Sunteți pe pagina 1din 191

Sindromul de malabsorbie

(curs studeni

Prima datorie a unui medic const n nsuirea unei nvturi serioase, rennoite n permanen.
J. Bernard

, , , . ,
( )

Sindromul de malabsorbie (SM) este un complex de manifestri clinice digestive i extradigestive, datorat dereglri mecanismelor de digestie, absorbie i transportare ale principiilor alimentare.

Tubul digestiv pentru funcia sa optim necesit cteva condiii: Intestinul s fie suficient de lung, traectoria digestiv s nu fie ntrerupt sau deviat, s efectueze micri normale propulsive i de amestec ale alimentelor cu secretele digestive; suprafaa mucoasei s fie capabil de a asigura digestia, absorbia, transportul substanelor nutritive; Fluxul secreilor (gastric, pancreatic, biliar, intestinal )s fie adecvat calitativ i cantitativ; Circulaia sangvin i limfatic s asigure preluarea i transportul substanelor nutritive spre celul. Tulburarea oricrei din aceste condiii poate duce la apariia fenomenului de malabsorbie.

Digestia i absorbia sunt un complex de mecanisme de transformare i transport ale principiilor alimentare ctre celul. Ele se desfoar succesiv. Rolul esenial n procesul de digestie absorbie i revine enterocitului. Important: durata de via medie a enterocitului este 48 - 72 ore; fiecare 4-6 zile are loc nlocuirea total a celulelor epiteliului, microvilelor ...suprafaa mucoasei intestinale de absorbie la aduli este circa 450 m DIGESTIA procesul de transformare fizico chimic a principiilor alimentare n produi asimilabili de ctre enterocit. Ea se realizeaz sub aciunea sucului gastric, sucului i enzimelor intestinale i pancreatice, bilei (corespunde fazei intraluminale a digestiei) ABSORBIA asigur transportul principiilor alimentare degradate din lumen n enterocit i de aici n circulaia sangvin v. porta sau limfatic. Transferul este activ, pasiv, prin difuziune, pinocitoz.

Fazele procesului de digestieabsorbie intestinal Faza luminal (intraluminal) - este digestia alimentelor n lumenul intestinal sub aciunea enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor intestinale. Are loc degradarea alimentelor pn la oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi tabela ). Faza membranar (parietal) se petrece la nivelul marginii n perii a enterocitelor sub aciunea enzimelor enterocitului. La acest nivel este o specificitate strict (fiecare ingridient are enzim specific, mecanism de transport). Faza intracelular se produce intracelular, este n parte o nou degradare, dar i o resintez (perioada neonatal).

Tab.1 Etapele i sediile procesului de digestie i absorbie

Produi iniiali
Ingerai De predigestie

Produi ai digestiei intestinale (fazele)


Inraluminal Parietal (s.p; s.i; (enterocit) bila) Monozaharide Transport Intacelular n: (enterocit)

Glucide (hidrai de carbon) Proteine

Polizahari- Dizaharide, de Oligozahari(dextrane) de

Monozahari de (Glucoza, galactoza, fructoza).

Snge (vena port)

Lipide

Polipeptide Octopeptide Peptone. Decopeptide Aminoacizi. Trigliceride Micele cu monogliceride Acizi grai

Tetra dipeptide. Aminoacizi. Chilomicroni

Aminoacizi Tri dipeptide Trigliceride Limfa Chilomicroni

Terminologie Digestia absorbia transportul sunt etape succesive. Sindromul de maldigestie dereglarea proceselor de digestie intaluminal prin insuficiena pancreatic, biliar, intestinal. Sindromul de malabsorbie dereglarea proceselor de absorbie i transport al substanelor deja digerate (celiachia). Dar separarea acestor 2 procese este convenional, n literatur termen unic ,, Sindromul de malabsorbie.

Clasificarea fiziopatologic a sindromului de malabsorbie


Anomalii ale fazei intraluminale (digestie inadecvat) I. Dizordini (cauze) pancriatice Fibroza chistic Sdr. Schwachman Deficit izolat de lipaz Pancreatita cronic II. Scderea acizilor biliari Boli cronice hepatice (hepatita neonatal, ciroz) Atrezia biliar Colecistita cronic III. Dizordini (cauze) intestinale Contaminare bacterian Sindromul intestinului scurt Hipo i aclorhidria Cauze anatomice cu staz intestinului subire Sdr. imunodeficien Malnutriia - marasmul Diareea intractabil.
Anomalii ale fazei intestinale (boli ale mucoasei; absorbia inadicvat)
I.Leziuni morfologice ale mucoasei Infecii bacteriene, virale, micotice Infestaii intestinale Intolerana la proteinele laptelui de vac Boli inflamatorii cronice (Crohn,CUN) Boala celiac Deficitul secundar de dizaharidaze Enteropatia autoimun Imunodeficiene combinate, SIDA II.Cauze anatomice Boala Hirschprung Malrotaii Stenoza jejunului Rezecii intestinale III.Defecte primare de absorbie Deficitul de dizaharidaze Malabsorbia acidului folic Malabsorbia primar Mg,Cu Malabsorbia glucozei Abetalipoproteinemia Acrodermatitis enteropatic Deficitul de enterokinaz

Defecte ale fazei de eliberare (transport) Boala Whipple Limfangiectazia intestinal Insuficiena cardiac congestiv Limfomul Cauze diverse Boli endocrine (diabet, hipoparatiroidism, Addison) Insuficiena renal Dezordini imune Malabsorbia poate fi selectiv, limitat doar la anumite nutriente (ex. malabsorbia de glucide, de lipide, de vit.B 12, de magneziu). Malabsorbia global, generalizat care cuprinde mai multe elemente nutritive (glucide, lipide, proteine, microelemente).

Diareea cronic. Diareea cronic (DC) eliminare zilnic de scaune modificate ca aspect, frecven,fluiditate i volum (peste 10g/kg/zi copil i peste 300g/24ore la adult) cu o durat[ de peste 2 (3) sptmni. Se consider mai semnificative aspectul i fluiditatea (eliminarea de ap scaunelor). Diareea cronic nu este sinonim cu sindromul de malabsorbie. Exist diarei cronice cu i fr sindrom de malabsorbie. Exemplu: sindromul de colon iritabil cu diaree, dar fr malabsorbie invers malabsorbia selectiv de Mg, Cu fr diaree evident. Delimitarea acestor 2 stri este dificil, necesit observaie clinic i investigaii. Mai frecvent diareea cronic este manifestare a sindromului de malabsorbie.

Cauze comune de diaree cronic. Copil mic Sindromul de malabsorbie secundar (postinfecios) Deficitul de dizaharidaze Fibroza cistic Intolerana la proteinele laptelui de vac (soia) Dizordini alimentare Copil mare Diareea cronic nespecific Deficitul de dizaharidaze (secundar) Malabsorbia secundar (postinfecioase) Celiachia Fibroza cistic Giardiaza Adolescent Sindromul intestinului iritabil Giardiaza Intolerana la lactoz Boli inflamatorii intestinale cronice (CUN,Crohn).

Cauzele diareei cronice. Actualmente recomand: Diarei severe prelungite DSP, intratabile diarrhea - la care nu se poate gsi o cauz precis; Enteropatii cronice specifice de etiologie clar.

Semne i simptome de prezentare ale SM Etapa anamnestico clinic care va preciza vrsta de debut al maladiei, semnele clinice i evoluia lor, semnele clinice digestive i extradigestive; caracteristica i durata diareei, cronologia apariiei semnelor clinice, legtura diaree alimentaie, factorii ereditari.

Simptom
Diareea cronic

Fiziopatologia

Deriglarea absorbiei de ap i elictrolii Secreia crescut de ap i elictrolii Acizi biliari dihidroxilai neabsorbii cu reducerea absorbiei apei i elictroliilor Tranzit intestinal crescut. Polifecalie, fetide Caracteristica scaunilor (aspectul, Scaune steatoreice: polifecalie (voluminoase), fetide, culoarea, frecvena, grsoase, lipicioase, alcaline, pstoase n celiachie, mucoviscidoz, boli pancreas volumul, mirosul, caracterul, prezena Scaune apoase lichide, miros acid, explozive, resturi patologice). spumoase, eliminare frecvent n timpul alptrii sugereaz malabsorbia glucidelor Corelaie diaree alimetaie (IPLV, la zaharoz)

Flatulen, Meteorism Dureri abdominale Anorexie Bulemie Distonie abdominal

Semne i simptome de prezentare ale SM

Malnutriie generalizat, persistent,rezistent la tratament

Dereglri trofice Paliditate, stomatit, glosit, hiperkiratoz


Tetanie, parestezii

Fermentaia glucidelor nedigerate de flora bacterian colonic Distensia intestinal. Colici intestinale Inflamaia intestinal n malabsorbie n insuficien pancreatic Hipomotilitate, dismicrobism, hipotonie,acumulare de gaze Maldicestie Malabsorbie generalizat Perderi de calorii Diaree cronic Anorexie, toleran digestiv sczut Caren de minerale, vitamine, imunitar Absorbie redus i defecit de Fe, folai, vit A, B12, zinc ect. Hipoproteinemie

Malabsorbie de calciu, magneziu Deficit de cobalamin Dureri osoase Hipovitaminoz D, hipocalcemie, osteoporoz Retard psihomotor, insuficien endocrin, retard sexual

Manifestri paraclinice n SM. Examinul coprologic macroscopic i microscopic. Proba de digestie relev prezena fibrelor musculare nedegerate (creatoree), amidon (amiloree),grsimi (steatoree) trigliceride, grsimi neutre din insuficien pancriatic exocrin. Lipidele n scaun nu trebuie s depeasc 4 -4,5g/24 ore. Prezena de acizi grai, spunuri, bilirubin netransformat malabsorbie intestenal. Cantitate mare de celuloz , bilirubin, flor iodofil abundent tranzit intestinal accelerat. pHul acid intoleran la lactoz. Prezena sngelui n scaun (n lipsa infeciei,giardiei) IPLV. Prezena de mucus, leucocite, eritrocite marcheri de afectare preponderent colitic (mucus se produce numai colon, hematiile se distrug n intestinul subire)

Determinarea grasimilor n masele fecale; Determinarea enzimelor pancreatice n sucul duodenal; Determinarea tripsinei n masele fecale Testul D-xiloza pentru studiul absorbiiei intestinale; Xiloza este o hidrocarbur care se absoarbe pasiv la nivelul jejunului . Dup absorbie se elumin prin urin peste 20% din cantitatea administrat. Se administreaz oral 0,5 g/kg. Eliminarea cu urina sub 15-20 % indic la lezarea mucoasei intestinale ( celiachie). Testele de ncrcare i provocare (cu lactoz, zaharoz, etc.); Biopsia intestinal; Determinri biochimice pentru carenele digestive cronice: Anemie microcitar (caren de fier), macrocitar (caren de acid folic, B12); Hipocalcemie ,hipomagnemie; Hipoproteinemie, hipoalbuminemie; Hipolipidemie; Reducerea factorilor de coagulare vit.K dependeni; Examene radiologice, microbiologice.

Scaunele normale i patologice la copii Examenul macroscopic al scaunelor


Caracteristici Alimentaie natural Consistena Moale legat, Granular moale
Culoarea

Copil mare Scaune patologice Cilindrice, Lichidetare. apoase, spumoase, Pstoase grsoase. Galben Alb glbui, Brun Alb, verde, galben aurie, la aer - cenuiu, ntunecat, verde galben snge, mucus
3 6 pe zi 1 2 pe zi Puternic acid, Fecal acrior dezagreabil Acid, pH 4-6 Alcalin, pH 6 - 7 100 -200g/zi 100 -200g/zi 1 pe zi Miros fecal, caracteristic Alcalin neutru 1 2 pe zi Fetid, de putrefacie Polifecalie, peste 300g/zi

Alimentaie artificial Tare format, granulat

Frecvena Mirosul

Aciditatea Volum

BOALA CELIAC
Confereniar Petru Martalog

Ce este boala celiac?


Boala celiac (BC) este o afeciune inflamator-imun a intestinului subire, determinat de hipersensibilitate la gluten, survine la persoanele genetic predispuse, caracterizat clinic prin sindrom de malabsorbie global, histologic atrofie vilozitar jejunal, evolutiv remisie clinico-histologic dup excluderea glutenului din alimentaie i recdere histologic la rentroducerea acestuia (proba reutei). Boala celiac - cifrul K 90.0 Boala celiac- coeliakia, din grec. Koilikos, suferin intestinal (sinonime celiachia, enteropatia indus de gluten, intolerana la gluten, sprue tropical).

Epidemiologie.

BC are o inciden variabil, n funcie de zona geografic. Incidena bolii clinic simptomatic variaz n Europa de la 1/250 la 1/7000, n Frana fiind de 1/2500. Conform studiilor epidemiologice recente, prevalena maladiei este n medie 1:300 (ntre 1:100 i 1:500 n Europa i SUA).

BOALA CELIAC NU ESTE RAR

Prevalena geografic a bolii celiace

ara
Finlanda
Suedia Norvegia Frana UK Spania Italia

Forme clinice Prevalena Referine evidente screening 1:99 Malc, 2002 1:1000 1:330 1:2000 1:1420 1:177 1:90 1:340 1:388 1:122 1:389 CarlssonA.K., 2001 Cook H.B.,2000 Hovdenac, 1999 Butron-RuaultM,2002 Johnston, 1998 Riestra S., 2000 Catassi,Fabiani, 2002

N.Zeland -

1:1000-1500 1:180

SUA
Russia Sahara Brazilia

1:10000
-

1:133
1:1000 1:18 1:50

FasanoA., 2003
Catassi, 2001 Gandolfi L., 2000

Rezultatele sunt atribuite utilizrii testelor serologice de screening (titrul de anticorpi antigliadin, antiendomisiali). BC are o distribuie de vrst diferit. Perioade maxime de afectare sunt vrsta pn la 5 ani, apoi decada a 4-a a 5-a de via. Raport F:B=2:1. Majoritatea copiilor cu BC prezint forme atipice sau latente, frecvent nediagnosticate (contextul alte boli intestinale). Boala este rar n America de Nord, foarte rar n America Latin, n China i India, este excepional n Africa neagr.

FACTORI DETERMINANI MAJORI N BOALA CELIAC BC apare n rezultatul interaciunii a trei factori obligatori:
factorul exogen (de mediu) declanator factori genetici (ereditari) factori imunologici.

PATOGENIA BOLII CELIACE


Factori genetici HLA Factori de mediu Gluten

Rspuns imun

Inflamaie

BOALA CELIAC

Factorul exogen. Este glutenul proteina din gru, orz, secar, ovs. Fracia toxic a glutenului din gru este gliadina. Gliadina (grupul prolaminelor, proteine de rezerv specifice gramineelor) are masa molecular mare, coninut nalt de glutamin, prolin. Similare gliadinei sunt prolaminele din orz (hordelina), secar (secalina), ovs (avenina).

FACTORI DIETETICI GLUTENUL factor responsabil


Familia Graminee Subfamilie
Grup
Zizaneae Orizeae Hordeae Grau Orez Secara Ovaz Mei Teft Aveneae Festuleae Chlorideae

Fesincoideae

Orez salbatic

Orz

Factori dietetici Factori trigger de mediu


amidon 75% GRU 15% proteine

GLUTEN
GLIADINA (solubil n alcool - prolamine)
Prolamina-gru gliadina Prolamina secar secalina
GLUTENINA (insolubila in alcool)

Prolamina orz hordeina


Prolamina ovz avenina

Proteinele cerealelor care pot provoca inflamaie intestinal n boala celiac


Cereale
Gru Orz Secar Ovz Porumb Orez

Prolamine

Compoziie
63%G, 1723%P 63%G, 1723%P 63%G, 1723%P % crescut G, % scazut P % scazut G, % crescut P

Toxicitate
+++ ++ ++ +-

- gliadina
Hordeina Secalina Avenina Zeina ?

Factori non-dietetici.
Infecii virale: Secvene homologe ntre gliadin i - Adevovirus tip 12 si 17 - Virus rubeolic - Herpes virus uman Infectii parazitare: Secvene omologe ntre gliadin i - Plasmodium Yoelli Altele

Nu este att de important vrsta la care se introduce fina de gru n alimentaie, ci mai ales ct timp este alimentat sugarul la sn, laptele de mam fiind un real protector. Alptarea la sn ntrzie debutul bolii i aceasta cu ct alptarea este mai prelungit, independent de momentul introducerii finii !!!

FACTORI GENETICI Riscul de boal celiac genetic determinat; Transmisie autozomal dominant cu penetran incomplet; Prevalena 10-15% la rude de gradul I; Predispozitie familiala puternica; Concordana la gemeni monozigoi 80%, frai 10%, copii 5-10%; Concordana de 30-40% la frai HLA identici sugereaz alte gene implicate

GENETICA
Asociere puternic cu antigene HLA clasa II DQ2/DQ8 localizate pe cromozomul 6p21 n Europa: HLA-DQ2 = 95% bolnavi HLA-DQ8 = 5% bolnavi
Bolnavi care nu exprim nici DQ2 i nici DQ8 sunt excepionali. n populaia general cu stare de sntate bun: - DQ2 = 25-30% - DQ8 = 5-15%

PATOGENIA BOLII CELIACE


Teoria enzimatic. Explic BC prin insuficiena de peptidaz enterocitar, responsabil de scindarea prolaminelor. Gliadina ar exercita efect toxic direct asupra mucoasei, ct i prin mecanismele imunologice sensibilizate de o predispunere genetic. Absena peptidazei glutenul nu poate fi hidrolizat. Are loc acumularea de peptide toxice n mucoas, preponderent jejunul inferior- ileonul. Are loc distrucia accelerat a enterocitelor sub efectul glutenului. Compensator -proliferarea celulara, hipertrofia criptelor, ulterior atrofie. Daca se respect dieta, procesul se stopeaz. Efectul toxic al gliadinei a fost demonstrat i in cultura de organ (experiment).

Teoria patogenetic imunologic . Cea mai acceptat la ora actual. BC este o consecin a hipersensibilizrii mucoasei intestinale la gluten. Mecanismele imune sunt mediate celular i umoral. Oligopeptidele imunogenice ale gliadinei sunt captate de celulele prezentatoare de antigen: macrofagele din lamina propria sau enterocitele (exprim molecule HLA clasa II DQ pe suprafaa lor), cu prezentare ulterioar limfocitelor T CD4+. Celule CD4 + din lamina propria, activate, vor declana rspunsul imun patologic.

Consecinele fiziopatologice. chemotactism cu hipercelularitate local (mastocite, macrofage, eozinofile, bazofile, neutrofile); creterea populaiei limfocite intraepiteliale CD8+ cu rol citotoxic creterea numrului de plasmocite cu stimularea producerii de anticorpi specifici; eliberare de citokine proinflamatori Th-1, IL-2, IL-6, TNF, IFN-gamma, IL-15 (chemokin), care exercit efecte citotoxice asupra enterocitelor i favorizeaz proliferarea epitelial. leziuni intestinale specifice.

Transglutaminaza tisular (tTG)


Autoantigenul principal, int a autoanticorpilor caracteristici ai BC Enzima de transamidare Ca-dependenta

Modifica gliadina prin de-amidarea glutaminei


Prezenta la toata tipurile de celule

Este mecanismul autoimun al BC, rezultat al produciei de autoanticorpi anti tTG, anti EMA, anti AGA, anti RA.

Fiziopatologie. Distrugere accelerat a enterocitelor sub aciunea


glutenului, mecanismelor imune. Compensator se produce o mitoza intens dar insuficient. Diminuarea suprafeei de absorbie intestinal cu sindrom de malabsorbie generalizat. Insuficiena dizaharidazelor i altor enzime locale duce la maldigestie. Perturbarea transportului grsimilor, malabsorbia hidrocarbonatelor prin transport redus. Diaree cronic-steatoree, malnutriia, deficit de microelemente, vitamine, stresul metabolic i deficitul imunitar. Deficit de Ca, P, Mg, vit.K duc la osteoporoz. Nivele sczute de hormon somatotrop cu retard statural.

Clasificare. Nu exist clasificare de consens. Recomand. BC simptomatic, circa 1/500 - 1/2000 BC silenioas, asimptomatic, circa 1/300 BC latent Perioada bolii: activ, remisiune.
Nu se cunosc cu precizie factorii care determin o form sau alta a bolii i trecerea din una n cealalt. Totui: durata alimentaiei naturale, vrst cnd sa ntrodus glutenul, i cantitatea de gluten n alimentaie sunt trei factori care determin cnd i cum apare boala celiac.

Care sunt manifestrile clinice de BC?


BC poate debuta la orice vrst. Cel mai frecvent debut este ntre 8-24 luni, la circa 4-8 sptmni de la introducerea produselor de gluten (gru, secar, orz). Semnele BC cuprind manifestri digestive, extradigestive, sindromul pluricarenial. Semne clinice: Gastrointestinale (clasice) Non gastrointestinale (atipice) Asimptomatice. Boala celiac poate fi asociat cu alte boli n special: Boli autoimune Alte sindroame

Tablou clinic. Copil sub 2 ani Diareea cronic sau recurent, steatoree ncetinirea creterii sau pierdere n greutate Distensie abdominal cu abdomen mare Membre subiri, lungi (copil piangen) Anorexie, vrsturi, dureri abdominale Deficit psihomotor, iritabilitate Constipaie (rar, la doar 15%)

Semnele digestive tipice. Diareea cronic. Scaune repetate, de la 2-8 pe zi, mai frecvent 3-4 ori zi. Scaunele treptat devin voluminoase (polifecalie); consistena pstoas, semilichid (baleg de vac); stetoreice, grsoase, lucioase, lipicioase (se spal greu), miros fetid, deschise, acolice la culoare; prezena de resturi alimentare nedigerate, uneori diaree apoas, dup lapte (exist deficit de lactaz secundar); La 10-15% cazuri poate fi constipaie. Se asociaz o distensie abdominal (meteorism+lichid n intestin) - pseudoascit, ncetinirea creterii. Sunt caracteristice anorexia rebel, rar vome. Treptat se stabilete o malnutriie staturoponderal sever cu dispariia total a esutului adipos, hipotonie, distrofie muscular, exterior caracteristic: copil trist, apatic, indiferent, esut adipos absent, membre subiri i lungi, abdomen voluminos (aspect de pianjen). Pielea subire, se vd ansele intestinale.

SEMNE TIPICE DE BC

Manifestri extradigestive. Sindrom pluricarenial: anemie prin caren n fier i acid folic, rahitism, osteoporoz, dereglri trofice cutaneomucoase, tulburri psihice, deficit de dezvoltare somatic, deficit de dezvoltare psihomotorie, tulburri endocrine (pubertate ntrziat, sterilitate), manifestri articulare (artrite), hemoragice (deficit de vitamin K). Crizele celiace- apar la asocierea deficitului dizaharidazic: diareea cu scaune frecvente, acide, pstos-apoase, vome, colici abdominale, prolaps rectal, deshidratare.

Boala celiac atipic -se consider c se ntlnete la fiecare al patrulea copil cu BC. Cu ct copilul este mai mare, cu att mai frecvent sunt forme atipice de BC. Pentru copilul mare i adolescent: disconfort abdominal, inapeten, statur mic, anemie persistent, osteoporoz prematur, dureri osoase, oboseal, slbiciuni, diaree sau constipaie. Manifestri osteomusculare: hipotrofie-distrofie, hipotonie muscular cu oboseal, dureri osoase, osteomalacie i osteoporoz, hipoplazie dentar. Manifestri hematologice: epistaxis, gingivoragii, echimoze prin deficit de vitamina K i factori de coagulare. Manifestri mucocutanate: pielea uscat, palid, turgor flasc, hipercheratoz, stomatite, dermatit herpetiform, schimbri la nivelul unghiilor, prului. Manifestri neurologice: neuropatii periferice, encefalopatie dismetabolic. Manifestri endocrine: nanism, infantilism, hipotonie.

Manifestri clinice nongastrointestinale, atipice Cea mai comun form de prezentare a BC la copil mare pn la adult:

Dermatita herpetiform Hipoplazia smalului dentar dini permaneni Osteopenie/ osteoporoz Artrita Dureri articulare i/sau osoase Statur mic Pubertate intarziat, sterilitate Anemia feripriv inexplicabil, rezistent la fier oral Hepatita Epilepsie cu calcificri occipitale Oboseal cronic

- macul eritematoas > papule urticariene > vezicule tensive - prurit sever - distribuie simetric - 90% nu au simptome GI - 75% atrofie vilozitar - sensibilitate la gluten

DERMATITA HERPETIFORM

Garloch J.J. AT AL: Br. J. Dermatol.1994:131, 822 6. Fry L. Balliers: Clin Gastroenterol. 1995. 9 . 371 - 93

DEFECTE SMAL DENTAR

OSTEOPOROZ

Ce alte probleme de sntate prezint pacienii cu boal celiac?

Boala celiac este asociat cu alte boli autoimune: - Diabet zaharat tip I; - Tiroidit autoimun; - Boli ale esutului conjunctiv (LES, ACJ, SS); - Cardiomiopatie idiopatic; - Boala Addison - Dermatit herpetiform - Alopeie - Hepatita autoimun

Aceast heterogenitate evolutiv a bolii i descoperirea relativ recent, datorit testelor diagnostice serologice, a prevalenei crescute, n populaia general, a formei sale silenioase caracterizat printro atrofie vilozitar asimptomatic, l-a determinat pe Ferguson s regrupeze aceste forme n iceberg-ul celiac n care, boala patent nu este dect partea vizibil

Iceberg-ul bolii celiace


BC simptomatic
1/500 - 1/2000 BC silenioas 1/300 BC latent

ICEBERG CELIAC

Diagnosticul diferenial. Sindromul colon iritabil Anemie feripriv Boal inflamatorie intestinal cronic Diverticulit Sindromul de oboseal cronic Fibroza chistic de pancreas Insuficiena dizaharidazelor Infestaii parazitare- giardiaza (lambliaza) Anomalii intestinale Enterite infecioase trenante

DIAGNOSTIC
CLINIC SEROLOGIC HISTOLOGIC PROBA DIETETIC

Examenul coprologic: resturi nedigerate, fibre musculare, amidon, grsimi - acizi grai, saponine, celuloz, flor iodofil. Testul cu D-xiloz pozitiv.

ENDOSCOPIE I BIOPSIE INTESTINAL

Biopsie jejunal.
Leziunile histologice specifice (standardul de aur pentru diagnosticul boli celiace) ale mucoasei intestinului subire sunt: Aplatisarea, turtirea suprafeei mucoasei cu microvili scurtai Atrofia vilozitar total sau subtotal (aspect n platou) Criptele intestinale sunt alungite (hiperplazia lor) Creterea numrului de lomfocite intraepiteliale (IEL) n lamina propria (frecvent unica constatare) Infiltrat dens cu celule inflamatorii la nivelul laminei propria Scderea raportului dintre aria epiteliului de suprafa i epiteliul criptelor;

Aspect macroscopic al mucoasei intestinale

Boal celiac

Intestin normal

Atrofie intestinal parial - aplatizarea vilozitilor cu exocitoz la nivelul epiteliului de suprafa

Aspect microscopic al mucoasei intestinale

Boal celiac

Intestin normal

Atrofie intestinal total

TESTELE SEROLOGICE
Anticorpi antigliadin (AGA)
Anticorpi antiendomisium (EMA) Anticorpi antitransglutaminaza tisular (anti-tTG) Tipare HLA

TESTE LE SEROLOGICE
Identificarea indivizilor simptomatici care necesit biopsie Screening indivizilor asimptomatici cu risc Dovezi clare pentru diagnostic precoce Monitorizarea complianei dietetice (follow-up-ul BC non-invaziv) nainte de testare pacienii trebuie s continuie alimentaia cu gluten Testele serologice sunt informative doar n faza activ a bolii La 1 lun de diet fr gluten testele se negativeaz

ANTICORPI ANTIGLIADIN

Anticorpi (clasa IgG i IgA) la proteina din gluten grau, orz i secar. Avantaje: Relativ ieftin i uor de lucrat Dezavantaje: Sensibilitate i specificitate sczut.

ANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMA


Anticorpi tip IgA i IgG mpotriva reticulinei esutului conjunctiv din jurul fibrei musculare netede. Avantaje: Sensibilitate i specificitate inalt Dezavantaje: Fals negativ la copil mic Dependent de operator Scump i consumator de timp Fals negativ n deficitul de IgA

TRANSGLUTAMINAZA TISULAR - TTG


Anticorpi tip IgA mpotriva transglutaminazei tisulare Avantaje: Sensibilitate i specificitate crescut (TTG uman) Nu depinde de operator (ELISA/ RIA) Relativ ieftin Dezavantaje: Fals negativ la copilul mic Fals negativ n deficit de IgA Posibil mai puin specific ca EMA

TESTE SEROLOGICE COMPARATIV


Sensibilitate
AGA IgG AGA IgA

Specificitate %
98 100%
73 92% 82 94%

______________________________________________________

EMA (IgA)
TTG (IgA)

85 98 %

69 85 % 52 90 %

90 98 %

94 96%

Testele serologice au sensibilitatea i specificitatea nalt (cca 93-100%) cnd se cupleaz AGA+EMA (sau AcTG), izolat mai puin. Testul serologic cel mai fiabil rmne dozarea anticorpilor anti-endomisium

Dozarea anticorpilor simplific procedura diagnostic i urmrete evoluia bolii celiace, dar nu poate substitui biopsia de mucoas jejunal.
______________________________________________________________

FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96:323746

TESTE HLA
Alele HLA asociate cu boala celiac DQ2 95% bolnavi celiaci DQ8 15% bolnavi celiaci DQ2 30% populatie generala Valoarea testarii HLA. Valoare predictiv puternic negativ Negativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticul de B.C. 99% ---------------------------------------------------------------Schuppan Gastroenterology 2000: 119: 234 Kaukinen Am.J.Gastroenterol.2002, 97:695.

Examene hematologice: anemie microcitar (rar macrocitar deficit vit. B12), hipoproteinemie, hipolipidemie, hipoglicemie, hipocalcemie, hipofosforemie, hipomagnezemie, hipokaliemie, hiposideremie, poilhipovitaminoz. Ecografia organelor interne. Examen coprocitologic, coprocultura. Examenul radiologic baritat al tractului digestiv: dilatarea anselor cu lichid n ele, gaze. Osteoporoza oaselor, vrsta osoas ntrziat.

Aceste date au determinat Societatea European de Gastroenterologie Pediatric (ESPGHAN) de a revizui criteriile de diagnostic ale bolii celiace: Biopsia mucoasei intestinale cu atrofie vilozitar, cripte adnci, IEL, infiltrat limfoplasmocitar n corion Remisiune net sub regim fr gluten, cu reluarea curbei ponderale ascendente (sptmni pn la 4-6 luni); remisia histologic n 6-12 luni; Testul de provocare (contra-proba proba de reut) prin reintroducerea glutenului (nu este obligatorie dac copilul are peste 2 ani); AAG, AEMA, i anti-tTG dac sunt net pozitivi n faza iniial i se negativeaz sub regim de excludere sunt argumente foarte serioase de confirmare a diagnosticului de boal celiac.

Cum este tratat Boala Celiac Singurul (unicul) tratament pentru BC de peste 50 ani este dieta gluten free. Regimul igieno-dietetic const n excluderea total a glutenului din alimentaie, lucru aparent simplu. Complexitatea tratamentului const n: Respectarea categoric a regimului fr gluten toat viaa Recunoaterea i excluderea tuturor formelor de alimente ce conin gluten Asigurarea unei balane echilibrate n principii nutritive (proteine, lipide, glucide, calorii) pentru cretere i dezvoltare, calitatea vieii.

Cteva reguli de conduit terapeutic a BC.


1.Evitarea categoric a alimentelor ce conin gluten: gru, secar, orz pentru toat viaa 2.Evitarea n prima faz a ovsului, ulterior fulgii de ovs pot fi folosii 3.Folosirea din cereale numai a orezului, hrica, porumb, soia, fina din topoic, ovs 4.Monitorizarea tratamentului n clinic specializat prin determinarea anticorpilor specifici 5.Asigurarea consultrii regulate a ununi medic nutriionist 6.Citirea atent a tuturor etichetelor la produsele alimentare i la ingredientele folosite, pruden la aditivi alimentari, pruden la medicamente ce pot conine gluten. 7.Instruirea intensiv i extensiv a familiei i a pacienilor de ctre medic i nutriionist. 8.La etapa iniial se exclude din alimentaie i lactoza. 9.Repetarea biopsiei intestinale dac succesul clinic nu este corespunztor.

Surse de gluten sigure, evidente


Cereale: Grau, Secara, Orz, ovaz Pine, Cakes, Piscot, prajitura paste/taitei, crupe gri, arpaca, fina Patiserii, placinte/budinci

Surse de gluten ascunse


Excluderea salamurilor fierte, crenvurtilor; semifabricate din carne i pete; conserve din carne, pete, legume, fructe, past de tomate, ketchup, ngheat, iaurt, ccaval, bastonae crabi, margarin, maionez, sosuri pentru salate, bulion/supe n cuburi, unele tipuri de ceai, cafea, cacao, cvasul, vodca, berea, whisky. Aditivi alimentari ca amidonul, conservanii, stabilizatorii

Recomandri pentru sugari.


Practic toate amestecurile lactate adaptate i cele curative nu conin gluten. Primele diversificri cu pireu din legume (cartofi, morcov) i crupe fr gluten (orez, hric, porumb). Firma Nestle are produse pentru treapta 3 fr gluten. Copilul dup 12 luni Clinutren Junior.

ALIMENTE PERMISE
carne, pete, ou, lactate hric, porumb, in, orez, sago, semine, sorg, soia, tapioca, boboase, cartofi, inclusiv fain din axeste produse legume i fructe, nuci, salam i crenvuti calitate superioar, ciocolat, marmelad, unele caramele i ngheat, zefir Amidon din porumb, cartofi, orez Oet i alcool: oet distilat i spirt distilat sunt gluten-free

1.Regimul igieno-dietetic este unica condiie pentru ntreruperea mecanismelor patogenetice de BC. 2.Excluderea absolut a glutenului din fina de gru i a prolaminelor nrudite din secar, orz, (ovs?) este unicul tratament eficient. 3.Regimul fr gluten (agliadinic) va trebui respectat cu strictee toat viaa, indiferent de forma, gravitatea bolii, vrsta pacientului. 4.Regimul fr gluten nu comport nici un efect advers asupra creterii, dezvoltrii copilului, calitii vieii, ncadrrii n societate etc.

Tratamentul adjuvant.

medicamentos-are

caracter

Substituie cu enzime pancreatice pentru procesul de digestie - atenie la ambalaj s nu conin gluten dismulat.Preparat de elecie este Creon 10000, 25000. Corecia biocinozei intestinale- Bifiform, Dufalac. Tratamentul polurii bacteriene intestin: Enterofuril. Frecvent colestaz, necesit hepatoprotectoare, coleretice de 2-3 ori/an, cure de 2-4 spt. Tratamentul de substituie: Fier, acid folic, calciu, vitamina A, D, K, E, selen, zinc Tratamentul malnutriiei dup principiile generale.

Tratamentul crizei celiacereechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, aminoacizi n perfuzie. Tratament cu prednizolon-n forme severe de BC. Complicaii: Criza celiac, malnutriie sever, limfom intestinal-pn la 15%, perforaie sau stenoze intestinale, osteoporoz, convulsii. Supravagherea. Pentru toat viaa. Primii 2 ani de la stabilire diagnostic- trimstrial. Ulterior n condiii de evoluie bun- 1 dat pe an. Endoscopie i examene serologice- la 6-12 luni distan , n cazuri de recurene. Examene serologice- dup posibiliti anual. Rudele pacientului- examene serologice, dac este suspiciune este indicat endoscopia cu biopsie. Vaccinarea- n remisiune dup scheme de cruare.

Ca i concluzii.
Celiachia este boal genetic, persoanele nu pot tolera glutenul, o protein din gru, secar, orz. Netratat boala celiac duce la atrofie intestin subire i malabsorbie intestinal global. Fr tratament pacienii cu boala celiac pot dezvolta complicatii ca osteoporoz, anemie, i cancer. Pacienii cu boala celiac pot avea simptome de boal evidente, dar mai frecvent nu au semne clinice tipice. Diagnosticul implic teste serologice i, n cele mai multe cazuri, o biopsie a intestinului subire. Deoarece boala celiac este ereditar, membrii familiei trebuie s fie testai. Boala celiac are un singur tratament - eliminarea absolut a glutenului din dieta. Dieta far gluten este pentru toat viaa. Un nutriionist poate ajuta o persoana cu boala celiac n selectarea produselor alimentare.

PNEA NOASTR CEA SPRE FIIN...

Evanghelia dup Matei

FIBROZA CHISTIC (MUCOVISCIDOZA)


curs studeni 2011

Dr. confereniar Petru Martalog Catedra Pediatrie nr.1

Ce este fibroza chistic (FC)?


FIBROZA CHISTIC (FC) este o boal ereditar monogenic sistemic cu afectarea glandelor exocrine (respirator, digestiv, reproductiv) care produc o secreie vscoas, srac n sodiu i ap, cu obturarea canalelor excretorii (pancreatice, bronice etc.), evoluie grav i prognostic nefavorabil. Unul din 2500 de copii se nate cu fibroz chistic Te-ai gndit c ar putea fi copilul ...?

FIBROZA CHISTIC transmitere autosomal- recesiv este cea mai frecvent boal monogenic a rasei albe frecvena variaz dup originea etnic: 1:30001:5000 nou-nscui n Europa, America 1:17000 rasa neagr 1: >19000 asiatici. durata medie a vieii este de 30-35 ani, deci FC nu mai este o afeciune pur pediatric este o afeciune multisistemic a copilului i adultului caracterizat prin boal pulmonar cronic progresiv (obstrucie cronic i infecie cronic a cilor respiratorii) i maldigestie determinat de insuficien pancreatic exocrin.

* 1 : 25 000 1 : 10 000 1 : 7 300 1 : 6 000 1 : 4 900 1 : 4 700 1 : 3 500 1 : 3 300 1 : 2 833 1 : 2 600 1 : 2 438 1 : 2 350 1 : 2 000 1 : 1 800 1 : 3 500 1 : 6 902 1 : 3 900 1 : 15,876 1 : 40 000100 000 1 : 1 000 000350 000 1 : 2 500 : * From Report of a Joint Meeting. The Molecular Genetic Epidemiology of Cystic Fibrosis // WHO / HGN / CF / WG / 04.02. P. 15.

CF median survival, 1985-2007


40 38

Median survival (years)


Net increase in UK 130 people/year

36
34 32 30 28 26 24

'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 06 '07

year

Date de biologie molecular. Bazele genice ale bolii.

Gena patologic identificat pe cromozomul 7 7q3.1.3 (1989). Ea codific sinteza unei proteine denumit CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) CFTR format din 1480 aminoacizi ce aparine glicoproteinelor P Gena CF este gen mare de circa 230-250 kilobaze, conine 27 exoni (zone de codificare) cu un ARN mesager~6,5 kilobaze. Descrise > 1500 mutaii, 20 mutaii frecvente Cea mai rspndit mutaie n Europa este F 508 (delta F508 - absena fenilalaninei in poziia 508) - circa 70%.

Dac ambii prini sunt purttori ai unei gene defecte, atunci:


ansa ca un copil s se nasc cu fibroz chistic (mucoviscidoz) este de 25%; ansa ca un copil s fie doar purttor al genei defecte este de 50%; ansa ca un copil s nu mosteneasc gena defect, adic nici s nu fie bolnav, nici s nu fie purttor al genei defecte este de 25%. Cei mai muli purttori ai genei defecte nu tiu c au aceast gen, deoarece ei sunt complet sntoi. Majoritatea persoanelor afl c sunt purttoare ale acestei gene dac: au un copil cu fibroz chistic (mucoviscidoz); au o rud afectat de aceast boal; Dac fac un screening prenatal (testeaz ftul n timpul sarcinii).

Fotografia de mai sus ilustreaz faptul c ambii prini sunt purttori ai genei defecte i c exist o ans de 25% ca un copil s se nasc cu FC i 75% ca s se nasc un copil sntos. Dar, la fiecare copil conceput separat (excepie gemenii identici!) riscul este acelai de fiecare dat, iar ceea ce s-a ntamplat la ultima sarcin nu crete sau scade riscul de avea un copil bolnav la sarcina viitoare. ansele de a avea un copil bolnav sunt aceleai la fiecare sarcin! Este imposibil de prevzut ce se poate ntampla la o anumit sarcin. Doi prini purttori pot avea mai muli copii bolnavi sau pot avea copii sanatoi i copii bolnavi. Doar testul genetic prenatal poate stabili dac copilul inc nenscut este sau nu afectat de fibroz chistic.

Bazele genice ale bolii. Gena FC codific (regleaz) sinteza unei proteine specifice denumite condiional CFTR (MVTR)reglator transmembranar al fibrozei chistice (Cystic Fibrosis Transmemranare Conductance Regultor). CFTR- este localizat n zona apical a celulelor epiteliale secretoare de mucus (vezi desen), situate la nivelul canaliculelor pancreatice, arborelui bronic, n intestin, glande sudoripare, caile biliare intrahepatice, glandele sexuale (masculine), mai puin mucoasa nazala, glandele lacrimale, salivare. CFTR este un canal propriu-zis al ionilor de Cl, ct i regleaz transportul electrolitic (Cl, Na, H2O) dintre aceste celule i lichidul interstiial.

Bazele genice ale bolii. Principala funcie a proteinei CFTR este transportul (stimulat de cAMP) clorurilor spre i dinspre lumenul epitelial la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale. n mod fiziologic micarea apei n spaiu intraintercelular e determinat de transportul activ al ionilor de Cl, Na i apa l urmeaz pasiv. Excepie fac glandele sudoripare care au funcie de absorbie a Cl i nu de secreie! (test diagnostic) ANDERSON prima descriere n 1938

Consecine.
Lipsa proteinei CFTR (a canalului de Cl) determin blocarea, deficit de secreie activ a ionilor de Cl, urmat de incapacitatea celulelor de a secreta lichid (Na+H2O), ct i absorbia crescut de ap (epiteliu respirator, intestinal). Secreiile celulelor exocrine vor fi anormale, vscoase, lipicioase, deshidratare, greu de mobilizat (coninut sczut de Cl, Na, H2O, bogat n Ca, proteine). Are loc stagnarea, acumularea de mucus i obstruarea canalelor excretorii pancreatice, bronhiilor mici, cilor biliare cu manifestri clinice corespunztoare.

Celul epitelial normal.

Celul epitelial n FC.

n fibroza chistic (mucoviscidoz) sunt afectate toate organele cu secreie intern.

PATOGENIE
Lipsa proteinei CFTR disfuncia transportului transepitelial al clorului Secreii mucoase cu coninut sczut de ap Incapacitate de a elimina secreiile mucoase Coninut crescut n electrolii al sudorii i al altor secreii seroase Infecii cronice limitate la tractul respirator

ELEMENTE FIZIOPATOLOGICE ESENIALE n FC


Gena patologica a FC pe cromozomul 7. Lipsa proteinei CFTR.

Blocarea secretiei ionilor de Cl, Na, H2O la nevelul membranei apicale a celulelor secretoare de mucus.
Eliminare de secret vscos, abundent, deshidratat Obstrucia canalelor excretorii, dereglarea drenajului glandelor exocrine

Acumulare de mucus, dilataia secundar


canalelor excretoare a pancreasului ale bronhiilor

Staza de durat a secretelor Distensie pseudochistic a acinilor cu fibroz, insuficien pancreatic exocrin. Dilatarea canalicular a glandelor traheobroniale, staz, atelectazii, fibroz, broniectazii. Asocierea infeciei.

Consecine
Staz - dilatarehipertrofia esutului conjunctiv (fibroz) atrofie acinar, fibroz interstiial -insuficien pancreatic exocrin maldigestie (lips sucenzime pancreatice, suc intestinal) malabsorbtie secundar generalizat malnutriie semne clinice tusa reflectorie, la acumulare de mucus, frecvent noaptea, dispnee, accese de sufocare staza cu leziuni obstructive: IRA, broniolite, bronite obstructive, tus cronic tip pertusis IRA, pneumonii recurente, atelectazii, afectarea motilitii ciliare, lipsa drenajului, broniectazii infecie cronica asociat emfizem pulmonar, fibroz pulmonar Boal pulmonar cronic progresiv cord pulmonar, deces

Fiziopatologia FC
Anomalia genei CFTR Perturbarea transportului ionilor de clor Scaderea cantitatii de lichid de la suprafata CR Clearance mucociliar ineficient Obstrucie

Infecie

Inflamaie

MORFOPATOLOGIE.
Afectarea fundamental este modificarea calitativ i cantitativ a secreiilor mucoase (vscoase, aderente). Consecinele acestor modificri sunt: obliterarea canalelor excretoare, dilataia chistica ale glandelor, distrofia glandular, fibroz chistic ale glandelor mucoase.

MANIFESTARI CLINICE N F.C.

Clasificarea (este convenional)

Forma pulmonar 15-20% Forma intestinal - 5% Forma mixt 75-80% Ileus meconial 10-12% Alte forme 1-4% La natere copiii sunt aparent sntoi. Boala debuteaz de obicei n copilrie: pn la 6 luni - 65%, pn la 12 luni la 80%, pn la doi ani la 90%. Conform CIM (ICD 10), FC este n seciunea boli Endocrine, Nutriie i Metabolsm, Cap. 4. E84.0 CF with pulmonary manifestations, E84.1 CF with intestinal manifestations, E84.8 CF with other manifestations, E84.9 CF unspecified.

Cnd suspectm fibroza chistic?


MANIFESTRI DIGESTIVE N FC
Ileus meconial al nou-nscutului Icter neonatal prelunjit Insuficien pancreatic exocrin Diaree cronic Falimentul creterii staturoponderale Abdomenul dureros recurent Prolaps rectal Reflux gastro-esofagian Hipovitaminoze (A, D, E, K, B12): xeroftalmie, tulburri trofice, rahitism, scderea sintezei de PG, hemoliz,distrofie neuroaxonal, diatez hemoragic, anemie pernicioas Pancreatit acut, recurent, calcificri pancreatice. Colelitiaza i colecistita Hipoproteinemia sugarului cu edeme, acrodermatit

Disease manifestations of CF with age

Manifestri clinice la sugar


Diaree cronic

Scaune steatoreice, neformate, voluminoase, fetide Icter neonatal prelungit Reinere n dezvoltarea fizic Prolaps rectal Tuse cronic, dispnee, wheezingul Bronite, bronsiolit, pneumoni recidivante Gustul srat al pielii (transpiraie srat) Crize de deshidratare la clduri mari Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constant Hipoproteinemie cu edeme Antecedente familiale de decese copii sugari, sau prezena de frai cu manifestri clinice similare

Manifestri clinice la precolari


Tuse cronic, persistent cu sau fr sput purulent

Dispnee cronic inexplicabil, sindrom de oboseal cronic Simptom degete de toboar" Diaree cronic Retard staturo-ponderal sever Prolaps rectal Invaginaie intestinal Cristale de sare pe piele Crize de deshidratare hipotonice Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constant i alcaloz metabolice Hepatomegalie sau dereglarea funciei hepatice inexplicabil

Manifestri clinice la copil de vrst colar


Simptome respiratorii cronice de etiologie necunoscut

Pseudomonas aeruginosa n sput Sinusit cronic Polipoz nazal Bronsiectazii pulmonare Simptom bastonae de toboar Diaree cronic Pancreatit Sindromul obstruciei intestinale distale Prolaps rectal Diabet zaharat n combinaie cu simptome respiratorii Hepatomegalie. Boal cronic hepatic inexplicabil Pubertate ntrziat.

Manifestri clinice la adolesceni i aduli


Boal cronic pulmonar de etiologie necunoscut

Bronsiectazii. Sinusit cronic. Polipoz nazal. Simptom bastonae de toboar Pancreatit. Sindrom de obstrucie intestinal distal Diabet zaharat n combinaie cu semne respiratorii Semne de ciroza hepatic si hipertensiune portala Retard statural Pubertate ntrziat Sterilitate cu azoospermie la brbai. Scderea fertilitii la femei.

MANIFESTRI DIGESTIVE
Manifestari digestive: prezente la circa 80-90% din bolnavi, frecvent sunt punctul de plecare n stabilirea diagnosticului, se traduc prin insuficiena pancreatic, ileus, malabsorbie, afectri hepatobiliare.

ILEUS MECONIAL, prezent la 12-15% din nn cu FC, prima manifestare a bolii. acumulare de meconiu vscos bogat n proteine obstrucie ileon distal deshidratat

MANIFESTRI DIGESTIVE
ILEUS MECONIAL. Ecografia fetal (al 2-lea trim.) intestin hiperecogen Clinic: Lipsa meconiului in primele 48 ore Semne de ocluzie intestinal: vrsturi cu bil, distensie i meteorism abdominal, deshidratare, rar perforaie-peritonit. Radiologic: dilatarea anselor intestinale, nivele hidroaerice in intestinul subire, absena aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul Sticl mat. Echivalent de ileus meconial (Jensen 1962) = sindrom de obstrucie intestinal distal: dureri abdominale colicative obstrucie intestinal pariala sau complet prin materii fecale = formaiune palpabil (mase fecale) - regiunea cecal sau colon ascendent, constipaie, invaginaie, volvulus

MANIFESTRI DIGESTIVE INSUFICIENA PANCREATIC EXOCRIN 85-90% = absena secreiei exocrine maldigestie Manifestarile sindromului de malabsorbie: La sugarul mic semnul de alarm este lipsa creterii in greutate la copil care mnnc bine, rar edeme hipoproteice, scaun instabil. La diversificarea alimentaiei apare diareia cronic i falimentul creterii. Scaune steatoreice cu particule nedigerate, masele fecale devin voluminoase-polifecalie (4-5 ori mai mult fa de copil sntos), devin pastoase-aspect grsos, lucioase, fetide, aderente de scutec (oal las pete grase). Rar pot fi constipaii, dar scaunele voluminoase, fetide, lipicioase, cu multe grasimi neutre. Se asociaz malnutriia staturo-ponderal sever, carena de vitamine si minerale, abdomen mrit n volum.

MANIFESTARI DIGESTIVE PROLAPS RECTAL - determinat de


Volumul excesiv al scaunului Scderea tonusului muscular datorit malnutriiei i creterii presiunii intraabdominale

ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL MUCOASEI INTESTINALE deficit de absorbie a aminoacizilor malabsorbia srurilor biliare

MANIFESTRI HEPATOBILIARE
Colestaza sugarului

Steatoza hepatic a copilului mic


Ciroza biliar focal

Ciroza multilobular a adolescentului


Colangita sclerozant Litiaza biliar

MANIFESTRI HEPATOBILIARE Colestaza sugarului, - e rar


n

primul an de via disfuncia hepatic e adesea limitat la creterea transaminazelor

Steatoza hepatic
Hepatomegalie Ecografia

hepatic i biopsia confirm prezena lipidelor n ficat

Ciroza biliar focal


Expresie

clinic absent sau doar hepatosplenomegalie

Cretere

tranzitorie a transaminazelor i GT

Ciroza multilobular la adolescent i adult


Cnd

testele hepatice se modific e deja instalat

Prima

manifestare poate fi hemoragia digestiv

Manifestrile respiratorii n FC.


Sunt prezente la circa 90% din bolnavi Debuteaz precoce, determin evoluia bolii. Sunt consecina acumulrii de mucus, atelectazii, incapacitatea mucociliar de a elimina mucusul i germenii patogeni. Tuse persistent, cu sput n exces, expectoraia dificil a unui mucus vscos, aderent Tusea apare precoce ca act reflector de acumulare de mucus, devine persistent, frecvent nocturn, uneori in accese chinuitoare (tip pertusis). Tusea provoac oboseala cupilului.

Manifestrile respiratorii n FC.


Infecii respiratorii repetate -bronite, broniolite, pneumonii Dispneea, accese de sufocare, sindromul bronhoobstructiv recurent wheezingul. Atelectazii lobare sau segmentare Puseele infecioase sunt determinate de Staph. aureus, Haemofilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus fumigatus se asociaz cu evidenta progresare a leziunilor bronhopulmonare. Broniectazii, emfizem pulmonar, inflamaie cronic Fibroz pulmonar, boal pulmonar cronic progresiv Cord pulmonar. Insuficien respiratorie. Deces. Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma globuloas, stern proeminent, spate cifotic.

ALTE MANIFESTRI CLINICE N FC


Pancreatita acut recurent Sterilitate masculin: azospermia prin obliterarea canalelor care elimin sperma din testicule spre uretra. Funcia sexual este normal, dar nu pot avea copii. Poate fi semn unic la brbai. Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, ap, la clduri mari Transpiraie abundent i foarte srat- este observat de ctre prini atunci cnd sarut copilul sau apar cristale de sare ORL: Sinuzite purulente, Rinite cronice, Polipoz nazal Cardiace: Cardiomiopatie acut cu necroz miocardic, Cardiomiopatie dilatativ hipokinetic Osteoarticulare: osteoartropatia hipertrofic pulmonar i artrite nespecifice Maligne: inciden mai crescut a malignitilor

Diagnosticul fibrozei chistice EVALUAREA FUNCIEI PANCREATICE Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic, cantitate mare de grsimi (peste 4,5-5g/zi), prezena fibrelor musculare nedigerate, grsimi neutre n cantitate mare, pH alcalin (insuficiena pancreasului exocrin); Dozarea tripsinei n masele fecale: scdera sau lipsa ei; Dozarea albuminelor n meconiu: >20 mg/g de meconiutest screening neonatal; Determinarea elastazei-1 fecale Determinarea enzimelor pancreatice n sucul duodenal; Ecografia abdominal: schimbri n pancreas, steatoz hepatic; Radiografie abdominal: bule de aer n ileus meconial.

Diagnosticul fibrozei chistice

TESTUL SUDORII - rmne standardul de aur n FC


Testul sudorii la concentraia de clor, care este influenat de gradul transpiraiei. Se poate obine cu stimulare prin ionoforez cu pilocarpin. Valorile normale sunt de 40 mmol/l. Testul este pozitiv cnd concentraia de clor crete >60mmol/l. Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi. Valori ntre 40-60 mmol/l sunt suspecte, se repet. Testul este necesar la toi copiii cu tuse cronic.

Pentru diagnosticul de FC: sensibilitate 98%, specificitate 83%, valoare predictiv pozitiv 99,5%.
Testul genetic ARN: detecteaz care sunt genele defecte care au cauzat boala. Au fost identificate peste 1500 de mutaii genetice.

Testul sudorii fals-pozitiv


1. 2. 3.

Mucoviscidoz Malnutriie sever Etiologii endocrine


Pseudohipoaldosteronismul Hipotiroidismul Hipoparatiroidismul Panhipopituitarismul Insuficien suprarenal

5. Altele
hipogamaglobulinemie sindrom nefrotic diabet insipid nefrogen colestaz familial sindrom Klinefelter anorexie mental nanism psihosocial displazie ectodermic maladia celiac deficit de G6PD sindromul Mauriac

4.

Etiologii metabolice
Glicogenoz tip I Mucopolizaharidoz tip I

Cand un copil a fost diagnosticat cu fibroz chistic, atunci fraii i surorile trebuie s fac testul sudorii. Simptomele fibrozei chistice pot apare la vrste diferite. Fraii i surorile pot avea fibroz chistic i aceasta s nu fi fost nc depistat.

Teste respiratorii

EX RADIOLOGIC PULMONAR pentru diagnosticul i evoluia manifestrilor pulmonare: ngrori peribronice difuze, atelectazii, emfizem pulmonar, broniectazii; TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII Spirografia arat tulburri respiratorii tip obstructiv i restrictiv; Scintigrafia pulmonar arat schimbri vasculare difuze (fibroz pulmonar). Modificri imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele crescute de complexe imune. screening la nounscui ntre ziua a 5-a i primele dou luni de via se face prin demonstrarea unui nivel crescut de tripsin imunoreactiv n snge > 80 g/l (cel mai bun marker al depistrii neonatale). Diagnostic prenatal: determinarea activitii fosfatazei alcaline, enzime lizosomale n lichidul i celulele amniotice din 18-20spt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie prenatal din 11-12spt. gestaie.

Diagnosticul diferenial.
Alte cauze de insuficien pancreatic exocrin: Sindromul Schwachman-Diamond. Boal rar, dar se consider a doua cauz dup mucoviscidoz. Boala este autosomal-recisiv, afecteaz pancreasul exocrin, mduva osoas, creterea metafizar. Insuficiena pancreasului exocrin este datorat unei hipoplazii i lipomatoze pancreatice. Se manifest de la natere prin diaree cronic, steatoree, malabsorbie, malnutriie sever. Concentraia clorului n sudoare este normal. Se asociaz cu neutropenie cronic sau ciclic (cauz de infecii severe recurente, frecvent cauz de deces precoce ), displazie metafizar i nanism.

Pancreatita cronic -rar la copii. Steatoreea i malabsorbia apar la o extindere a leziunilor peste 80% din pancreasul acinar. Se confirm prin ecografie abdominal, determinarea activitii enzimatice n sucul duodenal. Deficit izolat de lipaz pancreatic. Boal autosomal-recisiv rar, deficitul de lipaz determin malabsorbia lipidelor. Scaunele au aspect de lichid uleios chiar de la natere, dar fr repercusiuni severe asupra creterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei n sucul duoadenal. Celiachia, deficitul de dizaharidaze.

Tratamentul n fibroza chistic


Tratamentul este complex, individualizat, continu toat viaa, n centre specializate. Obiectivele tratamentului FC:

I.Terapia bolii pulmonare prin:


Antibiotice pentru infecia respiratorie Drenajul i meninerea permiabilitii cilor respiratorii prin inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie Tratamentul antiinflamator

II.Terapia nutriional:
Regim igieno-dietetic Dieta bogat n proteine, calorii, redus n lipide Substituie cu enzime pancreatice Suplinirea cu vitamine, minerale III.Tratamentul complicaiilor

Este foarte complicat...

Pn n prezent, nu exist un tratament care s vindece boala, tratamentul existent fiind unul doar de ameliorare a simptomelor i

TRATAMENTUL MANIFESTRILOR DIGESTIVE ABORDARE NUTRIIONAL


Asistena nutriional este necesar pentru restabilirea strii normale de nutriie, reluarea creterii ponderale, dar i pentru a influena suferina pulmonar din cadrul bolii, a mbunti calitatea vieii i prelungirea acesteia. Regimul igieno-dietetic prevede un aport energetic sporit cu 20-50% conform vrstei, circa 150-200 kkal/kg corp n zi. Apariia extractelor pancreatice sub form de microsfere protejate de aciditatea gastric permite o diet hiperproteic, hiperglucidic, normal (sau chiar crescut?) pentru lipide. Dimensiunea mic a microsferelor permite tranzitul piloric, iar la nivelul duodenului proximal sub aciunea pH-ului alcalin, nveliul enteric se dizolv, elibernduse enzimele pancreatice activate n circa 30 minute.

ABORDARE NUTRIIONAL
Pentru sugari: formule lactate cu hidrolizate de proteine, trigliceride uor asimilabile, polimeri de glucoz, vitamine i minerale. Exemplu: Alfare (Nestle), Portagen(USA), Pregestemil, Humana (Germania); Clinutren -junior (Nestle) pentru copiii de 1-3 ani. Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada cald a anului supliment de sare pn la 1-4 grame n zi. Analiza regimului alimentar (mpreun cu dieteticianul la fiecare 6 luni) Se recomand consumul de glucide (bomboane, compoturi, ngheat), brnzeturi, carne de pui, viel, pete, uleiuri vegetale Nu se va abuza de prjeli, alimente pregtite pane, mezeluri, carne roie gras, ou. Se contraindic consumul de viscere (creier, ficat etc), unt, bogate n colesterol. La nevoie (n caz de hipolipemie) se suplimenteaz cu preparate dietetice (Traumacal, Portagen, Fortimel etc)

ABORDARE NUTRIIONAL

Supliment de vitamine liposolubile: Vit. A 1000-2000UI/zi la sugar 3000-5000UI/zi la copil Vit. D 500-1000UI/zi Vit. E. 6-10mg/kg/zi Vit. K 3-5mg/i.m. lunar Vit. B12 0,4g/kg/zi Supliment de minerale: Fe, Zn, Se Fe: 2 3mg Fe elemental/zi Zn: 10 15mg Zn elemental/zi Se: 1 2 g/zi Supliment de NaCl: 1-2g/zi la sugar 2 4g/zi la copil

Terapia de substiuie cu enzime pancreatice


Este tratamentul estenial al insuficienei pancreatice Amelioreaz pronosticul, calitatea vieii, dieta cu un coninut normal de lipide. Preparate: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza, prolipaza etc. Pentru copii mai frecvent utilizat Creonul 10.000 UN cu 150mg pancreatin: amilaza-8.000, lipaza10.000, proteaza- 600 UN (acum i mezim de 10.000). La aduli Creon 25.000 cu amilaza 15.000, lipaza 25.000, proteaza 1.000 UN. Dozele medii sunt 2.000-6.000 UN lipaz la kg/corp la o priz alimentar sau 15.000-20.000 UN lipaz /kg corp/zi. Dozele mai mari cresc riscul stricturii de colon. Ulterior regimul dietetic este diversificat, innd cont de tolerana digestiv, tranzitul intestinal- toate pot fi influenate de terapia de substituie cu fermeni.

Terapia de substiuie cu enzime pancreatice


La un copil sub 1 an: La 120 ml amestec 1/3-1/4 capsul Kreon (2.500-3.300 UN) Sau la 1 g lipide 400-800 UN lipaz, max 10.000 UN lipaz/kg/zi La copilul peste un an: 1-2 capsule la mesle de baz i 1/2-1 capsul la mese mici Doza nictimeral sub 15.000-20.000 lipaz/kg/zi sau 5004000 UN lipaz la 1g lipide pe zi Recomandri generale: Se utilizeaz doar fermenii sub form de microsfere. Fermenii se utilizeaz la fiecare mas ce conine lipide. Microsferele se amestec cu puine alimente (lapte matern) i se administreaz naintea alimentaiei (mai rar cu toat poria)

Terapia de substiuie cu enzime pancreatice


De la 3-4 ani copilul nghite capsula la nceputul sau la mijlocul mesei, este preferabil administrarea 1/2 doz la nceputul i la mijlocul mesei. Doza se mrete treptat pn se obine controlul manifestrilor clinice, caracterul scaunelor, adaosul ponderal, normalizarea absorbiei (dup coprogram). Sugarul alimentat artificial se recomand administrarea nainte i dup mas. Obiectivele: Un scaun, maximum dou de aspect normal n fiecare zi; Absena durerilor abdominale; Coeficientul de absorbie al grsimilor 96 98%. Extractele pancreatice se administreaz n cursul meselor, se evit zdrobirea capsulelor, la vrst mic administrnd-se doar coninutul acestora, suspendat ntr-un lichid, hran. Enzimele pancreatice trebuie luate la fiecare mas, tot timpul vieii!

TRATAMENTUL BOLII PULMONARE


TRATAMENTUL INFECIEI CU ANTIBIOTICE. Este obiectivul terapeutic major. Are scop curativ n orice infecie acut respiratorie, durata de circa 2-3 sptmni, frecvent din start cu 2 antibiotice bactericide, administrare sistemic (i/m, i/v), doze mediimaximale. Tratamentul profilactic (de ntreinere) are scop de a suprima numrul i activitatea germenilor, scznd sursa antigenilor bacteriene care se afl la originea complexelor imune (nu este unanim acceptat). Cure de tratament cu antibiotice intensiv aplicat de 3-4 ori /an (simestrial), timp de 2 sptmni, de obicei i/v prin internare n centre specializate (nu n secii de spital), dar acum majoritatea la domiciliu! (mai mult recomandabil n infecia cu Pseudomonas aeruginosa). Antibioterapia este adaptat etiologiei cele mai frecvente: St.aureus, H.influenzae, P.aeruginosa, antibiogramei.

TRATAMENTUL BOLII PULMONARE


Scheme eficiente recomandate: aminoglicozidele (gentamicina, tobramicina), penicilinele protejate (oxacilina, cloxacilina, amoxiclav, piperacilina, ticarcilina), cefalosporine de gen. III (ceftazidim, cefoperazon), fluorchinolone (ciprofloxacina, ofloxacina), vancomicina, n St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav, unasin,vancomicina, cefalexina, amonoglicozide n formele rebele sau la contraindicaii pentru primele. n Haemophilus influenzae: amoxiclav, cefalosporine II-III, levomicetina, azitromicina. n Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim, cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone. Se practic administrarea prin aerosol a antibioticelor, fie n cure separate, fie ca o completare la terapia enteral: colistin, gentamicin 80-400 mg/zi, tobramicina 200-600 mg/zi. Ceftazidim 0.5-2-4 g/zi n priz unic (aciune local,

Ageni mucolitici.
Este o component important a terapiei manifestrilor respiratorii. Preparatul de baz este N-acetilcisteina (thiole) sub form de inhalaii-nebulizri, oral, parenteral. Dozele 30 mg/kg/zi: 0-2 ani cte 50 mg de 3ori/zi, 2-6 ani cte 100 mg de 3-4 ori/zi, peste 6 ani cte 200 mg de 3-4 ori /zi Dozele prin inhalare sunt mai mici, de 2-3 ori /zi cu durata de 8-10 minute, cura pn la 2 sptmni. Alte mucolitice preferate: carbocisteina, mucosalvin, ambroxol, bromhexina. Bronhoscopie curativ cu lavaj traheo-bronic rar, indicaii stricte. n sindrom obstructiv betamimetice (salbutamol) ca n astmul bronic.

Fizioterapia-kinetoterapia.
Esrte component important, indispensabil a terapiei. Scopul principal-meninerea permeabilitii traheo-bronice prin eliminarea adecvat a secreiilor. Metode recomandate: Gimnastica respiratorie special Drenajul postural (tapotare, vibraie) Klopf-masajul Kineziterapia Inducerea tusei Inhalaii i nebulizri Efectele: stimularea tusei, mobilizarea-eliminarea secreiilor, ameliorarea funciei respiratorii i funciei epiteliului ciliar, antrenarea musculaturii scheletale, ameliorarea calitii vieii, prevenirea infeciei. Se petrece la domiciliu, la spital, n centre specializate sub supravegherea medicului, min.1-2 ore/zi Fiziokinetoterapia-ageni mucolitici-terapia antibacterian sunt utilizate n complex, ndeprteaz progresarea bolii cronice pulmonare, determin calitatea, durata vieii pacienior cu FC.

Practicarea sportului.
Activitatea fizic reprezint o parte important n tratamentul FC. Practicarea sportului la persoanele cu FC previne deteriorarea plmnilor i intarete organismul, crete rezistena acestuia, crete masa muscular. Persoanele cu FC trebuie incurajate s practice divese forme de sport, n limita posibilitii fizice a acestora. Permise: notul, alergri, bicicleta, tenis, badminton, schi, golf, voleibol, gimnastica, ioga, turismul. Nu se recomand: patinaj, fotbal, hokei, bocs, regbi, basketbol, motosport, atletica grea, lupte diferite.

Tratamentul antiinflamator

Pentru a stopa procesul inflamator imunopatologic bronic i fibroza. Sunt discutate antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen) i steroidine (prednisolon oral i inhalator). Tratamentul colestazei cu acid urso-deoxicolic.

Tratamente contemporane i de viitor:


Antiproteaze -alfa 1-antitripsina n aerosol, inhib i reduce nivelul elastazei i IL-K8 n mucusul bronial (sput). Preparatul Pulmozim - DN-aze recombinante umane (rh DN-aze) n inhalaii -neutralizeaz ADN-ul eliberat de celulele distruse n cile respiratorii, amelioreaz funcia respiratorie-mucolitic (este costisitor) Inhalaii cu amilorid (diuretic) - blocheaz canalele de sodiu i scade reabsorbia excesiv de sodiu, amelioreaz vscozitatea mucusului. Anticitochine, antiinterleuchine. Terapia genic, practicat din 1993: cu scopul de a ntroduce n celulele submucoasei epiteliului respirator secvene de ADN cu CFTR normal () pe un vector viral (experiment pe adenovirus), poate corecta anomaliile de micare ale ionilor transmembranar. Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni rmne de nenlocuit n faza terminal a bolii. Prognosticul este nefavorabil, durata de viat este de circa 35-40 ani. n perspectiv pn la 40-50 ani. n RM durata de via medie este de 10 ani, sunt unici pn la 27 ani. Sunt importante psihoterapia, probleme medicosociale, crearea de centre specializate pentru bolnavi cu FC. Diagnosticul prenatal. Screeningul neonatal.

Deficitul de dizaharidaze

Dr. confereniar Petru Martalog Catedra Pediatrie nr.1

Intolerana la dizaharide
Hidraii de carbon (glucidele) din alimente snt costituite din 2 grupe: glucidele i fibre alimentare. Fibrele alimentare- sunt celuloza i hemiceluloza, importante n procesul de evacuare a alimentelor i n reglarea peristaltismului. Glucidele snt substane ce se asimileaz, asigur o producie considerabil din aportul caloric la copii (circa 50-60% ) constituind 10-14 g/kg/zi. Glucidele alimentare se mpart n monozaharide, dizaharide i polizaharide. Dizaharide sunt constituite dinr-un rest de glucoz legat de un alt rest de fructoz (zaharoz), de galactoz (lactoz), de trehaloz, de celobioz.

ECFS Consensus Conference Artimino March 2004

Artimino, Italy March 2001

Glucide Provenialimentare ena I.Polizaha ride 50-60% Vegetale Animale

Compozi- Digestia ia intralumi nal Amiloza Amilopecti na Dextrine glicogen Zaharoza 30% Trehaloza Celobioza Lactoza 10% -amilaza salivar -amilaza pancreas

Digestia parietal

Digestia n Transport margine n perie activ

Enzime Produi Glucoamil finali aza (maltaza) Dextrinaza izomaltaza Sucraza Trehalaza Lactaza Glucoza Fructoza Glucoza Fructoza

II.Dizahari Vegetale de 20% Animale

Activ, maximum n jejun, minimum n ileon

III.Monoza Hexoze haride Pentoze 10-20%

Glucoza Frucoza Riboza Xiloza

Absorbie direct, activ de la nivel stomacal

Enzimele, care hidrolozeaz dizaharidele sunt localizate n mucoasa n marginea n perie, activitatea maximal- jejun. Enzimele sunt aezate stratificat astfel nct n imediata vecintate a lumenului intestinal se afl lactaza, apoi sucraza, izomaltaza, maltaza, trehalaza. Lactaza este cea mai important enzim pentru sugar, deoacere este calea principal de asigurare a monozaharidelor, uor asimilabile la aceast vrst, localizarea ei superficial face ca activitatea s fie maximal. Hidroliza componentelor alimentare la acest nivel este strict specific, de anumite enzime specifice. Monozaharidele finale sunt D-glucoz-80%; D-fructoz15%, D-galactoz- 5%. Procesul de absorbie al monozaharidelor este activ, energodependent.

Dizaharidazele i manifest activitatea de la 24-26 saptamni intrauternin, nivel maxim la nou-nscut la termen. Exist lactaza copilului mic i lactaza adultului. Activitatea maximal este la sugarul mic, treptat scade pn la 5 ani, dup 5 ani se produce transferul cu sinteza lactazei de tip adult (este un proces genetic determinat) Putem avea o insuficien tranzitorie a lactazei la prematuri chiar i la unii nounscui la termen tip adult. Lactoza, este principalul dizaharid al laptelui. Lactoza este sintetizat n glanda mamar a tuturor mamiferelor (cu excepia leului de mare). La toate mamiferele cantitatea de lactaz este crescut conform nevoilor legate de alimentaia exclusiv lactat. Odat cu nrcarea nivelul lactazei scade semnificativ. Omul ns singurul mamifer care pastreaz un nivel ridicat de activitate lactazic pn la vrsta de adult. Excepie fac unele grupri etnice din zona african i asiatic, Siberia- este o scdere considerabil a activitii lactazei dupa 4-5 ani i frecvena intoleranei ajunge la 50-75%. La populaia european frecvena este cca 10-20%. Acest comportament este programat genetic. Persistena activitii lactazei la aduli este privit ca o adaptaie evolutiv la influenele alimentare de mediu n procesul de selecie natural.

Lactaza, enzim specific, situat n marginea n perie intestinal realizeaz hidroliza lactozei n glucoz i galactoz. Lactaza este enzima principal n metabolismul DZ la copilul sugar; dar ea este cel mai superficial localizat i este cel mai frecvent afectat. Absena sau reducerea activitii dizaharidazelor determin perturbarea digestiei i absorbiei hidrocarboonatelor respective. Dizaharidele nemetabolizate n intestinul subire nu se asimileaz, pot declana un tablou clinic clasic tipic, definit ca intoloeran la dizaharide n care simptomul principal este diareea cronic specific. Intensitatea simptomelor depinde de cantitatea de dizaharide ingerate, de motilitatea gastro-intestinal, activitatea florei bacteriene intestinale. Odat declanat, diareea i malabsorbia glucidelor determin un dezichilibru hidroelectrolitic i caloric, care intr-o prim etap pot duce la deshidratarea acut cu punerea in primejdie imediat a vieei sugarului. Persistena fenomenelor n timp au ca consecin diareea cronic, malabsorbia, oprirea creterii staturo-ponderale.

Clasificarea. Malabsorbia polizaharidelor:


I. Malabsorbia congenital (primar) a amidonului. II. Malabsorbia dobndit (secundar) a amidonului.

Malabsorbia dizaharidelor:
I. Deficitul de lactaz: Deficitul congenital (primar) de lactaz: cu lactozurie (tip Holzel), fr lactozurie (tip Durnd), tip tardiv. Deficitul dobndit (secundar) de lactaz. II. Deficitul de sucraz-izomaltaz. III Deficitul congenital de trehalaz.

Malabsorbia monozaharidelor:
I. Deficitul congenital (primar) de glucoz-galactoz.

II. Deficitul fructozei. III Deficitul secundar de glucoz-galactoz-fructoz.

Deficite secundare a lactazei - cauze:


leziuni ale mucoasei intestinale n infeci intestinale virale, bacteriene; unii autori confirm hipolactazia n 100% infecie rotaviral; 30-45% dup dizenterie, salmoneloz, colienterite. alergia alimentar a copilului mic atrofia mucoasei intestinale n celiachie, alte malabsorbii helmintiaze- giardiaza (lamblioza) .a. medicamente: antibiotice (neomicin, canamicin, ampicilin), tratament prelungit cu citostatice; unele anabolice, substane narcotice intoxicaii acute i cronice prematuritatea rezecii intestinale tranzit intestinal accelerat sindromul polurii bacteriene excesive intestin Are loc reducerea numrului de enterocite, scderea capacitii acestora de a sinteza lactoza (reducerea suprafeii de absorbie). Important. Toate aceste maladii duc la malnutriie protein caloric. Aceasta, la rndul su, la fel poate determina o hipolactazie secundar (cerc vicios).

Fiziopatologie
n norm monozaharidele rezultate din hidroliza dizaharidelor snt trasportate activ n celule. Laptele uman conine lactoz n cantitate de 7% i cel bovin 4,8%, asigurnd circa 55% i 40% din raia caloric zilnic a sugarului. Lactoza este hidrolizat de lactaz n glucoz i galactoz. Lactoza (toate dizaharidele) nehidrolizat practic nu se absoarbe n intestine i determin o alterare succesiv, profund a metabolismului intestenal.

Dizaharidele nedigerate cresc concentraia osmoticactiv n intestine, cu o atragere de ap i electrolii din spaiile interstiiale spre lumenul intestinal cu diaree apoas Dizaharide nehidrolizate ajung n colon, snt parial sau complet degradate sub aciunea dizaharidazelor bacteriilor intestinale. Ca urmare se produce o acumulare de acizi organici (acid lactic, acid acetic), atomi de hidrogen, bioxid de carbon, ap. Toate au efecte iritative locale asupra mucoasei (excitomotor i excitosecretor), ce genereaz hiperperistaltism cu accelerarea tranzitului intestinal. Acumularea de CO2 duce la meteorism intestinal marcat, dureri abdominale (colici). Acidul lactic si acetic cresc osmolaritatea, scade pH-ul intestinal, ce la rndul lor perturb i mai mult absorbia lichidelor i electroliilor n colon, la fel irit mucoasa intestinal (pH-ul scaune sub 6,0). Surplus de dizaharide, de fibre vegetale crete volumul maselor fecale, ce i mai mult cresc tranzitul intestinal (cerc vicios!)

Consecine:
Diaree cu scaune frecvente (8-10 ori/zi), spumos-apoase, miros acriu (pH sub 5.5), voluminoase, emisie exploziv (sub presiune); culoare galben-deschis. pH-ul acid irit pielea fesier cu eritem. Copilul are vrsturi, refuz alimentaia, prezint meteorim cu borborisme intestinale. Diareea persist o perioad oarecare chiar i dup ntreruperea alimentaiei lactozate. La copil mic - pierdere considerabil de ap, electrolii, cu sindom de deshidratare acut. Secundar acestor modificri se produce: Creterea excreiei de proteine (exudaie) la nivel intestinal prin alterarea epiteliului intestinal, prin modificarea calibrului vascularse pierd proteine plasmatice cu hipoproteinemie neselectiv; Hipocalcemie prin pierderea efectului favorabil al lactozei n absorbia de Ca, necesitatea excluderii laptelui; Hiposideremie; Lactozurie alterarea peretelui intestinal face posibil trecerea n circulaia sanguin a unei cantitai de lactoz prin difuzie pasiv. Rar disfuncii renale tubulare i stenoz piloric.

Intolerana la lactoz
Deficitul lactazei este o maladie primar (ereditar) sau secundat (dobndit) Cauza - incapacitatea total (alactazie) sau parial (hipolactazie) a enterocitelor de a sintetiza lactaza. Este desemnat ca cea mai frecvent cauz de malabsosrbie la copil Deficitul de lactaz se manifest n 15-30% din cazuri la copiii cu o simptomatic abdominal i la 45,7% dintre copii aparent sntoi, cu vrste cuprinse ntre 5 i 12 ani.

INTOLERAN CONGENITAL LA LACTOZ (ALACTAZIA SUGARULUI) Deficit ereditar de lactaz, tip Holzel (1959), transmitere autosomal-recesiv. Incidena este foarte rar. Debutul poate fi chiar din primele mese cu lapte ale copilului. Vrsturile sunt constante, apoi rapid urmate de diaree caracteristic: scaune frecvente, apoase, spumoase, acide, explozive, nsoite de distensie abdominal, meteorism, stare de agitaie. Ca consecin, apar pierderea n greutate, deshidratare pronunat, toxicoz, instalarea unei malabsorbii. Dac nu se sisteaz alimentaia cu lapte, este posibil decesul. Invers, anularea alimentaiei cu lapte rapid duce la ameliorarea strii, creterea n greutate, etc. Diagnosticul pozitiv: istoricul bolii, scaune acide cu pH sczut, testul cu H2 expirat pozitiv, testul de toleran la lactoz pozitiv, surplus de lactoz- curba glicemic plat. Lactozuria este caracteristic. Testul de baz ar fi biopsia mucoasei intestinale: arat o arhitectur normal cu absena activitii fermentului lactaza. Alt form alactazia tip Durand este o form mai grav. n afara lipsei lactazei, este crescut permeabilitatea mucoasei intestinale cu creterea lactozei serice, efecte toxice ale lactozei asupra SNC i rinichilor. Mai frecvent se ntlnete la familii nrudite. Debut precoce, evoluie grav cu deces frecvent. Snge lactozemie. Aminoacidurie. Caracter familial, autosomal-recesiv.

Deficitul secundar de lactaz (E73.1)


Tabloul clinic este n funcie de maladia de baz, vrsta, gradul de lezare a mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreiei de lactaz, cantitatea produselor lactate din alimentaie. Debutul este treptat, semnele de baz sunt diareea apoas, deshidratarea, malnutriia. Diareea din intolerana la dizaharide are caracter particular: diareea apare n primele 30 min. dup alimentaie. Scaune frecvente, apoase, spumoase, se emit exploziv, culoare galben deschis, miros acru (pH acid), apare eritem fesier (aciditate). Diareea este nsoit de vome repetate, refuzul alimentaiei, meteorism, borborisme, flatulen, dureri abdominale (frecvent aceste semne preced diareea). Diareea este abundent i rebel, poate duce la o deshidratare i toxicoz. Diareea este persistent, chiar i o perioad de timp dup ntreruperea lactozei. Deficitul neonatal de lactaz tranzitoriu apare precoce, frecvent la prematuri, caracteristic diareea apoas, apare la 10-15 min. dup alimentaie, este precedat frecvent de meteorism, borborisme, copilul las snul, este nelinitit, agitat, emite scaune apoase, explozive, acide, spumoase, dup care se linitete, reia alimentaia. Statutul ponderal corespunde vrstei, se corecteaz cu vrsta (de obicei ctre 2-4 spt.).

Deficitul de lactaz tip tardiv este form cu micorarea activitii lactazei dup limitarea aportului
de produse lactate i/sau dup substituirea lor prin alte echivalente nutritive. Varianta a fost descris n 1963. Din totalul formelor deficitului de lactaz acestui tip i revine o rat de 11%. enzima responsabil se sintetizeaz fie n cantiti sczute, fie are o activitate redus. Defectul genetic presupus micoreaz sinteza precursorului n reticulul endoplasmatic i altereaz procesul posttranslaional. In rezultat enzima, acumulndu-se n aparatul Golgi, ulterior este degradat la nivelul lizozismelor. Cu toate c este posibil i o degradare prematur a enzimei. Odat cu ntreruperea alptrii, datorit unor implicri fiziologicadaptative, lactaz i diminueaz activitatea sa la 5-10% din nivelul prezent la natere. Numeroase studii etnografice au struit asupra faptului c aceast stare, n cadrul anumitor grupuri etnice, indiferent de arealul habitat, apare cu o frecven de pn la 90%, fiind definit ca defect genetic-adaptativ n gena responsabil de reglarea sintezei lactazice, transmis pe cale autosomal dominant.

Diagnosticul
Examenul coprologic: pH acid sub 6.0, osmolaritatea crescut peste 40 mEq/l, acizi grai, flor iodofil. Testul de toleran la glucoz nu este schimbat. Testul de toleran la lactoz administrare oral a 1-2 g/kg de lactoz i ap cu aprecierea glicemiei i galactozemiei. Testul este pozitiv cnd la scurt timp apare diareea apoas, galactozemia apreciat la fiecare 30 min. nu depete valorile iniiale cu 0, 5 mg/l, iar glicemia cu 2 mg/l curba plat. Aprecierea H2 n aerul expirat o cretere dup dejun de prob cu lactoz. Analiza histoenzimatic a bioptatului jejunal nivelul lactozei redus sub 15 UI/g Teste de excludere

Diagnosticul diferenial Intolerana la proteinele laptelui de vaci apare numai la introducerea laptelui de vaci, se asociaz cu fenomene alergice, vrsturi frecvente, scaune diferite, copilul tolereaz laptele matern. Deficit de alte dizaharidaze.

TRATAMENTUL

Este dietetic, cu excluderea sau reducerea din alimentaie a preparatelor de lapte ce conin lactoz. n formele congenitale confirmate, lactoza se exclude pe toat viaa. n formele secundare se sisteaz preparatele din lapte pentru 7-10-15 luni (lactaz i restabilete activitatea ncet). Alimentaia sugarului se face cu preparate din lapte delactozate, sau hipolactozate. Tratamentul vizeaz suplinirea deficitului glucidic prin alte hidrocarburi, echilibrarea deficitului calcic, administrarea substituienilor enzimatici. Trebuie identificate i excluse toate produsele ce conin lapte dismulat sau lapte praf ( bomboane, ciocolat, conserve, salamuri). Alimentaia se va face cu preparate pe baz de soia, monozaharide i glucoz.

n perioada de excludere raia alimentar a sugarilor se constituie din substitueni de lapte pe baza hidrolizatelor proteice. Considernd c majoritatea micuilor nu accept aceste produse din cauza calitilor gustative, sunt recomandate amestecurile delactozate i substituenii din soia. Reintroducerea produselor lactate se face fracionat, ncepnd cu produse acidolactice. Raia alimentar a acestor copii se lrgete cu legume i cu fructe (sub forma omogenizatelor comercializate n borcnae mici), carne, puin unt. Dup respectarea acestui regim, perioad de un an, se permit produse de patiserie care nu conin lapte. Este important evitarea consumului accidental de lactoz. De aceea, procurnd produse pentru copiii cu un astfel de regim, eticheta de nsoire! trebuie studiat cu pruden. La prescrierea medicamentelor se ine cont ca acestea s nu conin n excipienii si lactoz. Pentru copiii mai mari, diversificarea regimului fr lactoz este apropiat regimului fr proteinele laptelui de vac, spre deosebire de care se permite carnea de vit.

n deficitul secundar, deficitul tranzitoriu de lactaz sunt folosite preparatele hipolactozate, administrate doar pe o perioad de timp pn la refacerea enterocitelor. n aceste forme sunt permise brnzeturile fermentate i proaspete, iaurturile (sunt tolerate datorit bacteriilor fermentative), produse delactozate NESTLE: Alfare, Nan fr lactoz, Clinutren junior. Pentru sugarul mic alimentat natural se poate ncerca -1/3 din volum de amestec delactozat, apoi lapte matern. Dup 5 luni produse din soia, dup 6 luni brnz, unt, cacaval. Peste hotare sunt preparate care scindeaz lactoza din lapte i atunci laptele este tolerat bine. Preparatele Kerulac, Lactozoenzim, picturi sau capsule se amestec cu laptele, se incubeaz 2-3h i se folosete. Reintroducerea produselor lactate se face fracionat sub supravegherea medicului. Episoadele de deshidratare se trateaz n funcie de severitatea pierderilor. Este important suplinirea ratei cu calciu, tratamentul anemiei, rahitismului, malnutriiei. Pentru diversificare sunt produsele Nestle. De la 6 luni terci de orez, hric, ovz, 3 cereale, 8 cereale. Pireuri din fructe (prune, mr, pere, bostan); De la 8-9 luni legume cu carne de pui sau de vit, Copilul de la 12 luni Clinutren junior Evoluia bolii este favorabil.

,
Ha 100 , , , . Nestle Bebelac-FL Lijempf MeadJo Portagen hnson HiPP Nutrilon Mead Johnson 1,9 1,7 2,4 3,3 3,46 3,2 7,4 8,7 7,9 67 69 66,7

EnfamilSoy

2,0

3,6

6,5

67

Humana- Humana SL Nutri-Soja Nutricia Frisosoy Alsoy Nestle SimilacIsomil Soja-Semp Heinz-Soy Ross Laboratories Semper Heinz

2,0 1,8 1,7 1,9 1,8

3,6 3,6 3,5 3,3 3,7

7,9 6,7 7,1 7,4 6,8

72 67 67 67 68

2,0 1,95

3,4 3,8

6,9 7,0

66 70

Intolerana la proteinele laptelui de vac


Dr. confereniar Petru Martalog Catedra Pediatrie nr.1

Intolerana la proteinele laptelui de vac (IPLV) este o hipersensibilitate de tip imuno-alergic


la proteinele laptelui de vac cu manifestri digestive, cutanate, respiratorii, care dispar la sistarea laptelui de vac din alimentaie. IPLV este considerat o cauz importana de diaree cronic a sugarului sub 6 luni. Incidena general este 0,5-7 % la copii sub 2 ani.

Etiologie. Patogenie.
Factorul etiologic determinant este proteina din laptele de vac (3,4g/100 ml) Fraciunile cu capacitate alergizant mare sunt betalactoglobuline, cazeina, alfa-lactalbumina, serum-globulina. n mod normal, mucoasa intestinal nu este permeabil pentru structuri proteice nedigerate. Proteinele pot fi absorbite numai sub form de aminoacizi, oligopeptide. n condiiile unor imperfeciuni structurale (nou-nscut, sugar), are loc creterea permeabilitii intestinale pentru macroproteine. Betalactoglobulina este rezistent la temperaturi nalte, la pH acid, este greu digerabil, absorbia intestinal se face sub form de molecule intacte. Are loc sensibilizarea mucoasei intestinale cu rspuns ulterior imuno-alergic sistemic specific.

Etiologie. Patogenie.
IPLV pote evolua dup 3 tipuri de reacii imune
Tipul I (imediat, anafilactic, reaginic) implic anticorpi tip ig E fixai pe mastocite sensibilizate, este forma cea mai frecvent, apare imediat dup ingestie. Tipul III (prin complexe imune). Prin formare de comlexe imune din antigene alimentare i anticorpi IgM, IgG, reacia se petrece la nivelul mucoasei intestinale, activarea complementului, eliminare de mediatori ai inflamaiei. Semnele clinice apar la 6-8 ore dup ingestie LV, durez sptmni. Tipul IV (mediat celular, tip ntrziat). Leziunile sunt mediate de limfocite T citotoxice, infiltrat limfocitar al mucoasei ce induc atrofie intestinal. Apar tardiv la 2-10 zile dup ingestie, evoluie cronic.

Factorii predispozani
imaturitatea imunologic (lipsa IgA) i histologic a mucoasei intestinale la nou-nscu i sugar mic; teren individual atopic cu nivele crescute de ig E; istoric familial de alergie-atopie, inclusiv IPLV; Agresiune infecioas intestinal; Se discut o modalitate de transmitere autosomaldominant a IPLV.

Anatomie patologic
Afectare duodeno-jejunal. La nivelul mucoasei intestinale: infiltrat cu limfocite, plasmocite, eozinofile, glandele hiperplazate. Histologic-atrofie parial sau total vilozitar, uneori aplatizare vilozitar.

Manifestrile clinice
Debutul maladiei este n primele 6 luni de via, cu vrste limitate ntre prima zi de via i dup 12 luni. Semne de apel, de alarm: apariia tulburrilor digestive cu caracter postprandial la sugarul mic dup ntroducerea LV, rar peste 1-2 luni; apariia semnelor clinice n deplin stare de sntate; constatarea unei componente anafilactoide (paloare, tahicardie); reapariia diareei la reluarea alimentaiei cu LV.

Manifestrile clinice Formele acute apar imediat dup alimentaie. Clinic


evoluie tip gastroenterit. Diareea apare n 90-100% cazuri, este precedat de colici abdominale, caracter postprandial. Scaune frecvente, apoase, lichide, explozive, meteorism i deshidratare. Vrsturile sunt prezente la circa 70-80% cazuri, pot fi unice sau repetate, frecvent preced diareea i corelarea lor cu ingestia LV este uor de stabilit. De obicei vrstura se asociaz cu un scaun lichid omis n get, paloare care dispar la cteva ore i reapar la urmtoarea alimentaie. Forma de tip anafilactic. Apare dup un biberon cu LV, adesea parial refuzat, brusc cu paloare, 1-2 vrsturi repetate, cianoza periferic, tahicardie, hipotonie, tulburri de contiin, laringospasm, oc.

Manifestrile clinice
Forma acut hemoragic - form rar cu vrsturi cu striuri de snge pn la hematemeza veritabil, scaune sanguinolente, anemie. Forme cronice ale IPLV. Au debut insidios, dup ntroducerea n alimentaie a LV. Semnul clinic este diareea cronic, stabilirea sindromului de malabsorbie cu steatoree i creatoree, malnutriie. Periodic crize de deshidratare. La examenul clinic abdomen metiorizat, mare n contrast cu extremitile subiri (ca n celiachie). Caracteristic anorexie, dureri abdominale, diaree rebel grav, extravazri de snge i plasm (snge ocult n fecale), uneori puroi. Forma cu tablou clinic de enteropatie exudativ. Apare n evoliia cronic a IPLV. Caracreristic diaree rebel, extravazare de snge i plasm n scaune, hipoproteinemie, eozinofilie, edeme, ascit.

Manifestri extradigestive n IPLV Frecvent sunt asociate manifestrilor digestive, rar sinestttor. Fenomene de oc anafilactic: paloare, confuzie, hipotonie, cianoz periferic, oc. Fenomene respiratorii: rinita alergic, bronita obstructiv, wheezing, infiltrate pulmonare, otit. Fenomenele cutanate: edem al feei pn la edem Quinche, prurit, dermatit, exem.

Diagnosticul IPLV
Anamneza. Apariia primar a semnelor clinice la ntroducerea precoce a LV; Dispariia semnelor clinice la excluderea LV i reapariia lor la ore-zile dup rentroducerea LV. Examenul coprologic: prezena de eozinofile, cristale Charcot-Leyden; pot fi leucocite i puroi; microhemoragii oculte- proba Gregersen pozitiv. n sindromul de malabsorbie - alimente nedigerate, steatoree, amiloree, creatoree moderate. Anemie hipocrom, feripriv, eozinofilie. Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipocalciemie.

Diagnosticul IPLV
Teste imunologice (nu sunt specifice, importan minor): Nivele brusc crescute de anticorpi anti-PLV (precipitine, hemaglutinine) cu titru peste 1:512 la circa 75% cazuri (Ig M, Ig G) Nivele crescute de ig E - la circa 25% Testul de transformare limfoblastic - cel mai valoros, pozitiv la 75% bolnavi, testul pozitiv la betalactoglobulin, cazein, alfalactalbumin Testele cutanate la antigenele alimentare pozitive. Biopsia intestinal: atrofie vilozitar parial, lamina propria edemat, infiltrat cu eozinofile, plazmocite, limfocite (test neconcludent i nenecesar!) Testul de provocare.

Diagnosticul diferenial. Necesit excluderea bolilor cu debut precoce cu diaree cronic, malabsorbie, malnutriie: intolerana la dizaharide, celiachie. Enterocolitele acute, alergia alimentar.

Tratamentul.
Tratamentul de baz al IPLV este excluderea laptelui de vaci din alimentaia sugarului. La copilul mic - laptele matern. Produsele ideale -amestecurile adaptate n baza hidrolizatelor proteice: Progestemil, Alfare, Nutramigen, Nutrilon care nu prezint risc de sensibilizare. Partea minus-cost mare, osmolaritate crescut, gust prost. Alternativa - amestecuri n baza proteinelor din Soia: Nutrisoia, Nutrilon-Soia, NAN-Soia, Humana etc. Este dovedit prezena alergiei ncruciate i la proteinele din soie la circa 2030% copii cu IPLV.

Tratamentul.
La copil dup 4-6 luni: crupe pe ap, legume-fructe, ulei vegetal, produse din carne (exclus carne de vit). n formele grave, cronice - la etapa iniial se exclude glutenul, lactoza. La prezena complicaiilor severe alimentaia parenteral. La copii cu IPLV nu se recomand fermeni pancreatici din pancreas de bovine-pot accentua diareea. Suplinirea de vitamine, microelemente (vit.D, Ca, Fe). Evolutia. n formele acute excluderea LV are efect aproape imediat -cu dispariia semnelor clinice. Remisiunea clinic apare n 1-2 spt, reluarea creterii ponderale n 2-4 spt., normalizarea creterii - n cteva luni. Vindecarea histologic este lent, revine la normal n 6-12 luni.

Tratamentul medicamentos.
n stare de urgen - tratamentul ocului anafilactic; Terenul atopic-antihistaminice gen.II (claritin, loratidina, cetirizin), tratament local; Inhibitori ai degranulrii mastocitelor: cetotifen, nalcrom, cetirizina pentru 6-8 spt.; Forme cronice: suplinire de minerale, vitamine, tratamentul malnutriiei, deshidratrii. Rentroducerea laptelui de vac. Se recomand dup vrsta 18-24 luni, rar tolerana se obine dup 4-6 ani. Rentroducerea LV se face treptat, de la 530ml/zi, de dorit n condiii de spital, riscul ocului neputnd fi niciodat ndeprtat. Pronosticul este bun.