa CRH, concentratiile sale cresdind in timpul sarcinii ~i atingand un maxim in timpul na~terii. ConcentraTiile Inregistreaza 0 cre~tere precoce In cazurile cu na~teri premature ~i HT A indusa de sarcina. Titrurile sunt mai mari in sarcina multipla, comparativ cu sarcina unica normala.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

151

fetale a ACTH. Ace~ti hormoni contribuie la crqterea sintezei PG, la nivelul tesuturilor intrauterine. Zona fetaEi a SR i~i accentueaza produqia de DHEAS04, cantitati mai mari de E vor influenta miometrul (sinteza PG, formarea de JP ~i receptori ai OXT ~i PG, stimulate). In aceea~i idee, a incriminarii CRH in parturitia umana, a fost propusa interventia acestui hormon in cre~terea sensibilitatii miometrului la aqiunea OXT (efect inotrop).

Hormonul somatotrop (GH)


GH a fost localizat in ST uman. Poate fi detectat in plasma materna incepand cu mijlocul gestatiei, concentratiile crescand pana in ultimele saptamani de evolutie a sarcinii. Se considera ca GH placentar are un rol major in reglarea secretiei materne de GF-I. Rolul GH in reglarea transferului placentar al glucozei este in studiu.

endorfinelor placentare sunt mai mari in cazurile cu na~teri pe cale naturala, comparativ cu na~terile prin cezariana. Endorfinele de la nivelul ST pot fi eliberate in sangele matern. In timpul sarcinii concentratiile cresc lent. Raportul beta END/beta LPH, in plasma materna, este favorabil beta END, fapt ce sugereaza participarea placentara. La sfaqitul evolutiei sarcinii a fost remarcata 0 cre~tere a nivelului endorfinelor. In travaliu, aceasta cre~tere este cu totul evidenta (nu toti autorii fac aceasta constatare). Este cunoscut faptul ca beta endorfinele sunt secretate ca raspuns la stres ~i cre~terea cantitatilor circulante are origine hipofizara. S-ar putea ca, in timpul na~terii, cantitatile mari de beta END sa participe la realizarea unei analgezii materne. Un alt posibil efect ar fi contracararea efectelor concentratiilor mari de catecolamine asupra sistemului cardiovascular.

Somatostatina
Somatostatina (hormon inhibitor al eliberarii somatotropului) face parte din grupul neurohormonilor hipotalamici hipofiziotropi ~i exista in mai multe forme moleculare care poseda efecte distincte. Placenta umana prezinta imunoreactivitate somatostatin-like ~i ar putea produce un asemenea compus. Cele mai mari cantitati sunt localizate in ST vilozitar ~i in celulele stromale deciduale. Semnificatia acestor constatari necesita elucidari.

Hormonul adrenocorticotrop
In sarcina au fost inregistrate multiple surse de ACTH sau de factori ACTH-like. Exista 0 secretie hipofizara materna ~i fetala, cele mai mari concentratii se inregistreaza in jurul saptamanii a IO-a. In plasma fetala cele mai mari concentratii se inregistreaza in jurul saptamanii a 20-a. In sectorul matern concentratiile cresc in trimestrele II ~i III ~i ating valori maxi me in travaliu. ACTH nu traverseaza placenta. Concentratiile cele materne. fetale sunt mai mari decat

Peptide derivate din proopiomelano-cortina


Studiile realizate prin perfuzia de fragmente placentare, in vitro, au condus la concluzia ca placenta este 0 sursa de peptide ce fac parte din familia POMC (beta lipotropina, beta endorfina, alfa MSH, ACTH). Structurile peptidelor POMC hipofizare ~i placentare sunt similare. Secretia este reglata de CRH printr-un mecanism paracrin preferential pentru beta END ~i alfa MSH. Beta lipotropina; beta endorfina(betaLPH, beta END). Beta END se formeaza, prin clivaj enzimatic, din beta LPH. Placenta mai contine enkefaline ~i endorfina. Sunt studii care considera ca clivajul beta LPH, cu formare de beta END ~i alte peptide, este mai extins in placenta decat in hipofiza. HCG stimuleaza producerea beta END. Concentratiile

In vitro, in funqie de doza, CRH stimuleaza secretia peptidelor ce contin ~i secventa ACTH. PGE2 ~i PGF2 ex amplifica eliberarea placentara a ACTH. Nu s-a stabilit daca PG mediaza efectele CRH. La nivel central, PG stimuleaza eliberarea ACTH, probabil prin medierea CRH hipotalamic. Se pune problema unui mecanism similar la nivel placentar. Actiune biologica. La nivel placentar, ACTH stimuleaza secretia E2 ~i P. Aceasta aqiune este inregistrata in prezenta unei doze mici. Se presupune ca aceste efecte se realizeaza prin mecanisme intrasau intercelulare. In privinta P, aqiunea ACTH s-ar exprima prin activarea AMP ciclic ~i conversia colesterolului in pregnenolon. Efectul stimulator asupra secretiei de E2 este mai greu de explicat.

152

TRATAT DE OBSTETRIC4 Placenta este un organ structurat anatomic pentru a constitui un sistem autocrin/paracrin care include CT 9i ST, macrofage 9i fibrobla9ti, celule localizate 1'n interstitiul vilozitar. Multi dintre factorii de cre9tere au efecte semnificative asupra placentei.

Hormonul de stimulare a melanocitelor (ALFA MSH)


Sarcina este singura stare fiziologica a omului 1'n care MSH este detectabil 1'n plasma. Sursa poate fi placentara sau lobul hipofizar "intermediar". Alfa MSH are 0 aqiune sinergica cu ACTH 9i A 1'n direqia crqterii produqiei aldosteronice. In plus, i s-a atribuit 0 aqiune trofica pentru SR fetala.

Factorul de cre~tere a epidermului


Este un polipeptid prezent

(EGF)

1'n numeroase

Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, arginin-vasopresina (OXT, AVP) OXT de la nivelul placentei poate avea origine
tripla: hipofiza materna, hipofiza fetala 9i placenta. o serie de autori au semnalat prezenta unor cantitati mari de OXT 1'n placenta. Placenta are capacitatea sa sintetizeze 9i sa depoziteze Localizarea este 1'n ST vilozitar. Placenta (oxitocinaza) sintetizeaza circulanta, acest hormon.

tesuturi, capabil sa moduleze proliferarea 9i funqionalitatea unei varietati de tipuri celulare. Sediile de legare specifice pentru EGF au fost evidentiate 1'n placenta 1'ncepand cu saptamana a 4-a, cu cre9teri pans.. la term en (sunt autori care 1'nregistreaza un numar maxim de receptori la mijlocul sarcinii). Receptorii EGF se afla 1'n numar mare la nivelul ST 9i 1'n' masura mult mai redusa 1'n CT. 0 alta localizare este cea de la nivelul celulelor musculare netede din tunica medie a vaselor placentare. Cantitatile fiziologice ale mari de receptori sustin aqiuni acestui factor. EGF stimuleaza

0 cistinaminopeptidaza care degradeaza OXT.

Oxitocinazele, placentara 9i serica, au caracteristici fizice 9i biochimice aproape identice. Exista 0 serie de rapoarte privind aqiunea stimulatorie a OXT asupra sintezei PG la nivelul tesuturilor reproductive umane. In concentratii fiziologice, OXT induce eliberarea AA (aminoacizi) liberi din celulele deciduale 1'ntr-un sistem de perfuzie. Acest fapt indica 0 activare a FA2 9i cre9terea sintezei PG, aqiuni semnificativ scazute 1'n timpul na9terii. Concentratiile OXT -R 1'n decidua cresc pe parcursul sarcinii. Se poate presupune ca sensibilitatea acestui tesut la aqiunea OXT cre9te pe masura ce sarcina avanseaza. 9i este degradata rapid pr in acela9i grup de cistinaminopeptidaze (vasopresinaza) produse de placenta. Capacitatea placentei de a inactiva A VP ar putea fi 1'n relatie cu metabolismul OXT. Aceste aspecte 9i eventualele lor implicatii clinice n-au fost stabilite. A VP stimuleaza secretia ACTH la nivelul placentei.

fosforilarea proteica 1'n cel}llele placentei umane. Exista 0 stransa relatie 1'ntre receptorii EGF 9i activitatea proteinkinazei, substratul acestei actiuni fiind calpactina n. Influentele EGF asupra funqiilor placentare sunt interpretate contradictoriu. In legatura cu sinteza hormonal a s-au emis urmatoarele opinii: influenta producerii stimulatorie HCG; nesemnificativa asupra

crqterea secretiei HCG 1'n tesut perfuzat; cre9terea sintezei HCG 9i HPL 1'n culturile trofoblastice 9i/sau 1'n culturile diferitelor linii celulare de coriocarcinom. Aqiunea de stimulare a EGF asupra produqiei HPL este sustinuta de IGF-I. Un alt posibil rol al EGF ar fi ilustrat de interventia 1'n reglarea dezvoltarii fetale. Cantitatile de EGF materne transferate fatului sunt foarte reduse. Aceasta sugereaza interventia unui EGF produs 1'n sectorul fetal, la randul sau cu efecte asupra cre9terii placentare. Daca EGF are rol 1'n dezvoltarea fetala, acesta ar putea fi realizat indirect, pr in modularea funqiei placentare.

AVP difera de OXT prin doi aminoaclZl

Factorii de cre~tere polipeptidici


Placenta contine un complex de receptori pentru variate polipeptide factori de cre9tere: EGF, insulina, IGF-I 9i n, TGF. Factorii de cre9tere sunt substante care induc proliferarea 9i1sau diferentierea.

in vitro, pe EGF induce contraqii uterine, fibra supusa anterior aqiunii E. Aceasta aqiune ar putea fi mediata de influxul calcic 9i de activarea calmodulinei. In acela9i context funqional este implicata capacitatea EGF de a stimula sinteza
eicosanoizilor pe ambele cai. Contraqiile induse de

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, lineare.

EMBRIOLOGIE Enzimele incriminate I'n utilizarea

153 glucozei

EGF pot fi inhibate de nifedipina ~i indometacin. EGF aqioneaza, la nivelul diferitelor sisteme celulare, prin intermediul proteinkinazei C. A fost cercetata posibilitatea implicarii activarii acestei enzime I'n sinteza PGE2, indusa de EGF la nivelul celulelor amniotice. Se pare ca aceasta activare nu este 0 conditie absoluta, EGF inducand sinteza PGE2 prin aqiune independenta. Proteinkinaza C are, totu~i, un rol I'n cre~terea amniosului la actiunea EGF. sensibilitatii celulelor

~i I'n glicoliza sunt neafectate, I'n timp ce enzimele ' ce participa la gluconeogeneza sunt inhibate, iar cele implicate I'n sinteza lipidelor - stimulate. Aceste date, coroborate cu inducerea proceselor anabolice legate de glucoza ~i aminoacizi ~i cu rela1ia receptori insulinici - activitate proteinkinazica - fosforilare sugereaza, pentru insulina, condi1ia de factor major cu 0 de crqtere fetala. In general, hipoinsulinemia

este asociata

Insulina
fetale Rolul insulinei ca factor de reglare a cre~terii a fost incriminat de mai mult timp. De fapt,

cre~tere deficitara ~i titruri scazute ale lOF-I. In contrast, hiperinsulinemia severa se asociaza cu macrosomie, I'n special la om. Insulina I'~i exercita efectele prin intermediul propriilor receptori sau, indirect, prin receptorii lOF- I. Influen1ele metabolice sunt pronuntate I'n evolu1ia tardiva a sarcinii, I'n timp ce efectele mitogene predomina I'n debutul gestatiei.

insulina nu este considerata, I'n mod obi~nuit, un factor de cre~tere, dar potential a sa importanta I'n dezvoltarea feto-placentara ~i relatia stransa cu IGF motiveaza includerea ei I'n acest capitol. Placenta este 0 sursa extrem de bogata I'n receptori pentru insulina. Ace~ti receptori sunt localizati cu cea mai mare densitate de partea materna a ST, structura lor fiind similara celei a principalului receptor pentru IGF-I. De~i nu sunt cunoscute cu precizie modalitatile prin care se realizeaza, insulinei i se atribuie capacitati de reglare a unor funqii placentare (interventia sa I'n transferul placentar al glucozei ~i aminoacizilor este tratata I'n capitolul referitor la funqiile de transport) . In ultimii ani s-au emis diferite opinii I'n legatura cu capacitatea insulinei ~i IGF-I de a interveni I'n reglarea steroidogenezei. Exista informatii red use privind acest efect asupra sintezei steroidiene placentare. Constatarea unor titruri serice scazute pentru E ~i crescute pentru P, la gravidele diabetice comparativ cu gravidele normale, a condus la ideea implicarii insulinei I'n steroidogeneza placentara. Insulina ~i IGF-I cresc conversia pregnenolonului I'n P la nivelul CT. Stimularea sintezei P este realizata prin crqterea activitatii 3 beta HSD ~i mai pU1in prin scaderea catabolismului. In aceasta aqiune, poten1ialul IGF-I este de cca 7 ori mai mare. Aqiunile se realizeaza prin intermediul unor receptori comuni sau prin procese postreceptoare similare. Cantitatile excesive de insulina determina cre~teri semnificative ificat, splina, cord, ale greuta1ilor unor organe placenta), dar nu ~i cre~teri

Factorii de cre~tere de tip insulinic (IGF-I


si , 11)
lOF er ~i Il) sunt homologi structurali ai insulinei ce detin proprietati mitogene, in vivo ~i in vitro, ~i capacitatea de a influen1a starea de diferen1iere a celulelor 1inta prin afectarea aspectelor specifice proteice. IGF crqtere producerii sunt ARNm, a sintezei ~i secre1iei de

evident

implica1i

I'n procesele

fetala, postnatala ~i prepubertara. IGF-I (somatomedina C) este 0 polipeptida ce contine 70 de aminoacizi ~i mediaza unele efecte somatotrope ale GH. A fost demonstrata sinteza unei proteine IGF-like din ARNm placentar ~i faptul ca aceasta sinteza este redusa la termen (cantitatile maxime de ARNm pentru IGF-I, I'n placenta, se I'nregistreaza In cursul primelor doua trimestre de sarcina). lOF-I a fost localizat I'n celule ST. Concentratiile materne cresc I'n cursul sarcinii, devin maxime I'n trimestrul III ~i scad post-partum la normal sau subnormal. Crqterea progresiva I'ncepe din saptamanile 29-30, atinge un maxim I'n saptamanile 35-36 ~i se men1ine pana la na~tere. Au fost constatate corela1ii I'ntre HPL ~i IGF- I. In mecanismul de control al concentratiilor serice un rol important este acordat GH placentar. Este posibil ca fatuI, prin furnizarea precursorilor estrogenici, sa intervina I'n reglarea producerii IGF-I I'n placenta.

154 IOF-I este legat, preponderent, de receptorii TOF-~ placenta ~i ARNm Acest

TRATAT DE OBSTETRIC4
al TOF-~ factor au fost izolati in

de tip I, prezenti este, structural, Receptorii

in placenta. Acest tip de receptor similar receptorului insulinic. activitate proteinkinazica

umana.

este considerat

ca un

de tip I poseda

~i sunt cuplati cu caile ce participa la sinteza HPL ~i in metabolismul E ~i P. Subliniem ca acest factor poate aqiona ca modulator fiziologic al steroidogenezei placentare. 3-~-HSD nu poate Insulina ~i IOF-I pot stimula activitatea prin activarea receptorilor proprii. IOF-I

regulator celular multifunqional avand capacitati stimulatorii sau inhibitorii ale proliferarii ~i diferentierii unor tipuri celulare.

Neuropeptida

Y (NPY)
compusa din 36 de aminoacizi

Este 0 peptida

realiza aceasta aqiune prin activarea (incruci~ata) a receptorilor insulinici. Se presupune ca dezvoltarea glandei mamare necesita, printre alti factori hormonali, prezenta factorilor peptidici de cre~tere, intre care se inscriu EOF ~i IOF-I. IOF-I stimuleaza cre~terea tesutului mamar ~i producerea laptelui. Factorii de cre~tere de tip insulinic sunt prezenti in secretia lactata. IOF-H, secretat de placenta umana, are 0 structura asemanatoare celei a IOF-I. Concentratiile serice ale IOF-H sunt de 3-4 ori mai mari decat cele ale IOF-I, dar numai partial sunt receptive la actiunea OH. ~l Rolul IOF-I! in reglarea crqterii functionalitatii placentare nu este complet inteles. Se presupune ca acest factor este un important stimulator al cre~terii (SR fetaIa, placenta, tesuturilor ovar). umane steroidogene

~i face parte din neuropeptidele cerebrale, grupul similar hormonilor gastroenteropancreatici. In to ate regiunile tractului genital au fost evidentiate fibre nervoase ce prezinta imunoreactivitate NPY (col uterin, corp uterin, trompe), in majoritate asociate mu~chiului neted nevascular sau dispersate in sistemul nervos simpatic. NPY ar participa la controlul nervos local al concentratiei mu~chiului neted ~i al fluxului sanguin uterin. Identificarea imunoreactivitatii ~i a receptorilor NPY in tesutul trofoblastic uman presupune faptul ca placenta este 0 sursa ~i un organ tinta pentru aceasta peptida. NPY poate fi masurata in cultura de celule placentare. PrezeRta sa in placenta concorda cu existenta altor peptide la acela~i nivel (CRH, TRH, CH, enkefaline, endorfine). NPY este localizata in CT, sediul comun al CRH, OnRH, inhibinei, hormoni cu aqiune modulatoare asupra hormonogenezei placentare. In timpul travaliului, se observa crqteri de 2-3 ori, post-partum titrurile scad rapid, argumentand originea placentara. Dilatatia colului uterin se insote~te de cre~terea titrurilor plasmatice ale NPY. Aceasta cre~tere nu este observata in lichidul amniotic, aspect ce pune in discutie originea ~i/sau reglarea, cel putin in travaliu, diferite in cele doua sectoare. Identificarea sediilor de reglare NPY in placenta ~i faptul ca aceasta peptida cre~te eliberarea CRH in cultura de celule placentare constituie un suport pentru potentialul rol fiziologic al NPY la nivelul placentei. Noradrenalina (NA) cre~te eliminarea CRH indusa de NPY ~i NA in reglarea produqiei hormonale placentare. Exista observatii care indica aceasta interaqiune in unele procese periferice sau centrale. Tinand cont de cre~terile plasmatice din sarcina, de efectele asupra contractilitatii musculaturii netede, s-ar putea discuta despre rolul NPY in activitatea sistemului nervos autonom in timpul sarcinii. NPY ar putea mecanice exercita influente din travaliu. asupra unor fenomene

Transforming

growth factor (TGF)

Denumirea acestui grup de factori este legata de efectele lor asupra fenotipului celular. Principala actiune este capacitate a de a stimula formarea coloniilor celulare in culturi. este TOF-a este prezent in placenta. Structura asemanatoare celei a EOF, iar activitatea sa se

realizeaza prin in termedi ul acelora~i receptori. Afinitatea pentru receptori este de 10 ori mai mare comparativ cu cea a EOF. TOF-a a fost izolat din tesut embrionar, fapt ce sugereaza ideea participarii sale in reglarea UMPF. TOF-~ difera structural de TOF-a. De fapt, reprezinta 0 familie de peptide multifunqionale, cu activita!i imunosupresoare, in care au fost incluse inhibarea proliferarii limfocitare induse de IL-l beta, activitati celulare de tip "killer", stimularea de limfokine, induce activitati citotoxice a celulelor T ~i a macrofagelor, activitati celulare NK.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE .Intervine nu exista Poseda ~i glanda prezenta tesutul VIP In intestin relaxarea secretie reglarea asupra In maturatia probe calitati

155 colului uterin (deocamdata de crqtere pentru uter

Peptida vasoactiva intestinala (VIP)


Daca placenta este consideraUi un organ lipsit de inervatie, la acest nivel a fost raportata unor neuropeptide ~i neurotransmitatori, placentar putand poseda fi considerat peptidelor 0 secventa face parte din grupul ~i In creier, ~i manifesta musculaturii secretiei prezente

convingatoare); de factor

mamara.

neuroendocrin.

Eicosanoizii din teritoriul placentar


Este evident faptul ca produ~ii de metabo(PG lism ai AA, rezultati pe calea cic100xigenazei

de 28 de aminoacizi

0 serie de activitati biologice: netede, vasodilatatie, la nivelul hormoni unor epitelii, influente hipofizari,

hidroelectrolitica unor

prostaglandin a ~i Tx tromboxan), au importanta In contralul fenomenelor hemodinamice utero-placentare ~i fetale, In mentinerea tonusului peretelui arterial, In mecanismele parturitiei, fiziologia maturatiei cervicale, contractilitatea miometriala. Sinteza acestor compu~i este influentata de numero~i factori corticosteroizii) . (CRH, glucocorticoizii, realizeaza steroizii, izolarea ~i

steroidogenezei In SR ~i ovar. Aceste date sus tin posibilitatea unui rol In modularea unor funqii placentare. Sediile de reglare VIP sunt, In general, cuplate cu adenilatcic1aza. Aceste sedii au fost descrise pentru prima data, In placenta umana, de catre J. Besson (1987), principala localizare fiind la nivelul vaselor, In special In arterele vilozitare, situatie legata de cunoscutele Prezenta placenta. placentare, cordonului VIP efecte vasodilatatorii a fost, totu~i, ale VIP. In semnalata

In 1983 W.H.

Stimson

purificarea, din serul gravidic, a inhibitorului PG asociat sarcinei (P APSI). P APSI ar putea juca un rol procesul implantarii imunologice materne inhibitor poate fi

sintezei In

important

Alaturi de posibilitatea

unei sinteze endogene

~i In inducerea unei tolerante fata de anti gene le fetale. Acest considerat un mijloc potential

nu este exc1usa originea fetala (In sangele au fost detectate concentratii mai mari ca placenta la conc1uzia funqional In

decat In circulatia materna). Faptul poseda receptori pentru VIP conduce ca aceasta peptida detine hemodinamica locala. un rol

important In tratamentul na~terii premature. Mecanismele ce participa la reglarea rezistentei vasculare In teritoriul placentar nu sunt complet ~i Intelese, datorita unor restriqii de ordin tehnic etic existente In investigatia facuta la om.

Relaxina (RLX)
RLX este 0 polipeptida celei insulinice ~i apropiata secretata de corpul gestativ, cu structura similara de cea a IGF. Este dar a fost identificata

Tesutul stromal, denudat de stratul trofoblastic, este 6, In produce Tx ~i PGI2. Raportul Tx/PGI2 timp ce In cultura de vilozitati intacte raportul este 1. Este posibil ca interaqiunile de tip paracrin, nivelul vilozitatii, sa mentina balanta fiziologica producerii protanoizilor. la a

~i In placenta, decidua ~i miometru. Concentratiile cele mai mari se Inregistreaza In trimestrul I, apoi se produc scaderi cu cca 20%, pentru ca, In continuare, nivelul sa ramana stabi!. Stimulul fiziologic responsabil de initierea secretiei RLX de catre corpul gestativ este reprezentat de HCG. Acestei polipeptide i s-au atribuit mai multe, posibile, aqiuni: amplitudinea contraqiei miometriale, prin cre~terea produqiei AMPc, directa asupra Diminua probabil

Tx poseda aqiuni vasoconstrictoare la nivelul placentei umane, demonstrate pe modele experimentale ce au utilizat perfuzia cotiledonului placentar. Daca Tx este un modulator fiziologic imporant al rezistentei vasculare periferice, la acest nivel trebuie, logic, sa existe receptori specifici. Prezenta acestor receptori, cu mare afinitate pentru Exista controverse Tx, a fost probata . In legatura cu stabilirea

inhibarea OXT sau prin aqiune miometrului; Stimuleaza ruperea sinteza colagenazei, a membranelor; spontana

modului In care aqioneaza A II ~i a relatiilor cu PG ~i Tx. Este posibil ca efectele A II asupra vascularizatiei placentare sa nu fie mediate de modificari ale sintezei PGI2 ~i/sau Tx. PGI2 este un vasodilatator endogen, inhibitor

ce ar favoriza

156 al agregarii plachetare ~i inhibitor al contractilitatii uterine. Cum se poate deduce, poseda un rol semnificativ in mentinerea fluxului sanguin uteroplacentar. Acest rol contrnua sa fie un subiect de cercetare. Vascularizatia placentei umane este relativ insensibila la efectele vasoconstrictoare ale diferitilor agenti. Atenuarea acestui raspuns este, in mare parte, explicata de produqia placentara de P0I2. Cum s-a aratat, AA poate fi metabolizat ~i pe calea lipooxigenazei, produ~ii rezultati avand potentiale aqiuni biologice. Informatiile privind sinteza acestor compu~i in tesuturile intrauterine, in sarcina umana, sunt limitate. 0 serie de studii confirma prezenta activitatii lipooxigenazei la nivelul acestor tesuturi. Sinteza leucotirenei B4 (L TB4) este mai mare la inceputul sarcinii, comparativ cu trimestrul HI. Acest fapt poate fi pus in legiltura cu modificarile imunologice ~i vasculare necesare implantarii ~i invaziei trofoblastice (L TB4 cre~te permeabilitatea vasculara ~i formarea celulelor T). Declan~area spontana a travaliului, la termen, se insote~te de cre~terea eliberarii placentare de L TB4, situatie ce argumenteaza rolul placentei in cre~terea concentratiilor acestui compus in sangele cordonului ~i in lichidul amniotic in timpul parturitiei.

TRATAT DE OBSTETRlC4 circulatie, unde reprezinta 20% din totalul plasmatic al substratului R, la femeia gravida. Sarcina este caracterizata printr-o scadere a raspunsului presor la A II ~i cre~tere a A II circulante. Placenta la termen contine sedii de fixare pentru A II. Ace~ti receptori sunt similari celor de la nivelul altor tesuturi. A fost propusa implicarea A II in controlul local al fluxului sanQ:uin al UMPF si v , in reQ:larea secretiei HPL. A II induce contractia, v, mu~chiului neted uterin. A HI stimuleaza eliberarea aldosteronului ~i, impreuna cu A II, induce sinteza PG. Placenta con tine enzima de conversie la nivelul capilarelor vilozitare ~i in trofoblast. Consecintele fiziologice ale stimularii SRA in sarcina sunt incomplet intelese. Datorita importantei SRA in fiziologia controlului presiunii sangelui ~i a patologiei hipertensive in sarcina, campul investigatiilor in acest domeniu i~i pastreaza prioritatile.

Peptide placentare corionice


timpul Aceste peptide nu au nici perioadei negestationale. un analog din

Glicoproteina

~ 1 specifica de sarcma
de 100 KDa, fiind secretata de Este detectata la 18-23 de zile un potent ~i previne imunosupresiv al rejetul produsului

Sistemul renina-angiotensina
Sarcina normala se

utero-placentar
prin

Are greutate celule trofoblastice.

caracterizeaza

modificari profunde in fiziologia cardiovasculara ~i renala, asociata unor adaptari stricte ale SRA. Pr in efectul sau dublu asupra vasoconstriqiei arteriolare ~i a volumului circulator, SRA este primul reglator al presiunii arteriale. Cre~terile precoce ale pR au sursa ovariana. In trimestrele II ~i HI, pR poate fi secretata de uter ~i placenta. Se pare ca pR placentara aqioneaza local. Cele mai mari concentratii au fost evidentiate in chorion laeve. In lichidul amniotic se gasesc cantitati foarte mari de pR, sursa fiind, probabil, corionul (amniosul nu secreta pR). In faza secretorie ~i in primul trimestru al sarcinii se constata crqteri importante ale R plasmatice. Aceste cre~teri argumenteaza ipoteza controlului progesteronic. R a fost localizata in CT al placilor bazala ~i coriala. Placenta sintetizeaza angiotensiogen (0 forma in in cu greutate moleculara mare). Acesta se gase~te lichidul amniotic ~i este, de asemenea, secretat

de la ovulatie. Este proliferarii limfocitare de concePtie.

Proteina plasmatica asociata sarcinii (PAPP-A)


Este un grup de glicoproteine cu greutate moleculara de 750 KDa, are originea in sincitiotrofoblastul placentar. Este detect at la 33 de zile de la ovulatie. Are rol imunosupresiv in sarcina.

Proteina S placentara

(PPS)

Este 0 glicoproteina cu greutatea de 36 KDa, fiind produsa de sincitiotrofoblast. Este detectata la 42 de zile de la ovulatie ~i cre~te continuu pana la term en . PPS are aqiune antitrombinica, impiedica coagularea la nivelul situsului de implantare.

Proteine deciduale Prolactina


Structura moleculara. Este un peptid format
din 197 -199 de aminoacizi. Are proprietati chimice

Capito/u/2 ~i biologice

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

157

asemanatoare prolactinei pituitare. Origine. Este produsa prin decidualizarea endometrului ~i este detectata in ziua a 23-a de la implantare. Secretia de prolactina deciduala este intre indusa de progesteron sau de 0 combinatie progesteron ~i estrogen cu factorii ex-HCG are rol coregulator. de cre~tere, iar

Bilirubina poate da relatii in legatura cu maturatia hepatica; formata Alfa fetoproteina este 0 glicoproteina in ficatul fetal ~i in vezicula ombilicala. Concentratiile in lichidul amniotic incep sa scada din saptamana a l4-a; titrurile sunt crescute in cadrul malformatiilor SNC (anencefalia, spina bifida, ~i meningocelul), omfalocel, sarcina multipla, atrezie duodenaIa sau anomalii placentare ~i sunt scazute la 15-20% din mamele copiilor utero. cu sindrom Down ~i in cazul mortii in

Prolactina deciduala traverseaza amniosul ~i corionul intact ~i se elibereaza in lichidul amniotic. Produqia, independenta de controlul dopaminergic, nu e afectata de bromocriptina. Prolactina secretata de glanda pituitara a mamei, precum ~i cea secretata de glanda pituitara a fatului sunt suprimate de ingestia materna de bromocriptina. Prolactina deciduala regleaza curgerea fluidelor ~i a electrolitilor prin membranele fetale. Reduce permeabilitatea amniosului in direqie feto-materna.

Citologia lichidului

Lichidul amniotic si anexele embrionare Lichidul amniotic


Volumul lichidului
otic) poate prin metode fi apreciat de dilutie: este de 20 ml; este de 50 m1; este egal cu greutatea ammotIc(lichidul ultrasunetelor amnisau

amniotic contine: Celule epidermice descuamate; .Lanugo; Celule epiteliale provenite din arborele unnar fetal sau din vagin; Fragmente de material sebaceu, granulare, albicioase .

cu ajutorul

La 7 saptamani La 12 saptamani

La jumatatea sarcinii fatului (cca 400 ml); La 36-38 de saptamani

Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale, sexului ~i cariotipului. Catre term en apar celule anucleate, uneori grupate, ce se coloreaza in orange cu albastru de Nil. Ele provin din descuamarea glandelor sebacee ~i sunt martori ai maturitatii cutanate fetale. Sunt vizibile dupa saptamana a 32-a. Originea lichidului amniotic este tripla: fetala, amniotica, materna.

1.000 de ml, volum

maxim, care apoi scade treptat; La term en - 600-1.000 ml (intre 1.000-2.000 ml exces de lichid; peste 2.000 ml -hidramnios; (la in sub 500 ml - oligoamnios).

Fetala, esentiala, la inceputul sarcinii reprezinta o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal, iar mai tarziu - rezultatul secretiei renale. La termen, fatuI excreta 7 ml/kg/ora. La aceasta se adauga secretiile pulmonare ~i cele de la nivelul cordonului ombilical. Miqiunea fetala este cunoscuta din timpul
lui Hippocrate. Aparatul urinar este, cel putin in a doua parte a sarcinii, cel mai important sediu al formarii lichidului amniotic Rinichiul fetal este funqional dupa saptamana a 9-a (urina a fost evidentiata in vezica fetala din saptamana all-a). La 40 de saptamani produqia urinara este de circa 600 ml/24 ore. Este cunoscuta asocierea agenezie renal a - oligoamnios. amniosului; placenta participa la circulatia lichidului amniotic prin intermediul membranelor vilozitare ~i prin vascularizatia de la nivelul placii coriale. Materna, prin transsudare la nivelul membranelor.

Aspectul este opalescent,


termen). mare, Reaqia

cu mici flocoane

este u~or alcalina,

cu pH-ul 6,9-7,2.

Compozitie:
asemanatoare circa 98%; Apa, Saruri .Substante creatinina, Raportul aprecierea

la inceputul sarcinii este, serului matern sau fetal: (Na, Cl, K, Ca, P); 0,25% E3, HPL, (glucoza, SIH, este PG); folosit

miner ale 0,7% organice lipide,

uree,

bilirubina, la

Amniotica, prin epiteliul

imunoglobuline,

alfa fetoproteina, pulmonare;

lecitina/sfingomielina maturatiei

Dozarile E3 ~i HPL sunt utile in supravegherea starii fetale;

158 Rezorb!ia lichidului amniotic poate fi explicata prin doua mecanisme: 1. Degluti!ia fetala: lichidul amniotic inghi!it este absorbit la nivelul intestinului, ajunge apoi in sangele fetal, traverseaza bariera placentara ~i, prin circula!ia materna, este eliminat prin rinichi. Prin acest mecanism se elimina circa 500 ml/zi. La termen, fatuI inghite circa 150 mllkg/zi. Deseori, dar nu intotdeauna, hidramniosul apare cand este impiedicata inghi!irea lichidului amniotic Un asfel de exemplu este atezia esofagiana, cand fatuI nu poate inghi!ii lichidul amniotic Daca fatuI nu poate urina in utero (agenezie renala sau atrezie uretrala), lichidul amniotic ce incon joara fatuI este limitat (oligoamnios). 2. Rezorb!ia prin epiteliul amniotic este activa pentru apa ~i glucide. In prima jumatate a sarcinii, tegumentul fetal in formare are 0 participare importanta la schimburile de lichid. Dupa saptamana a 22-a aceasta participare dispare (pielea devine impermeabila datorita keratinizarii epidermului). Rela!iile producere - rezorblie de lichid amniotic realizeaza un echilibru ce menline volumul acestui fluid relativ constant. L.a este reinnoiot constant in trei ore, iar schimburile acest proces intereseaza 10-12 l/zi. Functiile lichidului amniotic de apa din ombilical. embrionare gestaliei,
uman3.

TRATAT DE OBSTETRIC4 Aceste structuri deriva uneori din elemente a

la care participa

~i trofoblastu}l6. de debut

Sacul vilelin apare in perioada

de

jucand un rol minor in nutrilia oului El incepe sa se oblitereze ~i in primele luni sarcina se mai vad doar resturi ale lui in ce pot fi observate print-o uneori in

apropierea vaselor viteline, in cordonul ombilical.

Alantoida se formeaza

evagina!ie

poqiunea caudala a intestinului primitiv ~i este impanzita de 0 re!ea vasculara reprezentata de ramifica!iile extremitaliilor aortei. Acestea patrund sub forma axelor mezodermice in vilozitalile coriale, pe care le vascularizeaza prin anastomozarea cu re!eaua capilara primitiva vilozitara, realizand circulalia alantocoriala30. Canalul alantoidian leaga ombilicul de schila vezico-uretrala. El incepe sa prezinte obliterari la embrionul de 14 mm, dar poate fi observat pana la 20 de saptamani de gestalie. Cavitatea amniotica este limitata de un sac membranos, care reprezinta membranele oului. Aceasta ia na~tere prin clivarea ectoblastului butonului embrionar prin acumularea progresiva de lichid amniotic. Cavitate a amniotica se dezvolta in dauna sacului vitelin ~i alantoidei, care dispar in luna a III -a de gestalie. Ea conline fatui, cordonul ombilical ~i lichidul amniotic ~i este delimitata de un sac membranos format din doua foile: una interna, amniosul, ~i alta externa, corionul, care sta situat pe caduca parietala. Aceste foile sunt separate de un strat spongios. In timpul sarcinii, amniosul ~i corionul sunt aderente, dar tind sa cliveze in apropiere de termen.

In

timpul

sarcinii

lichidul

amniotic

asigura

hidratarea fetala, aportul de apa ~i saruri minerale. Permite dezvoltarea fatului, mi~carile sale, acomodarea prezenta!iei ~i izolarea din punct de vedere termic. FatuI este protejat de traumatismele externe, fa!a de compresi unile cordonului ~i de infeqii (cavitate a amniotica este inchisa, iar amniosul este impermeabil pentru germenii exogeni). Poten!ialul antibacterian este asigurat de conlinutul lichidului amniotic in IgG ~i lizozim. Lichidul amniotic are un rol protector ~i pentru gravida, in legatura cu ameliorarea perceperii mi~carilor fetale; In timpul na~terii continua proteqia contra infeqiei ~i a traumatismelor. Lichidul amniotic participa la formarea "pungii apelor".

Amniosul este 0 foila sub!ire, translucida, fragila, cu 0 grosime de 0,5 mm. El formeaza stratul cel mai profund al membranelor fetale, fiind in contact direct cu lichidul amniotic. In funclie de localizarea sa, se distinge zona placentara ~i zona extraplacentara (reflectata). Amniosul este format din patru straturi:
Stratul epitelial; Membrana bazala; Stratul Stratul fibros; fibrocitar.

Anexele embrionare
Anexele embrionului uman sunt reprezentate sacul vitelin, alantoida, amniosul ~i cordonul

de

Stratul epitelial - este cel mal Important din punct de vedere metabolic, in zona placentara, fiind situat pe membrana bazala. Ambele zone ale amniosului (placentara ~i extraplacentara) sunt for-

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

159

mate dintr-un singur strat de celule. constituit din celule cilindrice sau poligonale. Microscopia electronicii a evidentiat microvilozitati la nivelul epiteliului amniosului, care au in interiorul lor 0 structura canaliculara, ce se continua in interiorul citoplasmei. BourneI, in 1962, a evidentiat la nivelul epiteliului vacuole de diferite marimi, situate intre celule, care formeaza un sistem canalicular intercelular. Canaliculele sunt in contact, pe de vacuolele intercelulare, ~i cu lichidul de alta parte. Vacuolele de dimensiuni o bogata activitate secretorie, avand rolul a lichidului amniotic. parte. cu amniotic, pe mai mari au de elaborare
0

trofoblast spre amnios. Stratul trofoblastic, decidual, reprezinta 0 unitate care apare dupa invazia trofoblasticii a endometrului. In cursul dezvoltarii corionului laeve, vilozitatile '

primare se atrofiaza. Uneori, se pot vedea resturi vilozitare inconjurate de celulele deciduale. In membranele fetale din placenta matura aceste resturi vilozitare sunt formate din tesut fibros avascular cu fibrina dispusa concentric. Langa acestea se observa celule trofoblastice de tip clar, care contin glicogen, dispuse neregulat in interiorul deciduei.

Stratul fibrocitar de 0,05-0,5 mm este stratul cel mai gros al amiosului. Celulele din compozitia lui au aspecte morfologice caracteristice fibrocitelor. Acestea sunt inconjurate de 0 retea fibrilara care, impreuna cu membrana bazala, formeaza sistemul de ancorare a stratului fibros. Stratul spongios este situ at intre amnios ~i corion. El are 0 structura fibrilara ~i contine 0 cantitate mare de mucus, care poate retine cantitati crescute de apa. La microscopia electronicii s-au evidentiat, la acest nivel, fibrile groase, intre care se afla fibrocite ~i celule Hofbauer. Corionul, numit ~i corionul laeve, este format, dupa parerea lui HertigI4, ca rezultat al combinatiei presiunii ~i interferentei directe cu debitul vascular. El apare ca rezultat al dispozitiei vilozitatilor coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Ca ~i amniosul, corionul are 0 zona placentara ~i 0 zona reflectata (extraplacentara). Zona extraplacentara are o grosime de 0,02-0,2 mm ~i este formata din patru straturi: stratul fibrocitar, stratul fibros, membrana bazala ~i stratul trofoblastic, care este in contact cu decidua. Stratulfibrocitar este situat sub stratul spongios al amniosului ~i este format dintr-o retea fibrilara ~i din fibrocite. Pe masura evolutiei sarcinii, elementele celulare scad, reteaua de fibrile dominand tabloul microscopic. Stratulfibros este situat intre stratul fibrocitar ~i stratul trofoblastic ~i este format din fibre colagene, care vin din trofoblastul decidual, ~i din fibrile subtiri, care formeaza 0 retea in jurul celulelor corionului. Membrana bazalii apare evidenta la corionul tanar. Ea este formata dintr-o retea fibrilara ce se amestecii cu stratul trofoblastic. Aceasta membrana
este perforata de benzile de colagen ce vin de la

Cordollul ombilical se diferenteaza la embrionul de 21 de zile. In diversele etape ale sarcinii, are 0 lungime aproximativ egala cu lungimea fatului, ajungand la termen intre 40-70 cm ~i avand o grosime de 1-2 cm, aceasta fiind in funqie ~i de dezvoltarea placentei. Are 0 consistenta elastica ~i este de culoare roz-albastruie, avand 0 dispozitie general spiralata (fig. 2.5.12).

Fig 2.5.12. Placenta la termen - fa\a feta1a, membranele cordonu1 ombilical.

~l

160 In cazul placentelor normale, de forma regulata sau ovalara, insertia cordonul ui ombilical coriala (39%), se poate face (2,5%) central (58,5%), marginal sau velamentos de 1,5 este relativ simpla. epiteliul structurale gelatinei, Pe ca

TRATAT DE OBSTETRIC4 seqiune ~i cel al transversala plilcii se

rotunda pe

recunoa~te remanieri asemanatoare

amniotic,

care prezinta

acelea~i coriale.

placa

paracentral inseqiilor cordonului inconjurate vaselor Arterele deoarece, acestora. mi~carile invarte~te rasuce~te. ombilicale colaterale in primul se

Acesta acopera gelatina Warthon, ocupand

care este 0 substanta cea mai mare parte

(I %). Importanta cm de marginea

practica prezinta numai recunoa~terea situate intra de la doua la mai putin artere spre discului
embrionar30.

velamentoase ombilical marqte

In constitutia ~i 0 vena, Calibrul placenta. venei, in jurul prin cand se pe care-l

din structura cordonului ombilical ~i fiind traversata de retele fibrilare. Gelatina Warthon este caracterizata prin abundenta in substanta Arterele adventice fibre cu fibrele elastice, acidului hialuronic fundamentala. ombilicale care contine apar peretele doua inconjurate arterial, tunici Vena de lipsit
0

~i condriotinsulfuric

de gelatina Warthon au 0 dispozitie cresciind Aceasta embrionului in jurul spiralare cordonului

(fig. 2.5.13). in jurul accentueaza amniotic, ombilical,

ombilic spiralata se

net exprimata, spiralate

de

mai repede, in lichidul

se infa~oara

musculare ombilicala

in sens opus.

are un perete lumen rotund fibre elastice, ~i unulextern, Cordonul

mai gros decat arterele, avand un sau ovalar. Peretele venei nu are dar are ~i ea doua straturi cu fibre dispuse dispuse cu fibre ombilical circular. vase limfatice, au fost identificate ombilical pot persista (uraca), la ~i ale care fetal), la placentei. musculare, longitudinal,

In aproximativ 80% din cazuri, arterele sunt anastomozate intre ele prin ramuri sau printr-o Hyrtl, trimestru fuziune laterala Aceste sau total a in prezenta anastomoze care este intotdeauna de sarcina).

din care unul intern,

Y (anastomoza

nu contine

intervin in echilibrarea presiunii cele doua artere. Lumenul venei mai larg, comparativ

sanguine dintre ombilicale este fiind margin it

dar in jurul arterelor structuri nervoase. In grosimea vestigii ale

ombilicale

cordonului

cu cel al arterelor,

canalului

alantoidian

de pliuri semilunare. Pana catre sfar~itul trimestrului I de sarcina exista doua vene ombilicale, din care una se atrofiaza. Structura microscopica a cordonului ombilical ,\rkr"k
ol11hiIicak

extremitatea fetala a cordonului ombilical, canalului vitelin (canalul omfalo-mezenteric, leaga vezicula vitelina de tubul digestiv periferia cordonului ombilical, in vecinatatea

.\l11nios \ '''na ol11hilieala

\'"na ol11hiIicala Gdalina lui \\'arlhon Gclatina lui Wartholl

.\rtcrcle ombilicak

Fig 2.5.13.

Seqiune

prin

cordonul

ombilical:

doua

artere

)i 0 vena

cuprinse

in gelatina

Warthon

~i inconjurate

de foi!a

amniosului.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE De~i embriogeneza, ca de altfel geneza, este un proces continuu, putem cursul desfa~urarii mentatia (perioada ~i neurulatia.

161 ~i organodistinge in

ei eateva faze dominante: segpreimplanta!ionala), gastrulatia

D. Anastasiu, M aria Checiu, 1. Checiu, A. Gluhovschi


Istoria dezvolti'irii unui individ uman de la

Segmentatia (prima saptamiina)


Zigotul uman, constituit in urma fecundatiei, are un diametru de circa 120 /-lm ~i este inconjurat de zona pelucida. Aceasta structura, cu rol de proteqie, va insoti embrionul in dezvoltare pana la stadiul de blastocist. La om, zigotul este de tip oligolecit, adica contine 0 cantitate infima de vitelus (substante trofice de rezerva) uniform raspandita in citoplasma. Segmentatia la acest tip de zigoti este holoblastica sau totala (cuprinde intreaga masa a zigotului) ~i egala (blastomerele rezultate au aceea~i marime). Zigotul oligolecit este lipsit de posibilitati nutritionale proprii. Dezvoltarea viitorului embrion ~i fat se va face pe seama substantelor nutritive primite de la organismul matern prin intermediul sacului vitelin, in primele momente ale dezvoltarii ~i apoi prin intermediul unui organ specializat - placenta. Segmentatia consta dintr-o serie de diviziuni mitotice succesive, in cursul carora volumul enorm al citoplasmei zigotului este divizat in numeroase celule nucleate mici numite blastomere. In timpul segmentatiei intre doua diviziuni consecutive nu exista 0 interfaza cu procese de cre~tere. Diviziunile mitotice au loc rapid una dupa alta, astfel ca raportul citoplasmatnucleu descrqte in favoarea nucleului. Se apreciaza ca acest fapt constituie un semnal care determina activarea un or gene. Deoarece zona pelucida se men tine pana la stadiul de blastocist, embrionul are la dispozitie acela~i spatiu ca ~i zigotul; astfel ca masa blastomerelor nu depa~qte marimea zigotului. Cu toate acestea, in blastomere are loc 0 intensa sinteza de ADN care va mentine diploidia blastomerelor. Dezvoltarea tehnicii fecundatiei in vitro a permis observarea atenta a segmentatiei zigotului uman. Prima diviziune d~ segmentatie se desfa~oara in plan meridian ~i are loc la circa 24 de ore dupa fecundatie. Deoarece fecundatia are loc in trompa, ~i primele faze ale segmentatiei se desfa~oara tot in trompa. Dupa prima diviziune se formeaza 2 blastomere aproape egale ca marime (fig. 2.6.1). Cele

formarea zigotului ~i pana la moarte (ontogeneza) cuprinde doua mari perioade. Prima perioada incepe o data cu formarea zigotului ~i se incheie la na~tere. Ea poarta numele de perioada prenatalii, sau intrauterina, sau perioada de gestatie. Cea de a doua perioada din viap unui individ este perioada

postnatalii.
Perioada de gestatie sau perioada prenatala la om este apreciata la 280-284 de zile (40-42 de saptamani sau 9 luni) ~i cuprinde doua etape importante: Perioada embrionara (embriogeneza) incepe o data cu formarea zigotului ~i se intinde pana la sfar~itul saptamanii a 8-a, cand embrionul are deja constituite principalele primordii de organe ~i are 0 infati~are umana. Perioada fetala (organogeneza) iDcepe cu saptamana a 9-a ~i se termina la na~tere. In cursul acestei perioade au loc procesele de constituire a organelor ~i aparatelor sub aspectul ~i structura lor tipica de la adult. 0 buna parte dintre aceste organe i~i indeplinesc, de pe acum, funqiile caracteristice de la adult.

Embriogeneza
Embriogeneza, privita in ansamblu, este un proces biologic spectaculos deoarece in decursul sau dintr-o singura celula - zigotul - iau na~tere primordiile de organe (grupuri de celule cu particularitati structurale ~i funqionale specifice). In decursul embriogenezei au loc procese complexe de multiplicare, migrare ~i diferentiere celulara. Aceste procese, de~i au determinare genetica, datorita complexitatii lor sunt cele mai sensibile la influenta factorilor exogeni ~i pot fi relativ u~or perturb ate in desfa~urarea lor. Din acest motiv se considera ca perioada embrionara este perioada cu cel mai ridicat potential teratogen.

162 doua blastomere sunt identice in privinta morfologiei, a structurii interne ~i a potentialitatilor de dezvoltare. Ele au ~anse egale de a contribui la formarea oricarui tesut al viitorului embrion, deci sunt totipotente. Studii experimentale efectuate pe embrion de ~oarece au aratat ca blastomerele sunt totipotente pana la stadiul de 8 celule, iar la animale de ferma - pana la stadiul de 4 celule. La om, desigur, nu exista date experimentale cu privire la aceasta problema. Prin extrapolare se poate aprecia totu~i ca ~i la om stadiul de 4 blastomere posed a celule totipotente. Dupa circa 18 ore are loc 0 a doua diviziune, in plan ecuatorial, dar aceasta nu are loc simultan la cele doua blastomere, astfel ca se ob~erva stadiul de 3 blastomere ~i apoi cel de 4 blastomere (fig. 2.6.1). Aceasta asincronie se pastreaza In continuare ~i sunt prezente stadiul de 5 sau de 7 celule; ulterior acest aspect nu mai poate fi urmarit (fig. 2.6.2). Diviziunile de segmentatie continua ~i in vitro, embrionul atinge stadiul de 8, 12 celule la circa 60 de ore dupa fecundatie. La stadiul de 12-16 celule se considera ca embrionul intra In stadiul de morula, moment In care embrionul In migrarea ajunge la intrarea In uter. sa de-a lungul trompei se va desfa~ura

TRATAT DE OBSTETRICA In cavitatea Pentru uterina. stadiul de morula

Compactarea.

este

caracteristic a~a-numitul proces de compactare, care Incepe la embrionii in stadiul de circa 16 blastomerelO Compactarea consta In aparitia unor modificari care privesc atat schimbarea aspectului exterior al blastomerelor ~i schimbarea legaturilor dintre ele, cat ~i reorganizarea interna a acestora, astfel ca la microscopul optic nu mai sunt vizibile limitele dintre celule. Daca pana in acest stadiu blastomerele aveau un aspect rotund fara un contact maxim intre ele, incepand cu acest moment ele se aplatizeaza, marindu~i la maximum contactul dintre ele datorita aparitiei jonqiunilor stranse Intre peretii laterali ai blastomerelor. Pana In acest moment existau Intre blastomere doar jonqiuni permeabile ~i dezmozomi. De asemenea, compactarea implica ~i aparitia polarizarii externe ~i interne a blastomerelor. Polarizarea externa este data de prezenta microvililor doar la polul apical al blastomerelor, iar polul bazo-Iateral este lipsit de microvili. Polarizarea interna consta In dispunerea organitelor celulare ~i a elementelor citoscheletului sub forma unei coloane intre nucleul situat bazal ~i polul apical al celulei. Procesul compactarii este dependent de ionii de calciu ~i este mediat de 0 proteina de adezivitate - uvomorulina sau E-cadherina. Importanta deosebita a compactarii este data de faptul ca In cursul compactarii apare prima diferentiere din dezvoltarea embrionara, in urma careia se pot deosebi doua tipuri de blastomere blastomere externe ~i blastomere interne. Inhibarea compactarii prin administrarea de anticorpi anticadherina Impiedica formarea blastocistului (stadiul urmator in dezvoltarea embrionara), evidenriind importanra deosebita a acestui proces care precede formarea blastocistului. Cavitatia. Formarea blastocistului presupune aparitia in interiorul morulei compactate a unei cavitati numite blastocel sau cavitate blastocelica, in care se acumuleaza lichidul blastocelic. Mecanismul constituirii acestei cavitati ~i a lichidului blastocelic este Inca un fenomen putin elucidat. In alcatuirea unui blastocist, observam sub zona pelucida un strat periferic de celule aplatizate, intre care exista jonqiuni impermeabile ~i de comunicare, numit trofoblast (fig. 2.6.3).

Dupa Hertig6, embrionul atinge stadiul de 12respectiv 16 celule In ziua a 4-a dupa fecundatie, In ziua a 18-a a ciclului. Intreaga dezvoltare ulterioara a embrionului

Fig. 2.6.1. Embrion uman in stadiul de 2, 3, 4 celule.

Fig. 2.6.2. Embrion uman in stadiul de 4, 8, 12 celule.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

163

Un grup de celule rotunde aflat in interiorul blastocelului, ata~at undeva pe fata interna a trofobastului, formeaza embrioblastul (masa celulara interna sau butonul embrionar) (fig. 2.6.3). Din trofoblast, prin diferentieri ulterioare, se va constitui partea fetala a placentei, iar din embrioblast se va constitui intregul embrion. La sfiir~itul zilei a 5-a (ziua a 19-a a ciclului), blastocistul expandat i~i mare~te in mod considerabil volumul datorita cre~terii masive a cantitatii de lichid blastocelic. Probabil ca sub aqiunea stripsinei (enzima de tipul tripsinei) produsa de celulele trofoblastului ~i datorita presiunii exercitate de lichidul blastocelic are loc 0 subtiere ~i intindere a zonei pelucide4 Se admite ca, datorita acestei subtieri ~i a presiunii lichidului blastocelic, la un moment dat zona pelucida se rupe undeva ~i prin brqa creata embrionul iese din zona, adica ec1ozeaza. Acest fenomen se petrece in ziua a 6-a de la fecundatie, respectiv in ziua 20 a ciclului (fig. 2.6.3). Ecloziunea blastocistului reprezinta etapa finala a dezvoltarii embrionare preimplantationale ~i cuprinde totalitatea fenomenelor care conduc la iqirea blastocistului expand at din zona pelucida. Studii experimentale efectuate pe embrioni preimplantationali de ~oarece au dovedit ca in vitro, in conditii adecvate de cultura, un procent ridicat de embrioni (60-70%) ec1ozeaza. Aceste rezultate sustin parerea ca embrionul ec10zeaza prin forte proprii ~i ca mediul uterin doar sustine acest efortl6. Ecloziunea este un proces absolut necesar pentru ca embrionul sa se poata ata~a la epiteliul endometrului in vederea implantarii. Daca ecloziunea nu a avut loc, implantarea sau nidatia este imposibila. Majoritatea cuno~tintelor noastre despre aceste prime momente ale dezvoltarii embrionului uman au fost acumulate sau confirmate prin cultivarea

embrionilor umani in vitro, efectuata in laboratoarele de fecundatie in vitro.

Diagnosticul

genetic preimplantational

Tehnicile de cultivare in vitro a embrionului uman permit, pentru cazurile cu risc genetic crescut, realizarea unui diagnostic genetic preimplantational. Acesta se poate efectua fie prin biopsia primului glob polar al ovocitului proaspat recoltat (diagnostic preconceptional), fie prin biopsie la embrioni aflati in diferite stadii de dezvoltare preimplantationala (diagnostic preimplantational). Diagnosticul preconceptional consta in extragerea prin micromanipulare a primului glob polar de la un ovocit proaspat recoltat. Acesta este apoi folosit pentru evidentierea prin tehnici de biologie moleculara: hibridizare in situ cu fluorescenta (fluorescent in situ hybridization = FISH) sau amplificare genica inlantuita (polymerase chain reaction = peR) a eventualelor mutatii genice sau anomalii cromozomiale. Acest tip de diagnostic are avantajul ca poate evidentia prezenta unor gene recesive mutate, datorita haploidiei globului polar. Diagnosticul preimplantational consta in extragerea prin micromanipulare a 1-2 celule din embrioni aflati in stadiul de 4-8 celule, pana la stadiul de blastocist ~i apoi folosirea acestor celule pentru evidentierea eventualelor mutatii cu ajutorul celor doua tehnici amintite mai sus. Stadiul cu cele mai putine riscuri ~i, deci, ~i cel mai frecvent folosit este stadiul de blastocist cand se pot extrage 1-2 celule trofoblastice, fapt ce nu afecteaza dezvoltarea normala a embrionului respectiv11. In ambele variante, diagnosticul respectiv permite stabilirea existentei sau inexistentei unei boli genetice ~i previne instalarea unei sarcini cu risc genetic. Implantarea embrionului eclozat are loc la sfiiqitul zilei a 6-a ~i este procesul prin care embrionul, cu ajutorul enzimelor litice produse de celulele trofoblastului, lizeaza ~i se afunda in mucoasa uterina. Este un proces complex, care se incheie aproximativ in ziua a 12-a dupa fecundare.

Gastrulafia
Fig. 2.6.3. Embrioni umani in stadiul de: a) blastocist incipient; b) blastocist expandat: c) blastocist eclozat.

Saptamana a 2-a. Incepand cu ziua a 7-a embrionul intra intr-o noua etapa a dezvoltarii sale, numita gastrulatie.

164

TRATAT DE OBSTETRICA In ziua a 8-a printr-un proces de cavitatie se schiteaza intre epiblast ~i trofoblast primordiul cavitatii amniotice. Sub discul embrionar, peretele cavitatii blastocelice pe fata sa interna este tapetat cu un monostrat de celule turtite provenite din hipoblast membrana Heuser. Din acest moment cavitatea blastocelicii se va numi sac vitelin primar.

Gastrulatia se caracterizeaza prin intense migrari ~i multiplicari celulare in urma carora celulele blastocistului, mai exact celulele embrioblastului, sufera puternice rearanjari. In acest fel principalul rezultat al gastrulatiei il reprezinta constituirea a 3 straturi celulare, care ulterior vor da na~tere la to ate tesuturile ~i organele adultului. De aceea, aceste 3 straturi celulare primordiale se numesc ~i foite germinative (ectodermul = ectoblast - la exterior, endodermul = endoblast - la interior ~i intre ele mezodermul = mezoblast). Dupa stabilirea contactului dintre trofoblast ~i endometrul uterin, trofoblastul se diferentiaza: - intr-un strat de celule, net delimitate, ce invelesc embrioblastul citotrofoblast;
- 0 masa

~i cavitatea

blastocelicii

~i se numesc

14-15 de gestatie discul embrionar privit de sus apare ca 0 arie ovalara. La un pol (viitorul capat caudal) al acestei arii, pe line mediana, au loc procese intense de proliferare celulara la ni velul epiblastului care duc la 0 "ingro~are" a acestuia. Privita de sus, acesta zona apare sub forma unei linii mai intunecate, care treptat avanseaza in direqie craniala ~i se nume~te linia primitiva (fig. 2.6.5). Cand, prin proliferiiri celulare intense, linia primitiva a ajuns la mijlocul discului embrionar, capatul ei cranial se rotunjqte ~i se va numi nodul lui Hensen. Pe axul median al liniei primitive se produce 0 adancire numita ~antul liniei primitive. La fel ~i in centrul nodului lui Hensen se constituie o depresiune numita foseta primitiva. La nivelul ~antului liniei primitive ~i al fosetei primitive exista 0 concentrare de celule pluripotente care se invagineaza ~i se a~aza intre epiblast ~i hipoblast formand un al 3-lea strat celular mezodermul intraembrionar (fig. 2.6.5). Celulele care se invagineaza la nivelul fosetei primitive ~i inainteza pe linie mediana in direqie

Saptamfma a 3-a. In zilele

citoplasmaticii mutinucleata, neimpartita in celule, dispusa intre citotrofoblast ~i endometru, numita sincitiotrofoblast. Sincitiotrofobastul, prin activitatea sa litica asupra endometrului, va realiza implantarea. Incepand cu ziua a 7 -a in embrioblast incepe un proces de diferentiere. Pe fata embrioblastului ce prive~te spre cavitate a blastocelica se diferentiaza un monostrat celular, cu celule poliedrice mici, numit hipoblast. Restul celulelor embrioblastice, situate peste hipoblast ~i ata~ate la fata intern a a trofoblastului, formeaza epiblastul. Cele 2 straturi adiacente (epi- ~i hipoblastul) alcatuiesc impreuna discul embrionar bilaminar (fig. 2.6.4)15.

Cil(lU'ojhhl~sl

cplhtl'l
liip,'bl:JSl

cekHH inlraemnri(mi.l.r

Fig. 2.6.4. Embrion uman, saptamfma a 2-a; disc embrionar bilaminar.

Fig. 2.6.5. Embrion uman, saptamana

a 3-a.

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


craniaHi vor edifica un "baston" celular numit

165

prelungire cefalica sau cordamezoderm. Celulele care se invagineaza de-a lungul ~antului liniei primitive vor migra Inspre paqile laterale ale discului embrionar ~i vor forma mezodermul intraembrionar lateral. Acesta, ajungand la periferia discului embrionar, se va continua cu mezodermul extraembrionar. Din acest moment discul embrionar, avand trei straturi celulare primordiale constituite, poarta numele de disc embrionar trilaminar. Epiblastul va primi denumirea de ectoderm, iar hipoblastul se va numi endoderm. Treptat, prelungirea cefalica cre~te in direqie craniala ~i concomitent linia primitiva regreseaza in direqie caudala, no dui lui Hensen apropiindu-se tot mai mult de ex:tremitatea caudala. Prelungirea cefalica ajunge astfel sa ocupe aproape in intregime axul median al discului embrionar ~i confera discului embrionar, mult alungit, planul simetriei bilaterale. In acest moment al dezvoltarii embrionului se poate considera Incheiata gastrulatia.

se vor diferentia ulterior 0 serie de structuri importante: ganglionii spinali, ganglionii sistemului nervos simpatic ~i parasimpatic etc.

Dezvoltarea embrionului

intre saptiimanile

4-8

Inchiderea ~antului neural incepe In saptamana a 4-a ~i nu are loc simultan pe toata lungimea placii neurale. Inchiderea incepe pe axa anteroposterioara in zona subcefalica, avansand atat in direqie craniala, cat ~i in direqie caudala. La capatul cranial - neuroporul anterior ~i la capatul caudal - neuroporul posterior tubul neural mai ramane deschis un timp (zilele 25-27). Sub influent a unor factori genetici sau exogeni pot aparea perturbari ale inchiderii tubului neural, neuroporului anterior sau posterior, ceea ce conduce la constituirea unor anomalii grave ale sistemului nervos central (spina bifidar. Imediat dupa inchiderea tubului neural, partea sa anterioara se dilata ~i pe aceasta dilatatie apar 2 constriqii, delimitandu-se 3 regiuni cerebrale: prozencefal, mezencefal ~i rombencefal, cunoscute ~i sub numele de vezicule cerebra.le. In continuare prozencefalul ~i rombencefalul mai sufera 0 u~oara constriqie ~i se constituie cele 5 regiuni cerebrale: telencefal, diencefal, mezencefal, metencefal ~i mielencefal, din care ulterior se vor edifica regiunile creierului adult. Restul spinarii. tubului neural va da na~tere la maduva neural ~i neurulatiei sufera si ,

Neurula{ia
La sfaqitul saptamanii a 3-a din cele trei straturi primordiale incepe, pe fondul unor interaqiuni complexe Intre aceste trei straturi, diferentierea unor structuri cu rol crucial in dezvoltarea embrio- fetala ulterioara. Interactiunea dintre mezodermul prelungirii cefalice (cordamezoderm) ~i ectodermul supraiacent este una din cele mai importante interaqiuni din toata dezvoltarea embrionara = induqia primara. In urma acestei interaqiuni se declan~eaza procesul de formare a tubului neural = neurulatia. Incepand cu ziua a 18-a, sub influenta unor impulsuri plecate din cordamezoderm, 40-50% din suprafata ectodermului discului forma in placa neurala. embrionar se trans-

Concomitent cu formarea tubului dezvoltarea sa ulterioara, In decursul mezodermul si , endodermul intraembrionar ele 0 serie de proliferari ~i diferentieri.

Modificiirile mezodermului
Prelungirea "baston" celular cefalica plin (ziua se transforma formand intr-un un ax a IS-a),

Marginile placii neurale se ingroa~a, proemina in sus formand cutele neurale sau crestele neurale. In centrul placii neurale prin invaginare se formeaza ~antul neural. Prin adancirea ~antului neural, ziua 2021, cute le neurale se unesc ~i incep sa formeze un tub = tubul neural, peste care ectodermul se reface. Celulele crestelor neurale ajung ~i ele sub ectoderm ~i vor forma doua benzi celulare dispuse longitudinal de 0 parte ~i alta a tubului. Din acestea

median numit notocord, pe structura caruia ulterior se va edifica coloana vertebrala. Notocordul exercita mai puternic aceea~i actiune inductoare exercita ~i prelungirea cefalica. Mezodermul, situat de
0

pe care ~i alta

parte

notocordului, prolifereaza intens formand 2 ingro~ari paralele cu notocordul, numite mezoderm paraxial. Restul mezodermului discului embrionar, situat lateral de mezodermul lateral. paraxial, se nume~te mezoderm

166 Intre ziua a 20-a ~i a 30-a mezodermul paraaxial se segmenteaza succesi v de la extremitatea craniala spre cea caudala, formand blocuri celulare metamerice numite somite, constituindu-se in final 42-44 perechi de somite. trei Fiecare somita se diferentiaza mai tarziu in zone: una medio-ventrala numita sclerotom, se va evagllla involua. ductul

TRATAT DE OBSTETRIC4 alantoidian, care ulterior va

zona dorso-laterala - dermatom ~i zona centrala numita miotom. Din sclerotoame se vor diferentia corpurile vertebrelor, din miotoame - musculatura dorsala, iar din dermatoame se va forma dermul ~i tesutul subcutanat al tegumentului. Dintre aceste trei componente, la adult numai sclerotoamele i~i pastreaza dispunerea metamerica primara. Mezodermul intermediar (mezoderm gonadonefrogen), aflat intre mezodermul paraxial somitic ~i mezodermul lateral, va fi cel care va da na~tere la gonade ~i la cele 3 tipuri de rinichi embrionar (pronefros, mezonefros, metanefros). Mezodermul lateral imediat dupa formare se cliveaza in doua lame mezodermale: lama parietala (somatopleura) Spatiul format intraembrionar extraembrionar. forma ulterior dominala. ~i lama viscerala (splanchnopleura). intre cele 2 lame se numqte celom ~i la inceput comunica cu celomul Din celomul intraembrionar se vor cavitatea toracica ~i cavitatea ab-

Intestinul mijlociu comunica inca cu sacul vitelin, dar treptat aceasta comunicare se ingusteaza ~i se transforma in canalul vitelin. Canalul vitelin ~i ductul alantoidian devin parte componenta a pediculului de fixatie - viitorul cordon ombilical. Intestinul pe toata lungimea sa va fi ancorat de peretele dorsal al corpului embrionar prin mezogastrul dorsal. La sfar~itul lunii I embrionul in ansamblu ia o forma cilindrica, prefigurand morfologia definitiva. Embrionul masoara 0,8-1 cm, cantare~te circa 1 g, prezentand 0 extremitate cefalica, 0 regiune mijlocie caudala. ~i 0 extremitate Extremitatea cefalica cuprinde veziculele cerebrale, mugurii maxilari, ingro~ari ale ectodermului in regiunile viitoarelor primordii olfactive, optice ~i auditive. In regiunea supenoare. Extremitatea mijlocie caudala apar mugurii mai subtire membrelor se termina de un

aspect de "calut cu 0 coada, dand embrionului mare" (fig. 2.6.6). Structural, la nivelul embrionului exista

Modificarile endodermului
In stadiul de tub neural cu somite, discul embrionar alungit incepe sa se curbeze at at pe direqie cranio-caudala, cat ~i lateral pe flancuri, schitandu-se forma general a a corpului. Endodermul discului embrionar formeaza tavanul sacului vitelin ~i, prin curbarea pe flancuri ~i cre~terea ventrala a plicilor laterale ale discului embrionar, endodermul se transforma in ~ant intestinal ~i apoi in tub intestinal, constituindu-se intestinul primitiv. In portiunea sa mijlocie intestinul primitiv comunica larg cu sacul vitelin. Prin alungirea ~i curb area cranio-caudala a embrionului, intestinul primitiv va avea 3 poqiuni. Intestinul anterior este delimitat la capatul cefalic de membrana oro-faringiana. Ectodermul din dreptul mem branei oro- faringiene se in vagineaza formand stomodeum-ul, viitoarea cavitate bucala. Intestinul posterior, situat in portiunea caudala a embrionului, se termina la nivelul membranei cloacale. Anterior de aceasta membrana, din intestin

tub neural cu trei vezicule primitive, aparatul cardiocirculator este funqional datorita dezvoltarii primelor vase sanguine, nefrotomei, mugurilor traheal, hepatic ~i pancreatic care au derivat din intestinul primitiv. In portiunea caudal a exista deja un mugure caudal acoperit de cloaca, in care se varsa canalele Wolff' (fig. 2.6.7).

Fig. 2.6.69, Aspectul unui embrion de 28 de zile (dupa J. Langman): 1 - placoda otica; 2 - placoda optica; 3 - cordonul ombilical; 4 - arcurile branhiale.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

167

ca constatam definitivarea cordonului ombilical, care contine vasele alantoidiene (ombilicale) in dezvoltare. Tot acum se contureaza formarea corionului primar ~i secundar, care preced formarea placentei. Deci, la sfaqitul lunii a II-a oul are marimea unUl ou de gaina. Embrionul are 0 lungine de 4 cm, cantare~te 11 g ~i poseda primordiile tuturor organelor, avand in acela~i timp un aspect uman net definit (fig. 2.6.8, fig. 2.6.9).

Luna a III-a
Incepand cu luna a III-a ~mbrionul devine fat, avand forma generala bine definita ~i mugurii organelor fiind stabiliti. Aceasta perioada fetala tine pana la sfaqitul perioadei de gestatie. La aceasta varsta gestationaHi se contureaza fatuI, apar pleoapele, care sunt lipite, ochii ~i urechile iau forma definitiva pe fata. In acela~i timp apar articulatiile membrelor ~i unghiile la degete. Tot in aceste saptamani se produce diferentierea sexuala, stabilindu-se sexul fatului, proces care poate fi influentat hormonal. La sfaqitul lunii a III -a este posibil sa se stabileasca sexuP (fig. 2.6.10). Mana, talpa piciorului ~i apoi intreg corpul reaqioneaza la atingere. Daca se atinge fruntea embrionului transabdominal, embrionul intoarce capul ~i-~i increte~te fruntea. De la 9-10 saptamani se pot masura primele activitati bioelectrice ale creierului.

Fig. 2.6.7. Embrion,

1una 1.

Luna a II-a
Din saptamana as-a, embrionul incepe sa se dezvolte, luand progresiv forma umana; crqterea in lungime a embrionului duce la 0 redresare a curburii dorsale. Pana la sfaqitul saptamanii a 8-a regiunea cefalica se dezvolta mai mult decat restul corpului ~i la nivelul ei se poate preciza regiunea fetei prin aparitia gurii, a foselor nazale primitive, apropierea mugurilor oculari de linia mediana ~i aparitia unui inceput de ureche externa. In portiunea mijlocie mugurii membrelor superioare aparuti la sfaqitul primei luni se dezvolta ~i se impart in doua, apoi in trei segmente, din care vor rezulta bratele, ante bra tuI ~i mainile, incepanduse ~i schitarea degetelor. In regiunea caudala se dezvolta mugurii din care vor lua na~tere picioarele ~i, spre sfar~itul lunii all-a, apar organele genitale externe in forma lor
rudimentara2

Din punct de vedere structural activitatea de organogeneza este cea mai intensa in aceasta luna de gestatie, mugurii organici luand raporturile definitive, apropiindu-se de structura definitiva. Cordul, inainte de a deveni tetracameral, sufera 0 serie de transformari. Odata constituit, cordul pompeaza sangele prin corp, oxigenand fiecare celula. Aceasta activitate cardiaca poate fi evidentiata echografic. Din punct de vedere al anexelor, putem spune

Fig. 2.6.8.

Aspectul unui embrion de 7 saptamani respectiv 8 saptamani (dreapta).

(stanga),

168

TRATAT DE OBSTETRIC4

Embrionul i~i poate m;~ca mana ~i cotul separat, da din picioare ~i executa spontan mi~cari ale limbii ~i mi~cari de deglutilie. Cordul pompeaza acum zilnic 30 I sange prin corpul care are aproximativ 9 cm lungime ~i 55 g2.

Luna a IV-a (16-20 sapHimani)


La aceasta varsta gestalionala, majoritatea organelor sunt formate, producandu-se in continuare doar dezvoltarea ~i perfeclionarea lor. Din acest moment nu se mai vorbe~te de embrion, ci doar de fat (foetus). Ritmul cardiac al fatului la aceasta varsta gestalionala este dublu fala de pulsul matern. Pielea este fina, de culoare roz, ridata ~i pufoasa, acoperindu-se de lanugo ~i apoi de vernix cazeosa. Tot acum apar ~i mi~carile spontane, care pot fi percepute catre sfaqitul acestei perioade de catre mama. Sistemul nervos central incepe sa-~i coordoneze reflexele ~i fatuI poate sa-~i dirijeze mi~carile. El reaqioneaza la impulsurile exterioare ~i invala sa se intinda, sa apuce, sa sugal4 (fig. 2.6.11). Modificarile interne din aceasta luna de gestalie pana la sfaqitul sarcinii sunt greu de definit, mugurii organelor fiind stabilili in perioada embrionara, in continuare ei dezvoltandu-se ~i perfeqionandu-se.

Fig. 2.6.9. Embrion, luna all-a.

Fig. 2.6.10. Embrion, luna a HI-a.

Fig. 2.6.11. Fat, luna a IV-a.

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


La sfilqitul constituita, are 0 lungime lunii a IV -a, placenta este complet iar fatuI ~i se sebacee cazeumul influenta el poate sa Regulat baga 270 g.

169

In aceasta perioada se dezvolta Inca musculatura creeaza produc lichidului rezerve de tesut din adipos. care se Glandele formeaza sebumum, amniotic.

at at organic,

cat ~i functional,

de 16 cm ~i cantarqte

care acopera

tot corpul

~i apara pie lea de se dezvolta sunt deschi~i8.

Luna a V -a (20-24 sapHirnani)


FatuI simta, ia cate degetul perioada. se dezvolta in continuare, din lichidul sa miroasa ~i are senzatia de gust. amniotic,

Tot acum

~i amprentele

digit<!le, iar ochii

0 inghititura

Luna a VII -a (29-32 saptarnani)


Cre~terea erala ~i greutate. (epifiza femurului). ~i inchida pumn. cavitatea In fatului in aceasta crqtere perioada este gen~i complexa. superioara FatuI ochii acela~i uterina Aceasta este in lungime de osificare inferioara sa-~i deschida degetele definitiv orientanduLa sfilqitul in in a

mare in gura, Verificarea

ceea ce reprezinta auzului fatului

un reflex

de supt natural.

Parul ~i unghiile

cresc ~i in aceasta de catre mama fatului in tresaririlor

Tot acum apar unele puncte a tibiei continua ~i poate timp ~i cea sa invete se orienteaza culbutei, superioara.

poate fi facuta prin perceperea

conditiile unor zgomote puternice. Circulatia sanguina este deja intr-un sistem inchis ~l poate regIa 0 serie de schimburi Tot in aceasta perioada a activitatii poate visa ~i somnului (fig. 2.6.12). lunii are 0 lungime uterin, de 25 cm ~i orientarea mi~carile lui de 650 mai active g ~i se evidentiaza ~i mai puternice. cu cea feto-materne. ~i 0 reglare FatuI a mamei. se produce

sa-~i stranga

prin realizarea

se cu craniul lunii a VII-a de 1.750 g.

spre stramtoarea are 0 lungime

de 40 cm ~i 0 greutate

La sfaqitul o greutate provizorie devenind

cu capul spre fundul

Luna a VIII-a (33-36 saptarnani)

o
functionala fatuI devine de

data a

cu inceputul organelor, acestora. ajungand

lunii precum FatuI

a VIII-a ~i crqte in

are loc lungime

definitivarea

maturarea

Luna a VI-a (25-28 sap tarn ani)


De la aceasta viabil, are 0 lungime 800-1.000 varsta de gestatie de 35 cm ~i 0 greutate arhitectural

considerabil, sa respire,

la 0 lungime nervos central

de 45 cm ~i 0 sunt capabile sa este pregatit

greutate de 2.500 g. Alveolele pulmonare sistemul regleze respiratia care se contureaza Tesutul culoare ~i temperatura pe peretele

g ~i se pregate~te

pentru viata extrauterina; ~i struc-

chiar daca din punct de vedere tural el este diferentiat, ~i metabolic

corpului. FatuI doarme ~i picioarele abdominal

din punct de vedere functional Inca imature.

mult, dar cand este treaz mi~ca mainile

exista 0 serie de elemente

il mamei.
are 0 de suficient

adipos este bine dezvoltat, iar pielea violacee, fiind bine vascularizata. La sfilqitul lunii a VIII -a este na~terii

mare ca sa poata supravietui actului adapteze noilor conditii de viata.

~i sa se

Luna a IX-a (37-40 saptarnani)


FatuI la termen ~i 0 greutate ultimele greutate ~i crqte saptamani aproximativ cantitatea are 0 lungime intre gestatie de el intre 48-55 mai cre~te cm in ce variaza 2.700-3.200 g. In

700 g. Este acoperit Pie lea devine FatuI poate puternice

cu lanugo

de tesut adipos in vederea protejarii roza ~i neteda sa vada. La pe abdomenul

termice dupa na~tere. ~i dispare cazeumul. proiectarea


Fig. 2.6.12. Filt, luna a V-a.

unei

lumini

mamei,

fatuI reactioneaza.

170

TRATAT DE OBSTETRIC4

Prin dezvoltarea sa, spatiul intrauterin devine ingust, limitandu-i mi~carile. La sfaqitul lunii a IX-a sistemul biologic arhitectural ~i funqional au atins capacitatea de maturare care sa-i permita viabilitatea in mediul extrauterin. Pentru calcularea lungimii embrionului !jifatului exista urmatoarele formule mnemotehnicel3 Pana in luna a V-a de gestatie lungimea este egala cu luna de gestatie la patrat, iar din luna a VI-a lungimea fatului se poate afla inmultind luna de gestatie cu 5 ~i adaugand 5 cm (L x 5 + 5 cm= = lungimea fatului), unde L = luna de gestatie.
LunaI
Luna II Luna HI

Aprecierea varstei gestationale a fatului se face prin corelarea a trei elemente: varsta gestationala calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, lungimea ~i greutatea. Pentru fatuI la termen, statistic, s-au stabilit urmatorii parametri: greutatea de minimum 2.700 g, lungimea mai mare de 48 cm iar varsta gestationala de 280-284 de zile ceea ce corespunde la 40 de saptamani de gestatie.

I} =

12

= 1 cm

I} =

22=

4 cm

L2=32=9cm
L2

LunaIV
Luna V

= 16 cm

E. R. Barnea, Christine A. Brusato


Reproducerea poate fi privita ca ~i 0 odisee. Embrionul trebuie sa lupte pentru a avea ~anse de supravietuire. In momentul fecundarii, ~ansele de "take home baby" sunt destul de mici; acestea se datoreaza in general unei morti embrionare, care apare frecvent anterior implantarii. In perioada urmatoare implantarii are loc 0 "negociere delicata" cu organismul matern, pentru a asigura supravietuirea. o data ce s-a atins dezvoltarea embrionara, rata de succes a sarcinii este foarte crescuta. In acest paragraf se dore~te stabilirea faptului ca sarcina nu poate fi privita ca 0 entitate funqionala sau structurala, ci ca un lant de evenimente, unde completarea cu succes a unuia intr-o modalitate aproape perfecta va conduce la urmatorul eveniment, avand ca scop final na~terea unui tat sanatos. Daca se ive~te 0 problema precoce in sarcina, ea se va manifesta clinic diferit, ulterior in sarcina. De exemplu, hiperglicemia in perioada initiala de gestatie poate cauza un avort sau 0 rata crescuta a anomaliilor congenitale. Daca diabetul zaharat nu este bine controlat ulterior, pe parcursul sarcinii, va avea ca efect macrosomia fetala. Scopul acestui paragraf este de-a efectua 0 seqiune transversala ~i una longitudinala a sarcinii, folosind 0 abordare de ansamblu. In acest sens vor fi redate diferitele etape ale gestatiei, care in opinia noastra sunt muIt mai numeroase dedt sunt descrise clasic. Acest paragraf va trata dezvoltarea embrionului, devenind ulterior fat matm ~i va examina trofoblastul, pana la evolutia sa de placenta vascularizata. Se va

I} ~ 52= 25 cm
Lx 5 + 5= 6 x 5 + 5 = 35 cm
7 x 5

Luna VI Luna VII


Luna VIII Luna IX

+ 5 = 40

cm

8 x 5 + 5 = 45 cm 9 x 5 + 5 = 50 cm

Raportul dintre wirsta gestationala !ji greutatea embrionului !jifatului


Varsta Luna Luna Luna Luna Luna
Luna Grcutatea

I"
tc

a ll-a a lIl-a a IV-a a V -a


a VI-a

11 g

270 55 1000 g gg 650

16 20 s~pt. 24 sapt.
28 S~1pt.

Cll

Din luna,a VII-ajilWI crqrc in mcdic 750


Luna a VU-a 32 3250 g 2500 1750 g

apl. sapt.

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA -ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

171

discuta despre relatia existenta intre embrion ~i trofoblast (form and unitatea embrio-trofoblastica) ~i despre relatia dintre fat ~i placenta (unitatea fetoplacentara), mai Uirziu, pe parcursul sarcinii.

in spatele trofoblastului invadant, nefiind in imediata vecinatate a suprafetei endometriale. Rolul ~i dezvoltarea embrioblastului va fi probabil limitata, pana cand implantarea nu este realizata .

Embriogeneza. Etapele gestatiei


Perioada de gestatie poate fi impartita in mai multe etape, acestea incluzand: 1. Fecundatia: fuziunea gametilor; 2. Embrion preimplantationa1 precoce: diviziunea celulara este simetrica ~i celulele sunt multipotentiale; 3. Embrion preimplantational tardiv: diferentiere celulara ~i eclozare embrionara; 4. Implantarea: invazia trofoblastica in decidua materna; 5. Embriogeneza: dezvoltarea organelor embrionare ~i integrarea lor; 6, Tranzitia: embrionul trece in stadiul de fat, dar este neviabil; 7, Trimestrul al Ill-lea: fat viabil extrauterin. Vom trata pe scurt diferitele caracteristici ale embrionului ~i ale trofoblastului pe parcursul gestatiei,

Pentru a incepe embriogeneza sunt necesare semna1e specifice, majoritatea provenind de la embrioblast. Deoarece spatiul pentru dezvoltarea unui embrion patologic este restrans, exista "cerinte" specifice pentru initierea embriogenezei. Daca embrionul nu-~i va incepe dezvoltarea la momentul potrivit, se va forma un ou anormal ~i se va produce un avort spontan. Orice anomalie structurala majora ~i orice defect in dezvoltare va conduce, aproape inevitabil, spre absenp suportului trofic ~i astfel spre un avort. Pe parcursul embriogenezei, funqia embrionului se modifica pe masura dezvoltarii activitatii metabolice. Din stadiile precoce ale embriogenezei, atat morfologia cat ~i functiile se modifica foarte rapid, intr-un mod organizat. Proliferarea, diferentierea, migrarea celulara, moartea celulara programata sunt bine reprezentate la nivel embrionar. Proliferarea anormal3. este

De la embrion la fat Embrion preimplanta{ional precoce.

Dupa momentul fecundarii, dezvoltarea embrionului preimplantational precoce pare a fi foarte bine organizata pentru primele zile, cand zigotul se divide in doua, patru ~i apoi in opt celule. In acest stadiu, fiecare celula, chiar separata, poate forma un embrion. Cre~terea embrionara este initial autonoma, aparent independenta de influentele externe materne.

controlata prin expresia factorilor locali antiproliferativi. In plus, exista 0 tendinta majora de-a se dezvolta diferite organe, bazat pe data ce 0 principiile complexitatii regionale. celula este prezenta intr-un organ, ca de exemplu in plaman sau in ficat, ea este obligata de celulele inconjuratoare sa se dezvolte similar, intr-o modalitate data. Evenimentul major in dezvoltarea embrionului este formarea sistemului

Embrion preimplanta{ional

tardiv. In stadiul embrionar preimplantational tardiv, cand se dezvolta blastocistul, potentialul total al acestor celule se pierde cand acestea sunt redireqionate spre funqii specializate. Majoritatea acestor celule vor forma trofoblastul, care va inconjura embrioblastul in cavitatea blastocelica. Din embrioblast se va dezvolta embrionul
postimplantational.

circulator, care permite fluxului sanguin sa strabata organismul ~i creierul. In termeni practici, orice malformatie majora aproape inevitabil va produce intreruperea cursului sarcinii. Este foarte bine stabili ta secventa evenimentelor, care opereaza in procesul de dezvoltare. De exemplu, daca cordul nu va pompa sangele, nu se va dezvolta nici creierul. Deoarece embriogeneza este perioada critica a gestatiei, realizarea ei cu succes va conduce la na~teri cu feti vii in peste 95% din cazuri.

Tranzi{ia.

Pana acum, embrionul s-a dezvoltat

Implantarea.

In cursul implantarii rolul embrioblastului este limitat, acesta fiind localizat

intr-un mediu cu continut relativ scazut in 02' fapt care insa are un avantaj semnificativ, deoarece protejeaza embrionul de expunerea sa la radicalii de 2, In Cl,lfsulperioadei de tranzitie,

172 mediul inconjurator al fatului devine aerob prin intermediul circulatiei placentare, pentru a se adapta la cre~terea accelerata. Aceasta permite fatului ~i, in special, creierului fetal sa-~i continue crqterea ~i va permite realizarea diferentierii sexuale. La finalul acestei perioade, plamanul devine capabil de-a se adapta vietii extrauterine. Na~terea unui etapa fat viabil este posibila in trimestrul

TRATAT DE OBSTETRIC4 daca functia trofoblastica este alterata, va avea ca efect separarea sa de decidua materna ~i consecutiv - afectarea embrionului. De exemplu, daca agresiunea trofoblastului ramane foarte trimestru crescuta in loc sa scada dupa (actualmente se considera ca are caracteristici

asemanatoare neoplaziei), atunci invazivitate va afecta in final organismul anuland scopul de suport (sustinere).

aceasta matern,

Ill,

finala

a gestatiei .

Embriogeneza.

Pe parcursul

embriogenezei,

De la trofoblast la placenta
Embrion preimplantafional tardiv.

Trofoblastul se dezvolta in perioada preimplantationala tardiva ~i are rol de suport ~i proteqie pentru embrioblast, realizand 0 funqie de troficitate. Proliferarea rapid a a celulelor trofoblastice este comparata cu cea a embrionului, fiind necesara pentru realizarea cu succes a implantarii. Anterior implantarii, functia trofoblastului este protectiva pentru embrioblast, care este localizat in cavitatea blastocistica. In aceasta etapa, este putin probabil ca trofoblastul sa indeplineasca un rol metabolic major, ci are legatura cu expresia factorilor de cre~tere ~i a semnalelor de recunoa~tere a sarcinii. In momentul implantarii, ele-

trofoblastul cre~te rapid ~i serve~te drept centru nervos periferic pentru embrion. Aproape toti factorii existenti in trofoblast, care au rol ajutator in timpul sarcinii, sunt similari cu cei prezenti in creierul adult, inclusiv GnRH, hCG, steroizi, neurotransmitatori ~i factori de cre~tere. Ei au rol de sustinere a embrionului, pana se dezvolta creierul, care va secreta factori similari. Prin secretia progesteronica, trofoblastul asigura relaxare uterina; prin secretia hCG are rol suportiv al corpului galben. Tolerabilitatea este augmentata prin secretia acestor factori ~i a diveqilor imunomodulatori. In plus, trofoblastul apara embrionul prin formarea unui climat metabolic, activarea ~i inactivarea unor carcinogene ~i 10cale18. De asemenea, protejeaza mutagene embrionul prin formarea unui me diu cu continut scazut in 2, care previne formarea radicalilor de oxigen. Trofoblastul creeaza 0 zona separata pentru embrion, alcatuind un mediu un de pasajul substantelor nutritive are loc lent, prin difuziune, in loc de-a strabate vasele sanguine. Trofoblastul joaca rol de bariera, cu toate ca este incompleta, oprind agentii infeqio~i ~i continand agenti antiinfeqio~i, de tipul interferonului. Cu toate acestea, dnd pare ca embrionul este cel mai vulnerabil la aqiuni externe, el este de fapt foarte bine protejat. astfel de capacitate protectiva precoce a trofoblastului ~i intr-o anumita masura ~i embrionul prin e1 insu~i, conduc la 0 vulnerabilitate relativ scazuta a embrionului la

Implantarea.

mentele celulare ale sincitio- ~i citotrofoblastului produc integrine ~i alte molecule de adezivitate, care vor avea ca efect ata~area de decidua materna. Trofoblastul va accentua ulterior fixarea de suprafata materna prin penetrarea deciduei prin aqiunea proteazelor, care lizeaza matricea extracelulara ~i stabilesc legaturi cu circulatia materna. Precoce in sarcina, invazia trofoblastica este necesara pentru reu~ita implantarii. Capacitatea invaziva a trofoblastului se pierde dupa primul trimestru6. Trofoblastul are, de asemenea, rol major in proteqia embrionului. Celulele trofoblastice ajung la nivelul circulatiei materne ~i invadeaza endoteliul vaselor materne, formand un sistem de presiune joasa. In plus, trofoblastul este implicat in tolerarea imuna a sarcinii. Aceasta tolerare pare a fi cauzata de expresia antigenelor HLA modificate (HLA G), care nu produc 0 reaqie imuna materna, ca in situatia altor produ~i placentari. Pe de alta parte,

conditiile externe potrivnice ~i la 0 rata scazuta a malformatiilor. Embrionii care sunt afectati sever, vor fi eliminati rapid prin separarea trofoblastului de decidua materna.

Tranzi{ia.

Etapa

tranzitorie

este atunci

dnd platou, ~i are

nivelul secretiei de hCG atinge un trofoblastul dobande~te celule stromale

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA -ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


loc formarea vaselor sanguine, ce devin funqionale. In acest timp, expansiunea cavitatii amniotice va permite 0 cre~tere fetala optima. Trecerea de la embrion la fat necesita resurse materne semnificati ve, inclusi v transferul de substante nutritive ~i 2, transferul CO2 ~i a catabolitilor fetali ce trebuie sa se elimine eficient. Placenta formata va asigura aportul nutrientilor prin intermediul cordonului ombilical ~i va asigura un me diu adecvat prin lichidul amniotic, pentru fatuI 'in dezvoltare. In etapa tranzitorie, placenta este 0 bariera aproape completa, permitand pasajul doar a unor molecule de dimensiuni mici ~i prevenind contactul direct dintre circulatia materna ~i cea fetala. In consecinta, pasajul agentilor infeqio~i spre tat este limit at. Placenta are rol metabolic; secretia hPL, hormonul de cre~tere placentar ~i alti factori de cre~tere ce pot avea importante roluri trofice asupra fatului, atat direct, cat ~i indirect. interaqiune complex a 'intre steroidogeneza fetala ~i placentara 'incepe sa se formeze, creand unitatea feto-placentaras. Trimestrul al Ill-lea. In trimestrul al III-

173

trofoblast, ~i embrionul exercita un control asupra sa. Cu toate ca trofoblastul a dobandit 0 oarecare autonomie asupra proliferarii ~i diferentierii sale, va trebui supravegheat pentru a nu dezvolta forme agresive, asemanatoare neoplaziei. Daca dezvoltarea trofoblastica este anormala ~i mecanismele de control ale embrionului e~ueaza, 'in loc de-a avea un rol suporti v, trofoblastul va interfera cu dezvoltarea embrionara, conducand la moartea embrionara.

Dependenta

embrio-trofoblastidi

lea 'incepe senescenta placentara, funqia acesteia devenind progresiv mai putin eficienta; se fibrozeaza ~i se calcifica partial. La termen placenta are un rol semnificativ, contribuind la na~terea fatului printr-o virare 'in concentratia steroizilor locali, cu un nivel estrogenic superior produqiei de progesteron, prin efectul ocitocinei ~i a altor factori10

Un trofoblast viabil este necesar pentru dezvoltarea embrionara. Studiile indica ca apropierea trofoblastului de embrion poate contribui la rolul Datele suportiv al trofoblastului pentru embrion1 sugereaza ca embrionul consuma resursele trofoblastice 'in avantajul sau, regland functia trofoblastica 'in concordanta cu necesitatile sale, 'in timp ce se continua dezvoltarea sa. Una dintre modalitatile prin care embrionul regleaza funqia trofoblastica este redata de experimentul 'in care embrionul de ~oarece a fost 'indepartat chirurgical la 10 zile de gestatie2. Dupa 'indepartarea embrionului, trofoblastu1 'in mediu de cultura a devenit spontan coriocarcinom. Aceste rezultate au fost confirmate 'intr-un studiu mate a aratat forma molara
malign4. ulterior3.

Un studiu efectuat la prica trofoblastul in situ nu se transLa specia umana, 'intr-o sarcina nivelul de hCG este mai scazut

embrionata,

Unitatea embrio- trofo blastidi


Embriogeneza este un proces de complexe coordonate, care conduc rapid la formarea embrionului. In ciuda unei rate crescute de proliferare celulara precoce 'in primul trimestru, care ar putea facilita mutatiile ~i dezvoltarea tumorala, malignitatea la nivel embrionar este foarte rara ~i avortul 'in aceasta perioada este relati v scazut. Rata avorturilor precoce 'in primul trimestru este de doar 15%, sugerand prezenta unor mecanisme de control, care verifica ~i echi1ibreaza sistemul, 0 proliferare ~i permitand celulelor normale diferentiere 'in organe specifice, regland ~i eliminand celulele anormale. Date din diverse studii arata ca, pe langa

~i agresivitatea sa este mai scazuta comparativ cu mola anembrionata. Aceste experimente sugereaza ca embrionul are un efect de atenuare asupra agresivitatii trofoblastice, chiar daca invazia trofoblastica este accentuata. serie de date sugereaza ca perioada critica pentru interdependenta embrio-trofoblastica este 'in timpu1 embriogenezei ~i imediat dupas. Un studiu a demonstrat ca 'in culturile de celule trofoblastice sunt afectate ~i tesuturile obtinute din sarcini cu embrion neviabil. In plus, culturile de trofoblast au o cre~tere scazuta dupa moartea recenta a embrionului. Secretia trofoblastica deficitara a hCG apare 'in sarcini cu dezvoltare embrionara anormala. De exemplu, 'in sarcina extrauterina cu embrion viabil, ni vel ul hCG este mai crescut decat 'in sarcina anembrionata6. Nivelul scazut de hCG 'in sarcini anembrionate este cauzat de reglarea genelor hCGcx

174 ~i hCG~ In In cazurile hCG scade 'este afectat trofoblast, dit ~i In placentaria defectuoasa? de reducere a embrionilor multipli, nivelul In scurt timp, cu toate ca trofoblastul nu direct. In sarcini cu anomalii cromozomiale,

TRATAT DE OBSTETRICi lllJectate In blastocistul de ~oarece, au condus la dezvoltarea unor descendenti normali cu mozaicism, continand celule provenind din blastocistul originar, cat ~i din tumora13 Aceasta sugereaza ca embrionul este capabil de-a transforma celulele canceroase In celule normal diferentiate, cu posibilitatea de-a le incorpora In fat. Sarcina are rol de-a proteja Impotriva transplantarii de celule limfomatoase la ~obolani. Injectarea serului gravid la femele de ~obolan anticanceroasa la negravide a dovedit 0 proteqie femelele negravidel4 Studii au aratat ca subunitatea ~ a hCG ~i hCG secretat de trofoblast are un efect inhibitor asupra proliferarii liniei celulare de sarcom Kaposi ~i previne dezvoltarea tumorala la ~oareci. La unii ~oareci gestatia a devenit protectiva, In timp ce In alte cazuri a produs regresia tumorala. Inocularea hCG (din primele 10 zile de gestatie) la nivel tu moral a condus la 0 proteqie completa fata de dezvoltarea sarcomului Kaposi, iar la 0 inoculare mai tardiva s-au dezvoltat doar tumori mici, comparati v cu loturile martorl5. ~oarecii gestanti nu exprima gena pentru gonadotropin a corionica (CG), iar efectul antitumoral este exercitat de alti factori. Acesta dovedqte ca sarcina, In perioada ei precoce, este unica prin metodele de control asupra proliferarii celulare. Este probabil ca DPs sa poata, de asemenea, controla proliferarea celulelor canceroase. Dovezi In acest sens au fost raportate recentl6. Doua DPs partial purificate suprima proliferarea a diverse linii disparate de neoplazie umana. Efectul a fost obtinut la concentratii mici ~i nu are efect asupra celulelor normale. Expresia DPs nu este limitata la specia umana. Cu toate ca DPs au origine neurala, ele afecteaza proliferarea epiteliala ~i mezenchimala, subliniind ca, pe langa efectele locale, au un rol multiplu In dezvoltarea embrionara. De exemplu, morfogeneza renal a depinde de expresia receptorilor unui factor de crqtere neural (GF)I7. Expresia DPs dependenta de varsta gestationala poate reflecta 0 tranzitie de la proliferarea ~i diferentierea celulara la dezvoltarea organelor. Imunitatea ~i mecanismul DPs sunt In continuare investigate. Se presupune ca factorii pot limita actiunea GF sau se leaga de situsuri specifice, comune celulelor embrionare ~i celor neoplazicel8. In concluzie, datele despre unitatea embriotrofoblastica au aratat ca In tlmp ce trofoblastul are anumite caracteristici neoplazice, el este diferit de

nivelurile hCG ~i ale estradiolului sunt scazute ~i nivelul hCG nu apare In platou, a~a cum ar trebui sa fie la 9-10 saptamani In cazul unei sarcini normale8 Nivelul hCG In trimestrul II al unei sarcini cu anomalie cromozomiala este fie crescut, fie scazut, depinzand de tipul anomaliei. Bazat pe aceste modificari, j}-hCG, cx-fetoproteina ~i estriolul neconjugat au devenit markeri importanti In screeningul aberatiilor cromozomiale9. Studii sugereaza ca proteinele de dezvoltare provenite din embrion (DPs) sunt raspunzatoare de efectul embrionului asupra secretiei trofoblastice de hCG.

Proteine de dezvoltare
Diferite compu~i care sunt trofoblastului. dovezi au indicat ca embrionul care ajuta la dezvoltareasa funqiei moduleaza implicati In controlarea Proteinele de dezvoltare contine ~i

reglatori

secretia hormonala trofoblastica,controland secretia de hCG ~i a progesteronului Intr-un mod dependent de doza, timp ~i varstalO DPs au 0 greutate moleculara mica ~i sunt secretati de tesutul embrionar10,II. Extractul din maduva nervoasa embrionara are un efect inhibitor, hCG, evidentiat dar ~i stimulator asupra secretiei prin separarea extractului In diferite

greutati moleculare. Embrionul contine deci atat inhibitori, cat ~i stimulatori ai hCG, care contribuie la dezvoltarea embrionara Dovezi ale capacitatii caracteristicile (neoplastic trofoblastului precoce. embrionare asemanatoare de-a controla neoplaziei

like), au fost evidentiate

cand adaugarea

DPs a redus capacitatea embrionilor de ~oarece de-a se implanta Intr-o matrice extracelulara nutritiva.

Embrionul, trofoblastul ~i neoplazia


Cand (provenind celulele de la de la nivelul un embrion crestei normal) neurale au fost

transplantate In testiculii ~oarecilor adulti, au cauzat dezvoltarea teratocarcinomului12. Transformarea acestor celule a fost posibila anormal. Daca celulele prin impunerea unui mediu unui teratocarcinom au fost

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


transferul ulterior al embrionilor

175 in uter se nume~te

celulele maligne, in care-~i pierde majoritatea proprietatilor neoplazice pe masura ce se dezvolta. Exista dovezi care sugereaza ca embrionul detine 0 parte din controlul asupra trofoblastului ~i ca exista compu~i ce pravin din embrion, capabili sa moduleze hormonii trofoblastici ~i proliferarea celulelor neoplazice (posibil, datorita similitudinii dintre celulele neoplazice ~i cele trofoblastice). Studii ulterioare referitoare la identitatea ~i mecanismul acestor compu~i embrionari vor sugera implicatiile import ante pentru sarcina ~i contralul proliferarii, in general.

"fertilizare in vitro ~i embriotransfer". Aparitia, in ultimii ani, a acestei metode de tratament a facut posibila nu numai indeplinirea dorintei multor cupluri de a avea un copil, dar a ~i raspuns la multe intrebari din domeniul medicinei reproductive sau din domeniul biologiei umane. In plus, studiul intensiv al reproducerii umane a condus la imbunatatirea metodelor de tratament (ex.: momentul inseminarii intrauterine este ales in funqie de monitorizarea ecografica a foliculilor). Tehnologiile de reproducere umana asistata se refera la un numar mare de tehnici, inc1uzand: fertilizarea in vitro ~i embriotransferul (in vitro fertilization and embryotransfer, IVF- ET), transferul de gameti in trampa uterina (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT)ll, transferul de zigoti in trampa uterina (zygote intrafallopian tube transfer, ZIFT)46, injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (intracytoplasmic sperm injection, ICSI)108. 139,149 ~i crioconservarea220 (criopreservation).

T. Rabe, 1. Munteanu, T. Strowitzki, Elena Vliidescu


lntroducere
In esenta, reproducerea mamiferelor reprezinta fuziunea spermatozoidului cu ovocitul, rezultand un produs de conceptie ce va cre~te ~i se va diferentia, formand un nou organism. Reproducerea mamiferelor este un proces eficient, care implica participarea partenerilor masculin ~i feminin ~i care nu necesita interventia sau asistenta unei a treia parti pentru a avea succes. Esenta reproducerii asistate consta in aceea ca este implicata ~i 0 a treia parte, un specialist in medicina reproductiva (medic sau biolog specialist

lstoric
Primul succes IVF a fost raportat in urma unui experiment pe animal, realizat cu peste 100 de ani in urma, la Viena. In 1880 Schenk a reu~it sa fertilizeze ovocitele de iepure ~i cobai ~i a obtinut diviziunea celulara in vitrol74. Primele studii asupra ovocitului uman au fost efectuate in urma cu 50 de ani. In 1944 Rock ~i in vitro a 138 de Menkin au realizat inseminarea ovocite umane ~i au gasit ca 2 din ele au fost fertilizate, ajungand in stadiul de 2 celulel62. Hammond82 cultiva embrioni de ~oarece de la stadiul de 8 celule pana la stadiul de blastocist, utildind un mediu de cultura artificial. realizat Un progres major in cultura de embrioni este de Whitten, in 1956238. Prima sarcina umana

~j in reproducere), care manevreaza ovocitele spermatozoizii, cu scopul de a mari probabilitatea obtinerii unei sarcini. In general, cel putin secventa de manipulare
a spermatozoizilor ~i a ovocitelor se desfa~oara in afara organismelor feminin ~i masculin. In 1978 a fost publicat in revista "Lancet" un articol al ginecologului britanic Patrick Steptoe ~i al fiziologului Robert Edwards, in care se raporta na~terea primului copil conceput prin fertilizare extracorporeala (a~a-numitul "test tube baby"), in Marea Britanie, la 25 iulie 1978203. In urmatorii 20 de ani, aveau sa se nasca in toata lumea, in urma fertilizarii ex tracorporeale, peste 200.000 de copii. Fertilizarea extracorporeal a a ovocitelor ~i

obtinuta prin fertilizare extracorporeal a a fost obtinuta in Australia dar s-a sfaqit prin avort precoce46. In anul 1976, incercarile lui Steptoe ~i Edwards au condus la sarcina ectopica. Incercarile ulterioare au culminat in anul 1978 cu 0 na~tere la termen, in urma fertilizarii in vitro, a unui singur ovocit, obtinut prin punctie intr-un ciclu menstrual natural, incercarile fiind realizate de catre Steptoe ~i Edwards202. Interesul international a crescut ca urmare a simplitatii acestei tehnici, care a fost insa inlocuita

176 de tehnica IVF conventionaHi, datorita obtinerii unei in vitro ~i rate mai mari de succes. Fertilizarea embriotransferul (IVF-ET) a fost aplicata initial la pacientele ce prezentau factori patologici tubari. Pacientele cu sterilitate de alte cauze au fost supuse terapiei IVF numai dad tratamentul conventional nu a avut succes. Un numar mare din aceste paciente aveau trompele uterine capabile pentru transportul gametilor ~i pentru asigurarea conditiilor necesare primelor etape de dezvoltare embrionara. Pornind de la aceasUi idee, a fost conceput transferul intratubar de gameti (GIFT), tehnica ce realizeaza plasarea simultana a ovoci telor ~i a spermatozoizilor in portiunea ampulara a trompei. Aceasta tehnica reprezinta 0 metoda alternativa pentru IVF la femeile cu trompe normale9. 10 (fig. 2.8.1).

TRATAT DE OBSTETRIC4 Prima sarcina obtinuta dupa transferul de gameti in interiorul oviductului, realizata cu ocazia unei operatii de microchirurgie tubara, a fost publicata reu~ite pe animale in 1983216. Dupa experimentele (pe maimuta Rhesus), Asch ~i colab. raporteaza in anul 1994 realizarea unui transfer de gameti in interiorul unor trompe funqionale, cu aparitia ulterioara a sarcinii 11. In ultimii 10 ani, cea mai importanta tehnica aplicata pacientelor cu sterilitate de cauza andrologica este injectarea unui unic spermatozoid in interiorul ovocitelor, denumita ~i injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (IeS!). Alte tehnici moderne sunt: obtinerea spermatozoizilor prin extraqie din epididim la pacientii care prezinta ocluzii ale ductelor deferente (testicular sperm extraction, TESE) ~i aspirarea

Eslimarca maluriirii i()licularc

Cokc1an.:a
sp<Jnnci
Cautar(.,'(l

ovocitclor

Pr;;pararca

sp~nnei

Extrag(:,'fCH

ovocitc1or

Cllltura ovocitclor

, F:'fBRIOTR\\:SFER
In.;,;.;Jlninar~1

~:Fr;

;!!

TRANSFF.!' IlE

0.""':11

Em bri (Jell It ura

Fig. 2.8.1 Fertilizarea

in vitro ~i transferuI

intratubar

~i tehnica

de gameti: diagram a schematica metodei GIFT.

ce prezinta principiuI

Capitolul2

- REPRODUCEREA prin

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, epididimului MESA). necesara

EMBRIOLOGIE

177

spermatozoizilor

microchirurgia

Spermatogeneza
(vezi Capitolul "Spermatogenez.a")

(microsurgical epididymal sperm aspiration, Mai mult decat atat, nu mai este utilizarea obtinute numai de spermatozoizi, din tesutul rotunde testicular, (round

ci ~i de spermatide, respecti v injectarea spermatide injection, (elon-

Fecundatia
(vezi Capitolul "Fecundatia")

de spermatide

ROSI)J5, ~i injectarea de spermatide elongate gated spermatide injection, ELSI)198. Crioconservarea precum multa ~i a embrionilor importanta, scazand gametilor, ca~tiga incidenta a

Implantarea
(vezi Capitolul "Implantarea")

prezigotilor, mul-

din ce in ce mai sarcinilor

tiple ~i a sindromului Prin introducerea a FSH -ului urinar ului recombinat GnRH, genetic

de hiperstimulare ovariana220. noilor produse farmaceutice, (HP- FSH), a FSHde (rec- FSH), secretiei descarcarii agoni~tilor a analogilor

Tehnici de reproducere umana asistata


Au fost descrise un numar mare de tehnici care implica manipularea ovocitelor, a spermatozoizilor ~i a produsului de conceptie, pentru imbunatatirea fecundarii ~i pentru a cre~te rata de sarcini. In acest capitol ne vom opri asupra procedurilor ce se realizeaza in mod curent, precum ~i a diagnosticelor aditionale de preimplantare. Fertilizarea in vitro ~i embriotransferul (FIV -ET) (in-vitro fertilization and embryotransfer, IVFET) reprezinta cultivarea in laborator (in vitro) a ovocitelor ~i a spermatozoizilor, fiind urmata de plasarea transcervicala a embrionilor in cavitatea uterina46. Transferul intratubar de gameti (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) reprezinta plasarea directa in trompa uterina a ovocitelor I. ~i a spermatozoizilorJ Transferul intratubar de zigoti (zygote intrafallopian tube transfer, ZIFT) reprezinta cultivarea in laborator a zigotilor obtinuti prin interaqiunea ovocitelor cu spermatozoizii, urmata de pozitionarea directa a acestora in trompa uterina49. lnjectarea subzonala de spermatozoizi (subzonal sperm injection, SUZI) reprezinta injectarea (5-30), unuia sau mai multor spermatozoizi prin traversarea zonei pellucida, In spatiul perivitelinJ08.J39. SUZI a fost utilizata inaintea aparitiei lCS!. lnjectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (intracytoplasmic sperm injection, lCSl) este o tehnica ce implica injectarea unui spermatozoid In citoplasma ovocitului, urmata de transferul transcervical al produsului de conceptie in uter. lCSI se folosqte in cazurile In care spermograma prezinta alterari severe,

inalt purificat

cu rol In supresia

de gonadotropi premature de sau a antago-

pituitari ~i in impiedicarea LH (realizata cu ajutorul

ni~tilor), este posibil un nou regim terapeutic pentru hiperstimularea ovariana controlata din reproducerea umana asistata. Cea mai recent aplicata tehnica in reproducerea umana asistata permite salvand metodelor Inlocuirea astfel citoplasmei infertile preimplande blastocist ~i a ~i mitocondriilor, Imbatrani te. Aparitia tational, ovocitele

de diagnostic de blastomere,

precum biopsiile

~i de globul polar, urmate de analiza cromozomiala prin tehnica de hibridizare fluorescenta in situ (fluorescent in-situ hybridisation technique, FISH), reprezinta noi tehnici ale reproducerii asistate (assisted reproduction techniques , ART). Diagnosticul genetic preimplantational prezinta interes In special pentru pacientele cu fibroza chistica sau alte boli ereditare, cum sunt cele link ate de cromozomul X. Nu mai putin importanta este Declaratia de la Cairo, care prevede ca sanatatea reproductiva include (definitia data de OMS): "nu numai absenta bolilor bunastare De ~i a infirmitatilor, fizica, aceste mentala tehnici ci ~i starea ~i sociala". pot beneficia acum ~i completa de

pacientele din tarile In curs de dezvoltare, ce prezinta sterilitate prin boala inflamatorie pelvina, sarcini ectopice la varste tinere, in urma repetatelor intreruperi de sarcina, la care se adauga procedeele abortive nesigure instruit. ~i personalul medical uneori insuficient

178 in cazul alterarii interaqiunii dintre spermatozoizi ~i ovocite, sau in urma e~ecului metodei IVF-ET140, 149, Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgia epididimala (microsurgical epididymal sperm 0 tehnica de aspiration, MESA) este microchirurgie, constand in aspirarea de spermatozoizi din epididim; este aplicata pacientii cu ocluzii ale vaselor deferente. Extraqia spermatozoizilor ticular (testicular sperm la

TRATAT DE OBSTETRlC4

lndicafiile IVF
dard In practica clinica curenta, indicatiile stanale IVF sunt: sterilitatea de cauza tubara, ~i endometrioza, sterilitatea de cauza

sterilitate

andrologica, precum ~i cazurile de sterilitate idiopatica, IVF mai este recomandata in cazurile de sterilitate care nu au putut fi tratate cu succes prin alte modalitati, ca, de exemplu, sindromul de ovare polichistice ~i sterilitatea de cauza imunologica.

din epididimul tesextraction, TESE)

consta in extragerea, prin biopsie, a spermatozoizilor din tesutul testicular; tesutul biopsiat restant poate fi crioconservat pentru incercari ulterioare. Injectarea spermatide extragerea de spermatide rotunde (round injection, ROSI)15 reprezinta bioptica de spermatide rotunde de realizarea (elongated reprezinta

Sterilitatea de cauza tubara


Indicatia tubara. majora a IVF este sterilitatea de

cauza

Etiologie
Sterilitatea de cauza tubara poate fi rezultatul ocluziei tubare de cauza chirurgicala sau nechirurgicala. Ocluzii tubare chirurgicale. 0 metoda de sterilizare tubara este reprezentata de aplicarea de clipuri (ex ,: clipurile Filshie). Repermeabilizarea tubara in aceste cazuri este de domeniul microchirurglel, Alte metode de sterilizare tubara sunt coagularea bipolara sau monopolara a trompelor. Rata de succes a tehnicilor de microchirurgie reconstructiva tubara depinde de lungimea trompei ce a fost distrusa cu ocazia interventiei chirurgicale, precum ~i de lungimea trompei obtinuta dupa refacerea chirurgicala. Sterilizarea chirurgicala, cu interesarea poqiunii proximale a trompei, necesita reimplantare tubouterina ~i este urmata de 0 rata scazuta de sarcini, fiind recomandata efectuarea de IVF. In prezent, in majoritatea cazurilor cu sterilizare tubara realizata prin electrocauterizare se recomanda IVF, deoarece rata de reu~ita a refacerii microchirurgicale este foarte scazuta.

din tesutul testicular, urmata unui procedeu ICSI-ET, Injectarea spermatide extragerea testiculara, ICSI-ET.

de spermatide elongate injection, ELSI)J98

de spermatide elongate, prin biopsie urmata de realizarea unui procedeu

Fertilizarea in vitro (in vitro fertilization, IVF)


Dupa 0 hiperstimulare ovariana controlata (controlled ovarian hyperstimulation, COH), ovocitele mature sunt recoltate printr-o aspiratie foliculara, ghidata ecografic, Ovocitele sunt fertilizate in afara corpului ~i apoi sunt plasate in uter, ca embrioni, dupa 48-72 de ore de la recoltare, aproximativ Structura tehnicii IVF cuprinde aspecte legate de indicatii, de seleqia pacientelor, tehnici de stimulare recoltarea ovariana, metode de inducere a ovulatiei, ovocitelor, evaluarea calitatii ovocitelor

~i a stadiului meiotic, metode de incubare a ovocitelor ~i a spermatozoizilor, embriotransferul, precum ~i de sustinerea fazei luteale, Primul centru de fertilizare in vitro din Romania a fost inaugurat cu succes la 20 de mai 1995, in ~i cadrul Clinicii Universitare Ginecologie "Bega", Timi~oara. Obstetrica

Ocluzii tubare nechirurgicale. Sunt consecinta salpingitelor istmice nodoase, a ocluziei tubare intramurale sau a ocluziei pavilionare cu afectarea consecutiva a fimbriilor. In funqie de etiologia ocluziei tubare, difera ~i posibilitatile terapeutice ale sterili tatii. Salpingita istmica nodoasa. Se datoreaza
endometriozei tubare analogi de GnRH. ~i poate fi tratata cu

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

179

Ocluzia tubara intramurala, cu distrugerea ireversibila a mucoasei tubare, este asociata cu 0 rata scazuta de reu~ita a tratamentului microchirurgical; in acest caz se recomanda IVF. Ocluzia tubara proximala. Pacientelor care prezinta sterilitate prin ocluzie tubara proximala li se poate recomanda atat tratament chirurgical, cat ~i IVF. Ocluzia tubara distala. Ocluzia distala a

Endometrioza
Endometrioza, chiar in forma u~oara, se asociaza cu scaderea fertilitatii. Afectarea ovariana ~i tubara se asociaza cu sterilitate. Tratamentului i se asociaza liza laparascopica a aderentelor, pentru imbunatatirea accesibilita!ii pe cale transvaginala (pentru IVF) sau pentru reducerea durerii cauzate prin aderente.

Tratament
Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical al endometriozei severe este apanajul tehnicilor de laparoscopie (cu sau far a laser) ~i de microchirurgie tubara. Acesta pare sa fie benefic pentru conceptie, comparativ cu neaplicarea tratamentului chirurgical. Tratamentul prin IVF. Unele studii demonstreaza ca tratamentul prin IVF, efectuat la pacientele cu sterilitate ~i endometrioza incipienta, a dus la 0 cre~tere a ratei de sarcini per ciclu, comparativ cu rata de sarcini dupa tratament chirurgical, tratament de stimulare hormonala cu Clomifen sau hMG, urmat de inseminare intrauterina, sau dupa metoda "a~teapta ~i vezi".

trompei uterine, ce conduce la hidrosalpinx, poate fi remediata prin fimbrioplastie laparoscopica. Factorul care limiteaza succesul chirurgical este reprezentat de deteriorarea ireversibila a fimbriilor ~i a funqiei tubare. Hidrosalpinxul este asociat cu 0 rata scazuta a sarcinilor dupa fertilizarea in vitro (10%) ~i cu 0 incidenta relativ mare (50%) a avorturilor in primul trimestru79. Se presupune ca hidrosalpinxul impiedica implantarea embrionara, daca lichidul tubar poate fi observat intrauterin in momentul recoltarii ovocitelor79 sau daca hidrosalpinxul este vizualizat ecografic48. Hidrosalpinxul inflamator are, de asemenea, un efect nefavorabil asupra receptivitatii endometrialeI31. Indepartarea chirurgicala a hidrosalpinxului conduce la 0 imbunatatire a ratei de reu~ita a IVF-ETi8.

Rezultate
Rata de sarcini obtinuta dupa tratamentul chirurgical al endometriozei este Inca scazuta, posibil prin distrugerea funqionalitatii tubare. Intr-un studiu retrospectiv, efectuat pe femei cu sterilitate ~i endometrioza severa, Pagidas ~i colab.148 demonstreaza, la 9 luni dupa interventia chirurgicala, 0 rata de sarcini de 24%. Intr-un grup similar, ce prezenta, de asemenea, endometrioza severa, dar la care s-au efectuat doua cicluri de tratament IVF, s-a obtinut o rata de sarcini de 70%.

Tratament
Sterilitatea de cauza tubara poate fi remediata prin met ode de microchirurgie sau IVF. Din pacate, nu s-a raportat nici un studiu prospectiv, randomizat, controlat, care sa compare rezultatele microchirurgiei reconstructive tubare cu cele dupa IVF, in tratamentul sterilitatii de cauza tubara. Un studiu randomizat a demonstrat ca IVF a fost mult mai eficient in tratamentul sterilitatii de cauza tubara decat expectativa200 Salpingectomia este recomandata pacientelor cu hidrosalpinx ~i fluid intrauterin, vizualizat ecografic la momentul recoltarii ovocitelor. Aceste paciente vor beneficia de IVF. Intr-un studiu retrospectiv, ce raporteaza rezultatele obtinute in urma terapiei IVF la pacientele cu sterlilitate de cauza tubara, s-a constatat 0 rata de na~teri vii de 70%, dupa maximum patru cicluri IVP8. Este foarte probabil ca IVF sa devina tehnica de electie in tratamentul sterilitatii de orice cauza tubara.

Sterilitatea de cauza andrologica


Sterilitatea de cauza andrologica poate sa nu fie recunoscuta mult timp ~i sa devina evidenta numai cand mariajul nu a dat rezultate, in ciuda absentei metodelor contraceptive ~i a dorintei de a avea copii. In unele cazuri, sterilitatea masculina se poate exprima ~i prin alte simptome, ce devin evidente clinic, independent de dorinta de a avea
COpll.

180

TRATAT DE OBSTETRIC4 mai prezinta frecventa la pacientii reciproce ~i la 3% din Aplazia bron~ectazii, sinusite, cefalee

Etiologie
Cauzele de sterilitate masculina sunt reprezentate de tulburari ale spermatogenezei ~i ale transportului spermatozoizilor.

~i vegetatii

adenoidiene.

Anomalii genetice. Multe anomalii genetice evidentiate


cu oligozoospermie implica translocatii Robertsoniene. Translocatiile sunt prezente barbatii cu oligozoospermie. congenitala bilaterala a vaselor deferente

Tulburari ale spermatogenezei. Printre cauzele care


produc alterarea spermatogenezei se numara: boli sistemice, renala, diabetul musculara; ca, de exemplu, insuficienta zaharat, neoplaziile, distrofia

(congenital bilateral aplasia of vas deferens, CBA VD) este 0 forma de sterilitate masculina ce apare in 6% din cazurile de azoospermie obstructiva. S-a sugerat ca CBA VD reprezinta "forma genitala" a fibrozei chistice (cystic fibrosis, CP). Mutatiile prezente la nivelul genei CPTR raspunzatoare de fibroza chistica au fost identificate in 60-70% din pacientii cu CBA VD47. Pacientii cu CBA VD, precum ~i partenerele acestora, vor fi investigati in sensul fibrozei chistice, iar tratamentul consta in aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie epididimara, urmata de reproducere asistata (MESA, TESE). Aplazia congenitala a unui singur vas deferent apare la 1% din bilrbati, iar unele studii au aratat ca 43% din genei raspunzatoare cazuri prezinta mutatii de fibroza chistica28. ale

tulburari ale sistemului endocrin, prin tumori, infiltratii, traumatisme, iradieri, disfunqii hi potalamice, hiperprolactinemie; tratamente citostatice, medicamentoase, ca, de exemplu, anabolice, sulfalazina;

expunere la substante toxice, ca, de exemplu, nicotina, alcool, solventi, vapori de vopsele, metale grele; afeqiuni varicocel; ale vaselor sangvine, de exemplu,

sindromul celulelor Sertoli (aplazia celulelor germinal e) - in acest caz este limitata formarea de precursori prezente ductelor ai spermatozoizilor, de suport ale (celule Sertoli); de exemplu, dar sunt celulele testiculare ca, peretilor sindromul

boli genetice, Klinefelter.

Alterarea sistemului de transport al spermatozoizilor


apare in urmatoarele situatii: alterarea transportului prin ductele testiculare, ca, de exemplu, prin infeqii, traumatisme, aplazia/agenezia de vase deferente; dificultati coitale datorate e~ecului ejaculator sau impotentei; sterilizare chirurgicala (prin vasectomie); ejaculare retrograda, care poate fi de natura funqionala, tumorala, medicamentoasa (medicamente zaharat; psihotrope) sau prin diabet

Anomalii cromozomiale.
Sindromul Klinefelter, 4 7XXY, este prezent la 5% din barbatii cu sterilitate. Se caracterizeaza prin: azoospermie sau oligozoospermie severa, cu motilitate redusa ~i, uneori, anormalitati morfologice a spermatozoizilor. Gena responsabila de spermatogeneza este situata pe bratul lung al cromozomului Y (domeniul qll-23). Microdeletii1e acestei gene sunt detectate intr-un procent de 3,5-15% din pacientii cu azoospermie sau oligozoospermie severa. In aceste cazuri se indica efectuarea unei examinari molecu lar-genetice a domeniului qll-23. Sindromul Kartagener este 0 boala congenitala autosomal recesiva ~i reprezinta un subgrup al sindromului de cili imobili (imotile cilia syndrome, ICS)5. Sterilitatea la barbatii cu sindrom Kartagener este cauzata de imobilitatea spermatozoizilor prin pierderea cililor sau flagelilor, proces intalnit ~i la celelalte tipuri de celule ciliate. Acqti pacienti

dezordini ale sistemului imun, ca, de exemplu, prezenta de anticorpi antispermatozoizi.

Diagnostic
Pentru amanuntita expunerea inceput se efectueaza 0 anamneza a cuplului, la sub stante incluzand sexualitatea ~i toxice. Examinarea clinica

generala este urmata de examinarea organelor genitale ~i ale caracterelor sexuale secundare. In plus, ecografia poate evidentia anomalii ale tractului genital. In unele cazuri sunt necesare teste complementare (ex.: teste hormonale, teste ale funqionalitatii

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


spermatozoizi nu pot penetra zona pellucida

181 ~l,

spermatozoizilor, biopsie testiculara ~i sfat genetic). Totu~i, spermograma reprezinta cel mai important test pentru aprecierea sterilitatii masculine. Parametrii normali ai spermogramei, conform ghidului OMS din anul 1992239, sunt prezentati in tabelul 2.8.1. Spermograma va furniza date despre numarul de spermatozoizi, motilitatea ~i morfologia lor, precum ~i despre posibili anticorpi (vezi Cap. "Spermatogeneza") .

chiar prin tehnica lCS1, rata de fertilizare este redusa168 Sindromul Kartagener (vezi

a ovocitelor

mai sus).

Tratament
Azoospermia.
spermatogenica este lnhltdeauna lCS1. Insuficienta Azoospermia prin insuficienta primara nu se poate trata, dar nu completa astfelincat se poate tenta se trateaza hipotalamo-hipofizara

Defini(ii
Vezi Scaderea cap. "Spermatogeneza"

Anomalii

ale numarului

de spermatozoizi.
sub valoarea

prin metode endocrinologice. In cazurile de azoospermie obstructiva, rezultatele interventiilor microchirurgicale sunt modeste. In prezent se incearca extragerea chirurgicala de spermatozoizi din epididim pentru Barbatii tehnica cu lCSl valori (MESA, ale TESE).

numarului

de spermatozoizi

normala se nume~te oligozoospermie. Absenta completa a spermatozoizilor din ejaculat se nume~te azoospermle. Studiile au demonstrat ca barbatii cu oligozoospermie, ca ~i cei cu azoospermie, prezinta o frecventa crescuta de anomalii cromozomiale. Acestea au fost depistate la 13-15% din barbatii cu azoospermie ~i la 7-10% din barbatii cu oligozoospermie3. 127.

Oligoastenozoospermia

u$oara $i moderata.
spermogramei

parametrilor

alterate minim ~i moderat ~i care nu au 0 cauza reversibila sunt candidati pentru IVP.

Oligoastenozoospermia severa. Scaderea severa


a numarului de spermatozoizi mobili

1,5 milioane/

ejaculat), precum ~i scaderea numarului de spermatozoizi cu morfologie normala sunt asociate cu 0 rata mica de sarcini in urma tratamentului IVP233. In general, barbatii cu anomalii severe ale spermogramei sunt candidati pentru lCS1. Ocluzia chirurgicala. In cazul sterilizarii masculine chirurgicale, tratamentul consta in reconstructie Tabelul 2.8.1.

Anomalii

morfologice

ale spermatozoizilor.

Globozoospermia este definita ca prezenta spermatozoizilor cu cap rotund. Este evidentiata la 0,1% din barbatii Cll sterilitate175. Se datoreaza unei malformatii ale acrozomului spermatozoidului236. Ace~ti

Spermograma normalii Consistenta Culoare Timp de liehefiere


pH

Volum Numar de spermatozolzl Numar total de spermatozoizi Motilitatea spermatozoizilor Motilitatea spermatozoizilor Morfologia spermatozoizilor Spermatozoizi vii Leueoeite Test imunologic Tesml MAR* CX-Glueozidaza Zinc Fructoza *reactia mixta de aglutinare

Fluida (dupa lichefiere) Opaca 20-30 de minute 7,2-8,0 2-5 ml > 20 milioane/ml

> > > > > < < < > > >

40 milioane/ejaculat 25% (progresiv) 50% (total) 30% forma normala 75% vii I milion 20% spermatozoizi 10% spermatozoizi 20 mU /ejaculat 2,4 mmol/ejaeulat 13 mmol/ejaeulat eu particule eu partieule

182

TRATAT DE OBSTETRIC4

microchirurgicaHi sau aplicarea tehnicilor de ART (MESA, TESE, ICSI). Ocluzii nechirurgicale. Tratamentul microchirurgical al afeqiunilor ductelor deferente depinde de severitatea afeqiunii. Trebuie luate in considerare tehnicile de microchirurgie sau tehnicile de ART (MESA, TESE, ICSI).

Rezultate
Majoritatea sarcinilor rezultate in urma fertilizarii cu spermatozoizi ce prezinta anormalitati cromozomiale se term ina prin avort spontan. Anomalii cromozomiale. Majoritatea barbatilor ce prezinta translocatii reciproce transmit afeqiunea produsuluide conceptie masculin. Gradul afectarii depinde de amploarea anomaliilor cromozomiale, de tipul de cromozom implicat, precum ~i de tipul de translocatie44. Anomalii genetice. In plus fata de anomaliile cromozomiale, barbatii cu oligozoospermie mai prezinta ~i anomalii genetice ce nu pot fi detectate De exemplu, gena prin analize de cariotiparel61. DAZ, cea care sufera deletia in cazurile de azoospermie, este prezenta intr-un procent de 2-13% la barbatii cu azoospermie ~i intr-un pro cent mai mic de 1% la indivizii cu oligozoospermie several92. Folosind tehnici de reproducere asistata, precum ICSI, barbatii cu oligozoospermie vor fi parinti ai unor baieti cu risc de oligozoospermie. Sfatul genetic Multe cazuri de infertilitate masculina se datoreaza anomaliilor genetice. In natura, multe din aceste anomalii genetice cauzeaza sterilitate ~i nu se vor mai putea astfel transmite ereditar. Aplicarea tehnicilor de micromanipulare a gametilor, in special ICSI, cre~te posibilitatea ca aceste anomalii sa fie transmise copiilor de sex masculin. Acesta este motivul pentru care cuplurile trebuie sfatuite sa efectueze sfatul genetic ~i cariotiparea atunci cand este prezenta oligozoospermia sau azoospermia ~i se indica folosirea tehnicii ICS!. Probabilitatea detectarii unor anomalii cromozomiale la cuplurile cu partener masculin cu oligozoospermie sau azoospermie este similara cu cea raportata la cuplurile cu avorturi repetatel55

10-17% din cuplurile sterile, dupa 0 evaluare atenta a factorilor de sterilitate, cauza sterilitatii ramane neprecizata. Aceasta se insote~te de spermograma normala, ciclu ovulator normal, stare normala a organelor genitale interne, constatata laparoscopic. In cazul sterilitatii prelungite ~i "neexplicate" cu spermograma normala, 1/3 din pacienti au prezentat o capacitate de fertilizare redusa, la testul de penetrare a ovocitului de hamster6. Aceasta se coreleaza ~i cu evidentierea disfunqiei-.spermatozoizilor prin testarea in vitro a capacitatii sale de penetrare a mucusului cervical normal (testul Kremer)l73.

Tratament
Tratamentul de stimulare ovariana. Multe cupluri cu sterilitate idiopatica ajung la conceptie dupa ce au urmat un tratament secventializat, care include tratament cu Clomifen, urmat de stimulare ovariana cu gonadotropi ~i, eventual, inseminare intrauterina (intrauterin insemination, IUI)
ulterioara52.

Tratamentul prin IVF Daca conceptia. e~ueaza dupa tratamentul de stimulare ~i inseminare intrauterina, se indica IVF.

Rezultate
IVF reprezinta un tratament valoros la cuplurile cu sterilitate idiopatica. Un studiu realizat pe 117 cupluri cu sterilitate idiopatica, arata ca frecventa clinic a de aparitie a sarcinii per ciclu de tratament IVF a fost similara Cll cea observata la cuplurile ce prezentau factori tubari de sterilitate (21% ~i 22%)81. Totu~i, s-a observat 0 rata mai scazuta de fertilizare la cuplurile cu sterilitate idiopatica comparativ cu a cuplurilor ce prezentau factori de sterilitate tubara (44% fatade 56%, p<0,005). Totodata s-a observat 0 cre~tere a frecventei e~ecului de fertilizare completa la grupul cu sterilitate idiopatica (20% fata de 8%, p<O,OOI). Rata cumulativa a sarcinilor, dupa 3 cicluri de IVF, a fost egala in ambele grupuri (45% fata de 44%). In concluzie, IVF poate fi eficient ca tratament al sterilitatii idiopatice, daca stimularea ovariana cu hormoni gonadotropi urmata de inseminare intrauterina nu a dat rezultate.

Sindromul ovarelor polichistice (polycystic ovarian syndrome, peaS)


Sindromul ovarelor polichistice reprezinta un grup heterogen de situatii, de la simple imagini ecografice caracteristice pana la tabloul clinic complet

Sterilitatea de cauza idiopatica'


In cazul sterilitatii idiopatice, prezente la

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

183

descris de Stein ~i LeventhaFol. Se estimeaza ca acest sindrom este prezent la 3% din femei, precum ~i la 50% din pacientele care au acuzat tulburari de ciclu menstrual, fiind astfel cel mai frecvent diagnostic de endocrinopatie feminina228. Alte forme clinice de prezentare incl ud hiperandrogenism, sterilitate, obezitate ~i pierderi repetate a sarcinilor.

de 22% in lotul de

control237

Este foarte probabil ca IVF sa devina un tratament acceptat in sterilitatea determinata prin pcas, dupa ce alte incercari de inducere a ovulatiei nu au avut succes.

Evaluare
Pacientele cu pcas care vor urma tratament necesita selectarea atenta a protocolului de stimulare ovariana, datorita riscului aparitiei sindromului de hiperstimulare ovariana208. Tratamentul modern include stimularea foliculara moderata urmata de maturarea in vitro a ovocitelor.
IVF

Tratament
Tratamentul de stimulare ovariana. Femeile cu sterilitate datorita anovulatiei. La aceste paciente, inducerea ovulatiei se face apeland initial la tratamentul clasic al sterilitatii, respectiv administrarea combinata de glucocorticoizi, Clomifen sau gonadotropi, iar in caz de e~ec se aplica ART (assisted reproductive techniques). Rezultatele obtinute dupa inducerea ovulatiei cu Clomifen au indicat 0 rata crescuta a ovulatiei (>80%), dar frecventa total a a sarcinilor dupa tratament este doar de 50%16. Femeile cu pcas, la care nu s-a instal at sarcina dupa tratament cu Clomifen au avut frecvent reu~ita terapeutica prin administrarea de gonadotropi. Tratamentul chirurgical. Pana de curand, pacientelor cu sterilitate prin pcas ~i insucces al ovulatiei dupa terapia cu Clomifen sau gonadotropi li se practicau rezeqii cuneiforme de ovar. Tratamentul prin IVF Eficienta tratamentului prin IVF la pacientele cu pcas este tot mai evidenta. Intr-un studiu au fost comparate rezultatele din 68 de femei cu sterilitate prin pcas, fara instalarea sarcinii dupa 6 cicluri de stimulare ovariana cu gonadotropi ~i un al doilea lot, format din 68 de femei ce prezentau factori de sterilitate tubara88 Compararea rezultatelor intre cele doua loturi a evidentiat ca femeile cu pcas au mai multe ovocite recoltate (14 ovocite fata de 11 ovocite), dar 0 rata de fertilizare mai scazuta (57% fata de 66%) comparativ cu femeile ce prezentau factori de sterilitate tubara. Incidenta clinica a sarcinilor per embriotransfer (23% fata de 26%) ~i frecventa sarcinilor multiple (19% fata de 16%) au fost similare pentru cele doua loturi. Rezultate similare au fost raportate ~i de alti autori, care au aratat 0 incidenta clinica a sarcinii per embriotransfer de 27% la femeile cu pcas ~i
IVF intre doua loturi: primul lot, constituit

pcas prezinta

Sterilitatea de cauza imunologica


La unele cupluri cu sterilitate, factorii imunologici influenteaza funqia spermatozoizilor ~i transportul acestora la nivelul tractului genital feminin, precum ~i capacitatea de fertilizare a ovocitelm, vascularizatia trofoblastului ~i procesul de implantare. Testele imunologice funqionale, precum testul postcoital (efectuat dupa tehnica Sims-Huhner) sau testul Kremer, sunt unanim considerate ca avand potential diagnostic limitat.

Etiologie
Frecvent, funqionalitatea anormala a spermatozoizilor pare a fi rezultatul acoperirii acestora de catre anticorpi. Anticorpii antispermatozoizi din sperma determina aglutinarea spermatozoizilor. Diagnosticul se stabile~te microscopic. Anticorpii antispermatozoizi de la nivelul mucusului cervical determina, de asemenea, imobilizarea spermatozoizilor. Alterarea interactiunii spermatozoizi-ovocit este diagnosticata prin qecul fertilizarii dupa tratamentul prin IVF. Bolile autoimune, ca, de exemplu, sindromul antifosfolipidic primar, pot induce modificari la nivelul vaselor trofoblastului, determinand avorturi spontane repetate. Tratament Anticorpii antispermatozoizi din sperma pot fi eliminati partial prin tehnici de pregatire a . spermatozoizilor, ca, de exemplu, tehnica

184 "swim-up", folosita in IDI. de la nivelul Sunt excluse

TRATAT DE OBSTETRIC4

Anticorpii

antispermatozoizi

Selec{ia pacientelor
de la tratamentul IVF femeile cu boli grave ale aparatelor cardiovascular, respirator ~i urogenital, deoarece pacienta trebuie sa suporte, la nevoie, anestezia generala. Pacienta ~i partenerul ei trebuie sa nu prezinte boli cu transmitere sexuala (ex.: gonoree, sifilis sau infeqii prin chlamidii, micoplasme) ~i nici forme active de hepatita sau infeqie HIV. In Germania este interzisa IVF la pacientele HIV pozitive, iar IVF cu spermatozoizi de la barbat HIV pozitiv se face numai in centre specializate. Se mai determina titrul seric al anticorpilor antirubeola ~i, daca se stabile~te ca nu exista proteqie imunologica, se efectueaza imunizarea prin vaccinare.

mucusului cervical pot fi evitati prin inseminare intrauterina de spermatozoizi purificati sau IVF. Alterarea interac!iunii spermatozoizi-ovocit. In acest caz, numai ICSI poate induce fertilizarea ovocitelor. Administrarea de rata

Tratamentul cu glucocorticoizi.
glucocorticoizi de sarcini 136. inainte

de IVF nu imbunatatqte

TratamentulprinIVF/ICSJ. Atat IVF, cat ~i ICSI au fost aplicate in tratamentul cuplurilor ce prezinta disfunqii ale spermatozoizilor, cauzate de anticorpi. Intr-unul din studiile care au cercetat acest
domeniu, tratamentul prin IVF al sterilitatii masculine de cauza imunologica a fost asociat unei rate clinice a sarcinilor de 32%. In unele cazuri, cand concentratia de anticorpi aflati spermatozoizilor era crescuta, ICSI, sarcinilor106, 136. condus la instalarea la suprafata ~i nu IVF, a

Examenul clinic general


Se utilizeaza deoarece obezitatea la crqterea riscului indicele masei corporeale, sau anorexia nervoasa conduc obstetrical in cazul sarcinilor

Factori multipli de sterilitate


Multe cupluri de sterilitate. prezinta concomitent mai multi Cu cat numarul acestor factori tratamentului prin

multiple. La pacientele obeze, efectuarea laparoscopiei sau a laparotomiei de necesitate prezinta un risc crescut.

factori

este mai mare, cu at at succesul IVF este mai mic.

Evaluarea psihologica a cuplului


Evaluarea psihologica a partenerilor este recomandata in idee a de a pregati cuplul atat pentru succesul, cat ~i pentru e~ecul tratamentului IVF.

Rezultate
Printr-un tratamentului studiu IVF la ce a investigat cu impactul ~i femeile sterilitate

endometrioza, s-a determinat 0 rata de nou-nascuti era unicul vii per ciclu de 31 %, daca endometrioza La femeile cu endometrioza factor de sterilitatel45. ~i partener ~i sterilitate ciclu a fost cu spermograma de cauza de 8%. anormala, rata rata de nouna~terilor per nascuti vii a fost de 16%. La femeile cu endometrioza tubara,

Evaluarea endocrinologidi
Maturarea foliculara, ovulatia, luteala se investigheaza cu ajutorul lab orator. precum ~i faza examenelor de

Un alt studiu asupra efectului tratamentului prin IVF la femeile cu sterilitate exclusiv de cauza tubara transfer transfer sterilitate expunerea cauza a determinat
0 rata

Func{ia ovariana
Pentru aprecierea funqiei ovariene portanta determinarea de FSH ~i LH. este im-

de nou-nascuti de nou-nascuti cand factorului

vii per vii per tubar de (25%),

de 30%18. Rata a fost mai scazuta i s-a asociat (19%). anterioara

factorul

masculin

Hormonul foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH). Maturarea foliculara incepe numai


dupa
prag27

la dietilstilbestrol

(20%) sau 0

ce valoarea

FSH

depa~qte

un anumit

nivel

imunologica

Capitolul2

- REPRODUCEREA evaluare exacta

UMANA - ANATOMIE, a rezervei ovariene de

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE de TRH la nivelul

185 zonei infundibulare.

concentratiilor

ovocite este data numai prin determinarea concentratiei de FSH in ziua a 3-a a ciclului menstrual sau dupa stimularea cu citrat de clomifen (testul la Clomifen)218. Scott ~i Hofmann183 au observat ca valorilor de FSH din ziua a 3-a a ciclului menstrual care depa~esc 25 m Dlml li se asociaza 0 rata de sarcini de 5% per ciclu ~i 0 rata de na~teri de 2% per ciclu. Dad valorile FSH in ziua a 3-a a ciclului au fost mai mici de 15 mU/ml, rata clinica de sarcini a fost de 23% per ciclu iar rata de na~teri de 16% per ciclu. Multi autori recomanda ca pacientele cu un numar mic de ovocite (niveluri mari de FSH circulant), precum ~i cele cu varsta > 40 de ani, care raspund ineficient la tratamentul de stimulare cu gonadotropi, sa beneficieze de donarea de ovocite.

Majoritatea cazurilor de hipotiroidism primar sunt consecinta tiroiditelor cronice autoimune (boala Hashimoto), pacientele prezentand titruri crescute de autoanticorpi antitiroidieni (anticorpi antimicrozomali ~i antitireoglobulina). Hipotiroidismul se asociaza cu modificari ale ciclului menstrual, anovulatie ~i sterilitate. S-a demonstrat ca 16% din pacientele cu ciclu menstrual normal prezinta un hipotiroidism latenf3, 133. Atunci cand se stabile~te diagnosticul de hipotiroidism primar, tratamentul de substitutie tiroidiana trebuie instituit inainte de inceperea stimularii ovariane. Daca tratamentul hipotiroidismului este facil la femeile negravide, acesta de vine dificil in timpul sarcinii. Hipotiroidismul asociat sarcinii reprezinta un factor de risc pentru 0 greutate fetala mica la na~tere sau moarte fetala intrauterina7. Anticorpii antitiroidieni pot fi un marker pentru femeile cu risc crescut de avort. Dintr-un lot .de 487 de femei cu sterilitate, 106 au prezentat anticorpi antitiroidieni. Lotul ce a prezentat anticorpi a avut de 22%, dubla fata de anticorpl193. Hipertiroidismul. Contrar influentelor negative importante ale hipotiroidismului asupra functiei reproductive, tireotoxicoza nu are un impact substantial asupra fertilitatii. Tireotoxicoza este u~or de diagnosticat atat clinic, cat ~i prin TSH (scazut). determinarea FT4 (crescut) ~i o rata de avort spontan grupul ce nu a prezentat

Hormonulluteinizant(luteinizing

hormone, LH).

Determinarea nivelului de LH este importanta inaintea inceperii stimularii ovariene, deoarece: permite depistarea sindromului ovarelor polichistice, caracterizat prin cre~terea nivelului seric de LH ~i un raport LH/FSH>2; permite detectarea eliberarii premature de LH, in ciclurile de stimulare cu gonadotropi, dar tara analogi de GnRH, pentru a anula ciclul respectiv. In ciclurile de hiperstimulare ovariana .::ontrolata, determinarea nivelurilor de LH poate ='.identia fenomenul de platou maximal de LH ,'.ezi "Conceptul nivelului maxim de LH").

unctia tiroidianii
Disfunctiile glandei =-;::,roductiva a femeii tiroide influenteaza viata

Hipotiroidismul. Diagnosticul de hipotiroidism ;r'"'!!~~!r se stabilqte prin determinarea nivelului crescut .:;~TSH.
Je Hipotiroidismul secundar sau tertiar este greu diagnosticat, deoarece ni velurile circulante de

Testul cu TRH, efectuat in timpul fazei foliculare precoce (ziua 3-5 a ciclului menstrual), poate identifica hipertiroidismul latent. Tireotoxicoza aparuta in timpul SarClll11 se asociaza cu crqterea morbiditatii materne ~i fetale. Tratamentul hipertiroidismului in timpul sarcinii este dificil.

FUllc(ia glandei suprarenale


Nivelurile serice de androgeni (testosteron ~i dehidroepiandrosteron) trebuiesc determinate numai la pacientele ce prezinta semne clinice de hiperandrogenism sau ovare polichistice. Daca suspectam un hiperandrogenism, este necesara ~i determinarea nivelului seric de ACTH. In cazul valorilor anormal crescute, trebuie exclusa

::'?G:i!!lom

tiroidieni nu sunt dramatic scazute, ca ~i J. I1Suficienta tiroidiana primara, iar TSH este, de :.76.:ei._ scazut. Efectuarea testului cu tireoliberina (testul cu

~i-I!

in faza foliculara precoce (ziua 3-5 a ciclului :rr~) poate identifica un hipotiroidism latent. Hipotiroidismul primar se asociaza cu niveluri .::75.."":!R de prolactina, rezultate in urma cre~terii

186 cel mai frecvent deficienta enzimei 21-hidroxilaza. Aceasta se realizeaza prin analiza molecular-genetica. In populatie, deficienta homozigota a 21hidroxilazei apare cu 0 frecventa de 1/2.500, iar mutatia heterozigota cu 0 frecventa de 1/50. Daca se stabile~te 0 deficienta genetica de 21-hidroxilaza, se va testa ~i partenerul. Odata stabilita, deficienta enzimatica beneficiaza de tratament continuu cu glucocorticoizi, pana la determinarea sexului copilului. La produ~ii de conceptie feminini, tratamentul se continua pana la termen, in scopul impiedicarii aparitiei hiperplaziei adrenale congenitale (congenital adrenal hyperplasia, CAH). ovocite determina ~i succesul ovocitele pot fi

TRATAT DE OBSTETRlC4 cre~terea ~ansei de fertilizare recoltate la un moment

embriotransferului;

predeterminat. In timpul unui ciclu natural, foliculul dominant va fi selectat intre zilele 3-7 ale ciclului ovarian"). menstruaI86 (vezi cap. "Ciclul

Fiziologie
Procesul de seleqie de catre Baird12. Dintre dominant granuloase va fi acela mari inca de la inceputul ale foliculului ~i inhibina. a foliculilor a fost descris foliculii antrali, foliculul care va atinge foliculare. secreta dimensiuni Celulele estradiol fazei

dominant

Prolactina (PRL)
Hiperprolactinemia se asociaza cu 0 scadere a secretiei de hormoni gonadotropi, cu aparitia amenoreei secundare, a galactoreei, ~i a ciclurilor menstruale neregulate. Hiperprolactinemia apare ~i la unele paciente cu hipotiroidism primar. Determinarea nivelului seric de prolactina nu este necesar la femeile cu ciclu menstrual regulat ~i cu temperatura bazala de tip bifazic. In cazul suspiciunii unei hiperprolactinemii latente se efectueaza testul de stimulare cu TRH. Pacientele cu hiperprolactinemie severa trebuie evaluate pentru a exclude prezenta de adenoame hipofizare, care ar putea cre~te at at prin stimularea hormonala cat ~i prin sarcina. o hiperprolactinemie moderata determina disfunqii ale fazei luteale. In majoritatea cazurilor se va face 0 suplimentare cu progesteron sau hCG in timpul fazei luteale.

Astfel scade concentratia altor foliculi. teoriei 1ui B aird, a maturarii

serica de FSH, exista foliculare doua mul-

blocand seleqia Conform

posibilitari de inducere tiple (fig. 2.8.2):

prin cre~terea numarului de foliculi mici antrali (2-4 mm). Aceasta se desfa~oara sincron. Numarul de foliculi care ating stadiul antral de este determinat genetic; perioadei in care nivelul

prin extinderea

FSH este crescut (a~a - zisa largire a "ferestrei de FSH" ("FSH-gate"). In consecinta, se vor dezvolta mai multi foliculi antrali ~i dominanti.

Teoria pragului
incepe numai

de FSH. Dezvoltarea
nivelurile de FSH

foliculara circulant

cand

depa~esc un anumit nivel prag27. In plus, numarul foliculilor care se vor matura depinde de perioada deasupra de timp cat nivelurile acestui prag. de FSH se mentin

Stimularea ovariana
Primul copil conceput "in eprubeta" ("test tube baby") a fost urmarea fertilizarii unui ovocit obrinut dintr-un ciclu normal, fara stimulare ovariana exogena202. Pentru a crqte ~ansele de obtinere a sarcinilor, pasul urmator a fost inducerea maturarii simultane a unui numar mai mare de ovocite prin stimulare cu gonadotropi, in asociere cu analogi de GnRH55, 64,99. Aceasta procedura de hiperstimulare doua avantaje majore: obtinerea simultana a unui numar prezinta mare de

Zeleznik ~i Kubik246 au demonstrat pe maimura ca nivelul de FSH necesar initierii cre~terii foliculare este mai mare decat concentraria necesara menrinerii cre~terii

o
de durata

foliculare preovulatorii. data ce concentraria prag

a fost

atinsa,

foliculii trec in stadiile finale ale cre~terii preovulatorii. Numarul foliculilor care ating maturitatea depinde aqiunii FSH, cu valoare peste valoarea de prag timpul prag, ~i nu FSH246. de FSH sunt depinde de concentraria absoluta

Nivelurile

experimentale apropiate

ale concentratiei FSH din

valorilor

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA -ANATOMIE,

FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE fazei foliculare precoce a ciclului menstrual

187
uman166.

Cobolia de l()liculi

...

Pentru a determina cre~terea mai multor foliculi este necesara mentinerea unui nivel crescut de FSH pe perioada fazei foliculare. Ciclurile naturale de IVF nu mai sunt de

o Atrezic
a) depa~ese "fereastra de FSH" ~i ajung la ovula\ie.

I"

actualitate. In prezent se utilizeaza tehnicile de hiperstimulare ovariana controlata (controlled ovarian hyperstimulation, COH), care cuprind: stimularea cu Clomifen; stimularea cu Clomifen-hMG; stimularea cu hMG; stimularea (HP-FSH); stimularea (rec-FSH); cu FSH urinar uman inalt purificat cu FSH uman recombinat genetic

stimularea cu gonadoliberina (GnRH); supresia ovariana cu agoni~ti sau antagoni~ti de GnRH in combinatie cu gonadotropi. Fig. 2.8.3. prezinta variate tipuri de stimulare ovariana controlata, precum ~i aqiunea asupra axei hi potalamo- hi pofizo-ovariene. Majoritatea protocoalelor utilizeaza, in scopul hiperstimularii ovariene pentru IVF-ET, combinatia de agoni~ti de GnRH ~i gonadotropi.

Hormonii gonadotropi
Gonadotropii au fost utilizati timp de 40 de ani pentru inducerea ovulatiei ~i a maturarii foliculare la femeile cu sterilitate72. sarcini
Cobortu de f(lliclIli

b)

Poliovula\ia

poate fi ob\inuta prin ere~terea numarului de folieuli mlel,

sinerona

Lunenfeld ~i colab. au raportat obtinerea primei dupa tratamentul cu gonadotropi (hMG)120.

LH FSIl
Antiestrogen Antiestrogen

+ gonadotrofine

000
Fig. fazei stadiu 2.8.2: optim Model

!' .
largirea de seleqie preeoee. de dezvoltare, din timpul

0
"ferestrei a folieulului folieulii folieulare benefieiaza fazei de FSH". dominant mici afla\i de nivellll preeoee, in timpul intr-un de Fig. 2.8.3. aqiunea Variate tipuri axei de stimulare ovariana eontrolata ~i aSllpra hipotalamo-hipofizo-ovariene. ereseut

c) sau prin

folieulare FSH

Numai

188 Prima fost aplicata de gonadotropi foliculi. hMG, produqia hMG, stimulare de catre exogeni eu gonadotropi grupul pentru IVF a

TRATAT DE OBSTETRIC4 Avantaje


Nu se efectueaza
0

N orfolk97. aparitia mai multor de Clomifenva determina cuprinsa

stimulare de

hormonala hiperstimulare

Hiperstimularea ovarian a controlata. Utilizarea


permite

cre~terii foliculare. Nu se induce sindromul ovariana.

Administrarea

unor doze adecvate sau foliculi rec-FSH capabili

HP-FSH

Dezavantaje
De obicei, matur, poate fi recoltat un singur ovocit

de numero~i

de fertilizare,

putandu-se astfel obtine 0 rata de sarcini intre 10-20% per ciclul6.

Func{ia luteala. Administrarea


in timpul luteala. Mai administrarea sau FSH cre~te nivelul foliculara. fazei foliculare studii96, in

de gonadotropi ~i funqia aratat ca

va imbunatati 130, 157 au fazei

atragatoare, ciclurile naturale de IVF se insotesc de 0 rata scazuta de sarcini. Intr-un studiu efectuat pe 74 de cicluri naturale de IVF, ovocitele au fost recoltate doar in aproximativ 50% din cazuri, fost de 3%35. iar rata de sarcini a

Rezultate. Dqi

multe purificat),

exogena

de FSH (sub forma timpul


0 multipla

de hMG foliculare, cre~tere

de FSH, rezultand

Embriotransferul intr-un ciclu natural dupa crioconservare este foarte eficient, insa inducerea unui ciclu artificial este mult mai convenabila, deorece permite 0 fereastra de implantare mai larga.

Preparate
Menotropina (hMG) este un extract hormonal brut, obtinut din urina femeilor aflate la menopauza, care contine FSH ~i LH activ (FSH:LH = 2: 1 sau 1:1). Activitatea FSH/mg proteina. Urofolitropina din urina (u-FSH) este un preparat, obtinut aflate la menopauza, ~i ~i este FSH pur, femeilor specifica este redusa, de 40 UI

Stimularea eu Clomifen
Clomifenul, un agent antiestrogenic, a fost cel mai folosit medicament pentru inducerea maturarii foliculare101. Citratul de clomifen a fost utilizat prima data in terapia in anul 1978117. IVF de catre Lopata ~i colab.,

care contine in special FSH activ, precum redusa 1 UI). LH cu 0 activitate Urofolitropina obtinuta activ. din Contine inalt purificata hMG mai specifica dar contine (HP-FSH) numai

Mecanism de acfiune. Citratul

mu It de 95% FSH

cu activitate

de 150 UI/mg proteine.

Folitropina-cx (rec- FSH) este un produs obtinut prin recombinarea genetica a ADN.

de clomifen este un agent antiestrogenic care se leaga de receptorii hipotalamici pentru estrogen, blocand astfel efectul negativ al estradiolului asupra centrilor hipotalamici (mecanism de feedback negativ). Astfel induce crqterea secretiei de hormoni gonadotropi hipofizari4

Indicafii

Ciclurile naturale de IVF


cauza

Se administreaza ovariana.

pacientelor

cu sterilitate

de

Principiu. Ciclurile
care pacientele

naturale de IVF sunt acelea in nu primesc medicatie pentru inducerea Prima conditie regulat. monitorizarea este existenta

Contraindicatii
Sarcina. Disfunqii hepatice. Riscul sindromului riana la pacientele de de hiperstimulare cu pcas. se ova-

maturarii foliculare. unui ciclu menstrual

Tehnica. Necesita
menstrual, cu

atenta

a ciclului serice de de ecografie momentului

determinarea

nivelurilor

estradiol ~i LH, precum ~i efectuarea transvaginala, in vederea surprinderii optim de recoltare a ovocitului.

Posologie. Citratul

clomifen

administreaza

zilnic, in doze de 50-150 mg (1 cp=50 mg), incepand cu ziua 3-5 a ciclului, timp de 5 zile. Induce, in

Capitolul2 - REPRODUCEREA medie, cre~terea regulat. a 2-7 foliculi

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE la 0 femeie cu ciclu

189

Indicatie
multor Este 0 metoda foliculi. de inducere a cre~terii mal

menstrual

Avantaje
Administrarea administrarea gonadotropi. Este cel mai ieftin tratament tipuri de stimulare, de stimulare. comparativ cu celelalte orala este mai facila de dedit parenterala hormoni

Contraindicatii relative
Paeientele eu PCOS.

Contraindicatii absolute
Intoleranta Sarcina. eonfirmata la hMG (alergie).

Contraindicatii

ale sareinii.

Dezavantaje
Clomifenul dezvoltarea
luteala107.

afecteaza

in funqie

de doza atiH cat ~i faza

Posologie. Este aceeptat

endometrului163,

Numarul de foliculi care se dezvolta prin stimularea cu Clomifen este mai mic dedit cel obtinut in urma stimularii Acqti ovariene factori controlate au limitat pentru medicamentului pentru cu gonadotropil19 administrarea hiperstimularile IVF- ET. a fost stimulat iar rata de IVF in numarul stimulat sarcini stimulat, ~i per fata

de catre mai multi autori ca raspunsul la stimularea cu hMG variaza individual, astfel incat protocoalele de stimulare trebuie adaptate fiecarei paciente in parte. Sunt utilizate doua metode de stimulare: stimularea cu doze descrescande (protocolul "step - down"); stimularea eu doze crescande (protocolul "step - up") (vezi "Protocoale de stimulare ovariana").

Rezultate. La femeile
cu Clomifen, sarcini ciclu 0,3 Intr-un natural pentru de ovocite per ciclu

la care ciclul de 10%.

Avantaje
Determina stimularea ovariana, mai multor foliculi maturi. Permite inducerea ovulatiei descarcarea de LH endogen. cu dezvoltarea inainte de

s-au recoltat a fost studiu a fost ciclul

1-2 ovocite,

randomizat, de 1,8 pentru


natural122.

ce compara grupul de

cu stimularea

cu Clomifen, Rata

Dezavantaje
Risc de aparqle a sindromului de hiperstimulare ovariana. Reaqii alergice la hMG (eruptii cutanate, rare) .

ciclu initiat a fost de 12% in grupul de 0% in ciclul natural. In cazul stimularii IVF, sustinerea ~i estradiol, obtinandu-se ratei sarcinilor92. ovariene astfel

cu Clomifen

pentru a

fazei luteale s-a realizat cu progesteron


0 imbunatatire

Stimularea eu FSH
FSH reprezinta hormonul (follicle stimulating hormone). foliculostimulant

Stimularea eu hMG
hMG, umana tropine). menotropina, reprezinta gonadotropina gonado-

M ecanismul de actiune (vezi


menopauzala (human menopausal raportului recombinat Echilibrul mediu in atinge un

hM G).

N ormalizarea

Mecanism de actiune. hMG (LH/FSH), prin cantitatea


de FSH continuta, induce crqterea nivelului de cu FSH in timpul fazei foliculare (zilele 3-7), recrutarea mai multor foliculi din cohorta.

LH/FSH sub influenta FSH-lui pur sau optimizeaza steroidogeneza foliculara. dintre androgeni ~i estrogeni creeaza un care ovocitul se poate dezvolta pana ce stadiu optim pentru fertilizare95.

lndica(ii
Paciente cu cicluri menstruale anovulatorii,

190 supuse protocoalelor de hiperstimulare ovariana controlata pentru aparitia ovulatiei, inseminare intrauterina sau reproducere asistata. Paciente cu niveluri ridicate de LH.

TRATAT DE OBSTETRIC4
col "step-down" cu 4 fiole zilnic (2 fiole FSH dimineata; 2 fiole hMG seara) - la pacientele cu un raspuns ovarian normal, iar in cazul pacientelor cu raspuns slab, a 8 fiole zilnic (4 fiole de FSH dimineata; 4 fiole hMG seara), din ziua a 2-a pana in ziua a 4-a a ciclului de stimulare. In funqie de raspunsul ovarian (in medie pana la 15 foliculi), se reduce la 2, respectiv 4 fiole/zi.

Con train dicatii


Vezi "hMG".

Posologie. Vezi "Protocoale

de stimulare ovariana". Regimurile de stimulare trebuie sa corespunda raspunsului ovarian individual. In cazul pacientelor cu PCOS, se accepta administrarea dozelor reduse de gonadotropi, ca modalitate de tratament cu risc scazut de inducere a sindromului de hiperstimulare ovariana208.

Stimularea eu antiestrogeni ~i gonadotropine


Principiu. Tratamentul
combinat cu citrat de clomifen ~i hMG a fost aplicat in programele IVF pentru prima data de catre Trounson221. tratamentului cresc, din hipofizar comdoua prin de

Avantaje
Crqterea foliculara multipla este posibila ~i la pacientele cu raspuns anterior redus la stimularea ovariana cu hMG.

Mecanism de actiune. In timpul


binat, nivelurile motive: serice de FSH

Dezavantaje
Vezi "hMG". S-a efectuat
0

stimularea eliberarii Clomifen; in urma administrarii hMQ129.

de FSH

de FSH sub forma

Date statistice.

metaanaliza,

care

lndicafii
Inducerea cre~terii paciente cu resurse medicamente. foliculare materiale multiple la reduse pentru

cuprinde opt studii randomizate, in care a fost comparata eficacitatea administrarii de FSH purificat (HP-FSH) fata de hMG, in ciclurile IVF. S-a demonstrat ca folosirea HP-FSH este asociata cu 0 rata de sarcini clinice de 50% mai mare ded.t cea asociata tratamentului cu hMG45. Exista rapoarte care demonstreaza ca utilizarea FSH recombinat genetic Puregon (denumire comerciala, firma Organon), a determinat 0 rata de sarcini mai ridicata in comparatie cu utilizarea HPFSH, dupa transferul de embrioni proaspetilOO sau crioconservati147.

Contraindicatii
Vezi "Stimularea cu hMG".

Posologie. Vezi "Stimularea

cu Clomifen". Pentru administrarea de gonadotropi exista doua reglmun: terapia simultana: initial hMG este administrat in asociere cu Clomifen, apoi singur, in doza zilnica de 1-2 fiole; terapie secventiala: hMG este administrat in doza de 1-2 fiole/zi, dupa incheierea tratamentului cu Clomifen.

Protoeoale de stimulare ovariana. Terapia este


initiata in ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului menstrual. Se descriu mai multe tipuri de protocoale de stimulare ovariana.

Protocolul "Step-Down ": 2-3 fiole de gonadotropi/zi. Doza este mentinuta timp de trei zile ~i apoi redusa la 1-2 fiole/zi. Protocolul "Step-Up ": 2-3 fiole de gonadotropi/zi, timp de trei zile, dupa care se men tine aceea~i doza sau se cre~te progresiv. Protocolul Norfolk: se bazeaza pe un proto-

Avantaje
Administrarea hMG elimina efectul antiestrogenic al Clomifenului asupra endometrului ~i fazei luteale. Poate fi recoltat un numar mai mare de ovocite (in medie 4-5 ovocite/ciclu), comparativ cu stimularea exclusiva cu Clomifen1S7.

Capitolul2 - REPRODUCEREA Costurile tratamentului

UMANA -ANATOMIE, sunt mai miei dedt

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE stimularea de GnRH

191 secventiala cu citrat de pulsatil, se pot obtine

eele ale tratamentului

excJusiv eu gonadotropi.

Cand se folose~te clomifen, urmata pana

Dezavantaje
Vezi "Stimularea eu hMG". ovariana cu Clomifen ~i hMG

la ~apte foliculi maturil86. Administrarea pulsatila de GnRH necesita un perfuzomat ~i acces parenteral continuu. Ace~ti factori au limitat aplicarea in IVF.

Rezultate. Stimularea

este folosita in prezent numai pentru inseminare intrauterina, dar nu ~i in programele IVF. Pacientele euafectarea axei hipotalamohipofizo-ovariene, de exemplu, eele eu insuficienta hipotalamo-hipofizara severa (tip I OMS) inregistreaza o rata mai mare de sarcini dupa stimularea eonventionala eu gonadotropi fata de eele eu disfunqie hipotalamo-hipofizara (tip II OMS)w. Aceste constatari au facut ca Fleming ~i colab.65 sa induca initial 0 stare hipogonadotropa, prin administrarea unui analog de GnRH, pentru a incepe apoi tratamentul cu gonadotropi.

Stimularea GnRH

eu gonadotropi

~i analogi

de

Agoni~tii analogi de GnRH


Asocierea unui agonist analog de GnRH la regimul de stimulare cu gonadotropi suprima eliberarea prematura de LH, reduce riscul luteinizarii premature a eelulelor granuloase ~i impiedica anularea cicJului prin ovulatie sau luteinizare prematura.

Mecanism de actiune. Analogii


modificarea chimica la nivelul aminoacizilor rezultat este imbunatatita

GnRH a decapeptidului

rezulta prin nati v GnRH

Evaluarea sehemelor clasice de stimulare ovariana. Toate regimurile de stimulare cJasica,


descrise anterior, prezinta doua deza vanta j e: raspunsul ovarian nu poate fi prevazut; dnd este indusa cre~terea foliculara multipla, crqterea nivelului seric de LH endogen poate precede momentul ovulatiei programate. Aceasta cre~tere prematura a LH se datoreaza faptului ca, sub influenta stimularii ovariene, unii foliculi in crqtere produc mai mult estradiol dedit ar produce un singur folicul dominant intr-un cicJu spontan, iar feedback-ul pozitiv este astfel obtinut mai devreme. Descarcarea prematura de LH, urmata de luteinizare, esteo reaqie endocrina adversa la stimularea mentionata. Apare mai ales in cazul femeilor cu 0 axa hipotalamo-hipofizo-ovariana cu funqionalitate normala.

din pozitiile 6 ~i 1069. Ca afinitatea legarii moleculei

de receptorii hipofizari pentru GnRH ~i sunt inhibate enzimele proteolitice responsabile de eliminarea rapida de GnRH natural, crescand astfel timpul de in jumatatire2 10. Cele doua proprietati fac ca analogii GnRH sa fie mai puternici decat decapeptidul nativ GnRHI52. GnRH Initial, administrarea analogilor agoni~ti de a secretiei determina 0 stimulare , de LH si ,

FSH hipofizari (faza agonista). Administrarea de durata este urmata de desensibilizarea partiaJa ~i rezistenta la stimulare a receptorului hipofizar pentru GnRH, avand ca rezultat suprimarea ulterioara a secretiei de LH ~i FSH. Acestui efect al GnRH sau al analogilor lui i s-a gasit 0 buna aplicare la pacientele aflate intr-un program IVF-ETI54. Asocierea agoni~tilor de GnRH la regimurile de hiperstimulare ovariana pentru IVF-ET determina o cre~tere a numarului de ovocite recoltate, a numarului de embrioni transferati ~i a ratei de sarcini clinice91, 116. Tratamentul cu un analog agonist GnRH (ex.: Buserelinul) ~i hMG a avut ca rezultat cre~terea numarului de ovocite recoltate, mai multi embrioni per cicJu de tratament ~i 0 rata mai mare de sarcini fat a de stimularea cu Clomifen - hMGIIO, 123.

Stimularea eu GnRH pulsatil


Principiu. Administrarea
leaza sinteza ~i eliberarea pulsatila de GnRH stimude gonadotropi hipofizarilJ2.

Mecanism de ac{iune. Pulsatiile

decapeptidului nativ, GnRH, intr-o doza adecvata (50 JAg, la fiecare 90 de minute), pot induce la femeile cu ciclu menstrual regulat dezvoltarea unuia pana la trei foliculi.

192

TRATAT DE OBSTETRIC4 Administrarea pana la declan~area este administrat supresia riana ovariana 227, iar riscul hMG ~i analog inceputul fazei analogului ovulatiei. din mijlocul unui sindrom decat GnRH este continuata GnRH anterioare, ovade la

lndicatii
Prevenirea cre~terii premature de LH ~l a luteinizarii consecutive, in timpul stimularii cu gonadotropP~NI. Niveluri bazale crescute de LH in faza folicularal24.

Cand analogul fazei luteale

are loc mai rapid ~i mai puternicl64. de hiperstimulare atunci chiar cand combinatia

Sindromul ovarelor polichisticel69. 216. Aceasta forma de stimulare (cu pretratament de supresie cu analog de GnRH) a devenit acum de rutina in terapia IVF.

este mai scazut

GnRH este administrata

folicularel64. Protocolul "scurt". Protocolul stimularii initiale Acest ~i LH sub actiunea de "flare-up").

scurt se bazeaza (explozive) de GnRH 1-2 zile

pe efectul

a eliberarii analogului

Contraindicatii
Reaqii locale (rare). Aplicarea prelungita poate cauza cefalee, greata, cre~tere in greutate, bufeuri de caldura (a se consulta prospectul medicamentos) .

de FSH (efectul

efect dureaza

~i poate fi favorabil recrutarii foliculare. Analogul GnRH este administrat incepand cu zilele 1-3 ale ciclului pana in incepe ziua ovulatiei. Tratamentul cu mengonadotropi strual. nistreaza in ziua a 3-a a ciclului Pacientei

Regimuri de supresie
Sunt folosite trei regimuri de supresie, de obicei protocolul de "lunga durata" fiind mai mult utilizat de cat protocolul "scurt" ~i "ultras curt" (fig. 2.8.4). Protocolul "lung". La pacientele supuse unui protocol de lunga durata, administrarea unui analog de GnRH (ex.: acetat de leuprorelin 1 mg, s.c. zilnic) incepe fie la inceputul fazei foliculare, fie la mijlocul fazei luteale anterioare. Se continua eel putin 10-14 zile, pana se atinge nivelul adecvat de supresie a funqiei gonadotrope hipofizare (nivelul seric de estradiol < 50 pg/ml ~i LH < 5 mU/ml). In acest moment este initiata stimularea cu gonadotropil94. 241

Protocolul "ultrascurt".
numai analogul 1 mg,
S.C.

i se admiace tat 3 zile

GnRH (de exemplu, zilnic) in primele

de leuprorelin

ale ciclului, iar gonadotropii sunt administrati incepand cu ziua a doua sau a treia a ciclului90. 185.

Preparate !jiPosologie
Buserelinul asistata. In a fost utilizat locul scurta depot. mai ales la inceputul pentru reproducerea a fost luat de de analogi agoni~ti sau erei IVF ~i nu mai este disponibil prezent, subcutana, administrarea lunare (i.m. zilnica,

de GnRH cu aqiune de preparate

sau a unor doze unice

Agoni~tii GnRH pot fi administrati parenteral sau s.c.) sau intranazal (vezi Tabelul 2.8.2).
Tabelul 2.8.2

DAgonist

GnRH

Ultrascurt

,11MG

~:~It~tllij zilnic Nafarelin GnRH Goserelin (sau 3x lunar) 1 puff S.C. Buserelin Leuprorelinl Triptorelinsau
Seur! IIIWI111ltlI'II~V ,

Analog zilnic (sau mg lunar) 0,1

zilnic lunar relativa trare nazal 200 54 Adminis100 15 s.c. 1.m.,E S.C . 5x2 2x1 puff-uri puff Dozaj ficienta zilnic 1 mg

Lung (dcscnsibilizarc)

........... --Ll.. -'-L .. -LL .. 11..

111111111'111

LLI

I Iwl

[<11111,II1 IT <lJ]

hW.

Hw

LW',

(d~,"'ib;Ii'~

I! """"""""Ii!I"I,'i,I,','rr
I

AW

Zilc
Fig. 2.8.4. Diferite modele de stimulare ovariana eontrolata eu

analogi

de GnRH

~i gonadotropi.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMlE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE Administrarea majoritatea centrelor unui preparat Sunt oprite semnificativ de stimulare217. Recoltarea foliculilor zi de lucru obj~nuital.

]93

Administrarea
subcutana depot). este IVF (fie injectii

parenteralCi.
in

mai putine tratamente intr-o

preferata

zilnice s.c., fie injectia

poate fi programata

Aplicarea subcutana zilnica prezinta avantajul unui control mai facil al administrarii. Exemple de preparate care se administreaza zilnic: Uno-Enantone (denumire comerciala, Takeda)
= I mg acetat

Dezavantaje
Analogii GnRH scurtl70. continue agoni~ti de GnRH induc insuficienta indirecta luteale datoreaza care a analogului nu poate de injumatatire inhibitiei poate dura administrarii fi asupra celulelor se lutealal94, 195, 196.Actiunea incriminata,

firma s.c.;

de leuprorelin/zi,

Decapepty l 0,1 mg firma Ferring) = 105


1 mglzi,

(denumire comerciala, Jig acetat de triptorelin,

din cauza timpului a gonadotropilor36,

Tulburarea

s.c. Preparatele depot sunt convenabile, mai ales in cazul unor probleme de complianta. Exemple de preparate depot: Enantone-Gyn (denumire comerciala, firma Takeda) = 3,75 mg acetat de leuprorelin; Zoladex ~ (denumire comerciala, firma Zeneka) = 3,8 m: acetat de u :oserelin; u '"
@

pana la 12 zile dupa analogului GnRHI96.

incetarea

Medicatia de electie pentru sustinerea funqieJ luteale este substitutia cu progesteron: Utrogestan (denumire comerciala, firma Kade), I caps = 100 mg progesteron micronizat); Crinone (denumire comerciala, firma Wyeth), aplicatoare intravaginale de unica folosinta, 8% = 90 mg progesteron, sau :dministrarea injectabila de hCG in doze mici, Pregnyl (denumire comerciala, firma Organon), 7 dupa aspirarea 1 fiola = 1500 UI in zilele foliculara195, 196. ovariana cre~te: de sunt 1, 4 ~i

Dipherelin@ (denumire comerciala, firma Beaufour Ibsen International) = 4,12 mg acetat de triptore1in.

Administrarea

intranazala.

Administrarea

intranazala are avantajul de a fi stabila la 0 temperatura mai ridicata, de exemplu, Synarela (denumire comerciala, firma Heumann) = 1 puff, 0,1 m1, contine 0,23 mg acetat de nafarelin. Dozele curente de agoni~ti analogi de GnRH folosite in IVF-ET produc 0 desensibilizare hipofizad partiala, fad inhibitia completa a glandei hipofize. Descarcari mici de LH pot avea loc dupa fiecare doza de agonist GnRHI6. Acest fenomen poate fi fo1osit pentru a cre~te stimularea ovariana la paciente1e cu raspuns slab la stimularea ovariana, fie prin utilizarea unui protocol scurt, fie prin administrarea de microdoze de analog agonist de GnRH in combinatie cu gonadotropi. Tratamentul cu microdoze de agonist de GnRH (20 Jig acetat de leuprorelin la fiecare 12 ore), asociat stimularii cu gonadotropi, determina 0 stimulare ovariana mai intensa, un numar mai mare de ovocite recoltate la pacientele cu raspuns slab la protocolul lung standard ce asociaza analog de GnRH ~i gonadotropil82.

Sindroamele de hiperstimulare mai frecvente67, 75. Riscul gemelare Clomifen sarcinilor multiple fata 10% (5/48),

sarcini

17% (5/30),

+ hMG comparativ cu stimularea cu analogi de GnRH + hMG167.


de GnRH se administreaza in precede cic1ul IVF-ET (protocol timpurie rezulta a cic1ului IVFca anularea

Rezultate. Agoni~tii
faza luteala care

lung) sau in faza foliculara ET (protocol scurt). Din doua metaanalize

cic1ului IVF, cat ~i ratele de sarcini dupa protocoalele de supresie scurt ~i lung, sunt similare70, 91. rata Alte studii comparative evidentiaza insa 0 de sarcini mai crescuta in urma protocolului ~i 0 rata

lung, cu un numar mai mare de ovocite mai ridicata de fertilizare5 I, 2l3.

o
o sarcina

problema

legata

de initierea

tratamentului

cu analogi agoni~ti de GnRH, in faza luteal a anterioara ciclului de stimulare, este dificultatea de a determina preexistenta publicate administrarii au raportat agoni~tilor 0 incidenta (de de exemplu, in cazul pacientelor cu sterilitate idiopatica).

Avantaje
Un varf prematur de rar179. de LH se inta1ne~te destul

Datele

194 sarcini spontane de 1% la femeile desensibilizate

TRATAT DE OBSTETRIC4 trarea unei singure InJeqii cu antagonist de GnRH in ziua a 8-a sau a 9-a a ciclului de stimulare, , prevenind astfel descarcarile de LH pentru cel putin de 3 zilelH. In cadrul acestui protocol, antagonistul GnRH va fi injectat cand nivelul seric de estradiol este de cca. 150-200 pg/ml per folicul, iar foliculii au un diametru de aproximativ 14 mm.

hipofizar prin administrarea agoni~tilor de GnRH in timpul fazei luteale anterioare tratamentului IVF planificat, malformatii Unii folosqte inaintea
0 rata de avorturi

de 15 ,9% ~i 0 rata de ca atunci cand se

de 1,7%33. autori recomanda

protocolul inceperii

lung, agonistul aproximativ unei bariere stimularii

de GnRH sa fie cu 4 saptamani cu

initiat in faza foliculara, recomandarea utilizarii

cu gonadotropina,

Rezultate. Felberbaum
durata supresiei antagonist modulata

contraceptivel03.

~i colab.60 au observat ca hipofizare prin administrarea unui

Antagoni~tii de GnRH
Antagoni~tii de GnRH pot fi superiori rapid a a

de GnRH (ex.: Cetrotide), poate fi in funqie de doza administrata. Acest inducerea ovulatiei de catre GnRH

fapt ar permite
0 supresie agoni~tilor deoarece realizeaza eliberarii endogene de LH ~i FSH34.

sau unul din antagoni~tii acestuia, in loc de administrarea de hCG, put and fi un avantaj pentru pacientele care prezinta un risc ridicat de sindrom de hiperstimulare ovariana (OHSS), precum ~i pentru cele cu sindrom de ovare polichistice (PCOS). Intr-un studiu comparativ al efectelor unui antagonist de GnRH (Nal-Glu antagonist, 5 mg, zilnic) fata de un agonist de GnRH (acetat de leuprorelin, 0,25 mg/zi) pentru stimularea ovariana 'in IVF-ET, antagonistul de GnRH a avut ca rezultat niveluri mai scazute de LH, ovocite mai mature la recoltare ~i 0 proportie buna calitate132. mai mare de embrioni de

Mecanism de actiune. Datorita


de aqiune, bazate hipofizari pe un receptorilor pentru

modalitatilor blocaj GnRH,

diferite al de

competitiv antagoni~tii

GnRH evita orice inceperea stimularii strual natural. semnificativ GnRHI25. scurtata

efect de "flare-up" ~i permit ovariene in timpul ciclului mentratamentului IVF este de prin utilizarea antagoni~tilor

A~adar, durata

Preparate. Primele
GnRH au efecte

doua generatii de antagoni~ti de secundare importante, datorate lor clinica extinsa

eliberarii de histamina, iar aplicarea nu a fost astfel posibila125. Ultima generatie include: '

Monitorizarea cicluri/or medicina reproductiva


de mal, Scopul a recolta in monitorizarii ovocite cat

ovariene

in

Cetrotide (denumire comerciala) catre firma Asta Medica; Ganireli/ lansat (denumire de firma comerciala), Organon.

produs

de

maturarii foliculare este mai mature. Un ovocit ovulatiei, in mod norprima a 'incheiat

matur care va fi

se afla la momentul metafaza

Il,

~i anume

Posologie. Antagoni~tii

de GnRH sunt introdu~i cu succes in protocoalele de hiperstimulare ovariana controlata, deoarece, 'in doza adecvata, determina supresia completa a secretiei

meioza, a eliminat primul globul polar ~i este pregatit pentru fertilizare. A doua meioza, cu expulzia celui de-al doilea globul polar, are loc dupa ce un spermatozoid a penetrat ovocitul. Evaluarea pacientele a dimensiunilor hormoni. ~i controlul foliculilor maturarii foliculare serice la de IVF este bazata pe monitorizarea ~i a nivelurilor ecografica

Protocolul "Liibeck".

LH. Consta

in administrarea

injectabila zilnica de antagonist de GnRH, in faza de mijloc a ciclului de stimulare, respectiv din ziua a 7-a a ciclului de stimulare, pana la inducerea ovulatiei, impiedicand de LWo. astfel orice cre~tere prematura in adminis-

Monitorizarea

ecografidi

Protocolul "Olivennes ". Consta

Ecografia transvaginal a a de venit 0 investigatie standard 'in IVF. Este folosita pentru evaluarea marimii

Capitolu12 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

195 preovulatorie a ajutor in detectarea

~i a numarului foliculilor in dezvoltare ~i pentru localizarea ovarelor. Datorita rezolutiei superioare ~i a identificarii mai exacte a structurilor, examinarea transvaginala a devenit 0 procedura de rutina. Examinarea ecografica transabdominala nu mai este folosita in programele IVF. Este insa de ajutor in cazuri de sindrom de hiperstimulare ovariana, pentru evaluarea diametrului ovarelor, al chisturilor ovariene ~i la evidentierea ascitei.

Progesteronul.
progesteronului luteinizarii

Determinarea poate fi de premature.

foliculare

Monitorizarea
Valoare

nivelurilor serice hormonale


stimularii serice hormonale de estradiol,

in monitorizarea nivelurilor

prezinta determinarea LH ~i progesteron.

Relatia preovulatorie (din zi ua administrarii hCG) dintre concentratiile serice de progesteron ~i estradiol este discutata ca un nou parametru pentru evaluarea luteinizarii premature98. Un raport progesteron-estradiol de aproximativ 1,0 este de dorit pentru a obtine rezultate adecvate in programele de fertilizare in vitro. In prezenta unui raspuns folicular bun la stimularea ovariana, nivelurile serice de progesteron mai mari de 0,9 ng/ml nu au fost asociate cu rate mai scazute de sarcini, indicand astfel faptul ca 0 calitate buna a embrionilor poate compensa efectele adverse ale progesteronului asupra endometrului57,
87. 188

17~-Estradiolul.
in crqtere diol. Prin este timpul posibila

Celulele

granuloase

ale foliculilor

produc estrogeni, mai ales 17~-estramasurarea nivelului seric de estradiol monitorizarea ovariene. maturarii foliculilor in

stimularii

In schimb, cand raspunsul la hiperstimularea ovariana controlata a fost slab, crqterea prematura a nivelului progesteronului a redus drastic rata de sarcini57. Tratamentul trebuie incheiat, iar foliculii nu trebuie aspirati daca nivelul bazal al proges> 1,5 ng/ml)86 . teronului este ridicat (progesteron Determinarea de rutina a progesteronului in faza preovulatorie nu este necesara in programele IVF.

Foliculogeneza se desfa~oara normal daca: nivelul estradiolului seric crqte continuu pana in momentul ovulatiei; la ovulatie, nivelurile estradiolului per folicul matur ating 200-300 pg/ml.

Hormonulluteinizant
a se detecta intr-un ciclu stimulat,

(LH). Se masoara LH pentru


bazal crescut de LH sau, 0 crqtere sau un varf prematur

lnducerea ovulafiei
In hiperstimularea ovariana controlata sunt disponibile doua modalitati de stabilire a momentului recoltarii ovocitelor, ~i anume: identificarea descarcarii de LH sau inducerea ovulatiei cu hCG. Cu ajutorul gonadotropinei corionice umane (hCG), care este similara ca structura ~i activitate biologica cu LH, a devenit posibila declan~area ovulatiei. Ovulatia avand loc la 37 de ore dupa administrarea hCG, foliculii sunt astfel aspirati fie dupa 32-34 de ore, fie dupa 35 de ore202.

un nivel

de LH. Conceptul nivelului maxim de LH. Mai multe studii au aratat ca cre~terile tonice ale nivelurilor serice de LH din timpul fazei foliculare a ciclurilor de hiperstimulare ovariana controlata au dus la 0 calitate slaba a ovocitelor, cu 0 rata redusa de
fertilizare, viabilitate scazuta a embrionilor, cu pierderi timpurii ale sarcinilor. Acest fapt a condus la conceptul unui fenomen al nivelului maxim de LH85. LH este necesar pentru a asista FSH in stimularea depa~e~te foliculara. cre~terii foliculare un anum it nivel, normale, dar cand LH induce atrezia

Tehnica
Se injecteaza intramuscular 10.000 UI (15.000 UI) hCG cu 36 de ore inainte de momentul stabilit pentru recoltarea ovocite1or. In momentul ovulatiei, maturarea fo1iculilor trebuie sa fi atins un anumit stadiu, ce prezinta urmatoarele caracteristici: ecografic: identificarea a cel putin 3 foliculi cu diametru1 de 16-18 mm (in funqie de

Rezultate. Aparitia unui nivel crescut de LH in ziua administrarii de hCG nu pare sa modifice fecunditatea ciclului ~i nici sa induca luteinizarea prematura114 Determinarea nu este necesara in ciclurile de stimulare ovariana supresate.

196 tipul stimuHirii) ~i a inca 2 sau 3 foliculi diametrul de 15-16 mm; analiza de laborator: nivelu1 seric al estradiolului un diametru peste 300 pg/ml per > 15-16 mm. folicul cu

TRATAT DE OBSTETRIC4 de recoltare mai putin invazive. Prime1e rezultate ale unei aspiratii foliculare transvaginale ghidate ecografic au fost prezentate de Feichtinger, in 198658 Astfel a fost obtinuta 0 rata ridicata a recoltarii ovocitelor, de 86% per folicul, iar rata de sarcini dupa IVF-ET a crescut (21,3% per ciclu). Numarul ovocitelor recoltate este in mare masura dependent de numarul foliculilor mari prezenti in momentul recoltarii. In general, ovocitele pot fi recoltate cu succes din foliculi cu un diametru me diu mai mare de 12 mm242.

cu

Avantaje
Momentul recoltarii ovocitelor este determinat a ovulatiei, hCG cu u~urinta. Pe langa efectul de inducere sustine ~i faza luteala.

Dezavantaje
Riscul riana. sindromului de hiperstimulare ova-

Punctiafoliculani laparoscopicri a fost folosita initial. In prezent, aceasta tehnica este utilizata numai in cazurile in care ovarele nu sunt accesibile
pe cale efectuata transvaginaHi.

Punctia folicularri

transvaginalri

poate

fi

intreruperea ciclului de IVF


Intreruperea stimularii pentru IVF poate fi necesara in urmatoarele situatii: paciente cu raspuns folicular slab, cand maturarea foliculara intirzie sau se dezvolta mai putin de 3 foliculi mare de 16 mm; cu diametrul mai

in doua

moduri:

cre~tere prematura de LH; luteinizare prematura; debutul unui sindrom de hiperstimulare ovariana (estradiol seric > 2.500 pg/ml) in ziua inducerii ovulatiei ~i inexistenta unei posibilitati de crioconservare. In cazul existentei unei posibilitati de crioconservare, se realizeaza punqia foliculara, fertilizarea ~i crioconservarea, cu efectuarea embriotransferului in ciclul urmator;

manual ~i cu control eeografie abdominal; nu se mai folose~te in prezent; printr-o tehnica in care mana lib era manevreaza un ac printr-un trocar ata~at transductorului ecografic transvaginal, precum eel conceput de Initial a fost firma Labotect - Germania240. utilizat ~i un dispozitiv de aspiratie automata, la care s-a renuntat in majoritatea centrelor IVF (fig. 2.8.5). Tehnica . poate fi aplicata dupa medicatie anestezica orala sau in anestezie generaHi. Folieulii pot fi spalati in mod repetat cu 0 solutie tampon (PBS/Dulbeeo 50 ml ~i heparina 250 UI), pana la momentul evidentierii microscopice a ovocitelor. Riscul lezarii intestinelor, a vezieii

probleme de organizare. Se accepta, in general, ca administrarea de analogi antagoni~ti ~i agoni~ti de GnRH determina o reducere a ratei discontinuitatii ciclului de stimulare.

Recoltarea ovocitelor
Recoltarea dupa hCG, ovocitelor este efectuata, de de obicei, aproximativ 36 de ore prin aspiratie foliculara. la administrarea

Tehnica. Aspiratia foliculara, ca parte a fost initial 0 procedura laparoscopica. dupa ce rata de sarcini per aspiratie a atins nivel international, medicii au inceput sa caute

a IVF, Totu~i, 15% la metode

Fig. 2.8.5. vaginal aspirator.

Aspiralia este Linia

transvaginala in aeului vagin de

ghidata in pe

eeografie.

Transduetorul eu aeul direqia

introdus

aeela;;i

moment reprezinta

intrerupta

imagine

de aspiralie.

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

197

urinare sau a unor vase sangvine este foarte mic (sub 1%), iar sangerarile vaginale abundente pot fi evitate prin utilizarea unui ac subrire, precum ~i a unui dispozitiv de penetrare de unica folosinra. Aspiraria foliculilor pe cale transvezicala ~l transuretrala are numai 0 valoare istorica.

croscopic de degenerare; gradul 1 - ovocitele nu au cumulus; se gasesc in profaza meiotica; gradul 2 - ovocitele au un cumulus normal dar nu au incheiat metafaza I; gradul 3 - ovocitele au un cumulus normal ~i au incheiat metafaza I; gradul 4 - ovocitele sunt "postmature", ~i prezinta 0 far a 0 coroana distincta zona care refracta lumina.

Avantaje
Procedura simpla de recoltare a ovocitelor, cu sau fara anestezie general a de scurta durata. Tehnica po ate fi efectuata in ambulator.

Riscuri
Afectarea intestinului, a vezicii urinare sau lezarea unor vase sangvine in timpul punqiei foliculare se intalnesc in propoqie de sub 1%. In cazul unor complicarii, poate fi necesara laparotomia. Riscul histerectomiei datorat sangerarii fudroiante este sub 1: 1000. Nu este posibila liza aderenrelor. Posibilitatea infecriei postoperatorii este, de asemenea, sub 1%.

Cele mai multe ovocite sunt de gradele 2 ~i 3 ~i au 0 rata de fertilizare intre 50% ~i 65%16. Ovocitele sunt apte pentru fertilizare cand ating metafaza n. Studii clinice evalueaza in prezent polaritatea ovocitului In stadiul de pronucleu, in vederea stabilirii unei corelarii cu rata sarcinilor ulterioare.

Fertilizarea in vitro a ovocitelor


Prepararea spermei

In prezent, ecografia transvaginala ~i recoltarea ovocitelor pe aceasta cale este tehnica cea mai folosita. Laparascopia cu recoltarea ovocitelor este efectuata numai daca ovarele nu sunt accesibile ecografiei transvaginale (ex.: aderenre cu interpozirionarea intestinelor). Un studiu prospectiv randomizat, ce compara aspiraria foliculara cu asocierea aspirariei cu spalarea foliculara, demonstreaza ca spalarea foliculara nu este necesara214 Aspiraria singura asigura rate ale recuperarii ovocitelor comparabile cu cele ale asocierii aspirariei cu spalarea, reducand astfel semnificativ durata intervenriei ~i doza de anestezic necesara.

Rezultate.

Pentru tehnicile de fertilizare in vitro, sperma se colecteaza prin masturbarie sau prin raport sexual, utilizand un prezervativ netoxic ~i fara spermicide. In cazuri rare, la pacienrii cu hemiplegie, recoltarea spermei se face in anestezie generala, prin utilizarea unui stimulator electric. Sperma este prelucrata prin diverse tehnici, incluzand "swim-up" ~i Percoll. In cazul spermogramelor normale, ambele tehnici seleqioneaza pentru inseminarea ovocitelor spermatozoizii cu mobilitatea cea mai buna32. Cele mai multe studii demonstreaza ca In cazul unei concentrarii sub 15 milioane/ml, prepararea prin tehnica de centrifugare Percoll permite spermatozoizilor 0 capacitate de fertilizare mai mare fara de prepararea prin tehnica "swim-up1?1. 230.

Evaluarea calitatii ovocitelor


Un sistem de evaluare a calitarii ovocitelor, recoltate in vederea stabilirii unui prognostic al sarcinii, nu este Inca bine definit.

Metoda "swim-up" Principiu. Dupa ce sperm a este acoperita


cu mediu

Clasificarea gradului de maturitate a ovocitelor


Dupa criteriile tehnologiei de laborator In reproducerea umana asistata din 1993, ovocitele sunt evaluate. pe baza caracteristicilor morfologice, in 5 grade: gradul 0 - ovocitele au un aspect mi-

mediu, spermatozoizii mobili strabat acest ~i ajung la suprafara. Indicatii. Concentrarea spermatozoizilor mobili.

Tehnidi:
lichefierea probei de sperma; dilurie 1:2 cu un mediu de spalare; centrifugarea;

198

TRATAT DE OBSTETRICA indepartarea supernatantului; ~i indepartarea Ham FIO din

lncubarea ovocitelor
sau alte Spermatozoizii,

# a spermei
prin tehnica "swimintr-un mediu de a stancu un de pana la 4 ore,

redilutie, centrifugare nou a supernatantului; acoperirea cu mediu medii standardizate; incubare

Capacitatia spermatozoizilor
selectionati timp

la 37C, timp mediul

de 10 - 60 de spermatozoizilor suprapus; (0,2. superior

up" sau de eentrifugare, suplimentat eu proteine,

sunt incubati

minute, pentru a permite sa penetreze recoltarea

de cultura

atenta a stratului

pentru a initia procesul de capacitatie, inainte fi co-incubati cu ovoeitele. Pentru tehnicile dard de fertilizare de rcsr, spermatozoizi este sufieient eapacitati sunt incubati

0,S ml), pentru analiza. Evaluare. Metoda "swim-up"

in vitro, 50.000 pana la 100.000 in vitro, prin tehnica

este 0 tehnica

ieftina ~i simpla. Totu~i, ea are 0 utilizare limitata, datorita ratei scazute de recuperare a spermatozoizilor: 5-10%. A vantajele spermatozoizilor acestei metode cu mobilitate constau in select area foarte buna (90-100%).

singur ovocit.

Pentru fertilizarea

un numar redus de spermatozoizi.

Inseminarea ovocitelor
rnseminarea ovocitelor mature se face la

Metoda Percoll Principiu. Separarea


spermatozoizilor mobili

aproximativ 4 ore dupa reeoltarea acestora. In cazul nefertilizarii ovocitelor dupa 24 de ore, se aplica tehnica rcs!.

de cei imobili sau morti ~i a detritusurilor celulare, utilizand centrifugarea cu gradient de densitate.

Controlul fertilizarii
La aproximativ 18 ore dupa inseminare, ovocitele fertilizate pot fi recunoscute prin existenta a doi pronuclei ~i a doi globuli polari (stadiul de prezigot) . In figura 2.8.6 se observa eei doi pronuclei cu doi globuli polari.

Indicatii. Concentrarea Tehnidi:


lichefierea a~ezarea probei

spermatozoizilor de sperma; solutii Pereoll

mobili.

diferitelor

intr-o

eprubeta, in ordinea desere~terii densitatii, peste care se depune sperma nativa; centrifugare (spermatozoizii mobili eu 0 densitate mai mare se acumuleaza la fundul eprubetei); supernatantului, incluzand indepartarea

Selectia embrionilor

analiza

retrospectiva

114

cicluri

de

stratul chiar de deasupra spermatozoizilor; resuspensia stratului ramas, eu un me diu de spalare eorespunzator (aprox. 2 ml); recentrifugare ~i indepartarea supernatantului cu resuspensia spermatozoizilor seleqionati in 0,2-0,5 ml mediu de spalare; analiza mobilitatii, morfologiei numarului spermatozoizilor. ~i

in vitro, folosind transferul de prezigoti, fertilizare este prezentata de Scott ~i Smith, in 1998. Datele arata ca prezigotii au 0 morfologie
care le permite embriotransfer. sa fie seleqionati ~i utilizati pentru

Particularitati
In unele permise tari, ca, de exemplu, seleqia embrionilor, Germania, eulturile nu de

Evaluare. Tehnica
special pacientilor

Pereoll este aplieata in mod cu oligo-astenozoospermie, deoarece prin aceasta Seleqionarea decM

sunt

rata de reeuperare a spermatozoizilor metoda poate ajunge la 65%. spermatozoizilor in cazu'l tehnicii mobili "swim-up".

este insa mai redusa

blastoci~ti ~i crioconservarea embrionilor. In fieeare eiclu de tratament, maximum 3 embrioni pot fi transferati pacientei. Crioconservarea de prezigoti este permisa in Germania, pe cand in multe alte

Dr,

jN<: CHI$U
m",jic spGdalfst

OSSTETRICA- GmEC010GIE

Cod~ Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE 199

Figura 2.8.7. Ernbrion urnan in stadiul de 4 celule (l25X). Figura 2.8.6. sperrnatozoizi: Ovocit urnan la 18 ore dupa inserninarea cu stadiul cu doi pronuclei ~i doi globuli polari (l25X).

prospeetiv randomizat, pe paciente cu raspuns prezent, dar moderat, la stimularea eu gonadotropi7l. Embrionii de au fost transferati in preajma in ziua de blastoei~ti. in ziua similare, mai fie fie in ziua stadiului dupa a 5-a a 3-a dupa cultura, 8 celule, cultura, in stadiul

sunt permise atllt eultura blastoei~tilor, cat ~i erioeonservarea aeestora (ex.: Belgia, Marea Britanie) .

tari europene

Embriotransferul
Programarea
lnainte de 1990, eele mai multe programe de fenilizare in vitro transferau embrionii la 48 de ore de la reeoltarea ovoeitelor. In prezent, tendintele

Rata de sareini 66%, respeetiv

dupa transferul 71%. Semnifieativ

a 3-a sau a 5-a au fost aproape

multi embrioni au fost transferati in ziua a 3-a (3,7), de cat in ziua a 5-a

(2,2).
Rata (50,5%) de implantare a fost a blastoei~tilor mai transferati mare in semnifieativ

programelor de ferilizare in vitro sunt de a efectua transferul la 72 de ore sau mai mu It dupa recoltarea oy,;'citelor. momentul celule In acest transferului fel, embrionii se gasesc la in stadiul de 4 sau de' 8 tratamentului

eomparativ ell embrionii ziua a 3-a (30,1%).

(fig. 2.8.7).

Particularitii{i. Cele
~i a studiu

doua IVF sunt: maxima

seopuri

importante

ale

Cultura de blastoci~ti
Rezultatele culturii de blastoci~ti tf3.lJ.srerului acestora au fost evaluate printr-un

ere~terea

a ratei de nou-naseuti de sareini

vii!E:ielu initiat; reducerea la minim a numarului multiple.

200

TRATAT DE OBSTETRIC4 Cand au fost asociati agoni~tii de GnRH, administrarea de hCG a Imbunatarit rata de sarcini comparati v cu administrarea de progesteron. Progesteronul a Imbunatarit rata de sarcini in toate ciclurile IVF. Susrinerea fazei luteale nu a evidenriat Insa 0 reducere semnificativa a avorturilor spontane.

Din pacate, atat rata de nou-nascuri vii, cat ~i rata de sarcini multiple sunt corelate cu numarul ~i calitatea embrionilor transferari"09. Sarcina multipla depinde, de asemenea, de varsta pacientei. Pentru femeile cu varsta de peste de 36 de ani este necesara 0 cre~tere a numarului embrioni transferari, pentru a obrine aceea~i rata de sarcina ca In cazul femeilor mai tinerel65.

Susfinerea fazei luteale


Progesteronul
Prin FIV-ET se obrine 0 rata mare de fertilizare (70-90%), dar rata de sarcini dupa embriotransfer ramane relativ scazuta (doar de 15-20%)55. lnsuficienra luteala este caracterizata prin secrerie diminuata de progesteron de la nivelul corpului galben. Cea mai simpla metoda de remitere a insuficienrei luteale este terapia de substitutie cu pro gesteron.

Principiu. In ciclurile de fertilizare in vitro, endometrul este expus la niveluri extrem de crescute de estradiol ~i androgeni. Aceste expuneri pot duce la maturari anormale ale endometrului, In special daca progesteronul luteal nu este suficient pentru a contrabalansa efectul estrogenilor. Fiziopatologie. Sunt controversate punctele de vedere referitoare la declan~area insuficienrei luteale In urma Indepartarii unui numar mare de celule granuloase In timpul prelevarii de ovocite. Simon ~i colaboratorii191 au demonstrat ca la pacientele cu raspuns ovarian normal sau crescut, nivelurile serice ridicate de estradiol din ziua
administrarii uterine, fad hCG determina a afecta calitatea scaderea receptivitarii embrionilor, indiferent

Posologie
Progesteronul poate fi administrat: a) intravaginal: gel vaginal, Crinone (denumire comerciala, firma Wyeth) (Crinone 8%=90 mg progesteron), 0 aplicarie zilnica dupa inducerea ovulatiei; Utrogestan (de~umire comerciala, firma Kade) progesteron micronizat (1 cp=100 mg), 3x200 mg zilnic, dupa embriotransfer.

de numarul ovocitelor prelevate ~i nivelul seric de progesteron. Se presupune ca, la pacientele care sunt tratate cu citrat de clomifen ~i hMG, modificarile gonadotropilor hipofizari ~i ale secreriei de prolactina determina modificari ale funqiei lutealel16. Supresia LH-ului depinde de timpul de Injumatarire a analogului de GnRH utilizat. De combinata cu aceea, la pacientele cu 0 terapie analogi de GnRH ~i gonadotropi este recomandata suplimentarea fazei luteale.

b) parenteral: injectii intramusculare In doze de 2x500 mg p~ saptamana Proluton Depot (denumire comerciala, firma Schering) (1 fiola=250 mg de hidroxiprogesteroncaproat); injeqie intramusculara de 50 mg zilnic (Progesteron; 1 fiola=25 mg). c) oral: .. pro gesteron mlcrOlllza t, U tro gestan (1 cp=100 mg) 3x200 mg zilnic, dupa embriotransfer.

Avantaje Tehnicii. Susrinerea fazei luteale In ciclurile de fertilizare in vitro poate fi facuta prin suplimentarea
progesteronului sau administrare de hCG. Soliman ~i colaboratorii au efectuat 0 metaanaliza pentru a determina daca susrinerea fazei luteale Imbunatarqte rata sarcinilor la ciclurile IVp99. Progesteronul are un efect pozitiv asupra oricarei posibile suprastimulari ovariene.

Dezavantaje
Este influenrat ronului seric. doar nivelul progeste-

Capitalul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


Implantarea ~i dezvoltarea embrionului depinde numai aqiunea progesteronului. normala partial a de

201

o data sau de mai multe ori in timpul fazei luteale: Pregnyl (denumire comerciala, firma Organon) 1.500 VI in zilele 1, 4 ~i 7 dupa aspirarea foliculara93.

~i estradiolul pare a avea un efect important. Rezultate. Smitz ~i colaboratorii197 au condus un studiu prospectiv randomizat, comparand efectul administrarii de progesteron intramuscular (50 mg/zi) cu cel al administrarii intravaginale de progesteron micronizat (600 mg/zi), in sus!inerea fazei luteale ~i a sarcinii timpurii. Rata de implantare aproape a atins pragul semnificativ statistic (p<O ,07) in lotul care a primit progesteron intravaginal. In lotul al doilea a fost observata 0 rata mai mare de sarcini, 33,6%, fa!a de primul lot, 26,7%, diferen!a fiind insa nesemnificativa statistic. rata scazuta de avorturi in primul trimestru (p<O ,05) a fost gasita la pacientele care au urmat terapia pe cale intravaginala. Datele demonstreaza ca progesteronul micronizat, administrat intravaginal, a fost bine tolerat de toate pacientele ~i ca a avut un efect mai bun 0 decat cel administrat intramuscular, determinand rata mai mare de implantare ~i scazand avorturilor la ciclurile stimulate cu analogi in vitro. pentru fertilizare inciden!a de GnRH

Avantaje
Cre~te nivelul seric de estradiol ~i progesteron endogen7~. Stimuleaza sinteza, la nivelul corpului galben, de alte substan!e importante pentru implantarea ~i dezvoltarea precoce a embrionului (ex.: factorul precoce al sarcinii, early pregnancy factor) .

Dezavantaje
hCG pare sa determine 0 inciden!a mai crescuta a sindromului de hiperstimulare ovariana199.

Rezultate. In general,

hCG pare sa fie asociat cu 0 rata u~or crescuta de sarcini fa!a de administrarea de progesteron, dar pare sa induca, de asemenea, intr-o rata mai mare sindromul de hiperstimulare ovariana. Acesta a aparut la 5% din pacientele la care s-a administrat hCG. Golan ~i colaboratorii74 au ajuns la concluzia ca hCG (1.000 VI sau 2.500 VI, intramuscular, la fiecare 3 zile, in total 3 doze) este superior administrarii intramusculare de progesteron (lOO mg intramuscular, zilnic, 14 zile), pentru sus!inerea fazei luteale in ciclurile IVF la care s-a utilizat GnRH dupa schema protocolului ultras curt. Rata de sarcini in lotul cu hCG a fost de

Gonadotropina corionica umana (human corionic gonadotropin, heG)


hCG activeaza funqia corpului galben ~i sinteza de progesteron, la fel ca ~i sinteza de relaxina. Administrat in timpul fazei luteale, stimuleaza sinteza de progesteron, relaxin a ~i alte substan!e, inca necunoscute. Blumenfeld ~i Nahhas20 hCG pentru sus!inerea fazei stimulate. au prop us utilizarea luteale in ciclurile

23,3%, iar in lotul cu progesteron - de 3,8%; aceasta diferen!a a fost semnificativa statistic (p<O ,05).

Ciclurile repetate de IVF


Majoritatea cuplurilor care efectueaza un singur ciclu de fertilizare in vitro nu ob!in sarcina dorita. Cele mai multe cupluri solicita repetarea ciclului IVF. In anumite cazuri, poate fi identificata 0 cauza de e~ec, de exemplu, prezen!a de niveluri serice crescute de FSH in ziua a 3-a a ciclului menstrual. In majoritatea cazurilor insa, nu poate fi identificata 0 cauza specifica a qecului. In cele mai multe centre de fertilizare in

lndicatii
Insuficien!a fazei luteale, in special pacientele tratate cu analogi de GnRH gonadotropi. administrarea intramuscuVI, la ~i

vitro, repetarea
la 0 rata de primul

ciclurilor de IVF pare sa conduca sarcini similara celei observate la ca repetarea ciclurilor IVF se

Posologie. Se recomanda

lara de hCG in doze de 1.500 pana la 10.000

ciclu. S-a observat

202

TRATAT DE OBSTETRIC4 tesuturilor sub aqiunea unui factor endotelial (vascular endothelial growth factor, VEGF). Consecutiv acestuia, se produce deplasarea fluidelor din spatiul intravascular in a~a-numitul "al treilea compartiment", rezultand hipovolemie, edeme, ascita, hidrotorax ~i/ sau hidropericard. Hipovolemia determina hemoconcentratie, scaderea presiunii venoase centrale, scaderea tensiunii arteriale ~i tahicardie. Hipovolemia severa conduce, de asemenea, la alterarea funqiei cardiace, renale, pulmonare ~i hepatice ~i la aparitia fenomenelor tromboembolice. Factorul vascular de cre!jtere endoteliala (vascular endothelial growth factor, VEGF). Maturarea ~i luteinizarea mai multor foliculi determina producerea in exces a VEGF. S-a demonstrat ca acest peptid exercita 0 aqiune dubla: serve~te ca promotor potent al neogenezei vasculare ~i poate cre~te permeabilitatea peretelui vascular, fiind direct implicat in patogeneza sindromului de hiperstimulare ovariana. Etiologie. Sindromul de hiperstimulare ovariana apare la 5 pana la 10 zile dupa inducerea ovulatiei prin hCG, la pacientele cu 0 stimulare foliculara excesiva, demonstrata atat ecografic, cat ~i prin nivelurile serice excesiv crescute de estradiol, respectiv peste 3.000 pg/ml. Clasificare. 0 prima clasificare a OHSS, in 6 stadii, a fost prezentata de Rabau158 Aceasta a fost ulterior modificata de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS)243 astfel: Gradul I (hiperstimulare u~oara): cre~terea in dimensiune a ambelor ovare pana la 5x5 cm, cu multiplii foliculi ~i chisturi de corp galben; niveluri serice ale estradiolului de peste 1.500 pg/ml ~i ale progesteronului de peste 30 ng/ml, in faza luteala precoce; nivelurile urinare de estrogen peste 150 mg/24 de ore ~i de pregnandiol peste 10 mg/24 de ore. GradulII (hiperstimulare moderata): dimensiuni ale ovarelor pana la 12x12 cm; disconfort abdominal ~i simptome gastrointestinale, greata, varsaturi, diaree;

asociaza cu scaderea ratei de sarcini per ciclu, comparativ cu cele ale primului ciclu de tratament. Scaderea pare sa fie semnificativa dupa al 4-lea ciclu IVF43. Din acest motiv, in tari in care sistemul de asigurari de sanatare acopera financiar IVF, sunt sustinute doar un numar limitat de cicluri IVF (ex., in Germania, 4 cicluri IVF-ET).

Riscurile IVF
Cele mai semnificative riscuri ale tratamentului de fertilizare in vitro sunt: sarcinile multiple, care apar in 10-20% din cazuri, cu tripleti in mai putin de 5% din cazuri; leziuni ale vaselor sau intestinelor, necesitand laparotomie, apar cu 0 frecventa mai mica de 1%; histerectomia cu sterilitate permanent a consecutiva se observa la mai putin de 111.000 din cazun; infeqiile post-operatorii la nivelul micului bazin, sub 1%; sindromul de hiperstimulare ovariana se intalne~te la 10-20% din ciclurile IVF, necesitand uneori internarea. Netratat, sindromul de hiperstimulare ovariana severa poate fi cauza de deces prin tromboembolie pulmonara; stres psihologic semnificativ pe durata ciclului de fertilizare in vitro21, accentuat la 2 saptamani dupa embriotransfer, la aflarea rezultatului testului de sarcina.

Sindromul de hiperstimulare ovarian a (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) OHSS tratamentului considerat 0 deces. Orice OHSS. este cea mai frecventa complicatie a de stimulare ovarian a controlata, fiind afeqiune iatrogena cu potential de protocol de stimulare poate determina

Fiziopatologie. Hiperstimularea ovariana este rezultatul cre~terii mai multor foliculi, cu 0 cre~tere a permeabilitatii membranare in marea majoritate a

Capitolul2

- REPRODUCEREA cre~terea poate brusca

UMANA - ANATOMIE, in greutate moderate. peste 3 kg al

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE
Insler94):

203

Semne de alarma (dupa


fi considerata

un semn precoce

hiperstimularii

Gradul

III

(hiperstimulare prezenp ascita

severa): ovariene cazuri, mari; hidrotorax pana

de chisturi ~i, in anumite electrolitic,

cre~terea brusca a nivelului seric de estradiol peste 2.000 pg/ml; evidentierea ecografica a 5 foliculi de marime intermediara, de la 9 la 15 mm; crqterea brusca in greutate cu mai mu It de 3 kg dupa inducerea ovulatiei eu hCG. Se pot aplica OHSS sever: mai multe metode pentru

~i hidropericard; dezechilibru hipovolemie la ~oc hipovolemic; in cazuri extreme apare hemoconcentratie, crqterea vascozitatii tromboembolice. sanguine ~i fenomene

Profilaxie.
profilaxia

lncidenta
Sindromul relevant potential apare letal de hiperstimulare ovariana ~i poate clinic dobandi la 10% din cazuri la 0,5-2% dintre

a. stimularea ovariana la pacientele cu risc (paciente foarte tinere, PCOS) cu doze reduse de gonadotropi; a pacientelor cu b. monitorizarea atenta raspuns ovarian excesiv; c. In eazurile eu rise de DHSS nu se administreaza hCG pentru inducerea ovulatiei sau ca tratament de substitutie a fazei luteale; nu se practica embriotransfer in ciclurile hiperstimulate, recomandandu-se crioconservarea ~i embriotransferul intr-un ciclu ultese pot

paciente.

Diagnostic
ecografic: luteale, pericardic; cre~terea cre~terea circumferintei in greutate; aparare musculara, ovare abdominale, dimensiunea ascita, ovarelor, chisturi ~i epan~ament pleural

nor; d. la momentul reeoltiirii ovocitelor


administra:

examen clinic: marite, ascita; efuziuni hematocrit, factori dozarea dozarea ureea gen, timp pleurale

glucocorticoizi (intravenos sau oral)Z12; perfuzie cu albumina umana8; perfuzie cu 10% hidroxietilI61.

cu dispnee; trombocite, fibrino-

Albumina umana. Administrarea

hemoglobina; de protrombina; serici (N a, K); serice (albumina);

de coagulare: electrolitilor proteinelor ~i creatinina.

test de sarcina

(B-hCG);

perfuzabila de albumina umana a demonstrat un efect important in prevenirea efectului de hiperstimulare, datorita urmatoarelor proprietati: efectul de coreqie a instabilitatii hemodinamice prin contrabalansarea hipovolemiei; capacitatea mare de absorbtie, ce determina reducerea nivelurilor circulante crescute de VEGF.

Factori de risc
paciente tinere cu oligomenoree niveluri serice excesiv crescute gen la administrarea ecografia ovariana marite de volum; raportul crescut de hCG; evidentiaza ovare ~i, (PCOS); de estro-

Orvieto ~i Ben-RafaeP46 au demonstrat ca administrarea de albumina umana nu a fost eficienta in profilaxia sindromului de hiperstimulare ovariana sever aparut tardiv, dar poate fi utilizata pentru profilaxia secundara ~i/sau diminuarea intensitatii sindromului.

de FSH/LH

(PCOS)

probabil, ~i niveluri crescute de GH ~i IGF-l (care moduleaza sensibilitatea ovariana la stimularea cu hormoni gonadotropi) .

Tratamentul sindromului de hiperstimulare


(dupa Insler94) ovariana Sindromul de hiperstimulare in timpul ciclurilor de fertilizare

ovarian a
ce apare

in vitro se re mite

204 uzual prin terapie conservativa.

TRATAT DE OBSTETRICA Unele studii au demonstrat ca OHSS poate fi evitata prin recoltarea, alaturi de foliculii dominanti, a foliculilor intermediari84. Aceasta s-ar explica prin recoltarea, 0 data cu ovocitele, ~i a celulelor granuloase76.

a. Hiperstimularea

u:joara. In cazurile

de hipersti-

mulare u~oara este recomandat ca pacienta sa fie tinuta sub observatie eel putin doua saptamani. Una dintre cele mai importante ~i mai simple masuri pentru diagnosticul precoce al formelor severe este monitorizarea greutatii corporeale. Se urmarqte, de asemenea, aparitia de simptome aditionale, cauzate de nivelurile serice crescute de estradiol, ca varsaturi, diaree, dispnee. b. Hiperstimularea severa. In caz de hiperstimulare ovariana severa se urmare~te:

Rezultate.

S-a

demonstrat

ca

rata

de

sarcini

in mare insa

ciclurile hiperstimulate este de trei ori mai decat in ciclurile fara OHSS, crescand semnificativ rata de avorturi mulare severa223. la pacientele

cu hipersti-

1. Mentinerea volemiei :ji corecjia dezechilibrelor hidroelectrolitice:


administrarea perfuzabila de fluide, in volum de 2-3 litri pe zi, substitutia electrolitilor ~i a proteinelor; reducerea permeabilitatii capilare prin inhibitori de prostaglandin-sintetaza (lndometacin), numai dupa excluderea sarcinii, al treilea compartiment fiind inaccesibil diureticelor.

Criocollservarea

(criopreservatioll)

2. Remiterea simptomelor respiratorii sau abdominale:


repaus la pat (atentie la posibilitatea torsiunii ovariane la efort); in caz de dispnee severa, evacuarea lichidului de ascita ~i pleural. 3. Profilaxia tromboembolismului: Cazurile u~oare de OHSS nu necesita administrarea terapiei anticoagulante. Cazurile severe necesita heparinizare, daca: numarul de trombocite depa~e~te 250.000 Imm3 sau daca nivelurile de fibrinogen plasmatic depa~esc 400 mg/l 00 ml 3x5.000 UI de heparina subcutan; apar semne de tromboza ~i se evidentiaza hemoconcentratia (hematocrit peste 45%) - administrare de heparina 3xlO.000 VI subcutan sau in perfuzie continua. preparatele de progesteron, ca, de exemplu, 17cx-hidroxiprogesteron caproat (Proluton - denumire comerciala, firma

Crioconservarea spermei, aovocitelor (mature sau imature), a ovocitelor fertilizate (in stadiul de prezigoti), ca ~i a embrionilor ca~tiga din ce in ce mai multa importanta in reproducerea asistata. In plus, se practica tot mai frecvent crioconservarea de tesuturi cu rol in reproducere, respectiv a materialelor de biopsie testiculara sau ovariana. IVF genereaza deseori un exces de embrioni, care nu pot fi transferati in siguranta in ciclul de recoltare a ovocitelor, datorita riscului sindromului de hiperstimulare multiple. Dezvoltarea ovariana tehnicilor sau a riscului de de sarcini a

crioconservare

embrionilor permite multiple o singura stimulare ovariana (ex.: in cazul OHSS)245.

cicluri de transfer dupa ~i recoltare de ovocite

Principiu. Congelarea

~i decongelarea celulelor sau a tesutului reproductiv filra pierderea viabilitatii in timpul pastrarii la rece pe termen lung ~i a decongelarii.

/ndicatii
Ovocite sau embrioni supranumerari. Crioconservarea embrionilor, daca transferul in timpul ciclului stimulat este imposibil. In scopul donarii de ovocite ~i embrioni.

4. Administrarea de progesteron:

Schering), in doza de 2x500 mg intramuscular, saptamanal, au ameliorat simptomele. Depistarea precoce a sindromului de hiperstimulare ovariana se face prin controlul nivelurilor serice de estradiol ~i prin monitorizarea ecografica a cre~terii foliculare.

Tehnica. Un aspect important al crioconservarii embrionilor este asigurarea conditiilor optime de cnoconservare.
Crioconservantii propandiol, sucroza) variate. Intr-un observat ca studiu dimetil sunt (ex.: DMSO, glicerol, utilizati in concentratii randomizat s-a (DMSO) este un

prospectiv sulfoxidul

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

205

crioconservant mai bun dedit 1,2-propandioluF9 pentru crioconservarea embrionilor umani multicelulari. Rata de supravieruire a embrionilor a fost semnificativ mai ridicata prin protocolul cu DMSO (52,6%), comparativ cu protocolul cu 1,2-propandiol (32,0%) sau cu protocolul cu DMSO ~i 1,2-propandiol (34,9%). Rata de sarcini per ciclu de decongelare a fost semnificativ mai ridicata in protocolul cu DMSO (17,2%), comparativ cu protocolul cu 1,2-propandiol (3,9%). Rata de implantare clinica per embrion decongelat a fost semnificativ diferita intre embrionii crioconservari cu DMSO (4,7%) ~i cei crioconservari cu 1,2-propandiol (1,2%). Rata de nou-nascuri vii per ciclu de decongelare a fost semnificativ mai ridicata in protocolul cu DMSO (12,5%), comparativ cu protocolul cu 1,2propandiol (2,6%).

16 celule, precum ~i blastoci~ti. Metodele moderne de crioconservare ~i pastrare permit 0 viabilitate dupa deconge1are de 60-80%. In Germania este permisa congelarea de prezigoti, cand cea crioconservarea a embrionilor ovocitelor este rara, pe este interzisa prin lege.

Dupa acest stadiu de prezigori, crioconservarea este permisa doar in situatia in care este pusa in pericol viata femeii (ex.: sindromul hiperstimularii severe). In alte rari pot fi crioconservati in stadiul de morula sau blastocist. ovariene embrioni

Producerea ghetii in timpul congelarii poate fi mai nou evitata prin tehnica vitrificarii, prin care se adauga crioconservanti in concentratie foarte mare, la temperaturi joase, dar deasupra punctului de congelare, dupa care se scufunda produsul in devin azot lichid. In acest mod, crioconservantii amorfi.

Donarea de ovocite
Avantaje
Unul din avantajele transferului de embrioni crioconservari este faptul ca ace~tia pot fi transferari atilt intr-un ciclu ovulator spontan, cat ~i intr-un ciclu de stimulare. Receptivitatea endometrului poate fi imbunatatita prin inIaturarea tratamentului de stimulare ovariana. Astfel cre~te ~ansa implantarii, fiind necesari mai putini embrioni. Posibilitatile de reproducere sunt limit ate pentru femeile cu raspuns folicular slab dupa hiperstimulare ovariana controlata sau pentru cele lip site de foliculi (menopauza). Singura metoda curenta care le permite sa fie purtatoarele unei sarcini este IVF cu donare de ovocite. Indicatia initiala a IVF cu donare de ovocite a fost insuficienta ovariana prematura. o problema etica importanta este varsta la care 0 femeie mai poate participa la acest program.

Rezultate
Studii publicate recent au demonstrat ca nu a fost confirmata presupunerea ca rata de sarcini dupa transferul intrauterin de prezigoti ~i embrioni crioconservati se apropie de nivelul celei obtinute dupa transferul de embrioni proaspeti. Ratele raportate provin din studii cu numar limit at de paciente, numarul de sarcini clinice dupa transferul de embrioni crioconservati variind intre 15-35%. Rezultatele preliminare sugereaza ca embrionii pot fi crioconservati cu succes pentru eel putin 7 anil13 In mod interesant, embrionii care au fost crioconservati pentru mai putin de 10 luni nu au determinat atatea sarcini ca ~i cei crioconservari pentru mai mult de 12 lunil6. Pot fi crioconservati pentru 0 mai lunga perioada de timp, fad afectarea vitalitatii, ovocite, prezigori, embrioni umani in stadiile de 2, 4, 8 ~i

Principiu. Donarea

de ovocite consta in recoltarea ovocitelor din ovarele donatoarei dupa stimulare IVF. Ovocitele se fertilizeaza cu spermatozoizii sotului receptoarei, cu plasarea ulterioara a embrionil or in uterul receptoarei.

Indicatii
Absenta ovocitelor prin: - Disgenezie gonadala; - Insuficienra ovariana prematura; - Insuficienta ovariana iatrogena (chirurgicala, dupa radioterapie, dupa chimioterapie). Ovocite cu funqie reproductiva alterata: - Boli genetice (link ate de cromosomul X sau dominant autosomale); - E~ecuri repetate dupa IVF omolog;

206

TRATAT DE OBSTETRIC4

- Avort repetat inexplicabil. Ovare inaccesibile, din care nu pot fi recuperate ovocitele: aderente pelvine masive cu inaccesibilitatea ovocitelor prin punctie transvaginaUi ghidata ecografic sau prin laparoscople.

Majoritatea programelor de donare folosesc "ovocite proaspete", dar se realizeaza progrese ~i in donarea de ovocite crioconservate78, 235.
Gook78 a raportat faptul ca utilizarea ICSI poate inlatura partial efectul deteriorarii ovocitelor prin crioconservare. 0 noutate este, de asemenea, tehnica vitrificarii.

Contraindicatii Toate contraindicatiile

sarcinii.

Tehnica. Tehnica IVF cu donare de ovocite necesita coordonarea


receptoarei178

Se sped ca progresele de crioconservare a ovocitelor bancilor de ovocite anonime, fie examinate in vederea infeqioase (hepatita cat ~i ulterior.

in domeniul tehnicilor vor duce la dezvoltarea in care donatoarele sa excluderii unor boli

ciclurilor reproductive

ale donoarei ~i

virala, HIV), atat la donare,

Donatoarea de ovocite. Candidatele pentru donare de ovocite sunt paciente ce raspund la stimulare IVF printr-un mare numar de foliculi. Ele doneaza ovocitele excedentare. De ovocitelor ca aceste ulterioare dind a de venit posibila crioconservarea supranumerare, multe paciente au solicitat celule sa fie conservate pentru cicluri de IVF.

Alte tehnici de reproducere umana asistata Transferul intratubar de gameti (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT)
Principiu. Transferul ovocitelor in trompa uterina impreuna cu sperma, preparata anterior, denumit transfer intratubar de gameti (GIFT), poate fi realizat la femei cu trompe uterine permeabile ~i in absenp patologiei severe a spermatozoizilor. Conceptul pe care se bazeaza GIFT este acela ca trompele uterine sunt un situs de incubare mai fiziologic pentru interaqiunea dintre ovocite ~i spermatozoizi. Tehnica. Dupa hiperstimularea ovariana controlata, ovocitele sunt recoltate prin punqie foliculara ghidata ecografic (vezi IVF). Ovocitele recoltate sunt plasate imediat, laparoscopic, impreuna cu sperma preparata (100.000 spermatozoizi foarte bine mobili per ovocit), in portiunea ampulara a trompelor uterine. lndicatii Endometrioza

Surse alternative de ovocite sunt prietenele apropiate sau rudele primitoarei, care accepta sa se supuna stimularii ovariene ~i recoltarii de ovocite. Receptoarea de embrioni. Pentru femeile cu insuficienta ovariana, este necesara substitutia steroizilor ovarieni pentru pregatirea endometrului in vederea mentinerii cu succes a unei sarcini. Dezavantaje Cea mai mare problema a donarii de ovocite este lipsa sincronizarii dintre ciclul donoarei ~i cel al receptoarei. Oricum, aceasta problema poate fi depa~ita prin crioconservare sau sincwnizarea ciclurilor cu analogi de GnRH. Rezultate. Studiile initiale ale IVF cu donare de ovocite au stabilit clar fezabilitatea tehnicii ~i au raportat rate ale sarcinilor de 25% per ciclu121, 172. Se presupune ca atat varsta ovocitului, cat ~i cea uterina influenteaza rata de sarcini in programele IVF cu donare de ovocite25.29. Particularita(i. Donarea ovocitelor este interzisa prin lege in Germania, dar este permisa in alte tari, ca, de exemplu, in Belgia, Italia, Ungaria, Franta, Grecia, Statele Unite ~i Romania.

moderata.

Sterilitate idiopatica. Dupa efectuarea unui ciclu IVF, incheiat cu fertilizarea ovocitelor, dar fad implantare. Rezultate. Cand este indicata corect, aceasta metoda ofed perspective bune pentru instalarea unei sarcini208. Rata de sarcini per ciclu este de aproximativ 30%. Rata de avorturi se situeaza, ca ~i pentru restul metodelor de fertilizare, la aproximativ 25%.

Capitolul2 - REPRODUCEREA UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


Pan a in prezent nu exista studii randomizate care sa evalueze direct eficacitatea IVF, produsului de conceptie in trompa uterina.

207

extinse

comparativ cu cea GIFT, in tratamentul sterilitatii. Un studiu restrans, care compara eficacitatea IVF fata de GIFT in tratamentul sterilitatii de cauza andrologica sau idiopatica, a raportat rate de sarcini similare109. Procedurile GIFT sunt folosite doar in cazuri selectate, din cauza ca 0 problema majora a standardului GIFT este faptul ca anestezia generala ~i laparoscopia (utilizate la recoltarea ovocitului ~i transferul de gameti) sunt elemente cheie ale tratamentului. tionale, Femeile cu sterilitate, cu trompe uterine funcsunt deseori candidate ideale pentru GIFT.

Tehnica. ZIFT este similara cu IVF in toate etapele preliminare. Embrionii sunt transferati in trompa uterina prin laparoscopie sau transcervical. lndicatii
Acelea~i ca la IVF/ET, afeqiunilor trompelor uterine. dar cu exceptia

Avantaje
ZIFT este mai fiziologic.

Dezavantaje
ZIFT necesita recoltarea ovocitelor laparoscopie. anestezie aditionala pentru ~i transferul embrionilor prin

Transferul transcervical intratubar de gameti(transcervical gamete intrafallopian tube transfer)


0 metoda alternativa la GIFT este recoltarea transvaginala sub ghidaj ecografic a ovocitelor ~i transferul spermei preparate ~i a ovocitelor transcervical in trompa uterina, printr-o tehnica endoscopica. In acest fel este evitata anestezia generala din procedeul GIFT.

Rezultate. Majoritatea Principiu.

studiilor clinice au raportat faptul cu ZIFT nu este superior IVF. Intr-un studiu prospectiv randomizat, ce a comparat eficienta IVF ~i ZIFT pentru tratamentul sterilitatii de cauza andrologica, rata de implantare ~i de sarcini clinice a fost similara prin ambele metode66. 156. 219.

Particularita{i. Procedura

Rezultate.

Intr-un studiu prospectiv randomizat, ce compara GIFT standard cu GIFT histeroscopic, rata sarcinilor nu a fost semnificativ diferita (43,3%, fata de 29,8%)184.

ZIFT nu se mai practica in prezent, dar se studiaza aplicarea ei dupa crioconservarea de embrioni.

Particularita{i.

Aceasta tehnica necesita cuno~tinte ~i indemanare in histeroscopie, fiind, de asemenea, necesar echipament tehnic adecvat ~i pregatire profesionala. Infeqiile seama. intrauterine sunt un rise de luat in

Transferul intratubar de embrioni crioconservati , (intrafallopian tube transfer of cryopreserved embryos)


Principiu. Reprezinta
a embrionilor plasarea pe cale laparoscopica crioconservati in trompa uterina.

Rezultate. Un studiu

Transferul intratubar (zygote intrafallopian


Principiu.

de zigoti tube transfer,

ZIFT)

randomizat234 a cercetat eficienta plasarii intrauterine a embrionilor crioconservati, fata de plasarea laparoscopica, intratubara. Rata de sarcini a fost semnificativ mai

ZIFT combina particularitatile IVF (recoltarea transvaginala a ovocitului, fertilizarea in vitro) ~i GIFT (transferul produsului de concePtie in trompa uterina). ZIFT are avantajul teoretic de a permite 0 observare directa a succesului procesului fertilizarii in vitro (imposibila prin GIFT) ~i a transferului

mare cand embrionii au fost plasati in trompa uterina, prin laparoscopie, fata de plasarea direct intrauterina (58% fata de 19%).

Micromanipularea

de gamefi

Sterilitatea de cauza andrologica se datoreaza diferitelor anomalii ale spermogramei, incluzand

208

TRATAT DE OBSTETRICA

produqia scazuta de spermatozoizi (oligozoospermie), slaba motilitate a spermatozoizilor (astenozoospermie) ~i morfologia anormala a spermatozoizilor (teratozoospermie).

Tehnica
Peljorarea zonei pellucida.
perforarea ovocitului cu 0 pipeta, in mai multe moduri. Dupa fixarea se poate realiza

Rezultate. Pana in prezent,


tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa a fost asociat cu rate relativ scazute de sarcina, comparativ cu sterilitatea de cauza anovulatorie sau tubaral43.

Peljorarea
Tyrode.

chimidi.

Poate

Utilizeaza solutia acida fi aplicata cu sueees la ovocitele

de ~oarece, dar nu ~i la ovocitele umane, care deseori se deterioreaza prin aceasta tehnica. De aceea, in prezent, se prefera alte metode, cum ar fi perforarea mecanica sau cu laser. Pelforarea mecanica. Consta in deschiderea zonei pellucida cu un instrument aseutit (bisturiu sau tub capilar). Se realizeaza pentru a facilita spermatozoizi - ovocit ~i procesul precum ~i in ecIoziunea asistata. Pelforarea cu laser. Dimensiunea orificiului din zona pellucida este eontrolata prin energia laser a rezervorului de expunere (ex.: laserul Fertilase). Tehnica poate fi folosita in ecIoziunea asistata, precum tomere. crearea sticIa. unei ~i in biopsii de globul polar ~i blasin de interaqiunea de fertilizare,

Partenerii masculini cu anormalitati ale spermogramei, respecti v un numar mai mic de 500.000 spermatozoizi/ejaculat, dar cu mobilitate buna, prezinta rate scazute de fertilizare ~i sarcina prin rVp19. In cazul cuplurilor cu sterilitate de cauza andrologica severa, rcsr se asociaza cu rate mai mari de sarcina comparativ cu suzr sau PZDI76.

Tehnica. Tehnicile de micromanipulare a gametilor, in special rcsr, of era avantaje importante pentru cuplurile cu sterilitate de cauza andrologica severa. Tehnicile de micromanipulare a gametilor incIud:
perforarea zonei pellucida (ZD), perforarea paniala a zonei pellucida (PZD); prepararea ovocitelor pentru ecIoziunea asistata; injeetarea de spermatozoizi sub zona pellucida (SUZr) aplicata la paciente cu tulburari ale interaqiunii spermatozoizi - ovocit; injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (rCSr) aplicabila, de asemenea, la pacientele cu tulburari ale interaqiunii spermatozoizi ovocit.

Disectia partiala a zonei pellucida


fisuri eu ajutorul unui

consta microac

Perforarea zonei pellucida (zona drilling, ZD), perforarea partiaUi a zonei pellucida (partial zona drilling, PZD)
Sperma caracterizata printr-un nu mar mic ~i motilitate redusa a spermatozoizilor ~i cu 0 proportie mare de forme anormale poate fertiliza un ovocit in vitro, daca zona pellucida este deschisa total (ZD) sau panial (PZD).

paniala a zonei pellucida pare sa conduca la 0 rata de fertilizare mai ridicata pentru cuplurile in care barbatul are 0 spermograma cu parametrii modificati. Intr-un studiu privind sterilitatea de cauza andrologica, rata de fertilizare a fost de 26% dupa PZD ~i de 9% dupa rVF standard224. Diseqia paniala a zonei pellucida pentru imbunatatirea fertilizarii nu se mai praetica, datorita largii aplicabilitati rcs!. Apliearea perforarii zonei pellucida cu laser in ecIoziunea asistata are avantajul unei poziponari precise ~i con duce la 0 rata de fertilizare de 17%207. Totu~i, aceste metode au valoare istorica, in comparatie eu rcsr (vezi mai jos).

Rezultate. Diseqia

lndicafii
Sterilitate de cauza andrologica severa cu oligozoospermie ~i/sau un mare numar de spermatozoizi cu morfologie anormala. Cand cel pupn 0 incercare de rVF nu a reu~it.

Injectarea de spermatozoizi sub zona pellucida (subzonal sperm injection, SUZI)


Microinjectarea unuia sau a mai multor

spermatozoizi (5-30) prin zona pellucida, in spatiul perivitelin, inlatura potentiala legare defectuoasa dintre receptorul zonei pellucida ~i spermatozoizi37

Capitolul2 - REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE

209

Indicafii
Sterilitate de cauza andrologica, cu oligoastenozoospermie severa sau imobilitate ciliara (sindromul Kartagener) . Paciente cu anticorpi antispermatozoizi (sterilitate de cauza imunologica) .

tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa . IeSI reprezinta injectarea directa a unui singur spermatozoid in citoplasma ovocitului (fig. 2.8.8).

Indicatii
Tratamentul sterilitalii de cauza andrologica severa (numar de spermatozoizi < 1 milion/ml; spermatozoizi imobili). E~ec total tionala. de fertilizare dupa IVF conven-

Tehnicii. SUZI consta in injectarea, sub control microscopic, a unuia sau a mai multor spermatozoizi in spaliul perivitelin. Tehnologia laser a devenit disponibila recent, ca 0 alta opliune foarte precisa ~i simpla. Sub control microscopic, zona pellucida este deschisa cu laser UV. Spermatozoizii sunt apoi imobilizati ~i inserati in spatiul perivitelin cu ajutorul unui laser cu infraro~ii. Aceasta procedura permite 0 munca de precizie, dar utilizarea sa este inca limitata, datorita pretului ridicat. Rezultate. Primele
sarcini dupa injectarea sub zona pellucida de spermatozoizi recoltati de la barbati cu oligoastenozoospermie au fost mention ate din anul 1988139. Pana in 1993, pe plan mondial au fost obtinute mai mu1t de 1000 de sarcini prin tehnica SUZI2I1. Rata de fertilizare variaza de la un centru la altul, intre 3%102 ~i 60%24, media fiind de 10-20%. SUZI pare sa mareasca rata de fertilizare, comparativ cu IVF standard, la cuplurile cu sterilitate de cauza andrologica. Intr-un studiu al sterilitatii de cauza andrologica, rata de fertilizare a ovocitelor a fost de 39% dupa SUZI, comparativ cu 6% dupa IVF standard63.

Tehnicii Pregatirea spermatozoizilor. Spermatozoizii


ultracentrifugati (1.800 rotatii/min). mobili sunt apoi "imobilizali" de polivinilpirolidona. Multi biologi cresteaza, rasucesc sau taie coada spermatozoizilor inaintea introducerii acestora in pipeta de microinjeqie. De asemenea, este posibila prin poate laser man ~i imobilizarea cozii spermatozoizilor (ex.: laserul "Fertilase"). Imobilizarea permeabilitatea rata de succes spermatozoizilor membranara a fertilizarii151 a acestora, sunt Spermatozoizii

sub ulei, intr-o picatura

crescand

Pregatirea ovocitului, inaintea injectarii spermatozoidului, consta in indepartarea masei de cumulus cu ajutorul hialuronidazei. Ovocitul este fixat, cu globulul polar

Pregatirea ovocitului.

Particularita(i. Problemele asociate tehnicii SUZI indud


poliploidia ~i 0 rata ridicata de e~ec a fertilizarii tuturor ovocitelor obtinute de la 0 singura femeiel6. Aceasta tehnica conduce, de asemenea, la rate de fertilizare mult mai scazute de cat injectarea introcitoplasmatica de spermatozoizi (IeS!), cand este utilizata in tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa232 (vezi mai jos). In prezent, tehnica SUZI a fost inlocuita de tehnica IeS!.

Injectarea intracitoplasmatidi de spermatozoizi (intracytoplasmic sperm injection, ICSI)


Fig. 2.8.8. Injectarea intracitoplasmatica Ginecologica de spermatozoid (Sectia a

anul

IeSI a fost introdusa in practica clinica 1992149 ~i este in prezent tehnica standard

in in

de

Endocrinologie Universitare

~i Medicina

Reproductiva Heidelbergl

Clinicii

de Obstetrica ~i Ginecologie, Germania).

---------------210 in dreptul orei 6 sau 12, prin aspirarea cu 0 micropipeta de mentinere, sub ulei, intr-o picatura de mediu. 0 alta pipeta, de injectare, continand spermatozoidul, este utilizata pentru injectarea acestuia in citoplasma ovocitului, in dreptul orei 3. lnjectarea spermatozoidului in apropierea fusului meiotic pare sa creasca u~or numarul embrionilor de inalta calitate obtinuti prin lCSpsl. (ex.: sindromul nascuti tulburari Intr-un de malformatii genetice studiu dupa

TRATAT DE OBSTETRICA
Klinefelter prospectiv lCSl, la barbati); pe 432 de copii 0 rata

eu sterilitate128. s-a evidentiat

in Belgia

de 3,3%,

dar care nu este crescuta in sareinile spontane23. in Australia, a demai ridicata la lCSl (7%)104. Aceste de utilizarea un studiu la

comparativ cu ratele inregistrate Un alt studiu, efectuat monstrat copiii diferente diferitelor prospectiv
0

rata

de

malformatii metoda

nascuti

prin

Rezultate. Majoritatea

studiilor

sugereaza

ca lCSl

de valori clasificari pe termen

sunt insa

cauzate

furnizeaza rate mai inalte, atat de fertilizare, cat ~i de dezvoltare a embrionilor cu 0 rata mai ridicata de sarcina decat SUZl sau PZD30, 111. Ce1elalte metode (ZD, PZD, SUZl) au valoare obtinute deteriorare istorica. prin cauzate injectate lCSl de cu Rezultatele clinice evidentiaza232: rate scazute de

ale malformatiilor. in Germania asupra lung malformatiilor

In 1996 a fost initiat

copiii conceputi prin lCSI. Acesta utilizeaza clasificarea malformatiilor dupa Registrul European al Anomaliilor Congenitale (EUROCA T)S6. Acest studiu va include de copii 2.800 de copii nascuti dupa sarcini dupa lCSl spontane. ~i 10.000 nascuti

microinjectare - 10%; rata de fertilizare a ovocitelor aprox. 65%; rata de transfer sterilitate ratele 39%, a embrionilor

la cuplurile severa -

Particularitiiti. Tehnica lCSl este preferata in to ate


centrele 1VF pentru cazurile cu e~ec de fertilizare dupa lVF conventional sau in ee1e cu oligoastenoteratozoospermie severa. Concentratia spermatozoizilor, motilitatea sau morfologia lor nu influenteaza rata de sarcini in ciclurile lCSI135. Succesul fertilizarii este strans dependent de numarul ~i calitatea ovocitelor recoltate. Factorii predictivi majori ai succesului lCSl sunt varsta femeii, nivelul FSH din faza foliculara precoce ~i rezultatul testului la Clomifen.

de cauza andrologica

90%;

totale ~i clinice respectiv 35%.

de sarcini

per ciclu -

lCSl nu pare insa sa imbunatateasca rata de sarcini in lVF, cand este aplicata cuplurilor cu sterilitate ~i spermograma normala. Intr-un studiu randomizat, cuplurile cu sterilitate de cauza tubara ~i spermograma normala au fost sup use fie lVF standard, fie lCSF. Rata de sarcini clinice a fost similara in ambele loturi (31%, fata de 33%).

Riscul de malformafii.
este riscul tratamentul

Un aspect foarte discutat de malformatii la copiii nascuti dupa lCSI. Din 1992, de cand aceasta metoda

Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie epididimaUi (microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA)
Un aspect cu recoltarea respectiv prin azoospermle. important al lCSl este asocierea cu

a fost descrisa pentru prima data de Palermo149, mai mult de 10.000 de copii au fost nascuti dupa tratament lCSI.

microchirurgicala aspirare

a spermatozoizilor, la barbatii

din epididim

Factor de rise de eauza materna:


varsta inaintata a femeii89.

Faetori de rise de eauza paterna:


deletia domeniului Y q 11.23, demonstrata prin genetic a moleculara 177; aplazia congenitala bilateral a a vaselor deferente (ex.: mutatiile in gena CFTR)S4. anomaliile cromozomiale la ambii parteneri

Indicatii
Absenta congenitala a vaselor deferente (20a 30% din bilrbatii cu obstruqie spermatozoizilor) . Azoospermie obstructiva ireversibila venerice) . (prin tuberculoza de eliberare inflamatorie genitala, boli

Faetorii de rise ai euplului:

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANA TOMIE, FIZIOLOGIE, microchirurgical al

EMBRIOLOGIE

211

E~ecul operatiei sterilizarii moza).

de revers

lndicafii
Acelea~i ca pentru MESA. prin MESA. intr-o mai pot fi E~ecul recoltarii spermatozoizilor
0 biopsie

masculine

dupa vasectomie

(anasto-

Tehnica
Hiperstimulare Aspirarea regiunile mai buna spermatozoizilor. mai buna motilitate Spermatozoizii ovarian,a controlaUi (vezi IVF). din epididim colectati a din Spermatozoizii ~i 0 capacitate obtinerii microchirurgicala proximale in vederea distali

Tehnica. Se efectueaza
sectie de chirurgie multe fragmente microscopica utilizate

testiculara recoltandu-se probele

sau urologie,

din ambii testiculi. a spermatozoizilor,

Dupa evidentierea

ale epididimului unei

au cea sarcini. sa nu

imediat pentru lCSl sau pot fi crioconservate. Grupul de lucru din datele clinice ESHRE europene pentru pentru lCSI/ anii de ~i 0

de fertilizare

Rezultate.
TESp15 1991-1995 33%,

sunt mai putin adecvati, ~i s-ar putea a ovocitelor. spermatozoizilor.

a calculat

deoarece sunt mai vechi mai fie viabili. Recoltarea lCSl dupa transvaginala capacitatia

0 rata totala

de sarcini

(hCG pozitiv) de 20%

0 rata de sarcini

de 25% per ciclu de

tratament, 0 "baby-take-home-rate" rata de avorturi de 15-20%. date Asupra riscului suficiente. de malformatii

nu e,xista inca

Rezultate. Prin recoltarea


zoizi din epididim, 90% din cazuri, In schimb, prin aspirare rate ale na~terilor urmata embrioni per ciclu utilizarea

chirurgicala apti pentru

de spermatopana la cu 30%190. obtinuti pentru care etape, Society Societatea elongare" Spermatidele detin, astfel de cromozomi. spermatide sunt precursori asemenea, se pot un ai spermatozoizilor nu mar haploid de in diferite morfologic "in curs de transfer,

de lCS1, rezulta, de aproximativ spermatozoizilor din epididim

Injectarea intracitoplasmatidi de spermatide (intracytoplasmatic spermatide injection)

microchirurgicala

IVF duce la 0 rata de na~teri per.ciclu 5%189. Grupul Europeana pentru pentru anii de lucru ESHRE

mai mica de

Spermatogeneza incat rotunde, ~i elongate.

este divizata diferentia

(European

rotund-ovalare, intracitoplasmatica se diferentiaza injection)

for Human Reproduction de Medicina 1991-1995, de 24% de lucru dupa lCSIIMESNI5

and Embriology; Reproductiva

~i Embriologie) de sarcini de avorturi de de ca decat inca (round

Prin injectarea forme de spermatide spermatide injection). spermatide

a diferitelor metodele ROSI (elongated

a calculat,
0 rata

din datele europene totala


0 "baby-

~i ELSI

34% per ciclu de tratament take-home-rate" 19%. Grupul rata dupa de sarcini TESE.

(hCG pozitiv), ~i 0 rata ESHRE este

Tehnica
Hiperstimulare transvaginala Injectarea proaspete ejaculat ovariana controlata, de ovocite. intracitoplasmatica sau crioconservate sau obtinut prin de TESE. dupa injectarea de spermatide din materialul cu recoltarea

demonstreaza mai buna nu exista

MESA

Asupra riscului suficiente date.

de malformatii

Extractia de spermatozoizi de la nivel testicular (testicular sperm extraction, TESE)


Consta in testiculara obtinerea spermatozoizilor prin ~i apoi efectuarea de lCS!.

Rezultate. Ratele de fertilizare


spermatide dupa nu difera semnificativ de spermatozoizi injectarea

fata de cele obtinute (vezi lCS1). nu exista inca

biopsie

Asupra riscului suficiente date.

de malformatii

212

TRATAT DE OBSTETRICA Utilizarea avantajul laserului erbiumprecise. Y AG confera

Micromanipularea de embrioni
Ecloziunea asistata

unei manevrari

Biopsia de blastomere
Ecloziunea asistata implica subPerea ~i distrugerea deliberata a zonei pellucida prin tehnici de micromanipulare. Scopul ecloziunii asistate este de a permite produsului de conceptie, care a atins stadiul de blastocist, sa eclozeze ~i faciliteaza astfel interaqiunea embrionului transferat cu endometrup3. Produ~ii de concePtie ai diferite10r specii se

implanteaza normal ~i conduc la na~terea ~i dupa biopsia de blastomere. nivelul

de feti vii

La oameni, indepartarea unui blastomer de la unui embrion de 6-8 celule este tehnic ~i pare sa fie compatibila cu implantarea

realizabila

~i sarcina80, 83. Diagnosticul genetic se bazeaza pe indepartarea

lndicatii
Zona pellucida mai impiedica ecloziunea E~ecul dupa transfer IVF standard. groasa de 15 fim, embrionului. repetat de embrioni ce ~i

unui blastomer din embrionii obtinuti prin metodele ART. Transferul embrionilor este precedat de analiza cromozomiala pentru detectarea unor defecte genetice.

lndicatii
Diagnosticul genetic de preimplantare poate fi util in mod curent pentru depistarea unui numar semnificativ de boli genetice: pentru ecloziunea asisa 3-a de dezvoltare adeziunii interblasto deficienta de a1-antitripsina; fibroza chistica; boala Tay-Sachs; distrofia musculara sindromul Turner; sindromul hemofilia Down; A; X -fragil; Duchennes;

Paciente cu virsta de peste 37 de ani231 sau acelea cu concentratii ridicate de FSH in faza foliculara precoce38.

Tehnica. Ecloziunea

asistata poate fi realizata prin: diseqie paqiala mecanica a zonei pellucida; perforarea zonei pellucida cu solutie acida Tyrode; diseqia prin tehnica laser (un laser erbium-

YAG).
Perforarea zonei pellucida tata se efectueaza in ziua embrionara, merice41. dupa cre~terea

sindromul de cromozom boli genetice X-linkate.

Tehnica
deschiderea pellucida; indepartarea blastomerului pnn separare mecanica; in vitro; cultura blastomerului analiza cromozomiala. asplrare sau mecanica sau chimica a zonel

Rezultate. Diferiti autori sunt de parere40 ca embrionii


cu zona pellucida mai groasa (> 15 fi m) au 0 ~ansa mai mica de implantare38. Rata de implantare a embrionilor a fost mai mare in cazu1 ecloziunii asistate, comparativ cu un lot de control (25% fata de 18%; p<O.05)38. Cand perforarea zonei pellucida se practica la embrionii cu 0 zona al carei grosime este mai mica de 12 fim sau dnd embrionii unei femei tinere, cu concentratii bazale de FSH scazute, sunt supu~i ecloziunii asistate, nu s-a evidentiat imbunatatirea ratei de sarcini. variaza Ratele de implantare raportate de la 9%222 la 36%206. in literatura

Rezultate. Biopsia de blastomere reprezinta


sigura pentru diagnosticul genetic

0 metoda de preimplantare.

Utilizeaza tehnici precum tehnica de hibridizare in situ (fluorescence in-situ hybridizaflourescenta tion, FISH) ~i reaqia de polimerizare a acizilor nucleici (polymerase chain reaction, PCR), ce confera rezultate In unele in timp relativ scurt. Germania, biopsia tari, de exemplu,

Capitolul2 - REPRODUCEREA de blastomere este interzisa. inca

UMANA - ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EMBRIOLOGIE


Asupra genetic riscului date. in faza de ~i biopsia de Sindrom de hiperstimulare (dupa punqie ovariana). Carcinomul ovarian (dupa ovariana biopsie

213

severa

malformatii preimplantare de globuli

nu exista

suficiente

Alte metode polari.

de diagnostic

ovariana).

sunt: biopsia

de blastoci~ti

Tehnica
ART In ciclul natural.
Ovocitele pacientelor cu contraindicatii pentru stimularea hormonala ovarian a sau a celor cu PCOS pot fi obtinute pentru IVF sau ICSI in ciclu natural. In cazul ovocitelor imature, este necesara maturarea in vitro.

"Mama surogat" (surrogate motherhood)


Femeilor uterine, lipsite de uter ~i celor cu disfunqii intacte, le este of er ita ~ansa tehnica de "mama prin

dar cu ovare sau "mama pacienta

de a avea urma~i purtatoare"

genetici

Sindromul de hiperstimulare ovariana severa.


Intr-un ciclu de stimulare ovariana pentru IVF sau lCSI ce prezinta riscul dezvoltarii sindromului de hiperstimulare ovariana severa, nu este indicata inducerea ovulatiei cu hCG. Ovocitele imature, maturate ulterior in vitro, pot fi insa aspirate,

surogat". cu disfunqie ovocitelor uterina este

Tehnidi. 0
stimulata surogat". partenerului transferat Germania, S.U.A. cu succes Tehnica

ovarian sincron cu ciclul spontan al "mamei Dupa prelevarea se efectueaza acesteia. intrauterin "mamei de la pacienta IVF cu spermatozoizii astfel este obtinut interzisa este in in purtatoare".

cu sterilitate,

Carcinomulovarian.

printr-o tehnica speciala. In cazurile de carcinom

Embrionul la "mama surogat"

dar este permisa aceasta prima 1997.

in alte tari, inclusiv metoda data in a fost cadrul

ovarian la pacientele tinere ce doresc copii, ovocitele pot fi obtinute prin biopsie ovariana. Maturarea in vitro de ovocite poate fi realizata, de asemenea, ~i dupa crioconservarea de tesut ovarian.

In Romania, pentru in anul Universitare Timi~oara,

aplicata Clinicii Bega, din

Rezultate. Prima sarcina dupa maturarea


in vitro a fost descrisa

de Obstetrica

~i Ginecologie

Noi tehnici de reproducere umana asistata


Maturarea in vitro de ovocite

de ovocite de Veek ~i colab.235 Cha31 a demonstrat pe 270 de ovocite umane imature 0 rata de fertilizare de 55% ~i a obtinut 0 singura sarcina dupa transferul a 5 embrioni. Asupra riscului de malformatii nu exista inca suficiente date.

Crioconservarea
Aceasta de ovocite primului ulterioara imature tehnica consta in maturarea

de ovocite

in vitro
Comparativ cu crioconservarea de prezigoti, care este 0 tehnica foarte utilizata in reproducerea umana asistata, crioconservarea de ovocite este, in prezent, utilizata doar in cercetare. Pot fi rian, foliculi deocamdata (cu sau fara crioconservate fragmente de tesut ovaprimordiali (cu sau fara tesut ovarian; realizata numai experimental), ovocite celule granuloase).

(aflate

in metafaza

I) pana la eliminarea

globul polar (metafaza II) ~i aplicarea a tehnicilor de IVF sau ICS!. Ovocitele

utilizate pot fi proaspete sau crioconservate. Prima maturare in vitro de ovocite a fost acum
20

obtinuta

de

ani134

Astazi,

maturarea

in

vitro de ovocite
mult interes. Maturarea este inca

(foliculi)

ca~tiga

din ce in ce mai primordiali nu

in vitro de foliculi
clinic.

lndicafii
Vezi "Crioconservarea".

aplicabila

lndicafii
Tehnicile de reproducere ciclul natural. asistata (ART) in

Rezultate. Prima sarcina dupa crioconservarea de ovocite urmata de rcsr a fost obtinuta de Porcu ~i
colab.153

214

TRATAT DE OBSTETRIC!.

Ovocitele lip site de celulele granuloase suporta tehnica crioconservarii mai bine decat ovocitele cu celule granuloase77. Aceasta sugereaza ca ovocitele ~i celulele granuloase necesita programe de crioconservare diferite. Aproximati v 50% din ovocitele mature sufera deteriorari cromozomiale la decongelareI3.

de blastoci~ti a ca~tigat din ce in ce mai multa importanta pentru reproducerea umana asistata ..

Tehnica. Embrionii sunt cultivati in mediu secvential, lips it de ser, pana in stadiul de blastoci~ti, iar apoi sunt transferati. Ideea principal a este de a selecta, inaintea transferului, embrionii cei mai bine dezvoltati, pentru imbunatatirea ratei de sarcini. Avantaje

Co-culturi
Co-culturile reprezinta tehnicile prin care embrionii sunt cultivati impreuna cu alte celule (de exemplu, cu celule din trompele uterine) pana in stadiul de blastocist, pentru a fi apoi transferati intrauterin. Aspectul embrionilor poate constitui un factor de prognostic al sarcinii. Transferul intrauterin de embrioni poate fi mai bine programat. Permite aplicarea metodelor de diagnostic genetic de preimplantare. In Germania nu este permisa selectarea de blastoci~ti inaintea transferului de embrioni.

lndicatii
Imbunatatirea IVF. ratelor de sarcina in ciclurile

Tehnica
Hiperstimulare ovariana controlata ~i recoltare de ovocite prin punqie transvaginala ghidata ecografic ~i IVF/ICSI. Embrionii rezultati sunt a~ezati la suprafata unei culturi de celule prelevate din trompele uterine ale unor femei histerectomizate inainte de menopauza. Pot fi, de asemenea, utilizate celule stromale endometrialeIIs sau celule de carcinom ovarianI9. Embrionii sunt lasati sa se dezvolte, timp de 5 zile, pana in stadiul de blastocist. Transferul intrauterin al embrionilor.

Viitorul reproducerii umane asistate


Transferul de citoplasma, transferul de nucleu

In prezent se afla in faza de cercetare metode de "intinerire" a ovocitelor. Acestea constau in inlocuirea unor componente ale ovocitului "batran", cum sunt citoplasma, organitele celulare, nucleul, cu cele provenite de la ovocite donate, mai tinere. CIon area nucleara ADN-ul genomic ~i secventele sale de nucleotide A, G, C ~i T contin toata informatia necesara formarii unui nou organism. Celulele diploide mo~tenesc acela~i ADN ca ~i ovulul fertilizat. Este posibila recoltarea de ADN dintr-o celula diploida adulta, injectarea acestuia intr-un ovocit caruia i-a fost inlaturat ADN-ul propriu, cu stimularea dezvoltarii ulterioare a ovocitului. Prin aceasta tehnica au fost obtinute oi viabile, utilizand pentru donarea de ADN celule ale tesutului mamar adult (oaia Dolly in Marea Britanie), ale tesutului fetal, precum ~i dintr-o linie celularii embrionara a speciei. Aceste studii au demonstrat faptul ca este posibila reproducerea unor specii de mamifere farii utilizarea de spermatozoizi.

Rezultate. Rata de sarcini nu a fost imbunatatita,


dupa cum se a~teptaI9. In prezent, datorita riscului de infectare a embrionului din tesuturile de co-cultura, aceasta metoda a pierdut din importanta, fiind inlocuita de cultura pe medii secventiale, lipsite de ser.

Cultura de blastocisti ,
Ideea transferarii de blastoci~ti nu este noua. A fost realizata experimental pe ani male ~i este aplicata la om sub forma de co-culturi. Dupa introducerea mediului secvential, lipsit de ser, cultura

Capitolul2

- REPRODUCEREA

UMANA - ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,

EMBRIOLOGIE

215

Perspective In viitor tehnicile de reproducere umana asistata pot fi imbunatatite, cu aplicarea acestora in mai multe domenii: co-culturi cu celule ovariene ~i maturare in vitro; transplantarea de tesut ovarian intr-un ovar imunosupresat; prelevarea de ovocite din foliculii de marime medie (PCaS); co-culturi cu celule testiculare; transplantarea de tesut testicular in cazul testiculului imunosupresat.

la 35 la 101 iar numarul total de cicluri lCSl efectuate anual a crescut de la 3.157 la 23.932, nivelul anului 1995, fiind in prezent considerat 0 metodii de rutina in reproducerea umana asistata. lncidenta deteriorarii ovocitelor prin acest procedeu a ramas scazuta 10%), iar rata de fertilizare obtinuta cu spermatozoizi ejaculati, epididimali ~i testiculari in 1995 a fost de 64%, 62,5% ~i, respectiv, 52%. In concluzie, aproximativ 90% dintre cupluri au avut un transfer intrauterin de embrioni, iar rata de sarcini duse la termen a fost de 21 % in cazul utilizarii spermatozoizilor ejaculati, 22% pentru cei epididimali ~i 19% pentru cei testiculari (cu 2530% sarcini multiple). In plus, au fost realizate 3.149 transferuri de embrioni crioconservati, din care 7-11% au ajuns la termen. Dezvoltarea perinatala a copiilor nascuti dupa lCSl nu a fost diferita de aceea a copiilor nascuti dupa lVF sau dupa conceptie naturala. lncidenta malformatiilor nu a fost crescuta, in schimb rata aberatiilor cromozomiale depistate, in special a cromozomilor sexuali, a fost u~or ridicata. In concluzie, prin lCSl este obtinuta 0 rata de succes foarte ridicata, indiferent de sursa spermatozoizilor, demonstrand superioritatea lCSl asupra lVF conventional. Procedura pare sa fie sigura, iar monitorizarea ulterioara a copiilor este necesara pentru estimarea sigurantei metodei.

Rata de sarcini obtinute prin tehnicile de reproducere umana asistata (assisted reproductive technique, ART) Rata de sarcini dupa IVF
Dintre femeile care obtin 0 sarcmam urma unui tratament lVF, aproximativ 20% vor prezenta un avort spontan ~i aproximativ 5% vor prezenta 0 sarcina ectopica16. Monitorizarea sarcinilor se efectueaza prin ecografie transvaginal a ~i prin urmarirea nivelului seric de hCG142,]41.

Rata de sarcini dupa ICSI


lnjectarea intf(lcitoplasmatica de spermatozoizi (ICSl) a revolutionat tratamentul sterilitatii de cauza andrologica, facand posibile fertilizari normale ~i sarcini duse la termen chiar cu spermatozoizi sever afectati. Astfel, aplicarea lCSl s-a extins rapid in toata lumea, necesitfmd insa 0 evaluare exacta a eficacitatii ~i sigurantei. Grupul de lucru al Societatii Europene de Reproducere Umana ~i Embriologie (ESHRE) colecteaza anual date privind rezultatele clinice, rata de sarcini, precum ~i informatii asupra dezvoltarii copiilor nascuti in urma aplicarii tehnicii lCSl, in functie de diferitele surse de spermatozoizi (ejaculati, epididimali ~i testiculari)215. In numai trei ani, 1993-1995, numarul centrelor care utilizeaza tehnica lCSl in Europa a crescut de

Sarcinile multiple
Cuplurile care obtin 0 sarcina cu tripleti se afla in fata a doua optiuni majore: expectativa sau reducerea sarcinii triple la una dubla sau unica. Doua metode sunt mai larg utilizate in scopul reducerii sarcinilor multiple, ~i anume abordarea transabdominala sau transvaginal a, cu injectarea de clorura de potasiu in cordul fetal. Abordarea transabdominala este, de obicei, realizata la 10-13 saptamani de sarcina. Abordarea transvaginala se poate realiza mai devreme in sarcina. Dintre cuplurile care se decid pentru expectativa, aproximativ 15% vor pierde spontan un embrion, rezultand 0 sarcina dubla22. a alternativa la reducerea embrionara din

216

TRATAT DE OBSTETRICA

sarcina tripli'i, datorata IVF, este de a mlc~ora numarul de embrioni transferati. Unii autori au propus ca, prin cre~terea numarului de zile de cultivare a embrionilor (pana la 5 zile), sa fie identificati doi dintre cei mai bine dezvoltati embrioni, ill vederea embriotransferulup80.

2.2. Fecundatia
I. Checiu, Maria Checiu, Sorina Policec, V. Anciir
1. Bleil ID and Wassarman PM: Galactose at the nonreducing terminus ofO-linked oligosaccharides of mouse egg zona pellucida glycoprotein ZP3 is essential for the glycoprotein s sperm receptor . activity, Proc Natl Acad Sci USA, 1988, 85, . pp. 6778-6782 2. Bleil ID and Wassarman PM: Identijieation ofa ZP3-binding protein on acrosome -intact mouse sperm by photoafinity crosslinking, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1990, 87, pp. 5563-5567 3. Florman HM and Wassarman PM: O-linked oligosaccharides of mouse egg ZP3 accountfor its sperm receptor activity, Cell, 1985, 41, pp. 313-324 4. Gilbert SF: Developmental Biology, Sinauer Associates, Inc. Publishers, Sunderland, Massachusetts, 1994, Fourth Edition, pp. 121-163 Guraya SS: Biology of Spermatogenesis and Spermatozoa in Mammals, Springer Verlag, Berlin, 1987 Leyton L and Saling P:95 kD sperm proteins bindZP3 and serve as tyrosine kinase substrates in response to zona binding, Cell, 1989, 57, pp. 1123-11130

Riseul de malformatii
Se estimeaza, pana In ace~t moment, ca rata de malformatii congenitale dupa IVF este u~or crescuta (3,5%), fata de cea observata ill urma concePtiei naturale (2,1 %)16. Multe dintre malformatii au aparut ill sarcinile multiple40. 150.

2.1. Spermatogeneza
N. Radi, I. Checiu, Maria Checiu
1. Acosta AA, Swanson JR, Akerman BS, Kruger TF, Van Zyl J, Menkveld R: Human spermatozoa in Assisted Reproduction, Williams and Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney, 1990 2. Cruce M: Biologie celulani ~i moleculara, Ed. Aius, Craiova, 1999 3. Gilbert SF: Developmental Biology, Sinauer Associates, Inc . Publishers , Sunderland Masschusetts, 1994, pp.788-811 4. Kessel GR, Kardon HR: Tissues and organs a text-atlas of scanning electron microscopy, Freeman and Company, San Francisco, 1979 5. Ranga V: Tratat de anatomia omului, vol.1, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1993, pp.93-102 6. Ross HM, Romrell LJ, Kaye GI: Histology a text and atlas, Williams and Wilkins, Baltimore, 1995 7. Rowe PJ et all: WHO Manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple, Cambridge University Press, Cambridge, 1993 8. Sathananthan H et all: Visual Atlas of Early Human Developmentfor Assisted Reproductive Tech.., nology, University of Singapore Press, Singapore, 1993

5. 6.

Miller DJ, Macek MB and Shur BD: Complementarity between sperm surface 13-1-4-galactosyltransferase and egg-coat ZP3 mediates spermegg binding, Nature, 1992, 357, pp. 589-593 8. Ralt D et all: Sperm atraction to a follicular factor(s) correlates with human egg fertilizability, Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88, pp. 28402844 9. Ravnik SE, Zarutskie PW and Muller CH: Purijication and characterzation of a human follicular fluid lipid transfer protein That stimulates human sperm capacitation, BioI Reprod, 1992, 47, pp. 1126-1133. 10. Sathananthan H, Soon-Chye NG, Bongso A, Trounson A, Ratnam S: Visual Atlas of Early Human Development for Assisted Reproductive technology, University of Singapore, Singapore, 1993 11. WardGE,Brokaw CJ,Garbers DL and Vacquier VD: Chemotaxis of Arbacia punctulata spermatozoa to resact, a peptide from the egg jelly layer, J Cell BioI 1985, 101, pp. 2324-2329

7.

MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA

D. Wallwiener
Pe parcursul sarcinii se produc, la nivelul organelor genitale, modificari semnificative, declan~ate ~i dirijate hormonal. Scopul acestor modificari este de a asigura produsului de conceptie necesarul crescand de spatiu, precum ~i de a pregati ulterior na~terea. Totu~i, importanta pentru na~tere nu este numai sustinerea produsului de conceptie, ci ~i asigurarea largirii ~i elasticitatii cailor de na~tere. Procesele adaptative conditionate de sarcina au, astfel, ca scop adapostirea ~i protejarea produsului de conceptie pe durata mai multor luni, pentru ca apoi, la na~tere, sa permita 0 expulzie rapida in cateva ore. La baza modificarilor uterine stau schimbari funqionale. Fiziologie. Responsabila de crqterea dimensiunilor uterului in timpul sarcinii este, pe de-o parte, crqterea activa a tesutului uterin, precum ~i stimularea hormonala ~i mecanica (ex.: presiunea lichidului amniotic); pe de alta parte, se produce ~i o dilatare uterina pasiva, expresie a adaptarii suportului produsului de conceptie la cre~terea fatului. Dilatarea se produce fara 0 cre~tere semnificativa a tensiunii parietale, ca urmare a modificarii elasticitatii ~i plasticitatii peretelui uterin ~i a diminuarii tonusului musculaturii uterine, acesta crescand din nou abia catre termen. In general, crqterea uterului gravid este influentata, in comun, de estrogenii ~i progesteronul originari din corpul luteal, iar dupa saptamana a , 8-a de sarcina, tot mai intens, de hormonii steroizii produ~i de catre sincitiotrofoblastul placentar. Totodata importante

hormonii mai induc ~i inmultirea actinomiozinei, substanta contractila musculara. Modificarile care apar la nivelul uterului sunt cu adevarat pregnante. Acest organ trebuie sa asigure, pe de 0 parte, dezvoltarea produsului de conceptie ~i, odata ajuns la completa maturare, sa asigure eliminarea sa. In acest sens, uterul i~i modifica dimensiunile, forma, pozitia, consistenta, structura, proprietatile fiziologice ~i circulatia. Cele doua parti ale uterului, corpul ~i colul, avand structuri ~i roluri diferite in sarcina, vor fi prezentate separat.

Corpul uterin
Modificarile corpului uterin se refera la marime, capacitate, greutate, forma, consistenta, situatie ~i direqie. Marime. Pe masura ce sarcina avanseaza, uterul se destinde rapid, acomodandu-se astfel dezvoltarii produsului de concePtie. De la dimensiunile de 8 x 4 x 2,5 cm, la sfaqitul sarcinii masoara 28 x 24 x 21 cm.

Capacitatea. Volumul uterin se mare~te de cuca 800-1.000 de ori fata de valorile de baza3, ajungand la 3.600-5.700 ml, cu 0 valoare medie de 4.500 ml. Greutatea. Global, modificarile induse de
sarcina conduc la cre~terea greutatii uterine de circa 20 de ori, de la 0 greutate medie initial a de 50 g de 1000 g (675(45-120 g), la 0 greutate'medie 1500 g) la sfiiqitul sarcinii. Dezvoltarea se datore~te nu numai hipertofiei fibrelor musculare, ci ~i formarii de noi fibre (hiperplazie). De asemenea, celelalte tesuturi ale

236

TRATAT DE OBSTETRICA

uterului, cum sunt tesutul conjunctiv ~i elastic, precum ~i tesutul mezenchimal dintre benzile musculare, au un rol deosebit in asigurarea elasticitatii uterine ~i sufed consecutiv fenomene de hipertrofie. Grosimea peretelui uterine Acesta ajunge de la 8 mm, cat are inainte de sarcina, la 25 mm in saptamana a 12-a. Pana in luna a patra de sarcina, grosimea peretelui uterin crqte la 0 valoare de 2,0-2,5 cm. Ulterior, in momentul in care decidua reflectata (capsularis), se une~te cu decidua adevarata (vera), peretele uterin devine mai subtire pe masura dezvoltarii cavitatii amniotice3. La sfaqitul sarcinii, dqi peretele uterin are numai 5-10 mm grosime, permite totu~i dezvoltarea unei presiuni ce poate atinge in cursul travaliului valori intre 60-100 mm Hg. Forma. 0 data cu cre~terea in dimensiuni, uterul i~i schimba ~i forma. La inceput este piriform, globulos in primele 8 saptamani, rotund in saptamanile 12-16 de sarcina, ovoidal in saptamanile urmatoare. Marimea uterului este comparabila cu aceea a unei mandarine la 4 saptamani, cu 0 portocala la sfar~itul saptamanii a 8-a, cu un grepfrut la sfar~itul saptamanii a-12, iar la sfar~itul saptamfmii a 16-a cu un cap de copil. Forma uterului se modifid din nou dupa a 20-a saptamana de sarcina3, cand ia aspectul unui cilindru drept. Intre a 20-a ~i a 32-a saptamana de sarcina, cre~terea uterina se produce in special in lungime. Catre termen, diametrul antero-posterior cre~te relativ accentuat, 0 data cu incetinirea cre~terii in lungime ~i latime, fad insa a se pierde forma tipic cilindrica. Consistenta. Timpuriu, in sarcina se produce 0 impastare a peretelui uterin, ca urmare a diminuarii tonusului, a crqterii vascularizatiei ~i a elasticitatii. Aceasta este mai evidenta la locul de implantare ~i se palpeaza ca 0 impastare unilaterala, fiind un semn precoce de sarcina, numit ~i semnul lui Piscacek. Elasticitatea crescuta a miometrului la acest nivel este, in principal, consecinta efectului progesteronic local. Dupa luna a 5-a de sarcina, uterul devine renitent datorita tensiunii lichidului amniotic.

Astfel, uterul cre~te de la circa 7 cm, in starea de negraviditate, la 0 lungime de circa 37 cm, la termen. Cre~terea nu este lineara, totu~i, in functie de localizarea fundului uterin, se poate determina varsta gestationala. La sfaqitul saptamanii a 16-a de sarcina, uterul urea din micul in marele bazin, putand fi palpat deasupra simfizei pubiene. Fundul uterin atinge aproximativ inaltimea ombilicului in saptamana a 24-a de sarcina, rebordul costal - in saptamana a 36-a ~i coboara apoi cu 2-3 laturi de deget, pana la na~tere. Totu~i, dimensiunea uterului nu ne ofera decat o aproximare a varstei gestationale, deoarece cre~terea uterina este individual variabila in primul trimestru de sarcina, fiind influentata ~i de alti factori, precum dimensiunile fatului, volumul placentei ~i allichidului amniotic. Modificarile observate in a doua jumatate a sarcinii sunt conditionate de adaptarea la cre~terea in lungime a fatului ~i ofera maximul de utilizare spatiala, cu inducerea unei minime cre~teri a tensiunii parietale uterine. Astfel, se poate afirma ca modificarile configuratiei uterine sunt pasagere, uterul prezentand initial 0 forma sferid, apoi una eliptica, iar dtre termen devenind cilindric3 Destinderea se produce preponderent in lungime, dtre ombilic ~i rebordul costal pe masura dezvoltarii sale. La inceput este in anteverso-flexie. Incepand din saptamana a 12-a el depa~e~te pelvisul, trecind in cavitatea abdominala. In mod progresiv el deplaseaza intestinele spre flancuri ~i vine in contact cu peretele anterior al abdomenului. Daca peretele abdominal are un tonus bun, atunci axul uterului se mentine indaratul axului pelvin (fig. 3.1.1). Dad tonicitatea acestuia este relativa, axele coincid, iar dad tonusul este scazut, axul uterului se afla inaintea axului pelvin. Un rol in mentinerea pozitiei uterului revine ligamentelor rotunde, a dror tensiune cre~te in sarcina, precum ~i ligamentelor largi, care se deschid spre a permite dezvoltarea uterului gravid. Cand femeia este in decubit dorsal, uterul cade posterior ~i se sprijina pe coloana vertebrala, compreseaza vena cava inferioara, cauzand 0 reducere in circulatia de retur a debitului cardiac ~i a presiunii

Directia. Se modifid

Situatie. Compararea uterului negravid cu uterul gravid la termen ne ofera imaginea amplei modifidri dimensionale a uterului uman pe durata perioadei de gestatie.

Capitolul3 - MODIFIC4Rl ADAPTATlVE ALE ORGANISMULUl MATERN iN SARCINA

237

Fig. 3.1.1. Direqia

uterului gravid: A. uter indiiditul axului pelvian; B. uter in acela~i ax cu axul pelvian: C. uter inaintea axului pelvian: a, b- axul pelvian; c, d- axul uterin.

sangvine (sindromul hipotensiv gravidic, sindromul Posseiro). Pe masura ce uterul patrunde in cavitatea abdominaIa, axul sau longitudinal nu mai corespunde cu axul median al corpului gravidic, ci este deplasat spre dreapta (dextrodeviatie), fapt explicat prin insertia mezenterului de la stanga spre dreapta (cele mai multe anse subtiri ~i colonul sigmoidian sunt in stanga). De asemenea, 0 data cu inc1inarea spre dreapta, corpul uterin descrie 0 u~oara mi~care de rotatie in jurul axului sau median de la stanga spre dreapta, in a~a fel in cat fata sa anterioara se orienteaza inainte ~i la dreapta, iar cea posterioara indarat ~i la stanga. Marginea dreapta devine margine posterioara, cea stanga anterioara. pextrodeviatia uterina este un fapt de 0 deosebita importanta atunci cand se practica interventia cezariana, existand pericolul de lezare a pedicului vasculat stang3 Raporturi. Cat timp este organ pelvian, uteml are raporturile descrise in afara de sarcina, cu diferenta ca prin dezvoltarea sa aces tea sunt mai apropiate cu vezica urinara ~i rectul. Din momentul in care devine organ abdominal, el i~i schimba rapoartele, in functie de varsta SarCllll1. La termen este in raport inainte cu peretele abdoininal, in partea inferioara cu vezica urinara,

Rotatia.

care sufera de asemenea 0 ascensiune in timpul sarcinii. Fap posterioara a uterului este in raport cu coloana vertebrala, aorta, vena cava inferioara, mezenterul ~i 0 parte din ansele subtiri, iar in partea inferioara cu rectul, sacrul ~i promontoriul. Fundul uterin este tangent cu ficatul, colonul transvers ~i mezoul sau, cu stomacul, apendicele xifoid ~i falsele coaste. In ceea ce prive~te marginile, acestea vin in contact in partea superioara cu intestinul gros, in partea inferioara cu vasele iliace, ureterele, mu~chii psoas-iliaci.

M odificari structurale
Acestea intereseaza cele trei tUlllCI: - tunica seroasa (peritoneul visceral uterin); - tunica musculara (miometrul); - tunica mucoasa (decidua). Seroasa uterina. Peritoneul care acopera corpul uterin sufera fenomene de hipertrofie ~i hiperplazie prin aparitia de fibre elastice noi pentru a corespunde dezvoltarii miometrului. De remarcat aderenta intima la nivelul corpului uterin ~i decolarea u~oara la nivelul segmentului datorita interpunerii, la acest nivel, intre seroasa ~i musculara a unui tesut conjunctiv lax. De altfel, modul diferit de insertie al seroasei permite demarcatia celor doua zone uterine: corp - segment inferior.

238

TRATAT DE OBSTETRIC4

Musculara uterina. Pe parcursul sarcinii se


produce 0 cre~tere relativa, mult mai rapida, a suprafetei uterine, fata de cre~terea relativa a musculaturii uterine, conducand la 0 relativa diminuare a grosimii parietale uterine. In acest fel, responsabila pentru destinderea uterina este rearanjarea arhitectonica a fibrelor musculare, cu deplasarea de celule ~i portiuni de tesuturi. Din aceasta cauza, constructia ~i aranjamentul structurilor musculare joaca un 1'01 important. Initial a fost acceptata teza lui Gorttler, care postula ca intreaga musculatura uterina poate fi ordonata in doua sisteme spiralate, in~urubate, ale carol' planuri se dispun oblic fata de axa longitudinala uterina. In planul respectiv, spiralele musculare ar inconjura peretele uterin din afad catre interior, asemenea arcului unui ceasornic. Planurile, ordonate simetric, se intretaie in unghiuri ce difera in fiecare segment uterin in parte. La nivelul fundului uterin, intretaierea s-ar produce in unghi drept; la nivelul istmului - in unghiuri din ce in ce mai obtuze, ajungand aproape transversala la nivelul cervixului. Aranjamentul ar permite, pe parcursul sarcinii, cre~terea dimensiunii cavitatii uterine, fad tensionarea sistemelor de fibre. Reprezentari mai recente evidentiaza, in special, la nivelul corpului uterin, 0 structurare in trei straturi, respectiv: stratul vascular, subvascular ~i supravascular. Stratul extern (supravascular): i se atribuie circa 15% din puterea de contractie parietala uterina. Stratul contine patru planuri musculare subtiri, ale carol' fascicule musculare sunt orientate longitudinal, paralel cu axa uterina, in primul ~i al treilea strat, ~i transversal - in cel de-al doilea ~i al patrulea strat. Acopera ca un fel de acoperi~ fundul uterin. Stratul mijlociu (vascular): produce circa 75% din puterea de contraqie a miometrului. In regiunile superficiale ale acestui strat se evidentiaza mult tesut conjuctiv lax, ce contine ~i fine fascicule musculare. Spre interior, fasciculele musculare sunt dens compactate, intre ele aflandu-se rare fibre conjuctive. Fibrele musculare, constituite in benzi, se intretaie in toate direqiile la nivelul corpului uterin, pe cand la nivel istmic prezinta 0 orientare preponderent circulara la nivelul

vaselor

uterine.

Contractarea

acestor

fibre

produce constrictia vaselor sangvine, realizand hemostaza uterina dupa na~tere. Stratul intern (subvascular): este situat in apropierea endometrului, constituit fiind din benzi musculare circulare in jurul locului de insertie al trompelor ~i la nivelul colului. Stratul reprezinta, la nivelul peretilor anterior ~i posterior 10-15% din grosimea parietala a miometrului.

Prin aceasta arhitectura structurala, deplasarea adaptativa din sarcina a elementelor musculare se efectueaza numai pe distante scurte, insa sumarea acestora asigura efectul global. In acest mod, se mare~te suprafata uterina ~i se miqoreaza grosimea parietala. Musculatura corpului ~i a istmului uterin cre~te cu circa 70% pe durata sarcinii. Dezvoltarea ei este caracterizata, in primul rand, de hipertrofia celulelor musculare existente. Cre~terea numarului miocitelor, ca urmare a diviziunilor mitotice (hiperplazie), joaca doar un 1'01 secundaI'. In primul trimestru de sarcina, dezvoltarea tesutului uterin se realizeaza prin stimularea hormonala estroprogesteronica. Abia mai tarziu, 0 data cu inceperea distensiei uterine de catre produsul de concePtie, se poate vorbi ~i de 0 stimulare mecanica (hipertrofie de lucru). Pe durata sarcinii, miocitele cresc in dimensiuni, lungimea lor marindu-se de 7-10 ori. Miocitul uterului negravid are 0 lungime de 40-90 !lm, cu un diametru de 2,5-5,0 !lm, iar la termen poate atinge lungimea de 500-900 !lm, cu un diametru de 5-10 !lm. Nu doar lungimea ~i diametrul miocitelor se modifica in sarcina, ci ~i structura acestora. Astfel, in plus fata de cre~terea celulara, se produce ~i 0 cre~tere semnificativa a numarului ~i dimensiunilor mitocondriilor. Se mai observa, de asemenea, 0 crqtere a dimensiunilor ~i activitatii aparatului Golgi, precum ~i inmultirea reticulului sarcoplasmatic ~i a ribozomilor. 0 data cu aceste modificari sunt create conditiile necesare atat cre~terii miocitelor, cat ~i a capacitatii acestora la efortul din timpul sarcinii. Mucoasa uterina. Aceasta se transforma in caduca2 In afara sarcinii, mucoasa uterina este alcatuita din doua straturi distincte: un strat profund (bazala) de 0,5 mm groslme

Capitolul3 - MODIFIC4RI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA ~i care contine fundurile de sac glandulare; un strat superficial, funqional, al carui grosime variaza intre 0,5 la 5 mm in cursul ciclului ~i in stroma caruia se gasesc tubii glandulari. La suprafata se afla epiteliu. Din momentul nidatiei (implantatiei), mucoasa uterina se transforma in caduca sau decidua, denumire care semnifica eliminarea dupa na~terea. o data cu dezvoltarea oului, acesta proemina spre cavitatea uterina ~i permite astfe1 individualizarea celor trei caduci:

239

prin prezenta celule10r deciduale, celule mari, cu 0 citoplasma spumoasa, specifice sarcinii; un strat profund, spongios, continand fundurile de sac glandulare ~i reteaua vasculara. Din acest strat, dupa na~tere, se va regenera mucoasa uterina.

caduca bazalii (interutero-placentarii) este portiunea din care se formeaza placenta materna, fiind situata intre polul profund al oului ~i mu~chiul uterin; caduca ovularii (reflectatii) acopera oul in partea lui superficiala; caduca parietalii (adeviiratii) este acea portiune care captu~e~te uterul in afar a zonei de implantare a oului (fig. 3.1.2).

De la sfaqitullunii a IV-a, datorita dezvoltarii oului, cele doua caduci, reflectata ~i adevarata, se sudeaza, spatiul existent intre ele dispare. Din aceasta etapa caduca se atrofiaza ~i grosimea ei diminua progresiv. Epiteliul de suprafata dispare, tubii glandulari se aplatizeaza, celulele deciduale se atrofiaza, stroma degenereaza a~a incat la termen caduca parietala nu are decat 1 mm grosime ~i este intim aderenta la corion.

Istmul uterin
POf!iunea de uter care une~te corpul cu colul poarta denumirea de istm. In afara sarcinii, istmul nu joaca un rol important. Modificarile uterine fiziologice de la inceputul sarcinii stau la baza unui semn clinic precoce de sarcina. De aceea, la palparea bimanuala, istmul se poate deprima, rezultand 0 separare neta intre cervixul ferm ~i corpul uterin, moale. Acesta este semnul de sarcina al lui Hegar (semnul Hegar 11, semnul balamalei) ~i se evidentiaza mai ales intre saptamanile a 9-a ~i a ll-a de sarcina3. In epoca diagnosticului bazat pe ecografie ~i determinarea nivelului de HCG, aceste semne probabile de sarcina au doar 0 valoare practica limitata. Catre sfaqitul sarcinii sau la inceputul travaliului, istmul uterin se transforma intr-o regiune anatomica denumita segment inferior. Acesta apare la primipare in ultimele 2 saptamani de sarcina ~i in timpul na~terii la multipare. La na~tere, granita dintre corpul uterin contractil ~i segmentul uterin inferior, ce se comporta la delivrenta ca un canal de trecere, se poate palpa, in cazul unui perete abdominal mai subtire, deasupra simfizei pubiene, purtand numele de $ant transversal allui Bandl (inelul Bandl). Caracteristica iminentei de ruptura uterina la na~tere este accentuarea migrarii ascendente, precum ~i delimitarea pronuntata a acestui ~ant Forma. Segmentul inferior are 0 forma de

Caduca ovulara ~i parietala sufera mai multe transformari in cursul evolutiei sarcinii In primele 4 luni, mucoasa uterina se hipertrofiaza, atingand 1 cm grosime ~i fiind formata din doua straturi distincte: un strat superficial, compact, din care ia na~tere caduca. Stratul compact este caracterizat

3
2

Fig. 3.1.2. Caducile: A. Situa\ia din primul trimestru de sarcina; I. caduca interutero-placentara; 2. caduca ovulara; 3. caduca parietala; B. Situa\ia din ultimul trimestru de sarcina cand caduca parietala ~i ovulara sunt sudate; I. caduca interuteroplacentara; 2. caduca ovulara ~i parietaIa sudate.

240

TRATAT DE OBSTETRlC4

calota sferid, legata cu varful de orificiul intern al colului uterin ~i cu baza de corpul uterin (fig. 3.1.3). Grosimea. Grosimea peretelui uterin la nivelul istmului in sarcina este de 2-5 mm. Structural, istmul este alcatuit dintr-un singur strat de fibre musculare, fibre spiralate care se alungesc in sens vertical, devenind longitudinale in timpul travaliului. De altfel, segmentul inferior trebuie considerat ca 0 zona prin care forta de contractie a coruplui uterin (segmentul superior) se transmite asupra colului, ducand in timpul travaliului la dilatarea acestuia. Cat prive~te mucoasa segmentului inferior, aceasta este mai putin bine dezvoltata decat cea a corpului uterin. Grefarea oului la acest nivel duce la aparitia placentei praevia. Limite. Limitele segmentului inferior sunt reprezentate in poqiunea inferioara de orificiul intern al colului uterin (locul unde mucoasa Cll caractere de caduca a corpului se intalnqte cu mucoasa nediferentiata a colului), iar in portiunea superioara de 0 linie unde peritoneul incepe sa devina aderent la corp. Tot ca limita superioara se descrie 0 vena circulara care s-ar gasi in grosimea musculaturii uterine la marginea inferioara a corpului, dar care este inconstanata, precum ~i un inel muscular inelul Bandl - care apare bine evidentiat, mai ales in cazurile de hipertonie uterina. Inaltimea segmentului inferior variaza intre 6-8 cm. Formarea ~i dezvoltarea sa definitiva este conditionata de contactul intim cu prezentatia.

Raporturi. Segmentul inferior vine in contact anterior cu vezica urinara. Lateral vine in raport cu teaca hipogastrica, ce contine artera, venele uterine ~i ureterele. Posterior, segmentul inferior vine in raport cu fundul de sac Douglas, nervii sacrati, promontoriul, sacrul, ligamentele utero-sacrate.

Structudi.

Colul uterin
Colul ut