En el presente trabajo se desarrolla la primera etapa del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), que trata de la valoracin; dado as las

pautas, la usuaria ingres al servicio de medicina del HRP, donde le diagnosticaron TUBERCULOSIS PULMONAR. Cabe indicar que al momento que la usuaria llega a su unidad y cuando el personal est a cargo debe tomar las medidas necesarias para su pronta recuperacin, como no realizando en primer lugar el Examen Fsico Cfalo Caudal, por medio de la observacin (uso de todos los sentidos) podrn darse cuenta de la sintomatologa que presenta, a su vez es muy importante lo que refiere la usuaria (datos subjetivos) para que, posteriormente se pueda elaborar el diagnstico exacto. VALORACION POR DOMINIOS Usuaria de iniciales E.M.G.T de 54 aos ingresa al servicio de Medicina del HRP, procedente del servicio de Emergencia, con los siguientes signos vitales FC: 70 por minuto, FR: 31 por minuto P/A 110/50 T 38.7C. Refiere que nunca fue operada. CLASIFICACION DE DATOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO No me hago mis chequeos PROMOCION DE LA SALUD Soy alrgica a la penicilina Cuando era joven fumaba Como cuando tengo tiempo Casi nunca asisto a charlas de salud No tengo ganas de comer NUTRICION He bajado de peso Me duele la barriga Estoy con diarrea ELIMINACION E INTERCAMBIO Orino 3 veces al da Sudo mucho por las noches Siento que se me va el aire La tos no me deja dormir ACTIVIDAD/REPOSO Duermo aproximadamente 6 horas Necesito apoyo para caminar Me siento muy dbil Me siento caliente por las noches Estoy aburrida PERCEPCION Y COGNICION Quiero irme a mi casa Tengo miedo a la muerte AUTOPERCEPCION Quiero irme a mi casa No puedo estar mucho tiempo con mis ROL/RELACIONES hijos porque les puedo contagiar Me pica mi vagina SEXUALIDAD Me baja un lquido blanquecino Estoy preocupada por mis hijos AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA Estoy sola, no tengo a nadie con quien ESTRS conversar

AL

Mi vecino dijo que se cur tomando PRINCIPIOS VITALES agua de pltano, yo lo hice pero no ha funcionado Necesito apoyo para caminar SEGURIDAD/PROTECCION Me duele mucho mi pecho CONFORT Cada vez toso me duele la garganta DATOS OBJETIVOS DIRECTA Y SIMPLE EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL Posicin: Semi-Fowler. Postura: Sentado. Actitud: Abierta. Facie: Ansiosa y con dolor. Conciencia: Consciente. Forma de andar: Con apoyo del personal y/o familiar. Movimientos corporales: Con movimientos temblorosos. Estatura: 1, 62 m Altura, peso y permetros: 50kg; Talla: 1,62 cm IMC: 19.05, progresivamente baja de peso porque antes que se enferme pesaba 65. 100 kg. Constitucin: Astnica Higiene y arreglo: cuero cabelludo graso, uas maltratadas. Signos vitales: FC 80 por minuto, FR 30 por minuto, T 38.2, P/A: 110/50 mmHg y SatO2 86% Piel: diafortica, plida, presencia de rash prurito Cabeza: a la palpacin no hay presencia de ndulos o golpes. Cuero cabelludo: graso, con caspa. Cabello: canosa, quebradizo, que requiere de tratamiento. Odos: lesiones ausentes. Cara: simtrica y pmulos hundidos, Ojos: conjuntivas semipalidas, Nariz y senos paranasales: Presencia de secrecin nasal Boca: mucosas orales secas y laceradas Garganta: Inflamada e irritable Cuello: Cilndrica Ganglios linfticos: No palpables Columna vertebral: Sin lesiones ni anomalas Pulmones: FR 30 por minuto, disnea; a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escucha sonidos roncantes y estertores Rin: miccin 3 veces al da Extremidades superiores: Presencia de rash, prurito, sin lesiones ni fracturas. Sistema vascular perifrico: Pulso permanente, no flebitis ni varicocidades. Trax: Piel integra, dolor al toser Corazn: FC 68 por minuto, pulso regular P/A 120/50 Mamas: Simtricas, sin dolor a la palpacin, no encontrndose ndulos ni tumoraciones

Abdomen: blando distendido doloroso a la palpacin. Zona perineal: genitales acorde a su edad, inflamacin vaginal en los labios mayores, con presencia de secreciones blanquecinas. Recto: deposiciones semilquidas amarillentas 2 veces al da aproximadamente. Extremidades inferiores: ambos miembros inferiores edematizados. DOCUMENTAL: HISTORIA CLNICA Exmenes complementarios: Radiografa del trax. Baciloscopia. Prueba de la tuberculina mediante el test de mantoux. Prueba del VIH. Exmenes de laboratorios