Sunteți pe pagina 1din 53

PREVENIREA CARIEI DENTARE

Boala carioas este una dintre afeciunile cu larg rspndire n toate zonele geografice ale globului, care prin apariia precoce, evoluia de lung durat i repercusiunile asupra sntii generale a organismului face s reprezinte o prioritate n programele de sntate. O.M.S. recomanda pentru anul 2000 urmtoarele obiective n ceea ce privete boala carioas: - la 6 ani 50% din copii fr leziuni carioase; - la 12 ani indicele DMF-T s nu depeasc 3; - la 18 ani 85% din tineri s nu aib edentaii; - la 35-44 ani 75% din dini s fie pstrai; - la 65 ani reducerea cu 25% a edentaiilor. Se apreciaz c Romnia este n plin epidemie de carie dentar, morbiditatea prin carie fiind de 68,8% la persoanele de vrst de peste 10 ani. BREUSTED a definit caria dentar ca fiind un proces patologic complex la producerea cruia contribuie o multitudine de factori. Apariia cariei dentare este dependent de factori cauzali i factori favorizani. Dei neelucidat nc, etiologia cariei dentare, cercetri recente consider, n mod cert, ca rspunztoare de apariia leziunilor carioase existena a 3 categorii de factori cauzali care trebuie s acioneze concomitent: 1. Factori ce in de structura smalului , anume gradul de rezisten a structurilor dentare la atacul cariogen; 2. Factori microbieni (placa bacterian); 3. Factori alimentari (dieta cariogen). Prevenirea cariei dentare va avea n vedere metode care urmresc creterea rezistenei smalului dentar la atacul cariogen prin modificarea compoziiei i structurii lui, precum i depistarea i ndeprtarea celorlali factori, cum ar fi: combaterea plcii bacteriene i controlul dietei.

PREVENIREA CARIEI PRIN CRETEREA REZISTENEI STRUCTURILOR DENTARE


esuturile dure dentare opun o rezisten la atacul cariogen, rezisten variabil n funcie de grupe de dini, de diferite suprafee ale aceluiai dinte i de individ. Mai mult, ea poate s varieze n decursul vieii la acelai individ. Aceast variabilitate a rezistenei structurilor dentare este condiionat, pe de o parte, genetic i, pe de alt parte, de o serie de factori care acioneaz n timpul formrii structurilor dentare, n perioada de maturare preeruptiv i n perioada posteruptiv. Formarea smalului se face dup un model subordonat genetic, astfel c fiecrei prisme de smal i corespunde un ameloblast anume poziionat, care prezint, la polul dinspre dentin, o prelungire protoplasmatic (TOMES), ce reprezint prematricea organic a smalului. Impregnarea substanei organice a smalului cu sruri minerale se face treptat, printr-un proces fizico-chimic. ntr-un anumit moment al dezvoltrii intervine o descrcare brusc de ap i proteine cu o ncrcare masiv de sruri minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu n cristale de fosfat de calciu - hidroxiapatit. Acest proces de epitaxie este dependent de: activitatea enzimatic din ameloblast, de valoarea pH-ului, de temperatur, de presiune i de concentraia ionic. Astfel, cnd nu sunt ndeplinite toate aceste condiii, procesul poate s fie perturbat, survenind ntrzieri n fenomenul de hidroliz, cu apariia de zone de octofosfat de calciu i carbonat de calciu, ce compromit calitatea smalului, ambele cu o rezisten mult sczut la atacul acid. Prezena ionului de fluor crete viteza de hidrolizare i garanteaz, astfel, apariia unui smal de calitate. Compoziia smalului adult: substane minerale 95%, ap 4%, matricea organic 1%. Matricea organic este format, n principal dintr-o protein asemntoare keratinei i un mucopolizaharid (condroitinsulfatul).

Matricea organic este repartizat sub form de reea continu interprismatic i sub forma unor formaiuni particulare: "lamele", "smocuri" i "fusuri". Substanele minerale sunt alctuite din fosfai de calciu, constituii sub form de hidroxiapatit 90%, fluorapatit 3%, restul fiind carbonai, silicai. Apa smalului este legat de moleculele proteice (aproximativ 97%), iar restul se gsete liber n spaiile interprismatice. Solubilizarea acid a smalului este dependent de legturile fizicochimice care se realizeaz ntre matricea organic i componenta anorganic a smalului. Se presupune c unele fenomene, ce intervin n perioada de mineralizare, pot modifica legturile de afinitate dintre matricea organic a smalului i componenta anorganic cu influene negative asupra mineralizrii. Astfel, depunerea, concentrarea i cristalizarea srurilor minerale, precum i legturile cu substana organic a smalului pot fi perturbate prin modificri ale mediului intern, ct i printr-un aport insuficient i/sau neproporional ale substanelor constitutive. Mineralizarea smalului nu se termin odat cu erupia dinilor, ea este completat n faza de maturaie a smalului pe baza mineralelor din saliv. Tulburrile metabolice produse de carenele vitaminice, alimentaie neraional, tulburrile endocrine sau bolile infecto-contagioase ale mamei gravide sau ale copilului duc la perturbaii, cu consecine negative asupra organului dentar n formare la ft sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor la copii.

Influenele diferiilor factori n structurarea smalului


Relaia dintre apariia cariilor i componentele alimentare s-a stabilit prin: studiul alimentaiei popoarelor primitive; studiul cariei n perioadele de restricii alimentare (perioade de rzboi); studii experimentale fcute pe animale; studii n vitro asupra probelor de material dentar, saliv i alimente.

Proteinele. Rezultatul cercetrii pe animale atest c deficiena dietei de proteine, n timpul fazei preeruptive, duce la creterea apariiei cariilor la animalele de laborator. Studiile experimentale pe animale de laborator, n care a fost posibil separarea malnutriiei proteice de malnutriia caloric, au artat c absena proteinelor specifice din alimentaie este responsabil de creterea ratei de carie. Dup administrarea unei diete normoproteice i normocalorice s-a constatat revenirea la rata sczut de carii nregistrat la lotul martor. La om, acest efect negativ este greu de demonstrat experimental, dar anumite argumente vin n acest sens: populaiile care consum alimente proteice i lipide n exclusivitate (eschimoii, pieile roii) prezint puine carii. MUMMERY (citat de GRIVU - 1996) a artat c populaia de pe versantul de est al Anzilor, care se ocup cu creterea vitelor i se hrnete cu carne, prezint o frecven a cariilor de 19%, n timp ce pe versantul chilian, unde populaia are alimentaie mixt, frecvena cariei este de 30 - 40%. Hidrocarbonatele Numeroase observaii clinice, studii epidemiologice i experimentale atest rolul hidrocarbonatelor alimentare n producerea cariei dentare. Cercetarea clinic fcut n Suedia, la Vipeholm, pe parcursul a 5 ani, (1946-1951), a confirmat pericolul pe care l prezint hidrocarbonatele n apariia cariei dentare. Experimentele pe animale au dus la aceleai concluzii: animalele de experien, hamsterii i obolanii fac carii dac li se administreaz o diet bogat n hidrocarbonate, mai ales cnd aceasta survine n timpul gestaiei sau la puii mici. Dar dac animalelor de experien li se administreaz aceeai diet bogat n hidrocarbonate direct cu sonda n stomac, acestea nu fac carii. Hidrocarbonatele favorizeaz apariia proceselor carioase att prin mecanism local de fermentaie, ct i prin aciune sistemic. Astfel, dup modul de aciune, hidrocarbonatele pot aciona prerezorbtiv la nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele i postrezorbtiv n cursul odontogenezei pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a esuturilor dure dentare.

Exist argumente care insist asupra importanei efectului prerezorbtiv al hidrocarbonatelor i a restrngerii efectului lor postrezorbtiv pentru perioada de formare a dinilor. n perioada de formare a dinilor, un aport crescut de hidrocarbonate (prin efect postrezorbtiv) determin modificri ale cantittii i distribuiei keratinei, creterea n matricea organic a glicoproteinelor cu modificri n natura acestora, cu rol n solubilizarea smalului. Postrezorbtiv, hidrocarbonatele influeneaz i componenta mineral, prin reducerea absorbiei calciului i fosforului, scderea concentraiei fosfailor i creterea ponderii carbonailor n oase i smal (LUOMA - citat de OLTEAN i colab 1996). Vitaminele Vitamina D crete absorbia calciului, menine raportul optim ntre calciu i fosfor i favorizeaz metabolismul mineral din oase i dini. Aportul insuficient de vitamina D se traduce prin hipoplazii de smal i defecte de mineralizare (hipomineralizare). Unii autori ca, MELLAMBY, KANTOROWICZ, au demonstrat c o diet bogat n vitamina D ar fi carioprotectiv, dar aceasta a fost infirmat de ali cercettori. Vitamina A ar putea avea influene n sinteza mucopolizaharidelor matricei smalului, avnd ca rezultat o structur deficitar a smalului. Carena vitaminei A n formele grave poate determina tulburri de mineralziare la nivelul incisivilor temporari i al molarilor primi permaneni. Srurile minerale Aportul de calciu i fosfor, precum i raportul optim calciu - fosfor din alimentaie (de la 2/1 la 1/3) sunt importante pentru mineralizarea sistemului osos, fr ns s se stabileasc o relaie cert ntre acestea i apariia cariei. Raportul deosebit de crescut de calciu - fosfor din alimentaie duce la creterea procentului de carbonai n smal, cu creterea consecutiv a susceptibilitii apariiei cariei la aceti dini. Sobel i Hanok arat c o diet bogat n fosfor la obolani scade activitatea cariogen.

De asemenea, s-a stabilit c un aport zilnic de 1 gram de calciu din ap este carioprotectiv (OKERESE -1994). Pentru ca alimentele s exercite o aciune profilactic asupra structurilor dentare, gravida, mama care alpteaz i copilul mic trebuie s primeasc o diet corespunztoare, echilibrat n substane plastice, energetice, sruri minerale i vitamine. Fluorul Singurul element mineral n mod unanim corelat cu rezistena la carie este fluorul. Fluorul este cel mai electronegativ halogen, fapt ce explic reactivitatea chimic foarte mare. De aceea, n natur fluorul nu se gsete liber, ci doar sub form de combinaii chimice. n organismul uman, fluorul se gsete n cantitate foarte mic, aproximativ 10-40 ppm, dintre care peste 90% se ntlnete la nivelul oaselor i dinilor, iar restul n organe: muchi, snge, rinichi, ficat. Aportul fluorului n organism se realizeaz prin surse naturale i surse terapeutice. Sursele naturale de fluor sunt reprezentate n principal de apele naturale, particule atmosferice, alimente, sol. Fluorul din apele naturale reprezint sursa cea mai important, unde se gsete sub form de fluoruri. Apele naturale conin cantiti variabile de fluor: apa de mare conine 0,8 -1,4 ppm fluor. Sursele de ap potabil din apele de suprafa au un coninut srac de fluor sub 1 ppm. Apele intermediare i profunde conin cantiti foarte mari de aproximativ 50-95 ppm. n Africa de Sud, India fluorul din apa potabil ajunge la concentraii de 20-25 ppm. n ara noastr, coninutul mediu al apelor potabile variaz ntre 0,14 0,70 ppm, dar exist i concentraii mari de fluor, cum ar fi n Globul Craiovei (judeul Caras - Severin), unde concentraia n apa potabil depete 1,5 mg F/l. n alimente fluorul se gsete n cantiti mici. Coninutul de fluor n alimentele de origine vegetal sau animal este legat de concentraia acestuia n

solul din care provin. Laptele conine 0,22 ppm, 1,62 n brnz, 0,2 - 2,2 ppm n carne, 0,1 - 0,7 ppm n cereale, petii marini 27 p.p.m, frunzele de ceai 97 ppm. Absorbia fluorului se face la nivelul tubului digestiv, el este absorbit i metabolizat sub form de anion florur (F ). Absorbia fluorului este dependent de srurile pe care le formeaz: solubile sau greu solubile, ca i de ionul de nsoire (Ca, Mg, Fe, Na, P). Astfel, florurile solubile sunt mai repede i complet absorbite la nivelul intestinului, cum ar fi fluorura de Na i P, n timp de combinaiile cu Ca, Mg, Fe formeaz sruri greu solubile, ce i diminueaz absorbia n proporie de 80%. Dac sunt ingerate concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fluorului scade la 60-70%. Bilanul absorbiei de fluor n copilrie bilanul este pozitiv, n sensul c organismul reine 45% din fluorul ingerat i excret 55%. La vrsta adult exist un bilan echilibrat, ceea ce face ca fluorul absorbit n urma ciclului metabolic s fie excretat n totalitate. n condiii patologice, bilanul poate deveni negativ, fapt ce demonstraz c rezervele de fluor din organism vor fi mobilizate. Odat absorbit, fluorul este transportat de snge n tot organismul. n plasma sanguin concentraia de fluor este, de 0,14 - 0,19 ppm, ea meninndu-se la aceast valoare prin mecanisme homeostatice, chiar dac exist valori mari n apa potabil (5,4 ppm). n esuturile moi concentraia fluorului este de asemenea, constant, dar cu valori mici. Fluorul trece prin placent, sngele fetal i cel matern avnd concentraii de fluor aproximativ egale. Cea mai mare cantitate de fluor este repartizat n esuturile dure - oase i dini, datorit afinitii sale deosebite fa de fosfatul de calciu. Aceast afinitate selectiv va induce captri i schimburi ionice la suprafaa cristalelor de hidroxiapatit sau n nsi reeaua cristalin, ducnd la formarea fluorapatitei sau a fluorhidroxiapatita. Cantitatea de fluor fixat n esuturile dure este dependent de vrst i

de cantitatea ingerat zilnic. n perioada de cretere la copiii mici, fluorul se reine n proporie de 95%, iar la copii i adolesceni n proporie de 50%. La adult, se constituie un echilibru ntre fluorul ingerat i cel eliminat. La nivelul sistemului osos, n procesul de remaniere osoas, fluorul vechi este mobilizat i eliminat prin urin, iar fluorul nou este depozitat n osul nou format, concentraia fluorului n oase modificndu-se n cursul vieii n funcie de aport, spre deosebire de calciu a crui concentraie rmne constant. n timp ce osul este un rezervor permanent pentru ionii de fluor i i remaniaz coninutul, fiecare faz de apoziie i de rezorbie osoas fiind nsoit de o captare, respectiv de o eliberare de fluor, esuturile dure dentare beneficiaz de o perioad limitat de captare i, odat formate, acestea nu mai particip la remanierile legate de reglarea homeostatic mineral. Captarea fluorului de ctre dini se face n trei faze: faza de organogenez i de mineralizare, n care captarea fluorului este maxim; faza de maturare preeruptiv, n care fluorul este captat n zonele periferice ale dentinei i smalului; faza posteruptiv, n care numai dentina nou format beneficiaz de fluorul sanguin. La nivelul smalului captarea fluorului se face numai la suprafa pe o adncime de 100-200 microni, ioni de fluor fiind preluai din fluidul bucal. n perioada maturrii preeruptive la limita de smal - dentin, gradientul este de 100 ppm fluor, iar la suprafaa extern a smalului valoarea este de 500 ppm. Posteruptiv, valoarea gradientului concentraiei de fluor rmne nemodificat la jonciunea smal-dentin, iar la exterior poate s creasc la 900 ppm n zonele srace n fluor i 1600 ppm acolo unde aportul zilnic este de 1 mg fluor. Eliminarea fluorului Calea major de eliminare este cea renal. O mic parte se elimin prin fecale (10%), transpiraie i numai ca urme n saliv, lacrimi, lapte. Dup Stark i

colab. (1981), trecerea fluorului n laptele matern este aproape inexistent. Toxicitatea fluorului Intoxicaia acut cu fluor Intoxicaia acut cu compui cu fluor este foarte rar i se produce n cazul ingestiei masive accidentale a acestora. Doza de fluor ce poate provoca intoxicaii acute este de 32 - 64 mg F / kg corp la adult i 15 mg la copil. Intoxicaiile acute cu fluor se manifest prin grea, crampe abdominale, colaps circulator i respirator. Doza letal pentru om este de 2500 - 5000 mg fluor, n raport cu solubilitatea compusului cu fluor i cu sensibilitatea subiectului. Pentru evitarea accidentelor, TRILLER i colab. (1992), recomand: pe ambalajul pastelor de dini sau apelor de gur cu fluor se vor aplica etichete cu inscripia: "A nu fi lsat la ndemna copiilor"; toi produii cu fluor vor avea dopuri de siguran; n comer s existe pentru copii paste de dini cu concentraie redus n fluor; prinii s supravegheze periajul copiilor, pentru ca acetia s nu nghit pasta de dini; gelurile cu concentraie mare de fluor s fie numai la ndemna specialitilor. Intoxicaiile cronice cu fluor Intoxicaiile cronice cu fluor se ntlnesc n zonele geografice cu coninut crescut de fluor n ap i n sol, cnd capt caracter endemic sau n zonele industriale n care se degaj particule bogate n fluor n atmosfer. Intoxicaiile cronice cu fluor se manifest la nivelul oaselor i a dinilor. Intoxicaia cronic dentar - fluoroza dentar - apare n condiiile unui aport crescut de fluor ingerat, timp ndelungat, n perioada de formare i mineralizare a smalului. La doze mici de pn la 2 mg / zi, fluorul ingerat astfel determin modificri limitate, sub forma unor pete albicioase discrete pe smalul dinilor, la un numr redus de indivizi, vizibile dup erupia dinilor. La doze de 8 mg fluor i peste ingerate zilnic, manifestrile sunt grave: smal rugos, friabil, colorat n galben sau brun, aprute imediat dup erupia

dinilor la toi subiecii. Aciunea toxic se datoreaz tulburrii activitii enzimatice din ameloblaste prin inhibarea fosfatazei n urma combinrii ionilor de fluor cu cei de magneziu, care sunt activatorii acestei enzime. Pentru aprecierea gradului fluorozei dentare se folosete indicele epidemiologie DEAN: Scor 0 - smal normal 1 - fluoroz incert 2 - fluoroz incipient 3 - fluoroz benign 4 - fluoroz moderat 5 - fluoroz sever Pondere 0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0

Smalul normal - este translucid, lucios, neted, culoare alb-galbui; Fluoroz incert - smalul prezint mici linii albicioase; Fluoroz incipient - smalul prezint mici pete albicioase sau opaciti lineare dispersate, care cuprind pn la 25% din suprafaa total a dintelui;

Fluoroz benign - benzile opace de pe suprafaa smalului cuprind peste 50% din suprafaa total a dintelui; Fluoroz moderat - apar pete brune pe toate feele dintelui i abraziune avansat; Fluoroz sever - prezena de mici cantiti izolate sau confluate, iar petele brune sunt foarte numeroase.

Indicele comunitar al fluorozei dentare F IC se calculeaz: F IC = numrul subiecilor afectai X scorul numrul total de subieci examinai Sub valorile F IC de 0,4, fluoroza dentar nu constituie un semnal de alarm, dar pentru valori mai mari de 0,6 situaia devine o problem comunitar (DEAN).

Fluoroza osoas apare la un aport zilnic de 20 mg fluor pentru o lung perioad de timp. n raport cu valoarea aportului de fluor i durata expunerii se descriu trei forme clinice: fluoroza chimic, osul trcat i osteoscleroza. Mecanisme de aciune cariostatic a fluorului Aciunea cariostatic a fluorului se manifest: n perioada de mineralizare a dinilor; n perioada de maturare preeruptiv; n perioada posteruptiv. I. n perioada de mineralizare a dinilor , prezena fluorului face ca structura smalului s devin mai rezistent la atacul acid, astfel: ionii de fluor substituie ionii de hidroxil din carbohidroxiapatit cu formarea de cristale de flourapatit, fapt ce va permite stabilirea unor legturi de hidrogen ntre ionii de fluor i gruprile hidroxil adiacente. Legturile formate, adugate la legturile principale, puternic electronegative ale fluorului, determin o cretere puternic a cristalelor de fluorapatit fa de cele de hidroxiapatit. Acest proces cuprinde 10% din masa smalului, dar el influeneaz i celelalte cristale de apatit care se vor forma mai mari prin ndeprtarea ionilor de citrat i carbonat, care perturb cristalizarea; ionii de fluor cresc viteza de hidrolizare n cadrul procesului de epitaxie cu formarea cristalelor de apatit. n cazul unei hidrolize insuficiente, exist posibilitatea formrii a numeroase cristale de octofosfat de calciu, care pot compromite calitatea smalului prin solubilizarea mai accentuat dect a hidroxiapatitei. II. n perioada de maturare preeruptiv la concentraii reduse de circa 1 ppm, ionii de fluor existeni n lichidele interstiiale peridentare ptrund n smal pn la o adncime de 100 200 microni i formeaz cristale de fluorapatit cu o concentraie de 900-1200 ppm; la concentraii mari, fluorul absorbit pe suprafaa cristalelor de hidroxiapatit va forma florura de calciu (CaF2) ce se depune ca un strat

insolubil la suprafaa cristalelor. III. Dup erupia dinilor Fluorul prezent n fluidul bucal va aciona cariostatic tot restul vieii prin: formarea de noi cristale de fluorapatit la suprafaa smalului. Pentru efectul carioprofilactic este necesar o concentraie de 1000 ppm pe o adncime de 30 microni; formarea de fluorur de calciu (CaF2), dispus sub form de film la suprafaa cristalelor de apatit sau sub form globular. n anumite condiii, ca n cazul scderii pH-ului n placa bacterian sau sub aciunea fosfatazei salivare, se produce solubilizarea fluorurii de calciu cu eliberare de ioni de fluor, care vor interaciona cu cristalele de hidroxiapatit, formnd fluorapatit. concentrarea ionilor de fluor n placa bacterian . Concentraia ionilor de fluor de numai 1-2 ppm din placa bacterian poate constitui o rezerv de fluor, care poate contribui la creterea cantitii de fluor la suprafaa smalului. Scderea uoar a pH-ului n placa bacterian tnr produce ionizarea fluorurii de calciu, cu formarea cristalelor de fluorapatit; ionii de fluor din placa bacterian inhib dezvoltarea bacteriilor acidogene i blocheaz degradarea hidrailor de carbon prin inhibare enzimatic; ionii de fluor din placa bacterian produc remineralizarea microleziunilor aprute la suprafaa smalului prin formarea de cristale de fluorapatit. n absena fluorului, aceast remineralizare s-ar produce prin formarea cristalelor de hidroxiapatit obinute prin precipitarea srurilor pe care le furnizeaz lichidul bucal (octofosfat de calciu); ionii de fluor de pe suprafaa smalului pot inhiba aderena microbian prin reducerea tensiunii superficiale.

Prevenirea cariei dentare prin administrare de fluor


Prevenirea cariei dentare prin administrarea de fluor s-a dovedit metoda cu cele mai bune rezultate. Fluorul se poate administra pe cale general sau pe cale local.

Metode de administrare pe cale general (sistemic): fluorizarea apei potabile; fluorizarea srii de buctrie; fluorizarea diferitelor alimente; tabletele i soluiile de fluor.

Fluorizarea apei potabile Consumul de ap potabil fluorizat reprezint una dintre modalitile cele mai indicate de administrare a fluorului pe cale general. Din cercetrile lui DEAN (S.U.A., 1931-1938) a rezultat c efectul preventiv maxim a apei fluorurate se produce la concentraii ntre 1-2 ppm, dar la concentraii de 1,5 ppm apare, ntr-un numr relativ nsemnat de cazuri, marmoraia smalului. Acest fapt a condus la stabilirea concentraiei de 1 ppm pentru fluorizarea apei de but n S.U.A. (1945). n SUA, Danemarca, Suedia, Spania, Austria, plecnd de la rezultatele cercetrilor lui DEAN, s-au fcut studii n vederea stabilirii concentraiei optime pentru fluorizarea apei potabile. Acestea au demonstrat c reducerea cea mai spectaculoas a cariilor se produce pn la concentraia de 1 ppm. Fluorizarea apei prin adaos 1 ppm (1 ppm = 1 mg F/L), sub form de fluorur de sodiu i silicofluorid de sodiu, este considerat cea mai eficient metod. Studii fcute ntre anii 1953-1969, n Olanda, au dovedit c apa fluorurat are efectul preventiv cel mai mare pe suprafeele libere 86%, apoi pe suprafeele proximale 75% i cel mai puin la nivelul anurilor i fosetelor. Studii ample din 90 de ri au dovedit eficacitatea prevenirii cariei dentare prin fluorizarea apei potabile, prin scderea indicelui de carie la copii cu peste 40%. n aceleai studii, populaia adult a prezentat cu 25% mai puini dini cariai i cu 45% suprafee dentare afectate prin carie, fa de populaia care a consumat ap potabil cu coninut redus de fluor. La noi n ar, dup fluorizarea intermitent a apei potabile la Trgu-Mure (1960-1972), s-a obinut o reducere a cariilor cu 52% la populaia infantil cuprins ntre 3-14 ani. Avantajele fluorizrii apei potabile La un consum zilnic de 1 litru de ap fluorizat, se asigur un aport

constant de fluor la ntreaga populaie, influennd toate vrstele. Trecerea repetat a apei fluorizate prin cavitatea bucal poate s exercite i un efect topic. Fluorizarea apei potabile este mijlocul cel mai ieftin. Dezavantaje necesit distribuire centralizat a apei, aparatur special i personal calificat; apa trebuie, n prealabil, purificat de sruri; necesit dozri repetate ale concentraiei de fluor. Fluorizarea srii de buctrie Fluorizarea srii de bucutrie este introdus pentru prima dat n Elveia n 1957. Ca eficien, fluorizarea srii de buctrie, reprezint a doua metod de fluorizare dup fluorizarea apei potabile. Pentru fluorizarea srii de buctrie nu este nevoie dect de 3% din cantitatea de fluor necesar pentru fluorizarea apei potabile. Sarea de buctrie necesit o suplimentare de 200 - 250 mg NaF/ kg (WESPI, 1950, Elveia). La un consum mediu de 6 g sare/zi se asigur un aport zilnic de 1 -1,25 mgF. Avantaje Poate fi cuprins o mare parte a populaiei, metoda fiind mai ieftin i mai simpl. Dezavantaje Consumul de sare al copilului mic este foarte redus i nu asigur aportul optim pentru aceast vrst. Dup TRILLER i colab. (1992), exist pericolul supradozrii n sare cu repecusiuni asupra sntii generale a copilului i n fluor prin cumularea acestuia din alte surse: alimente, ingestie de past. Fluorizarea laptelui i buturilor rcoritoare Fluorizarea laptelui a fost preconizat de ctre Ziegler. Suplimentarea de fluor sub form de NaF la concentraie de 1,5 ppm nu induce modificri n caracteristicile organoleptice, nu influeneaz activitatea bacterian n laptele

pasteurizat i nu modific caracteristicile fizico-chimice ale produsului (LEALI i PASTORE-1965). Laptele poate fi folosit de gravide i de copiii pn la vrsta de 12 - 14 ani, care doresc s fac profilaxia cariei. STEPHEN (1981) a artat c un consum zilnic, n coal, de 200 ml lapte cu un coninut de 1,5 mg de F, timp de 4 ani, a redus incidena cariei la primii molari permaneni cu 34%, comparativ cu lotul martor. Fluorizarea laptelui a adus multe obiecii, printre care i aceea c absorbia fluorului este redus datorit coninutului n calciu. Unele cercetri au demonstrat c dei absorbia fluorului din lapte e mai lent, comparativ cu absorbia din ap, ea este totui suficient de rapid pentru a asigura efectul carioprotector (POULSEN i colab. -1976). Fluorizarea sucurilor de fructe. GEDALIA, n urma unui experiment ce a cuprins copii cu vrste cuprinse ntre 6 - 9 ani, pe o perioad de trei ani, care au consumat 100 ml de suc de portocale cu coninut de 1 mg F (10 ppm), a raportat o scdere cu 28% a indicelui DMF - S. Rezultatele acestei metode depind de consumul obligatoriu al acestor alimente n perioada de cretere. Suplimentarea se face cu 1 -10 mg F/l. (FIRU) Administrarea tabletelor cu fluor Suplimentele pediatrice cu fluor (tablete cu fluor) sunt folosite ca mijloace de prevenire acolo unde nu este posibil fluorizarea apei. nainte de prescrierea tabletelor cu fluor, medicul stomatolog trebuie s culeag toate datele referitoare la sursele de aport de fluor din alimentaia copilului: concentraia fluorului din apa potabil, utilizarea de ape minerale fluorurate, consumare obinuit de sare fluorurat, buturi rcoritoare fluorurate. De asemenea, se va face bilanul i al celorlalte surse de aport posibile, cum ar fi: paste de dini, soluii, gume de mestecat, prescripii anterioare de fluor i automedicaie cu fluor. Suplimentele fluorurate se vor prescrie numai la copiii care locuiesc n zone n care concentraia fluorului din apa potabil nu este optim, nu au avut acces la apa fluorizat sau la alte surse de fluor. n general, prescripia se va face doar pentru o perioad de 3 luni, urmnd

s se reevalueze bilanul surselor de fluor. Prescrierea dozei de fluor se va face n funcie de vrsta i greutatea copilului, precum i de concentraia n fluor a apei, dup cum urmeaz: Tabletele cu fluor conin 0,25 mg ion de fluor.

Vrsta copilului de la 6 luni la 3 ani de la 3 ani la 6 ani de la 6 ani la 16 ani

Concentraia n fluor a apei potabile <0.3 ppm 0.25 mg 0.50 mg 1.00 mg 0 0.25 mg 0.50 mg 0.3 0.6 ppm 0 0 0 >0.6 ppm

n zona de clim temperat, la o concentraie <0,4 ppm fluor n apa potabil, fluorul se administreaz n funcie de greutate, astfel: Greutatea copilului de la natere - 10 kg ntre 10 - 15 kg ntre 15 - 20 kg peste 20 kg Cantitatea de fluor 0,25 mg fluor 0,50 mg fluor 0,75 mg fluor 1 mg fluor

Administrarea tabletelor fluorurate, n cadrul programelor colare, se face cu acordul prinilor. Comprimatele cu fluor, dac sunt lsate s se topeasc n gur, combin efectul general exercitat asupra dinilor aflai n dezvoltare cu cel topic asupra dinilor deja erupi. Produse folosite: CONCADEN, ZYMAFLUOR, PEDI-DENT, FLUORETTEN, FLUX. Administrarea de soluii cu fluor Soluia de fluorur de sodiu se folosete ca adaos n alimente (supe, lapte).

Soluia de NaF - 134 mg la 240 ml ap distilat asigur la o linguri de soluie (5 ml) o cantitate de 2,75 mg de NaF, adic 1 mg F, 15 picturi de soluie asigur 0,25 mgF. Ingerarea fluorului, indiferent de forma de prezentare, acioneaz predominant preeruptiv n perioada de mineralizare i de maturaie preeruptiv a smalului. Administraia tabletelor sau a soluiilor cu fluor n coal, ncepnd de la vrsta de 6-7 ani, pe o perioad de 5 ani, a redus procentul de carie n medie cu 30% (DRISCOL-1978). Administrarea de fluor prenatal este benefic n profilaxia cariei la copii, n special pentru dentiia temporar (SCHUTZMANSKY - 1972). n lunile cinci i ase de sarcin, fluorul difuzeaz cu uurin prin placent. Se poate recomanda viitoarelor mame un comprimat de 1 mgF/zi, ncepnd din a patra lun de sarcin, atunci cnd concentraia fluorului n apa potabil nu este optim. Orice metod de suplimentare pe cale general a fluorului este contraindicat n localitile unde concentraia fluorului n apa potabil este mai mare de 0,5 mgF/litru (WEI -1982). Metode de fluorizare local Aplicaiile topice de compui ai fluorului au nceput s se experimenteze n colectivitile de copii, dup cel de-al ll-lea rzboi mondial, dei au fost sugerate de MILLER nc din anul 1938. Pentru aplicaiile topice de compui ai fluorului se folosesc: soluii apoase, lacurile, gelurile, paste de dini, apele de gur, guma de mestecat. Aplicarea topic a fluorului se face individual: - de ctre personalul medical - fluorizare profesional; - de ctre pacient, acas - fluorizare personal. Fluorizarea local profesional Aplicaii topice cu fluor sunt recomandate la pacienii cu carioactivitate crescut i la nivelul dinilor imaturi. Se cunoate faptul c dinii recent erupi nu sunt complet mineralizai, considerndu-se c riscul maxim de afectare carioas se ntinde pe o perioad de 2 ani de la erupie.

Fluorizarea local profesional utilizeaz soluii de fluorur de staniu 8 -10%, fluorur de natriu 2 % sau fosfat acid de fluor 1,23%. Ultimele dou gsindu-se i sub form de gel, paste i lacuri cu fluor. Fluorur de sodiu (NaF) Este substana cea mai utilizat pentru aplicaiile topice de fluor. Ea se prezint sub form de soluie apoas concentrat coninnd 2% NaF sau sub form de gel. Soluia apoas 2% de NaF este stabil, relativ insipid i nu coloreaz dinii sau esuturile moi. Soluiile cu NaF 2% se aplic pe toate suprafeele accesibile ale dinilor, dup o curire prealabil. Se consider c pentru rezultate eficiente se vor face patru aplicaii, la interval de o sptmn. Cercetri recente recomand dou aplicaii pe an. Dei, aproximativ 50% din depozitul de fluor din smal se constituie n primul minut de la aplicare, sunt necesare ns 4 minute de aplicare pentru a avea rezultate clinice valide. Timpul lung de aplicare - 4 minute pentru copilul mic - determin o salivaie abundent, iar nghiirea, chiar a unor cantiti reduse de soluie, determin senzaia de vom. Vrstele recomandate sunt de trei, apte, zece i treisprezece ani. Florura de staniu Soluia apoas de fluorur de staniu 8-10% este de trei ori mai eficient n creterea rezistenei smalului la atacul acid comparativ cu soluia de NaF. Are dezavantajele: - necesit preparare extemporanee, fiind instabil; - produce o coloraie extrinsec brun a smalului tratat i mai ales a obturaiilor fizionomice; - are gust neplcut; Se aplic la interval de ase luni (de dou ori pe an), ncepnd cu vrsta de trei ani. Tehnica de aplicare: curarea neabrazive; suprafeelor dentare prin periaj cu paste profilactice

suprafeele aproximate se vor cura cu ajutorul firului dentar neceruit; splare cu spray-ul; izolarea dinilor cu aspirator de saliv i rulouri de vat; uscare cu aer; aplicarea soluiei prin badijonare pe fiecare dinte n parte cu ajutorul unei bulete de vat pe toate feele accesibile i cu ajutorul firului de a neceruit pe suprafeele aproximate la intervale de 30 secunde, timp de 3-4 minute;

dup aplicarea soluiei, pacientul nu va clti gura i i se recomand ca, timp de 30 de minute, s nu clteasc, s nu spele dinii i s nu mnnce. Gelurile cu fluor Dezavantajele de aplicare a soluiilor fluorurate au condus la apariia

gelurilor, prin adugarea unor ageni de gelificare, cum ar fi: metil sau hidroximetil celuloza, geluri preferate deopotriv de clinicieni i de copii. Gelurile de fluor conin APF (fosfatul acid de fluor -1,23% F, pH 3,2) NaF sau aminofluoruri (Elmex). Aplicaiile cu gel se fac cu ajutorul unor conformatoare individuale (gutiere) prefabricate din polistiren, confecionate astfel ca nchiderea marginal s fie ct mai bun pentru a nu refula gelul n cavitatea bucal. Gelurile fluorurate formeaz pe suprafaa dintelui o pelicul de fluorur de calciu care particip la schimburi ionice cu apatita, pe o perioad de timp. Tehnica de aplicare uscarea dinilor de pe ambele arcade; izolare cu aspirator de saliv; pregtirea suprafeelor dentare prin ndeprtarea plcii bacteriene prin periaj profesional fr paste abrazive; dispersarea a 2,5 ml de gel n fiecare gutier; inseria gutierelor n cavitatea bucal i meninerea lor timp de 4 minute; dup 4 minute se ndeprteaz gutierele, dar se menine aspiraia salivar aproximativ 10 minute. Timp de o jumtate de or pacientul nu va clti gura, nu se va spla pe dini i nu va mnca.

Pentru profilaxia cariei dentare sunt necesare dou aplicaii pe an. Gelurile aplicate cu ajutorul conformatoarelor individuale sunt: n general, bine acceptate de pacient; au o aciune controlat a agentului de furnizare; nu se rspndesc n cavitatea bucal; au o aciune ndelungat a agentului; ptrund pe suprafeele aproximale, n anuri i fosete, urmare a proprietilor lor tixotropice (sub aciunea presiunii se transform n soluie); se pot aplica pe ambele arcade concomitent, scurtnd timpul de lucru. Este obligatorie utilizarea aspiratorului de saliv n timpul aplicaiei topice cu fluor n conformator, pentru a preveni nghiirea unei mari cantiti de gel, ca i meninerea lui dup ndeprtarea conformatoarelor, timp de cteva minute, pentru a se aspira eventualele excese de fluor rmas n cavitatea bucal. Datorit posibilitii nghiirii gelului, metoda este contraindicat la copii precolari. Lacurile cu fluor Lacurile cu fluor au fost realizate n scopul aderrii la suprafaa smalului timp mai ndelungat (12 ore sau chiar mai mult), crescnd astfel timpul de contact al fluorului cu suprafaa dinilor. Tehnica de aplicare este simplificat, deoarece rezultatele cercetrilor au artat c fluorul este captat i pe smalul umed. Nefiind higrofug, ader uor la suprafeele umede ale dinilor, fr s necesite obligatoriu uscarea prealabil a dinilor. Dup aplicarea lacului pe dini, pelicula va fi lsat pe loc pn la desprinderea ei spontan. Este indicat la copii precolari sau necooperani n tratamentul cariilor incipiente i pentru desensibilizare. KOCH i PETERSSON (1975) i MURRAY - (1977) au obinut, dup aplicri bianuale sau chiar mai frecvente de lacuri fluorurate, o reducere a cariei dentare ntre 30 i 38%. Aplicarea lacurilor cu fluor este indicat n cazul copiilor cu risc crescut la carie, la nivelul dinilor aflai n erupie, naintea plasrii unui sigilant (lacurile nu

perturb aderena ulterioar a sigilantului), aceasta fiind o bun soluie de ateptare pn la erupia total a dintelui i efectuarea sigilrii (BRATTHALL, D, PETERSON, G-1996) Fluorizarea local este contraindicat n urmtoarele situaii: copii cu paralizii cerebrale ce pot prezenta dificulti n tolerana conformatoarelor, la acetia fluorizarea se va face cu ajutorul unei pensule sau bulete de vat; copii aflai sub tratament cu radiaii sau chimioterapice care prezint leziuni ulcerative ale mucoaselor ce pot deveni foarte dureroase. Se vor folosi n aceste cazuri diluii neutralizante neiritative; copiilor cu afeciuni renale cronice, care prezint puine carii sau carii stabilizate, nu li se recomand fluorizarea local sau general. Produsele cele mai cunoscute sunt: Duraphat - conine 2,26% fluor sub form de NaF ntr-o soluie alcoolic de rini naturale; Elmex Protector - conine aminofluoruri ncorporate ntr-un lac de poliuretan autopolimerizabil; ; Epozylate 9070 - ca lac protector de lung durat. Are ncorporat monofluor fosfat disodic ntr-un lac de poliuretan autopolimerizabil. Fluorizarea local personal Pastele de dini Rezultatele unor studii ample consider c diminuarea important a prevalentei cariei dentare n ultimile decenii, n rile industrializate, se datoreaz fluorului coninut n pastele de dini (HAIKEL -1999). Fluorura de sodiu, fluorura fosfatic acid, monofluorfosfatul de sodiu, fluorura de staniu, aminele fluorurate sunt compuii de fluor coninui n pastele de dini care au fost testai ca inhibitori ai dezvoltrii cariilor dentare. Pastele de dini cu NaF au aprut primele i aveau n compoziie substane abrazive, carbonai i fosfai de calciu. Acestea inactivau fluorura de natriu i o transformau n fluorura de calciu, foarte puin solubil. Pastele cu fluorura de staniu (SnF2) s-au dovedit eficace, dar au fost

abandonate datorit apariiei coloraiei extrinseci, care nu putea fi uor ndeprtat de pe suprafaa obturaiilor cu materiale fizionomice. ERICSSON (1961) a recomandat utilizarea n pastele de dini a monofluorfosfatului de sodiu (MFP), care rmne relativ stabil din punct de vedere chimic la un pH fiziologic i este compatibil cu majoritatea sistemelor abrazive bazate pe carbonat de calciu. Firma COLGATE, n urma cercetrilor lui HODGE (1980), a ncercat mbuntirea acestor paste prin adugarea de giicerofosfat de calciu i fluorura de sodiu crescnd concentraia de fluor la 1450 ppm (Colgate dental cream) sau chiar la 2050 ppm F (Colgate dual flours). Pentru zonele fr deficit de fluor n apa potabil exist rezerve n recomandarea folosirii pastelor de dini cu coninut ridicat de fluor la copii n cursul mineralizrii i maturrii smalului dinilor permaneni datorit posibilitii apariiei fluorozei dentare. Pastele de dini cu aminofluoruri au eficien crescut datorit afinitii aminofluorurilor fa de smal chiar n cazul concentraiilor mici. Ele combin efectul detergent al aminelor alifatice cu efectul succesiv al ionului de fluor. Aplicarea local a fluorului, prin intermediul pastelor dini, la persoanele care fac periaj zilnic, are urmtoarele avantaje: - permite contactul fluorului pe suprafeele de smal libere de placa bacterian; - fluorul contribuie la inhibarea formrii i dezvoltrii plcii bacteriene. Pastele de dini se aleg n funcie de vrst i de riscul de apariie a cariilor. La copilul mai mic de ase ani, cu risc sczut la carie, pasta nu trebuie s conin mai mult de 600 ppm de fluor. La copilul cu risc crescut se recomand past standard (1000 ppm F), dar n cantitate mic i controlat. La copilul mai mare de ase se recomand past standard sau o past cu o concentraie mai ridicat de fluor (1450 ppm F). Cltirile bucale - Apele de gur cu fluor Metoda de fluorizare local, prin cltirile orale, a fost aplicat n SUA i

Scandinavia, ca apoi s fie preluat pe scar larg. S-au utilizat soluii de NaF, SnF2, APF, fluorura de amoniu. Concentraiile folosite pentru cltirile bucale sunt: 0,05% NaF pentru citire zilnic; 0,2% NaF pentru cltirea sptmnal; 0,1 % SnF2 pentru cltirea zilnic.

Cercetrile au demonstrat c se obin rezultate pozitive cu oricare din combinaii, eficacitatea lor depinznd de concentraia ionului de fluor, de frecvena cltirilor, de timpul ct se asigur contactul cu suprafeele dentare. Cltirile bucale efectuate zilnic, timp de mai muli ani, au dus la o scdere a incidenei cariei cu 35%. Metoda nu este indicat la copii sub 5 ani deoarece pot nghii o cantitate din soluie.

Creterea rezistenei la carie prin sigilarea anurilor i fosetelor


n timp ce suprafeele ocluzale reprezint numai 12,5 % din aria suprafeelor dentare, ele cumuleaz 60% din totalul leziunilor carioase, anurile i fosetele prezentnd o vulnerabilitate crescut la atacul cariogen. Utilizarea sistemic i topic de fluor a redus semnificativ apariia cariilor, dar, la nivelul anurilor i fosetelor, asigur doar o foarte slab protecie. Din studiile lui BAKER i DIRKS reiese c, dup 15 ani de folosire a apei potabile fluorizate, diminuarea cariei la nivelul anurilor i fosetelor a fost de numai 30%, n comparaie cu reducerea de 75% a cariei la nivelul suprafeelor aproximale. Din rezultatele multor cercetri s-a tras concluzia c administrarea sistemic s-au topic de fluor face ca la nivelul anurilor i fosetelor cariile s fie ntrziate, dar nu prevenite. Aceste observaii atest ideea c producerea cariilor la acest nivel este n legtur direct cu forma suprafeei ocluzale, forma anurilor i adncimea lor. Particularitile de structur ale smalului de la nivelul anurilor i fosetelor, cumulate cu posibilitile de retenionare a alimentelor i a

microorganismelor i imposibilitatea realizrii unei curiri foarte bune, fac ca aceste zone s prezinte o vulnerabilitate deosebit la carie. Zonele anfractuoase de la acest nivel fac ca difuziunea salivei s fie diminuat, astfel c aceasta nu-i poate exercita funcia de splare i pe aceea de aport de ioni necesari pentru maturaia posteruptiv a smalului sau pentru remineralizare. Din acelai motiv, este mpiedicat accesul celor mai fine fire ale periuei de dini, acestea avnd diametrul aproximativ de 150-200 u, n timp ce lrgimea anurilor i fisurilor determinate cu microscopul electronic cu baleiaj este de aproximativ 4 - 5 u. Astfel, aceste zone devin nie ecologice ideale pentru bacteriile cariogene, cu precdere Streptococul mutans i Lactobacilul. La 1895, Wilson sugereaz sigilarea, realiznd o barier mecanic prin aplicarea n anuri i fosete a cimentului oxifosfat de zinc i nc de la 1976, A.D.A., Consiliul Materialelor Dentare desemneaz rinile de sigilare ca un mijloc sigur i eficace de prevenire a cariei n anuri i fosete cu urmtoarele efecte profilactice: realizeaz umplerea mecanic a anurilor i fosetelor cu o rin acido prin obturarea anurilor i fosetelor se desfiineaz niele ecologice ideale pentru bacteriile cariogene, n special pentru Streptococcul mutans i Lactobacilul acidofil; prin umplerea anurilor i fosetelor, suprafeele nu mai sunt retentive, oferind posibilitatea realizrii unei bune autocuriri i curiri artificiale. Indicaiile sigilrilor Indicaiile sigilrii anurilor i fosetelor sunt n funcie de: vrsta pacientului, statusul odontal, morfologia suprafeelor ocluzale, obiceiurile alimentare, fluoroprofilaxia n antecedente sau n prezent i capacitatea pacientului de a coopera cu medicul stomatolog. Astfel, sigilrile sunt indicate: n anurile i fosetele adnci n forma literelor "U", "I", "IK", "Y" invers, amfor, pictur; sonda "aga", dar nu sunt semne de carie dentar; anurile i fosetele molarilor primi permaneni, recent erupi, molarii rezistent;

doi i premolarii permaneni; anurile palatinale ale molarilor maxilari i cele vestibulare ale molarilor mandibulari; fosetele cingulare ale incisivilor maxilari (n special incisivii laterali); existena anurilor i fosetelor aberante adnci; suprafeele ocluzale ale molarilor temporari; pacieni carioactivi, cu nivel crescut de Streptococ mutans; pacieni ce consum zilnic cantiti mari de dulciuri; pacieni handicapai fizic i psihic; pacieni cu xerostomie. Sigilarea anurilor i gropielor ocluzale este important s se realizeze la copiii cu vrste cuprinse ntre 6 - 9 ani i 11 -14 ani, perioad n care erup molarii de 6 ani, premolarii i molarii de 12 ani, avnd n vedere c receptivitatea la carie a dinilor permaneni este maxim n primele 24 luni de la erupie SIMONSEN recomand ca perioade potrivite pentru sigilare vrsta de: 3 - 4 ani pentru molarii temporari; 6 - 7 ani pentru primii molari permaneni; 11 -13 ani pentru molarii doi permaneni i premolari. Pentru molarul de ase ani, avnd n vedere vulnerabilitatea crescut la carie, este preferabil ca sigilarea s se fac ct mai aproape de momentul degajrii suprafeei ocluzale de capuonul mucos. Contraindicaii anuri i fisuri supuse autocuririi; existena leziunilor carioase cavitare care necesit obturaii; existena de obturaii pe suprafaa ocluzal; pacieni necooperani. Materiale de sigilare n anul 1986, Dental Advisor (citat de WEI - 1988) stabilete ca proprieti ideale pentru un sigilant urmtoarele: penetrant nalt; timp de lucru mediu; timp de priz scurt;

absorbia sczut a apei; expansiunea termic redus; rezisten nalt la uzur. (1994), calitile unui material de sigilare

Dup BRATU i colab. sunt urmtoarele: fluiditate;

aderen bun la suprafeele gravate; priz rapid n condiiile cavitii bucale; proprieti mecanice i termice asemntoare cu cele ale structurilor dure dentare; biocompatibilitatea; s nu perturbe ocluzia; s aib caliti fizionomice satisfctoare.

S-au folosit materiale pe baz de -poliuretani, cianoacrilai. Actual se utilizeaz o mare varietate de materiale de sigilare autopolimerizabile i fotopolimerizabile, printre care: rini metacrilice pe baz de bisferiol A - glicidilmetacrilat (Bis GMA) sau uretandimeacrilat (UDMA), nearjate sau arjate compozite - cu sau fr fluor; compomeri; cimenturi ionomere de sticl.

Cele mai folosite materiale de sigilare sunt pe baz de rini diacrilice. Compoziia lor chimic este asemntoare cu a celorlalte compozite, cu deosebirea c materialele pentru sigilare trebuie s fie mult mai fluide pentru a penetra n anuri i fosete. Materialele de sigilare autopolimerizabile se prezint n sistem bicomponent (unul conine monomerul de diiuie i altul acceleratorul 5% amin organic). Cele dou componente se mixeaz naintea aplicrii. Materialele de sigilare fotopolimerizabile se prezint n sistem unicomponent, livrate n seringi de plastic opace sau sub form de mjci carpule. Fotopolimerizarea se poate face cu radiaii luminoase UV i cu radiaii luminoase din spectrul vizibil, (radiaii luminoase incoerente, furnizate de surse de halogen

i radiaii coerente, furnizate de laser). Datorit penetrabilitii reduse i nocivitii radiaiilor UV asupra organismului, polimerizarea cu raze UV nu se mai folosete. Radiaiile de lumin vizibil nu sunt nocive i penetreaz de trei ori mai mult dect cele UV. Actual laserul reprezint sursa cea mai bun de polimerizare a rinilor diacrilice. Rezultatele cercetrilor comparative demonstreaz c rinile arjate, fa de cele nearjate, penetreaz mai bine n fisuri i au o rezisten mai mare la abraziune, de aceea ele necesit o adaptare ocluzal foarte precis. Coninutul n fluor al rinilor de sigilare nu modific aderena, penetrarea sau retenia sigilantului, dar prin eliberarea de fluor crete rezistena smalului la atacul acid. Folosirea cimenturilor ionomere de sticl prezint urmtoarele avantaje: adeziune la smal fr o pregtire prealabil (exclude gravarea acid a smalului); eliberare de ioni de fluor; culoare acceptabil; timp de priz convenabil.

Retenia n timp a cimenturilor ionomere este, ns, inferioar rinilor de sigilare, dar efectul preventiv este evident, ele fiind utilizate la dinii la care nu se poate face o izolare perfect, n aceast categorie nscriindu-se dinii n erupie, cu risc crescut la carie. Tehnica de sigilare Timpii operatori 1. izolarea dintelui; 2. pregtirea suprafeelor de smal nainte de sigilare: ndeprtarea plcii bacteriene; gravajul acid al smalului; aplicarea sistemului adeziv.

3. aplicarea materialului de sigilat; 4. verificarea sigilrii; 5. controlul i armonizarea relaiilor ocluzale

6. stabilirea controalelor periodice; Timpul 1 - Izolarea dintelui de contaminarea cu saliv. Ideal se face cu diga; n lipsa acesteia se face cu aspirator de saliv i rulouri de vat. Timpul 2 - Pregtirea suprafeelor de smal nainte de sigilare, ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele ce vor fi sigilate se realizeaz uzual prin periaj profesional cu ajutorul periilor rotative profilactice i al pastelor profilactice. Studiile actuale au demonstrat c folosirea pastelor cu fluor sau fr fluor nu influeneaz cu nimic retenia sigilrii. Se mai pot folosi, n acest sens, aeropolisajul suprafeelor ocluzale cu ajutorul aparatului Prophy Jet sau Cavi Jet, curarea suprafeelor cu peroxidul de hidrogen 3%. Dup periere, se spal suprafeele cu jet de ap pentru a antrena resturile de plac bacterian i ale pastelor. Cercetrile au artat c ndeprtarea acestora este imperfect datorit particularitilor morfologice de la acest nivel. Demineralizarea suprafeelor de smal prin aplicarea agentului demineralizant. Acesta poate s se prezinte sub form de gel sau lichid. Se aplic cu ajutorul pensulelor fine, minibureilor sau al canulelor aplicate la seringa cu gel, toate cu utilizare unic. S-a demonstrat c nu exist nici o diferen ntre forma de prezentare a acidului demineralizant dar este unanim acceptat c forma de gel este mai uor de folosit. Dintre agenii demineralizani ideal rmne acidul ortofosforic 37% pentru un timp de 30 secunde. n general, se prevede un timp de 30 secunde pentru gel i 60 secunde pentru lichid. Studii de laborator indic necesitatea creterii timpului de gravaj la dinii temporari, dar studiile clinice nu au confirmat acest lucru (Simonsen - citat de Oltean i colab. 1996). Exist, de asemenea, i' ageni demineralizani care se aplic fr cltire - "Non rinse conditioner". Agentul demineralizant va fi aplicat pe suprafeele de smal adiacente pn la mai puin de 1/3 din nlimea cuspizilor. Splarea acidului cu jet de ap se face ntr-un timp egal cu cel al gravrii pentru a se ndeprta att agentul demineralizant ct i produii rezultai prin demineralizarea smalului.

Se usuc dintele timp de 5 secunde. Smalul demineralizat are aspect mat, opac, "de ghea". Zonele care nu prezint acest aspect vor fi supuse unei noi demineralizri. Reducerea timpului de splare i/sau contaminarea suprafeei gravate cu lichidul bucal duce la compromiterea sigilrii. Smalul demineralizat, expus mai puin de o secund contactului cu saliva, va absorbi pelicula glicoproteic care nu se elimin prin splare cu ap, fapt ce oblig la reaplicarea agentului demineralizant. Aplicarea sistemului adeziv (Prime i Bond) crete penetrarea vertical a sigilantului, n special n fisurile perpendiculare de pe suprafaa ocluzal. Sistemul adeziv permite etaneitate maxim pentru toate rinile. El este recomandat i/sau livrat de firma productoare. Se aplic strict pe zonele demineralizate. Timpul 3 - Aplicarea materialului de sigilat la nivelul smalului demineralizat. S-a dovedit c acesta se poate aplica cu i fr utilizarea nainte a unui sistem adeziv (Prime i Bond). Se recomand utilizarea unei cantiti suficiente de material pentru a acoperi n totalitate, ntr-un strat subire, zonele propuse sigilrii. Urmeaz polimerizarea materialului. Pentru iniierea polimerizrii prin expunerea la lumina vizibil sau laser, de regul, se respect indicaiile date de productor. Este recomandat ca, nainte de nceperea sigilrii, s se verifice validitatea lmpii. Timpul 4 - Verificarea sigilrii se face controlnd integritatea suprafeei sigilantului i a reteniei acestuia, meninnd dintele izolat. Dac se constat c exist lips de material sau, la controlul cu sonda dentar, acesta nu prezint retenie, se adaug un strat suplimentar de material. Timpul 5 - Controlul i armonizarea relaiilor ocluzale se realizeaz dup ndeprtarea cmpului operator. Folosind hrtia de articulaie, se evideniaz i apoi se ndeprteaz cu ajutorul frezelor "a fissure", freze speciale pentru finisarea compozitelor, punctele de contact prematur sau interferenele. Timpul 6 - Stabilirea controalelor periodice. Sigilrile trebuie controlate cu regularitate la intervale de 6 luni.

n caz c se constat pierderea total sau parial a sigilantului i n absena oricrei leziuni, la nivelul zonei decelate, este suficient de a se repeta operaia. Materialele de sigilare pot fi transparente, colorate sau opace. Este de preferat utilizarea materialelor opace sau colorate pentru a fi depistate mai uor la control. Succesul sigilrii depinde de acurateea execuiei fazelor i de respectarea instruciunilor de folosire a materialului utilizat, recomandat de firma productoare. O sigilare este considerat eficient atunci cnd nchide etan, pe o durat ct mai lung, sistemul de anuri i fosete. Folosirea cimenturilor ionomere de sticl pentru sigilare exclude timpii prin care se realizeaz gravajul acid i prezint avantajul adeziunii la o suprafa nu excesiv de uscat. Prin coninutul de fluor, ele au aciune carioprotectiv i pentru smalul din proximitatea sigilrii. Cimenturile ionomere de sticl prezint ns rezisten mai mic la uzur i retenie inferioar n timp. Dar i aa, ei vor fi folosii pe un dinte n erupie cnd izolarea este precar, oferind 6 protecie esenial n intervalul n care riscul la carie este crescut, urmnd ca dup erupia complet a dintelui, cnd condiiile de izolare devin propice, sigilarea s se reia cu materiale compozite. Sigilanii fotopolimerizabili cu eliberare de fluor sunt cei mai eficieni i prin eliberarea ionilor de fluor, chiar n condiiile desprinderii materialului de sigilat, suprafaa dintelui rmne cu rezisten crescut la carie. n condiiile pacienilor cu risc crescut la carie, n cadrul tratamentului individual, metoda sigilrii va fi combinat cu aplicaiile periodice de lacuri sau geluri fluorurate i cu instruciunile n ce privete igiena buco-dentar i dieta necariogen.

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN COMBATEREA PLCII BACTERIENE DENTARE

Placa bacterian dentar este un ecosistem microbian cu activitate metabolic intens, aderent pe suprafeele dure dentare, care nu poate fi ndeprtat prin jet de ap sau simpl cltire. WOODALL i colab. (1992) definesc placa bacterian dentar ca fiind o mas dens i coerent de microorganisme ntr-o matrice intermicrobian, care ader la dini sau la suprafeele restaurrilor dentare i care rmne aderent n ciuda activitii musculare, a cltirii viguroase cu ap sau a irigaiilor. Placa constituie o mas organizat de bacterii. Originea plcii bacteriene este n microorganismele bucale i n componentele salivare. Materia alb reprezint un complex de bacterii i detritus celular aderent lax care acoper depozitele de plac organizat. Materia alb se poate elimina prin cltire viguroas cu ap sau prin irigaii. Este un amestec de microorganisme, celule epiteliale i componente salivare. Este lipsit de un schelet intern uniform i regulat ca acela al plcii bacteriene (WOODALL i colab. -1992). Placa bacterian dentar se ntlnete n zonele retentive dentare cum ar fi: anurile i gropiele ocluzale, suprafeele aproximale, treimea cervical a suprafeelor laterale ale dinilor. Placa bacterian se poate dezvolta i pe alte suprafee dure din cavitatea bucal, zone lipsite de autocurirea exercitat de aciunea musculaturii limbii, obrajilor, buzelor, cum ar fi: obturaii, lucrri protetice fixe i amovibile, implante dentare, aparate ortodontice. Dup raportul cu marginea gingival, placa dentar microbian se difereniaz n: plac bacterian supragingival i plac bacterian subgingival. La rndul ei, placa supragingival se difereniaz, dup localizare, n plac coronar, cnd aceasta este n contact numai cu structura dentar, i placa marginal, cnd aceasta este n contact att cu suprafaa dintelui ct i cu marginea gingiei. Formarea plcii bacteriene ncepe la aproximativ o or dup ce dintele a fost curat mecanic i/sau chimic i atinge o acumulare maxim la 30 de zile. Formarea i localizarea plcii bacteriene este diferit de la individ la

individ i este influenat de igiena bucal individual, alimentaie, vrst, morfologia arcadelor dentare, malpoziii dentare, incongruene dento-alveolare i afeciuni de ordin general. Placa bacterian supragingival Placa bacterian supragingival prezint o zon coronar - placa bacterian coronar - i o alta n apropierea marginii gingiei - placa bacterian marginal. Formarea plcii bacteriene La aproximativ o or dup curirea dinilor ncepe depunerea pe suprafeele dentare (sau a altor structuri dure existente n cavitatea bucal) a unei pelicule organice de saliv, incolor, cu grosime variabil ntre 100 nm la dou ore i 500- 1000 nm la 24-48 ore - numit pelicula. Pelicula dobndit are compoziie heterogen, fiind hemaglutinrii. Glicoproteinele salivare sunt responsabile de vscozitatea salivei. Saliva vscoas este cea care favorizeaz formarea peliculei i, ulterior, aderarea microorganismelor pe suprafeele dentare. Formarea peliculei are loc prin absorbia proteinelor salivare pe suprafaa apatitei rezultat din interaciunea ionilor de calciu i gruprile fosfat din smal i macromoleculele ncrcate pozitiv din saliv. Aceast pelicul organic, lipsit de germeni, este invadat rapid de constitueni ai microflorei bucale, n special coci, celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare, ce ader la suprafaa ei. La nceput n strat subire, depozitul bacterian crete, se mrete prin aderare, ataare i colonizare bacterian. Microorganismele cavitii bucale colonizeaz selectiv anumite zone, sanguis cum ar fi: Streptococcus mutans, Streptococcus i Lactobacillus colonizeaz suprafeele dentare, Streptococcus format din glicoproteine salivare, carbohidrai, imunoglobuline, factori de inhibiie a

salivarius - suprafaa dorsal a limbii, iar Bacteroides i Spirochetele - anul gingival sau pungile parodontale. Placa bacterian se formeaz prin aderarea bacteriilor la pelicul, adeziune realizat prin prelungirile filamentoase ale matricei hidratate ce acoper corpul bacteriei - glicocaiixul, care conine o substan lipicioas - adezin, ce

particip efectiv la fixarea microorganismelor. Glicocaiixul este constituit din heteropolizaharide, ntre care i dextranul, cu rol important n agregarea microbian. Procesul de constituire a ecosistemului continu prin reacii enzimatice de origine bacterian (Streptococcus mutans) cu eliberarea de enzime ca: glicoziltransferaza i dextransucraza, ce reacioneaz cu glicoproteinele salivare. Formarea plcii bacteriene este dependent de condiiile ecologice, de capacitatea unor microorganisme (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) de a metaboliza zaharoza, cu apariia de polizaharide extracelulare de tipul dextranului (glucani) i levanului (fructani). Glucanii asigur matricea ecosistemului, permit adeziunea microbian la suprafeele dure din cavitatea bucal, coagregarea microbian, mpiedicnd, astfel, dezagregarea plcii bacteriene i o apr de influenele mediului extern. Totodat, ei influeneaz rata ptrunderii salivei n placa bacterian i, prin sistemele tampon ale aceasteia, neutralizeaz aciditatea, mpiedicnd procesul de demineralizare. Levanii constituie sursa energetic, rezervorul de hran a ecosistemului. Prin descompunerea unor zaharuri cu molecul mic (glucoza, maltoz) ia natere amilopectina, polizaharid intracelular, care, n lipsa unui aport insuficient de glucide n alimentaie, constituie sursa de hran pentru microorganisme. Ecosistemul microbian este dinamic, avnd abilitatea de a-i modifica compoziia i proporiile coloniilor microbiene att n timpul constituirii ct i dup aceea, adaptndu-se la condiiile variabile ale mediului bucal. Compoziia plcii bacteriene Compoziia plcii bacteriene nu este stabil, ea este variabil i ntr-o continu schimbare. n principal, ea este alctuit din: populaii bacteriene (70-80%) n continu proliferare cu cea. 300-400 specii bacteriene formate din bacili gram pozitivi, gram negativi, coci gram pozitivi, coci gram negativi, spirochete. Streptococii (coci gram pozitivi) au fost izolai n toate regiunile cavitii bucale, reprezentnd 46% din flora din saliv, 45% din microflora suprafeei limbii i 28% din flora anului,

gingival. Dintre speciile de streptococi, Streptococcul mutans este cel mai cariogen; leucocite macrofage; celule epiteliale descuamate, produse de metabolism celular; proteine salivare i serice; n proporii mai mici se gsesc i fungi, protozoare i mycoplasme, substane anorganice: sruri de Ca, P, K,"Na. Capacitatea patogenic a plcii bacteriene Patogenitatea plcii bacteriene este conferit de: concentrarea unui numr foarte mare de microorganisme pe o suprafa mic, dintre care cele mai multe sunt acidogene; capacitatea unor microorganisme, n special Streptococcul mutans, de a produce prin fermentarea hidrailor de carbon o mare cantitate de acizi cu grad nalt de ionizare (acid lactic i piruvic); scderea ndelungat a pH-ului sub limita la care apare demineralizarea smalului, sub pH-ul critic de 5,5. Acidul lactic are cel mai puternic grad de ionizare i, astfel, este capabil s fac o demineralizare rapid a prismelor de smal; posibilitatea unor microorganisme (Streptococul mutans) de a produce acid i n lipsa unui aport substanial de hidrai de carbon din alimentaie, prin utilizarea polizaharidelor intracelulare (amilopectina) i prin utilizarea fructanilor (levani), acidoproducia plcii bacteriene reprezentnd capacitatea ei patogenic agresiv; placa bacterian este impermeabil pentru substanele alcaline i substanele antimicrobiene din imunoglobulina A). Meninerea pH-ului critic este dat de: Timpul de clearance salivar al hidrailor de carbon . Timpul de clearance salivar al unei substane reprezint timpul scurs ntre momentul introducerii n cavitatea bucal a unei substane, aliment, ce declaneaz reflex secreia salivar i momentul n care diluia acestuia a ajuns la pragul la care nu mai poate s menin aceast secreie salivar, revenind la mediul bucal (lizozim, lactoferin,

nivelul cantitativ al stadiului de repaus. Timpul de clearance salivar al hidrocarbonatelor este variabil n funcie: de aliment, de individ i de concentraia iniial a hidrailor de carbon, de efectul de splare al lichidului bucal (o saliv vscoas mrete clearance-ul salivar), de activitatea muscular (limb, obraji, buze), de zona topografic (clearance-ul salivar este prelungit n zona vestibular frontal i a molarilor inferiori); Vechimea plcii bacteriene (plcile tinere, subiri puse n prezena aceleiai cantiti de hidrai de carbon produc acid n cantitate mult mai mic; Organizarea intern specific a ecosistemului microbian n cadrul cruia se selecteaz microorganisme cu randament crescut de producere de acid i rezisten mare la un pH cobort: Streptococcul mutans este cel ce produce acizi rapid i masiv, acizi ce coboar pH-ul ntre 4,7 i 4,4, dar care mor la un pH sub 4,2 n 24 ore. Lactobacilii acidofiii produc acizi n ritm mai lent, dar pot scdea pH-ul sub 4; Selectarea microorganismelor ce produc acizi cu grad nalt de ionizare, acid lactic, piruvic, adie acetic, succinic, formic, butiric. Acidul lactic prezint cel mai nalt grad de ionizare. Revelarea plcii bacteriene dentare Placa bacterian matur poate fi observat ca un depozit de culoare albglbui, aderent ce nu se ndeprteaz prin cltire. Placa bacterian veche se poate colora n mod natural sub aciunea unor bacterii cromogene n negru, gri, verde sau datorit pigmenilor alimentari din cafea, ceai, nicotin, buturi rcoritoare etc. Pentru evidenierea plcii bacteriene se folosesc metode de colorare in vivo cu substane colorante numite revelatori de plac. Obiectivele evidenierii plcii bacteriene: 1. Contientizarea pacientului asupra existenei depunerii de plac bacterian i a rolului ei n producerea cariei dentare i a parodontopatiilor; 2. Verificarea eficienei i-corectitudinii penajului dentar; 3. Cuantificarea gradului de igien oral, prin calcularea indicilor de plac

bacterian, ca prim msur a unui program preventiv. Substanele revelatoare de plac (revelatorii de plac bacterian) trebuie s ntruneasc urmtoarele caliti: 1. s aib o nalt capacitate de colorare selectiv a plcii; 2. s nu fie toxici sau alergici; 3. colorarea s fie imediat i s persiste dup cltirea gurii; 4. s se ndeprteze dup periajul dentar; 5. s aib un gust agreabil; 6. s aib pre de cost redus i s fie uor de procurat. n practic se pot folosi urmtoarele substane revelatoare de plac: Soluiile colorante, cum ar fi: soluie fuxin bazic 0,2 - 0,3% - se utilizeaz prin cltirea gurii timp de 20 - 30 secunde, urmat de cltirea energic a gurii timp de 30 secunde; soluie albastru de metil 2% - se folosete prin tamponament uor; soluie violet de genian 1%; soluie albastru de toluidin 1%; soluie hematoxilin 0,1% urmat de eozin 1%; soluie iod - iodurat - Lugol; soluie Butler n dou nuane; soluie de fluorescein DC galben nr. 8 - se evideniaz cu lampa de lumin Plack - Lite. Colorani bifazici ce coloreaz selectiv placa bacterian tnr i cea matur: soluie Dis - Plaque coloreaz placa recent (2 - 3 zile) n rou i placa mai veche (9 -18 zile) n albastru; Eritrozina (colorant vegetal hidrosolubil incorporat n pastele de dini sau sub form de drajeuri sau comprimate colorante (Placolor) care, n timp ce se dizolv n saliv, coloreaz placa bacterian); Produse tipizate sub form de drajeuri: Placolor, Ceplac, Revelan, Mentadent, Red - Cote, care se dizolv n saliv i coloreaz placa bacterian.

Revelarea plcii bacteriene se poate face n cabinetul stomatologic sau individual, acas, de ctre pacient. Modul de utilizare: cltirea energic a gurii cu ap pentru ndeprtarea eventualelor resturi alimentare; protejarea colorrii buzelor prin vaselinare; aplicarea colorantului n funcie de forma de prezentare: cltire, aplicare prin tamponament cu ajutorul buletelor de vat impregnate cu substan, dizolvare (drajeuri comprimate) sau cu ajutorul periuei de dini (paste); de colorant; aprecierea gradului de colorare, att de ctre medic, ct i de pacient n oglind. Indici de plac bacterian Cuantificarea plcii bacteriene, este necesar pentru aprecierea evoluiei n timp a gradului de contientizare i a abilitii pacienilor de ndeprtare a plcii bacteriene prin periaj, precum i pentru evaluarea eficienei programului. Indicii de plac bacterian se utilizeaz n cadrul unor cercetri pentru a compara gradul de igien a indivizilor, a unor grupuri de indivizi sau a unor comuniti mari de persoane. 1 Indicele de plac SILNESS-LE (IP) Avnd n vedere c placa bacterian care se afl n contact cu marginea gingival, constituie, de fapt, acumularea cea mai relevant din punct de vedere clinic, autorii au msurat grosimea plcii bacteriene la marginea gingival. Deoarece se realizeaz cu uurin, acest indice poate fi utilizat n studii asupra unor comuniti mari de persoane. Placa bacterian se apreciaz fr a fi colorat, doar prin inspecia feelor vestibulare i orale ale dinilor. Indicele de plac are urmtoarele valori: cltirea cavitii bucale timp de 30 secunde pentru ndeprtarea surplusului

0 = absena plcii bacteriene; 1 = placa nu se observ cu ochiul liber pe suprafeele dentare, dect dup rzuire cu vrful rotunjit al sondei parodontale; 2= placa bacterian este vizibil cu ochiul liber ca un depozit fin, pelicular; 3 = acumulare de plac bacterian n strat gros, care acoper anul gingival de la marginea gingival liber pn la suprafaa dentar. Indicele se calculeaz astfel: I.P. = suma tuturor suprafeelor / numrul suprafeelor examinate. Pentru studii epidemiologice, RAMFJORD a propus ca indicii, n general, s se calculeze doar pentru un singur dinte din fiecare sextant al arcadelor, ales astfel: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (dinii RAMFJORD). 2. Indicele de plac QUIGLEY - HEIN, modificat de TURESKY Acest indice, propus de autori n 1962, are n vedere aprecierea suprafeei plcii bacteriene care acoper coroana dentar, fr a lua n consideraie grosimea acesteia. Pentru explorarea plcii, se recurge la substane revelatoare i se evalueaz placa de pe suprafeele vestibulare i orale, dup o scar de la 0 la 5: 0 = absena plcii bacteriene; 1 = franjuri separate sau band discontinu de plac la marginea gingival; 2 = band continu subire (pn la 1 mm) de plac la marginea gingival; 3 = band de plac de peste 1 mm, care acoper pn la o treime a suprafeei dentare; 4 = placa acoper pn la 2/3 din faa dintelui; 5 = placa acoper peste 2/3 din faa dintelui. Indicele se calculeaz mprind suma valorilor constatate la numrul suprafeelor examinate. n cercetri epidemiologice, se examineaz numai dinii Ramfjord i se iau n calcul feele cu valori maxime. 3. Indicele de plac bacterian POSTHADLEY - HALLEY Pentru cuantificarea plcii bacteriene, se coloreaz placa bacterian i se

apreciaz indicele dup urmtoarele valori: 0 = absena plcii bacteriene; 1 = placa bacterian n treimea cervical; 2 = placa bacterian n cele 2/3 cervicale; 3 = placa bacterian peste cele 2/3 cervicale. Se evalueaz depozitele de plac bacterian de pe feele vestibulare la 16, 11,26 i linguale la 31, 36 i 46. 4. Indicele de plac bacterian O'LEARY Dup aplicarea unei soluii revelatoare, se apreciaz prezena plcii bacteriene n zona de trecere dento-gingival (indiferent de cantitate) pe feele mezial, vestibular, distal i oral ale fiecrui dinte i se nscrie pe diagrame, reprezentnd fiecare dintre cele 4 suprafee. Indicele de plac bacterian se calculeaz procentual: I.P. = (numrul suprafeelor de plac / numrul tuturor suprafeelor) X 100. Se apreciaz c igiena oral este optim, dac I.P. este cuprins ntre 10 i 20%. 5. Indicele de plac bacterian aproximal (API) LANGE Propus n anul 1975, acest indice evalueaz cel mai bine eficiena penajului dentar, ca obiectiv preventiv. Se examineaz placa bacterian restant dup periajul dentar, de pe suprafeele oro-aproximale la hemiarcadele dreapt maxilar i stng mandibular i de pe suprafeele vestibulo-aproximale la hemiarcadele stng maxilar i dreapt mandibular. Evaluarea se face pentru fiecare dinte, att mezial ct i distal. Indicele de plac are urmtoarele valori: 0 = absena plcii bacteriene; 1 = prezena plcii bacteriane. Calculul se face procentual: API = suprafaa cu plac bacterian x 100 / total suprafee examinate LANGE apreciaz indicele astfel:

API < 30 = igien corespunztoare; API > 30 = igien deficitar; API = 0 = igien perfect; API =100 = igien absent;

ndeprtarea plcii bacteriene prin mijloace mecanice


Se realizeaz prin: periajul dentar, scobitorile interdentare i firul de mtase - mijloace individuale la ndemna oricrui pacient; periajul profesional efectuat n cabinetul stomatologic la anumite intervale de timp. (Aceste metode sunt expuse n capitolul IV. Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice). Periajul dentar trebuie s fie strict individualizat i testat ca eficien, avnd n vedere variaiile morfologice individuale ale arcadelor dentare. Periajul dentar folosit ca miloc unic de combatere a plcii bacteriene, de prevenire a cariei dentare, reduce numrul de carii de pe suprafeele netede vestibulare i orale ale dinilor, fr a avea eficien asupra cariilor din anuri i fosete sau de pe suprafeele aproximale. De aceea, periajul dentar trebuie completat cu folosirea firului de mtase (Dental Floss) pentru curirea suprafeelor aproximale. Rezultatele unor studii recente, n care au fost corelai factori multipli de prevenirea a apariiei cariilor (fluor, hirocarbonate, igien oral), demonstraz c n prezena unei igiene orale deficitare, chiar n cazul unui consum redus de zahr, prevalenta cariei este crescut. Se recomand ca att periajul individual ct i cel profesional s se execute cu paste de dini i, respectiv, paste profilactice cu fluor, care vor asigura contactul intim al fluorului cu suprafeele dentare curate, libere de plac bacterian, ct i acumularea acestuia n placa bacterian restant, acionnd astfel, att prin constituirea unui adevrat rezervor de fluor, ct i prin reducerea patogenitii plcii bacteriene, prin rolul antibacterian al fluorului.

Combaterea plcii bacteriene prin mijloace chimice


Substanele chimice antibacteriene modific att sub raport cantitativ, dar

i calitativ, numrul germenilor din cavitatea bucal i a celor ce formeaz placa bacterian. (Mijloacele chimice de combatere a plci bacteriene dentare sunt prezentate n capitolul IV - Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice ).

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN CONTROLUL DIETEI Igiena alimentaiei este inclus de OMS ntre cele patru mijloace de prevenire a cariei dentare, alturi de fluorizarea general i local, sigilarea anurilor i fosetelor i igiena buco-dental. Educaia privind igiena alimentaiei are un rol important n meninerea sntii orale. Prin diet se nelege totalitatea alimentelor solide i lichide ingerate care includ componentele nutritive. Acestea vin n contact cu dinii, cu parodoniul i cu placa bacterian. Dintre constituenii dietei, intereseaz n mod deosebit hidraii de carbon cu rol deosebit n etiopatogenia cariei dentare. Iniial, cercetrile ddeau o pondere mare aciunii postrezorbtive a hidrailor de carbon n perioada de formare a dinilor (SOGNAES, citat de OLTEAN i colab., 1996), dar majoritatea cercetrilor ulterioare a demonstrat punctul de vedere a lui MHLEMANN (1969), cum c hidraii de carbon acioneaz n primul rnd prerezorbtiv. Hidrocarbonatele cele mai frecvent ntlnite n alimentaie sunt: polizaharidice (amidonul, dizaharidele, zaharoza, maltoza) monozaharidice (glucoza, fructoza, lactoza, galactoza). Polizaharidele - Amidonul Amidonul din gru, cartofi, porumb, orez - neprelucrat alimentar -este virtual neacidogen (FROSTELL -1972). Amidonul hidrolizat ns, ajuns n cavitatea bucal, n contact cu saliva, este descompus de ctre amilaza salivar pn la maltaz, iar aceasta, la rndul ei, este scindat sub aciunea maltazei salivare n dou molecule de glucoza,

care ar putea fi folosit de microorganismele plcii bacteriene la producerea de acizi. Studii longitudinale (RUGG-GUNN - 1987) demonstreaz c o alimentaie bogat n amidon, dar fr zahr, este puin cariogen. O dovad a cariogenitii reduse a amidonului, este oferit de studiul pacienilor cu intoleran ereditar la fructoz. Acetia nu pot consuma zahr (care se scindeaz n glucoza i fructoz), dar consum cantiti mai mari de produse din amidon, (care se descompun numai n glucoza) i prezint carii foarte puine (HEWBURN-1990). Dar adugarea zahrului crete capacitatea cariogen a alimentelor ce conin amidon, aderena amidonului cumulndu-se cu cariogenitatea zahrului. Dizaharidele - Zaharoz Zaharoz (sucroz), cu denumirea curent de zahr, este o dizaharid, care, prin hidroliz, se descompune n glucoza i fructoz. Zaharoz este cea mai des asociat cu caria dentar. Acest lucru s-a bazat pe rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat,-n primul rnd, c un numr mare de carii au aprut la grupurile cu diet bogat n zaharoz, comparativ cu alte zaharide i, n al doilea rnd, c doar zaharoz este capabil s stimuleze producia mare de dextran n plac. MIHALER (1972) a demonstrat c la obolani hrana ce coninea numai 1% zaharoz este cariogen, maximum de cariogenitate obinndu-se la 5% zaharoz, dar combinaia de 2% zaharoz cu 50% amidon n hran este chiar mai cariogen. Studiile au demostrat c, la aceeai cantitate de hran cariogen, se obine o inciden mult mai mare a cariilor, n raport cu creterea frecvenei administrrii (FIRESTONE). Experiene pe obolani au artat c toate tipurile de di i monozaharide (zaharoz, glucoza, fructoz i lactoza) sunt cariogene, dar zaharoz este cea mai activ (GREMBY 1969, 1974). n prezena zaharozei se obin plci bacteriene mai groase, sub care pH-ul poate s coboare mai mult i s rmn cobort pentru o mai lung perioad.

n afara studiilor experimentale pe animale i a celor statistice privind rolul consumului de hidrocarbonate n apariia cariei, au existat studii pe oameni n care s-au modificat regimurile alimentare, studii ce au verificat i completat rezultatele obinute pe animale. Cel mai amplu studiu intervenionist s-a realizat la VIPEHOLM pe handicapai psihici, ntre anii 1945 i 1953, i a fost prezentat de GUSTAFFSON n 1954. Organizat de Ministerul Sntii din Suedia ntr-un spital de bolnavi psihici, al cror regim putea fi strict controlat, a cuprins grupuri de studiu la care s-a administrat zahr n cantiti diferite, modaliti diferite (sirop, pine, ciocolat, caramele) i orare diferite (la mesele pricipale, ntre mese). Examenele clinice au fost realizate n sistem dublu orb; s-au realizat fotografii cu film mucat, modele de studiu i fotografii pentru fiecare subiect, la fiecare examinare. Concluziile studiului au fost: Consumul de zahr n timpul meselor principale este nsoit de o cretere mic a incidenei cariei dentare; Consumul de zahr n timpul meselor principale, dar i n perioada dintre mese este nsoit de o cretere marcat a incideniei cariei dentare; Creterea activitii carioase se ntrerupe odat cu retragerea zahrului din alimentaie; Rata apariiei leziunilor carioase n condiii experimentale este o variabil individual; Leziuni carioase apar i n cazul evitrii consumului de zahr. Pentru c testrile in vitro pe aa numitele "guri artificiale" ("ORAFAX") sunt criticate pentru diferenele de comportament dintre ele i cavitatea bucal real s-au folosit tehnici de producere a leziunilor incipiente a suprafeelor de smal la dini inclui n puni sau proteze provizorii. Folosind teste de microduritate (KOULORIDES - 1976), microradiografii (PEARCE - 1979) sau grad de permeabilitate la o soluie- cu iod, s-au testat modificrile aprute n smal n urma interaciunii plcii bacteriene cu diferite

alimente. Rezultatele acestor cercetri arat c zahrul i produsele de zahr produc carii n funcie de: momentul consumrii lor, i anume cariogenitatea este crescut dac acestea sunt consumate ntre mese; frecvena consumului; concentraia prizelor. Monozaharidele SCHEININ i MOKINEN (1975) au demonstrat c, la oameni, monozaharidele, n prezena unor plci bacteriene suficient de groase, au un potenial cariogen egal cu cel al zaharozei. FROSTEL (citat de OLTEAN i colab.) susine c lactoza i galactoza sunt semnificativ mai puin cariogene dect zaharidele. Potenialul acidogen al hidrocarbonatelor este dependent de clearance-ul oral (timpul de staionare n cavitatea bucal). Clearance-ul bucal al hidrocarbonatelor depinde de; consistena i aderena alimentului; secreia salivar provocat de aliment; retentivitile dinilor i arcadelor dentare naturale sau artificiale; capacitatea de autocurire. n zahr a produselor. Demineralizarea fiind proporional cu creterea concentraiei de zahr i frecvenei

Clearance-ul oral (BRAMSTED - 1967) diferit de la individ la individ. La acelai individ depinde de forma de prezentare a produsului, anumite produse lipicioase vor staiona mai mult dect buturile dulci. Arcadele ndemne favorizeaz autocurirea, n timp ce factorii retentivi bucali (carii, lucrri protetice) prelungesc timpul de clearance. Clearance-ul cel mai lung - de 40 de minute - l are guma de mestecat cu zahr; dulciurile (caramele, bomboane, ciocolat) au un timp de 15 - 20 minute i 5 minute timpul cel mai scurt, l au buturile rcoritoare, legumele i fructele proaspete. Prelungirea timpului de clearance este favorizat de: - secreie salivar sczut;

- vscozitate crescut a salivei; - factori retentivi locali. Scurtarea timpului de clearance este influenat decreterea rapid a cantitii de saliv prin folosirea la sfritul mesei a unor alimente de consisten crescut sau puternic aromatizate (legume crude, fructe proaspete etc). ndulcitorii alternativi Gustul dulce este unul dintre principalele gusturi de baz ale omului. nc din prima copilrie se formeaz obinuina de a consuma alimente dulci. Datorit gustului dulce, plcut, zahrul este principalul factor determinant al apariiei cariei, el fiind consumat n cantiti considerabile. Lund n consideraie c efectele nocive ale consumului frecvent de zahr se regsesc i n producerea unor afeciuni generale ca diabet, obezitate, boli cardio -vasculare, acesta a fost substituit cu ndulcitori alternativi. ndulcitorii se clasific n: A. ndulcitori naturali: zaharidele; polioli; polipeptide.

B. ndulcitori artificiali. A. ndulcitorii naturali: Zaharidele (ndulcitori tradiionali): zaharoza, glucoza, fructoza, lactoza, galactbza, sorboza; Polioli (alcooli dulci): sorbitol, manitol, xilitol, maltiol, lactitol; Polipeptide: thaumatin, monelin.

B. ndulcitori artificiali: zaharina, ciclamat, aspartam, acesulfam K, glucoza hidrogenat, isomal, alitame, sucraloze, sweetner 2000. Zaharidele reprezint clasa ndulcitorilor tradiionali, iar poliolii, polipeptidele i ndulcitorii artificiali reprezint clasa ndulcitorilor alternativi. ndulcitorii alternativi se pot mpri n: ndulcitori de volum i ndulcitori de intensitate. ndulcitorii de volum: sorbitol, manitol, sirop de glucoza hidrogenat, izomal, xilitol, lactitol, maltitol.

ndulcitorii de intensitate: zaharina, acesulfam de K, aspartam, taumatin. ndulcitorii de volum sunt aproximativ la fel de dulci ca i zaharoza, gram / gram; de asemenea, ei produc la fel de multe calorii ca i zaharoza. ndulcitorii de intensitate produc foarte puin sau aproape de loc energie i, de multe ori, sunt la fel de dulci ca zaharoza. Poliolii Poliolii au o molecul asemntoare cu a zaharidelor, dar la unul din atomii de carbon este ataat o grupare alcool. Sub raport caloric, poliolii sunt similari zaharidelor, dar gradul de ndulcire este mai mic fa de zaharide. Nu modific aspectul alimentelor dar nu se produce caramelizarea caracteristic produselor zaharoase. Sorbitolul este considerat, n general lipsit de nocivitate, riscul la carie fiind mult mai mic dect la zaharoza. Este folosit ca ndulcitor n gume de mestecat, medicamente orale lichide i dentifrice i n alimentele pentru diabetici. Cldura negativa la dizolvare (senzaia rcoroas) este utilizat avantajos n bomboanele mentolate, care au un gust plcut, rcoritor. Sorbitolul este fermentat de ctre microorganismele plcii bacteriene, dar rata este foarte lent fa de cea a glucozei i a zaharozei, to'ate experimentele demonstrnd scderea mic a pH-ului plcii bacteriene. Rezultatele testelor clinice cu gume de mestecat coninnd sorbitol au demonstrat c acestea nu sunt cariogene. Manitolul este un ndulcitor fr zahr utilizat n dulciuri i gume de mestecat, n special ca pulbere presrat, paste de dini, ape de gur, dar este mai puin utilizat dect sorbitolul datorit preului ridicat. Experimentele au demonstrat aceleai efecte ca ale sorbitolului n ceea ce privete cariogenitatea: fermentare lent de ctre microorganismele plcii bacteriene, scderea foarte mic a pH-ului plcii bacteriene. Xilitolul are capacitate de ndulcire egal cu a zaharozei. Prin faptul c dizolvarea sa este nsoit de absorbie de cldur produce un gust dulce rcoritor. Este folosit, n special, ca ndulcitor al gumelor de mestecat. Costul este de zece ori mai mare dect al zahrului.

Subiect al multor cercetri, Xiiitolul a demonstrat c nu este cariogen. Studiile microbiologice au relevat faptul c Xiiitolul nu este metabolizat de majoritatea microorganismelor din placa bacteriana. Unele specii microbiene pot ns degrada xiiitolul pn la faza de acizi, dar rata este foarte lent i aceste microorganisme apar n placa bacteriana n numr nesemnificativ. Studiul efectuat n Finlanda, la UniversitateTurku, pe o perioad de doi ani, pe loturi de subieci aduli (studeni), care au consumat alimente ce coninneau substane dulci: zaharoza, fructoza sau xilitol a demonstrat pentru lotul care a consumat alimente ndulcite exclusiv cu xilitol, urmtoarele: nu au aprut carii noi (DMF - S zero comparativ cu 7,2 la zaharoza i 3,8 la fructoza); leziunile precarioase iniiale s-au remineralizat; capacitatea plcii bacteriene de a produce acizi este redus substanial; indicele de plac bacterian a sczut n mod semnificativ; compoziia plcii bacteriene s-a modificat n sensul reducerii numrului microorganismelor acidogene, inclusiv a Streptococului mutans; reducerea secreiei de amilaz salivar; nu s-au depistat modificri ale funciei hepatice; diareea osmotic caracteristic xilitolului a fost mai puin grav dect se prevzuse. i alte studii, care s-au axat pe cercetarea efectelor unei diete n care zahrul a fost nlocuit doar parial cu xilitolul, au ntrit concluzia c xilitolul nu este cariogenic. Polipeptidele Thaumatinul este o polipeptid natural extras dintr-o plant ce crete n vestul Africii i are un gust dulce ntrziat, iar n final are gust de alcool. Se utilizeaz ca aditivi farmaceutici, n buturi rcoritoare combinate cu zaharina. Puterea de ndulcire este de 2000 de ori mai mare dect cea a zaharozei. Nu este metabolizat de microorganismele plcii bacteriene. Experienele pe animalele de laborator demonstreaz c poate induce remineralizarea leziunilor incipiente ale smalului, chiar n condiiile unor diete cu amidon.

ndulcitori artificiali Zaharina a fost descoperit pentru prima oar n 1879 i se utilizeaz ca aditiv alimentar de mai bine de 80 de ani. Este mult mai dulce dect zaharoza, datorit gradului mare de ndulcire 500, dar prezint un gust amar n concentraii de peste 0,1%. Nu este metabolizat de placa bacterian. n combinaie cu ciclamatul se folosete ca ndulcitor la buturile dietetice hipocalorice. Aspartamul. Este o dipeptid cu grad de ndulcire 180. Este unul dintre cei mai folosii ndulcitori artificiali. Aspartamul are n compoziia sa acid aspartic i fenilalanin. Are o putere caloric de 4 calorii/gram. Este contraindicat bolnavilor care prezint fenilcetonurie. Este folosit n buturi dulci, ngheat, gum de mestecat sau ndulcitor extemporaneu. Acesulfam K a fost descoperit n 1967 de ctre AG Hoechst din Germania, dar se folosete ca ndulcitor din anul 1988. Este comercializat sub denumirea de Sunette, are grad de ndulcire 200. Se folosete ca ndulcitor n industria farmaceutic, n pastele de dini, buturi i dulciuri. Acesulfam K este excretat rapid i total, fiind complet nemetabolizat. Glucoza hidrogenat Siropul de glucoza hidrogenat, comercializat de firma Roquette sub denumirea de Lycasin, este o soluie apoas, care conine sub 0,3% zaharide libere. Comparativ cu zaharoza, siropul de glucoza hidrogenat produce o minim coborre a pH-ului plcii bacteriene, dovedindu-se mult mai puin cariogen (RUGG -GUNN - 1988) i se folosete la ndulcirea alimentelor, a buturilor i n siropurile medicinale. Are grad de ndulcire de 0,75. Izomalul (Palatinit) Izomalul, avnd denumirea comercial palatinit, este un amestec echimolar de doi alcooli dizaharidici. Primul studiu asupra utilizrii poteniale a izomalului ca un ndulcitor non-cariogenic dateaz din anii 1970. O soluie de 10% palatinit nu produce modificarea pH-ului plcii

bacteriene (1MFELD - 1983). Este folosit la ndulcirea buturilor rcoritoare. Efectele adverse ale ndulcitorilor alternativi Xilitolul i Sorbitolul ar putea s produc diaree osmotic fr mare importan pentru aduli, dar se recomand evitarea administrrii lor la copii. Ciclamatul i metaboliii zaharinei au fost asociai cu producerea de tumori vezicale, fapt ce a condus la interzicerea folosirii lor n SUA i n Europa de Vest. PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN VACCINARE Dintre toate mijloacele de control al plcii bacteriene specific este doar utilizarea rspunsului imun a anticorpilor omologi componentelor microbiene cu efect cariogen demonstrat (Streptococul mutans). Aspectul cel mai important al vaccinrii anticarioase l constituie raportul risc / beneficiu n cazul unei boli care nu pune viaa n pericol, aa cum este caria dentar. n astfel de cazuri, nu sunt tolerate reaciile adverse, iar aplicarea vaccinrii parenterale anticarie la om pune mari probleme de siguran, deoarece exist o real posibilitate de inducere a reaciilor autoimune cu acest tip de vaccin. Imunizarea sistemic antistreptococic aplicat maimuelor de experien a indus un rspuns imun predominat IgG, care se tie c produce o reacie inflamatorie n esuturi, cu creterea consecutiv a permeabilitii acestora pentru antigene. Un rspuns crescut IgG antistreptococi mutans n esuturile gingivale ar putea pune n pericol bariera natural reprezentat de gingie mpotriva antigenelor plcii bacteriene. O alt problem particular a vaccinurilor streptococice este legat de fenomenul de reacie antigenica ncruciat dintre proteinele streptococice i esutul muscular cardiac, aprut la animalele de laborator. Dei maimuele vaccinate mpotriva cariei nu au prezentat leziuni cardiace, exist temerea c vaccinul ar putea determina leziuni cardiace la om. Din rezultatele cercetrilor actuale reiese c, cel puin n prezent,

imunizarea sistemic anticarioas nu este posibil. n ceea ce privete calea de imunizare, alta dect cea parenteral, cercetrile pe animale au dovedit c imunizarea pe cale oral induce un rspuns IgA exclusiv n secreiile bucale, fapt ce elimin posibilitatea apariiei reaciilor autoimune i apariia inflamaiei n esuturi, deoarece anticorpii IgA nu induc inflamaia. Cercetri actuale pe roztoare demonstreaz c un interes deosebit l constituie imunizarea pe cale intranazal, mult mai eficient dect calea oral, cu inducerea rspunsurilor s - IgA. Dac s-ar demostra c anticorpii secretori (s - IgA) asigur o protecie eficient la om dar fr asocierea reaciilor adverse s-ar realiza un program de vaccinare anticarie, combinat cu celelalte vaccinri n copilrie. PREVENIREA SECUNDARA A CARIEI DENTARE Prevenirea secundar a cariei dentare cuprinde diagnosticul precoce al cariei dentare i metodele de intervenie terapeutic n fazele incipiente de mbolnvire. Procesul carios este un proces dinamic care ncepe prin demineralizarea superficial a smalului, demineralizare ce poate fi reversibil prin schimbarea condiiilor care au generat-o. Demineralizarea are ca rezultat intrarea n disoluie a unor elemente minerale din structurile dentare, printre care i fluorul. Cnd intensitatea atacului cariogen scade, att prin reducerea produciei de acid, ct i prin neutralizarea lui de ctre sistemele tampon ale plcii bacteriene, prezena fluorului determin procesele de remineralizare. Studii histologice demonstreaz c leziunea carioas nu este numai un proces de demineralizare progresiv ci un proces alternant de distrucie i reparare (A. ILIESCU, M. GAFAR - 2001). Caria incipient reprezint prima manifestare evident a activitii carioase n smal, cnd demineralizarea nu s-a extins la jonciunea amelo-dentinar, suprafaa smalului rmnnd dur, intact i neted la palpare. La examenul microscopic la o carie incipient n evoluie se observ la

suprafaa zonei triunghiulare de demineralizare o zon mai mineralizat format prin reprecipitarea srurilor solubilizate din profunzime sau a celor proprii plcii bacteriene. Examene histochimice demonstreaz c n stadiile iniiale se produce demineralizarea numai a componentei anorganice, fr modificri ale componentei organice. Remineralizarea se produce numai acolo unde trama organic nu a fost atacat. Demineralizarea smalului duce la modificarea proprietilor optice ale acestuia, determinnd apariia unor pete netede, albe, opace la suprafaa acestuia, vizibile cnd dintele este uscat, fapt ce i-a conferit i denumirea de "pata alb cretoas". De multe ori, caria incipient este neglijat datorit lipsei mijloacelor de evideniere a leziunilor, a mascrii lor, prin prezena depozitelor organo-minerale, a salivei i a pstrrii unui strat superficial de smal aproape integru. Leziunea incipient poate fi diagnosticat la inspecie pe un dinte curat i uscat, prin control vizual sau folosind sonda, fr presiune, aprnd ca o "pat alb cretoas" cu suprafaa neted, intact. n cazul leziunilor mai avansate, suprafaa poate fi rugoas, cu smalul mai moale dect smalul normal. Sonda va fi manevrat cu blndee pentru a nu prbui prismele demineralizate cu potenial de remineralizare. "Pata alb cretoas" sau "leziunea nepigmentat" (White-spot) poate s releve dou stadii distincte ale leziunii incipiente: o leziune mai puin accentuat, cnd pata alb apare numai pe smalul uscat, fa de leziunea la care pata alb apare i pe o suprafa de smal umezit. Faptul se explic prin diferenele de indice de refracie: 1,62 la hidroxiapatit, 1,33 la ap i 1,0 la aer. Pe suprafaa uscat, cele mai mici microcaviti se observ datorit diferenei mari a indicilor de refracie, aer i hidroxiapatit. Suprafaa umezit are microcavitile umplute cu ap cu indice de refracie apropiat de cel al hidroxiapatitei, deci pentru a putea fi vizibil, microcavitile trebuie s fie mai mari. Leziunile incipiente, de obicei, sunt uor vizibile pe suprafeele vestibulare i orale ale dinilor, pe suprafeele proximale sunt mai greu de depistat. La nivelul anurilor i fosetelor, pata alb cretoas, formndu-se pe ambii versani ai fisurii,

este mai dificil de observat. Palparea cu sonda trebuie fcut cu mult discernmnt pentru c, n cazul unei leziuni incipiente, presiunea exercitat cu sonda poate mpiedica un proces de remineralizare spontan a leziunii. n gropiele i fisurile profunde o sond ascuit poate ptrunde chiar dac histologic nu este carie. Marmoraiile din anuri i gropie, precum i faptul c sonda "aga" nu reprezint indicaii relevante pentru stabilirea diagnosticului 'de carie. Controlul cu sonda nu depisteaz dect o leziune ce a progresat pn la dentin, cnd vizual apare culoarea brun-cenuie a smalului subminat. Leziunile incipiente de pe feele aproximale sunt detectate greu deoarece acestea nu sunt accesibile controlului vizual sau tactil. Aceste leziuni sunt descoperite, de obicei, n stadiu cavitar. ntre posibilitile practice de diagnostic precoce se nscriu: observaia direct sau dup separarea dinilor monoradiculari cu ajutorul inelelor de cauciuc, benzi de cauciuc, pene de lemn (separare lent); iluminare cu sistemul FOI (Fibre Optic Transillumination); examenul radiologie pentru depistarea cariilor incipiente situate pe suprafeele proximale, cnd suprafeele de contact sunt foarte strnse. Leziunile incipiente situate doar n smal, datorit fenomenului de "sumare" a planurilor, pot s nu fie vizibile; analiza computerizat a imaginilor radiografice (PITTS - 1984) poate detecta leziuni aproximale cantonate numai n smal. Pentru remineralizarea leziunilor incipiente n smal, se intervine prin: asigurarea controlului plcii bacteriene; modificarea dietei, n cazul unei diete cariogene; aplicaii topice cu fluor (ap de gur, past de dini sau chiar prin efectul local bucal; cltiri cu soluii remineralizante - dihidrofosfat de calciu i fluorur de sodiu la un pH de 6; aplicaii topice - gluconat de calciu urmate de NaF 2%. Studiile realizate de BACKER - DIRKS (1966) au dovedit c jumtate din al apei potabile fluorizate sau a tabletelor cu fluor supte, remineralizarea producndu-se prin precipitarea srurilor din lichidul

leziunile incipiente, observate pe suprafeele netede ale dinilor la pacienii urmrii pe o perioad de 8 - 15 ani, s-au vindecat spontan n condiiile unei bune igiene dentare. Folosirea uiior soluii fluorurate, dublat de o diet necariogen permite remineralizarea leziunilor carioase incipiente. La reluarea dietei cariogene, leziunile carioase remineralizate s-au dovedit mai rezistente la carie, comparativ cu zonele nconjurtoare (KOULORIDES -1980). Leziunile carioase sunt reversibile numai n cazul leziunilor incipiente, cnd nu a aprut cavitatea. Aceasta, aprut, defectul nu se mai reface, va progresa, dar se poate opri n evoluie dac placa bacterian este ndeprtat. Pentru a surprinde leziunile incipiente n smal, ce ofer posibilitatea remineralizrii acestora, se recomand ca examinrile s se fac la intervale de 6 luni.