GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

Secretaria da Sade do Estado da Bahia

Diretoria de Vigilncia Sanitria e Ambiental
Ncleo Estadual de Controle de Infeco Hospitalar

FICHA DE NOTIFICAO DE MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE

Hospital: ___________________________________________________Data: ___/___/____

Nome do paciente: ____________________________________Registro: ___________ n caso_____
Data nascimento: __/__/__ Sexo: ( ) F ( ) M Data de internao: __/__/__
Local internao:

Leito:

( ) transferido de outro setor ( ) transferido de outra unidade ( ) da residncia

Diagnsticos: _____________________________________________________________________
Doena de base: ( ) diabetes

( ) HIV

( ) hipertenso grave ( ) insuficincia renal grave

( ) insuficincia heptica ( ) transplante ( ) Neoplasias

Infeco ( ) colonizao ( )

( ) neutropenia

Data de deteco: ___/___/___

Stio da infeco (1) colonizao (2): ( ) Ferida cirrgica ( ) gastrointestinal ( ) genitourinria

( ) trato respiratrio ( ) corrente sangunea ( ) outros: ___________________________________
Cultura : ( ) sangue ( ) fezes ( )urina ( ) ferida operatria ( ) lavado bronco alveolar (
) ponta cateter

( ) outros ______________________________________

Diagnstico cirrgico:________________________ Procedimento realizado: ___________________

Data do procedimento: __/__/__ durao:___ ATB profiltico ( )no ( ) sim qual: _______________
Uso de procedimentos de risco prvio a deteco do agente: ( ) NO

( ) SIM

Qual (s)? ( ) ventilao mecnica ( ) CVC ( ) catter perifrico ( ) Nutrio parenteral

( ) dreno cirrgico ( ) traqueostomia ( ) cateter vesical ( ) outros_________________________
Uso de antibitico prvio a deteco do agente durante esta internao: ( ) NO

( ) SIM

Qual (s)?
ANTIMICROBIANO

VIA

DOSE

INCIO

TRMINO

ANTIMICROBIANO

VIA

DOSE

INCIO

TRMINO

DADOS MICROBIOLGICOS
ANLISE
MATERIAL
DATA DA COLETA
MICRORGANISMO

ANTIMICROBIANO

Aztreonam
Amicacina
Ampicilina
Ampicilina
Cefalotina
Cefepima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Clindamicina
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
Oxacilina
Penicilina
Polimixina
Rifampicina
TZM/SMX
Teicoplanina
Tobramicina
Vancomicina
Observaes:
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Responsvel pelas informaes: ________________________________________________________