ROLUL ANESTEZIEI N CHIRURGIE. TIPURI DE ANESTEZIE.

COMPLICAIILE ANESTEZIEI

ANESTEZIA

metoda prin care mpiedicm, n mod trector, perceperea senzaiei dureroase sau transmiterea excitaiilor dureroase, prin mijlocirea unor substane chimice sau a unor ageni fizici (frigul, electricitatea);

CLASIFICAREA ANESTEZIEI
= anestezicul acioneaz asupra celulei nervoase i mpiedic perceperea senzaiei dureroase; analgezia = substana anestezic acioneaz asupra fibrelor nervoase i ntrerupe cile de transmitere, lasnd intact cunotiena;
narcoza

NARCOZA

metoda prin care se suprim temporar perceperea senzaiei dureroase, transmiterea excitaiei dureroase, prin intermediul anumitor substane care acioneaz la nivelul SNC; se caracterizeaz prin:
suprimarea contienei, a senzaiilor dureroase i reflexelor cu pstrarea funciilor vitale (circulaia i respiraia);

ETAPELE AG

HIPNOZA = pierederea contienei; ANALGEZIA = dispariia senzaiei dureroase; RELAXAREA MUSCULAR = pierderea tonusului muscular; ACIUNEA ANTIOC indicaii: intervenii pe abdomen, torace, gt, membre, cap; drogurile administrare pe cale respiratorie (inhalatorie) sau sanguin (intravenos);

Caracteristicile anestezicului general ideal: - perioada de inducie scurt, fr fenomene motorii i cardiovasculare; - revenire rapid, fr efecte adverse; Metodele i tehnicile de anestezie general: - anestezia echilibrat; - neuroleptanalgezia; - neuroleptanestezia; - anestezia intravenoas total; - anestezia disociativ;

Medicamentele utilizate in preanestezie: - anxiolitice (benzodiazepine); - neuroleptice (fenotiazine, butirofenone); - parasimpaticolitice (atropina); - analgezice opioide (morfina, petidina, fentanil);
Clasificarea AG: - anestezia general inhalatorie; - anestezia general intravenoas;

ANESTEZIA INHALATORIE
folosete lichide volatile (fluothan, eter) sau gaze (protoxid de azot); cuprinde 4 faze: I. analgezia: de la debut pn la pierderea contienei; puls accelerat, TA , respiraie neregulat; II. excitaia: de la pierderea contienei la instalarea respiraiei regulate; pupile midriatice, tahicardie, excitaiile nociceptive pot duce la stop cardiac; *** poate apare spasm bronic sau glotic, aspiraie bronic, fibrilaie ventricular;

III. anestezia chirurgical: de la apariia respiraiei regulate la ncetarea respiraiei spontane prin paralizia centrului respirator; pupilele miotice, globii oculari fici, reflexele disprute; IV. toxic = de paralizie repspiratorie: atins accidental; relaxarea complet a ntregii musculaturi striate, insuficien circulatorie, respiratorie, stop cardiac;

APARATE I TEHNICI

I. CIRCUITUL RESPIRATOR DESCHIS totalitatea gazelor inspirate de bolnav (narcotic i oxigen) este expirat n atmosfera nconjuratoare; cel mai simplu aparat este masca Schiemmelbusch = cadru metalic meninut etan pe faa bolnavului a crui nas i gur sunt acoperite de comprese peste care se toarn substana anestezic (eterul);

II. CIRCUITUL RESPIRATOR SEMIDESCHIS bolnavul inspir un amestec artificial de substan anestezic i oxigen, iar expirul se face n mediul extern; III. CIRCUITUL RESPIRATOR SEMINCHIS o parte din gazele expirate sunt captate i depurate de CO2 ntrun rezervor care conine calciu sodat i apoi sunt reinspirate de bolnav mpreun cu o cantitate de gaze proaspete;

IV. CIRCUITUL RESPIRATOR NCHIS toat cantitatea de gaze expirate este captat ntrun recipient dup o prealabil absorbie a CO2 i apoi reinspirat de bolnav;

AG CU INTUBAIE ORO-TRAHEAL
narcoticul este introdus n trahee printr-un tub (sonda de intubaie oro-traheal) care menine cile aeriene superioare deschise; avantajele: - menine larg deschise cile aeriene superioare mpiedicnd epiglota i baza limbii s astupe orificiul laringian; - mpiedic inundaia traheo-bronic prin vrstur;

- permite controlul permanent al respiraiei; - absorbia secreiilor bronice; - intervenii chirurgicale prelungite; - folosirea n deplin singuran de medicamente curarizante; dezavantaje: - leziuni de corzi vocale; - edem glotic; - infecii nosocomiale;

ANESTEZICELE GENERALE INHALATORII

A. anestezice generale gazoase; B. anestezice generale lichide;

A. PROTOXIDUL DE AZOT
- gaz incolor, neiritant, neinflamabil; - anestezic general slab: - inducie i revenire din narcoz rapide; - relaxare muscular incomplet; - analgezic i anxiolitic;

B. 1. HALOTAN
- lichid, volatil,incolor, neinflamabil; - anestezic general puternic: - inducia i revenirea din narcoz rapide; - analgezie slab; - relaxarea muscular incomplet; - avantaje: - nu are aciune iritant local; - nu provoac bronhospasm (scade secreiile salivare i bronice); - efecte adverse: - deprim centrii respiratori i vasomotori; - aritmii ectopice; - icter cu necroz hepatic (rar); - hepatita tardiv; - nu se asociaz cu medicamente aritmogene (adrenalina);

2. ENFLURAN
avantaje: - inducia i revenirea din narcoz foarte rapide; - relaxarea muscular mai bun; - risc de aritmii ventriculare mai redus; - bronhodilatator. dezavantaje: - deprim puternic respiraia;

3. IZOFLURAN - izomer al enfluran; - aciune farmacodinamic: - inducie rapid, revenire lent din narcoz; - relaxare muscular mai bun dect halotan; - analgezie slab; - efecte adverse: - deprimarea respiraiei, tuse, laringospasm; - hipotensiune, tahicardie (nesemnificativ); - hepatotoxicitate redus;

folosit n interveniile de scurt durat; avantajele: - inducie uoar, absena stadiului de excitaie, trezire rapid, absena iritaiei mucoaselor gastrice i bronice; regulile de administrare: - doza optim pentru fiecare substan; - injectarea lent i strict intravenoas; - apneea oprete administrarea drogului;

ANESTEZIA INTRAVENOAS

complicaiile: - necroza la injectarea perivenoas; - laringospasm; - stop cardiac prin supradozare; medicamentele administrate: A. barbituricele cu aciune scurt - tiopental; B. nebarbituricele (sterolitice) - ketamina; C. analgeticele centrale intravenoase mialgin, fentanil;

caracteristicile generale ale anestezicelor intravenoase: - aciune rapid, dar scurt; - relaxare muscular incomplet; - hipotensiune arterial, apnee; utilizrile terapeutice: - inducerea anesteziei generale; - realizarea unei stri de deprimare bazal a SNC + doze mici de: - analgezic; - curarizant; (anestezie - anestezic inhalator echilibrat);

A. 1. TIOPENTAL SODIC
- anestezic de scurt durat; - inducie foarte scurt; efect maxim n 40; - somn anestezic superficial; - nu produce analgezie; - relaxarea muscular este slab; - administrare intravenos lent; - efecte adverse: risc de deprimare respiratorie i circulatorie;

A. 2. METOHEXITALUL SODIC - anestezic cu poten mai mare dect tiopental; - durata de aciune foarte scurt; B. 1. KETAMINA - nrudit chimic cu petidina; - anestezie disociativ: - desprindere de mediu; - somn superficial; - analgezie puternic; - avantaj: - nu deprim respiraia; - aciune bronhodilatatoare;

- utilizri terapeutice: - anestezii de scurt durat; - inducia anesteziei; - suplimentarea altor anestezii generale; - obinerea narcozei la bolnavii cu risc crescut; - efecte adverse: - halucinaii; - tulburri de comportament; - administrare: intravenoas;

B. 2. PROPOFOLUL
- anestezic general intravenos foarte liposolubil; - metabolizare hepatic n proporie mare efect scurt; - efecte farmacologice similare cu tiopental; - efecte sedative reziduale mai reduse;

B. 3. BENZODIAZEPINELE
- DIAZEPAM - MIDAZOLAM - LORAZEPAM

INCIDENTELE I ACCIDENTELE A.G.I.V.

oprirea respiraiei prin supradozare; tusea prin reflex vago-vagal datorat iritaiei mucoasei traheale; vrsturile prin reflex vago-vagal datorat iritrii mucoasei gastrice; sughiul; convulsiile; astuparea treaheii cu secreii; oprirea cordului; tratament: respiraie controlat, oxigenare, masaj cardiac;

PARAMETRII PENTRU CONTROLUL A.G.

faciesul = iniial uor cianotic; pupila = tot timpul miotic; dac se dilat lent pacientul este pe cale de trezire; dac se dilat brusc pacientul vars sau intr n sincop; reflexul palpebral (nchiderea fantei palpebrale la atingerea pleoapei) = dispare cnd se obine narcoza chirurgical; reflexul cornean (contracia pleoapelor la atingerea corneei); pulsul; TA; saturaia n oxigen;

ANALGEZIA

suprimarea sau ameliorarea durerii; este o anestezie periferic; se ntrerupe influxul nervos centripet i centrifug, prin aciune asupra fibrelor nervoase prin intermediul substanelor chimice sau a agenilor fizici (crioterapia = tratamentul prin frig, termoterapia = tratamentul prin caldur, electroterapia i acupunctura); substana anestezic ptrunde n circulaie i are aciune asupra fibrei nervoase (de la ieirea din mduv pn la terminaiile dermice i mucoase);

modul de aciune al substanei anestezice asupra fibrei i asupra ntregului metabolism este acelai independent de locul unde s-a ntrerupt influxul nervos; abolirea sensibilitii la durere poate fi: - analgezie spontan ca urmare a unei lezri a sistemului nervos periferic; - analgezie terapeutic prin suprimarea sensibilitii la durerea acut, fie c durerea este tranzitorie (ca urmare a unui act chirurgical), fie cronic (de origine canceroas); dup tipul de durere i dup intensitatea sa, analgezicele folosite sunt periferice (aspirina i paracetamolul, n principal) sau centrale (morfina);

CLASIFICAREA ANALGEZIEI

din punct de vedere clinic, dup locul i modalitatea prin care sustana anestezic intr n contact cu fibra nervoas: 1. anestezia de suprafa; 2. anestezia prin infiltrarea straturilor; 3. anestezia regional; 4. anestezia peridural; 5. rahianestezia;

ANESTEZICELE LOCALE
dup potena i durata de aciune: - Bupivacaina, Cincocaina, Etidocaina; - Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina; - Procaina, Cloroprocaina; dup structur: - amide: lidocaina, prilocaina; mepivacaina, etidocaina; bupivacaina, articaina; - esteri: procaina, tetracaina, benzocaina;

 aciunea farmacodinamic: - anestezic local; - relaxeaz musculatura neted; - vasodilataie (majoritatea); - vasoconstricie (cocaina); - antiaritmic xilina (i.v.); factorii care influeneaz aciunea anestezicelor locale: - tipul de anestezic local; - concentraia i volumul soluiei de anestezic; - calea de administrare (tipul anesteziei locale); - starea esutului anesteziat (vascularizaia, integritatea);

- absorbia: se absorb mai bine prin mucoasele inflamate; nu se absorb prin pielea intact; injectate n esuturi ptrund n circulaia sistemic; - distribuia: se fixeaz pe proteinele plasmatice; ajung n primul rnd n esuturile vascularizate, se redistribuie apoi spre muchi i esutul adipos; traverseaz bariera hemato-encefalic i placenta; - metabolizarea: n ficat (tip amida); n plasm (tip ester); - eliminarea: renal;

- efectele adverse: - reacii alergice (procaina); - reacii toxice: - injectare intravenoas (accidental); - administrarea n zone intens vascularizate; - supradozaj; - utilizrile terapeutice: - anestezia de suprafa (contact); - anestezia prin infiltraie; - anestezia de conducere; - rahianestezia; - anestezia epidural;

- aciune anestezic local, rapid (3-5 min) i persistent (1-2 h); - anestezic local de suprafa i profunzime; - antiaritmic; - antispastic; - utilizri terapeutice: - anestezie de suprafa: spray, unguent, gel 2%, 4%; - anestezie de infiltraie: 0,5-1%; - anestezie de conducere: 1-2%; - rahianestezia: 4%; - efecte adverse: - somnolen, ameeli; - reacii de tip toxic (supradozaj); - forme farmaceutice: - xilin fiole 1%, 2%, 4%; - xilin i adrenalin fiole 2%; - xilin gel 2%, 4% - xilin de uz cardiologic fiole 1%;

LIDOCAINA (XILINA)

MEPIVACAINA I BUPIVACAINA
- anestezice locale de tip amid; - au aciune anestezic mai lent, dar persistent; - utilizri terapeutice: - infiltraii locale; - anestezie de conducere; - rahianestezie;

PROCAINA
- anestezic local de profunzime; - analgezic eficace; - trofic tisular; - vasodilatator; - utilizrile terapeutice: - anestezic local n chirurgie; - boala Raynaud, degerturi; - pentru calmarea durerilor postoperatorii; - n tratamente geriatrice;

- efectele adverse: - reacii alergice; - contraindicaiile: - copii sub 3 ani; - alergie la procain; - nu se asociaz cu sulfamidele; - formele farmaceutice: - clorhidrat de procain, fiole 1%, 4%, 8%; - aslavital H3, drajeuri, fiole; - gerovital H3, drajeuri, fiole;

COCAINA
- alcaloid; - anestezie de suprafa; - se utilizeaz exclusiv topic, n chirurgia ORL; - nu se injecteaz (toxicitatate sistemic mare); - intoxicaia acut: - nelinite, excitabilitate, ngmfare, agresivitate, logoree; cefalee, depresie cu sinucidere, halucinaii, accese convulsive, paralizie nervoas, tulburri de coordonare, paralizie respiratorie, hipertermie; - tahicardie, HTA; - midriaz, exoftalmie; - oc anafilactic;

- intoxicaia cronic = cocainomania; - obisnuina se instaleaz rapid; - dependena psihic puternic; - creterea toleranei; - simptom caracteristic midriaza;

ANESTEZIA N SUPRAFA

se poate realiza prin instilaii i badijonare, injecii sau rcire; intereseaz oftalmologia i oto-rino-laringologia; se folosete cocaina sau xilina 2-4% (aciunea vasodilatatoare le indic i pe mucoasele inflamate); n contact cu mucoasa, o strbate prin difuziune, se fixeaz pe terminaiile nervoase i produc anestezie; sensibilitatea dureroas, termic, tactil (nu complet); durata medie 15 minute;

ANESTEZIA PRIN INFILTRAREA STRATURILOR

se face cu novocain sau xilin 0,50-1%; se injecteaz intradermic cu un ac subire, pielea ia aspect de coaj de portocal; de la marginea acestei umflturi se fac urmtoarele nepturi pe toat linia de incizie; indicat n: - flegmoane, abcese, furuncule; - infiltraia mezourilor, gtului sacului peritoneal al herniilor;

ANESTEZIA REGIONAL

se realizeaz prin contactul substanei anestezice cu un trunchi sau plex nervos; exemple: - anestezia nervului dentar superior; - anestezia nervului dentar inferior; - anestezia plexului cervical; - anestezia plexului brahial; - anestezia unui nerv intercostal; - anestezia nervului sciatic;

ANESTEZIA PERIDURAL

analgezia peridural este o tehnic de analgezie regional, realizat de ctre medicul anestezistreanimator, n scopul atenurii durerii dup operaie sau a celei din timpul naterii; principiul ei const n blocarea temporar a transmiterii sensibilitii dureroase prin nervii ce inerveaz regiunea operat, injectnd n apropierea rdcinilor lor un anestezic local , n asociere sau nu cu un derivat al morfinei;

se poate efectua ntre primele vertebre lombare sau toracice (peridural nalt) sau pe cale sacrat (peridural joas sau epidural); dureaz 2-3 ore i d o bun relaxare muscular fr a avea neajunsurile rahianesteziei; pe acul de puncie se poate introduce un cateter care se las pe loc i prin care se injecteaz la 3-4 ore cte 8-10 ml. substan n tratarea durerilor postoperatorii sau n afeciunile neoplazice (peridural prelungit discontinu);

nainte de realizarea gestului, consultul medicului anestezist (starea sntii, rezultatele testelor de laborator) poate contraindica analgezia peridural; febr, dereglri de coagulare a sngelui, o infecie a pielii la nivelul spatelui, sau orice alt circumstan de risc; decizia definitiv pentru realizarea analgeziei peridurale este ntotdeauna luat de ctre medicul anestezist-reanimator;

supravegherea continu pentru depistarea rapid a accidentelor i incidentelor i tratarea lor; - scderea tranzitorie a tensiunii arteriale; - senzaia de picioare grele i dificultatea n a le mica; (aceste efecte, lipsite de gravitate, sunt cauzate de anestezicul local i dispare odat cu terminarea efectului medicamentului); - dac au fost utilizai derivai morfinici, sunt posibile senzaii de ameeal, mncrime sau greuri; o dificultate tranzitorie de a urina de asemenea este posibil (n acest caz va fi necesar un sondaj vezical, pentru a evacua urina din vezic); - dureri la locul puncionrii pot fi resimite timp de cteva zile; - analgezia peridural poate fi insuficient sau asimetric (caz n care medicul anestezist va gsi soluia necesar pentru corectarea situaiei);

anestezia rdcinilor nervilor rahidieni la ieirea lor din mduva spinrii prin introducerea substanei anestezice n spaiul subarahnoidian; indicaia principal este chirurgia abdominal, ginecologic, urologic i ortopedic (pentru jumtatea caudal); avantajele date de buna relaxarea muscular, linitea abdominal perfect i modificarea foarte puin a metabolismului general; contraindicaii formale la bolnavii hipertensivi, n strile de oc, la caectici, anemici, arteritici, septicemii;

RAHIANESTEZIA

- materiale necesare: ace lungi (8 cm.), subiri (8/10 mm.), cu bizou scurt i cu mandren; seringi de 2 i 5 ml.; eprubete sterile; soluii dezinfectante; soluii de injectat; aparat Claude pentru msurarea presiunii lichidului cefalorahidian; analeptice, tonicardiace pentru combaterea eventualelor accidente;

- poziia bolnavului: eznd: - bolnavul este aezat pe un plan dur, cu capul flectat la maximum, umerii aplecai, cu minile cznd liber ntre membrele inferioare sau ncruciate pe piept; - un ajutor fixeaz bolnavul trecnd membrul su superior drept deasupra gtului bolnavului; culcat: - bolnavul este aezat n decubit lateral, cu capul aplecat nainte pe genunchii flectai pe piept; coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse; - un ajutor fixeaz bolnavul trecnd braele pe sub genunchi i pe dup gt; - indiferent de poziie ncurbarea accentuat a coloanei vertebrale are drept scop ndeprtarea apofizelor spinoase astfel nct spaiile prin care se va ptrunde cu acul s fie ct mai largi;

- tehnica punciei: locul punciei variabil pe toat lungimea canalului rahidian n funcie de scopul urmrit; trebuie bine cunoscut anatomia coloanei vertebrale: configuraia (curburile fiziologice), nclinarea apofizelor spinoase (n regiunea cervical i toracal sunt nclinate n jos, n timp ce n regiunea lombar sunt mai aproape de orizontal) i lungimea sacul meningeal (mduva se ntinde de la atlas la L2 i pn la L4 la copil, de unde fundul de sac meningeal se continu n jos cu coada de cal; sacul meningeal se afl la adult la 3-5 cm. de tegument i la 2-4 cm. la copil;

locuri de elecie: - zona suboccipital; - regiunea cervical (flectarea capului pune n eviden apofiza spinoas vertebrei C7); - zona toracal ntre T12 i L1 (unind cele dou apofize ale scapulei se intersecteaz vertebra T4 iar linia care trece pe la vrful omoplailor intersecteaz vertebra T7); - zona lombar ntre L2-L3 sau L3-L4 (linia care unete cele dou creste iliace trece ntre L3 i L4);

- incidentele: pe ac se scurge snge (a fost nepat o ven peridural); se retrage acul i se neap din nou; durere fulgurant n unul din membrele inferioare (a fost nepat o rdcin nervoas sau mduva); se retrage acul, se ateapt ca lichidul s se scurg n picturi regulate pentru ca anestezicul s nu fie injectat n mduv i s o dilacereze; nu se reuete efectuarea rahianesteziei; se va practic un alt tip de anestezie;

- accidentele: imediate: - hipotensiune arterial (paloare, vrsturi, transpiraii reci); administrarea de perfuzii, simpaticomimetice (efedrin); tardive: - cefaleea (de obicei apare la 48 ore de la efectuare); se administreaz perfuzii cu ser fiziologic; - paralizia nervului oculomotor extern; se vindec n 7-8 sptmni;

RISCUL ANESTEZIC
- AAS (scorul Societii americane de Anestezie): 1. pacient sntos; 2. pacient cu boal uoar; 3. pacient cu boal sever care i limiteaz activitatea; 4. pacient cu boal sever care pericliteaz viaa; 5. pacient muribund care nu este de ateptat s supravieuiasc fr operaie; 6. pacient declarat mort ale cror organe sunt n curs de ndeprtate pentru scopuri de donator; n cazul n care este o intervenie chirurgical de urgen, clasificarea strii fizice este urmat de E (de exemplu 3E).