REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA PARAPLEGIA ET CAUSA SPONDILITIS TUBERKULOSA BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis dalam kepustakaan Sanskrit kuno. Nama tuberculosis berasal dari kata tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini 1. Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh sering terkena dibandingkan dengan sendi tunggal lainnya
2,4 2,3

. Tulang belakang lebih

. Kemudian sendi panggul, lutut,

dan tulang-tulang kaki, tulang-tulang lengan dan tangan jarang 4. Sarang primernya biasanya adalah di dalam paru. Percival Pott (1793) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott Penyakit ini juga dinamai Morbus Potti 5. Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif
2,3,7 3,4,6

. Etiologinya baru menjadi

jelas setelah dalam tahun 1882 Robert Koch menemukan basil mikobakterium tuberkulosis.

. Basil ini sampai di dalam tulang belakang melalui penyebaran hematogen dan

menyerang satu atau lebih korpus vertebra yang mengakibatkan destruksi tulang dan menyebar ke semua jaringan artikulasi. Lokalisasi paling sering ditemukan pada regio torakolumbal dan jarang sekali pada regio servikal 2,8,9. Penyakit ini merupakan penyebab paraplegia terbanyak setelah trauma dan banyak dijumpai di negara belum berkembang 10. Paraplegia dapat disebabkan oleh faktor yang tidak dapat disembuhkan seperti penekanan atau penarikan oleh gibus yang lama dan faktor yang dapat disembuhkan seperti penekanan oleh pus, massa kaseosa, sekuester 11. Penanganan medis pada penderita spondilitis tuberkulosa dengan komplikasi paraplegia melibatkan tim medis yang terdiri dari ahli saraf, ahli bedah saraf, ahli bedah ortopedi, ahli penyakit dalam, psikiater, dan dokter rehabilitasi medik. Sedangkan tim rehabilitasi medik selain dokter juga terdiri dari fisioterapis, okupasi terapis, ortotis prostetis, psikolog, pekerja sosial medik, dan perawat rehabilitasi medik 12.

BAB II SPONDILITIS TUBERKULOSA 1. Epidemiologi

Saat ini di seluruh dunia telah terdapat 9 juta kasus terinfeksi tuberkulosis dan 3 juta kasus meninggal setiap tahunnya. Umumnya menyerang golongan usia produktif kerja dan golongan sosial ekonomi tidak mampu (miskin), sehingga berdampak pada pemberdayaan sumber daya manusia yang pada akhirnya akan menghambat pertumbuhan ekonomi negara 13. Di negara yang sedang berkembang, spondilitis tuberkulosa merupakan penyakit yang sering dijumpai pada anak-anak maupun orang dewasa. Di Inggris, penyakit ini biasanya menyerang usia pertengahan dan sering dijumpai pada populasi imigran 14. Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan juga Sanmuga-sundarm menemukan persentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2 10 tahun dengan perbandingan yang hampir sama antara laki-laki dan perempuan 3. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 L3, dan paling jarang pada vertebra C1-2. Biasanya mengenai korpus vertebra dan jarang menyerang arkus vertebra 15.

2. Etiologi
Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90 95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5 10% oleh mikobakterium tuberkulosis atipik 3,6.

3. Patofisiologi
Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Berdasarkan tempat berawalnya infeksi, spondilitis korpus vertebra dibagi menjadi 3 bentuk 15: - Bentuk sentral, dimana destruksi awal terletak di sentral korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada anak. - Bentuk paradiskus, destruksi awal terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus intervertebral. Bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. - Bentuk anterior, dengan lokus awal di korpus vertebra anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya.

Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan di bagian depan ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Selanjutnya eksudat yang terdiri dari serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosis menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat berkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura. Abses pada daerah vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia 2,3,16. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium, yaitu 3: 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6 8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3 6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 2 3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.

4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat 1 : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat 2 : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat 3 : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anestesia. Derajat 4 : Terdapat gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat 1 3 disebut sebagai paraparesis dan derajat 4 disebut sebagai paraplegia. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3 5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.

4. Gambaran klinis 2,3,4,10,16

Secara klinis gejala spondilitis tuberkulosa hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta nyeri punggung. Nyeri yang meningkat saat malam hari makin lama makin berat terutama pada pergerakan. Pada anak-anak sering disertai dengan berteriak sewaktu tidur nyenyak pada malam hari (night cries). Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan, dan gangguan pernafasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala

penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea, atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala gejala paraparesis, paraplegia, gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus. Keluhan dan tanda-tanda kompresi pada medula spinalis terjadi pada kira-kira 20% kasus. Onset dapat timbul bertahap seiring dengan terkumpulnya pus, massa kaseosa, atau jaringan granulasi, tetapi dapat juga timbul secara tiba-tiba bila terjadi kolaps korpus vertebra dan menimbulkan kifosis.

Gbr 2. Tuberkulosis tulang belakang paraplegi. Pada paraplegi Pott, korda dapat tertekan oleh suatu abses (a) dapat disembuhkan dengan terapi konservatif yang efektif atau (b)oleh tonjolan tulang yang keras, memerlukan operasi (dikutip dari Apley) Gejala awal paraplegia dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku atau lemah, atau penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan penurunan daya kontraksi otot tungkai dan peningkatan tonusnya. Kemudian terjadi spasme otot fleksor dan akhirnya kontraktur. Pada permulaan, paraplegia terjadi karena udem sekitar abses paraspinal tetapi akhirnya karena kompresi. Karena tekanan timbul terutama dari depan, maka gangguan pada paraplegi ini kebanyakan terbatas pada traktus motorik. Paraplegia kebanyakan ditemukan di daerah torakal dan bukan lumbal. Gangguan sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga ikut terlibat.

Gbr 3. a. Gibus ini kecil, tapi diagnostik ; b. Gibus menjadi parah ; c. Abses lumbal yang besar. d. Uji uang logam : membengkokkan pinggul dan lutut, bukan punggungnya.(dikutip dari Apley) Tanda-tanda lokal yang dapat diperiksa pada tahap aktif adalah 9: 1. Inspeksi. Suatu tanda khas pada vertebra torakal adalah gibus yang menyudut, paling jelas dilihat dari lateral. Pada kasus lanjut, pasien menjadi kifosis. Pada tulang belakang lumbal, gibus hampir tidak kelihatan tetapi mungkin terlihat jelas abses di pinggang atau lipat paha. Kalau vertebra servikal terpengaruh, leher dapat menjadi kaku. 2. Palpasi. Jari jari dapat mendeteksi gibus, walaupun ringan, yaitu dengan tangan menyusuri prosesus spinosus. Abses berfluktuasi dan kulit di atasnya hanya sedikit hangat. 3. Pergerakan. Pergerakan yang berkurang tak dapat dideteksi di daerah toraks tetapi mudah diamati pada daerah lumbal. Punggung harus diperhatikan dengan teliti sementara gerakan dinilai. Biasanya seluruh gerakan terbatas dan usaha itu menimbulkan spasme otot. Uji uang logam dapat menilai, seorang anak dengan spasme lumbal, bila mengambil uang dari lantai cenderung membengkokkan pinggul dan lutut bukannya membungkukkan tulang belakang. Kaki juga harus diperiksa untuk menemukan defisit neurologik, yang mungkin masih sangat sedikit. Pada tahap penyembuhan, rasa sakit menghilang dan pasien sehat lagi, meskipun ia mungkin menderita deformitas permanen dan risiko berulangnya infeksi.

5. Pemeriksaan Laboratorium 3
a. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai leukositosis. b. Uji Mantoux positif c. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. e. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel.

6. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru 3. Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik, dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral 3,6. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (birds nest), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform 3,5,17. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. Pemeriksaan foto dengan zat kontras. Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala penekanan sumsum tulang. Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi. Pemeriksaan MRI.

7. Diagnosis
Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk melengkapi pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu 3: a. Pemeriksaan klinis dan neurologis yang lengkap. b. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral. c. Foto polos toraks posisi PA. d. Uji Mantoux. e. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa.

8. Diagnosis Banding 15
Diagnosis banding spondilitis tuberkulosa adalah fraktur kompresi traumatik atau akibat tumor. Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik. Diagnosis banding spondilitis tuberkulosa. osteitis piogen poliomielitis skoliosis idiopatik penyakit paru dengan (bekas) empiema metastasis tulang belakang kifosis senilis lebih cepat timbul demam paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis tanpa gibus dan tanpa paralisis tulang belakang bebas penyakit tidak mengenai diskus, adakah karsinoma prostat kifosis tidak lokal, osteoporosis seluruh kerangka

Diagnosis banding yang lain adalah infeksi kronik non tuberkulosis antara lain infeksi jamur seperti blastomikosis dan setiap proses yang mengakibatkan kifosis dengan atau tanpa skoliosis.

9. Komplikasi Neurologi 16,17

Insiden terjadinya komplikasi neurologi 10% - 30%. Komplikasi yang paling ditakuti adalah paraplegia yang terjadi oleh karena spondilitis tuberkulosa daerah torakal, dan tetraplegi karena spondilitis tuberkulosa daerah servikal (sangat jarang terjadi). Paraplegia diklasifikasikan dalam 2 kelompok: a. Paraplegia yang mulainya dini, terjadi dalam 2 tahun pertama penyakit. Paraplegia terjadi oleh karena inflamasi udem jaringan granulasi abses kaseosa (pengkijuan) atau iskemi medula spinalis (jarang). b. Paraplegia yang mulainya lambat, terjadi >2 tahun setelah infeksi vertebra. Komplikasi neurologi akibat kambuhnya penyakit atau tekanan mekanik pada medula spinalis. Kompresi akibat jaringan kaseosa tuberkulosa, puing-puing tuberkular, sekuestra dari korpus vertebra dan diskus, internal gibus, stenosis kanal vertebra atau deformitas berat. Tanda paling awal dari kompresi medula spinalis berupa klonus diikuti tanda babinski positif, perubahan refleks, refleks meningkat dan gangguan sensorik dan motorik.

10. Pengobatan 3,4,10

Pengobatan terdiri dari : A. Terapi konservatif, berupa : a. Tirah baring (bed rest) b. Memperbaiki keadaan umum penderita c. Pemasangan brace, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi. d. Pemberian obat antituberkulosa. Obat-obatan yang diberikan terdiri dari : * INH, dosis 10 - 20 mg/kg BB/hari * Streptomicin, dosis 20 50 mg/kg BB/hari. * Rifampicin, dosis 10 20 mg/kg BB/hari. * Pirazinamid, dosis 25 35 mg/kg BB/hari * Ethambutol, dosis 20 mg/kg BB/hari * Para Amino Salisilat, dosis 250 300 mg/kg BB/hari, 2 3x/hari Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila :

 Keadaan umum penderita bertambah baik Laju endap darah menurun dan menetap Gejala gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang Gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. B. Rehabilitasi Medik : akan dibahas lebih lanjut di bab berikut. C. Terapi operatif. Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita spondilitis tuberkulosa, namun tidakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat abses dingin, lesi tuberkulosa, paraplegia, dan kifosis. Untuk menghindari komplikasi timbulnya tuberkulosis milier sesudah atau selama pembedahan, masa prabedah perlu diberikan antituberkulosis selama satu sampai dua minggu.

Paraplegia
Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia yaitu : - Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata. - Laminektomi - Kostotransversektomi, yaitu berupa debridemen dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau kortiko-spongiosa. Tulang ini sekaligus berfungsi menjembatani vertebra yang sehat, di atas dan di bawah yang terkena tuberkulosis. Pada paraplegia terapi ini dilakukan untuk dekompresi medula spinalis. Keuntungan tindakan bedah yaitu dapat menentukan diagnosis dengan pemeriksaan mikrobiologik dan patologi serta mengintensifkan terapi medik 15. - Operasi radikal - Osteotomi. Indikasi operasi : 1. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegi atau malah semakin berat. 2. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka sekaligus debridement serta bone graft. 3. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi, maupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medula spinalis.

11. Prognosis 18

Prognosis untuk pemulihan fungsi medula spinalis tergantung pada beberapa faktor : Medula spinalis Derajat Durasi Tipe Kecepatan Umur Keadaan Umum Penyakit vertebra Deformitas kifosis Prognosa baik parsial pendek mulainya lebih awal lambat muda baik aktif <60 Prognosa relatif jelek komplit (tingkat IV) panjang (>12 bulan) mulainya terlambat cepat lebih tua jelek telah sembuh >60

BAB III REHABILITASI MEDIK

Rehabilitasi menurut WHO adalah semua upaya yang bertujuan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas dan handicap, agar memungkinkan penyandang cacat untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga dan masyarakat. Adapun tujuan rehabilitasi yaitu meniadakan keadaan cacat bila mungkin, mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin, melatih orang dengan sisa keadaan cacat badan untuk dapat hidup dan bekerja dengan apa yang tinggal padanya. Untuk mencapai tujuan ini dan mendapatkan hasil yang efektif dan efisien, usaha-usaha personil yang terlatih tersebut dikoordinir dalam suatu panduan yang dikenal dengan tim rehabilitasi. Tim rehabilitasi terdiri dari 19: 1. Dokter Merupakan ketua tim, melakukan pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang dianggap perlu, menentukan diagnosa, membuat program rehabilitasi medik dan melakukan konsultasi ke dokter spesialis lain yang dianggap perlu. 2. Fisioterapis Ahli yang memiliki ilmu dan seni pengobatan fisik dengan perantaraan unsur-unsur alamiah (panas, dingin, air, arus listrik, pemijatan, dan latihan). 3. Okupasi terapi. Ahli yang memiliki ilmu dan seni yang mengarahkan respon seseorang pada aktivitas tertentu untuk memperbaiki dan mempertahankan kesehatan, mencegah cacat, mengevaluasi kekakuan dan melatih penderita dengan disfungsi fisik. 4. Ortotis prostetis. Ortotis adalah ahli yang memiliki ilmu yang berhubungan dengan aplikasi alat-alat eksoskelet untuk membantu dan membatasi gerak, sedangkan prostetis adalah ahli yang memiliki ilmu yang berhubungan dengan aplikasi alat-alat gerak artifisial pada tubuh untuk menggantikan sebagian atau seluruh alat tubuh yang hilang. 5. Terapis wicara. Ahli yang membantu penderita dengan gangguan komunikasi, baik berupa disartria, gagap atau afasia.

6. Psikolog

Melakukan psikoanalisis, memberi dukungan mental dan motivasi kepada penderita agar membantu melaksanakan program rehabilitasi yang telah direncanakan, juga melakukan tes IQ dan psikotes lainnya. 7. Pekerja sosial medik. Mengadakan evaluasi sosial, keadaan rumah, pekerjaan, pendidikan, keadaan ekonomi, penyesuaian diri dengan masyarakat. 8. Perawat rehabilitasi medik. Melaksanakan perawatan dan evaluasi tentang perawatan yang diperlukan bagi penderita. Spondilitis tuberkulosis merupakan penyebab paraplegia terbanyak setelah trauma dimana pada awalnya dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia, dan refleks Babinski bilateral. Pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sampai gangguan klinis muncul terutama gangguan motorik, gangguan sensorik pada stadium awal sangat jarang dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga terlibat. Ditinjau dari segi rehabilitasi medik, maka penanganan terhadap paraplegia yang merupakan salah satu komplikasi spondilitis tuberkulosa adalah :

A. Fisioterapi
a. Latihan pernafasan
20

Tujuan latihan pernafasan adalah untuk : - Mencegah hipostatik pneumoni - Mencegah atelektasis dan fibrosis paru - Meningkatkan volume paru - Membersihkan sekresi paru b. Koreksi posisi tidur (proper bed positioning / alih baring tiap 2 jam) dengan tujuan : - Mempertahankan posisi koreksi tulang belakang - Mencegah ulkus dekubitus - Mencegah kontraktur - Mencegah timbulnya spastisitas yang berlebihan. c. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) 22,23,24
21

Penderita dengan kondisi tirah baring sangat penting untuk dilakukan koreksi posisi tidur

Pemberian TENS bertujuan untuk mengurangi nyeri, baik yang akut maupun kronis. Cara kerja TENS antara lain berdasarkan gate control mechanism dari Melzack dan Wall pada frekwensi tinggi intensitas rendah, dan merangsang pengeluaran endorfin dan opiat endogen pada frekwensi rendah intensitas tinggi. d. Pemanasan tujuan untuk : - Meningkatkan aliran darah superfisial - Relaksasi kekakuan otot superfisial - Mengurangi nyeri. e. Stimulasi listrik 24,25,26,27 Tujuan pemberian stimulasi listrik adalah menstimulasi otot untuk mencegah terjadinya atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan memperkuat otot yang masih lemah setelah proses regenerasi saraf selesai. Galvanisasi - Arus galvan merupakan arus searah - Dapat diberikan pada otot yang denervasi Tujuan pemberian galvanisasi adalah untuk menimbulkan kontraksi otot, sehingga berguna untuk : * Menguatkan dan mempertahankan kekuatan otot * Memperbaiki vaskularisasi * Memperlambat terjadinya atrofi * Menguji adanya reinervasi pada otot * Mencegah kontraktur. Faradisasi Arus faradik merupakan arus bolak balik Faradisasi diberikan pada otot yang suplai sarafnya masih intact
22,25,26,27

Terapi panas yang dapat diberikan berupa pemanasan superfisial berupa infra red, dengan

Tujuan pemberian faradisasi adalah untuk : Menstimulasi otot Reedukasi dari aksi otot Melatih fungsi otot baru Meningkatkan sirkulasi

 Mencegah/meregangkan perlengketan. f. Latihan lingkup gerak sendi /Range of Motion exercise anggota gerak bawah. Latihan ini bertujuan untuk : - Merangsang sirkulasi darah. - Mempertahankan LGS sendi yang penuh. - Mempertahankan elastisitas otot-otot dan jaringan lunak. - Mencegah atrofi otot. Latihan ini dapat diberikan pada anggota tubuh yang lumpuh 2 kali sehari, 10 menit setiap anggota gerak. Gerakan dimulai dari sendi yang proksimal ke distal termasuk sendi metatarsal. Gerakan dilakukan berirama dan pelan-pelan untuk mencegah cedera sendi. Untuk mempertahankan dan kalau perlu meningkatkan kekuatan ekstremitas atas, dapat diberikan latihan penguatan (strengthening exercise) untuk persiapan latihan transfer dan ambulasi.
20

Pada penderita dengan paraplegia, diberikan latihan lingkup gerak sendi pasif untuk kedua

g. Bladder dan bowel training

21,18

Pada lesi di atas T10-11 refleks kandung kemih masih ada. Berkemih terjadi apabila kandung kemih terasa penuh, maka otot detrusor akan berkontraksi dan sphincter akan relaksasi. Refleks detrusor bisa dirangsang dengan menepuk-nepuk paha sebelah dalam, tapping yang ritmis pada daerah di atas simfisis pubis atau dengan menarik rambut pubes. Perangsangan ini dilakukan setiap 2 atau 3 jam sekali dan penderita dianjurkan untuk minum 8 gelas sehari. Pada lesi LMN, refleks kandung kemih tidak ada sehingga perlu dilakukan penekanan dengan tangan pada daerah supra pubik/metoda Crede dan kontraksi otot abdomen untuk meningkatkan tekanan intra abdomen. Kateterisasi yang dianjurkan adalah kateterisasi berkala. Untuk bowel training, penderita dianjurkan diet makanan berserat, minum yang cukup, selama 3 hari berturut-turut diberikan pada malam hari bisacodyl 2 tablet oral, keesokan paginya diberikan bisacodyl supositoria jam setelah sarapan, 5 menit kemudian dilakukan stimulasi rektal dan evakuasi feses secara manual. Mulai hari ke 4, lakukan stimulasi rektal dan evekuasi feses secara manual jika perlu, setiap jam setelah sarapan. h. Latihan mobilisasi, transfer dan ambulasi
21,28

Untuk membantu penderita latihan sendiri serta untuk merubah posisinya di tempat tidur, dapat diberikan overhead trapeze bar atau kalau tidak ada, diberikan semacam kain yang cukup kuat, difiksasi di sebelah kaudal penderita. Tali kain ini dapat menjadi pegangan penderita sewaktu mengangkat tubuhnya. Latihan pindah/transfer dimulai dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya, kemudian dilanjutkan kegiatan-kegiatan lain sesuai kondisinya. Pada tahap ini penderita melakukan defekasi pada bed side commode atau di kloset duduk. Bagi penderita yang fasilitas WC-nya tanpa kloset duduk, dikenalkan model dari kursi kayu atau besi yang dilubangi di tengahnya dan diberi penampung kotoran. Jika kapasitas ambulasi ada, maka latihan jalan dimulai pertama di paralel bar, kemudian dengan walker dan selanjutnya dengan tongkat ketiak/ crutches di samping latihan dengan kursi roda.

B. Okupasi Terapi 29
Terapi okupasi bertujuan untuk meningkatkan kemandirian dalam melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) yang salah satunya dapat dinilai dengan index Barthel. Okupasi terapis melakukan evaluasi dan modifikasi AKS serta menyelenggarakan latihan-latihan dengan aktivitas atau permainan.

C. Ortotik Prostetik 30,31

Pemberian ortose bervariasi tergantung pada tingkat lesi. Penderita paraplegia memerlukan imobilisasi dengan menggunakan spinal ortose untuk membatasi pergerakan tulang belakang, mengontrol nyeri dan agar destruksi tidak bertambah serta memakai ortosis ekstremitas inferior agar dapat ambulasi. Tujuan pemberian ortose spinal : Kontrol nyeri dengan mengurangi pergerakan dan menghilangkan beban pada struktur spinal. Proteksi struktur pasca trauma atau setelah fusi tulang belakang. Stabilisasi / koreksi deformitas dengan aplikasi kekuatan dari luar. Untuk ekstremitas inferior digunakan long leg brace (KAFO) yang biasanya digunakan untuk penderita paraparesis atau paraplegia. Selain itu dapat juga digunakan alat bantu ambulasi lain seperti cane, crutches, walker, atau kursi roda (wheelchair).

D. Psikologi 32
Semua jenis keadaan sakit akan menimbulkan problem emosional bagi penderitanya karena umumnya mereka akan menjadi lebih labil emosinya. Hal ini akan mempengaruhi proses penyembuhannya karena keadaan jasmani sangat erat hubungannya dengan keadaan psikis seseorang. Adanya gangguan emosional yang datang dari luar atau sikap orang lain terhadap penderita akan mempengaruhi mentalnya, ditambah dengan adanya ketakutan terhadap penyakitnya, hal ini akan menjadi beban tambahan bagi penderita. Oleh karena itu, melalui psikologi diusahakan untuk membantu menyembuhkan jasmani yang sakit.

E. Sosial Medik 12
Penderita paraplegi pada umumnya mempunyai masalah emosional dan sosial akibat dari disabilitas fisiknya. Setiap pasien harus dievaluasi sedini mungkin oleh pekerja sosial medik. Setiap anggota keluarga juga harus diwawancarai pada saat permulaan dan akhir program rehabilitasi untuk persiapan penderita saat di rumah nantinya. Selain itu, sering diperlukan konsultasi di bidang vokasional sehubungan dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan keterbatasan fisik penderita. Pada saat penderita semakin mandiri dalam melakukan AKS, maka penekanan semakin ditujukan pada uji vokasional, konseling, training, perencanaan akhir berdasarkan keinginan penderita, kecerdasan, dan kesempatan bekerja yang tersedia dalam masyarakat.

BAB IV RINGKASAN
Spondilitis tuberkulosa selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. Penyakit ini merupakan penyebab paraplegi terbanyak setelah trauma dan banyak dijumpai di negara belum berkembang. Tulang belakang lebih sering terkena dibandingkan dengan sendi tunggal lainnya. Lokalisasi paling sering ditemukan pada regio torakolumbal dan jarang sekali pada regio servikal. Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan neurologis yang lengkap, foto toraks dan vertebra, uji Mantoux, biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa. Dan terapi yang diberikan berupa tirah baring, pemberian obat anti tuberkulosa, program rehabilitasi medik, dan operasi. Rehabilitasi medik pada penderita paraplegia akibat spondilitis tuberkulosa sangat diperlukan untuk mencegah komplikasi yang mungkin timbul, membentu penderita agar dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri, memungkinkan mobilisasi, transfer dan ambulasi serta stabilisasi tulang belakang agar penyakit tidak bertambah parah.

Daftar Pustaka
1. Karnadihardja W, Puruhito MAD. Infeksi d Inflamasi ( Umum dan Khusus ). Dalam : Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 1997 : 3 70. 2. Powell M. Orthopaedic Nursing and Rehabilitation; 9 th ed. Avon : ELBS, 1986 : 360 74. 3. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 2. Ujung Pandang : Bintang Lamumpatue, 2003 : 132 54. 4. Sukarna IP. Spondilitis Tuberkulosa ( Pott`s disease ). Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. 1982 ; 5 : 19 23. 5. Ngoerah I.Gst.Ng.Gd. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya : Airlangga University Press, 1991 : 282 5. 6. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculosceletal System. 2 nd ed. London : Williams & Wilkins, 1983 : 187 9. 7. Hughes TJ. Neuropathology of the Spinal Cord. In : Woolsey RM, Young RR. Neurologic Clinic Disorders of the Spinal Cord. Philadelphia : WB Saunders, 1991 ; 551 61. 8. Nelson WE. Textbook of paediatrics. 25th ed. Philadelphia : WB Saunders, 1983 : 1626 27. 9. Apley G, Solomon L. Apley`s System of Orthopaedics And Fractures. 8 th ed. New York : Oxford University Press Inc, 2001 : 27 49. 10. Hadinoto S. Spondiltis tuberkulosa. Dalam : Harsono DSS, Kapita selekta neurologi, edisi ke 2. Yogyakarta, Gadjah Mada University Press, 1996 : 195 8. 11. Djojosugito MA, Roshadi Dan, Reksoprodjo S. Pott`s paraplegia. Dalam : kumpulan naskah simposium aspek klinik penyakit tuberkulosa. Bandung, 28 Maret 1981. 12. Rusk HA. Rehabilitation of the patient with paraplegia or quadriplegia. Dalam : Taylor EJ, editor. Rehabilitation medicine. New York, University medical Centre, 1971 : 498 530. 13. Rahajoe NN. Tuberkulosis pada anak. Dalam : Simposium respirologi anak masa kini. Bandung, 11 12 Desember 1998. 14. Lindsay KW, Bone I, Callander R. Localised Neurological Disease and Its Management B. Spinal Cord and Roots. In : Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nd ed. Hongkong : Churchill Livingstone, 1991 : 374 410.

15. Sjamsuhidajat R, Ahmadsyah I, Hutagalung EU. Sistem muskuloskeletal. Dalam : Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 1997 : 1124 86. 16. Grossman M. Tuberculosis. In : Rudolf AM. Paediatrics. 19 International Inc, 1991 : 624 33. 17. Tuli SM. Tuberculosis of Bones, Joints and Spine. In : Benson MKD, Fixsen JA, Macnicol MF, Bleck EE. Children`s Orthopaedics and Fractures. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994 : 193 99. 18. Lagattuta FP, Falco FJE. Assesment & Treatment of Cervical Spine Disorders. In : Braddom et all eds. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia : WB Saunders, 1990 : 730. 19. Moentan O. Falsafah dan Upaya Pelayanan Rehabilitasi Medis. Dalam : Thamrinsyam H, Satori DW. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Edisi 1. Surabaya : Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Sutomo / FK UNAIR, 1992 : 1 8. 20. Kisner C, Colby LA. Therapeutic Exercise Foundations and Techniques. 2 Philadelphia : FA Davis, 1990 : 577 616. 21. Daryadi. Fisioterapi pada tetraplegia dan paraplegia akibat trauma. Dalam : Temu Ilmiah Tahunan Fisioterapi VI. Jakarta, 1988 : 77 8. 22. Lee JM. Segi praktis fisioterapi ( Alih bahasa dr. Hartono Satmoko). Edisi ke-2. Jakarta : Binarupa Aksara, 21 39. 23. Sidharta P. Neurologis Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat, 1979 : 9 12. 24. Barr O. TENS for Pain Management. In : Nelson RM, Hayes KW, Currier DP eds. Clinical Electrotherapy. 3rd ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1999 : 291 354. 25. Michlovitz. Thermal Agent in Rehabilitation. 2 1990 : 100 3. 26. Weber DC, Brown AW. Physical Agent Modalities. In : Braddom et all eds. Physical Medicine and Rehabilitation. 2 nd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000 : 440 57. 27. Thamrimsyam H. Terapi fisiatrik. Dalam : Thamrinsyam H, Satori DW. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Edisi 1. Surabaya : Rehabilitasi Medik RSUP dr. Soetomo / FK UNAIR, 1992 : 9 15.
nd nd th

ed : Prentice-Hall

ed.

ed. Manila : C&E publishing Co,

28. Hamid T, Satori DS. Rehabilitasi medik traumatik paraplegia tuntunan untuk dokter umum. Dalam : Hamid T, editor. Ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi, edisi I. Surabaya, RSUD Sutomo, 1992 : 44 50. 29. Schmitz TJ. Traumatic Spinal Cord Injury. In : O`Sullivan SB, Schmitz TJ eds. Physical Rehabilitation Assesment and Treatment. Philadelphia : FA Davis Company, 2001 : 873 923. 30. Ragnarson KT. Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gait Aids. In : De Lisa JA et all, eds. Rehabilitation medicine Principles and Practice; 3rd Lippincott, 1998 : 651 67. 31. Tan JC, Horn SE. Orthoses. In : Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. St Louis : Mosby, 1998 : 178 228. 32. Pratikno W. Problem emosionil dan cara mengatasinya. Dalam : Kumpulan naskah kursus terapi okupasi di YPAC. Semarang : 3 Agustus 31 Oktober 1992 : 17 9. ed. Philadelphia : JB

LAPORAN KASUS
Seorang penderita laki-laki NM, umur 55 tahun, tinggal di Poigar, Kotamobagu, agama Islam, dikonsulkan dari RS Kotamobagu dengan keluhan utama kelumpuhan kedua tungkai dan nyeri punggung. Anamnesis ( 20 Januari 2004 ) Dua bulan yang lalu (16 Nov.2003) penderita merasakan nyeri pada punggung, nyeri dirasakan menjalar sampai ke depan dinding dada seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri terutama timbul bila penderita batuk, mengedan, atau tidur miring-miring (berubah posisi tidur). Semakin lama nyeri semakin terasa hingga akhirnya penderita tidak bisa memakai bajunya karena bila baju mengenai kulit akan terasa lebih nyeri. Keluhan nyeri disertai dengan kram-kram pada tungkai kanan dan kiri, rasa kram berkurang bila dipijat. Rasa kram disertai berkurangnya kesadaran terhadap rasa nyeri dan suhu, sehingga saat kedua kaki penderita terkena air panas 2 minggu yang lalu, penderita tidak merasakannya. Satu setengah bulan kemudian (31 Des.2003) saat penderita sedang jalan pagi, tiba-tiba kedua tungkai terasa berat dan tidak bisa berjalan, tetapi masih dapat digerakkan, kemudian penderita digendong pulang ke rumah dan istirahat. Siangnya sewaktu bangun tidur, kedua tungkai sudah tidak bisa digerakkan. Penderita lalu dibawa ke RS Kotamobagu. Keesokan harinya penderita merasakan kesulitan untuk buang air kecil, sewaktu mengedan air kencing keluar menetes-netes, dan akhirnya 2 hari kemudian sudah tidak bisa keluar sehingga dipasang selang kencing. Buang air besar dapat dirasakan, 1 kali dalam 5 hari, kotoran keras. Penderita dirawat di RS Kotamobagu selama 2 minggu, saat dirawat, selain diberi obat minum, juga diterapi dengan lampu yang sinarnya merah di daerah punggung dan tungkai yang lumpuh, karena tidak ada perubahan penderita lalu dibawa ke RSUP Manado. Penderita pernah jatuh terpeleset sebanyak 2 kali, di tahun 2001 dan 2002, posisi badan jatuh terjungkal, juga pada tahun 2003 pernah jatuh terduduk, setelah jatuh penderita bisa berjalan seperti biasa. Lima bulan yang lalu penderita pernah dirawat di RS karena sakit kencing manis, infeksi saluran kencing dan jantung membesar, setelah dirawat 2 minggu, penderita pulang dan berobat jalan.

Tiga bulan yang lalu penderita pernah dioperasi karena ada benjolan sebesar helm di punggung kanan, benjolan lembek dan kemerahan, tetapi penderita tidak demam. Saat dioperasi keluar cairan kental berwarna putih kekuningan seperti susu, tidak berbau, sebanyak 2 liter. Riwayat batuk (+) sejak 3 bulan yang lalu, batuk hanya sekali-sekali, dahak(-), sesak(-), demam(-), batuk darah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+), keringat malam (+). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk lama (+), 15 tahun yang lalu, pernah minum obat untuk sakit paru-paru selama 6 bulan, sakit kencing manis (+) sejak 1 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur, tekanan darah tinggi (+), kontrol teratur, kolesterol tinggi (-), sakit maag (-). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti penderita. Tidak ada anggota keluarga yang batuk-batuk lama. Riwayat Kebiasaan Penderita merokok sejak kecil ( SD ), kira-kira 1 bungkus setiap hari, tetapi saat ini sudah tidak merokok, hobi berolahraga. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai pegawai di kantor camat, dalam pekerjaannya penderita lebih banyak duduk dan menulis, istri IRT, mempunyai 2 orang anak, 1 sudah berkeluarga, yang lain masih sekolah di SMU kelas III, belum mempunyai cucu. Penderita tinggal di rumah sendiri bersama 1 istri, 1 anak, 2 adik dan 3 pembantu, rumah permanen, 1 lantai, mempunyai 4 kamar tidur, ventilasi baik ( ada 7 buah jendela dalam rumah, ukuran 1 x 1m, masing-masing kamar ada 1 buah jendela ), jalan menuju rumah ada 1 anak tangga, WC di dalam rumah, jarak WC ke kamar tidur 10 m, WC jongkok. Biaya berobat ditanggung ASKES. Pemeriksaan Fisik ( 20 Jan 04) KU : tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, komunikasi lancar, kooperatif, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 72 x/menit, teratur, isi cukup, respirasi 20 x/menit, suhu 36,8C. Berat badan 70 kg, tinggi badan 170 cm, Barthel index 15, VAS 9 10. Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Leher : TVJ tidak meninggi, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. Thorax : - Cor : konfigurasi dalam batas normal, bunyi jantung I dan II normal.

- Pulmo : * Inspeksi : simetris, kelainan bentuk (-), ruang interkostal tidak melebar, retraksi (-). * Palpasi : stem fremitus kanan = kiri. * Perkusi : sonor kanan = kiri. *Auskultasi : SP bronchial di lapangan atas paru kanan, ST ronkhi -/-,wheezing-/-. Abdomen : datar, supel, H/L/R tidak teraba, peristaltik usus normal. Status Neurologis Kepala : bentuk bulat simetris, pupil reflex cahaya +/+, isokor. N. cranialis dalam batas normal. Leher : simetris, LGS penuh, kaku kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-). Trunkus : - Inspeksi : gibus pada regio vertebra torakal 5 8, kifosis (+), skoliosis (-), dekubitus (-), terdapat bekas operasi di torakal 6-7 kanan. - Palpasi : nyeri tekan paravertebra (+), spasme otot-otot paravertebral (-), nyeri tekan infrapiriformis (-), nyeri pada perabaan di regio torakal 5 8 (+). Ekstremitas: di regio pedis dekstra et sinistra terdapat luka bakar grade I-II 2%. Motorik : LGS Ekstremitas superior dan inferior penuh. Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra normal normal 5/5/5 5/5/5 normal normal eutrofi eutrofi normal normal (-) (-) Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra (-) (-) 0/0/0 0/0/0 menurun menurun disuse atrofi disuse atrofi menurun menurun Babinski (+) Babinski (+) (-) (-)

Gerakan Kekuatan Otot Tonus Otot Trofi R. Fisiologis R. Patologis Klonus Sensibilitas :

- Dekstra : anestesi mulai dari regio torakal 7 ke bawah. - Sinistra : hipestesi di regio torakal 7 dan anestesi mulai dari regio torakal 8 ke bawah.

Pemeriksaan Penunjang : 12 Januari 2004 :

X foto Torakolumbal : tulang-tulang tampak porotik ringan, fraktur kompresi Vertebra Thoracal 7 dengan angulasi kifosis setinggi level ini. Pedicle Thoracal 6 Dekstra dan sinistra tidak jelas. Subchondral bone layer relatif sklerotik. Tampak bayangan paravertebral soft tissue swelling setinggi T6-7. Discus intervertebralis T6-7 agak menyempit. DD : - Spondilitis TB T6-7 Laboratorium : Hb : 10,6 gr/dl ( ) Lekosit : 12.400/mm3 ( ) Trombosit : 298.000/mm3 Ureum : 82 mg/dl ( ) Creatinin : 2,2 mg/dl ( ) 14 Januari 2004 : GDP : 191 mg/dl ( ) GD 2 jam PP : 282 mg/dl ( ) 15 Januari 2004 Pemeriksaan BTA 3x : (-) BSR : 61 mm/jam ( ) Hasil konsul dari Bagian Gizi : diberikan Diet DMRP 2000 kalori. 17 Januari 2004 GDP 239 mg/dl ( ) GOT 27 U/l. GT 98 U/l. 18 Januari 2004 Hasil konsul dari Penyakit Dalam : Diagnosis : Susp. spondilitis TB, CRF ec GNC, Hipertensi terkontrol, DM tipe II. Terapi : - Gliquidone - 1 - Tonar 2 x 1 - Ranitidine 2 x 1 - Diet DMRP 2000 kalori 24 Januari 2004 : GDP 93 mg/dl 25 Januari 2004 : GDP 91 mg/dl - Proses metastase.

27 Januari 2004 : X foto thorax : tampak gambaran berawan di apex paru kanan, jantung CTR > 50%. Kesan : KP paru dekstra aktif + cardiomegali. Diagnosis : Diagnosis Klinis : Paraplegi Inferior Spastika, Luka bakar regio Pedis Dekstra et Sinistra grade I II 2 %, DM tipe II, CRF ec GNC, Hipertensi terkontrol, KP . Diagnosis Topis : Medula spinalis regio Torakal 6 7. Diagnosis Etiologis : Spondilitis tuberkulosa. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa : - Celecoxib 1 x 500 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - Rifampicin 1 x 450 mg - INH 1 x 300 mg - Ethambutol 1 x 1000 mg - Pirazinamid 3 x 500 mg - Roborantia - Terapi dari Bagian Penyakit Dalam diteruskan. 2. Rehabilitasi Medik Masalah Rehab : 1. Kelumpuhan kedua tungkai 2. Nyeri 3. Gangguan mobilisasi 4. Gangguan AKS 5. Gangguan sensibilitas 6. Gangguan bak 7. Masalah psikologi 8. Masalah sosial.

Program Rehabilitasi Medik (sejak 20 Jan 04)

1. Fisioterapi : Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai (kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0) - Nyeri di daerah punggung menjalar ke dada (VAS 9-10) - Belum bisa miring-miring, duduk, berdiri, maupun berjalan. - Inkontinensia urine. - Sensibilitas : dekstra : anestesi mulai dari regio T7 ke bawah. sinistra : hipestesi di regio T7 dan anestesi mulai dari regio T8 ke bawah. Program : - Latihan Pernafasan - Proper Bed Positioning dengan footboard /alih baring tiap 2 jam dengan cara log rolling - Latihan LGS pada semua sendi, pasif untuk ekstremitas inferior dan aktif asistif untuk ekstremitas superior. - Bladder Training 2. Okupasi Terapi : Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai ( kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0 ) - Makan, berpakaian dan kebersihan diri dibantu. - Belum bisa miring-miring, duduk, berdiri, maupun berjalan. - Barthel index 15. Program : Rencana latihan fungsi AKS dengan aktivitas setelah penderita bisa duduk 3. Ortotik Prostetik Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai ( kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0 ) - Belum bisa miring-miring, duduk, berdiri, maupun berjalan - Gibus (+) setinggi torakal 5 8. - Radiologis : tulang-tulang porotik ringan, fraktur kompresi VT 7, kifosis (+), discus intervertebralis T6-7 agak menyempit. Program : - Rencana pemakaian TLSO. 4. Psikologi.

Evaluasi : Penderita dan keluarga merasa cemas akan penyakitnya. Program : Memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarga agar tidak putus asa / bosan untuk berobat dan melakukan latihan. 5. Sosial Medik : Evaluasi : - Penderita bekerja sebagai pegawai di kantor camat, sementara sakit tidak masuk kerja. - Penderita mempunyai 2 orang anak, 1 sudah berkeluarga, yang lain SMU kelas III. -Penderita tinggal di Poigar, rumah sendiri, permanen, WC dalam rumah, WC jongkok. - Selama dirawat di RS, penderita ditunggui oleh istrinya. - Biaya berobat ditanggung ASKES. Program : - Memberi dukungan dan pengertian kepada penderita dan keluarga dalam hal penyakit penderita. - Memotivasi istri penderita agar rajin memberikan latihan kepada suaminya. - Memotivasi manfaat perlunya penggunaan alat bantu. - Memotivasi manfaat pembuatan WC duduk yang dimodifikasi. 6. Perawat Rehabilitasi : Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai. - Terdapat luka bakar derajat I-II 2% di pedis dekstra et sinistra. Program : - Proper Bed Positioning / alih baring tiap 2 jam dengan cara log rolling. - Latihan LGS seluruh sendi. - Perawatan luka 7. Terapi Wicara : Evaluasi : tidak ditemukan gangguan bicara. Program : Saat ini tidak diperlukan. Pengamatan Lanjut Tanggal : 4 Februari 2004 KU : tampak sakit sedang, kompos mentis, vital sign dbn, Barthel index 35, VAS 5 6. Motorik : kekuatan otot masih 0/0/0 dan 0/0/0. Sensibilitas :

- Dekstra : hipestesi di regio T10 L2, anestesi di bawah regio L2. - Sinistra : hipestesi di regio T10 L1 dan anestesi di bawah regio L1 . Penatalaksanaan: A. Medikamentosa : - Osteocal 0 1 0 . - Glucosamin-Chondroitin F 2 x 1 - terapi lain teruskan. B. Rehabilitasi Medik : Program Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi : Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai ( kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0 ) - Nyeri di punggung sudah berkurang (VAS 5 6 ). - Sensibilitas : Dekstra : hipestesi di regio T10 L2, anestesi di bawah regio L2. Sinistra : hipestesi di regio T10 L1 dan anestesi di bawah regio L1 - Sudah bisa miring-miring, tahan duduk jam, belum bisa berdiri, maupun berjalan. Program : - Latihan penguatan ekstremitas superior. - Mobilisasi bertahap memakai TLSO. - program lain teruskan. 2. Okupasi Terapi : Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai ( kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0 ) - Gangguan AKS ( Barthel index 35 ). - Sudah bisa miring-miring, tahan duduk jam, belum bisa berdiri, maupun berjalan. Program : - Latihan fungsi ADL dengan aktivitas. - Latihan mobilisasi bertahap ( memakai TLSO ).

3. Ortotik Prostetik Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai ( kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0 ) - Sudah bisa miring-miring, tahan duduk jam, belum bisa berdiri, maupun berjalan. - Gibus (+) setinggi torakal 5 8. - Radiologis : tulang-tulang porotik ringan, fraktur kompresi VT 7, kifosis (+), celah sendi T6-7 agak menyempit. Program : - Sudah terpasang TLSO. 12 Februari 2004: KU : tampak sakit sedang, kompos mentis, Barthel index 55, VAS 3 4. Motorik : kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0. Sensibilitas : - Dekstra hipestesi di regio T10 - L2 dan anestesi di bawah regio L2 . - Sinistra hipestesi di regio T9 - L2 dan anestesi di bawah regio L2. Penatalaksanaan : A. Medikamentosa : lanjutkan terapi B. Rehabilitasi Medik : Program Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi : Evaluasi : - Kelumpuhan kedua tungkai (kekuatan otot 0/0/0 dan 0/0/0) - Nyeri di punggung sudah berkurang ( VAS 3 4 ). - Sensibilitas : dekstra hipestesi di regio T10 - L2 dan anestesi di bawah regio L2 sinistra hipestesi di regio T9 - L2 dan anestesi di bawah regio L2. Sudah bisa miring-miring, tahan duduk 1 jam, belum bisa berdiri maupun berjalan. - TENS di daerah punggung. - IR kedua tungkai - Tes faradisasi (+). Program lain teruskan Program :

Pengamatan AKS menurut Indeks Barthel : Index\ tanggal Makan Transfer Jalan datar Naik turun tangga Perawatan diri Toileting Mandi Berpakaian Bak Bab Jumlah Interpretasi skor : 0 20 Very severely disabled 25 45 Severely disabled 50 70 Moderately disabled 75 95 Mildly disabled 100 Physically independent, but not necessarily normal or socially independent 20/1/04 5 0 0 0 0 0 0 0 0 10 15 04/2/04 5 5 0 0 5 5 0 5 0 10 35 12/2/04 10 10 5 0 5 5 5 5 0 10 55

Diskusi

Telah dikemukakan kasus mengenai seorang laki-laki berusia 55 tahun dengan paraplegia ec spondilitis tuberkulosa VT 6-7, Luka bakar regio Pedis Dekstra et Sinistra grade I II 2 %, DM tipe II, CRF ec GNC, Hipertensi terkontrol, KP . Diagnosis paraplegia ec spondilitis tuberkulosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologis. Dari anamnesis didapatkan nyeri punggung yang menjalar ke dada, rasa kram-kram pada kedua tungkai yang akhirnya menjadi hilang rasa, kelumpuhan kedua tungkai yang diawali dengan penderita sering terjatuh dalam 3 tahun terakhir, riwayat batuk lama dan makan obat paru-paru selama 6 bulan, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan sering keringat malam hari. Penderita juga pernah dioperasi di daerah punggung kanan yang diduga sebagai cold abcess. Pada pemeriksaan fisik ditemukan paraplegia derajat 4 ( menurut Kumar ), disuse atrofi (+), refleks patologis Babinski (+), gangguan bak (+), gangguan sensibilitas, gibus pada vertebra torakal 5-8 disertai kifosis, penilaian AKS menurut index Barthel 15 ( very severely disabled ) dan VAS 9 10. Dari pemeriksaan laboratorium didapati leukositosis dan peningkatan LED. Hasil foto torakolumbal terlihat tulang-tulang porotik ringan, fraktur kompresi vertebra torakal 7 dengan angulasi kifosis, celah sendi T6-7 agak menyempit, dan hasil foto toraks tampak gambaran berawan di apex paru kanan dengan kesan KP dekstra aktif . Penanganan komprehensif pasien paraplegi ec spondilitis tuberkulosa meliputi pemberian medikamentosa, penanganan rehabilitasi medik dan pembedahan. Medikamentosa yang diberikan bertujuan untuk mengendalikan infeksi, memperbaiki keadaan umum, dan untuk mencegah TBC milier sesudah/selama pembedahan. Sedangkan tindakan operatif bertujuan untuk dekompresi medula spinalis, membersihkan jaringan nekrotik, membuat vaskularisasi baru, dan stabilisasi dengan pemasangan graft. Selain itu penderita ini juga mendapat diet DM dan OAD. Penanganan rehabilitasi harus melibatkan seluruh tim rehabilitasi medik, pasien, dan keluarga, terutama perawatan rehabilitasi yang intensif sangat diperlukan untuk mencegah komplikasi tirah baring lama. Yang juga perlu menjadi pertimbangan dalam penanganan pasien ini adalah penderita juga menderita anemia dan gangguan pada fungsi ginjal yang dapat menghambat program rehabilitasi, oleh karena itu, program yang diberikan perlu disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada kasus ini, penderita dan keluarga perlu diberikan informasi secara umum mengenai perjalanan penyakit yang sudah bersifat kronis yang dapat menimbulkan kecacatan permanen.

Dari bagian Rehabilitasi Medik diberikan program fisioterapi berupa breathing exercise, proper bed positioning/alih baring tiap 2 jam dengan cara log rolling dan koreksi postur dengan footboard, yang semuanya ini bertujuan untuk mencegah komplikasi tirah baring lama. Modalitas yang diberikan yaitu TENS bertujuan untuk mengurangi nyeri, IR untuk meningkatkan vaskularisasi di tungkai, dan dilakukan tes faradisasi yang hasilnya (+). Terapi latihan pasif pada semua sendi sendi di tungkai dengan bantuan terapis dan keluarga minimal 2x / hari diberikan untuk meningkatkan sirkulasi darah, mempertahankan LGS sendi yang penuh dan mencegah atrofi otot lebih lanjut, selain itu juga diberikan latihan aktif asistif pada ekstremitas superior terutama untuk persiapan transfer dan ambulasi dengan alat bantu. Terapi okupasi diberikan sebagai suatu pelayanan yang didisain untuk membantu pasien kembali ke pekerjaan sebelumnya dan bisa dimulai saat keadaan umum sudah memungkinkan dimana pasien sudah bisa duduk dan apabila diperlukan dapat diberikan pengenalan ketrampilan yang baru. Tujuan okupasi terapi adalah untuk meningkatkan aktivitas fungsional yang disesuaikan dengan kemampuan pasien, untuk memecahkan kesulitan dalam mobilitas dan transfer, dan juga untuk memberikan aktivitas rekreasional yang sesuai dengan hobi pasien. Pada penderita juga dibuatkan ortose TLSO yang bertujuan untuk immobilisasi vertebra, mengurangi nyeri, mencegah deformitas menjadi lebih berat dan untuk mobilisasi bertahap (duduk). Program sosial medik merupakan suatu program yang melakukan penilaian status sosial ekonomi penderita, mengevaluasi keadaan geografi rumah yang akan disesuaikan dengan kondisi pasien, serta memberi pengertian kepada penderita dan keluarga dalam hal penyakit yang dialami penderita. Dalam perkembangan penyakitnya, telah dicapai kemajuan penderita dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari yang ditunjukkan dengan peningkatan index Barthel dari 15 ( very severely disabled) menjadi 35 (severely disabled) setelah menjalani program rehabilitasi medik 2 minggu, dan meningkat lagi menjadi 55 ( moderately disabled) 1 minggu kemudian. Demikian pula dengan rasa nyeri di punggung telah banyak berkurang yang ditunjukkan dengan penilaian VAS dari 9 10 menjadi 5 6 dan kemudian menjadi 3 4. Meskipun demikian, penderita tidak menunjukkan perbaikan dalam hal kekuatan otot yang masih tetap nol, untuk itu perlu dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan EMG, NCV, EP, atau MRI untuk melihat

proses yang melatarbelakangi paraplegia tersebut, apakah karena penekanan oleh abses atau oleh kompresi tulang. Saat ini, penderita memakai kursi roda untuk transfer dan ambulasi, disamping terus diberikan dukungan mental kepada penderita dan keluarga agar penderita berobat, latihan dan kontrol secara teratur dan rutin. Berhubung karena saat ini penderita telah pulang ke rumah, maka perlu dilakukan kunjungan rumah oleh bagian sosial medik untuk menyampaikan kepada penderita dan keluarga bahwa untuk mencapai penanganan yang optimal terhadap penyakitnya harus dilakukan operasi dan kemudian dilanjutkan dengan terapi latihan selama 3 bulan, dengan demikian diharapkan tulang belakang bebas dari kuman M.tuberkulosa sehingga mencegah proses destruksi lebih lanjut, selain itu dengan dilakukannya dekompresi pada medula spinalis maka dapat diharapkan dicapai peningkatan kekuatan otot tungkai sehingga memungkinkan penderita untuk transfer dan ambulasi secara mandiri di kemudian hari.

Manado, 10 Maret 2004 Nomor : Perihal : Presentasi Tinjauan Kepustakaan / Laporan Kasus Lamp. : Kepada Yth : di tempat Dengan hormat, Bersama dengan surat ini kami mengundang Bapak / Ibu / Saudara / Saudari untuk mengikuti presentasi tinjauan kepustakaan / laporan kasus yang akan dibawakan pada : Hari Jam Tempat : Sabtu, 20 Maret 2004 : 10.00 Wita : Ruang Pertemuan Poliklinik Neurologi RSUP Malalayang Manado

Yang akan dibawakan oleh : dr. Cynthia Yaputri Topik : Rehabilitasi Medik pada Paraplegi et causa Spondilitis Tuberkulosa Pembimbing : dr. Ny. Th. Walelang R, SpS dr. Lidwina Sengkey, SpRM Atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu / Saudara / Saudari, sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian / SMF Neurologi FK Unsrat / RSUP Manado

Dr. Ny. R.C.Siwi K, SpS (K) NIP 130.262.589