Nr. ... / ..

INSTIINTARE DAUNA ASIGURAT RCA

(se completeaza de catre asigurat/imputernicit conf. art. 33 din Ord. CSA 14/2011)
CARPATICA ASIG Sucursala/Agentia...
Societatea din domeniul asigurrilor.....................
(se completeaza cu numele societatii specializate si mandatate in constatarea si lichidarea daunelor)

Avarii existente....................................................................
(se completeaza de inspectorul de dauna constatator, respectiv persoana desemnata)

............................................................................................................................. ...................................................
(se completeaz de ctre inspectorul constatator)

Data si ora prezentrii

Data..........................................ora..........................
Documentul de introducere n reparaie a vehiculului Seria..Nr
Obinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepsete conform Codului penal.
Inspector constatator,
_____________________________

Asigurat,
_____________________________

(numele, prenumele si semnatura)

(numele, prenumele si semnatura)

DECLARAIE
Subsemnatul /Subsemnata.........................., fiul (fiica) lui.....i al/a......,
nscut(a) la data de.....................n localitatea .........., judeul/sectorul..., cetenie
....., domiciliat() n localitatea .., str. ........, nr., bl, sc..,ap.,
judeul/sectorul.., cod numeric personal............. .......... posesor/posesoare al/a
actului de identitate serianr. .eliberat de............... si al/a permisului de conducere
categoria ........., nr. ................................, eliberat de ..........................................., cu vechim e din ..............,
de profesie................la............... cu sediul n str .................nr .... ,
sectorul..., telefon acas........., telefon serviciu..........,
declar pe propria rspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecinele producerii evenimentului
rutier :
La data de , n jurul orei, am condus/staionat auto nr. ................
marca................, culoarea..., proprietatea., n localitatea (n afara
localitii).........., pe strada (os.).din direcia...........................
ctre................. .
Cnd am ajuns n dreptul imobilului cu nr, n intersecia..........................., n afara
localitii......................... pe autostrada.... ( descrierea evenimentului )
...................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................. ...................................................
........................................................................................................................................................................... .....
............................................................................................................................. ...................................................
Avariile suferite de autovehiculul propriu.....................
.....................
......................................................................................................................................... ................................
Avariile suferite de autovehiculul accidentat.....................
...........................
IL 12 RCA- Anexa 17

Instiintare dauna asigurat

Editia nr.4

Data intrrii n vigoare: 16.12.2011

Pag. 1/2

CONDUCATORUL AUTO RASPUNZATOR DE PRODUCEREA DAUNEI

Nume / prenume ...................
INTERVENTIA AUTORITATILOR:( Politia , Pompierii , Procuratura, etc.)..........
Proces verbal (anexa 2) ................................nr.................. din data........
sanctiuni aplicate sau alte acte intocmite.....................
PERSOANE CARE AU SUFERIT VATAMARI CORPORALE (nume,prenume,leziuni suferite)
.....................
ASIGURARI INCHEIATE PENTRU AUTOVEHICULUL AVARIAT, LA ALTE SOCIETATI :
contract de asigurare facultativa nr............................din data de.........................................
emis de societatea............................................................... .
Marcai cu x csua corespunztoare situaiei de la locul accidentului:
Intersectie dirijata
- semaforizata
- prin indicatoare
Intersectie nedirijata
Sens giratoriu
Trecere pietoni semnalizata
Statie mijloc transport comun

Vizibilitatea

Drum in aliniament

O banda pe sens

In curba
In rampa
In panta
Trecere la nivel cale ferata
- cu bariera
- fara bariera

Doua benzi pe sens

Mai multe benzi pe sens
Drum ingustat
Marcaj existent

Starea carosabilului

ziua
In amurg

Uscat
Umed

apa
polei

Noaptea
In zori

Acoperit cu:
mazga

zapada

Marcaj inexistent
asfalt
Piatra
cubica
pietruit

Natura pavajului
ciment
criblura

pamant

Conditii atmosferice
Cer senin
Cer innourat
Soare orbitor
Ploaie
Ploaie torentiala
Ninsoare
Ninsoare abundenta
Viscol
Furtuna
V recunoatei vina de a fi produs accidentul
DA
NU
Schia accidentului

Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile legale, c datele referitoare la cauzele, mprejurarile
producerii evenimentului asigurat, la avariile suferite i persoanele vtmate sunt reale .
Declar pe proprie raspundere ca prezentul eveniment rutier nu a fost declarat la alta societate
de asigurare sau sectie de politie / a fost declarat la ....................................................................................
Data,
Semnt ura
..

IL 12 RCA- Anexa 17

Instiintare dauna asigurat

Editia nr.4

Data intrrii n vigoare: 16.12.2011

Pag. 2/2