PSIHOSOMATICA BOLILOR REUMATOLOGICE SI SISTEMICE

Dr. Cristina Hooleanu Sef lucrari UMF Iuliu Hatieganu

ISTORIC
Relaia factorilor psihologici cu afeciunile reumatologice a fost studiat nc din 1949 (Psychogenic factors in rheumatic disease evideniindu-se asocieri ndeosebi cu artritele i fibromialgia). Tot atunci unii autori au susinut existena unui anumit tip de personalitate al pacienilor cu boli reumatologice, caracterizat prin: tendina la pasivitate, la masochism, slbiciune, manifestri isterice. Studiile recente nu confirm acest aspect, nici conceptul de reumatism psihogen(caracterizat prin dureri musculare considerate ca manifestare a unei afeciuni psihice).

Afeciunile reumatologice se asociaz frecvent cu manifestri depresive sau alte tulburri mentale.

Prezena de overlapping symptoms, cum ar fi scderea n greutate, diminuarea apetitului, fatigabilitatea, insomnia, ngreuneaz identificarea corect a depresiei ca i co-morbiditate, aceste manifestri fiind mai degrab atribuite afeciunii reumatologice.

durerea i afectarea mobilitii determin apariia depresiei, dar i prezena depresiei ca i comorbiditate poate exacerba percepia durerii i a manifestrilor asociate.

DEPRESIA- DATE GENERALE

Depresia la pacienii reumatologici poate fi evaluat utiliznd chestionare specifice: Beck Depression Inventory, Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (cu meniunea c acestea pot supraestima prevalena depresiei ntruct se axeaz pe aspecte somatice, frecvent ntlnite la pacienii reumatologici), The Hospital Anxiety and Depression Scale, The Geriatric Depression Scale. Depresia a fost evideniat ca factor independent care afecteaz capacitatea de munc la bolnavii cu afeciuni reumatologice.

Beck Depression Inventory

A fost publicat in 1961- I-ul chestionar: 21 intrebari, scor 0-3/fiecare

09: minima depresie 1018: usoara 1929: moderata 3063: severa

BDI II: 1996- ca raspuns la schimbarea criteriilor care definesc depresia majora; 0-3; 21 itemi
013: minima; 1419: usoara; 2028: moderata; and 2963: severa Are subscale pt. fiecare componenta a depresiei (afectiva si somatica)

Sadness Pessimism Past failure Loss of pleasure . Guilty feelings . Punishment feelings . Self-dislike . Self-criticalness . Suicidal thoughts or wishes Crying . Agitation . Loss of interest . Indecisiveness . Worthlessness . Loss of energy . Changes in sleep pattern . Irritability . Changes in appetite . Concentration difficulty . Tiredness or fatigue Loss of interest in sex

EVALUARE

O anamnez complet, incluznd istoricul familial de depresie i/sau afeciuni psihiatrice, poate evidenia pacienii cu risc mai mare de a dezvolta aceast patologie. Evaluarea strii mentale, ca parte a examenului fizic, este metoda cea mai sensibil i puin costisitoare pentru detectarea unei afeciuni neuropsihiatrice. Explorrile complementare sunt utile, dar fr valoare diagnostic cert pentru tulburrile neuropsihiatrice din bolile reumatologice.
Puncia lombar este util cnd se suspecteaz o infecie la nivelul sistemului nervos central. Electroencefalograma relev adeseori modificri, dar importana clinic este redus, exceptnd diagnosticul diferenial al epilepsiei subclinice i depresiei- n primul caz electroencefalograma va arta aspecte patologice, iar n al doilea, traseul va fi normal.

ABORDARE TERAPEUTICA

Tratamentul psihologic are efecte benefice la pacienii cu afeciuni reumatologice, ndeosebi terapia cognitivcomportamental, care a determinat reducerea durerii;

nu se cunoate nc dac efectele benefice se datoreaz unei aciuni directe sau prin modificarea statusului inflamator la aceti pacieni.

Administrarea antidepresivelor s-a dovedit util, nu numai sub aspectul diminurii manifestrilor depresive, dar i pentru efectul analgetic.
antidepresivele triciclice de tipul amitriptilinei au efectele antialgice mari, chiar i administrate n doze mici (de ex.25 mg.amitriptilin) indiferent dac depresia este prezent sau nu. La vrstnici administrarea dozelor mari poate provoca reacii adverse majore i trebuie evitat. Inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin (citalopram, fluoxetine) sunt considerate de prim intenie pentru tratarea depresiei din poliartrita reumatoid. Administrarea concomitent a acestora cu antidepresivele triciclice trebuie evitat crescnd riscul efectelor adverse.

ASPECTE PARTICULARE LA COPII

Afeciunile reumatologice intereseaz i copiii, estimndu-se c circa 300,000 de copii americani prezint artrit cronic juvenil sau alt boal reumatologic. Ei prezint particulariti privind aspectele psihosociale asociate bolii: impactul mediului familial (conflictual sau armonios) este mai mare, adeziunea la tratament poate fi mai dificil.
Familia i suportul social sunt foarte importante, studiile artnd c distresul parental i conflictele n familie se asociaz cu un risc mai mare de depresie la copiii cu artrit cronic juvenil, n timp ce un suport social adecvat (sprijinul colegilor, vecinilor etc) reduce numrul i severitatea episoadelor depresive. Variabilele psihosociale (de ex. agenii stresori) influeneaz debutul i severitatea manifestrilor bolii.

Terapia cognitiv-comportamental s-a dovedit util la copiii cu artrit cronic juvenil, diminund durerea, depresia i anxietatea, la fel ca i efectele adverse ale unor medicaii (de ex. greaa dup metotrexat).

LES

Lupusul eritematos sistemic este o boal cronic inflamatorie autoimun, care poate include n tabloul clinic afectarea neurologic i psihiatric, n circa 80-90% din cazuri.
Manifestrile neuropsihice cele mai frecvente cuprind: cefalee, tulburri de gndire i concentrare, tulburri de personalitate, accidente vasculare cerebrale.
Disfuncia cognitiv este cea mai frecvent dintre acestea, aprnd la 80% dintre pacieni. Depresia major apare n 30-40% din cazuri; starea acut confuzional se ntlnete mai rar, n 5-7% din cazuri. Conform American College of Rhumatology, lupusul neuropsihiatric se definete ca totalitatea sindroamelor neurologice ale sistemului nervos central, periferic i autonom i sindroamele psihice din lupus, neexplicate de alt cauz. Mecanismele includ prezena anticorpilor antifosfolipidici, vasculitei, administrarea corticoterapiei (psihoza indus corticoid). Factorul de risc cel mai mare l reprezint sindromul antifosfolipidic corelat cu disfuncia cognitiv, epilepsia, accidentul vascular cerebral. Anticorpii antiribozomali-P sunt asociai psihozei din lupus, dar au o valoare predictiv pozitiv redus (13-16% pentru psihoz i depresie).

Manifestrile neuropsihiatrice se ntlnesc mai rar la cei cu lupus discoid i cu lupus indus medicamentos

LES- dg. the "SOAP BRAIN MD" mnemonic: Serositis Oral ulcers Arthritis Photosensitivity Blood disorders Renal involvement Antinuclear antibodies Immunologic phenomena (eg, dsDNA; anti-Smith [Sm] antibodies) Neurologic disorder Malar rash Discoid rash

PAR

n poliartrita reumatoid (PAR) se ntlnesc frecvent manifestri neuropsihice (unul din cinci cazuri). Cele mai des prezente sunt: depresia, anxietatea i simptome psihice care nu reunesc criterii pentru a fi incluse ntr-o anumit afeciune psihiatric (acestea din urm n circa 20% din cazuri).
Cauzele principale ale acestor tulburri sunt: afectarea direct a SNC, efectele adverse ale medicaiei, reaciile emoionale la boala cronic, comorbiditatea cu o afeciune psihiatric. Afectarea direct a SNC este rar, iar cnd apare, manifestarea cea mai frecvent este subluxaia atlanto-axial cu mielit transversal consecutiv, urmat de ischemia cerebral datorit vasculitei. Reaciile emoionale la boal sunt consecin a durerii cronice, diminurii mobilitii precum i a afectrii aspectelor socioeconomice din viaa pacientului, evideniate n circa 90% din cazuri (munc, venit, timp de odihn, transport, dependen social).

Depresia frecvent asociat poliartritei reumatoide se coreleaz cu severitatea durerii i a impotenei funcionale, ndeosebi la pacienii n stadii avansate de boal; s-a sugerat c inflamaia poate fi asociat cu tulburrile de comportament i s-a propus ca strategie terapeutic combaterea statusului inflamator ca ameliorare a depresiei. S-au evideniat mai muli factori psihosociali care influeneaz manifestrile neuropsihiatrice din PAR: neuroticismul (corelat cu scoruri mai mari de depresie si anxietate), factori sociali (suportul social cu efect benefic), tulburrile de somn (corelate cu o severitate mai mare a durerii, depresie, oboseal).

Acestea din urm pot fi o manifestare a depresiei sau pot fi factor trigger pentru depresie; in acelai timp, depresia i tulburrile de somn pot fi expresia unui status inflamator crescut care poate afecta SNC.

NEO Personality Inventory: se obtin scoruri pentru cinci dimensiuni bazale: neuroticism (N), extroversiunea (E), franchetea sau caracterul deschis (O), caracterul agreabil (A), constiinciozitatea (C). Acest model este cunoscut in literatura sub numele de "Big Five Model of Personality" Neuroticism= instabilitate emotionala

Relationat cu intensitatea i controlul rspunsurilor emoionale

Temperament= ansamblul caracteristicilor emotionale, forta si viteza de raspuns la un stimul emotional

ARTROZELE
Artozele reprezint cea mai frecvent ntlnit form de afectare articular, fiind prezent la aproape 70% din pacienii de peste 65 ani. Depresia se evideniaz n proporii similare cu PAR i se asociaz cu durerea, lipsa suportului social, diferii factori de stres cotidieni. Nu se ntlnete afectarea primar a SNC.

Prezena depresiei duce la o limitare mai mare a activitilor i afectarea calitii vieii. Studiile arat eficiena antidepresivelor n aceste cazuri, cu diminuarea depresiei i durerii.

ALTE AFECTIUNI

Arterita temporal poate include manifestri neuropsihice, prin afectarea SNC (leziuni ischemice sau hemoragice), cum ar fi halucinaiile vizuale ca semn de ischemie optic cu risc de pierdere definitiv a vederii, sau urmare a tratamentului cortizonic.
Dermatomiozita i polimiozita pot cuprinde n tabloul clinic manifestri neuropsihiatrice, consecin a vasculitei cu afectarea SNC sau a unui proces malign concomitent (evideniat n 20% din cazuri) cu determinare secundar la nivelul SNC. Manifestrile neuropsihice se ntlnesc mai rar in poliarterita nodosa i sunt reprezentate ndeosebi de infarcte cerebrale, psihoze, datorit vasculitei la nivel cerebral. Boala Behcet poate include afectare neuropsihiatric n 10-25% din cazuri: meningoencefalit, tromboze cerebrale, tulburri de personalitate, demen. Depresia apare la aproape jumtate din pacieni, iar anxietatea este de asemenea frecvent.

PSIHOSOMATICA SINDROMULUI DE OBOSEAL CRONIC I FIBROMIALGIEI

Sindromul de oboseal cronic se definete prin oboseal sever, prelungit,cu durata de cel puin 6 luni, exacerbat de efort i neexplicat de alte cauze.

 Se

nsoete de numeroase alte simptome, cum ar fi: dureri articulare, tulburri de memorie, cefalee, tulburri de somn, stare de oboseal marcat, de regul peste 24 ore dup efort fizic. Senzaia de oboseal persist de multe ori i dup somn.

n trecut se folosea termenul de neurastenie pentru aceaste manifestri.

Pacienii

prezint frecvent tulburri ale memoriei de scurt durat, dislexie, iar calitatea vieii este profund afectat de inabilitatea de a efectua eforturile obinuite.

Fibromialgia era cunoscut mai demult sub denumirea de fibrozit. Diagnosticul actual se bazeaz pe istoricul de cel puin 3 luni de durere difuz i sensibilitate la palpare n 11 din cele 18 puncte specifice trigger. Rspunsul la stres al acestor pacieni este afectat, emoiile negative amplificnd durerea i manifestrile clinice.

Tulburrile de somn, prezente n marea majoritate a cazurilor, sunt asociate in 70% din cazuri cu exacerbarea simptomelor.
Factorii psihologici negativi, emoiile negative (furia, tristeea), unele aspecte cognitive (convingeri negative) acioneaz ca factori de stres n aceste cazuri, determinnd o cascad de manifestri neuroendocrine, care iniiaz un cerc vicios: simptome flu-like, durere, depresie, mialgii, dificulti cognitive, tulburri de somn.

 Substratul

fiziopatologic l reprezint un dezechilibru al neurotransmitorilor (exces de substan P, glutamat, respectiv nivele scazute de serotonin, norepinefrin), afectarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenal, dezechilibrele endocrine (nivele sczute ale hormonului de cretere, cortizolului). Fibromialgia se asociaz frecvent cu tulburri ale memoriei de scurt durat, ndeosebi verbale dar i procedurale.
Memoria procedurala: este o memorie de lunga durata si da raspunsurile la cum sa poate reflecta sisteme simple: Stimul Raspuns bazandu-se pe modelele invatate de-a lungul timpului (ex. mers pe bicicleta)

Memoria:
F.scurta (stocajul senzorial) si scurta durata (se formeaza campul atentiei; 7 elemente pentru nu mai mult de 20 30 de secunde) De lunga durata:

procese necesare prelucrarii informatiilor: codarea, stocarea si decodarea inapoierea. Consolidarea: hipocampusul circuitul Papez: hipocampus spre sistemul limbic, apoi inapoi Tipuri: declarativa (stocheaza intimplari- declarate) si procedurala

Multe studii arat prezena concomitent a manifestrilor sindromului de oboseal cronic i fibromialgiei, circa o treime din pacieni putnd fi diagnosticai cu ambele afeciuni. Abordarea pacienilor cu aceste afeciuni este de preferat s se fac iniial sub aspect somatic i ulterior, psihologic. Terapia antidepresiv joac un rol important, sub aspectul ameliorrii depresiei, dar i a durerii i tulburrilor de somn, chiar n absena depresiei. Rezultatele par a fi mai bune la pacienii cu fibromialgie.

Durerea aspecte psihologice

Def= experien senzorial neplcuta determinat sau asociata cu leziuni tisulare reale sau potentiale 3 componente

Fiziologica- procese fiziologice Comportamentala- ce exprima durerea Subiectiva- ginduri, sentimente

Tipuri
Acuta- pina la 6 luni; anxietate cronica- peste 6 luni

Durerea acuta- semnifica un semnal de alarma

Anxietate Rolul personalului medical- explicatii coerente, pe intelesul pacientului Comunicarea medicala- a vestii proaste cind e cazul

Durerea cronica
Emotiile negative- il fac sa se centreze pe durere Rolul factorilor psihologici

Forme particulare
Cauzalgia- durere intensa, recurenta, ca arsura, la stimuli minori, prin lezarea nv.periferici Nevralgia- durere intensa, debut brusc, fara cauza aparenta Durerea neuropata- excitabilitate electrica anormala la nivelul sistemului nervos Din membru fantoma- caracter de crampa, arsura, datorita reorganizarii corticale

Factori care influenteaza durerea

Femeile sunt mai sensibile la durere Virsta- influenteaza perceptia durerii

Fals- nou-nascutii nu simt durerea

Etnici- latinii isi exprima durerea mai zgomotos Personalitatea- introvertitii au un prag mai scazut al durerii

Take home messages

Afectiunile reumatologice se asociaza frecvent cu depresie Medicatia antidepresiva are si rol antialgic

Durerea- mai multe tipuri, strategii terapeutice in concordanta