Sunteți pe pagina 1din 1

I

Ctre:
INSPECTORATUL
TERITORIAL DE
MUNC............................

II.
III
DECLARAIE PE PROPRIA INSPECTORATUL TERITORIAL
RSPUNDERE
DE MUNC..........................

IV
Nr. intrare.....................
Data ...................
V.
1 Subsemnat(ul/a) ............................ domiciliat n................... str .................. nr ..... bloc .... , scara
........ etaj.........ap. ....... judet/sector........... telefon ........... act identitate ........... seria ...............nr
.................. CNP ................ eliberat de ................... la data .............. n calitate de*1) .............
2. pentru persoana juridic ...............................
3. cu sediul n: localitatea .............................. Str ........................ nr ..... , bloc ..... , scara... etaj ..... ,
ap judet/sector....... ....cod potal ...... , csua potal.............. telefon ............ fax ............... e-mail
........... web site ..........................
n temeiul "Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE
c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie de funcionare din punct de
vedere al securitii i sntii n munc, se vor desfura n conformitate cu prevederile Lecii
securitii i sntii n munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul securitii i
sntii n munc.
Data ..................

Semntura ....................

NOT:
*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator, administrator,
reprezentant).
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.