22.

mai 2009 FAML-MOASE CLUJ

Catedra de ginecologie obstetrica Coordonatori : Conf . Dr . Daniel Muresan Ass Univ . Dr Ioana Rotar

REFERAT
DISPENSARIZAREA GRAVIDEI

SUPRAVEGHEREA SARCINII NORMALE

Racz (Covaciu ) Erzsebet Faml Moase an III

DISPENSARIZAREA GRAVIDEI SUPRAVEGHEREA SARCINII NORMALE

Sarcina este un fenomen fiziologic rezultat in urma nidarii normale a oului la nivelul mucoasei uterine .Starea femei in perioada sarcini este intre normal si patologic de la inceput pana la final ,adica pana la nastere . Dispensarizarea reprezinta o succesiune de acte medicale calificate intreprinse in vederea scaderii mortalitatii materne si fetale si sa identifice cat mai precoce sarcinile cu risc obstetrical crescut . In asistenta antenatala (dispensarizare ) obiectivul personalului medical este atat reducerea acestor factori de risc cat si supravegherea starii fatului , recunoasterea unor semne de alarma, respectiv primele masuri de urgenta ce pot fi luate si educarea femeii gravide pentru o participare activa la propria ingrijire. Acesta se realizeaza prin informatii privind igiena sarcinii, pregatirea pentru nastere, alaptare si ingrijirea nounascutului . Prima consultatie pentru orice femeie inainte de a decide sa ramana insarcinata ar trebui sa inceapa cu un consult preconceptional. Cu aceasta ocazie se pot depista eventuali factori de risc si permite o programare a sarciniiintr-o perioada cu riscuri cat mai diminuate . Consulatia in mod obligatoriu incepe cu o anamneza cat mai amanuntita si v-a cuprinde informatii privind datele personale ,antecedente medicale ,afectiuni medicale cronice (DZ, afectiuni renale, afectiuni cardiace , HTA, epilepsie, afectiuni psihiatrice), afectiuni genetice (ex fenilcetonurie,talasemie b. Gaucher),IDR la tuberculina , regim de alimentatie , expunere la noxe, consum de toxice, trombofilii. Se efectueaza un consult obstetrical si un consult clinic general, examinari de laborator si un examen ecografic . Frecventa consulatiilor : - prima consulatie in primele 3 luni - pana la 6 luni o data pe luna - 6-9 luni de 2 ori pe luna - in luna a 9-a saptamanal In timpul sarcini se recomanda minim 3 ecografii : -in trim I = de datare -in 20-24 SA =ecografie morfologica -in trim III evaluarea cresterii fetale Monitorizarile permint comunicarea intre diferite esantione .Datele obtinute se inregistreaza in fisa si in carnetul gravidei . Prima consultatie prenatala in caz de sarcina ne programata : Se cofirma diagnosticul de sarcina si se apreciaza varsta gestationala .

Semnele subiective : amenoree, tulburari neurovegetative, somnolenta ,oboseala apar constant din s 6. Modificari ale sanilor : hiperpigmentarea areolelor, aparitia areolei secundare,mastodinii, aparitia tuberculilor Montgomery, dezvoltarea retelelor Haller Constipatia si tulburarile urinare (polakiurie). Semnele obiective :modificari de dimensiune si de forma si de consistenta al uterului dupa 6 s . La 4 SA = mandarina, 8SA = portocala ,12SA =grapefruit, forma devine globuloasa pe urma ovoida iar consistenta moale . Dupa confirmarea prezentei sarcinii determinam varsta sarcini . Se calculeaza in saptamani de gestatie: numararea incepe din prima zi a ultimei menstruatii. Sarcina in mod normal dureaza 40 de saptamani de amenoree . Daca gravida nu a efectuat nici un examen clinic sau paraclinic pana la data prezentarii pentru confirmarea sarcinii acestea se vor indica cu ocazia acestei vizite si se va efectua examenul clinic general cat si obstetrical . Se incadreaza gravida in categoria de risc dupa caz (inalt /scazut) Se stabileste calendarul investigatiilor si al inatlnirilor viitoare La examenul genito-mamar se identifica bolile cu transmitere sexuala , se recolteaza examenul citologic Babes Papanicolau. Se prescriu primele examene paraclinice obligatorii: 1.Hemoleucograma,coagulograma 2.Glicemie 3.Examenul sumar de urina (care poate indica o urocultura) 4.Determinarea grupei de sange si Rh (pentru suspiciune de izoimunizare se vor determina anticorpii anti Rh 5.Test pentru sifilis(VDRL) 6.Determinare de anticorpi antitoxoplasmosa, anti Rubeola,HIV,Hepatita B,C, CMV Examenul ecografic cu ocazia confirmari sarcinii ne arata in caz de 5SA sacul gestational , 6SA butonul embional si BCF (cu eco endovaginal ) ,evolutivitatea si stabileste varsta sarcinii. La intalnirea din primul trimestru se dau primele recomandari .: -se sfatuieste gravida sa renunte la fumat ( in caz ca e fumatoare) sau la alte obiceiuri nesanatoase -se dau indicatii privind igiena sarcinii -se indica unde sa se adreseze in ca de sangerari, dureri abdominale sau alte urgente -se stabileste data viitoarei consultatii In timpul sarcinii se recomanda un singur examen vaginal Interventii medicale : -suplimentare cu fier si acid folic ( Fe=o tableta de 60mg ,acid folic 250gr=1 -2 tablete pe zi la gravide cu anemie .)In caz de o Hb <7 gr% se indica dublarea dozelor La gravidele cu risc genetic se efectueaza programarea pentru teste de determinare a riscului genetic : dublu test, triplu test , masurarea translucentei nuchale la 11 SA. Avand in vedere o sarcina normala recomandam gravidei contiunarea actvitatii zilnice normale , si introducerea unei regim de viata cat mai echilibrata si sanatoasa. Se informeaza gravida in vederea imbracamintei coraspunztoare , adaptata corect anotimpului. Ingrijii pielii prin bai in cada si dusuri , care nu trebuie sa fie fierbinti ,iar in trim III se renunta la bai in cada . Se incepe initierea gravidei privind ingrijrea sanilor si pregatirea acestora pentru alaptare.

Igiena organelor genitare trebuie sa fie riguraoasa ,avand in vederea hipersecretia vaginala la gravide ,riscul infectiilor este mai ridicata . Se evita insa spalaturile vaginale, utilizarea tampoanelor intravaginale . La gravidele fara riscur obstetrical nu este contraindicata viata sexuala in primele doua trimestre . Se aduce la cunostinta gravidelor lista de medicamente interzise in perioada sarcinii:alcool, anticonvulsivante,inhibitorii enzimei de conversie angiotensiogenului , antineoplazicele,antibioticele(cloranfenicolul,tetraciclinele,sulfamidele) Se recomanda gravidelor inceperea exercitiilor fizice(gimnastica gravidei ) pentru intretinerea conditiei fizicee gravidei si a fatului , mai ales persoanelor care depun o munca sedentara. La finalul primei consultatii se stabileste data urmatoarei intalniri. Consulatia din trimestrul II Obiectivele in trimestrul II sunt :evaluarea starii garvidei si a fatului , depistarea preeclampsiei, depistarea diabetului gestational, prevenirea anemiei. Anamneza urmareste prezenta unor boli intercurente plus medicamentatia folosita, eventuale consultatii sau internari in spital sau preenta unor simptome de alarma( sangerari, pierderi de lichid amniotic ). Se noteaza data perceperii primelor miscari fetale . Examenul clinic : -se evalueaza cresterea ponderala ( se are in vedere o crestere de 9-12 kg 2,5 kg in cursul sarcinii. Rata saptamanla de crestere este de 0,5 kg ) -se urmareste TA -se masoara inaltimea fundului uterin (IFU). Acesata masuratoare ne v-a da VG : IFU+1/-4=VG adica 16-32 SA (IFU=VG(luni-1)x4.La termen 92-94 cm Ecografia morfologica la 20-24 SA. Examinarile paraclinice : -se au in vedere rezultatele de la analizele anterioare .Daca Hb la testul anterior a avut o valoare sub 7gr% se repeta testarea Hb . -examen complet de urina si urmarim cu atentia proteinuria -la paciente care au risc de a dezvolta diabet gestational se efctuaeaza testul de toleranta la glucoza -se efectueaza un test screening pentru vaginoze bacteriene sau infectie cu Clamydia (stiind ca riscul gravidelor de a face vaginoze este mai ridicata si aceste vaginoze fiind un factor decansator de nastere prematura ) Interventii medicale : -se initiaza tratamentul cu fier (sau dupa caz se continua daca gravida avea indicatie din primul trimestru )In caz ca valorile de Hb sun sub 7gr% se ajusteaza doza. -in caz de existenta patologiei intercurente acestea urmeaza tratamentele medicamentoase -la paciente neimunizate cu Rh- (la 28 SA) se administreaza profilactic Ig Anti D La finalul acestei consulatii se inregistreaza toate datele atat in carnetul gravidei cat si in fisa acesteia si se stabileste urmatoarea intalnire .

Consulatia din trim III Consulatia se v-a desfasura la fel ca in trim II cu diferenta ca in aceasta perioada acordam o atentia suplimentara semnelor de preeclampsie ,TA La examenul ecografic urmarim prezentatia placentei ( o eventuala placenta previa ), cantitatea lichidului amniotic ,miscarile fetale care includ : miscarile cordonului fetal, miscarile globilor oculari, starile comportamentale fetale . Absenta miscarilor fetale impune explorari suplimentare . Inaltimea uterului sub valorile normale creeaza suspiciunea unor tulburari de crestere intrauterina fetala . Se monitorizeaza eco+eco Doppler + CTG Interventii medicale: -se continua tratam cu fier -se face profilaxia rahitismului la nn cu o doza buvabila de vit D2 de 30.000 UI ,iar acesta se repeta la 36 SA -gravidele care nu au fost complet vaccinate se admin . prima doza de vaccin diftero-tetanic tip adult ,iar doza se repeta la 38 SA ( doza = 0,5 ml injct i.m. in reg . deltoidiana ) Se incepe regatirea psihica si fizica pentru nastere . Se recomanda gimnastica prenatala efectuata in unitati specializate . La 36 SA se efectueaza NST care se v-a repeta la 7 zile pana la nastere TA se supravegheaza in permanenta Consulatia gravidei la termen (36-38 SA) La aceasta consultaie obiectivul principal este stabilirea prognosticului pentru nastere La examenul obstetrical : stabilirea asezarii si prezentatiei fetale , prin masurarea abdomenului si pelvimetria externa putem afla daca este vorba de o disprportie fetopelviana Examenul eco confirma cresterea intrauterina fetala , CTG ne indica modificarile frecventei miscarilor fetale , aparitia altor cauze de alarma Se recomanda continuarea pregatirii psihice si fizice pentru nastere, monitorizarea miscarilor fetale .Trebuie sa dam indicatii privind semnele de debut al nasterii. Stabilim data internarii profilactice in caz de uter cicatricial. In caz ca se implinesc 41SA gravida v-a fi internata in spital . Se efectueaza screening al infect cu Sreptococ , iar in caz de rezultat pozitiv se admin. Tratament cu Ampicilina