SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR 1-DATOS PERSONALES ANAMNESIS: - Sexo. En determinadas enfermedades hay un predominio claro para el sexo.

As, la gota y la espondilitis anquilosante son ms frecuentes en los varones, mientras que la artritis reumatoide, predomina en la mujer. -Edad. La artrosis de cadera y rodilla aparecen frecuentemente por encima de los cincuenta aos. -Profesin. Existen diferentes entidades asociadas a profesiones de esfuerzo, o en relacin con posturas forzadas, como son la dorsalgia de las administrativas. 2-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: -que tiene -desde cuando - a quien lo atribuye 3- MODO DE COMIENZO. Dolor, fiebre, repercusin del estado general, aceptacin de varias articulaciones. 4- FORMA DE EVOLUCIN DE LA SINTOMATOLOGA. - Por brotes - De forma contina y progresiva - Por brotes con intensidad creciente. 5- DURACIN Y HORARIO DEL DOLOR. -La artrosis produce dolor de tipo mecnico que empeora con los movimientos y la carga y se alivia con el reposo. -El dolor inflamatorio aunque aumenta con la funcin articular, no desaparece con el reposo. -El dolor de la espondilitis anquilosante, es ms agudo a primeras horas de la maana.

5- DURACIN Y HORARIO DEL DOLOR. -El dolor en la gota, despierta al enfermo por la noche, fundamentalmente en la primera crisis, no pudiendo soportar mi rostro de las ropas de la cama. -Los valores debidos a trastornos estticos particulares (deformidades) aumentan paulatinamente durante el da. -La irradiacin del dolor es muy demostrativa. El dolor de la artrosis de cadera aparece en el muslo y en rodilla. El dolor radicular sigue la trayectoria de la raz afecta.

6- DIFERENCIAR LA RIGIDEZ ARTICULAR ESTABLECIDA, DE LA DIFICULTAD DOLOROSA MATUTINA. 7- INTERROGAR ACERCA DE LAS ALTERACIONES LOCALES DE TEMPERATURA Y DE LOS CAMBIOS DE COLORACIN DE LA PIEL. 8- INTERROGAR ACERCA DE LA APARICIN DE DERRAME ARTICULAR. 9-VALORAR LA POSIBILIDAD DE EXISTENCIA DE ANTECEDENTE TRAUMTICO O ESFUERZO VIOLENTO. 10- INTERROGACIN ACERCA DE TRASTORNOS GENERALES COMO ANOREXIA, ASTENIA, ADELGAZAMIENTO, FIEBRE,. Pueden aparecer signos del proceso reumtico a nivel cutneo (psoriasis, eritema reumtico), incluso en otros rganos (iritis, uretritis). 11- COMPLETAR LA HISTORIA CON LA REALIZACIN DE UNA ALAMBRE SE POR RGANOS Y APARATOS, Y ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. -Enfermedades de la infancia fundamentalmente reumatismo cardaco. -Enfermedades infecciosas, tuberculosis, brucelosis. -Trastornos endocrinolgicos, menopausia. -Historia renal de clicos nefrtico pueden llevarnos al diagnstico de una gota rica. 12-ALERGIAS MEDICAMENTOSAS E INTERVENCIONES PREVIAS.

EXPLORACIN 1- INSPECCIN. -Signos cutneos como son el enrojecimiento de la piel . -Bsqueda de ndulos subcutneos y tofos gotosos. Valorar la aparicin de retracciones cutneas como son las de la enfermedad de Dupuytren, gangliones, los cuales muchas veces nos van a dar el diagnstico inmediato. - Bsqueda de actitudes anormales: -Actitud viciosa. Cuando el miembro no puede colocarse activa o pasivamente en posicin anatmica. -Actitud compensadora cuando aparece a partir del intento de compensacin de una deformidad de una articulacin superior o inferior. -Valoracin de la marcha. -Valoracin articular propiamente dicha. -Valoracin de la movilidad activa y pasiva. -Medicin de los arcos de movimiento, y si stos son dolorosos y partir de que rango.

GRADACION DE LA POTENCIA MUSCULAR GRADO 0. No contraccin. GRADO 1. Contraccin sin movimiento. GRADO 2. Movimiento pero no vence la gravedad. GRADO 3. Vence la gravedad. GRADO 4. Vence alguna resistencia. GRADO 5. Potencia normal. VALORACION DE LA FUNCION CLASE 1. Funcin normal con o sin sintomatologa. CLASE 2. Alguna discapacidad pero actividad normal sin requerir instrumentos de ayuda o personal auxiliar. CLASE 3. Actividades restringidas, necesitando instrumentos de ayuda o personal auxiliar. CLASE 4. Dependencia absoluta.

2-EXPLORACIN PALPACION. Bsqueda de puntos dolorosos, que reproduzcan la sintomatologa del paciente. Bsqueda de zonas inflamadas y calientes. 3-MEDIOS DIAGNSTICOS -ANALTICA - Hemograma, velocidad de sedimentacin, Proteina C, fosfatasa cida y alcalina, aglutinaciones a Brucella y Salmonella, calcio, fsforo, cido rico, protenas totales, proteinograma, protena de Bence-Jones. Factor reumatoide, Anticuerpos Antinucleares. -RADIOLOGA SIMPLE. -Traumatismos. -Tumores. -Sombra de partes blandas. -TOMOGRAFA RADIOLGICA. -Para valoracin ms detallada de tumores y determinadas fracturas. - ARTROGRAFIA Consiste en la inyeccin de contraste en la articulacin para comprobar el estado de la misma -ECOGRAFA. -Valoracin de partes blandas, abscesos, inflamaciones y derrames articulares. -TAC. -Tiene especial inters para valoracin de estructuras seas a nivel general. -Estudio del raquis (estenosis de canal, tumores, hernia de disco). -RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR. -Valoracin de partes blandas, para el estudio y estadiaje de los tumores. -Estudio general del raquis.

-PUNCIN ARTICULAR. -El lquido articular aporta datos en cuanto posible origen de la lesin: -Un lquido claro nos hace pensar un derrame de origen degenerativo. -Un hemartros nos hace pensar en un origen traumtico. -La presencia de gotitas de grasa nos hace pensar en una probable fractura. -Un lquido turbio, en el contexto de un proceso de un cuadro febril nos hace pensar en una artritis sptica. -La presencia de cristales articulares nos hace pensar en una gota o en una condrocalcinosis.

-ARTROSCOPIA DIAGNSTICA. -Actualmente est en desuso, ya que se trata de una exploracin cruenta, con riesgos importantes potenciales y que puede ser suplida por otros medios diagnsticos previamente mencionados, como son la resonancia magntica nuclear. -MIELO-TAC. -Consiste en la inyeccin subaracnoidea de contraste y asociada a la realizacin de un TAC. -Es especial utilidad en el diagnstico de la estenosis de canal y de los tumores raqudea. -ARTERIOGRAFIA. - Para el diagnstico de procesos arteriales, fundamentalmente estenosis por ateromas y trombosis arteriales. -FLEBOGRAFIA. - Para el diagnstico de procesos venosos como es la trombosis venosa profunda. -GAMMAGRAFIA ISOTOPICA. - Consiste en la inyeccin de un istopo radiactivo (Tecnecio) que tiene la propiedad de acumularse en aquellos lugares en los cuales hay un aumento del metabolismo seo. Se trata de una prueba muy sensible pero poco especfica. -Cuando se realiza con determinados productos radiactivos (Galio, Leucocitos marcados con Indio), nos ayuda en el diagnstico diferencial de tumores o infecciones.

-DENSITOMETRA.
-Para el diagnstico y control evolutivo de la osteoporosis. -ELECTROFISIOLOGA. -Para el diagnstico de enfermedades neurolgicas, y como complemento de la exploracin neurolgica. -Velocidades de conduccin. -Electroneurograma. -Potenciales evocados motores y sensitivos.

CONTUSION, FRACTURA Y LUXACION

ANATOMIA DEL HUESO Epfisis. Metfisis. Difisis. Fisis. CONTUSIN Se trata de una lesin de partes blandas producida por la fuerza obtusa. Como consecuencia de ella ocurren roturas de mltiples vasos sanguneos con sangrado. Aparecen hematomas o equmosis. Los hematomas aparecen cuando el sangrado es suficiente como para producir una acumulacin apreciable de sangre. Se acompaa de dolor, inflamacin, y cambio de color. Los sntomas se controlan fcilmente con la aplicacin de fro o analgsicos menores. Se resuelven generalmente en menos de dos semanas. DISTENSIN O TIRN MUSCULAR Se producen por estiramientos como excesos de uso o sobreesfuerzos. Consisten en desgarros musculares incompletos, microscpicos, y con cierto grado de hemorragia. El enfermo tiene dolor progresivo, o bien repentino al utilizar el msculo lesionado.

ESGUINCE Consiste en una lesin de las estructuras ligamentosas que rodean las articulaciones, y se produce por tirn o distorsin Los ligamentos tiene la funcin de mantener la estabilidad de la articulacin, la cual se pierde de manera parcial con desgarro de los ligamentos. Existen rotura de los vasos sanguneos apareciendo el edema inflamacin y hematoma. La articulacin se vuelve sensible y su movimiento produce dolor. El grado en capacidad y dolor aumenta en las dos o tres primeras horas. El tratamiento de las lesiones consiste, segn el grado de la lesin, en la colocacin de un vendaje comprensivo, o bien en tratamiento mediante y el inicialmente posterior calor. En ocasiones es necesario colocar vendaje enyesado o incluso realizar una intervencin quirrgica. LUXACIN Consiste en la prdida completa de la congruencia articular. Se ocurren de manera parcial, se denomina subluxacin. Hay que plantear la renuncia inmediata de la luxacin por el riesgo vasculonervioso que entraa. Tipo de luxacin: -Congnita. -Patolgica. -Traumtica. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA LUXACIN TRAUMTICAS: -dolor -cambio del contorno articular. -Cambios de la longitud extremidad. -Prdida de la movilidad normal -alteracin del eje del extremidad dislocada. TRATAMIENTO -Inmovilizar extremidad para procurar un traslado cmodo. -Posteriormente es necesario inmovilizar la articulacin durante aproximadamente tres semanas. -La asistencia de enfermera consiste en proporcionar comodidad, valoracin vascular y proteccin del articulacin.

FRACTURA Consiste en la interrupcin de la continuidad de un hueso y se define segn su tipo localizacin y magnitud. Ocurren como consecuencia del sometimiento a hueso esfuerzos mayores que puede soportar. Se pueden producir por golpes directos o movimientos repentinos de torsin. Aunque el hueso es el que sufre la roturas, otras estructuras la cambio pueden ver lesionadas, como son msculos, dos y nervioso.

TIPOS DE FRACTURA - FRACTURA COMPLETA. Consiste la interrupcin de la continuidad total de hueso sentido transverso y puede ser desplazada. -FRACTURA INCOMPLETA. Se denomina sin cuando ocurren una sola cortical del hueso. -FRACTURA EN RAMA VERDE, ocurre cuando una parte del hueso se rompe y la otra se dobla.

TIPOS DE FRACTURA -FRACTURA CERRADA. Ocurren cuando los fragmentos seos no perforan la piel. -FRACTURA ABIERTA. GRADO 1. Herida limpia < 1cm. Mecanismo de dentro hacia fuera. GRADO 2. Herida > 1 cm. Signos de contusin alrrededor de la herida. No lesin muscular. GRADO 3. Importante afectacin de partes blandas con o sin contaminacin A- Existe una adecuada cobertura cutnea. B- Prdida de cubrimiento seo. Generalmente contaminadas. C- Asociada a lesin vascular que hay que reparar

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS Mantenimiento de la longitud y alineacin de la extremidad con ferulizacin de la misma. Cubrir la herida con apsito limpio / estril. Cobertura antibitica. Profilaxis antitetnica.

TIPOS DE FRACTURA Y DENOMINACION -FRACTURA TRANSVERSA, cuando tiene lugar en el ngulo perpendicular al eje longitudinal del hueso. -FRACTURA OBLICUA, cuando la fractura ocurren en la ngulo agudo con relacin al eje de hueso. -FRACTURA EN ESPIRAL, ocurren en relacin al eje longitudinal del hueso y generalmente es producida por un mecanismo de torsin. -FRACTURA CONMINUTA, cuando se acompaa de formacin de varios fragmentos seos. - FRACTURA ARRANCAMIENTO. Por la traccin de un ligamento o tendn. - FRACTURAS ARTICULARES. - FRACTURAS-EPIFISIOLISIS. Cuando tiene un trazo en la fisis (nios) -FRACTURAS CON HUNDIMIENTO Y COMPRESION, cuando se produce una depresin del fragmentos seos (esqueleto craneal y vertebral). -FRACTURA PATOLGICA, la que tiene lugar sobre hueso no normales (quiste, tumor). -FRACTURA IMPACTACIN, cuando un fragmento del hueso se impacta firmemente en otro fragmento. -FRACTURA EPIFISIOLISIS cuando el trazo de fractura ocurre en la fisis o zona de crecimiento en los nios

SINTOMATOLOGIA DE LAS FRACTURAS Dolor Deformidad Impotencia funcional Crepitacin ETAPAS DE LA CURACION OSEA
Inflamacin. Hemorragia y extravasacin de sangre, con edema e inlfamacin. Los

extremos seos se desvitalizan. Aparicin de macrfagos de desbridamiento. Dura 2 das (comienza a disminuir el dolor). Proliferacin celular. Se forman filamentos de fibrina que crecen dentro del cogulo. Se inicia la revascularizacin por medio de los fibroblastos y los osteoblastos que producen colgeno y proteoglicanos que contribuirn a formar la futura matriz sea. Se forma tejido cartilaginoso y tejido conectivo fibroso. Formacin del callo. Crecimiento cartilaginoso y fibroso entre los dos extremos de la fractura unindolos. Osificacin. Depsito de minerales producindose la unin firme del hueso (3-4 meses). Remodelacin. Desaparicin de los tejidos desvitalizados y reorganizacin del hueso siguiendo el mismo patrn original que previamente tena.

TRATAMIENTO URGENCIA DE LAS FRACTURAS. Es necesario inmovilizar la parte del cuerpo lesionado antes de proceder a la movilizacin del enfermo. Se coloca una frula con un elemento duro protegido. Si se trata de la fractura abierta, hay que proteger esa zona por medio del uso de apsitos estriles.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS -CHOQUE HIPOVOLMICO. Sueroterapia apropiada y cuando se precise, transfusin de sangre.
-CONTRACTURA

ISQUEMICA DE VOLKMANN. Consiste en la retraccin musculotendinosa como consecuencia de una mala perfusin sangunea y un aumento de presin en los compartimentos musculares. Se manifiesta con un mal relleno capilar y dificultad y dolor para la extensin de los dedos de las manos. Puede existir pulso distal. - SNDROME DE EMBOLIA GRASA Ocurre en varones jvenes menores a 30 aos que han padecido fracturas de huesos largos, fracturas mltiples, o fractura de hueso plvico. Se produce por el paso al torrente sanguneo de microembolos de grasa. Generalmente ocurre en las primeras 72 horas. Las partculas grasa concluyen los vasos sanguneos de poco calibre que irrigan el cerebro los pulmones y los riones. Esta oclusin de vasos microscpicos aumenta la presin pulmonar produciendo una insuficiencia aguda de corazn derecho. Adems el edema y hemorragia de los alveolos limitan el transporte de oxgeno y causan hipoxia.

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SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES DE LA EMBOLIA GRASA -hipoxia. -taquipnea, con disnea explicaciones y jadeos con produccin de gran volumen de esputos blancos y espesas. -disminucin de la presin arterial de oxgeno, con inicial alcalosis respiratoria y posterior acidosis respiratoria. - En la radiologa torcica se observa infiltrado caracterstico que asemeja una tormenta de nieve. El ltimo extremo se puede desarrollar un sndrome de disfuncin respiratoria y un fallo cardaco mortal. -Taquicardia. -Fiebre. -Conducta anormal, que vara desde la agitacin y confusin leve hasta el delirio y el coma. -Palidez y aparicin de petequias que aparecen en la mucosa bucal, en la conjuntivas, en el fondo de ojo, trax y pliegues axilares.

Prevencion y tratamiento de la embolia grasa -Inmovilizacin inmediata de las fracturas. -Mnima manipulacin de las fracturas. -Administracin de oxgeno en altas concentraciones. -Ventilacin controlada de volumen con presin positiva -Corticoesterodes. -Uso de frmacos vasotivos con el fin evitar la hipotensin, choque, y edema intersticial alveolar. -Uso de frmacos analgsicos incluyendo morfina

SINDROME DEL ENYESADO Similar a la claustrofobia. Ansiedad desmedida, con cambios de carcter y conducta. Disfuncin del sistema nervioso autnomo Taquipnea Diaforesis HTA Taquicardia Dilatacin pupilar. Estreimiento, con retencin de gases. Hipercalcemia.

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COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS FRACTURAS

Retardo

de la consolidacin Pseudoartrosis (mayor de 6 meses) Consolidacin con deformidad

DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO Ansiedad (trascendencia econmica) Tratamiento del dolor e informacin acerca del proceso. Alteraciones de la comodidad. Elevacin de la extremidad afecta. Mantenimiento de la alineacin de la extremidad. Limitacin de la movilidad. Ayudar y ensear a realizar movilizacin activa de articulaciones no lesionadas o inmovilizadas. TIPOS DE INMOVILIZACION Traccin Osea. De partes blandas. Vendaje compresivo. Vendaje elstico adhesivo. Frulas digitales. Frulas de yeso. Yeso cerrado. Yeso. Fibra de vidrio. Clsicamente se acepta que se debe inmovilizar la articulacin superior e inferior a la fractura. DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LOS ENFERMOS SOMETIDOS A TRACCION Alivio y tratamiento de la ansiedad. Aumento de la comodidad del paciente El lecho debe ser firme Examen frecuente de la piel en busca de zonas de presin o de friccin (lceras de decbito) Ropa de cama seca y sin arrugas Control de los orificios cutneos de la traccin (exudacin, enrrojecimiento). Mejora de la movilidad dentro de los lmites de la traccin (ayuda de fisioterapeuta?). Conseguir una cierta independencia en los cuidados personales. Hacer que el enfermo comprenda el fin de la traccin.

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PROCESOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES ENYESADOS COMPLICACIONES Limitacin de la circulacin y presin sobre tejidos y prominencias oseas. Examen de la movilidad, color y temperatura distales a la inmovilizacin. DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LOS ENFERMOS ENYESADOS Optimizacin de la comodidad, riego sanguneo e integridad de la piel. Alerta ante dolor, olor, palidez, edema, cianosis, parestesias y mal relleno capilar y notificacin inmediata al mdico responsable. CAUSAS DEL DOLOR Fractura en si misma. Compresin sobre relieves seos que puede producir lceras y escaras Compresin del yeso. Sndrome compartimental.
TRATAMIENTO:
Mantener

APERTURA COMPLETA DEL YESO la extremidad elevada. Estimulacin para la movilizacin activa. Estimulacin para la realizacin de ejercicios isomtricos. Instrucciones para mantener el vendaje en perfecto estado. Evitar el rascado. Una vez retirado el yeso La funcin retornar de forma progresiva tal y como le indicar el mdico Movilizacin progresiva, con o sin carga, inicialmente parcial. Lavado de la extremidad con agua y jabn neutro. No realizar secado vigoroso. Uso de crema hidratante. Mantener la extremidad elevada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS Fijacin externaFracts. Abiertas. Osteosintesis con placa y tornillos. Clavos elsticos de Ender. Clavos intramedulares con o sin encerrojado. Agujas de Kirschner.

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TIPOS DE CONSOLIDACION Primaria o angigena. Cuando se realiza una reduccin perfecta, con una osteosntesis estable, y las yemas vasculares pasan de un fragmento a otro del hueso. No se ve callo. Secundaria. Cuando la osteosntesis no es suficientemente estable o los fragmentos no estn reducidos de forma anatmica. Se ve callo.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA OSTEOSINTESIS VENTAJAS En general se asegura, si la tcnica es desarrollada adecuadamente la correcta reduccin y consolidacin de las fracturas. Si la osteosntesis es estable, puede no ser necesaria la colocacin de inmovilizacin postoperatoria, comenzando casi inmediatamente la movilizacin de la extremidad. INCONVENIENTES Los inherentes a la intervencin quirrgica. Lesin vasculo-nerviosa en relacin con el abordaje quirrgico. Infeccin.

FRACTURAS DE CLAVICULA

Generalmente benignas. La consolidacin es la generalidad. TTO:

Dispositivos en 8 o espaldilla. Ocasional necesidad de TTO. Quirrgico Movilizacin precoz del hombro. Cuando ocurren a nivel del 1/3 lateral, puede comprometer a la articulacin acromioclavicular, y generalmente est indicado el TTO. Quirrgico.

LUXACION ESTERNOCLAVICULAR Generalmente anterior y no precisa de TTO. Hipersensibilidad e inflamacin de la articulacin notndose la clavcula desplazada hacia anterior. Cuando es posterior (la clavcula dislocada hacia posterior), se trata de una urgencia inmediata por la potencial compresin de estructuras vecinas.

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LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Diferentes grados de gravedad. Desde exclusivamente dolor a la p/p de la articulacin Hasta: -Desplazamiento superior de la clavcula, con el llamado signo de la tecla. -TTO: -Conservador, cabestrillo / 8. -Reconstruccin quirrgica.

LUXACION DE HOMBRO

Generalmente anteroinferior.
Actitud en Bloqueo del hombro en ABD. Hombro en charretera Cuando el hmero se desplaza hacia posterior puede ser simultaneamente bilateral, y es de difcil DX radiolgico, a menos que se emplee una RX lateral o transtorcica. TTO: Reduccin inmediata + inmovilizacin 3 semanas con un vendaje de Velpeau. Ocasionalmente es recidivante.

FRACTURAS DE CUELLO DE HUMERO En personas ancianas, en general no es necesario el tto. quirrgico y basta con la inmovilizacin 3 semanas. En jvenes, o en fracturas muy conminutas o desplazadas, puede estar indicado la reduccin y osteosntesis, y recientemente se estn utilizando las prtesis de hmero.

FRACTURAS DE DIAFISIS DE HUMERO Valorar cuidadosamente la funcin vasculo-nerviosa. En general est indicado el tto. Quirrgico, mediante la colocacin de placas, o enclavados intramedulares.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO O SUPRA E INTERCONDILEAS Precisan de vigilancia y control vasculo-nervioso. En general se plantea tto. Quirrgico.

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LUXACION DE CODO Generalmente posterior. Precisan de reduccin inmediata y posterior inmovilizacin durante 3 semanas.

FRACTURAS DE OLECRANON Si estn desplazadas el tto. es quirrgico mediante la colocacin de un cerclaje o obenque.

FRACTURAS DE CUELLO Y CABEZA DE RADIO Las fracturas de cuello, ocurren en los nios, y el tratamiento consiste en la reduccin, generalmente cerrada de la lesin y posterior inmovilizacin. Las fracturas de cabeza de radio, pueden necesitar para su tto., segn el grado de lesin de: Inmovilizacin 3 semanas. Reduccin y fijacin con tornillos. Extirpacin de la cabeza. Colocacin de una prtesis.

PRONACION DOLOROSA Ocurre en nios pequeos < 5 aos. Por subluxacin del ligamento anular del radio. Tras dar un tirn con el codo en pronacin. Reduccin en supinacion. Recuperacion de la movilidad inmediata.

FRACTURAS DE CUBITO Y RADIO En nios: Fracturas en tallo verde. TTo. Mediante manipulacin e inmovilizacin con yeso durante 4 semanas. En adultos, o en nios cuando la fractura es muy inestable, est indicado ella osteosntesis con placas, o enclavados intramedulares.

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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO Fracturas de Colles o de Smith Generalmente en personas mayores (mujeres). TTO. mediante reduccin e inmovilizacin. Actualmente casi siempre y en personas jvenes la reduccin se asocia a enclavado con agujas de Kirschner. Fijador externo. Placa.

LUXACIONES CARPIANAS Prdida completa o parcial de la congruencia de alguno de los huesos del carpo con el resto de los huesos del carpo o / y con el radio. TTo. Reduccin inmediata e inmovilizacin.

FRACTURAS DE ESCAFOIDES El hueso carpiano que ms se fractura. Precisa inmovilizacin durante 3 meses 6 semanas incluyendo el codo y el dedo pulgar. 6 semanas sin codo. Complicaciones debido a su mala vascularizacin: Pseudoartrosis. Necrosis de alguno de los fragmentos.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS El del cuello de 5 metacarpiano, es llamado del boxeador y suele estar desplazado. TTo. Reduccin e inmovilizacin. Las fracturas espiroideas diafisarias pueden tratarse con inmovilizacin. En otros casos necesitan de osteosntesis. Las fracturas transversas precisan de enclavado intramedular con agujas.

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FRACTURAS DE FALANGES TTO. Generalmente basta con la inmovilizacin con frula digital, en otras ocasiones es necesario reducir la fractura y ocasionalmente es preciso asociar osteosntesis con mini tornillos o agujas. Sindactilizacin.

ARTRITIS TRAUMATICA DIGITAL Dolor e inflamacin en la articulacin interfalngica (ms en la proximal), tras un traumatismo (balonazo?) o un tirn. Movilidad completa aunque dolorosa. No dolor a la compresin de la articulacin. Dolor al estiramiento de la articulacin. TTO. Movilizacin precoz mediante Hielo inicial y posteriomente Baos de agua caliente Sindactilizacin Frula digital.

HEMATOMA SUBUNGUEAL Pueden estar asociadas a fracturas de la falange distal. Dolor creciente y pulstil. TTO: Evacuacin del hematoma mediante un clip al rojo vivo. Profilaxis antiternica.

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FRACTURAS PELVICAS Y HEMORRAGIA Hipotension / taquicardia / shock. Intentar averiguar exactamente la fuente del sangrado (existen vsceras asociadas). La asociacin de lesin visceral complica notablemente el tratamiento y el PX. DX Inspeccin Puncin-lavado peritoneal TAC TTO: Laparotoma y ligacin directa. Estabilizacin por medio de una hamaca. Fijacin externa. Arteriografa y embolizacin (< 20 % de las fracturas con prdida completa del anillo plvico). Osteosntesis interna. Profilaxis TVP

FRACTURAS DE COTILO ANTERIOR POSTERIOR DIAGNOSTICO RX

FRACTURA LUXACION CENTRAL DE COTILO LUXACION CADERA Generalmente posterior. Asociada a traumatismos de alta energa. Muy dolorosa. Actitud en adduccin, y flexin de la extremidad.

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FRACTURAS DE CADERA Generalmente en personas mayores y asociadas a osteoporosis. Por traumatismos de baja energa. Acortamiento y rotacin externa de la movilidad. Indicacin quirrgica en pacientes que previamente caminaban: Prtesis Clavo-Placa. 50 % de mortalidad a los 2 aos de la fractura.

FRACTURAS DE FEMUR Traumatismos de alta energa. Importante prdida hemtica. TTO: Reduccin e inmovilizacin en los nios. Osteosntesis con placas o clavos intramedulares.

FRACTURAS SUPRACONDILEAS DE FEMUR Potencial riesgo vascular. TTo. Quirrgico.

LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA relacin con movimientos de torsin teniendo el pie apoyado. El esguince del ligamento lateral interno, generalmente responde bien al tto. mediante inmovilizacin. La rotura de los ligamentos cruzados, se caracteriza por: Incapacidad para seguir desarrollando la actividad deportiva. Inflamacin rpida de la articulacin producida por hemartros, que es conveniente evacuar. Asociado generalmente a rotura meniscal. Inestabilidad a la marcha, la carrera y para bajar escaleras.
En

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DX: Exploracin RMN TTO:

Reconstruccin

quirrgica mediante plastia tendinosa si se quiere seguir desarrollando la actividad deportiva. Inmovilizacin + fisioterapia.

LUXACIONES DE RODILLA Riesgo vasculo-nervioso. Precisan de reduccin inmediata

LESIONES MENISCALES Puede tener origen: Traumatico. Degenerativo. Sintomatologa:

Dolor, e inflamacin porgresiva por lquido sinovial.

Dx:
Exploracin RMN

TTO: Abstencin / fisioterapia. Artroscopia.

FRACTURAS DE ROTULA Producidas por traumatismo directo. Interrupcin del aparato extensor de la rodilla. Hemartros. TTO. Reduccin y osteosntesis mediante un cerclaje.

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FRACTURAS DE MESETA TIBIAL TTO. Quirrgico mediante tornillos, placas y aporte de injerto en los casos en que haya desnivel articular. Inmovilizacin si no hay desplazamiento.

FRACTURAS DE TIBIA En general son inestables y necesitan tto. Quirrgico mediante la colocacin de placas o clavos (fracturas transversas y de tercio medio). En los nios se puede plantear el tto. conservador mediante yeso.

FRACTURAS DE PERONE EN TERCIO MEDIO O SUPERIOR No precisan tto.

FRACTURAS Y FRACTURAS LUXACIONES DE TOBILLO Generalmente asociadas a lesiones ligamentosas. TTo. Quirrgico, mediante placas y tornillos cuando se interrumpe la congruencia de la articulacin. Inmovilizacin con yeso cuando la articulacin no est afectada.

ESGUINCE DE TOBILLO Diferentes grados en funcin del nmero tipo de ligamentos afectados. Esguince simple. Rotura completa. TTO. Vendaje compresivo. Vendaje elstico adhesivo. Inmovilizacin

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FRACTURAS DE CALCANEO Por caidas de altura. Asociadas en muchas ocasiones a fracturas de raquis. TTO. Conservador si est poco desplazada. Reduccin y osteosntesis si hay desplazamiento.

FRACTURAS DE METATARSIANOS Reduccin y osteososntesis en los casos en los que haya desplazamiento. Inmovilizacin en el resto de los casos.

FRACTURAS DE FALANGES TTO. Sindactilizacin

SHOCK TRAUMATICO Estado de depresin fsica y psquica, a menudo de terminacin fatal que acompaa a graves traumatismos y que se desarrolla velozmente. En su estado final, acaba en el colapso vasomotor perifrico unido a una profunda depresin nerviosa
CLASE

I: Prdida de hasta el 15 % de la volemia (750 ml para una persona adulta de 70 kg de peso). Sntomas clnicos mnimos. Solo ligera taquicardia, con el resto de los parmetros normales (tensin arterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria, relleno capilar, volumen urinario mayor de 30 ml por hora. La transferencia endgena transcapilar restaura la volemia en 24 hs.

CLASE II: Prdida de 15 a 30 % de la volemia (750 a 1500ml). Habitualmente el paciente tiene taquicardia, disminucin de la presin de pulso, cambios sutiles como ansiedad, y enlentecimiento del relleno capilar. El volumen minuto urinario oscila entre 20 y 30 ml / hora.

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III: Prdida de 30 a 40 % de la volemia (1500 a 2000 ml). Signos claros de hipoperfusin perifrica, taquicardia, taquipnea, alteracin del sensorio e hipotensin arterial. El volumen minuto urinario es de 15 a 20 ml / hora
CLASE

CLASE

IV: Prdida de ms del 40 % de la volemia (ms de 2000 ml). Taquicardia, hipotensin arterial severa, oliguria, marcada depresin del sensorio. La prdida de ms del 50 % de la volemia produce prdida de la conciencia y, habitualmente, paro cardiorespiratorio por exsanguinacin.

La venoconstriccin tiene lugar fundamentalmente en el territorio esplcnico y provoca un aumento del retorno venoso y del llenado ventricular (este es uno de los mecanismos de compensacin ms importante en el paciente con shock asociado a bajo GC). Clnicamente se pone de manifiesto por una desaparicin progresiva de las venas del dorso de la mano, pies y extremidades. La vasoconstriccin arterial en rganos no vitales (piel, tejido muscular y vsceras abdominales) desva el flujo de sangre, preservando la circulacin cerebral y coronaria. Clnicamente se traduce en frialdad y palidez cutnea, debilidad muscular, oliguria y disfuncin gastrointestinal. Como consecuencia directa del cierre arteriolar (precapilar) la presin hidrosttica en el lecho capilar disminuye y se favorece la entrada de lquido intersticial en el espacio intravascular, aumentando de esta forma el retorno venoso y la precarga, y por tanto el GC.

salida de lquido del espacio intersticial se manifiesta por sequedad de piel y mucosas y contribuye a conformar la llamada facies hipocrtica.

La

1- La vasoconstriccin en arteriolas y vnulas causa una anoxia isqumica, la que en tiempo variable va seguida de prdida del tono de las arteriolas y obstruccin del flujo en las vnulas. 2- La anoxia por estancamiento se produce por constriccin venular persistente, agregacin celular en la circulacin retardada y probablemente microtrombosis en la fase terminal. La respuesta vasoconstrictora en la microcirculacin se encuentra inicialmente restringida a piel, hgado, pulmones, intestino y rin; rganos sensibles a catecolaminas como adrenalina y noradrenalina.

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3-Cuando el volumen hemtico se encuentra deplecionado, se produce la activacin de los barorreceptores en cava, aorta y probablemente en todo el sistema vascular. Estos barorreceptores activan un receptor simptico en cerebro, que estimula la secrecin de adrenalina y noradrenalina en las terminaciones post-sinpticas y que producen adems liberacin de adrenalina a nivel de la mdula suprarrenal; esto genera constriccin ms importante en piel, rin, hgado y pulmones, por tener receptores alfa, El corazn y msculo tienen receptores beta y se vasodilatan. El corazn produce inotropismo positivo, lo que mejora la perfusin cerebral que no tiene receptores alfa ni beta.

5-La persistencia del hipertono lleva a la anoxia y a la acidosis, lo que produce a su vez, encharcamiento y trombosis, continundose la produccin de cidos por la anoxia. 6-La anoxia y acidosis relajan el esfinter arterial, pero se mantiene la contraccin del esfinter venular, menos sensible al descenso de oxgeno y a la acidosis.

Consecuencias de la anoxia por estancamiento La glucosa entra a la clula con la ayuda de insulina, para formar glucosa 6 fosfato, que por el ciclo anaerbico citoplasmtico, produce del 15 al 20 % de la energa, el resto del ATP se produce en la mitocondria en el ciclo aerbico de Krebs. La falta de O2 no permite una produccin adecuada de energa, no se mantienen las membranas, se alteran las bombas de sodio y potasio, saliendo potasio al compartimiento extracelular y entrando sodio y agua a la clula, edematizndose; se liberan las enzimas lisosomales, se producen polipptidos txicos, que ocasionan aun ms dao. Otro efecto lesivo de la anoxia por estancamiento, es la reduccin del retorno venoso y en consecuencia del volumen circulatorio eficaz. El volumen circulatorio eficaz tambin se reduce por la salida de albmina plasmtica al intersticio.

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FACTORES DESENCADENANTES DEL SHOCK EN EL POLITRAUMATIZADO Hemorragia. Fractura de fmur 2 l. Dolor. Puede aumentar con la movilizacin de un paciente no inmovilizado. Factor psquico. Factor infeccioso. Fracturas abiertas.

EVALUACION INICIAL DEL TRAUMATIZADO Y MANIOBRAS DE REANIMACION DE EMERGENCIA Identificacin de las lesiones que ponen en peligro la vida. Jerarquizacin de la gravedad y tto. de las lesiones.

PILARES EN LA ATENCION PRIMARIA DEL POLITRAUMATIZADO Mantenimiento o obtencin de va area permeable. Control del sangrado externo. TTO. Del shock. Ver si el paciente est agitado (hipoxia), ciantico (uas), tiraje respiratoria. Oir ruidos respiratorios ocupacin farngea.

1.Mantenimiento o obtencin de va area permeable. Limpieza de faringe de sangre, vmitos, cuerpos extraos o secreciones. Intubacin rutinaria si: Enfermos inconscientes sin reflejo deglutorio. Fallo cardiaco. Hipoxia. Si se sospecha lesin cervical inestableIntubacin nasotraqueal. Si paciente consciente. Mscara de O2 al 100 %.
Si neumotrax a tensin insercin de tubo torcico.
Hiperresonancia, desplazamiento contralateral de la trquea con hipoxemia, disminucin del murmullo vesicular. Drenaje-evacuacin de hemotrax y neumotrax.

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2- Control del sangrado externo.

Vendajes compresivos o compresin manual. No uso de torniquetes. No clampaje vascular a ciegas.

3- TTO. del shock.
Toma de mltiples vas perifricas a ambos lados y cuando se pueda centrales (no

prioritario)
Perfusin

del cristaloides (Ringer Lactado, Salino 0.9 %) o Coloides (Albmina, Dextrano

40-70)
1

Unidad de volumen perdido 3 vls. de cristaloides.

u. sangre2 u. plasma fresco u. sangre 2 u. plaquetas. Usar tipo 0 solamente en urgencias vitales.
10

Control de lquidos
Diuresis.Sondaje Hto. PVC.

vesical.

FARMACOS EN EL SHOCK Vasopresores e inotropos Dopamina B-cardiaco, alfa-perifricos. Dobutamina. Epinefrina, Norepinefrina Alfa-Beta.

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PAUTA DE TTO DE PERFUSION DEL SHOCK Ringer lactato 1-2 l A partir de esta infusin se evaluar la respuesta del paciente y se tomarn nuevas decisiones. La normalizacin de los parmetros clnicos (taquicardia, taquipnea, estado mental) dar idea de la respuesta. Diuresis 30- 50 ml/h es un buen indicador. Si la respuesta del paciente es la correcta (su situacin clnica se normaliza) estaremos ante unas prdidas menores del 20% y probablemente no necesitaremos otras medidas y podremos continuar con la evaluacin. Si se produce una respuesta inmediata pero al poco tiempo se reinicia el deterioro, estaremos en una situacin de prdida continuada o de aporte insuficiente (prdida 20-40%) por lo que deberemos continuar el aporte de lquidos e iniciar si es posible el aporte de sangre. Cuando no hay ninguna respuesta el paciente suele hallarse en una situacin de prdida masiva y hay que abordar el tratamiento quirrgico de forma inmediata.

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CIRUGA ORTOPDICA
GESTOS QUIRURGICOS
Osteotomias

de deformidades postraumticas o congnitas Corte del hueso. Alineamiento en la posicin requerida. Fijacin o/y inmovilizacin. Artroplastia Sustitucin completa o parcial de una articulacin. Degeneracin o artrosis primaria. Artrosis Secundaria Postraumatica Reumtica Tumores Artrodesis Consecucin de una anquilosis articular por medio de la cruentacin de dos superficies articulares. Artroscopia Quirrgica. Transferencias tendinosas Parlisis Reparaciones tendinosas y nerviosas Reseccin de tumores del sistema musculoesqueltico Amputacin TIPOS DE ARTROPLASTIAS O PROTESIS Hombro. Codo. Mueca. Cadera. Rodilla. Tobillo. PROTESIS (ENDOPRTESIS) Dispositivo artificial que sustituye una articulacin y que hace sus funciones.

Correccin

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TIPOS DE FIJACION DE LA PROTESIS Biolgica. Recubrimiento de hidroxiapatita. Recubrimiento madreprico. Microporos en el metal.

Cemento
MATERIALES DE LA PROTESIS Polietileno. En la superficie articular. Evitar su contacto directo con el hueso. Cermica. Aleaciones de titanio. Par cermica-cermica. Par cermica-polietileno. Par metal-metal. En desarrollo continuo con el fin de evitar la ENFERMEDAD DE LAS PARTICULAS.

MECANISMO DE FIJACION BIOLOGICA

Impactacin. Atornillado. Roscado.

DIAGNOSTICO Y TTO PREOPERATORIO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE ORTOPEDICO Y TRAUMATOLOGICO Alivio del dolor mediante analgsicos y posicionamiento correcto de la extremidad. Evitar la compresin vascular por edema o dispositivos constrictores. Vigilancia de yesos y vendajes. Facilitamiento de la movilidad prdida y de la prdida de autonoma. Colaboracin con fisioterapeutas. Mantenimiento de las necesidades nutricionales y de hidratacin, teniendo en cuenta enfermedades preexistentes (diabetes). Promover una adecuada funcin respiratoria. Evitar el tabaco. Comenzar el adiestramiento de fisioterapia. Intentar mejorar la movilidad de los enfermos. Pacientes depresivos / ansiosos ante la evolucin de su proceso. Hay que mejorar el autoconcepto del paciente.

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AMPUTACION CAUSAS Deformidades Congnitas Infecciones Tumores Traumatismos Quemaduras y congelaciones Vasculopatas Intentar dejar un brazo de palanca lo ms grande posible, sin que sto afecte a la evolucin del proceso que ha motivado la amputacin.

Desarticulacin
Es la amputacin a travs de una articulacin.

AMPUTACION TRAUMATICA Y REIMPLANTACION Todo es reimplantable??? Obligado reimplantar el pulgar y cuando es necesario se hace transposicin del dedo gordo. No indicacin clara para la reimplantacin de otros dedos ni lesiones distales a la IFP. No indicacin de reimplante en heridas muy sucias y con importante atriccin de partes blandas. Envolver el miembro amputado en material estril / limpio, envolverlo en un plastico e introducirlo en una bolsa con agua y hielo. Cura de la herida.

DIAGNOSTICOS Y TTO. DE ENFERMERIA EN LA AMPUTACION Control de la hemorragia postoperatoria Coagulopatias coexistentente. Tratamiento del dolor quirrgico de la amputacin y del miembro fantasma. Dolor del vendaje. Alivio de los espasmos musculares mediante un aumento de la comodidad. Optimizacin de la curacin de la herida quirrgica. Uso de vendajes compresivos postoperatorios o de yeso. Higiene y curas meticulosas del mun (en pacientes ancianos o con facultades psquicas mermadas las deyecciones pueden ensuciar los vendajes). El edema retrasa la curacin de la herida. En fases secundarias, se usa una media elstica.

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VIGILANCIA TRATAMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: -SHOCK HIPOVOLEMICO. -Hay que vigilar durante las primeras horas despus de la intervencin la aparicin de un aumento del pulso, reduccin de la presin arterial, produccin de orina inferior a 30 ml / h., inquietud, cambios mentales, sed, hemoglobina y hematocrito disminuidos. Avisar al mdico responsable de manera inmediata -VIGILANCIA DEL PULSOS Y MOVILIDAD DE LA EXTREMIDAD. Estos datos pueden ser importantes a la hora de valorar una lesin vascular o sus nerviosa ocurrida durante la intervencin quirrgica. Avisar al mdico responsable. -INFECCIN. Esta posibilidad es especialmente grave en pacientes intervenidos por un problema ortopdico debido al riesgo de osteomielitis. Valoracin de aparicin de signos de alarma como puede ser la fiebre, enrojecimiento, la inflamacin, y la supuracin herida. Avisar al mdico responsable. -COMPLICACIONES RESPIRATORIAS -ATELECTASIA Y NEUMONA. Alentar al paciente para que respire profundamente. La expansin total de los pulmones evita la acumulacin de secreciones respiratorias y el desarrollo de atelectasias y neumona. Es til la prescripcin de espirometra. Si aparecen signos respiratorias hay que notificarlo al mdico responsable. -EMBOLISMO PULMONAR. Hay que vigilar su aparicin sobre todo en pacientes con antecedentes de TVP (45-70 % TVP si no hay profilaxis, de las cuales un 20 % causan TEP, y existe una mortalidad final de 3 %). Curso paucisintomtico ocasional. Clnica aparatosa Taquipnea Confusin y alteraciones neurolgicas Hemoptisis Dolor torcico Fiebre -TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. Hay que utilizar de manera proftica aquellas medidas estn implantadas en el hospital, como puede ser el uso sistemtico de heparina, bombas neumticas etc. Estimular la movilidad activa del tobillo.Hay que vigilar la aparicin de dolor en pantorrilla, inflamacin y edema de tobillos, rubor siguiendo los trayectos venosos Avisar al mdico responsable. -RETENCIN DE ORINA. Hay que animar al paciente a vaciar la vejiga cada tres o cuatro horas, proporcionando intimidad. Cuando el paciente necesita orinar en una posicin como comn hay que ayudarle a colocarse en esa posicin. Cuando es incapaz de orinar hay que plantearse sondajes. -INFECCION DE ORINA. Aparicin de importantes picos de fiebre en pacientes que no tienen sintomatologa asociada, y que estn o han estado sondados. Importancia de la realizacin de cateterismos estriles. Quitar la sonda lo antes posible e iniciar si se necesita cateterismos intermitentes. Importancia de evitar estado sptico en pacientes con prtesis. 32

COMPLICACIONES PRECOCES DE LA CIRUGIA POTESICA Luxacin de la prtesis. Hay que evitar la flexin intensa de la cadera, y mantener al paciente con las extremidades inferiores separadas, y evitando la rotacin externa de los pies. Si ocurre la luxacin, hay que comprobar lo de manera radiolgica, y proceder lo antes posible a su reduccin. Avisar al mdico responsable. Drenaje del herida. Inicialmente se colocan sistemas de drenaje (redones) que se mantienen durante aproximadamente 48 horas, posteriormente es normal que pueda parecer sangrado ligero por la herida o por los orificios de salida de los redones (normalmente hasta 500 ml / primeras 24 horas). A los tres o cuatro das, es posible que aparezca lquido seroso (sangre hemolizada), si la serosidad persiste, puede llegar infectarse, siendo sustituido el lquido seroso por liquido purulento. En ste caso es necesario realizar cultivos de lquido. ..Infecciones. Puede aparecer de forma tarda incluso al ao de haberse producido la intervencin. COMPLICACIONES TARDIAS DE LA CIRUGIA POTESICA Aflojamiento Asptico. Falta de integracin sea del implante o aflojamiento secundario. Importancia del diseo, material de construccin de la prtesis y tcnica de implantacin. Sptico. En relacin con infecciones producidas generalmente por grmenes poco patgenos (estafilococo epidermidis). No hay supuracin. Diagnstico mediante captacjn de Tecnecio-Galio, analtica y RX.

ORTESIS DISPOSITIVOS ORTOPEDICOS Son auxiliares externos para apoyo o alineacin, prevencin o correccin de deformidades y mejoramiento del funcionamiento del cuerpo. Collaretes Frulas Corss Dispositivos de apoyo. TIPOS DE ORTESIS ESTATICAS Prevenir contracturas Estabilizar articulaciones DINAMICAS Tienen el fin de auxiliar msculos dbiles. Suplir funcin de miembros amputados.

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OTRAS
Sillas de ruedas. Bastones ingleses. Bastones axilares. Andadores.

CIRUGIA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO GRADOS DE LESION NERVIOSA Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conduccin local, con parlisis, en ausencia de degeneracin Walleriana distal presentando una recuperacin funcional completa (das o semanas). Macroscpicamente el nervio no presenta lesiones, histolgicamente aparecen segmentos desmielinizados. Axonotmesis: se define por una discontinuidad axonal y una degeneracin Waleriana distal y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin nerViosa ser de 1,5mm. por da. Neurotmesis: es la lesin nerviosa ms severa, equivalente a una disrupcin fisiolgica del nervio completa, pudiendo o no existir una seccin nerviosa en el momento. Tras la lesin la funcin nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico. La recuperacin nerviosa se refleja en sentido inverso

MOTIVOS PARA REALIZAR UNA INTERVENCION SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Sindromes de compresin crnica Sndrome del Tunel Carpiano Sndrome del Tunel Tarsiano Compresin del Nervio Citico Poplteo Externo. Sndrome de compresin del N. Cubital a nivel del canal epitrocleo-olecraniano. Secciones Traumticas Arrancamientos del plexo Traumtica Congnito

TIPOS DE CIRUGIA Descompresin. Transposicin. Sutura. Injerto fascicular.

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LESIONES TENDINOSAS Traumticas Tendones flexores Tendones extensores Importante la exploracin de la movilidad Infecciosas-inflamatorias Tenosinovitis Enfermedad de De Quervain. Extensor corto / abductor largo

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DE LAS REPARACIONES TENDINOSAS Y NERVIOSAS Cuidados propios de la inmovilizacin. Cuidados propios de la herida.

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Traumatismos crneoenceflicos.
Se trata de lesiones con una potencial gravedad. En Estados Unidos ms de 100.000 personas fallecen cada ao por traumatismos craneoenceflicos, aunque 700.000 deben de ser ingresadas por ese problema. De 50.000 a 90.000 sujetos quedan cada ao con trastornos intelectuales de conducta, de los cuales las dos terceras partes son menores de 30 aos, siendo ms frecuente en varones que mujeres. Asociacin frecuente de traumatismo crneo enceflico e ingesta alcohlica por lo que la es exploracin y valoracin son dificiles

LESIONES DEL CUERO CABELLUDO. - Sangrado profuso. -Abrasin, escoriacin, desgarro y avulsin, del cuero cabelludo. TRATAMIENTO: -LAVADO. - LIMPIEZA, FRIEDRICH, SUTURA. -EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS.

FRACTURA DE CRNEO COMO EN TODAS LAS FRACTURAS, PUEDE SER ABIERTAS CERRADAS. EN LAS FRACTURAS ABIERTAS HAY CONTACTO CON EL EXTERIOR DE LAS ESTRUCTURAS NERVIOSAS, PUDIENDO HABER DESGARRO DE LA DURA MADRE. SINTOMATOLOGA DEPENDE DE LA LOCALIZACIN DE TRAUMATISMO.

FRACTURAS DE LA BOVEDA CRANEAL Producen edema en la regin golpeada. Para diagnstico es necesaria la realizacin de radiografas, TAC y RMN.

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FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO Se localizan prximas al seno para nasal, o en el hueso temporal afectando al odo medio. Las fracturas de base de crneo son graves ya que se consideran abiertas. Equmosis en zona mastoidea (Signo de Battle). Salida de lquido cfalo raqudeo (licuorrea) por odos o fosas nasales (otorrea). Sangrado por oidos o fosas nasales. El drenaje de lquido cfalo raqudeo puede producir infeccin (meningitis). Con el fin de evitar la existencia de una fstula permanente, es necesario mantener la cabeza del paciente elevada 30 grados, evitando la realizacin de maniobras de Valsalva (estornudar). La persistencia de fluido de lquido por raqudeo, el indicacin de tratamiento quirrgico.

FRACTURAS DE LA BASE DEL CRANEO El diagnstico se realizar mediante radiologa, TAC y RMN. -otras tcnicas, como la angiografa sirven para detectar hematomas y sangrados de difcil localizacin.

FRACTURAS DE LA BOVEDA CRANEAL TRATAMIENTO En general si no existe hundimiento, no se realiza tratamiento quirrgico y basta con la observacin. Si existe hundimiento es necesario realizar una exploracin quirrgica, reparando la dura madre si est afectada, y cubriendo el defecto seo es mediante placas, o hueso artificial. Limpieza exhaustiva y extirpacin de cuerpos extraos. Cobertura antitetnica.

Lesion enceflica. Se trata una estructura noble en la cual la prdida de circulacin tiene consecuencia fatales. El encfalo no almacena oxigeno ni glucosa en cantidades importantes, y necesita continuamente de la circulacin que aporte nutrientes a las neuronas, las cuales pueden morir en pocas minutos, ya que no se regeneran Existen dos tipos de lesiones, la concusin, y lacontusion.

Concusin: Prdida de la funcin neurolgica durante un tiempo, con recuperacin completa. No existe dao estructural. La recuperacin es rpida. El trastorno comprende de varios segundos a varios minutos.

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Concusin Manifestaciones clnicas Ocasionalmente pueden aparecer solamente mareos o acfenos, o fosfenos (ver estrellas). La clnica depender de la zona del cerebro afectada, si se ha lesionado el lbulo frontal aparecer a conducta irracional y anmala, mientras que si se afecta el lbulo temporal se produce amnesia y desorientacin pasajera. La amnesia persitente se considera signo de concusin grave. Tratamiento: Observacin en busca de cefalea, mareos, irritabilidad y angustia (sndrome postconcusin). La observacin generalmente dura 24 horas. Signos de alarma: Dificultades para despertar Dificultades para hablar Amnesia persistente Cefalea intensa Vmitos Debilidad de un lado del cuerpo. En general se recomienda el paciente reanude paulatinamente la actividad normal, no obstante puede quedar efectos residuales con lo prdida de atencin, problemas de memora y alteraciones de hbitos de trabajo. Este tipo de alteraciones, pueden pasar desapercibidas en personas mayores

Contusin. Existen alteraciones en la masa enceflica, fundamentalmente hemorragia y equmosis. La prdida de conciencia es ms larga que en el caso anterior, y los sntomas intensos. Manifestaciones clnicas Existen alteraciones motoras con aparicin de movimientos oculares anmalos. Puede haber una situacin comatosa de la que puede salir con estmulos dolorosos, pero volviendo generalmente de forma rpida a la inconsciencia Respiracin dbil. Pulso dbil. Incontinencia fecal y urinarias. Hipertensin intracraneal. Fase de irritabilidad: Paciente consciente. Alteracin con cualquier estmulo, como ruidos luces y voces. Normalizacin progresiva del pulso, respiracin y temperatura... Secuelas: Cefalea y vrtigo, y a veces quedan trastornos psquicos o epilepsia como consecuencia de lesiones cerebrales irreversibles.

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Hemorragia intracraneal Se caracterizan por aparicin hematomas, que se pueden localizar a nivel epidural, subdural e intracerebral. La aparicin de sintomatologa depende del momento en el cual el hematoma alcanza un tamao considerable y produce comprensin sobre las estructuras nerviosas, pudiendo producir una hipertensin intracraneal e incluso una hernia del encfalo. En general se acepta que un hematoma pequeo que surge con gran rapidez puede ser letal, mientras que otros cuyos desarrollo es ms lento permiten que el paciente se adapte a ellos.

Hematoma Epidural Acumulacin de sangre en el espacio epidural. Manifestaciones clnicas Prdida momentnea de conciencia tras el traumatismo, seguida de un periodo de restablecimiento aparente. Inicialmente hay una disminucin de lquido cfalo raqudeo intracraneal, con el fin de compensar el aumento de masa que produce el hematoma, pero llega un momento en el cual esta compensacin es insuficiente dando lugar a la clnica. Manifestaciones clnicas Aparicin rpida de signos de compresin: prdida de conciencia focalidad neurolgica con prdida de movilidad de una sola de las extremidades midriasis fija agravacin rpida de la situacin del enfermo Tratamiento Es una urgencia extrema, que consiste en la realizacin de la descompresin urgente, drenando el hematoma.

Hematoma Subdural La sangre se acumula entre la dura madre y el encfalo. Puede ocurrir por traumatismo o por alteraciones hemorrgicas o aneurismas. La sangre es generalmente venosa. La aparicin de la sintomatologa, puede ser aguda, subaguda o crnica. Hematoma Subdural Agudo Comportamiento similar al del hematoma epidural, con aparicin de estado comatoso. La tasa de mortalidad del hematoma subdural, es alta, ya que se asocia a lesiones enceflicas. El tratamiento del hematoma es el mismo que en el caso del hematoma epidural.

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Hematoma Subdural Crnico En general aparece en personas mayores y en relacin muchas veces con traumatismos menores. Suele pasar bastante tiempo entre el traumatismo y el inicio de la sintomatologa. Se denomina "gran imitador", ya que debido al tiempo transcurrido despus de traumatismo, es frecuente que el paciente o la familia se olviden de que ha sucedido. Puede aparecer cefalea intensa intermitente con signos focales, cambios de personalidad, deterioro mental, convulsiones El tratamiento consiste tambin en la evacuacin quirrgica del coagulo.

Hemorragia y hematoma intracerebral Consiste en la extravasacin de sangre en el parnquima enceflico y aparece en relacin con lesiones penetrantes en la cabeza (proyectiles o armas punzantes) aunque tambin puede aparecer como consecuencia de hipertensin sistmica que produzca rotura de vasos (aneurismas, anomalas vasculares, tumores, alteraciones de la coagulacin) Hemorragia y hematoma intracraneal El comienzo de la clnica puede ser insidioso, con dficits neurolgicos asociados a cefaleas. El tratamiento debe consistir en el administracin de lquidos y electrnicas, antihipertensivos, y tratamiento de hipertensin intracraneal. El tratamiento consiste en la evacuacin del cogulo, aunque a veces esto no es posible debido a que se encuentra en una zona inaccesible quirrgicamente.

Asistencia general en lesiones traumticas crneoenceflica En general hay que asumir que puede existir una lesion de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Durante transporte hay que mantener la columna cervical y la cabeza alineadas. Mantener traccin ligera de la cabeza y colocar collarete. Estabilizar la funcin cardiovascular y respiratoria con el fin de no aumentar la lesin cerebral. Conseguir una hemostasia apropiada de los lugares sangrantes. Correccin de la hipovolemia. Mantenimiento de tensiones de gases en lmites fisiolgicos Tratamiento de la hipertensin intracraneal Oxigenacin adecuada

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Asistencia general en lesiones traumticas crneoenceflicas Manitol (que reduce el lquido intracerebral por deshidratacin osmtica) Hiperventilacin Corticoesteroides Mantenimiento de la cabeza elevada. Asistencia general en lesiones traumticas craneoenceflicas Ayuda ventilatoria. Evitar estmulos dolorosos (pueden producir convulsiones) Control y prevencin de convulsiones Mantenimiento del control electroltico Mantenimiento del control nutricional Intervencin quirrgica Colocacin de dispositivos para controlar la pensin intracraneal Traslado a unidad de vigilancia intensiva Si existe coma hay que proceder a intubacin y ventilacin mecnica para proteger las vas respiratorias (la hiperventilacin induce hipocapnia que disminuye el flujo cerebral y el volumen sanguneo cerebral, reduciendo por tanto la pensin intracraneal) Tratamiento anitconvulsivante (las convulsiones producen hipoxia). Clorpromazina (reduce la citacin sin disminuir el nivel de conciencia) Sonda nasogastrica (existe una disminucin de la movilidad gastrointestinal y existe un riesgo importante de aspiracin)

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ESCALA DEL COMA DE GLASGOW OJOS ABIERTOS Espontneamente..4 A las rdenes verbales..3 Al dolor.2 Sin respuesta..1 MEJOR RESPUESTA MOTORA Obedece..6 Localiza el dolor.5 Se retrae.4 Flexin anormal.3 Se extiende2 Sin respuesta.1 RESPUESTA VERBAL Individuo orientado5 Conversacin confusa..4 Palabras inapropiadas..3 Sonidos incomprensibles.2 Sin respuesta.1 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW 4-5 puntos.COMA PROFUNDO 6-10 ..PERTURBACION INTERMEDIA >10 ..PROXIMO A LA CONCIENCIA PLENA.

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Complicaciones del traumatismo craneoenceflico Edema y hernia cerebral (como consecuencia de la presin ejercida dentro de la cavidad craneal) Deficiencias neurolgicas y psicolgicas Complicaciones generales (infecciones sistmica es como neumona, infecciones urinarias o septicemia) Infecciones de herida quirrgica (de la piel, osteomielitis, meningitis, absceso cerebral)

TRAUMATISMOS FACIALES TRAUMATISMOS COMPLEJOS Problema esttico. Problemas respiratorios. Problemas de masticacin y denticin. Problemas de visin. Problemas de audicin LESIONES Y TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES PREVENCIN. -Eliminar factores de riesgo (alcohol). -Disminucin de la velocidad de los vehculos. -Uso de cinturones de seguridad. -Programas en contra del alcohol. -Instrucciones para la seguridad acutica. -Programas de prevencin de cadas. -Dispositivos apropiados para uso en actividades de riesgo. -Entrenamiento adecuado del personal paramdico.

PRINCIPIOS INICIALES DEL TRATAMIENTO DE LOS LESIONADOS VERTEBRALES Asumir que todos los pacientes que han sufrido un traumatismo por alta energa tienen una lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario. Minimizar el movimiento del raquis cervical durante todos las fases y aspectos del tratamiento. Maximizar la oxigenacin medular. Estabilizar la columna cervical con un collar rgido. Transportar al paciente al centro hospitalario preparado ms prximo. No sobrecargar de fluidos. Evaluacin neurolgica precoz. Obtener adecuados estudios de imagen. Determinar el tipo y grado del mecanismo lesional. 43

Reevaluacin neurolgica frecuente comparndo las exploraciones con las previas. Valorar traumatismos o lesiones asociadas. Hacer un rpido diagnstico de otras lesiones y plantear un esquema de tratamiento. Iniciar el tratamiento con corticoesteroides en el momento en que se detecte la lesin
medular.

FACTORES QUE AFECTAN A LA TOMA DE DECISIONES CON RESPECTO AL TRATAMIENTO Lesin aislada Lesiones multiples, contigas o no contigas. Existencia de dficit neurolgico y tipo de dficit. Edad del paciente. Traumatismos asociados (crneo, torax, EE). Tipo de lesin (sea, ligamentosa, mixta). Tipo de mecanismo lesional. Enfermedad espinal asociada (estenosis de canal, E Anquilosante, hipercifosis). Enfermedad mdica asociada (diabetes, enfisema, reumatismo, coagulopata)

COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR -Prdida de reflejos (parlisis flcida). -Disminucin de la presin arterial. -Prdida de funcin motora. -Prdida de sensibilidad. -Retencin de secreciones. -Aumento de la PCO2, disminucin de la PO2, hipoxia, insuficiencia respiratoria y edema pulmonar (comenzar la fisioterapia respiratoria de manera precoz). -Prdida de los reflejos de la miccin y de la defecacin (aparicin de vejiga neurgena, distensin intestinal en leo paraltico). -Prdida de la capacidad de transpiracin (es necesario controlar la aparicin de hipertermia). -Trombosis venosa profunda, debido a la inmovilizacin de las extremidades de la prdida del tono vascular (el ltimo extremo, se puede producir tambin un embolismo pulmonar que puede ser fatal). -Profilaxis tromboemblica. -Uso de medidas elsticas, o dispositivos de compresin neumtica. -Medicin de los contornos de los tobillos y los muslos conexin de comprobar la aparicin de edema. -Hiperactividad de sistema autnomo (cefalea pulstil, sudoracin profusa, congestin nasal y piloereccin.

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TIPOS DE LESION MEDULAR Lesin completa (sin capacidad de recuperacin) Lesin incompleta. Establecida. Progresiva. Regresiva.

TIPOS GENERALES DE LESIN MEDULAR

En funcin de las lesiones seas asociadas:

Con lesiones seas. Sin lesiones seas (SCIWORA: Spinal Cord Injury Without any Radiologic Abnormality). En funcin del tipo de traumatismo Cerrados. Abiertos Por proyectiles. Por traumatismos de alta energa. Por heridas inciso-contusas directas.

MEDIOS DIAGNSTICOS EXPLORACIN CLNICA. Exploracin radiolgica: Radiologa simple Radiologa dinmica Tomografas simples TAC RMN Captacin isotpica

LESIONES NO DIAGNOSTICADAS MEDULARES La tasa de lesiones no diagnosticadas o diagnosticadas tardamente a nivel cervical oscila entre 22-33 %. La razones ms frecuentes son: RX de una mala calidad radiolgica (41 %) Interpretacin inadecuada de las RX (47 %)

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El 71% de los pacientes no diagnosticados o con retardo en el diagnstico, no tienen consecuencias adversas. El 29%, tiene severas complicaciones: Muerte en el 20%. Tetraplegia 40%. Otras alteraciones neurolgicas 40%.

EXPLORACIN CLNICA Grupoa musculares Sensibilidad ROT Reflejo bulbo cavernoso. Signo de guio anal. La aparicin del reflejo bulbo cavernoso indica el final del shock medular (generalmente menor de 72 horas). Babinsky.

TIPOS GENERALES DE LESIN MEDULAR Lesin medular completa. Paraplega tetraplegia flcida infralesional. Anestesia total infralesional. Abolicin de reflejos tendinosas. Abolicin de reflejos cutneos. Abolicin del tono muscular. Retencin de orina. Incontinencia fecal. Alteraciones sexuales. Alteraciones vasomotoras simpticas y trficas. La existencia de un reflejo bulbo cavernoso presente y anestesia sacra equivale a una lesin medular completa.

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TIPOS GENERALES DE LESIN MEDULAR Sndrome de lesin medular central. Puede haber algn tipo de sensibilidad (segmentos sacros). Generalmente existe algn tipo de recuperacin una vez iniciado el tratamiento (traccin). A nivel cervical existe afectacin de todas las extremidades aunque con predominio de las superiores.

Sndrome de hemiseccin transversal posterior.

Paraplega flcida. Abolicin reflejos tendinosas y cutneos. Sensibilidad profunda abolida. Conservacin de sensibilidad tctil trmica y dolorosa.

Sndrome de hemiseccin espinal transversa o de BROWN-SEQUARD.

En el lado de la lesin:
Anestesia completa profunda. Hipoestesia tctil. Parlisis espstica. Reflejos de BABINSKI positivo.

En el lado contralateral:
Anestesia trmica y dolorosa. Conservacin de sensibilidad tctil.

Sndrome de hemiseccin medular anterior (generalmente producida por alteracin del

flujo vascular o traumatismos directos sobre la mdula). Existe una prdida completa de movilidad y de percepcin del dolor as como discriminacin de la temperatura, por debajo del nivel de la lesin. Las columnas posteriores estn preservadas en diferentes grados, por lo cual, puede haber sensibilidad profunda y vibratoria. El pronstico de esta lesin es malo.

Sndrome de cono medular. La lesin se producen a nivel de T11-L2 donde estn los ltimos segmentos medulares y
el inicio de salida de las races lumbares. Existe una parlisis flcida, que puede ser incompleta, de extremidades inferiores, junto con prdida de sensibilidad a nivel de perin. Prdida de control de esfnteres. Ausencia de reflejo bulbo cavernoso y de reflejos tendinosos.

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Sndrome de cauda equina. Parlisis a veces incompleta de extremidades inferiores. Prdida del control de esfnteres. Segn el nivel de la lesin puede existir anestesia perianal. Prdida de todos los reflejos distales a la lesin. Fase de liberacin medular (aparece a partir del mes de la lesin): Paraplega o tetraplegia espstica. Aumento del tono muscular. Hperreflexia tendinosa. Aparicin de reflejos cutneos. Aparicin de BABINSKI. Aumento del tono de esfnteres.

CLASIFICACIN DE FRANKEL DE LA LESIN MEDULAR Frankel A: lesion completa motora y sensitiva por debajo de la lesion. Frankel B: existencia de algn tipo de sensibilidad por debajo de la lesin. Frankel C: existencia de algn tipo de movilidad por debajo de la lesin (<3 / 5). Frankel D: funcin motora til por debajo de la lesin (3-4 /5). Frankel E: funcin motora normal.

OBJETIVOS E INTERVENCION DE ENFERMERIA -Mejorar la respiracin. -Control de la funcin respiratoria mediante el control de los gases. Si es necesario habr que realizar aspiracin de secreciones bronquiales y laringe que puedan una neumona o atelectasia. La creacin estimular al nervio vago lo cual puede el ltimo extremo producir bradicardia y cardiacos. -Fisioterapia respiratoria con el fin de potenciar la musculatura respiratoria y del diafragma. La tos asistida mejora las vas respiratorias superiores. Hay que controlar una humidificacin e hidratacin adecuada que aclaren las secreciones. -Valoracin del paciente con el fin de detectar signos de infeccin respiratoria (tos, fiebre, disnea). Prohibicin de fumar. -Mejorar la movilidad. -Mantenimiento de los pies y de los brazos en posicin anatmica, evitando la rotacin externa de las extremidades inferiores, as como la poblacin en equino de los pies. -Cambios postura de cada dos horas. -Inicio temprano de movilizaciones pasivas. -Movilizacin en bloque.

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-Hidratacin adecuada -Mantenimiento de la piel en estado apropiado. -Evitar las lceras de presin (cambios postura les cada dos horas). -Vigilancia de la piel, buscando zonas enrojecimiento. -lavados frecuentes de la piel con jabn neutro, as como uso frecuente de cremas hidratantes realizando masaje circular suave. -Conciencia del paciente del riesgo que suponen las lceras por presin. - Evitar arrugas y signos hmedas en las sbanas. - Proteger adecuadamente los isquions mediante el uso de cojines apropiados energas de ruedas. - Conservar limpio y seco el perin. Ropa interior de algodn ya que es ms absorbente -Alivio de la retencin urinaria. -Inicialmente se aconseja el uso de sonda de manera permanente, y posteriormente se inicia sondajes intermitentes. -Los sondajes deben de ser estriles. -Es necesario apuntar cuidadosamente la entrada y salida de lquidos. Es necesario al menos ingerir 2500 centmetros cbicos de lquidos al da. -Adiestramiento al paciente a su familia para los sondajes cuando se incorpore a su domicilio. -Orientacin para la actividad sexual. -Mejora de la funcin intestinal. -Colocacin de sonda nasogastrica conexin de evitar la distensin abdominal y prevenir la aspiracin. -Inicia lo antes posible con dieta rica en caloras protenas y residuos. -Reblandecedor de heces. - Masaje anal por medio del introduccin de un dedo realizando movimientos circulares, y buscando la zona que desencadena la defecacin. -Tratamiento de las hemorroides. -Intentar conseguir un hbito apropiado realizando la funcin defecatoria todos los das a la misma hora. -Medidas para evitar las molestias del paciente. -Cuidado de los dispositivos de traccin. -Vigilancia tratamiento de las tromboflebitis. -Medicin de los contornos de muslos y tobillos. -Uso de anticoagulantes. -Uso de medidas elsticas y dispositivos de compresin neumtica. -Vigilancia de la hipotensin ortosttica. -Pueden aparecer con los movimientos de cambios postura les e incluso con la flexin cervical. -Realizacin de las movilizaciones de manera pausada. -Fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento de la situacin mediante estmulos positivos, intentando que el paciente asuma lo antes posible su situacin. La no aceptacin de la situacin da con frecuencia lugar a cuadros autodestructivos con aumento de frustracin y depresin -Vigilancia y tratamiento de la hiperreflexia autonmicas

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-Generalmente aparece en lesiones por encima de la sexta vrtebra dorsal, y la pueden causar diferentes estmulos como son la presencia de una vejiga distendida, el leo paraltico, la estimulacin de la piel y la distensin o contraccin de rganos viscerales, generalmente debido al estreimiento. Se caracteriza por presentar cefalea grave punzante con hipertensin, sudoracin profusa, congestin nasal y bradicardia. El aumento de la tensin arterial puede producir incluso rotura de vasos sanguneos cerebrales que pueden producir aumento de la presin intracraneal. Se trata por tanto de una situacin de urgencia. -Colocar al paciente en posicin de sedestacin, con el fin de disminuir la presin sangunea. -Asegurarse de que la vejiga esta permeable, ya que puede ocurrir que incluso la sonda no funcione apropiadamente. -Eliminacin de restos fecales. -Eliminar objetos irritantes sobre la piel o alteraciones de la temperatura. -Bloqueador ganglionar (clorhidrato de hidralacina). -Indicar el paciente las medidas de prevencin y tratamiento, sabiendo que estas lesiones pueden ocurrir incluso muchos aos despus de la lesin inicial. -Educacin del paciente y consideraciones sobre el cuidado en el hogar. -Se trata de enfermos que van a necesitar rehabilitacin a largo plazo, intentando una asimilacin de la lesin y una reincorporacin paulatina an actividad acorde con su situacin. -Se trata de una asistencia multidisciplinar, que debe incluir al mdico rehabilitador, fisioterapeutas, personal enfermera, personal auxiliar, psiclogo, urlogos. -Prevencin de la aparicin de osificaciones heterotpicas. -Control y tratamiento de la espasticidad. Aparece como consecuencia del desequilibrio existente entre los efectos fcilitadores e inhibidores normales de las neuronas. Estos espasmos dificultan notablemente el proceso de rehabilitacin as como la realizacin de las actividades cotidianas. Esta espasticidad generalmente aparece una vez pasada la fase aguda. -Uso de medicamentos que controlen los espasmos - la espasticidad se definen como la condicin de exceso de todo muscular el msculo dbil. -La resistencia iniciado estiramiento va seguida de una relajacin repentina. -La resistencia iniciado al estiramiento va seguida de una relajacin repentina. El estmulo que precipitar stas no puede ser obvio como movimiento o cambio de posicin o sutil con una ligera sacudida en la silla de ruedas. -Hacer ejercicios de arco de movimiento interno de posicin al paciente con frecuencia, ya que la rigidez tiene incrementar la espasticidad. -Prevencin y tratamiento de la infeccin y de la sepsis. -Existe un importante riesgo de sufrir infecciones o sepsis que pueden proceder de diferentes fuentes como son las vas urinarias respiratorias, as como las lceras por presin. -Hay que evitar por tanto todos aquellos procesos que como se visto en los puntos anteriores pueden producir estos procesos. -Prevenir contact con personas con sntomas de infeccin respiratoria, administrar a anualmente vacunas contra la gripe, procurar dieta rica en protenas, evitar el estrs excesivo consumo de drogas y alcohol.

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ESTUDIOS RADIOLOGICOS RX SIMPLE Valoracin de la armona de los diferentes contornos vertebrales RMN TAC ANGIO-RMN Existen lesiones postraumticas en el 20 % de los traumatismos cervicales.

TIPOS DE INMOVILIZACIN Collarete. Halo. Comps.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE Lesin neurolgica incompleta con signos evidentes de deterioro. En cualquier caso, es necesario inmovilizar, e iniciar pauta de reduccin (generalmente mediante el uso de traccin). Tipos de tratamiento quirrgico: Descompresin anterior o / y posterior. Artrodesis (fijacin) por va anterior o / y posterior. LAMINECTOMIA AISLADA PROSCRITA

DEFINICIN DE INESTABILIDAD Prdida de capacidad de la columna para soportar cargas fisiolgicas y mantener las relaciones anatmicas entre las vrtebras, de forma que la mdula en las races nerviosas no puedan ser lesionadas. Causas de inestabilidad. Traumatismo. Tumor. Infeccin. Tipos de inestabilidad. Aguda. Crnica.

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CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES TEORIA BIOMECANICA DE LAS TRES COLUMNAS COLUMNA ANTERIOR: anterior del cuerpo vertebral y estructura disco-ligamentaria anterior. COLUMNA MEDIA: posterior del cuerpo vertebral y estructura disco-ligamentaria posterior. COLUMNA POSTERIOR: Estructuras seas y ligamentosas posteriores incluyendo los pedculos.

CIRUGA El tiempo potencial para la descompresin quirrgica (siempre y cuando no exista seccin medular) es menor de seis horas. Toda descompresin debe ir acompaada de fusin. La descompresin aislada (laminectomia) est proscrita en el armamento quirrgico actual del tratamiento de la lesin medular.

SHOCK NEUROGNICO Y PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Expansin del volumen vascular, debido a la base dilatacin existente distal a la lesin,
por prdida de tono vasomotor. Disminucin de presin arterial por disminucin relativa del flujo vascular. Bradicardia. Disminucin del rendimiento cardiaco. Disminucin de la presin arterial. Antes de etiquetar un shock como neurognico es necesario descartar otras causas, fundamentalmente sangrado. Monitorizar la presin venosa central. Atropina. Dopamina. Colocacin del enfermo en Trendelembourg. Restriccin relativa de fluidos, con el fin de no producir sobrecarga cardiaca ni congestin pulmonar (muchos pacientes pueden tener traumatismo torcico asociado). Tratamiento farmacolgico especfico (corticoides).

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FARMACOTERAPIA DE LA LESION MEDULAR Corticoesteroides 30 mg /kg los 15 primeros minutos y posteriormente 5,4 mg / kg /hora durante las primeras 24 horas (si el tratamiento ha empezado entre 5-8 horas del traumatismo, mantener la pauta durante 48 horas). NASCIS III. El protocolo no es aplicable a lesiones medulares causadas por por arma de fuego ni a lesiones con ms de 8 horas de evolucin. Ganglisidos (GM1) TSH Naloxona

ESGUINCE O LATIGAZO CERVICAL (WHIPLASH INJURY) Generalmente producida por accidente de trfico desde atrs, con mecanismo secuencial de hiperextensin-hiperflexin- hiperextensin. Importante morbilidad y coste social. Connotacin negativa del trmino latigazo. Ausencia de alteraciones radiolgicas. Ausencia de alteraciones neurolgicas. Tendencia a la cronicidad. Sintomatologa abigarrada. Evitar la inmovilizacin. Desmitificar la lesin. 85 % de las reclamaciones judiciales de los accidentes de trfico en USA. La mayora se resuelven espontneamente a los 2 meses. 25 % pueden tener dolor cervical crnico. 10-15 % pueden estar severamente discapacitados. TRATAMIENTO -Procurar no inmovilizar (el rgimen de no inmovilizacin ha demostrado ser claramente superior a la inmovilizacin) -Collar blando < 3 semanas. -Hielo 48 h y post calor. -AINES y ANALGESICOS menores. -Metil-prednisola a altas dosis (NASCIS II) ha demostrado ser eficaz (estudio con pocos pacientes). No recomendado su uso. -RELAJANTES controvertidos. -Fisioterapia. -Infiltraciones ineficaces.

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LUXACIN OCCIPITO CERVICAL Muchas veces mortal, son pacientes que no llegan vivos al servicio de urgencias. FRACTURA DE ODONTOIDES ESPONDILOLISTESIS TRAUMATICA DE C2
Hagmans Fracture. Fractura del ahorcado.

FRACTURAS VERTEBRALES OSTEOPOROTICAS OSTEOPOROSIS. DX DIFERENCIAL A Endocrinos 1. Glndula adrenal a. Cushing b. Adison 2. Gnadas a. Anorexia nerviosa b. Disgenesia gonadal c. Menopausia quirrgica d. Fallo ovrica prematura 3. Hipfisis a. Hipopituitarismo b. Acromegalia c. Prolactinoma 4. Tiroides a. Hipertiroidismo b. Hipotiroidismo 5. Paratiroides a. Hiperparatiroidismo 6. pncreas a. Diabetes mellitus B. Reemplazo o expansin de la mdula sea 1. Mieloma 2. Leucemia 3. Enfermedad metastsica 4. Enfermedad de Gaucher 5. Anemias (clulas falciformes, talasemia y hemofilia)

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TRATAMIENTO Fractura portica (hiperflexin), estable, sin lesin neurolgica, sin afectacin del muro posterior. Reposo en cama 2-3 dias. Analgesia. Profilaxis TVP hasta la deambulacin. Faja dorso-lumbar con tirantes 3-6 meses. -CORSES Y FAJAS Dudosa efectividad de las faja en el mantenimiento de la columna fracturada, aunque mejora claramente el comfort de la enferma. El rea torcica superior es dificilmente controlable con ningn cors. No aceptacin de la situacin por la enferma y mala compliance con el cors. Asociacin a problemas respiratorios. Precisan de una persona que les ayude a colocarse y quitarse el cors en la cama. Analgsicos. Calcitonina. Calcio. Difosfonatos. SEGUIMIENTO DE LAS FRACTURAS OSTEOPOROTICAS Las pacientes deben ser seguidas durante un tiempo mnimo de 1 ao para controlar un aumento del colapso y una posible cifosis angular que pueda producir neurologa. La prdida de soporte de la columna anterior aumenta las solicitaciones en bending y produce mayor deformidad. 6 % de los enfermos desarrollan escoliosis o cifosis secundarias. Pacientes con una Enf de Scheurmann tienen ms posibilidades de desarrollar una deformidad secundaria. Cifosis > 75 Ciruga?

FRACTURAS TORACICAS Fractura-aplastamiento por hiperflexin. Fractura-luxacin. Pensar en ellas en el caso de fracturas de esternn. TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR. Reposo. Cors.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS MOTIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Reduccin Instrumentacin Artrodesis POR VIA Anterior Posterior Combinada
Indicaciones Absolutas de Cirugia
Dficit Dficit Dficit

neurolgico progresivo. neurolgico establecido. neurolgico establecido con afectacin radicular.

Indicaciones Relativas de Cirugia

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS TORACOLUMBARES COMPRESION (por flexin) Anterior Lateral BURST FLEXION-DISTRACCION FRACTURA-LUXACION SEAT-BELT (por flexin-distraccin) Fractura de Chance (si trazo transoseo) FRACTURA LUXACION Flexin-distraccin

FRACTURA APOFISIS TRANSVERSAS Vigilar aparato urinario. Descartar la presencia de otro tipo de lesiones. TTO. Reposo.

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FRACTURA DE SACRO Por caida hacia atrs. Interrupcin del anillo plvico. Importancia en cuanto la potencialidad de lesiones de raices sacras. Diagnstico mediante RX y TAC

FRACTURA-LUXACION COXIS En general tratamiento conservador Reposo Analgsicos Sedestacin blanda Infiltraciones Ocasionalmente coccigectomia

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DOLOR RAQUIDEO Tributo a la bipedestacin y al trabajo

DOLOR RAQUIDEO Cervicalgia. Dorsalgia. Lumbalgia. Estructuras con posibilidad de producir dolor Ligamentos Anillo fibroso Disco (no duele, pero puede comprometer estructuras que duelen) Articulaciones interapofisaris y cpsula Msculos Estructuras nerviosas

DX DIFERENCIAL DEL DOLOR RAQUIDEO

Procesos mecnicos. Hernia discal Procesos inflamatorios y tumorales. Procesos degenerativos Estenosis de canal
Clnica compresiva subclnica y mecnica. Claudicacin a la marcha SINTOMATOLOGIA Local.Dolor Referido..Dolor a distancia Irradiado.Dolor radicular Deficit neurolgico Motor Sensitivo Alteraciones de reflejos En funcin de las estructuras lesionadas - Radicular (Generalmente unirradicular en el caso de hernias discales). - Medular. - Mielorradicular.

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HERNIA DISCAL C5-C6 - Raiz C6 - Dficit sensitivo 1-2 dedos - Dficit biceps - Alteracin de reflejo Bicipital-estilorradial. HERNIA DISCAL C6-C7 -Raiz C7 -Dficit sensitivo 3 y parte radial del 4 dedo -Dficit Triceps -Alteracin del reflejo Tricipital. HERNIA C7-T1 -Raiz C8 -Dficit sensitivo de parte cubital del 4 dedo y del 5 dedo. -Dficit de flexores de la mano. -Alteracin del reflejo cbito-pronador. EXPLORACION DE LA MIELOPATIA Valoracin de la fuerza EESS / EEII. Barr Mingazinni Escape 5 dedo Alteraciones sensitivas Dolor Vibracin Posicin Trmica Prdida de coordinacin de EESS / EEII Alteraciones de esfnteres y sexuales.

HERNIA DISCAL L3-L4 - Raiz L4 - Dficit sensitivo maleolo interno. - Dficit cuadriceps y tibial anterior. - Alteracin de reflejo rotuliano. HERNIA DISCAL L4-L5
-Raiz L5
-Dficit

sensitivo espacio 1-2 dedos -Dficit extensor de los dedos y del hallux -Alteracin del reflejo tibial posterior.

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HERNIA L5-S1 -Raiz S1 -Dficit sensitivo borde lateral del pie. -Dficit de triceps sural. -Alteracin del reflejo aquleo.

DIAGNOSTICO DE LOS PROCESOS VERTEBRALES Anamnesis Exploracin RX TAC RMN MIELO-TAC GAMMAGRAFIA ELECTROFISIOLOGIA

TRATAMIENTO Reposo Higiene postural y preventiva Fisioterapia Ejercicios aerbicos (pasear, nadar, jogging, bicicleta). Analgsicos AINES Corticoesteroides Corss Cirugia

INDICACION DE CIRUGIA SI Inoperancia del tratamiento conservador. Dolor intratable por otros medios. Causa evidente de la sintomatologa. Dolor de larga evolucin de intensidad moderada, pero que interfiere gravemente con la vida normal. Parlisis progresiva.

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TUMORES OSEOS Primarios Metastticos: Son los ms frecuentes TIPOS DE TUMORES OSEOS PRIMARIOS Ostegenos. Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma Quiste seo aneurismtico -Osteosarcoma

Cartilaginosos.
Encondroma Condrosarcoma Osteocondroma. El ms frecuente.
-

Fibrosos.
Fibroma no osificante. Fibrosarcoma

Vasculares.
Hemangioma Hemangiopericitoma Angiosarcoma

Adiposos
Lipoma Liposarcoma

Clulas de la mdula sea Mieloma Sarcoma de Ewing.

Nerviosos. Neurinoma

TRATAMIENTO DE TUMORES BENIGNOS Reseccin- Curetage

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TRATAMIENTO DE TUMORES MALIGNOS Reseccin radical, con mrgenes amplios libres. Amputacin + Quimioterapia + Radioterapia

DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO DE ENFERMERIA EN LOS TUMORES Tratamiento y alivio de la incomodidad y del dolor. Apoyo psicolgico. De la enfermedad, del proceso, de la amputacin. Lo importante es la curacin del proceso, incluso aunque haya deterioro de la funcin corporal. Informacin acerca de los efectos txicos del tratamiento. Control urinario, de funcin renal y heptico. Vigilancia de la aparicin de TVP y TEP. Adiestramiento para la reincorporacin familiar y laboral. Asegurarse de que se toma el TTO. de la manera apropiada.

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OSTEOMIELITIS AGUDA CRONICA Pueden ser de: Aparicin precoz Aparicin tarda Producida por: Continuidad. Diseminacin hematgena. Inoculacin directa. En relacin con artroplastias.

ARTRITIS Inflamatoria. Infecciosa. Microcristalina.

ARTRITIS SEPTICA

Por diseminacin hematgena. Por contigidad. Por heridas.

CLINICA DE LA ARTRITIS SEPTICA - Dolor -Inflamacin -Impotencia funcional -Fiebre -Calor -Rubor -Estado sptico TTO DE LA ARTRITIS SEPTICA -Diagnstico por puncin-Cultivo-ATBiograma -Drenaje y limpieza -Tratamiento ATB I/V

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DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO DE ENFERMERIA EN LA OSTEOMIELITIS Y EN LA ARTRITIS Tratamiento antibitico una vez cogido cultivo. Alivio del dolor. Elevacin de la extremidad. Control vasculo-nervioso. Analgsicos Adaptacin de las limitaciones de movilidad. Control de Temperatura y deteccin precoz de sepsis. Enseanza al enfermo y su familia para facilitar su reincorporacin familiar y laboral. Vigilancia de aparicin de TEP y TVP.

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