Sunteți pe pagina 1din 17

Tulburrile de Comportament Alimentar

Tulburrile de comportament alimentar se caracterizeaz prin perturbri severe de comportament alimentar. Aceast seciune include dou diagnostice specifice, anorexia nervoas si bulimia nervoas. Anorexia nervoas se caracterizeaz prin refuzul de a menine o greutate co rporal normal minim. Bulimia nervoas se caracterizeaz prin episoade repetate de mancat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi sau exerciii fizice excesive. O perturbare in perceprea conformaiei si greutii corpului este elementul esenial, atat al anorexiei nervoase, cat i al bulimiei nervoase. De asemenea, este prevzut o categorie, tulburarea de comportament alimentar fr alt specificaie, pentru codificarea tulburrilor care nu satisfac criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specific. Obezitatea simpl este inclus in Clasificarea Internaional a Maladiilor (CIM) drept condiie medical general,dar ea nu apare in DSM-IV, deoarece nu s-a stabilit c aceasta este asociat in mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental. Cu toate acestea ins, cand exist proba c factorii psihologici sunt importani in etiologia sau evoluia unui anumit caz de obezitate, aceasta poate fi indicat prin notarea prezenei factorilor psihologici care afecteaz condiia medical (pag. 731). Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar care sunt diagnosticate de regul pentru prima dat in perioada de sugar sau a micii copilrii (de ex., pica, ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii) sunt incluse in seciunea Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii" (pag. 103). 307.1 Anorexia Nervoas Elemente de diagnostic Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de luatul in greutate si prezint o deteriorare important in perceperea conformaiei sau dimensiunii corpului su. in afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece 1

pierderea apetitului este rar). Individul ii menine o greutate corp oral care este sub nivelul minim normal pentru etatea i inlimea sa (criteriul A). Cand anorexia nervoas apare la un individ in cursul copilriei sau la inceputul adolescentei, poate exista o incapacitate de a lua in greutate plusul sperat (adic, in t imp ce creste in inlime), in loc s piard in greutate. Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cand individul atinge pragul pentru a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de ma i puin de 85% din greutatea considerat normal pentru etatea si inlimea persoanei respective (calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, si intrucatva un reper mai strict (utilizat in criteriile de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau sub 17,5 kg/m2 (indicele de mas corporal se calculeaz imprind greutatea in kilograme la inlime in metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor indivizilor de o anumit etate si inlime, in stabilirea unei greuti normale minime, clinicianul trebuie s ia in consideraie nu numai astfel de repere, ci si istoricul conformaiei corpului si greutii individului. De regul pierderea in greutate se realizeaz in primul rand prin reducerea cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii incep prin excluderea din dieta lor a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cate va alimente. Metodele suplimentare de pierdere in greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate sau abuzul de laxative sau de diuretice) si exerciiile intense sau excesive. Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia in greutat e sau s devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat de regul de pierderea in greutate. De fapt, preocuparea in legtur cu plusul ponderal creste adesea chiar cand greutatea real continu s scad. Experientarea si semnificaia greutii si conformaiei corporale sunt distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt in intregime supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt inc preocupai de faptul c anumite pri ale corpului lor, in special abdomenul, fesele si coapsele sunt prea 2

grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a -si evalua dimensiunea sau greutatea corpului, incluzand cantrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor corpului si utilizarea persistent a oglinzii pentru a controla zonele percepute grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea in greutate este vzut ca o realizare impresionant si un semn de aut odisciplin, pe cand luarea in greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile medicale severe ale strii lor de denutriie. La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale secreiei de estrogeni care se datoreaz in schimb diminurii secreiei pituitare a hormonului foliculinostimulant [FSH] si a hormonului luteinizant [LH]) este un indicator al disfunciei fiziologice in anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de regul o consecin a pierderii in greutate, dar, la un numr redus de femei, poate in realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi intarziat de maladie. Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei, dup ce a survenit o pierdere in greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua in greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei inii ajutor, atunci fac aceasta de regul din cauza detresei subiective in legtur cu sechelele somatice i psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plang de pierderea in greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de contiina problemei sau o neag, si pot fi istorici incredibili De aceea, adesea, este necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru a evalua gradul de pierdere in greutate si alte elemente ale maladiei Subtipuri Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta mancatului compulsiv regulat, sau a purgrn in timpul episodului curent de anorexie nervoas Tipul restrictiv Acest subtip descrie tablourile clinice in care pierderea in greutate este realizat in primul rand prin diet, post sau exerciii fizice excesive in cursul episodului actual, aceti indivizi nu s -au angajat in mod regulat in mancat compulsiv sau in purgare Tipul de mancat compulsiv/purgare Acest subtip este utilizat cand individul s-a angajat in mod regulat in mancat compulsiv sau in purgare (ori 3

in ambele), in cursul episodului curent Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas care mnanc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovo cate ori prin abuz de laxative, diuretice sau ch sme Unu indivizi inclui in acest subtip nu mnanc compulsiv, dar fac in mod regulat purgare dup consumul unor cantiti mici de alimente Se pare c cei mai muli indivizi cu tipul de mancat compulsiv/purgare se angajeaz in aceste comportamente cel puin sptmanal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a justifica specificarea unui minimum de frecvent Elemente si tulburri asociate Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Cand ajung sever subponderali, indivizii cu anorexie ne rvoas prezint simptome depresive, cum ar fi dispoziia depresiv, izolarea social, mtabihtatea, insomnia si diminuarea interesului pentru sex Astfel de indivizi pot avea simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major Pentru c aces te elemente sunt observate, de asemenea, la indivizi fr anorexie nervoas care sufer de manitie (starvation), multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale subnutriiei Simptomele de perturbare afectiv trebuie, de aceea, s fie reevaluate dup recuperarea ponderal parial sau complet Elementele obsesivo-compulsiv e atat in legtur, cat si fr legtur cu alimentarea, sunt adesea proeminente Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas sunt preocupai de idei in legtu r cu alimentarea Unu dintre ei colecteaz reete culinare sau fac provizii de alimente Observaiile comportamentelor asociate cu alte forme de inamtie sugereaz c obsesiile si compulsnle in legtur cu alimentarea pot fi cauzate sau exacerbate de subnutn tie Cand indivizii cu anorexie nervoas prezint obsesii sau compulsii care nu sunt in legtur cu alimentarea, conformaia corpului sau greutatea, poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-compulsiv Alte elemente asociate uneori cu anorexia nervoas includ preocuprile in legtur cu mancatul in public, sentimentele de ineficient, necesitatea intens de a controla ambianta proprie, gandirea inflexibil, spontaneitatea social limitat, perfectionismul, iniiativa si expresia emoi onal extrem de restranse O parte substanial de indivizi cu anorexie nervoas au simptome care satisfac criteriile pentru cel puin o tulburare de personalitate in comparaie cu 4

indivizii cu anorexie nervoa s de tip restrictiv, cei cu tipul de mancat compulsiv/ purgare este foarte posibil s aib alte probleme de control al impulsului, s abuzeze de alcool sau de alte droguri, s manifeste mai mult labilitate afectiv, s fie activi sexual, s aib o frecven mai mare a tentativelor de suicid in istoricul lor si s aib o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Dei unii indivizi cu anorexie nervoas nu prezint anomalii de laborator, subnutriia caracteristic acestei tulburri poate afecta cele mai multe sisteme de organe majore si produce o diversitate de perturbri. Vrsturile induse si abuzul de laxative, diuretice si clisme pot cauza, de asemenea, un numr de perturbri care duc la date de laborator anormale. Hematologie: leucopenia si anemia uoar sunt frecvente; trombocitopenia survine rar. Chimie: deshidratarea poate fi reflectat de o cretere a urinei nitrogenice sanguine (UNS). Hipercolesterolemia este frecv ent. Testele de explorare a funciilor hepatice pot fi crescute. Ocazional se constat hipomagneziemie, hipozincemie, hipofosfatemie si hiperamilazemie. Vrsturile autoprovocate pot duce la alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), hipoclorem ie si hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoz metabolic. Nivelele tiroxinei serice (T4) se afl de regul la limita inferioar a normalului, iar nivelele de triiodotironin (T3) sunt sczute. Hiperadrenocorticismul si reactivitatea anormal la o serie de solicitri neuroendocrine sunt frecvente. La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe cand brbaii au nivele reduse ale testosteronului seric. Exist o regresiune a axului hipotalamo pituitaro-gonadal la ambele sexe, constand in aceea c patternul de secreie al hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemntor celui observat in mod normal la indivizii prepubertari sau pubertari. Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusal si, mai rar, aritmii. Electroencefalografie: anomalii difuze, reflectand o encefalopatie metabolic, pot rezulta din perturbri semnificative ale fluidelor si electroliilor. Imagistica cerebral: Adesea este observat o cretere a raportului ventricul/creier, secundar inaniiei. Cheltuiala de energie pentru relaxare: Aceasta este semnificativ redus.

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Multe din semnele si simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniiei. Pe lang amenoree, mai pot exista acuze de constipaie, durere abdominal, intoleran la frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evident constatare la examenul somatic este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativ, hipotermie si tegumente uscate. Unii indivizi prezint lanugo, un pr fin ca puful, pe trunchi. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas prezint bradicardie. La unii apar edeme periferice, in special in timpul restaurrii ponderale sau la incetarea abuzului de laxative si diuretice. Mai rar, pot apare petesii, de regul la nivelul extremitilor, indicand o diatez hemoragic. Unii indivizi prezint o tent glbuie a tegumentelor asociat cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor salivare, in special a glandelor parotide, poate fi prezent. Indiv izii care-i provoac vrsturi pot avea eroziuni ale smalului dentar, iar alii pot avea cicatrici sau caloziti ale feii dorsale a mainii prin contactul cu dinii cand utilizeaz mana pentru a-si provoca vrsturi. Subnutriia anorexiei nervoase si comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce la condiii medicale generale asociate importante. Acestea includ apariia unei anemii normocitemice normocromice, deteriorarea funciei renale (asociat cu deshidratare c ronic si hipokalemie), probleme cardiovasculare (hipotensiune sever, aritmii), probleme dentare si osteoporoz (rezultand din indigestia si absorbia redus de calciu, reducerea secreiei de estrogen si creterea secreiei de cortizol). Elemente specifice culturii si sexului Anorexia nervoas pare a fi de departe mai frecvent in rile industrializate, in care exist abunden de mancare i in care, in special pentru femei, a fi considerat atractiv este legat de a fi gracil. Aceast tulburare este probabil mai frecvent in Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland si Africa de Sud, dar puine lucrri sistematice au examinat prevalenta ei in alte culturi. Imigranii din culturile in care tulburarea este rar, care au emigrat in culturile in care tulburarea este mai frecvent, pot dezvolta anorexie nervoas pe msur ce idealul de corp gracil este asimilat. Factorii culturali pot, de asemenea, influena manifestrile tulburrii. De exemplu, in unele culturi, percepia perturbat a corpului sau frica de luat in greutate poate s nu fie proeminent, iar motivaia 6

exprimat a restriciei alimentare poate avea un coninut diferit, cum ar fi disconfortul epigastric sau dezgustul de mancare. Anorexia nervoas incepe rar inainte de pubertate, dar exist indicii c severitatea perturbrilor mentale asociate poate fi mai mare printre indivizii prepubertari care dezvolt maladia. Cu toate acestea, datele sugereaz, de asemenea, c atunci cand maladia debuteaz precoce in adolescen (intre 13 si 1 8 ani), aceasta poate fi asociat cu un prognostic mai bun. Mai mult de 90% din cazurile de anorexie nervoas survin la femei. Prevalent Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%. Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie) sunt intalnii mai frecvent. Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. Incidena anorexiei nervoase pare a fi crescut in ultimele decenii. Evoluie Anorexia nervoas incepe de regul la jumtatea si spre finele adolescenei (etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via stresant. Evoluia si deznodmantul anorexiei nervoase sunt extrem de variabil e. Unii indivizi cu anorexie nervoas se recupereaz complet dup un singur episod, alii prezint un pattern fluctuant de luat in greutate urmat de recdere, iar alii experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu timpul, in special in decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mancat compulsiv, indicand o trecere la subt'ipul mancat compulsiv/purgare. O comutare susinut in tabloul clinic (de ex., luat in greutate plus prezena mancatului compulsiv si a purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului in bulimie nervoas. Poate fi necesar spitalizarea pentru a restabili greut atea si redresa dezechilibrele hidroelectrolitice. La indivizii internai in spitalele universitare, mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoas este de peste 10%. Moartea survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniiei, suicidului sau dezechilibr ului electrolitic. Pattern familial Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I 7

ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost constatat, de asemenea, printre rudele biologice de grad ul I ale indivizilor cu anorexie nervoas, in special la rudele indivizilor cu tipul de mancat compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute decat cele pentru gemenii dizigoi. Diagnostic diferenial in diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate in consideraie si alte cauze posibile de pierdere semnificativ in greutate, in special cand elementele prezentate sunt atipice (cum ar fi debut ul maladiei dup etatea de 40 de ani), in condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro -intestinale, tumori cerebrale, tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot surveni pierderi severe in greutate, dar indivizii cu a stfel de tulburri nu au o imagine corporal perturbat si nici dorina de a pierde in greutate in continuare. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fi e distins de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie nervoas din cauza emacierii lor. in tulburarea depresiv major, poate surveni o pierdere sever in greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv major nu au dorina de a pierde compulsiv in greutate sau frica compulsiv de a nu lua in greutate, in schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar de a manca i ocazional experienteaz o pierdere semnificativ in greutate, dar ei prezint rar frica de a lua in greutate i perturbarea imaginii corporale cerute pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas. Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru fobia social, tulburare obsesivo -compulsiv si tulburarea dismorfic corporal. in mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut mancand in public, ca in fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii in legtur cu alimentele, ca in tulburarea obsesivo -compulsiv sau poate fi preocupat de un defect imaginar in aspectul corpului, ca in tulburarea dismorfic corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus, ins fricile sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica compulsiv de a vorbi in public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie 8

social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat in consideraie, numai dac individul prezint obsesii si compulsii fr legtur cu alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de tulburare dismorfic corporal trebuie luat in consideraie numai dac desfigurarea este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c nasul este prea mare). in bulimia nervoas, indivizii prezint episoade recurente de mancat compulsiv, se angajeaz, in comportamente inadecvate pentru a evita luarea in greutate (de ex., autoprovocarea de vrsturi) si sunt preocupai de greutatea si conformaia corpului, ins, contrar indivizilor cu anorexie nervoas, tipul de mancat compulsiv/purgare, indivizii cu bulimie nervoas sunt capabili s menin greutatea corporal la, sau deasupra unui nivel normal minimal. A. Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti normale minime pentru etatea si inlimea sa (de ex., pierdere in greutate ducand la meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din cea sperat sau incapacitatea de a lua in greutate plusul sperat in cursul perioadei de cretere, ducand la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea sperat). B. Frica intens de a nu lua in greutate sau de a deveni gras(), chiar dac este subponderal(). C. Perturbarea modului in care este experientat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale sczute. D. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive. (O femeie este considerat a avea amenoree, dac menstrele sale survin numai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni). De specificat tipul: Tip restrictiv: in cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana nu s-a angajat regulat intr-un comportament de mancat compulsiv sau de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) Tip de mancat compulsiv/purgare: in cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana se angajeaz in mod regulat intr -un comportament 9

de mancat compulsiv sau de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) Elemente de diagnostic Elementele eseniale ale bulimiei nervoase le constituie mancatul compulsiv si metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul in greutate, in afar de aceasta, autoevaluarea indivizilor cu bu limie nervoas este influenat de conformaia si greutatea corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mancatul compulsiv si comportamentele compensatorii inadecvate trebuie s apar, in medie, de cel puin dou ori pe sptman, timp de cel puin 3 luni (criteriul C). Un mancat compulsiv exces este definit ca mancatul intr -o anumit perioad de timp, a unei cantiti de mancare care este in mod evident mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai muli indivizi in circumstane similare (criteriul Al). Clinicianul trebuie s ia in consideraie contextul in care survine mincatul, ceea ce ar putea fi considerat drept un consum excesiv la un pranz tipic, poate fi considerat normal in timpul unei festivit i sau pranz de vacan. O anumit perioad de timp" se refer la o perioad limitat de timp, de regul de mai puin de 2 ore. Un singur episod de mancat compulsiv nu trebuie s fie restrans la un singur loc. De exemplu, un individ poate incepe un mancat compulsiv la restaurant si s -1 continuie apoi cand ajunge acas. Gustatul continuu de mici cantiti de mancare de-a lungul zilei nu trebuie s fie considerat mancat compulsiv. Dei tipul de alimente consumate in timpul mancatului compulsiv variaz, acesta include de regul dulciuri, alimente cu un inalt coninut caloric, cum ar fi ingheata sau prjiturile, ins, mancatul compulsiv pare a fi caracterizat mai mult printr-o anomalie in cantitatea de alimente consumate decat prin dorina ardent de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Dei indivizii cu bulimie consum mai multe calorii in cursul unui episod de mancat compulsiv decat consum persoanele fr bulimie nervoas in cursul unei mese, fraciunile de calorii derivate din proteine, grsimi si glucide sunt similare. Indivizii cu bulimie nervoas sunt de regul incomodai de problemele lor cu mancatul si incearc s -si ascunde simptomele. Mancatul compulsiv survine de regul in secret sau cat mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu planificat dinainte, si este de regul (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare 10

rapid. Mancatul compulsiv continua pan ce individul este inconfortabil sau dureros de stul. Mancatul compulsiv este declanat de regul de stri afective disforice, stresori interpersonali, foamea intens urmand unor restricii de diet ori unor sentimente in legtur cu greutatea, conformaia corpului i mancarea. Mancatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaz dipariia autocriticii si apariia unei dispoziii depresive. Un episod de mancat compulsiv se insoete, de asemenea, de sentimentul de lips de control (criteriul A2). Un individ poate fi intr -o stare de frenezie in timpul mancatului compulsiv, in special la inceputul maladiei. Unii indivizi descriu o stare disociativ in cursul episoadelor de mancat compulsiv sau dup aceea. Dup ce bulimia nervoas a persistat catva timp, indivizii respectivi pot relata c episoadele lor de mancat compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de pierdere a controlului,' ci mai curand prin indicatori comportamentali de deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mancatului compulsiv sau dificultatea de a stopa un mancat compulsiv, odat ce acesta a inceput. Deteriorarea controlului asociat cu mancatul compulsiv in bulimia nervoas nu este absolut; de exemplu, un individ poate continua s mnance compulsiv in timp ce sun telefonul, dar inceteaz imediat cand intr pe neateptate in camer soia (soul) sau cel (cea) cu care impa rte camera. Alt element esenial al bulimiei nervoase il constituie uzul recurent de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul in greutate (criteriul B). Muli indivizi cu bulimie nervoas intrebuineaz diverse metode in tentativa lor de a compensa mancatul compulsiv. Cea mai comun tehnic compensatorie o constituie provocarea de vrsturi dup un episod de mancat compulsiv. Aceast metod de purgare este intrebuinat de 80% pan la 90% dintre indivizii cu bulimie nervoas care se pr ezint pentru tratament in clinicile de tulburri de nutriie. Efectele imediate ale vrsturilor includ uurarea disconfortului somatic i reducerea fricii de a nu lua in greutate, in unele cazuri, voma devine un scop in sine, iar persoana va manca compul siv pentru a vomita sau va vomita dup ingerarea unei mici cantiti de alimente. Indivizii cu bulimie nervoas pot utiliza o diversitate de metode pentru a -si provoca vrsturi, incluzand uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de vom. Indivizii devin in general adepii provocrii de vrsturi si, in final, sunt capabili s vomite dup dorin. Mai rar, aceti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a -si 11

provoca vrsturi. Alte comportamente de purgar e includ abuzul de laxative si de diuretice. Aproximativ o treime dintre cei cu bulimie nervoas fac uz de laxative dup un episod de mancat compulsiv. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare abuzeaz de clisme dup episoadele de mancat compulsiv, dar acea sta este rar metoda compensatorie intrebuinat uzual. Indivizii cu bulimie nervoas pot posti una sau mai multe zile ori exerseaz excesiv de mult in tentativa de a compensa mancatul compulsiv. Exerciiile pot fi considerate excesive cand interfereaz cu activiti importante, cand au loc la ore sau in locuri inadecvate ori cand individul continu s exerseze in dispreul traumatismelor sau al altor complicaii medicale. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare pot lua hormon tiroidian in tentativa lor de a evita luatul in greutate. Indivizii cu diabet zaharat si bulimie nervoas pot omite sau reduce dozele de insulina in scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate in cursul episoadelor de mancat compulsiv. Indivizii cu bulimie nervoas pun un acce nt exagerat pe conformaia si greutatea corpului in autoevaluarea lor, si aceti factori sunt de regul unii dintre cei mai importani in determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceast tulburare pot semna foarte mult cu cei cu anorexie ne rvoas sub aspectul fricii de a nu lua in greutate, al dorinei lor de a pierde in greutate i al nivelului de insatisfacie in legtur cu corpul lor. Diagnosticul de bulimie nervoas nu va fi pus ins, cand perturbarea survine numai in cursul episoadelor de anorexie nervoas (criteriul E). Subtipuri Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mancatului compulsiv: Tip de purgare. Acest subtip descrie tablour ile clinice in care persoana s -a angajat in autoprovocarea de vrsturi, in abuz de laxative, diuretice sau clisme in cursul episodului curent. Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice in care persoana a utilizat alte comportamente compen satorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar care nu s -a angajat in mod regulat in vrsturi autoprovocate sau in abuzul de laxative, diuretice sau clisme in cursul episodului actual. Elemente si tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu bulimie 12

nervoas se afl de regul in cadrul seriei de greutate normal, dei unii pot fi uor subponderali sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rar, printre indivizii obezi moderai i morbizi. Exist indicii, c inaintea debutului tulburrii de comportament alimentar,-indivizii cu bulimie nervoas este foarte posibil s fie mai supraponderali decat egalii lor. intre episoadele de mancat compulsiv, indivizii cu bulimie ii restrang de regul consumul caloric si selecteaz preferenial alimentele cu valoare caloric redus [dieta"], in timp ce evit alimentele pe care le percep ca ducand la ingrsare sau care declaneaz probabil un episod de mancat compulsiv. 592 Tulburrile de Comportament Alimentar Exist o frecven crescut a simptomelor depresive (de ex., stima de sine sczut) sau a tulburrilor afective (in special tulburarea distimic si tulburarea depresiv major) la indivizii cu bulimie nervoas. La muli sau la cei mai muli indivizi, perturbarea de dispoziie incepe in acelai timp cu, sau urmeaz apariiei bulimiei nervoase, iar indivizii ii atribuie adesea perturbrile afective bulimiei nervoase. La unii indivizi, ins, perturbarea afectiv precede clar apariia bulimiei nervoase. Poate exista, de asemenea, o cretere a frecvenei simptomelor anxioase (de ex., frica de situaii sociale) sau a tulburrilor anxioase. Aceste perturbri afective i anxioase se remit frecvent dup un tratament eficient al bulimiei nervoase. Prevalenta pe via a abuzului sau dependenei de o substan, implicand in special alcoolul i stimulantele, survine la cel puin 30% dintre indivizii cu bulimie nervoas. Uzul de stimulante incepe adesea in tentativa de a controla apetitul si greutatea. Un procent substanial de indivizii cu bulimie nervoas au, de asemenea, elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline). Date de laborator asocia te. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie, niponatremie si hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin vrsturi poate duce la o alcaloz metabolic (creterea bicarbonatul ui seric), iar provocarea frecvent de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoz metabolic. Unii indivizi cu bulimie nervoas prezint nivele uor crescute ale amilazei serice, reflectand probabil o cretere a isoenzimei salivare. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Vrsturile recurente duc in final la o pierdere semnificativ i permanent a 13

smalului dentar, in special pe faa lingual a dinilor frontali. Aceti dini pot deveni ciobii i par a fi colurosi i mancai de molii". Poate exista, de asemenea, o frecven crescut a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, in special glandele parotide, pot fi mrite considerabil. Indivizii care -i provoac vrsturi prin stimularea manual a reflexul ui de vom pot prezenta caloziti sau cicatrici pe faa dorsal a degetelor prin traume repetate din cauza dinilor. Miopatii cardiace i scheletale severe au fost raportate printre indivizii care uzeaz in mod regulat de sirop de ipeca pentru a -i provoca vrsturi. Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cu bulimie nervoas; este incert dac astfel de perturbri sunt in legtur cu fluctuaiile ponderale, cu deficienele nutriionale sau cu stresul emoional. Indivizii care abuzeaz in mod cronic de laxative pot deveni dependeni de uzul lor pentru a stimula micrile ampulei rectale. Perturbrile hidroelectrolitice rezultand din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale severe. Rar, dar in final fatale, complicaiile includ dilacerrile esofagiene, ruptura gastric si aritmiile cardiace. Prolapsul rectal a fost, de asemenea, raportat printre indivizii cu aceast, tulburare, in comparaie cu indivizii cu bulimie nervoas, tipul de nonpurgare, cei cu tipul de purgare este foarte posibil s aib probleme somatice, cum ar fi perturbrile hidroelectrolitice. Elemente specifice culturii, etii si sexului Bulimia nervoas a fost descris ca aprand, in mare, cu frecvene similar e in cele mai multe ri industrializate, incluzand Statele Unite, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeeland i Africa de Sud. Puine studii au examinat prevalenta bulimiei nervoase in alte culturi, in studiile clinice asupra bulimiei nervoase, in Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt in general albi, dar tulburarea a fost raportat si printre alte grupuri etnice. in esantioanele clinice si populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bul imie nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent mai mare a obezitii premorbide decat femeile cu bulimie nervoas. Prevalent Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l % -3%; rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. Evoluie Bulimia nervoas incepe de regul in ultima parte a adolescenei sau la 14

inceputul vieii adulte. Mancatul compulsiv incepe frecvent in cursul sau dup un episod de diet. Comportamentul perturbat de a manca persist cel puin caiva ani intr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronic sau intermitent, cu perioade de remisiune alternand cu recurena episoadelor de mancat compulsiv. Dup o perioa d lung de urmrire catamnestic, simptomele multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de l an sunt asociate cu un deznodmant mai bun pe termen lung. Pattern familial Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoa se, a tulburrilor afective si a abuzului si dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate, dar acest fapt nu este stabilit definitiv. Diagnostic diferenial Indivizilor al cror comportament de mancat compulsiv survine numai in anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mancat compulsiv/purgare si nu diagnosticul adiional de bulimie nervoas. Pentru un individ care mnanc compulsi v si se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mancat compulsiv/purgare (de ex., cand greutatea este normal sau menstruaiile au devenit regulate) este o problem de judecat clinic, da c cel mai corespunztor diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mancat compulsiv/purgare, in remisiune parial, sau de bulimie nervoas. in anumite condiii neurologice sau in alte condiii medicale generale, cum ar fi sindromul Kleine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu, preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este comun in tulburarea depresiv ma jor cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu se angajeaz in comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea excesiv, caracteristic pentru conformaia si greutatea corpului. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul de mancat compulsiv este inclus in criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute criteriile complete pentru ambele tulburr i, ambele diagnostice pot fi puse. 15

Criteriile de diagnostic pentru Bulimia Nervoas A. Episoade recurente de mincat compulsiv. Un episod de mincat compulsiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz : (1)mancatul intr-o anumit perioad de timp (de ex., in decursul unei perioade de dou ore), a unei cantiti de mancare mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai muli oameni intr -o perioad, similar, de timp si in circumstane similare. (2) sentimentul de lips de control al mincatului in cursul episodului (de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mancatul sau controla ce sau cat de mult mnanc). B. Comportament compensator inadecvat recurent in scopul prevenirii lurii in greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mancatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, in medie de cel puin dou ori pe sptman, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenat de conformaia si greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoas. De specificat tipul: Tip de purgare: in cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana sa angajat regulat in autoprovocarea de vrsturi sau in abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip de nonpurgare: in cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inade cvate cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar nu s -a angajat in mod regulat in vrsturi autoinduse sau in abuzul de laxative, diuretice sau clisme. 307.50 Tulburare de Comportament Alimentar Fr Alt Specificaie Categoria tulburrii de comportame nt alimentar fr alt specificaie este destinat tulburrilor de comportament alimentar care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile de comportament alimentar specifice. Exemplele includ: 1. Pentru femei, sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu 16

excepia faptului c acestea au menstruaii regulate. 2. Sunt satisfcute toate criteriile pentru anorexia nervoas cu excepia faptului c, in dispreul pierderii semnificative in greutate, greutatea actual a individului este in limite normale. 3. Sunt satisfcute toate criteriile pentru bulimia nervoas cu excepia faptului c mancatul compulsiv si mecanismele compensatorii inadecvate survin cu o frecven de mai puin de dou ori pe sptman ori pentru o durat de mai puin de 3 luni. 307.50 Tulburare de Comportament Alimentar Fr Alt Specificaie 4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de ctre un individ cu greutate corporal normal dup mancarea unor cantiti mici de alimente (de ex., vrsturi autoprovocate dup consumarea a dou fursecuri). 5. Mestecarea repetat si scuiparea, dar nu inghiirea unor mari cantiti de mancare. 6. Tulburarea de mancat compulsiv: episoade recurente de mancat compulsiv, in absena uzului regulat al unor comportamente compens atorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare sugerate).

17