Sunteți pe pagina 1din 46

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

PIELONEFRITA ACUT LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV 4 4 5

A.1. Diagnosticul..............................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10): N10 .......................................................................................................5 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului ..............................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009..............................................................................6 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011..................................................................................6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......................................................................................................................................6 A.8. Definiiile, folosite n document ...............................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................8 B. PARTEA GENERAL 10

B.1. Nivel de asisten medical primar .......................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale) ........11 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi) ...........................................................................................................................................11 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican) ...........................12 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 15

C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu pielonefrit acut ....................................15 C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrit acut emfizematoas ..............................................16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 17

C.2.1. Clasificarea clinic ..............................................................................................................17 C.2.2. Factorii de risc .....................................................................................................................18 C.2.3. Profilaxia PNA ....................................................................................................................18 C.2.4. Screening-ul PNA ................................................................................................................18 C.2.5. Conduita pacientului cu PNA ..............................................................................................19 C.2.5.1. Anamneza .....................................................................................................................19 C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................19 C.2.5.3. Examenul paraclinic .....................................................................................................20 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv ......................................................................................................23 C.2.5.5. Diagnosticul diferenial ................................................................................................23 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer ............................................................................24
2

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.7. Tratamentul ...................................................................................................................24 C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos ................................................................................24 C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos....................................................................................25 C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer .............................................................................28 C.2.5.9. Supravegherea pacienilor ............................................................................................28 C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute .........................................................................................28 C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare .......................................................................29 2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici ..........................................................................................29 2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat .............................................................29 2.6.3. Pielonefrita acut la gravide ...........................................................................................30 2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai...............................................................30 2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas ..................................................................................31 2.6.6. Pielonefrita acut emfizematoas ...................................................................................32 C.2.7. Complicaiile .......................................................................................................................33 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL 34 D.1. Instituiile de asisten medical primar ...............................................................................34 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc .........................................34 D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ..................................34 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie, nefrologie) sau de profil general (raionale, municipale, republicane) ....................................................................35 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............ 37 ANEXE 39

Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNA .............................................................................................39 Anexa 2. Formular cu obinerea de acord al pacientului................................................................40 Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului ....................................................................41 Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale .................................................................42 Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult .....................................43 Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare .........................................................................43 BIBLIOGRAFIE 44

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AGS AGU ALT anti-HBc anti-HBs anti-VHC anti-VHD AMT AMU BCR DS DZ FCC FR FG F.N.P. AgHBs HTA IMSP IRA IRC IRM ITU K/DOQI PNA PNC RIR SATI SIRS TA TC TGI USG c/v analiz general de snge, hemoleucogram desfurat analiz general de urin, urinogram desfurat alaninaminotranferaz anticorpi ctre AgHBc anticorpi ctre AgHBs anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei C anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei D asociaie medical teritorial asisten medical de urgen boal cronic de rinichi deviere standard diabet zaharat frecven a contraciilor cardiace frecven respiratorie filtraie glomerular familia, numele, patronimicul antigenul HBs hipertensiune arterial Instituie Medico-Sanitar Public insuficien renal acut insuficien renal cronic imagistic prin rezonan magnetic infecie a tractului urinar iniiativ de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologie renal (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) pielonefrit acut pielonefrit cronic renografie izotopic secia anestezie i terapie intensiv sindromul rspunsului inflamator de sistem (systemic inflammatory response syndrome) tensiune arterial tomografie computerizat tract gastrointestinal ultrasonografie, ecografie cmp de vedere

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie Chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ i Transplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova). Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice contemporane privind conduita pacientului n pielonefrita acut. Recomandrile i algoritmii expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.
4

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Pielonefrita acut


n diagnostic obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente: Entitatea nosologic de baz (pielonefrita acut). Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale. Partea afectat (dreapt, stng). Caracterul primar (lipsesc factorii de risc caseta 2) sau secundar (factorii de risc sunt prezeni caseta 2) al pielonefritei acute. Not: n caz de pielonefrit acut secundar se indic factorul/ factorii de risc. 5. Complicaiile pielonefritei acute (tabelul 13). 6. Microorganismul cauzal (dac a fost decelat). Not: se specific originea intraspitaliceasc a infeciei. Not: poate fi specificat calea presupus de infectare a parenchimului renal. 7. Severitatea pielonefritei acute se apreciaz n funcie de severitatea sindromului de rspuns inflamator de sistem (uoar, medie, sever) (SIRS lipsete; SIRS prezent; sepsis sever, oc septic, oc septic refractar tabelele 1, 2, 3). 8. Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile operaiei, dac exist, data efecturii). 9. Maladiile renale preexistente, cu indicarea stadiului BCR, conform clasificrii K/DOQI, 2002. 10. Bolile asociate i complicaiile lor. Exemple de diagnostice clinice: Pielonefrit acut primar pe dreapta, cauzat de Escherichia coli (ascendent), forma uoar. Hepatit cronic viral B, faz de integrare. Colecistita cronic acalculoas, remisiune. Pielonefrit acut primar bilateral apostematoas, cauzat de Staphylococcus aureus (hematogen), form sever. SIRS. Sepsis sever. oc septic. Infarcte renale bilaterale. Nefroscleroz bilateral. BCR, gradul II (K/DOQI, 2002). Bronit cronic simpl, remisiune. Pielonefrit acut secundar (nefrolitiaz, diabet zaharat) pe stnga, cauzat de o asociere bacterian a Enterococcus faecalis cu Citrobacter (ascendent), form sever. Abces renal. SIRS. Sepsis sever. Nefrostomie deschis. Drenare a abcesului renal (26.06.2008). Hemoragie din plaga postoperatorie (27.06.2008). Reviziune a plgii postoperatorii (27.06.2008). Paranefrit. Nefrectomie pe stnga (30.06.2008). Diabet zaharat, tipul II, insulinoindependent, form medie. Nefropatie diabetic, stadiul II, a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. BCR, gradul III (K/DOQI, 2002). 1. 2. 3. 4.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N10 A.3. Utilizatorii:


Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie). Echipele AMU (medicii i felcerii de urgen, asistentele medicale de urgen). Seciile/instituiile consultative (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui). Asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui). Seciile de urologie, nefrologie, chirurgie, terapie, anestiziologie i terapie intensiv (SATI). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA, la pacienii din grupul de risc, niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu i spitaliceasc. Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA. Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienilor cu PNA. Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu PNA.
5

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Reducerea letalitii prin PNA.

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Mihai Popov, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Petru Cepoida, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, magistru n sntate public Funcia deinut ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF Nicolae Testemianu; specialist principal n Urologie, Hemodializ i Transplant renal al MS RM confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie chirurgical a USMF Nicolae Testemianu nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP Spitalul Clinic Republican expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Persoana responsabil - semntura

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile, folosite n document


Pielonefrit acut: proces infecios acut al parenchimului renal cu afectare preponderent a esutului tubulointerstiial i a sistemului pielocaliceal [9, 19, 42]. Poate fi cauzat de bacterii (la majoritatea pacienilor), clamidii, micoplasme sau virusuri. Complicaiile purulente ale pielonefritei se unesc sub denumirea de pionefrit [43]. Pielonefrita acut apostematoas (abcese renale corticale): prezen a focarelor mici multiple purulente plasate n stratul renal cortical [43, 46]. Pielonefrita acut apostematoas, de regul, totdeauna este cauzat de o septicopiemie stafilococic (mai frecvent) sau eneterococic. Abcesul renal (abces cortico-medular): focar purulent cert delimitat n parenchimul renal, care poate fi vizualizat macroscopic (arbitrar cu dimensiunile 0,5 cm) [42, 46]. Existena mai multor abcese renale cu tendin de confluare i de formare a cavitii comune este caracteristic pentru carbunculul renal [19, 46]. n caz de predominare n parenchimul renal a proceselor necrotice asupra celor purulente se dezvolt papilita necrotic [43, 46]. Necroza papilar este cauzat de dereglrile locale de circulaie sangvin, tromboze arteriale i venoase. Supuraia sistemului
6

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

pielocaliceal cu transformare purulent a urinei n puroi este definit ca pionefroz [19, 46]. Expansiunea procesului inflamator purulent n afara rinichiului se definete ca perinefrit [43]. Paranefrita (flegmon perinefric): un proces purulent juxtapus rinichiului, fr o delimitare cert de la esuturile adiacente [43]. Dac focarul supurativ perirenal secundar infeciei renale este bine delimitat de esuturile adiacente, atunci procesul patologic poart denumire de abces perirenal. Boala cronic de rinichi (BCR): prezen a semnelor clinice i paraclinice, caracteristice patologiei renale timp mai mult de 3 luni sau diminuarea susinut a filtraiei glomerulare sub 60 ml/min / 1,73 m2, timp de mai mult de 3 luni (chiar n lipsa semnelor de patologie renal) [19]. Insuficiena renal cronic: BCR gradul III (cu FG 60 ml/min/ 1,73 m2) [10, 19]. Hipertensiunea arterial (HTA): valorile TA sistolice 140 mm Hg i/ sau TA diastolice 90 mm Hg. Bacteriurie asimptomatic: prezena n urin a bacteriilor n titrul diagnostic n lipsa sindromocomplexului clinic de infecie urinar [19]. Noiune de titrul diagnostic pentru un microorganism, depistat la nsemnare a urinei, este definit prin intermediul cuantificrii unitilor formatoare de cultur (UFC). UFC reprezint o colonie bacterian n mediu de cretere [19, 40]. Titrul diagnostic este calculat ca numr de UFC, nsemnate din 1 ml de material biologic colectat. Urocultura este considerat pozitiv (cu titrul diagnostic pozitiv) [19, 38, 40, 46] dac germenul detectat este prezent cu concentraia UFC 105 (indiferent de agentul patogen i de existena simptomatologiei clinice), UFC 104 (agentul patogenul cu ponderea 5% pentru mediul dezvoltrii infeciei i/sau triada clinic prezent, la brbai), UFC 103, n caz de microorganism patogen caracteristic i/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienii cu infecie urinar complicat, n caz de germeni cu cretere ncet i fungi. Noiunea de infecie urinar complicat se refer la pacienii n prezena factorilor de risc, cele mai elocvente exemple fiind diabetul zaharat, sarcina, obstrucia infrarenal sau o anomalie congenital, cu dereglarea urodinamicii, pielonefrit cronic a unicului rinichi n acutizare) [19, 43]. Sepsisul: reacie sistemic inflamatorie a macroorganismului la agent/ ageni infecioi [5, 12]. Bacteriemie: prezena agentului patogen n snge. Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): 2 semne (tabelul 1). SIRS + prezena procesului infecios actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis [5, 12]. Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 2). Sindromul insuficienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau a mai multe organe / sisteme [12, 41]. oc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferic (n primul semnele de instabilitate hemodinamic), incorijabile la suplinire volemic adecvat [5, 12]. Instabilitate hemodinamic (hipotensiune arterial): TA sistolic < 90 mm Hg sau TA medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 D, conform vrstei, de la valorile iniiale [5, 12]. oc septic refractar: oc septic, cu persistena hipotensiunii arteriale pe fundalul unor terapii vasoconstrictoare, inotrope i transfuzionale adecvate [5, 10, 12]. Tabelul 1 Variabile Temperatura corpului Tahicardia Aduli > 38,3oC sau < 36oC FCC 90/ min Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) [1, 5, 10, 12, 41] Simptome de baz Copii > 38,5 C sau < 35 C (rectal, cateter Foley) (criteriu obligatoriu la copii) FCC > 2DS conform normei de vrst timp 30 min (n absena medicaiei cu efect cronotrop pozitiv, a durerii); FCC < 10 procentile ale normei de vrst la nou-nscui timp 30 min (n absena stimulaiei vagale, a medicaiei cronotrop
o o

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tahipneea Formula leucocitar

FR 20/ min i/sau hiperventilaie cu hipocapnie PaCO2 32 mm Hg Leucocitoz 12 x 109/l sau leucopenie 4 x 109/l sau forme tinere > 10%

negative) FR > 2DS conform normei de vrst sau necesitatea n respiraie asistat (n absena unei suferine musculare sau a anesteziei) Leucocitoza sau leucopenie conform normelor vrstnice sau forme tinere ale neutrofilelor > 10%

Tabelul 2. Criteriile SOFA (septic organ function alteration)(2000, revizuite n 2008) [1, 5, 12] CRITERII CLINICE I DE LABORATOR TA medie 70 mm Hg sau TA sistolic 90 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de la valorile iniiale timp 1 or (VSC N) DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N sau creterea Sistemul uropoetic creatininei cu 44,2 mol/l Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar sau Sistemul respirator IR (raportul PaO2/FiO2) 250 Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubin (total) 34 Afectarea TGI mol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcional Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 x 109/l sau 50% iniiale ( 3 zile) sau INR 1,5 sau TTPA 60 sec Disfuncia metabolic i pH 7,3 sau BE 5,0 mmol/L sau creterea concentraiei lactatului 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la modificrile nivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmol/l) n absena inflamatoare diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com) Not: N norm; IR insuficien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui circulant; pH logaritmul zecimal luat cu semnul invers al concentraiei ionilor de hidrogen; BE excesul de baze; DU debit urinar; PCR proteina C reactiv; TA tensiune arterial; INR raportul internaional normalizat; TTPA timpul de tromboplastin, parial activat. Criteriile adugate conform revizuirii din 2008 sunt date n italice. Criteriile SOFA (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS (2008). SISTEM/ ORGAN Sistemul cardiovascular

A.9. Informaia epidemiologic


Pielonefrita acut reprezint o patologie infecioas sever, cu un prognostic nefavorabil la pacienii netratai sau n cazul unei adresri ntrziate [9, 10, 19]. n majoritatea cazurilor pacienii cu pielonefrit acut necesit o spitalizare de urgen n seciile de urologie sau de nefrologie (numai variantele necomplicate de PNA), n lipsa seciilor specializate sau dac pacientul este netransportabil n seciile de chirurgie sau terapie. Instalarea ocului toxicoseptic sau a complicaiilor purulente poate necesita transfer n SATI sau o intervenie chirurgical de urgen. PNA poate s se dezvolte la orice vrst. La nou-nscui PNA se nregistreaz de 1,5 ori mai des la biei. n alte grupuri de vrst predomin sexul feminin cu un raport de 10 : 1 [16, 19]. Dup vrsta de 65 de ani, incidena PNA la brbai i la femei se egaleaz [16]. Factorii principali de risc cuprind: anomaliile structurale ale rinichiului sau ale tractului urinar, nefrolitiaza, cateterizarea tractului urinar, instalarea stendurilor sau a drenurilor, sarcina, diabetul zaharat, imunodeficitele primare i secundare, vezica neurogen [19, 43, 46]. Escherichia coli este cel mai frecvent agent patogen incriminat, fiind rspunztor pentru 75-95% din cazuri de ITU, apoi este urmat de Staphilococcus saprophyticus (5-20%), alte reprezentante ale familiei Enterobacteriacea
8

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

(n special, Klebsiella spp., Proteus spp. i Pseudomonas aeruginosa, care sunt, de obicei, antibioticorezistente i predomin la pacienii cu infecie nosocomial) [9, 10, 19, 43]. La pacienii imunodeprimai pot fi decelai germeni oportunistici sau fungi. La vrstnici i la diabetici se atest flora anaerob. Potenial majoritatea infeciilor virale acute cu viremie, pot cauza dezvoltarea PNA, incidena real, ns, fiind sub 1%. n SUA, din 200,000 250,000 de spitalizri anuale n ITU, majoritatea este efectuat pentru tratamentul PNA [16, 19, 42]. Beneficiile respectrii protocolului clinic Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor cu pielonefrit acut, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp, asigurnd acordarea ajutorului medical de nalt calitate.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri) 1. Profilaxia primar C. 2.2, C.2.3 Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Micorarea riscului de dezvoltare a PNA. Reducerea numrului total de cazuri de PNA. Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta 2), evaluarea lor (casetele 6, 7). Implementarea complexului de msuri profilactice (caseta 3). Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale Spitalizarea de urgen (tabelul 7). PNA. Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat (casetele 11, 14, 15), implementarea msurilor profilactice (caseta 4). Obligatoriu: Identificarea factorilor de risc ai PNA. Evaluarea incidenei traumatismului renale. Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc (casetele 2, 5). Evaluarea prezumptiv a severitii PNA. Determinarea clinic a complicaiilor PNA. Obligatoriu: Anamneza i examenul clinic (casetele 6, 7; tabelele 1, 2, 3). Investigaiile paraclinice (tabelul 4). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Obligatoriu: Criteriile de spitalizare (tabelul 7).

B.1. Nivel de asisten medical primar

2. Profilaxia secundar C. 2.2, C.2.3 3. Screening-ul C. 2.4 4. Diagnosticul C. 2.5.1-C.2.5.5 Algoritmul C.1.1 5. Spitalizarea pacientului C. 2.5.6 6. Tratamentul C. 2.5.7 Algoritmul C.1.1

Asigurarea spitalizrii precoce, la necesitate.

7. Supravegherea C. 2.5.9 Algoritmul C.1.1 8. Recuperarea C. 2.5.7.1, C.2.5.10

Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale Obligatoriu: PNA. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa Ameliorarea simptomatic a strii prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11; antioc D.1). pacientului. Recomandabil: Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat, dup consultaia urologului (casetele 11, 14, 15). Obligatoriu: Prevenirea de complicaii ale PNA. Asigurarea la timp a consultaiei la medicii Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali specialiti. (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18). Prevenirea dezvoltrii de BCR. Obligatoriu: Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).
10

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Algoritmul C.1.1 Descriere (msuri) 1. Diagnosticul C. 2.5 Algoritmul C.1.1 2. Tratamentul C. 2.5.7

Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
3. Transportarea n staionar C. 2.5.6 Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar C. 2.2, C.2.3 Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Evaluarea prezumptiv a severitii PNA. Depistarea complicaiilor PNA i evaluarea Anamneza (caseta 6). strilor de urgen. Examenul clinic (caseta 7; tabelele 1, 2, 3). Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale Obligatoriu: PNA. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa Ameliorarea simptomatic a strii prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11; antioc D.1). pacientului. Obligatoriu: Transferul n instituia medico-sanitar. Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a PNA. Reducerea numrului total de cazuri de PNA. Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului. Pai (modaliti i condiii de realizare) III

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)

Obligatoriu: Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta 2), evaluarea lor (casetele 6, 7). Implementarea complexului de msuri profilactice (caseta 3). Obligatoriu:

2. Profilaxia secundar C. 2.2, C.2.3 3. Screening-ul C. 2.4 4. Diagnosticul C. 2.5.1-C.2.5.5

Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA.

Identificarea factorilor de risc ai PNA. Evaluarea incidenei PNA. Evaluarea prezumptiv traumatismului renale. Depistarea traumatismului a altor

Spitalizarea de urgen (tabelul 7). Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat (casetele 11, 14, 15), implementarea msurilor profilactice (caseta 4). Obligatoriu:

Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc (casetele 2, 5). severitii Obligatoriu: organe i Anamneza (caseta 6). Examenul clinic (caseta 7, tabelele 1, 2, 3).
11

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Algoritmul C.1.1

evaluarea strilor de urgen.

Investigaiile paraclinice (tabelul 4). Consultaia altor specialiti (la necesitate). III

I 5. Spitalizarea pacientului C. 2.5.6 6. Tratamentul C. 2.5.7 Algoritmul C.1.1

II Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate. Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNA. Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.

Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7). Obligatoriu: Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11; antioc D.1). Recomandabil: Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat, dup consultaia urologului (casetele 11, 14, 15, algoritmul C.1.1). Obligatoriu: Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).

7. Supravegherea C 2.5.9 Algoritmul C.1.1 8. Recuperarea C. 2.5.7.1, C.2.5.10 Algoritmul C.1.1

Prevenirea complicaiilor PNA. Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Prevenirea dezvoltrii BCR.

Obligatoriu: Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15). Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)


Descriere (msuri) I 1. Profilaxia secundar C. 2.2, C.2.3 Motive (repere) II Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA. Precizare diagnosticului, diagnosticului diferenial. Implementarea msurilor de Pai (modaliti i condiii de realizare) III Respectarea unui set de msuri de diagnostic diferenial i pozitiv (algoritmul C.1.1; tabelele 3, 4, 5, 6, caseta 8). Implementarea complexului de msuri de profilaxie secundar (caseta 4). Acordarea tratamentului adecvat (casetele 9-15; tabelele 9-11). efectuarea Obligatoriu: Necesitatea i direcia spitalizrii se efectueaz conform criteriilor de spitalizare (tabelul 7).
12

2. Spitalizarea i transferul C. 2.5.5, C.2.5.7

profilaxie,

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

4. Diagnosticul C. 2.5.1-C.2.5.5, C.2.7 Algoritmii C.1.1-C.1.2

secundar i teriar. Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical. Determinarea prezenei PNA. Depistarea severitii PNA. Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale PNA (tabelul 13).

Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 8). Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta 16).

Obligatoriu: Anamneza (caseta 6). Examen clinic (caseta 7). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 4). Evaluarea severitii SIRS (tabelele 1, 2, 3). Stabilirea diagnosticului pozitiv, a diagnosticului diferenial i a severitii PNA (casetele 1, 8; tabelele 3, 5, 6), a complicaiilor PNA (tabelul 13), inclusiv n condiii particulare (casetele 2030). Recomandabil:

4. Tratamentul C. 2.5.7, C.2.7 Algoritmii C.1.1-C.1.2

5. Supravegherea C. 2.5.9 Algoritmul C.1.1 6. Externarea sau

Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 4). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Prevenirea dezvoltrii de complicaii acute Obligatoriu: ale PNA. Continuarea tratamentului de urgen, iniiat la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11; antioc - D.1). Modificare de regim (tabelul 10) i tratamentul nemedicamentos (tabelul 9). Tratamentul conservator (casetele 9-15; tabelul 11). Tratamentul chirurgical (caseta 10). Particularitile tratamentului: la copii, la vrstnici (caseta 20); la diabetici (caseta 21); la gravide (caseta 22); la pacienii imunodeprimai (caseta 23). Particularitile tratamentului pielonefritei xantogranulomatoase i PNA emfizematoase (casetele 24-29; algoritmul C.1.2). Evaluarea necesitii de substituie a funciei renale. Obligatoriu: Prevenirea complicaiilor PNA. Asigurarea la timp a consultaiei la medicii Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali (algoritmii C.1.1; casetele 17, 18). specialiti. Obligatoriu: Revenirea pacientului n cmpul de munc.
13

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

transferul C.2.5.8.

Asigurarea n continuare a condiiilor de recuperare eficient.

Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 16).

14

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu pielonefrit acut
Sindromul clinic (casetele 6, 7) (tabelul 4) Medic de familie, medicspecilaist, medic de urgen Suspectarea PNA Prezena factorilor de risc (caseta 2) PNA primar uoar
Tratamentul ambulatoriu la medicul de familie/ terapeut/ nefrolog/ urolog

Evaluarea prezenei SIRS (tabelele 1, 2) iniial; n dinamic (apariie sau agravare, ambulatoriu / n staionar terapeutic consultaia urologului); caracterului primar sau secundar al PNA (caseta 2); a dezvoltrii de complicaii (tabelul 13)

PNA primar sever; PNA secundar medie /sever

PNA primar medie PNA secundar uoar

Tratamentul strilor de urgen (tabelele 8, 11), la necesitate transfer n SATI Tratamentul chirurgical (caseta 10)

Da

Staionarul chirurgical

Staionarul terapeutic Evaluarea strilor de urgen, consultaia urologului Tratamentul antibacterian (caseta 11)

Strile de urgen
(tabelele 8, 11) Nu Da

Necesitatea interveniei chirurgicale (caseta 10)


Da

Nu

Tratamentul sindromului algic (casetele 12, 13)


Nu

Sindromul algic
Nu

Criteriile de externare i de transfer (ambulatoriu finalizarea tratamentului


Da

Tratamentele de dezintoxicare i antiagregant, tratamentul patologiilor asociate

Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector n condiii de ambulatoriu (casetele 14, 15; tabelul 12) Evaluarea repetat la 3 luni (caseta 18): patologiile renale asociate i secundare PNA, boala cronic de rinichi
Lipsesc Prezente

Pacientul relativ sntos

Conduit conform patologiei renale depistate sau conform protocolului naional BCR

15

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrit acut emfizematoas


PNA la un pacient din grupul de risc (caseta 27) cu evoluie sever, fr rspuns la antibioticoterapie timp de 3 zile Tomografia computerizat de urgen (caseta 28, stadializarea conform Hung-Tseng)

PNA emfizematoas localizat (stadiile I-II Hung-Tseng)

PNA emfizematoas extensiv (stadiile III-IV, Hung-Tseng)

Drenajul percutanat + antibioticoterapie (casetele 11, 29)

Insuficiena unui organ sau sistem (tabelele 1, 2, 3)

Insuficiena poliorganic (tabelul 2)

Ameliorarea clinic

Agravarea clinic

Neferectomia + antibioticoterapia (casetele 11, 29)

Continuarea drenajului percutan + antibioticoterapie + TC de control (casetele 11, 27, 29, tabelul 4)

Algoritmul este elaborat conform [21, 22, 25]. Not: Simultan cu tratamentele chirurgical i antibacterian expuse n acest algoritm, se efectueaz compensarea diabetului zaharat, resuscitarea funciilor vitale, se administreaz suport volemic i alt tratament antioc. n caz de suspecie la flora gram-pozitiv, n loc de cefalosporine din generaia a III-a se recomand Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezisteni la Meticilin). Intervenie chirurgical se efectueaz dup o stabilizare cardiorespiratorie.

16

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic


Caseta 1. Clasificarea pielonefritei acute [9, 10, 19, 39, 40, 42, 46, 50, 54] Prezena factorilor de risc: PNA primar (fr SIRS este echivalent cu noiune de ITU superioar necomplicat). PNA secundar (caseta 2) (PNA secundar i PNA primar asociat cu SIRS sunt echivalente cu noiune de ITU superioar complicat). Calea de infectare: Ascendent. Hematogen. Mult mai rar se nregistreaz cile limfogen i direct (iatrogen, n timpul interveniei chirurgicale sau manoperelor diagnostice pe sistemul uropoietic, sau posttraumatic). Substratul morfologic: PNA seroas (necomplicat); PNA purulent: - Abcese corticale (termen echivalent cu PNA apostematoas). - Abces corticomedular (termen echivalent cu abces renal). - Carbuncul renal. - Abces perinefric. - Flegmon perinefric (termen echivalent cu paranefrita). PNA necrotic: - Papilita necrotic. - PNA emfizematoas. - PNA sau PNC xantogranulomatoas. Severitatea PNA (tabelul 3): Uoar. Medie. Sever. Caracterul agentului infecios: PNA bacterian: - Gram-negativ (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter etc.). - Gram-pozitiv (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.). - Anaerob. PNA fungic. PNA viral. PNA clamidian i micoplasmatic. Circumstanele contractrii infeciei: Extraspitaliceasc (comunitar): se dezvolt n afara spitalului sau n primele 48 de ore dup internare n spital. Intraspitaliceasc (nosocomial): apare peste 48 de ore dup internarea n spital. Tabelul 3. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [5, 12, 14, 41] Indice/ Risc SIRS Risc sczut Lipsa SIRS Risc moderat SIRS + proces infecios ( = sepsis) Forma medie Risc sporit sepsis sever, oc septic, insuficien poliorganic Forma sever

Echivalent Forma uoar pentru PNA Not: Prezena complicaiilor purulente sau necrotice ale PNA imediat o clasific ca form sever, indiferent de severitatea manifestrilor SIRS.
17

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii principali de risc n dezvoltarea PNA [9, 10, 19, 38, 40, 42, 46, 50, 54] Bacteriuria asimptomatic nu indic geneza primar sau secundar a PNA, dar este un factor modificabil de risc; Malformaiile congenitale ale rinichilor i ale cilor urinare (stricturile, dedublarea incomplet a sistemului calice, refluxul vezicoureteral, valva posterioar a uretrei etc.). Dereglrile dobndite ale pasajului urinar (postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiaz, vezic neurogen, nefroptoz, sarcin). Patologiile ereditare: polichistoza renal autosomal dominant, sindromul Alport etc.; Strile de imunodeficien congenital. Strile de imunodeficien dobndit (infecia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroas, imunodepresia n cadrul tratamentului maladiilor de sistem sau transplantului de organe). Patologiile somatice severe: diabet zaharat, hemoblastoze etc.

C.2.3. Profilaxia PNA


Caseta 3. Profilaxia primar a PNA [9, 10, 19, 39, 40, 47, 54] Identificarea pacienilor din grupurile de risc i informarea lor despre pericolul PNA. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice (anexele 5 i 6; caseta 11). Corecia chirurgical (conform indicaiilor clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului uropoietic, dereglrilor posttraumatice, postchirurgicale sau de alt natur (ex., nefrolitiaz) a tranzitului urinar. Tratamentul vezicii urinare neurogene i al altor dereglri funcionale ale tranzitului urinar. Limitarea maxim a interveniilor i a manoperelor chirurgicale pe tractul urinar, precum i a administrrii medicamentelor potenial nefrotoxice. Utilizarea bine argumentat a medicamentelor cu efect imunodepresiv. Compensarea adecvat a maladiilor somatice grave (ex., diabetului zaharat). Curele de tratamente fitoterapeutic i dezagregant la pacienii n grupurile de risc (casetele 14, 15).

Caseta 4. Profilaxia secundar a PNA [9, 10, 19, 38, 54] Adresare timpurie (algoritmul C.1.1) dup consultaia nefrologului / urologului pentru eficientizarea tratamentului. Tratament antibacterian adecvat, iniial empiric (caseta 11), apoi modificat conform rezultatelor antibioticosensibilitii germenului decelat. Tratamentul chirurgical de corecie a anomaliilor organice i funcionale ale tranzitului urinar, complicaiilor purulente ale PNA (de urgen i de plan) (tabelul 10). Fitoterapie i administrarea dezagregantelor dup controlul episodului PNA (casetele 14-15). Utilizarea tehnicilor nefroprotectorii dup controlul puseului de PNA (tabelul 12).

C.2.4. Screening-ul PNA


Caseta 5. Screening-ul PNA [9, 10, 19, 39, 40, 54] Identificarea grupurilor de risc (caseta 2). Evaluarea prezenei, actuale sau anamnestice, a tabloului infeciei urinare (disurie, piurie). n grupurile de risc, cu prezena anamnestic sau actual a sindromocomplexului sugestiv pentru PNA (casetele 6, 7), depistate la nivelul medicului de familie, se efectueaz obligatoriu urmtoarele investigaii: analiza general de urin, analiza general de snge, creatinin. La nivelul AMT (nivelul consultativ-specializat) sau n staionar, n baza datelor anamnestice i clinice (casetele 6, 7) se efectueaz analiza general de snge, analiza general de urin,
18

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

creatinina i ecografia renovezical i abdominal.

C.2.5. Conduita pacientului cu PNA C.2.5.1. Anamneza


Caseta 6. Anamneza n PNA [9, 10, 19, 38, 42, 50, 54] Anamnesticul: Prezena factorilor de risc (caseta 2). Infecia urinar inferioar recent (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative, dureri pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional). Activitile, ce majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex., act sexual, n special, la femei) sau dup manopere chirurgicale / diagnostice pe sistemul uropoietic. Suprarcire sau aciunea altor factori, care diminueaz activitatea imunitii nespecifice. Acuzele: Sindromul inflamaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ, eventual cu iradiere pe traiectul ureterelor). Durerea lombar, de obicei, este unilateral sau evident mai pronunat dintr-o parte. Sindromul inflamaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii, stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuare a capacitii de munc, dereglri ale somnului) (SIRS tabelele 1, 2). Simptomele infeciei urinare inferioare (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative, dureri pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional). Combinarea acestor simptome cristalizeaz triada clinic clasic n PNA: febra, lombalgia (de obicei, unilateral) i modificrile sedimentului urinar sub form de piurie / bacteriurie. Acuzele legate de complicaiile PNA: complicaiile locale necrotice i septicopurulente (tabelul 3), complicaiile infecioase sistemice (sepsis sever i oc septic (tabelele 1, 2), sindromul insuficienei poliorganice.

C.2.5.2. Examenul clinic


Caseta 7. Examenul clinic la pacieni cu PNA [9, 10, 19, 39, 46, 54] Stabilirea factorului provocator i a condiiilor patologice de risc sporit pentru aprecierea caracterului, primar sau secundar, al PNA (caseta 2). n PNA secundar (caseta 2), sunt evideniate manifestrile strii patologice cu rol cauzal. Sindromul inflamaiei locale (sistemul uropoietic): semnul Giordano pozitiv, rinichiul dureros la palpare, disurie, polakiurie, piurie (urin tulbur, cu un miros neplcut). Complicaiile locale necrotice i purulente: nroirea, edemul i defigurarea zonei tegumentare adiacente focarului purulent, brusc sensibil la palpare, fluctuaia n zona focarului purulent, macrohematurie i eliminare de sechestre (papilit necrotic, abces sau carbuncul renal), aerourie sau crepitaie tegumentar (extrem de rar) (PNA emfizematoas), pertonism, peritonint, ileus dinamic. Prezena semnelor reaciei inflamatorii generalizate (SIRS): febr, frisoane, tahipnee, performan de munc sczut, astenizare, greuri, vome (tabelele 1, 2). Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps i FCC. Statusul volemic: edeme (IRA) sau hipotensiune (n oc). Aprecierea strii altor organe i sisteme, cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteristice pentru complicaiile PNA (oc toxicoinfecios, sindrom uremic, anemie toxic, insuficiena poliorganic n sepsis sever).

19

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.3. Examenul paraclinic


Tabelul 4. Investigaii instrumentale i de laborator n PNA [2, 8, 9, 10, 19, 24, 26, 29, 45, 38, 40, 44, 45, 46, 54] Examenul de laborator sau instrumental Manifestarea n pielonefrit acut
MF

Nivelul de acordare a asistenei medicale


AMT staionar staionar specializat

Analiza general Leucociturie ( 5 n c/v, la brbai, 8 n c/v, la femei); microhematurie (mai des n de urin I,RS,U nefrolitiaz); leucocituria predomin hematuria n PNA, cu excepia infarctului renal sau formarea focarelor purulente n rinichi; macrohematurie (papilit necrotic, erupia abesului / carbuncului renal n cile urinare); epiteliul renal (proces inflamator sever n parenchimul renal); cilindrii granuloi i leucocitari (indic un proces patologic inflamator renal avansat); cristaluria (poate fi asociat nefrolitiazei sau micronefrolitiazei); corpii cetonici, glucozuria (diabetul zaharat) Proba Necipo- Cuantificarea eritrocitelor, a leucocitelor i a cilindrilor n urin. Este mai specific i mai renko I, RS, U sensibil ca analiza general de urin Leucoformula Neutrofilurie (> 80%) este caracteristic pentru o ITU, acut sau n acutizare. Predominarea urinei I, Rp limfocitelor sau eozinofiluria ( 5%) este caracteristic pentru alte maladii Proba Pentru o infecie urinar superioar inclusiv pielonefrit este caracteristic prezena piuriei n toate 3 probe cu 3 pahare I Este caracteristic proteinuria < 1 g/zi, care coreleaz cu gradul BCR i cu leucocituria. Proteinuria Este necesar mai mult pentru diagnosticul diferenial cu glomerulonefrit cronic nictemiral I I, RS FG Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml) Proba Zimniki Evaluarea capacitii renale de concentraie Analiza general Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la leziunile de snge I, RZ, U inflamatorii Celulele plasmatice, granulaia toxic i anemie progresiv (gradul sporit de intoxicaie) Examinri bio- Creatinina, ureea (severitatea afectrii funciei renale), glicemia (diabet zaharat), ALT chimice de baz a (modificrile hepatice toxice), bilirubina (direct, indirect i total gradul de hemoliz toxic i hepatit toxic), sodiul, potasiul sngelui I, RZ, U Alte analize Calciul (total i ionizat), fosforul, magneziul, clorul (gradul disechilibrului electrolitic, biochimice a cauzat de IRA),fosfataza alcalin (sindromul icteric asociat), amilaza, lipaza (pancreatit I, RS sngelui toxic)

R -

R O

O R O R O O O O

O O O O O O O O

R R

O O

20

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Examinrile imunologice de I, Rp baz Echilibrul acidobazic I,U Oxigenarea i lactatul I,U Examinrile culturale de baz I,
RS, Rp

AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG + M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza HIV, reacia MRS; Rh i grupul sangvinic (transfuziile de snge); proteinograma desfurat (severitatea i caracterul procesului inflamator) Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n IRA sever Evaluarea obiectiv a severitii i a evoluiei ocului toxicoseptic Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii Helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin PCR Dup consultaia specialitilor respectivi Prezena hiperpotasiemiei (IRA) Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are o grosime normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictura etc.), zone hipoecogene intra- i perirenale i sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente, deformarea sistemului calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA, confirmnd diagnosticul de PNC Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pericardita, pleurezia, pneumonia asociate)

O R R O R O

O O O O O O

Alte examinri I, Rp culturale ECG I, RS, U USG renal i a cilor urinare I, RS, U

Radiografia/MRF toracic I, RS, U EcoCG I,U Scintigrafia renal dinamic, RIR I, Rp Urografia i.v.

Prezena complicaiilor cardiovasculare (endocardita infecioas, pericardita uremic) R R O Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radiofarmaceutic din cauza dereglrilor de R O tranzit urinar, prezena refluxului vezicoureteral. Afectarea renal este asimetric. urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea sistemului pielocaliceal. Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu PNA (dereglrile funciei renale R O distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice). Urografia i.v. este important pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de PNC TC i/ sau IRM Sunt importante pentru depistare precoce a complicaiilor purulente i necrotice ale PNA, eventual cu care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical. R O I, Rp contrast Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; RS repetat o dat pe sptmn pe parcursul perioadei oligoanurice; RZ repetat o dat per zi pe parcursul perioadei oligoanurice; Rp repetat, la necesitate; U urgent.
21

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil; MF medic de familie; AMT asociaie medical teritorial.

22

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv


Caseta 8. Diagnosticul pozitiv al PNA [2, 8, 19, 24, 26, 29, 39, 44, 48, 50, 54] Prezena factorilor de risc (caseta 2). Datele anamnestice (caseta 6). Datele clinice (caseta 7). Datele de laborator (tabelul 4): Leucociturie semnificativ, cu predominarea neutrofilelor n formula leucocitar. Bacteriurie / urocultura pozitiv cu ageni infecioi n titrul diagnostic. Datele examinrilor instrumentale (tabelul 4). Afectarea renal este, de obicei, asimetric: Ecografia renal: Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are o grosime normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.), zone hipoecogene intra- i perirenale i sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente, deformarea sistemului calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA, confirmnd diagnosticul de PNC. Tomografia computerizat: important pentru depistarea precoce a complicaiilor purulente i necrotice ale PNA, care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical. Scintigrafia renal dinamic: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radiofarmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezicoureteral i urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea sistemului pielocaliceal. Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu PNA (dereglrile funciei renale distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice). Urografia i.v. este important pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de PNC.

C.2.5.5. Diagnosticul diferenial


Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre PNC n acutizare i PNA [19, 29, 38, 39, 42, 54] Pielonefrit acut Nu este precedat de infecii urinare n antecedente Factori de risc Relativ rari Debut Brusc i brutal (1-2 zi) Tablou clinic Deodat are o manifestare maxim Cale de infectare Poate fi hematogen sau prin translocare limfatic din intestinul gros Funcie renal Rar se amelioreaz semnifi- Iniial o scdere brusc, apoi o cativ n rezultatul tratamentului ameliorare la evoluie favorabil Complicaii necrotice i Rare Frecvente septicopurulente Complicaii Frecvente Rare noninfecioase Tabelul 6. Diagnostic diferenial ntre PNA i infeciile urinare inferioare [19, 40, 50] Indice Semnele disurice Sindromul inflamaiei locale SIRS Proba cu 3 pahare Prezena cilindrilor n AGU Prezena epiteliului renal n AGU Pielonefrit acut De fond Prezent Poate fi prezent Piurie n toate probele Cilindrii leucocitari Prezent ITU inferioar Predomin Absent Absent Piurie numai n unele probe Abseni Absent Indice Anamnestic PNC n acutizare Infeciile urinare repetate n antecedente Frecvent prezeni Treptat (3-5 zile) Se agraveaz treptat n dinamic Practic exclusiv ascendent

23

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer


Tabelul 7. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n PNA [10, 19, 20, 39, 54] Particulariti de spitalizare Spitalizare de urgen n seciile terapeutice n caz de prezena patologiilor asociate severe / n acutizare PNA primar medie Spitalizare de urgen n seciile terapeutice, inclusiv cele PNA secundar uoar specializate (n funcie de factorii de risc) (nefrologie, endocrinologie etc.) Spitalizare urgent n secia Urologie (dac pacientul este PNA primar sever PNA secundar netransportabil cea mai apropiat secie chirurgie, obligatoriu medie / sever cu SATI n spital), cu o eventual intervenie chirurgical de urgen Not: n PNA primar uoar, tratamentul se recomand a fi fcut n condiii de ambulatoriu la nefrolog / medic de familie, dup consultaia urologului. Tabelul 8. Indicaii pentru transfer n SATI la pacienii cu PNA [12, 19, 20, 38, 51] Starea patologic oc toxicoseptic Dereglrile de contien Insuficien poliorganic Dup intervenie chirurgical Indicaiile Monitorizarea funciilor vitale; Necesitatea efecturii terapiei intensive; Efectuarea tratamentului de suport; Sedarea pacientului; Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat). Indicaii pentru spitalizare PNA primar uoar

C.2.5.7. Tratamentul C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos


Tabelul 9. Alimentaia i suplimentele dietetice, recomandate pacienilor cu PNA [9, 19, 39, 54] Dieta Aportul hidric Recomandrile Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat (n caz de IRA, tratat prin metodele de substituie a funciei renale) + pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l) La fiecare 5oC n plus ale mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus a temperaturii corpului ( 37oC), se recomand creterea aportului de ap cu 0,51 l/zi. n nefrolitiaz, aportul hidric se mrete cu 0,5-1,0 l/zi Prelucrarea Se recomand administrarea alimentelor termic prelucrate (fierte, coapte, fcute produselor la vapor), uor digerabile, fr adaos de condimente alimentare Se exclud produsele de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de carne i pete (gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel), gustri acre, produse alimentare prjite, srate i afumate, slnina, ficat, leguminoase, cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg/zi, dar n caz de sepsis sau de IRA hiperkatabolic 35 kkal/kg/zi, poate fi necesar alimentaie artificial Aportul proteic n perioada acut n lipsa IRA aportul obinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. n timpul reconvalescenei aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi) Aportul de 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fiu de provenien vegetal lipide (acizii grai polinesaturai) Carbohidratele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor digerabile Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA (fructe i produsele din ele) Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA Fosforul Se limiteaz n caz de IRA (carne, pete, produsele lactate) Vitamine i Acid ascorbic, comprimate 0,5 x 3 ori/zi i Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 antioxidante capsule/zi au efect pozitiv, n special, n timpul reconvalescenei
24

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tabelul 10.

Regimul pacientului n funcie de severitate PNA [10, 19, 40, 54]

Regim / De pat De salon Liber severitatea PNA PNA, forma iniial i dup pn la externare dup externare sever operaie (caseta 17) (algoritmul C.1.1) PNA, forme tratamentul n dup externare medie i uoar staionar (algoritmul C.1.1) Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe parcursul ntregii perioade de tratament pentru PNA + 3 luni dup externare din staionar, pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 9. Principiile de tratament n PNA [9, 10, 19, 39, 40] Tratamentul etiologic: Tratamentul chirurgical (caseta 10). Terapia antibacterian (casetele 11). Tratamentul patogenetic: Tratamentele antiinflamator, analgezic i antispastic (caseta 12, 13). Tratamentul antiagregant (caseta 14). Fitoterapia (caseta 15). Tratamentul simptomatic (inclusiv, cel de urgen) (tabelul 11). Tratamentul patologiilor asociate conform protocoalelor clinice naionale corespunztoare. Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12). Tabelul 11. Managementul strilor de urgen [10, 12, 20, 41, 51] Managementul recomandat Suplinire volemic (soluii coloidale; ex., dextranii, albumin, hidroxietilamidon sau cristaloide; ex., clorura de sodiu 0,9% sau glucoz 5%), medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrin, Dopamin, Fenilefrin), glucocorticosteroizii (Hidrocortizon sau Prednisolon), antibioticoterapie (caseta 11) Edem pulmonar Diuretice de ans (Furosemid), vasodilatatoare periferice (ex., nitraii), glicozide cardiace (Strofantin), glucocorticosteroizii (Prednisolon) Hiperkaliemie Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 UI pe 4 g de glucoz) + Bicarbonat de sodiu (2,4% 200 ml, i.v.) + Calciu gluconat 10% sau Calciu clorid 5% + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii, 1-2 puff-uri x 3-4 ori/zi) Not: Pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai protocoalele naionale corespunztoare. Caseta 10. Tratamentul chirurgical n PNA [19, 40, 42, 43, 46, 47] Se efectueaz n seciile de urologie sau n seciile de chirurgie (pacientul este netransportabil) (algoritmul C.1.1). Drenarea focarului patologic (paranefrit, abces perirenal etc.). Nefrostomia clasic sau percutanat (bloc infrarenal, abces renal corticomedular). Pielolitotomia, ureterolitotomia cu plastia ureterului sau introducerea stendului ureteral (n nefrolitiaz sau bloc infrarenal de alt natur). Nefrectomie (pionefroz, carbuncul renal, paranefrit avansat). Starea de urgen oc toxicoseptic

Caseta 11. Terapia antibacterian n PNA: medicaie empiric [10, 12, 19, 36, 38, 39, 41, 47,
25

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

54] Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este modificat conform antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat; PNA (forma uoar primar, necomplicat, fr SIRS): durata tratamentului 7-10 zile: Monoterapie cu forme tabletate de Ciprofloxacin (500 mg x 2 ori/zi) sau Trimetoprim / Sulfametoxazol (160/800 mg x 2 ori/zi) sau Amoxicilin / Acid clavulanic (500/125 mg x 3 ori/zi): pentru tratament ambulatoriu. Acelai preparate n de doz: cu scop profilactic. PNA (forma uoar, cu risc redus tabelul 3): durata tratamentului 7-10 zile: Monoterapie cu forme parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form de comprimate anterior citate): Ampicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4 ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin 200 mg dizolvate pe 200 ml clorur de Sodiu 0,9% sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate. PNA (forma medie, cu risc moderat tabelul 3): durata tratamentului 14 zile: Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin 2,0 x 3-4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4 ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml Clorur de sodiu 0,9%, sau Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg ntr-o infuzie unic. PNA (forma sever, cu risc sporit tabelul 3): durata tratamentului 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent bine exprimat). Tratamentul antibacterian: - Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi sau Ceftriaxon 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg, sau 400 mg dizolvate n 200 ml Clorur de sodiu 0,9%. - Imipenem + Cilastin 0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii x 4 ori/zi. - Amoxicilin / Acid clavulanic 1000 mg / 200 mg x 4 ori zi sau Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi + Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg. Germenii bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la meticilin (Oxacilin): Vancomicin, infuzii per 200 ml Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5-1,0 x 2 ori/zi. Pseudomonas aeruginosa: Cefipim sol. i.v., pn la 4 g/zi sau Imipenem + Cilastin 0,5 + 0,5) x 4 ori/zi, sau combinaia Amikacin 0,25 x 3 ori/zi + Aminopeniciline protejate (ex., Amoxicilin + Acid clavulanic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi. Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol 0,5 100 ml x 2 ori/zi. Obligatoriu se efectueaz profilaxia infeciei cu candide: Ketokonazol 200 mg x 2 ori/zi sau Fluconazol 100 mg o dat n 3 zile. Caseta 12. Tratamentul analgezic n PNA [9, 10, 19, 38, 47, 54] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspensie pentru administrare per os, cte 100 mg n plic x 3 ori/zi. Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: iniial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 10 mg x 2 ori/zi. Diclofenac: iniial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 50 mg x 3 ori/zi. Metamizol de Sodiu: sol. 50% 2 ml pn la 3-4 ori/zi. Sindromul algic pronunat: Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi n capsule, cte 100 mg x 3 ori/zi. Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic postoperator se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul
26

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

respectiv. Caseta 13. Tratamentul antispastic n PNA [10, 19, 55] Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile. Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic. Drotaverin 1-2 tablete (0,04) x 3 ori/zi (sindromul algic nepronunat). Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecerea la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2% 2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Platifilin 0,2% 1 ml, s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat).

Caseta 14. Tratamentul antiagregant n PNA [9, 10, 38, 54] Se administreaz cu scopul minimizrii nefrosclerozei la pacienii cu PNA. Este indicat pacienilor fr macrohematurie i hemoragie (peste 2-3 zile dup dispariia lor). Nu se recomand n primele 2-3 sptmni postoperatoriu. n staionar: Sol. Pentoxifilin 5% 2 ml, i.v., dizolvat n 200500 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%. Durata tratamentului 5-7-10 zile. n condiii de ambulatoriu: Pentoxifilin-retard, comprimate cte 0,4, se administreaz cte 1 tablet/zi. Dipiridamol, comprimate cte 0,1, se administreaz cte 1 tablet x 3ori/zi. Se administreaz n cure ndelungate n combinare cu fitoterapie.

Caseta 15. Fitoterapia [7, 10, 32, 38, 54] Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic. Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile. Infuzie sau, mai rar, macerat apos reprezint formele farmacologice principale. Preparatele vegetale posed proprieti antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice, antibacteriene. Preparatele vegetale tabletate: Cyston, ililingtong, Kanefron etc. Preparatele vegetale combinate: ceai renal. Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de pin (Turiones Pini), muguri de plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de nalb mare (Folium et Radix Althaea), nalb de grdin (Althaea rosea), frunze de mesteacn (Folium Betulae).

Tabelul 12. Strategiile nefroprotectoare n boala cronic de rinichi [10, 38, 52, 54] Metodele Nemedicamentoase Medicamentoase Coninutul Dieta hiposodat Abandonarea fumatului Normalizarea ponderal Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic Corecia dietetic a hiperuricemiei Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Lizinopril) Blocanii receptorilor angiotensinei II (Losartan, Valsartan) Blocanii canalelor de calciu (nedihidropiridinice: Verapamil, Diltiazem) Statinele (Atorvastatin, Simvastatin)
27

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer


Caseta 16. Criterii de externare n PNA [19, 38, 40, 46, 50] Dispariia semnelor de inflamaie local i general, apreciate clinic i paraclinic. Stabilizarea funciei renale i a modificrilor patologice renale, apreciate clinic i paraclinic. Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradele III-IV transfer n secia Nefrologie (acordat). Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradul V transfer n Centrul de Dializ (acordat). Dezvoltarea n urma puseului de PNA a IRA transfer n spital care dispune de Centrul de Dializ (acordat). Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul PNA i complicaiilor lui sau conform gravitii patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru continuarea tratamentului respectiv. Dezvoltarea ocului toxicoseptic, a insuficienei poliorganice sau a altor complicaii (tabelele 8, 11) transfer n SATI, dup controlul strii de urgen (+ 1 zi) transfer n secie.

C.2.5.9. Supravegherea pacienilor


Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu PNA [10, 19, 38, 50] Conduita general a pacientului cu PNA (algoritmul C.1.1). Conduita pacientului n condiii speciale (algoritmii C.1.1, C.1.2, casetele 20-30). Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1; casetele 9-15; tabelele 9-12): Reglementarea comportamentului pacientului, a particularitilor dietetice (tabelele 9-10). Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a transferului din SATI n secie (tabelele 8, 11). Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele consecutive de management (caseta 9; tabelul 4; algoritmul C.1.1). Precizarea necesitii tratamentului chirurgical (algoritmii C.1.1-C.1.2; caseta 10). Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale (conform protocoalelor naionale respective). Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni (caseta 18), cu supravegherea consecutiv conform patologiei restante renale depistate.

Caseta 18. Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni dup externare [19, 38, 40, 54] Evoluia PNA (caseta 19). Patologiile renale preexistente (n special, factorii de risc caseta 2). Acuzele. Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele, caracteristice pentru sindromul uremic. Investigaiile de laborator: creatinin, FG (sau FG estimat), uree, analiz general de snge, analiz general de urin, microalbuminurie / proteinurie nictemiral, K+, Na+, Ca2+. Investigaiile instrumentale: USG abdominal (inclusiv renovezical), ECG.

C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute


Caseta 19. Variantele de evoluie a PNA [9, 19, 38, 47, 50, 54] Evoluie subclinic, cu cronicizare i cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice. Evoluie clasic, cu cronicizare i cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice.
28

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Evoluie clasic, fr complicaii acute i cronice. Evoluie clasic, cu complicaii acute locale, tratate medicamentos. Evoluie clasic, cu complicaii acute locale, tratate chirurgical. Evoluie clasic, cu complicaii septice.

C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare 2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici


Caseta 20. Particularitile pielonefritei acute la vrstnici [17, 27, 54, 55] Particularitile etiopatogenetice: Raportul brbai : femei este de 1: 1 pn la 1 : 4 n diferite studii; Rata decelrii Escherichia coli este micorat ( 50%), se nregistreaz mai frecvent Klebsiella pneumoniae, coci gram-pozitivi, germeni condiionat-patogeni i anaerobi. Mai des se complic cu bacteriemie. Frecvent se asociaz patologiile somatice severe (DZ, procese neoplastice, strile dup intervenii chirurgicale abdominale) i patologie renal, n special nefrolitiaz. BCR i anemia frecvent coexistente ( 50%) agraveaz evoluia maladiei i deterioreaz prognosticul pacientului. Particularitile clinice i evolutive: Prezentare clinic frust (triada clasic i sindromul de inflamaie local pot fi puin manifeste). Debutul este relativ frecvent prin oc toxicoseptic sau confuzie mintal. Se consider o cauza subestimat a letalitii geriartrice. Particularitile de tratament: Mai frecvent este necesar aplicarea procedurilor urologice i interveniile chirurgicale. n caz de ITU, pe fundalul obstruciei, obligatoriu se exclude o cauza neoplastic. La necesitate, doza de preparate se ajusteaz conform FG, circa 25% la vrstnici. Conduita eficienta a maladiilor asociate este esenial n reuita terapeutic final.

2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat


Caseta 21. Particularitile pielonefritei acute la pacienii cu diabet zaharat [4, 19, 31, 34, 37, 54] Particularitile etiopatogenetice: n ITU superioare, uoare i medii, spectrul etiologic este, de regul, similar cu agenii bacterieni la pacienii fr diabet. La pacienii cu PNA sever mai des se nregistreaz germenii-productoare de gaze i anaerobe. Incidena bacteriuriei asimptomatice este de 3-5 ori mai nalt la pacienii diabetici. Glucozuiria scade imunitatea, local i celular, promoveaz adeziunea bacterian, iar modificrile locale n parenchimul renal, induse de stresul metabolic cronic, cresc sensibilitatea lui fa de invazia bacterian, promovnd astfel dezvoltarea PNA. Particularitile clinice i evolutive: Mai des se nregistreaz evoluia mai sever sau complicat a PNA: complicaiile septice locale i sistemice, pielonefrita xantogranulomatoas, PNA emfizematoas. Manifestrile locale sunt deseori limitate, pe prim plan fiind frecvent simptomatologia SIRS. Imposibilitatea controlului glicemic uneori mascheaz existena unei patologii suprapuse la pacientul diabetic, inclusiv a ITU. Particularitile de tratament: Controlul glicemic este important pentru tratamentul reuit al diabeticilor cu PNA.
29

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tratamentul este exercitat conform recomandrilor generale (caseta 11). n studii recente a fost demonstrat c germeni patogeni sunt sensibili la aminopenicilinele protejate, cefalosporinele din generaiile III i IV, carbapeneme i fluorchinolone.

2.6.3. Pielonefrita acut la gravide


Caseta 22. Particularitile pielonefritei acute la gravide [11, 13, 19, 30, 35, 36, 53] Particularitile etiopatogenetice: 2% dintre femei sufer de PNA n timpul sarcinii, n 23% ITU acut superioar recidiveaz. Spectrul etiologic i factorii de risc sunt similari ITU superioare la femeile adulte. Riscul sporit al dezvoltrii PNA la paciente gravide este secundar modificrilor anatomice, hormonale i imunologice, cauzate de sarcina, care duc la deplasarea ureterelor, contraciile mai rare ale muchilor ureterali i imunotoleran relativ. Particularitile clinice i evolutive: Riscul sporit de sepsis matern sau de natere prematur. Infecia intrauterin poate cauza decesul ftului sau hipotrofia fetal. Manifestrile clinice sunt similare oricrei ITU superioare, ns tabloul algic poate fi nespecific datorit modificrilor viscerotopice, induse de sarcin. IRM i USG sunt metodele imagistice de eleciune n evaluarea patologiei sistemului uropoietic datorit aplicrilor limitate ale urografiei i.v. i TC la gravide. Se recomand reevaluarea imagistic la 48-72 de ore n caz de evoluie nefavorabil. Particularitile de tratament: Se recomand spitalizarea, cu excepia cazurilor de PNA uoar la gravide, fr alte patologii asociate, cnd poate fi sugerat compliana nalt a pacientei. Este important hidratarea (peroral sau parenteral) adecvat a pacientelor. O parte dintre antibiotice sunt contraindicate datorit efectului potenial teratogen (Fluorchinolone, Tetracicline). Preparatele de prima eleciune sunt: Cefalotinul, Fosfomicina i aminopenicilinele protejate (Amoxicilin + Acid clavulanic) (perorale) i cefalosporinele de generaiile I-III (parenteral) (Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon, Ceftazidim). n bacteriurie asimptomatic sunt recomandate Cefalotin, Cefibuten, Amoxicilin / + Acidul clavulanic sau Fosfomicin n cure scurte (7 zile). La paciente cu sepsis, conform indicaiilor vitale, tratamentul este efectuat conform regulilor generale (caseta 11).

2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai


Caseta 23. Particularitile pielonefritei acute la pacienii imunodeprimai [10, 18, 19, 23, 49, 54] Particularitile etiopatogenetice: Incidena crescut a germenilor patogeni polirezisteni, a agenilor batcerieni comensali. Tratamentul imunosupresor, precum anomaliile organice i funcionale ale sistemului urinar (ex., la pacienii cu transplant renal), particularitile imunologice (pacieni cu cancer tratai chimioterapeutic, pacieni cu maladii de sistem) cresc evident (de 4-10 ori) riscul dezvoltrii i al recidivrii ITU. Particularitile clinice i evolutive: n primele 3 luni de tratament imunosupresor predomin forme simptomatice ale ITU. La distana mai mult de 3 luni de la nceputul tratamentului imunosupresor predomin
30

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

formele fruste ale ITU. Uneori o ITU recidivant favorizeaz controlul medicamentos insuficient al patologiei de baz. n ITU rezistent cu urina steril, trebuie s fie excluse infeciile virale cu afectarea sistemului uropoietic. Particularitile de tratament: Tratamentul este iniial empiric, cu modificarea conform antibioticosensibilitii. Fluorchinolonele, cefalosporinele generaiile III-IV, aminopenicilinele protejate i carbapenemele sunt antibioticele de prima linie. n cazuri de control insuficient al ITU sau instaurarea complicaiilor septice este necesar de revizuit i de adaptat tratamentul imunosupresiv.

2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas


Caseta 24. Particularitile etiopatogenetice ale pielonefritei xantogranulomatoase [15, 20, 28] Pielonefrita xantogranulematoas reprezint o infecie bacterian agresiv, cu afectare necrotic a parenchimului renal, care se caracterizeaz microscopic prin prezena granuloamelor din macrofagele spumoase, cu acumulri masive de lipide, i este, de obicei, asociat cu nefrolitiaza obstructiv, complicat cu ITU recidivant. Particularitile etiopatogenetice: Este o patologie relativ rar, preponderent se dezvolt la pacienii cu nefrolitiaz (90%) coraliform (75%), care produce o obstrucie infrarenal complet (pielonefrita xantogranulomatoas clasic 80-90%) sau parial (de focar 10-20%). Germenii bacterieni cel mai des implicai sunt Escherichia coli i Proteus mirabilis, care simultan pot produce gaze, simulnd tabloul radiologic de PNA enfizematoas. A fost raportat la pacienii cu transplant renal i cu tumori renale. Majoritatea pacienilor sunt cu vrsta de 45-65 de ani, raportul brbai: femei este de 1 : 34.

Caseta 25. Particularitile clinico-evolutive ale pielonefritei xantogranulomatoase [2, 33, 44, 48] Evoluia poate fi trenant, cu recidivele ITU timp de civa ani, sau acut, procesul patologic fiind capabil s induc transformarea granulomatoas a rinichiului timp de 2 sptmni. Prezentarea clinic este tipic pentru o ITU superioar cu triad clasic: febr, lombalgie i piurie. Urocultura este frecvent steril din cauza curelor repetate de antibioticoterapie i obstrucia cilor urinare. La circa 50% se determin dereglrile funciilor hepatice, care revin la normal dup nefrectomie. Ultrasonografia renal depisteaz o mas cu contururi neregulate, alternana focarelor de ecodensitate sporit i sczut n proiecia rinichiului afectat, care eventual implic tot rinichiul n ntregime, imaginea parenchimului renal neschimbat lipsete. Este caracteristic fibroza peribazinetal semnificativ, care previne dilataia sistemului calice-bazinet, calcul poate fi fr umbr. Diferenierea cu mase renale tumorale este problematic. Urografia i.v., precum i metodele scintigrafice determin rinichiul afectat ca mut, afuncional (cu excepia pielonefritei xantogranulomatoase de focar), fundamentnd astfel necesitatea nefrectomiei pentru nlturarea focarului purulent. Radiologic la circa 80% dintre pacieni se determin triada clasic: majorarea unilateral a rinichiului afectat, care este afuncional, iar n bazinetul renal se vizualizeaz calcul coraliform, ce provoac obstrucia cilor urinare. Tomografia computerizat este foarte important pentru evaluarea gradului de extindere a maselor necrotice (densitatea variaz ntre 0 i 75 UH, mai des ntre 10 i 30 UH), ceea ce determin caracterul i volumul interveniei chirurgicale (clasificarea Malek-Elder): Stadiul I procesul patologic se limiteaz la parenchimul renal.
31

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Stadiul II procesul patologic penetreaz pn n spaiul perirenal. Stadiul III procesul patologic se extinde pn la spaiul pararenal, uneori cu dezvoltarea complicaiilor extrarenale ca fistule renodigestive sau renotegumentare (pn la 20% din cazuri) i flegmonul paravertebral. Caseta 26. Particularitile de tratament al pielonefritei xantogranulomatoase [20, 28, 33] Nefrectomia reprezint tratamentul de prim intenie n pielonefrit xantogranulomatoas datorit prezenei unui rinichi afuncional (1-18% din nefrectomii din cauza inflamatorie). Rezecia rinichiului este posibil n cazuri rarisime de pielonefrit xantogranulomatoas de focar i este orientat spre pstrarea parenchimului renal funcional dup nlturarea celui patologic schimbat, precum i a cauzei obstruciei caliceale. n cazuri de extindere extrarenal a procesului patologic, este necesar corecia fistulelor renodigestive i renotegumentare, sanarea flegmonului paravertebral i a spaiului pararenal.

2.6.6. Pielonefrita acut emfizematoas


Caseta 27. Particularitile etiopatogenetice ale PNA emfizematoase [3, 20, 22] Pielonefrita acut emfizematoas reprezint o complicaie necrotic a PNA, care se caracterizeaz prin prezena gazului n parenchimul renal, n spaiul perirenal i/ sau n cavitile excretoare ale sistemului uropoietic. Este o patologie rar, dar cu o cretere recent considerabil a incidenei. Acest fapt este, probabil, legat de incidena n cretere a DZ, n special de tip II, pe plan global. Este provocat de bacteriile aerobe de microaerofile, cu proprietatea de a sintetiza gaze: E. coli, Kl. pneumoniae, Aerobacter aerogenes, mai rar se ntlnesc Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus Faecalis, Salmonella; Se atest aproape n exclusivitate la diabetici (85%-96% din cazurile raportate). Alte grupuri de pacieni cu risc sporit: pacienii dup transplant renal, cu tumori renale, cu nefrolitiaz, cu vezica neurogen, polichistiza renal, etilism cronic i a toxicomanie i.v. Majoritatea pacienilor sunt cu vrsta de 50-60 de ani, raportul brbai : femei este de 1 : 1,8.

Caseta 28. Particularitile clinice i evolutive ale PNA emfizematoase [2, 21, 22, 25, 44, 48] Este ntotdeauna asociat cu SIRS, frecvent se complic cu oc septic i cu insuficien poliorganic, avnd astfel un prognostic defavorizat. Letalitatea fr tratament atinge 100%. Letalitatea n caz de tratament intensiv este n medie 40%. Poate fi suspectat la un pacient diabetic cu PNA, care nu rspunde la tratamentul antibacterian convenional. Clinic la triada ITU superioare acute (febr, lombalgie i pieurie) frecvent se asociaz dereglrile gastrointestinale i/ sau neurologice. Pneumaturia este rar. Gradul de hematurie, de creatininemie, de trombocitopenie, de proteinurie, dereglrile de contien i ocul coreleaz cu prognosticul pacientului. Urocultura i hemocultura sunt informative numai n 40-60% din cazuri. Radiografia abdominal i USG atest prezena aerului n cile urinare sau n parenchimul renal. TC este esenial n depistarea PNA emfizematoase i ofer posibilitate de stratificare prognostic a pacienilor (clasificarea Huang-Tseng, modificaie Michaeli): Stadiul I gaz se apreciaz numai n cile excretorii. Stadiul II gaz se determin numai n cile excretorii i n parenchimul renal. Stadiul III A expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul perinefric. Stadiul III B expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul pararenal. Stadiul IV PNA emfizematoas bilateral sau a unicului rinichi.

Caseta 29. Particularitile de tratament al PNA emfizematoase [21, 22, 25]


32

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Conduita general este expus n algoritmul C.1.2. Se administreaz antibiotice bactericide, cu efect postantibiotic, n doze maxime, parenteral (preferabil, i.v.): combinaie cefalosporin de generaia a III-a (ex., Ceftriaxon, Ceftazidim 2-4 g/zi) sau Impipenem + Cilastatin (4 g/zi) i fluorchinolone (Ciprofloxacin 0,4-0,8/zi n 2 prize) sau aminoglicozid (ex., Gentamicin 3-5 mg/kg/zi ntr-o singur perfuzie) eventual i Metronidazol (1 g/zi n 2 prize). Drenarea percutanat, cu aspiraia coninutului patologic sub control radiologic / ecografic, se efectueaz sub anestezie local, cu asigurarea consecutiv a efluxului de urin prin cateter ureteral sau nefrostom. Starea pacientului n majoritatea cazurilor se amelioreaz timp de 24 de ore. Poate fi necesar redrenarea sau schimbarea cateterului. n caz de evoluie favorabil se efectueaz TC de control peste 4-7 zile, evoluia agravat pledeaz pentru o TC de urgen. Nefrectomia se recomand n caz de expansiune extrarenal a procesului necrotic i purulent, sau atunci, cnd drenarea rinichiului este imposibil, i se efectueaz prin lumbotomie extraperitoneal. Exist riscul de focare regionale purulente restante i embolie grsoas n timpul manipulaiilor chirurgicale pe rinichi. Complicaiile PNA [9, 10, 19, 20, 38, 40, 42, 46, 50, 54] Complicaiile oc: toxicoseptic. Supurative: abcese corticale (PNA apostematoas), abces corticomedular (abces acut renal), carbuncul renal, abces perinefric, flegmon perinefric (paranefrit). Necrotice: papilit necrotic, pielonefrit xantogranulomatoas, pielonefrit emfizematoas. Renale: insuficien renal acut renoparenchimatoas, insuficien renal acut obstructiv (nefrolitiaz, stricturi, materialul renal necrotic etc.). Vasculare: tromboza arterelor i a venelor renale, hemoragia din vasele renale per arrosio. Boal cronic de rinichi: unicul rinichi chirurgical, pielonefrit cronic secundar, nefroscleroz secundar, chist / chisturi renale secundare. Insuficien renal cronic (BCR gradul III). Hipertensiune arterial secundar (renal).

C.2.7. Complicaiile
Tabelul 13. Grupul de complicaii Acute

Cronice

33

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal:

D.1. Instituiile de asisten medical primar

Medic de familie. Asistent a medicului de familie. Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Laborator clinic, pentru determinare de: analiz general de snge, analiz general de urin, creatinin. Medicamente, instrumentar: Set antioc: glucocorticosteroizii (ex., Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10), seringi, ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin). Personal: Medic de urgen/felcer. Asistent a medicului de urgen. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Personal:

D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc

D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

Interniti, nefrologi, chirurgi, urologi. Asistente medicale. Medic de laborator i laborani cu studii medii. Aparataj, utilaj: Tonometru i fonendoscop. Electrocardiograf (se prefer portabil). Ultrasonograf (se prefer portabil). Laborator clinic, capabil pentru determinare de: analiz general de snge i de urin, creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Medicaia hemostatic: vezi D.4 (cu excepia produselor de snge). Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate). Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4. Medicaia antiagregant: vezi D.4. Fitoterapia: vezi D.4.

Personal:
34

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Medici specialiti (nefrolog, internist, urolog, chirurg). Ali specialiti (funcionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular). Asistente medicale. Medici laborani i laborani cu studii medii. Specialiti ai serviciului morfologic. Aparataj, utilaj:

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie, nefrologie) sau de profil general (raionale, municipale, republicane)

Tonometru i fonendoscop. Electrocardiograf (se prefer portabil). Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: examinarea organelor interne n regimul Doppler color, sunt preferate aparate portabile). Aparat radiografic (se prefer mobil). Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: biologici analiz general de snge, analiz general de urin; biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: calciu (total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin; biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: amilaz, proteinurie nictemiral, glucozurie, corpii cetonici; imunologici Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD, analiza HIV, reacia MRS; culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii; coagulogram trombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, protrombin, fibrinogen; n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: INR, TTPA, timpul de trombin, activitatea fibrinolitic, markerii activrii intravasculare a coagulrii i a fibrinolizei); n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: - cistoscop flexibil; - proba Reberg (probele renale funcionale); - proba Neciporenko; - proba Zimniki. n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: Posibilitate de efectuare a urografiei intravenoase (standarde i prin infuzie). Posibilitate de efectuare a cistoscopiei. Laborator de medicin nuclear, pentru efectuare de: scintigrafie renal dinamic. Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu) i a IRM. Medicamente, instrumentar: Set antioc: vezi D.1. Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon). Aminopenicline: Ampicilin (comprimate cte 0,5 i pulbere 1,0 n
35

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

flacon) sau Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n flacon). Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol. 200 mg100 ml). Metronidazol (comprimate cte 500 mg). Ketokonazol (comprimate cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie, nefrologie): - Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg). - Ceftazidim sau Cefepim (pulbere 1,0 n flacon). - Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml). - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0). - Amikacin (pulbere liofilizat 0,2510 ml). - Imipenem + cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii). Medicaia hemostatic: Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat). Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% 5 sau 10 ml). Etamzilat sol. 12,5% 2 ml. Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml. Trombin. Medicaia analgezic: Nimesulid (suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg). Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg 3 ml), sau Metamizol de Natriu (sol. 50% 2 ml). Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor specializate (urologie, nefrologie): - Morfin clorhidrat (sol. 1% 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 sau 500 ml. Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic: Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2% 2 ml). Platifilin (sol. 0,2% 1ml). Medicaia antiagregant: Pentoxifilin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2% 5 ml). Dipiridamol (comprimate cte 0,1). Medicaia antioxidant: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5% 5 ml). Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI). Fitoterapia: Ceai renal. Cyston. Antihipotensive: Cafein benzoat sol. 20% 1 ml i Cordiamin sol. 25% 1 ml. Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi pentru perfuzii de unic folosin. Sal de operaii i instrumente chirurgicale (anexa 4).
36

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Nr. 1. Scopul Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA, la pacienii din grupul de risc, niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu i spitaliceasc Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/ pacieni din Numrul total de persoane / pacieni din Ponderea persoanelor / grupul de risc pentru dezvoltarea grupul de risc pentru dezvoltarea PNA, pacienilor din grupul de risc pentru dezvoltarea PNA, care au PNA, care au primit informaii sub care se afl sub supravegherea medicului primit informaii sub form de form de discuii / ghid al de familie i a medicului specialist pacientului etc. despre PNA de discuii /ghid al pacientului etc. (urolog / nefrolog), pe parcursul ctre medicul de familie sau de despre PNA de ctre medicul de ultimului an familie sau de ctre medicul ctre medicul specialist (urolog / specialist (urolog / nefrolog), pe nefrolog), pe parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an Ponderea pacienilor diagnosticai Numrul de pacieni diagnosticai Numrul total de pacieni, cu PNA precoce cu PNA, primar i precoce cu PNA primar i care se afl sub supravegherea medicului secundar, (n primele 3 zile dup secundar (n primele 3 zile dup de familie i a medicului specialist debutul bolii) n instituia debutul bolii) n instituia medico- (urolog / nefrolog), pe parcursul medico-sanitar, pe parcursul sanitar, pe parcursul ultimului an ultimului an ultimului an x 100 Ponderea pacienilor cu PNA care Numrul de pacieni cu PNA care Numrul total de pacieni cu PNA, care au dezvoltat BCR gradul III i au dezvoltat BCR gradul III i au fcut tratament n staionar, pe spitalizai n instituia medicospitalizai n instituia medicoparcursul ultimului an sanitar, pe parcursul ultimului sanitar, pe parcursul ultimului an an x 100 Ponderea pacienilor cu PNA Numrul de pacieni cu PNA Numrul total de pacieni cu PNA care supravegheai conform supravegheai conform se afl sub supravegherea medicului de recomandrilor din protocolul familie i a medicului specialist (urolog recomandrilor din protocolul clinic naional Pielonefrita acut clinic naional Pielonefrita acut la / nefrolog), pe parcursul ultimului an la adult, de ctre medicul de adult, de ctre medicul de familie familie i de ctre medicul i de ctre medicul specialist specialist (nefrolog / urolog), pe (nefrolog / urolog) n condiii de parcursul ultimului an ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 Ponderea pacienilor cu PNA Numrul de pacieni decedai, prin Numrul total de pacieni, cu PNA, care decedai, pe parcursul ultimului PNA, pe parcursul ultimului an x se afl sub supravegherea medicului de
37

Indicatorul

2.

3.

Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienilor cu PNA Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu PNA

4.

5.

Reducerea letalitii prin PNA

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

an

100

familie i a medicului specialist (urolog / nefrolog), pe parcursul ultimului an

38

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Ghidul pentru pacient


Pielonefrit acut reprezint o inflamaie acut bacterian a parenchimului renal, survenit pe parenchimul renal neafectat. Pacienii cu pielonefrit acut constituie pn la 3-5% dintre pacienii internai n clinicele urologice i nefrologice. Este o afeciune renal extrem de sever, care, fr tratament antibacterian adecvat administrat la timp, se complic cu supuraie i are o letalitate nalt. Astfel, diagnosticul i tratamentul precoce sunt absolut necesare pentru salvarea vieii pacientului. n SUA anual se nregistreaz circa 200-300 de cazuri de pielonefrit acut, care necesit spitalizare, la un milion de populaie. Letalitatea, chiar n condiii de terapie intensiv, atinge 10-20% n unele grupuri de pacieni. Pielonefrita acut poate fi ascendent, care se dezvolt n urma unei infecii a cilor urinare, care s-a ridicat pn la rinichi; sau hematogen, cnd germenul bacterian nimerete n parenchimul renal dintr-un focar infecios situat la distan. Pielonefrita acut ascendent cel mai des este provocat de Escherichia coli i de alte enterobacterii, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa. Pielonefrita acut hematogen este, n majoritatea cazurilor, condiionat de Staphilococcus aureus i de Enterococcus spp. Pielonefrita se poate complica cu supuraia focarelor inflamate a parenchimului renal (pielonefrit apostematoas, abces renal, carbuncul renal), care n continuare poate s se rspndeasc la structurile anatomice adiacente (pionefroz, paranefrit) sau poate determina dezvoltarea septicemiei i a septicopiemiei. Simptomatologia pielonefritei acute cuprinde o triad diagnostic: durerea lombar (n flanc), modificrile patologice n urin piurie (urin tulbure, uneori cu sediment i cu un miros neplcut) i febra (se pot asocia i alte semne ale inflamaiei sistemice ca frisoanele, transpiraiile, dereglrile de contien, durerile n muchi, n oase, n articulaii etc.). Debutul maladiei este brusc, cu manifestare maxim a tabloului clinic practic din prima zi. Diagnosticul pielonefritei acute se bazeaz pe confruntarea datelor clinice i anamnestice (triada diagnostic), confirmarea prezenei unei infecii urinare acute (creterea bacteriilor n urin, leucociturie neutrofilic, cilindrurie leucocitar) i a sindromului rspunsului inflamator de sistem (leucocitoz neutrofilic, deviere spre stng, creterea VSH-ului i a reactanelor fazei acute de inflamaie). Riscul nalt al complicaiilor locale supurative, evaluarea factorilor poteniali de risc, precum i necesitatea diferenierii cu pielonefrita cronic oblig aplicarea dinamic intensiv a metodelor imagistice ca ecografia renovezical, urografia, i.v., tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic (eventual cu contrast). Uneori este necesar efectuarea nsemnrii bacteriene din snge. Depistarea unui focar purulent cert delimitat sau a unui bloc infrarenal, care favorizeaz dereglrile pasajului urinar i meninerea procesului inflamator la nivelul sistemului calice-bazinet i al parenchimului renal, servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical. De reinut c, n pielonefrit cronic, predomin deficitul factorilor de protecie a gazdei, iar n pielonefrit acut procesul patologic renal este n mare parte determinat de virulen i de alte proprieti agresive ale microorganismului n cauz, care afecteaz esutul renal indemn. Astfel, tratamentul antibacterian adecvat reprezint cheia de bolt n succesul final al tratamentului pielonefritei acute. Tratamentul pielonefritei acute este complex i cuprinde: respectarea repausului fizic i a regimului dietetic pn la dispariia semnelor de inflamaie renal i sistemic, administrarea antibioticelor, terapia sindromului algic, mai trziu tratamentul antiagregant i fitoterapeutic. n caz de complicaii supurative poate fi necesar o intervenie chirurgical de urgen. Prezena maladiilor asociate somatice severe semnificativ complic evoluia pielonefritei acute. Profilaxia dezvoltrii pielonefritei acute poate fi realizat prin evitarea suprarcelilor i a altor aciuni nefaste ale mediului nconjurtor, ce afecteaz statusul imun; prin tratamentul la timp al infeciilor tractului urinar inferior; tratamentul adecvat al patologiilor somatice severe; minimizarea i respectarea regulilor de antiseptic i de aseptic n decursul interveniilor

39

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

chirurgicale pe sistemul uropoietic, care trebuie s fie efectuate sub acoperirea preparatelor antibacteriene.

Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului


F.N.P. Adresa Persoana i telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrst/ sex/ invaliditate Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale pielonefritei acute, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Am primit rspuns la ntrebrile adresate. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate. Sunt contient c, n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot aprea situaii imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist un risc n anumite complicaii. Accept ca anesteziologul s modifice tratamentul anestezic programat. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau al prilor de organe, obinute n urma interveniei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite n scopuri medicale i tiinifice. Fiind contient de beneficiile i de riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor. Confirm c am citit i am neles n ntregime textul cele expuse mai sus.

8.

Indice Data Acordul de obinere a anamnezei i de efectuare a examenului fizic Acordul de efectuare a investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentos Acordul de efectuare a tratamentului medicamentos Acordul de efectuare a interveniilor chirurgicale

Medic de familie

Medic de urgen

Nivelul consulNivelul spitalicesc tativ specializat (inclusiv secii specializate)

40

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Not: Dac pacientul este incontient i n momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, al interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoan nsoitoare. n loc de copiilor semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
F.N.P. Adresa Persoana i telefon de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Invaliditate Vrst/ sex nlime/ mas Indicele Data / ora Manifestrile clinice

Medic de familie

Nivelul consultativ specializat

Nivelul spitalicesc

Nivelul spitalicesc specializat

TA, PS Severitatea SIRS Urocultura Antibioticosensibilitatea Leucocitoza, VSH-ul Creatinin USG renal

Urografia renal

TC (sau IRM)

Complicaiile Tratamentul conservator

41

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tratamentul chirurgical Medicul curant Asistenta medical

Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale


Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistem de ventilaie Lamp chirurgical Mas chirurgical (funcional) Lmpile UV Instrumentele chirurgicale Coagulator Bisturii Pense Coher, Mosquit, Fiodorov Foarfece curbe i drepte Deprttoare Sonde Seringa Janet Material de sutur Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Vikril 000 Mtase nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie, infirmier) Halat Costum chirurgical Masc Mnui Ochelarii de protecie Bahile Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate) Biurete hemostatice Drenuri Seringi Ace chirurgicale Ace vasculare Sisteme de perfuzii Catetere ureterale 4, 5, 6 Catetere Foley 20, 22 Catetere Petzer 28, 30, 32 Fa Tamponae Tifon erveele Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i generale (conform standardelor naionale corespunztoare) Set antioc (vezi D.1) Alcool etilic 96%, alcool etilic 70% Iod, Betadin
42

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Dezinfectante

Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la aduli


Doza terapeutic Doza terapeutic Doza profilactic, peroral parenteral o dat pe zi, peroral Amoxicilin 0,25-0,5 x 3 ori/zi Ampicilin 0,25-0,5 x 4 ori/zi 0,5-1,0 x ori/zi Amoxicilin/clavulanat 0,375-0,625 x 3 ori/zi 1,2 x 3 ori/zi Ampicilin/sulbactam 1,5-3,0 x 4 ori/zi Cefalexin 0,5 x 4 ori/zi 0,125 Cefaclor 0,25-0,5 x 3 ori/zi 0,250 Cefuroxim de sodiu 0,75-1,50 x 3 ori/zi Cefuroxim axetil 0,25-0,5 x 2 ori/zi Cefixim 0,20-0,40 x 2 ori/zi Cefoperazon 2,0 x 2-3 ori/zi Ceftriaxon 1,0-2,0 o dat/zi Cefepim 1,0-2,0 x 2 ori/zi Gentamicin 3-5 mg/kg x zi ntr-o perfuzie Tobramicin 5 mg/kg pe zi ntr-o perfuzie Imipinem 0,5 x 3-4 ori/zi Meropenem 0,5 x 3-4 ori/zi Norfloxacin 0,4 x 2 ori/zi 0,200 Ofloxacin 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,100 Ciprfloxacin 0,25-0,5 x 2 ori/zi 0,2-0,4 x 2 ori/zi 0,250 Co-trimoxazol 0,96 x 2 ori/zi 0,96 x 2-3 ori/zi 0,240 Nitrofurantoin 0,1 x 4 ori/zi 0,050 Fosfomicin/trometamol 3,0 o dat/zi Preparat

Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare


Bolnavi ambulatori Infecie acut Infecie cronic Escherichia coli 90% 75% Proteus spp. 5% 8% Klebsiella / Enterobacter < 1% 6% Eneterococcus spp. < 1% 3% Staphylococcus spp. < 1% 3% Streptococcus spp. 2% < 1% Pseudomonas aeruginosa < 1% < 1% Ali germeni gram-negativi 3% 5% Etiologie Bolnavi spitalizai Secii de profil general 42% 6% 15% 15% 7% < 1% 7% 8% SATI 24% 5% 16% 23% 5% < 1% 17% 10%

43

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M. Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med., 2007; 35 (10): 240816. 2. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute Pyelonephritis. (1995, revised in 2008), 5 p. 3. Aswathaman K., Gopalakrishnan G., Gnanaraj L. et al. Emphysematous Pyelonephritis: Outcome of Conservative Management // Urology, Mar 25, 2008. 4. Bonadio M., Costarelli S., Morelli G., Tartaglia T. The influence of diabetes mellitus on the spectrum of uropathogens and the antimicrobial resistance in elderly adult patients with urinary tract infection // BMC Infect. Dis., 2006 Mar 17; 6: 54. 5. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care Medicine // Chest, 1992; 101 (6): 164455. 6. Bone R. C., Grodzin C. J., Balk R. A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest 1997: 112: 235-243. 7. Bojor O., Popescu O. Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux, Bucureti, 2005, p.188-203. 8. Brown D. F., Rosen C. L., Wolfe R. E. Renal ultrasonography. Emerg. Med. Clin. North. Am., 1997; 15(4): 877893. 9. Cioclteu A., Mnescu M., Rdulescu D. Infeciile tractului urinar n Nefrologie sub redacia A. Cioclteu, Editura Infomedica, Bucureti, 2001, p. 443-523. 10. Costica I. Infeciile tractului urinar n Medicin Intern, bolile aparatului renal, sub redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, p. 243-261. 11. Cunningham F., Lucas M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol., 1994; 8: 353. 12. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care. Med., 2008; 36: 296327. 13. Delzell J. E., Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam. Physician, 2000; 61: 713. 14. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004: 59: 421-7. 15. Fallatah A., Tarakji M., Amuesi J. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a retrospective study of 10 cases and review of the literature. Saudi. J. Kidney Dis. Transpl., 2001: 12: 520-4. 16. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med., 2002 Jul 8; 113 Suppl. 1A: 5S-13S. 17. Gleckman R., Blagg N., Hibert D., Hall A., Crowley M., Pritchard A., Warren W. Acute pyelonephritis in the elderly. South. Med. J., 1982; 75: 551-554. 18. Grimaldi A., Barletta A., Rascente M., Pisani F., Iaria G. et al. Infectious complications in the renal transplant recipient. Transplant Proc., 2005 Jul-Aug; 37(6): 2502-3. 19. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Cek M., Lobel B., Naber K., Palou J., Tenke P. The management of urinary and man genital tract infections. European Association of Urology official guideline. p. 1-76. 20. Hashim H., Reynard J., Cowan N. Urological emergencies in clinical practice. SpringerVerlag, USA, 2005, p. 32-45. 21. Huang J., Tseng C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 797-805. 22. Hudson M., Weyman P., van der Vliet A., Catalona W. Emphysematous pyelonephritis: successful management by percutaneous drainage. J. Urol., 1986; 136: 884-6.
44

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

23. Jombo G. T., Egah D. Z., Ayeni J. A. Bacteriology of urinary tract infection among patients with acquired immunodeficiency syndrome in Jos, Nigeria. Niger J. Med., 2005 Oct-Dec; 14 (4): 422-4. 24. June C., Browning M., Smith P. et al. Ultrasonography and computed tomography in severe urinary tract infection // Arch. of Int. Med., 1985; 145: 841-845. 25. Kaiser E., Fournier R. Pyelonephrite emphysemateuse: diagnostic et traitement // Elsevier, 2005, SAS, Urologie, serie EMC, 9 p. 26. Kawashima A., LeRoy A. Radiologic evaluation of patients with renal infections // Infect. Dis. Clin. N. Amer., 2003; 17: 433-456. 27. Kang S. C., Tsao H. M., Liu C. T., Perng C. L., Hwang C. J. The chracteristics of acute pyelonphritis and geriartric patients: experiences in rural northeastern Taiwan // Tohoku J. Exp. Med., 2008, 214, 61-67. 28. Korkes F., Favoretto R. L., Brglio M. et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical experience with 41 cases // Urology. Feb 2008; 71(2): 178-80. 29. Lemaitre L., Puech P., Fauquet I., Delomez J., Leroy C., Fantoni J.-C., Biserte J. Apport de limagerie dans la prise en charge des infections de lappareil urinaire. Elsevier, 2005, SAS, Urologie, serie EMC, 20 p. 30. Lin K., Fajardo K., Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement // Ann. Intern. Med., 2008; 149: W20. 31. Lye W. C., Chan R. K., Lee E. J., Kumarasinghe G. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus. J. Infect., 1992; 24: 169-174. 32. Lynch D. Cranberry for prevention of urinary tract infections. Am. Fam. Physician., 2004; 70: 2175-77. 33. Malek R. S., Elder J. S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26 cases and review of the literature. J. Urol., 1978; 119(5): 589-93. 34. Merta M., Rysav R., Tesar V. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus. Vnitr. Lek., 2006 May; 52 (5): 423-5. 35. Millar L. K., Cox S. M. Urinary tract infections complicating pregnancy // Infect. Dis. Clin. North Am., 1997; 11: 13. 36. Nicolle L., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis., 2005; 40: 643. 37. Nicolle L. E. Urinary tract infection in diabetes // Curr. Opin. Infect. Dis., 2005 Feb; 18(1): 4953. 38. Ramakrishnan K., Sheid D. Diagnosis and maangement of acute pyelonephritis in adults. Am. Fam. Physician., 2005; 71: 933-942. 39. Rollino C. Acute pyelonephritis in adults // G. Ital. Nefrol., 2007; 24: 121-131. 40. Rostocker G., Benmaadi A., Lagrue G. Infections urinaires hautes: pylonphrites // Elsevier, 2005, SAS, Urologie, serie EMC, 32 p. 41. Sen N., Matthias A., Raj J. Role of critical care in urological sepsis. Indian Journal of Urology, 2006; June, 6: 32-40. 42. Sinescu I. Urologie clinic, sub redacia, Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1998, p. 102-111. 43. Sinescu I., Gluck G. Tratat de Urologie, sub redacia, ediia I-a, volumul II, Editur Medical, Bucureti, 2008, p. 875-932. 44. Soulen M., Fishman E., Goldman S. et al., Bacterial renal infection: role of CT // Radiology, 1989; 171: 703-707. 45. Stucknell H., Buckley O., Feeney J. et al. Imaging of acute pyelonephritis in the adult // Eur. Radio., 2007; 17: 1820-1828. 46. Tnase A. Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354 p.

45

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

47. The Philippine Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections: A Quick Reference Guide for Clinicians // Report of the Task Force on Urinary Tract Infections, 1998, 23 p. 48. Vourganti S., Agarwal P., Bodner D. et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections. Radio. Clin. N. Amer., 2006; 44: 763-775. 49. Zandman-Goddard G., Shoenfeld Y. Infections and SLE // Autoimmunity. 2005 Nov; 38 (7): 473-85. 50. . . , , , 4-, 1995, . 188-222. 51. . , .. , , -, 1998, . 129-181. 52. . . . , , 2005, , . 181-208. 53. . ., . . : , , . , 2008 , . 16, . 1, . , . 10-13. 54. . ., . . , -, -, 1996, 239 . 55. . . . , 1998 , . 6, . 21, , . 12-16.

46

S-ar putea să vă placă și