BOLILE CHIRURGICALE ALE

STOMACULUI I DUODENULUI
Patologia gastro-duodenal este dominat de boala ulceroas gastro-duodenal i complicaiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o frecven n cretere). Cu o frcven mult mai mic vom ntlni: - stenoza hipertrofic de pilor - volvulusul gastric - diverticulii gastro-duodenali - tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluie oligosimtomatic pn la apariia complicaiilor) - traumatismele gastro-duodenale

Boala ulceroas
Pierdere de substan a mucoasei gastro-duodenale ce depete muscularis mucosae datorit ruperii echilibrului dintre factorii de aprare (mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiune clorhidropeptic (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamohipofizo-corticosuprarenal (este o boal psihosomatic). Frecventa: - U.D. = mai frecvent la barbaii tineri; - U.G.= afecteaza egal barbaii i femeile de vrst medie. Etiopatogenie: n etiologia bolii ulceroase au fost incriminate: - Infecia cu Helicobacter pilory - Tahifagie, (intelectuali) - Tensiune psihic, etilism, nevroz, - Fumatul, Alcoolul, - Igiena alimentar defectuoas (ore de pranz neregulate) - Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene - Predispoziie genetic.

Tabloul clinic
Simptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRIC: expresia unei contracii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerat-hipersensibil, care induce spasm vascular reflex provocnd crampa ischemic. Analiza clinic atenta i competent a durerii epigastrice - permite orientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic (radiologic, endoscopic, biopsic). = Durerea epigastric = 1 - Influienat de alimente, este de origine gastro-duodenal: - exagerat de alimente acide, dulciuri; - Calmat de alcaline, lapte. 2 - Forma durerii: arsur, acreal, roadere, strpungere DUREREA ASCUTIT = ulcer, gastro- duodenit hiperacid) 3 - Sediu: - epigastru cu iradiere retrosternal trasfixiant - paramedian stng Hipocondru stng = Ulcer gastric. - paramedian drept Hipocondru drept = Ulcer duodenal 4 - Evolutie ritmic: a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentar) - ritm zilnicU.G.: apare postprandial precoce (1-3 ore) dup mas leziunea cardiei: la 1or postprandial leziuni pilorice = la 3 -4 ore postprandial = rezulta caracterul DIURN = al durerii n ulcerul gastric. U.D.: apare postprandial tardiv (la 4-6 ore dup mas) - rezult caracterul NOCTURN al durerii n ulcerul duodenal - aspect de Foame dureroas Ritm Moynilian: ingestie - confort - durere

_______________ b) Marea periodicitate (peridiocitate sezoniera) - evolueaz mai frecvent : - TOAMNA - PRIMAVARA - n perioade de 3 sptmni Alte semne clinice: - Vrsturi acide care uureaz bolnavul: (frecvent U.G.) - pirozis, eructaii, regurgitri acide: (frecvent U.D.) uneori survin episoade de Hemoragie digestiv superioar: = Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavul care, astfel, se adreseaz medicului).

LABORATOR: Secreia acid normal a stomacului este de 2 mq/1h iar dup administrare i.v. de histamin (Testul Kay) secreia acid este de 20 mq/1h n boala ulceroas nregistrm o hiperaciditate la testul Kay de ordinul a 40mq/1h - Nia = Benign: - margini regulate, suple - iese din contur - pliuri convergente - Ancoa: = semnul indicatorului (dat de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opus)

RADIOLOGIE:

ENDOSCOPIA: - vizualizeaz ulcerul (+ leziunile periulceroase) - prelev biopsie - care confirm diagnosticul de ulcer gastric/duodenal - necesar diagnosticului diferenial cu Cancerul gastric.

OBS. Asocierea U.G.+ U.D. = descries de Johnson: Johnson I: Ulcer gastric subcardial + U.D. Johnson II: Ulcer gastric pe versant. vertical al marii curburi gastrice + U.D. Johnson III: Ulcer Gastric pe versant. Orizontal al marii curburi + U.D.

Complicatiile bolii ulceroase

- ACUTE: - PERFORATIA PERITONITA ACUT GENERALIZAT - HEMORAGIA HDS Obs. + PENETRATIA/PERFORAIA ACOPERIT (DE ORGANE PARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS) - CRONICE: - STENOZA PILORIC - MALIGNIZAREA ? = U.G./ CANCER GASTRIC ? STENOZA PILORIC Complicaie cronic a bolii ulceroase care evolueaz n dou faze:

I : Faza compensat: caracterizat clinic prin:

SUBIECTIV: colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic 1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive 2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore dup mas i dureaz pan la evacuarea complet a stomacului) 3.- durerea are caracter peristaltic , ritmic + garguimente 4.- Bolnavii sunt uurai de o vrstur alimentar. OBIECTIV: Inspectie: S. KSMAULL: se vd undele peristaltice care coincid cu durerile, declansate de ingestia de alimente. Palpare: se palpeaz ( clapotaj) undele peristaltice Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce nsoesc undele peristaltice

II : Faza decompensat:
SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ i nici caracter peristaltic) - sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uor de suportat) - durerea este diminuat (uurat) de varsaturi abundente care expulzeaz alimente ndelung stagnate (ingerate de mai multe zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se rresc in timp. - senzaia de saietate care apare la o ingestie minim de alimente. OBIECTIV: Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominal supramezocolic Palpare: clapotaj permanent, Ascultatie: autosenzaia de clapotaj la mers, la schimbarea poziiei. Percuie: hipersonoritate aton (senzaie de burduf) +: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie + Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, ( K, Ca, R.Alcalin). Context clinic: Trecut ulceros ndelungat (n general cunoscut) RADIOLOGIC: ( Nia) + stenoz piloric Stomac: - faza I (stenoz compensat): peristaltic vie (de lupt) - faza II: - stomac dilatat, aton, stomac in chiuveta (n care cade Bariu asemntor fulgilor de zpad) LABORATOR: Sindromul Darrow=alcaloz, hipocloremie, hipokaliemie + uremie extrarenal

Diagnostic diferenial:
Cancerul gastric (prepiloric) - debut insidios, n plin sntate, lent dar permanent progresiv - semne de impregnaie neoplazic - scadere ponderal, inapeten; - astenie fizic i intelectual; - anemie, paloare caracteristic; Bolnavii devin malnutrii, deshidratai.

Rx: lacuna, ni in lacun TRATAMENT: Medico-chirurgical Tratamentul medical: - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitic; - Reechilibrare energetic (aport G./L./P./Vitamine) - Reechilibrare acidobazic + Tratament etiologic: - tratamentul bolii ulceroase: Inhibitori ai pompei de protoni: - Omeprazol/Pantoprazol Antispastice Pansamente gastrice + Tratamentul afeciunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...) Tratament chirurgical: Rezectie gastric distal (2/3) cu: - Gastro-Duodeno-Anastomoz (Op. Pan-Bilroth I); sau - Gastro-Jejuno-Anastomoz (Op. Hofmeister-Finsterer sau Op. Reichel-Polya).

Cancerul gastric
Cancerul gastric cu o frecven n scdere n ultimii 30 de ani, se afl pe un loc important n ceea ce privete cauzele de mortalitate; ocop locul trei ca localizare dintre cancerele tubului digestiv i locul 6 dup cancerul colo-rectal, cancerul snului, cancerul pulmonar, cancerul prostatei i cancerul de esofag. Are un maxim intre 50 - 70 ani, cu un maxim n jurul vrstei de 60 de ani. Etiopatogenie: Au fost incriminate: 1.- Ereditatea 2.- Stri precanceroase: - Gastrita cronic atrofic - Ulcerul gastric: versant orizontal al marei curburi - Stomac operat pentru ulcer gastric - Polipii gastrici adenomatoi - Metaplazia intestinalgastric - boala Mntrier - Hernia hiatal 3. - Infecia cu Helicobactyer pilory 4. - Factorii exogeni:- alimentatia: bogat n nitrozamine, hidrocarburi policiclice, alimente afumate, srate - Radioactivitatea Anatomie patologic Macroscopic: - forma vegetant/ulcero-vegetant - forma ulcerat (ulcerul gastric malign) - forma infiltrativ (schirul gastric ) Microscopic: ADENOCARCINOM (CARCINOM TRABECULAR) Foarte rar sarcom.

Propagare: - extindere direct - invazie pe cale limfatic - invazie pe cale venoas - invazie intraperitoneal: - Epiploon - Peritoneu - Ovare (Tumora Krukenberg)

Stadializare: T0 tumor in situu T1 - t = mucoas T2 - t = submucoas T3 - t = muscular T4 - t = tot peretele Stadiu I: T0 1 N0 M0 Stadiu II: T1 4 N0 M0 Stadiu III: T1 4 N1 - 4 M0 Stadiu IV: T1 4 N1 - 4 M1 TABLOUL CLINIC

M0, M1, MX / NX N0 = nu exista ganglioni N1 = ganglioni juxtagastrici N2 = ganglioni intermediari N3 = ganglioni intermediari N4 = ganglioni la distanta

CONTEXT CLINIC: - etilism, edentaie - cauze generale cu aciune ndelungat: - abdominale - psihice - toxice Caracteristici: Debut insidios cu evoluie rapid, ireversibil I - Sindrom dispeptic - INAPETEN selectiv (pentru carne, paine) - DISCONFORT POSTPRANDIAL, Plenitudine epigastric - Diaree, meteorism, (datorit anaciditii) - Greuri, vrsturi apoase, (apa de cancer) - Halen fetid Localizare juxtacardial: disfagie, regurgitaii, senzaie de stop. Localizare prepiloric: - plenitudine epigastric;

- regurgitaii fetide; - vrsturi abundente cu miros de putrefacie; Gura este uscat, limba sabural. II - Durerea (cu caractere hipostenice) - este sub form de senzaie de de greutate, de apsare, este vag, difuz, surd. - sediu: epigastru etalat. - nu este influenat clar de alimente: - poate fi exacerbat de stomacul plin; - nu este calmat de ingestia de alcaline (lapte); - poate fi calmat de alimente acide; - nu are ritm precis: poate apare imediat postprandial si s dureze mult OBIECTIV INSPECIE: - Emaciere, tegumente cu paloare: - murdar (teroas) - galben pai caracteristic PALPARE: - mpastare epigastric dureroas (~) - tumor epigastric dur, neregulat - hepatomegalie neregulat, ganglion Wirow - Troisier PERCUIE:- clapotaj jeune (n forme stenozante) - matitate hepatic lrgit (hepatomegalie) ASCULTAIE: - clapotaj jeune n formele stenozante

III Semne generale (IMPREGNATIE NEOPLAZICA) - Inapeten la nceput selectiv (ptr carne), apoi sever - Scadere ponderal marcat Casexie progresiva, important - Anemie sever galben pai caracteristic - Astenie important fizic i intelectual Induc n plan general: dezechilibre hemo-hidro-electrolitice + acidobazice

 Complicatii: - anemie sever, rebel - hemoragii - stenoz piloric/cardiala - icter (MTS hepatice) - fistule, rar perforaie

Examene paraclinice
1. Ex: radiologic: - Lacuna (n forma vegetant) - Nia malign (n forma ulcerat): NIA N LACUN - nu iese din contur - are perei rigizi - nu prezint convergena pliurilor (pliurile sunt dezorganiz) - marginile niei sunt anfractuoase 2. Endoscopia: vizualizeaz cancerul si permite biopsia dirijat (sigura care poate confirma dgn. de cancer). 3.Ex. C.T, Ecografia (evideniaz MTS ggl. i viscerale.. precum i relaiile tumorii cu organele vecine). 4. Examenul citologic al lichidului de spalatur gastric (dup administrare de Tetraciclin (1g/zi - 5 zile) - Celulele tumorale devin fluorescente la lumina ultraviolet. LABORATOR: - Hemograma: anemie sever feripriv. (normo sau microcitar) - VSH mult crescut, - HEMORAGII OCULTE + - Proteine totale = scade albumina seric, creste Haptoglobina seric - Secreia gastric: hipo/aclorhidrie gastric: - 50% histamino refractar - 25% hipoaciditate - 25% normoaciditate + ~ crete LDH n sucul gastric + ~ creste -glicuronidaza in sucul gastric + ACE - prezent n sucul gastric ( 90% ) de la nceput n sange crete n prop. De 60% n fazele avansate foarte important dozarea ACE postoperator: Obs.- ACE scade postoperator anun vindecarea - ACE persist sau crete = susp. recidiva postoperatorie

- P*: captarea de ctre celule neoplazice crete - F. Alcalin crete (semnificnd prezena MTS) - Dezechilibre electrolitice, A-B = prin vrsturi n formele stenozante Diagnostic diferential: I - gastrita, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, afect. hepato-biliare) II - Tumori gastrice benigne - Tumori hepatobiliare: - benigne - maligne - Tumori pancreatice: - benigne - maligne - Tumori ale colonului - Metastaze epiplooice - benigne - maligne Evolutie/Prognostic: grav - fr tratam. supravieuire de 1 an de la debut; - cu tratament: Supravieuire la 5 ani postoperator: - 80 - 90% - stadiu I - 70% - stadiu II - 40% - stadiu III - 9 - 22% - stadiu IV TRATAMENT: de elecie: chirurgical = GASTRECTOMIA - TOTALA (putini o prefera) = GASTRECTOMIA SUBTOTALA: (de preferat) I = cu intenie de radicalitate II = cu intenie paliativ: - Gastrectomia de curire; -Tratamentul unei complicaii: (fistul, hemoragie, stenoz, icter, etc.)

Alte afectiuni gastro-duodenale Stenoza hipertrofic de pilor Atrezie fibro-muscular antropiloric sau miomatoza piloricaeste considerat o manifestare tardiv a unei leziuni congenitale careia i s-au supraadaugat elemente inflamatorii. Poate fi atribuit i unui pilorospasm prelungit care prin persistent sau repetare se organicizeaz. Semnele clinice apar dupa 30 de ani si constau n algii epigastrice care se intensific posprandial i care nu sunt influentate de medicaia alcalin i nici de vrstur. Rx. Evidentiaza semnul BARRET: tot sau nimic (stoparea complet a tranzitului (baritat) la nivel piloric - iar dup o perioada de timp variabil sficterul se deschide brusc si continutul gastric se evacueaza integral. Tratament: chirurgical: sfincterotomie piloric extramucoas (D. Gavriliu).

Volvulusul gastric Torsiunea (volvere = ntoarcere) stomacului in jurul unui ax: - axul organului: cardia-pilor = volvulus organoaxial (marea curbur a stomacului se deplasez pe dinainte i ajunge subdiafragmatic astfel nct faa ventral a stomacului devine dorsal. - axul oblic ntre hilul hepatic i micul epiploon (poziie decliv) = Volvulus mezentericoaxial = cand pilorul are tendina de a se apropia de cardia micarea pilorului fcndu-se de la dreapta spre n sus si dreapta. Rotirea este incomplet fiind limitata de pars condensa a micului epiploon.

Clasificare = volvulusul poate fi: acut, intermittent sau cronic

CLINIC: = sindrom de obstrucie nalt= Volvulusul acut: = TRIADA BORCHARDT: 1. sindrom de ileus = distensie nalt epigastric 2. efort de varsatur lipsit de efect (greuri incoercibile) 3. imposibilitatea cateterizrii (sondajului) gastric (stomacul refuz sonda) Volvulusul cronic senzaie de plenitudine gastric, de tensiune epigastric superioar: de la primele inghiituri. accentuate de noile inghiituri Iniial nsoite de vrsturi mici, alimentare, care uneori uureaz bolnavul, apoi devin fr efect; Insoite: de eructatii, regurgitatii de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale Diagnostic: precizat prin exam. radiologic. Tratament chirurgical : - Gastropexie - Gastrectomie parial